Merge branch 'fix/cleanup-repo'
# Conflicts: # t2a-viewer.service
This commit is contained in:
dom
16
.gitignore
vendored
16
.gitignore
vendored
@@ -74,3 +74,19 @@ htmlcov/
|
|||||||
# === Backups ===
|
# === Backups ===
|
||||||
*_backup_*
|
*_backup_*
|
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backups/
|
backups/
|
||||||
|
|
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|
# === Output (données patient anonymisées, résultats pipeline) ===
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||||||
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output/
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# === Caches externes ===
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||||||
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unsloth_compiled_cache/
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||||||
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# === Fichiers audio/diarisation ===
|
||||||
|
*.rttm
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||||||
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||||||
|
# === Scripts de benchmark ponctuels (racine seulement) ===
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||||||
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/benchmark_*.py
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/bench_pipeline.py
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||||||
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||||||
|
# === Training artifacts ===
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||||||
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training/
|
||||||
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|||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,589 +0,0 @@
|
|||||||
{
|
|
||||||
"source_file": "CRO-23079252.pdf",
|
|
||||||
"document_type": "crh",
|
|
||||||
"sejour": {
|
|
||||||
"sexe": "M"
|
|
||||||
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|
|
||||||
"diagnostic_principal": {
|
|
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"texte": "Cholécystite aiguë",
|
|
||||||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
|
||||||
"cim10_confidence": "high",
|
|
||||||
"cim10_final": "K81.0",
|
|
||||||
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
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|
||||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
|
|
||||||
"sources_rag": [
|
|
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{
|
|
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"document": "cim10",
|
|
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"page": 494,
|
|
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"code": "K81.1",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
|
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},
|
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{
|
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
|
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"code": "K80.1",
|
|
||||||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K80.0",
|
|
||||||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K80.4",
|
|
||||||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 95,
|
|
||||||
"code": "A00.9",
|
|
||||||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
|
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},
|
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{
|
|
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"document": "cim10",
|
|
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"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K81.0",
|
|
||||||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
|
||||||
},
|
|
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{
|
|
||||||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 995,
|
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"code": "A00",
|
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
|
||||||
},
|
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||||||
{
|
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||||||
"document": "cim10_alpha",
|
|
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"page": 984,
|
|
||||||
"code": "A00",
|
|
||||||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K81",
|
|
||||||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 495,
|
|
||||||
"code": "K82.4",
|
|
||||||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"preuves_cliniques": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "clinique",
|
|
||||||
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
|
|
||||||
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "imagerie",
|
|
||||||
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
|
|
||||||
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "biologie",
|
|
||||||
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
|
||||||
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
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"est_cma": true,
|
|
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"niveau_severite": "severe",
|
|
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"niveau_cma": 3,
|
|
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"source": "edsnlp",
|
|
||||||
"source_page": 1,
|
|
||||||
"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
|
|
||||||
},
|
|
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"dp_selection": {
|
|
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"chosen_index": 1,
|
|
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"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
|
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|
|
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"confidence": "medium",
|
|
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"verdict": "REVIEW",
|
|
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"evidence": [
|
|
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"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
|
|
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],
|
|
||||||
"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
|
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"candidates": [
|
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{
|
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"index": 1,
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"score_details": {
|
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"section": 3,
|
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|
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|
|
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}
|
|
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|
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"section": 2,
|
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|
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"occurrences": 2
|
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|
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|
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|
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"section": 1,
|
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|
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"occurrences": 2
|
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|
|
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}
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],
|
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|
|
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|
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|
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|
|
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"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
|
|
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],
|
|
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|
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||||||
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|
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{
|
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|
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
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}
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
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|
|
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|
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{
|
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|
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|
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|
|
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|
|
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}
|
|
||||||
}
|
|
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],
|
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|
|
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|
|
||||||
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|
|
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|
|
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}
|
|
||||||
},
|
|
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|
|
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|
|
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|
|
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|
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|
|
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|
|
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|
|
||||||
"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
|
||||||
"candidates": [
|
|
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{
|
|
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|
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
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|
|
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|
|
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|
|
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}
|
|
||||||
},
|
|
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{
|
|
||||||
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|
|
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|
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|
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|
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|
|
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|
|
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|
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{
|
|
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|
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|
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|
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|
|
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|
|
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|
|
||||||
}
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"index": 3,
|
|
||||||
"term": "Cholangite aiguë",
|
|
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"code": "K80.3",
|
|
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"confidence": "high",
|
|
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|
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|
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|
|
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|
|
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"section_strength": 1,
|
|
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"num_occurrences": 1,
|
|
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|
|
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"score_details": {
|
|
||||||
"section": 1,
|
|
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|
|
||||||
}
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|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"debug_scores": {
|
|
||||||
"top1": 8.0,
|
|
||||||
"top2": 7.0,
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|
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|
|
||||||
}
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"quality_flags": {
|
|
||||||
"crh_only_mode": true
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"diagnostics_associes": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"texte": "Cholangite aiguë",
|
|
||||||
"cim10_suggestion": "K80.3",
|
|
||||||
"cim10_confidence": "medium",
|
|
||||||
"cim10_final": "K80.3",
|
|
||||||
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
|
|
||||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
|
|
||||||
"sources_rag": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 481,
|
|
||||||
"code": "K52.2",
|
|
||||||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 435,
|
|
||||||
"code": "J04.2",
|
|
||||||
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 53,
|
|
||||||
"code": "K14",
|
|
||||||
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 339,
|
|
||||||
"code": "G43.2",
|
|
||||||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 328,
|
|
||||||
"code": "G03.1",
|
|
||||||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 339,
|
|
||||||
"code": "G43",
|
|
||||||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10_alpha",
|
|
||||||
"page": 987,
|
|
||||||
"code": "A00",
|
|
||||||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10_alpha",
|
|
||||||
"page": 995,
|
|
||||||
"code": "A00",
|
|
||||||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 339,
|
|
||||||
"code": "G43.1",
|
|
||||||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 51,
|
|
||||||
"code": "J04",
|
|
||||||
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"preuves_cliniques": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "biologie",
|
|
||||||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
|
||||||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "biologie",
|
|
||||||
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
|
|
||||||
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "clinique",
|
|
||||||
"element": "Fièvre",
|
|
||||||
"interpretation": "Signe d'infection."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "clinique",
|
|
||||||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
|
||||||
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"est_cma": true,
|
|
||||||
"est_cms": true,
|
|
||||||
"niveau_severite": "severe",
|
|
||||||
"niveau_cma": 3,
|
|
||||||
"source": "llm_das"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"actes_ccam": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"texte": "Cholécystectomie",
|
|
||||||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
|
||||||
"ccam_confidence": "high",
|
|
||||||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
|
||||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
|
||||||
"sources_rag": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFC003",
|
|
||||||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFC004",
|
|
||||||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFC001",
|
|
||||||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMCC003",
|
|
||||||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMCA003",
|
|
||||||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFC005",
|
|
||||||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFA002",
|
|
||||||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMCA010",
|
|
||||||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"validite": "valide",
|
|
||||||
"alertes": [],
|
|
||||||
"source_page": 1,
|
|
||||||
"source_excerpt": "...ouver l’artèr\ncanal cystique.\nSection entre clips du canal cystique et de l’artère.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde.\nElectrocoagulation du lit vésiculaire\nOn positionne la vésicule dans un sac d’extractio..."
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"antecedents": [],
|
|
||||||
"traitements_sortie": [],
|
|
||||||
"biologie_cle": [],
|
|
||||||
"biologie_discarded": [],
|
|
||||||
"imagerie": [],
|
|
||||||
"complications": [],
|
|
||||||
"alertes_codage": [
|
|
||||||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
|
||||||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
||||||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
|
||||||
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
|
||||||
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
|
||||||
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que les marqueurs hépatiques (ASAT, ALAT) et la CRP élevée suggèrent une atteinte hépatique et une inflammation, la cholangite aiguë (K80.3) nécessite une obstruction biliaire. Les informations fournies ne confirment pas une obstruction. Il est possible qu'il s'agisse d'une cholécystite avec des signes d'inflammation hépatique secondaire. Il faudrait reconsidérer le diagnostic et le code. Si une obstruction n'est pas confirmée, le code K80.3 est inapproprié. Un code plus approprié pourrait être K81.1 (Cholécystite aiguë avec calculs biliaires) si des calculs sont présents, ou K81.0 si non, avec éventuellement un code supplémentaire pour l'atteinte hépatique si justifiée (ex: K70.3 - Hépatite et cholangite de conséquence d'une lithiase biliaire).",
|
|
||||||
"QC: La présence simultanée de K81.0 et K80.3 est inhabituelle et nécessite une revue approfondie du diagnostic. Il est crucial de déterminer si une obstruction biliaire est réellement présente pour justifier le code K80.3.",
|
|
||||||
"QC: Vérifier si des calculs biliaires sont présents. Cela influencera le choix entre K81.0 et K81.1.",
|
|
||||||
"QC: Si l'atteinte hépatique est secondaire à la cholécystite, un code supplémentaire pour l'atteinte hépatique pourrait être justifié, mais doit être basé sur des preuves cliniques spécifiques.",
|
|
||||||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
|
|
||||||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"source_files": [],
|
|
||||||
"ghm_estimation": {
|
|
||||||
"cmd": "07",
|
|
||||||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
|
||||||
"type_ghm": "C",
|
|
||||||
"severite": 3,
|
|
||||||
"ghm_approx": "07C??3",
|
|
||||||
"cma_count": 1,
|
|
||||||
"cms_count": 1,
|
|
||||||
"alertes": []
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"controles_cpam": [],
|
|
||||||
"veto_report": {
|
|
||||||
"verdict": "NEED_INFO",
|
|
||||||
"score_contestabilite": 85,
|
|
||||||
"issues": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"veto": "VETO-03",
|
|
||||||
"severity": "MEDIUM",
|
|
||||||
"where": "diagnostic_principal",
|
|
||||||
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
]
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"processing_time_s": 30.07,
|
|
||||||
"metrics": {
|
|
||||||
"das_total": 1,
|
|
||||||
"das_active": 1,
|
|
||||||
"das_excluded": 0,
|
|
||||||
"das_removed": 0,
|
|
||||||
"das_ruled_out": 0,
|
|
||||||
"das_no_code": 0,
|
|
||||||
"actes_total": 1,
|
|
||||||
"actes_with_code": 1,
|
|
||||||
"dp_has_code": true
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"rules_runtime": {
|
|
||||||
"router_version": 1,
|
|
||||||
"mode": "strict",
|
|
||||||
"enabled_packs": [
|
|
||||||
"decisions_core",
|
|
||||||
"vetos_core"
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"always_on_rules": [],
|
|
||||||
"triggers_fired": []
|
|
||||||
}
|
|
||||||
}
|
|
||||||
@@ -1,588 +0,0 @@
|
|||||||
{
|
|
||||||
"source_file": "CRO 23079252.pdf",
|
|
||||||
"document_type": "crh",
|
|
||||||
"sejour": {
|
|
||||||
"sexe": "M"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"diagnostic_principal": {
|
|
||||||
"texte": "Cholécystite aiguë",
|
|
||||||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
|
||||||
"cim10_confidence": "high",
|
|
||||||
"cim10_final": "K81.0",
|
|
||||||
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
|
|
||||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
|
|
||||||
"sources_rag": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K81.1",
|
|
||||||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K80.1",
|
|
||||||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K80.0",
|
|
||||||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K80.4",
|
|
||||||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 95,
|
|
||||||
"code": "A00.9",
|
|
||||||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K81.0",
|
|
||||||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10_alpha",
|
|
||||||
"page": 995,
|
|
||||||
"code": "A00",
|
|
||||||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10_alpha",
|
|
||||||
"page": 984,
|
|
||||||
"code": "A00",
|
|
||||||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 494,
|
|
||||||
"code": "K81",
|
|
||||||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 495,
|
|
||||||
"code": "K82.4",
|
|
||||||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"preuves_cliniques": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "clinique",
|
|
||||||
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
|
|
||||||
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "imagerie",
|
|
||||||
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
|
|
||||||
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "biologie",
|
|
||||||
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
|
||||||
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
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"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
|
|
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"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
|
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|
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},
|
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{
|
|
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|
|
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|
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"texte": "Cholangite aiguë",
|
|
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"cim10_suggestion": "K80.3",
|
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
|
||||||
"cim10_final": "K80.3",
|
|
||||||
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
|
|
||||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
|
|
||||||
"sources_rag": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 481,
|
|
||||||
"code": "K52.2",
|
|
||||||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 435,
|
|
||||||
"code": "J04.2",
|
|
||||||
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 53,
|
|
||||||
"code": "K14",
|
|
||||||
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 339,
|
|
||||||
"code": "G43.2",
|
|
||||||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 328,
|
|
||||||
"code": "G03.1",
|
|
||||||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 339,
|
|
||||||
"code": "G43",
|
|
||||||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10_alpha",
|
|
||||||
"page": 987,
|
|
||||||
"code": "A00",
|
|
||||||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10_alpha",
|
|
||||||
"page": 995,
|
|
||||||
"code": "A00",
|
|
||||||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 339,
|
|
||||||
"code": "G43.1",
|
|
||||||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "cim10",
|
|
||||||
"page": 51,
|
|
||||||
"code": "J04",
|
|
||||||
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"preuves_cliniques": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "biologie",
|
|
||||||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
|
||||||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "biologie",
|
|
||||||
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
|
|
||||||
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "clinique",
|
|
||||||
"element": "Fièvre",
|
|
||||||
"interpretation": "Signe d'infection."
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"type": "clinique",
|
|
||||||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
|
||||||
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"est_cma": true,
|
|
||||||
"est_cms": true,
|
|
||||||
"niveau_severite": "severe",
|
|
||||||
"niveau_cma": 3,
|
|
||||||
"source": "llm_das"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"actes_ccam": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"texte": "Cholécystectomie",
|
|
||||||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
|
||||||
"ccam_confidence": "high",
|
|
||||||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
|
||||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
|
||||||
"sources_rag": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFC003",
|
|
||||||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFC004",
|
|
||||||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
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|
|
||||||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMCC003",
|
|
||||||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
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|
|
||||||
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|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFC005",
|
|
||||||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMFA002",
|
|
||||||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
|
||||||
},
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"document": "ccam",
|
|
||||||
"code": "HMCA010",
|
|
||||||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"validite": "valide",
|
|
||||||
"alertes": [],
|
|
||||||
"source_page": 1,
|
|
||||||
"source_excerpt": "...ouver l’artèr\ncanal cystique.\nSection entre clips du canal cystique et de l’artère.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde.\nElectrocoagulation du lit vésiculaire\nOn positionne la vésicule dans un sac d’extractio..."
|
|
||||||
}
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"antecedents": [],
|
|
||||||
"traitements_sortie": [],
|
|
||||||
"biologie_cle": [],
|
|
||||||
"biologie_discarded": [],
|
|
||||||
"imagerie": [],
|
|
||||||
"complications": [],
|
|
||||||
"alertes_codage": [
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|
||||||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
|
||||||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
||||||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
|
||||||
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
|
||||||
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
|
||||||
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que les marqueurs hépatiques et la CRP élevés suggèrent une inflammation, la cholangite aiguë (K80.3) implique une obstruction des voies biliaires. L'absence de mention d'obstruction dans la justification du dossier clinique rend le code K80.3 moins certain. Il faudrait vérifier si le dossier clinique contient des informations sur une obstruction (par exemple, par un calcul). Si l'obstruction n'est pas confirmée, il serait préférable de supprimer ce code ou de le remplacer par un code plus général reflétant l'inflammation hépatique (par exemple, K80.8 - Autres inflammations du foie et des voies biliaires).",
|
|
||||||
"QC: Vérifier l'absence d'obstruction des voies biliaires pour justifier le code K80.3. Si aucune obstruction n'est documentée, reconsidérer le code.",
|
|
||||||
"QC: Il serait utile de vérifier si des calculs biliaires sont présents ou non, car cela pourrait influencer le choix du code pour la cholécystite aiguë (K81.0 vs. K81.1).",
|
|
||||||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
|
|
||||||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"source_files": [],
|
|
||||||
"ghm_estimation": {
|
|
||||||
"cmd": "07",
|
|
||||||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
|
||||||
"type_ghm": "C",
|
|
||||||
"severite": 3,
|
|
||||||
"ghm_approx": "07C??3",
|
|
||||||
"cma_count": 1,
|
|
||||||
"cms_count": 1,
|
|
||||||
"alertes": []
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"controles_cpam": [],
|
|
||||||
"veto_report": {
|
|
||||||
"verdict": "NEED_INFO",
|
|
||||||
"score_contestabilite": 85,
|
|
||||||
"issues": [
|
|
||||||
{
|
|
||||||
"veto": "VETO-03",
|
|
||||||
"severity": "MEDIUM",
|
|
||||||
"where": "diagnostic_principal",
|
|
||||||
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
|
||||||
}
|
|
||||||
]
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"processing_time_s": 81.89,
|
|
||||||
"metrics": {
|
|
||||||
"das_total": 1,
|
|
||||||
"das_active": 1,
|
|
||||||
"das_excluded": 0,
|
|
||||||
"das_removed": 0,
|
|
||||||
"das_ruled_out": 0,
|
|
||||||
"das_no_code": 0,
|
|
||||||
"actes_total": 1,
|
|
||||||
"actes_with_code": 1,
|
|
||||||
"dp_has_code": true
|
|
||||||
},
|
|
||||||
"rules_runtime": {
|
|
||||||
"router_version": 1,
|
|
||||||
"mode": "strict",
|
|
||||||
"enabled_packs": [
|
|
||||||
"decisions_core",
|
|
||||||
"vetos_core"
|
|
||||||
],
|
|
||||||
"always_on_rules": [],
|
|
||||||
"triggers_fired": []
|
|
||||||
}
|
|
||||||
}
|
|
||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,380 +0,0 @@
|
|||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
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640000162
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Pôle Spécialités Médicales
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Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
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ICANCE - Institut de Cancérologie Bayonne, le 03/03/2023
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Navarre Côte Basque
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Mme [PATIENT_3], cadre de
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fédération MME [PATIENT_1]
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Dr [MEDECIN_1], coordonnateur [ADRESSE_3]
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médical de fédération
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[ADRESSE_1]
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Dr [MEDECIN_2]
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A. Interne Hôpitaux Strasbourg
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,
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DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue
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||||||
Oncologue Digestif Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 25/02/2023 au 03/03/2023 pour le motif
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[EMAIL_10]
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suivant:
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Praticiens Hospitaliers
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Dr M. [MEDECIN_3]
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Evolution :
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Hépato-gastro-entérologue
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MH : Douleur hypochondre droit
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[EMAIL_9]
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Dr M. [MEDECIN_4]
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A. Interne Hôpitaux Reims Antécédents :
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A. Ass. Hôpitaux Reims - fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo
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DESC Cancérologie
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Hépato-gastro-entérologue
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Oncologue digestif Traitements :0
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[EMAIL_8]
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||||||
Dr [MEDECIN_5] :0
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A. Interne Hôpitaux Limoges
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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Histoire de la maladie :
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Hépato-gastro-entérologue
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Proctologue Fin janvier 1 er épisode de colique hépatique pris en charge aux urgences de St Palais. Lithiases vésiculaires sur echo en
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Explorations Fonct. Digestives ville. La patiente devait revoir son médecin traitant début mars pour évoquer la suite de la prise en charge.
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[EMAIL_7]
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Le 24/02 vers 20h récidive des douleurs, en hypochondre droit, ne cédant pas. Arrive hyperalgique aux urgences. Pas de
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Dr [MEDECIN_6] signes d'irritation péritonéale. Hémodynamique stable.
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518
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DESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble
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Proctologue ionique.
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[EMAIL_6]
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Pas de critère de SRIS clinique.
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Dr [MEDECIN_13]
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A.Interne Hôpitaux Bordeaux
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DESC Oncologie Digestive Donc au total : premier épisode de pancréatite aigue d'origine lithiasique suspectée chez une patiente ayant fait un épisode
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Hépato-gastro-entérologue de colique hépatique en 01/23 avec indication chirurgicale retenue.
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Oncologue Digestif
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[EMAIL_5]
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Titration morphine aux urgences puis relais en PCA et transfert dans le service de gastro entérologie :
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Dr [MEDECIN_7]
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand Rassurante sur le plan abdominal, sous PCA de morphine, non douloureuse et pas d'iléus.
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Laissée à jeun initialement.
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Hépato-gastro-entérologue Evolution rapidement favorable permettant une reprise alimentaire progressive, et arrêt de la PCA de morphine.
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Proctologue
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Explorations Fonct. Digestives
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[EMAIL_4] Le TDM à J3 retrouve : Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration
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Dr [MEDECIN_8] péripancréatique. Pas de coulée liquidienne. Pas d'argument pour une complication vasculaire, en particulier pas de
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. pseudoanévrisme décelé. On retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans
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Hôpitaux
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hydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_3]
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Dr [MEDECIN_9] par cœlioscopie le 01/03 par Dr [MEDECIN_14]
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux Cholangiographie retrouvant une lithiase du bas cholédoque, de petite taille, sans opacification initialement du duodénum -
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A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux > après plusieurs injections de produit de contraste on arrive finalement à pousser le calcul qui réussit à franchir la papille :
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
[EMAIL_2] opacification franche du duodénum au décours sans lithiase résiduelle de la VBP, hépatogramme complet. Pas de KT
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||||||
nécessaire donc.
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Dr [MEDECIN_11]
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||||||
[MEDECIN_11] : [RPPS_1] Fermeture fils résorbables + colle à la peau.
|
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||||||
Hépato-gastro-entérologue et assistante
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||||||
nutritive
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Pas de complication au décours de l'intervention. Reprise alimentaire progressive bien tolérée.
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[EMAIL_1]
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Bilan hépatique à la sortie en amélioration ASAT 79 ALAT 123 GGT 242 PAL 148 bilirubine normale 8.
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||||||
Unité d’Hospitalisation
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||||||
Tel [TEL_4]
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||||||
Fax [TEL_3] Eruption cutanée érythémateuse prédominant sur le tronc apparue le matin de la sortie, non prurigineuse ; dans un contexte
|
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Cadre Infirmier de prise de CONTRAMAL la veille (première prise, unique). Réaction au tramadol?
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Mme [PATIENT_2]
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Introduction cétirizine.
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Secrétariat et R.V.
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Tel [TEL_2] Au total : Pancréatite aigue lithiasique sans signe de gravité. Cholécystectomisée.
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||||||
Fax [TEL_1]
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
|
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||||||
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
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||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Spécialités Médicales
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Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
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ICANCE - Institut de Cancérologie
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Navarre Côte Basque Devenir :
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Mme [PATIENT_3], cadre de
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Sortie le 03/03.
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d é
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T
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o
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as [MEDECIN_1], coordonnateur Bilan hépatique de contrôle et consultation avec le Dr [MEDECIN_10] dans un mois (RDV à prendre par la patiente au secrétariat de
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médical de fédération chirurgie viscérale).
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Chef de Service
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Dr [MEDECIN_2] de sortie :
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A. Interne Hôpitaux Strasbourg Paracétamol et Acupan sur sucre si besoin
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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Cétirizine
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DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue
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Oncologue Digestif
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[EMAIL_10]
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Praticiens Hospitaliers
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Dr M. [MEDECIN_3]
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand Votre patient(e) quitte le service avec:
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue - Laboratoire :
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[EMAIL_9] TP+TCA
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Dr [MEDECIN_4] +Formule +Plaq
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A. Interne Hôpitaux Reims
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Ionogramme ( Na, K, CL )
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A. Ass. Hôpitaux Reims
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DESC Cancérologie Glucose dosage sang
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Hépato-gastro-entérologue Créatinine dosage sang
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Oncologue digestif
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Calcémie ( calcium total ) sang ( dosage )
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[EMAIL_8]
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||||||
Réserve alcaline bicarbonates sang ( dosage )
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Dr [MEDECIN_5]
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A. Interne Hôpitaux Limoges Gamma GT GGT sang ( dosage )
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Phosphatase alcaline dosage sang
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Hépato-gastro-entérologue Lipase dosage sang
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||||||
Proctologue
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||||||
Explorations Fonct. Digestives Bilirubine ( totale + conjuguée + non conjuguée ) sang ( dosage )
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||||||
[EMAIL_7] CRP sang ( dosage )
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Dr [MEDECIN_6] - Pharmacie :
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand KETOPROFENE - BIPROFENID LP 100MG CPR 100MG comprime 1 COMPRIME (ORALE) matin soir (8h - 20h)
|
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||||||
A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
|
|
||||||
PARACETAMOL BBM 10MG/ML INJ 100ML [10] Flacon(s) 1 G (INTRAVEINEUSE) en direct ttes les 8h [0h 8h 16h]
|
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||||||
DESC Oncologie Digestive
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||||||
Proctologue
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||||||
[EMAIL_6]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_13] consignes d'usage ont été remises.
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||||||
A.Interne Hôpitaux Bordeaux
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DESC Oncologie Digestive
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
Oncologue Digestif
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[EMAIL_5]
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||||||
Bien confraternellement,
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||||||
Dr [MEDECIN_7]
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||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
Proctologue
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||||||
Docteur [MEDECIN_2]
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||||||
Explorations Fonct. Digestives
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||||||
[EMAIL_4] *[CODE_BARRE_1]*
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Dr [MEDECIN_8]
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||||||
A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass.
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||||||
Hôpitaux [CODE_BARRE_1]
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
[EMAIL_3]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
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||||||
A. Interne Hôpitaux Bordeaux
|
|
||||||
A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux Rédigé par [SOIGNANT_1]
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|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
[EMAIL_2]
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||||||
Dr [MEDECIN_11]
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|
||||||
[MEDECIN_11] : [RPPS_1]
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||||||
Hépato-gastro-entérologue et assistante
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||||||
nutritive Liste des destinataires:
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[EMAIL_1]
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Madame [PATIENT_1]
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||||||
Unité d’Hospitalisation
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DR. [MEDECIN_12]
|
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||||||
Tel [TEL_4]
|
|
||||||
Fax [TEL_3]
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||||||
Cadre Infirmier
|
|
||||||
Mme [PATIENT_2]
|
|
||||||
Secrétariat et R.V.
|
|
||||||
Tel [TEL_2]
|
|
||||||
Fax [TEL_1]
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
|
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||||||
|
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
|
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||||||
640000162
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||||||
Pôle Spécialités Médicales
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Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
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ICANCE - Institut de Cancérologie Bayonne, le 03/03/2023
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||||||
Navarre Côte Basque
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|
||||||
Mme [PATIENT_3], cadre de
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fédération DR [MEDECIN_12]
|
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||||||
Dr [MEDECIN_1], coordonnateur [ADRESSE_2]
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||||||
médical de fédération
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||||||
[ADRESSE_1]Chef de Service
|
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||||||
Dr [MEDECIN_2]
|
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A. Interne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 25/02/2023 au 03/03/2023 pour le motif
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Oncologue Digestif suivant:
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[EMAIL_10]
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Praticiens Hospitaliers
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Dr [MEDECIN_3] :
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux MH : Douleur hypochondre droit
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_9]
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Antécédents :
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Dr M. [MEDECIN_4]
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A. Interne Hôpitaux Reims - fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo
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A. Ass. Hôpitaux Reims
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DESC Cancérologie Traitements :0
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Hépato-gastro-entérologue
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Oncologue digestif
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[EMAIL_8] [MEDECIN_5] :0
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Dr [MEDECIN_5]
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A. Interne Hôpitaux Limoges Histoire de la maladie :
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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Fin janvier 1 er épisode de colique hépatique pris en charge aux urgences de St Palais. Lithiases vésiculaires sur echo en
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Hépato-gastro-entérologue
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Proctologue ville. La patiente devait revoir son médecin traitant début mars pour évoquer la suite de la prise en charge.
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Explorations Fonct. Digestives Le 24/02 vers 20h récidive des douleurs, en hypochondre droit, ne cédant pas. Arrive hyperalgique aux urgences. Pas de
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[EMAIL_7]
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signes d'irritation péritonéale. Hémodynamique stable.
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Dr [MEDECIN_6] bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble
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DESC Oncologie Digestive ionique.
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Proctologue Pas de critère de SRIS clinique.
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[EMAIL_6]
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Dr [MEDECIN_13]
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Donc au total : premier épisode de pancréatite aigue d'origine lithiasique suspectée chez une patiente ayant fait un épisode
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A.Interne Hôpitaux Bordeaux
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DESC Oncologie Digestive de colique hépatique en 01/23 avec indication chirurgicale retenue.
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Hépato-gastro-entérologue
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Oncologue Digestif
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Titration morphine aux urgences puis relais en PCA et transfert dans le service de gastro entérologie :
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[EMAIL_5]
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Rassurante sur le plan abdominal, sous PCA de morphine, non douloureuse et pas d'iléus.
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Dr [MEDECIN_7]
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand Laissée à jeun initialement.
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Evolution rapidement favorable permettant une reprise alimentaire progressive, et arrêt de la PCA de morphine.
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Hépato-gastro-entérologue
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Proctologue
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Explorations Fonct. Digestives Le TDM à J3 retrouve : Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration
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[EMAIL_4] péripancréatique. Pas de coulée liquidienne. Pas d'argument pour une complication vasculaire, en particulier pas de
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Dr [MEDECIN_8] pseudoanévrisme décelé. On retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. hydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.
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Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_3] Cholécystectomie par cœlioscopie le 01/03 par Dr [MEDECIN_14]
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Dr [MEDECIN_9] retrouvant une lithiase du bas cholédoque, de petite taille, sans opacification initialement du duodénum -
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux > après plusieurs injections de produit de contraste on arrive finalement à pousser le calcul qui réussit à franchir la papille :
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A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux opacification franche du duodénum au décours sans lithiase résiduelle de la VBP, hépatogramme complet. Pas de KT
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_2] nécessaire donc.
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Fermeture fils résorbables + colle à la peau.
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Dr [MEDECIN_11]
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[MEDECIN_11] : [RPPS_1]
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Hépato-gastro-entérologue et assistante Pas de complication au décours de l'intervention. Reprise alimentaire progressive bien tolérée.
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nutritive
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Bilan hépatique à la sortie en amélioration ASAT 79 ALAT 123 GGT 242 PAL 148 bilirubine normale 8.
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[EMAIL_1]
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Unité d’Hospitalisation
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Tel [TEL_4] Eruption cutanée érythémateuse prédominant sur le tronc apparue le matin de la sortie, non prurigineuse ; dans un contexte
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Fax [TEL_3] de prise de CONTRAMAL la veille (première prise, unique). Réaction au tramadol?
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Cadre Infirmier Introduction cétirizine.
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Mme [PATIENT_2]
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Secrétariat et R.V. Au total : Pancréatite aigue lithiasique sans signe de gravité. Cholécystectomisée.
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Tel [TEL_2]
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Fax [TEL_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
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640000162
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Pôle Spécialités Médicales
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Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
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ICANCE - Institut de Cancérologie Devenir :
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Navarre Côte Basque Sortie le 03/03.
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Mme [PATIENT_3], cadre de
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Bilan hépatique de contrôle et consultation avec le Dr [MEDECIN_10] dans un mois (RDV à prendre par la patiente au secrétariat de
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d é
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T
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o
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as [MEDECIN_1], coordonnateur chirurgie viscérale).
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médical de fédération
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Chef de Service TTT de sortie :
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Dr [MEDECIN_2] et Acupan sur sucre si besoin
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A. Interne Hôpitaux Strasbourg Cétirizine
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue
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Oncologue Digestif
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[EMAIL_10]
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Praticiens Hospitaliers
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Dr [MEDECIN_3] patient(e) quitte le service avec:
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux - Laboratoire :
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Hépato-gastro-entérologue TP+TCA
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[EMAIL_9] Num +Formule +Plaq
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Dr [MEDECIN_4] ( Na, K, CL )
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A. Interne Hôpitaux Reims
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Glucose dosage sang
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A. Ass. Hôpitaux Reims
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DESC Cancérologie Créatinine dosage sang
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Hépato-gastro-entérologue Calcémie ( calcium total ) sang ( dosage )
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Oncologue digestif
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||||||
Réserve alcaline bicarbonates sang ( dosage )
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[EMAIL_8]
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Gamma GT GGT sang ( dosage )
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Dr [MEDECIN_5]
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A. Interne Hôpitaux Limoges Phosphatase alcaline dosage sang
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||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Lipase dosage sang
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||||||
Hépato-gastro-entérologue Bilirubine ( totale + conjuguée + non conjuguée ) sang ( dosage )
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||||||
Proctologue
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||||||
Explorations Fonct. Digestives CRP sang ( dosage )
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[EMAIL_7] - Pharmacie :
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Dr [MEDECIN_6] - BIPROFENID LP 100MG CPR 100MG comprime 1 COMPRIME (ORALE) matin soir (8h - 20h)
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||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand PARACETAMOL BBM 10MG/ML INJ 100ML [10] Flacon(s) 1 G (INTRAVEINEUSE) en direct ttes les 8h [0h 8h 16h]
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||||||
A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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||||||
DESC Oncologie Digestive
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||||||
Proctologue
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||||||
[EMAIL_6] Les consignes d'usage ont été remises.
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Dr [MEDECIN_13]
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||||||
A.Interne Hôpitaux Bordeaux
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||||||
DESC Oncologie Digestive
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
Oncologue Digestif Bien confraternellement,
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||||||
[EMAIL_5]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
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|
||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
|
|
||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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||||||
Hépato-gastro-entérologue Docteur [MEDECIN_2]
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||||||
Proctologue
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||||||
Explorations Fonct. Digestives *[CODE_BARRE_1]*
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|
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[EMAIL_4]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8]
|
|
||||||
A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. [CODE_BARRE_1]
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|
||||||
Hôpitaux
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|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
|
||||||
[EMAIL_3]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
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||||||
A. Interne Hôpitaux Bordeaux Rédigé par [SOIGNANT_1]
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||||||
A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux
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|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_2]
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Dr [MEDECIN_11]
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[MEDECIN_11] : [RPPS_1] Liste des destinataires:
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Hépato-gastro-entérologue et assistante
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nutritive Madame [PATIENT_1]
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[EMAIL_1]
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||||||
DR. [MEDECIN_12]
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Unité d’Hospitalisation
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Tel [TEL_4]
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Fax [TEL_3]
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Cadre Infirmier
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Mme [PATIENT_2]
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|
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Secrétariat et R.V.
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|
||||||
Tel [TEL_2]
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Fax [TEL_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
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||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,31 +0,0 @@
|
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CROp Epi -[ADRESSE_1],[ADRESSE_1]
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
Compte rendu opératoire
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||||||
>>>1 CRO type chirurgie viscérale 23/04/23 12:44 (mod. le 26/04/23 14:34 par [PERSONNE_3] An
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RG/AA
|
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||||||
Bayonne, le 26 avril 2023
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||||||
Docteur [MEDECIN_1]
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||||||
[ADRESSE_1]
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||||||
Né le [DATE_NAISS_1]
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||||||
CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE
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|
||||||
Indication :
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|
||||||
Cholécystite aiguë
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||||||
Compte rendu opératoire du 22.04.2023 :
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||||||
Opérateur : Docteur [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2](s) Docteur [MEDECIN_3]
|
|
||||||
[MEDECIN_3](s) : L'interne
|
|
||||||
Insufflation du pneumopéritoine à l’aiguille de [PERSONNE_2]
|
|
||||||
Mise en place du trocart optique au-dessus de l’ombilic en raison de la surcharge pondérale du patient, d’un tr
|
|
||||||
le flanc droit d’un trocart de 5 mm en pariétal gauche.
|
|
||||||
L’exploration de la cavité abdominale retrouve une vésicule très inflammatoire.
|
|
||||||
Dissection d’un triangle de [PERSONNE_1] épais et inflammatoire au sein duquel on va progressivement retrouver l’artèr
|
|
||||||
canal cystique.
|
|
||||||
Section entre clips du canal cystique et de l’artère.
|
|
||||||
Poursuite de la cholécystectomie rétrograde.
|
|
||||||
Electrocoagulation du lit vésiculaire
|
|
||||||
On positionne la vésicule dans un sac d’extraction.
|
|
||||||
Retrait du sac au niveau du trocart optique après agrandissement de celui-ci.
|
|
||||||
Prélèvement de bile pour examen bactériologique.
|
|
||||||
Fermeture musculo-aponévrotique au Vicryl 0.
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|
||||||
Assufil 4/0 intradermique et colle sur la peau.
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
@@ -1,31 +0,0 @@
|
|||||||
CROp Epi -[ADRESSE_1],[ADRESSE_1]
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
Compte rendu opératoire
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|
||||||
>>>1 CRO type chirurgie viscérale 23/04/23 12:44 (mod. le 26/04/23 14:34 par [PERSONNE_3] An
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||||||
RG/AA
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|
||||||
Bayonne, le 26 avril 2023
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||||||
Docteur [MEDECIN_1]
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
Né le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE
|
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||||||
Indication :
|
|
||||||
Cholécystite aiguë
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||||||
Compte rendu opératoire du 22.04.2023 :
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|
||||||
Opérateur : Docteur [MEDECIN_2]
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||||||
[MEDECIN_2](s) Docteur [MEDECIN_3]
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||||||
[MEDECIN_3](s) : L'interne
|
|
||||||
Insufflation du pneumopéritoine à l’aiguille de [PERSONNE_2]
|
|
||||||
Mise en place du trocart optique au-dessus de l’ombilic en raison de la surcharge pondérale du patient, d’un tr
|
|
||||||
le flanc droit d’un trocart de 5 mm en pariétal gauche.
|
|
||||||
L’exploration de la cavité abdominale retrouve une vésicule très inflammatoire.
|
|
||||||
Dissection d’un triangle de [PERSONNE_1] épais et inflammatoire au sein duquel on va progressivement retrouver l’artèr
|
|
||||||
canal cystique.
|
|
||||||
Section entre clips du canal cystique et de l’artère.
|
|
||||||
Poursuite de la cholécystectomie rétrograde.
|
|
||||||
Electrocoagulation du lit vésiculaire
|
|
||||||
On positionne la vésicule dans un sac d’extraction.
|
|
||||||
Retrait du sac au niveau du trocart optique après agrandissement de celui-ci.
|
|
||||||
Prélèvement de bile pour examen bactériologique.
|
|
||||||
Fermeture musculo-aponévrotique au Vicryl 0.
|
|
||||||
Assufil 4/0 intradermique et colle sur la peau.
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,55 +0,0 @@
|
|||||||
[PERSONNE_2] -[ADRESSE_1],[PERSONNE_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Compte rendu opératoire
|
|
||||||
>>>CRO neurochirurgie type 21/03/23 14:55 (mod. le 15/05/23 15:12 par [PERSONNE_4], statut : R
|
|
||||||
Ref : CSG /DL
|
|
||||||
[ADRESSE_1], le 15/05/2023
|
|
||||||
Mr le Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
C.H.C.B.
|
|
||||||
SERVICE D'ENDOCRINOLOGIE
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
Cher confrère,
|
|
||||||
Je vous remercie de bien vouloir trouver ci-joint le compte-rendu opératoire concernant votre patiente,[PERSONNE_3], née le [DATE_NAISS_1].
|
|
||||||
En vous remerciant de votre confiance,
|
|
||||||
Je vous prie de croire, Cher confrère, à l’expression de mes sentiments confraternellement dévoués.
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
|
|
||||||
Patient(e) :
|
|
||||||
[PATIENT_1]:
|
|
||||||
[DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
COMPTE RENDU OPERATOIRE
|
|
||||||
Date d’intervention : 17/03/2023
|
|
||||||
Contexte clinique et indication :
|
|
||||||
Patiente de 47 ans, qui présente un macro-adénome hypophysaire responsable d’une atteinte opto-chiasmatiq
|
|
||||||
chirurgie de décompression rapide.
|
|
||||||
Le rationnel de l’indication, les principes et risques éventuels de la chirurgie sont expliqués qui paraissent com
|
|
||||||
acceptés.
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
|
|
||||||
[PERSONNE_2] - [ADRESSE_1],[PERSONNE_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Compte rendu opératoire
|
|
||||||
Opérateur : Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Anesthésiste : Dr [MEDECIN_4]
|
|
||||||
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
INTERVENTION :
|
|
||||||
Sous anesthésie générale, intubation oro-trachéale, packing oro-pharyngé.
|
|
||||||
En décubitus dorsal, position transat, contention pneumatique intermittente, têtière à pointes.
|
|
||||||
Neuro-navigation.
|
|
||||||
Préparation bi-narinaire par aspiration et lavage au sérum physiologique et à la Bétadine ORL et application d
|
|
||||||
naphtazolinée.
|
|
||||||
Vérification de la check-list avant incision.
|
|
||||||
Préparation d’un site éventuel de prélèvement de graisse en fosse iliaque droite.
|
|
||||||
Abord trans-narinaire droit. Endoscope Storz 0° puis 30°.
|
|
||||||
La muqueuse endonasale est hémorragique, le corridor étroit, on refoule dans un premier temps le cornet moy
|
|
||||||
Réalisation d’une large sphénoïdotomie aux pinces de Kerisson et à la fraise.
|
|
||||||
On découvre par transparence la composante hémorragique et intra-tumorale latéralisée à gauche.
|
|
||||||
Ouverture du plan dural, effusion adénomateuse nécrotico-hémorragique sous pression.
|
|
||||||
Exérèse par morcellement et curetage, visualisation du plan arachnoïdien, exérèse menée jusqu’à résection p
|
|
||||||
Lavage abondant au sérum physiologique.
|
|
||||||
Hémostase au Floseal.
|
|
||||||
Pansement par simple compresse sous-narinaire.
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
@@ -1,32 +0,0 @@
|
|||||||
Courrier Epi -[ADRESSE_1],[PERSONNE_3]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Courriers médicaux
|
|
||||||
>>>A Lettre de sortie 21/03/23 14:55 (mod. le 16/05/23 14:41 par [PERSONNE_2], statut : Résu non validés)
|
|
||||||
Ref : DL/CSG
|
|
||||||
[ADRESSE_1], le 15/05/2023
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
C.H.C.B.
|
|
||||||
SERVICE D'ENDOCRINOLOGIE
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
COMPTE RENDU D’HOSPITALISATION
|
|
||||||
Hospitalisation du 16/03/2023 au 21/03/2023
|
|
||||||
Cher confrère,
|
|
||||||
[PERSONNE_1] et cher confrère,
|
|
||||||
Nous avons accueilli en hospitalisation [PERSONNE_1] pour cette chirurgie d’exérèse d’adénome hypophysaire.
|
|
||||||
Intervention
|
|
||||||
L’intervention s’est déroulée le 17/03/2023 sans incident particulier.
|
|
||||||
Cf. compte rendu opératoire
|
|
||||||
Évolution dans le service
|
|
||||||
Les suites ont été simples, avec une patiente qui note une nette amélioration de ses performances visuelles dès le
|
|
||||||
postopératoire immédiat.
|
|
||||||
Nous n’avons pas eu à déplorer de complication particulière, l’IRM postopératoire note un possible reliquat adénomate
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latéralisé à gauche.
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[PATIENT_2] du patient
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[PERSONNE_1] [PATIENT_2]
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||||||
En vous remerciant de votre confiance.
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Bien confraternellement
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Dr [MEDECIN_3]
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||||||
Courrier lu et validé par le médecin
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,55 +0,0 @@
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[PERSONNE_2] -[ADRESSE_1],[PERSONNE_1]
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|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
Compte rendu opératoire
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||||||
>>>CRO neurochirurgie type 21/03/23 14:55 (mod. le 15/05/23 15:12 par [SOIGNANT_1], statut : R
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||||||
Ref : CSG /DL
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||||||
[ADRESSE_1], le 15/05/2023
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||||||
Mr le Dr [MEDECIN_1]
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||||||
[ADRESSE_1]
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||||||
C.H.C.B.
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SERVICE D'ENDOCRINOLOGIE
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||||||
[ADRESSE_1]
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||||||
Cher confrère,
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||||||
Je vous remercie de bien vouloir trouver ci-joint le compte-rendu opératoire concernant votre patiente,[PERSONNE_3], née le [DATE_NAISS_1].
|
|
||||||
En vous remerciant de votre confiance,
|
|
||||||
Je vous prie de croire, Cher confrère, à l’expression de mes sentiments confraternellement dévoués.
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||||||
Docteur [MEDECIN_3]
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Courrier lu et validé par le médecin
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||||||
Patient(e) :
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||||||
[PATIENT_1]:
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||||||
[DATE_NAISS_1]
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COMPTE RENDU OPERATOIRE
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Date d’intervention : 17/03/2023
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Contexte clinique et indication :
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|
||||||
Patiente de 47 ans, qui présente un macro-adénome hypophysaire responsable d’une atteinte opto-chiasmatiq
|
|
||||||
chirurgie de décompression rapide.
|
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||||||
Le rationnel de l’indication, les principes et risques éventuels de la chirurgie sont expliqués qui paraissent com
|
|
||||||
acceptés.
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
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||||||
[PERSONNE_2] - [ADRESSE_1],[PERSONNE_1]
|
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
Compte rendu opératoire
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||||||
Opérateur : Dr [MEDECIN_3]
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Anesthésiste : Dr [MEDECIN_4]
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||||||
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_1]
|
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||||||
INTERVENTION :
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|
||||||
Sous anesthésie générale, intubation oro-trachéale, packing oro-pharyngé.
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||||||
En décubitus dorsal, position transat, contention pneumatique intermittente, têtière à pointes.
|
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||||||
Neuro-navigation.
|
|
||||||
Préparation bi-narinaire par aspiration et lavage au sérum physiologique et à la Bétadine ORL et application d
|
|
||||||
naphtazolinée.
|
|
||||||
Vérification de la check-list avant incision.
|
|
||||||
Préparation d’un site éventuel de prélèvement de graisse en fosse iliaque droite.
|
|
||||||
Abord trans-narinaire droit. Endoscope Storz 0° puis 30°.
|
|
||||||
La muqueuse endonasale est hémorragique, le corridor étroit, on refoule dans un premier temps le cornet moy
|
|
||||||
Réalisation d’une large sphénoïdotomie aux pinces de Kerisson et à la fraise.
|
|
||||||
On découvre par transparence la composante hémorragique et intra-tumorale latéralisée à gauche.
|
|
||||||
Ouverture du plan dural, effusion adénomateuse nécrotico-hémorragique sous pression.
|
|
||||||
Exérèse par morcellement et curetage, visualisation du plan arachnoïdien, exérèse menée jusqu’à résection p
|
|
||||||
Lavage abondant au sérum physiologique.
|
|
||||||
Hémostase au Floseal.
|
|
||||||
Pansement par simple compresse sous-narinaire.
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
@@ -1,31 +0,0 @@
|
|||||||
Courrier Epi -[ADRESSE_1],[PERSONNE_2]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Courriers médicaux
|
|
||||||
>>>A Lettre de sortie 21/03/23 14:55 (mod. le 16/05/23 14:41 par [SOIGNANT_1], statut : Résu non validés)
|
|
||||||
Ref : DL/CSG
|
|
||||||
[ADRESSE_1], le 15/05/2023
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
C.H.C.B.
|
|
||||||
SERVICE D'ENDOCRINOLOGIE
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
COMPTE RENDU D’HOSPITALISATION
|
|
||||||
Hospitalisation du 16/03/2023 au 21/03/2023
|
|
||||||
Cher confrère,
|
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||||||
[PERSONNE_1] et cher confrère,
|
|
||||||
Nous avons accueilli en hospitalisation [PERSONNE_1] pour cette chirurgie d’exérèse d’adénome hypophysaire.
|
|
||||||
Intervention
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|
||||||
L’intervention s’est déroulée le 17/03/2023 sans incident particulier.
|
|
||||||
Cf. compte rendu opératoire
|
|
||||||
Évolution dans le service
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||||||
Les suites ont été simples, avec une patiente qui note une nette amélioration de ses performances visuelles dès le
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|
||||||
postopératoire immédiat.
|
|
||||||
Nous n’avons pas eu à déplorer de complication particulière, l’IRM postopératoire note un possible reliquat adénomate
|
|
||||||
latéralisé à gauche.
|
|
||||||
Suivi du patient [PERSONNE_1] sera revue en consultation de suivi postopératoire à un mois.
|
|
||||||
En vous remerciant de votre confiance.
|
|
||||||
Bien confraternellement
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
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@@ -1,187 +0,0 @@
|
|||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
PÔLE MÉDECINE INTERNE
|
|
||||||
SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE
|
|
||||||
ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE
|
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||||||
RHUMATOLOGIE Bayonne, le 22/03/2023
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Chef de service DR [MEDECIN_2]
|
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||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Paris RUE PRINCIPALE
|
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||||||
Praticien hospitalier [ADRESSE_1]° RPPS [RPPS_12]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux Mon cher confrère,
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_11]
|
|
||||||
Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 17/03/2023 au 21/03/2023 pour le
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4] motif suivant:
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
P N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_9] Antécédents:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6] *médicaux
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux
|
|
||||||
Praticien hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_8] *familiaux
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_3]
|
|
||||||
Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la guerre en Ukraine. Elle a une
|
|
||||||
MEDECINE INTERNE ET
|
|
||||||
fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière de formation, mais travaille en France comme aide-
|
|
||||||
IMMUNOLOGIE CLINIQUE
|
|
||||||
soignante.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux Traitements habituels:
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_7] - Salazopyrine 500 : 2-0-2
|
|
||||||
- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
|
|
||||||
Bordeaux et Bayonne Anamnèse:
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_6] Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :
|
|
||||||
- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
- HLA B27
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Lille - Pas de manifestation périphérique ou extra-articulaire.
|
|
||||||
Praticien hospitalier La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-inflammatoires, en cas de crise
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_5]
|
|
||||||
douloureuse invalidante.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10] de suivie Dr [MEDECIN_6] en janvier, avec introduction antiTNF IDACIO le 10/01/23, avec poursuite Salazopyrine.
|
|
||||||
Assistant spécialiste
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_4]
|
|
||||||
Hospitalisation ce jour, car elle présente depuis quelques jours, une lombofessalgie gauche de rythme inflammatoire avec
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_1]
|
|
||||||
réveils nocturnes, raideur matinale.
|
|
||||||
DERMATOLOGIE Pas d'autre plainte, efficacité modérée des AINS Ketoprofene.
|
|
||||||
Elle ne rapporte que peu d'efficacité depuis l'introduction de l'IDACIO.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_11]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Toulouse
|
|
||||||
Praticien hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_3] Examen clinique d'entrée:
|
|
||||||
Etat général préservée,
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_12]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Raideur rachidienne, schober 10+2cmn douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche. Hanches libres.
|
|
||||||
Toulouse Pas d'articulation gonflée.
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_2] Pas de douleur à la palpation des enthèses.
|
|
||||||
Auscultation cardiopulmonaire libre.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_13]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_1]
|
|
||||||
Examens complémentaires:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_14]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel Bilan biologique d'entrée:
|
|
||||||
NFS normale, Pas de syndrome inflammatoire, Bilan hépato-rénale normale.
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_2]
|
|
||||||
CENTRE DE COMPETENCES Evolution dans le service :
|
|
||||||
DES MALADIES AUTO IMMUNES
|
|
||||||
Efficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.
|
|
||||||
ET AUTO-INFLAMMATOIRES
|
|
||||||
SYSTEMIQUES RARES : Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.
|
|
||||||
Médecin coordonnateur : Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite SALAZOPYRINE, changement
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
thérapeutique pour INFLIXIMAB IV 5mg/kg J0-J15-J45 et toutes les 6 semaines.
|
|
||||||
Secrétariat: [TEL_1]
|
|
||||||
[EMAIL_1] J0 réalisée le 20/03 avec une bonne tolérance.
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
PÔLE MÉDECINE INTERNE
|
|
||||||
SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE
|
|
||||||
ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE
|
|
||||||
RHUMATOLOGIE
|
|
||||||
Mesures associées :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Chef de service - La vaccination anti-pneumocoque a été réalisée : Prevenar 13-Pneumovax 2023
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - A jour suivi dentaire
|
|
||||||
de Paris
|
|
||||||
Praticien hospitalier - Suivi gynecologique à mettre à jour
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_12] - Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quantiferon, EPP normal.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien Hospitalier Conclusion :
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_11]
|
|
||||||
Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4] pour INFLIXIMAB 5mg/kg IV (J0 le 20/03), Hospitalisation de jour pour J15-J45 et toutes les 6 semaines.
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux Poursuite Salazopyrine et Apranax.
|
|
||||||
Praticien hospitalier Biologie à réaliser avant HDJ.
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_10]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Traitement de sortie :
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux - Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir
|
|
||||||
Praticien hospitalier
|
|
||||||
- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_9]
|
|
||||||
- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon - ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.
|
|
||||||
Praticien hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_8]
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_3]
|
|
||||||
MEDECINE INTERNE ET
|
|
||||||
IMMUNOLOGIE CLINIQUE
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7] consignes d'usage ont été remises.
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_7]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8] confraternellement,
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
|
|
||||||
Bordeaux et Bayonne
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_6]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9] [MEDECIN_4]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Lille *[RPPS_10]*
|
|
||||||
Praticien hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_5]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10] [RPPS_10]
|
|
||||||
Assistant spécialiste
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_4]
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_1]
|
|
||||||
DERMATOLOGIE Rédigé par [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_11]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Toulouse
|
|
||||||
Praticien hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_3] Liste des destinataires:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_12]
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_2]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
|
|
||||||
Toulouse
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_2]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_13]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_1]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_14]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_2]
|
|
||||||
CENTRE DE COMPETENCES
|
|
||||||
DES MALADIES AUTO IMMUNES
|
|
||||||
ET AUTO-INFLAMMATOIRES
|
|
||||||
SYSTEMIQUES RARES :
|
|
||||||
Médecin coordonnateur :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
Secrétariat: [TEL_1]
|
|
||||||
[EMAIL_1]
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)
|
|
||||||
@@ -1,894 +0,0 @@
|
|||||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
N° Finess
|
|
||||||
*[FINESS]*
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
[FINESS]
|
|
||||||
[PATIENT_2]
|
|
||||||
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
|
|
||||||
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
|
|
||||||
Nationalité: UKRAINE Code Postal: 64470
|
|
||||||
Adresse: [ADRESSE_1]
|
|
||||||
[PATIENT_2] épisode
|
|
||||||
Episode No: [EPISODE_1]
|
|
||||||
Localisation: [PATIENT_2] Médecin courant: [MEDECIN_12] [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Date d'admission: 17/03/2023 Heure d'admission: 15:13
|
|
||||||
Date de sortie: 21/03/2023 Heure de sortie: 11:30
|
|
||||||
Médecin traitant
|
|
||||||
Nom Adresse Téléphone
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_2] PRINCIPALE [ADRESSE_2] [TEL_1]
|
|
||||||
Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
|
|
||||||
Type de note Nom Date Heure Note
|
|
||||||
Aucune donnée
|
|
||||||
renseignée
|
|
||||||
Signes Vitaux
|
|
||||||
Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 05:12 23:32 16:17 16:10 08:25 08:24 08:23 23:28 16:03
|
|
||||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10
|
|
||||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
75,00 75,00 80,00 99,00 87,00 85,00 80,00 72,00
|
|
||||||
Moyenne
|
|
||||||
Fréq.
|
|
||||||
96,00 97,00 96,00
|
|
||||||
respiratoire
|
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||||||
VentilationVentilationVentilationVentilation VentilationVentilation Ventilation Ventilation
|
|
||||||
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
|
||||||
Ventilation
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Air Air Air Air Air Air Air Air
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||||||
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
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Echelle
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EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
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|
||||||
douleur
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|
||||||
Score au
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3,00 0,00 5,00 2,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7,00 0,00 3,00
|
|
||||||
repos
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00
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||||||
Poids/Taille
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Item de 18/03/2023 17/03/2023
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surveillance 14:18 16:49
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Poids [kg] 58,00 56,70
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Taille [cm] 154,00
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Indice
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de masse 23.908
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corporelle
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Surface
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1.54
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||||||
corporelle
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 17/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 16:17 16:10 08:25 08:23 16:03 09:25 16:45
|
|
||||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10 36,00
|
|
||||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00 59,00 67,00
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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|
|
||||||
PA
|
|
||||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00 113,00 134,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00 59,00 60,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Fréq.
|
|
||||||
96,00 97,00 96,00
|
|
||||||
respiratoire
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00 95,00 97,00
|
|
||||||
Surv. Contention
|
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||||||
Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 17/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 16:17 16:10 08:25 08:23 16:03 09:25 16:45
|
|
||||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10 36,00
|
|
||||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00 59,00 67,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00 113,00 134,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00 59,00 60,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00 95,00 97,00
|
|
||||||
Observations médicales
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Type d'observation Nom Date Commentaires
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||||||
Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023
|
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||||||
Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite
|
|
||||||
Antécédents:
|
|
||||||
*médicaux
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|
||||||
*chirurgicaux
|
|
||||||
*familiaux
|
|
||||||
Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la
|
|
||||||
guerre en Ukraine. Elle a une fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière
|
|
||||||
de formation, mais travaille en France comme aide-soignante.
|
|
||||||
Traitements habituels:
|
|
||||||
- Salazopyrine 500 : 2-0-2
|
|
||||||
- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)
|
|
||||||
Anamnèse:
|
|
||||||
Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :
|
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||||||
- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures
|
|
||||||
- HLA B27
|
|
||||||
- Pas de manifestation périphérique ou extra-articulaire.
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|
||||||
La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-
|
|
||||||
inflammatoires, en cas de crise douloureuse invalidante.
|
|
||||||
Reprise de suivie Dr [MEDECIN_3] en janvier, avec introduction antiTNF IDACIO le 10/01/23,
|
|
||||||
Histoire de la 20/03/2023 avec poursuite Salazopyrine.
|
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||||||
DR. [MEDECIN_4]
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||||||
maladie 14:25
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||||||
Hospitalisation ce jour, car elle présente depuis quelques jours, une lombofessalgie gauche de
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|
||||||
rythme inflammatoire avec réveils nocturnes, raideur matinale.
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|
||||||
Pas d'autre plainte, efficacité modérée des AINS Ketoprofene.
|
|
||||||
Elle ne rapporte que peu d'efficacité depuis l'introduction de l'IDACIO.
|
|
||||||
Examen clinique d'entrée:
|
|
||||||
Etat général préservée,
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||||||
Raideur rachidienne, schober 10+2cmn douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche. Hanches
|
|
||||||
libres.
|
|
||||||
Pas d'articulation gonflée.
|
|
||||||
Pas de douleur à la palpation des enthèses.
|
|
||||||
Auscultation cardiopulmonaire libre.
|
|
||||||
Examens complémentaires:
|
|
||||||
Bilan biologique d'entrée:
|
|
||||||
NFS normale, Pas de syndrome inflammatoire, Bilan hépato-rénale normale.
|
|
||||||
Evolution dans le service :
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|
||||||
Efficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.
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|
||||||
Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.
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|
||||||
Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite
|
|
||||||
SALAZOPYRINE, changement thérapeutique pour INFLIXIMAB IV 5mg/kg J0-J15-J45 et
|
|
||||||
toutes les 6 semaines.
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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J0 réalisée le 20/03 avec une bonne tolérance.
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||||||
Mesures associées :
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- La vaccination anti-pneumocoque a été réalisée : Prevenar 13-Pneumovax 2023
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||||||
- A jour suivi dentaire
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||||||
- Suivi gynecologique à mettre à jour
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|
||||||
- Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quantiferon, EPP normal.
|
|
||||||
Conclusion :
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|
||||||
Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio.
|
|
||||||
Relai pour INFLIXIMAB 5mg/kg IV (J0 le 20/03), Hospitalisation de jour pour J15-J45 et
|
|
||||||
toutes les 6 semaines. Poursuite Salazopyrine et Apranax.
|
|
||||||
Biologie à réaliser avant HDJ.
|
|
||||||
Traitement de sortie :
|
|
||||||
- Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir
|
|
||||||
- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir
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|
||||||
- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir
|
|
||||||
- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.
|
|
||||||
moins douloureuse ce jour
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_1] 18/03/2023
|
|
||||||
Note d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée
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||||||
[MEDECIN_1] 12:05
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|
||||||
poursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD
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|
||||||
Poussée de spondylarthrite axiale
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||||||
SPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec
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|
||||||
persistance de poussées inflammatoires mensuelles.
|
|
||||||
Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes
|
|
||||||
d'activité à l'IRM.
|
|
||||||
A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.
|
|
||||||
Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM
|
|
||||||
prolongée plusieurs heures.
|
|
||||||
Ketoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.
|
|
||||||
Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_5] 17/03/2023
|
|
||||||
Note d'évolution persistantes
|
|
||||||
[MEDECIN_3] 17:41
|
|
||||||
Cliniquement ce jour,
|
|
||||||
Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.
|
|
||||||
Patrick + à la mise en tension des SI
|
|
||||||
Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.
|
|
||||||
Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.
|
|
||||||
Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.
|
|
||||||
Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe.
|
|
||||||
Bio samedi matin recherche de SIB.
|
|
||||||
Discuter changement BT selon évolution.
|
|
||||||
Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au XX
|
|
||||||
Motif d'hospitalisation: Poussée de spondylarthrite axiale
|
|
||||||
Médecins référents:
|
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||||||
Antécédents:
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|
||||||
*médicaux
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|
||||||
*chirurgicaux
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|
||||||
*familiaux
|
|
||||||
Histoire de la [SOIGNANT_4] 17/03/2023 Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la
|
|
||||||
maladie [SOIGNANT_5] 16:15 guerre en Ukraine. Elle a une fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière
|
|
||||||
de formation, mais travaille en France comme aide-soignante.
|
|
||||||
Traitements habituels:
|
|
||||||
Anamnèse:
|
|
||||||
Le diagnostic de spondylarthrite remonterait à 2018, de localisation axiale. Il ne semble pas y
|
|
||||||
avoir de manifestation extra-articulaire. Le bilan biologique de septembre 2022 met en évidence
|
|
||||||
un antigène HLA B27 positif.
|
|
||||||
La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-
|
|
||||||
inflammatoires, en cas de crise douloureuse invalidante.
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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||||||
Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes
|
|
||||||
d'activité à l'IRM. A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.
|
|
||||||
Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM
|
|
||||||
prolongée plusieurs heures. Kétoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3
|
|
||||||
jours (posologie?) inefficace.
|
|
||||||
Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs
|
|
||||||
persistantes
|
|
||||||
Examen clinique d'entrée:
|
|
||||||
Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.
|
|
||||||
Patrick + à la mise en tension des SI
|
|
||||||
Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.
|
|
||||||
Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.
|
|
||||||
Examens complémentaires:
|
|
||||||
Bilan biologique d'entrée:
|
|
||||||
Pas de trouble ionique
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||||||
Calcium corrigée 2.18 mmol/L
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||||||
Carence en vitamine D < 8ng/ml
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|
||||||
Fonction rénale normale avec une créatinémie à 50 µmol/L
|
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||||||
Pas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l
|
|
||||||
Bilan hépatique non perturbé
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|
||||||
EPS en cours
|
|
||||||
TSH normale à 1.05 mUI/L
|
|
||||||
Pas de proteinurie sur échantillon
|
|
||||||
Pas d'anémie, pas de thrombopénie.
|
|
||||||
Evolution dans le service:
|
|
||||||
D'un point de vu rhumatologique,
|
|
||||||
Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.
|
|
||||||
Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe.
|
|
||||||
Bio samedi matin recherche de SIB.
|
|
||||||
Discuter changement BT selon évolution
|
|
||||||
Surveillance Psychiatrie
|
|
||||||
Item de 17/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023
|
|
||||||
surveillance 16:45 09:25 16:03 08:23 08:25 16:10 16:17 08:21 15:25 00:50 07:31
|
|
||||||
Pouls 67 59 59 72 87 70 93 66 64 65
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
134 113 109 119 118 129 126 115 114 114
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
60 59 53 61 69 66 86 63 56 55
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97 95 97 97 97 99 98
|
|
||||||
Température 36 37.1 37.2 37.2 36.5 37.1 37.6 37.1 36.8
|
|
||||||
Fréq.
|
|
||||||
96 97 96
|
|
||||||
respiratoire
|
|
||||||
Notes paramédicales
|
|
||||||
Type de note Nom Date Note
|
|
||||||
Douleur: moins douloureuse ce matin
|
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||||||
Madame [MEDECIN_10] 21/03/2023
|
|
||||||
Note IDE Abdo: plaintive d'épi gastralgies, vu avec médecin
|
|
||||||
[MEDECIN_10] 13:17
|
|
||||||
Devenir: RAD
|
|
||||||
TTT:
|
|
||||||
Perf bioT cet AM -> RAS
|
|
||||||
20/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
|
||||||
20:52
|
|
||||||
Devenir:
|
|
||||||
RAD demain + HDJ
|
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||||||
VVP :
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||||||
- non fonctionnelle --> Déperfusée --> Reperfusée à la demande du médecin
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|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
20/03/2023 - En à 2 ce matin --> Traitement ATG 2 donné ce midi
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
|
||||||
14:02 - AINS insuffisant --> Traitement biothérapie cette après-midi
|
|
||||||
- Nouvel AINS commandé
|
|
||||||
Devenir :
|
|
||||||
- RAD demain, à confirmer
|
|
||||||
Voie : VVP sensible mais peut être conservée pour le moment ==> AINS prescrit per os si besoin
|
|
||||||
19/03/2023 d'enlever la VVP car la patiente a très peur des aiguilles - continuer IV tant que possible
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
|
||||||
14:15
|
|
||||||
Devenir : RAD probable demain
|
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||||||
Madame [MEDECIN_10] 18/03/2023
|
|
||||||
Note IDE Douleur: semble confortable avec le TTT
|
|
||||||
[MEDECIN_10] 21:05
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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||||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 4 de 13
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||||||
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|
||||||
18/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Douleur : AINS IV le matin + ttt ATG2 per os donné à midi ==> douleur modérée
|
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||||||
14:39
|
|
||||||
Entrée pour spondylarthrite axiale qui s'aggrave sous biothérapie :
|
|
||||||
Information :
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||||||
- Patiente ukrainienne qui ne parle pas anglais --> Utilisation de Google traduction pour
|
|
||||||
communiquer
|
|
||||||
- vit avec sa fille dans un appartement.
