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chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured)

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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
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2026-03-07 23:14:42 +01:00
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1087
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235
output/structured/101_23041413/CRO_23041413_cim10.json
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@@ -4,196 +4,23 @@
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"cim10_suggestion": "I60.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I60.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "I60.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Hémorragie sous-arachnoïdienne non précisée, codée en tant que DAS car le DP (I60.0) est déjà présent.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence neurologique grave causée par une rupture d'un vaisseau sanguin dans l'espace sous-arachnoïdien, l'espace entre le cerveau et les membranes qui le recouvrent. Elle se manifeste généralement par un mal de tête brutal et intense, souvent décrit comme le \"coup de tonnerre\".\n\nCODES CANDIDATS :\nI60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.5, I60.8, I60.9, S06.6, P10.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I60.0 (Hémorragie sous-arachnoïdienne) est déjà codé comme DP. Il est donc crucial de choisir un code plus spécifique pour le DAS. Comme aucune information supplémentaire n'est fournie sur la localisation précise de l'hémorragie (artère cérébrale moyenne, communicante antérieure, etc.) ou sur une cause traumatique ou obstétricale, le code I60.9 (Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision) est le plus approprié. Il est plus spécifique que les codes R00-R99 qui ne seraient pas codés en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis comme celui-ci.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. I60.9 répond à ce critère car une hémorragie sous-arachnoïdienne, même non précisée, nécessite une prise en charge intensive et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.6",
"extrait": "S06.6 Hémorragie sousarachnoïdienne traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.5",
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.3",
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.9",
"extrait": "I60.9 Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.4",
"extrait": "I60.4 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère basilaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.2",
"extrait": "I60.2 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.3",
"extrait": "I60.3 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante postérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.8",
"extrait": "I60.8 Autres hémorragies sousarachnoïdiennes\nHémorragie méningée\nRupture d'une malformation artérioveineuse cérébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.1",
"extrait": "I60.1 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère cérébrale moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 419,
"code": "I69.0",
"extrait": "I69.0 Séquelles d'hémorragie sousarachnoïdienne"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mal de tête brutal et intense",
"interpretation": "Symptôme cardinal d'une hémorragie sous-arachnoïdienne."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Scanner cérébral ou angiographie montrant une hémorragie dans l'espace sous-arachnoïdien",
"interpretation": "Confirmation diagnostique de l'hémorragie sous-arachnoïdienne."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun candidat DP identifié",
"candidates": []
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun candidat DP identifié",
"candidates": []
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun candidat DP identifié",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
@@ -207,38 +34,34 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Hémorragie sous-arachnoïdienne' (I60.9) — sévérité non_evalue",
"QC: Vérifier la présence et la justification du code DP (I60.0) mentionné dans la justification du code I60.9. L'absence de ce code rendrait la justification de I60.9 moins solide.",
"QC: Il serait utile d'avoir plus d'informations sur la cause de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (anévrisme, rupture de malformation artério-veineuse, traumatisme, etc.). Si l'étiologie est connue, un code plus spécifique devrait être utilisé en priorité, même si I60.9 reste pertinent pour décrire l'hémorragie elle-même.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I60.9 (Hémorragie sous-arachnoïdienne) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I60.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
"alertes": [
"DP absent — CMD non déterminable"
]
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I60.9 potentiellement conditionnel"
}
]
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 24.26,
"completude": {
"checks": [],
"score_global": 100,
"verdict_global": "defendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 14.41,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
@@ -248,7 +71,7 @@
"das_no_code": 0,
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"dp_has_code": true
"dp_has_code": false
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,

216
output/structured/101_23041413/LETTRE_DE_SORTIE_23041413_cim10.json
View File

@@ -8,187 +8,119 @@
"duree_sejour": 5
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Intervention\nl’intervention",
"cim10_suggestion": "Y83.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Y83.8",
"justification": "Code général pour une intervention chirurgicale non spécifiée. En l'absence d'informations complémentaires, c'est le code le plus approprié, bien qu'il soit peu précis.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Intervention l’intervention\" est extrêmement vague et nécessite une clarification. Il indique qu'une intervention chirurgicale a été réalisée, mais sans préciser sa nature. Il est crucial d'identifier le type d'intervention pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nY83.4, Y83.8, Y83, O83, T84.9, T84, O75.8, O74.9, T87\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du manque de précision, les codes Y83.4 (Autres interventions chirurgicales réparatrices) et Y83.8 (Autres interventions chirurgicales) sont les plus appropriés. Cependant, Y83.4 est plus spécifique si l'intervention avait un but réparateur. Y83 est trop général. Les codes O83, O75.8, O74.9, T84.9, T84 et T87 sont liés à des contextes spécifiques (accouchement, prothèses) qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'intervention chirurgicale est la raison principale, mais le manque de spécificité rend le codage difficile. Il est impératif de consulter le dossier médical pour obtenir des détails sur l'intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 920,
"code": "Y83.4",
"extrait": "Y83.4 Autres interventions chirurgicales réparatrices"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O83",
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.9",
"extrait": "T84.9 Complication d'une prothèse, d'un implant et d'une greffe orthopédiques internes,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Y83",
"extrait": "Y83 Opération et autre acte chirurgical à l'origine de réactions anormales du patient ou de complications\nultérieures, sans mention d'accident au cours de l'intervention"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O75.8",
"extrait": "O75.8 Autres complications précisées du travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 920,
"code": "Y83.8",
"extrait": "Y83.8 Autres interventions chirurgicales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 633,
"code": "O83",
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance\nO83.0 Extraction par le siège\nO83.1 Autres accouchements par le siège avec assistance\nAccouchement par le siège SAI\nO83.2 Autres accouchements avec l'a"
},
{
"document": "cim10",
"page": 75,
"code": "T84",
"extrait": "T84 Complications de prothèses, implants et greffes orthopédiques internes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.9",
"extrait": "O74.9 Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans\nprécision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 75,
"code": "T87",
"extrait": "T87 Complications propres à une réimplantation et une amputation"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de \"Intervention l’intervention\" dans le dossier médical",
"interpretation": "Indique qu'une intervention chirurgicale a été réalisée, mais sans détails."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...avons accueilli en hospitalisation Madame D. pour cette chirurgie d’exérèse d’adénome hypophysaire.\nIntervention\nL’intervention s’est déroulée le 17/03/2023 sans incident particulier.\nCf. compte rendu opératoire\nÉvolution dans..."
"texte": "Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire",
"cim10_suggestion": "E34.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E34.4",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E34.4",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "L'IRM postopératoire a identifié un possible reliquat adénomate latéralisé à gauche. Ce diagnostic a mobilisé des ressources (imagerie IRM postopératoire) et nécessite un suivi spécifique mentionné dans le courrier. C'est une complication/découverte pertinente du séjour chirurgical.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "llm_das"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"chosen_term": "Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire",
"chosen_code": "E34.4",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"term": "Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire",
"code": "E34.4",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
"section": 1,
"confidence": 0
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
"top1": 1.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"chosen_term": "Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire",
"chosen_code": "E34.4",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"term": "Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire",
"code": "E34.4",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
"section": 1,
"confidence": 0
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
"top1": 1.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"chosen_term": "Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire",
"chosen_code": "E34.4",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"term": "Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire",
"code": "E34.4",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
"section": 1,
"confidence": 0
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
"top1": 1.0
}
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
@@ -200,28 +132,54 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DP Y83.8 confiance medium→low — Le code Y83.8 est un code de procédure générique. Il est *obligatoire* d'identifier la procédure spécifique réalisée. 'Intervention l’intervention' est une description trop vague. Sans plus de détails sur l'intervention, ce code est inacceptable pour un PMSI. Il faut absolument rechercher dans le dossier la description précise de l'intervention et utiliser le code correspondant. Si aucune description n'est disponible, il faut demander au médecin.",
"QC: Le codage actuel est incomplet et nécessite une description précise de l'intervention chirurgicale. Le code Y83.8 est un code de dernier recours et ne doit pas être utilisé sans justification précise et détaillée.",
"QC: Vérifier l'absence d'autres codes pertinents liés à la pathologie du patient, aux complications éventuelles, ou aux soins spécifiques prodigués pendant le séjour."
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: DAS E34.4 (Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire) à reconsidérer — ABSENCE DE PREUVE CLINIQUE. La justification indique 'aucune preuve' explicitement. Un diagnostic de reliquat adénomate ne peut être codé sur la base d'une simple suspicion radiologique sans confirmation clinique, biologique ou symptomatique. L'IRM postopératoire seule ne suffit pas à justifier ce codage en l'absence de documentation médicale explicite du diagnostic.",
"QC: ⚠️ CODAGE NON JUSTIFIÉ : Le code E34.4 est proposé sans preuve clinique documentée (mention explicite 'Preuves: aucune')",
"QC: ⚠️ RISQUE DE SURCODAGE : Coder un 'possible reliquat' relève de la suspicion diagnostique, non du diagnostic établi. Seuls les diagnostics confirmés doivent être codés en PMSI",
"QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucun élément du dossier clinique ne valide ce diagnostic (pas de symptômes, pas de dosages hormonaux, pas de conclusion médicale explicite)",
"QC: ⚠️ IMPACT FINANCIER : Ce codage pourrait modifier le GHM et générer une facturation injustifiée",
"QC: RECOMMANDATION : Demander au clinicien de clarifier si ce reliquat est confirmé ou simplement suspecté. Si suspecté uniquement → ne pas coder. Si confirmé → obtenir la preuve documentée.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E34.4 (Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E34.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E34.4 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "24",
"cmd_libelle": "Causes externes",
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "24M??1",
"ghm_approx": "10M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS E34.4 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 31.54,
"completude": {
"checks": [],
"score_global": 100,
"verdict_global": "defendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 7.63,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,

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View File

@@ -10,90 +10,21 @@
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 33.462)",
"cim10_suggestion": "E66.04",
"texte": "Tabagisme",
"cim10_suggestion": "F17.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.04",
"cim10_final": "F17.2",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.04",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
"final_code": "F17.2",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à l'obésité de la patiente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et certains cancers. L'IMC de 33.462 place la patiente dans la catégorie de l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.25, E66.84, E66.87, E66.9, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC de la patiente est de 33.462. E66.05, E66.07, E66.25, E66.87 et E66.97 sont exclus car ils nécessitent un IMC supérieur à 35 kg/m². E66.09 est trop général. E66.84 est une option, mais E66.04 est plus spécifique car il couvre l'IMC de 30 à 35 kg/m².\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité peut influencer la gestion de l'hypertension, de l'insuffisance rénale et de l'hyperglycémie, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.87",
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.84",
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "IMC 33.462",
"interpretation": "L'IMC de 33.462 confirme le diagnostic d'obésité."
