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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23
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(modifié le 02/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /
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23060661
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Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 03/04/2023 à 12:14
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Médecin traitant : Motif d'admission : HOLEP
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2] : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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Thrombo-embolique : Risque Majeur
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Classe ASA : ASA3
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ATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :
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. Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie
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broche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées
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. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au
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de JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient
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. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires
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D 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion
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ATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises
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. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué
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. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué
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. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques
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. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :
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. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé
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non dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF
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systolique et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon protocole
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Pas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU
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dilatées Examen général :
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ATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,
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. Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5
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depuis > 1 an presque; suivi Dr [MEDECIN_3] cardiaque : 68
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. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97
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20 ans Pression artérielle : 134 / 62
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. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe
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11/2022: VEMS à 124% de la normale,
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Ronflement
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le Tiffeneau est en augmentation de 1%
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. Abord(s) veineux : A priori sans
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à 111%. La CPT est à 91%.
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problème
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ATCD médicaux :
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Etat dentaire / Prothèse :
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. Néphro-uro/Hypertrophie prostate
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Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
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/Rein unique
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Etat oculaire : aucune prothèse
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. Endocrino-métabolique/Obésité
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Etat auditif : aucune prothèse
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surpoids
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. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques
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: 2020 et 01/2021.
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Cs neuro 11/2022 Dr [MEDECIN_4]: élocution
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plus harmonieuse. Amélioration
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progressive de la paralysie faciale
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gauche + intègre mieux son membre
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supérieur gauche pourtant déficitaire en
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distal/ Séquelles légère faiblesse main G
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4/5 + hémiface G
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. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle
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ouvert
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. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de
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vin/j
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. Autres/1 psoriasis avec tt topique
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Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23
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(modifié le 02/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /
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23060661
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Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité :
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. Vu seul
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. Patient apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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. Consentement éclairé/Vu et présent
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dans le dossier
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Plus ...
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ATCD Chirurgicaux :
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.THROMBOENDART CAROTIDIENNE
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(14/01/2021)
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ATCD Anesthésiques :
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.AG avec IOT (14/01/2021)
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Histoire de la maladie
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Deficit moteur du Mb > G en cours de
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recupération
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Déficit moteur du Mb < G et PF gauche
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centrale constaté lors de la consultation,
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a réévaluer
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue
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. Distance Interincisive : >35mm
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. Distance thyromentonière : >65mm
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. Mobilité cervicale : normale
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barbe !!!
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cou court et double menton
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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. PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] . Thrombo-embolique : Risque A:Anormal) :
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(CP) // PO [suspendu le 01/04/2023], Majeur ! - Créat / DFG( N ) [104 µmol/L 62
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Matin (1) . Intubation : RAS ml/min/m2]
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. amlodipine 10mg (CP) // Articulaire, . Ventilation : A priori sans difficulté - HbA1c( N ) [5.1%]
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Matin (1), A continuer le matin - Ionogramme( N ) [Na 144 K 4.4]
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. azarga 10/5 (goutte), Matin (1), A - NFS / Hémoglobine( N ) [13.8 g/dl]
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continuer le matin - Plaquettes( N ) [179 G/L]
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. crestor (mg) // PO, Soir (10) Prescrit(s) :
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. DIPROSALIC lotion : fl 15 g
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- Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations
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(<inconnue>), Soir (1)
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- R.A.I.
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. ESIDREX cp séc 25 mg : 20 (CP),
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- PCR COVID 19
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Matin (1)
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Récent(s) :
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. ezetimibbe 10mg (CP) // PO, Soir (1),
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- Date des examens [01/2023]
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A continuer jusqu'à la veille au soir
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- PCR COVID 19 [negative 11/01]
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. ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg
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Prescription examens :
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: 30 (CP) // PO, Matin (1), A continuer
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Récent(s) :
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le matin
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. lansoprazole (mg), Matin (15) - Echo cardiaque [ETT récente normale,
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. monoprost (goutte) ( Oeil G ) , Soir CR non vu.]
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(1), A continuer jusqu'à la veille au soir Transfusion :
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. prmixon 160mg (CP) // PO, Matin (1), . Intervention à risque
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Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au hémorragique/intermédiaire
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soir, A continuer le matin Consigne(s) IDE :
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. urorec 8mg (CP) // PO, Soir (1), A A jeun le 06/04/2023 à 00:00
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continuer jusqu'à la veille au soir Merci de proposer un café, un thé sucré
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Ajout/Modification de traitement(s) sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans
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: pulpe, d'un volume de 400 ml, deux
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. kardegic 75mg , Matin (1) heures avant l'heure de la chirurgie.
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PCR COVID à récupérer
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Paracétamol 1gr per os en
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pré-médication
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Vérifier arret clopidogrel
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Préparations :
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per-opératoire :
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Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 2/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23
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(modifié le 02/04/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /
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23060661
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Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]
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. Baby-Noradrénaline
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. Réchauffement Patient
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VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 02/04/2023 15:02 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_5]
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VPA / Eléments nouveaux (MAR)
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Gpe + rai + coag + ecg ok
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PCR covid non faite, prescrit ce jour (ASA 3 et ventilation mécanique)
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Relai plavix ok (arrêt J-5 plavix relai par kardegic)
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 20023294
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23060661
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Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
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Date : 29/03/2023 11:40
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 06/04/2023 à 00:00
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Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, - PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, Réchauffement Patient
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d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie.
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PCR COVID à récupérer
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Paracétamol 1gr per os en pré-médication
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Vérifier arret clopidogrel
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg : 30 // CP - PO -, Matin:1, A continuer
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1 CP
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le matin
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PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] // CP - PO - , Matin:1 01/04/2023
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amlodipine 10mg // CP - Articulaire -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
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azarga 10/5 // goutte, Matin:1, A continuer le matin 1 goutte
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crestor // mg - PO -, Soir:10 10 mg
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ezetimibbe 10mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
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kardegic 75mg //, Matin:1
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monoprost // goutte [Oeil G], Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 goutte
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prmixon 160mg // CP - PO -, Matin:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir,
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1 CP 1 CP
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A continuer le matin
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urorec 8mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
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Prémédication Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 20023294
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23060661
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Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans
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Date : 29/03/2023 11:40
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 2/2 |