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||||||
- Travaille dans un EHPAD en tant qu'aide soignante
|
|
||||||
Mobilisation :
|
|
||||||
- Patiente autonome
|
|
||||||
[MEDECIN_11] 17/03/2023 Douleur :
|
|
||||||
Note IDE
|
|
||||||
[MEDECIN_11] 21:30 - Cette après-midi, EN à 3
|
|
||||||
- Ce soir, AINS IV en cours
|
|
||||||
Traitement :
|
|
||||||
- Traitement Salazopyrine manquant mais la patiente ne veut plus le prendre parce qu'elle dit que
|
|
||||||
ça lui fait mal au ventre
|
|
||||||
Examens :
|
|
||||||
- ECG fait + montré
|
|
||||||
- BS demain matin pour recherche syndrome inflammatoire biologique
|
|
||||||
- KTO posé
|
|
||||||
Entrée pour spondylarthrite axiale qui s'aggrave sous biothérapie :
|
|
||||||
Information :
|
|
||||||
- Patiente ukrainienne qui ne parle pas anglais --> Utilisation de Google traduction pour
|
|
||||||
communiquer
|
|
||||||
Mobilisation :
|
|
||||||
- Patiente autonome
|
|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
17/03/2023 - Cette après-midi, EN à 3
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
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20:54 - Ce soir, AINS IV en cours
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Traitement :
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- Traitement Salazopyrine manquant mais la patiente ne veut plus le prendre parce qu'elle dit que
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ça lui fait mal au ventre
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Examens :
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- ECG fait + montré
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- BS demain matin pour recherche syndrome inflammatoire biologique
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- KTO posé
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Traitements médicamenteux
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Date de dernière
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Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
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administration
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Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
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Statut des prescriptions: Arrêté
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Le débit a été
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modifié. Le débit
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en cours est :
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KETOPROFENE MDC 12 par . Notes
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DR. [MEDECIN_5]
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100MG/4ML SOL INJ [10] 100 mg - Normal 17/03/2023 18:00 19/03/2023 08:25 du professionel
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[MEDECIN_3]
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Ampoule(s) de santé: A
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reconstituer dans
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du NaCl 0,9% ou
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du G5%
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Voie d`administration: ORALE
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Statut des prescriptions: Signé
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[PERSONNE_2] 500MG/25MG DR. [MEDECIN_5]
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1 GEL - Normal 17/03/2023 17:18 21/03/2023 06:27
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GELULE [16] GEL(s) CLAV [PERSONNE_3] BGA
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- Prise unique à 19h DR. [MEDECIN_5]
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||||||
15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] 1 [SOIGNANT_7] 17/03/2023 17:18 20/03/2023 19:17
|
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||||||
Normal [MEDECIN_3]
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[SOIGNANT_7](s)[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h -[SOIGNANT_4]
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1 [SOIGNANT_7] 20/03/2023 13:07 21/03/2023 08:59
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||||||
[10] COMPRIME(S) 19h) Normal [SOIGNANT_5]
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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SALAZOPYRINE 500MG - Matin soir (8h - DR. [MEDECIN_5]
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2 [SOIGNANT_7] 17/03/2023 17:24 21/03/2023 07:36
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||||||
[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) 19h) Normal [MEDECIN_3]
|
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||||||
ZYMAD 80000UI SOL BUV - Ttes les 2 semaines DR. [MEDECIN_1]
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||||||
1 AMP 18/03/2023 12:03
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||||||
AMP [1] Ampoule(s) Normal [MEDECIN_1]
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||||||
Statut des prescriptions: Arrêté
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||||||
BIPROFENID LP 100MG - Matin soir (8h - DR. [MEDECIN_1]
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||||||
1 [SOIGNANT_7] 19/03/2023 09:10 20/03/2023 08:43
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] [20] COMPRIME(S) 19h) Normal [MEDECIN_1]
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||||||
Statut des prescriptions: Réalisé
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Notes du
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||||||
professionel
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de santé: 1/
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[MEDECIN_7] -
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||||||
- 1xSemaine [8h] semaine pendant [SOIGNANT_4]
|
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||||||
ZYMAD 50000UI SOL BUV 1 AMP 20/03/2023 14:40
|
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||||||
Presc. de Sortie 7 semaines puis [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
AMP 50000UI solution
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||||||
1/mois pendant
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||||||
3-6 mois puis
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||||||
réévaluation
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||||||
[PERSONNE_2] 500MG/25MG [SOIGNANT_4]
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||||||
1 GEL - Presc. de Sortie 21/03/2023 08:00
|
|
||||||
GELULE [16] GEL(s) [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
[PERSONNE_3] BGA
|
|
||||||
- Prise unique à 19h [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] 1 [SOIGNANT_7] 21/03/2023 08:00
|
|
||||||
Presc. de Sortie [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
[SOIGNANT_7](s)
|
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||||||
NAPROXENE - APRANAX
|
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||||||
- Matin soir (8h -[SOIGNANT_4]
|
|
||||||
550MG [SOIGNANT_7] 550MG 1 [SOIGNANT_7] 20/03/2023 14:40
|
|
||||||
19h) Presc. de Sortie [SOIGNANT_5]
|
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||||||
comprime
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||||||
SALAZOPYRINE 500MG - Matin soir (8h -[SOIGNANT_4]
|
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||||||
2 [SOIGNANT_7] 21/03/2023 08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) 19h) Presc. de Sortie [SOIGNANT_5]
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||||||
Prescriptions de laboratoire
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||||||
Date de
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Date Heure Prescription Docteur Note
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collection
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17/03/2023 17:15 PCR [PERSONNE_4] Selles DR. [MEDECIN_3]
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||||||
17/03/2023 17:17 PCR [PERSONNE_4] Sang DR. [MEDECIN_3]
|
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||||||
17/03/2023 17:17 PCR [PERSONNE_4] Salive DR. [MEDECIN_3]
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||||||
Prescriptions de soins
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||||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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||||||
DESINFECTION
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- Matin midi soir 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
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||||||
ENVIRONNEMENT Réalisé
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||||||
Normal 21:23 [PATIENT_2]
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||||||
LIT : REFECTION 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
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||||||
Réalisé - Matin [8h] Normal
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||||||
COMPLETE 21:23 [SOIGNANT_6]
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||||||
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
SOMMEIL : SURV. Réalisé
|
|
||||||
Normal 21:23 [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
- 1 seule fois 1 seule 18/03/2023
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||||||
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé [SOIGNANT_4] 08:00
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||||||
[SOIGNANT_5]
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|
||||||
Prescriptions de sortie
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|
||||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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|
||||||
[MEDECIN_7] - Camille
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||||||
1 AMP - 1xSemaine [8h] 20/03/2023 0/7 : Non administré
|
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||||||
ZYMAD 50000UI SOL BUV Réalisé [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
ORALE Presc. de Sortie 14:40 Révisé/Traité
|
|
||||||
AMP 50000UI solution [SOIGNANT_5]
|
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||||||
0/120 : Non Camille
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||||||
[PERSONNE_2] 500MG/25MG 1 GEL 21/03/2023
|
|
||||||
Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/ [SOIGNANT_4]
|
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||||||
GELULE [16] GEL(s) ORALE 08:00
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|
||||||
Traité [SOIGNANT_5]
|
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||||||
[PERSONNE_3] BGA Camille
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||||||
1 [SOIGNANT_7] - Prise unique à 19h 21/03/2023 0/30 : Non administré
|
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||||||
15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] Réalisé [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
ORALE Presc. de Sortie 08:00 Révisé/Traité
|
|
||||||
[SOIGNANT_7](s) [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
NAPROXENE - APRANAX Camille
|
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||||||
1 [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h - 20/03/2023 0/14 : Non administré
|
|
||||||
550MG [SOIGNANT_7] 550MG Réalisé [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
ORALE 19h) Presc. de Sortie 14:40 Révisé/Traité
|
|
||||||
comprime [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
0/120 : Non Camille
|
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||||||
SALAZOPYRINE 500MG 2 [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h - 21/03/2023
|
|
||||||
Réalisé administré Révisé/ [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) ORALE 19h) Presc. de Sortie 08:00
|
|
||||||
Traité [SOIGNANT_5]
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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Plan de soins Jour J du 21/03/2023 07h00 au 22/03/2023 07h00
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||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
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||||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
|
||||||
12:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
|
||||||
18:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
|
||||||
00:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
|
||||||
06:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé —[PERSONNE_3] BGA 15MG Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] OROD - 15MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] 17:18
|
|
||||||
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 15/04/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
17/03/2023 @ 19:00 19:00
|
|
||||||
Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
19:17[SOIGNANT_4] —[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 19:00 * 1
|
|
||||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:59[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 08:59 * 1
|
|
||||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:59
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
|
||||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 19:00 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
19:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
07:36
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
|
||||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 07:36 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
19:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
07:36
|
|
||||||
Réalisé — DESINFECTION [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 21:23 12:00 * 1
|
|
||||||
21:23 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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||||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 7 de 13
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||||||
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|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
21:23 19:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
21:23 19:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:23
|
|
||||||
20/03/2023 @ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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Le 21/03/2023 14:01 Page 8 de 13
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Plan de soins Jour J + 1 du 22/03/2023 07h00 au 23/03/2023 07h00
|
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Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
||||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
|
||||||
12:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
|
||||||
18:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
|
||||||
00:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
|
||||||
06:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — [PERSONNE_3] BGA 15MG Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] OROD - 15MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] 17:18
|
|
||||||
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 15/04/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
17/03/2023 @ 19:00 19:00
|
|
||||||
Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
19:17[SOIGNANT_4]
|
|
||||||
Signé — [SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 08:00 * 1
|
|
||||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:59[SOIGNANT_4]
|
|
||||||
Signé — [SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 19:00 * 1
|
|
||||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:59
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
|
||||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 08:00 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
19:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
07:36
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - Début le 17/03/2023 à
|
|
||||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
|
||||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 19:00 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
19:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
07:36
|
|
||||||
Réalisé —[MEDECIN_6]
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 21:23 08:00 * 1
|
|
||||||
21:23 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
|
||||||
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|
||||||
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 12:00 * 1
|
|
||||||
21:23 19:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
21:23 19:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:23
|
|
||||||
20/03/2023 @ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
Résultats de laboratoire
|
|
||||||
18/03/2023 21:00 18/03/2023 08:25
|
|
||||||
Résultat de labo
|
|
||||||
(5910130) (5910131)
|
|
||||||
Albumine 34,1 g/l
|
|
||||||
Bilirubine totale 7 µmol/l
|
|
||||||
Les valeurs de
|
|
||||||
références de 25-
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
se situent entre 30
|
|
||||||
et 60 ng/mL pour la
|
|
||||||
prise en charge de
|
|
||||||
patients porteurs d'une
|
|
||||||
pathologie osseuse,
|
|
||||||
phosphocalcique ou
|
|
||||||
rénale, à l'exception
|
|
||||||
des patients dialysés
|
|
||||||
Commentaire 25
|
|
||||||
pour lesquels la zone
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
cible est réduite (30 à
|
|
||||||
45-50 ng/mL). Pour
|
|
||||||
les patients ayant une
|
|
||||||
granulomatose, la 25-
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
doit être comprise
|
|
||||||
entre 15 et 20 ng/
|
|
||||||
mL. Concernant la
|
|
||||||
population générale,
|
|
||||||
le dosage de 25-
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
|
||||||
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|
||||||
|
|
||||||
n'est pas indiqué et il
|
|
||||||
n'existe pas de valeurs
|
|
||||||
de références, sachant
|
|
||||||
qu'environ 50 % de la
|
|
||||||
population générale
|
|
||||||
en bonne santé a une
|
|
||||||
concentration de 25-
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
inférieure à 20 ng/
|
|
||||||
mL. Pour rappel, les
|
|
||||||
indications du dosage
|
|
||||||
de 25-hydroxyvitamine
|
|
||||||
D validées par la
|
|
||||||
HAS sont la suspicion
|
|
||||||
de rachitisme ou
|
|
||||||
d'ostéomalacie, le
|
|
||||||
suivi des patients
|
|
||||||
transplantés rénaux
|
|
||||||
3 mois après
|
|
||||||
transplantation,
|
|
||||||
la surveillance de
|
|
||||||
patients avant et après
|
|
||||||
chirurgie bariatrique,
|
|
||||||
les personnes âgées
|
|
||||||
faisant des chutes à
|
|
||||||
répétition et le suivi
|
|
||||||
des traitements pour
|
|
||||||
lesquels le dosage de
|
|
||||||
25-hydroxyvitamine D
|
|
||||||
est préconisé.
|
|
||||||
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,69
|
|
||||||
Le score Fibrosis-4 est
|
|
||||||
un test de dépistage de
|
|
||||||
la fibrose hépatique.
|
|
||||||
S?il existe une cause
|
|
||||||
connue de cytolyse
|
|
||||||
hépatique ou de
|
|
||||||
thrombopénie, il ne
|
|
||||||
faut pas tenir compte
|
|
||||||
de ce résultat. Dans
|
|
||||||
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
|
|
||||||
valeur est > 2,67,
|
|
||||||
un avis en hépatologie
|
|
||||||
est recommandé. Si la
|
|
||||||
valeur est < 1,3, il
|
|
||||||
n?existe pas de maladie
|
|
||||||
hépatique sévère.
|
|
||||||
Dans les autres cas, un
|
|
||||||
contrôle à distance est
|
|
||||||
recommandé.
|
|
||||||
ASAT 16 U/l
|
|
||||||
Bilirubine totale <
|
|
||||||
21 µmol/L : dosage des
|
|
||||||
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
|
|
||||||
et non conjugée non
|
|
||||||
réalisé.
|
|
||||||
Non-applicable en cas
|
|
||||||
d'insuffisance rénale
|
|
||||||
aigue. Estimation du
|
|
||||||
DFG non validée dans
|
|
||||||
les situations suivantes:
|
|
||||||
- patients âgés > 75
|
|
||||||
ans - poids extrêmes
|
|
||||||
Commentaire CKD-EPI
|
|
||||||
et variations de la
|
|
||||||
masse musculaire -
|
|
||||||
alimentation pauvre
|
|
||||||
en protéines animales
|
|
||||||
et patients dénutris -
|
|
||||||
patients d'origine non
|
|
||||||
caucasienne
|
|
||||||
Gamma GT 11 U/l
|
|
||||||
Phosphatase alcaline 41 U/l
|
|
||||||
TSH 3ème génération 1,05 mUI/L
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
|
||||||
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|
||||||
|
|
||||||
25-hydroxyvitamine D 18 ng/ml
|
|
||||||
Durée de recueil des urines Sur échantillon h
|
|
||||||
Volume urinaire Sur échantillon mL
|
|
||||||
Calcium 2,03 mmol/l
|
|
||||||
Calcium corrigé 2,18 mmol/l
|
|
||||||
Estimation du DFG (CKD-
|
|
||||||
114 ml/mn/1.73 m2
|
|
||||||
EPI)
|
|
||||||
Chlore 110 mmol/l
|
|
||||||
Créatinine 50 µmol/l
|
|
||||||
CRP 2 mg/l
|
|
||||||
Compte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo230320155448-1.pdf
|
|
||||||
Protéines (sérum) 59 g/l
|
|
||||||
Albumine (électrophorèse) 35,6 g/l
|
|
||||||
Alpha 1 2,4 g/l
|
|
||||||
Alpha 2 4,9 g/l
|
|
||||||
Gamma 9,5 g/l
|
|
||||||
Profil sensiblement
|
|
||||||
normal
|
|
||||||
quantitativement.
|
|
||||||
Profil
|
|
||||||
électrophorétique
|
|
||||||
Electrophorèse des protéines
|
|
||||||
qualitativement
|
|
||||||
sériques (conclusion)
|
|
||||||
normal : absence de
|
|
||||||
pathologie clonale
|
|
||||||
visible. Validé et
|
|
||||||
interprété par Dr [MEDECIN_8] [MEDECIN_8]
|
|
||||||
Béta 1 3,7 g/l
|
|
||||||
Béta 2 3 g/l
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
70,3 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
7,56 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,1 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,01 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l
|
|
||||||
Lymphocytes (%) 23,5 %
|
|
||||||
Lymphocytes (#) 2,53 10.9/l
|
|
||||||
Monocytes (%) 5,8 %
|
|
||||||
Monocytes (#) 0,62 10.9/l
|
|
||||||
Glucose 3,6 mmol/l
|
|
||||||
ALAT 13 U/l
|
|
||||||
réalisée sur automate
|
|
||||||
Formule sanguine
|
|
||||||
XN (Sysmex)
|
|
||||||
Hématocrite (%) 37,3 %
|
|
||||||
Indice de distribution des
|
|
||||||
11,9 %
|
|
||||||
hématies
|
|
||||||
Potassium 4,1 mmol/l
|
|
||||||
Leucocytes 10,76 10.9/l
|
|
||||||
Hématies 4,13 10.12/l (t/l)
|
|
||||||
Hémoglobine 12,7 g/dl
|
|
||||||
VGM 90,3 fl
|
|
||||||
TCMH 30,8 pg
|
|
||||||
CCMH 34,0 g/dl
|
|
||||||
Sodium 139 mmol/l
|
|
||||||
Osmolarité sang 282 mOSM/l
|
|
||||||
Plaquettes 278 10.9/l
|
|
||||||
Protéines urinaires 0,04 g/l
|
|
||||||
Dr. [MEDECIN_9]
|
|
||||||
[MEDECIN_9] et diffusion sous la
|
|
||||||
Dr. [MEDECIN_8]
|
|
||||||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]ient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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||||||
Volume plaquettaire moyen 9,6 fl
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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@@ -1,187 +0,0 @@
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
PÔLE MÉDECINE INTERNE
|
|
||||||
SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE
|
|
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ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE
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RHUMATOLOGIE Bayonne, le 22/03/2023
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de service DR [MEDECIN_2]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Paris RUE PRINCIPALE
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Praticien hospitalier [ADRESSE_1]° RPPS [RPPS_12]
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Dr [MEDECIN_3]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux Mon cher confrère,
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_11]
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Votre patiente [PATIENT_1] [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 17/03/2023 au 21/03/2023 pour le
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Dr [MEDECIN_4] motif suivant:
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux
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P N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023
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Dr [MEDECIN_5]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite
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de Bordeaux
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Praticien hospitalier
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N° RPPS [RPPS_9] Antécédents:
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Dr [MEDECIN_6] *médicaux
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Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux
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Praticien hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_8] *familiaux
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Secrétariat : [TEL_3]
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Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la guerre en Ukraine. Elle a une
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MEDECINE INTERNE ET
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fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière de formation, mais travaille en France comme aide-
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IMMUNOLOGIE CLINIQUE
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soignante.
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Dr [MEDECIN_7]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux Traitements habituels:
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_7] - Salazopyrine 500 : 2-0-2
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- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)
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Dr [MEDECIN_8]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de
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Bordeaux et Bayonne Anamnèse:
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_6] Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :
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- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures
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Dr [MEDECIN_9]
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- HLA B27
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Lille - Pas de manifestation périphérique ou extra-articulaire.
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Praticien hospitalier La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-inflammatoires, en cas de crise
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N° RPPS [RPPS_5]
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douloureuse invalidante.
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Dr [MEDECIN_10] Reprise de suivie Dr [MEDECIN_6] en janvier, avec introduction antiTNF IDACIO le 10/01/23, avec poursuite Salazopyrine.
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Assistant spécialiste
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N° RPPS [RPPS_4]
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Hospitalisation ce jour, car elle présente depuis quelques jours, une lombofessalgie gauche de rythme inflammatoire avec
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Secrétariat : [TEL_1]
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réveils nocturnes, raideur matinale.
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DERMATOLOGIE Pas d'autre plainte, efficacité modérée des AINS Ketoprofene.
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Elle ne rapporte que peu d'efficacité depuis l'introduction de l'IDACIO.
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Dr [MEDECIN_11]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Toulouse
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Praticien hospitalier
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N° RPPS [RPPS_3] Examen clinique d'entrée:
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Etat général préservée,
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Dr [MEDECIN_12]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de Raideur rachidienne, schober 10+2cmn douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche. Hanches libres.
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Toulouse Pas d'articulation gonflée.
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Praticien Hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_2] Pas de douleur à la palpation des enthèses.
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Auscultation cardiopulmonaire libre.
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Dr [MEDECIN_13]
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Praticien Hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_1]
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Examens complémentaires:
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Dr [MEDECIN_14]
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Praticien Hospitalier contractuel Bilan biologique d'entrée:
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NFS normale, Pas de syndrome inflammatoire, Bilan hépato-rénale normale.
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Secrétariat : [TEL_2]
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CENTRE DE COMPETENCES Evolution dans le service :
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DES MALADIES AUTO IMMUNES
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Efficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.
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ET AUTO-INFLAMMATOIRES
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SYSTEMIQUES RARES : Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.
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Médecin coordonnateur : Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite SALAZOPYRINE, changement
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Dr [MEDECIN_7]
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thérapeutique pour INFLIXIMAB IV 5mg/kg J0-J15-J45 et toutes les 6 semaines.
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Secrétariat: [TEL_1]
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[EMAIL_1] J0 réalisée le 20/03 avec une bonne tolérance.
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
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640000162
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PÔLE MÉDECINE INTERNE
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SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE
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ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE
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RHUMATOLOGIE
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Mesures associées :
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de service - La vaccination anti-pneumocoque a été réalisée : Prevenar 13-Pneumovax 2023
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - A jour suivi dentaire
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de Paris
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Praticien hospitalier - Suivi gynecologique à mettre à jour
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N° RPPS [RPPS_12] - Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quantiferon, EPP normal.
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Dr [MEDECIN_3]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux
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Praticien Hospitalier Conclusion :
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N° RPPS [RPPS_11]
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Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio.
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Dr [MEDECIN_4] Relai pour INFLIXIMAB 5mg/kg IV (J0 le 20/03), Hospitalisation de jour pour J15-J45 et toutes les 6 semaines.
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||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux Poursuite Salazopyrine et Apranax.
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Praticien hospitalier Biologie à réaliser avant HDJ.
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N° RPPS [RPPS_10]
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Dr [MEDECIN_5]
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Traitement de sortie :
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux - Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir
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Praticien hospitalier
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- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir
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N° RPPS [RPPS_9]
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- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir
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||||||
Dr [MEDECIN_6]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon - ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.
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||||||
Praticien hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_8]
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Secrétariat : [TEL_3]
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||||||
MEDECINE INTERNE ET
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||||||
IMMUNOLOGIE CLINIQUE
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Dr [MEDECIN_7] Les consignes d'usage ont été remises.
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux
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||||||
Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_7]
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Dr [MEDECIN_8] Bien confraternellement,
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||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
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Bordeaux et Bayonne
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_6]
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Dr [MEDECIN_9] Docteur [MEDECIN_4]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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||||||
de Lille *[RPPS_10]*
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Praticien hospitalier
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N° RPPS [RPPS_5]
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Dr [MEDECIN_10] [RPPS_10]
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Assistant spécialiste
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N° RPPS [RPPS_4]
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Secrétariat : [TEL_1]
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DERMATOLOGIE Rédigé par [MEDECIN_3]
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Dr [MEDECIN_11]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Toulouse
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Praticien hospitalier
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N° RPPS [RPPS_3] Liste des destinataires:
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Dr [MEDECIN_12]
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DR. [MEDECIN_2]
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||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
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Toulouse
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Praticien Hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_2]
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Dr [MEDECIN_13]
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||||||
Praticien Hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_1]
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Dr [MEDECIN_14]
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Praticien Hospitalier contractuel
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Secrétariat : [TEL_2]
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CENTRE DE COMPETENCES
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DES MALADIES AUTO IMMUNES
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ET AUTO-INFLAMMATOIRES
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SYSTEMIQUES RARES :
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Médecin coordonnateur :
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Dr [MEDECIN_7]
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Secrétariat: [TEL_1]
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[EMAIL_1]
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)
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||||||
@@ -1,895 +0,0 @@
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|||||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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||||||
[PATIENT_2]
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Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: UKRAINE Code Postal: 64470
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Adresse: [ADRESSE_1]
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[PATIENT_2] épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: RHUMATOLOGIE Médecin courant: [MEDECIN_12] [MEDECIN_1]
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Date d'admission: 17/03/2023 Heure d'admission: 15:13
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Date de sortie: 21/03/2023 Heure de sortie: 11:30
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Médecin traitant
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Nom Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_13] RUE PRINCIPALE [ADRESSE_2] [TEL_1]
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Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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||||||
Aucune donnée
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renseignée
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Signes Vitaux
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Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 05:12 23:32 16:17 16:10 08:25 08:24 08:23 23:28 16:03
|
|
||||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10
|
|
||||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
75,00 75,00 80,00 99,00 87,00 85,00 80,00 72,00
|
|
||||||
Moyenne
|
|
||||||
Fréq.
|
|
||||||
96,00 97,00 96,00
|
|
||||||
respiratoire
|
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VentilationVentilationVentilationVentilation VentilationVentilation Ventilation Ventilation
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||||||
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
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|
||||||
Ventilation
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Air Air Air Air Air Air Air Air
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ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
|
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||||||
Echelle
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|
||||||
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
|
|
||||||
douleur
|
|
||||||
Score au
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|
||||||
3,00 0,00 5,00 2,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7,00 0,00 3,00
|
|
||||||
repos
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00
|
|
||||||
Poids/Taille
|
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||||||
Item de 18/03/2023 17/03/2023
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||||||
surveillance 14:18 16:49
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Poids [kg] 58,00 56,70
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Taille [cm] 154,00
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Indice
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de masse 23.908
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corporelle
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Surface
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1.54
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||||||
corporelle
|
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 17/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 16:17 16:10 08:25 08:23 16:03 09:25 16:45
|
|
||||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10 36,00
|
|
||||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00 59,00 67,00
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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Le 21/03/2023 14:01 Page 1 de 13
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||||||
PA
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|
||||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00 113,00 134,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00 59,00 60,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Fréq.
|
|
||||||
96,00 97,00 96,00
|
|
||||||
respiratoire
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00 95,00 97,00
|
|
||||||
Surv. Contention
|
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Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 17/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 16:17 16:10 08:25 08:23 16:03 09:25 16:45
|
|
||||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10 36,00
|
|
||||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00 59,00 67,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00 113,00 134,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00 59,00 60,00
|
|
||||||
Diastolique
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|
||||||
Saturation
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||||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00 95,00 97,00
|
|
||||||
Observations médicales
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Type d'observation Nom Date Commentaires
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Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023
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Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite
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Antécédents:
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*médicaux
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*chirurgicaux
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*familiaux
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Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la
|
|
||||||
guerre en Ukraine. Elle a une fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière
|
|
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de formation, mais travaille en France comme aide-soignante.
|
|
||||||
Traitements habituels:
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- Salazopyrine 500 : 2-0-2
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||||||
- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)
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||||||
Anamnèse:
|
|
||||||
Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :
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- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures
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- HLA B27
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- Pas de manifestation périphérique ou extra-articulaire.
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La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-
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inflammatoires, en cas de crise douloureuse invalidante.
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Reprise de suivie Dr [MEDECIN_3] en janvier, avec introduction antiTNF IDACIO le 10/01/23,
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Histoire de la 20/03/2023 avec poursuite Salazopyrine.
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DR. [MEDECIN_4]
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maladie 14:25
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Hospitalisation ce jour, car elle présente depuis quelques jours, une lombofessalgie gauche de
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rythme inflammatoire avec réveils nocturnes, raideur matinale.
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Pas d'autre plainte, efficacité modérée des AINS Ketoprofene.
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Elle ne rapporte que peu d'efficacité depuis l'introduction de l'IDACIO.
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Examen clinique d'entrée:
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Etat général préservée,
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Raideur rachidienne, schober 10+2cmn douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche. Hanches
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libres.
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Pas d'articulation gonflée.
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Pas de douleur à la palpation des enthèses.
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Auscultation cardiopulmonaire libre.
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Examens complémentaires:
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Bilan biologique d'entrée:
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NFS normale, Pas de syndrome inflammatoire, Bilan hépato-rénale normale.
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Evolution dans le service :
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Efficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.
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Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.
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Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite
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SALAZOPYRINE, changement thérapeutique pour INFLIXIMAB IV 5mg/kg J0-J15-J45 et
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toutes les 6 semaines.
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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J0 réalisée le 20/03 avec une bonne tolérance.
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Mesures associées :
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- La vaccination anti-pneumocoque a été réalisée : Prevenar 13-Pneumovax 2023
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- A jour suivi dentaire
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- Suivi gynecologique à mettre à jour
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- Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quantiferon, EPP normal.
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Conclusion :
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Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio.
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Relai pour INFLIXIMAB 5mg/kg IV (J0 le 20/03), Hospitalisation de jour pour J15-J45 et
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toutes les 6 semaines. Poursuite Salazopyrine et Apranax.
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Biologie à réaliser avant HDJ.
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Traitement de sortie :
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- Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir
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- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir
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- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir
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- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.
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moins douloureuse ce jour
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DR. [MEDECIN_1] 18/03/2023
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Note d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée
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[MEDECIN_1] 12:05
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poursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD
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Poussée de spondylarthrite axiale
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SPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec
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persistance de poussées inflammatoires mensuelles.
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||||||
Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes
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||||||
d'activité à l'IRM.
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||||||
A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.
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|
||||||
Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM
|
|
||||||
prolongée plusieurs heures.
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||||||
Ketoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.
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||||||
Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs
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DR. [MEDECIN_5] 17/03/2023
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Note d'évolution persistantes
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[MEDECIN_3] 17:41
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Cliniquement ce jour,
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Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.
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Patrick + à la mise en tension des SI
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||||||
Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.
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|
||||||
Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.
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|
||||||
Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.
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||||||
Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe.
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||||||
Bio samedi matin recherche de SIB.
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||||||
Discuter changement BT selon évolution.
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||||||
Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au XX
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Motif d'hospitalisation: Poussée de spondylarthrite axiale
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Médecins référents:
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Antécédents:
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*médicaux
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*chirurgicaux
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*familiaux
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Histoire de la [SOIGNANT_5] 17/03/2023 Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la
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maladie [SOIGNANT_4] 16:15 guerre en Ukraine. Elle a une fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière
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de formation, mais travaille en France comme aide-soignante.
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Traitements habituels:
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Anamnèse:
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Le diagnostic de spondylarthrite remonterait à 2018, de localisation axiale. Il ne semble pas y
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||||||
avoir de manifestation extra-articulaire. Le bilan biologique de septembre 2022 met en évidence
|
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||||||
un antigène HLA B27 positif.
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||||||
La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-
|
|
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inflammatoires, en cas de crise douloureuse invalidante.
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes
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d'activité à l'IRM. A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.
|
|
||||||
Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM
|
|
||||||
prolongée plusieurs heures. Kétoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3
|
|
||||||
jours (posologie?) inefficace.
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||||||
Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs
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||||||
persistantes
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Examen clinique d'entrée:
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Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.
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||||||
Patrick + à la mise en tension des SI
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|
||||||
Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.
|
|
||||||
Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.
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||||||
Examens complémentaires:
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||||||
Bilan biologique d'entrée:
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Pas de trouble ionique
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Calcium corrigée 2.18 mmol/L
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Carence en vitamine D < 8ng/ml
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Fonction rénale normale avec une créatinémie à 50 µmol/L
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Pas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l
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Bilan hépatique non perturbé
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EPS en cours
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TSH normale à 1.05 mUI/L
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Pas de proteinurie sur échantillon
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Pas d'anémie, pas de thrombopénie.
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||||||
Evolution dans le service:
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D'un point de vu rhumatologique,
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||||||
Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.
|
|
||||||
Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe.
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|
||||||
Bio samedi matin recherche de SIB.
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|
||||||
Discuter changement BT selon évolution
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Surveillance Psychiatrie
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Item de 17/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023
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||||||
surveillance 16:45 09:25 16:03 08:23 08:25 16:10 16:17 08:21 15:25 00:50 07:31
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|
||||||
Pouls 67 59 59 72 87 70 93 66 64 65
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
134 113 109 119 118 129 126 115 114 114
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
60 59 53 61 69 66 86 63 56 55
|
|
||||||
Diastolique
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|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97 95 97 97 97 99 98
|
|
||||||
Température 36 37.1 37.2 37.2 36.5 37.1 37.6 37.1 36.8
|
|
||||||
Fréq.
|
|
||||||
96 97 96
|
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||||||
respiratoire
|
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||||||
Notes paramédicales
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||||||
Type de note Nom Date Note
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||||||
Douleur: moins douloureuse ce matin
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Madame [MEDECIN_10] 21/03/2023
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||||||
Note IDE Abdo: plaintive d'épi gastralgies, vu avec médecin
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||||||
[MEDECIN_10] 13:17
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||||||
Devenir: RAD
|
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||||||
TTT:
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||||||
Perf bioT cet AM -> RAS
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||||||
20/03/2023
|
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||||||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
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||||||
20:52
|
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||||||
Devenir:
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||||||
RAD demain + HDJ
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||||||
VVP :
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- non fonctionnelle --> Déperfusée --> Reperfusée à la demande du médecin
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|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
20/03/2023 - En à 2 ce matin --> Traitement ATG 2 donné ce midi
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
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||||||
14:02 - AINS insuffisant --> Traitement biothérapie cette après-midi
|
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||||||
- Nouvel AINS commandé
|
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||||||
Devenir :
|
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||||||
- RAD demain, à confirmer
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||||||
Voie : VVP sensible mais peut être conservée pour le moment ==> AINS prescrit per os si besoin
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||||||
19/03/2023 d'enlever la VVP car la patiente a très peur des aiguilles - continuer IV tant que possible
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
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||||||
14:15
|
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||||||
Devenir : RAD probable demain
|
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||||||
Madame [MEDECIN_10] 18/03/2023
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||||||
Note IDE Douleur: semble confortable avec le TTT
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||||||
[MEDECIN_10] 21:05
|
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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||||||
18/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Douleur : AINS IV le matin + ttt ATG2 per os donné à midi ==> douleur modérée
|
|
||||||
14:39
|
|
||||||
Entrée pour spondylarthrite axiale qui s'aggrave sous biothérapie :
|
|
||||||
Information :
|
|
||||||
- Patiente ukrainienne qui ne parle pas anglais --> Utilisation de Google traduction pour
|
|
||||||
communiquer
|
|
||||||
- vit avec sa fille dans un appartement.
|
|
||||||
- Travaille dans un EHPAD en tant qu'aide soignante
|
|
||||||
Mobilisation :
|
|
||||||
- Patiente autonome
|
|
||||||
[MEDECIN_11] 17/03/2023 Douleur :
|
|
||||||
Note IDE
|
|
||||||
[MEDECIN_11] 21:30 - Cette après-midi, EN à 3
|
|
||||||
- Ce soir, AINS IV en cours
|
|
||||||
Traitement :
|
|
||||||
- Traitement Salazopyrine manquant mais la patiente ne veut plus le prendre parce qu'elle dit que
|
|
||||||
ça lui fait mal au ventre
|
|
||||||
Examens :
|
|
||||||
- ECG fait + montré
|
|
||||||
- BS demain matin pour recherche syndrome inflammatoire biologique
|
|
||||||
- KTO posé
|
|
||||||
Entrée pour spondylarthrite axiale qui s'aggrave sous biothérapie :
|
|
||||||
Information :
|
|
||||||
- Patiente ukrainienne qui ne parle pas anglais --> Utilisation de Google traduction pour
|
|
||||||
communiquer
|
|
||||||
Mobilisation :
|
|
||||||
- Patiente autonome
|
|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
17/03/2023 - Cette après-midi, EN à 3
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
|
||||||
20:54 - Ce soir, AINS IV en cours
|
|
||||||
Traitement :
|
|
||||||
- Traitement Salazopyrine manquant mais la patiente ne veut plus le prendre parce qu'elle dit que
|
|
||||||
ça lui fait mal au ventre
|
|
||||||
Examens :
|
|
||||||
- ECG fait + montré
|
|
||||||
- BS demain matin pour recherche syndrome inflammatoire biologique
|
|
||||||
- KTO posé
|
|
||||||
Traitements médicamenteux
|
|
||||||
Date de dernière
|
|
||||||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
|
|
||||||
administration
|
|
||||||
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Arrêté
|
|
||||||
Le débit a été
|
|
||||||
modifié. Le débit
|
|
||||||
en cours est :
|
|
||||||
KETOPROFENE MDC 12 par . Notes
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_5]
|
|
||||||
100MG/4ML SOL INJ [10] 100 mg - Normal 17/03/2023 18:00 19/03/2023 08:25 du professionel
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Ampoule(s) de santé: A
|
|
||||||
reconstituer dans
|
|
||||||
du NaCl 0,9% ou
|
|
||||||
du G5%
|
|
||||||
Voie d`administration: ORALE
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Signé
|
|
||||||
[PERSONNE_2] 500MG/25MG DR. [MEDECIN_5]
|
|
||||||
1 GEL - Normal 17/03/2023 17:18 21/03/2023 06:27
|
|
||||||
GELULE [16] GEL(s) CLAV [PERSONNE_3] BGA
|
|
||||||
- Prise unique à 19h DR. [MEDECIN_5]
|
|
||||||
15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] 1 [SOIGNANT_7] 17/03/2023 17:18 20/03/2023 19:17
|
|
||||||
Normal [MEDECIN_3]
|
|
||||||
[SOIGNANT_7](s)[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h -[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_7] 20/03/2023 13:07 21/03/2023 08:59
|
|
||||||
[10] COMPRIME(S) 19h) Normal [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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|
||||||
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||||||
|
|
||||||
SALAZOPYRINE 500MG - Matin soir (8h - DR. [MEDECIN_5]
|
|
||||||
2 [SOIGNANT_7] 17/03/2023 17:24 21/03/2023 07:36
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) 19h) Normal [MEDECIN_3]
|
|
||||||
ZYMAD 80000UI SOL BUV - Ttes les 2 semaines DR. [MEDECIN_1]
|
|
||||||
1 AMP 18/03/2023 12:03
|
|
||||||
AMP [1] Ampoule(s) Normal [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Arrêté
|
|
||||||
BIPROFENID LP 100MG - Matin soir (8h - DR. [MEDECIN_1]
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_7] 19/03/2023 09:10 20/03/2023 08:43
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] [20] COMPRIME(S) 19h) Normal [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Réalisé
|
|
||||||
Notes du
|
|
||||||
professionel
|
|
||||||
de santé: 1/
|
|
||||||
[MEDECIN_7] -
|
|
||||||
- 1xSemaine [8h] semaine pendant [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
ZYMAD 50000UI SOL BUV 1 AMP 20/03/2023 14:40
|
|
||||||
Presc. de Sortie 7 semaines puis [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
AMP 50000UI solution
|
|
||||||
1/mois pendant
|
|
||||||
3-6 mois puis
|
|
||||||
réévaluation
|
|
||||||
[PERSONNE_2] 500MG/25MG [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
1 GEL - Presc. de Sortie 21/03/2023 08:00
|
|
||||||
GELULE [16] GEL(s) [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
[PERSONNE_3] BGA
|
|
||||||
- Prise unique à 19h [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] 1 [SOIGNANT_7] 21/03/2023 08:00
|
|
||||||
Presc. de Sortie [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
[SOIGNANT_7](s)
|
|
||||||
NAPROXENE - APRANAX
|
|
||||||
- Matin soir (8h -[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
550MG [SOIGNANT_7] 550MG 1 [SOIGNANT_7] 20/03/2023 14:40
|
|
||||||
19h) Presc. de Sortie [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
comprime
|
|
||||||
SALAZOPYRINE 500MG - Matin soir (8h -[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
2 [SOIGNANT_7] 21/03/2023 08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) 19h) Presc. de Sortie [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
Prescriptions de laboratoire
|
|
||||||
Date de
|
|
||||||
Date Heure Prescription Docteur Note
|
|
||||||
collection
|
|
||||||
17/03/2023 17:15 PCR [PERSONNE_4] Selles DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
17/03/2023 17:17 PCR [PERSONNE_4] Sang DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
17/03/2023 17:17 PCR [PERSONNE_4] Salive DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Prescriptions de soins
|
|
||||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
|
||||||
DESINFECTION
|
|
||||||
- Matin midi soir 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT Réalisé
|
|
||||||
Normal 21:23 [PATIENT_2]
|
|
||||||
LIT : REFECTION 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé - Matin [8h] Normal
|
|
||||||
COMPLETE 21:23 [SOIGNANT_6]
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- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
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SOMMEIL : SURV. Réalisé
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Normal 21:23 [SOIGNANT_6]
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- 1 seule fois 1 seule 18/03/2023
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ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé [SOIGNANT_5] 08:00
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[SOIGNANT_4]
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Prescriptions de sortie
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Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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[MEDECIN_7] - [SOIGNANT_6]
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1 AMP - 1xSemaine [8h] 20/03/2023 0/7 : Non administré
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ZYMAD 50000UI SOL BUV Réalisé [SOIGNANT_5]
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ORALE Presc. de Sortie 14:40 Révisé/Traité
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AMP 50000UI solution [SOIGNANT_4]
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0/120 : Non [SOIGNANT_6]
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[PERSONNE_2] 500MG/25MG 1 GEL 21/03/2023
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Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/ [SOIGNANT_5]
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GELULE [16] GEL(s) ORALE 08:00
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Traité [SOIGNANT_4]
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[PERSONNE_3] BGA [SOIGNANT_6]
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1 [SOIGNANT_7] - Prise unique à 19h 21/03/2023 0/30 : Non administré
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15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] Réalisé [SOIGNANT_5]
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ORALE Presc. de Sortie 08:00 Révisé/Traité
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[SOIGNANT_7](s) [SOIGNANT_4]
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NAPROXENE - APRANAX [SOIGNANT_6]
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1 [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h - 20/03/2023 0/14 : Non administré
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550MG [SOIGNANT_7] 550MG Réalisé [SOIGNANT_5]
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ORALE 19h) Presc. de Sortie 14:40 Révisé/Traité
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comprime [SOIGNANT_4]
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0/120 : Non [SOIGNANT_6]
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SALAZOPYRINE 500MG 2 [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h - 21/03/2023
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Réalisé administré Révisé/ [SOIGNANT_5]
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[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) ORALE 19h) Presc. de Sortie 08:00
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Traité [SOIGNANT_4]
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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Plan de soins Jour J du 21/03/2023 07h00 au 22/03/2023 07h00
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Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
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Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
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500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
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||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_6] presc.: 17:18
|
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12:27 * 1
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17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
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si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
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||||||
Admin le 21/03/2023 à
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06:27
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Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
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||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_6] presc.: 17:18
|
|
||||||
18:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
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|
||||||
06:27
|
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||||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
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|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_6] presc.: 17:18
|
|
||||||
00:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_6] presc.: 17:18
|
|
||||||
06:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
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||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
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||||||
[MEDECIN_3]
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||||||
Signé —[PERSONNE_3] BGA 15MG [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
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||||||
[SOIGNANT_7] OROD - 15MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] 17:18
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||||||
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 15/04/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
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|
||||||
17/03/2023 @ 19:00 19:00
|
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||||||
Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
19:17[SOIGNANT_4] —[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 19:00 * 1
|
|
||||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:59[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 08:59 * 1
|
|
||||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:59
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
|
||||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 19:00 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
19:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
07:36
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
|
||||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 07:36 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
19:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
07:36
|
|
||||||
Réalisé — DESINFECTION [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 @ 21:23 12:00 * 1
|
|
||||||
21:23 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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Le 21/03/2023 14:01 Page 7 de 13
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||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 19:00 * 1
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||||||
21:23 19:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
21:23 19:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 21:23
|
|
||||||
20/03/2023 @ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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Plan de soins Jour J + 1 du 22/03/2023 07h00 au 23/03/2023 07h00
|
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||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
||||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_6] presc.: 17:18
|
|
||||||
12:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_6] presc.: 17:18
|
|
||||||
18:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_6] presc.: 17:18
|
|
||||||
00:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
|
|
||||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_6] presc.: 17:18
|
|
||||||
06:27 * 1
|
|
||||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
|
||||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
06:27
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — [PERSONNE_3] BGA 15MG [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] OROD - 15MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] 17:18
|
|
||||||
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 15/04/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
17/03/2023 @ 19:00 19:00
|
|
||||||
Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
19:17[SOIGNANT_4]
|
|
||||||
Signé — [SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 08:00 * 1
|
|
||||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:59[SOIGNANT_4]
|
|
||||||
Signé — [SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 19:00 * 1
|
|
||||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:59
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
|
||||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 08:00 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
19:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
07:36
|
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||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - [MEDECIN_6] le 17/03/2023 à
|
|
||||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
|
||||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 19:00 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
19:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
07:36
|
|
||||||
Réalisé —[MEDECIN_6]
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 @ 21:23 08:00 * 1
|
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21:23 Fin le 27/03/2023 à
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19:00
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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Admin le 21/03/2023 à
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08:00
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[SOIGNANT_6]
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Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
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ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
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- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 12:00 * 1
|
|
||||||
21:23 19:00
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||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
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08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
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||||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
21:23 19:00
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||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
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|
||||||
[SOIGNANT_6]
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||||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 21:23
|
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||||||
20/03/2023 @ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_6]: 20/03/2023 21:23
|
|
||||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
05:30
|
|
||||||
Résultats de laboratoire
|
|
||||||
18/03/2023 21:00 18/03/2023 08:25
|
|
||||||
Résultat de labo
|
|
||||||
(5910130) (5910131)
|
|
||||||
Albumine 34,1 g/l
|
|
||||||
Bilirubine totale 7 µmol/l
|
|
||||||
Les valeurs de
|
|
||||||
références de 25-
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
se situent entre 30
|
|
||||||
et 60 ng/mL pour la
|
|
||||||
prise en charge de
|
|
||||||
patients porteurs d'une
|
|
||||||
pathologie osseuse,
|
|
||||||
phosphocalcique ou
|
|
||||||
rénale, à l'exception
|
|
||||||
des patients dialysés
|
|
||||||
Commentaire 25
|
|
||||||
pour lesquels la zone
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
cible est réduite (30 à
|
|
||||||
45-50 ng/mL). Pour
|
|
||||||
les patients ayant une
|
|
||||||
granulomatose, la 25-
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
doit être comprise
|
|
||||||
entre 15 et 20 ng/
|
|
||||||
mL. Concernant la
|
|
||||||
population générale,
|
|
||||||
le dosage de 25-
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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|
||||||
|
|
||||||
n'est pas indiqué et il
|
|
||||||
n'existe pas de valeurs
|
|
||||||
de références, sachant
|
|
||||||
qu'environ 50 % de la
|
|
||||||
population générale
|
|
||||||
en bonne santé a une
|
|
||||||
concentration de 25-
|
|
||||||
hydroxyvitamine D
|
|
||||||
inférieure à 20 ng/
|
|
||||||
mL. Pour rappel, les
|
|
||||||
indications du dosage
|
|
||||||
de 25-hydroxyvitamine
|
|
||||||
D validées par la
|
|
||||||
HAS sont la suspicion
|
|
||||||
de rachitisme ou
|
|
||||||
d'ostéomalacie, le
|
|
||||||
suivi des patients
|
|
||||||
transplantés rénaux
|
|
||||||
3 mois après
|
|
||||||
transplantation,
|
|
||||||
la surveillance de
|
|
||||||
patients avant et après
|
|
||||||
chirurgie bariatrique,
|
|
||||||
les personnes âgées
|
|
||||||
faisant des chutes à
|
|
||||||
répétition et le suivi
|
|
||||||
des traitements pour
|
|
||||||
lesquels le dosage de
|
|
||||||
25-hydroxyvitamine D
|
|
||||||
est préconisé.
|
|
||||||
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,69
|
|
||||||
Le score Fibrosis-4 est
|
|
||||||
un test de dépistage de
|
|
||||||
la fibrose hépatique.
|
|
||||||
S?il existe une cause
|
|
||||||
connue de cytolyse
|
|
||||||
hépatique ou de
|
|
||||||
thrombopénie, il ne
|
|
||||||
faut pas tenir compte
|
|
||||||
de ce résultat. Dans
|
|
||||||
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
|
|
||||||
valeur est > 2,67,
|
|
||||||
un avis en hépatologie
|
|
||||||
est recommandé. Si la
|
|
||||||
valeur est < 1,3, il
|
|
||||||
n?existe pas de maladie
|
|
||||||
hépatique sévère.
|
|
||||||
Dans les autres cas, un
|
|
||||||
contrôle à distance est
|
|
||||||
recommandé.
|
|
||||||
ASAT 16 U/l
|
|
||||||
Bilirubine totale <
|
|
||||||
21 µmol/L : dosage des
|
|
||||||
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
|
|
||||||
et non conjugée non
|
|
||||||
réalisé.
|
|
||||||
Non-applicable en cas
|
|
||||||
d'insuffisance rénale
|
|
||||||
aigue. Estimation du
|
|
||||||
DFG non validée dans
|
|
||||||
les situations suivantes:
|
|
||||||
- patients âgés > 75
|
|
||||||
ans - poids extrêmes
|
|
||||||
Commentaire CKD-EPI
|
|
||||||
et variations de la
|
|
||||||
masse musculaire -
|
|
||||||
alimentation pauvre
|
|
||||||
en protéines animales
|
|
||||||
et patients dénutris -
|
|
||||||
patients d'origine non
|
|
||||||
caucasienne
|
|
||||||
Gamma GT 11 U/l
|
|
||||||
Phosphatase alcaline 41 U/l
|
|
||||||
TSH 3ème génération 1,05 mUI/L
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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|
||||||
25-hydroxyvitamine D 18 ng/ml
|
|
||||||
Durée de recueil des urines Sur échantillon h
|
|
||||||
Volume urinaire Sur échantillon mL
|
|
||||||
Calcium 2,03 mmol/l
|
|
||||||
Calcium corrigé 2,18 mmol/l
|
|
||||||
Estimation du DFG (CKD-
|
|
||||||
114 ml/mn/1.73 m2
|
|
||||||
EPI)
|
|
||||||
Chlore 110 mmol/l
|
|
||||||
Créatinine 50 µmol/l
|
|
||||||
CRP 2 mg/l
|
|
||||||
Compte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo230320155448-1.pdf
|
|
||||||
Protéines (sérum) 59 g/l
|
|
||||||
Albumine (électrophorèse) 35,6 g/l
|
|
||||||
Alpha 1 2,4 g/l
|
|
||||||
Alpha 2 4,9 g/l
|
|
||||||
Gamma 9,5 g/l
|
|
||||||
Profil sensiblement
|
|
||||||
normal
|
|
||||||
quantitativement.
|
|
||||||
Profil
|
|
||||||
électrophorétique
|
|
||||||
Electrophorèse des protéines
|
|
||||||
qualitativement
|
|
||||||
sériques (conclusion)
|
|
||||||
normal : absence de
|
|
||||||
pathologie clonale
|
|
||||||
visible. Validé et
|
|
||||||
interprété par Dr [MEDECIN_8] [MEDECIN_8]
|
|
||||||
Béta 1 3,7 g/l
|
|
||||||
Béta 2 3 g/l
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
70,3 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
7,56 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,1 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,01 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l
|
|
||||||
Lymphocytes (%) 23,5 %
|
|
||||||
Lymphocytes (#) 2,53 10.9/l
|
|
||||||
Monocytes (%) 5,8 %
|
|
||||||
Monocytes (#) 0,62 10.9/l
|
|
||||||
Glucose 3,6 mmol/l
|
|
||||||
ALAT 13 U/l
|
|
||||||
réalisée sur automate
|
|
||||||
Formule sanguine
|
|
||||||
XN (Sysmex)
|
|
||||||
Hématocrite (%) 37,3 %
|
|
||||||
Indice de distribution des
|
|
||||||
11,9 %
|
|
||||||
hématies
|
|
||||||
Potassium 4,1 mmol/l
|
|
||||||
Leucocytes 10,76 10.9/l
|
|
||||||
Hématies 4,13 10.12/l (t/l)
|
|
||||||
Hémoglobine 12,7 g/dl
|
|
||||||
VGM 90,3 fl
|
|
||||||
TCMH 30,8 pg
|
|
||||||
CCMH 34,0 g/dl
|
|
||||||
Sodium 139 mmol/l
|
|
||||||
Osmolarité sang 282 mOSM/l
|
|
||||||
Plaquettes 278 10.9/l
|
|
||||||
Protéines urinaires 0,04 g/l
|
|
||||||
Dr. [MEDECIN_9]
|
|
||||||
[MEDECIN_9] et diffusion sous la
|
|
||||||
Dr. [MEDECIN_8] [MEDECIN_8]
|
|
||||||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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||||||
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|
||||||
Volume plaquettaire moyen 9,6 fl
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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|
||||||
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|
||||||
@@ -1,191 +0,0 @@
|
|||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
PÔLE MÉDECINE INTERNE
|
|
||||||
SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE - CENTRE
|
|
||||||
DE COMPETENCES DES MALADIES AUTO-IMMUNES ET AUTO-INFLAMMATOIRES SYSTEMIQUES RARES
|
|
||||||
RHUMATOLOGIE Bayonne, le 21/03/2023
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Chef de service DR [MEDECIN_2]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Paris 1 PLACE PEREIRE
|
|
||||||
Praticien hospitalier 64100 BAYONNE
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_12]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux Mon cher confrère,
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_11]
|
|
||||||
Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 18/03/2023 au 21/03/2023 pour le motif
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4] suivant:
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
P N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Motif admission : maintien à domicile difficile
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Antécédents :
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_6]
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_9] hospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7] (Caradoc)
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_8] pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un
|
|
||||||
Praticien hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_8] traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parkinsonien atypique)
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_3] - fracture des deux humérus en 2017
|
|
||||||
MEDECINE INTERNE ET
|
|
||||||
Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à Bayonne
|
|
||||||
IMMUNOLOGIE CLINIQUE
|
|
||||||
ancienne journaliste radio france
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_7]
|
|
||||||
Histoire de la maladie :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Adressée par son médecin traitant pour maintien à domicile difficile dans un contexte de pathologie anxio depressive
|
|
||||||
Bordeaux et Bayonne avec apragmatisme, aboulie, clinophilie, et avec troubles cognitifs évoluant depuis quelques mois/un an, à type d'oublis à
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_6] mesure, de comportement inapproprié ( laisse le gaz allumé).
|
|
||||||
Patiente témoigne d’une personnalité anxieuse depuis toujours, avec anxiété majorée depuis quelques semaines,
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_11]
|
|
||||||
l’empêchant de réaliser les actes de la vie quotidienne et à sortir de chez elle.
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Lille
|
|
||||||
Praticien hospitalier Aux urgences :
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_5]
|
|
||||||
- Examen clinique normal
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_12] - Biologie normale : ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM
|
|
||||||
Assistant spécialiste
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_4] - Neurologiquement : pas de signe de focalisation, pas d’élément confusisonel
|
|
||||||
- Avis neurologique : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement depressive, en incurie, sans support
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_1]
|
|
||||||
familial, avec bilan de tremblement en cours mais sans argument pour une maladie de parkinson ou une synucléopathie
|
|
||||||
DERMATOLOGIE (DATscan neg).
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_13]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Décision d'hospitalisation en MGH devant opposition de la famille au retour à domicile
|
|
||||||
de Toulouse
|
|
||||||
Praticien hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_3] Evolution dans le service,
|
|
||||||
Apyrétique, FC 100 TA 145/68 sar 95%
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_14]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Abdomen souple depressible indolore
|
|
||||||
Toulouse Auscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_2]
|
|
||||||
ECG: tachycarde 95 bpm, pas de tr du rythme (sinusal) pas de tr de la repolarisation.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_15]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_1] Marche précautionneuse, pas d’élément extra pyramidal, pas de raideur
|
|
||||||
Pas de signe de focalisation
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_16]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel Bien orientée, dans l’espace et dans le temps (« mais c’est juste parce que je l’ai lu sur mon téléphone ») anxiété majeure +
|
|
||||||
+, plainte mnésique,
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_2]
|
|
||||||
CENTRE DE COMPETENCES
|
|
||||||
DES MALADIES AUTO IMMUNES
|
|
||||||
Allo MT Dr [MEDECIN_2] :
|
|
||||||
ET AUTO-INFLAMMATOIRES
|
|
||||||
SYSTEMIQUES RARES : MDD chez patiente avec syndrome dépressif ancien avec tr attentionnels majeurs. Hospitalisation à la demande de la
|
|
||||||
Médecin coordonnateur : famille devant dégradation récente et necessité d’aides.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
IDE à domicile mais aucune aide mise en place
|
|
||||||
Secrétariat: [TEL_1]
|
|
||||||
[EMAIL_1] En accord pour mettre en place des aides et contact AS de proximité. Famille aidante ??
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Méd. interne et Immuno cliniq.)
|
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
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640000162
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PÔLE MÉDECINE INTERNE
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SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE - CENTRE
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DE COMPETENCES DES MALADIES AUTO-IMMUNES ET AUTO-INFLAMMATOIRES SYSTEMIQUES RARES
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RHUMATOLOGIE Avis Dr [MEDECIN_17]:
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Suspicion de maladie neuro dégénérative en decembre 2022 type maladie de Parkinson atypique mais DAT scan négatif
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de service N'avait pas connaissance de prise de neuroleptique a ce moment la
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Test au MODOPAR malgré tout
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de Paris
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Praticien hospitalier Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par son psychiatre)
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N° RPPS [RPPS_12] Donc hypothèse de maladie de Parkinson faussé par le neuroleptique, explique la négativité du DAT scan
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Dr [MEDECIN_3]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_11]
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AU TOTAL:
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Dr [MEDECIN_4] dans un contexte de syndrome anxio depressif ancien avec tr cognitifs débutants en cours de bilan
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux
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Praticien hospitalier Transfert en psychiatrie a URTXOA à Cam de prat
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N° RPPS [RPPS_10]
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Dr [MEDECIN_5]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux
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Praticien hospitalier
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N° RPPS [RPPS_9]
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Dr [MEDECIN_7]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon Votre patient(e) quitte le service avec:
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Praticien hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_8] - Pharmacie :
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Secrétariat : [TEL_3] ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin midi soir
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MODOPAR 125 (100MG/25MG) CPR 1 CPRDISP (ORALE) matin midi soir
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MEDECINE INTERNE ET THERALENE 40MG/ML SOL BUV 30ML [1200] Flacon(s) 20 GOUTTE (ORALE) nuit [21h]
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IMMUNOLOGIE CLINIQUE
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VENLAFAXINE ARW LP 75MG GELULE [30] Gelule(s) 1 GELULE (ORALE) soir [19h]
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Dr [MEDECIN_9]
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ZOPICLONE EG 7,5MG CPR [14] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) nuit [21h]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_7]
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Les consignes d'usage ont été remises.
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Dr [MEDECIN_10]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de
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Bordeaux et Bayonne
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_6]
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Bien confraternellement,
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Dr [MEDECIN_11]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Lille
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Praticien hospitalier
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N° RPPS [RPPS_5]
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Docteur [MEDECIN_18]
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Dr [MEDECIN_12]
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*10004606165 *
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||||||
Assistant spécialiste
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N° RPPS [RPPS_4]
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Secrétariat : [TEL_1]
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10004606165
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DERMATOLOGIE
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Dr [MEDECIN_13]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Toulouse
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Praticien hospitalier Liste des destinataires:
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N° RPPS [RPPS_3]
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DR. [MEDECIN_2]
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Dr [MEDECIN_14]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de
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Toulouse
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Praticien Hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_2]
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Dr [MEDECIN_15]
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Praticien Hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_1]
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Dr [MEDECIN_16]
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Praticien Hospitalier contractuel
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Secrétariat : [TEL_2]
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CENTRE DE COMPETENCES
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DES MALADIES AUTO IMMUNES
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ET AUTO-INFLAMMATOIRES
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SYSTEMIQUES RARES :
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Médecin coordonnateur :
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Dr [MEDECIN_9]
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Secrétariat: [TEL_1]
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[EMAIL_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Méd. interne et Immuno cliniq.)
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File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,191 +0,0 @@
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
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640000162
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PÔLE MÉDECINE INTERNE
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SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE - CENTRE
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DE COMPETENCES DES MALADIES AUTO-IMMUNES ET AUTO-INFLAMMATOIRES SYSTEMIQUES RARES
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RHUMATOLOGIE Bayonne, le 21/03/2023
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de service DR [MEDECIN_2]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Paris 1 PLACE PEREIRE
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Praticien hospitalier 64100 BAYONNE
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N° RPPS [RPPS_12]
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Dr [MEDECIN_3]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux Mon cher confrère,
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_11]
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Votre patiente [PATIENT_1] [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 18/03/2023 au 21/03/2023 pour le motif
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Dr [MEDECIN_4] suivant:
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||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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||||||
de Bordeaux
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||||||
P N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Motif admission : maintien à domicile difficile
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||||||
Dr [MEDECIN_5]
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||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Antécédents :
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de Bordeaux
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Praticien hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_6]
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N° RPPS [RPPS_9] hospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution
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Dr [MEDECIN_7] (Caradoc)
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||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_8] pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un
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||||||
Praticien hospitalier contractuel
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||||||
N° RPPS [RPPS_8] traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parkinsonien atypique)
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||||||
Secrétariat : [TEL_3] - fracture des deux humérus en 2017
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||||||
MEDECINE INTERNE ET
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||||||
Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à Bayonne
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IMMUNOLOGIE CLINIQUE
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||||||
ancienne journaliste radio france
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Dr [MEDECIN_9]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère
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||||||
de Bordeaux
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||||||
Praticien Hospitalier
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||||||
N° RPPS [RPPS_7]
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||||||
Histoire de la maladie :
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Dr [MEDECIN_10]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de Adressée par son médecin traitant pour maintien à domicile difficile dans un contexte de pathologie anxio depressive
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||||||
Bordeaux et Bayonne avec apragmatisme, aboulie, clinophilie, et avec troubles cognitifs évoluant depuis quelques mois/un an, à type d'oublis à
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|
||||||
Praticien Hospitalier
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||||||
N° RPPS [RPPS_6] mesure, de comportement inapproprié ( laisse le gaz allumé).
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||||||
Patiente témoigne d’une personnalité anxieuse depuis toujours, avec anxiété majorée depuis quelques semaines,
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_11]
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||||||
l’empêchant de réaliser les actes de la vie quotidienne et à sortir de chez elle.
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||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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||||||
de Lille
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||||||
Praticien hospitalier Aux urgences :
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N° RPPS [RPPS_5]
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||||||
- Examen clinique normal
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||||||
Dr [MEDECIN_12] - Biologie normale : ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM
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||||||
Assistant spécialiste
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|
||||||
N° RPPS [RPPS_4] - Neurologiquement : pas de signe de focalisation, pas d’élément confusisonel
|
|
||||||
- Avis neurologique : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement depressive, en incurie, sans support
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_1]
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||||||
familial, avec bilan de tremblement en cours mais sans argument pour une maladie de parkinson ou une synucléopathie
|
|
||||||
DERMATOLOGIE (DATscan neg).
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||||||
Dr [MEDECIN_13]
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||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Décision d'hospitalisation en MGH devant opposition de la famille au retour à domicile
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de Toulouse
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||||||
Praticien hospitalier
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||||||
N° RPPS [RPPS_3] Evolution dans le service,
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||||||
Apyrétique, FC 100 TA 145/68 sar 95%
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||||||
Dr [MEDECIN_14]
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||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Abdomen souple depressible indolore
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||||||
Toulouse Auscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie
|
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||||||
Praticien Hospitalier contractuel
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||||||
N° RPPS [RPPS_2]
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||||||
ECG: tachycarde 95 bpm, pas de tr du rythme (sinusal) pas de tr de la repolarisation.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_15]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_1] Marche précautionneuse, pas d’élément extra pyramidal, pas de raideur
|
|
||||||
Pas de signe de focalisation
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_16]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel Bien orientée, dans l’espace et dans le temps (« mais c’est juste parce que je l’ai lu sur mon téléphone ») anxiété majeure +
|
|
||||||
+, plainte mnésique,
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_2]
|
|
||||||
CENTRE DE COMPETENCES
|
|
||||||
DES MALADIES AUTO IMMUNES
|
|
||||||
Allo MT Dr [MEDECIN_2] :
|
|
||||||
ET AUTO-INFLAMMATOIRES
|
|
||||||
SYSTEMIQUES RARES : MDD chez patiente avec syndrome dépressif ancien avec tr attentionnels majeurs. Hospitalisation à la demande de la
|
|
||||||
Médecin coordonnateur : famille devant dégradation récente et necessité d’aides.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
IDE à domicile mais aucune aide mise en place
|
|
||||||
Secrétariat: [TEL_1]
|
|
||||||
[EMAIL_1] En accord pour mettre en place des aides et contact AS de proximité. Famille aidante ??
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Méd. interne et Immuno cliniq.)
|
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||||||
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||||||
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
|
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||||||
640000162
|
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||||||
PÔLE MÉDECINE INTERNE
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||||||
SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE - CENTRE
|
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||||||
DE COMPETENCES DES MALADIES AUTO-IMMUNES ET AUTO-INFLAMMATOIRES SYSTEMIQUES RARES
|
|
||||||
RHUMATOLOGIE Avis Dr [MEDECIN_17]:
|
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||||||
Suspicion de maladie neuro dégénérative en decembre 2022 type maladie de Parkinson atypique mais DAT scan négatif
|
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||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Chef de service N'avait pas connaissance de prise de neuroleptique a ce moment la
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Test au MODOPAR malgré tout
|
|
||||||
de Paris
|
|
||||||
Praticien hospitalier Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par son psychiatre)
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_12] Donc hypothèse de maladie de Parkinson faussé par le neuroleptique, explique la négativité du DAT scan
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_11]
|
|
||||||
AU TOTAL:
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Dr [MEDECIN_4] MDD dans un contexte de syndrome anxio depressif ancien avec tr cognitifs débutants en cours de bilan
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien hospitalier Transfert en psychiatrie a URTXOA à Cam de prat
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_10]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_9]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon Votre patient(e) quitte le service avec:
|
|
||||||
Praticien hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_8] - Pharmacie :
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_3] ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin midi soir
|
|
||||||
MODOPAR 125 (100MG/25MG) CPR 1 CPRDISP (ORALE) matin midi soir
|
|
||||||
MEDECINE INTERNE ET THERALENE 40MG/ML SOL BUV 30ML [1200] Flacon(s) 20 GOUTTE (ORALE) nuit [21h]
|
|
||||||
IMMUNOLOGIE CLINIQUE
|
|
||||||
VENLAFAXINE ARW LP 75MG GELULE [30] Gelule(s) 1 GELULE (ORALE) soir [19h]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
ZOPICLONE EG 7,5MG CPR [14] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) nuit [21h]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Bordeaux
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_7]
|
|
||||||
Les consignes d'usage ont été remises.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
|
|
||||||
Bordeaux et Bayonne
|
|
||||||
Praticien Hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_6]
|
|
||||||
Bien confraternellement,
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_11]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Lille
|
|
||||||
Praticien hospitalier
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_5]
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_18]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_12]
|
|
||||||
*10004606165 *
|
|
||||||
Assistant spécialiste
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_4]
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_1]
|
|
||||||
10004606165
|
|
||||||
DERMATOLOGIE
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_13]
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
|
||||||
de Toulouse
|
|
||||||
Praticien hospitalier Liste des destinataires:
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_3]
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_2]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_14]
|
|
||||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
|
|
||||||
Toulouse
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_2]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_15]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
N° RPPS [RPPS_1]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_16]
|
|
||||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
|
||||||
Secrétariat : [TEL_2]
|
|
||||||
CENTRE DE COMPETENCES
|
|
||||||
DES MALADIES AUTO IMMUNES
|
|
||||||
ET AUTO-INFLAMMATOIRES
|
|
||||||
SYSTEMIQUES RARES :
|
|
||||||
Médecin coordonnateur :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
Secrétariat: [TEL_1]
|
|
||||||
[EMAIL_1]
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Méd. interne et Immuno cliniq.)
|
|
||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,61 +0,0 @@
|
|||||||
CROp Epi -[ADRESSE_1],[ADRESSE_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Compte rendu opératoire
|
|
||||||
>>>1 CRO type chirurgie viscérale 20/03/23 13:34 (mod. le 20/03/23 13:47 par [PERSONNE_3] , statut : Rés
|
|
||||||
LM / EP
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
|
|
||||||
[ADRESSE_2]
|
|
||||||
C.H.C.B.
|
|
||||||
CHIRURGIE VISCÉRALE
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
Né le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
NEPHRECTOMIE PARTIELLE GAUCHE LAPAROSCOPIQUE ROBOT-ASSISTEE
|
|
||||||
Histoire Clinique :
|
|
||||||
- Patient pris en charge pour un carcinome rectal T3 N2, opéré, puis traité par chimiothérapie adjuvante.
|
|
||||||
- Sur le bilan de ce carcinome, découverte d'une lésion tissulaire du rein gauche en faveur d'un carcinome prim
|
|
||||||
- Le traitement de cette tumeur rénale a été décalé à la fin de la chimiothérapie.
|
|
||||||
- A noter pendant cette chimiothérapie, des évènements thrombotiques importants pour lesquels le patient est
|
|
||||||
anticoagulants, malgré une bonne régression des éléments thrombotiques.
|
|
||||||
- Indication de traitement chirurgical de cette tumeur rénale polaire supérieure accessible à un traitement cons
|
|
||||||
néphrectomie partielle robot assistée.
|
|
||||||
…/…
|
|
||||||
Compte-rendu opératoire du 20 mars 2023 :
|
|
||||||
Opérateur : Docteur [MEDECIN_4]
|
|
||||||
Anesthésiste : Docteur [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Aide(s)[PERSONNE_2], Interne
|
|
||||||
- Installation en décubitus latéral droit, vérification de l’absence de point de compression.
|
|
||||||
- Création du pneumopéritoine à l’aiguille de [PERSONNE_1].
|
|
||||||
- Mise en place des quatre trocarts opérateurs robotiques sur la ligne pararectale gauche.
|
|
||||||
- On rajoute deux trocarts d’aide de 5 mm en fosse iliaque gauche et de 10 mm sur la ligne médiane.
|
|
||||||
- Exploration de la cavité abdominale qui est saine.
|
|
||||||
- Décollement colique gauche permettant de retrouver le plan du psoas.
|
|
||||||
- On retrouve la veine génitale et l’uretère qui sont conservés en-dedans.
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
CROp Epi -[ADRESSE_1],[ADRESSE_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Compte rendu opératoire
|
|
||||||
- Dissection du bord gauche de l’aorte permettant de retrouver sans problème la veine rénale gauche et l’artèr
|
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||||||
- Celle-ci est mise sur lac en attente.
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- Dégraissage du pôle inférieur du rein gauche et notamment de la face postérieure permettant de basculer le
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- Clampage artériel.
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- Tumorectomie permettant l’exérèse de la tumeur dans le plan de l’énucléation.
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- On mettra en place trois clips Hém-o-lok sur des éléments vasculaires de calibre important au cours de la tum
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- La tumeur est mise en place dans un sac.
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- Réalisation de l’hémostase par un surjet médullaire de V-Lock 2/0-15.
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- Temps de clampage : 10 minutes.
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- Rénorraphie par des points séparés de Vicryl 0/26 bloqués par des clips Hém-o-lok.
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||||||
- Les clips sont progressivement serrés pour rapprochement de la tranche et hémostase.
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||||||
- Celle-ci est parfaitement satisfaisante.
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||||||
- Lavage.
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||||||
- On retire l’ensemble des aiguilles de Vicryl et de V-Lock, ainsi que le lac qui sont comptés.
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- Exsufflation.
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||||||
- Retrait des trocarts sous contrôle de la vue.
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- Extraction par une courte incision transverse gauche du sac.