}
],
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
@@ -103,545 +34,56 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...07:53\nRésultat de labo\n(5910165) (5910166) (5910055)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Tabagisme",
"cim10_suggestion": "F17.2",
"texte": "Obésité (IMC 33.462)",
"cim10_suggestion": "E66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F17.2",
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 817,
"code": "T65.2",
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.7",
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
},
{
"document": "cim10",
"page": 953,
"code": "Z72.0",
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 648,
"code": "P04.2",
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 273,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.1",
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 957,
"code": "Z81.2",
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
}
],
"cim10_final": "E66.0",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Glycémies capillaires répétées anormalement basses (0.82, 0.72, 0.94, 0.73 g/L) avec normes 3.9-5.5 g/L. Valeurs significativement en dessous des normes, nécessitant une prise en charge et surveillance spécifique pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Oligurie",
"cim10_suggestion": "R35",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R35",
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N48.5",
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.2",
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N83",
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 505,
"code": "L03.0",
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.3",
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.0",
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O41.0",
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q84.6",
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N83.9",
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.4",
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Oligurie",
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
},
{
"type": "DAS",
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Tachycardie",
"cim10_suggestion": "R00.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R00.0",
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.3",
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.1",
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée",
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes élevés",
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
@@ -760,68 +202,153 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée dans les antécédents et le court séjour gériatrique, mais la biologie ne la confirme pas. Le CRP élevé n'est pas directement lié à l'hypertension. Il faudrait une mesure tensionnelle pour justifier ce code. Il est préférable de le reclasser en code non-DAS.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'âge du patient est incorrect (47 ans, pas 70 ans). La créatinine est légèrement élevée (97/120), mais l'urée est dans les normes. L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Ce code est donc inapproprié et doit être supprimé. Il n'y a pas de preuve clinique suffisante pour justifier ce code.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Bien que les glycémies soient élevées, il n'y a pas de diagnostic de diabète établi. Le code R73.9 est un code de symptôme. Il est préférable de le reclasser en code non-DAS. L'IMC et le CRP ne sont pas directement liés à l'hyperglycémie.",
"QC: DAS R35 (Oligurie) à reconsidérer — La justification indique que ce code n'est pas nécessaire car il est un symptôme de l'insuffisance rénale. C'est une observation correcte. Ce code est redondant et doit être supprimé.",
"QC: DAS R00.0 confiance high→low — Il n'y a aucune mention de tachycardie dans le dossier clinique. Ce code est donc infondé et doit être supprimé. La glycémie élevée et les leucocytes élevés ne justifient pas un diagnostic de tachycardie.",
"QC: DAS R00.0 (Tachycardie) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de tachycardie dans le dossier clinique. Ce code est donc infondé et doit être supprimé. La glycémie élevée et les leucocytes élevés ne justifient pas un diagnostic de tachycardie.",
"QC: Vérifier l'âge du patient dans le dossier clinique. L'âge indiqué (47 ans) est différent de celui mentionné dans la justification du code N17.9 (70 ans).",
"QC: L'absence de mesures tensionnelles rend la justification du code I10 douteuse.",
"QC: L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie par les données biologiques. Revoir les données et la justification du code N17.9.",
"QC: Le diagnostic de tachycardie n'est pas mentionné dans le dossier clinique. Vérifier la présence de ce diagnostic.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 33.462)) promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Pas de valeurs tensionnelles documentées, pas d'antécédent mentionné, pas de traitement antihypertenseur. Codage injustifié.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Créatinine 56 µmol/L est NORMALE (N: 50-120). Pas d'insuffisance rénale. Codage erroné.",
"QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Aucune mention du tabagisme dans le dossier. Codage sans justification.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE: 3 codes sur 5 codés SANS AUCUNE PREUVE clinique (I10, N19, F17.2) = surcodage manifeste",
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE: Glycémies 0.82-0.72 g/L = valeurs incompatibles avec la conscience/survie. Vérifier l'unité de mesure et la validité des données",
"QC: ⚠️ Absence totale de justification documentée pour I10, N19, F17.2 = non-conformité PMSI",
"QC: ⚠️ Dossier clinique très incomplet: pas de diagnostic principal, pas de motif d'admission, pas de contexte d'hospitalisation",
"QC: ✓ Seul E66.0 est justifié par une donnée objective (IMC)",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS F17.2 (Tabagisme) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal F17.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=35)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS F17.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=56.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"cmd": "20",
"cmd_libelle": "Troubles mentaux liés à l'alcool et aux toxiques",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "10M??3",
"severite": 2,
"ghm_approx": "20M??2",
"cma_count": 1,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 80,
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 35,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS F17.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=56.0)"
"message": "IR N19 à confirmer (créat=56.0)"
}
]
},
"processing_time_s": 126.05,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
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"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
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"importance": "recommande",
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}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 33.462)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "33.462",
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"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
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{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
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"valeur": "90.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
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}
],
"score_global": 58,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"trackare"
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"documents_manquants": []
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"metrics": {
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1568
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"duree_sejour": 4
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Spondylarthrite",
"cim10_suggestion": "M45",
"texte": "Raideur rachidienne",
"cim10_suggestion": "M43.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M45",
"justification": "Le diagnostic de 'Spondylarthrite' correspond directement au code CIM-10 M45 (Spondylarthrite ankylosante).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa spondylarthrite est une inflammation des articulations de la colonne vertébrale et du bassin. Elle peut entraîner des douleurs, une raideur et une perte de mobilité. Le diagnostic nécessite une évaluation clinique et radiologique pour déterminer la cause et l'étendue de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nM46.9, M47.1, M47.2, M47.8, M47.9, M45\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M45 (Spondylarthrite ankylosante) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic de 'Spondylarthrite'. Les codes M46.9 et M47.x représentent des spondylopathies ou spondylarthroses plus générales. M45 inclut la spondylarthrite ankylosante, la pelvispondylite rhumatismale et l'atteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Il est important de noter les exclusions mentionnées pour M45 (arthropathie au cours du syndrome de Reiter, spondylarthrite juvénile, maladie de Behçet).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La spondylarthrite est le diagnostic posé et justifie la prise en charge du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M47.9",
"extrait": "M47.9 Spondylarthrose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M46.9",
"extrait": "M46.9 Spondylopathie inflammatoire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M47.2",
"extrait": "M47.2 Autres spondylarthroses avec radiculopathie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.0",
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M47.8",
"extrait": "M47.8 Autres spondylarthroses\nSpondylarthrose :\n•cervicale\nsans myélopathie ni radiculopathie\n•lombosacrée\n•thoracique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M48.3",
"extrait": "M48.3 Spondylopathie traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 549,
"code": "M46.5",
"extrait": "M46.5 Autres spondylopathies infectieuses\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M47.1",
"extrait": "M47.1 Autres spondylarthroses avec myélopathie\nCompression de la moelle épinière due à une spondylarthrose† (G99.2*)\nÀ l'exclusion de :subluxation vertébrale (M43.3-M43.5)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 702,
"code": "Q77.7",
"extrait": "Q77.7 Dysplasie spondyloépiphysaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 549,
"code": "M45",
"extrait": "M45 Spondylarthrite ankylosante\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nAtteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde\nPelvispondylite rhumatismale\nÀ l'exclusion de :arthropathie au cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Spondylarthrite'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
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{
"type": "imagerie",
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"interpretation": "Confirmation radiologique de l'atteinte de la colonne vertébrale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)",
"interpretation": "Traitement symptomatique typique de la spondylarthrite."
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],
"cim10_final": "M43.9",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source": "nuke3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAnc..."
"source_excerpt": "...en clinique d'entrée:\nEtat général préservée,\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Raideur rachidienne, schober 10+2cmn douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche. Hanches libres.\nToulouse Pas d'a..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Spondylarthrite",
"chosen_code": "M45",
"confidence": "high",
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Raideur rachidienne",
"chosen_code": "M43.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 9.0 — source: edsnlp",
"Motif hospitalisation: «Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nP N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospita»",
"Delta +3.0 vs Lombofessalgie inflammatoire (M54.5)"
"Diagnostic établi depuis 2018 : spondylarthrite axiale avec sacroiliite confirmée à l'IRM (2023)",
"Motif d'hospitalisation explicite : 'lombofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite'",
"Conclusion médicale : 'Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio'",
"La sacroiliite (M46.1) est l'étiologie de la raideur rachidienne observée",
"Prise en charge ACTIVE : changement de traitement biologique (passage à INFLIXIMAB)",
"La raideur rachidienne (M43.9) est un symptôme/signe clinique de la sacroiliite, non une entité indépendante"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"reason": "Selon la règle 3, un symptôme (raideur rachidienne) ne peut être DP si une étiologie candidate existe. La sacroiliite (M46.1) est le diagnostic étiologique confirmé, avec prise en charge active justifiant l'hospitalisation. C'est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour.",
"candidates": [
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{
"index": 3,
"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
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{
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"code": "M53.3",
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{
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"source": "edsnlp",
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"top2": 6.0,
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"dp_crh_only": {
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"chosen_term": "Spondylarthrite",
"chosen_code": "M45",
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"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Raideur rachidienne",
"chosen_code": "M43.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 9.0 — source: edsnlp",
"Motif hospitalisation: «Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nP N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospita»",
"Delta +3.0 vs Lombofessalgie inflammatoire (M54.5)"
"Diagnostic établi depuis 2018 : spondylarthrite axiale avec sacroiliite confirmée à l'IRM (2023)",
"Motif d'hospitalisation explicite : 'lombofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite'",
"Conclusion médicale : 'Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio'",
"La sacroiliite (M46.1) est l'étiologie de la raideur rachidienne observée",
"Prise en charge ACTIVE : changement de traitement biologique (passage à INFLIXIMAB)",
"La raideur rachidienne (M43.9) est un symptôme/signe clinique de la sacroiliite, non une entité indépendante"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"reason": "Selon la règle 3, un symptôme (raideur rachidienne) ne peut être DP si une étiologie candidate existe. La sacroiliite (M46.1) est le diagnostic étiologique confirmé, avec prise en charge active justifiant l'hospitalisation. C'est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour.",
"candidates": [
{
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"term": "Spondylarthrite",
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},
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"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
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"term": "Sacroiliite gauche",
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}
},
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"term": "Gynecologique",
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}
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 9.0 — source: edsnlp",
"Motif hospitalisation: «Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nP N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospita»",
"Delta +3.0 vs Lombofessalgie inflammatoire (M54.5)"
"Diagnostic établi depuis 2018 : spondylarthrite axiale avec sacroiliite confirmée à l'IRM (2023)",
"Motif d'hospitalisation explicite : 'lombofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite'",
"Conclusion médicale : 'Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio'",
"La sacroiliite (M46.1) est l'étiologie de la raideur rachidienne observée",
"Prise en charge ACTIVE : changement de traitement biologique (passage à INFLIXIMAB)",
"La raideur rachidienne (M43.9) est un symptôme/signe clinique de la sacroiliite, non une entité indépendante"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"reason": "Selon la règle 3, un symptôme (raideur rachidienne) ne peut être DP si une étiologie candidate existe. La sacroiliite (M46.1) est le diagnostic étiologique confirmé, avec prise en charge active justifiant l'hospitalisation. C'est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour.",
"candidates": [
{
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"term": "Spondylarthrite",
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"diag_section_bonus": 2
}
},
{
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"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
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"term": "Raideur rachidienne",
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},
{
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"term": "Sacroiliite gauche",
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"term": "Sacroiliite",
"code": "M46.1",
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}
},
{
"index": 1,
"term": "Gynecologique",
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}
}
],
"debug_scores": {
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}
},
"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Gynecologique",
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"texte": "Sacroiliite",
"cim10_suggestion": "M46.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z01.4",
"justification": "Examen gynécologique non précisé, justifié en tant que DAS par la nécessité d'investigations complémentaires dans le cadre d'une prise en charge globale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynecologique\" est très large et indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin. Il peut s'agir d'un examen de routine, d'une investigation de symptômes, ou d'un suivi de pathologie.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, N84, N84.9, N84.2, C54.9, N82.5, C57.7, N82, Z12.4, C52\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 (Examen gynécologique) est le plus approprié car le contexte clinique ne précise pas de pathologie spécifique. Les autres codes (N84, C54.9, etc.) impliquent des diagnostics plus précis qui ne sont pas mentionnés dans le dossier. Z12.4 est exclu car il s'agit d'un dépistage de tumeur, ce qui n'est pas précisé. Le diagnostic initial étant un DAS, il doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. Un examen gynécologique de routine peut justifier un DAS si des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) ont été réalisés.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être significatif et avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique, s'il a nécessité des examens complémentaires ou une consultation spécialisée, peut justifier un DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N84",
"extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N84.9",
"extrait": "N84.9 Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N84.2",
"extrait": "N84.2 Polype du vagin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 172,
"code": "C54.9",
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 596,
"code": "N82.5",
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.7",
"extrait": "C57.7 Autres organes génitaux de la femme précisés\nCorps ou canal de Wolff"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N82",
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z12.4",
"extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 172,
"code": "C52",
"extrait": "C52 Tumeur maligne du vagin"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention du diagnostic \"Gynecologique\"",
"interpretation": "Indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour (4 jours)",
"interpretation": "Suggère des investigations complémentaires ou une surveillance nécessitant un séjour hospitalier."
}
],
"cim10_final": "M46.1",
"justification": "Confirmée à l'IRM en 2023 avec hypersignal des corps vertébraux antérieures et douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche à l'examen clinique. Manifestation articulaire de la spondylarthrite axiale ayant mobilisé des ressources diagnostiques et thérapeutiques pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - A jour suivi dentaire\nde Paris\nPraticien hospitalier - Suivi gynecologique à mettre à jour\nN° RPPS 10100817005 - Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quant..."
},
{
"texte": "Sacroiliite gauche",
"cim10_suggestion": "M53.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M53.3",
"justification": "Le code M53.3 (Sacroiliite gauche) est le code CIM-10 approprié pour ce diagnostic et a déjà été codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sacroiliite gauche est une inflammation de l'articulation sacro-iliaque du côté gauche. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et parfois la jambe. Dans ce contexte, elle est associée à une spondylarthrite, suggérant une cause inflammatoire chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Sacroiliite gauche'. Les codes fournis concernent des blocs cardiaques (I44), des lésions nerveuses (S74, S74.1), des problèmes de côlon (C18.5, D12.3), une bursite (M76.4) et des entorses (S83.4). Le code M53.3 (Sacroiliite gauche) est déjà codé comme DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code M53.3 est déjà codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code M53.3 a déjà été utilisé pour représenter la sacroiliite gauche, et il est donc conforme aux règles PMSI.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.5",
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.4",
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I44",
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.0",
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C18.5",
"extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 559,
"code": "M76.4",
"extrait": "M76.4 Bursite du ligament latéral interne du genou [Pellegrini–Stieda]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 72,
"code": "S74",
"extrait": "S74 Lésion traumatique de nerfs au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S83.4",
"extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.1",
"extrait": "S74.1 Lésion traumatique du nerf fémoral au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D12.3",
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description clinique : 'Sacroiliite gauche'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par la description clinique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "DP du séjour : Spondylarthrite",
"interpretation": "La sacroiliite est une manifestation fréquente de la spondylarthrite, justifiant sa prise en compte comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Lombofessalgie inflammatoire",
"cim10_suggestion": "M54.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M54.5",
"justification": "Code spécifique pour la lombofessalgie inflammatoire, justifié par le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombofessalgie inflammatoire décrit une douleur à la fois lombaire et fessière, associée à un processus inflammatoire. Elle est souvent liée à des pathologies inflammatoires chroniques comme la spondylarthrite.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5 (Lombofessalgie inflammatoire) est directement mentionné dans le contexte clinique et correspond à la description. G54.1 (Affections du plexus lombosacré) pourrait être envisagé, mais est moins spécifique.\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies pour décrire la lombofessalgie inflammatoire. Bien que le patient ait une spondylarthrite (DP), la lombofessalgie inflammatoire est un DAS distinct qui nécessite un codage spécifique car elle mobilise des ressources (antalgiques, kinésithérapie, imagerie). G54.1 est trop général et ne reflète pas l'aspect inflammatoire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lombofessalgie inflammatoire, en tant que source de douleur et de limitation fonctionnelle, justifie ce codage.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 343,
"code": "G54.1",
"extrait": "G54.1 Affections du plexus lombosacré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.5",
"extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51",
"extrait": "K51 Rectocolite hémorragique [colite ulcéreuse]\nK51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux\nK51.2 Rectite ulcéreuse (chronique)\nK51.3 Rectosigmoïdite ulcéreuse (chronique)\nK51.4 Polypes col"
},
{
"document": "cim10",
"page": 360,
"code": "H04.4",
"extrait": "H04.4 Inflammation chronique des voies lacrymales\nCanaliculite lacrymale\nDacryocystite chronique\nMucocèle du sac lacrymal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I83.1",
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.4",
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.1",
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.0",
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.0",
"extrait": "K55.0 Troubles vasculaires aigus de l'intestin\nColite ischémique fulminante\nInfarctus de l'intestin aigu (aigüe)\nIschémie de l'intestin grêle\nColite ischémique subaigüe\nEmbolie\nInfarctus mésentérique "
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M54.5",
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du diagnostic : Lombofessalgie inflammatoire",
"interpretation": "Présence d'une douleur lombaire et fessière d'origine inflammatoire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Spondylarthrite",
"interpretation": "Pathologie inflammatoire chronique pouvant expliquer la lombofessalgie."
},
{
"type": "acte",
"element": "Durée du séjour : 4 jours",
"interpretation": "Nécessité de prise en charge pour la douleur et l'inflammation, justifiant le codage en DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...èse:\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :\n- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures\nDr Hilaire CHARLANNE\n- HLA B27\nAnc..."
}
],
"actes_ccam": [],
@@ -667,7 +233,6 @@
{
"medicament": "de Bordeaux - Salazopyrine 500 :",
"posologie": "2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir",
"code_atc": "A07EC01",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...N° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nTraitement de sortie :\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux - Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin..."
},
@@ -679,7 +244,6 @@
{
"medicament": "APRANAX",
"posologie": "550mg : un comprimé matin et soir",
"code_atc": "M01AE02",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nMédecin coordonnateur : Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite SALAZOPYRINE, changement\nDr Irène MACHELART\nthéra..."
},
@@ -698,41 +262,63 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS Z01.4 confiance high→medium — Le code Z01.4 (examen gynécologique) est problématique en DAS. Un examen gynécologique est rarement justifié en DAS, sauf si il est directement lié à la prise en charge de la spondylarthrite (ex: suspicion de complications inflammatoires pelviennes). Il faudrait une justification clinique plus précise et documentée pour le maintenir en DAS. Il est plus probable qu'il s'agisse d'un code de consultation externe à facturer séparément.",
"QC: DAS M54.5 confiance high→medium — Le code M54.5 est pertinent pour la lombofessalgie inflammatoire. Cependant, il est important de vérifier que cette douleur est bien d'origine inflammatoire et liée à la spondylarthrite. Une description plus précise de la douleur et de son lien avec la spondylarthrite serait bénéfique.",
"QC: Le code Z01.4 (examen gynécologique) nécessite une justification clinique plus précise pour être considéré comme un DAS. Sans justification, il pourrait être reclassé ou supprimé.",
"QC: Vérifier le lien entre la lombofessalgie inflammatoire (M54.5) et la spondylarthrite (M45) pour assurer la pertinence du codage.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-16 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: Sacro-iliite : M53.3 semble hors-sujet (à revalider via candidats, ex. M46.1)"
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Sacroiliite' (M46.1) — sévérité non_evalue",
"QC: DP M43.9 confiance medium→high — DP non justifié : aucune preuve clinique documentée dans le dossier. La justification indique 'aucune'. Ce diagnostic ne peut pas être codé sans documentation explicite (symptômes, examens, antécédents pertinents). M43.9 est trop vague et non étayé.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Incohérence systématique - tous les codes indiquent 'Preuves: aucune' alors que des justifications cliniques sont décrites. Cela suggère un défaut de documentation ou de traçabilité dans le dossier.",
"QC: ⚠️ Absence de DP clair : aucun diagnostic principal n'est solidement documenté pour justifier ce séjour de 4 jours.",
"QC: ⚠️ Données antécédentaires suspectes : la mention 'Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux, Praticien hospitalier contractuel' dans les antécédents est anormale (statut professionnel du patient ?). À clarifier.",
"QC: ⚠️ Diagnostic différentiel non exploré : les symptômes décrits (sacroiliite + hypersignal vertébral) orientent vers une spondylarthropathie (M45.x) plutôt que M43.9 + M46.1.",
"QC: 🔴 RECOMMANDATION : Demander au clinicien la documentation complète du séjour (motif d'admission, diagnostic principal retenu, examens réalisés pendant le séjour) avant validation définitive.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS M46.1 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M43.9 basé sur du conditionnel"
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"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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"message": "DP M43.9 basé sur du conditionnel",
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"source_excerpt": "...nel\n- Avis neurologique : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement depressive, en incurie, sans support\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nfamilial, avec bilan de tremblement en cours mais sans a..."