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||||||
- Fermeture de l’incision par un point en X de Vicryl 0.
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- Lavage pariétal.
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- Surjet de Monocryl 4-0.
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- Colle sur la peau.
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Docteur [MEDECIN_4]
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Courrier Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
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Courriers médicaux
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>>>A Lettre de sortie 23/03/23 12:27 (mod. le 24/03/23 09:41 par [PERSONNE_1] , statut : Résu non validés)
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AD/EP
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[ADRESSE_1], le 24 mars 2023
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||||||
Docteur [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_2]
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C.H.C.B.
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CHIRURGIE VISCÉRALE
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[ADRESSE_1]
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Cher Confrère,
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Monsieur [PATIENT_1], né le [DATE_NAISS_1], a été hospitalisé dans le service du 20 au 23 mars 2023, pour la prise en
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de cette tumeur rénale gauche polaire supérieure.
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J'ai pu réaliser, comme prévu, une néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée dans de très bonnes condit
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techniques.
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Suites opératoires simples.
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|
||||||
A noter un malaise la deuxième nuit, avec une tachycardie.
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Du fait de ses antécédents thrombotiques, nous avons réalisé un angioscanner pour s'assurer de l'absence de nouv
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thrombose et notamment d'embolie pulmonaire. Ce scanner s'est révélé parfaitement stable.
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||||||
Sur le plan clinique, bonne récupération, il quitte le service à J3 sous antalgiques simples et HBPM à dose intermédi
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(LOVENOX 0,6 x 2 par jour).
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||||||
Il reprendra son INNOHEP à dose habituelle dans une semaine, après que le risque hémorragique soit nettement dim
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…/…
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Je le reverrai dans quelques semaines pour juger de la cicatrisation et avec les résultats anatomopathologique de la
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pièce.
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Bien confraternellement.
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Docteur [MEDECIN_4]
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Courrier lu et validé par le médecin
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File diff suppressed because it is too large
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CROp Epi - [ADRESSE_1], [ADRESSE_1]
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Compte rendu opératoire
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>>>1 CRO type chirurgie viscérale 20/03/23 13:34 (mod. le 20/03/23 13:47 par [SOIGNANT_1] , statut : Rés
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LM / EP
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Docteur [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_2]
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C.H.C.B.
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CHIRURGIE VISCÉRALE
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[ADRESSE_1]
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Né le [DATE_NAISS_1]
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NEPHRECTOMIE PARTIELLE GAUCHE LAPAROSCOPIQUE ROBOT-ASSISTEE
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Histoire Clinique :
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- Patient pris en charge pour un carcinome rectal T3 N2, opéré, puis traité par chimiothérapie adjuvante.
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- Sur le bilan de ce carcinome, découverte d'une lésion tissulaire du rein gauche en faveur d'un carcinome prim
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- Le traitement de cette tumeur rénale a été décalé à la fin de la chimiothérapie.
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- A noter pendant cette chimiothérapie, des évènements thrombotiques importants pour lesquels le patient est
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anticoagulants, malgré une bonne régression des éléments thrombotiques.
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- Indication de traitement chirurgical de cette tumeur rénale polaire supérieure accessible à un traitement cons
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néphrectomie partielle robot assistée.
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…/…
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Compte-rendu opératoire du 20 mars 2023 :
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Opérateur : Docteur [MEDECIN_4]
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Anesthésiste : Docteur [MEDECIN_1]
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Aide(s) [SOIGNANT_2], Interne
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- Installation en décubitus latéral droit, vérification de l’absence de point de compression.
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- Création du pneumopéritoine à l’aiguille de Verez.
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- Mise en place des quatre trocarts opérateurs robotiques sur la ligne pararectale gauche.
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- On rajoute deux trocarts d’aide de 5 mm en fosse iliaque gauche et de 10 mm sur la ligne médiane.
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- Exploration de la cavité abdominale qui est saine.
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- Décollement colique gauche permettant de retrouver le plan du psoas.
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- On retrouve la veine génitale et l’uretère qui sont conservés en-dedans.
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CROp Epi - [ADRESSE_1], [ADRESSE_1]
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Compte rendu opératoire
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- Dissection du bord gauche de l’aorte permettant de retrouver sans problème la veine rénale gauche et l’artèr
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- Celle-ci est mise sur lac en attente.
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- Dégraissage du pôle inférieur du rein gauche et notamment de la face postérieure permettant de basculer le
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- Clampage artériel.
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- Tumorectomie permettant l’exérèse de la tumeur dans le plan de l’énucléation.
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- On mettra en place trois clips Hém-o-lok sur des éléments vasculaires de calibre important au cours de la tum
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- La tumeur est mise en place dans un sac.
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- Réalisation de l’hémostase par un surjet médullaire de V-Lock 2/0-15.
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- Temps de clampage : 10 minutes.
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- Rénorraphie par des points séparés de Vicryl 0/26 bloqués par des clips Hém-o-lok.
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- Les clips sont progressivement serrés pour rapprochement de la tranche et hémostase.
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- Celle-ci est parfaitement satisfaisante.
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- Lavage.
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- On retire l’ensemble des aiguilles de Vicryl et de V-Lock, ainsi que le lac qui sont comptés.
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- Exsufflation.
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- Retrait des trocarts sous contrôle de la vue.
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- Extraction par une courte incision transverse gauche du sac.
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- Fermeture de l’incision par un point en X de Vicryl 0.
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- Lavage pariétal.
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- Surjet de Monocryl 4-0.
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- Colle sur la peau.
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Docteur [MEDECIN_4]
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Courrier Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
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Courriers médicaux
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>>>A Lettre de sortie 23/03/23 12:27 (mod. le 24/03/23 09:41 par [SOIGNANT_1] , statut : Résu non validés)
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AD/EP
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[ADRESSE_1], le 24 mars 2023
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Docteur [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_2]
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C.H.C.B.
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CHIRURGIE VISCÉRALE
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[ADRESSE_1]
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Cher Confrère,
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Monsieur [PATIENT_1], né le [DATE_NAISS_1], a été hospitalisé dans le service du 20 au 23 mars 2023, pour la prise en
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de cette tumeur rénale gauche polaire supérieure.
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J'ai pu réaliser, comme prévu, une néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée dans de très bonnes condit
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techniques.
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Suites opératoires simples.
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A noter un malaise la deuxième nuit, avec une tachycardie.
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Du fait de ses antécédents thrombotiques, nous avons réalisé un angioscanner pour s'assurer de l'absence de nouv
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thrombose et notamment d'embolie pulmonaire. Ce scanner s'est révélé parfaitement stable.
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Sur le plan clinique, bonne récupération, il quitte le service à J3 sous antalgiques simples et HBPM à dose intermédi
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(LOVENOX 0,6 x 2 par jour).
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Il reprendra son INNOHEP à dose habituelle dans une semaine, après que le risque hémorragique soit nettement dim
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…/…
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Je le reverrai dans quelques semaines pour juger de la cicatrisation et avec les résultats anatomopathologique de la
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pièce.
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Bien confraternellement.
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Docteur [MEDECIN_4]
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Courrier lu et validé par le médecin
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File diff suppressed because it is too large
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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 [LIEU_NAISS_1] CEDEX
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[FINESS]
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POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine
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Dossier Patient
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Détails des patients
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[MEDECIN_6] de naissance: [PATIENT_2]: [IPP_1]
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[MEDECIN_6] et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: FRANCE Code Postal: 64320
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Adresse: [ADRESSE_1]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: Pôle Méd. interne : H semaine Médecin courant: [MEDECIN_10] [MEDECIN_1]
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Date d'admission: 20/03/2023 Heure d'admission: 09:08
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Date de sortie: Heure de sortie:
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Médecin traitant
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[MEDECIN_6] Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_11] RUE [PERSONNE_2] [ADRESSE_2]Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation [MEDECIN_6] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir 06 84 48 09
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Epoux condom [PATIENT_1]
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(Trakcare) 16
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Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
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Type de note [MEDECIN_6] Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Alertes
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Date
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Catégorie Alerte Date début Message
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expiration
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ALERTER SLIN + mettre en place précautions
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BHRE Contact contact BHRE 07/02/2023 complémentaires « contact » + dépistage EPC à
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réaliser à la prochaine admission.
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Signes Vitaux
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Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 08:36 08:15 19:38 08:13 08:42 08:39 09:12
|
|
||||||
Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
|
|
||||||
Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
76,00 80,00 80,00 88,00 79,00 99,00
|
|
||||||
Moyenne
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
|
|
||||||
Glycémie
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capillaire
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||||||
Ventilation
|
|
||||||
spontanée
|
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||||||
Ventilation
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Air
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||||||
ambiant
|
|
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Echelle
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||||||
douleur
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Score au
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0,00
|
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||||||
repos
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Poids/Taille
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Item de 24/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
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||||||
surveillance 08:37 09:34 09:12
|
|
||||||
Poids [kg] 58,30 58,70
|
|
||||||
Taille [cm] 158,00 158,00 158,00
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||||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Le 24/03/2023 09:50 Page 1 de 12
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Indice
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de masse 23.354 23.514
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corporelle
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Surface
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||||||
1.59 1.59
|
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||||||
corporelle
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||||||
Surv. Isolement et Contention
|
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Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 08:36 08:15 08:13 08:42 08:39 09:12
|
|
||||||
Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
|
|
||||||
Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
|
|
||||||
PA
|
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||||||
97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
|
|
||||||
Surv. Contention
|
|
||||||
Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 08:36 08:15 19:38 08:13 08:42 08:39 09:12
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||||||
Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
|
|
||||||
Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
|
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||||||
PA
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|
||||||
97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
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||||||
Systolique
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PA
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||||||
65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
|
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||||||
Diastolique
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||||||
Saturation
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|
||||||
98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
|
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||||||
Glycémie
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||||||
capillaire
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Observations médicales
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Type d'observation [MEDECIN_6] Date Commentaires
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20/03/2023
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Note d'évolution [SOIGNANT_3] Macrocytose avec thrombocytose à surveiller et à explorer si nécessaire par un myélogramme.
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18:09
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Motif d'entrée : Réévaluation myosite anti-JO1
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Antécédents :
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hystéréctomie sur myome
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||||||
Maman porteuse d'une connectivite mixte
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||||||
Allergies : 0
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Traitements :
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CORTANCYL 15mg/j en cours de décroissance
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||||||
CALCIVITD3
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NORDIMET 15mg par semaine
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||||||
SPECIAFOLDINE
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||||||
KARDEGIC 75
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||||||
SERESTA 10mg à la demande
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Mode de vie : Vit avec son époux dans une maison. 2 enfants et 1 petit enfant.
|
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||||||
Animaux: un lapin Pas de voyage récent
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Histoire de la [MEDECIN_4] [SOIGNANT_5] 20/03/2023
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Histoire de la maladie :
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maladie [SOIGNANT_5] 15:47
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||||||
Hospitalisation prolongée fin novembre-décembre 2022 pour rhabdomyolyse mettant en
|
|
||||||
évidence une myosite auto-immune JO1+, associée à une biologie APL et des antiSSA.
|
|
||||||
Il n'y avait pas de néoplasie mis en évidence (TEP-TDM), et le retentissement était uniquement
|
|
||||||
cutanéomusculaire (EMG: myopathie nécrosante,IRM musculaire, EFR normal hormis DLCO à
|
|
||||||
62%, TDM TAP) sans mains de mécanicien.
|
|
||||||
Très lente amélioration des CPK ayant nécessité 6 bolus de corticothérapie, 1 cure d'igIV 2g/
|
|
||||||
kg et l'introduction de méthotrexate (2 doses). A noter une pause de méthotrexate devant une
|
|
||||||
cytolyse inexpliquée améliorée spontanément avec reprise mi-janvier.
|
|
||||||
Mi-janvier 2023 : 2ème cure IgIV, CPK normalisés
|
|
||||||
Mi-février 2023 : 3ème cure d’IgIV, CPK normales, IRM cérébrale le 14/02 : hypersignaux
|
|
||||||
FLAIR peri ventriculaires (leucopathie vasculaire ou atteite inflammatoire du SNC ? à
|
|
||||||
recontrôler à 6 mois). EFR : persistance DLCO à 57% avec volumes normaux. Paresthésies
|
|
||||||
du membre supérieur gauche révélant une NCB avec remaniements dégénératifs
|
|
||||||
uncodiscarthrosiques et zygapophysaires étagés prédominant à gauche, responsables de sténoses
|
|
||||||
foraminales gauches prédominant en C3-C4 et C6-C7.
|
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||||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
|
|
||||||
Le 24/03/2023 09:50 Page 2 de 12
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||||||
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|
||||||
Depuis cette évaluation :
|
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Sur le plan musculaire : poursuite de l’amélioration avec augmentation du périmètre de marche,
|
|
||||||
douleurs musculaire uniquement quand monte les escaliers au quadriceps
|
|
||||||
Sur le plan digestif : douleur abdominale, épigastralgie et diarhées
|
|
||||||
Sur le plan neurologique : amélioration dysesthésie membre supérieur gauche
|
|
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Sur le plan général : asthénie, anhédonie, insomnie, perte de libido. Se plaint d’un sd sec
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invalidant (occulaire, buccale, génital) génant au quotidien et d’un gout métallique
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Sur le plan infectiologique : depuis 5 jours, brulure mictionelle sans fièvre, rhinite, céphalée,
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ashtnéie, toux. Pas d’antibiothérapie récent.
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Sur le plan ophtalmologique: baisse d'acuité visuelle progressive, a un rendez-vous avec
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ophtalmologue à la fin du mois
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Hospitalisé ce jour pour TDM thoracique, IRM musculaire, ETT et discussion suite de la prise en
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charge
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Examen clinique à l’entrée dans le service :
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apyrétique, pas de douleur aux fosses lombaires, brulure mictionelle, dyspnée persistante à
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l’effort (monter les escaliers), auscultation cardiopulmonaire claire, pas d’oedemes. Brulures
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mictionelles sans douleur à la percussion des fosses lombaires.
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Pas d’anomalies cutanées, pas de déficit musculaire systématisée, 10 relevés de chaises possibles.
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Prise en charge initiale :
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- ECBU, CRP pour sd infectieux : discuter monuril si négatif
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- pas de nouvelle perfusion IgIV devant la rémission musculaire et cutanée
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- voir gynécologue pour sécheresse vaginale
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- recontrole du bilan immuno pour contrôle des anti SSA, BGSA pour documentation gougerot
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associé
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- poursuite décroissance corticothérapie
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Examens complémentaires :
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Bilan biologique :
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- AAN négatif
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- complément, FR,cryoglobulinémie, ac anti ADN, ENA : en attente
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- contrôle biologie APL : en attente
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- BGSA : pas de granulome, pas d'amylose
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- ECBU pas de leucocyturien polymicrobien
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- CPK 36
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- VGM à 110, hb 12.6g/dL reticulocyte 74 à surveiller
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Imagerie :
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TDM thoracique : Absence d'adénomégalie en regard des différentes chaînes ganglionnaires
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médiastinales axillaires et sus-claviculaires. Absence d'épanchement pleuropéricardique.
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Micronodules apical droit non modifié comparativement à l'exploration effectuée il y a trois
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mois. Absence de comblement alvéolo-interstitiel systématisé. Pas de dilatation des bronches ou
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d'épaississement des parois bronchiques
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ETT : PAPs à 20+5, FEVG 75%, pas d'anomalie cinétique, aorte ascendante dilatée à 40mm à
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contrôler tous les ans
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IRM musculaire : en attente
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EMG en externe fin avril
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Evolution dans le service :
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Mme [PATIENT_1] a été hospitalisé pour réévaluation d’un sd des antisynthétase JO1 +.
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La réévaluation retrouve une amélioration franche cutanée et musculaire clinique, paraclinique
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(CPK normaux et IRM en attente). Elle bénéficiera d'un EMG fin avril 2023.
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Il est donc décidé de ne pas réaliser la cure d’IgIV, et de poursuivre la décroissance de la
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corticothérapie et le maintien du méthotrexate.
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L'évaluation de sa dyspnée d'effort ne retrouve pas d'anomalie parenchymateuse sur le TDM, ni
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d'atteinte cardiaque spécifique. Nous l'encourageons à poursuivre la kinésithérapie et avoir une
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activité physique régulière.
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Concernant ces problématiques annexes :
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- Sd sec oculo-bucco-vaginal, nous lui remettons des mesures hygiéno-diététiques
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- Cystite simple, mise en place de monuril
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- macrocytose sans anémie pouvant s'intégrer dans une toxicité du méthotrexate à surveiller
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- Aclasta non fait encore, en attente bilan dentaire (ordonnance remise pour injection à domicile)
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Conclusion :
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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- Myosite JO-1 avec atteinte cutanéomusculaire en rémission sous cortancyl, 3 cures IgIV et
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méthotrexate 15mg/semaine, réévaluation dans 3 mois en consultation
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- DLCO isolée abaissée chez cette patiente anciennement fumeuse, non évolutive, à
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contrôler en même temps que l'IRM cérébrale dans 5 mois
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- Sd sec occulo-bucco-génital, mise en place de mesures hygiéno-diététique + pilocarpine et
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gel acide hyaluronique si persistance, consultation gynécologique
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- Aclasta non fait encore, en attente bilan dentaire (ordonnance remise pour injection à
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domicile)
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- bilan ophtalmologique en attente
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- biologie antiphospholipide en attente de contrôle à 3 mois pour décider arrêt du Kardegic
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Traitement de sortie et modifications thérapeutiques:
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CORTANCYL mg (en comprimé de 20,10 et 5mg) à prendre le matin selon le protocole de
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décroissance suivant :
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CORTANCYL 15 mg pendant 2 semaines
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Puis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines
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Puis CORTANCYL 10mg pendant 2 semaines
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Puis CORTANCYL 7.5 mg pendant 2 semaines
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Puis CORTANCYL 5 mg jusqu’à réévaluation
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CALCIVITD3 1000mg/880 UI 1 sachet le midi si apport calcique non suffisant
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ZYMAD 50 000 UI 1 ampoule par mois si apport calcique suffisant
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NORDIMET 15mg 1 fois par semaine le dimanche en injection sous cutané
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SPECIAFOLDINE 5Mg 3cpr le lendemain de l’injection de NORDIMET
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KARDEGIC 75mg le midi
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SPASFON LYOC si douleur abdominal
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PARACETAMOL 1g toutes les 8 heures si douleur (max3g/j)
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SERESTA 10mg 1cpr le soir si insomnie, attention risque de dépendance
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Suite et devenir :
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Réévaluation en consultation avec le Dr [MEDECIN_3] le 7 juin à 15h45
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HDJ avec IRM cérébrale et EFR dans 5 mois (programmation faite)
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BMR : oui non
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Transfusion : oui non
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Surveillance Psychiatrie
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Item de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023
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surveillance 09:12 08:39 08:42 08:13 08:15 08:36
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Température 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6
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Pouls 93 85 94 85 82 82
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PA
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140 108 113 101 113 97
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Systolique
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PA
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78 65 76 69 63 65
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Diastolique
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Saturation
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99 98 98 98 98
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Notes paramédicales
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Type de note [MEDECIN_6] Date Note
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23/03/2023 Examen : IRM musculaire ce jour
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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20:38 Devenir : RAD demain, VSL commandé
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22/03/2023 EXAMENS: scan thoracique réalisé ce jour
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Note IDE [SOIGNANT_2]
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20:50 Aura demain à 18h30 un IRM musculaire
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21/03/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] biopsie des glandes salivaires ce matin + ETT
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11:47
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20/03/2023 Consultation médicale ce jour : pas de traitement immuno lors de ce séjour
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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18:14 bilan sang ce jour
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Traitements médicamenteux
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Date de dernière
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Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
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administration
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Voie d`administration: ORALE
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Statut des prescriptions: Signé
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CALCIDOSE 500MG PDR [MEDECIN_4]
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||||||
ORALE SACHET [60] 2 SACHET - 1xJour [8h] Normal 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [SOIGNANT_5]
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|
||||||
Sachet(s) [SOIGNANT_5]
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FOSFOMYCINE ARW 3G [MEDECIN_4]
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||||||
- 1 seule fois 1 seule
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GRANULES SACHET [1] 1 SACHET 21/03/2023 11:46 [SOIGNANT_5]
|
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||||||
Sachet(s) [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
FOSFOMYCINE ARW 3G [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 1 seule fois 1 seule
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||||||
GRANULES SACHET [1] 1 SACHET 23/03/2023 10:39 [SOIGNANT_5]
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||||||
Sachet(s) [SOIGNANT_5]
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KARDEGIC 75MG PDR [MEDECIN_4]
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ORALE SACHET [30] 1 SACHET - Midi [12h] Normal 21/03/2023 09:13 21/03/2023 12:51 [SOIGNANT_5]
|
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||||||
Sachet(s) [SOIGNANT_5]
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||||||
[MEDECIN_4]
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PREDNISONE ARW 20MG
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15 mg - Matin [8h] Normal 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [SOIGNANT_5]
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||||||
CPR [20] COMPRIME(S)
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[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] CPR [30] - Matin midi soir
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2 CPR 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [SOIGNANT_5]
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||||||
COMPRIME(S) Normal
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||||||
[SOIGNANT_5]
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||||||
Statut des prescriptions: Arrêté [MEDECIN_4] FORTE CPR [10] - 3J/semaine (Lu/Me/
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1 CPR 21/03/2023 09:13 [SOIGNANT_5]
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COMPRIME(S) Ve) Normal
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[SOIGNANT_5]
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Prescriptions de laboratoire
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Date de
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Date Heure Prescription Docteur Note
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collection
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Biopsie ordinaire ( Atlantic- 21/03/2023
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21/03/2023 11:40[MEDECIN_4]
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Pathologie ) 11:41
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22/03/2023
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22/03/2023 08:00 Cryoglobuline sang ( recherche )[MEDECIN_4]
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08:52
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Prescriptions de soins
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Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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DESINFECTION
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20/03/2023[SOIGNANT_6] Signé - Matin [8h] Normal
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07:00 [SOIGNANT_6]
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LIT : REFECTION 20/03/2023[SOIGNANT_6]
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Signé - Matin [8h] Normal
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[SOIGNANT_4] 07:00 [SOIGNANT_6]
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- Matin midi soir 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
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REPAS : INSTALLATION Signé
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||||||
Normal 07:00 [SOIGNANT_6]
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SIGNES VITAUX (Pls,
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- 2X /jour (8h 16h) 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
|
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TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
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Normal 07:00 [SOIGNANT_6]
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Transit)
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Plan de soins Jour J du 24/03/2023 07h00 au 25/03/2023 07h00
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Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_4] — CALCIDOSE 500MG PDR ORALE
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Début le 21/03/2023 à
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SACHET - 500MG poudre - Dose 2 SACHET -
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ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 09:13 08:42 * 2
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Fin le 20/04/2023 à SACHET
|
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||||||
08:00
|
|
||||||
08:00
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||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
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||||||
08:42
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||||||
[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — KARDEGIC 75MG PDR ORALE
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Début le 21/03/2023 à
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SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET -
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ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 21/03/2023 @ 09:13 12:00 * 1
|
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Fin le 19/04/2023 à SACHET
|
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12:00
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
12:51
|
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[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 21/03/2023 à
|
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20MG comprime - Dose 15 mg - ORALE - Matin 09:13 08:42 * 15
|
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||||||
[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à mg
|
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||||||
08:00
|
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||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
|
||||||
[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
|
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comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 12:00 * 2
|
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||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
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||||||
08:00
|
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||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
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||||||
08:42
|
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||||||
[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 19:00 * 2
|
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||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
|
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||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
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||||||
08:42
|
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||||||
[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 08:42 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — [MEDECIN_5]
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PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Début: 20/03/2023 @ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — LIT : REFECTION [SOIGNANT_4] - Matin
|
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[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
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@ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
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||||||
[SOIGNANT_6]
|
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||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
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soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
|
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@ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
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soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
@ 07:00 07:00 12:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
@ 07:00 07:00
|
|
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Fin le 26/03/2023 à
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19:00
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Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_6]
|
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°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
|
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||||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
07:00 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_6]
|
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||||||
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 16:00 * 1
|
|
||||||
07:00 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Plan de soins Jour J + 1 du 25/03/2023 07h00 au 26/03/2023 07h00
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Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_4] — CALCIDOSE 500MG PDR ORALE
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Début le 21/03/2023 à
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SACHET - 500MG poudre - Dose 2 SACHET -
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ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 09:13 08:00 * 2
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Fin le 20/04/2023 à SACHET
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08:00
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08:00
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Admin le 24/03/2023 à
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08:42
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[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — KARDEGIC 75MG PDR ORALE
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Début le 21/03/2023 à
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SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET -
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ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 21/03/2023 @ 09:13 12:00 * 1
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Fin le 19/04/2023 à SACHET
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12:00
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12:00
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Admin le 21/03/2023 à
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12:51
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[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 21/03/2023 à
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20MG comprime - Dose 15 mg - ORALE - Matin 09:13 08:00 * 15
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[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à mg
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08:00
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||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
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08:42
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[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
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comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 08:00 * 2
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||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
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08:00
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Admin le 24/03/2023 à
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08:42
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||||||
[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
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||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 12:00 * 2
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||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
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||||||
08:00
|
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||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
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||||||
[SOIGNANT_5] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 19:00 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
|
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[SOIGNANT_6]
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Signé — [MEDECIN_5]
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PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Début: 20/03/2023 @ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — LIT : REFECTION [SOIGNANT_4] - Matin
|
|
||||||
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
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||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
||||||
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
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|
||||||
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
@ 07:00 07:00 12:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
@ 07:00 07:00
|
|
||||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
|
|
||||||
Le 24/03/2023 09:50 Page 8 de 12
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||||||
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|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
07:00 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 16:00 * 1
|
|
||||||
07:00 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
Résultats de radiologie
|
|
||||||
Prescription Date Résultat
|
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||||||
Compte rendu au format texte
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||||||
[LIEU_NAISS_1], le 22/03/2023
|
|
||||||
Docteur
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||||||
[MEDECIN_6] de naissance : [PATIENT_2]
|
|
||||||
[MEDECIN_6] utilisé : [PATIENT_1]
|
|
||||||
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
|
|
||||||
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
|
|
||||||
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
|
|
||||||
Sexe : F
|
|
||||||
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
|
|
||||||
Examen du : 22/03/2023
|
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||||||
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_7] le 22/03/2023
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||||||
SCANNER THORACIQUE
|
|
||||||
Indication :
|
|
||||||
Bilan
|
|
||||||
Protocole :
|
|
||||||
Acquisition hélicoïdale sans injection en basse dose en décubitus.
|
|
||||||
RESULTATS :
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|
||||||
Examen comparé à l'exploration tomodensitométrique de décembre 2022
|
|
||||||
22/03/2023
|
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CR Scanner
|
|
||||||
08:40 Absence d'adénomégalie en regard des différentes chaînes ganglionnaires médiastinales axillaires et sus-claviculaires. Absence
|
|
||||||
d'épanchement pleuropéricardique. Micronodules apical droit non modifié comparativement à l'exploration effectuée il y a trois
|
|
||||||
mois. Absence de comblement alvéolo-interstitiel systématisé. Pas de dilatation des bronches ou d'épaississement des parois
|
|
||||||
bronchiques
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
Technique :
|
|
||||||
GE Revolution Frontier CT B225007
|
|
||||||
PDL : 61.81 mGy.cm CTDI : 1.63 mGy
|
|
||||||
Protocole d'acquisition : 5.2 Thorax Basse Dose
|
|
||||||
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
|
||||||
« accès examens d'imagerie »
|
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||||||
N° d'examen : A02584410
|
|
||||||
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
|
|
||||||
Résultats de laboratoire
|
|
||||||
22/03/2023 08:52 20/03/2023 16:01 20/03/2023 10:26
|
|
||||||
Résultat de labo
|
|
||||||
(5912707) (5911993) (5911593)
|
|
||||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
|
|
||||||
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|
||||||
|
|
||||||
Hémoglobine A1c 5,8 %
|
|
||||||
1/80 (titre faible,
|
|
||||||
Titre Anticorps anti-noyau possible réaction non
|
|
||||||
spécifique)
|
|
||||||
Aspect de la fluorescence Mouchetée mitose -
|
|
||||||
Temps de venin de vipère
|
|
||||||
En cours
|
|
||||||
Russel dilué Screen ratio
|
|
||||||
Temps de venin de vipère
|
|
||||||
En cours
|
|
||||||
Russel dilué Confirm ratio
|
|
||||||
Temps de venin de vipère
|
|
||||||
En cours
|
|
||||||
Russel dilué Screen/Confirm
|
|
||||||
Conclusion En cours
|
|
||||||
Albumine 48,5 g/l
|
|
||||||
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,62
|
|
||||||
Le score Fibrosis-4 est
|
|
||||||
un test de dépistage de
|
|
||||||
la fibrose hépatique.
|
|
||||||
S?il existe une cause
|
|
||||||
connue de cytolyse
|
|
||||||
hépatique ou de
|
|
||||||
thrombopénie, il ne
|
|
||||||
faut pas tenir compte
|
|
||||||
de ce résultat. Dans
|
|
||||||
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
|
|
||||||
valeur est > 2,67,
|
|
||||||
un avis en hépatologie
|
|
||||||
est recommandé. Si la
|
|
||||||
valeur est < 1,3, il
|
|
||||||
n?existe pas de maladie
|
|
||||||
hépatique sévère.
|
|
||||||
Dans les autres cas, un
|
|
||||||
contrôle à distance est
|
|
||||||
recommandé.
|
|
||||||
ASAT 29 U/l
|
|
||||||
Non-applicable en cas
|
|
||||||
d'insuffisance rénale
|
|
||||||
aigue. Estimation du
|
|
||||||
DFG non validée dans
|
|
||||||
les situations suivantes:
|
|
||||||
- patients âgés > 75
|
|
||||||
ans - poids extrêmes
|
|
||||||
Commentaire CKD-EPI
|
|
||||||
et variations de la
|
|
||||||
masse musculaire -
|
|
||||||
alimentation pauvre
|
|
||||||
en protéines animales
|
|
||||||
et patients dénutris -
|
|
||||||
patients d'origine non
|
|
||||||
caucasienne
|
|
||||||
CPK 36 U/l
|
|
||||||
Gamma GT 21 U/l
|
|
||||||
NT-proBNP 31 ng/l
|
|
||||||
Négatif : Insuffisance
|
|
||||||
Interprétation NT-proBNP
|
|
||||||
cardiaque peu probable
|
|
||||||
Phosphatase alcaline 30 U/l
|
|
||||||
Troponine hypersensible <1.5 ng/l
|
|
||||||
Changement de réactif
|
|
||||||
de troponine à compter
|
|
||||||
du 17/03/2021 :
|
|
||||||
mise en place d?un
|
|
||||||
réactif de troponine
|
|
||||||
hypersensible.
|
|
||||||
Nouvelle valeur de
|
|
||||||
référence au 99ème
|
|
||||||
Commentaire troponine percentile : < 11
|
|
||||||
ng/L Si dosage dans
|
|
||||||
le cadre d'un SCA
|
|
||||||
non ST+ : nouveau
|
|
||||||
protocole avec 2
|
|
||||||
dosages systématiques
|
|
||||||
de troponine à 1 heure
|
|
||||||
d?intervalle. Le 2ème
|
|
||||||
prélèvement doit être
|
|
||||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
|
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|
||||||
fait sans attendre le
|
|
||||||
résultat du premier
|
|
||||||
et il doit être réalisé
|
|
||||||
au moins 3 heures
|
|
||||||
après le début de la
|
|
||||||
douleur thoracique.
|
|
||||||
Etiologie coronarienne
|
|
||||||
peu probable si H0
|
|
||||||
< 2 ng/L et variation
|
|
||||||
H0-H1 < 1ng/L
|
|
||||||
Infarctus du myocarde
|
|
||||||
probable si H0 >=
|
|
||||||
40 ng/L ou H0 entre 2
|
|
||||||
et 40 ng/L et variation
|
|
||||||
H0-H1 >= 4 ng/
|
|
||||||
L : avis cardiologique
|
|
||||||
Zone grise dans
|
|
||||||
les autres cas : avis
|
|
||||||
cardiologique
|
|
||||||
TSH 3ème génération 0,21 mUI/L
|
|
||||||
Complément C3 1,29 g/l
|
|
||||||
Complément C4 0,14 g/l
|
|
||||||
Calcium 2,52 mmol/l
|
|
||||||
Estimation du DFG (CKD-
|
|
||||||
100 ml/mn/1.73 m2
|
|
||||||
EPI)
|
|
||||||
Chlore 104 mmol/l
|
|
||||||
Créatinine 55 µmol/l
|
|
||||||
CRP 1 mg/l
|
|
||||||
Compte rendu Bactériologie Bact230321100431-1.pdf
|
|
||||||
Compte-rendu laboratoire Labo230323144036-1.pdfLabo230321135232-1.pdf
|
|
||||||
Folates 18,85 nmol/l
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
78,4 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
7,64 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,3 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,03 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,8 %
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,08 10.9/l
|
|
||||||
Lymphocytes (%) 13,3 %
|
|
||||||
Lymphocytes (#) 1,30 10.9/l
|
|
||||||
Monocytes (%) 7,2 %
|
|
||||||
Monocytes (#) 0,70 10.9/l
|
|
||||||
Glucose 7,0 mmol/l
|
|
||||||
ALAT 28 U/l
|
|
||||||
réalisée sur automate
|
|
||||||
Formule sanguine
|
|
||||||
XN (Sysmex)
|
|
||||||
Hématocrite (%) 38,0 %
|
|
||||||
Indice de distribution des
|
|
||||||
16,6 %
|
|
||||||
hématies
|
|
||||||
Absence de traitement
|
|
||||||
Traitement anticoagulant
|
|
||||||
anticoagulant
|
|
||||||
Potassium 4,6 mmol/l
|
|
||||||
Anticorps anti-ADN (Index)
|
|
||||||
En cours U/ml
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
IgG anti-B2GP1 (Index)
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
IgM anti-B2GP1 (Index)
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
IgG anti-cardiolipines (Index)
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
IgM anti-cardiolipines
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(Index) (BioFlash)
|
|
||||||
Dépistage Anticorps anti-
|
|
||||||
ENA (Interprétation) En cours
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
|
|
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|
||||||
|
|
||||||
Facteur rhumatoide IgM
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(Index) (BioFlash)
|
|
||||||
Nature du prélèvement Urine Milieu de jet
|
|
||||||
Présence de plus de
|
|
||||||
Culture ECBU TK 2 germes (culture
|
|
||||||
polymicrobienne)
|
|
||||||
Leucocytes 9,74 10.9/l 3 /µL
|
|
||||||
Hématies 3,46 10.12/l (t/l)
|
|
||||||
Hémoglobine 12,6 g/dl
|
|
||||||
VGM 109,8 fl
|
|
||||||
TCMH 36,4 pg
|
|
||||||
CCMH 33,2 g/dl
|
|
||||||
Sodium 140 mmol/l
|
|
||||||
Osmolarité sang 287 mOSM/l
|
|
||||||
Plaquettes 516 10.9/l
|
|
||||||
T4L - Analyse(s)
|
|
||||||
ajoutée(s) par le
|
|
||||||
Rajout de biochimie (secteur technicien sous la
|
|
||||||
routine) responsabilité du
|
|
||||||
biologiste référent, le
|
|
||||||
20/03/23 à 17:08
|
|
||||||
Dr. [MEDECIN_8]
|
|
||||||
[MEDECIN_8] et diffusion sous la
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9] Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
|
|
||||||
Réticulocytes (%) 2,14 %
|
|
||||||
Réticulocytes (#) 74,0 10.9/l
|
|
||||||
T4 libre 13,4 pmol/l
|
|
||||||
Vitamine B12 250 pmol/l
|
|
||||||
Volume plaquettaire moyen 12,6 fl
|
|
||||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
|
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||||||
@@ -1,758 +0,0 @@
|
|||||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 [LIEU_NAISS_1] CEDEX
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[FINESS]
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POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine
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Dossier [SOIGNANT_5]
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Détails des patients
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[MEDECIN_6] de naissance: [PATIENT_2]: [IPP_1]
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[MEDECIN_6] et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: [PATIENT_1] Code Postal: 64320
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Adresse: [ADRESSE_1]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: Pôle Méd. interne : H semaine Médecin courant: [MEDECIN_10] [MEDECIN_1]
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Date d'admission: 20/03/2023 Heure d'admission: 09:08
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Date de sortie: Heure de sortie:
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Médecin traitant
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[MEDECIN_6] Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_11] RUE [PERSONNE_2] [ADRESSE_2]Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation [MEDECIN_6] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir 06 84 48 09
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[PATIENT_1] condom [PATIENT_1]
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(Trakcare) 16
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Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
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Type de note [MEDECIN_6] Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Alertes
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Date
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Catégorie Alerte Date début Message
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expiration
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ALERTER SLIN + mettre en place précautions
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BHRE Contact contact BHRE 07/02/2023 complémentaires « contact » + dépistage EPC à
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réaliser à la prochaine admission.
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Signes Vitaux
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Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
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surveillance 08:36 08:15 19:38 08:13 08:42 08:39 09:12
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Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
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Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
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PA
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97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
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Systolique
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PA
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65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
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Diastolique
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PA
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76,00 80,00 80,00 88,00 79,00 99,00
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Moyenne
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Saturation
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98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
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Glycémie
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capillaire
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Ventilation
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spontanée
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Ventilation
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Air
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ambiant
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Echelle
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douleur
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Score au
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0,00
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repos
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Poids/Taille
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Item de 24/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
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surveillance 08:37 09:34 09:12
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Poids [kg] 58,30 58,70
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Taille [cm] 158,00 158,00 158,00
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[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Indice
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de masse 23.354 23.514
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corporelle
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Surface
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1.59 1.59
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corporelle
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
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surveillance 08:36 08:15 08:13 08:42 08:39 09:12
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Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
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Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
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PA
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97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
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Systolique
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PA
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65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
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Diastolique
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Saturation
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98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
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Surv. Contention
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Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
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surveillance 08:36 08:15 19:38 08:13 08:42 08:39 09:12
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Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
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Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
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PA
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97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
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Systolique
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PA
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65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
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Diastolique
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Saturation
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98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
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Glycémie
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capillaire
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Observations médicales
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Type d'observation [MEDECIN_6] Date Commentaires
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20/03/2023
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Note d'évolution [SOIGNANT_3] Macrocytose avec thrombocytose à surveiller et à explorer si nécessaire par un myélogramme.
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18:09
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Motif d'entrée : Réévaluation myosite anti-JO1
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Antécédents :
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hystéréctomie sur myome
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Maman porteuse d'une connectivite mixte
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Allergies : 0
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Traitements :
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CORTANCYL 15mg/j en cours de décroissance
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CALCIVITD3
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NORDIMET 15mg par semaine
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SPECIAFOLDINE
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KARDEGIC 75
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SERESTA 10mg à la demande
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Mode de vie : Vit avec son époux dans une maison. 2 enfants et 1 petit enfant.
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Animaux: un lapin Pas de voyage récent
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Histoire de la [MEDECIN_4] [MEDECIN_3] 20/03/2023
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Histoire de la maladie :
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maladie [MEDECIN_3] 15:47
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Hospitalisation prolongée fin novembre-décembre 2022 pour rhabdomyolyse mettant en
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évidence une myosite auto-immune JO1+, associée à une biologie APL et des antiSSA.
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Il n'y avait pas de néoplasie mis en évidence (TEP-TDM), et le retentissement était uniquement
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cutanéomusculaire (EMG: myopathie nécrosante,IRM musculaire, EFR normal hormis DLCO à
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62%, TDM TAP) sans mains de mécanicien.
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Très lente amélioration des CPK ayant nécessité 6 bolus de corticothérapie, 1 cure d'igIV 2g/
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kg et l'introduction de méthotrexate (2 doses). A noter une pause de méthotrexate devant une
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cytolyse inexpliquée améliorée spontanément avec reprise mi-janvier.
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Mi-janvier 2023 : 2ème cure IgIV, CPK normalisés
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Mi-février 2023 : 3ème cure d’IgIV, CPK normales, IRM cérébrale le 14/02 : hypersignaux
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FLAIR peri ventriculaires (leucopathie vasculaire ou atteite inflammatoire du SNC ? à
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recontrôler à 6 mois). EFR : persistance DLCO à 57% avec volumes normaux. Paresthésies
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du membre supérieur gauche révélant une NCB avec remaniements dégénératifs
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uncodiscarthrosiques et zygapophysaires étagés prédominant à gauche, responsables de sténoses
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foraminales gauches prédominant en C3-C4 et C6-C7.
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[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Depuis cette évaluation :
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Sur le plan musculaire : poursuite de l’amélioration avec augmentation du périmètre de marche,
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douleurs musculaire uniquement quand monte les escaliers au quadriceps
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Sur le plan digestif : douleur abdominale, épigastralgie et diarhées
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Sur le plan neurologique : amélioration dysesthésie membre supérieur gauche
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Sur le plan général : asthénie, anhédonie, insomnie, perte de libido. Se plaint d’un sd sec
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invalidant (occulaire, buccale, génital) génant au quotidien et d’un gout métallique
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Sur le plan infectiologique : depuis 5 jours, brulure mictionelle sans fièvre, rhinite, céphalée,
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ashtnéie, toux. Pas d’antibiothérapie récent.
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Sur le plan ophtalmologique: baisse d'acuité visuelle progressive, a un rendez-vous avec
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ophtalmologue à la fin du mois
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Hospitalisé ce jour pour TDM thoracique, IRM musculaire, ETT et discussion suite de la prise en
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charge
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Examen clinique à l’entrée dans le service :
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apyrétique, pas de douleur aux fosses lombaires, brulure mictionelle, dyspnée persistante à
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l’effort (monter les escaliers), auscultation cardiopulmonaire claire, pas d’oedemes. Brulures
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mictionelles sans douleur à la percussion des fosses lombaires.
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Pas d’anomalies cutanées, pas de déficit musculaire systématisée, 10 relevés de chaises possibles.
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Prise en charge initiale :
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- ECBU, CRP pour sd infectieux : discuter monuril si négatif
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- pas de nouvelle perfusion IgIV devant la rémission musculaire et cutanée
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- voir gynécologue pour sécheresse vaginale
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- recontrole du bilan immuno pour contrôle des anti SSA, BGSA pour documentation gougerot
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associé
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- poursuite décroissance corticothérapie
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Examens complémentaires :
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Bilan biologique :
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- AAN négatif
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- complément, FR,cryoglobulinémie, ac anti ADN, ENA : en attente
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- contrôle biologie APL : en attente
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- BGSA : pas de granulome, pas d'amylose
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- ECBU pas de leucocyturien polymicrobien
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- CPK 36
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- VGM à 110, hb 12.6g/dL reticulocyte 74 à surveiller
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Imagerie :
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TDM thoracique : Absence d'adénomégalie en regard des différentes chaînes ganglionnaires
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médiastinales axillaires et sus-claviculaires. Absence d'épanchement pleuropéricardique.
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Micronodules apical droit non modifié comparativement à l'exploration effectuée il y a trois
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mois. Absence de comblement alvéolo-interstitiel systématisé. Pas de dilatation des bronches ou
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d'épaississement des parois bronchiques
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ETT : PAPs à 20+5, FEVG 75%, pas d'anomalie cinétique, aorte ascendante dilatée à 40mm à
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contrôler tous les ans
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IRM musculaire : en attente
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EMG en externe fin avril
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Evolution dans le service :
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Mme [PATIENT_1] a été hospitalisé pour réévaluation d’un sd des antisynthétase JO1 +.
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La réévaluation retrouve une amélioration franche cutanée et musculaire clinique, paraclinique
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(CPK normaux et IRM en attente). Elle bénéficiera d'un EMG fin avril 2023.
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Il est donc décidé de ne pas réaliser la cure d’IgIV, et de poursuivre la décroissance de la
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corticothérapie et le maintien du méthotrexate.
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L'évaluation de sa dyspnée d'effort ne retrouve pas d'anomalie parenchymateuse sur le TDM, ni
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d'atteinte cardiaque spécifique. Nous l'encourageons à poursuivre la kinésithérapie et avoir une
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activité physique régulière.
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Concernant ces problématiques annexes :
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- Sd sec oculo-bucco-vaginal, nous lui remettons des mesures hygiéno-diététiques
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- Cystite simple, mise en place de monuril
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- macrocytose sans anémie pouvant s'intégrer dans une toxicité du méthotrexate à surveiller
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- Aclasta non fait encore, en attente bilan dentaire (ordonnance remise pour injection à domicile)
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Conclusion :
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[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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- Myosite JO-1 avec atteinte cutanéomusculaire en rémission sous cortancyl, 3 cures IgIV et
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méthotrexate 15mg/semaine, réévaluation dans 3 mois en consultation
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- DLCO isolée abaissée chez cette patiente anciennement fumeuse, non évolutive, à
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contrôler en même temps que l'IRM cérébrale dans 5 mois
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- Sd sec occulo-bucco-génital, mise en place de mesures hygiéno-diététique + pilocarpine et
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gel acide hyaluronique si persistance, consultation gynécologique
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- Aclasta non fait encore, en attente bilan dentaire (ordonnance remise pour injection à
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domicile)
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- bilan ophtalmologique en attente
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- biologie antiphospholipide en attente de contrôle à 3 mois pour décider arrêt du Kardegic
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Traitement de sortie et modifications thérapeutiques:
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CORTANCYL mg (en comprimé de 20,10 et 5mg) à prendre le matin selon le protocole de
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décroissance suivant :
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CORTANCYL 15 mg pendant 2 semaines
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Puis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines
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Puis CORTANCYL 10mg pendant 2 semaines
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Puis CORTANCYL 7.5 mg pendant 2 semaines
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Puis CORTANCYL 5 mg jusqu’à réévaluation
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CALCIVITD3 1000mg/880 UI 1 sachet le midi si apport calcique non suffisant
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ZYMAD 50 000 UI 1 ampoule par mois si apport calcique suffisant
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NORDIMET 15mg 1 fois par semaine le dimanche en injection sous cutané
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SPECIAFOLDINE 5Mg 3cpr le lendemain de l’injection de NORDIMET
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KARDEGIC 75mg le midi
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SPASFON LYOC si douleur abdominal
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PARACETAMOL 1g toutes les 8 heures si douleur (max3g/j)
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SERESTA 10mg 1cpr le soir si insomnie, attention risque de dépendance
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Suite et devenir :
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Réévaluation en consultation avec le Dr [MEDECIN_3] le 7 juin à 15h45
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HDJ avec IRM cérébrale et EFR dans 5 mois (programmation faite)
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BMR : oui non
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Transfusion : oui non
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Surveillance Psychiatrie
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Item de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023
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surveillance 09:12 08:39 08:42 08:13 08:15 08:36
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Température 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6
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||||||
Pouls 93 85 94 85 82 82
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PA
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140 108 113 101 113 97
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||||||
Systolique
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PA
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78 65 76 69 63 65
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Diastolique
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Saturation
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99 98 98 98 98
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Notes paramédicales
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Type de note [MEDECIN_6] Date Note
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23/03/2023 Examen : IRM musculaire ce jour
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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20:38 Devenir : RAD demain, VSL commandé
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22/03/2023 EXAMENS: scan thoracique réalisé ce jour
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Note IDE [SOIGNANT_2]
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20:50 Aura demain à 18h30 un IRM musculaire
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21/03/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] biopsie des glandes salivaires ce matin + ETT
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11:47
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20/03/2023 Consultation médicale ce jour : pas de traitement immuno lors de ce séjour
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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18:14 bilan sang ce jour
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Traitements médicamenteux
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[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Date de dernière
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Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
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administration
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Voie d`administration: ORALE
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Statut des prescriptions: Signé
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CALCIDOSE 500MG PDR [MEDECIN_4]
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ORALE SACHET [60] 2 SACHET - 1xJour [8h] Normal 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [MEDECIN_3]
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Sachet(s) [MEDECIN_3]
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FOSFOMYCINE ARW 3G [MEDECIN_4]
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- 1 seule fois 1 seule
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GRANULES SACHET [1] 1 SACHET 21/03/2023 11:46 [MEDECIN_3]
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Sachet(s) [MEDECIN_3]
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||||||
FOSFOMYCINE ARW 3G [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 1 seule fois 1 seule
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GRANULES SACHET [1] 1 SACHET 23/03/2023 10:39 [MEDECIN_3]
|
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||||||
Sachet(s) [MEDECIN_3]
|
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||||||
KARDEGIC 75MG PDR [MEDECIN_4]
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ORALE SACHET [30] 1 SACHET - Midi [12h] Normal 21/03/2023 09:13 21/03/2023 12:51 [MEDECIN_3]
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Sachet(s) [MEDECIN_3]
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[MEDECIN_4]
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PREDNISONE ARW 20MG
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15 mg - Matin [8h] Normal 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [MEDECIN_3]
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||||||
CPR [20] COMPRIME(S)
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||||||
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] CPR [30] - Matin midi soir
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2 CPR 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [MEDECIN_3]
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||||||
COMPRIME(S) Normal
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||||||
[MEDECIN_3]
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Statut des prescriptions: Arrêté [MEDECIN_4] FORTE CPR [10] - 3J/semaine (Lu/Me/
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1 CPR 21/03/2023 09:13 [MEDECIN_3]
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COMPRIME(S) Ve) Normal
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[MEDECIN_3]
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Prescriptions de laboratoire
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Date de
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Date Heure Prescription Docteur Note
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collection
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Biopsie ordinaire ( Atlantic- 21/03/2023
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21/03/2023 11:40[MEDECIN_3]
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Pathologie ) 11:41
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22/03/2023
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22/03/2023 08:00 Cryoglobuline sang ( recherche )[MEDECIN_3]
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08:52
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Prescriptions de soins
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Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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DESINFECTION
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20/03/2023[SOIGNANT_5] Signé - Matin [8h] Normal
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07:00 [SOIGNANT_5]
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LIT : REFECTION 20/03/2023[SOIGNANT_5]
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Signé - Matin [8h] Normal
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[SOIGNANT_4] 07:00 [SOIGNANT_5]
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- Matin midi soir 20/03/2023 [SOIGNANT_5]
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REPAS : INSTALLATION Signé
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Normal 07:00 [SOIGNANT_5]
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SIGNES VITAUX (Pls,
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- 2X /jour (8h 16h) 20/03/2023 [SOIGNANT_5]
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TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
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Normal 07:00 [SOIGNANT_5]
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Transit)
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[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Plan de soins Jour J du 24/03/2023 07h00 au 25/03/2023 07h00
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Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_3] — CALCIDOSE 500MG PDR ORALE
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Début le 21/03/2023 à
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SACHET - 500MG poudre - Dose 2 SACHET -
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ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 09:13 08:42 * 2
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Fin le 20/04/2023 à SACHET
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08:00
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08:00
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Admin le 24/03/2023 à
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08:42
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[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — KARDEGIC 75MG PDR ORALE
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Début le 21/03/2023 à
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SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET -
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ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 21/03/2023 @ 09:13 12:00 * 1
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Fin le 19/04/2023 à SACHET
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12:00
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12:00
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Admin le 21/03/2023 à
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12:51
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[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 21/03/2023 à
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20MG comprime - Dose 15 mg - ORALE - Matin 09:13 08:42 * 15
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[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à mg
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08:00
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Admin le 24/03/2023 à
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08:42
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||||||
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
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comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 12:00 * 2
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soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
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08:00
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Admin le 24/03/2023 à
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08:42
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[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
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||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 19:00 * 2
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||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
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Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
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||||||
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
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||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 08:42 * 2
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||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
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||||||
08:00
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||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
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08:42
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[SOIGNANT_5]
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Signé — [MEDECIN_5]
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[SOIGNANT_5] - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début le 20/03/2023 à
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||||||
Début: 20/03/2023 @ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
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||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
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||||||
[SOIGNANT_5]
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||||||
Signé — LIT : REFECTION [SOIGNANT_4] - Matin
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[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
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||||||
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
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||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
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08:00
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||||||
[SOIGNANT_5]
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||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
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soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
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||||||
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
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||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
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19:00
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||||||
[SOIGNANT_5]
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||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
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soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
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||||||
@ 07:00 07:00 12:00 * 1
|
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||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
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||||||
19:00
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||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [SOIGNANT_5]
|
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||||||
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à 19:00 * 1
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||||||
@ 07:00 07:00
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[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Fin le 26/03/2023 à
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||||||
19:00
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||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
|
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||||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 08:00 * 1
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||||||
07:00 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 16:00 * 1
|
|
||||||
07:00 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
|
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Plan de soins Jour J + 1 du 25/03/2023 07h00 au 26/03/2023 07h00
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||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_3] — CALCIDOSE 500MG PDR ORALE
|
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||||||
Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
SACHET - 500MG poudre - Dose 2 SACHET -
|
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||||||
ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 09:13 08:00 * 2
|
|
||||||
Fin le 20/04/2023 à SACHET
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
|
||||||
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — KARDEGIC 75MG PDR ORALE
|
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||||||
Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET -
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||||||
ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 21/03/2023 @ 09:13 12:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à SACHET
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
Admin le 21/03/2023 à
|
|
||||||
12:51
|
|
||||||
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
20MG comprime - Dose 15 mg - ORALE - Matin 09:13 08:00 * 15
|
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||||||
[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à mg
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
|
||||||
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 08:00 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
|
||||||
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 12:00 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
|
||||||
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 19:00 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
08:42
|
|
||||||
[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
Signé — [MEDECIN_5]
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||||||
[SOIGNANT_5] - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Début: 20/03/2023 @ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
Signé — LIT : REFECTION [SOIGNANT_4] - Matin
|
|
||||||
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
||||||
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
||||||
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
@ 07:00 07:00 12:00 * 1
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
@ 07:00 07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
|
|
||||||
Le 24/03/2023 09:50 Page 8 de 12
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|
||||||
|
|
||||||
Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 08:00 * 1
|
|
||||||
07:00 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_5]
|
|
||||||
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 16:00 * 1
|
|
||||||
07:00 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
Résultats de radiologie
|
|
||||||
Prescription Date Résultat
|
|
||||||
Compte rendu au format texte
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||||||
[LIEU_NAISS_1], le 22/03/2023
|
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||||||
Docteur
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||||||
[MEDECIN_6] de naissance : [PATIENT_2]
|
|
||||||
[MEDECIN_6] utilisé : [PATIENT_1]
|
|
||||||
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
|
|
||||||
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
|
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||||||
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
|
|
||||||
Sexe : F
|
|
||||||
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
|
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||||||
Examen du : 22/03/2023
|
|
||||||
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_7] le 22/03/2023
|
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||||||
SCANNER THORACIQUE
|
|
||||||
Indication :
|
|
||||||
Bilan
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|
||||||
Protocole :
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|
||||||
Acquisition hélicoïdale sans injection en basse dose en décubitus.
|
|
||||||
RESULTATS :
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||||||
Examen comparé à l'exploration tomodensitométrique de décembre 2022
|
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||||||
22/03/2023
|
|
||||||
CR Scanner
|
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||||||
08:40 Absence d'adénomégalie en regard des différentes chaînes ganglionnaires médiastinales axillaires et sus-claviculaires. Absence
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|
||||||
d'épanchement pleuropéricardique. Micronodules apical droit non modifié comparativement à l'exploration effectuée il y a trois
|
|
||||||
mois. Absence de comblement alvéolo-interstitiel systématisé. Pas de dilatation des bronches ou d'épaississement des parois
|
|
||||||
bronchiques
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||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
Technique :
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||||||
GE Revolution Frontier CT B225007
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|
||||||
PDL : 61.81 mGy.cm CTDI : 1.63 mGy
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|
||||||
Protocole d'acquisition : 5.2 Thorax Basse Dose
|
|
||||||
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
|
||||||
« accès examens d'imagerie »
|
|
||||||
N° d'examen : A02584410
|
|
||||||
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
|
|
||||||
Résultats de laboratoire
|
|
||||||
22/03/2023 08:52 20/03/2023 16:01 20/03/2023 10:26
|
|
||||||
Résultat de labo
|
|
||||||
(5912707) (5911993) (5911593)
|
|
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[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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||||||
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||||||
Hémoglobine A1c 5,8 %
|
|
||||||
1/80 (titre faible,
|
|
||||||
Titre Anticorps anti-noyau possible réaction non
|
|
||||||
spécifique)
|
|
||||||
Aspect de la fluorescence Mouchetée mitose -
|
|
||||||
Temps de venin de vipère
|
|
||||||
En cours
|
|
||||||
Russel dilué Screen ratio
|
|
||||||
Temps de venin de vipère
|
|
||||||
En cours
|
|
||||||
Russel dilué Confirm ratio
|
|
||||||
Temps de venin de vipère
|
|
||||||
En cours
|
|
||||||
Russel dilué Screen/Confirm
|
|
||||||
Conclusion En cours
|
|
||||||
Albumine 48,5 g/l
|
|
||||||
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,62
|
|
||||||
Le score Fibrosis-4 est
|
|
||||||
un test de dépistage de
|
|
||||||
la fibrose hépatique.
|
|
||||||
S?il existe une cause
|
|
||||||
connue de cytolyse
|
|
||||||
hépatique ou de
|
|
||||||
thrombopénie, il ne
|
|
||||||
faut pas tenir compte
|
|
||||||
de ce résultat. Dans
|
|
||||||
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
|
|
||||||
valeur est > 2,67,
|
|
||||||
un avis en hépatologie
|
|
||||||
est recommandé. Si la
|
|
||||||
valeur est < 1,3, il
|
|
||||||
n?existe pas de maladie
|
|
||||||
hépatique sévère.
|
|
||||||
Dans les autres cas, un
|
|
||||||
contrôle à distance est
|
|
||||||
recommandé.
|
|
||||||
ASAT 29 U/l
|
|
||||||
Non-applicable en cas
|
|
||||||
d'insuffisance rénale
|
|
||||||
aigue. Estimation du
|
|
||||||
DFG non validée dans
|
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||||||
les situations suivantes:
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||||||
- patients âgés > 75
|
|
||||||
ans - poids extrêmes
|
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||||||
Commentaire CKD-EPI
|
|
||||||
et variations de la
|
|
||||||
masse musculaire -
|
|
||||||
alimentation pauvre
|
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||||||
en protéines animales
|
|
||||||
et patients dénutris -
|
|
||||||
patients d'origine non
|
|
||||||
caucasienne
|
|
||||||
CPK 36 U/l
|
|
||||||
Gamma GT 21 U/l
|
|
||||||
NT-proBNP 31 ng/l
|
|
||||||
Négatif : Insuffisance
|
|
||||||
Interprétation NT-proBNP
|
|
||||||
cardiaque peu probable
|
|
||||||
Phosphatase alcaline 30 U/l
|
|
||||||
Troponine hypersensible <1.5 ng/l
|
|
||||||
Changement de réactif
|
|
||||||
de troponine à compter
|
|
||||||
du 17/03/2021 :
|
|
||||||
mise en place d?un
|
|
||||||
réactif de troponine
|
|
||||||
hypersensible.
|
|
||||||
Nouvelle valeur de
|
|
||||||
référence au 99ème
|
|
||||||
Commentaire troponine percentile : < 11
|
|
||||||
ng/L Si dosage dans
|
|
||||||
le cadre d'un SCA
|
|
||||||
non ST+ : nouveau
|
|
||||||
protocole avec 2
|
|
||||||
dosages systématiques
|
|
||||||
de troponine à 1 heure
|
|
||||||
d?intervalle. Le 2ème
|
|
||||||
prélèvement doit être
|
|
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[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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|
||||||
fait sans attendre le
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||||||
résultat du premier
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||||||
et il doit être réalisé
|
|
||||||
au moins 3 heures
|
|
||||||
après le début de la
|
|
||||||
douleur thoracique.
|
|
||||||
Etiologie coronarienne
|
|
||||||
peu probable si H0
|
|
||||||
< 2 ng/L et variation
|
|
||||||
H0-H1 < 1ng/L
|
|
||||||
Infarctus du myocarde
|
|
||||||
probable si H0 >=
|
|
||||||
40 ng/L ou H0 entre 2
|
|
||||||
et 40 ng/L et variation
|
|
||||||
H0-H1 >= 4 ng/
|
|
||||||
L : avis cardiologique
|
|
||||||
Zone grise dans
|
|
||||||
les autres cas : avis
|
|
||||||
cardiologique
|
|
||||||
TSH 3ème génération 0,21 mUI/L
|
|
||||||
Complément C3 1,29 g/l
|
|
||||||
Complément C4 0,14 g/l
|
|
||||||
Calcium 2,52 mmol/l
|
|
||||||
Estimation du DFG (CKD-
|
|
||||||
100 ml/mn/1.73 m2
|
|
||||||
EPI)
|
|
||||||
Chlore 104 mmol/l
|
|
||||||
Créatinine 55 µmol/l
|
|
||||||
CRP 1 mg/l
|
|
||||||
Compte rendu Bactériologie Bact230321100431-1.pdf
|
|
||||||
Compte-rendu laboratoire Labo230323144036-1.pdfLabo230321135232-1.pdf
|
|
||||||
Folates 18,85 nmol/l
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
78,4 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
7,64 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,3 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,03 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,8 %
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,08 10.9/l
|
|
||||||
Lymphocytes (%) 13,3 %
|
|
||||||
Lymphocytes (#) 1,30 10.9/l
|
|
||||||
Monocytes (%) 7,2 %
|
|
||||||
Monocytes (#) 0,70 10.9/l
|
|
||||||
Glucose 7,0 mmol/l
|
|
||||||
ALAT 28 U/l
|
|
||||||
réalisée sur automate
|
|
||||||
Formule sanguine
|
|
||||||
XN (Sysmex)
|
|
||||||
Hématocrite (%) 38,0 %
|
|
||||||
Indice de distribution des
|
|
||||||
16,6 %
|
|
||||||
hématies
|
|
||||||
Absence de traitement
|
|
||||||
Traitement anticoagulant
|
|
||||||
anticoagulant
|
|
||||||
Potassium 4,6 mmol/l
|
|
||||||
Anticorps anti-ADN (Index)
|
|
||||||
En cours U/ml
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
IgG anti-B2GP1 (Index)
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
IgM anti-B2GP1 (Index)
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
IgG anti-cardiolipines (Index)
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
IgM anti-cardiolipines
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(Index) (BioFlash)
|
|
||||||
Dépistage Anticorps anti-
|
|
||||||
ENA (Interprétation) En cours
|
|
||||||
(BioFlash)
|
|
||||||
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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||||||
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|
||||||
Facteur rhumatoide IgM
|
|
||||||
En cours UA
|
|
||||||
(Index) (BioFlash)
|
|
||||||
Nature du prélèvement Urine Milieu de jet
|
|
||||||
Présence de plus de
|
|
||||||
Culture ECBU TK 2 germes (culture
|
|
||||||
polymicrobienne)
|
|
||||||
Leucocytes 9,74 10.9/l 3 /µL
|
|
||||||
Hématies 3,46 10.12/l (t/l)
|
|
||||||
Hémoglobine 12,6 g/dl
|
|
||||||
VGM 109,8 fl
|
|
||||||
TCMH 36,4 pg
|
|
||||||
CCMH 33,2 g/dl
|
|
||||||
Sodium 140 mmol/l
|
|
||||||
Osmolarité sang 287 mOSM/l
|
|
||||||
Plaquettes 516 10.9/l
|
|
||||||
T4L - Analyse(s)
|
|
||||||
ajoutée(s) par le
|
|
||||||
Rajout de biochimie (secteur technicien sous la
|
|
||||||
routine) responsabilité du
|
|
||||||
biologiste référent, le
|
|
||||||
20/03/23 à 17:08
|
|
||||||
Dr. [MEDECIN_8]
|
|
||||||
[MEDECIN_8] et diffusion sous la
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9] [MEDECIN_9] Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
|
|
||||||
Réticulocytes (%) 2,14 %
|
|
||||||
Réticulocytes (#) 74,0 10.9/l
|
|
||||||
T4 libre 13,4 pmol/l
|
|
||||||
Vitamine B12 250 pmol/l
|
|
||||||
Volume plaquettaire moyen 12,6 fl
|
|
||||||
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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||||||
@@ -1,812 +0,0 @@
|
|||||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
N° Finess
|
|
||||||
*[FINESS]*
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
[FINESS]
|
|
||||||
[PATIENT_2]
|
|
||||||
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
|
|
||||||
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
|
|
||||||
Nationalité: FRANCE Code Postal: 40390
|
|
||||||
Adresse: [ADRESSE_1]
|
|
||||||
[PATIENT_2] épisode
|
|
||||||
Episode No: [EPISODE_1]
|
|
||||||
Localisation: ONCOLOGIE HC Médecin courant: [MEDECIN_11] [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Date d'admission: 20/03/2023 Heure d'admission: 11:22
|
|
||||||
Date de sortie: Heure de sortie:
|
|
||||||
Médecin traitant
|
|
||||||
Nom Adresse Téléphone
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_2] 5 place [PERSONNE_4] [ADRESSE_4]Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
|
|
||||||
Type de note Nom Date Heure Note
|
|
||||||
Aucune donnée
|
|
||||||
renseignée
|
|
||||||
Signes Vitaux
|
|
||||||
Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:51 14:55 07:44 22:42 15:12 07:43 15:26 07:42 16:25 07:44 15:31 11:23
|
|
||||||
Température 37,10 36,20 37,00 36,30 36,80 36,30 37,00 36,20 37,00 36,50 36,80
|
|
||||||
Pouls 73,00 77,00 85,00 76,00 79,00 79,00 83,00 78,00 81,00 77,00 107,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
118,00 101,00 123,00 111,00 115,00 117,00 123,00 110,00 115,00 107,00 109,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
64,00 65,00 82,00 61,00 71,00 80,00 76,00 74,00 66,00 64,00 70,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
82,00 77,00 96,00 78,00 86,00 92,00 92,00 86,00 82,00 78,00 83,00
|
|
||||||
Moyenne
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97,00 100,00 98,00 100,00 97,00 99,00 97,00 98,00 96,00 97,00 97,00
|
|
||||||
VentilationVentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
|
|
||||||
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
|
||||||
Ventilation
|
|
||||||
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
|
|
||||||
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
|
|
||||||
Echelle
|
|
||||||
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
|
|
||||||
douleur
|
|
||||||
Score au
|
|
||||||
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
repos
|
|
||||||
Transit Absence Normal Normal Absence Normal Absence Absence Normal
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:52 22:30 14:56 07:46 18:30 15:13 07:44 05:39 19:56 15:27 07:44 23:13 07:45
|
|
||||||
Diurèse 2000,00 1600,00 750,00 2000,00 800,00 1800,00 600,00 4000,00 1000,00 1400,00 2000,00 2200,00 500,00
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
- Cumul 4350,00 2350,00 750,00 4600,00 2600,00 1800,00 7000,00 6400,00 2400,00 1400,00 4200,00 2200,00 4500,00
|
|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
Pyélo/
|
|
||||||
Néphro
|
|
||||||
drte - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
Cumul
|
|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
Pyélo/
|
|
||||||
Néphro
|
|
||||||
gche - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
Cumul
|
|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
|
||||||
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|
|
||||||
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
2000,00 1600,00 750,00 2000,00 800,00 1800,00 600,00 4000,00 1000,00 1400,00 2000,00 2200,00 500,00
|
|
||||||
Totale
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
- Cumul 4350,00 2350,00 750,00 4600,00 2600,00 1800,00 7000,00 6400,00 2400,00 1400,00 4200,00 2200,00 4500,00
|
|
||||||
8h/8h Total
|
|
||||||
Compens
|
|
||||||
° Diurèse
|
|
||||||
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
- Cumul
|
|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
Balance des entrées - Sorties
|
|
||||||
Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:52 22:30 14:56 07:46 18:30 15:13 07:44 05:39 19:56 15:27 07:44 23:13 07:45
|
|
||||||
Balance
|
|
||||||
hydrique
|
|
||||||
totale -24650,00 -22650,00 -21050,00 -20300,00 -18300,00 -17500,00 -15700,00 -15100,00 -11100,00 -10100,00 -8700,00 -6700,00 -4500,00
|
|
||||||
(cumulée)
|
|
||||||
[ml]
|
|
||||||
Balance
|
|
||||||
hydrique
|
|
||||||
-2000,00 -1600,00 -750,00 -2000,00 -800,00 -1800,00 -600,00 -4000,00 -1000,00 -1400,00 -2000,00 -2200,00 -500,00
|
|
||||||
totale
|
|
||||||
(session)
|
|
||||||
Entrées
|
|
||||||
totales des
|
|
||||||
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
liquides
|
|
||||||
(cumulé)
|
|
||||||
Entrées
|
|
||||||
totales des
|
|
||||||
liquides 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
(session)
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[ml]
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Total Pertes
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Liquidiennes 24650,00 22650,00 21050,00 20300,00 18300,00 17500,00 15700,00 15100,00 11100,00 10100,00 8700,00 6700,00 4500,00
|
|
||||||
(Relevé)
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||||||
Total Pertes
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liquidiennes 2000,00 1600,00 750,00 2000,00 800,00 1800,00 600,00 4000,00 1000,00 1400,00 2000,00 2200,00 500,00
|
|
||||||
(session)
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||||||
Poids/Taille
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Item de 25/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:52 07:45 15:13 07:44 15:27 07:43 16:26 07:45 15:32 11:30 11:23
|
|
||||||
Poids [kg] 91,50 91,20 92,90 91,70 92,50 91,70 93,50 91,70 92,80 91,70 91,70
|
|
||||||
Taille [cm] 187,00 187,00 187,00 187,00 187,00 187,00 187,00
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||||||
Indice
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de masse 26.080 26.566 26.223 26.738 26.223 26.538 26.223
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corporelle
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Surface
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2.17 2.19 2.17 2.19 2.17 2.19 2.17
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||||||
corporelle
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:51 14:55 07:44 15:12 07:43 15:26 07:42 16:25 07:44 15:31 11:23
|
|
||||||
Température 37,10 36,20 37,00 36,30 36,80 36,30 37,00 36,20 37,00 36,50 36,80
|
|
||||||
Pouls 73,00 77,00 85,00 76,00 79,00 79,00 83,00 78,00 81,00 77,00 107,00
|
|
||||||
PA
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|
||||||
118,00 101,00 123,00 111,00 115,00 117,00 123,00 110,00 115,00 107,00 109,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
64,00 65,00 82,00 61,00 71,00 80,00 76,00 74,00 66,00 64,00 70,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97,00 100,00 98,00 100,00 97,00 99,00 97,00 98,00 96,00 97,00 97,00
|
|
||||||
Transit Absence Normal Normal Absence Normal Absence Absence Normal
|
|
||||||
Surv. Contention
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Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:51 14:55 07:44 15:12 07:43 15:26 07:42 16:25 07:44 15:31 11:23
|
|
||||||
Température 37,10 36,20 37,00 36,30 36,80 36,30 37,00 36,20 37,00 36,50 36,80
|
|
||||||
Pouls 73,00 77,00 85,00 76,00 79,00 79,00 83,00 78,00 81,00 77,00 107,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
118,00 101,00 123,00 111,00 115,00 117,00 123,00 110,00 115,00 107,00 109,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
64,00 65,00 82,00 61,00 71,00 80,00 76,00 74,00 66,00 64,00 70,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97,00 100,00 98,00 100,00 97,00 99,00 97,00 98,00 96,00 97,00 97,00
|
|
||||||
Transit Absence Normal Normal Absence Normal Absence Absence Normal
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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Le 25/03/2023 09:50 Page 2 de 11
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Observations médicales
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Type d'observation Nom Date Commentaires
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DR. [MEDECIN_3] 25/03/2023 Sortie le 25/03
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Note d'évolution
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[SOIGNANT_14] 09:23 NFS du jour RAS pour J8
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||||||
J5 de BEP RAS
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||||||
DR. [MEDECIN_4] 24/03/2023
|
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Note d'évolution J8 prévu lundi
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[SOIGNANT_13] 10:19
|
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||||||
[SOIGNANT_12]
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||||||
23/03/2023 J4 de BEP.