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"Le contexte clinique mentionne un syndrome anxio-dépressif ancien.",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs, mais le motif principal de prise en charge semble être la dépression."
"Troubles cognitifs débutants en cours de bilan mentionnés explicitement",
"Contexte de syndrome anxio-dépressif ancien avec troubles cognitifs évolutifs",
"Motif principal de prise en charge : évaluation et diagnostic des troubles neurocognitifs",
"Transfert en psychiatrie justifié par cette problématique cognitive",
"G30.9 (MADD) est l'étiologie candidate face aux symptômes cognitifs"
],
"reason": "Le syndrome dépressif majeur (F32.9) est le motif principal de prise en charge, bien que chronique, il est activement investigué et pris en charge pendant le séjour.",
"reason": "Le contexte clinique mentionne explicitement 'troubles cognitifs débutants en cours de bilan'. Bien que le diagnostic ne soit pas confirmé (bilan en cours), c'est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour de 3 jours. G30.9 (MADD) est préférable à Z59.8 (incurie) car il représente l'étiologie plutôt qu'une conséquence, et à I67.3 qui n'est pas mentionné. Cependant, le diagnostic reste en cours de confirmation, d'où une confiance moyenne.",
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"Le contexte clinique mentionne un syndrome anxio-dépressif ancien.",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs, mais le motif principal de prise en charge semble être la dépression."
"Troubles cognitifs débutants en cours de bilan mentionnés explicitement",
"Contexte de syndrome anxio-dépressif ancien avec troubles cognitifs évolutifs",
"Motif principal de prise en charge : évaluation et diagnostic des troubles neurocognitifs",
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"Le contexte clinique mentionne un syndrome anxio-dépressif ancien.",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs, mais le motif principal de prise en charge semble être la dépression.",
"R5 — Z-code non whitelisté en DP → REVIEW"
"Troubles cognitifs débutants en cours de bilan mentionnés explicitement",
"Contexte de syndrome anxio-dépressif ancien avec troubles cognitifs évolutifs",
"Motif principal de prise en charge : évaluation et diagnostic des troubles neurocognitifs",
"Transfert en psychiatrie justifié par cette problématique cognitive",
"G30.9 (MADD) est l'étiologie candidate face aux symptômes cognitifs"
],
"reason": "Le syndrome dépressif majeur (F32.9) est le motif principal de prise en charge, bien que chronique, il est activement investigué et pris en charge pendant le séjour. | R5 Z-code",
"reason": "Le contexte clinique mentionne explicitement 'troubles cognitifs débutants en cours de bilan'. Bien que le diagnostic ne soit pas confirmé (bilan en cours), c'est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour de 3 jours. G30.9 (MADD) est préférable à Z59.8 (incurie) car il représente l'étiologie plutôt qu'une conséquence, et à I67.3 qui n'est pas mentionné. Cependant, le diagnostic reste en cours de confirmation, d'où une confiance moyenne.",
"candidates": [
{
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{
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"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, reflétant une pathologie cardiaque significative et potentiellement mobilisant des ressources, en l'absence d'informations plus précises sur la nature de l'ét cardiaque.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et cardiaque\" indique une anomalie du fonctionnement du cœur. Il est crucial de déterminer la nature précise de cette anomalie (trouble du rythme, insuffisance cardiaque, etc.) pour un codage correct.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.2 (Palpitations), I11.0 (Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)), I97.1 (Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque), Q24.6 (Bloc congénital du cœur), R93.1 (Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (antécédents, DP principal d'hallucinations, et présence d'autres DAS), et du fait que le diagnostic est un DAS, il faut privilégier un code qui reflète une pathologie cardiaque significative ayant mobilisé des ressources. R00 et R00.2 sont trop vagues et ne justifient pas un DAS. Q24.6 est un bloc congénital, sans indication dans le dossier. R93.1 est un résultat d'imagerie, pas un diagnostic en soi. I97.1 est pertinent si le patient a eu une chirurgie cardiaque récente, ce qui n'est pas précisé. I11.0 est un diagnostic précis d'insuffisance cardiaque, potentiellement mobilisant des ressources. Le code I46 a déjà été codé, ce qui suggère que l'anomalie cardiaque est déjà prise en compte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être une affection co-morbide ou une complication qui a influencé la durée du séjour ou la consommation de ressources. Le code doit être le plus spécifique possible. Il ne faut pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
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"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
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"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.5",
"extrait": "Y61.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S26",
"extrait": "S26 Lésion traumatique du cœur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S26.0",
"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q24.6",
"extrait": "Q24.6 Bloc congénital du cœur"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Et cardiaque\"",
"interpretation": "Indication d'une pathologie cardiaque."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Antécédents du patient",
"interpretation": "Peuvent suggérer une prédisposition à des pathologies cardiaques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...en Assistant des Hôpitaux de Abdomen souple depressible indolore\nToulouse Auscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005\nECG: tachycarde 95 bpm,..."
},
{
"texte": "Goutte",
"cim10_suggestion": "M10.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M10.9",
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M10.9",
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.4",
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 157,
"code": "C06.1",
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z45.80",
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 886,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 942,
"code": "Z46.6",
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
}
],
"cim10_final": "I67.3",
"justification": "Diagnostic neurologique confirmé à l'IRM cérébrale, mentionné dans les antécédents comme élément du bilan des tremblements. Pathologie vasculaire cérébrale ayant mobilisé des ressources diagnostiques et pouvant justifier le maintien à domicile difficile.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Hôpitaux Test au MODOPAR malgré tout\nde Paris\nPraticien hospitalier Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par son psychiatre)\nN° RPPS 10100817005 Donc hypo..."
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...radoc)\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr Larriq pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 traitement..."
},
{
"texte": "Syndrome dépressif majeur",
"cim10_suggestion": "F32.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F32.9",
"justification": "Syndrome dépressif majeur sans précision, codé en tant que DAS car il contribue à la complexité du cas clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome dépressif majeur est un trouble de l'humeur caractérisé par une tristesse persistante, une perte d'intérêt ou de plaisir, ainsi que d'autres symptômes tels que des troubles du sommeil, de l'appétit, de la concentration et de l'énergie. Il s'agit d'un DAS dans ce contexte car il contribue à la complexité de la prise en charge et peut influencer la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nF32.00, F32.01, F32.10, F32.11, F32.9, F33.10, F33.11, F33.2, F33.3, F31.5\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. F32.9 est trop général. F33.x implique un trouble dépressif récurrent, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F31.5 est à exclure car il s'agit d'un trouble bipolaire, non mentionné. F32.10 et F32.11 sont des épisodes dépressifs moyens, mais le contexte clinique ne permet pas de déterminer s'il y a un syndrome somatique. Le code F32.00 et F32.01 sont des épisodes légers, ce qui ne correspond pas à un syndrome dépressif *majeur*. Le code déjà codé F32.9 est donc le plus approprié, bien que peu spécifique. Il est important de noter que le DP principal est les hallucinations, ce qui oriente vers une sévérité plus importante de la dépression.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le syndrome dépressif majeur, même sans précision, justifie une prise en charge spécifique et peut influencer la durée du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 284,
"code": "F33.3",
"extrait": "F33.3 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, avec symptômes\nps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.01",
"extrait": "F32.01 Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F31.5",
"extrait": "F31.5 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère avec symptômes\npsychotiques\nLe sujet est actuellement déprimé, comme au cours d'un épisode dépressif d'intensité sévère avec sympt"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.10",
"extrait": "F33.10 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.9",
"extrait": "F32.9 Épisode dépressif, sans précision\nDépression SAI\nTrouble dépressif SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F32.00",
"extrait": "F32.00 Épisode dépressif léger, sans syndrome somatique\nChapitre V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.2",
"extrait": "F33.2 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, sans symptômes\nps"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de syndrome anxio-dépressif suivi",
"interpretation": "Indique une vulnérabilité préexistante à la dépression."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Syndrome dépressif majeur'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Troubles anxieux généralisés",
"cim10_suggestion": "F41.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F41.1",
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour l'anxiété généralisée, correspondant à la description clinique du patient et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de troubles anxieux généralisés décrit un état d'anxiété persistant et non spécifique à une situation particulière, caractérisé par une nervosité constante, des tremblements, une tension musculaire, et des préoccupations excessives concernant la santé personnelle ou celle des proches.\n\nCODES CANDIDATS :\nF41.1, F41.8, F41.9, F40.8, F06.4, F41\n\nDISCRIMINATION :\nF41.1 est le code le plus spécifique pour l'anxiété généralisée, correspondant précisément à la description clinique du patient. F41.8 est trop général (autres troubles anxieux précisés). F41.9 est encore plus vague (trouble anxieux sans précision). F40.8 concerne les troubles anxieux phobiques, qui ne sont pas la description principale ici. F06.4 est un trouble anxieux organique, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte clinique. F41 est trop large.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'anxiété généralisée peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse ou psychologique, justifiant sa codification comme DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 287,
"code": "F41.8",
"extrait": "F41.8 Autres troubles anxieux précisés\nHystérie d'angoisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 287,
"code": "F41.9",
"extrait": "F41.9 Trouble anxieux, sans précision\nAnxiété SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F40.8",
"extrait": "F40.8 Autres troubles anxieux phobiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 267,
"code": "F06.4",
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41.1",
"extrait": "F41.1 Anxiété généralisée\nAnxiété généralisée et persistante qui ne survient pas exclusivement, ni même de façon préférentielle, dans une\nsituation déterminée (l'anxiété est « flottante »). Les symptô"
},
{
"document": "cim10",
"page": 285,
"code": "F40.01",
"extrait": "F40.01 Agoraphobie avec trouble panique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41",
"extrait": "F41 Autres troubles anxieux Troubles caractérisés essentiellement par la présence de manifestations anxieuses qui ne sont pas déclenchées exclusivement par l'exposition à une situation déterminée. Ils"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41",
"extrait": "peur que lui-même ou l'un de ses proches tombe malade ou ait un accident. État anxieux Névrose anxieuse Réaction À l'exclusion de :neurasthénie (F48.0) F41.2 Trouble anxieux et dépressif mixte Cette c"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F40.9",
"extrait": "F40.9 Trouble anxieux phobique, sans précision\nÉtat phobique SAI\nPhobie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41.00",
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du diagnostic : 'Troubles anxieux généralisés'",
"interpretation": "Correspondance directe avec la définition du code F41.1."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Antécédents de syndrome anxio-dépressif suivi",
"interpretation": "Renforce la probabilité d'un trouble anxieux persistant."
}
],
"texte": "Incurie (négligence de l'hygiène et de l'entretien personnel)",
"cim10_suggestion": "Z59.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z59.8",
"justification": "Explicitement mentionnée dans le texte (avis neurologique : 'en incurie'). Facteur contributif majeur au maintien à domicile difficile et ayant justifié l'hospitalisation.",
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
@@ -757,47 +293,74 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP Z60.0 confiance medium→high — Le code Z60.0 (Incurie) n'est pas justifié par le dossier. Il n'y a aucune preuve clinique de ce diagnostic. Il s'agit d'un code à utiliser avec une extrême prudence et uniquement si une incapacité significative est documentée.",
"QC: DAS M10.9 confiance high→medium — Le code M10.9 (Goutte non spécifiée) est justifié par le diagnostic et la CRP élevée. Il serait préférable d'identifier le type de goutte (intermittente, chronique tophacée) si l'information est disponible, mais le code actuel est acceptable.",
"QC: DAS F41.1 confiance high→medium — Le code F41.1 (Trouble anxieux généralisé) est pertinent. Comme pour la dépression, il serait préférable de rechercher un code plus précis si le dossier fournit des informations supplémentaires sur la nature de l'anxiété. Le codage en DAS est discutable, il faudrait vérifier si l'anxiété a un impact significatif sur la prise en charge et la complexité du séjour.",
"QC: Vérifier la justification du codage en DAS pour les codes F32.9 et F41.1. Ces codes sont-ils réellement contributifs à la complexité du cas clinique et justifient-ils un codage en DAS ?",
"QC: Rechercher des codes plus spécifiques pour les diagnostics de dépression (F32.x) et d'anxiété (F41.x) si le dossier fournit des informations supplémentaires.",
"QC: Le codage Z60.0 (Incurie) est inapproprié et doit être supprimé.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP Z60.0 basé sur du conditionnel",
"Z-code Z60.0 en DP → REVIEW (R5)"
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Le contexte clinique mentionne explicitement 'troubles cognitifs débutants en cours de bilan'. Bien que le diagnostic ne soit pas confirmé (bilan en cours), c'est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour de 3 jours. G30.9 (MADD) est préférable à Z59.8 (incurie) car il représente l'étiologie plutôt qu'une conséquence, et à I67.3 qui n'est pas mentionné. Cependant, le diagnostic reste en cours de confirmation, d'où une confiance moyenne.",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Leucopathie vasculaire' (I67.3) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Trouble neurocognitif majeur (MADD - Mild Alzheimer's Disease and related Dementias)' (G30.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP G30.9 confiance medium→high — CRITIQUE : Aucune preuve clinique dans le dossier. Le diagnostic de trouble neurocognitif majeur type Alzheimer n'est pas documenté. Les antécédents mentionnent un bilan neurologique pour tremblements (IRMc, DAT scan RAS) mais aucun diagnostic de démence n'est établi. Le DAT scan RAS (normal) est même en faveur de l'absence de maladie d'Alzheimer. Codage non justifié et potentiellement erroné.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Incohérence globale du codage. Le DP (G30.9) n'a aucune justification clinique alors que le DAT scan est RAS (argument CONTRE Alzheimer).",
"QC: ⚠️ Les tremblements mentionnés dans les antécédents ne sont pas codés. Vérifier le motif réel d'admission et le diagnostic principal.",
"QC: ⚠️ Syndrome anxio-dépressif suivi : absent du codage. À inclure en DAS si actif/justifiant la prise en charge.",
"QC: ⚠️ Durée de séjour très courte (3 jours) : vérifier la pertinence d'une hospitalisation complète vs consultation externe.",
"QC: ⚠️ Toutes les justifications sont incomplètes ou coupées. Demander le dossier complet.",
"QC: ⚠️ Absence totale de 'Preuves' documentées : non conforme aux standards PMSI. Exiger la documentation clinique.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=25)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP G30.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS Z59.8 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP G30.9 en high sans preuve"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
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"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
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"ghm_approx": "01M??2",
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"DP symptomatique (Z60.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
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"verdict": "NEED_INFO",
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"verdict": "FAIL",
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"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP Z60.0 basé sur du conditionnel"
"message": "DP G30.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS Z59.8 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-12",
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"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Thromboembolie veineuse' (I82.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP I82.9 confiance medium→high — Le code I82.9 (Thromboembolie veineuse, non spécifiée) nécessite une justification clinique précise. L'absence de preuves cliniques dans le dossier rend ce codage non justifié. Un code plus général pourrait être envisagé si une thrombose veineuse est confirmée, mais sans preuve, il est préférable de le supprimer. Il est crucial d'obtenir des informations supplémentaires (antécédents, examens complémentaires, symptômes) pour justifier un tel diagnostic.",
"QC: L'absence de justification clinique pour le code I82.9 est un point critique. Veuillez vérifier le dossier clinique pour identifier des éléments de preuve (examens, symptômes, antécédents) qui pourraient soutenir ce diagnostic. Sans cela, le codage est incorrect et peut entraîner des problèmes de remboursement et de qualité des données.",
"QC: Il est impératif de documenter clairement la justification clinique de chaque code dans le dossier patient.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I82.9 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP I82.9 en high sans preuve"
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"DP absent — CMD non déterminable"
]
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"message": "DP I82.9 sans preuve exploitable"
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"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP I82.9 en high sans preuve"
}
]
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"issues": []
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"crh"
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399
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View File

@@ -17,279 +17,160 @@
"source_excerpt": "...es, nous avons réalisé un angioscanner pour s'assurer de l'absence de nouv\nthrombose et notamment d'embolie pulmonaire. Ce scanner s'est révélé parfaitement stable.\nSur le plan clinique, bonne récupération, il quitte l..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 2,
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)",
"Delta +4.0 vs Tachycardie (R00.0)"
],
"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"reason": "Écart score 4.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 1,
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"term": "Embolie pulmonaire",
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}
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"term": "Embolie pulmonaire",
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"debug_scores": {
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"dp_crh_only": {
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"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)",
"Delta +4.0 vs Tachycardie (R00.0)"
],
"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"reason": "Écart score 4.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
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"dp_final": {
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"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)",
"Delta +4.0 vs Tachycardie (R00.0)"
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"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"reason": "Écart score 4.0 >= seuil 3.0",
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{
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{
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"term": "Embolie pulmonaire",
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{
"index": 0,
"term": "Malaise",
"code": "F41.00",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
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"section_strength": 2,
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{
"index": 3,
"index": 1,
"term": "Tachycardie",
"code": "R00.0",
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"source": "llm_das",
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
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}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
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"top1": 3.0,
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"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
@@ -298,92 +179,9 @@
"cim10_suggestion": "R00.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R00.0",
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.3",
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.1",
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée",
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes élevés",
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
}
],
"justification": "Symptôme rapporté lors du malaise la deuxième nuit postopératoire ayant justifié une investigation complémentaire (angioscanner) pour éliminer une complication thromboembolique.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
@@ -395,52 +193,7 @@
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
@@ -452,13 +205,15 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"QC: DAS R00.0 confiance high→medium — Bien que la tachycardie soit mentionnée, le contexte clinique (glycémie élevée, leucocytes élevés) ne justifie pas à lui seul un DAS. Il faut déterminer la cause de la tachycardie. Si elle est secondaire à une autre condition (ex: infection, déshydratation), elle doit être codée en tant que manifestation d'une autre maladie et non en DAS. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer la spécificité. Il faudrait rechercher des codes plus précis (ex: R00.1 - Tachycardie sinusale, R00.2 - Tachycardie ventriculaire, etc.) si l'information est disponible.",
"QC: L'absence de dossier clinique détaillé rend la validation difficile. Un dossier complet est indispensable pour un codage précis et justifiable.",
"QC: La justification de l'embolie pulmonaire est inexistante. Ce code doit être supprimé.",
"QC: La tachycardie est probablement une manifestation d'une autre condition et doit être codée en conséquence si possible. Un code DAS est justifié uniquement si la tachycardie est la principale raison de la consultation ou nécessite une prise en charge spécifique."
"QC: ⚠️ DOSSIER CLINIQUE VIDE : Impossible de valider sans documentation médicale. Exiger la transmission du dossier complet.",
"QC: ⚠️ ABSENCE DE PREUVE POUR LE DP : Codage d'une EP sans justification documentée = risque de fraude PMSI. Vérifier les résultats d'imagerie.",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATION INCOMPLÈTE : La phrase sur R00.0 est tronquée (« pour éliminer une com »). Clarifier le contexte clinique exact.",
"QC: ⚠️ CONTEXTE POSTOPÉRATOIRE NON CODÉ : Quel est l'acte chirurgical ? Nécessaire pour évaluer la pertinence de l'EP comme complication.",
"QC: ⚠️ RISQUE DE CODAGE DÉFENSIF : L'angioscanner a-t-il confirmé ou EXCLU l'EP ? Cela change tout le codage.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=70)",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
@@ -473,11 +228,53 @@
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 60.7,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "I26.9",
"libelle": "Embolie pulmonaire",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Angioscanner thoracique",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Imagerie indispensable pour confirmer une EP"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "D-dimères",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "D-dimères utiles si négatifs pour exclure, non suffisants seuls"
}
],
"score": 0,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
}
],
"score_global": 0,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 10.71,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,

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1820
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File diff suppressed because it is too large Load Diff

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@@ -10,95 +10,22 @@
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Anémie post-hémorragique",
"cim10_suggestion": "D50.0",
"texte": "Anémie - Hémoglobine basse",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D50.0",
"cim10_final": "D64.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "D50.0",
"final_code": "D64.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Anémie post-hémorragique chronique, justifiée par la biologie (hémoglobine basse) et le contexte clinique (infection).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie post-hémorragique est une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang due à une perte de sang. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50.0, D62, D63\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D62 correspond à une anémie post-hémorragique *aiguë*. Or, le contexte clinique ne précise pas si l'anémie est aiguë ou chronique. Le code D50.0 correspond à une anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique) et inclut l'anémie posthémorragique chronique. Cependant, le code D62 est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D63 est une anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. D50.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie post-hémorragique, en présence d'une infection, justifie ce statut de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.0",
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.3",
"extrait": "P61.3 Anémie congénitale par perte de sang fœtal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nÀ l'exclusion de :anémie congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\nD63* Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs\nD63.0* Anémie au cours de maladies "
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D61.9",
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.3",
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 216,
"code": "D64.9",
"extrait": "D64.9 Anémie, sans précision\nAnomalies de la coagulation, purpura et autres affections hémorragiques\n(D65-D69)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.8",
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication nécessitant des ressources supplémentaires et justifiant le statut de DAS."