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||||||
Note d'évolution [SOIGNANT_7]
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||||||
09:47 Poursuite bonne tolérance avec bonne diurèse, pas de prise de poids.
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||||||
DR. [MEDECIN_1] 22/03/2023
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||||||
Note d'évolution J3 BEP. Très bonne tolérance digestive et générale. Pas de surcharge, poids stable.
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||||||
[MEDECIN_1] 11:01
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||||||
Bonne tolérance de la chimiothérapie, pas de nausées/vomissements.
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21/03/2023
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||||||
Note d'évolution [SOIGNANT_7] Bonne diurèse, pas de prise de poids.
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10:46
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> Poursuite J2 de BEP.
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Consignes de réanimation :
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- si arrêt cardiaque, débuter réanimation + appeler le 15 + l'oncologue d'astreinte si
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||||||
besoin
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DR. [MEDECIN_1] 20/03/2023
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Note d'évolution - si détresse, appeler interne de garde pour prise en charge maximale
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||||||
[MEDECIN_1] 17:57
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||||||
avec appel du réanimateur si besoin + oncologue d'astreinte si
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||||||
besoin
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||||||
- si fièvre > 38,3°C, prélever hémocultures. Si signe de gravité, appeler interne de garde.
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|
||||||
Motif d’hospitalisation :
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||||||
C3 de BEP dans le cadre de la prise en charge d’une tumeur germinale non séminomateuse de
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pronostic intermédiaire métastatique ganglionnaire.
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Antécédents :
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- Familiaux :
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Cancer du côlon vers 60 ans chez un oncle, qui en est décédé.
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- Médicaux :
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Cryptorchidie gauche opérée en 1990.
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Hypospermie avec parcours de FIV avec sa compagne.
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- Chirurgicaux :
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||||||
Chirurgie d’un kyste du bras droit.
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||||||
Déviation de la cloison nasale.
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Pas d’alcool, pas de tabac.
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||||||
Mode de vie :
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||||||
Pacsé. Travaille comme conducteur d’engins (poids-lourds, grues). Sa compagne est assistante
|
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||||||
administrative. Habite SAINT [ADRESSE_2] DE [ADRESSE_2].
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|
||||||
Centres d’intérêt : pelote, travaux dans la maison.
|
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||||||
Traitement à l’entrée :
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XANAX 0.25mg : 1 à 2 la nuit
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||||||
INNOHEP 16000UI le soir
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||||||
CORTANCYL 20mg jusqu’au 21/03 puis 10mg/jour pendant 7 jours puis arrêt.
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||||||
MACROGOL : 1 sachet le matin
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Histoire de la 20/03/2023 PARACETAMOL 1g ALD [SOIGNANT_7]
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maladie 11:46
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Histoire de la maladie :
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Fin novembre 2022 : apparition de douleurs lombaires d’horaire mixte, persistant malgré
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ostéopathie. Douleurs insomniantes. A l’échographie : adénomégalie rétropéritonéale.
|
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||||||
14.01.2023 : urgences d’Aguiléra, avec au TDM AP (mdp 86+jKEKS) et cervico-thoracique
|
|
||||||
(Zy38wC+s) : coulée ganglionnaire rétropéritonéale jusqu’en sus-claviculaire gauche. Pas de
|
|
||||||
lésion pulmonaire ou autre. TDM cérébral négatif. A l’échographie testiculaire, absence de lésion
|
|
||||||
suspecte. Discrète altération trophique gauche.
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|
||||||
19.01.2023 biopsie de l’adénopathie de [PERSONNE_3] : carcinome embryonnaire avec large plage de
|
|
||||||
nécrose avec inflammation.
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||||||
Bilan sanguin du 21.01.2023 : hémoglobine 11.6, plaquettes 674, CRP 198, LDH 536 (normale
|
|
||||||
haute 248), AFP 40.42 UI (norme inférieure à 16.30), béta HCG 190 UI/l.
|
|
||||||
Tumeur germinale non séminomateuse, atteinte au départ rétropéritonéal métastatique
|
|
||||||
ganglionnaire de pronostic intermédiaire sur les LDH (> à 1.5 N et < à 10 N).
|
|
||||||
Bilan pré thérapeutique :
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||||||
- EFR pré-thérapeutique : Normal, DLCO abaissée.
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||||||
- ETT : FEVG 60%, signalétique homogène
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||||||
C1J1 de BEP le 07/02/2023.
|
|
||||||
C2 de BEP le 27.02.23.
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|
||||||
TDM TAP après C2 : diminution tumorale estimée à -60%, la plus volumineuse adénopathie
|
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||||||
inter-aortico-cave estimée à 14 mm de petit axe, la plus volumineuse adénopathie
|
|
||||||
diaphragmatique estimée à 9 mm en jugulo-carotidien inférieur gauche. Apparition d’une
|
|
||||||
embolie pulmonaire, postéro-basale droite avec thrombose partielle de la veine rénale gauche.
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
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||||||
Le 25/03/2023 09:50 Page 3 de 11
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||||||
> Poursuite pour 2 cycles supplémentaires avec EFR le 28/03 pour vérifier l’absence de contre-
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indication au 4ème cycle de bléomycine.
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Intercure :
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||||||
Bonne tolérance de la chimiothérapie.
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||||||
Pas de nausées ni de vomissements.
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||||||
Tremblements de grade I pouvant être imputables à la corticothérapie, nervosité excessive.
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||||||
Pas de syndrome infectieux intercurrent.
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||||||
Pas de neuropathie périphérique franche.
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||||||
Examen clinique :
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||||||
OMS0, poids à 91.7kg
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||||||
Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité.
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|
||||||
Pas de mucite, bouche propre.
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||||||
Biologie du 17/03/2023 :
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|
||||||
Hb à 11.5g/dL, PNN à 1.2G/L, plaquettes à 352G/L
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|
||||||
Créatinine à 78umol/L
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||||||
Pas de troubles ioniques
|
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||||||
Pas de perturbation du bilan hépatique
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||||||
Marqueurs tumoraux :
|
|
||||||
Marqueurs C1J1 C2J1 C3J1 C4J1
|
|
||||||
AFP (kUI/l) 72.1 10.4 2.9
|
|
||||||
LDH (U/L) 500 190 220
|
|
||||||
HCG totale (UI/l) 413 8
|
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||||||
Evolution dans le service :
|
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||||||
[MEDECIN_7] le 20/03 en l’absence de contre-indication du C3J1 de BEP aux posologies suivantes :
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||||||
-BLEOMYCINE 30mg au J1, J8, J15
|
|
||||||
-CISPLATINE 20mg/m2 soit à 40mg de J1 à J5
|
|
||||||
-ETOPOSIDE 100mg/m2 soit à 200mg de J1 à J5
|
|
||||||
Prévention de la néphrotoxicité au Cisplatine par hyperhydratation.
|
|
||||||
Prévention des nausées et vomissements chimio-induits par EMEND, ZOPHREN,
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|
||||||
Corticothérapie et PRIMPERAN à la demande.
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|
||||||
Surveillance de la toxicité hématologique avant chaque chimiothérapie.
|
|
||||||
Bonne tolérance immédiate.
|
|
||||||
Poursuite du traitement de l’embolie pulmonaire par INNOHEP 16000UI/jour.
|
|
||||||
Traitements de sortie :
|
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||||||
Inchangés
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|
||||||
Conclusion :
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||||||
C3 de BEP dans le cadre de la prise en charge initiale d’une tumeur germinale non
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||||||
séminomateuse métastatique ganglionnaire. Bonne tolérance immédiate.
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||||||
Prochains rendez-vous :
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||||||
Hôpital de jour le 27/03 pour C3J8 de BEP à 15h45
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||||||
EFR et consultation Dr [MEDECIN_5] le 28/03
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||||||
Hospitalisation le 10/04 à 11h pour réalisation du C4 de BEP.
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|
||||||
Surveillance Psychiatrie
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||||||
Item de 20/03/2023 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 25/03/2023
|
|
||||||
surveillance 11:23 15:31 07:44 16:25 07:42 15:26 07:43 15:12 07:44 14:55 07:51
|
|
||||||
Température 36.8 36.5 37 36.2 37 36.3 36.8 36.3 37 36.2 37.1
|
|
||||||
Pouls 107 77 81 78 83 79 79 76 85 77 73
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
109 107 115 110 123 117 115 111 123 101 118
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
70 64 66 74 76 80 71 61 82 65 64
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97 97 96 98 97 99 97 100 98 100 97
|
|
||||||
Transit Normal Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence
|
|
||||||
Notes paramédicales
|
|
||||||
Type de note Nom Date Note
|
|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
=> pas de plainte algique
|
|
||||||
25/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
09:29
|
|
||||||
Digestif :
|
|
||||||
=> pas de nausées
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
|
||||||
Le 25/03/2023 09:50 Page 4 de 11
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||||||
|
|
||||||
Risque de surcharge :
|
|
||||||
=> bonne diurèse et poids stable ce jour
|
|
||||||
Devenir :
|
|
||||||
=> RAD en fin de matinée avec sa femme
|
|
||||||
25/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Surveillance cisplatine: diurèse 1600cc à 23h
|
|
||||||
00:11
|
|
||||||
CHIMIO : J5 ce jour, ETOPOSIDE /CISPLATINE
|
|
||||||
-action : surveillance , poursuite selon protocole , diurèse pre cisplatine : ml
|
|
||||||
-résultat bonne tolérance immédiate
|
|
||||||
24/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
15:33
|
|
||||||
BS a faire demain 24/03 pour J8 Bleomycine + carte de groupe SVP
|
|
||||||
SORTIE [SOIGNANT_12] 25/03 à 12h avec son épouse
|
|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
=> pas de plainte algique
|
|
||||||
Digestif :
|
|
||||||
=> pas de nausées
|
|
||||||
24/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
11:39
|
|
||||||
Voie d'abord :
|
|
||||||
=> vvp reposée bras G
|
|
||||||
TTT :
|
|
||||||
=> CT en cours --> bonne tolérance immédiate
|
|
||||||
24/03/2023 Protocole CT:
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
00:45 Hydratation sur 15h liée à la CT débutée à 23h.
|
|
||||||
CHIMIO J4 ce jour : ETOPOSIDE / CISPLATINE, pas de nausée
|
|
||||||
23/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_5] -action poursuite protocole , diurèse pre cisplatine: ml
|
|
||||||
15:18
|
|
||||||
-resultat : bonne tolerance immédiate
|
|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
=> pas de plainte algique
|
|
||||||
Digestif :
|
|
||||||
=> pas de nausées
|
|
||||||
23/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
13:13
|
|
||||||
Risque de surcharge :
|
|
||||||
=> bonne diurèse et poids stable ce matin
|
|
||||||
TTT :
|
|
||||||
=> CT
|
|
||||||
Protocole CT:
|
|
||||||
23/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_6] Hydratation sur 15h liée à la CT débutée à 0h00
|
|
||||||
02:22
|
|
||||||
CHIMIO J3 ce jour, vu avec interne on avance pour démarrer ETOPOSIDE à 16h
|
|
||||||
-action surveillance , vvp fonctionnelle , premedication ok , diurèse pre cisplatine :1000 ml
|
|
||||||
22/03/2023 -resultat : bonne tolerance immédiate , pas de nausée
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
16:04
|
|
||||||
DEMARRER ETOPOSIDE [SOIGNANT_12] à 15h avec premedication à debuter à 14h40 SVP
|
|
||||||
( vu avec interne ) , EMEND a donner à 8h
|
|
||||||
Douleur :
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=> pas de plainte algique
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22/03/2023 Digestif :
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Note IDE [SOIGNANT_4]
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12:37 => pas de nausées
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Risque de surcharge :
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=> bonne diurèse ce jour et poids stable
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22/03/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] Elimination: diurèse à 22h 2200cc
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00:39
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CT==>en cours==>diurèse ok +500cc
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21/03/2023 Poids==>+1.8kg ce jour
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Note IDE [SOIGNANT_3]
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16:24
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CT :
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[MEDECIN_9] 21/03/2023 > Etoposide débuté à 14h10, bonne tolérance immédiate
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Note IDE
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[MEDECIN_9] 15:08 > Hydrat toujours en cours
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> Pas de nausées ni de vomissements
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21/03/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] CT: poursuite de l'hydratation, diurèse 2700cc à 23h
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00:45
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20/03/2023 CHMIO cet ap midi
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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22:21 => bonne tolérance immédiate, diurèse ok à 1L5 avant le cisplat (non vidés)
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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=> hyperhydrat post cisplat en cours jusqu'à minuit puis débuter hydrat
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ATC qu'il fait seul
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=> à surv car ce soir purge seul la seringue mais un peu trop => éducation faite ce soir pour
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prochaine injection
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Entré ce jour pour C3 BEP sur tumeur germinale métastases ganglionnaires.
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Chimiothérapie : protocole débuté a 12h sur VVP (5 jours prévus), pré hydratation
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CISPLATINE en cours avec surveillance diurèse et poids. EMEND donné.
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20/03/2023 Pas d'effets secondaires durant l'intercure à part asthénie.
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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16:01
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Nausées : Nauséeux après la pose de VVP , avant le début de la CT > primpéran 1 cp donné.
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Traitements médicamenteux
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Date de dernière
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Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
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administration
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Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
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Statut des prescriptions: Signé
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Le débit a été
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METOCLOPRAMIDE CHL
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modifié. Le débit
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REN 10MG/2ML INJ [100] 1 [SOIGNANT_11] - Normal 20/03/2023 11:47 20/03/2023 12:24 [SOIGNANT_7]
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en cours est : 6
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Ampoule(s)
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par .
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ONDANSETRON REN
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8MG/4ML SOL INJ [SOIGNANT_11] 8 mg - Normal 20/03/2023 11:47[SOIGNANT_7]
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[10] Ampoule(s)
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Voie d`administration: ORALE
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||||||
Statut des prescriptions: Signé
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[SOIGNANT_8]
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0,50MG CPR [30] 1 CPR - Nuit [21h] Normal 20/03/2023 11:47 24/03/2023 18:23[SOIGNANT_7]
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COMPRIME(S)
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FORLAX 10G PDR ORALE
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1 [MEDECIN_10] - Matin [8h] Normal 20/03/2023 11:47[SOIGNANT_7]
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[MEDECIN_10] [20] [MEDECIN_10](s)
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||||||
PARACETAMOL ARW
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500MG GELULE [12] 2 [SOIGNANT_10] - Normal 20/03/2023 11:47[SOIGNANT_7]
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Gelule(s)
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||||||
Voie d`administration: SOUS-CUTANEE
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Statut des prescriptions: Signé
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INNOHEP 18 000UI Le débit a été
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AXa/0,9ML SOL INJ [ADRESSE_3]modifié. Le débit
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- Soir [19h] Normal 20/03/2023 11:47 24/03/2023 18:24[SOIGNANT_7]
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||||||
[2] SERINGUE(S) AXa en cours est : 3.2
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PREREMPLIE(S) par .
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Prescriptions de soins
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Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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DESINFECTION
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20/03/2023[SOIGNANT_9]
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ENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal
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11:26 [PATIENT_2]
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LIT : REFECTION 20/03/2023[SOIGNANT_9]
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Signé - à 12h Normal
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COMPLETE 11:26 [SOIGNANT_9]
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- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 20/03/2023 [SOIGNANT_9]
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||||||
SOMMEIL : SURV. Signé
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Normal 11:26 [SOIGNANT_9]
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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Plan de soins Jour J du 25/03/2023 07h00 au 26/03/2023 07h00
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Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
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||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL [SOIGNANT_7]
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||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
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||||||
Début le 20/03/2023 à
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||||||
1 [SOIGNANT_11] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
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||||||
11:47
|
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||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 12:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
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||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " [PERSONNE_2] le 20/03/2023 à
|
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||||||
12:24
|
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||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_11] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 20:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " [PERSONNE_2] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_11] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 04:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " [PERSONNE_2] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — ONDANSETRON REN 8 MG SOL INJ
|
|
||||||
[SOIGNANT_11] - 2MG/ML solution (4 mL) - Dose 8 mg - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue -
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 12 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 11:47 11:47 * 8 mg
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
Fin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
Si nausées 23:47
|
|
||||||
Signé — ONDANSETRON REN 8 MG SOL INJ
|
|
||||||
[SOIGNANT_11] - 2MG/ML solution (4 mL) - Dose 8 mg - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue -
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 12 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 11:47 23:47 * 8 mg
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
Fin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
Si nausées 23:47
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
Signé — [SOIGNANT_8] 0,50MG CPR - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
0,50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit 11:47 21:00 * 1
|
|
||||||
[21h] - 1ère dose: 20/03/2023 @ 21:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
|
|
||||||
21:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 24/03/2023 à
|
|
||||||
18:23
|
|
||||||
Signé — FORLAX 10G PDR [MEDECIN_10] - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
10G poudre - Dose 1 [MEDECIN_10] - ORALE - Matin
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[8h] Si besoin - Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
08:00 * 1
|
|
||||||
[MEDECIN_10]
|
|
||||||
Si constipation Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_10] - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
11:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_10] - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
17:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_10] - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
23:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG 05:47 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_10] - [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
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||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
Signé — INNOHEP 18 000UI AXA SOL
|
|
||||||
INJ - 18000UI AXa solution (0,9 mL) - Dose Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[ADRESSE_3]AXa - sur 15 min - SOUS-CUTANEE 11:47 19:00 *
|
|
||||||
Discontinue - Soir [19h] - 1ère dose: 20/03/2023 Fin le 18/04/2023 à [ADRESSE_3]
|
|
||||||
@ 19:00 19:00 AXa
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 24/03/2023 à
|
|
||||||
18:24
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[PATIENT_2] - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:26
|
|
||||||
12:00 * 1
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:26 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
13:29
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 11:26
|
|
||||||
12:00 * 1
|
|
||||||
11:26 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
13:29
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
22:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
02:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
06:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
|
||||||
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Plan de soins Jour J + 1 du 26/03/2023 07h00 au 27/03/2023 07h00
|
|
||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_11] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 12:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " [PERSONNE_2] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_11] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 20:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " [PERSONNE_2] le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_11] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 04:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " [PERSONNE_2] le 20/03/2023 à
|
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12:24
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Signé — ONDANSETRON REN 8 MG SOL INJ
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||||||
[SOIGNANT_11] - 2MG/ML solution (4 mL) - Dose 8 mg - [SOIGNANT_7]
|
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||||||
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue -
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 12 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 11:47 11:47 * 8 mg
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|
||||||
20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
Fin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
Si nausées 23:47
|
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||||||
Signé — ONDANSETRON REN 8 MG SOL INJ
|
|
||||||
[SOIGNANT_11] - 2MG/ML solution (4 mL) - Dose 8 mg - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue -
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 12 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 11:47 23:47 * 8 mg
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
Fin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
Si nausées 23:47
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
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||||||
Signé — [SOIGNANT_8] 0,50MG CPR - Début le 20/03/2023 à
|
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||||||
0,50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit 11:47 21:00 * 1
|
|
||||||
[21h] - 1ère dose: 20/03/2023 @ 21:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
|
|
||||||
21:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 24/03/2023 à
|
|
||||||
18:23
|
|
||||||
Signé — FORLAX 10G PDR [MEDECIN_10] - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
10G poudre - Dose 1 [MEDECIN_10] - ORALE - Matin
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[8h] Si besoin - Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
08:00 * 1
|
|
||||||
[MEDECIN_10]
|
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||||||
Si constipation Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_10] - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
11:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_10] - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
17:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_10] - [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
23:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG 05:47 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_10] - [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
|
||||||
Le 25/03/2023 09:50 Page 9 de 11
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||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
[SOIGNANT_7]
|
|
||||||
Signé — INNOHEP 18 000UI AXA SOL
|
|
||||||
INJ - 18000UI AXa solution (0,9 mL) - Dose Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[ADRESSE_3]AXa - sur 15 min - SOUS-CUTANEE 11:47 19:00 *
|
|
||||||
Discontinue - Soir [19h] - 1ère dose: 20/03/2023 Fin le 18/04/2023 à [ADRESSE_3]
|
|
||||||
@ 19:00 19:00 AXa
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 24/03/2023 à
|
|
||||||
18:24
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[PATIENT_2] - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:26
|
|
||||||
12:00 * 1
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:26 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
13:29
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 11:26
|
|
||||||
12:00 * 1
|
|
||||||
11:26 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
13:29
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
22:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
02:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
06:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00[PERSONNE_2] le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
Résultats de laboratoire
|
|
||||||
25/03/2023 06:31 20/03/2023 12:20
|
|
||||||
Résultat de labo
|
|
||||||
(5915584) (5911708)
|
|
||||||
Alphafoetoprotéine 2,9 kUI/L
|
|
||||||
Femmes enceintes :
|
|
||||||
valeurs de référence
|
|
||||||
variables suivant le
|
|
||||||
terme de la grossesse.
|
|
||||||
Multiplier le résultat
|
|
||||||
en kUI/L par 1,04
|
|
||||||
Commentaire AFP
|
|
||||||
pour obtenir le
|
|
||||||
résultat en ng/mL. En
|
|
||||||
raison du manque de
|
|
||||||
standardisation, il est
|
|
||||||
déconseillé d'exprimer
|
|
||||||
le résultat en ng/mL.
|
|
||||||
Compte-rendu laboratoire Labo230325083246-1.pdfLabo230324173700-1.pdf
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
75,6 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
4,36 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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||||||
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,2 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,01 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,2 %
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,01 10.9/l
|
|
||||||
Lymphocytes (%) 20,5 %
|
|
||||||
Lymphocytes (#) 1,18 10.9/l
|
|
||||||
Monocytes (%) 3,5 %
|
|
||||||
Monocytes (#) 0,20 10.9/l
|
|
||||||
HCG dimère Reçu le 24/03/23
|
|
||||||
HCG sous unité béta libre Reçu le 24/03/23
|
|
||||||
réalisée sur automate
|
|
||||||
Formule sanguine
|
|
||||||
XN (Sysmex)
|
|
||||||
Hématocrite (%) 35,6 %
|
|
||||||
Indice de distribution des
|
|
||||||
18,9 %
|
|
||||||
hématies
|
|
||||||
LDH 221 U/l
|
|
||||||
Leucocytes 5,77 10.9/l
|
|
||||||
Hématies 4,05 10.12/l (t/l)
|
|
||||||
Hémoglobine 11,4 g/dl
|
|
||||||
VGM 87,9 fl
|
|
||||||
TCMH 28,1 pg
|
|
||||||
CCMH 32,0 g/dl
|
|
||||||
Plaquettes 408 10.9/l
|
|
||||||
Dr. [MEDECIN_7]
|
|
||||||
[MEDECIN_7] et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_8]
|
|
||||||
[MEDECIN_8]
|
|
||||||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
|
|
||||||
Volume plaquettaire moyen 9,4 fl
|
|
||||||
Compte-rendu CERBA rslt32951773.tif
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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@@ -1,811 +0,0 @@
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|||||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
N° Finess
|
|
||||||
*[FINESS]*
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
[FINESS]
|
|
||||||
[PATIENT_2]
|
|
||||||
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
|
|
||||||
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
|
|
||||||
Nationalité: FRANCE Code Postal: 40390
|
|
||||||
Adresse: [ADRESSE_1]
|
|
||||||
[PATIENT_2] épisode
|
|
||||||
Episode No: [EPISODE_1]
|
|
||||||
Localisation: ONCOLOGIE HC Médecin courant: [MEDECIN_11] [MEDECIN_1] [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Date d'admission: 20/03/2023 Heure d'admission: 11:22
|
|
||||||
Date de sortie: Heure de sortie:
|
|
||||||
Médecin traitant
|
|
||||||
Nom Adresse Téléphone
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_2] 5 place [PERSONNE_3] [ADRESSE_4]Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
|
|
||||||
Type de note Nom Date Heure Note
|
|
||||||
Aucune donnée
|
|
||||||
renseignée
|
|
||||||
Signes Vitaux
|
|
||||||
Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:51 14:55 07:44 22:42 15:12 07:43 15:26 07:42 16:25 07:44 15:31 11:23
|
|
||||||
Température 37,10 36,20 37,00 36,30 36,80 36,30 37,00 36,20 37,00 36,50 36,80
|
|
||||||
Pouls 73,00 77,00 85,00 76,00 79,00 79,00 83,00 78,00 81,00 77,00 107,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
118,00 101,00 123,00 111,00 115,00 117,00 123,00 110,00 115,00 107,00 109,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
64,00 65,00 82,00 61,00 71,00 80,00 76,00 74,00 66,00 64,00 70,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
82,00 77,00 96,00 78,00 86,00 92,00 92,00 86,00 82,00 78,00 83,00
|
|
||||||
Moyenne
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97,00 100,00 98,00 100,00 97,00 99,00 97,00 98,00 96,00 97,00 97,00
|
|
||||||
VentilationVentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
|
|
||||||
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
|
||||||
Ventilation
|
|
||||||
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
|
|
||||||
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
|
|
||||||
Echelle
|
|
||||||
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
|
|
||||||
douleur
|
|
||||||
Score au
|
|
||||||
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
repos
|
|
||||||
Transit Absence Normal Normal Absence Normal Absence Absence Normal
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:52 22:30 14:56 07:46 18:30 15:13 07:44 05:39 19:56 15:27 07:44 23:13 07:45
|
|
||||||
Diurèse 2000,00 1600,00 750,00 2000,00 800,00 1800,00 600,00 4000,00 1000,00 1400,00 2000,00 2200,00 500,00
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
- Cumul 4350,00 2350,00 750,00 4600,00 2600,00 1800,00 7000,00 6400,00 2400,00 1400,00 4200,00 2200,00 4500,00
|
|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
Pyélo/
|
|
||||||
Néphro
|
|
||||||
drte - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
Cumul
|
|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
Pyélo/
|
|
||||||
Néphro
|
|
||||||
gche - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
Cumul
|
|
||||||
8h/8h
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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||||||
Diurèse
|
|
||||||
2000,00 1600,00 750,00 2000,00 800,00 1800,00 600,00 4000,00 1000,00 1400,00 2000,00 2200,00 500,00
|
|
||||||
Totale
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
- Cumul 4350,00 2350,00 750,00 4600,00 2600,00 1800,00 7000,00 6400,00 2400,00 1400,00 4200,00 2200,00 4500,00
|
|
||||||
8h/8h Total
|
|
||||||
Compens
|
|
||||||
° Diurèse
|
|
||||||
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
- Cumul
|
|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
Balance des entrées - Sorties
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Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:52 22:30 14:56 07:46 18:30 15:13 07:44 05:39 19:56 15:27 07:44 23:13 07:45
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||||||
Balance
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||||||
hydrique
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||||||
totale -24650,00 -22650,00 -21050,00 -20300,00 -18300,00 -17500,00 -15700,00 -15100,00 -11100,00 -10100,00 -8700,00 -6700,00 -4500,00
|
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||||||
(cumulée)
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||||||
[ml]
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||||||
Balance
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||||||
hydrique
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-2000,00 -1600,00 -750,00 -2000,00 -800,00 -1800,00 -600,00 -4000,00 -1000,00 -1400,00 -2000,00 -2200,00 -500,00
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totale
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(session)
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||||||
Entrées
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||||||
totales des
|
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0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
liquides
|
|
||||||
(cumulé)
|
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||||||
Entrées
|
|
||||||
totales des
|
|
||||||
liquides 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
|
|
||||||
(session)
|
|
||||||
[ml]
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||||||
Total Pertes
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||||||
Liquidiennes 24650,00 22650,00 21050,00 20300,00 18300,00 17500,00 15700,00 15100,00 11100,00 10100,00 8700,00 6700,00 4500,00
|
|
||||||
(Relevé)
|
|
||||||
Total Pertes
|
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liquidiennes 2000,00 1600,00 750,00 2000,00 800,00 1800,00 600,00 4000,00 1000,00 1400,00 2000,00 2200,00 500,00
|
|
||||||
(session)
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||||||
Poids/Taille
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Item de 25/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:52 07:45 15:13 07:44 15:27 07:43 16:26 07:45 15:32 11:30 11:23
|
|
||||||
Poids [kg] 91,50 91,20 92,90 91,70 92,50 91,70 93,50 91,70 92,80 91,70 91,70
|
|
||||||
Taille [cm] 187,00 187,00 187,00 187,00 187,00 187,00 187,00
|
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||||||
Indice
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||||||
de masse 26.080 26.566 26.223 26.738 26.223 26.538 26.223
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||||||
corporelle
|
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||||||
Surface
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|
||||||
2.17 2.19 2.17 2.19 2.17 2.19 2.17
|
|
||||||
corporelle
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||||||
Surv. Isolement et Contention
|
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||||||
Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:51 14:55 07:44 15:12 07:43 15:26 07:42 16:25 07:44 15:31 11:23
|
|
||||||
Température 37,10 36,20 37,00 36,30 36,80 36,30 37,00 36,20 37,00 36,50 36,80
|
|
||||||
Pouls 73,00 77,00 85,00 76,00 79,00 79,00 83,00 78,00 81,00 77,00 107,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
118,00 101,00 123,00 111,00 115,00 117,00 123,00 110,00 115,00 107,00 109,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
64,00 65,00 82,00 61,00 71,00 80,00 76,00 74,00 66,00 64,00 70,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97,00 100,00 98,00 100,00 97,00 99,00 97,00 98,00 96,00 97,00 97,00
|
|
||||||
Transit Absence Normal Normal Absence Normal Absence Absence Normal
|
|
||||||
Surv. Contention
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||||||
Item de 25/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
|
|
||||||
surveillance 07:51 14:55 07:44 15:12 07:43 15:26 07:42 16:25 07:44 15:31 11:23
|
|
||||||
Température 37,10 36,20 37,00 36,30 36,80 36,30 37,00 36,20 37,00 36,50 36,80
|
|
||||||
Pouls 73,00 77,00 85,00 76,00 79,00 79,00 83,00 78,00 81,00 77,00 107,00
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
118,00 101,00 123,00 111,00 115,00 117,00 123,00 110,00 115,00 107,00 109,00
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
64,00 65,00 82,00 61,00 71,00 80,00 76,00 74,00 66,00 64,00 70,00
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97,00 100,00 98,00 100,00 97,00 99,00 97,00 98,00 96,00 97,00 97,00
|
|
||||||
Transit Absence Normal Normal Absence Normal Absence Absence Normal
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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Le 25/03/2023 09:50 Page 2 de 11
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Observations médicales
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Type d'observation Nom Date Commentaires
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DR. [MEDECIN_3] 25/03/2023 Sortie le 25/03
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Note d'évolution
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[SOIGNANT_13] 09:23 NFS du jour RAS pour J8
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||||||
J5 de BEP RAS
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||||||
DR. [MEDECIN_4] 24/03/2023
|
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||||||
Note d'évolution J8 prévu lundi
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||||||
[SOIGNANT_12] 10:19
|
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||||||
[SOIGNANT_11]
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||||||
23/03/2023 J4 de BEP.
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||||||
Note d'évolution [SOIGNANT_6]
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||||||
09:47 Poursuite bonne tolérance avec bonne diurèse, pas de prise de poids.
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||||||
DR. [MEDECIN_1] 22/03/2023
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||||||
Note d'évolution J3 BEP. Très bonne tolérance digestive et générale. Pas de surcharge, poids stable.
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||||||
[MEDECIN_1] 11:01
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Bonne tolérance de la chimiothérapie, pas de nausées/vomissements.
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||||||
21/03/2023
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||||||
Note d'évolution [SOIGNANT_6] Bonne diurèse, pas de prise de poids.
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10:46
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> Poursuite J2 de BEP.
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Consignes de réanimation :
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||||||
- si arrêt cardiaque, débuter réanimation + appeler le 15 + l'oncologue d'astreinte si
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||||||
besoin
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||||||
DR. [MEDECIN_1] 20/03/2023
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||||||
Note d'évolution - si détresse, appeler interne de garde pour prise en charge maximale
|
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||||||
[MEDECIN_1] 17:57
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||||||
avec appel du réanimateur si besoin + oncologue d'astreinte si
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||||||
besoin
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||||||
- si fièvre > 38,3°C, prélever hémocultures. Si signe de gravité, appeler interne de garde.
|
|
||||||
Motif d’hospitalisation :
|
|
||||||
C3 de BEP dans le cadre de la prise en charge d’une tumeur germinale non séminomateuse de
|
|
||||||
pronostic intermédiaire métastatique ganglionnaire.
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||||||
Antécédents :
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- Familiaux :
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||||||
Cancer du côlon vers 60 ans chez un oncle, qui en est décédé.
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||||||
- Médicaux :
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||||||
Cryptorchidie gauche opérée en 1990.
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||||||
Hypospermie avec parcours de FIV avec sa compagne.
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||||||
- Chirurgicaux :
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|
||||||
Chirurgie d’un kyste du bras droit.
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||||||
Déviation de la cloison nasale.
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||||||
Pas d’alcool, pas de tabac.
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|
||||||
Mode de vie :
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|
||||||
Pacsé. Travaille comme conducteur d’engins (poids-lourds, grues). Sa compagne est assistante
|
|
||||||
administrative. Habite SAINT [ADRESSE_2] DE [ADRESSE_2].
|
|
||||||
Centres d’intérêt : pelote, travaux dans la maison.
|
|
||||||
Traitement à l’entrée :
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||||||
XANAX 0.25mg : 1 à 2 la nuit
|
|
||||||
INNOHEP 16000UI le soir
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||||||
CORTANCYL 20mg jusqu’au 21/03 puis 10mg/jour pendant 7 jours puis arrêt.
|
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||||||
MACROGOL : 1 sachet le matin
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||||||
Histoire de la 20/03/2023 PARACETAMOL 1g ALD [SOIGNANT_6]
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maladie 11:46
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Histoire de la maladie :
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Fin novembre 2022 : apparition de douleurs lombaires d’horaire mixte, persistant malgré
|
|
||||||
ostéopathie. Douleurs insomniantes. A l’échographie : adénomégalie rétropéritonéale.
|
|
||||||
14.01.2023 : urgences d’Aguiléra, avec au TDM AP (mdp 86+jKEKS) et cervico-thoracique
|
|
||||||
(Zy38wC+s) : coulée ganglionnaire rétropéritonéale jusqu’en sus-claviculaire gauche. Pas de
|
|
||||||
lésion pulmonaire ou autre. TDM cérébral négatif. A l’échographie testiculaire, absence de lésion
|
|
||||||
suspecte. Discrète altération trophique gauche.
|
|
||||||
19.01.2023 biopsie de l’adénopathie de [PERSONNE_2] : carcinome embryonnaire avec large plage de
|
|
||||||
nécrose avec inflammation.
|
|
||||||
Bilan sanguin du 21.01.2023 : hémoglobine 11.6, plaquettes 674, CRP 198, LDH 536 (normale
|
|
||||||
haute 248), AFP 40.42 UI (norme inférieure à 16.30), béta HCG 190 UI/l.
|
|
||||||
Tumeur germinale non séminomateuse, atteinte au départ rétropéritonéal métastatique
|
|
||||||
ganglionnaire de pronostic intermédiaire sur les LDH (> à 1.5 N et < à 10 N).
|
|
||||||
Bilan pré thérapeutique :
|
|
||||||
- EFR pré-thérapeutique : Normal, DLCO abaissée.
|
|
||||||
- ETT : FEVG 60%, signalétique homogène
|
|
||||||
C1J1 de BEP le 07/02/2023.
|
|
||||||
C2 de BEP le 27.02.23.
|
|
||||||
TDM TAP après C2 : diminution tumorale estimée à -60%, la plus volumineuse adénopathie
|
|
||||||
inter-aortico-cave estimée à 14 mm de petit axe, la plus volumineuse adénopathie
|
|
||||||
diaphragmatique estimée à 9 mm en jugulo-carotidien inférieur gauche. Apparition d’une
|
|
||||||
embolie pulmonaire, postéro-basale droite avec thrombose partielle de la veine rénale gauche.
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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||||||
Le 25/03/2023 09:50 Page 3 de 11
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||||||
> Poursuite pour 2 cycles supplémentaires avec EFR le 28/03 pour vérifier l’absence de contre-
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||||||
indication au 4ème cycle de bléomycine.
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||||||
Intercure :
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|
||||||
Bonne tolérance de la chimiothérapie.
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||||||
Pas de nausées ni de vomissements.
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||||||
Tremblements de grade I pouvant être imputables à la corticothérapie, nervosité excessive.
|
|
||||||
Pas de syndrome infectieux intercurrent.
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||||||
Pas de neuropathie périphérique franche.
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||||||
Examen clinique :
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|
||||||
OMS0, poids à 91.7kg
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||||||
Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité.
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|
||||||
Pas de mucite, bouche propre.
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||||||
Biologie du 17/03/2023 :
|
|
||||||
Hb à 11.5g/dL, PNN à 1.2G/L, plaquettes à 352G/L
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||||||
Créatinine à 78umol/L
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||||||
Pas de troubles ioniques
|
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||||||
Pas de perturbation du bilan hépatique
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||||||
Marqueurs tumoraux :
|
|
||||||
Marqueurs C1J1 C2J1 C3J1 C4J1
|
|
||||||
AFP (kUI/l) 72.1 10.4 2.9
|
|
||||||
LDH (U/L) 500 190 220
|
|
||||||
HCG totale (UI/l) 413 8
|
|
||||||
Evolution dans le service :
|
|
||||||
[MEDECIN_7] le 20/03 en l’absence de contre-indication du C3J1 de BEP aux posologies suivantes :
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||||||
-BLEOMYCINE 30mg au J1, J8, J15
|
|
||||||
-CISPLATINE 20mg/m2 soit à 40mg de J1 à J5
|
|
||||||
-ETOPOSIDE 100mg/m2 soit à 200mg de J1 à J5
|
|
||||||
Prévention de la néphrotoxicité au Cisplatine par hyperhydratation.
|
|
||||||
Prévention des nausées et vomissements chimio-induits par EMEND, ZOPHREN,
|
|
||||||
Corticothérapie et PRIMPERAN à la demande.
|
|
||||||
Surveillance de la toxicité hématologique avant chaque chimiothérapie.
|
|
||||||
Bonne tolérance immédiate.
|
|
||||||
Poursuite du traitement de l’embolie pulmonaire par INNOHEP 16000UI/jour.
|
|
||||||
Traitements de sortie :
|
|
||||||
Inchangés
|
|
||||||
Conclusion :
|
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||||||
C3 de BEP dans le cadre de la prise en charge initiale d’une tumeur germinale non
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|
||||||
séminomateuse métastatique ganglionnaire. Bonne tolérance immédiate.
|
|
||||||
Prochains rendez-vous :
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|
||||||
Hôpital de jour le 27/03 pour C3J8 de BEP à 15h45
|
|
||||||
EFR et consultation Dr [MEDECIN_5] le 28/03
|
|
||||||
Hospitalisation le 10/04 à 11h pour réalisation du C4 de BEP.
|
|
||||||
Surveillance Psychiatrie
|
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||||||
Item de 20/03/2023 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 24/03/2023 24/03/2023 25/03/2023
|
|
||||||
surveillance 11:23 15:31 07:44 16:25 07:42 15:26 07:43 15:12 07:44 14:55 07:51
|
|
||||||
Température 36.8 36.5 37 36.2 37 36.3 36.8 36.3 37 36.2 37.1
|
|
||||||
Pouls 107 77 81 78 83 79 79 76 85 77 73
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
109 107 115 110 123 117 115 111 123 101 118
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
70 64 66 74 76 80 71 61 82 65 64
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97 97 96 98 97 99 97 100 98 100 97
|
|
||||||
Transit Normal Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence
|
|
||||||
Notes paramédicales
|
|
||||||
Type de note Nom Date Note
|
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||||||
Douleur :
|
|
||||||
=> pas de plainte algique
|
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||||||
25/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
09:29
|
|
||||||
Digestif :
|
|
||||||
=> pas de nausées
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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||||||
Risque de surcharge :
|
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=> bonne diurèse et poids stable ce jour
|
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||||||
Devenir :
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|
||||||
=> RAD en fin de matinée avec sa femme
|
|
||||||
25/03/2023
|
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||||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Surveillance cisplatine: diurèse 1600cc à 23h
|
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||||||
00:11
|
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||||||
CHIMIO : J5 ce jour, ETOPOSIDE /CISPLATINE
|
|
||||||
-action : surveillance , poursuite selon protocole , diurèse pre cisplatine : ml
|
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||||||
-résultat bonne tolérance immédiate
|
|
||||||
24/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [MEDECIN_7]
|
|
||||||
15:33
|
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||||||
BS a faire demain 24/03 pour J8 Bleomycine + carte de groupe SVP
|
|
||||||
SORTIE [SOIGNANT_11] 25/03 à 12h avec son épouse
|
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||||||
Douleur :
|
|
||||||
=> pas de plainte algique
|
|
||||||
Digestif :
|
|
||||||
=> pas de nausées
|
|
||||||
24/03/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
11:39
|
|
||||||
Voie d'abord :
|
|
||||||
=> vvp reposée bras G
|
|
||||||
TTT :
|
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=> CT en cours --> bonne tolérance immédiate
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24/03/2023 Protocole CT:
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Note IDE [SOIGNANT_5]
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00:45 Hydratation sur 15h liée à la CT débutée à 23h.
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||||||
CHIMIO J4 ce jour : ETOPOSIDE / CISPLATINE, pas de nausée
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||||||
23/03/2023
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Note IDE [MEDECIN_7] -action poursuite protocole , diurèse pre cisplatine: ml
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15:18
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||||||
-resultat : bonne tolerance immédiate
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Douleur :
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||||||
=> pas de plainte algique
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Digestif :
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=> pas de nausées
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23/03/2023
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Note IDE [SOIGNANT_4]
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13:13
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Risque de surcharge :
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=> bonne diurèse et poids stable ce matin
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TTT :
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=> CT
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Protocole CT:
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23/03/2023
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Note IDE [SOIGNANT_5] Hydratation sur 15h liée à la CT débutée à 0h00
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02:22
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CHIMIO J3 ce jour, vu avec interne on avance pour démarrer ETOPOSIDE à 16h
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-action surveillance , vvp fonctionnelle , premedication ok , diurèse pre cisplatine :1000 ml
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22/03/2023 -resultat : bonne tolerance immédiate , pas de nausée
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Note IDE [MEDECIN_7]
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16:04
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DEMARRER ETOPOSIDE [SOIGNANT_11] à 15h avec premedication à debuter à 14h40 SVP
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( vu avec interne ) , EMEND a donner à 8h
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Douleur :
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=> pas de plainte algique
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22/03/2023 Digestif :
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Note IDE [SOIGNANT_4]
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12:37 => pas de nausées
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Risque de surcharge :
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=> bonne diurèse ce jour et poids stable
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22/03/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] Elimination: diurèse à 22h 2200cc
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00:39
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CT==>en cours==>diurèse ok +500cc
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21/03/2023 Poids==>+1.8kg ce jour
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Note IDE [SOIGNANT_3]
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16:24
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CT :
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[MEDECIN_9] 21/03/2023 > Etoposide débuté à 14h10, bonne tolérance immédiate
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Note IDE
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[MEDECIN_9] 15:08 > Hydrat toujours en cours
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> Pas de nausées ni de vomissements
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21/03/2023
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||||||
Note IDE [SOIGNANT_2] CT: poursuite de l'hydratation, diurèse 2700cc à 23h
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00:45
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20/03/2023 CHMIO cet ap midi
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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||||||
22:21 => bonne tolérance immédiate, diurèse ok à 1L5 avant le cisplat (non vidés)
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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||||||
Le 25/03/2023 09:50 Page 5 de 11
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=> hyperhydrat post cisplat en cours jusqu'à minuit puis débuter hydrat
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||||||
ATC qu'il fait seul
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=> à surv car ce soir purge seul la seringue mais un peu trop => éducation faite ce soir pour
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||||||
prochaine injection
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||||||
Entré ce jour pour C3 BEP sur tumeur germinale métastases ganglionnaires.
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||||||
Chimiothérapie : protocole débuté a 12h sur VVP (5 jours prévus), pré hydratation
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||||||
CISPLATINE en cours avec surveillance diurèse et poids. EMEND donné.
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||||||
20/03/2023 Pas d'effets secondaires durant l'intercure à part asthénie.
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||||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
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16:01
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Nausées : Nauséeux après la pose de VVP , avant le début de la CT > primpéran 1 cp donné.
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||||||
Traitements médicamenteux
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||||||
Date de dernière
|
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||||||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
|
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||||||
administration
|
|
||||||
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Signé
|
|
||||||
Le débit a été
|
|
||||||
METOCLOPRAMIDE CHL
|
|
||||||
modifié. Le débit
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||||||
REN 10MG/2ML INJ [100] 1 [SOIGNANT_10] - Normal 20/03/2023 11:47 20/03/2023 12:24[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
en cours est : 6
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||||||
Ampoule(s)
|
|
||||||
par .
|
|
||||||
ONDANSETRON REN
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8MG/4ML SOL INJ [SOIGNANT_10] 8 mg - Normal 20/03/2023 11:47[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
[10] Ampoule(s)
|
|
||||||
Voie d`administration: ORALE
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Signé
|
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||||||
[SOIGNANT_7]
|
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||||||
0,50MG CPR [30] 1 CPR - Nuit [21h] Normal 20/03/2023 11:47 24/03/2023 18:23[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
COMPRIME(S)
|
|
||||||
FORLAX 10G PDR ORALE
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||||||
1 [MEDECIN_10] - Matin [8h] Normal 20/03/2023 11:47[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
[MEDECIN_10] [20] [MEDECIN_10](s)
|
|
||||||
PARACETAMOL ARW
|
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||||||
500MG GELULE [12] 2 [SOIGNANT_9] - Normal 20/03/2023 11:47[SOIGNANT_6]
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||||||
Gelule(s)
|
|
||||||
Voie d`administration: SOUS-CUTANEE
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Signé
|
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||||||
INNOHEP 18 000UI Le débit a été
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||||||
AXa/0,9ML SOL INJ [ADRESSE_3]modifié. Le débit
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||||||
- Soir [19h] Normal 20/03/2023 11:47 24/03/2023 18:24[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
[2] SERINGUE(S) AXa en cours est : 3.2
|
|
||||||
PREREMPLIE(S) par .
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|
||||||
Prescriptions de soins
|
|
||||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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|
||||||
DESINFECTION
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||||||
20/03/2023 [SOIGNANT_8]
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|
||||||
ENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal
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11:26 [PATIENT_2]
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||||||
LIT : REFECTION 20/03/2023 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé - à 12h Normal
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||||||
COMPLETE 11:26 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 20/03/2023 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
SOMMEIL : SURV. Signé
|
|
||||||
Normal 11:26 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
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||||||
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||||||
Plan de soins Jour J du 25/03/2023 07h00 au 26/03/2023 07h00
|
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||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL REN [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_10] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 12:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL REN [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_10] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 20:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL REN [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_10] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 04:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — ONDANSETRON REN 8 MG SOL INJ
|
|
||||||
[SOIGNANT_10] - 2MG/ML solution (4 mL) - Dose 8 mg - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue -
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 12 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 11:47 11:47 * 8 mg
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
Fin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
Si nausées 23:47
|
|
||||||
Signé — ONDANSETRON REN 8 MG SOL INJ
|
|
||||||
[SOIGNANT_10] - 2MG/ML solution (4 mL) - Dose 8 mg - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue -
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 12 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 11:47 23:47 * 8 mg
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
Fin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
Si nausées 23:47
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — [SOIGNANT_7] 0,50MG CPR - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
0,50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit 11:47 21:00 * 1
|
|
||||||
[21h] - 1ère dose: 20/03/2023 @ 21:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
|
|
||||||
21:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
18:23
|
|
||||||
Signé — FORLAX 10G PDR [MEDECIN_10] - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
10G poudre - Dose 1 [MEDECIN_10] - ORALE - Matin
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[8h] Si besoin - Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
08:00 * 1
|
|
||||||
[MEDECIN_10]
|
|
||||||
Si constipation Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
11:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
17:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
23:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG 05:47 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
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||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — INNOHEP 18 000UI AXA SOL
|
|
||||||
INJ - 18000UI AXa solution (0,9 mL) - Dose Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[ADRESSE_3]AXa - sur 15 min - SOUS-CUTANEE 11:47 19:00 *
|
|
||||||
Discontinue - Soir [19h] - 1ère dose: 20/03/2023 Fin le 18/04/2023 à [ADRESSE_3]
|
|
||||||
@ 19:00 19:00 AXa
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
18:24
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[PATIENT_2] - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:26
|
|
||||||
12:00 * 1
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:26 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
13:29
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 11:26
|
|
||||||
12:00 * 1
|
|
||||||
11:26 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
13:29
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
22:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
02:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
06:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
|
||||||
Le 25/03/2023 09:50 Page 8 de 11
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||||||
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|
||||||
Plan de soins Jour J + 1 du 26/03/2023 07h00 au 27/03/2023 07h00
|
|
||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL REN [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_10] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 12:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL REN [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_10] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 20:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — METOCLOPRAMIDE CHL REN [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
10 MG INJ - 5MG/ML solution (2 mL) - Dose
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_10] - sur 20 min - INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
Discontinue - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - 04:24 * 1
|
|
||||||
Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47 [SOIGNANT_10]
|
|
||||||
04:24
|
|
||||||
"Si nausées et/ou vomissements " Admin le 20/03/2023 à
|
|
||||||
12:24
|
|
||||||
Signé — ONDANSETRON REN 8 MG SOL INJ
|
|
||||||
[SOIGNANT_10] - 2MG/ML solution (4 mL) - Dose 8 mg - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue -
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 12 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 11:47 11:47 * 8 mg
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
Fin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
Si nausées 23:47
|
|
||||||
Signé — ONDANSETRON REN 8 MG SOL INJ
|
|
||||||
[SOIGNANT_10] - 2MG/ML solution (4 mL) - Dose 8 mg - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue -
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 12 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 11:47 23:47 * 8 mg
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
Fin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
Si nausées 23:47
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — [SOIGNANT_7] 0,50MG CPR - Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
0,50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit 11:47 21:00 * 1
|
|
||||||
[21h] - 1ère dose: 20/03/2023 @ 21:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
|
|
||||||
21:00
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
18:23
|
|
||||||
Signé — FORLAX 10G PDR [MEDECIN_10] - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
10G poudre - Dose 1 [MEDECIN_10] - ORALE - Matin
|
|
||||||
Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[8h] Si besoin - Début presc.: 20/03/2023 @ 11:47
|
|
||||||
11:47
|
|
||||||
08:00 * 1
|
|
||||||
[MEDECIN_10]
|
|
||||||
Si constipation Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [SOIGNANT_6] [SOIGNANT_6] - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
11:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [SOIGNANT_6] [SOIGNANT_6] - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
17:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
23:47 * 2
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47 [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG 05:47 * 2
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
|
||||||
Le 25/03/2023 09:50 Page 9 de 11
|
|
||||||
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
presc.: 20/03/2023 @ 11:47 11:47
|
|
||||||
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 19/04/2023 à
|
|
||||||
05:47
|
|
||||||
[SOIGNANT_6]
|
|
||||||
Signé — INNOHEP 18 000UI AXA SOL
|
|
||||||
INJ - 18000UI AXa solution (0,9 mL) - Dose Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[ADRESSE_3]AXa - sur 15 min - SOUS-CUTANEE 11:47 19:00 *
|
|
||||||
Discontinue - Soir [19h] - 1ère dose: 20/03/2023 Fin le 18/04/2023 à [ADRESSE_3]
|
|
||||||
@ 19:00 19:00 AXa
|
|
||||||
Admin le 24/03/2023 à
|
|
||||||
18:24
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
[PATIENT_2] - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:26
|
|
||||||
12:00 * 1
|
|
||||||
20/03/2023 @ 11:26 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
13:29
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 11:26
|
|
||||||
12:00 * 1
|
|
||||||
11:26 Fin le 26/03/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
13:29
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
22:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
02:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 11:26
|
|
||||||
06:00 * 1
|
|
||||||
@ 11:26 Fin le 27/03/2023 à
|
|
||||||
06:00
|
|
||||||
Admin le 23/03/2023 à
|
|
||||||
07:00
|
|
||||||
Résultats de laboratoire
|
|
||||||
25/03/2023 06:31 20/03/2023 12:20
|
|
||||||
Résultat de labo
|
|
||||||
(5915584) (5911708)
|
|
||||||
Alphafoetoprotéine 2,9 kUI/L
|
|
||||||
Femmes enceintes :
|
|
||||||
valeurs de référence
|
|
||||||
variables suivant le
|
|
||||||
terme de la grossesse.
|
|
||||||
Multiplier le résultat
|
|
||||||
en kUI/L par 1,04
|
|
||||||
Commentaire AFP
|
|
||||||
pour obtenir le
|
|
||||||
résultat en ng/mL. En
|
|
||||||
raison du manque de
|
|
||||||
standardisation, il est
|
|
||||||
déconseillé d'exprimer
|
|
||||||
le résultat en ng/mL.
|
|
||||||
Compte-rendu laboratoire Labo230325083246-1.pdfLabo230324173700-1.pdf
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
75,6 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
4,36 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
|
|
||||||
Le 25/03/2023 09:50 Page 10 de 11
|
|
||||||
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,2 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,01 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,2 %
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,01 10.9/l
|
|
||||||
Lymphocytes (%) 20,5 %
|
|
||||||
Lymphocytes (#) 1,18 10.9/l
|
|
||||||
Monocytes (%) 3,5 %
|
|
||||||
Monocytes (#) 0,20 10.9/l
|
|
||||||
HCG dimère Reçu le 24/03/23
|
|
||||||
HCG sous unité béta libre Reçu le 24/03/23
|
|
||||||
réalisée sur automate
|
|
||||||
Formule sanguine
|
|
||||||
XN (Sysmex)
|
|
||||||
Hématocrite (%) 35,6 %
|
|
||||||
Indice de distribution des
|
|
||||||
18,9 %
|
|
||||||
hématies
|
|
||||||
LDH 221 U/l
|
|
||||||
Leucocytes 5,77 10.9/l
|
|
||||||
Hématies 4,05 10.12/l (t/l)
|
|
||||||
Hémoglobine 11,4 g/dl
|
|
||||||
VGM 87,9 fl
|
|
||||||
TCMH 28,1 pg
|
|
||||||
CCMH 32,0 g/dl
|
|
||||||
Plaquettes 408 10.9/l
|
|
||||||
Dr. [MEDECIN_7]
|
|
||||||
[MEDECIN_7] et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_8] [MEDECIN_8]
|
|
||||||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
|
|
||||||
Volume plaquettaire moyen 9,4 fl
|
|
||||||
Compte-rendu CERBA rslt32951773.tif
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 91.5 kg - IMC: 26.080
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|
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Le 25/03/2023 09:50 Page 11 de 11
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|
||||||
@@ -1,47 +0,0 @@
|
|||||||
CROp Epi - ROBA,[PATIENT_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Compte rendu opératoire
|
|
||||||
>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par [PERSONNE_2], s
|
|
||||||
Ref : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
ZONE DE FRET
|
|
||||||
CENTRE DU JARA - BÂT 1 C
|
|
||||||
[ADRESSE_1]Dr [MEDECIN_2]
|
|
||||||
C.H.C.B
|
|
||||||
SERVICE ONCOLOGIE
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
C.H.C.B.
|
|
||||||
SERVICE ONCOLOGIE
|
|
||||||
MME [PATIENT_1]
|
|
||||||
Née le : 17/02/1971
|
|
||||||
COMPTE RENDU OPERATOIRE du 21/03/2023
|
|
||||||
RECONSTRUCTION MAMMAIRE DROITE SECONDAIRE PAR LAMBEAU DE GRAND DORSAL PLUS PROT
|
|
||||||
Chirurgien : Docteur [MEDECIN_4]
|
|
||||||
Interne :[PERSONNE_1]
|
|
||||||
Anesthésiste : Docteur [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Indication : patiente de 52 ans, opérée sur Toulouse d’une mastectomie pour néoplasie mammaire droite, tent
|
|
||||||
reconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.
|
|
||||||
Hémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de recouvrement avec pr
|
|
||||||
rétro-musculaire.
|
|
||||||
Patiente sous anesthésie générale, en décubitus latéral gauche.
|
|
||||||
Prélèvement du grand dorsal avec sa palette cutanée.
|
|
||||||
Hémostase soigneuse au bistouri électrique.
|
|
||||||
Tunnelisation du lambeau de grand dorsal en axillaire après avoir sectionné le tendon musculaire.
|
|
||||||
Fermeture dorsale en deux plans sur un drain de Redon aspiratif Charrière 24.
|
|
||||||
Deuxième temps, patiente mise en décubitus dorsal, position demi-assise.
|
|
||||||
Incision cutanée en regard des zones fibrosées permettant d’en réaliser l’exérèse.
|
|
||||||
Positionnement du lambeau de grand dorsal au-dessus d’un implant mammaire pré-rempli de gel de Silicone,
|
|
||||||
Hémostase soigneuse.
|
|
||||||
Décompte des compresses.
|
|
||||||
Mise en place d’un drain de Redon rétro-prothétique puis fermeture plan par plan sans tension.
|
|
||||||
Pansement gras en fin d’intervention.
|
|
||||||
Les drains de Redon sont mis en aspiratif.
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_4]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
CROp Epi - ROBA,[PATIENT_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Compte rendu opératoire
|
|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,47 +0,0 @@
|
|||||||
CROp Epi - ROBA,[PATIENT_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Compte rendu opératoire
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>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par [PERSONNE_2], s
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||||||
Ref : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023
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|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
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|
||||||
ZONE DE FRET
|
|
||||||
CENTRE DU JARA - BÂT 1 C
|
|
||||||
[ADRESSE_1]Dr [MEDECIN_2]
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||||||
C.H.C.B
|
|
||||||
SERVICE ONCOLOGIE
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
C.H.C.B.
|
|
||||||
SERVICE ONCOLOGIE
|
|
||||||
MME [PATIENT_1]
|
|
||||||
Née le : [DATE_NAISS_1]
|
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||||||
COMPTE RENDU OPERATOIRE du 21/03/2023
|
|
||||||
RECONSTRUCTION MAMMAIRE DROITE SECONDAIRE PAR LAMBEAU DE GRAND DORSAL PLUS PROT
|
|
||||||
Chirurgien : Docteur [MEDECIN_4]
|
|
||||||
Interne :[PERSONNE_1]
|
|
||||||
Anesthésiste : Docteur [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Indication : patiente de 52 ans, opérée sur Toulouse d’une mastectomie pour néoplasie mammaire droite, tent
|
|
||||||
reconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.
|
|
||||||
Hémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de recouvrement avec pr
|
|
||||||
rétro-musculaire.
|
|
||||||
Patiente sous anesthésie générale, en décubitus latéral gauche.
|
|
||||||
Prélèvement du grand dorsal avec sa palette cutanée.
|
|
||||||
Hémostase soigneuse au bistouri électrique.
|
|
||||||
Tunnelisation du lambeau de grand dorsal en axillaire après avoir sectionné le tendon musculaire.
|
|
||||||
Fermeture dorsale en deux plans sur un drain de Redon aspiratif Charrière 24.
|
|
||||||
Deuxième temps, patiente mise en décubitus dorsal, position demi-assise.
|
|
||||||
Incision cutanée en regard des zones fibrosées permettant d’en réaliser l’exérèse.
|
|
||||||
Positionnement du lambeau de grand dorsal au-dessus d’un implant mammaire pré-rempli de gel de Silicone,
|
|
||||||
Hémostase soigneuse.
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|
||||||
Décompte des compresses.
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||||||
Mise en place d’un drain de Redon rétro-prothétique puis fermeture plan par plan sans tension.
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||||||
Pansement gras en fin d’intervention.
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Les drains de Redon sont mis en aspiratif.
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Docteur [MEDECIN_4]
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CROp Epi - ROBA,[PATIENT_1]
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Compte rendu opératoire
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Courrier lu et validé par le médecin
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File diff suppressed because it is too large
Load Diff
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CROp Epi -[ADRESSE_1],[PERSONNE_2]
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Compte rendu opératoire
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>>>1 CRO type chirurgie viscérale 29/03/23 09:21 (mod. le 29/03/23 09:38 par [SOIGNANT_1] , statut : Rés
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RG/ JL
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[ADRESSE_1], le 29/03/2023
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Docteur [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_1]
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Née le [DATE_NAISS_1]
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FENESTRATION DE KYSTE BILIAIRE ET CHOLECYSTECTOMIE
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Compte rendu opératoire du 28/03/2023 :
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Opérateur : Docteur [MEDECIN_3]
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[MEDECIN_3](s) Docteur [MEDECIN_4]
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Aide(s) : L'interne
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Mise en place d’un trocart de 10 mm à l’ombilic par la technique d’open coelioscopie.
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Insufflation du pneumopéritoine.
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Mise en place d’un trocart de 5 mm en fosse iliaque droite, un trocart de 10 mm en para rectal gauche.
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L’exploration de la cavité abdominale retrouve le volumineux kyste biliaire ponctionné permettant d’évacuer 80
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citrin confirmant le diagnostic de kyste biliaire simple.
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Au moins 80 % du lit vésiculaire est développé sur le kyste, on va donc réaliser en mono bloc la cholécystecto
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Section du kyste à l’ultracision 5 mm avant le parenchyme hépatique permettant d’enlever les ¾ du kyste.
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Cholécystectomie mono bloc avec ligature de l’artère cystique entre clips [PERSONNE_1] et section du cystique ent
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Le fond du kyste est traité par électrocoagulation à l’Aquamentys pour éviter les secrétions.
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Pas de drainage.
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Mise en place de la vésicule et des parois du kyste dans un sac d’extraction.
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Retrait du sac à l’ombilic.
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Fermeture des orifices de trocarts au Vicryl 0.
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ASUFIL 4/0 en intra dermique et colle sur la peau.
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CROp Epi -[ADRESSE_1],[ADRESSE_1]
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Compte rendu opératoire
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>>>1 CRO type chirurgie viscérale 23/04/23 12:44 (mod. le 26/04/23 14:34 par [PERSONNE_3] An
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RG/AA
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Bayonne, le 26 avril 2023
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Docteur [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_1]
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Né le [DATE_NAISS_1]
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CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE
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Indication :
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Cholécystite aiguë
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Compte rendu opératoire du 22.04.2023 :
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Opérateur : Docteur [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2](s) Docteur [MEDECIN_3]
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Aide(s) : L'interne
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Insufflation du pneumopéritoine à l’aiguille de [PERSONNE_2]
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||||||
Mise en place du trocart optique au-dessus de l’ombilic en raison de la surcharge pondérale du patient, d’un tr
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le flanc droit d’un trocart de 5 mm en pariétal gauche.
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|
||||||
L’exploration de la cavité abdominale retrouve une vésicule très inflammatoire.
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Dissection d’un triangle de [PERSONNE_1] épais et inflammatoire au sein duquel on va progressivement retrouver l’artèr
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canal cystique.
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Section entre clips du canal cystique et de l’artère.
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||||||
Poursuite de la cholécystectomie rétrograde.
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||||||
Electrocoagulation du lit vésiculaire
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On positionne la vésicule dans un sac d’extraction.
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Retrait du sac au niveau du trocart optique après agrandissement de celui-ci.
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||||||
Prélèvement de bile pour examen bactériologique.
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Fermeture musculo-aponévrotique au Vicryl 0.
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Assufil 4/0 intradermique et colle sur la peau.
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@@ -1,31 +0,0 @@
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CROp Epi -[ADRESSE_1],[ADRESSE_1]
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Compte rendu opératoire
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>>>1 CRO type chirurgie viscérale 23/04/23 12:44 (mod. le 26/04/23 14:34 par [PERSONNE_3] An
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RG/AA
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Bayonne, le 26 avril 2023
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Docteur [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_1]
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Né le [DATE_NAISS_1]
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CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE
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Indication :
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Cholécystite aiguë
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Compte rendu opératoire du 22.04.2023 :
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Opérateur : Docteur [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2](s) Docteur [MEDECIN_3]
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Aide(s) : L'interne
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Insufflation du pneumopéritoine à l’aiguille de [PERSONNE_2]
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||||||
Mise en place du trocart optique au-dessus de l’ombilic en raison de la surcharge pondérale du patient, d’un tr
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le flanc droit d’un trocart de 5 mm en pariétal gauche.
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||||||
L’exploration de la cavité abdominale retrouve une vésicule très inflammatoire.
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Dissection d’un triangle de [PERSONNE_1] épais et inflammatoire au sein duquel on va progressivement retrouver l’artèr
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canal cystique.
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Section entre clips du canal cystique et de l’artère.
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||||||
Poursuite de la cholécystectomie rétrograde.
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Electrocoagulation du lit vésiculaire
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||||||
On positionne la vésicule dans un sac d’extraction.
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||||||
Retrait du sac au niveau du trocart optique après agrandissement de celui-ci.
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||||||
Prélèvement de bile pour examen bactériologique.
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Fermeture musculo-aponévrotique au Vicryl 0.
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Assufil 4/0 intradermique et colle sur la peau.
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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23
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(modifié le 02/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /
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23060661
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Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 03/04/2023 à 12:14
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Médecin traitant : Motif d'admission : HOLEP
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2] : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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Thrombo-embolique : Risque Majeur
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Classe ASA : ASA3
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ATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :
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. Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie
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broche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées
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. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au
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de JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient
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. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires
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D 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion
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ATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises
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. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué
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. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué
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. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques
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. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :
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. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé
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non dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF
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systolique et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon protocole
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Pas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU
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dilatées Examen général :
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ATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,
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. Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5
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depuis > 1 an presque; suivi Dr [MEDECIN_3] cardiaque : 68
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. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97
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20 ans Pression artérielle : 134 / 62
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. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe
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11/2022: VEMS à 124% de la normale,
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Ronflement
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le Tiffeneau est en augmentation de 1%
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. Abord(s) veineux : A priori sans
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à 111%. La CPT est à 91%.