}
],
"justification": "Hémoglobine 11.3 g/dL [N: 12-17] - valeur anormalement basse documentée. L'anémie a mobilisé des ressources (surveillance, potentiellement transfusion ou traitement) pendant le séjour chirurgical.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
@@ -112,340 +39,26 @@
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "D26.0",
"texte": "Hématome post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T81.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D26.0",
"justification": "Pathologie du col de l'utérus, compatible avec le contexte clinique d'une infection gynécologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une prise en charge relevant de la spécialité gynécologique. La présence d'une complication (infection) oriente vers une pathologie nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 correspond à un examen gynécologique de routine, ce qui ne reflète pas la présence d'une infection. D06.9 est trop vague (col de l'utérus sans précision). D26.0 (Col de l'utérus) est le code le plus approprié car il indique une pathologie au niveau de l'organe concerné, et peut être complété par un autre code précisant la nature de l'infection (si elle est connue).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pathologie du col de l'utérus avec infection est une raison valable d'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" avec complication (infection)",
"interpretation": "Indique une pathologie gynécologique nécessitant une investigation et potentiellement un traitement."
}
],
"cim10_final": "T81.0",
"justification": "Complication explicitement mentionnée dans le contexte clinique ('Complications : Infection, Hématome'). Complication post-chirurgicale ayant mobilisé des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
},
{
"texte": "Infection postopératoire",
"texte": "Infection post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "T81.4",
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 15 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
}
],
"justification": "Complication explicitement mentionnée dans le contexte clinique ('Complications : Infection, Hématome'). Infection post-chirurgicale ayant mobilisé des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
@@ -499,31 +112,36 @@
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...asie mammaire droite, tent\nreconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.\nHémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de..."
},
{
"texte": "Hématome",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QC: DP D26.0 confiance medium→low — Le code D26.0 (Gynécologique) est trop général. Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas la nature de la pathologie gynécologique sous-jacente. Sans plus de détails (ex: infection du col de l'utérus, infection de l'utérus, etc.), ce code est insuffisant. Il faudrait identifier la pathologie spécifique pour un codage précis. Un code X99.9 (Complications de procédures gynécologiques) pourrait être envisagé si l'infection est une complication d'une intervention, mais nécessite une investigation plus approfondie du dossier.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de la pathologie gynécologique et de l'infection. Une investigation plus approfondie du dossier est nécessaire pour un codage précis et conforme aux règles de codage PMSI.",
"QC: La justification fournie est trop vague. Elle doit être plus précise et référencer des éléments spécifiques du dossier clinique.",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie post-hémorragique' (D50.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne un hématome, mais la justification du code est basée sur une 'hémorragie non précisée' et un CRP élevé. Le CRP élevé n'est pas spécifique à un hématome et peut indiquer une infection ou une inflammation. De plus, l'hématome est une complication, et il faudrait identifier la cause de cet hématome si possible. Le code X99.9 (Blessure due à un acte thérapeutique non précisé) pourrait être envisagé si l'hématome est lié à une intervention, mais il faudrait plus d'informations.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne un hématome, mais la justification du code est basée sur une 'hémorragie non précisée' et un CRP élevé. Le CRP élevé n'est pas spécifique à un hématome et peut indiquer une infection ou une inflammation. De plus, l'hématome est une complication, et il faudrait identifier la cause de cet hématome si possible. Le code X99.9 (Blessure due à un acte thérapeutique non précisé) pourrait être envisagé si l'hématome est lié à une intervention, mais il faudrait plus d'informations.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Le code R06.0 (Dyspnée) est vague. Bien qu'une dyspnée soit mentionnée, il faudrait essayer de déterminer la cause de cette dyspnée (ex: dyspnée d'effort, dyspnée au repos, etc.). Si la cause est liée à une autre condition codée (ex: anémie), elle pourrait être codée comme une manifestation de cette condition.",
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code T81.4 (Infection postopératoire) est problématique sans information sur une intervention chirurgicale. Si le patient a subi une intervention, ce code est approprié. Sinon, il faudrait utiliser un code plus général pour l'infection (ex: B97.8 - Agent infectieux bactérien non spécifié, ou un code spécifique à l'infection si elle est identifiée). Le CRP élevé, les anomalies hépatiques et la fièvre sont des signes d'infection, mais ne permettent pas de déterminer si elle est post-opératoire.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'origine de l'hématome. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer la cause et choisir le code le plus précis.",
"QC: La dyspnée doit être mieux caractérisée pour un codage plus précis.",
"QC: Il est crucial de vérifier si le patient a subi une intervention chirurgicale pour valider le code T81.4. Sinon, un code d'infection plus général doit être utilisé.",
"QC: Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas le type d'infection. Si possible, identifier l'agent pathogène permettrait un codage plus précis.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D50.0 (Anémie post-hémorragique) promu en DP",
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie - Hémoglobine basse' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Infection post-opératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Les codes T81.0 et T81.4 reposent sur une hypothèse de contexte post-opératoire JAMAIS DOCUMENTÉE dans le dossier fourni. Absence totale de mention d'intervention chirurgicale, de date, de type d'acte.",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Aucune preuve clinique fournie pour les 3 codes (champ 'Preuves: aucune' répété). Cela invalide la justification médicale.",
"QC: 🟡 MODÉRÉ : L'anémie (D64.9) est bien documentée biologiquement mais le code est peu spécifique. Vérifier l'étiologie (carence martiale ? hémolyse ? insuffisance rénale ?) pour affiner.",
"QC: 🟡 MODÉRÉ : Absence de données cliniques sur la sévérité réelle (transfusion effectuée ? drainage de l'hématome ? antibiothérapie ?). Impact PMSI/GHM non justifié.",
"QC: ⚠️ RISQUE PMSI : Codage de complications post-opératoires sans preuve de chirurgie = surcodage potentiel et risque de contestation par l'ANS/ANSM.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D64.9 (Anémie - Hémoglobine basse) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal D50.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP D50.0 basé sur du conditionnel"
"DECISION: diagnostic_principal D64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=10)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP D64.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP D64.9 en high sans preuve"
],
"source_files": [
"CRO 23030611.pdf",
@@ -535,26 +153,92 @@
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "16M??3",
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"cma_count": 2,
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},
"controles_cpam": [],
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"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 10,
"issues": [
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"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP D50.0 basé sur du conditionnel"
"message": "DP D64.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP D64.9 en high sans preuve"
}
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"completude": {
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"libelle": "Anémie - Hémoglobine basse",
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"valeur": "11.3",
"importance": "obligatoire",
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"confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
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"categorie": "biologie",
"element": "Ferritine",
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"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "VGM",
"statut": "present",
"valeur": "90.4",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
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"score": 85,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
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"cro",
"trackare"
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199
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View File

@@ -4,174 +4,23 @@
"sejour": {
"sexe": "F"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "D26.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D26.0",
"justification": "Pathologie du col de l'utérus, compatible avec le contexte clinique d'une infection gynécologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une prise en charge relevant de la spécialité gynécologique. La présence d'une complication (infection) oriente vers une pathologie nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 correspond à un examen gynécologique de routine, ce qui ne reflète pas la présence d'une infection. D06.9 est trop vague (col de l'utérus sans précision). D26.0 (Col de l'utérus) est le code le plus approprié car il indique une pathologie au niveau de l'organe concerné, et peut être complété par un autre code précisant la nature de l'infection (si elle est connue).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pathologie du col de l'utérus avec infection est une raison valable d'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" avec complication (infection)",
"interpretation": "Indique une pathologie gynécologique nécessitant une investigation et potentiellement un traitement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
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"verdict": "CONFIRMED",
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"Score 3.0 — source: edsnlp"
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"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
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"term": "Gynécologique",
"code": "D26.0",
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun candidat DP identifié",
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"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
"confidence": "medium",
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"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
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"term": "Gynécologique",
"code": "D26.0",
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"verdict": "REVIEW",
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"dp_final": {
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"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
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"Score 3.0 — source: edsnlp"
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"reason": "Candidat unique",
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"term": "Gynécologique",
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun candidat DP identifié",
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"quality_flags": {
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"alertes_codage": [
"QC: DP D26.0 confiance medium→low — Le code D26.0 (Gynécologique) est trop général. Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas la nature de la pathologie gynécologique sous-jacente. Sans plus de détails (ex: infection du col de l'utérus, infection de l'utérus, etc.), ce code est insuffisant. Il faudrait identifier la pathologie spécifique pour un codage précis. Un code X99.9 (Complications de procédures gynécologiques) pourrait être envisagé si l'infection est une complication d'une intervention, mais nécessite une investigation plus approfondie du dossier.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de la pathologie gynécologique et de l'infection. Une investigation plus approfondie du dossier est nécessaire pour un codage précis et conforme aux règles de codage PMSI.",
"QC: La justification fournie est trop vague. Elle doit être plus précise et référencer des éléments spécifiques du dossier clinique."
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié"
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"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
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"alertes": [
"DP absent — CMD non déterminable"
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"crh"
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"documents_manquants": []
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"rules_runtime": {
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473
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@@ -10,95 +10,22 @@
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Anémie post-hémorragique",
"cim10_suggestion": "D50.0",
"texte": "Anémie - Hémoglobine basse",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "high",
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"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "D50.0",
"final_code": "D64.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
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},
"justification": "Anémie post-hémorragique chronique, justifiée par la biologie (hémoglobine basse) et le contexte clinique (infection).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie post-hémorragique est une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang due à une perte de sang. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50.0, D62, D63\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D62 correspond à une anémie post-hémorragique *aiguë*. Or, le contexte clinique ne précise pas si l'anémie est aiguë ou chronique. Le code D50.0 correspond à une anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique) et inclut l'anémie posthémorragique chronique. Cependant, le code D62 est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D63 est une anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. D50.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie post-hémorragique, en présence d'une infection, justifie ce statut de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.0",
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.3",
"extrait": "P61.3 Anémie congénitale par perte de sang fœtal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nÀ l'exclusion de :anémie congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\nD63* Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs\nD63.0* Anémie au cours de maladies "
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D61.9",
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.3",
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 216,
"code": "D64.9",
"extrait": "D64.9 Anémie, sans précision\nAnomalies de la coagulation, purpura et autres affections hémorragiques\n(D65-D69)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.8",
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication nécessitant des ressources supplémentaires et justifiant le statut de DAS."