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problème
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ATCD médicaux :
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Etat dentaire / Prothèse :
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. Néphro-uro/Hypertrophie prostate
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Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
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/Rein unique
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Etat oculaire : aucune prothèse
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. Endocrino-métabolique/Obésité
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Etat auditif : aucune prothèse
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surpoids
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. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques
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: 2020 et 01/2021.
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Cs neuro 11/2022 Dr [MEDECIN_4]: élocution
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plus harmonieuse. Amélioration
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progressive de la paralysie faciale
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gauche + intègre mieux son membre
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supérieur gauche pourtant déficitaire en
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distal/ Séquelles légère faiblesse main G
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4/5 + hémiface G
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. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle
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ouvert
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. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de
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vin/j
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. Autres/1 psoriasis avec tt topique
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Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3
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||||||
DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23
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(modifié le 02/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /
|
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||||||
23060661
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||||||
Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
|
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||||||
Adresse : [ADRESSE_2]
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||||||
[ADRESSE_1]Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité :
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. Vu seul
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. Patient apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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. Consentement éclairé/Vu et présent
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dans le dossier
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Plus ...
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ATCD Chirurgicaux :
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.THROMBOENDART CAROTIDIENNE
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(14/01/2021)
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ATCD Anesthésiques :
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.AG avec IOT (14/01/2021)
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Histoire de la maladie
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Deficit moteur du Mb > G en cours de
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recupération
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Déficit moteur du Mb < G et PF gauche
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centrale constaté lors de la consultation,
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a réévaluer
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue
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. Distance Interincisive : >35mm
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. Distance thyromentonière : >65mm
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. Mobilité cervicale : normale
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barbe !!!
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cou court et double menton
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||||||
Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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|
||||||
. PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] . Thrombo-embolique : Risque A:Anormal) :
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||||||
(CP) // PO [suspendu le 01/04/2023], Majeur ! - Créat / DFG( N ) [104 µmol/L 62
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Matin (1) . Intubation : RAS ml/min/m2]
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||||||
. amlodipine 10mg (CP) // Articulaire, . Ventilation : A priori sans difficulté - HbA1c( N ) [5.1%]
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||||||
Matin (1), A continuer le matin - Ionogramme( N ) [Na 144 K 4.4]
|
|
||||||
. azarga 10/5 (goutte), Matin (1), A - NFS / Hémoglobine( N ) [13.8 g/dl]
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||||||
continuer le matin - Plaquettes( N ) [179 G/L]
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||||||
. crestor (mg) // PO, Soir (10) Prescrit(s) :
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||||||
. DIPROSALIC lotion : fl 15 g
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||||||
- Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations
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||||||
(<inconnue>), Soir (1)
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||||||
- R.A.I.
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||||||
. ESIDREX cp séc 25 mg : 20 (CP),
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||||||
- PCR COVID 19
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||||||
Matin (1)
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||||||
Récent(s) :
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. ezetimibbe 10mg (CP) // PO, Soir (1),
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- Date des examens [01/2023]
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||||||
A continuer jusqu'à la veille au soir
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||||||
- PCR COVID 19 [negative 11/01]
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. ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg
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||||||
Prescription examens :
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||||||
: 30 (CP) // PO, Matin (1), A continuer
|
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||||||
Récent(s) :
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le matin
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. lansoprazole (mg), Matin (15) - Echo cardiaque [ETT récente normale,
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||||||
. monoprost (goutte) ( Oeil G ) , Soir CR non vu.]
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|
||||||
(1), A continuer jusqu'à la veille au soir Transfusion :
|
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||||||
. prmixon 160mg (CP) // PO, Matin (1), . Intervention à risque
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||||||
Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au hémorragique/intermédiaire
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|
||||||
soir, A continuer le matin Consigne(s) IDE :
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||||||
. urorec 8mg (CP) // PO, Soir (1), A A jeun le 06/04/2023 à 00:00
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|
||||||
continuer jusqu'à la veille au soir Merci de proposer un café, un thé sucré
|
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||||||
Ajout/Modification de traitement(s) sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans
|
|
||||||
: pulpe, d'un volume de 400 ml, deux
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||||||
. kardegic 75mg , Matin (1) heures avant l'heure de la chirurgie.
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||||||
PCR COVID à récupérer
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||||||
Paracétamol 1gr per os en
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pré-médication
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||||||
Vérifier arret clopidogrel
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||||||
Préparations :
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||||||
per-opératoire :
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Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 2/3
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||||||
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||||||
DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23
|
|
||||||
(modifié le 02/04/2023)
|
|
||||||
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
|
|
||||||
Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /
|
|
||||||
23060661
|
|
||||||
Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
|
|
||||||
Adresse : [ADRESSE_2]
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
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||||||
. Baby-Noradrénaline
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||||||
. Réchauffement Patient
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||||||
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 02/04/2023 15:02 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_5]
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||||||
VPA / Eléments nouveaux (MAR)
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||||||
Gpe + rai + coag + ecg ok
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PCR covid non faite, prescrit ce jour (ASA 3 et ventilation mécanique)
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Relai plavix ok (arrêt J-5 plavix relai par kardegic)
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Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 3/3
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||||||
Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 20023294
|
|
||||||
Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23060661
|
|
||||||
Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
|
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||||||
Date : 29/03/2023 11:40
|
|
||||||
Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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|
||||||
A jeun le 06/04/2023 à 00:00
|
|
||||||
Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, - PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, Réchauffement Patient
|
|
||||||
d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie.
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|
||||||
PCR COVID à récupérer
|
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||||||
Paracétamol 1gr per os en pré-médication
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||||||
Vérifier arret clopidogrel
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||||||
Prémédication
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||||||
Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO 1
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||||||
Date / Heure
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|
||||||
Validation IDE
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||||||
Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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||||||
Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg : 30 // CP - PO -, Matin:1, A continuer
|
|
||||||
1 CP
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||||||
le matin
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|
||||||
PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] // CP - PO - , Matin:1 01/04/2023
|
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||||||
amlodipine 10mg // CP - Articulaire -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
|
|
||||||
azarga 10/5 // goutte, Matin:1, A continuer le matin 1 goutte
|
|
||||||
crestor // mg - PO -, Soir:10 10 mg
|
|
||||||
ezetimibbe 10mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
|
|
||||||
kardegic 75mg //, Matin:1
|
|
||||||
monoprost // goutte [Oeil G], Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 goutte
|
|
||||||
prmixon 160mg // CP - PO -, Matin:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir,
|
|
||||||
1 CP 1 CP
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|
||||||
A continuer le matin
|
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||||||
urorec 8mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
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Prémédication Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 20023294
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23060661
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Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
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Date : 29/03/2023 11:40
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 2/2
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@@ -1,187 +0,0 @@
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_1]
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640000162
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Pôle Femme - Mère - Enfant
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Service de Pédiatrie [PATIENT_12] - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD
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Service de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques
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Chef de Pôle: Bayonne, le 05/04/2023
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de Service - Urgences Pédiatriques DR [MEDECIN_2]
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et Pédiatrie [PATIENT_12] et Néonatologie:
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Dr [MEDECIN_3] – Urgences 39 RUE BERNARD DE CORAL
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Dr [MEDECIN_4] - Pédiatrie
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Dr [MEDECIN_5] MEURINNE - [ADRESSE_1]Néonatologie
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Pédiatrie de Maternité: Mon cher confrère,
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Dr [MEDECIN_6]
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Consultation d’Endocrino-Diabétologie: Votre patient [PATIENT_1] né le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisé dans le service du 02/04/2023 au 05/04/2023 pour le motif
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Dr [MEDECIN_7] [PERSONNE_2]
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Dr [MEDECIN_1] suivant:
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Consultation Gastro-Pédiatrie:
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Dr [MEDECIN_8] - Méningite à Entérovirus
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Consultation d’Hémato-Cancérologie :
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Dr [MEDECIN_9]
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Dr [MEDECIN_10] Antécédents personnels :
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Migraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS
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Consultation de Rhumatologie :
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Dr [MEDECIN_11]
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Consultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :
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Dr [MEDECIN_12] Terrain migraineux chez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la mère arrêté, prend AINS et triptans en
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Urgences Pédiatriques cas de crise. AINS simple chez le père
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Dr [MEDECIN_3]
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Dr [MEDECIN_11]
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Dr [MEDECIN_12] Allergies : non.
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Dr [MEDECIN_13]
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Dr [MEDECIN_14] Vaccination : rappel des 6 ans à faire.
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Néonatologie, Réanimation Néonatale :
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Dr [MEDECIN_15] Traitements habituels :
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Dr [MEDECIN_5] MEURINNE - Paracétamol et AINS si céphalées.
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Dr [MEDECIN_16]
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Dr [MEDECIN_17]
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Dr [MEDECIN_18]
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Dr [MEDECIN_19] Traitements reçus en hospitalisation :
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Dr [MEDECIN_20] BARBEYRAC - Réhydratation parentérale IV par Bionolyte G5 pendant 48h.
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Dr [MEDECIN_21]
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- Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil.
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Consultation de Néphropédiatrie: - Traitement par 1 injection de Caféine dans le cadre d'un syndrome post-PL d'évolution favorable.
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Dr [MEDECIN_4]
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Dr [MEDECIN_6] - Une antibiothérapie a été mise en place par Cefotaxime par voie iv pendant 48 heures, interrompue après réception des
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Dr [MEDECIN_22]
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résultats de la ponction lombaire.
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Consultation de Neuropédiatrie:
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Dr [MEDECIN_36]
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Dr [MEDECIN_23] Examens complémentaires pertinents :
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Dr [MEDECIN_24] Biologie du 02/04 : leucocytes 8.7 G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.
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Dr [MEDECIN_25]
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Hémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48
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Consultation de Pneumopédiatrie:
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Dr [MEDECIN_26]
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Ponction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments, culture négative à 48h.
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Consultation de Cardiopédiatrie:
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Dr [MEDECIN_27] Analyse du LCR :
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* PCR HSV : négative
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[PERSONNE_1] * PCR Entérovirus : positive
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Dr [MEDECIN_28] - Dermatologie
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Dr [MEDECIN_29] - Maternité
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Dr [MEDECIN_30], Dr [MEDECIN_31]
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et Dr [MEDECIN_32] - Génétique Synthèse du séjour : méningite à Entérovirus d'évolution favorable après antalgie par paracétamol, Nubain et
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Dr [MEDECIN_33] - AINS.
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Rhumato-immunologie
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Dr [MEDECIN_34] - Gynécopédiatrie/Maternité
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Dr [MEDECIN_35] - Pneumologie Décision d’un retour à domicile. Poids de sortie : 19.4 Kgs.
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Cadre Infirmier Supérieur du Pôle:
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Mme [PATIENT_13]
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Cadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.
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Mr [PATIENT_12]
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Mme [SOIGNANT_2] Urgences UHCD et HDJ
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Mme [SOIGNANT_1] - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.
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Psychomotricienne:
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Mme [PATIENT_11]
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Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.
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Orthophonistes:
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Mme [PATIENT_10] Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.
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Mme [PATIENT_9]
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Psychologues: Evènements indésirables :
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Mme [PATIENT_8]
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Mme [PATIENT_7] - Transfusions : non
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Mme [PATIENT_6] - Produits dérivés du sang : non
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Neuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non
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Mme [PATIENT_5]
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Mme [PATIENT_5] - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non
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Assistantes Sociales: - Pose DMI : non
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Mme [PATIENT_4]
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Mme [PATIENT_3]
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Mme [PATIENT_2]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PEDIATRIE GENERALE)
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_1]
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640000162
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Pôle Femme - Mère - Enfant
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Service de Pédiatrie [PATIENT_12] - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD
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Service de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques
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Chef de Pôle:
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de Service - Urgences Pédiatriques Les consignes d'usage ont été remises.
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et Pédiatrie [PATIENT_12] et Néonatologie:
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Dr [MEDECIN_3] – Urgences
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Dr [MEDECIN_4] - Pédiatrie
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Dr [MEDECIN_5] MEURINNE -
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Néonatologie
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Bien confraternellement,
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Pédiatrie de Maternité:
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Dr [MEDECIN_6]
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Consultation d’Endocrino-Diabétologie:
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Dr [MEDECIN_7] [PERSONNE_2]
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Dr [MEDECIN_1] Docteur [MEDECIN_24]
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Consultation Gastro-Pédiatrie: *[CODE_BARRE_1]*
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Dr [MEDECIN_8]
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Consultation d’Hémato-Cancérologie :
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Dr [MEDECIN_9] [CODE_BARRE_1]
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Dr [MEDECIN_10]
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Consultation de Rhumatologie :
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Dr [MEDECIN_11]
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Consultation de Médecine de l'Adolescent :
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Dr [MEDECIN_12] Liste des destinataires:
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Urgences Pédiatriques
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Dr [MEDECIN_3] DR. [MEDECIN_2]
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Dr [MEDECIN_11]
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||||||
Dr [MEDECIN_12]
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||||||
Dr [MEDECIN_13]
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||||||
Dr [MEDECIN_14]
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Néonatologie, Réanimation Néonatale :
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Dr [MEDECIN_15]
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Dr [MEDECIN_5] MEURINNE
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Dr [MEDECIN_16]
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Dr [MEDECIN_17]
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Dr [MEDECIN_18]
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||||||
Dr [MEDECIN_19]
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Dr [MEDECIN_20] BARBEYRAC
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||||||
Dr [MEDECIN_21]
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||||||
Consultation de Néphropédiatrie:
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Dr [MEDECIN_4]
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Dr [MEDECIN_6]
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Dr [MEDECIN_22]
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Consultation de Neuropédiatrie:
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Dr [MEDECIN_36]
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Dr [MEDECIN_23]
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||||||
Dr [MEDECIN_24]
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||||||
Dr [MEDECIN_25]
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Consultation de Pneumopédiatrie:
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Dr [MEDECIN_26]
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Consultation de Cardiopédiatrie:
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Dr [MEDECIN_27] [PERSONNE_1]
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Dr [MEDECIN_28] - Dermatologie
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Dr [MEDECIN_29] - Maternité
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Dr [MEDECIN_30], Dr [MEDECIN_31]
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||||||
et Dr [MEDECIN_32] - Génétique
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||||||
Dr [MEDECIN_33] -
|
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||||||
Rhumato-immunologie
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||||||
Dr [MEDECIN_34] - Gynécopédiatrie/Maternité
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||||||
Dr [MEDECIN_35] - Pneumologie
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||||||
Cadre Infirmier Supérieur du Pôle:
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Mme [PATIENT_13]
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||||||
Cadres Infirmiers:
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Mr [PATIENT_12]
|
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||||||
Mme [SOIGNANT_2] Urgences UHCD et HDJ
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Mme [SOIGNANT_1] - Néonatologie
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Psychomotricienne:
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Mme [PATIENT_11]
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Orthophonistes:
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Mme [PATIENT_10]
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Mme [PATIENT_9]
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Psychologues:
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Mme [PATIENT_8]
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||||||
Mme [PATIENT_7]
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Mme [PATIENT_6]
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Neuropsychologues:
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Mme [PATIENT_5]
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Assistantes Sociales:
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Mme [PATIENT_4]
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Mme [PATIENT_3]
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Mme [PATIENT_2]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PEDIATRIE GENERALE)
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File diff suppressed because it is too large
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@@ -1,32 +0,0 @@
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CROp Epi -[ADRESSE_1],[ADRESSE_1]
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Compte rendu opératoire
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>>>1 CRO type chirurgie viscérale 04/04/23 14:13 (mod. le 04/04/23 14:26 par [SOIGNANT_1], statut : Résu
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YL / AS
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Docteur [MEDECIN_1]
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||||||
[ADRESSE_1]
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||||||
Né le [DATE_NAISS_1]
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||||||
CYSTOSCOPIE AG
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Indication :
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Patient ayant présenté une rétention aig|e d'urines avec insuffisance rénale sur un adénome prostatique asse
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||||||
Indication de cystoscopie sous anesthésie générale.
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Compte-rendu opératoire :
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Opérateur : Docteur [MEDECIN_2]
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Anesthésiste : Docteur [MEDECIN_3]
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[MEDECIN_3] sous anesthésie générale
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Protocole opératoire :
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Dilatation urétrale à l'aveugle en position gynécologique.
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Introduction du résecteur [PERSONNE_2] 26 Ch.
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Réalisation d'une cystoscopie systématique : la vessie est très inflammatoire en rapport avec le sondage vési
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méats ne sont pas visualisés.
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Repérage du col vésical saillant et de deux lobes prostatiques bilatéraux plus un lobe antérieur assez proémin
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Résection transurétrale du lobe antérieur, du lobe médian et des deux lobes latéraux sous flux de [PERSONNE_1]
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résecteur mono polaire.
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Récupération des copeaux et de nombreuses calcifications cylindriques correspondant à des calcifications de
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chronique.
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Vérification de l'hémostase à l'anse diathermique puis mise en place d'une sonde Dufour charrière 20 avec ba
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mL.
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||||||
Urines claires en fin d'intervention.
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Conclusion :
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Dilatation urétrale à l'aveugle et résection transurétrale de prostate et de col vésical saillant sous anesthésie g
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
@@ -1,44 +0,0 @@
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Courrier Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
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|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
Courriers médicaux
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>>>A Lettre de sortie 04/04/23 14:27 (mod. le 04/04/23 14:30 par [SOIGNANT_2], statut : Résu non validés)
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|
||||||
YL /AS
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||||||
Bayonne, le 04.04.2023
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|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
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||||||
[ADRESSE_1]
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||||||
Chère Consœur,
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||||||
Comme convenu, j’ai réalisé pour votre patient Monsieur [PATIENT_1], né le [DATE_NAISS_1], une résection transuré
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col vésical et de prostate obstructive avec de nombreuses calcifications prostatiques, un lobe antérieur et un petit lobe mé
|
|
||||||
ainsi qu'un col vésical assez serré.
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|
||||||
L'intervention n’a pas posé de problème particulier. Le patient devrait pouvoir être désondé d'ici 48 heures et rentrer
|
|
||||||
domicile.
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Je le reverrai en consultation d'ici deux mois pour juger des résultats fonctionnels avec les résultats
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||||||
anatomopathologiques.
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||||||
Bien amicalement.
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||||||
Docteur [MEDECIN_2]
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|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
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||||||
>>>Lettre de consultation 04/04/23 14:11 (mod. le 04/04/23 14:14 par [SOIGNANT_1] , statut : Résu non validés)
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||||||
YL/EP
|
|
||||||
Bayonne, le 4 avril 2023
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
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||||||
[ADRESSE_1]
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|
||||||
Cher Confrère,
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||||||
Monsieur [PATIENT_1], né le [DATE_NAISS_1], a été hospitalisé dans le service le 3 avril 2023, en urgence pour réte
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|
||||||
aig|e d'urines, avec insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.
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|
||||||
Il existait une dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée, sur cette rétention.
|
|
||||||
Il est souhaitable de proposer au patient une cystoscopie armée pour rechercher un obstacle, soit prostatique, soit
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|
||||||
vésical et il sera programmé d'ici quelques jours pour cette intervention.
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En attendant, il est rentré en permission à domicile pour le weekend et reviendra le 3 avril pour la cystoscopie armée
|
|
||||||
Je lui ai expliqué la possibilité d'une résection prostatique ou résection du col vésical, ainsi que la possibilité de
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|
||||||
lithiases au niveau du canal urétral.
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||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
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||||||
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||||||
Courrier Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
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||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Courriers médicaux
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||||||
Je vous tiens bien sûr informée des suites.
|
|
||||||
Bien amicalement.
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_2]
|
|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
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||||||
@@ -1,837 +0,0 @@
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|||||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
N° Finess
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|
||||||
*[FINESS]*
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
[FINESS]
|
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||||||
[PATIENT_2]
|
|
||||||
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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||||||
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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||||||
Nationalité: INCONNU Code Postal: 64210
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||||||
Adresse: [ADRESSE_1]
|
|
||||||
[PATIENT_2] épisode
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|
||||||
Episode No: [EPISODE_1]
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|
||||||
Localisation: CHIRURGIE UROLOGIE Médecin courant: [MEDECIN_6] [MEDECIN_1]
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||||||
Date d'admission: 03/04/2023 Heure d'admission: 06:52
|
|
||||||
Date de sortie: Heure de sortie:
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||||||
Médecin traitant
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Nom Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_7] Rue ERRETEGIA [ADRESSE_2] [TEL_2]
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Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir [PATIENT_1] [TEL_1]
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(Trakcare)
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||||||
Personne de 06 75 04 98
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||||||
Concubine [CONTACT_1] 68
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||||||
Antécédents (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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||||||
renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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||||||
Type de note Nom Date Heure Note
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||||||
Aucune donnée
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||||||
renseignée
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Signes vitaux
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Item de 07/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023
|
|
||||||
surveillance 08:09 07:00 06:20 23:58 15:37 07:50 05:28 22:07 18:01 15:04 08:10 05:00 04:55
|
|
||||||
Température 36,90 37 36,30 37,20 37,40 38,20 36,40
|
|
||||||
Pouls 88 68 61 76 59
|
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||||||
PA
|
|
||||||
133 136 131 133 154
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
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||||||
84 75 82 69 86
|
|
||||||
Diastolique
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|
||||||
Saturation
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||||||
97 98 99 96 99
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Echelle
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||||||
EN EN EN EN EN EN
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douleur
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Score au
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0 0 0 0 0 0
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repos
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Gaz +
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Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence
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|
||||||
selles
|
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Diurèse 600 1100 1000 2900 4300
|
|
||||||
VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
|
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||||||
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
|
||||||
Ventilation
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Air Air Air Air Air Air Air Air Air
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ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
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||||||
Diurèse
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Item de 07/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 03/04/2023 03/04/2023
|
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||||||
surveillance 07:00 06:20 23:58 05:28 04:55 07:42 14:10 08:00
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Diurèse 600 1100 1000 2900 4300 2500 800 200
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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Diurèse
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- Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200
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8h/8h
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Pyélo/
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Néphro
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drte - 0 0 0 0 0 0 0 0
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Cumul
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8h/8h
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Pyélo/
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||||||
Néphro
|
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gche - 0 0 0 0 0 0 0 0
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||||||
Cumul
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8h/8h
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Diurèse
|
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||||||
600 1100 1000 2900 4300 2500 800 200
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|
||||||
Totale
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
- Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200
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||||||
8h/8h Total
|
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||||||
Compens
|
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° Diurèse
|
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||||||
0 0 0 0 0 0 0 0
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||||||
- Cumul
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8h/8h
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Balance des entrées - Sorties
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Item de 07/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023
|
|
||||||
surveillance 09:46 07:00 06:20 23:58 05:28 05:23 04:07 20:29 17:15 04:55 04:52 02:30 23:32
|
|
||||||
Balance
|
|
||||||
hydrique
|
|
||||||
totale -23100 -23100 -22500 -21400 -20400 -17500 -17200 -16000 -15600 -14600 -10300 -9400 -8600
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||||||
(cumulée)
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[ml]
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||||||
Balance
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hydrique
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0 -600 -1100 -1000 -2900 -300 -1200 -400 -1000 -4300 -900 -800 -500
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||||||
totale
|
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(session)
|
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||||||
Entrées
|
|
||||||
totales des
|
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||||||
66000 66000 66000 66000 66000 66000 63000 60000 57000 54000 54000 51000 48000
|
|
||||||
liquides
|
|
||||||
(cumulé)
|
|
||||||
Entrées
|
|
||||||
totales des
|
|
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liquides 0 0 0 0 0 3000 3000 3000 3000 0 3000 3000 3000
|
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||||||
(session)
|
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||||||
[ml]
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||||||
Total Pertes
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||||||
Liquidiennes 89100 89100 88500 87400 86400 83500 80200 76000 72600 68600 64300 60400 56600
|
|
||||||
(Relevé)
|
|
||||||
Total Pertes
|
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||||||
liquidiennes 0 600 1100 1000 2900 3300 4200 3400 4000 4300 3900 3800 3500
|
|
||||||
(session)
|
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||||||
Poids/Taille
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Item de 03/04/2023
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surveillance 07:40
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Poids [kg] 62
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Taille [cm] 175
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023
|
|
||||||
surveillance 08:09 15:37 07:50 22:07 18:01 15:04 08:10 05:00 23:28 15:33 11:58 07:42 03:51
|
|
||||||
Température 36,90 37 36,30 37,20 37,40 38,20 36,40 37,10 37,40 37,60 37,70 36,40
|
|
||||||
Pouls 88 68 61 76 59 69 61 56
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||||||
PA
|
|
||||||
133 136 131 133 154 155 145 128
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
84 75 82 69 86 85 73 77
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97 98 99 96 99 99 99 97
|
|
||||||
Gaz +
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|
||||||
Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz
|
|
||||||
selles
|
|
||||||
Surv. Contention
|
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||||||
Item de 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023
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surveillance 08:09 15:37 07:50 22:07 18:01 15:04 08:10 05:00 23:28 15:33 11:58 07:42 03:51
|
|
||||||
Température 36,90 37 36,30 37,20 37,40 38,20 36,40 37,10 37,40 37,60 37,70 36,40
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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Pouls 88 68 61 76 59 69 61 56
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PA
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133 136 131 133 154 155 145 128
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||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
84 75 82 69 86 85 73 77
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97 98 99 96 99 99 99 97
|
|
||||||
Gaz +
|
|
||||||
Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz
|
|
||||||
selles
|
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||||||
Surveillance Psychiatrie
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Item de 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023
|
|
||||||
surveillance 08:09 15:37 07:50 22:07 18:01 15:04 08:10 05:00 23:28 15:33 11:58 07:42 03:51
|
|
||||||
Température 36,90 37 36,30 37,20 37,40 38,20 36,40 37,10 37,40 37,60 37,70 36,40
|
|
||||||
Pouls 88 68 61 76 59 69 61 56
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
133 136 131 133 154 155 145 128
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
84 75 82 69 86 85 73 77
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
97 98 99 96 99 99 99 97
|
|
||||||
Gaz +
|
|
||||||
Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz
|
|
||||||
selles
|
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||||||
Notes paramédicales
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||||||
Type de note Nom Date Note
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||||||
RISQUE INFECTIEUX : apyrétique
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07/04/2023 RISQUE RAU : mictions ok , 2700cc diurèse ( urines claires ) , bladders ok
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|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_3]
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||||||
08:13 Fuites importantes --> pénilex en place
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||||||
DEVENIR : RAD ce jour VSL 11h --> ORDO PENILEX SVP
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||||||
élimination: 1000ml vidé + UP en début de nuit
|
|
||||||
Bladder de contrôle à 00h post mictionnel: 0ml
|
|
||||||
06h: bladder scan neg
|
|
||||||
06/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
23:59
|
|
||||||
douleur: non algique
|
|
||||||
RISQUE RAU : a uriné 100cc cette AM --> Bladder post mictionnel à 630cc --> a uriné 500cc
|
|
||||||
à 19h urines claires --> Bladder à 660cc sans douleur --> a uriné 700cc ce soir, Bladder post
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|
||||||
mictionnel à 530cc ;
|
|
||||||
06/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_1] FUITES URINAIRES : fuites +++ --> penilex posé ce soir
|
|
||||||
18:49
|
|
||||||
RISQUE DOULEUR : non algique --> ATG1 + ATS donné par confort
|
|
||||||
DEVENIR : VSL Commandé pour 11h demain ;
|
|
||||||
RISQUE RAU : a uriné aux WC en petite quantité --> Bladder post mictionnel :
|
|
||||||
06/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_7]
|
|
||||||
15:42
|
|
||||||
RISQUE DOULEUR : non algique
|
|
||||||
RISQUE RAU : - ( ablation SV 6h ) surveillance reprise mictionnelle --> n'a pas encore uriné à
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|
||||||
12h , bladder de contrôle 478cc , non algique --> stimulé à la marche dans le hall et repose de SV
|
|
||||||
si n'urine pas entre temps ...
|
|
||||||
- à 13h à uriné aux WC en allant à la selle , urines claires dixit patient et caillot
|
|
||||||
évacué --> bladder 460cc , à re-contrôler
|
|
||||||
06/04/2023 -
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
|
||||||
07:56
|
|
||||||
RISQUE INFECTIEUX : apyrétique
|
|
||||||
DEVENIR : angoissé à l'idée du RAD ce jour avec SV , souhaiterait rester une nuit de plus et re
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|
||||||
faire une tentative demain matin et RAD plutôt demain --> voir avec Dr [MEDECIN_3] si ok , ORDO SV
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|
||||||
AF + RDV ablation SV AP
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||||||
élimination: SV + irrig: urines claires pas de caillot
|
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||||||
ablation à 06h
|
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||||||
diurèse: 2900ml
|
|
||||||
05/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_6] douleur: 0
|
|
||||||
22:15
|
|
||||||
risque infectieux: apyrétique à 23h
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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||||||
Risque hémorragique :
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||||||
-SV + Irrig en cours débit moyen > urines rosées, peu de caillots à la traite > vu avec YL ablation
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||||||
SV demain > urines plus claires ce soir
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||||||
Douleur :
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|
||||||
-Non algique sur l'AM
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||||||
05/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
15:12
|
|
||||||
Risque infectieux :
|
|
||||||
-38.2° bien toléré à 15h > 37.4° ce soir
|
|
||||||
DEVENIR : RAD demain avec ou sans SV vu avec YL
|
|
||||||
-VSL décalé à 14h demain
|
|
||||||
-Ordo + RDV OK
|
|
||||||
RAU : à 12h45 , patient algique , Bladder à 540ml ==> pose SV [PERSONNE_2] n°18 : 500ml , urines
|
|
||||||
05/04/2023 rosées avec caillots ==> irrigations mises en route .
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_4]
|
|
||||||
13:11
|
|
||||||
Constipation : laxatifs redonnés ce midi
|
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||||||
REPRISE MICTIONNELLE
|
|
||||||
- miction = 200 urines rosées
|
|
||||||
- bladder = 520 cc à 10h15, 540 cc à 12h non douloureux -> en attente pour consigne de [PERSONNE_1]
|
|
||||||
- carafes = 3
|
|
||||||
[MEDECIN_5] 05/04/2023 TRANSIT gazs + et selles -
|
|
||||||
Note IDE
|
|
||||||
[MEDECIN_5] 08:17 1 transipeg donné
|
|
||||||
RETOUR DOMICILE le 5/04/23 14h -> décalé au 06/04/23
|
|
||||||
- VSL ok -> décalé au 06/04/23
|
|
||||||
- ordo ok
|
|
||||||
- rdv ok
|
|
||||||
- ablation KTO à faire
|
|
||||||
Risque de douleur : Non algique
|
|
||||||
Risque infectieux : Apyrétique
|
|
||||||
04/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines claires, débit moyen, pas de caillots
|
|
||||||
23:33
|
|
||||||
Ablation le 05.04
|
|
||||||
Diurèse : 4L3 sur 24h
|
|
||||||
Transit : G+/S-
|
|
||||||
RISQUE HEMATURIES : SV avec irrig --> urines rosées , absence de caillot --> ABLATION
|
|
||||||
04/04/2023 SV demain
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
|
||||||
15:35
|
|
||||||
DEVENIR : RAD demain selon reprise mictionnelle --> ORDO + RDV ok , VSL 14h ok
|
|
||||||
ELIMINATION
|
|
||||||
- SV + irrigations fonctionnelles = urines rosées avec petits caillots, débit rapide
|
|
||||||
urines rosées claires avec caillots en fin de matinée
|
|
||||||
- 3.5L/24h
|
|
||||||
- stimulation hydratation per os -> 12h: 1L
|
|
||||||
RISQUE INFECTIEUX 7h45: 37.7°C. 12h: 37.6°C
|
|
||||||
[MEDECIN_5] 04/04/2023 DOULEUR 7h45 EN 5/10 au niveau de la SV: ATG 1 + ATS donnés. 12h EN 0/10
|
|
||||||
Note IDE
|
|
||||||
[MEDECIN_5] 07:50
|
|
||||||
TRANSIT présence de gazs mais pas de selle depuis 4 jours
|
|
||||||
compote fibrée donnée
|
|
||||||
transipeg donné à 12h
|
|
||||||
RETOUR DOMICILE à confirmer le 05/04/23 à 14h
|
|
||||||
- RDV ok
|
|
||||||
- ordo à faire
|
|
||||||
- VSL commandé à 14h
|
|
||||||
Risque de douleur : Douleur modérée à 00h : ATG3 donné --> Soulagé sur le reste de la nuit
|
|
||||||
Risque infectieux : Apyrétique
|
|
||||||
Hémodynamisme : Normocarde, normotendu
|
|
||||||
03/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Respi : Sat ok en AA
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines rosées, débit moyen, quelques petits
|
|
||||||
caillots à la traite en fin de nuit,
|
|
||||||
Ablation le 05.04
|
|
||||||
Transit : G+/S-
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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||||||
|
|
||||||
J4 sans selle selon lui
|
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||||||
POST-OP :
|
|
||||||
- BN en place
|
|
||||||
- 1er levé OK
|
|
||||||
- SV [PERSONNE_2] + irrig urines rosées, débit rapide
|
|
||||||
- Peu algique
|
|
||||||
03/04/2023 - Reprise alim OK
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
|
||||||
18:15
|
|
||||||
DOULEUR : un peu algique ce soir --> ATG1 + ATS donné ce soir ;
|
|
||||||
RISQUE HEMATURIES : urines rosées soutenues ce soir, irrig débit rapide
|
|
||||||
DEVENIR : ablation de la SV mercredi matin ; RDV faxé
|
|
||||||
ADMISSION pour cystoscopie sous AG prévue le 03/04/23 par [PERSONNE_1]
|
|
||||||
ALLERGIE non connue
|
|
||||||
ATCD diverticules, HBP, levée d'obstable + IRA + hématuries
|
|
||||||
HABITUDES DE VIE autonome pour les AVQ, en couple, retraité
|
|
||||||
RDV POST-OP déjà fixé au 27/04/23 avec [MEDECIN_5] 03/04/2023 PRE-OP
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Note IDE
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[MEDECIN_5] 07:10 - 1e déter groupe + RAI ok
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- PCR non nécessaire
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- à jeun depuis 00h respecté
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- ECG à voir
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- ATG 1 donné à 14h20
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ELIMINATION SV fonctionnelle = urines rosées claires
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[SOIGNANT_8] départ à 14h20
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Traitements médicamenteux
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Date de dernière
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Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
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administration
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Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
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Statut des prescriptions: Signé
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[SOIGNANT_13]
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DR. [MEDECIN_4]
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4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 03/04/2023 15:13
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[SOIGNANT_11]
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||||||
[10] Ampoule(s)
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||||||
Voie d`administration: ORALE
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Statut des prescriptions: Signé
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[SOIGNANT_12]
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||||||
DR. [MEDECIN_4]
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||||||
15MG CPR OROD [14] 15 mg - Matin [8h] Normal 03/04/2023 15:13 07/04/2023 08:08
|
|
||||||
[SOIGNANT_11]
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||||||
CPR(s)
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||||||
OXYNORMORO 5MG CPR DR. [MEDECIN_4]
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||||||
5 mg - Normal 03/04/2023 15:13 03/04/2023 23:52
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||||||
DISP [14] COMPRIME(S) [SOIGNANT_11]
|
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||||||
PARACETAMOL ARW
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||||||
- Matin midi soir nuit DR. [MEDECIN_4]
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||||||
500MG GELULE [12] 2 GEL 03/04/2023 15:13 07/04/2023 08:08
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||||||
Normal [SOIGNANT_11]
|
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||||||
Gelule(s)
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SPASFON CPR [30] DR. [MEDECIN_4]
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||||||
2 CPR - Normal 03/04/2023 15:13 07/04/2023 08:08
|
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||||||
COMPRIME(S) [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
XATRAL LP 10MG CPR DR. [MEDECIN_4]
|
|
||||||
1 CPR - Matin [8h] Normal 03/04/2023 15:13 07/04/2023 08:08
|
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||||||
[30] COMPRIME(S) [SOIGNANT_11]
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||||||
Prescriptions de laboratoire
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||||||
Date de
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Date Heure Prescription Docteur Note
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collection
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Pièce opératoire ( Atlantic- 03/04/2023
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03/04/2023 10:21 DR. [MEDECIN_1]
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||||||
[MEDECIN_1]) 10:21
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||||||
Prescriptions de soins
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Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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2 Jours - Matin midi 03/04/2023 [SOIGNANT_14]
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||||||
A JEUN Signé
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||||||
soir nuit Normal 07:32 [SOIGNANT_14]
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||||||
BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 03/04/2023 [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Signé
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||||||
[SOIGNANT_10] 07:32 [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
1 Semaine - Matin 04/04/2023 [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
ENVIRONNEMENT Signé
|
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||||||
[8h] Normal 07:55 [PATIENT_2]
|
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||||||
1 Semaine - Matin 04/04/2023 [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
LEVER : AU FAUTEUIL Signé
|
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||||||
[8h] Normal 07:55 [SOIGNANT_14]
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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LIT : REFECTION 1 Semaine - Matin 04/04/2023[SOIGNANT_14]
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||||||
Signé
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||||||
COMPLETE [8h] Normal 07:55 [SOIGNANT_14]
|
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||||||
Notes du
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||||||
professionel
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||||||
REPRISE PROGRESSIVE 03/04/2023 DR. [MEDECIN_4]
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||||||
Signé 1 Jour - à 08h Urgent de santé: dés
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||||||
DE L'ALIMENTATION 15:13 [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
retour en
|
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||||||
chambre
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- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 03/04/2023[SOIGNANT_15] : SURV. Signé
|
|
||||||
Normal 23:53 [SOIGNANT_15]
|
|
||||||
1 Semaine - Matin 04/04/2023[SOIGNANT_14] : AUTONOME Signé
|
|
||||||
[8h] Normal 07:55 [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Notes du
|
|
||||||
1 Semaine - Ttes
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|
||||||
03/04/2023 professionel DR. [MEDECIN_4]
|
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||||||
[MEDECIN_4] : SURV. Signé les 8H [6h 14h 22h]
|
|
||||||
15:13 de santé: [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
Normal
|
|
||||||
obturé
|
|
||||||
SIGNES VITAUX (Pls, 7 Jours - Ttes les
|
|
||||||
03/04/2023 DR. [MEDECIN_4]
|
|
||||||
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé 6h [2h 8h 14h 20h]
|
|
||||||
15:13 [SOIGNANT_11]
|
|
||||||
Transit) Normal
|
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||||||
BRACELET 1 Jour - Matin [8h] 03/04/2023[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Réalisé
|
|
||||||
[SOIGNANT_9] 07:32 [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
HABILLAGE : TENUE DE 1 Jour - Matin [8h] 03/04/2023[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Réalisé
|
|
||||||
[SOIGNANT_8] 07:32 [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
VERIF. ABSENCE
|
|
||||||
BIJOUX, MAQUILLAGE, 1 Jour - Matin [8h] 03/04/2023[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Réalisé
|
|
||||||
PROTHESES, VERNIS A Normal 07:32 [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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||||||
Plan de soins Jour J du 07/04/2023 07h00 au 08/04/2023 07h00
|
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||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_4]
|
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||||||
Signé — [SOIGNANT_12] 15MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 04/04/2023 @ Fin le 08/04/2023 à 08:08 * 15
|
|
||||||
mg
|
|
||||||
08:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 5MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15:13
|
|
||||||
03/04/2023 @ 15:13 Fin le 13/04/2023 à 11:52 * 5 mg
|
|
||||||
Si EVA>4 17:52
|
|
||||||
Admin le 03/04/2023 à
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 5MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15:13
|
|
||||||
03/04/2023 @ 15:13 Fin le 13/04/2023 à 17:52 * 5 mg
|
|
||||||
Si EVA>4 17:52
|
|
||||||
Admin le 03/04/2023 à
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 5MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15:13
|
|
||||||
03/04/2023 @ 15:13 Fin le 13/04/2023 à 23:52 * 5 mg
|
|
||||||
Si EVA>4 17:52
|
|
||||||
Admin le 03/04/2023 à
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 5MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15:13
|
|
||||||
03/04/2023 @ 15:13 Fin le 13/04/2023 à 05:52 * 5 mg
|
|
||||||
Si EVA>4 17:52
|
|
||||||
Admin le 03/04/2023 à
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 03/05/2023 à 12:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
03/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 03/05/2023 à 19:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
03/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 03/05/2023 à 21:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
03/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 03/05/2023 à 08:08 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
03/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [MEDECIN_4]
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 03/04/2023 @ 15:13
|
|
||||||
16:08 * 2
|
|
||||||
15:13 Fin le 16/04/2023 à CPR
|
|
||||||
Si douleurs 00:08
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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||||||
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [MEDECIN_4]
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 03/04/2023 @ 15:13
|
|
||||||
00:08 * 2
|
|
||||||
15:13 Fin le 16/04/2023 à CPR
|
|
||||||
Si douleurs 00:08
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [MEDECIN_4]
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 03/04/2023 @ 15:13
|
|
||||||
08:08 * 2
|
|
||||||
15:13 Fin le 16/04/2023 à CPR
|
|
||||||
Si douleurs 00:08
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — XATRAL LP 10MG CPR - 10MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 15:13 08:08 * 1
|
|
||||||
1ère dose: 04/04/2023 @ 08:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Signé — BAS DE CONTENTION : [SOIGNANT_10] - à 08h 07:32
|
|
||||||
- 3 Semaines- Date Début: 03/04/2023 @ 07:32 Fin le 23/04/2023 à 08:08 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 04/04/2023 à
|
|
||||||
[PATIENT_2] - Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: 07:55
|
|
||||||
04/04/2023 @ 07:55 Fin le 10/04/2023 à 08:08 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Début le 04/04/2023 à
|
|
||||||
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] - 07:55
|
|
||||||
1 Semaine- Date Début: 04/04/2023 @ 07:55 Fin le 10/04/2023 à 08:08 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 04/04/2023 à
|
|
||||||
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: 04/04/2023 07:55
|
|
||||||
@ 07:55 Fin le 10/04/2023 à 08:08 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_15]igné — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 03/04/2023 23:53
|
|
||||||
@ 23:53 Fin le 10/04/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
05:45[SOIGNANT_15] — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 03/04/2023 23:53
|
|
||||||
@ 23:53 Fin le 10/04/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
05:45[SOIGNANT_15]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 03/04/2023 23:53
|
|
||||||
@ 23:53 Fin le 10/04/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
05:45
|
|
||||||
Signé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] [SOIGNANT_14] 08:08 * 1
|
|
||||||
- 1 Semaine- Date Début: 04/04/2023 @ 07:55
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
|
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Le 07/04/2023 10:24 Page 8 de 12
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||||||
Début le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:55
|
|
||||||
Fin le 10/04/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
Signé — [MEDECIN_4] : SURV. - Ttes les 8H [6h [MEDECIN_4]
|
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||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début: 03/04/2023 @
|
|
||||||
Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
15:13 15:13 14:00 * 1
|
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Notes de professionel de santé : Fin le 10/04/2023 à
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obturé 14:00
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Signé —[MEDECIN_4] : SURV. - Ttes les 8H [6h [MEDECIN_4]
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14h 22h] - 1 Semaine- Date Début: 03/04/2023 @
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Début le 03/04/2023 à
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15:13 15:13 22:00 * 1
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||||||
Notes de professionel de santé : Fin le 10/04/2023 à
|
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obturé 14:00
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||||||
Signé —[MEDECIN_4] : SURV. - Ttes les 8H [6h [MEDECIN_4]
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||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début: 03/04/2023 @
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||||||
Début le 03/04/2023 à
|
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||||||
15:13 15:13 06:00 * 1
|
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||||||
Notes de professionel de santé : Fin le 10/04/2023 à
|
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||||||
obturé 14:00
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||||||
[MEDECIN_4]
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Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 03/04/2023 à
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Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15:13
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20h] - 7 Jours- Date Début: 03/04/2023 @ 15:13 Fin le 10/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
14:00
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|
||||||
Admin le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:42
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[MEDECIN_4]
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||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 03/04/2023 à
|
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||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15:13
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date Début: 03/04/2023 @ 15:13 Fin le 10/04/2023 à 14:00 * 1
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|
||||||
14:00
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||||||
Admin le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:42
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||||||
[MEDECIN_4]
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||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 03/04/2023 à
|
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||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15:13
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date Début: 03/04/2023 @ 15:13 Fin le 10/04/2023 à 20:00 * 1
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
Admin le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:42
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
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|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15:13
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date Début: 03/04/2023 @ 15:13 Fin le 10/04/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
Admin le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:42
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|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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Le 07/04/2023 10:24 Page 9 de 12
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Plan de soins Jour J + 1 du 08/04/2023 07h00 au 09/04/2023 07h00
|
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||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_4]
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||||||
Signé — [SOIGNANT_12] 15MG Début le 03/04/2023 à
|
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||||||
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 04/04/2023 @ Fin le 08/04/2023 à 08:00 * 15
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||||||
mg
|
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||||||
08:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 5MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15:13
|
|
||||||
03/04/2023 @ 15:13 Fin le 13/04/2023 à 11:52 * 5 mg
|
|
||||||
Si EVA>4 17:52
|
|
||||||
Admin le 03/04/2023 à
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 5MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15:13
|
|
||||||
03/04/2023 @ 15:13 Fin le 13/04/2023 à 17:52 * 5 mg
|
|
||||||
Si EVA>4 17:52
|
|
||||||
Admin le 03/04/2023 à
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 5MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15:13
|
|
||||||
03/04/2023 @ 15:13 Fin le 13/04/2023 à 23:52 * 5 mg
|
|
||||||
Si EVA>4 17:52
|
|
||||||
Admin le 03/04/2023 à
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- 5MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15:13
|
|
||||||
03/04/2023 @ 15:13 Fin le 13/04/2023 à 05:52 * 5 mg
|
|
||||||
Si EVA>4 17:52
|
|
||||||
Admin le 03/04/2023 à
|
|
||||||
23:52
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
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|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 03/05/2023 à 08:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
03/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 03/05/2023 à 12:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
03/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 03/05/2023 à 19:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
03/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15:13
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 03/05/2023 à 21:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
03/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [MEDECIN_4]
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 03/04/2023 @ 15:13
|
|
||||||
08:08 * 2
|
|
||||||
15:13 Fin le 16/04/2023 à CPR
|
|
||||||
Si douleurs 00:08
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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Le 07/04/2023 10:24 Page 10 de 12
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||||||
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [MEDECIN_4]
|
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||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 03/04/2023 @ 15:13
|
|
||||||
16:08 * 2
|
|
||||||
15:13 Fin le 16/04/2023 à CPR
|
|
||||||
Si douleurs 00:08
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [MEDECIN_4]
|
|
||||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 03/04/2023 @ 15:13
|
|
||||||
00:08 * 2
|
|
||||||
15:13 Fin le 16/04/2023 à CPR
|
|
||||||
Si douleurs 00:08
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — XATRAL LP 10MG CPR - 10MG Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 15:13 08:00 * 1
|
|
||||||
1ère dose: 04/04/2023 @ 08:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Signé — BAS DE CONTENTION : [SOIGNANT_10] - à 08h 07:32
|
|
||||||
- 3 Semaines- Date Début: 03/04/2023 @ 07:32 Fin le 23/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 04/04/2023 à
|
|
||||||
[PATIENT_2] - Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: 07:55
|
|
||||||
04/04/2023 @ 07:55 Fin le 10/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_14]
|
|
||||||
Début le 04/04/2023 à
|
|
||||||
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] - 07:55
|
|
||||||
1 Semaine- Date Début: 04/04/2023 @ 07:55 Fin le 10/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_14]igné — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 04/04/2023 à
|
|
||||||
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: 04/04/2023 07:55
|
|
||||||
@ 07:55 Fin le 10/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08[SOIGNANT_15]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 03/04/2023 23:53
|
|
||||||
@ 23:53 Fin le 10/04/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
05:45[SOIGNANT_15]igné — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 03/04/2023 23:53
|
|
||||||
@ 23:53 Fin le 10/04/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
05:45[SOIGNANT_15]
|
|
||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 03/04/2023 23:53
|
|
||||||
@ 23:53 Fin le 10/04/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
05:45
|
|
||||||
Signé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] [SOIGNANT_14] 08:00 * 1
|
|
||||||
- 1 Semaine- Date Début: 04/04/2023 @ 07:55
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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Le 07/04/2023 10:24 Page 11 de 12
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||||||
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|
||||||
Début le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:55
|
|
||||||
Fin le 10/04/2023 à
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
08:08
|
|
||||||
Signé — [MEDECIN_4] : SURV. - Ttes les 8H [6h [MEDECIN_4]
|
|
||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début: 03/04/2023 @
|
|
||||||
Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
15:13 15:13 14:00 * 1
|
|
||||||
Notes de professionel de santé : Fin le 10/04/2023 à
|
|
||||||
obturé 14:00
|
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||||||
Signé — [MEDECIN_4] : SURV. - Ttes les 8H [6h [MEDECIN_4]
|
|
||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début: 03/04/2023 @
|
|
||||||
Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
15:13 15:13 22:00 * 1
|
|
||||||
Notes de professionel de santé : Fin le 10/04/2023 à
|
|
||||||
obturé 14:00
|
|
||||||
Signé — [MEDECIN_4] : SURV. - Ttes les 8H [6h [MEDECIN_4]
|
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||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début: 03/04/2023 @
|
|
||||||
Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
15:13 15:13 06:00 * 1
|
|
||||||
Notes de professionel de santé : Fin le 10/04/2023 à
|
|
||||||
obturé 14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
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||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15:13
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date Début: 03/04/2023 @ 15:13 Fin le 10/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
Admin le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:42
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15:13
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date Début: 03/04/2023 @ 15:13 Fin le 10/04/2023 à 14:00 * 1
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
Admin le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:42
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15:13
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date Début: 03/04/2023 @ 15:13 Fin le 10/04/2023 à 20:00 * 1
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
Admin le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:42
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 03/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15:13
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date Début: 03/04/2023 @ 15:13 Fin le 10/04/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
Admin le 04/04/2023 à
|
|
||||||
07:42
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245
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Le 07/04/2023 10:24 Page 12 de 12
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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23
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(modifié le 05/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 62 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :23042633
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Profession : Poids : 88 kg Taille : 177 cm B.M.I. : 28.1
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Adresse : [ADRESSE_1]
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Spécialiste : Date d'Intervention : 06/04/2023 à 10:09
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Médecin traitant : Motif d'admission : THROMBOENDART CARREFOUR
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2] [MEDECIN_2]
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Prévenir : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIRURGIE
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VISCERALE/GYNECOLOGI
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ATCD cardio-vasculaires : Insuffisance coronaire, Stent : [X 2 en 2013]; Derniers examens, Echo : [28/12/22 : FEVG
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40%, pas de valvulopathie, cavitées droite normale, pas d'HTAP]
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Classe ASA : ASA3
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ATCD chirurgicaux : Autres, 4 : [Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit associée à une
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angioplastie-stenting du carrefour aortique 01/2023]
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ATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale : [chronique modérée DFG 40-45]
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :
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. Autres/1 Défibrillateur implantable . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie
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2013/2 Eveinage/3 Cure de strabisme . Capacité d'effort/ 7 à 10 Bonne proposées
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/4 Thromboendartériectomie du amélioration de son périmètre de . Brochure d'information remise au
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carrefour fémoral droit associée à marche depuis la premiere chirurgie, patient
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une angioplastie-stenting du peut monter 2 étages, reste limité par . Complications péri- et postopératoires
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carrefour aortique 01/2023 les douleurs à la jambe gauche lors . Information Transfusion
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ATCD cardio-vasculaires : d'efforts + poussés . Informations bien comprises
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. Insuffisance coronaire/Stent X 2 en . Cardio-vasculaire pas d'angor ni de . Rapport bénéfice/risque expliqué
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2013 dyspnée d'effort . Risque dentaire expliqué
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. Derniers examens/Echo 28/12/22 : Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques
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. Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :
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FEVG 40%, pas de valvulopathie,
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l'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé
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cavitées droite normale, pas d'HTAP
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Examen général : Protocole : AG DIP-SUF
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/ECG le 28 dec sequelle de nécrose inf
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Homme, Poids : 88 Kg, Taille : 177 cm, Antibioprophylaxie : selon protocole
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électrique, pas de troubles de la
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B.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 28.1
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repolarisation
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Etat dentaire / Prothèse :
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. Trouble du rythme/DAI Défibrillateur
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Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
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implantable 2013 double chambre sur
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Etat auditif : aucune prothèse
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Myocardiopathie dilatée/ vérifié le 13
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dec 2022
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ATCD pulmonaires :
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. Tabac/Sevré depuis 2013
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ATCD médicaux :
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. Néphro-uro/Insuff rénale chronique
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modérée DFG 40-45
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. Autres/1 Lésion nerf optique droit
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petite enfance, cécité quasi complète
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Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité :
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. Côté vérifié avec le patient/Gauche
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. Vu seul
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. Patient apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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Plus ...
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ATCD Chirurgicaux :
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.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR
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(10/01/2023)
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ATCD Anesthésiques :
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.AG avec IOT (10/01/2023)
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Dossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/2
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23
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(modifié le 05/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 62 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :23042633
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Profession : Poids : 88 kg Taille : 177 cm B.M.I. : 28.1
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Adresse : [ADRESSE_1]
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Mallampati 1 Programmation opératoire : maintenue
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. Distance Interincisive : >35mm
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||||||
. Distance thyromentonière : >65mm
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||||||
. Mobilité cervicale : normale
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
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. Adenuric 80 , Soir (1), A continuer . Intubation : RAS - Ionogramme( N )
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jusqu'à la veille au soir . Thrombo-embolique : Risque Moyen - NFS / Hémoglobine( N ) [15.7]
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. Atacand 16 , Matin (1) . Ventilation : A priori sans difficulté - Plaquettes( N ) [226]
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. Cardensiel 1.25 , Soir (1), A continuer - R.A.I.( N )
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jusqu'à la veille au soir - Créat / DFG( A ) [109 / 63]
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. Inegy 10/20 , Soir (1), A continuer Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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jusqu'à la veille au soir A:Anormal) :
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. Kardegic 75 , Matin (1), A continuer le
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- Groupe sanguin, Rh, 2
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matin
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déterminations( N ) [carte O+ dans
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. Mopral 20 , Matin (1), A continuer le
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dossier anesth]
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matin
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Prescription examens :
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. Procoralan 5 , Matin (1), Soir (1), A
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Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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continuer le matin
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A:Anormal) :
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- Cs Cardio( N ) [Dr [MEDECIN_3]:dernière cs
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28/12/22 : cardiopathie ischémique
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stable, DAI vérifié OK]
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- E.C.G.( A ) [30/03 : sinusal, axe
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dévié gauche sur séquelle inférieure,
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pas de tbs repolarisation ni conduction]
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- Echo cardiaque( A ) [28/12/22 Dr
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[MEDECIN_3]: cardiopathie dilatée FE 40 %
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hypok globale]
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Consigne(s) IDE :
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A jeun le 06/04/2023 à 00:00
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Jeune pré-opératoire : solides H-6,
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||||||
liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans
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lait, jus de fruit sans pulpe)
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||||||
PCR COVID à récupérer
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Paracétamol 1gr per os en
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pré-médication
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VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 05/04/2023 17:19 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_4]
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VPA / Eléments nouveaux (MAR)
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dossier ok
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rien de nouveau à signaler
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PCR COVID neg
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Dossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 2/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : BA143366
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23042633
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Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 62 ans
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Date : 29/03/2023 15:58
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 06/04/2023 à 00:00
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Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit
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||||||
sans pulpe)
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PCR COVID à récupérer
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Paracétamol 1gr per os en pré-médication
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Adenuric 80 //, Soir:1 1
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Atacand 16 //, Matin:1, A continuer le matin
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Cardensiel 1.25 //, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1
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Inegy 10/20 //, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1
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||||||
Kardegic 75 //, Matin:1, A continuer le matin 1
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||||||
Mopral 20 //, Matin:1, A continuer le matin 1
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Procoralan 5 //, Matin:1, Soir:1, A continuer le matin 1 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/1
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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 03/04/23
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(modifié le 05/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 77 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 06003082 N° Csult :[EPISODE_1] /
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23607604
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Profession : Poids : 68 kg Taille : 170 cm B.M.I. : 23.5
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Adresse : [ADRESSE_1]
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64100 BAYONNE
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Spécialiste : Date d'Intervention : 06/04/2023 à 10:31
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Médecin traitant : Motif d'admission : RTV
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2] : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIR.UROLOGIE C2
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Etat dentaire : Dents fragiles
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ATCD chirurgicaux : [- Coloscopie x5, - Arthroscopie genou droit, - kyste du cordon, - avulsion dentaire, DDS]
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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||||||
ATCD chirurgicaux : - Coloscopie x5 Examen clinique : Informations données au patient :
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- Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires
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||||||
- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion
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||||||
- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué
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ATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué
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||||||
Traitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques
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|
||||||
ATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :
|
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ATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé
|
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||||||
spleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF
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poussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole
|
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de régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...
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Cardio-pulmonaire :
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post-Cryo; Autres problèmes, Cyanose
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. Asymptomatique
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des extrémités post-Cryo
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. Auscultation cardiaque/ Normale
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Interrogatoire / Autorisation /
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||||||
. Auscultation pulmonaire/ Normale
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Latéralité : NON
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Examen général :
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Histoire de la maladie
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Homme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,
|
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||||||
polype vésical 5 cm bourgeonnant
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B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 23.5
|
|
||||||
. Jeûne : A jeun
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Etat dentaire / Prothèse :
|
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Etat dentaire : Dents fragiles
|
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Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,
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||||||
amovible
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||||||
Etat oculaire : aucune prothèse
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Allergie : NON Intubation : Synthèse pré-opératoire :
|
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. Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue
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. Distance Interincisive : >35mm
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||||||
. Distance thyromentonière : >65mm
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||||||
. Mobilité cervicale : normale
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||||||
Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
|
|
||||||
Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA2 Prescrit(s) :
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||||||
. amlodipine 10 mg (CP) // PO . Intubation : RAS - R.A.I.
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||||||
[suspendu le 05/04/2023], Matin (1) . Thrombo-embolique : Risque Mineur Récent(s) :
|
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. KARDEGIC 75 mg (CP) // PO - Autre [03/2023 : - Hb 14 g/dL,
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||||||
[suspendu le 03/04/2023] ( STOP a la plaquettes 293 G/L - RAI prescrit en
|
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||||||
demande du Dr [MEDECIN_2], le patient consultation]
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préfère ainsi ) , Soir (1) Prescription examens :
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. BACTRIM FORTE cp Ad : 50[HOP] Prescrit(s) :
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||||||
. FLUDEX cp enrobé 2,5 mg : 30 (CP) // - E.C.G.
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||||||
PO, Soir (1), A continuer jusqu'à la Transfusion :
|
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||||||
veille au soir . Carte de groupe/photocopie dans le
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||||||
Dossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:02 Page : 1/2
|
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||||||
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||||||
DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 03/04/23
|
|
||||||
(modifié le 05/04/2023)
|
|
||||||
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 77 ans
|
|
||||||
Nom naiss. : N°Ipp : 06003082 N° Csult :[EPISODE_1] /
|
|
||||||
23607604
|
|
||||||
Profession : Poids : 68 kg Taille : 170 cm B.M.I. : 23.5
|
|
||||||
Adresse : [ADRESSE_1]
|
|
||||||
64100 BAYONNE
|
|
||||||
dossier
|
|
||||||
. RAI/prescrite + à récupérer
|
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||||||
Consigne(s) IDE :
|
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||||||
A jeun le 06/04/2023 à 00:00
|
|
||||||
Jeune pré-opératoire : solides H-6,
|
|
||||||
liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans
|
|
||||||
lait, jus de fruit sans pulpe)
|
|
||||||
vérifier ablation prothèse dentaire
|
|
||||||
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
|
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||||||
Date : 05/04/2023 16:58 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
VPA / Eléments nouveaux (MAR)
|
|
||||||
pas de modif depuis cpa, kardégic arrêté le 1/4 ok, pcr covid non nécessaire, groupe et RAI ok
|
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||||||
Dossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:02 Page : 2/2
|
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||||||
|
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||||||
Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 06003082
|
|
||||||
Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23607604
|
|
||||||
Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 77 ans
|
|
||||||
Date : 03/04/2023 10:46
|
|
||||||
Consigne(s) IDE PREPARATIONS
|
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||||||
A jeun le 06/04/2023 à 00:00
|
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||||||
Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit
|
|
||||||
sans pulpe)
|
|
||||||
vérifier ablation prothèse dentaire
|
|
||||||
Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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||||||
Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
|
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||||||
BACTRIM FORTE cp Ad : 50[HOP] //
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||||||
FLUDEX cp enrobé 2,5 mg : 30 // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille
|
|
||||||
1 CP
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||||||
au soir
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||||||
KARDEGIC 75 mg // CP - PO -, Soir:1 1 CP
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||||||
amlodipine 10 mg // CP - PO - , Matin:1 05/04/2023
|
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||||||
Date / Heure
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||||||
Validation IDE
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||||||
Prémédication Le 05 Avril 2023 17:02 Page : 1/1
|
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||||||
@@ -1,20 +0,0 @@
|
|||||||
Courrier Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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|
||||||
Courriers médicaux
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||||||
>>>A Lettre de sortie 06/04/23 11:10 (mod. le 06/04/23 11:12 par [SOIGNANT_1] , statut : Résu non validés)
|
|
||||||
YL/EP
|
|
||||||
[ADRESSE_1], le 6 avril 2023
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
|
|
||||||
[ADRESSE_2]
|
|
||||||
ENTRÉE A, 4ÈME ÉTAGE
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
Chère Amie,
|
|
||||||
J’ai opéré ton patient Monsieur [PATIENT_1], né le [DATE_NAISS_1], de la résection transurétrale d'une volumineuse lés
|
|
||||||
endovésicale de 5 cm.
|
|
||||||
J'attends les résultats anatomopathologiques et je le reverrai en consultation d'ici 15 jours à trois semaines pour
|
|
||||||
décider de la conduite à tenir ultérieure.
|
|
||||||
Restant à ta disposition.
|
|
||||||
Bien amicalement.
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_2]
|
|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
@@ -1,747 +0,0 @@
|
|||||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
N° Finess
|
|
||||||
*[FINESS]*
|
|
||||||
✉ 13, [ADRESSE_1] de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 [ADRESSE_2] CEDEX
|
|
||||||
[FINESS]
|
|
||||||
[PATIENT_2]
|
|
||||||
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: FRANCE Code Postal: 64100
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Adresse: [ADRESSE_1]
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[PATIENT_2] épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: CHIRURGIE UROLOGIE Médecin courant: [MEDECIN_3] [MEDECIN_1]
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Date d'admission: 05/04/2023 Heure d'admission: 16:38
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Date de sortie: 08/04/2023 Heure de sortie: 14:00
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Médecin traitant
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Nom Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_2] [ADRESSE_2] [TEL_2]
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Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir
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Epouse [PATIENT_1] [TEL_1]
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(Trakcare)
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Alertes
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Date
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Catégorie Alerte Date début Message
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expiration
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Précations complémentaires "contact"ECBU du
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Klebsiella
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21/12/17, 07/02/18, 03/05/18,24/08/18+ ECBU
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||||||
pneumoniae
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BMR 26/12/2017 prélevé le 28/10/19+ ECBU prélevé le 13/07/20+
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productrice de
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ECBU prélevé le 14-05-21+ECBU prélevé le
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BLSE
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28/03/2023
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Allergies
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Catégorie Allergène Sévérité Date Nature de la réaction Commentaires
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Allergie impossible à déterminer
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OU inconnue
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Antécédents (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 08/04/2023 08/04/2023 08/04/2023 08/04/2023 08/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023
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||||||
surveillance 09:22 05:52 00:28 00:25 00:22 18:32 16:20 07:41 07:33 22:24 19:03 15:57 14:06
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||||||
Température 36 36,90 37,40 36,40 37 37,40 36,40 36,50
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||||||
Pouls 79 91 76 71 91 72 67
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||||||
PA
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||||||
110 127 123 130 121 153 136
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||||||
Systolique
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PA
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||||||
66 80 98 70 66 72 74
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Diastolique
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||||||
Saturation
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99 99 99 97 98 99 99
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||||||
Ventilation Ventilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
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spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
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Ventilation
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Air Air Air Air Air Air Air
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ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
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Echelle
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EN EN EN EN EN EN EN
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||||||
douleur
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Score au
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0 0 0 0 0 5 0
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||||||
repos
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Diurèse 1400 3800 700 1500
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Transit Gaz Gaz
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||||||
Diurèse
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Item de 08/04/2023 08/04/2023 07/04/2023 07/04/2023
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surveillance 05:52 00:25 18:32 07:41
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||||||
Diurèse 1400 3800 700 1500
|
|
||||||
Diurèse
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||||||
- Cumul 5900 4500 700 1500
|
|
||||||
8h/8h
|
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||||||
Pyélo/
|
|
||||||
Néphro
|
|
||||||
drte - 0 0 0 0
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|
||||||
Cumul
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|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
Pyélo/
|
|
||||||
Néphro
|
|
||||||
gche - 0 0 0 0
|
|
||||||
Cumul
|
|
||||||
8h/8h
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
1400 3800 700 1500
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|
||||||
Totale
|
|
||||||
Diurèse
|
|
||||||
- Cumul 5900 4500 700 1500
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||||||
8h/8h Total
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|
||||||
Compens
|
|
||||||
° Diurèse
|
|
||||||
0 0 0 0
|
|
||||||
- Cumul
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|
||||||
8h/8h
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Balance des entrées - Sorties
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Item de 08/04/2023 08/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023
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surveillance 05:52 00:25 18:32 07:41 03:47 21:31 16:50 13:19 12:25
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||||||
Balance
|
|
||||||
hydrique
|
|
||||||
totale -8900 -7500 -3700 -3000 -1500 -900 -500 -200 -100
|
|
||||||
(cumulée)
|
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||||||
[ml]
|
|
||||||
Balance
|
|
||||||
hydrique
|
|
||||||
-1400 -3800 -700 -1500 -600 -400 -300 -100 -100
|
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||||||
totale
|
|
||||||
(session)
|
|
||||||
Entrées
|
|
||||||
totales des
|
|
||||||
15000 15000 15000 15000 15000 12000 9000 6000 3000
|
|
||||||
liquides
|
|
||||||
(cumulé)
|
|
||||||
Entrées
|
|
||||||
totales des
|
|
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liquides 0 0 0 0 3000 3000 3000 3000 3000
|
|
||||||
(session)
|
|
||||||
[ml]
|
|
||||||
Total Pertes
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||||||
Liquidiennes 23900 22500 18700 18000 16500 12900 9500 6200 3100
|
|
||||||
(Relevé)
|
|
||||||
Total Pertes
|
|
||||||
liquidiennes 1400 3800 700 1500 3600 3400 3300 3100 3100
|
|
||||||
(session)
|
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||||||
Poids/Taille
|
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||||||
Item de 05/04/2023
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||||||
surveillance 16:50
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||||||
Taille [cm] 170
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||||||
Poids [kg] 69
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||||||
Surv. Isolement et Contention
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Item de 08/04/2023 08/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023
|
|
||||||
surveillance 09:22 00:22 16:20 07:33 22:24 19:03 15:57 14:06 07:16 16:46
|
|
||||||
Température 36 36,90 37,40 36,40 37 37,40 36,40 36,50 36,50 36,40
|
|
||||||
Pouls 79 91 76 71 91 72 67 70 95
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
110 127 123 130 121 153 136 139 122
|
|
||||||
Systolique
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
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|
|
||||||
PA
|
|
||||||
66 80 98 70 66 72 74 71 72
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
99 99 99 97 98 99 99 98 98
|
|
||||||
Transit Gaz Gaz
|
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||||||
Surv. Contention
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||||||
Item de 08/04/2023 08/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023
|
|
||||||
surveillance 09:22 00:22 16:20 07:33 22:24 19:03 15:57 14:06 07:16 16:46
|
|
||||||
Température 36 36,90 37,40 36,40 37 37,40 36,40 36,50 36,50 36,40
|
|
||||||
Pouls 79 91 76 71 91 72 67 70 95
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
110 127 123 130 121 153 136 139 122
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
66 80 98 70 66 72 74 71 72
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
99 99 99 97 98 99 99 98 98
|
|
||||||
Transit Gaz Gaz
|
|
||||||
Surveillance Psychiatrie
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||||||
Item de 08/04/2023 08/04/2023 07/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 06/04/2023 05/04/2023
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||||||
surveillance 09:22 00:22 16:20 07:33 22:24 19:03 15:57 14:06 07:16 16:46
|
|
||||||
Température 36 36,90 37,40 36,40 37 37,40 36,40 36,50 36,50 36,40
|
|
||||||
Pouls 79 91 76 71 91 72 67 70 95
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
110 127 123 130 121 153 136 139 122
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
66 80 98 70 66 72 74 71 72
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
99 99 99 97 98 99 99 98 98
|
|
||||||
Transit Gaz Gaz
|
|
||||||
Notes paramédicales
|
|
||||||
Type de note Nom Date Note
|
|
||||||
REPRISE MICTIONNELLE + 700 cc urines claires bladder à 15h: 80 cc
|
|
||||||
[MEDECIN_6] 08/04/2023 RETOUR DOMICILE confirmé
|
|
||||||
Note IDE
|
|
||||||
[MEDECIN_6] 14:56 RDV + ordo ok
|
|
||||||
patient déjà déperfusé
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|
||||||
éducation faite devant le risque RAU
|
|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
-Non algique
|
|
||||||
Risque RAU :
|
|
||||||
08/04/2023 -Ablation SV ce jour > reprise mictionnelle 200cc urines rosées claires > bladder psot-mictionnel
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
|
||||||
09:33 à 97cc au max
|
|
||||||
> N'a pas uriné depuis, 12h bladder de contrôle à 127cc au max
|
|
||||||
DEVENIR : Vu par YL, RAD ce jour si reprise OK > VSL ddé pour 14h30, si n'arrive pas ,
|
|
||||||
RAD demain
|
|
||||||
THERMIE: apyrétique
|
|
||||||
08/04/2023 DLR: non algique
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_6]
|
|
||||||
00:27
|
|
||||||
ELIMINATION: sv fonctionnelle => urines claires
|
|
||||||
=> ablation SV faite
|
|
||||||
Risque infectieux:
|
|
||||||
> Apyrétique
|
|
||||||
Risque de douleur:
|
|
||||||
> Confortable
|
|
||||||
07/04/2023 Elimination:
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_5]
|
|
||||||
16:29 > SV fonctionnelle -> Urines rosée -> ++700cc
|
|
||||||
> Ablation SV le 8.04
|
|
||||||
Devenir:
|
|
||||||
> RAD le 8.04
|
|
||||||
> VSL cdé à 11h30
|
|
||||||
> Ordo RDV OK
|
|
||||||
07/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Risque d'hématuries : SV fonctionnelle + irrig débit lent --> urines rosées claires.
|
|
||||||
07:40
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
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||||||
Diurèse 1500 ml/24h. Vu par [MEDECIN_1] à 10h15 --> irrig clampées. A 12h, 1900 ml vidés
|
|
||||||
(poche irrig non terminée), urines claires.
|
|
||||||
Poupée tâchées, changées ce matin.
|
|
||||||
Risque de douleur : confortable
|
|
||||||
Risque infectieux : apyrétique.
|
|
||||||
VVP non fonctionnelle --> ablation à 12h.
|
|
||||||
douleur: 0
|
|
||||||
06/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_4] risque infectieux: apyrétique
|
|
||||||
22:28
|
|
||||||
élimination: SV + irrig: urines rosées/claires puis claires
|
|
||||||
Douleur :
|
|
||||||
- Algique à 5/10 à 19h --> ATG1 + ATS donné
|
|
||||||
Risque infectieux :
|
|
||||||
- Apyrétique
|
|
||||||
06/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
|
||||||
16:00 Risque RAU :
|
|
||||||
- SV + Irrig en place, fonctionnelle, débit moyen --> Urines rosées
|
|
||||||
- Ablation de SV le 08/04
|
|
||||||
Mobilisation :
|
|
||||||
- Assis au bord du lit
|
|
||||||
[SOIGNANT_10] du jour pour une RTV par [MEDECIN_1].
|
|
||||||
Prépa [SOIGNANT_10] : patient à jeun, toilette ok.
|
|
||||||
> normocarde
|
|
||||||
> Normotendu
|
|
||||||
> non algique
|
|
||||||
> apyrétique
|
|
||||||
> TTT donné selon PM anesth
|
|
||||||
[PATIENT_2] pré-op :
|
|
||||||
- autorisation d'opérer
|
|
||||||
- personne de confiance
|
|
||||||
- ECBU +
|
|
||||||
- Groupe + RAI ok
|
|
||||||
- BS
|
|
||||||
06/04/2023 -----------------------------------------
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
|
||||||
07:26
|
|
||||||
Retour SSPI 13h50 :
|
|
||||||
Risque d'hématuries : SV fonctionnelle, irrig en cours, débit lent --> urines claires.
|
|
||||||
Risque de douleur : non algique.
|
|
||||||
Risque infectieux : apyrétique.
|
|
||||||
Risque NVPO : pas de nausées. Reprise hydrique ok, bien tolérée.
|
|
||||||
Mobilisation : 1er lever non fait. Consignes données au patient de sonner pour accompagnement
|
|
||||||
lever.
|
|
||||||
Surveillance transit : pas de gaz.
|
|
||||||
[PATIENT_2] entrant ce jour pour HOLEP par YL prévu demain
|
|
||||||
ATCD :
|
|
||||||
-HTA
|
|
||||||
-Cryoglobulinémie spléno hematomégalie > Neuropathie périphérique
|
|
||||||
Vit avec épouse. Autonome pour AVQ.
|
|
||||||
05/04/2023
|
|
||||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
|
||||||
16:45 [PATIENT_2] :
|
|
||||||
-PCR : pas de nécessité
|
|
||||||
-ECBU positif sous ATB PO
|
|
||||||
-Carte de groupe + RAI
|
|
||||||
-BS + ECG
|
|
||||||
A l'arrivée,
|
|
||||||
-Non algique
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
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||||||
-Apyrétique
|
|
||||||
-Constantes hémodynamiques
|
|
||||||
-Non algique
|
|
||||||
Vu par anesth
|
|
||||||
Traitements médicamenteux
|
|
||||||
Date de dernière
|
|
||||||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
|
|
||||||
administration
|
|
||||||
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Signé
|
|
||||||
[SOIGNANT_15]
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 06/04/2023 13:26 08/04/2023 05:26
|
|
||||||
[SOIGNANT_13]
|
|
||||||
[10] Ampoule(s)
|
|
||||||
Voie d`administration: ORALE
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Signé
|
|
||||||
AMLODIPINE ARG 5MG DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
2 GEL - à 08h Normal 06/04/2023 13:26 08/04/2023 09:27
|
|
||||||
GELULE [30] Gelule(s) [SOIGNANT_13]
|
|
||||||
BACTRIM FORTE [SOIGNANT_18] [10] - Matin soir (8h - DR. [MEDECIN_4]
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_18] 06/04/2023 09:35 08/04/2023 09:27
|
|
||||||
COMPRIME(S) 20h) Normal [SOIGNANT_14]
|
|
||||||
[PERSONNE_1] 2,5MG [SOIGNANT_18] [100] DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
1 [SOIGNANT_18] - à 19h Normal 06/04/2023 13:26 07/04/2023 19:00
|
|
||||||
COMPRIME(S) [SOIGNANT_13]
|
|
||||||
KARDEGIC 75MG PDR
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
ORALE SACHET [30] 1 [SOIGNANT_17] - Matin [8h] Normal 06/04/2023 13:26 08/04/2023 09:27
|
|
||||||
[SOIGNANT_13]
|
|
||||||
Sachet(s)
|
|
||||||
PARACETAMOL ARW
|
|
||||||
- Matin midi soir nuit DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
500MG GELULE [12] 2 GEL 06/04/2023 13:26 08/04/2023 12:00
|
|
||||||
Normal [SOIGNANT_13]
|
|
||||||
Gelule(s)
|
|
||||||
SPASFON [SOIGNANT_18] [30] DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
2 [SOIGNANT_18] - Normal 06/04/2023 13:26 08/04/2023 11:05
|
|
||||||
COMPRIME(S) [SOIGNANT_13]
|
|
||||||
Prescriptions de laboratoire
|
|
||||||
Date de
|
|
||||||
Date Heure Prescription Docteur Note
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||||||
collection
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||||||
Pièce opératoire ( Atlantic- 06/04/2023
|
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||||||
06/04/2023 09:47 DR. [MEDECIN_1]
|
|
||||||
[MEDECIN_1]) 09:47
|
|
||||||
Prescriptions de soins
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||||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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|
||||||
[MEDECIN_5] LIT : A 05/04/2023[SOIGNANT_16]igné - à 08h Normal
|
|
||||||
[SOIGNANT_12] 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
BRACELET 05/04/2023[SOIGNANT_16]igné - à 08h Normal
|
|
||||||
[SOIGNANT_11] 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
05/04/2023 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
DEPILATION Signé - à 08h Normal
|
|
||||||
23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
HABILLAGE : TENUE DE 05/04/2023 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
Signé - à 08h Normal
|
|
||||||
[SOIGNANT_10] 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
LIT : REFECTION 05/04/2023[SOIGNANT_16]
|
|
||||||
Signé - à 08h Normal
|
|
||||||
COMPLETE 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
Notes du
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|
||||||
professionel
|
|
||||||
REPRISE PROGRESSIVE 06/04/2023 DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé 1 Jour - à 08h Urgent de santé: dés
|
|
||||||
DE L'ALIMENTATION 13:26 [SOIGNANT_13]
|
|
||||||
retour en
|
|
||||||
chambre
|
|
||||||
05/04/2023 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
SURV. ETAT CUTANÉ Signé - à 08h Normal
|
|
||||||
23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
TOILETTE DOUCHE / 05/04/2023[SOIGNANT_16] - à 08h Normal
|
|
||||||
[SOIGNANT_9] 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
TOILETTE DOUCHE / 05/04/2023[SOIGNANT_16] - à 08h Normal
|
|
||||||
[SOIGNANT_8] 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
VERIF. ABSENCE
|
|
||||||
BIJOUX, MAQUILLAGE, 05/04/2023[SOIGNANT_16] - à 08h Normal
|
|
||||||
PROTHESES, VERNIS A 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
SOINS DE BOUCHE 05/04/2023[SOIGNANT_16] - à 08h Normal
|
|
||||||
[SOIGNANT_7] 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
- 2x/Nuit (22h 6h) 05/04/2023[SOIGNANT_16]
|
|
||||||
SOMMEIL : SURV. Réalisé
|
|
||||||
Normal 23:47 [SOIGNANT_16]
|
|
||||||
Notes du
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|
||||||
1 Semaine - Ttes
|
|
||||||
06/04/2023 professionel DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
KT [MEDECIN_3] : SURV. Réalisé les 8H [6h 14h 22h]
|
|
||||||
13:26 de santé: [SOIGNANT_13]
|
|
||||||
Normal
|
|
||||||
obturé
|
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||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
|
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||||||
SIGNES VITAUX (Pls, 7 Jours - Ttes les
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||||||
06/04/2023 DR. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h]
|
|
||||||
13:26 [SOIGNANT_13]
|
|
||||||
Transit) Normal
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
|
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|
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||||||
Plan de soins Jour J du 08/04/2023 07h00 au 09/04/2023 07h00
|
|
||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — AMLODIPINE ARG 5MG GELULE [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
- 5MG gelule - Dose 2 GEL - ORALE - à 08h - 13:26 09:27 * 2
|
|
||||||
1ère dose: 07/04/2023 @ 08:00 Fin le 06/05/2023 à GEL
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — BACTRIM FORTE [SOIGNANT_18] - 800MG + [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
160MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_18] - ORALE - 09:35
|
|
||||||
Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: 06/04/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 20:00 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_18]
|
|
||||||
20:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_4]
|
|
||||||
Signé — BACTRIM FORTE [SOIGNANT_18] - 800MG + [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
160MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_18] - ORALE - 09:35
|
|
||||||
Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: 06/04/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 09:27 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_18]
|
|
||||||
20:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé —[PERSONNE_1] 2,5MG [SOIGNANT_18] - 2,5MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_18] - ORALE - à 19h - 1ère 13:26 19:00 * 1
|
|
||||||
dose: 06/04/2023 @ 19:00 Fin le 05/05/2023 à [SOIGNANT_18]
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 07/04/2023 à
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 [SOIGNANT_17] - 13:26
|
|
||||||
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 07/04/2023 @ Fin le 06/05/2023 à 09:27 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_17]
|
|
||||||
08:00 08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 13:26
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 06/05/2023 à 19:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
06/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 13:26
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 06/05/2023 à 21:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
06/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 13:26
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 06/05/2023 à 08:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
06/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 13:26
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 06/05/2023 à 12:00 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
06/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
Signé — SPASFON [SOIGNANT_18] - 62.23MG + [MEDECIN_3]
|
|
||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_18] - ORALE - Toutes les 8 [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_7] presc.: 06/04/2023 @ 13:26
|
|
||||||
19:05 * 2
|
|
||||||
13:26 Fin le 16/04/2023 à [SOIGNANT_18]
|
|
||||||
Si douleurs 11:05
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
11:05
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
|
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Le 08/04/2023 18:11 Page 7 de 12
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|
||||||
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|
||||||
Signé — SPASFON [SOIGNANT_18] - 62.23MG +[MEDECIN_3]
|
|
||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_18] - ORALE - Toutes les 8 [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_7] presc.: 06/04/2023 @ 13:26
|
|
||||||
03:05 * 2
|
|
||||||
13:26 Fin le 16/04/2023 à [SOIGNANT_18]
|
|
||||||
Si douleurs 11:05
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
11:05
|
|
||||||
Signé — SPASFON [SOIGNANT_18] - 62.23MG +[MEDECIN_3]
|
|
||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_18] - ORALE - Toutes les 8 [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_7] presc.: 06/04/2023 @ 13:26
|
|
||||||
11:05 * 2
|
|
||||||
13:26 Fin le 16/04/2023 à [SOIGNANT_18]
|
|
||||||
Si douleurs 11:05
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
11:05
|
|
||||||
[SOIGNANT_16]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) [MEDECIN_7] le 05/04/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_7]: 05/04/2023 @ 23:47
|
|
||||||
23:47 Fin le 12/04/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
00:22
|
|
||||||
[SOIGNANT_16]
|
|
||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) [MEDECIN_7] le 05/04/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_7]: 05/04/2023 @ 23:47
|
|
||||||
23:47 Fin le 12/04/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
00:22
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — KT [MEDECIN_3] : SURV. - Ttes les 8H [6h
|
|
||||||
[MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @
|
|
||||||
13:26
|
|
||||||
13:26 Fin le 13/04/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
Notes de professionel de santé : 06:00
|
|
||||||
obturé Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — KT [MEDECIN_3] : SURV. - Ttes les 8H [6h
|
|
||||||
[MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @
|
|
||||||
13:26
|
|
||||||
13:26 Fin le 13/04/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
Notes de professionel de santé : 06:00
|
|
||||||
obturé Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — KT [MEDECIN_3] : SURV. - Ttes les 8H [6h
|
|
||||||
[MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @
|
|
||||||
13:26
|
|
||||||
13:26 Fin le 13/04/2023 à 14:00 * 1
|
|
||||||
Notes de professionel de santé : 06:00
|
|
||||||
obturé Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 13:26
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @ 13:26 Fin le 13/04/2023 à 20:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 13:26
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @ 13:26 Fin le 13/04/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 13:26
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @ 13:26 Fin le 13/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
|
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||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 13:26
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @ 13:26 Fin le 13/04/2023 à 14:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
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14:00
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
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Le 08/04/2023 18:11 Page 9 de 12
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Plan de soins Jour J + 1 du 09/04/2023 07h00 au 10/04/2023 07h00
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Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_3]
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Signé — AMLODIPINE ARG 5MG GELULE [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
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- 5MG gelule - Dose 2 GEL - ORALE - à 08h - 13:26 08:00 * 2
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1ère dose: 07/04/2023 @ 08:00 Fin le 06/05/2023 à GEL
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08:00
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Admin le 08/04/2023 à
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09:27
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[MEDECIN_4]
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Signé — BACTRIM FORTE [SOIGNANT_18] - 800MG + [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
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160MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_18] - ORALE - 09:35
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Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: 06/04/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 08:00 * 1
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[SOIGNANT_18]
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20:00 08:00
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Admin le 08/04/2023 à
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09:27
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[MEDECIN_4]
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Signé — BACTRIM FORTE [SOIGNANT_18] - 800MG + [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
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160MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_18] - ORALE - 09:35
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||||||
Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: 06/04/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 20:00 * 1
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[SOIGNANT_18]
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||||||
20:00 08:00
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||||||
Admin le 08/04/2023 à
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|
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09:27
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[MEDECIN_3]
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Signé — [PERSONNE_1] 2,5MG [SOIGNANT_18] - 2,5MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
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comprime - Dose 1 [SOIGNANT_18] - ORALE - à 19h - 1ère 13:26 19:00 * 1
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dose: 06/04/2023 @ 19:00 Fin le 05/05/2023 à [SOIGNANT_18]
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19:00
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Admin le 07/04/2023 à
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19:00
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[MEDECIN_3]
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Signé — KARDEGIC 75MG PDR [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
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SACHET - 75MG poudre - Dose 1 [SOIGNANT_17] - 13:26
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ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 07/04/2023 @ Fin le 06/05/2023 à 08:00 * 1
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[SOIGNANT_17]
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08:00 08:00
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||||||
Admin le 08/04/2023 à
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|
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09:27
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[MEDECIN_3]
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Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
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GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 13:26
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||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 06/05/2023 à 08:00 * 2
|
|
||||||
GEL
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|
||||||
06/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 13:26
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 06/05/2023 à 12:00 * 2
|
|
||||||
GEL
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|
||||||
06/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
12:00
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||||||
[MEDECIN_3]
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|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
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||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 13:26
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 06/05/2023 à 19:00 * 2
|
|
||||||
GEL
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|
||||||
06/04/2023 @ 19:00 12:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
12:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
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|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
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||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 13:26
|
|
||||||
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 06/05/2023 à 21:00 * 2
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||||||
GEL
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||||||
06/04/2023 @ 19:00 12:00
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||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
12:00
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||||||
Signé — SPASFON [SOIGNANT_18] - 62.23MG + [MEDECIN_3]
|
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||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_18] - ORALE - Toutes les 8 [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_7] presc.: 06/04/2023 @ 13:26
|
|
||||||
11:05 * 2
|
|
||||||
13:26 Fin le 16/04/2023 à [SOIGNANT_18]
|
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||||||
Si douleurs 11:05
|
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||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
11:05
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
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||||||
Signé — SPASFON [SOIGNANT_18] - 62.23MG + [MEDECIN_3]
|
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||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_18] - ORALE - Toutes les 8 [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_7] presc.: 06/04/2023 @ 13:26
|
|
||||||
19:05 * 2
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||||||
13:26 Fin le 16/04/2023 à [SOIGNANT_18]
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||||||
Si douleurs 11:05
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
11:05
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||||||
Signé — SPASFON [SOIGNANT_18] - 62.23MG + [MEDECIN_3]
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||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_18] - ORALE - Toutes les 8 [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_7] presc.: 06/04/2023 @ 13:26
|
|
||||||
03:05 * 2
|
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||||||
13:26 Fin le 16/04/2023 à [SOIGNANT_18]
|
|
||||||
Si douleurs 11:05
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
11:05
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|
||||||
[SOIGNANT_16]
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||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) [MEDECIN_7] le 05/04/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_7]: 05/04/2023 @ 23:47
|
|
||||||
23:47 Fin le 12/04/2023 à 22:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
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||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
00:22
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|
||||||
[SOIGNANT_16]
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||||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) [MEDECIN_7] le 05/04/2023 à
|
|
||||||
- pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_7]: 05/04/2023 @ 23:47
|
|
||||||
23:47 Fin le 12/04/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
22:00
|
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||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
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||||||
00:22
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[MEDECIN_3]
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Réalisé — KT [MEDECIN_3] : SURV. - Ttes les 8H [6h
|
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[MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
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14h 22h] - 1 Semaine- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @
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13:26
|
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13:26 Fin le 13/04/2023 à 14:00 * 1
|
|
||||||
Notes de professionel de santé : 06:00
|
|
||||||
obturé Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — KT [MEDECIN_3] : SURV. - Ttes les 8H [6h
|
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[MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
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||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @
|
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||||||
13:26
|
|
||||||
13:26 Fin le 13/04/2023 à 22:00 * 1
|
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||||||
Notes de professionel de santé : 06:00
|
|
||||||
obturé Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — KT [MEDECIN_3] : SURV. - Ttes les 8H [6h
|
|
||||||
[MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
14h 22h] - 1 Semaine- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @
|
|
||||||
13:26
|
|
||||||
13:26 Fin le 13/04/2023 à 06:00 * 1
|
|
||||||
Notes de professionel de santé : 06:00
|
|
||||||
obturé Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 13:26
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @ 13:26 Fin le 13/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
||||||
14:00
|
|
||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 13:26
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @ 13:26 Fin le 13/04/2023 à 14:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
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||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
|
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14:00
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||||||
[MEDECIN_3]
|
|
||||||
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
|
||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 13:26
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @ 13:26 Fin le 13/04/2023 à 20:00 * 1
|
|
||||||
08:00
|
|
||||||
Admin le 08/04/2023 à
|
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14:00
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
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||||||
[MEDECIN_3]
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||||||
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_7] le 06/04/2023 à
|
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||||||
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 13:26
|
|
||||||
20h] - 7 Jours- Date [MEDECIN_7]: 06/04/2023 @ 13:26 Fin le 13/04/2023 à 02:00 * 1
|
|
||||||
08:00
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||||||
Admin le 08/04/2023 à
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|
||||||
14:00
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 170 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.875
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||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,72 +0,0 @@
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|||||||
[PATIENT_1] Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
|
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||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
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||||||
Compte rendu opératoire
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||||||
>>>CRO Orthopédique type 07/04/23 12:49 (mod. le 11/04/23 11:57 par [SOIGNANT_1] , statut : Résu non
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|
||||||
Bayonne, le 07/04/2023
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|
||||||
Réf_CRO :KC
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||||||
COMPTE RENDU OPERATOIRE
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Madame [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1]
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Chirurgien : Docteur [MEDECIN_1]
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Médecin Traitant : Docteur [MEDECIN_2]
|
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||||||
Aide : l'interne
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||||||
Anesthésiste : Docteur [MEDECIN_3]
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|
||||||
[MEDECIN_3] DROIT
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||||||
Arthroplastie unicompartimentale fémoro-tibiale médiale
|
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Sur gonarthrose évoluée
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RÉSUME CLINIQUE :
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Patient de 73 ans, présentant une gonarthrose fémoro-tibiale médiale évoluée du genou droit symptomatique,
|
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résistante au traitement médical bien conduit. Il n’y a pas de laxité dans le plan sagittal et uniquement une laxi
|
|
||||||
le plan frontal. Il n’y a pas d’atteinte symptomatique des autres compartiments du genou. Dans ce contexte il e
|
|
||||||
indication d’arthroplastie unicompartimentale.
|
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||||||
DISPOSITIF MÉDICAL IMPLANTÉ (DMI) :
|
|
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PUC médiale Oxford® Partial Knee System, société Zimmer
|
|
||||||
Tibia taille C sans ciment, fémur taille Medium sans ciment, PE épaisseur 5 mm
|
|
||||||
PRÉPARATION :
|
|
||||||
Installation : Décubitus dorsal, cuisse gauche sur appui de [PERSONNE_2], jambe pendante
|
|
||||||
Anesthésie : Anesthésie générale
|
|
||||||
Garrot pneumatique : NON
|
|
||||||
Préparation, désinfection et champage stérile selon protocole du CLIN
|
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||||||
Antibioprophylaxie par Céfazoline 2g
|
|
||||||
Vérification des points d’appui
|
|
||||||
Check list HAS avant incision
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||||||
TECHNIQUE OPÉRATOIRE :
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|
||||||
Incision longitudinale médiale
|
|
||||||
Abord para-patellaire médial
|
|
||||||
Excision de la graisse de [PERSONNE_1] afin de permettre une bonne visualisation de l’espace fémoro-patellaire
|
|
||||||
Excision des ostéophytes et de la corne antérieure du ménisque
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|
||||||
Testing du LCA qui parait intact
|
|
||||||
Coupe tibiale proximale à l’aide du viseur extra-médullaire
|
|
||||||
Coupe fémorale distale à l’aide du viseur centro-médullaire
|
|
||||||
Vérification de l’équilibre de l’équilibre ligamentaire et de l’encombrement prothétique en flexion et en extensio
|
|
||||||
Complément de préparation fémorale et tibiale à l’aide des guides de coupe
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
|
|
||||||
[PATIENT_1],[PATIENT_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Compte rendu opératoire
|
|
||||||
Libération des ostéophytes postérieures
|
|
||||||
Essaie des implants et vérification de la bonne stabilité dans le plan frontal en extension, à 30° de flexion, à 90
|
|
||||||
et en hyperflexion, vérification
|
|
||||||
Lavage abondant
|
|
||||||
Mise en place des implants définitifs
|
|
||||||
Essaie de polyéthylène puis implantation du polyéthylène définitif
|
|
||||||
Nouveau lavage
|
|
||||||
Vérification du bon positionnement, de la bonne stabilité, du bon centrage rotulien et des bonnes mobilités ave
|
|
||||||
complète et une flexion maximale jusqu’à 120°
|
|
||||||
Hémostase
|
|
||||||
Drainage par drain de Redon intra-articulaire
|
|
||||||
Fermeture du plan profond au Vicryl 2 (résorbable), fermeture sous-cutané au Vicryl 0 (résorbable) et fermetur
|
|
||||||
agrafes
|
|
||||||
CONSIGNES POST-OPÉRATOIRES :
|
|
||||||
Réfection du pansement : à J2, puis tous les 2 jours
|
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||||||
Ablation du drain à J2
|
|
||||||
Radiographie post-op : à J0 – genou opérée de face et profil
|
|
||||||
Immobilisation : NON
|
|
||||||
Appui : COMPLET dès J0
|
|
||||||
Anticoagulation préventive 35 jours
|
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||||||
Rééducation : OUI, lutte contre le flessum antalgique, réveil musculaire quadricipital, travail sur la flexion dans
|
|
||||||
réautonomisation à la marche et aux transferts
|
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||||||
Sortie : J2-J3
|
|
||||||
RDV en consultation : à 6 semaines avec radiographies de contrôle
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
@@ -1,26 +0,0 @@
|
|||||||
Courrier Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Courriers médicaux
|
|
||||||
>>>A Lettre de sortie 11/04/23 11:33 (mod. le 11/04/23 11:58 par [SOIGNANT_1] , statut : Résu non validés)
|
|
||||||
Bayonne, le 11 avril 2023
|
|
||||||
Réf_CRC :CM
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
|
|
||||||
CENTRE MÉDICAL ELGARREKIN
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
142 [ADRESSE_1] [ADRESSE_1] [ADRESSE_2]. [ADRESSE_1]
|
|
||||||
[ADRESSE_1] [ADRESSE_1] et Cher Confrère,
|
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Nous avons pris en charge du 06 au 11 avril 2023 MME [PATIENT_1], née le [DATE_NAISS_1], pour la prise en charge chir
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d’une gonarthrose évoluée fémoro-tibiale de son genou droit pour laquelle il a été réalisé le 07.04.2023 une arthroplastie
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unicompartimentale fémoro-tibiale médiale.
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Les suites opératoires ont été simples. Le contrôle radiographique est satisfaisant.
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Elle reprend un appui complet dans le Service.
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Elle sort ce jour avec comme consignes :
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- Des pansements sont à refaire tous les deux jours jusqu’à cicatrisation complète
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- Antalgiques selon la douleur
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- Anticoagulation préventive avec surveillance plaquettaire hebdomadaire pendant 35 jours
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- Rééducation pour gain de mobilités, réhabilitation à la marche et lutte contre un flessum antalgique post-opératoire.
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-
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Je la reverrai en consultation dans six semaines pour surveillance radioclinique.
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Bien confraternellement.
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Docteur [MEDECIN_2]
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CROp Epi - [MEDECIN_4], [MEDECIN_4] PRIGENT
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Compte rendu opératoire
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>>>CRO neurochirurgie type 10/04/23 14:19 (mod. le 13/04/23 15:58 par [SOIGNANT_1], statut : comple
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Réf : RBG/FL
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[ADRESSE_1], le 12 Avril 2023
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Dr [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]
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Cher confrère,
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Je vous remercie de bien vouloir trouver ci-joint le compte-rendu opératoire concernant votre patiente, Ma
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[MEDECIN_4], née le [DATE_NAISS_1].
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En vous remerciant de votre confiance,
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Bien confraternellement.
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Docteur [MEDECIN_2]
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Courrier lu et validé par le médecin
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Patient(e) : [MEDECIN_4]: [DATE_NAISS_1]
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COMPTE RENDU OPERATOIRE
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Date d’intervention : 07/04/2023
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Diagnostic :
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HEMATOMES SOUS-DURAUX CHRONIQUES
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Intervention pratiquée :
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EVACUATION
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Rappel d’anamnèse :
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Patiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in
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des hématomes sous-duraux chroniques.
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Nous avons un état proche de la décompensation, et il est validé l’indication en urgence. Elle avait pu être ren
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famille, et informée des modalités du geste, des limites et risques, mais également des avantages de celui-ci.
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CROp Epi - [MEDECIN_4], [MEDECIN_4] PRIGENT
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Compte rendu opératoire
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
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Aide : INTERNE
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Anesthésiste : Dr [MEDECIN_3]
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Médecin traitant : Dr [MEDECIN_4]
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Protocole opératoire :
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Contrôle de l’identité, vérification de la check-list OMS.
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Anesthésie générale, intubation trachéale.
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Decubitus dorsal.
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Antisepsie et antibioprophylaxie selon recommandation du SLIN.
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Anesthésie locale Xylocaïne adrénalinée 1%.
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Un trou de trépan de chaque côté, strictement en frontal, un peu au dessus de la vallée Sylvienne, ouverture d
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des hématomes, permettant effectivement l’évacuation d’hématomes semi-récents sous franche pression.
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Rinçage abondant, manœuvres de [PERSONNE_1], et fermeture des trous de trépan par de la cire.
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Fermeture de la sous-peau aux résorbables et de la peau par des fils à peau.
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Durée opératoire : 25 minutes.
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Pertes sanguines (négligeables).
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Pas de transfusion.
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Evènement indésirable : aucun.
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Exposition aux radiations ionisantes : non.
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Docteur [MEDECIN_2]
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Courrier lu et validé par le médecin
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@@ -1,28 +0,0 @@
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Courrier Epi - [ADRESSE_1], [ADRESSE_1] PRIGENT
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Courriers médicaux
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>>>A Lettre de sortie 10/04/23 14:19 (mod. le 13/04/23 15:58 par [SOIGNANT_1], statut : complet)
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Ref : RBG/FL
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||||||
[ADRESSE_1], le 12 Avril 2023
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||||||
Dr [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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COMPTE RENDU D’HOSPITALISATION
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Hospitalisation du 07/04/2023 au 10/04/2023
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Cher confrère,
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[PATIENT_1] [PATIENT_1] a été accueillie en urgence dans le service, pour hypertension intracrânienne, sur des héma
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sous-duraux chroniques.
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Des épisodes de vomissements, et chez nous une asthénie, une tendance confuse et des céphalées.
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On l’a finalement opérée en semi-urgence.
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Les suites sont extrêmement simples, avec d’emblée une patiente beaucoup plus confortable, bien consciente et sans
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focal.
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Elle sort donc avec de simples soins de pansements, et l’ablation des sutures à faire à une semaine de l’intervention, s
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|
||||||
vers le 15 avril.
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Je la reverrai dans un mois (le 11/05 à 11h50), munie d’un scanner qui est prescrit (rdv le 10/05 à 10h30).
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Pas de consigne particulière d’ici-là.
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Je vous remercie de votre confiance et reste à votre disposition.
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||||||
Mes respects.
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||||||
Docteur [MEDECIN_2]
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||||||
Courrier lu et validé par le médecin
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|||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_2] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
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||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Spécialités Médicales
|
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||||||
Service des Maladies Respiratoires et Allergiques
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|
||||||
ICANCE - Institut de Cancérologie Bayonne, le 17/04/2023
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||||||
Navarre Côte Basque
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||||||
Mme [PATIENT_2], cadre de
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||||||
fédération
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Dr [MEDECIN_1], coordonnateur
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||||||
Mon cher confrère,
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||||||
médical de fédération
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||||||
Chef de Pôle Votre patient [PATIENT_1] né le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisé dans le service du 11/04/2023 au 17/04/2023 pour le
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||||||
Dr [MEDECIN_2] motif suivant:
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||||||
Neurologue
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[EMAIL_11]
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||||||
- MHb : dyspnée avec douleur thoracique
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||||||
Cadre de Pôle
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||||||
Mme [PATIENT_2]
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||||||
Chef de Service
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||||||
asthme intermittent leger
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||||||
Dr [MEDECIN_3]
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||||||
rhinite allergique
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||||||
Pneumologue
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||||||
DESC Cancérologie
|
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||||||
[EMAIL_10] Pas de trt de fond
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|
||||||
Praticiens Hospitaliers
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4] Habite Vieux Boucau, patient cuisinier
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Infectiologie Pas d'allergie connue
|
|
||||||
[EMAIL_9]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5] Tabac
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie
|
|
||||||
Histoire de la maladie
|
|
||||||
[EMAIL_8]
|
|
||||||
Toux et rhinorrhée claire depuis une semaine sans notion de fièvre
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6]
|
|
||||||
Ce jour vers 18h douleur basi thoracique transfixiante avec blockpnée associée
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie
|
|
||||||
[EMAIL_7] Vu par MAO :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7] [PERSONNE_4] a l'IAo dyspnée avec blockpnée et sueurs
|
|
||||||
Pneumologue Sp02 98% AA
|
|
||||||
Médecin du Sport instauration 3 aerosol bricanyl et atrovent
|
|
||||||
[EMAIL_6]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8] Patient vu au retour de sa Rx montrant un pneumomédiastin
|
|
||||||
Pneumologue - Allergologue
|
|
||||||
DESC Réanimation Médicale
|
|
||||||
T 38°C
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||||||
[EMAIL_5]
|
|
||||||
GSC 15
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
Sp02 98%, FR 20, pas de signe de detresse respiratoire, diminution MV bilatéral, pas de sibilants ni crépitants
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
[EMAIL_4] BDC rég pas de souffle pas d'IC
|
|
||||||
ABdo souple depressible indolore
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie Bio + antalgie + TDM thoracique au décours
|
|
||||||
[EMAIL_3]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10]
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie Evolution :
|
|
||||||
[EMAIL_2]
|
|
||||||
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
|
|
||||||
Cadre de Santé:
|
|
||||||
Mme [PATIENT_3]
|
|
||||||
Transparence normale des champs pulmonaires.
|
|
||||||
Mise en évidence d'un pneumomédiastin diffus.
|
|
||||||
Tel: [TEL_6]
|
|
||||||
Pas de signe d'épanchement pleural liquidien.
|
|
||||||
Secrétariat Médical
|
|
||||||
Tel: [TEL_5]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_11]
|
|
||||||
Tel: [TEL_4]
|
|
||||||
[EMAIL_1]
|
|
||||||
SCANNER THORACIQUE
|
|
||||||
Hospitalisation
|
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||||||
Chambres 3760 à 3772 RESULTATS :
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||||||
Tel: [TEL_3] Confirmation d'un pneumomédiastin diffus d'abondance moyenne avec emphysème sous-cutané remontant à la jonction
|
|
||||||
Chambres 3773 à 3783 cervicothoracique associée à une lame de pneumothorax gauche. Pas de cause évidente retrouvée. Mise en évidence d'un
|
|
||||||
Tel: [TEL_2] infiltrat en verre dépoli du lobe inférieur gauche compatible avec une pneumopathie interstitielle bien que non spécifique
|
|
||||||
Explorations Endoscopies Pas d'épaississement, d'épanchement ni de plaque pleurale.
|
|
||||||
Tel: Poste 618.56 Dans le médiastin, pas de ganglion de taille pathologique.
|
|
||||||
Centre de Lutte Anti Tuberculeuse Pas de syndrome de masse.
|
|
||||||
C.L.A.T.
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|
||||||
Tel: [TEL_1] CONCLUSION :
|
|
||||||
Pneumomédiastin diffus et lame de pneumothorax apical gauche, probablement spontané.
|
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)
|
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||||||
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||||||
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_2] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Spécialités Médicales
|
|
||||||
Service des Maladies Respiratoires et Allergiques
|
|
||||||
ICANCE - Institut de Cancérologie Dr [MEDECIN_11]
|
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||||||
Navarre Côte Basque
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||||||
Mme [PATIENT_2], cadre de Biologie
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||||||
fédération
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||||||
TP 87%
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1], coordonnateur
|
|
||||||
médical de fédération Hb14.3, leuco 12.5, plaquettes 257, Na 137, K 3.8, Cl 100, RA 26, créat 84, CRP 49
|
|
||||||
Chef de Pôle
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_2] Antalgie
|
|
||||||
Neurologue
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||||||
repos
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||||||
[EMAIL_11]
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Cadre de Pôle
|
|
||||||
RP de contrôle demain matin
|
|
||||||
Mme [PATIENT_2]
|
|
||||||
Chef de Service Avis Dr [MEDECIN_12] : hospitalisation pour surveillance en médecine. RP de contrôle demain matin
|
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||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
patient et mère vu en box et informés
|
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||||||
DESC Cancérologie
|
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||||||
[EMAIL_10] Le 12 avril 2023 :
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||||||
Dr bonnet
|
|
||||||
Praticiens Hospitaliers
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4]
|
|
||||||
Pneumologue Pneumomédiastin spontanée et chez un patient asthmatique en crise déclenchée par la toux (effet [PERSONNE_3]).
|
|
||||||
DESC Infectiologie
|
|
||||||
[EMAIL_9] Gêné depuis une semaine avec rhinite et toux possiblement majorée par une allergie.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Pneumologue Cliniquement :
|
|
||||||
DESC Cancérologie
|
|
||||||
patient douloureux, voie nasonnée, douleur à la déglutition, peu de crépitation sous-cutanée, l'auscultation montre des
|
|
||||||
[EMAIL_8]
|
|
||||||
sibilants bilatéraux.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6]
|
|
||||||
Il n'y a pas de syndrome d'ingestion évoquant une rupture œsophagienne
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie
|
|
||||||
[EMAIL_7] La radio de thorax et le scanner confirme un pneumomédiastin.
|
|
||||||
Il n'y a pas de lésion autre retrouvée.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7] [PERSONNE_4]
|
|
||||||
Pneumologue Conduite à tenir :
|
|
||||||
Médecin du Sport Pour le pneumomédiastin :
|
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||||||
[EMAIL_6] Oxygène, au repos, traitement antibiotique par céphalosporines de troisième génération.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8] Antalgiques
|
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||||||
Pneumologue - Allergologue
|
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||||||
DESC Réanimation Médicale
|
|
||||||
Pour l'asthme :
|
|
||||||
[EMAIL_5]
|
|
||||||
Aérosols, corticoïdes, antihistaminique, Seretide spray 252 bouffées matin et soir
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
[EMAIL_4]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
Le 13/04 DB :
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie Amélioration clinique, voix moins nasonnée moins de douleurs.
|
|
||||||
[EMAIL_3] Radio de contrôle demain
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10] si stable sortie quand douleur supportable
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie Patient informé
|
|
||||||
[EMAIL_2]
|
|
||||||
Cadre de Santé: 14/04 : LM
|
|
||||||
Mme [PATIENT_3]
|
|
||||||
Tel: [TEL_6] Amélioration des douleurs.
|
|
||||||
Secrétariat Médical Persistance de la toux avec crachats purulents.
|
|
||||||
Tel: [TEL_5] Eupnéique sous 3L/min avec Sp02 97%. Non spastique
|
|
||||||
Tel: [TEL_4]
|
|
||||||
[EMAIL_1]
|
|
||||||
RP : discrete amélioration pneumomédiastin
|
|
||||||
Hospitalisation
|
|
||||||
Chambres 3760 à 3772
|
|
||||||
CAT :
|
|
||||||
Tel: [TEL_3]
|
|
||||||
Chambres 3773 à 3783 - ECBC demandé de principe
|
|
||||||
Tel: [TEL_2] - Surveillance clinique + RP
|
|
||||||
Explorations Endoscopies 16/04 : LM
|
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||||||
Tel: Poste 618.56
|
|
||||||
Amélioration clinique, sevré O2 avec Sp02 97%. Régression emphyseme sous-cutané.
|
|
||||||
Centre de Lutte Anti Tuberculeuse
|
|
||||||
C.L.A.T.
|
|
||||||
Toux en diminution.
|
|
||||||
Tel: [TEL_1] Auscultation claire
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_2] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Spécialités Médicales
|
|
||||||
Service des Maladies Respiratoires et Allergiques
|
|
||||||
ICANCE - Institut de Cancérologie RP hier : Amélioration pneumomédiastin
|
|
||||||
Navarre Côte Basque
|
|
||||||
Mme [PATIENT_2], cadre de CAT :
|
|
||||||
fédération
|
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||||||
Relai ATB par Augmentin per os
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1], coordonnateur
|
|
||||||
médical de fédération RAD demain après RP
|
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||||||
Chef de Pôle
|
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||||||
Dr [MEDECIN_2]
|
|
||||||
Neurologue Votre patient(e) quitte le service avec:
|
|
||||||
[EMAIL_11]
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||||||
- Pharmacie :
|
|
||||||
Cadre de Pôle
|
|
||||||
Mme [PATIENT_2]
|
|
||||||
AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH [12] Sachet(s) 1 G (ORALE) matin midi soir
|
|
||||||
CETIRIZINE ARW 10MG CPR [60] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) soir [19h]
|
|
||||||
Chef de Service
|
|
||||||
SERETIDE 250/25 MICROG SUSP INHAL [120] FLACON(S) PRESSURISE(S) 2 DOSE (INHALEE) en direct matin
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
soir (8h - 19h)
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie
|
|
||||||
[EMAIL_10]
|
|
||||||
Conclusion :
|
|
||||||
Praticiens Hospitaliers
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4] - Hospitalisation du 11/04 au 17/04/23 pour pneumomédiastin et lame de pneumothorax apical gauche suite à effort de toux
|
|
||||||
Pneumologue (effet [PERSONNE_1]) chez un patient asthmatique non suivi
|
|
||||||
DESC Infectiologie
|
|
||||||
[EMAIL_9]
|
|
||||||
Evolution favorable avec régression du pneumomédiastin et de l'emphysème sous-cutané.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Sevrage de l'O2 depuis le 16/04.
|
|
||||||
Pneumologue
|
|
||||||
DESC Cancérologie
|
|
||||||
[EMAIL_8] Amélioration clinique sous aérosols, CTC 5 jours, traitement antihistaminique et SERETIDE (qui sera à poursuivre à sa
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6] sortie).
|
|
||||||
Pneumologue ATB par AUGMENTIN à poursuivre jusqu'au 19/04 soit 7 jours au total
|
|
||||||
DESC Cancérologie
|
|
||||||
[EMAIL_7] Consignes données au patient qu'en cas de récidive de dyspnée et de douleur thoracique de reconsulter aux urgences.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7] [PERSONNE_4] Informé de la CI de voyage en avion et de sports violents pendant 1mois et CI à la plongée sous-marine.
|
|
||||||
Pneumologue AT jusqu'au 23/04 inclus.
|
|
||||||
Médecin du Sport
|
|
||||||
[EMAIL_6]
|
|
||||||
RAD le 17/04.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8]
|
|
||||||
Pneumologue - Allergologue
|
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DESC Réanimation Médicale Il sera revu en consultation le 21/07 à 16H20 par le Dr [MEDECIN_14]
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[EMAIL_5]
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Dr [MEDECIN_7]
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Pneumologue
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[EMAIL_4] Les consignes d'usage ont été remises.
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Dr [MEDECIN_9]
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Pneumologue
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DESC Cancérologie
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[EMAIL_3]
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Bien confraternellement,
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Dr [MEDECIN_10]
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Pneumologue
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DESC Cancérologie
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[EMAIL_2]
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Cadre de Santé: Docteur [MEDECIN_6]
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Mme [PATIENT_3] *[CODE_BARRE_1]*
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Tel: [TEL_6]
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Secrétariat Médical
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Tel: [TEL_5] [CODE_BARRE_1]
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Tel: [TEL_4]
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[EMAIL_1]
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Hospitalisation
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Chambres 3760 à 3772
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Tel: [TEL_3]
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Chambres 3773 à 3783
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Tel: [TEL_2]
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Explorations Endoscopies
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Tel: Poste 618.56
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Centre de Lutte Anti Tuberculeuse
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C.L.A.T.
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Tel: [TEL_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)
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File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,50 +0,0 @@
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Courrier Epi - [PATIENT_1],[PATIENT_1]
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Courriers médicaux
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>>>A Lettre de sortie 18/04/23 14:58 (mod. le 18/04/23 15:40 par [SOIGNANT_1], statut : Résu non validés)
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Bayonne, le 18/04/2023
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Réf_CRH : AS/GA
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Docteur [MEDECIN_1]
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[ADRESSE_1]
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Chère collègue,
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[PATIENT_1] [PATIENT_1], né le [DATE_NAISS_1], âgé de 19 ans, a été hospitalisé dans le service de Neurologie du 15 a
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18/04/2023 pour la prise en charge de céphalées ictales à répétition, secondaires à un syndrome de vasoconstriction céré
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réversible (SVCR) dans un contexte de consommation de cannabis.
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Le patient n'a pas d'antécédent particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours
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Il avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un
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diagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le [MEDECIN_2].
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Le patient a consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 15 avril pour la récidive de céphalées ictales. Il n'avait
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alors pas débuté le traitement par Nimotop. Il rapporte des céphalées de début brutal, d'intensité d'emblée maximale (10/1
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déficit associé, ayant nécessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. Un contrôle scanner cérébr
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avec injection a été réalisé aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'apparition de sténoses intracrânien
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en faveur d'un mécanisme de vasospasme.
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Le patient a donc été hospitalisé dans le service de neurologie, en débutant le traitement par Nimotop. Nous avons
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limiter au maximum les activités (repos stricte au lit) ainsi que les stimulus lumineux. Il a présenté trois nouveaux épisode
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céphalées au cours de l'hospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AINS. Le patient a pu regagn
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son domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.
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Nous lui avons remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et soir, Profen
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(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.
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Il est absolument nécessaire qu'un sevrage définitif en cannabis soit réalisé, et pour les semaines prochaines, il est
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nécessaire de limiter l'activité physique ainsi que l'activité sexuelle (pourvoyeur de récidive de SVCR).
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Une IRM cérébrale et un Doppler transcrânien sont prévues en externe. Le patient reverra en consultation le [MEDECIN_2].
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…/…
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…/…[PATIENT_1] (2)[PATIENT_1] (2)
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Au total :
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Au total :
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Céphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.
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Courrier Epi - [PATIENT_1], [PATIENT_1]
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Courriers médicaux
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Remise d'ordonnances pour poursuivre les traitements ainsi que d'une fiche explicative pour respecter les règles
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hygiénodiététiques.
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Bien confraternnellement,
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Docteur [MEDECIN_3]
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Courrier non relu et validé informatiquement
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PS : Les examens d’imagerie de votre patient sont disponibles sur Internet en accédant au site du Centre Hospitalier de la
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Basque : www.ch-cote-basque.fr : Accès examens d’imagerie. Le code d’accès est la date de naissance du patient (forma
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MM-AAAA)
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Le n° d’examen est le RAD001141093 (SCANNER Cérébral et Angio-Scanner du Polygone de Willis).
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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@@ -1,971 +0,0 @@
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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4
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Dossier [SOIGNANT_8]
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Détails des patients
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[MEDECIN_6] de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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[MEDECIN_6] et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de naissance:
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[LIEU_NAISS_1]
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Adresse: [ADRESSE_1]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: NEUROLOGIE B4 Médecin courant: [MEDECIN_10] [MEDECIN_1]
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Date d'admission: 15/04/2023 Heure d'admission: 12:27
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Date de sortie: Heure de sortie:
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Médecin traitant
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[MEDECIN_6] Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_2]
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62 CHEMIN DE LABAS [ADRESSE_2] [TEL_2]
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ARRAMOND
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Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation [MEDECIN_6] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir
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[CONTACT_1] [CONTACT_1] [TEL_1]
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(Clinicom)
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Passage aux Urgences
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Episode - Date 15/04/2023
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Episode - Heure 12:27
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Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
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Médicalisation du transport Aucune médicalisation
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Mode d'entrée Autres admissions urgentes
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Date d'orientation 15/04/2023
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Heure d'orientation 12:44
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IAO [MEDECIN_8] 2
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Sous-type épisode URG - Circuit Long
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Motif de prise en charge Céphalées
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venu au SAU il y a 48h pour épisode de céphalée intense , Angio TDM fait , RAD.
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Consulte Hier un Neurologue en ville , TTT par vasospasme prescrit mais pharmacie refuse de délivrer le TTT car
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Observ. IDE Urg
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le médecin n est pas référencé.
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Ce jour 11h50 céphalée d apparition brutale d emblée intense , prise ibuprofène 400mg à midi sans effet.
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Médecin de la prise en charge médicale [PATIENT_1] 15/04/2023
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Heure de prise en charge médicale 12:27
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CCMU ,
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Médecin de la décision médicale [MEDECIN_7] 15/04/2023
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Heure de décision médicale 14:25
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[MEDECIN_7] médicale Hospitalisation MCO
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Orientation du patient hospitalisation dans une unité de Médecine hors SC, SI, REA
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Date de sortie des urgences 15/04/2023
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Heure de sortie des Urgences 20:46
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US de destination US NEUROLOGIE HC
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UF de destination NEUROLOGIE B4
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Diagnostic aux urgences
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Type Etat Code Date
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[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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Le 18/04/2023 14:35 Page 1 de 14
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Principal actif G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés [CMA2] 15/04/2023 20:46
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Antécédents (texte libre)
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Type de note [MEDECIN_6] Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note [MEDECIN_6] Date Heure Note
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||||||
Aucune donnée
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||||||
renseignée
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Signes vitaux
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Item de 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023
|
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||||||
surveillance 08:21 15:06 08:20 15:18 08:52 05:25 23:34 21:14 20:36 15:27 14:01 13:23 13:22
|
|
||||||
Température 36,30 36,80 36,30 36,20 36,90 36,50
|
|
||||||
Pouls 58 47 46 46 43 37 38 38 46
|
|
||||||
PA
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123 110 132 11 110 135 126 129 124
|
|
||||||
Systolique
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|
||||||
PA
|
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||||||
72 56 76 79 56 62 78 75 68
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
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|
||||||
99 99 98 99 97 99 98 97 97
|
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||||||
Echelle
|
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||||||
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
|
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||||||
douleur
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||||||
Score au
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0 0 0 0 1 6 1 2 0 3 2
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||||||
repos
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||||||
Transit Absence Normal Absence Absence
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||||||
VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation Ventilation Ventilation Ventilation
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spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
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||||||
Ventilation
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Air Air Air Air Air Air Air Air
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ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
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Débit O²
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0
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[L/mn]
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Glycémie
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0,76
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capillaire
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Poids/Taille
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Item de 15/04/2023 15/04/2023
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surveillance 21:02 12:44
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||||||
Poids [kg] 64 63
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Taille [cm] 170 170
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023
|
|
||||||
surveillance 08:21 15:06 08:20 15:18 08:52 20:36 15:27 14:01 13:23 12:44
|
|
||||||
Température 36,30 36,80 36,30 36,20 36,90 36,50 36
|
|
||||||
Pouls 58 47 46 46 43 37 38 38 46 52
|
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||||||
PA
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||||||
123 110 132 11 110 135 126 129 124
|
|
||||||
Systolique
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|
||||||
PA
|
|
||||||
72 56 76 79 56 62 78 75 68
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
99 99 98 99 97 99 98 97 97 100
|
|
||||||
Transit Absence Normal Absence Absence
|
|
||||||
Surv. Contention
|
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||||||
Item de 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023
|
|
||||||
surveillance 08:21 15:06 08:20 15:18 08:52 20:36 15:27 14:01 13:23 12:44
|
|
||||||
Température 36,30 36,80 36,30 36,20 36,90 36,50 36
|
|
||||||
Pouls 58 47 46 46 43 37 38 38 46 52
|
|
||||||
PA
|
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||||||
123 110 132 11 110 135 126 129 124
|
|
||||||
Systolique
|
|
||||||
PA
|
|
||||||
72 56 76 79 56 62 78 75 68
|
|
||||||
Diastolique
|
|
||||||
Saturation
|
|
||||||
99 99 98 99 97 99 98 97 97 100
|
|
||||||
Transit Absence Normal Absence Absence
|
|
||||||
Glycémie
|
|
||||||
0,76
|
|
||||||
capillaire
|
|
||||||
Observations médicales
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
|
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||||||
Le 18/04/2023 14:35 Page 2 de 14
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||||||
Type d'observation [MEDECIN_6] Date Commentaires
|
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||||||
pas de récidive de céphalées depuis 24 h
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||||||
RAD ce jour
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||||||
DR. [MEDECIN_1] 18/04/2023 nimotop prescrit
|
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||||||
Note d'évolution
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||||||
[MEDECIN_1] 11:55 fiche info patient
|
|
||||||
pas de sport pendant 1 mois
|
|
||||||
DR. [MEDECIN_1] 18/04/2023
|
|
||||||
Note d'évolution IRM et doppler en externe
|
|
||||||
[MEDECIN_1] 09:29
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_2] ([ADRESSE_2])
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3] (neurologue, Anglet)
|
|
||||||
1 épisode de céphalées ce matin, moins intense (EN 4/10) et moins ictal qu'auparavant
|
|
||||||
nimotop bien toléré
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||||||
DR. [MEDECIN_1] 17/04/2023
|
|
||||||
Note d'évolution PA correctes
|
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||||||
[MEDECIN_1] 11:18
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||||||
RAD à prévoir après 24 h libre de céphalées
|
|
||||||
Etudiant en BTS à Bayonne
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|
||||||
Céphalées ictales récidivantes
|
|
||||||
Vasospasme visible sur au moins une artère
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||||||
DR. [MEDECIN_1] 15/04/2023 SVCR probable, contexte de consommation récréative de cannabis
|
|
||||||
Note d'évolution
|
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||||||
[MEDECIN_1] 20:27 Mise sous Nimotop 60 mg x 3
|
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||||||
Hospitalisation car 2 épisodes en 48 heures
|
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||||||
[SOIGNANT_8] a laisser au calme en limitant au maximum les stimulations
|
|
||||||
Motif de consultation:
|
|
||||||
céphalées ictales
|
|
||||||
Antécédent:
|
|
||||||
Consommation THC
|
|
||||||
Bicuspidie aortique
|
|
||||||
Traitement:
|
|
||||||
AINS en si besoin
|
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||||||
NIMODIPINE 30 pour Vasospasme
|
|
||||||
Histoire de la maladie:
|
|
||||||
[SOIGNANT_8] venant pour céphalée ictale survenue ce jour vers 11h50
|
|
||||||
Absence de déficit au domicile
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||||||
Dernier épisode il y a 48h , Angio-TDM cérébral effectué sans anomalie , retour au domicile
|
|
||||||
avec consultation neurologique.
|
|
||||||
Consultation neurologique hier (Docteur [MEDECIN_3]) , prescription ttt anti-vasospasme non délivré
|
|
||||||
car praticienne non inscrite .
|
|
||||||
Examen clinique:
|
|
||||||
T 36 , FC 52 , sat 100%
|
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||||||
EN 10/10
|
|
||||||
Histoire de la 15/04/2023[PATIENT_1]
|
|
||||||
maladie 13:10
|
|
||||||
Neurologie:
|
|
||||||
Absence de signe de focalisation neurologique
|
|
||||||
ROT sans anomalie
|
|
||||||
paires crâniennes intègre
|
|
||||||
Pas de raideur nucale
|
|
||||||
Pupille égale et réactive
|
|
||||||
Cardiologie:
|
|
||||||
BdC régulier , absence de souffle
|
|
||||||
Cutanée:
|
|
||||||
Absence d'éruption visible
|
|
||||||
Prise en charge:
|
|
||||||
PARACETAMOL 1g + MORPHINE 3+3+2mg
|
|
||||||
Avis neurologique:
|
|
||||||
- Faire Angio-TDM et le recontacter avec résultat
|
|
||||||
Examens complémentaires:
|
|
||||||
ECG: RSR , bradycarde 39 , PR 120ms , normo-axé , absence de troubles de la repolarisation
|
|
||||||
Biologie:
|
|
||||||
Hb 16.6
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
|
|
||||||
Le 18/04/2023 14:35 Page 3 de 14
|
|
||||||
|
|
||||||
Leucocytes 9.80
|
|
||||||
Na 138
|
|
||||||
K 3.6
|
|
||||||
Cl 103
|
|
||||||
Scanner cérébral:
|
|
||||||
CONCLUSION :
|
|
||||||
Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou
|
|
||||||
d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable. Pas d'irrégularité de calibre des artères du
|
|
||||||
polygone [PERSONNE_2]
|
|
||||||
Avis neurologique:
|
|
||||||
Monte en neurologie pour surveillance , represcrire le ttt par NIMODIPINE
|
|
||||||
Famille informée
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4]
|
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[MEDECIN_4] Psychiatrie
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Item de 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023
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surveillance 08:21 15:06 08:20 15:18 08:52 20:36 15:27 14:01 13:23 12:44
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Température 36,30 36,80 36,30 36,20 36,90 36,50 36
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Pouls 58 47 46 46 43 37 38 38 46 52
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PA
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123 110 132 11 110 135 126 129 124
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Systolique
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PA
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72 56 76 79 56 62 78 75 68
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Diastolique
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Saturation
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99 99 98 99 97 99 98 97 97 100
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Transit Absence Normal Absence Absence
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Notes paramédicales
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Type de note [MEDECIN_6] Date Note
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Neuro: eveillé, o T/E
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absence de céphalées ce matin
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18/04/2023 Devenir: RAD le 18/04 avec son père
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Note IDE [SOIGNANT_7]
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08:22
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vvp: retirée
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consult: IRM, doppler, en externe avec consult neuro libérale [PERSONNE_4] 18/04/2023 Dort à chacun de nos passages
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Note IDE [PERSONNE_3] 01:50 Pas de plaintes
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Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
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17/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_3]
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15:08
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Douleurs : pas de douleurs à 15h00
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17/04/2023 Neuro: [SOIGNANT_8] calme, cohérent et orienté. Absence de céphalées au réveil
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Note IDE [SOIGNANT_6]
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08:36 Céphalées: Algique à 9h20--> ATG 1 administré
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ALGIE: Non algique cette nuit
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17/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_4] A dormi
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04:18
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Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
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Pas de trouble visuel ni sensitifs ni moteur
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16/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_3]
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15:39
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Douleurs : pas de douleurs à 15h00
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16/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_5] Douleur : Céphalées à 12h : EN 6 => ATG 1 PO donné
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08:55
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ALGIE: Non douloureux en début de nuit
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N'a pas beaucoup dormi
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16/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_4] A 05h30 -> céphalées avec EN = 6/10 ; allo neuro de garde car uniquement NIMOTOP prescrit
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04:42
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-> KETOPROFENE LP 100mg prescrit oralement (validé à 7h30 mais donné PO à 05h30)
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Soulagé à 06h30, s'est endormi
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[SOIGNANT_8] autonome pout tous les AVQ, étudiant au lycée Lauga. Se présente aujourd'hui pour
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céphalées ictale.
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15/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_3] Au scanner ====> Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation
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21:15
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anévrismale ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable. Pas d'irrégularité de calibre des
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artères du polygone [PERSONNE_2].
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[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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Le 18/04/2023 14:35 Page 4 de 14
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Suspicion de vasoppasme ===> TTT a débuté demain matin
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Antécédents :
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--Consommation THC
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Bicuspidie aortique
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Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
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Pas de déficit moteur ni sensitf ni visuel
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Douleurs : 2/10 à 21h00 ====> P1 donné
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Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou
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d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable. Pas d'irrégularité de calibre des artères du
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polygone [PERSONNE_2]
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TTT : merci d'aller chercher le nimotop pour demain svp car dose juste jusqua demain
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matin.
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Devenir :
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[MEDECIN_9] 15/04/2023 Neuro
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Note IDE
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[MEDECIN_9] 20:26 Transmissions réalisées
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Ok pour transfert
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Recrudescence douloureuse
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15/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] Céphalées EN 5/10
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17:14
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Kétoprofène faite
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Douleur :
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Titration ATG3 : 2 x 3mg ATG3
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+ ATG1
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15/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] -> EN 10 à 4
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13:17
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15/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] appel neuro : angio TDM
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13:15
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MH : céphalées intenses.
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IDM: venu au SAU il y a 48h pour épisode de céphalée intense , Angio TDM fait , RAD.
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Consulte Hier un Neurologue en ville , TTT par vasospasme prescrit mais pharmacie refuse de
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15/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] délivrer le TTT car le médecin n est pas référencé.
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13:02
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Ce jour 11h50 céphalée d apparition brutale d emblée intense , prise ibuprofène 400mg à midi
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sans effet.
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Pose de VVP + bio + titration ATG3 + ATG1
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Traitements médicamenteux
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Date de dernière
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||||||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
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||||||
administration
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||||||
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
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||||||
Statut des prescriptions: Signé
|
|
||||||
Notes du
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||||||
professionel de
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MORPHINE CHL REN santé: titration: 2
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10MG/ML INJ 1ML 3 mg - Normal 15/04/2023 12:59 15/04/2023 14:16 à 3 mg toutes les [PATIENT_1]
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||||||
Ampoule(s) 5 min Dose MAX
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||||||
20 mg => avis
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||||||
médical
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||||||
Statut des prescriptions: Réalisé
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||||||
Le débit a été
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||||||
KETOPROFENE MDC
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|
||||||
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit
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||||||
100MG/4ML SOL INJ [10] 100 mg 15/04/2023 17:03 15/04/2023 17:14[PATIENT_1]
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|
||||||
fois en cours est : 8
|
|
||||||
Ampoule(s)
|
|
||||||
par .
|
|
||||||
Le débit a été
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|
||||||
PARACETAMOL BBM
|
|
||||||
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit
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|
||||||
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 15/04/2023 12:59 15/04/2023 13:15[PATIENT_1]
|
|
||||||
fois en cours est : 400
|
|
||||||
Flacon(s)
|
|
||||||
par .
|
|
||||||
Voie d`administration: ORALE
|
|
||||||
Statut des prescriptions: Signé
|
|
||||||
BIPROFENID LP 100MG DR. [MEDECIN_1]
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||||||
1 [SOIGNANT_9] - Normal 16/04/2023 07:38 18/04/2023 08:22
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||||||
[SOIGNANT_9] [20] COMPRIME(S) [MEDECIN_1]
|
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||||||
NIMOTOP 30MG [SOIGNANT_9] [90] - Matin midi soir
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|
||||||
2 [SOIGNANT_9] 15/04/2023 19:59 18/04/2023 12:20[PATIENT_1]
|
|
||||||
COMPRIME(S) Normal
|
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||||||
[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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||||||
PARACETAMOL ARW
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||||||
DR. [MEDECIN_1]
|
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||||||
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 16/04/2023 07:38 17/04/2023 09:27
|
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||||||
[MEDECIN_1]
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||||||
Gelule(s)
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||||||
Prescriptions de radiologie
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||||||
Heure Date Heure
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Date début Prescription Statut Docteur Note
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||||||
début exécution exécution
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15/04/2023 17:41 Angioscanner Cérébral 15/04/2023 18:17 Réalisé [PATIENT_1]
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||||||
Prescriptions de laboratoire
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||||||
Date de
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|
||||||
Date Heure Prescription Docteur Note
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||||||
collection
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15/04/2023
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15/04/2023 13:27 Ionogramme ( Na, K, CL )[PATIENT_1]
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||||||
13:31
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||||||
Prescriptions de soins
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|
||||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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DESINFECTION
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- Matin midi goûter 15/04/2023[SOIGNANT_8]
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||||||
ENVIRONNEMENT Signé
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soir Normal 21:13 [SOIGNANT_8]
|
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- 2X /jour (8h 16h) 15/04/2023[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
LEVER : AUTORISE Signé
|
|
||||||
Normal 21:13 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
LIT : REFECTION 15/04/2023[SOIGNANT_8]igné - à 08h Normal
|
|
||||||
COMPLETE 21:13 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
- Matin midi goûter 15/04/2023[SOIGNANT_8] : INSTALLATION Signé
|
|
||||||
soir Normal 21:13 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 15/04/2023[SOIGNANT_8] : SURV. Signé
|
|
||||||
Normal 21:13 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
15/04/2023[SOIGNANT_8] : AUTONOME Signé - à 08h Normal
|
|
||||||
21:13 [SOIGNANT_8]
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
|
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Le 18/04/2023 14:35 Page 6 de 14
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||||||
Plan de soins Jour J du 18/04/2023 07h00 au 19/04/2023 07h00
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||||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
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||||||
[MEDECIN_1] [MEDECIN_1]igné — BIPROFENID LP 100MG [SOIGNANT_9] - Début le 16/04/2023 à
|
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||||||
100MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_9] - ORALE - 07:38
|
|
||||||
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ Fin le 15/05/2023 à 15:38 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
07:38 23:38
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
08:22
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — BIPROFENID LP 100MG [SOIGNANT_9] - Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
100MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_9] - ORALE - 07:38
|
|
||||||
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ Fin le 15/05/2023 à 23:38 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
07:38 23:38
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
08:22
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — BIPROFENID LP 100MG [SOIGNANT_9] - Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
100MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_9] - ORALE - 07:38
|
|
||||||
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ Fin le 15/05/2023 à 08:22 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
07:38 23:38
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
08:22
|
|
||||||
[PATIENT_1]
|
|
||||||
Signé — NIMOTOP 30MG [SOIGNANT_9] - 30MG Début le 15/04/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_9] - ORALE - Matin midi 19:59 19:00 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
12:20
|
|
||||||
[PATIENT_1]
|
|
||||||
Signé — NIMOTOP 30MG [SOIGNANT_9] - 30MG Début le 15/04/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_9] - ORALE - Matin midi 19:59 08:22 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
12:20
|
|
||||||
[PATIENT_1]
|
|
||||||
Signé — NIMOTOP 30MG [SOIGNANT_9] - 30MG Début le 15/04/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_9] - ORALE - Matin midi 19:59 12:20 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
12:20
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07:38
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: Fin le 16/05/2023 à 07:38 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
16/04/2023 @ 07:38 01:38
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07:38
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: Fin le 16/05/2023 à 13:38 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
16/04/2023 @ 07:38 01:38
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07:38
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: Fin le 16/05/2023 à 19:38 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
16/04/2023 @ 07:38 01:38
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07:38
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: Fin le 16/05/2023 à 01:38 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
16/04/2023 @ 07:38 01:38
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
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[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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Le 18/04/2023 14:35 Page 7 de 14
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[SOIGNANT_8] — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
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[SOIGNANT_8] - Matin midi goûter soir - pendant 7 21:13
|
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||||||
Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
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||||||
19:00
|
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||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
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||||||
20:55
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||||||
[SOIGNANT_8]
|
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||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
|
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||||||
[SOIGNANT_8] - Matin midi goûter soir - pendant 7 21:13
|
|
||||||
Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 12:00 * 1
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
20:55
|
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||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
|
|
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[SOIGNANT_8] - Matin midi goûter soir - pendant 7 21:13
|
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Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
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19:00
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Admin le 17/04/2023 à
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20:55
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[SOIGNANT_8]
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Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
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[SOIGNANT_8] - Matin midi goûter soir - pendant 7 21:13
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Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 19:00 * 1
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19:00
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Admin le 17/04/2023 à
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20:55
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[SOIGNANT_8]
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Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 15/04/2023 à
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16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
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@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
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16:00
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Admin le 17/04/2023 à
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16:00
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[SOIGNANT_8]
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Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 15/04/2023 à
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16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
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@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
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16:00
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Admin le 17/04/2023 à
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16:00
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[SOIGNANT_8]
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Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h Début le 15/04/2023 à
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- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13
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21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
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08:00
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Admin le 17/04/2023 à
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08:00
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[SOIGNANT_8]
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Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
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midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:13
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15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
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19:00
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Admin le 17/04/2023 à
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20:55
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[SOIGNANT_8]
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Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
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midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:13
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15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 12:00 * 1
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19:00
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Admin le 17/04/2023 à
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20:55
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[SOIGNANT_8]
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Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
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midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:13
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15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
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19:00
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Admin le 17/04/2023 à
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20:55
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[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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Le 18/04/2023 14:35 Page 8 de 14
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[SOIGNANT_8] — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
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midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:13
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15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 19:00 * 1
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19:00
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Admin le 17/04/2023 à
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20:55
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[SOIGNANT_8]
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Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
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@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 22:00 * 1
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06:00
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Admin le 18/04/2023 à
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07:05
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[SOIGNANT_8]
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Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
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@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 02:00 * 1
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06:00
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Admin le 18/04/2023 à
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07:05
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[SOIGNANT_8]
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||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
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@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 06:00 * 1
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06:00
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Admin le 18/04/2023 à
|
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07:05
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[SOIGNANT_8]
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||||||
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
|
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
|
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@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 07:05 * 1
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06:00
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Admin le 18/04/2023 à
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07:05
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[SOIGNANT_8]
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Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h - Début le 15/04/2023 à
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pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13
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21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
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08:00
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||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
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08:00
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[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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Le 18/04/2023 14:35 Page 9 de 14
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Plan de soins Jour J + 1 du 19/04/2023 07h00 au 20/04/2023 07h00
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Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
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[MEDECIN_1]
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Signé — BIPROFENID LP 100MG [SOIGNANT_9] - Début le 16/04/2023 à
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100MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_9] - ORALE - 07:38
|
|
||||||
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ Fin le 15/05/2023 à 07:38 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
07:38 23:38
|
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||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
08:22
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||||||
[MEDECIN_1]
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||||||
Signé — BIPROFENID LP 100MG [SOIGNANT_9] - Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
100MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_9] - ORALE - 07:38
|
|
||||||
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ Fin le 15/05/2023 à 15:38 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
07:38 23:38
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
08:22
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — BIPROFENID LP 100MG [SOIGNANT_9] - Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
100MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_9] - ORALE - 07:38
|
|
||||||
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ Fin le 15/05/2023 à 23:38 * 1
|
|
||||||
[SOIGNANT_9]
|
|
||||||
07:38 23:38
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
08:22
|
|
||||||
[PATIENT_1]
|
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||||||
Signé — NIMOTOP 30MG [SOIGNANT_9] - 30MG Début le 15/04/2023 à
|
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comprime - Dose 2 [SOIGNANT_9] - ORALE - Matin midi 19:59 08:00 * 2
|
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soir - 1ère dose: 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
19:00
|
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||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
12:20
|
|
||||||
[PATIENT_1]
|
|
||||||
Signé — NIMOTOP 30MG [SOIGNANT_9] - 30MG Début le 15/04/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_9] - ORALE - Matin midi 19:59 12:00 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
12:20
|
|
||||||
[PATIENT_1]
|
|
||||||
Signé — NIMOTOP 30MG [SOIGNANT_9] - 30MG Début le 15/04/2023 à
|
|
||||||
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_9] - ORALE - Matin midi 19:59 19:00 * 2
|
|
||||||
soir - 1ère dose: 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à [SOIGNANT_9]
|
|
||||||
19:00
|
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||||||
Admin le 18/04/2023 à
|
|
||||||
12:20
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[MEDECIN_1]
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||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
|
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||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07:38
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: Fin le 16/05/2023 à 07:38 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
16/04/2023 @ 07:38 01:38
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07:38
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: Fin le 16/05/2023 à 13:38 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
16/04/2023 @ 07:38 01:38
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07:38
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: Fin le 16/05/2023 à 19:38 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
16/04/2023 @ 07:38 01:38
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
09:27
|
|
||||||
[MEDECIN_1]
|
|
||||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
|
|
||||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07:38
|
|
||||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: Fin le 16/05/2023 à 01:38 * 2
|
|
||||||
GEL
|
|
||||||
16/04/2023 @ 07:38 01:38
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
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09:27
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[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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[SOIGNANT_8]
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Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
|
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[SOIGNANT_8] - Matin midi goûter soir - pendant 7 21:13
|
|
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Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
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19:00
|
|
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Admin le 17/04/2023 à
|
|
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20:55
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[SOIGNANT_8]
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||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
|
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[SOIGNANT_8] - Matin midi goûter soir - pendant 7 21:13
|
|
||||||
Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 12:00 * 1
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
20:55
|
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||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
|
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||||||
[SOIGNANT_8] - Matin midi goûter soir - pendant 7 21:13
|
|
||||||
Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
20:55
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||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
|
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||||||
[SOIGNANT_8] - Matin midi goûter soir - pendant 7 21:13
|
|
||||||
Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 19:00 * 1
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
20:55
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
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|
||||||
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 15/04/2023 à
|
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16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
|
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||||||
@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
16:00
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 15/04/2023 à
|
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||||||
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
|
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||||||
@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
|
|
||||||
16:00
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||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
16:00
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||||||
[SOIGNANT_8]
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|
||||||
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h Début le 15/04/2023 à
|
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- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13
|
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||||||
21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
|
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||||||
08:00
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|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
08:00
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||||||
[SOIGNANT_8]
|
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||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
|
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midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:13
|
|
||||||
15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
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19:00
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||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
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20:55
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||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
|
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||||||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:13
|
|
||||||
15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 12:00 * 1
|
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||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
20:55
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||||||
[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
|
|
||||||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:13
|
|
||||||
15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
|
|
||||||
19:00
|
|
||||||
Admin le 17/04/2023 à
|
|
||||||
20:55
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[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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Le 18/04/2023 14:35 Page 11 de 14
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[SOIGNANT_8]
|
|
||||||
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
|
|
||||||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:13
|
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15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 19:00 * 1
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19:00
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Admin le 17/04/2023 à
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20:55
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[SOIGNANT_8]
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Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
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@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 22:00 * 1
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06:00
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Admin le 18/04/2023 à
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07:05
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[SOIGNANT_8]
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Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
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||||||
@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 02:00 * 1
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06:00
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Admin le 18/04/2023 à
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07:05
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[SOIGNANT_8]
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Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 21:13
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@ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 06:00 * 1
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06:00
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Admin le 18/04/2023 à
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07:05
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[SOIGNANT_8]
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Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h - Début le 15/04/2023 à
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pendant 7 Jour(s)- Date Début: 15/04/2023 @ 21:13
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21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
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08:00
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Admin le 17/04/2023 à
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08:00
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Résultats de radiologie
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Prescription Date Résultat
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Compte rendu au format texte
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Bayonne, le 15/04/2023
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Docteur
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[MEDECIN_6] de naissance : [PATIENT_1]
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[MEDECIN_6] utilisé : [PATIENT_1]
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Prénom de naissance : [PATIENT_1]
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||||||
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
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Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
|
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||||||
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
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Sexe : M
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Matricule INS :
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||||||
Examen du : 15/04/2023
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Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_4] le 15/04/2023
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||||||
Ce document annule et remplace la version précédente.