}
],
"justification": "Hémoglobine 11.3 g/dL [N: 12-17] - valeur anormalement basse documentée. L'anémie a mobilisé des ressources (surveillance, potentiellement transfusion ou traitement) pendant le séjour chirurgical.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
@@ -108,274 +35,31 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"texte": "Hématome post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T81.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "T81.0",
"justification": "Complication explicitement mentionnée dans le contexte clinique ('Complications : Infection, Hématome'). Complication post-chirurgicale ayant mobilisé des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
},
{
"texte": "Infection postopératoire",
"texte": "Infection post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "T81.4",
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 15 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
}
],
"justification": "Complication explicitement mentionnée dans le contexte clinique ('Complications : Infection, Hématome'). Infection post-chirurgicale ayant mobilisé des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
@@ -429,23 +113,31 @@
"texte": "Infection",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...uctifs\nPatiente apyrétique\n23/03/2023\nNote d'évolution DR. Anita HASTOY\n22:01\nCAT:\nPrévention d'une infection du site opératoire sur collection séro sanglante\nROCEPHINE 1g/24h IV pendant 48h puis réévaluation..."
},
{
"texte": "Hématome",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie post-hémorragique' (D50.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne un hématome, mais la justification du code est basée sur une 'hémorragie non précisée' et un CRP élevé. Le CRP élevé n'est pas spécifique à un hématome et peut indiquer une infection ou une inflammation. De plus, l'hématome est une complication, et il faudrait identifier la cause de cet hématome si possible. Le code X99.9 (Blessure due à un acte thérapeutique non précisé) pourrait être envisagé si l'hématome est lié à une intervention, mais il faudrait plus d'informations.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne un hématome, mais la justification du code est basée sur une 'hémorragie non précisée' et un CRP élevé. Le CRP élevé n'est pas spécifique à un hématome et peut indiquer une infection ou une inflammation. De plus, l'hématome est une complication, et il faudrait identifier la cause de cet hématome si possible. Le code X99.9 (Blessure due à un acte thérapeutique non précisé) pourrait être envisagé si l'hématome est lié à une intervention, mais il faudrait plus d'informations.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Le code R06.0 (Dyspnée) est vague. Bien qu'une dyspnée soit mentionnée, il faudrait essayer de déterminer la cause de cette dyspnée (ex: dyspnée d'effort, dyspnée au repos, etc.). Si la cause est liée à une autre condition codée (ex: anémie), elle pourrait être codée comme une manifestation de cette condition.",
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code T81.4 (Infection postopératoire) est problématique sans information sur une intervention chirurgicale. Si le patient a subi une intervention, ce code est approprié. Sinon, il faudrait utiliser un code plus général pour l'infection (ex: B97.8 - Agent infectieux bactérien non spécifié, ou un code spécifique à l'infection si elle est identifiée). Le CRP élevé, les anomalies hépatiques et la fièvre sont des signes d'infection, mais ne permettent pas de déterminer si elle est post-opératoire.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'origine de l'hématome. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer la cause et choisir le code le plus précis.",
"QC: La dyspnée doit être mieux caractérisée pour un codage plus précis.",
"QC: Il est crucial de vérifier si le patient a subi une intervention chirurgicale pour valider le code T81.4. Sinon, un code d'infection plus général doit être utilisé.",
"QC: Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas le type d'infection. Si possible, identifier l'agent pathogène permettrait un codage plus précis.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D50.0 (Anémie post-hémorragique) promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie - Hémoglobine basse' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Infection post-opératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Les codes T81.0 et T81.4 reposent sur une hypothèse de contexte post-opératoire JAMAIS DOCUMENTÉE dans le dossier fourni. Absence totale de mention d'intervention chirurgicale, de date, de type d'acte.",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Aucune preuve clinique fournie pour les 3 codes (champ 'Preuves: aucune' répété). Cela invalide la justification médicale.",
"QC: 🟡 MODÉRÉ : L'anémie (D64.9) est bien documentée biologiquement mais le code est peu spécifique. Vérifier l'étiologie (carence martiale ? hémolyse ? insuffisance rénale ?) pour affiner.",
"QC: 🟡 MODÉRÉ : Absence de données cliniques sur la sévérité réelle (transfusion effectuée ? drainage de l'hématome ? antibiothérapie ?). Impact PMSI/GHM non justifié.",
"QC: ⚠️ RISQUE PMSI : Codage de complications post-opératoires sans preuve de chirurgie = surcodage potentiel et risque de contestation par l'ANS/ANSM.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D64.9 (Anémie - Hémoglobine basse) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal D50.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal D64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
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"type_ghm": "M",
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"ghm_approx": "16M??3",
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 55,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS D50.0 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
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"processing_time_s": 129.46,
"completude": {
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"code": "D64.9",
"libelle": "Anémie - Hémoglobine basse",
"type_diag": "DP",
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"statut": "present_confirme",
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"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
"confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
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{
"categorie": "biologie",
"element": "Ferritine",
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"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
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{
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"statut": "present",
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"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
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"score": 85,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
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"documents_presents": [
"trackare"
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"documents_manquants": []
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@@ -12,87 +12,13 @@
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Fracture fermée du col du fémur",
"cim10_suggestion": "S72.0",
"cim10_suggestion": "S72.00",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S72.0",
"justification": "Fracture du col du fémur, sans précision de fracture ouverte ou fermée (implicitement fermée). Code le plus spécifique disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de fracture fermée du col du fémur indique une rupture de la continuité osseuse au niveau du col fémoral, sans lésion cutanée associée. Il s'agit d'une pathologie fréquente chez les personnes âgées, mais possible à tout âge en cas de traumatisme important. La présence d'une infection suggère une complication post-opératoire ou une infection préexistante favorisant la fracture.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72, S72.0, S72.4, S72.7, S72.8, S72.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code S72.0 est le plus spécifique car il correspond précisément à une fracture du col du fémur. S72.4 correspond à une fracture de l'extrémité inférieure du fémur, ce qui n'est pas le cas ici. Les autres codes (S72, S72.7, S72.8, S72.9) sont trop généraux. Le code S72.0 est donc privilégié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une fracture du col du fémur nécessite généralement une intervention chirurgicale et une hospitalisation, ce qui en fait un DP pertinent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.4",
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72",
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.8",
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.0",
"extrait": "S72.0 Fracture du col du fémur\nFracture de la hanche SAI"
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{
"document": "cim10",
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"code": "S72.7",
"extrait": "S72.7 Fractures multiples du fémur"
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{
"document": "cim10",
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"code": "S72.9",
"extrait": "S72.9 Fracture du fémur, partie non précisée\nChapitre XIX"
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{
"document": "cim10_alpha",
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"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
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"document": "cim10",
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"code": "S72.3",
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"extrait": "S42.0 Fracture de la clavicule\nDiaphyse claviculaire\nExtrémité acromiale"
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{
"document": "cim10",
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"code": "P13.2",
"extrait": "P13.2 Lésion du fémur due à un traumatisme obstétrical"
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"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du diagnostic : \"Fracture fermée du col du fémur\"",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de fracture du col du fémur."
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{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "Indique une possible complication nécessitant une prise en charge supplémentaire."
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"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"niveau_cma": 3,
"source": "trackare",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...stination CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S72.00 Fracture fermée du col du fémur [CMA3] 24/03/2023 18:23\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure N..."
@@ -104,686 +30,45 @@
"candidates": []
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"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...ésultat de labo\n(5915555) (5915550)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Fracture pertrochanterienne",
"cim10_suggestion": "S72.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S72.2",
"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture pertrochanterienne selon l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fracture pertrochanterienne est une fracture de la région située autour du trochanter, une protubérance osseuse du fémur. Elle est souvent observée chez les personnes âgées et peut être causée par une chute ou un traumatisme. Elle nécessite généralement une intervention chirurgicale pour stabiliser la fracture.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.1, S72.2\n\nDISCRIMINATION :\nS72.1 (Fracture du trochanter) est plus général. S72.2 (Fracture soustrochantérienne) est plus spécifique à la région sous le trochanter. Le diagnostic 'Fracture pertrochanterienne' englobe la région du trochanter et celle immédiatement en dessous. Compte tenu de la spécificité recherchée et de la description clinique, S72.2 est le code le plus approprié. Le code S72.1 est déjà codé (S721).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une fracture pertrochanterienne nécessite généralement une intervention chirurgicale et une rééducation, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.1",
"extrait": "S72.1 Fracture du trochanter\nFracture :\n•intertrochantérienne\n•trochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.2",
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 774,
"code": "S62.1",
"extrait": "S62.1 Fracture d'autre(s) os du carpe\nGrand os\nOs crochu\nPisiforme\nPyramidal\nSemilunaire\nTrapèze\nTrapézoïde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S52.1",
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
},
{
"document": "cim10",
"page": 783,
"code": "S92.1",
"extrait": "S92.1 Fracture de l’astragale\nChapitre XIX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 780,
"code": "S82.6",
"extrait": "S82.6 Fracture de la malléole externe\nPéroné, impliquant :\n•cheville\n•malléole"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S32.4",
"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 774,
"code": "S62.3",
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.4",
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 70,
"code": "S02",
"extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Fracture pertrochanterienne'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Intervention chirurgicale (implicite)",
"interpretation": "Nécessité d'une intervention chirurgicale pour stabiliser la fracture, justifiant le DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...sit Gaz Absence Gaz Absence Absence\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nFRACTURE PERTROCHANTERIENNE GAUCHE\nINTERVENTION : OSTEOSYNTHESE PAR ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE\nTYPE GAMMA TROCHANTERIEN\nDR. Abd..."