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||||||
SCANNER CEREBRAL + ANGIO-SCANNER DU POLYGONE DE [PERSONNE_2]
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||||||
15/04/2023
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CR Scanner
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17:41 Indication :
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Récidive de céphalée ictale sans déficit neurologique associé. Recherche d'hémorragie méningée, de vasospasme.
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Protocole :
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||||||
Etude cérébrale sans injection et angioscanner du polygone de [PERSONNE_2]
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||||||
RESULTATS : examen comparé au scanner précédent du 13/04
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Encéphale :
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|
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Pas d'hyperdensité spontanée de type hémorragique intra ou extra-axiale notamment sous-arachnoïdienne Absence de collection
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péricérébrale. Pas d'anomalie de la densité parenchymateuse.
|
|
||||||
Pas de signe d'hypertension intracrânienne ou d'engagement cérébral.
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Système ventriculaire de taille normale
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Structures médianes en place
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Aération normale des cavités nasosinusiennes, sans signe de sinusite aiguë ou chronique.
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|
||||||
Angioscanner du polygone de [PERSONNE_2] :
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Pas d'irrégularité de calibre évidente des artères du polygone de [PERSONNE_2]. Pas de formation anévrismale décelable. Perméabilité des
|
|
||||||
sinus veineux.
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||||||
[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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Le 18/04/2023 14:35 Page 12 de 14
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||||||
CONCLUSION :
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Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable.
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||||||
Pas d'irrégularité de calibre des artères du polygone [PERSONNE_2]
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||||||
Addendum 16/04 : Après relecture par le Dr [MEDECIN_1] il existe un aspect irrégulier d'une branche callosomarginale distale droite
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Dr [MEDECIN_4]
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||||||
Technique :
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||||||
GE Revolution Frontier CT B225007
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||||||
PDL : 1652.53 mGy.cm CTDI : 181.66 mGy
|
|
||||||
Protocole d'acquisition : 1.10 [PERSONNE_2] Vasospasme
|
|
||||||
IOMERON 400 200mL 2x54074 60.00 ml
|
|
||||||
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
|
||||||
« accès examens d'imagerie »
|
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||||||
N° d'examen : RAD001141093
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||||||
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
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||||||
Résultats de laboratoire
|
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||||||
15/04/2023 16:47 15/04/2023 13:31
|
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||||||
Résultat de labo
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|
||||||
(5932163) (5932134)
|
|
||||||
Amphétamines urinaires
|
|
||||||
Négatif
|
|
||||||
(recherche)
|
|
||||||
Barbituriques urinaires
|
|
||||||
Négatif
|
|
||||||
(recherche)
|
|
||||||
Benzodiazépines urinaires
|
|
||||||
Négatif
|
|
||||||
(recherche)
|
|
||||||
Bilirubine totale 14 µmol/l
|
|
||||||
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,53
|
|
||||||
Le score Fibrosis-4 est
|
|
||||||
un test de dépistage de
|
|
||||||
la fibrose hépatique.
|
|
||||||
S?il existe une cause
|
|
||||||
connue de cytolyse
|
|
||||||
hépatique ou de
|
|
||||||
thrombopénie, il ne
|
|
||||||
faut pas tenir compte
|
|
||||||
de ce résultat. Dans
|
|
||||||
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
|
|
||||||
valeur est > 2,67,
|
|
||||||
un avis en hépatologie
|
|
||||||
est recommandé. Si la
|
|
||||||
valeur est < 1,3, il
|
|
||||||
n?existe pas de maladie
|
|
||||||
hépatique sévère.
|
|
||||||
Dans les autres cas, un
|
|
||||||
contrôle à distance est
|
|
||||||
recommandé.
|
|
||||||
ASAT 30 U/l
|
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||||||
Bilirubine totale <
|
|
||||||
21 µmol/L : dosage des
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||||||
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
|
|
||||||
et non conjugée non
|
|
||||||
réalisé.
|
|
||||||
Non-applicable en cas
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||||||
d'insuffisance rénale
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|
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aigue. Estimation du
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|
||||||
DFG non validée dans
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les situations suivantes:
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Commentaire CKD-EPI - patients âgés > 75
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||||||
ans - poids extrêmes
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||||||
et variations de la
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|
||||||
masse musculaire -
|
|
||||||
alimentation pauvre
|
|
||||||
en protéines animales
|
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||||||
[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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||||||
et patients dénutris -
|
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||||||
patients d'origine non
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||||||
caucasienne
|
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||||||
Gamma GT 14 U/l
|
|
||||||
Phosphatase alcaline 65 U/l
|
|
||||||
Calcium 2,46 mmol/l
|
|
||||||
Cannabis urinaire (recherche) Positif
|
|
||||||
Estimation du DFG (CKD-
|
|
||||||
126 ml/mn/1.73 m2
|
|
||||||
EPI)
|
|
||||||
Chlore 103 mmol/l
|
|
||||||
Cocaïne urinaire (recherche) Négatif
|
|
||||||
Créatinine 76 µmol/l
|
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||||||
Compte-rendu laboratoire Labo230416092851-1.pdfLabo230415204809-1.pdf
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|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
55,7 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires neutrophiles
|
|
||||||
5,46 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
1,3 %
|
|
||||||
(%)
|
|
||||||
Polynucléaires éosinophiles
|
|
||||||
0,13 10.9/l
|
|
||||||
(#)
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (%) 1,0 %
|
|
||||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,10 10.9/l
|
|
||||||
Lymphocytes (%) 34,7 %
|
|
||||||
Lymphocytes (#) 3,40 10.9/l
|
|
||||||
Monocytes (%) 7,3 %
|
|
||||||
Monocytes (#) 0,72 10.9/l
|
|
||||||
Glucose 6,1 mmol/l
|
|
||||||
ALAT 17 U/l
|
|
||||||
réalisée sur automate
|
|
||||||
Formule sanguine
|
|
||||||
XN (Sysmex)
|
|
||||||
Hématocrite (%) 46,7 %
|
|
||||||
Indice de distribution des
|
|
||||||
11,9 %
|
|
||||||
hématies
|
|
||||||
Absence de traitement
|
|
||||||
Traitement anticoagulant
|
|
||||||
anticoagulant
|
|
||||||
Potassium 3,6 mmol/l
|
|
||||||
Méthadone urinaire
|
|
||||||
Négatif
|
|
||||||
(recherche)
|
|
||||||
Leucocytes 9,80 10.9/l
|
|
||||||
Hématies 5,78 10.12/l (t/l)
|
|
||||||
Hémoglobine 16,6 g/dl
|
|
||||||
VGM 80,8 fl
|
|
||||||
TCMH 28,7 pg
|
|
||||||
CCMH 35,5 g/dl
|
|
||||||
Sodium 138 mmol/l
|
|
||||||
Opiacés urinaires (recherche) Positif
|
|
||||||
Osmolarité sang 282 mOSM/l
|
|
||||||
Plaquettes 259 10.9/l
|
|
||||||
Réserve alcaline 22 mmol/l
|
|
||||||
Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_4] Dr. [MEDECIN_4]
|
|
||||||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
|
|
||||||
Trou anionique 17
|
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||||||
TCA 28,5 secondes
|
|
||||||
TCA ratio 0,94
|
|
||||||
TP 104 %
|
|
||||||
Temps de Quick 11,1 secondes
|
|
||||||
Volume plaquettaire moyen 11,8 fl
|
|
||||||
[SOIGNANT_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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||||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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Le 18/04/2023 14:35 Page 14 de 14
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@@ -1,21 +0,0 @@
|
|||||||
Courrier Epi - [PATIENT_1],[PATIENT_1]
|
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||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Courriers médicaux
|
|
||||||
>>>A Lettre de sortie 17/04/23 11:51 (mod. le 17/04/23 11:57 par [SOIGNANT_1], statut : Résu non validés)
|
|
||||||
[ADRESSE_1], le 17/04/2023
|
|
||||||
Madame [PATIENT_1]
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
Cher Confrère, Chère Consœur,
|
|
||||||
Nous avons pris en charge dans le service de chirurgie orthopédique, Madame [PATIENT_1], née le [DATE_NAISS_1],
|
|
||||||
fracture pertrochantérienne du fémur droit.
|
|
||||||
Elle a bénéficié d’une ostéosynthèse par clou gamma.
|
|
||||||
Les suites sont simples.
|
|
||||||
Elle est autorisée à sortir du service. L‘appui total est autorisé.
|
|
||||||
Elle doit bénéficier d’anticoagulation préventive par LOVENOX 0.4 une injection avec contrôle hebdomadaire les deux
|
|
||||||
semaines et de soins infirmiers tous les jours.
|
|
||||||
Elle a 69 ans, elle est en parfait état général.
|
|
||||||
Je la reverrai dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique.
|
|
||||||
En restant à votre disposition,
|
|
||||||
Bien confraternellement,
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,516 +0,0 @@
|
|||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Médecine Interne
|
|
||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
|
|
||||||
Chef de Pôle : Bayonne, le 21/04/2023
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
COUECOU MME [PATIENT_1]
|
|
||||||
Hygiène hospitalière 7 RUE DU PONT
|
|
||||||
DES de Biologie Médicale
|
|
||||||
RES HEGOALDEA
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_7]
|
|
||||||
[EMAIL_9] [ADRESSE_1]Chef de Service :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_2] Mon cher confrère,
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal.
|
|
||||||
Métaboliques
|
|
||||||
Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 17/04/2023 au 21/04/2023 pour le motif
|
|
||||||
DESC Nutrition
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU suivant:
|
|
||||||
Angers
|
|
||||||
R dd P em P a S rs y : @ 1 c 0 h- 0 c 0 ot 4 eb 4 a 0 sq 1 u 7 e. 1 fr 8 - Motif d'entrée : Diabète déséquilibré
|
|
||||||
Praticiens Hospitaliers :
|
|
||||||
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4]
|
|
||||||
[PERSONNE_1]
|
|
||||||
ATCD
|
|
||||||
DES Médecine Interne
|
|
||||||
DESC Nutrition
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU Personnels :
|
|
||||||
Tours - Hypopthyroïdie
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_5]
|
|
||||||
- Diabète de type 2 connu depuis 6 ans
|
|
||||||
[EMAIL_7]
|
|
||||||
- Infections urinaires
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5] - HTA
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal.
|
|
||||||
- Notion de problème hépatique
|
|
||||||
Métaboliques
|
|
||||||
DESC Nutrition - Episodes dépressifs caractérisés avec hospitalisations en psychiatrie.
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
|
|
||||||
Bordeaux Familiaux :
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_4]
|
|
||||||
- 2 grand-mères et deux tantes diabétiques.
|
|
||||||
[EMAIL_6]
|
|
||||||
- Cancer ovarien chez la mère.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6]
|
|
||||||
- Père décédé d'une pathologie cardiaque à 50ans.
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal.
|
|
||||||
Métaboliques
|
|
||||||
DESC Médecine de la Mode de vie : Femme de chambre actuellement au chômage. La patiente est d'origine cubaine et vit en France depuis
|
|
||||||
Reproduction 2010. 1 fille de 33 ans et un petit fils de 5 ans à Cuba. Mari décédé en février 2022.
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_3]
|
|
||||||
[EMAIL_5]
|
|
||||||
Allergie : Métronidazole, œufs
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
DES Médecine Générale
|
|
||||||
Toxiques : Tabagisme actif estimé à 4PA.
|
|
||||||
DIU Nutrition
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_2]
|
|
||||||
[EMAIL_4] Traitements à l'entrée :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8] ALIMEMAZINE 5mg 0-0-1
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. DULAGLUTIDE 4,5mg 1/semaine
|
|
||||||
Métaboliques VORTIOXETINE 10mg 1-0-0
|
|
||||||
DIU Obésité CETIRIZINE 10mg 0-0-2
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
|
|
||||||
AMLODIPINE 5mg 1-0-0
|
|
||||||
Lyon
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_1] PROMESTRIENE 10mg 0-0-1
|
|
||||||
[EMAIL_3] VILDAGLIPTINE 50mg 1-0-1
|
|
||||||
Cadre santé METFORMINE 100mg 1-0-1
|
|
||||||
Tél : [TEL_6] PERINDIPRIL 4mg 2.5-0-0
|
|
||||||
LEVOTHYROXINE 50mg 1-0-0
|
|
||||||
Infirmières
|
|
||||||
Tél : [TEL_5]
|
|
||||||
Hôpital de Semaine Histoire de la maladie :
|
|
||||||
Tél : [TEL_4]
|
|
||||||
Patiente de 51 ans adressée par son médecin traitant pour décompensation de DNID traité depuis 1an par TRULICITY et
|
|
||||||
Secrétariat Médical EUCREAS.
|
|
||||||
Tél : [TEL_3] Elle présente un dosage de HBA1C à plus de 10% depuis septembre 2022.
|
|
||||||
Fax : [TEL_2]
|
|
||||||
Devant des conditions de prise en charge à domicile difficiles (repas irréguliers et thymie basse) son médecin traitant n'a
|
|
||||||
[EMAIL_2]
|
|
||||||
pas démarré d'insulinothérapie.
|
|
||||||
Consultation externes
|
|
||||||
Par ailleurs le FO de mars 2023 et le bilan cardiovasculaire de 2022 est normal.
|
|
||||||
Prise de rendez-vous
|
|
||||||
Tél : [TEL_1]
|
|
||||||
[EMAIL_1]
|
|
||||||
A l'entrée :
|
|
||||||
Poids 79,5kg, Taille 1,66m, IMC 28,9kg.m2
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Médecine Interne
|
|
||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
|
|
||||||
Chef de Pôle : Patient consciente et orientée.
|
|
||||||
- Sur le plan cardio : Bruits du cœur réguliers, sans souffle perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque doirte ou gauche.
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Dr [MEDECIN_1]
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COUECOU Pouls périphériques distaux perçus. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique.
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Hygiène hospitalière - Sur le plan respi : Eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés.
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||||||
DES de Biologie Médicale - Sur la plan dig : Abdomen souple, dépressible et indolore. BHA perçus. Pas de trouble du transit.
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_7]
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|
||||||
- Sur le plan neuro : Pas d'anomalie de la pallesthésie et sensibilité au monofilament normale.
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[EMAIL_9]
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- sur la plan cutané : pas d'anomalie des plan cutanés plantaires.
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Chef de Service :
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Dr [MEDECIN_2] Biologie d'entrée :
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DES Endocrinologie et Mal. Hb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L
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||||||
Métaboliques
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ASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.
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DESC Nutrition
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU Créatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min
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Angers HBA1c 11.2%, K+ 4.5mmol/L
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_6] LDL 1.24g/L, HDL 0.42g/L, Cholestérol total 1.88g/L, Triglycérides 2.12g/L
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|
||||||
[EMAIL_8] carence en vitamine D
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||||||
Praticiens Hospitaliers :
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||||||
Dr [MEDECIN_4] PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE :[PERSONNE_1]
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DES Médecine Interne Arrêt de l'eucreas car pas d'indication à associer inhbiteurs DPP4 et GLP1, prescription de metformine seule
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DESC Nutrition
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Prise en charge diététique
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Ancien Chef de Clinique CHU
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Tours Pas de modification de traitement devant des glycémies stabilisées
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[ADRESSE_1] : [RPPS_5]
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||||||
[EMAIL_7] A présenté une éruption urticairienne s'aggravant au fur et à mesure de l'hospitalisation. A déà été explorée par Dr
|
|
||||||
[MEDECIN_5] [MEDECIN_5] [PERSONNE_2] en 2021 pour cette pathologie
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. Avis Dr [MEDECIN_9], assistante de dermato (qui n'a pas vu la patiente) Cetirizine à passer à 4 cp par jour tant que l'éruption
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||||||
Métaboliques persiste et Atarax pour le prurit
|
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DESC Nutrition
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||||||
J'ai lu que le dr [PERSONNE_2] parlait de xolaire dans un de ces courriers. Indication à l'introduire?
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Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
Bordeaux
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_4] SUIVI :
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||||||
[EMAIL_6] pas de rdv diabéto remis en systématique devant des glycémies normalisées
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||||||
Dr [MEDECIN_6] si dans 3 mois HbA1C toujours élevée, introduire diamicron LM 30 le matin avec surveillance glycémique par un cycle
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||||||
DES Endocrinologie et Mal. hebdomadaire
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||||||
Métaboliques peut être adresée au Dr [MEDECIN_10] diabétologie à saint jean de Luz si nécessité suivi spécialisé
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||||||
DESC Médecine de la
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||||||
Reproduction
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_3] Conclusion : diabète de type 2 bien équilibré pendant l'hospitalisation, pas de modification de traitement
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||||||
[EMAIL_5] urticaire chronique
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||||||
Dr [MEDECIN_7]
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||||||
DES Médecine Générale
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DIU Nutrition
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[ADRESSE_1] : [RPPS_2]
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[EMAIL_4]
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||||||
Dr [MEDECIN_8]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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||||||
Métaboliques
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||||||
DIU Obésité
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Ancien Chef de Clinique CHU Votre patient(e) quitte le service avec:
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Lyon
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- Pharmacie :
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[ADRESSE_1] : [RPPS_1]
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[EMAIL_3] ATARAX 25MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) ttes les 6h [2h 8h 14h 20h]
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BRINTELLIX 10MG CPR [28] CPR(s) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]
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||||||
Cadre santé
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Tél : [TEL_6] CETIRIZINE ARW 10MG CPR [60] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) matin soir (8h - 19h)
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||||||
LEVOTHYROX 50MICROG CPR [50] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]
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||||||
Infirmières
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METFORMINE MYP 1000MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin soir (8h - 19h)
|
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||||||
Tél : [TEL_5]
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||||||
SERESTA 10MG CPR [30] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) 3x/j (horaires du cycle)
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||||||
Hôpital de Semaine THERALENE 5MG CPR [50] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) nuit [21h]
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|
||||||
Tél : [TEL_4] TRULICITY 1,5 MG SOL INJ STYLO [4] Stylo(s) Prerempli(s) 4.5 MG (SOUS-CUTANEE) en discontinu toutes les 168
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||||||
Secrétariat Médical heures jusqu'au 19/05/2023 à 13h35
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||||||
Tél : [TEL_3] COVERAM 10MG/5MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) 1xjour [8h]
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||||||
Fax : [TEL_2]
|
|
||||||
[EMAIL_2]
|
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||||||
Consultation externes Les consignes d'usage ont été remises.
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||||||
Prise de rendez-vous
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Tél : [TEL_1]
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[EMAIL_1]
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||||||
Bien confraternellement,
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
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||||||
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||||||
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Médecine Interne
|
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||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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Chef de Pôle :
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Dr [MEDECIN_1]
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COUECOU
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Hygiène hospitalière Docteur [MEDECIN_2]
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||||||
DES de Biologie Médicale
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||||||
*[CODE_BARRE_1]*
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_7]
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||||||
[EMAIL_9]
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||||||
Chef de Service :
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[CODE_BARRE_1]
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||||||
Dr [MEDECIN_2]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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||||||
Métaboliques
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||||||
DESC Nutrition
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU Liste des destinataires:
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Angers
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[ADRESSE_1] : [RPPS_6] Madame [PATIENT_1]
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[EMAIL_8] DR. [MEDECIN_3]
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||||||
Praticiens Hospitaliers :
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Dr [MEDECIN_4]
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[PERSONNE_1]
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DES Médecine Interne
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DESC Nutrition
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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Tours
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[ADRESSE_1] : [RPPS_5]
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[EMAIL_7]
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||||||
Dr [MEDECIN_5]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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||||||
Métaboliques
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||||||
DESC Nutrition
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
Bordeaux
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[ADRESSE_1] : [RPPS_4]
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||||||
[EMAIL_6]
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||||||
Dr [MEDECIN_6]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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||||||
Métaboliques
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||||||
DESC Médecine de la
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||||||
Reproduction
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_3]
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[EMAIL_5]
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||||||
Dr [MEDECIN_7]
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DES Médecine Générale
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||||||
DIU Nutrition
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_2]
|
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||||||
[EMAIL_4]
|
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||||||
Dr [MEDECIN_8]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
|
|
||||||
Métaboliques
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||||||
DIU Obésité
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
Lyon
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_1]
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||||||
[EMAIL_3]
|
|
||||||
Cadre santé
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||||||
Tél : [TEL_6]
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||||||
Infirmières
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||||||
Tél : [TEL_5]
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||||||
Hôpital de Semaine
|
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||||||
Tél : [TEL_4]
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||||||
Secrétariat Médical
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||||||
Tél : [TEL_3]
|
|
||||||
Fax : [TEL_2]
|
|
||||||
[EMAIL_2]
|
|
||||||
Consultation externes
|
|
||||||
Prise de rendez-vous
|
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||||||
Tél : [TEL_1]
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||||||
[EMAIL_1]
|
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
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||||||
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||||||
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
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||||||
640000162
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|
||||||
Pôle Médecine Interne
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||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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||||||
Chef de Pôle : Bayonne, le 21/04/2023
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||||||
Dr [MEDECIN_1]
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||||||
COUECOU DR [MEDECIN_3]
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||||||
Hygiène hospitalière 4 RUE DU VIEUX FORT
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||||||
DES de Biologie Médicale
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[ADRESSE_1] : [RPPS_7]
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[EMAIL_9]
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||||||
Chef de Service : Mon cher confrère,
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||||||
Dr [MEDECIN_2]
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DES Endocrinologie et Mal. Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 17/04/2023 au 21/04/2023 pour le motif
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Métaboliques
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suivant:
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU
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Angers - Motif d'entrée : Diabète déséquilibré
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[ADRESSE_1] : [RPPS_6]
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||||||
[EMAIL_8]
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||||||
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_3]
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||||||
Praticiens Hospitaliers :
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Dr [MEDECIN_4] ATCD [PERSONNE_1]
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DES Médecine Interne
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DESC Nutrition Personnels :
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU - Hypopthyroïdie
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Tours - Diabète de type 2 connu depuis 6 ans
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_5]
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||||||
- Infections urinaires
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||||||
[EMAIL_7]
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||||||
- HTA
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||||||
Dr [MEDECIN_5] - Notion de problème hépatique
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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- Episodes dépressifs caractérisés avec hospitalisations en psychiatrie.
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||||||
Métaboliques
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU Familiaux :
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Bordeaux - 2 grand-mères et deux tantes diabétiques.
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_4]
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||||||
- Cancer ovarien chez la mère.
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[EMAIL_6]
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||||||
- Père décédé d'une pathologie cardiaque à 50ans.
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Dr [MEDECIN_6]
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques Mode de vie : Femme de chambre actuellement au chômage. La patiente est d'origine cubaine et vit en France depuis
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DESC Médecine de la 2010. 1 fille de 33 ans et un petit fils de 5 ans à Cuba. Mari décédé en février 2022.
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Reproduction
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[ADRESSE_1] : [RPPS_3] Allergie : Métronidazole, œufs
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[EMAIL_5]
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Dr [MEDECIN_7] Toxiques : Tabagisme actif estimé à 4PA.
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DES Médecine Générale
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DIU Nutrition
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[ADRESSE_1] : [RPPS_2] Traitements à l'entrée :
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[EMAIL_4] ALIMEMAZINE 5mg 0-0-1
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||||||
Dr [MEDECIN_8] DULAGLUTIDE 4,5mg 1/semaine
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DES Endocrinologie et Mal. VORTIOXETINE 10mg 1-0-0
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Métaboliques CETIRIZINE 10mg 0-0-2
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DIU Obésité AMLODIPINE 5mg 1-0-0
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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PROMESTRIENE 10mg 0-0-1
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||||||
Lyon
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[ADRESSE_1] : [RPPS_1] VILDAGLIPTINE 50mg 1-0-1
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||||||
[EMAIL_3] METFORMINE 100mg 1-0-1
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||||||
Cadre santé PERINDIPRIL 4mg 2.5-0-0
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||||||
Tél : [TEL_6] LEVOTHYROXINE 50mg 1-0-0
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||||||
Infirmières
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Tél : [TEL_5]
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||||||
Histoire de la maladie :
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Hôpital de Semaine Patiente de 51 ans adressée par son médecin traitant pour décompensation de DNID traité depuis 1an par TRULICITY et
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Tél : [TEL_4]
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EUCREAS.
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Secrétariat Médical Elle présente un dosage de HBA1C à plus de 10% depuis septembre 2022.
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||||||
Tél : [TEL_3] Devant des conditions de prise en charge à domicile difficiles (repas irréguliers et thymie basse) son médecin traitant n'a
|
|
||||||
Fax : [TEL_2]
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||||||
pas démarré d'insulinothérapie.
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||||||
[EMAIL_2]
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||||||
Par ailleurs le FO de mars 2023 et le bilan cardiovasculaire de 2022 est normal.
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||||||
Consultation externes
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||||||
Prise de rendez-vous
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||||||
Tél : [TEL_1]
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[EMAIL_1] A l'entrée :
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||||||
Poids 79,5kg, Taille 1,66m, IMC 28,9kg.m2
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||||||
Patient consciente et orientée.
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
|
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||||||
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||||||
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
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||||||
Pôle Médecine Interne
|
|
||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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||||||
Chef de Pôle : - Sur le plan cardio : Bruits du cœur réguliers, sans souffle perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque doirte ou gauche.
|
|
||||||
Pouls périphériques distaux perçus. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
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|
||||||
COUECOU - Sur le plan respi : Eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés.
|
|
||||||
Hygiène hospitalière - Sur la plan dig : Abdomen souple, dépressible et indolore. BHA perçus. Pas de trouble du transit.
|
|
||||||
DES de Biologie Médicale - Sur le plan neuro : Pas d'anomalie de la pallesthésie et sensibilité au monofilament normale.
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_7]
|
|
||||||
- sur la plan cutané : pas d'anomalie des plan cutanés plantaires.
|
|
||||||
[EMAIL_9]
|
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||||||
Chef de Service : Biologie d'entrée :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_2] Hb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. ASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.
|
|
||||||
Métaboliques
|
|
||||||
Créatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min
|
|
||||||
DESC Nutrition
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU HBA1c 11.2%, K+ 4.5mmol/L
|
|
||||||
Angers LDL 1.24g/L, HDL 0.42g/L, Cholestérol total 1.88g/L, Triglycérides 2.12g/L
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_6] carence en vitamine D
|
|
||||||
[EMAIL_8]
|
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||||||
Praticiens Hospitaliers : PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4]
|
|
||||||
[PERSONNE_1] Arrêt de l'eucreas car pas d'indication à associer inhbiteurs DPP4 et GLP1, prescription de metformine seule
|
|
||||||
DES Médecine Interne Prise en charge diététique
|
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||||||
DESC Nutrition
|
|
||||||
Pas de modification de traitement devant des glycémies stabilisées
|
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
Tours
|
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||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_5] A présenté une éruption urticairienne s'aggravant au fur et à mesure de l'hospitalisation. A déà été explorée par Dr
|
|
||||||
[EMAIL_7] [PERSONNE_2] en 2021 pour cette pathologie
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5] Avis Dr [MEDECIN_9], assistante de dermato (qui n'a pas vu la patiente) Cetirizine à passer à 4 cp par jour tant que l'éruption
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. persiste et Atarax pour le prurit
|
|
||||||
Métaboliques J'ai lu que le dr [PERSONNE_2] parlait de xolaire dans un de ces courriers. Indication à l'introduire?
|
|
||||||
DESC Nutrition
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
|
|
||||||
Bordeaux SUIVI :
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_4] pas de rdv diabéto remis en systématique devant des glycémies normalisées
|
|
||||||
[EMAIL_6] si dans 3 mois HbA1C toujours élevée, introduire diamicron LM 30 le matin avec surveillance glycémique par un cycle
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6] hebdomadaire
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. peut être adresée au Dr [MEDECIN_10] diabétologie à saint jean de Luz si nécessité suivi spécialisé
|
|
||||||
Métaboliques
|
|
||||||
DESC Médecine de la
|
|
||||||
Conclusion : diabète de type 2 bien équilibré pendant l'hospitalisation, pas de modification de traitement
|
|
||||||
Reproduction
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_3] urticaire chronique
|
|
||||||
[EMAIL_5]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
DES Médecine Générale
|
|
||||||
DIU Nutrition
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_2]
|
|
||||||
[EMAIL_4]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8]
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal.
|
|
||||||
Métaboliques
|
|
||||||
DIU Obésité Votre patient(e) quitte le service avec:
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU - Pharmacie :
|
|
||||||
Lyon
|
|
||||||
ATARAX 25MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) ttes les 6h [2h 8h 14h 20h]
|
|
||||||
[ADRESSE_1] : [RPPS_1]
|
|
||||||
[EMAIL_3] BRINTELLIX 10MG CPR [28] CPR(s) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]
|
|
||||||
CETIRIZINE ARW 10MG CPR [60] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) matin soir (8h - 19h)
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Cadre santé
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Tél : [TEL_6] LEVOTHYROX 50MICROG CPR [50] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]
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METFORMINE MYP 1000MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin soir (8h - 19h)
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Infirmières
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SERESTA 10MG CPR [30] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) 3x/j (horaires du cycle)
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Tél : [TEL_5]
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THERALENE 5MG CPR [50] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) nuit [21h]
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Hôpital de Semaine TRULICITY 1,5 MG SOL INJ STYLO [4] Stylo(s) Prerempli(s) 4.5 MG (SOUS-CUTANEE) en discontinu toutes les 168
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Tél : [TEL_4] heures jusqu'au 19/05/2023 à 13h35
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Secrétariat Médical COVERAM 10MG/5MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) 1xjour [8h]
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Tél : [TEL_3]
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Fax : [TEL_2]
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[EMAIL_2] Les consignes d'usage ont été remises.
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Consultation externes
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Prise de rendez-vous
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Tél : [TEL_1]
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[EMAIL_1]
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Bien confraternellement,
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
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640000162
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Pôle Médecine Interne
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ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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Chef de Pôle :
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Dr [MEDECIN_1]
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COUECOU
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Hygiène hospitalière Docteur [MEDECIN_2]
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DES de Biologie Médicale
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*[CODE_BARRE_1]*
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[ADRESSE_1] : [RPPS_7]
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[EMAIL_9]
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Chef de Service :
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[CODE_BARRE_1]
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Dr [MEDECIN_2]
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU Liste des destinataires:
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Angers
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[ADRESSE_1] : [RPPS_6] Madame [PATIENT_1]
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[EMAIL_8] DR. [MEDECIN_3]
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Praticiens Hospitaliers :
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Dr [MEDECIN_4] [PERSONNE_1]
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DES Médecine Interne
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU
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Tours
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[ADRESSE_1] : [RPPS_5]
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[EMAIL_7]
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Dr [MEDECIN_5]
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU
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Bordeaux
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[ADRESSE_1] : [RPPS_4]
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[EMAIL_6]
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Dr [MEDECIN_6]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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||||||
Métaboliques
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DESC Médecine de la
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Reproduction
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[ADRESSE_1] : [RPPS_3]
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[EMAIL_5]
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Dr [MEDECIN_7]
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||||||
DES Médecine Générale
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DIU Nutrition
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[ADRESSE_1] : [RPPS_2]
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[EMAIL_4]
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Dr [MEDECIN_8]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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||||||
Métaboliques
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||||||
DIU Obésité
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
Lyon
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[ADRESSE_1] : [RPPS_1]
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[EMAIL_3]
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Cadre santé
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Tél : [TEL_6]
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Infirmières
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Tél : [TEL_5]
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Hôpital de Semaine
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Tél : [TEL_4]
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Secrétariat Médical
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Tél : [TEL_3]
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||||||
Fax : [TEL_2]
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[EMAIL_2]
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||||||
Consultation externes
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||||||
Prise de rendez-vous
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||||||
Tél : [TEL_1]
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[EMAIL_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
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||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,117 +0,0 @@
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Courrier Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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||||||
Courriers médicaux
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>>>A Lettre de sortie 20/04/23 15:54 (mod. le 20/04/23 16:10 par [SOIGNANT_1], statut : Résu non validés)
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Réf_CRH
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Bayonne, le 21 avril 2023
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||||||
Docteur [MEDECIN_1]
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[MEDECIN_2]
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Centre de rééducation « Les Embruns »
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A l’attention du médecin
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Rue de l’Uhabia
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[ADRESSE_1]Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2]
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Chers Amis,
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Je vous prie de trouver ci-joint le compte rendu d’hospitalisation de M [PATIENT_1], né le [DATE_NAISS_1].
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En vous souhaitant bonne réception, recevez mes salutations bien dévouées.
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Docteur [MEDECIN_3]
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Courrier lu et validé par le médecin
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||||||
Docteur [MEDECIN_3]
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Bayonne, le 21 avril 2023
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COMPTE-RENDU D’HOSPITALISATION [PATIENT_1] _ [DATE_NAISS_1]
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ARTHROPLASTIE TOTALE DE GENOU DROIT SUR PATIENT EN OBESITE MOBIDE.
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Histoire de la maladie :
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Patient âgé de 52 ans en projet de chirurgie bariatrique ne pouvant plus avoir d’activité physique régulière, en raison d’
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gonarthrose tricompartimentale a prédominance médiale.
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A noter, chez ce patient jeune, une arthroplastie unicompartimentale aurait été préférée en cas de normo-pondération,
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n’est pas le cas, et une prothèse totale de genou a été proposée, permettant sans doute une plus grande pérennité.
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Prise en charge chirurgicale :
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Cf compte-rendu opératoire.
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Arthroplastie par voie mini invasive subvastus, sans section de l’appareil extenseur.
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Mise en place d’une prothèse type GENUS à plateau mobile sans ciment, avec une quille qui a été rajoutée en raison d
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|
||||||
Mise en place d’une prothèse type GENUS à plateau mobile sans ciment, avec une quille qui a été rajoutée en raison d
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surpoids.
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Evolution dans le service :
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Très belle radiographie de contrôle.
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Courrier Epi -[PATIENT_1], [PATIENT_1]
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Courriers médicaux
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Absence d’anémie postopératoire justifiant d’une transfusion.
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Bon début de rééducation avec une flexion atteignant les 70° à J2.
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L’extension est subtotale.
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La cicatrice est propre.
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Ablation du cathéter péri nerveux à J2.
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Départ à J3 au centre « Les embruns » où il effectuera sa rééducation.
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L’anticoagulation en théorie est à prolonger sur 15 jours pour toute prothèse totale de genou ; dans son cas, en fonctio
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sa mobilité, je remercie les médecins des embruns d’étudier la possibilité de prolonger ou pas l’anticoagulation.
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Il sera revu dans un mois par mes soins pour un contrôle radio-clinique.
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||||||
Docteur [MEDECIN_3]
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Courrier lu et validé par le médecin
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Le rendez-vous est fixé au vendredi 26 mai 2023 à 9h15 pour la radio et à 9h45 pour la consultation.
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||||||
>>>Lettre de consultation 08/03/23 15:25 (mod. le 08/03/23 15:41 par [MEDECIN_1], statut : Résu non
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UD/AA Bayonne, le 8 mars 2023
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Docteur [MEDECIN_1]
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[MEDECIN_2]
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Chers Confrères,
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J’ai vu ce jour en consultation pour la première fois Monsieur [PATIENT_1], né le [DATE_NAISS_1], pour la prise en c
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d’une surcharge pondérale.
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Ce patient m’a été adressé par le Docteur [MEDECIN_2] car il souhaite une prise en charge chirurgicale de son obésité.
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Histoire pondérale :
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Le patient avait un poids de naissance de 3200 g. Il se décrit comme costaud depuis l’enfance. Il a fait beaucoup de ru
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et dans sa position, son surpoids était plutôt un avantage. Le poids est monté progressivement et cette prise de poids a é
|
|
||||||
accélérée par un sevrage tabagique il y a 6 ou 7 ans. Le patient a atteint son poids maximum de 150 kg fin 2022. A ce mo
|
|
||||||
il a vu une diététicienne et a mis un régime plutôt restrictif avec une perte de 10 kg en 5 à 6 mois. Actuellement, il est en
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|
||||||
reprise pondérale de ce poids perdu. Il est très embêté par une gonarthrose très handicapante et c’est dans ce contexte q
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|
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cherche de l’aide pour essayer de perdre du poids.
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Antécédents familiaux :
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Il n’y a pas de problème de poids ou de problème médical au sein de la famille.
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Antécédents personnels :
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Le patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d
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||||||
genou droit et le patient a rendez-vous avec le Docteur [MEDECIN_3] et la pose d’une prothèse est probablement envisag
|
|
||||||
Sur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.
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Le traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.
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Il n’y a pas d’allergie connue.
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Courrier Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
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Courriers médicaux
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Il est tabagique mais sevré depuis 6 à 7 ans.
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Complications de l’obésité :
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Un bilan biologique a été prescrit par le Docteur [MEDECIN_2] mais n’a pas encore été réalisé. Le patient n’a pas de signe
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|
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patent en faveur d’un syndrome d’apnée du sommeil. Il avait déjà fait une recherche de cette pathologie il y a trois à quatr
|
|
||||||
qui était revenue négative. Il est donc atteint d’une gonarthrose droite invalidante avec déjà plusieurs infiltrations et prise
|
|
||||||
en charge kinésithérapeutique sans résultat évident. Une prise en charge chirurgicale semble être indiquée. Le patient a
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|
||||||
rendez-vous avec le Docteur [MEDECIN_3] ce jour.
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Mode de vie :
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Le patient travaille comme plombier et est actuellement en arrêt de travail devant ses problèmes de genou. Il est marié
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|
||||||
deux enfants.
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||||||
Enquête alimentaire :
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Le patient prend un petit déjeuner avec une tartine et du café. Le repas du midi est pris avec viande associé à féculen
|
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||||||
suivi par un yaourt ou un fruit. Le soir, le patient mange plutôt des légumes avec de la viande suivis par un yaourt ou fruit.
|
|
||||||
Il ne présente pas de grignotage mais une tachyphagie et est complètement déconnecté de ses sensations de faim ou
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|
||||||
satiété. Il mange par habitude et présente une hyperphagie.
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|
||||||
En terme de boissons, il boit essentiellement de l’eau.
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Activité physique :
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Le patient a une activité physique en salle de sport deux à trois fois par semaine.
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Examen clinique :
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Aujourd’hui, le patient pèse 148 kg pour 1m76 soit une IMC à 47.78.
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||||||
L’auscultation cardiorespiratoire et abdominale est sans particularité.
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|
||||||
La tension artérielle est un peu élevée à 16/10, ce qui est inhabituel chez lui selon le patient. Il n’y a pas de signe pour
|
|
||||||
une dysthyroïdie ou maladie de Cushing.
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|
||||||
Nous avons discuté aujourd’hui longuement de la prise en charge. J’ai expliqué au patient la prise en charge qui consi
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|
||||||
un travail sur le comportement alimentaire afin de réguler la prise alimentaire par les sensations de faim et de satiété. Je
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|
||||||
demande au patient de manger plus lentement afin de pouvoir sentir la satiété et le sensibiliser à ses sensations de faim e
|
|
||||||
d’arrêter de manger par habitude. Par ailleurs, je l’encourage à poursuivre son activité physique.
|
|
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Le patient est inscrit à la réunion d’information sur la chirurgie bariatrique qui a lieu dans quelques jours et a ensuite
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rendez-vous avec le Docteur [MEDECIN_5]
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Pour ma part, je le reverrai lors de son passage en Hôpital de Jour d’endocrinologie pour les examens préopératoires.
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||||||
Bien confraternellement.
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Docteur [MEDECIN_4]
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Courrier lu et validé par le médecin
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Consultation du 06/03/23 17:00
|
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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@@ -1,55 +0,0 @@
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|||||||
CROp Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
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||||||
Compte rendu opératoire
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>>>CRO Orthopédique type 18/04/23 10:54 (mod. le 19/04/23 11:06 par [SOIGNANT_1], statut : Résu non valid
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||||||
Réf_CRO : EG/PB
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||||||
COMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 18 AVRIL 2023
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M. [PATIENT_1] né le [DATE_NAISS_1]
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Chirurgien : Docteur [MEDECIN_1]
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Médecin Traitant : Docteur [MEDECIN_2]
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Aide : l'interne [PERSONNE_1]
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||||||
Anesthésiste : Docteur [MEDECIN_3]
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||||||
Gonarthrose genou DROIT sur genu varum de 8°.
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Indication posée après explications et accord du patient malgré âge jeune et surpoids du patient IMC45
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ARTHROPLASTIE TOTALE PTG GENUS LABORATOIRE ADLER.
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||||||
Préparation cutanée selon protocole institutionnel.
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Sous rachianesthésie.
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||||||
Installation en décubitus dorsal, garrot, appui pour autoriser une flexion à 90.
|
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||||||
Varus partiellement réductible.
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||||||
Abord mini invasif sub-vastus.
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||||||
Release très modérée médiale et sous tendon rotulien.
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||||||
Conservation du Hoffa.
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||||||
Ecartement rotulien et mise en flexion du genou.
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||||||
Bilan cartilagineux : usure AFTM++ AFTL+ FP+/-.
|
|
||||||
Méniscectomie médiale et latérale antérieure.
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||||||
Section du pivot ligamentaire afin de libérer l’échancrure. Libération synoviale du cul de sac.
|
|
||||||
Coupe distale fémorale première avec visée centro-médullaire à 6°.
|
|
||||||
Coupe tibiale seconde avec visée centro-médullaire et pente calquée sur la morphologie du genou.
|
|
||||||
Mesure de l’écartement. Essai avec spacers ; coupes équilibrées.
|
|
||||||
Mesure fémorale 5, mesure tibiale 5.
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Protection optimale des ligaments par contre-coudée ; réalisation des coupes antérieures, postérieurs, chanfre
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||||||
Réalisation empreinte tibiale après repérage précis de la rotation.
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||||||
Os qualité : dense – porotique.
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||||||
Réalisation des essais : positionnement des implants d’essai ; mobilité et stabilité optimales.
|
|
||||||
Patelloplastie en dôme et dénervation rotulienne . Section du retinaculum patellaire.
|
|
||||||
Nettoyage abondant des tranches osseuses.
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||||||
Assèchement puis implantation des implants définitifs GENUS lab. ADLER non cimentés.
|
|
||||||
- Fémur 5.
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||||||
- Tibia : 5 plateau mobile.
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|
||||||
- Plateau : 5/10mm.
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||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
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||||||
|
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||||||
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|
||||||
CROp Epi - [PATIENT_1], [PATIENT_1]
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||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
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||||||
Compte rendu opératoire
|
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||||||
Essais définitifs.
|
|
||||||
Stabilité optime en flexion-extension : 0/130. Il existe une très légère mobilité latérale et médiale recherchée.
|
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||||||
Course rotulienne normale.
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||||||
Lavage abondant.
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|
||||||
Fermeture plan par plan sur un Redon intra-articulaire.
|
|
||||||
Pansement selon protocole légèrement compressif non collant. Attelle.
|
|
||||||
Durée opératoire : 70 minutes
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Courrier lu et validé par le médecin
|
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||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,566 +0,0 @@
|
|||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Spécialités Médicales
|
|
||||||
Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
|
|
||||||
ICANCE - Institut de Cancérologie Bayonne, le 25/04/2023
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||||||
Navarre Côte Basque
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||||||
Mme [PATIENT_3], cadre de
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|
||||||
fédération MME [PATIENT_1]
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Dr [MEDECIN_1], coordonnateur 70 [ADRESSE_1]
|
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||||||
médical de fédération
|
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||||||
[ADRESSE_1]Chef de Service
|
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||||||
Dr [MEDECIN_2]
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A. Interne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,
|
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||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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||||||
DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 18/04/2023 au 25/04/2023 pour le
|
|
||||||
Oncologue Digestif motif suivant:
|
|
||||||
[EMAIL_10]
|
|
||||||
Praticiens Hospitaliers
|
|
||||||
- Motif : Apparition d'un ictère chez une patiente suivie pour un adénocarnimoe de l'uncus
|
|
||||||
Dr M. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
|
|
||||||
A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2
|
|
||||||
[EMAIL_9]
|
|
||||||
- Arthrose [PERSONNE_3] [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- Tuberculose du genou à 23 ans
|
|
||||||
A. Interne Hôpitaux Reims
|
|
||||||
A. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003
|
|
||||||
DESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
|
||||||
- Appendicectomie
|
|
||||||
Oncologue digestif
|
|
||||||
[EMAIL_8] - HTA
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5] - Hyperréactivité bronchique
|
|
||||||
A. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte
|
|
||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
|
||||||
Proctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023
|
|
||||||
Explorations Fonct. Digestives
|
|
||||||
[EMAIL_7] Mode de vie :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6] - Pas de consommation tabagique
|
|
||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
|
|
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- Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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DESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale
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Proctologue
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[EMAIL_6]
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Allergie : 0
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Dr [MEDECIN_13]
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A.Interne Hôpitaux Bordeaux
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DESC Oncologie Digestive Traitement :
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Hépato-gastro-entérologue - Metmorphine 1000mg 1-0-0
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Oncologue Digestif - Febuxostat 80mg 1-0-0
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[EMAIL_5]
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- Ibersartan/Hydrochlorotiazide 150/12.5mg 1-0-0
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Dr [MEDECIN_7]
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- Loxen 20mg 0-0-1
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Venaflaxine 75mg 0-0-1
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Hépato-gastro-entérologue - Bilastine 20mg 0-0-1
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Proctologue
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- 10 unités de Toujeo 300mg au coucher (11 à partir du 18/04)
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Explorations Fonct. Digestives
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[EMAIL_4] - Seresta 10mg 0-0-1
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Dr [MEDECIN_8] - Innovair 100/6 2 bouffées/jour
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. - Spiriva 18 micromol 1 à 2 bouffées/jour
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Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_3] Histoire de la maladie :
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Dr [MEDECIN_9]
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux Patiente de 80 ans, avec apparition progressive d'un ictère pendant les 10 derniers jours,accompagné d'une altéraltion de
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A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux l'état général : perte de 6 kg en 1 mois et asthénie.
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Hépato-gastro-entérologue
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Pour rappel, la patiente est connue pour un adénocarcinome pancréatique de l'uncus et un mélanome en soins palliatfs.
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[EMAIL_2]
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Depuis 10 jours, elle présente une alternance de selles consistantes et de diarrhées, décolorées et des urines foncées. L'ictère
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Dr [MEDECIN_10]
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[MEDECIN_10] : [RPPS_1] est accompagné d'un prurit et de douleurs abdominales inconstantes. Elle n'a pas eu de vomissements, mais quelques
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Hépato-gastro-entérologue et assistante nausées.
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nutritive Elle consulte son médecin traitant une première fois, qui arrête l'antibiothérapie prescrite dans le cadre de sa polynéphrite
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[EMAIL_1]
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de mars 2023. Face à l'altération de l'état général et la persistance de l'ictère, il nous adresse la patiente.
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Unité d’Hospitalisation
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Tel [TEL_4]
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Fax [TEL_3] Examen clinique :
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Cadre Infirmier - Apyrétique, TA 113/69, FC 99 bpm, sat 99% O2
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Mme [PATIENT_2]
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- Cardio : bruits du coeur réguliers, souffle aortique perçu. OMI, pouls pédieux perçus, pas de signes de souffrance
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Secrétariat et R.V. périphérique.
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Tel [TEL_2] - Pulmonaire : Murmure vésciulaire et symétrique, pas de bruits surajoutés
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Fax [TEL_1]
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- Abdominal : Palpation souple et indolore, matité à la percussion, BHA perçus, pas de circulation collatérale.
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
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640000162
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Pôle Spécialités Médicales
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Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
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ICANCE - Institut de Cancérologie - Neuro : patiente consciente et orientée
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Navarre Côte Basque
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Mme [PATIENT_3], cadre de
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Au total : Ictère cholestasique dans un contexte d'adénocarcinome de l'uncus, sans angiocholite associée.
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fédération
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Dr [MEDECIN_1], coordonnateur
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médical de fédération
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Chef de Service
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Evolution :
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Dr [MEDECIN_2]
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A. Interne Hôpitaux Strasbourg Donc au total tableau d’ictère cholestatique, avec bilirubine totale à 250 µmol/l. Absence de sepsis ou de trouble de la
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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DESC Oncologie Digestive coagulation associé.
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Hépato-gastro-entérologue Du fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réalisation d’une échographie abdominale qui retrouve une dilatation des
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Oncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.
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[EMAIL_10]
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Praticiens Hospitaliers
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Sur le plan symptomatique :
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Dr [MEDECIN_3] [MEDECIN_3] d’ATRAX et CETIRIZINE devant l’apparition d’un prurit insomniant.
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Absence de plainte douloureuse.
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_9] Sur le plan biliaire :
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Dr [MEDECIN_4] [MEDECIN_4] de drainage biliaire par CPRE à deux reprises le 21/04 et le 24/04.
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A. Interne Hôpitaux Reims
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Finalement mise en place d’une prothèse cholédocobulbaire AXIOS par voie écho endoscopique le 24/04 (Dr [MEDECIN_7])
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A. Ass. Hôpitaux Reims
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DESC Cancérologie Absence de complication au décours.
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Hépato-gastro-entérologue [MEDECIN_3] d’une antibioprophylaxie par AUGMENTIN dans le cadre du drainage biliaire extra anatomique le 25/04 qui
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Oncologue digestif
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sera à poursuivre 48h.
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[EMAIL_8]
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Dr [MEDECIN_5]
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A. Interne Hôpitaux Limoges Sur le plan rénal :
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Insuffisance rénale fonctionnelle à l’arrivée avec une créatinine élevée à 173 µmol/l, d’évolution favorable après
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Hépato-gastro-entérologue réhydratation. Créatinine normalisée à 89 µmol/l à la sortie. Reprise du traitement habituel par METFORMINE qui avait
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Proctologue
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Explorations Fonct. Digestives été relayé temporairement par injections d’insuline rapide.
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[EMAIL_7]
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Dr [MEDECIN_6] [MEDECIN_6] :
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand RAD le 25/04.
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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Ordonnance remise pour bilan biologique de contrôle avec double à adresser au médecin traitant.
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DESC Oncologie Digestive
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Proctologue Pas de consultation à titre systématique prévue avec le Dr [MEDECIN_14]
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[EMAIL_6]
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Dr [MEDECIN_13] de sortie :
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A.Interne Hôpitaux Bordeaux Poursuite du traitement habituel.
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DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue AUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 27/04 (dernière prise à midi)
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Oncologue Digestif CETRIRIZINE 10 mg et ATARAX 25mg si besoin en cas de prurit.
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[EMAIL_5]
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||||||
Dr [MEDECIN_7] Au total : Ictère rétentionnel en rapport avec une compression de la voie biliaire par la néoplasie de la tête du
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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pancréas. [MEDECIN_4] du drainage par CPRE à 2 reprises, mise en place d'une prothèse cholédoco-bulbaire par écho-endoscopie.
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue Antibioprophylaxie par AUGMENTIN 48h. IRA fonctionnelle résolutive après hydratation.
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||||||
Proctologue
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||||||
Explorations Fonct. Digestives
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[EMAIL_4]
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Dr [MEDECIN_8]
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass.
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Hôpitaux Votre patient(e) quitte le service avec:
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Hépato-gastro-entérologue
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- Pharmacie :
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[EMAIL_3]
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AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH [12] Sachet(s) 1 G (ORALE) matin midi soir
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||||||
Dr [MEDECIN_9]
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux ATARAX 25MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) toutes les 12 heures jusqu'au 02/05/2023 à 0h19
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||||||
A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux CETIRIZINE ARW 10MG CPR [60] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) midi [12h]
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
[EMAIL_2]
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||||||
Dr [MEDECIN_10] Les consignes d'usage ont été remises.
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||||||
[MEDECIN_10] : [RPPS_1]
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Hépato-gastro-entérologue et assistante
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||||||
nutritive
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[EMAIL_1]
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||||||
Unité d’Hospitalisation
|
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||||||
Tel [TEL_4] Bien confraternellement,
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||||||
Fax [TEL_3]
|
|
||||||
Cadre Infirmier
|
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||||||
Mme [PATIENT_2]
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||||||
Secrétariat et R.V. Docteur [MEDECIN_11]
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||||||
Tel [TEL_2]
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||||||
Fax [TEL_1]
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
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||||||
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||||||
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Spécialités Médicales
|
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||||||
Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
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||||||
ICANCE - Institut de Cancérologie *[CODE_BARRE_1]*
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Navarre Côte Basque
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Mme [PATIENT_3], cadre de
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d é
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||||||
T
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||||||
o
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||||||
as [ADRESSE_2], coordonnateur [CODE_BARRE_1]
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||||||
médical de fédération
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Chef de Service
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Dr [MEDECIN_2]
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||||||
A. Interne Hôpitaux Strasbourg Rédigé par [SOIGNANT_1]
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||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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||||||
DESC Oncologie Digestive
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
Oncologue Digestif
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[EMAIL_10]
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Liste des destinataires:
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Praticiens Hospitaliers
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Dr M. [PATIENT_1]
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand DR. [MEDECIN_12]
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||||||
A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
[EMAIL_9]
|
|
||||||
Dr M. [MEDECIN_4]
|
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||||||
A. Interne Hôpitaux Reims
|
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||||||
A. Ass. Hôpitaux Reims
|
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||||||
DESC Cancérologie
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
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||||||
Oncologue digestif
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||||||
[EMAIL_8]
|
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||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
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||||||
A. Interne Hôpitaux Limoges
|
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||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
|
||||||
Proctologue
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|
||||||
Explorations Fonct. Digestives
|
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||||||
[EMAIL_7]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6]
|
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||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
|
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||||||
A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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||||||
DESC Oncologie Digestive
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||||||
Proctologue
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||||||
[EMAIL_6]
|
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||||||
Dr [MEDECIN_13]
|
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||||||
A.Interne Hôpitaux Bordeaux
|
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||||||
DESC Oncologie Digestive
|
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
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||||||
Oncologue Digestif
|
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||||||
[EMAIL_5]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7]
|
|
||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
|
|
||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
|
||||||
Proctologue
|
|
||||||
Explorations Fonct. Digestives
|
|
||||||
[EMAIL_4]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8]
|
|
||||||
A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass.
|
|
||||||
Hôpitaux
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
|
||||||
[EMAIL_3]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
A. Interne Hôpitaux Bordeaux
|
|
||||||
A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
|
||||||
[EMAIL_2]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10]
|
|
||||||
[MEDECIN_10] : [RPPS_1]
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue et assistante
|
|
||||||
nutritive
|
|
||||||
[EMAIL_1]
|
|
||||||
Unité d’Hospitalisation
|
|
||||||
Tel [TEL_4]
|
|
||||||
Fax [TEL_3]
|
|
||||||
Cadre Infirmier
|
|
||||||
Mme [PATIENT_2]
|
|
||||||
Secrétariat et R.V.
|
|
||||||
Tel [TEL_2]
|
|
||||||
Fax [TEL_1]
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Spécialités Médicales
|
|
||||||
Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
|
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||||||
ICANCE - Institut de Cancérologie Bayonne, le 25/04/2023
|
|
||||||
Navarre Côte Basque
|
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||||||
Mme [PATIENT_3], cadre de
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|
||||||
fédération DR [MEDECIN_12] [MEDECIN_12]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1], coordonnateur 5 RUE [PERSONNE_2]
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||||||
médical de fédération
|
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||||||
64100 BAYONNE
|
|
||||||
Chef de Service
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_2]
|
|
||||||
A. Interne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,
|
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||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
|
|
||||||
DESC Oncologie Digestive
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 18/04/2023 au 25/04/2023 pour le
|
|
||||||
Oncologue Digestif motif suivant:
|
|
||||||
[EMAIL_10]
|
|
||||||
Praticiens Hospitaliers
|
|
||||||
- Motif : Apparition d'un ictère chez une patiente suivie pour un adénocarnimoe de l'uncus
|
|
||||||
Dr M. [MEDECIN_3]
|
|
||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
|
|
||||||
A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2
|
|
||||||
[EMAIL_9]
|
|
||||||
- Arthrose
|
|
||||||
Dr M. [MEDECIN_4]
|
|
||||||
- Tuberculose du genou à 23 ans
|
|
||||||
A. Interne Hôpitaux Reims
|
|
||||||
A. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003
|
|
||||||
DESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
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||||||
- Appendicectomie
|
|
||||||
Oncologue digestif
|
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||||||
[EMAIL_8] - HTA
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||||||
Dr [MEDECIN_5] - Hyperréactivité bronchique
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||||||
A. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte
|
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||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
|
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||||||
Proctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023
|
|
||||||
Explorations Fonct. Digestives
|
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||||||
[EMAIL_7] Mode de vie :
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Dr [MEDECIN_6] - Pas de consommation tabagique
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||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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||||||
- Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré
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||||||
A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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||||||
DESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale
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||||||
Proctologue
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[EMAIL_6]
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Allergie : 0
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Dr [MEDECIN_13]
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||||||
A.Interne Hôpitaux Bordeaux
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||||||
DESC Oncologie Digestive Traitement :
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Hépato-gastro-entérologue - Metmorphine 1000mg 1-0-0
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Oncologue Digestif - Febuxostat 80mg 1-0-0
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||||||
[EMAIL_5]
|
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||||||
- Ibersartan/Hydrochlorotiazide 150/12.5mg 1-0-0
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||||||
Dr [MEDECIN_7]
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||||||
- Loxen 20mg 0-0-1
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||||||
A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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||||||
A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Venaflaxine 75mg 0-0-1
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||||||
Hépato-gastro-entérologue - Bilastine 20mg 0-0-1
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||||||
Proctologue
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||||||
- 10 unités de Toujeo 300mg au coucher (11 à partir du 18/04)
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||||||
Explorations Fonct. Digestives
|
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||||||
[EMAIL_4] - Seresta 10mg 0-0-1
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|
||||||
Dr [MEDECIN_8] - Innovair 100/6 2 bouffées/jour
|
|
||||||
A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. - Spiriva 18 micromol 1 à 2 bouffées/jour
|
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||||||
Hôpitaux
|
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
[EMAIL_3] Histoire de la maladie :
|
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||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
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||||||
A. Interne Hôpitaux Bordeaux Patiente de 80 ans, avec apparition progressive d'un ictère pendant les 10 derniers jours,accompagné d'une altéraltion de
|
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||||||
A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux l'état général : perte de 6 kg en 1 mois et asthénie.
|
|
||||||
Hépato-gastro-entérologue
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|
||||||
Pour rappel, la patiente est connue pour un adénocarcinome pancréatique de l'uncus et un mélanome en soins palliatfs.
|
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[EMAIL_2]
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||||||
Depuis 10 jours, elle présente une alternance de selles consistantes et de diarrhées, décolorées et des urines foncées. L'ictère
|
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||||||
Dr [MEDECIN_10]
|
|
||||||
[MEDECIN_10] : [RPPS_1] est accompagné d'un prurit et de douleurs abdominales inconstantes. Elle n'a pas eu de vomissements, mais quelques
|
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||||||
Hépato-gastro-entérologue et assistante nausées.
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nutritive Elle consulte son médecin traitant une première fois, qui arrête l'antibiothérapie prescrite dans le cadre de sa polynéphrite
|
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[EMAIL_1]
|
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de mars 2023. Face à l'altération de l'état général et la persistance de l'ictère, il nous adresse la patiente.
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Unité d’Hospitalisation
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Tel [TEL_4]
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Fax [TEL_3] Examen clinique :
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Cadre Infirmier - Apyrétique, TA 113/69, FC 99 bpm, sat 99% O2
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Mme [PATIENT_2]
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- Cardio : bruits du coeur réguliers, souffle aortique perçu. OMI, pouls pédieux perçus, pas de signes de souffrance
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Secrétariat et R.V. périphérique.
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Tel [TEL_2] - Pulmonaire : Murmure vésciulaire et symétrique, pas de bruits surajoutés
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Fax [TEL_1]
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- Abdominal : Palpation souple et indolore, matité à la percussion, BHA perçus, pas de circulation collatérale.
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
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640000162
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Pôle Spécialités Médicales
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Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
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ICANCE - Institut de Cancérologie - Neuro : patiente consciente et orientée
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Navarre Côte Basque
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Mme [PATIENT_3], cadre de
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Au total : Ictère cholestasique dans un contexte d'adénocarcinome de l'uncus, sans angiocholite associée.
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fédération
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Dr [MEDECIN_1], coordonnateur
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médical de fédération
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Chef de Service
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Evolution :
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Dr [MEDECIN_2]
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A. Interne Hôpitaux Strasbourg Donc au total tableau d’ictère cholestatique, avec bilirubine totale à 250 µmol/l. Absence de sepsis ou de trouble de la
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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DESC Oncologie Digestive coagulation associé.
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Hépato-gastro-entérologue Du fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réalisation d’une échographie abdominale qui retrouve une dilatation des
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Oncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.
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[EMAIL_10]
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Praticiens Hospitaliers
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Sur le plan symptomatique :
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Dr [MEDECIN_3] [MEDECIN_3] d’ATRAX et CETIRIZINE devant l’apparition d’un prurit insomniant.
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Absence de plainte douloureuse.
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_9] Sur le plan biliaire :
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Dr [MEDECIN_4] [MEDECIN_4] de drainage biliaire par CPRE à deux reprises le 21/04 et le 24/04.
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A. Interne Hôpitaux Reims
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Finalement mise en place d’une prothèse cholédocobulbaire AXIOS par voie écho endoscopique le 24/04 (Dr [MEDECIN_7])
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A. Ass. Hôpitaux Reims
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DESC Cancérologie Absence de complication au décours.
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Hépato-gastro-entérologue [MEDECIN_3] d’une antibioprophylaxie par AUGMENTIN dans le cadre du drainage biliaire extra anatomique le 25/04 qui
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Oncologue digestif
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sera à poursuivre 48h.
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[EMAIL_8]
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Dr [MEDECIN_5]
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A. Interne Hôpitaux Limoges Sur le plan rénal :
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Insuffisance rénale fonctionnelle à l’arrivée avec une créatinine élevée à 173 µmol/l, d’évolution favorable après
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Hépato-gastro-entérologue réhydratation. Créatinine normalisée à 89 µmol/l à la sortie. Reprise du traitement habituel par METFORMINE qui avait
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Proctologue
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Explorations Fonct. Digestives été relayé temporairement par injections d’insuline rapide.
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[EMAIL_7]
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Dr [MEDECIN_6] [MEDECIN_6] :
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand RAD le 25/04.
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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Ordonnance remise pour bilan biologique de contrôle avec double à adresser au médecin traitant.
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DESC Oncologie Digestive
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Proctologue Pas de consultation à titre systématique prévue avec le Dr [MEDECIN_14]
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[EMAIL_6]
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Dr [MEDECIN_13] de sortie :
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A.Interne Hôpitaux Bordeaux Poursuite du traitement habituel.
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DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue AUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 27/04 (dernière prise à midi)
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Oncologue Digestif CETRIRIZINE 10 mg et ATARAX 25mg si besoin en cas de prurit.
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[EMAIL_5]
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Dr [MEDECIN_7] Au total : Ictère rétentionnel en rapport avec une compression de la voie biliaire par la néoplasie de la tête du
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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pancréas. [MEDECIN_4] du drainage par CPRE à 2 reprises, mise en place d'une prothèse cholédoco-bulbaire par écho-endoscopie.
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue Antibioprophylaxie par AUGMENTIN 48h. IRA fonctionnelle résolutive après hydratation.
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Proctologue
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Explorations Fonct. Digestives
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[EMAIL_4]
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Dr [MEDECIN_8]
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass.
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Hôpitaux Votre patient(e) quitte le service avec:
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Hépato-gastro-entérologue
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- Pharmacie :
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[EMAIL_3]
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AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH [12] Sachet(s) 1 G (ORALE) matin midi soir
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Dr [MEDECIN_9]
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux ATARAX 25MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) toutes les 12 heures jusqu'au 02/05/2023 à 0h19
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A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux CETIRIZINE ARW 10MG CPR [60] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) midi [12h]
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_2]
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Dr [MEDECIN_10] Les consignes d'usage ont été remises.
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[MEDECIN_10] : [RPPS_1]
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Hépato-gastro-entérologue et assistante
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nutritive
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[EMAIL_1]
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Unité d’Hospitalisation
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Tel [TEL_4] Bien confraternellement,
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Fax [TEL_3]
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Cadre Infirmier
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Mme [PATIENT_2]
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Secrétariat et R.V. Docteur [MEDECIN_11]
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Tel [TEL_2]
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Fax [TEL_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_5]
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640000162
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Pôle Spécialités Médicales
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Service de Gastro-Entérologie - Oncologie Digestive
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ICANCE - Institut de Cancérologie *[CODE_BARRE_1]*
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Navarre Côte Basque
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Mme [PATIENT_3], cadre de
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d é
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T
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o
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as [ADRESSE_2], coordonnateur [CODE_BARRE_1]
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médical de fédération
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Chef de Service
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Dr [MEDECIN_2]
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A. Interne Hôpitaux Strasbourg Rédigé par [SOIGNANT_1]
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue
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Oncologue Digestif
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[EMAIL_10]
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Liste des destinataires:
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Praticiens Hospitaliers
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Dr M. [PATIENT_1]
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand DR. [MEDECIN_12]
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_9]
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Dr M. [MEDECIN_4]
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A. Interne Hôpitaux Reims
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||||||
A. Ass. Hôpitaux Reims
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DESC Cancérologie
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Hépato-gastro-entérologue
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Oncologue digestif
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[EMAIL_8]
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Dr [MEDECIN_5]
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A. Interne Hôpitaux Limoges
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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||||||
Hépato-gastro-entérologue
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||||||
Proctologue
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Explorations Fonct. Digestives
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[EMAIL_7]
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Dr [MEDECIN_6]
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux
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DESC Oncologie Digestive
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Proctologue
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[EMAIL_6]
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Dr [MEDECIN_13]
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A.Interne Hôpitaux Bordeaux
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DESC Oncologie Digestive
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Hépato-gastro-entérologue
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Oncologue Digestif
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[EMAIL_5]
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Dr [MEDECIN_7]
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A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand
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A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue
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Proctologue
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Explorations Fonct. Digestives
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[EMAIL_4]
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Dr [MEDECIN_8]
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass.
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Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_3]
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Dr [MEDECIN_9]
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A. Interne Hôpitaux Bordeaux
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A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux
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Hépato-gastro-entérologue
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[EMAIL_2]
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Dr [MEDECIN_10]
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[MEDECIN_10] : [RPPS_1]
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Hépato-gastro-entérologue et assistante
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nutritive
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[EMAIL_1]
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Unité d’Hospitalisation
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Tel [TEL_4]
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Fax [TEL_3]
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Cadre Infirmier
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Mme [PATIENT_2]
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Secrétariat et R.V.
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Tel [TEL_2]
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Fax [TEL_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)
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File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,164 +0,0 @@
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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] [MEDECIN_1] [PATIENT_1] Date : 19/04/23
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(modifié le 19/04/2023)
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||||||
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 73 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 99247048 N° Csult :[EPISODE_1] /
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Profession : Poids : 66 kg Taille : 175 cm B.M.I. : 21.6
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Adresse : [ADRESSE_1]
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64100 BAYONNE
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Spécialiste : Date d'Intervention : __/__/____ à __:__
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Médecin traitant : Motif d'admission :
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Opérateur :
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Prévenir : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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Thrombo-embolique : Risque Majeur
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Classe ASA : ASA3
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :
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. Autres/1 testicule ectopie . Etat général conservé . Accord modalités d'anesthésie
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ATCD cardio-vasculaires : . Capacité d'effort/ 4 à 7 proposées
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. Insuffisance cardiaque/NYHA/ 2 . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Techniques Anesthésiques
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(limitation discrète) RAC devenant cardiaque/ Souffle systolique RAO Technique d'anesthésie envisagée :
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symptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation
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important (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva
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en randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole
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. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré
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chir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG
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. Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé
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FEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation
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IM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie
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RAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette
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0.7 cm2 procedure
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ATCD médicaux :
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. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur
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compresssion 4-23
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. Neurologique/AVC ischiemique/
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Séquelles main dt
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. Oncologique carcinome urothélial, en
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rémission complète clinique et
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iconographique entre août 2021 et mars
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2023,
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Recidive locale ganglionnaire 4-23
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Antécédent de polyglobulie sur
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l'ancienne biologie.
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Myélofibrose primitive, suivie par le
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Docteur [MEDECIN_2], avec mise en place d'un
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traitement par JAKAVI en décembre
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2022
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Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité :
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. Vu seul
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. Patient apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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Histoire de la maladie
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Souffrance rénale droite chez un patient
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en récidive ganglionnaire loco-régionale
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d'un carcinome urothélial
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Mallampati 1 Programmation opératoire : maintenue
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. Distance Interincisive : >35mm
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. Distance thyromentonière : >65mm
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Dossier de consultation Le 19 Avril 2023 11:02 Page : 1/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] [MEDECIN_1] [PATIENT_1] Date : 19/04/23
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(modifié le 19/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 73 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 99247048 N° Csult :[EPISODE_1] /
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Profession : Poids : 66 kg Taille : 175 cm B.M.I. : 21.6
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Adresse : [ADRESSE_1]
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64100 BAYONNE
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitements à l'entrée : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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SIMVASTATINE 10mg : 0-0-1 . Thrombo-embolique : Risque A:Anormal) :
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UVEDOSE 50000UI/2mL : 1 ampoule Majeur ! - Ionogramme( N )
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ELIQUIS 5mg : 1-0-1 . Intubation : RAS - NFS / Hémoglobine( N )
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BENAZEPIL 10mg : 1/2 /jour - Plaquettes( N )
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SILODOSINE 8mg : 0-1-0 - TP TCK( N )
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AMLOR 10mg : 0-0-1 - 18/04/2023 : Date des examens( N )
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LANSOPRAZOLE 30mg : 1-0-0 - Créat / DFG( A ) [creat 140 urré 9]
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DAFALGAN 1000mg : 1x3/jour si besoin
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Prescrit(s) :
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JAKAVI 5mg : 1/jour
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- PCR COVID 19
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TTT HOSPI ONCO 4-23
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- Créat / DFG
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- Ionogramme
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ACTISKENAN 5MG GELULE - 5MG
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- NFS / Hémoglobine
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gelule
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- Plaquettes
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Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les 4
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Prescription examens :
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Heure(s) Si besoin Fin le 18/05/2023
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Prescrit(s) :[PERSONNE_1] [EPISODE_1] / Signé
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- E.C.G.
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18/04/2023 16:07 Normal
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Consigne(s) IDE :
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Bilan sanguin à faire NF IONO CREAT +
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AMLODIPINE ARG 5MG GELULE - 5MG
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ECG + PCR Covid J-1
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gelule
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Dose 2 GEL - ORALE - Soir [19h] Fin
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le 18/05/2023[PERSONNE_1] [EPISODE_1] /
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Signé 18/04/2023 16:07 Normal
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BENAZEPRIL ARW 10MG CPR - 10MG
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comprime
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Dose 0,5 CPR - ORALE - 1xJour [8h]
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Fin le 18/05/2023[PERSONNE_1]
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[EPISODE_1] / En pause 18/04/2023
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16:07 Normal
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ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime
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Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h -
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19h) Fin le 18/05/2023[PERSONNE_1]
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[EPISODE_1] / Signé 18/04/2023 16:07
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Normal
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JAKAVI 5 MG CPR - 5MG comprime
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Dose 1 CPR - ORALE - 1xJour [8h] Fin
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||||||
le 18/05/2023[PERSONNE_1] [EPISODE_1] /
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||||||
Signé 18/04/2023 16:07 Normal
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LANSOPRAZOLE BGA 30 MG CPR OROD
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||||||
- 30MG comprime
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||||||
Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] Fin
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le 18/05/2023[PERSONNE_1] [EPISODE_1] /
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Signé 18/04/2023 16:07 Normal
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PARACETAMOL ARW 500MG GELULE -
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500MG gelule
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Dose 2 GEL - ORALE - Toutes les 6
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Heure(s) Si besoin Fin le 18/05/2023[PERSONNE_1] [EPISODE_1] / Signé
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18/04/2023 16:07 Normal
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SILODOSINE ARW 8MG GELULE - 8MG
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gelule
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Dose 1 GEL - ORALE - Midi [12h] Fin
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le 18/05/2023[PERSONNE_1] [EPISODE_1] /
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Signé 18/04/2023 16:07 Normal
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SIMVASTATINE AHL 20MG CPR - 20MG
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comprime
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Dose 0,5 CPR - ORALE - Soir [19h]
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Dossier de consultation Le 19 Avril 2023 11:02 Page : 2/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] [MEDECIN_1] [PATIENT_1] Date : 19/04/23
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(modifié le 19/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 73 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 99247048 N° Csult :[EPISODE_1] /
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Profession : Poids : 66 kg Taille : 175 cm B.M.I. : 21.6
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Adresse : [ADRESSE_1]
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64100 BAYONNE
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Fin le 18/05/2023[PERSONNE_1]
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[EPISODE_1]
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Dossier de consultation Le 19 Avril 2023 11:02 Page : 3/3
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] [MEDECIN_1] [PATIENT_1] I.P.P. : 99247048
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv :
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Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 73 ans
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Date : 19/04/2023 10:41
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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Bilan sanguin à faire NF IONO CREAT + ECG + PCR Covid J-1
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Poursuivre le traitement prescrit sur trakcare
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 19 Avril 2023 11:02 Page : 1/1
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@@ -1,34 +0,0 @@
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CROp Epi -[PATIENT_1],[PATIENT_1]
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Compte rendu opératoire
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>>>1 CRO type chirurgie viscérale 21/04/23 08:51 (mod. le 21/04/23 09:07 par [SOIGNANT_1], statut : Résu
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CK / AS
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Docteur [MEDECIN_1]
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39 BD ALSACE LORRAINE
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64100 BAYONNE
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Monsieur [PATIENT_1]
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Né le [DATE_NAISS_1]
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POSE DE NEPHROSTOMIE DROITE
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Indication :
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Patient suivi pour un carcinome urothélial métastatique. Dilatation des cavités pyélocalicielles droites symptom
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douleurs.
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Indication à une pose de néphrostomie sous anesthésie locale compte tenu de l'état précaire du patient.
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Compte-rendu opératoire :
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Opérateur : Docteur [MEDECIN_2] et Docteur [MEDECIN_3]
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Intervention sous anesthésie locale
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Protocole opératoire :
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Décubitus latéral gauche.
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Asepsie et champage selon le protocole du clin.
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Repérage échographique du rein, les cavités sont modérément dilatées.
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Repérage du calice moyen, ponction à l'aide d’une aiguille 18 gauges.
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Réalisation d’une opacification mettant en évidence le pyélon ainsi que l'uretère dilaté de façon modérée.
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Mise en place d'un guide. Celui-ci n'arrive pas à bien boucler au niveau du pyélon.
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Echec de pose.
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Nouvelle tentative de ponction au niveau du calice inférieur.
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On réalise une opacification des cavités pyélocalicielles et du pyélon.
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Mise en place d'un guide qui descend dans l'uretère.
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Dilatation à l'aide d'une gaine Ch. 8 et Ch. 10.
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Mise en place de la sonde de néphrostomie sous contrôle scopique.
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Bonne position de la boucle.
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Celle-ci donne des urines rosées.
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File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,53 +0,0 @@
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CROp Epi - [PATIENT_1], [PATIENT_1]-[PATIENT_1] ECHEVERRIA
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Compte rendu opératoire
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>>>1 CRO type chirurgie viscérale 06/05/23 10:32 (mod. le 12/05/23 12:23 par [PERSONNE_3] An
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LE/ AA
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Bayonne, le 11 mai 2023
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Docteur [MEDECIN_1] FRADIN
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15 BIS RUE AMEDEE DUFOURG
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[ADRESSE_1]Madame [PATIENT_1]
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Née le [DATE_NAISS_1]
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||||||
CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE
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||||||
DIAGNOSTIC : Cholécystite aiguë. Patiente admise aux urgences sur des douleurs fébriles de l’hypochondre.
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||||||
cholécystite.
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Compte rendu opératoire du 01/05/2023 :
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Opérateur : Docteur [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2](s) Docteur [MEDECIN_3]
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Aide(s) : L'interne
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VOIE D’ADORD : Laparoscopie
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CONSTATATIONS OPERATOIRES :
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La vésicule est en réplétion, inflammatoire :
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||||||
Le foie est d’aspect normal,
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||||||
Le canal cystique est court, mais facilement individualisable
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||||||
Cholangiographie per-opératoire : non
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||||||
GESTES EFFECTUES :
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||||||
Création d’un pneumopéritoine par open laparoscopie péri-ombilicale. Introduction d’un trocart de 10 mm sous
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|
||||||
pour insufflation du pneumopéritoine jusqu’à 12 mm de Hg.
|
|
||||||
Introduction sous contrôle de la vue d’un trocart de 5 mm dans le flanc droit. D’un trocart de 10 mm dans l’hyp
|
|
||||||
d’un trocart de 5 mm en position sous-xiphoïdienne pénétrant dans la cavité abdominale à gauche du ligamen
|
|
||||||
Ponction vésiculaire.
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|
||||||
Abord et dissection du triangle de [PERSONNE_2] et de l’infundibulum vésiculaire permettant d’individualiser le canal cy
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||||||
du collet vésiculaire ainsi que l'artère cystique.
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|
||||||
Section du canal cystique après contrôle du moignon cystique restant par trois clips ([PERSONNE_1] 10) Section
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|
||||||
entre trois ([PERSONNE_1] 10). Cholécystectomie rétrograde. Extériorisation de la vésicule dans un endosac intr
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|
||||||
de 10 mm.
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|
||||||
Vérification du lit vésiculaire et réalisation d'hémostase complémentaire ponctuelle.
|
|
||||||
Vérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite bilia
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|
||||||
Ablation de tous les trocarts sous contrôle la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au niveau
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ponction.
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CROp Epi - [PATIENT_1], [PATIENT_1]-[PATIENT_1] ECHEVERRIA
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Compte rendu opératoire
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Exsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.
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Fermeture aponévrotique des orifices trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.
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Fermeture cutanée par agrafes
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Drainage : non
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Bactériologie : oui
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Ponction vésiculaire : oui
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Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : Aspect macroscopique : Présence de calcul
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Difficultés per-opératoires : non
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@@ -1,53 +0,0 @@
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CROp Epi - [PATIENT_1], [PATIENT_1]-[PATIENT_1] ECHEVERRIA
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Compte rendu opératoire
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>>>1 CRO type chirurgie viscérale 06/05/23 10:32 (mod. le 12/05/23 12:23 par [PERSONNE_3] An
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LE/ AA
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Bayonne, le 11 mai 2023
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Docteur [MEDECIN_1] FRADIN
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||||||
15 BIS RUE AMEDEE DUFOURG
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||||||
[ADRESSE_1]Madame [PATIENT_1]
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||||||
Née le [DATE_NAISS_1]
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||||||
CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE
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||||||
DIAGNOSTIC : Cholécystite aiguë. Patiente admise aux urgences sur des douleurs fébriles de l’hypochondre.
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||||||
cholécystite.
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Compte rendu opératoire du 01/05/2023 :
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||||||
Opérateur : Docteur [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2](s) Docteur [MEDECIN_3]
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Aide(s) : L'interne
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||||||
VOIE D’ADORD : Laparoscopie
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CONSTATATIONS OPERATOIRES :
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La vésicule est en réplétion, inflammatoire :
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||||||
Le foie est d’aspect normal,
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||||||
Le canal cystique est court, mais facilement individualisable
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||||||
Cholangiographie per-opératoire : non
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GESTES EFFECTUES :
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Création d’un pneumopéritoine par open laparoscopie péri-ombilicale. Introduction d’un trocart de 10 mm sous
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pour insufflation du pneumopéritoine jusqu’à 12 mm de Hg.
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||||||
Introduction sous contrôle de la vue d’un trocart de 5 mm dans le flanc droit. D’un trocart de 10 mm dans l’hyp
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d’un trocart de 5 mm en position sous-xiphoïdienne pénétrant dans la cavité abdominale à gauche du ligamen
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||||||
Ponction vésiculaire.
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Abord et dissection du triangle de [PERSONNE_2] et de l’infundibulum vésiculaire permettant d’individualiser le canal cy
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du collet vésiculaire ainsi que l'artère cystique.
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||||||
Section du canal cystique après contrôle du moignon cystique restant par trois clips ([PERSONNE_1] 10) Section
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entre trois ([PERSONNE_1] 10). Cholécystectomie rétrograde. Extériorisation de la vésicule dans un endosac intr
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de 10 mm.
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||||||
Vérification du lit vésiculaire et réalisation d'hémostase complémentaire ponctuelle.
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||||||
Vérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite bilia
|
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Ablation de tous les trocarts sous contrôle la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au niveau
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ponction.
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CROp Epi - [PATIENT_1], [PATIENT_1]-[PATIENT_1] ECHEVERRIA
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Compte rendu opératoire
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Exsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.
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Fermeture aponévrotique des orifices trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.
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Fermeture cutanée par agrafes
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Drainage : non
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Bactériologie : oui
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Ponction vésiculaire : oui
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Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : Aspect macroscopique : Présence de calcul
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||||||
Difficultés per-opératoires : non
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||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,539 +0,0 @@
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|||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Médecine Interne
|
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||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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||||||
Chef de Pôle : Bayonne, le 27/04/2023
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||||||
Dr [MEDECIN_1]
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||||||
COUECOU MME [PATIENT_1]
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||||||
Hygiène hospitalière 10 AVENUE OIHAN ARGI
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||||||
DES de Biologie Médicale
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||||||
VILLA SYMPHONIE
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RPPS : [RPPS_7]
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[EMAIL_9] [ADRESSE_1]Chef de Service :
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Dr [MEDECIN_2] Mon cher confrère,
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques
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Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 19/04/2023 au 27/04/2023 pour le
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU motif suivant:
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||||||
Angers
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R dd P em P a S rs y : @ 1 c 0 h- 0 c 0 ot 4 eb 4 a 0 sq 1 u 7 e. 1 fr 8 - Motif d'hospitalisation : diabète déséquilibré et décompensation cardiaque.
|
|
||||||
Praticiens Hospitaliers :
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|
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Médecin traitant : Dr [MEDECIN_3]
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||||||
Dr [MEDECIN_4]
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||||||
[MEDECIN_4]
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Antécédents :
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DES Médecine Interne
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DESC Nutrition - Histiocytose diagnostiquée à 1 an avec traité par corticoïdes
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Ancien Chef de Clinique CHU - Epanchement pleural à 8 ans évacué par ponction pleurale
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||||||
Tours - Diabète
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||||||
RPPS : [RPPS_5]
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||||||
- HTA
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||||||
[EMAIL_7]
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||||||
- Dyslipidémie
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||||||
Dr [MEDECIN_5] - COVID y a 3 mois
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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- stent actif sur l'’IVA fin mai 2016
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Métaboliques
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU Mode de vie : Fonctionnaire au trésor public à la retraite en juillet. Vit avec son mari dans une maison à st pierre d'irrube.
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Bordeaux Pas d'enfants.
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RPPS : [RPPS_4]
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Consommation d'alcool occasionnelle et pas d'intoxication tabagique.
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||||||
[EMAIL_6]
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||||||
Dr [MEDECIN_6]
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||||||
Allergie à la Josacine
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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||||||
Métaboliques
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DESC Médecine de la Traitements d'entrée :
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Reproduction KARDEGIC 75mg, 1 par jour
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||||||
RPPS : [RPPS_3] LOXEN LP 50mg, matin et soir
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||||||
[EMAIL_5]
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||||||
CARDENSIEL 1.25mg, le matin
|
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||||||
Dr [MEDECIN_7] TAHOR 10mg, 1 le soir
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||||||
DES Médecine Générale
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||||||
GLUCOPHAGE 850 mg matin et soir
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||||||
DIU Nutrition
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||||||
RPPS : [RPPS_2]
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||||||
[EMAIL_4] Histoire de la maladie : Patiente de 63 ans adressée par son médecin traitant pour décompensation cardiaque et diabète
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||||||
Dr [MEDECIN_8] déséquilibré (HbA1C plus de 11%). La patiente décrit depuis quelques semaines une dyspnée d'effort et des œdèmes
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. des membres inférieurs post infection covid. Son médecin traitant a débuté un traitement par diurétiques qui à nettement
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|
||||||
Métaboliques diminué les œdèmes selon la patiente.
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||||||
DIU Obésité
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
A l'entrée :
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||||||
Lyon
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RPPS : [RPPS_1] TA 134/69 ; FC 98bpm ; SpO2 87% ; T° 37.4°
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||||||
[EMAIL_3] Poids 67kg ; Taille 1.33m ; IMC 37,88kg/m2
|
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||||||
Cadre santé Patiente consciente et orientée.
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||||||
Tél : [TEL_6] - Sur la plan cardiovasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffles perçus. Œdèmes de membres inférieurs et hépatalgie
|
|
||||||
sans TJ ni RHJ. Pouls périphériques distaux perçus. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Pas de crépitants.
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||||||
Infirmières
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Tél : [TEL_5] - Sur le plan respiratoire : Eupnéique sous 2L d'O2 aux lunettes. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits
|
|
||||||
surajoutés. Pas de signe de lutte ni de faillite respiratoire.
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||||||
Hôpital de Semaine -Sur le plan abdominal : BHA perçus. Abdomen souple, dépressible et sensible dans la région épigastrique et hypochondre
|
|
||||||
Tél : [TEL_4]
|
|
||||||
droit.
|
|
||||||
Secrétariat Médical - Sur le plan neurologique : Bonne sensibilité à la pallesthésie. Examen au monofilament normal.
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|
||||||
Tél : [TEL_3] - Sur le plan cutané : pas de trouble trophique.
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|
||||||
Fax : [TEL_2]
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|
||||||
[EMAIL_2]
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||||||
Biologie d'entée :
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||||||
Consultation externes
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Hb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L
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||||||
Prise de rendez-vous
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||||||
Tél : [TEL_1] Na+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L
|
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||||||
[EMAIL_1] Créatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min
|
|
||||||
CRP 10mg/L
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||||||
Troponine 4,3mg/L sans élévation à 1H et BNP 913ng/L
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|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP BA184895 / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
|
|
||||||
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||||||
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
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||||||
640000162
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||||||
Pôle Médecine Interne
|
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||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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||||||
Chef de Pôle : D dimères négatifs
|
|
||||||
CT 1,09g/L ; HDL 0.39g/L ; LDL 0.55g/L ; TG 0.94g/L
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
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||||||
COUECOU carence en vitamine D
|
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||||||
Hygiène hospitalière
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||||||
DES de Biologie Médicale PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE :
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||||||
RPPS : [RPPS_7]
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||||||
[EMAIL_9]
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|
||||||
1) sur le plan diabétologique : mise sous basal bolus, arrêt metformine en raison de l'hypoxie
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||||||
Chef de Service : Arrêt des insulines rapides la veille de la sortie avec relais par Trulicity débuté + glicazide 30
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_2] CI de metformine du fait de l'hypoxie chronique
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. Maintien insuline lente
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||||||
Métaboliques
|
|
||||||
Pose d'un FSL2
|
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||||||
DESC Nutrition
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|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU Passage IDE le soir pour la gestion de l'insuline et l'éducation
|
|
||||||
Angers HDS à distance pour réévaluation et éducation
|
|
||||||
RPPS : [RPPS_6]
|
|
||||||
[EMAIL_8] 2) Sur le plan pneumologique
|
|
||||||
Praticiens Hospitaliers : Mise sous oxygène dès l'entrée. EChec gaz du sang à plusieurs reprises
|
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||||||
Dr [MEDECIN_4] ETT (21/04/23) normale sans signe d'ins cardiaque
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[MEDECIN_4] DDimères négatifs
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DES Médecine Interne TDM Thorax
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DESC Nutrition
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Emphysème centrolobulaire marqué, intéressant les deux hémichamps pulmonaires, dont certaines lésions sont comblées,
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Ancien Chef de Clinique CHU
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Tours notamment au sein du lobe inférieur gauche. Absence de foyer parenchymateux systématisé.
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RPPS : [RPPS_5] Absence de nodule pulmonaire suspect.
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[EMAIL_7] Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire.
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Dr [MEDECIN_5] Absence d'épanchement pleuro péricardique.
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DES Endocrinologie et Mal. EFR: Syndrome restrictif
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Métaboliques RAC :
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DESC Nutrition
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albumine
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Ancien Chef de Clinique CHU
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Bordeaux ==>Avis Dr [MEDECIN_7] (Pneumologue) devant l'oxygénodépendance chronique:Emphysème important justifiant
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RPPS : [RPPS_4] l'oxygénothérapie à domicile ( Prestataire Bastide)
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[EMAIL_6] Consultation Dr [MEDECIN_7] le 24/05/23 à 15h40
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Dr [MEDECIN_6]
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DES Endocrinologie et Mal. 3) Autres
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Métaboliques TDM abdomino pelvien
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DESC Médecine de la
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A l'étage sous diaphragmatique :
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Reproduction
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RPPS : [RPPS_3] Le foie paraît discrètement dysmorphique, avec hypertrophie du foie gauche et contours discrètement bosselés. Pas
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[EMAIL_5] lésion focale suspecte individualisable. Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra
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Dr [MEDECIN_7] et extra hépatiques sont fines.
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DES Médecine Générale Pas d'anomalie du système porte.
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DIU Nutrition Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales.
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RPPS : [RPPS_2]
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Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative.
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[EMAIL_4]
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Pas d'épanchement péritonéal.
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Dr [MEDECIN_8]
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Utérus rétentionnel, non caractérisable au scanner, à confronter à un avis gynécologique
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques Pas de point d'appel scanographique susceptible d'expliquer la symptomatologie. On note un foie discrètement
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DIU Obésité dysmorphique avec contours micro bosselés, et un utérus rétentionnel, non caractérisable au scanner, à confronter à
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Ancien Chef de Clinique CHU un avis gynécologique.
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Lyon ==>Avis gynécologique à prendre en externe
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RPPS : [RPPS_1]
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[EMAIL_3]
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4) Bilan endocrinien
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Cadre santé
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Pas d'anomalie de l'hypophysiogramme excepté IGF basse
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Tél : [TEL_6]
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Infirmières TRAITEMENT DE SORTIE
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Tél : [TEL_5]
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KARDEGIC 75mg, 1 par jour
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Hôpital de Semaine LOXEN LP 50mg, matin et soir
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Tél : [TEL_4] CARDENSIEL 1.25mg, le matin
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TAHOR 10mg, 1 le soir
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Secrétariat Médical
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Tél : [TEL_3] ABASAGLAR: 12 UI le soir
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Fax : [TEL_2] GLICAZIDE 30: 1 cp le matin à arrêter si hypoglycémie en journée
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[EMAIL_2] TRULICITY 1.5: 1 injection sous cutanée par semaine les mercredi
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Consultation externes CONCLUSION
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Prise de rendez-vous
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Tél : [TEL_1]
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- DT2 déséquilibré avec modification de traitement et CI metformine du fait d'une hypoxie chronique
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[EMAIL_1]
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HDS pour sevrage insuline lente et réévaluation de l'éducation globale (la convocation sera envoyée)
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP BA184895 / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
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||||||
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||||||
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||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
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||||||
640000162
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||||||
Pôle Médecine Interne
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||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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Chef de Pôle : - Emphysème important justifiant l'oxygénothérapie à domicile ( Prestataire Bastide)
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Consultation Dr [MEDECIN_7] le 24/05/23 à 15h40 pneumologue
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Dr [MEDECIN_1]
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COUECOU
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Hygiène hospitalière
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DES de Biologie Médicale
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RPPS : [RPPS_7] Votre patient(e) quitte le service avec:
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[EMAIL_9]
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- Laboratoire :
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Chef de Service :
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Hémoglobine glycosylée HbA1C ( dosage )
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Dr [MEDECIN_2] - Matériel :
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DES Endocrinologie et Mal.
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Capteur de Glycémie type Freestyle Libre ttes les 2 semaines pendant 1 mois (30j)
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Métaboliques
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DESC Nutrition AIGUILLES MICRO FINES BD matin midi soir nuit pendant 1 mois (30j)
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Ancien Chef de Clinique CHU - Pharmacie :
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Angers GLICLAZIDE ARW LM 30MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]
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RPPS : [RPPS_6] POTASSIUM 600MG GELULE 1 GELULE (ORALE) matin [8h]
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[EMAIL_8]
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||||||
ABASAGLAR 300 U SOL INJ STYLO [5] Stylo(s) Prerempli(s) 12 UI (SOUS-CUTANEE) en direct prise unique à 19h
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||||||
Praticiens Hospitaliers : ATORVASTATINE EG 10MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) soir [19h]
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||||||
Dr [MEDECIN_4] KARDEGIC 75MG PDR [MEDECIN_9] [30] [MEDECIN_9](s) 1 [MEDECIN_9](S) (ORALE) matin [8h] [MEDECIN_4] LASILIX 40MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin midi
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||||||
DES Médecine Interne
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LOXEN LP 50MG GELULE [60] Gelule(s) 1 GELULE (ORALE) matin soir (8h - 19h)
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||||||
DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU ZYMAD 80000UI SOL BUV AMP [1] Ampoule(s) 1 AMPOULE (ORALE) ttes les 2 semaines
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||||||
Tours BISOPROLOL - BISOPROLOL BGR 1,25MG CPR 1,25MG comprime 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]
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||||||
RPPS : [RPPS_5]
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||||||
[EMAIL_7]
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||||||
Dr [MEDECIN_5] Les consignes d'usage ont été remises.
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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||||||
Métaboliques
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||||||
DESC Nutrition
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
Bordeaux Bien confraternellement,
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RPPS : [RPPS_4]
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||||||
[EMAIL_6]
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||||||
Dr [MEDECIN_6]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques Docteur [MEDECIN_4]
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DESC Médecine de la *[RPPS_5]*
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||||||
Reproduction
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RPPS : [RPPS_3]
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[EMAIL_5]
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[RPPS_5]
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||||||
Dr [MEDECIN_7]
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||||||
DES Médecine Générale
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DIU Nutrition
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||||||
RPPS : [RPPS_2]
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[EMAIL_4] Liste des destinataires:
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Dr [MEDECIN_8]
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DES Endocrinologie et Mal. Madame [PATIENT_1]
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Métaboliques DR. [MEDECIN_3]
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||||||
DIU Obésité
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
Lyon
|
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||||||
RPPS : [RPPS_1]
|
|
||||||
[EMAIL_3]
|
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||||||
Cadre santé
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||||||
Tél : [TEL_6]
|
|
||||||
Infirmières
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|
||||||
Tél : [TEL_5]
|
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||||||
Hôpital de Semaine
|
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||||||
Tél : [TEL_4]
|
|
||||||
Secrétariat Médical
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||||||
Tél : [TEL_3]
|
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||||||
Fax : [TEL_2]
|
|
||||||
[EMAIL_2]
|
|
||||||
Consultation externes
|
|
||||||
Prise de rendez-vous
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||||||
Tél : [TEL_1]
|
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||||||
[EMAIL_1]
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
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||||||
IPP BA184895 / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
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||||||
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||||||
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
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||||||
Pôle Médecine Interne
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||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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||||||
Chef de Pôle : Bayonne, le 27/04/2023
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||||||
Dr [MEDECIN_1]
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||||||
COUECOU DR [MEDECIN_3]
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||||||
Hygiène hospitalière 3 RUE JACQUES LAFFITTE
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||||||
DES de Biologie Médicale
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||||||
64100 BAYONNE
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||||||
RPPS : [RPPS_7]
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[EMAIL_9]
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||||||
Chef de Service : Mon cher confrère,
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Dr [MEDECIN_2]
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DES Endocrinologie et Mal. Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 19/04/2023 au 27/04/2023 pour le
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Métaboliques
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motif suivant:
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU
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Angers - Motif d'hospitalisation : diabète déséquilibré et décompensation cardiaque.
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RPPS : [RPPS_6]
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[EMAIL_8]
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Médecin traitant : Dr [MEDECIN_3]
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Praticiens Hospitaliers :
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Dr [MEDECIN_4] Antécédents :
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[MEDECIN_4]
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- Histiocytose diagnostiquée à 1 an avec traité par corticoïdes
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DES Médecine Interne
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DESC Nutrition - Epanchement pleural à 8 ans évacué par ponction pleurale
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Ancien Chef de Clinique CHU - Diabète
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Tours - HTA
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RPPS : [RPPS_5]
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||||||
- Dyslipidémie
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[EMAIL_7]
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- COVID y a 3 mois
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Dr [MEDECIN_5] - stent actif sur l'’IVA fin mai 2016
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques
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DESC Nutrition Mode de vie : Fonctionnaire au trésor public à la retraite en juillet. Vit avec son mari dans une maison à st pierre d'irrube.
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Ancien Chef de Clinique CHU Pas d'enfants.
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Bordeaux Consommation d'alcool occasionnelle et pas d'intoxication tabagique.
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RPPS : [RPPS_4]
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[EMAIL_6]
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Allergie à la Josacine
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Dr [MEDECIN_6]
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques Traitements d'entrée :
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DESC Médecine de la KARDEGIC 75mg, 1 par jour
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||||||
Reproduction LOXEN LP 50mg, matin et soir
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RPPS : [RPPS_3] CARDENSIEL 1.25mg, le matin
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[EMAIL_5]
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||||||
TAHOR 10mg, 1 le soir
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Dr [MEDECIN_7] GLUCOPHAGE 850 mg matin et soir
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DES Médecine Générale
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DIU Nutrition
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RPPS : [RPPS_2] Histoire de la maladie : Patiente de 63 ans adressée par son médecin traitant pour décompensation cardiaque et diabète
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[EMAIL_4] déséquilibré (HbA1C plus de 11%). La patiente décrit depuis quelques semaines une dyspnée d'effort et des œdèmes
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Dr [MEDECIN_8] des membres inférieurs post infection covid. Son médecin traitant a débuté un traitement par diurétiques qui à nettement
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DES Endocrinologie et Mal. diminué les œdèmes selon la patiente.
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Métaboliques
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DIU Obésité A l'entrée :
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Ancien Chef de Clinique CHU
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TA 134/69 ; FC 98bpm ; SpO2 87% ; T° 37.4°
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Lyon
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RPPS : [RPPS_1] Poids 67kg ; Taille 1.33m ; IMC 37,88kg/m2
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[EMAIL_3] Patiente consciente et orientée.
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Cadre santé - Sur la plan cardiovasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffles perçus. Œdèmes de membres inférieurs et hépatalgie
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Tél : [TEL_6] sans TJ ni RHJ. Pouls périphériques distaux perçus. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Pas de crépitants.
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- Sur le plan respiratoire : Eupnéique sous 2L d'O2 aux lunettes. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits
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||||||
Infirmières
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Tél : [TEL_5] surajoutés. Pas de signe de lutte ni de faillite respiratoire.
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||||||
-Sur le plan abdominal : BHA perçus. Abdomen souple, dépressible et sensible dans la région épigastrique et hypochondre
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||||||
Hôpital de Semaine droit.
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Tél : [TEL_4]
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||||||
- Sur le plan neurologique : Bonne sensibilité à la pallesthésie. Examen au monofilament normal.
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||||||
Secrétariat Médical - Sur le plan cutané : pas de trouble trophique.
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||||||
Tél : [TEL_3]
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||||||
Fax : [TEL_2]
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||||||
Biologie d'entée :
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[EMAIL_2]
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Hb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L
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||||||
Consultation externes
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Na+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L
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||||||
Prise de rendez-vous
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||||||
Tél : [TEL_1] Créatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min
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||||||
[EMAIL_1] CRP 10mg/L
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||||||
Troponine 4,3mg/L sans élévation à 1H et BNP 913ng/L
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|
||||||
D dimères négatifs
|
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||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP BA184895 / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Médecine Interne
|
|
||||||
ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
|
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||||||
Chef de Pôle : CT 1,09g/L ; HDL 0.39g/L ; LDL 0.55g/L ; TG 0.94g/L
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||||||
carence en vitamine D
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||||||
Dr [MEDECIN_1]
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||||||
COUECOU
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|
||||||
Hygiène hospitalière PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE :
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||||||
DES de Biologie Médicale
|
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||||||
RPPS : [RPPS_7]
|
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||||||
1) sur le plan diabétologique : mise sous basal bolus, arrêt metformine en raison de l'hypoxie
|
|
||||||
[EMAIL_9]
|
|
||||||
Arrêt des insulines rapides la veille de la sortie avec relais par Trulicity débuté + glicazide 30
|
|
||||||
Chef de Service : CI de metformine du fait de l'hypoxie chronique
|
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||||||
Dr [MEDECIN_2] Maintien insuline lente
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. Pose d'un FSL2
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||||||
Métaboliques
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||||||
Passage IDE le soir pour la gestion de l'insuline et l'éducation
|
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||||||
DESC Nutrition
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU HDS à distance pour réévaluation et éducation
|
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||||||
Angers
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||||||
RPPS : [RPPS_6] 2) Sur le plan pneumologique
|
|
||||||
[EMAIL_8] Mise sous oxygène dès l'entrée. EChec gaz du sang à plusieurs reprises
|
|
||||||
Praticiens Hospitaliers : ETT (21/04/23) normale sans signe d'ins cardiaque
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4] DDimères négatifs
|
|
||||||
[MEDECIN_4] TDM Thorax
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DES Médecine Interne Emphysème centrolobulaire marqué, intéressant les deux hémichamps pulmonaires, dont certaines lésions sont comblées,
|
|
||||||
DESC Nutrition
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||||||
notamment au sein du lobe inférieur gauche. Absence de foyer parenchymateux systématisé.
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
|
|
||||||
Tours Absence de nodule pulmonaire suspect.
|
|
||||||
RPPS : [RPPS_5] Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire.
|
|
||||||
[EMAIL_7] Absence d'épanchement pleuro péricardique.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5] EFR: Syndrome restrictif
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. RAC :
|
|
||||||
Métaboliques albumine
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||||||
DESC Nutrition
|
|
||||||
==>Avis Dr [MEDECIN_7] (Pneumologue) devant l'oxygénodépendance chronique:Emphysème important justifiant
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
|
|
||||||
Bordeaux l'oxygénothérapie à domicile ( Prestataire Bastide)
|
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||||||
RPPS : [RPPS_4] Consultation Dr [MEDECIN_7] le 24/05/23 à 15h40
|
|
||||||
[EMAIL_6]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6] 3) Autres
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal. TDM abdomino pelvien
|
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||||||
Métaboliques A l'étage sous diaphragmatique :
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DESC Médecine de la
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||||||
Le foie paraît discrètement dysmorphique, avec hypertrophie du foie gauche et contours discrètement bosselés. Pas
|
|
||||||
Reproduction
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|
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RPPS : [RPPS_3] lésion focale suspecte individualisable. Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra
|
|
||||||
[EMAIL_5] et extra hépatiques sont fines.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7] Pas d'anomalie du système porte.
|
|
||||||
DES Médecine Générale Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales.
|
|
||||||
DIU Nutrition Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative.
|
|
||||||
RPPS : [RPPS_2]
|
|
||||||
Pas d'épanchement péritonéal.
|
|
||||||
[EMAIL_4]
|
|
||||||
Utérus rétentionnel, non caractérisable au scanner, à confronter à un avis gynécologique
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8]
|
|
||||||
Pas de point d'appel scanographique susceptible d'expliquer la symptomatologie. On note un foie discrètement
|
|
||||||
DES Endocrinologie et Mal.
|
|
||||||
Métaboliques dysmorphique avec contours micro bosselés, et un utérus rétentionnel, non caractérisable au scanner, à confronter à
|
|
||||||
DIU Obésité un avis gynécologique.
|
|
||||||
Ancien Chef de Clinique CHU ==>Avis gynécologique à prendre en externe
|
|
||||||
Lyon
|
|
||||||
RPPS : [RPPS_1]
|
|
||||||
4) Bilan endocrinien
|
|
||||||
[EMAIL_3]
|
|
||||||
Pas d'anomalie de l'hypophysiogramme excepté IGF basse
|
|
||||||
Cadre santé
|
|
||||||
Tél : [TEL_6]
|
|
||||||
TRAITEMENT DE SORTIE
|
|
||||||
Infirmières KARDEGIC 75mg, 1 par jour
|
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Tél : [TEL_5]
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LOXEN LP 50mg, matin et soir
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Hôpital de Semaine CARDENSIEL 1.25mg, le matin
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Tél : [TEL_4] TAHOR 10mg, 1 le soir
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ABASAGLAR: 12 UI le soir
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Secrétariat Médical
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Tél : [TEL_3] GLICAZIDE 30: 1 cp le matin à arrêter si hypoglycémie en journée
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Fax : [TEL_2] TRULICITY 1.5: 1 injection sous cutanée par semaine les mercredi
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[EMAIL_2] CONCLUSION
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Consultation externes
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Prise de rendez-vous - DT2 déséquilibré avec modification de traitement et CI metformine du fait d'une hypoxie chronique
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Tél : [TEL_1]
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HDS pour sevrage insuline lente et réévaluation de l'éducation globale (la convocation sera envoyée)
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[EMAIL_1]
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- Emphysème important justifiant l'oxygénothérapie à domicile ( Prestataire Bastide)
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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IPP BA184895 / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]
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640000162
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Pôle Médecine Interne
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ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE - NUTRITION
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Chef de Pôle : Consultation Dr [MEDECIN_7] le 24/05/23 à 15h40 pneumologue
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Dr [MEDECIN_1]
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COUECOU
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Hygiène hospitalière
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DES de Biologie Médicale Votre patient(e) quitte le service avec:
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RPPS : [RPPS_7]
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[EMAIL_9] - Laboratoire :
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Hémoglobine glycosylée HbA1C ( dosage )
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Chef de Service :
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- Matériel :
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Dr [MEDECIN_2] Capteur de Glycémie type Freestyle Libre ttes les 2 semaines pendant 1 mois (30j)
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DES Endocrinologie et Mal.
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AIGUILLES MICRO FINES BD matin midi soir nuit pendant 1 mois (30j)
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Métaboliques
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DESC Nutrition - Pharmacie :
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Ancien Chef de Clinique CHU GLICLAZIDE ARW LM 30MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]
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Angers POTASSIUM 600MG GELULE 1 GELULE (ORALE) matin [8h]
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RPPS : [RPPS_6] ABASAGLAR 300 U SOL INJ STYLO [5] Stylo(s) Prerempli(s) 12 UI (SOUS-CUTANEE) en direct prise unique à 19h
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[EMAIL_8]
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||||||
ATORVASTATINE EG 10MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) soir [19h]
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Praticiens Hospitaliers : KARDEGIC 75MG PDR [MEDECIN_9] [30] [MEDECIN_9](s) 1 [MEDECIN_9](S) (ORALE) matin [8h]
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Dr [MEDECIN_4] LASILIX 40MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin midi
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[MEDECIN_4] LOXEN LP 50MG GELULE [60] Gelule(s) 1 GELULE (ORALE) matin soir (8h - 19h)
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||||||
DES Médecine Interne
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ZYMAD 80000UI SOL BUV AMP [1] Ampoule(s) 1 AMPOULE (ORALE) ttes les 2 semaines
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU BISOPROLOL - BISOPROLOL BGR 1,25MG CPR 1,25MG comprime 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]
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Tours
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RPPS : [RPPS_5]
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[EMAIL_7] Les consignes d'usage ont été remises.
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Dr [MEDECIN_5]
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques
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DESC Nutrition
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Ancien Chef de Clinique CHU Bien confraternellement,
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Bordeaux
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RPPS : [RPPS_4]
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[EMAIL_6]
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||||||
Dr [MEDECIN_6]
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Docteur [MEDECIN_4]
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DES Endocrinologie et Mal.
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Métaboliques *[RPPS_5]*
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DESC Médecine de la
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Reproduction
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RPPS : [RPPS_3] [RPPS_5]
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[EMAIL_5]
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Dr [MEDECIN_7]
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DES Médecine Générale
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DIU Nutrition
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RPPS : [RPPS_2] Liste des destinataires:
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[EMAIL_4]
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Madame [PATIENT_1]
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Dr [MEDECIN_8]
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||||||
DES Endocrinologie et Mal. DR. [MEDECIN_3]
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||||||
Métaboliques
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||||||
DIU Obésité
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||||||
Ancien Chef de Clinique CHU
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||||||
Lyon
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||||||
RPPS : [RPPS_1]
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[EMAIL_3]
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||||||
Cadre santé
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Tél : [TEL_6]
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||||||
Infirmières
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Tél : [TEL_5]
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||||||
Hôpital de Semaine
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||||||
Tél : [TEL_4]
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||||||
Secrétariat Médical
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Tél : [TEL_3]
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||||||
Fax : [TEL_2]
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[EMAIL_2]
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||||||
Consultation externes
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||||||
Prise de rendez-vous
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Tél : [TEL_1]
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[EMAIL_1]
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||||
IPP BA184895 / N° Episode [EPISODE_1] (Endocrino - Diabétologie)
|
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||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,194 +0,0 @@
|
|||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_2] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_1]
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||||||
640000162
|
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||||||
Pôle Femme - Mère - Enfant
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||||||
Service de Pédiatrie [PATIENT_12] - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD
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||||||
Service de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques
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Chef de Pôle: Bayonne, le 25/04/2023
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de Service - Urgences Pédiatriques M [PATIENT_1]
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et Pédiatrie [PATIENT_12] et Néonatologie:
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Dr [MEDECIN_2] – Urgences 12 PLACE GRAMONT
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Dr [MEDECIN_3] - Pédiatrie
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Dr [MEDECIN_4] MEURINNE - [ADRESSE_1]Néonatologie
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Pédiatrie de Maternité: Mon cher confrère,
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||||||
Dr [MEDECIN_5]
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||||||
Consultation d’Endocrino-Diabétologie: Votre patient [PATIENT_1] né le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisé dans le service du 22/04/2023 au 25/04/2023 pour le motif
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||||||
Dr [MEDECIN_6] GALL
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||||||
Dr [MEDECIN_1] suivant:
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||||||
Consultation Gastro-Pédiatrie:
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Dr [MEDECIN_7] - Découverte de syndrome néphrotique impur.
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||||||
Consultation d’Hémato-Cancérologie :
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||||||
Dr [MEDECIN_8]
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||||||
Dr [MEDECIN_9] Antécédents personnels : aucun
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||||||
Antécédents familiaux : aucun
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||||||
Consultation de Rhumatologie :
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||||||
Dr [MEDECIN_10] Allergies : non.
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|
||||||
Consultation de Médecine de l'Adolescent : Vaccination : à jour
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||||||
Dr [MEDECIN_11] Traitements habituels : aucun
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||||||
Urgences Pédiatriques
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||||||
Dr [MEDECIN_2] Histoire de la maladie: Adolescent de 15.5 ans sans antécédent, adressé aux urgences le 22/04 pour syndrome œdémateux
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10]
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|
||||||
Dr [MEDECIN_11] d'évolution aigue. Début la semaine précédente par œdèmes des paupières, puis, œdèmes des MI et abdominal depuis le
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|
||||||
Dr [MEDECIN_12]
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||||||
Dr [MEDECIN_13] 17/04.
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||||||
AEG depuis 5 jours avec dyspnée modérée à l'effort.
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|
||||||
Néonatologie, Réanimation Néonatale :
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||||||
Dr [MEDECIN_14] Pas de notion d'hyperthermie, ni vaccination. Bronchite il y a 10 jours sous ttt symptomatique.
|
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||||||
Dr [MEDECIN_4] MEURINNE
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||||||
Dr [MEDECIN_15]
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||||||
Dr [MEDECIN_16] A l'examen clinique aux urgences le 22/04 :
|
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||||||
Dr [MEDECIN_17]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_18] Poids habituel: 64kg; poids à l'arrivée aux urgences le 22/04 : 82.5 kg (+ 18.5 kg)
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_19] [PERSONNE_1] apyrétique, pas de syndrome infectieux
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_20]
|
|
||||||
syndrome œdémateux avec œdèmes déclives prenant le godet remontant jusqu'aux genoux et œdèmes des lombes
|
|
||||||
Consultation de Néphropédiatrie: auscultation CP : pas de crépitants, pas de diminution du MV
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
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||||||
Dr [MEDECIN_5] BDC réguliers, pas de souffle
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_21]
|
|
||||||
pas de signe d'OAP, pas de signe de TVP
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||||||
Consultation de Neuropédiatrie: pas de douleur lombaire, pas d'hématurie macro
|
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||||||
Dr [MEDECIN_35]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_22]
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|
||||||
Dr [MEDECIN_23] Examens complémentaires pertinents :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_24]
|
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||||||
* Biologie:
|
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||||||
Consultation de Pneumopédiatrie:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_25] Na 134mmol/l, K 3.9 mmol/L
|
|
||||||
créatininémie à 88 µmol/L
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||||||
Consultation de Cardiopédiatrie:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_26] albumine 23.7 g/L
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|
||||||
protéinurie/creatininurie : 600 ; proténiurie sur échantillon 11.5 g/L
|
|
||||||
Attachés NFS : G 10.3 G/L Hb 15 g/dL, plaquette 345 G/L
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_27] - Dermatologie
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_28] - Maternité bilan hépatique normal, proBNP 455 ng/L
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|
||||||
Dr [MEDECIN_29], Dr [MEDECIN_30]
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|
||||||
et Dr [MEDECIN_31] - Génétique hypertriglycéridémie à 2.69 g/L.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_32] - Critères d'anticoagulation préventive : DDimères > 1000, fibrinogène > 6 g/L , AT3 77%
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|
||||||
Rhumato-immunologie
|
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||||||
Dr [MEDECIN_33] - Gynécopédiatrie/Maternité
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_34] - Pneumologie *Radiologique:
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||||||
Cadre Infirmier Supérieur du Pôle: - Echo-doppler des reins: N° d'examen : RAD001144133
|
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||||||
Mme [PATIENT_13]
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||||||
Cadres Infirmiers: Les reins sont mesurés à 11 cm à droite, 11,8 cm à gauche. Leurs contours sont réguliers. La différenciation [PERSONNE_3]rie [PATIENT_12] corticomédullaire est visualisée de façon bilatérale, atténuée. Absence d'anomalie parenchymateuse focale. Absence de
|
|
||||||
Mme [SOIGNANT_3] Urgences UHCD et HDJ
|
|
||||||
Mme [SOIGNANT_2] - Néonatologie modification du volume des systèmes excréteurs. L'enregistrement doppler met en évidence un spectre artériel de type
|
|
||||||
Psychomotricienne: basse résistance tant en intrarénal qu'au niveau du hile. L'enregistrement veineux est correct tant en intrarénal qu'au
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|
||||||
Mme [PATIENT_11]
|
|
||||||
niveau du hile. Confirmation
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||||||
Orthophonistes:
|
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||||||
Mme [PATIENT_10] d'un épanchement pleural et péritonéal significatif.
|
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||||||
Mme [PATIENT_9] CONCLUSION : Absence d'argument en faveur d'une thrombose veineuse rénale
|
|
||||||
Psychologues:
|
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||||||
Mme [PATIENT_8]
|
|
||||||
Mme [PATIENT_7] Traitements reçus en hospitalisation :
|
|
||||||
Mme [PATIENT_6] Début du protocole de prise en charge du SN pédiatrique le 23/04 avec :
|
|
||||||
Neuropsychologues: - Corticothérapie par PREDNISONE 60 mg par jour sous couvert d'une protection gastrique par INEXIUM 20 mg.
|
|
||||||
Mme [PATIENT_5]
|
|
||||||
Mme [PATIENT_5] - Mise en place d'antihypertenseur devant l'HTA par RAMIPRIL 2.5 mg .
|
|
||||||
Assistantes Sociales: - Anticoagulation préventive par LOVENOX SC 0.4 mL/j
|
|
||||||
Mme [PATIENT_4]
|
|
||||||
Mme [PATIENT_3] - FUROSEMIDE 40 mg IVD administrer une fois relancer la diurèse.
|
|
||||||
Mme [PATIENT_2] - Régime hypo-sodé/ hypo-sucré et restriction hydrique à 500 mL /jour.
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Pédia Surv continue (hors Nné))
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
|
||||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_2] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
|
||||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_1]
|
|
||||||
640000162
|
|
||||||
Pôle Femme - Mère - Enfant
|
|
||||||
Service de Pédiatrie [PATIENT_12] - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD
|
|
||||||
Service de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques
|
|
||||||
Chef de Pôle: - Antalgie par Doliprane.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Chef de Service - Urgences Pédiatriques Synthèse du séjour : Syndrome néphrotique impur avec HTA et hématurie microcospique.
|
|
||||||
et Pédiatrie [PATIENT_12] et Néonatologie:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_2] – Urgences Début de la corticothérapie le 23/04
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3] - Pédiatrie
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4] MEURINNE -
|
|
||||||
Néonatologie Décision d’un transfert dans le service de néphrologie pédiatrique 25/04 à Pau pour rapprochement familial.
|
|
||||||
Poids de sortie le 25/4 : 77.7 Kgs.
|
|
||||||
Pédiatrie de Maternité:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.
|
|
||||||
Consultation d’Endocrino-Diabétologie: Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_6] GALL
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_1]
|
|
||||||
Evènements indésirables :
|
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||||||
Consultation Gastro-Pédiatrie:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_7] - Transfusions : non
|
|
||||||
Consultation d’Hémato-Cancérologie : - Produits dérivés du sang : non
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_8] - BMR / BHRe / LHR : non
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_9]
|
|
||||||
- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non
|
|
||||||
Consultation de Rhumatologie : - Pose DMI : non
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10]
|
|
||||||
Consultation de Médecine de l'Adolescent :
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_11]
|
|
||||||
Urgences Pédiatriques
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_2] Les consignes d'usage ont été remises.
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_10]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_11]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_12]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_13]
|
|
||||||
Néonatologie, Réanimation Néonatale : Bien confraternellement,
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_14]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_4] MEURINNE
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_15]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_16]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_17]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_18]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_19] [PERSONNE_1] Docteur [MEDECIN_23]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_20]
|
|
||||||
*[CODE_BARRE_1]*
|
|
||||||
Consultation de Néphropédiatrie:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_3]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_5]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_21] [CODE_BARRE_1]
|
|
||||||
Consultation de Neuropédiatrie:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_35]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_22]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_23]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_24]
|
|
||||||
Rédigé par [SOIGNANT_1]
|
|
||||||
Consultation de Pneumopédiatrie:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_25]
|
|
||||||
Consultation de Cardiopédiatrie:
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_26]
|
|
||||||
Liste des destinataires:
|
|
||||||
Attachés
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_27] - Dermatologie
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_28] - Maternité Monsieur [PATIENT_1]
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_29], Dr [MEDECIN_30]
|
|
||||||
et Dr [MEDECIN_31] - Génétique
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_32] -
|
|
||||||
Rhumato-immunologie
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_33] - Gynécopédiatrie/Maternité
|
|
||||||
Dr [MEDECIN_34] - Pneumologie
|
|
||||||
Cadre Infirmier Supérieur du Pôle:
|
|
||||||
Mme [PATIENT_13]
|
|
||||||
Cadres Infirmiers:
|
|
||||||
Mr [PATIENT_12]
|
|
||||||
Mme [SOIGNANT_3] Urgences UHCD et HDJ
|
|
||||||
Mme [SOIGNANT_2] - Néonatologie
|
|
||||||
Psychomotricienne:
|
|
||||||
Mme [PATIENT_11]
|
|
||||||
Orthophonistes:
|
|
||||||
Mme [PATIENT_10]
|
|
||||||
Mme [PATIENT_9]
|
|
||||||
Psychologues:
|
|
||||||
Mme [PATIENT_8]
|
|
||||||
Mme [PATIENT_7]
|
|
||||||
Mme [PATIENT_6]
|
|
||||||
Neuropsychologues:
|
|
||||||
Mme [PATIENT_5]
|
|
||||||
Assistantes Sociales:
|
|
||||||
Mme [PATIENT_4]
|
|
||||||
Mme [PATIENT_3]
|
|
||||||
Mme [PATIENT_2]
|
|
||||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
|
||||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Pédia Surv continue (hors Nné))
|
|
||||||
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
@@ -1,154 +0,0 @@
|
|||||||
[PERSONNE_2] - [PATIENT_1],[PERSONNE_1]
|
|
||||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
||||||
Courriers médicaux
|
|
||||||
>>>A Lettre de sortie 30/04/23 11:33 (mod. le 02/05/23 15:22 par [SOIGNANT_1] , statut : complet)
|
|
||||||
.SMSDEBU
|
|
||||||
Réf _CRC: SB/SB
|
|
||||||
Bayonne, le 30/04/23
|
|
||||||
Docteur [MEDECIN_1]
|
|
||||||
CABINET MEDICAL
|
|
||||||
[ADRESSE_1]
|
|
||||||
Cher Confrère,
|
|
||||||
Madame [PATIENT_1], née le [DATE_NAISS_1], a été hospitalisée dans le service d’Hématologie du 24 au 30 av
|
|
||||||
pour progression en cours de screening VALYM pour un DLBCL réfractaire à 2 lignes de traitement (RminiCHOP et Tafa-
|
|
||||||
ANTECEDENTS
|
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Médicaux :
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- HTA
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- Dyslipidémie
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- Troubles du rythme supra-ventriculaire
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- Phlébites à répétition des MI avec maladie post-phlébitique
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Chirurgicaux :
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- Cystoplastie
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- Canal carpien gauche
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- Appendicectomie
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- Hystérectomie pour fibrome
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- Colectomie droite
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Familiaux :
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Allergies : produit de contraste iodé (réaction ++ lors d'un TDM)
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Traitements habituels :
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- CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 8/12.5 1-0-0
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- ATENOLOL 50 mg 0.5/j
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- SYMBICORT 1-0-1
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- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1
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- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0
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- BACTRIM FORTE LMV
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- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1
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- LEDERFOLINE 25 mg le samedi
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- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01
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- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01
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…/…
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…/…
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[PERSONNE_2] -[PATIENT_1],[PERSONNE_1]
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Courriers médicaux
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Madame [PATIENT_1] – Suite (2)
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MODE DE VIE
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Ancienne libraire à la retraite.
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Vit avec son époux, autonome à domicile.
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HISTOIRE DE LA MALADIE
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Episode de COVID-19 en juillet 2022 au décours duquel une asthénie s'installe progressivement.
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Constate l'apparition d'adénopathies cervicales bilatérales et axillaires bilatérales, une dyspnée d'effort depuis environ
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septembre 2022.
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TDM 16/09 : syndrome tumoral ganglionnaire au niveau jugulo-carotidien, sous-angulo-maxillaire, axillaire, médiastina
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Biopsie axillaire gauche 21/09 : lymphome B diffus à grandes cellules de phénotype non GC (ABC).
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Préphase de Vincristine le 07/10.
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TEP-scanner 12/10 : atteinte lymphomateuse de haut grade de stade IV ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique (
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21,4 en IB droit), hépatique, possiblement rénale bilatérale et surrénalienne gauche.
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R-miniCHOP n°1 le 17/10.
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Evaluation à 4 cycles : progression morpho-métabolique de l'atteinte ganglionnaire axillaire gauche.
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Cible la plus volumineuse et intense à la jonction axillaire et interpectorale (SUV max 24,8).
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Réponse métabolique complète des autres atteintes ganglionnaires sus-diaphragmatiques (cervicales et médiastinale
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sous-diaphragmatiques et des lésions hépatiques et rénales.
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RCP 11/01/23 : Lymphome diffus à grandes cellules B en progression après 4 RminiCHOP - Proposition de traitemen
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Tafa-Lenalidomide.
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2ème ligne par TAFA-LEN débutée le 19/01/23.
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Progression clinique franche après 1 cycle de TAFA-LEN.
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TDM TAP (17/02/23) : progression des adénomégalies axillaires gauches. Pas d'autre adénomégalie de taille signific
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niveau des autres aires ganglionnaires explorées (petites adénopathies inguinales bilatérales stables).
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RCP (fév 2023) : pas d’inclusion protocolaire envisageable dans le contexte actuel (1 mois de wash-out en situation
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progressive) – Radiothérapie externe.
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Radiothérapie symptomatique jusqu'au 31/01/23.
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Screening VALYM en cours mais progression rapide :
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TDM TAP (24/04/23) : comparativement à l'examen de mars dernier, progression lésionnelle avec majoration des adé
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cervicales, médiastinales, rétropéritonéales, majoration de l'atteinte lytique et des parties molles en regard de T12 avec
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apparition d'un tassement vertébral. Majoration de l'atteinte pleurale avec ostéolyse de la 5e côte gauche. Progression de
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nodules pulmonaires.
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TEP-scanner (27/04/23) : progression ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique, ORL, pleuropulmonaire ; atteinte o
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contiguïté de T11, T12, des 5e et 6e côtes gauches. Deauville 5. SUV max 18,5 en cervical droit.
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…/…
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Madame [PATIENT_1] – Suite (3)
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Réponse morpho-métabolique partielle de l'atteinte ganglionnaire axillaire gauche irradiée.
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Hospitalisation pour initiation de traitement en urgence (VALYM ou R-GEMOX).
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[PERSONNE_2] -[PATIENT_1],[PERSONNE_1]
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Courriers médicaux
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BILAN BIOLOGIQUE 24/04/23
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Hb = 11.0 - plqt = 155 - GB = 5.5 dont 4.5 PNN et 0.3 L
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LDH = 726 (N < 246) - CRP = 5
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Ca = 2.3 - Créat = 83 - BHC normal
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Alb = 39 - Pré-alb = 0.27
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EXAMEN PHYSIQUE
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PS = 2 - Pas de signe B.
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Patiente douloureuse sur les adénopathies cervicales, notamment à la mobilisation.
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Pas de dyspnée, ni de trouble de la déglutition.
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Examen neurologique normal.
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Lymphoedème connu, stable.
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Examen cardiovasculaire OK - NYHA 1.
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Au niveau tumoral : poly-adénopathie cervicale, prédominant à D : 5*6 cm 4*3 cm, 4*5 à gauche.
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Adénopathie axillaire G de 5*4 cm.
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EVOLUTION HOSPITALISATION
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Sur le plan hématologique
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Progression du lymphome avec syndrome de masse cervical et nouvelles atteintes de contiguïté.
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Discussion médicale monitor VALYM : OK début de traitement dès réception des blocs et vérification de l'exploitabilité
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vert donné le 28/04/23).
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Nous discutons avec [PATIENT_1] et son époux des options thérapeutiques et retenons de temporiser 72h le début
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traitements (sous surveillance médicale) afin de permettre le traitement par inhibiteur EZH2.
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Devant LDH élevées et forte masse tumorale, administration de FASTURTEC à l'entrée et avant administration du tra
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(24/04 et le 29/04).
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Corticothérapie à 10 mg/j la semaine précédant le traitement et poursuivie pour 7 jours.
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Initiation du traitement protocolaire VALYM le 29/04/23.
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Légère décroissance des LDH et du syndrome tumoral à la sortie le 30/04/23.
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Au niveau général
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Anxiété, asthénie et douloureuse à l'entrée en lien avec la progression de la maladie.
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…/…
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Madame [PATIENT_1] – Suite (4)
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Nous introduisons de petites doses d'antalgiques de palier 3 à l'entrée pour soulager au mieux Mme [PATIENT_1] et lui p
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de se reposer.
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Douleurs contrôlées à la sortie.
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Le traitement anticoagulant a été interrompu (patiente sous Kardégic) - A rediscuter avec les cardiologues.
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[PERSONNE_2] - [PATIENT_1], [PERSONNE_1]
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Courriers médicaux
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TRAITEMENT DE SORTIE
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- AMLOR : 10 mg 1/j
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- PREDNISONE 10 mg/jour
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- KARDEGIC 75 : 1/j
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- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs
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- ATENOLOL 25 mg : 1 le matin
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- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1
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- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0
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- BACTRIM FORTE LMV
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- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1
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- LEDERFOLINE 25 mg le samedi
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- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir
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- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs
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- Traitement protocolaire VALYM.
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CONCLUSION :
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Initiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.
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PROCHAINS RDV :
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RAD.
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BS les mercredis.
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HDJ protocolaire le 04/05/23.
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Pose de PICC LINE le 05/05/23.
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Bien confraternellement.
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Docteur [MEDECIN_2]
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[PERSONNE_2] lu et validé par le médecin
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@@ -1,98 +0,0 @@
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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 24/04/23
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(modifié le 24/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 72 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : S1032021 N° Csult :[EPISODE_1] /
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[EPISODE_1]
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Profession : Poids : 85 kg Taille : 172 cm B.M.I. : 28.7
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 25/04/2023 à 09:17
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Médecin traitant : Motif d'admission : NÉPHRO URÉTÉRECTOMIE COELIO
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2] : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIR.UROLOGIE C2
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :
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. Autres/1 Tendon rotulien . Capacité d'effort/> 10/ Sportif . Information Transfusion
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ATCD cardio-vasculaires : régulier marche active . Intervention brève sur sevrage
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. Derniers examens/Epreuve d'effort . Etat général/ Excellent tabagique
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2020: normale . Cardio-vasculaire/ . Techniques Anesthésiques
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ATCD pulmonaires : Asymptomatique/Auscultation Technique d'anesthésie envisagée :
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. Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration
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ATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale
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Interrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI
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Latéralité : Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 172 cm, Antibioprophylaxie : selon protocole
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. Côté vérifié avec le patient/Gauche B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 28.7 Commentaire : bloc paravertébral T10
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. Vu seul Etat dentaire / Prothèse : indiqué (expliqué si besoin)
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. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants
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participe à la décision
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Histoire de la maladie
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HDM: lésion de l'uretère
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lombaire-pelvien (carcinome urothélial)
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avec dilatation des cavités
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pyélocalicielles gauches en amont
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Mallampati 2 << Pas de traitement >>
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. Distance Interincisive : >35mm ED Consultation effectuée et complétée
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. Distance thyromentonière : >65mm avec celle de Saint PALAIS
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. Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue
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<< Pas de traitement >> Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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. Classe ASA : ASA2 Récent(s) :
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- Autre [le 17/04 Na: 144 K: 4.6 Créat:
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80 DFG: 84 Hb: 14.4 Plaquettes:
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195000 TP TCK normaux carte de
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groupe perso vue RAI neg du 17/04
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PCR covid neg du 22/04]
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Prescription examens :
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Prescrit(s) :
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- E.C.G.
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Consigne(s) IDE :
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A jeun le 25/04/2023 à 00:00
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Merci de proposer un café, un thé sucré
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sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans
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pulpe, d'un volume de 400 ml, deux
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heures avant l'heure de la chirurgie.
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Récupérer carte groupe et RAI et faire
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un dossier transfusionnel
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Merci de réaliser un ECG
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Préparations :
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pré-opératoire :
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. Vidéolaryngoscopie - Glidescope
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Dossier de consultation Le 24 Avril 2023 17:07 Page : 1/2
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 24/04/23
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(modifié le 24/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 72 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : S1032021 N° Csult :[EPISODE_1] /
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[EPISODE_1]
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Profession : Poids : 85 kg Taille : 172 cm B.M.I. : 28.7
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]
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(Bienvenu)
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per-opératoire :
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. Baby-Noradrénaline
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. BIS (Voie veineuse X 2)
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. Monitorage curarisation
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. Réchauffement Patient (Couverture
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chauffante placée sous le (a) patient(e))
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post-opératoire : CI AINS
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Dossier de consultation Le 24 Avril 2023 17:07 Page : 2/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : S1032021
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : [EPISODE_1]
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Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 72 ans
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Date : 24/04/2023 16:41
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 25/04/2023 à 00:00 - PRE-Opératoires : Vidéolaryngoscopie - Glidescope [Bienvenu]
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Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, - PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, BIS [Voie veineuse X 2], Monitorage
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d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie. curarisation, Réchauffement Patient [Couverture chauffante placée sous le (a) patient(e)]
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Récupérer carte groupe et RAI et faire un dossier transfusionnel - POST-Opératoires : CI AINS
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Merci de réaliser un ECG
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO 1 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 24 Avril 2023 17:07 Page : 1/1
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Some files were not shown because too many files have changed in this diff Show More
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