},
{
"texte": "À la diaphyse fémorale",
"cim10_suggestion": "S72.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S72.3",
"justification": "Fracture localisée au niveau de la diaphyse fémorale, justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'À la diaphyse fémorale' indique une fracture localisée au niveau de la partie centrale de l'os fémur (diaphyse). Dans le contexte clinique, cela représente une complication de la fracture du col du fémur initiale, nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.3 (Fracture de la diaphyse fémorale), S75.0 (Lésion traumatique de l'artère fémorale), S75.1 (Lésion traumatique de la veine fémorale), I80.1 (Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale).\n\nDISCRIMINATION :\nS72.3 est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique de la fracture de la diaphyse fémorale. Les autres codes (S75.0, S75.1, I80.1) concernent des complications potentielles de la fracture, mais ne décrivent pas la fracture elle-même. Le contexte clinique indique une fracture, et non une lésion vasculaire ou une thrombophlébite, bien que celles-ci puissent être surveillées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fracture de la diaphyse fémorale, en tant que complication d'une fracture du col du fémur, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.3",
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S75.0",
"extrait": "S75.0 Lésion traumatique de l'artère fémorale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.0",
"extrait": "M93.0 Épiphysiolyse de la tête fémorale [coxa vara retrorsa] (non traumatique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S75.1",
"extrait": "S75.1 Lésion traumatique de la veine fémorale au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 699,
"code": "Q72.4",
"extrait": "Q72.4 Raccourcissement longitudinal du fémur\nAnomalie du noyau céphalique fémoral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 425,
"code": "I80.1",
"extrait": "I80.1 Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.3",
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.4",
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 767,
"code": "S42.3",
"extrait": "S42.3 Fracture de la diaphyse de l'humérus\nBras SAI\nHumérus SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 767,
"code": "S42.2",
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'À la diaphyse fémorale'",
"interpretation": "Indique une fracture de la partie centrale du fémur."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fracture fermée du col du fémur (DP)",
"interpretation": "La fracture de la diaphyse est une complication de la fracture initiale du col du fémur."
},
{
"type": "complication",
"element": "Infection",
"interpretation": "La présence d'une complication renforce la justification du codage en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...u petit et du grand trochanter et extension\nNote d'évolution Ana CHOHOBI\n17:01 du trait de fracture à la diaphyse fémorale proximale\nIntégrité des cadres obturateurs et du cotyle.\nDr MONSINJON Julien\nTechnique :\nPDS : 38.3..."
},
{
"texte": "Maladie de lyme",
"cim10_suggestion": "A69.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "A69.2",
"justification": "Diagnostic de maladie de Lyme confirmé et pertinent dans le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Lyme est une infection bactérienne transmise par les tiques, pouvant entraîner divers symptômes tels que l'éruption cutanée (érythème migrant), la fatigue, les douleurs articulaires et musculaires, et des complications neurologiques ou cardiaques. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nA69.2 (Maladie de Lyme)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A69.2 est le code le plus spécifique pour la maladie de Lyme dans le CIM-10. Il n'y a pas d'autres codes plus précis disponibles dans les sources fournies. Les autres codes proposés concernent des pathologies différentes (mycoses, lèpre, légionellose, dermatoses).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de la maladie de Lyme, même en tant que DAS, justifie potentiellement des investigations complémentaires et/ou un traitement spécifique, donc une mobilisation de ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 117,
"code": "A69.2",
"extrait": "A69.2 Maladie de Lyme\nÉrythème chronique migrateur à Borrelia burgdorferi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.1",
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 137,
"code": "B48.0",
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 106,
"code": "A30.5",
"extrait": "A30.5 Lèpre lépromateuse\nForme lépromateuse (L)\nLépromateuse polaire (LL)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A48.1",
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 516,
"code": "L56.4",
"extrait": "L56.4 Lucite polymorphe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 512,
"code": "L28.0",
"extrait": "L28.0 Lichen simplex chronique\nLichen SAI\nNévrodermite circonscrite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 517,
"code": "L60.5",
"extrait": "L60.5 Syndrome des ongles jaunes\nChapitre XII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L28",
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 105,
"code": "A30.4",
"extrait": "A30.4 Lèpre lépromateuse de type intermédiaire atypique\nBorderline lépromateuse (BL)\nChapitre I"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de Maladie de Lyme mentionné dans les DAS déjà codés.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...AD001133016\nDate de naissance : 14-12-1971\nMotif d'entrée : traumatisme de la hanche gauche\nATCD :\n-Maladie de Lyme\nTTT:\nAntibio ne sait pas lequel\nHistoire de la 24/03/2023\nAna CHOHOBI Histoire de la maladie :\nmala..."
},
{
"texte": "Douleur : douleur au",
"cim10_suggestion": "R52.0",
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R52.0",
"justification": "Douleur aigüe en lien avec la fracture du col du fémur et l'infection, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleur au' est très vague et nécessite une précision. Dans ce contexte de fracture du col du fémur et d'infection, la douleur est probablement liée à ces événements. Il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, M79.6, R10.3, R07.4, R30, R52.10, R52.18\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes R52.0 (douleur aigüe) et R52.1 (douleur chronique irréductible) sont trop généraux. R52.2 (autres douleurs chroniques) et R52.9 (douleur sans précision) manquent de spécificité. M79.6 (douleur au niveau d'un membre) pourrait être envisagé, mais la fracture du col du fémur est déjà codée et explique la douleur. Les codes R10.3, R07.4 et R30 sont hors contexte. R52.10 (douleur neuropathique) et R52.18 (douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées) ne sont pas justifiés par les informations disponibles. Le code R52.0 est le plus approprié car la douleur est probablement aigüe dans le contexte d'une fracture récente et d'une infection.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La douleur aigüe, dans ce contexte, est une conséquence directe de la fracture et de l'infection, justifiant sa codification en tant que DAS. Cependant, il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui est le cas ici.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.10",
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.2",
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 560,
"code": "M79.6",
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.1",
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.0",
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.9",
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 718,
"code": "R10.3",
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R30",
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R07.4",
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.18",
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Fracture fermée du col du fémur (S3220)",
"interpretation": "La fracture est une cause fréquente de douleur aigüe."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut exacerber la douleur et est une complication du séjour."
}
],
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...attend bloc\n25/03/2023 douleur abdo un peu mieux\nNote IDE Isabelle BRIAULT\n13:39\nATG donné ce midi\ndouleur : douleur au ventre -> antispasmoditique donné\nEN à 6 -> ATG 3 donné à 4h15\nconstantes :\ncorrecte\nClémentine 24/..."
},
{
"texte": "Fracture per trochanter",
"cim10_suggestion": "S72.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S72.1",
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour une fracture du trochanter, correspondant à la description clinique et justifié en tant que DAS par la complication infectieuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fracture pertrochanterienne est une fracture de la région du trochanter du fémur, souvent observée chez les personnes âgées ou en présence d'ostéoporose. Elle peut être causée par une chute ou un traumatisme direct. Elle est ici codée en tant que DAS car elle mobilise des ressources supplémentaires (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.1, S72.2, S72.3\n\nDISCRIMINATION :\nS72.1 (Fracture du trochanter) est le code le plus spécifique correspondant à la description \"Fracture per trochanter\". S72.2 concerne les fractures soustrochantériennes, et S72.3 les fractures de la diaphyse fémorale, qui ne correspondent pas au diagnostic. Le DP étant une fracture du col du fémur (S32.2), il est important de distinguer la localisation précise de la fracture pertrochanterienne.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complication infectieuse). Le code S72.1 répond à cette exigence.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.1",
"extrait": "S72.1 Fracture du trochanter\nFracture :\n•intertrochantérienne\n•trochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.2",
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 767,
"code": "S42.2",
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S52.1",
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T02",
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 780,
"code": "S82.6",
"extrait": "S82.6 Fracture de la malléole externe\nPéroné, impliquant :\n•cheville\n•malléole"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.3",
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.8",
"extrait": "S12.8 Fracture d'autres parties du cou\nCartilage thyroïde\nLarynx\nOs hyoïde\nTrachée\nChapitre XIX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S32.4",
"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.4",
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Fracture per trochanter",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "complication",
"element": "Infection",
"interpretation": "Justifie la codification en tant que DAS, impliquant une morbidité et une utilisation de ressources supplémentaires."
}
],
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Glycémie 6.9 mmol/L [N: 3.9-5.5] élevée. Bien que symptomatique, cette hyperglycémie a nécessité une surveillance et une prise en charge pendant le séjour chirurgical et post-opératoire, mobilisant des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...s: 71 kg - IMC: 21.435\nLe 27/03/2023 14:08 Page 5 de 18\n\ndossier ok\npatient prêt\nentre ce jour pour fracture per trochanter gauche = pose de clou demain par Dr Diakité\npatient peu algique a son arrivée\nconstantes correctes..."
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Goutte",
"cim10_suggestion": "M10.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M10.9",
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M10.9",
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.4",
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 157,
"code": "C06.1",
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z45.80",
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 886,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 942,
"code": "Z46.6",
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...1 seule\nBUV FL 20ML [320] 8 GTT 24/03/2023 14:48 24/03/2023 15:09 Ana CHOHOBI\nfois\nFlacon(s) Compte-Goutte(s)\nPatient: LAWRENCE LAWRENCE PHILIPPE - Date de naissance: 14/12/1971 (03000918 )\nEpisode N.: 2306..."
},
{
"texte": "Hyperglycémie non spécifiée",
"cim10_suggestion": "E11.9",
"texte": "Fièvre",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E11.9",
"justification": "Hyperglycémie non spécifiée constatée en biologie, justifiant une surveillance et potentiellement une prise en charge pendant l'hospitalisation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une élévation du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient hospitalisé pour une fracture du col du fémur et présentant une infection, ce qui peut influencer la glycémie. Il est important de distinguer une hyperglycémie transitoire liée au stress de l'hospitalisation d'un diabète sucré préexistant ou nouvellement diagnostiqué.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E11.9, R73.0, E16.2\n\nDISCRIMINATION :\nE11.9 (Hyperglycémie non spécifiée) est le code le plus approprié car il reflète l'hyperglycémie non spécifiée constatée dans le bilan biologique (glycémie à 6.9, alors que la normale est 3.9-5.5). Le code R73.9 est moins précis. E14 (Diabète sucré, sans précision) est à exclure car il n'y a pas d'éléments permettant d'affirmer un diagnostic de diabète sucré. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé ici. E16.2 concerne l'hypoglycémie, ce qui est contraire au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, même non spécifiée, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge (ajustement de l'alimentation, surveillance de la glycémie, éventuelle insulinothérapie), justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'il n'y a pas de diagnostic plus précis expliquant l'hyperglycémie.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73",
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 234,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.9",
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 233,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 6.9 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Élévation du taux de glucose sanguin, confirmant l'hyperglycémie."
}
],
"est_cma": true,
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Température élevée documentée (38.0-38.7°C) du 24 au 27/03/2023. Associée à la complication infectieuse mentionnée dans le contexte clinique, cette fièvre a mobilisé des ressources pour investigation et traitement de l'infection.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
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}
],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperglycémie non spécifiée' (E11.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 62 [N: 50-120] = NORMALE. Urée mentionnée (9.5) mais absent du dossier biologique fourni. Aucune preuve d'insuffisance rénale aiguë. De plus, le patient est âgé de 51 ans, non 70 ans comme indiqué dans la justification. Code non justifié.",
"QC: DAS S72.2 (Fracture pertrochanterienne) à reconsidérer — REDONDANCE ET CONFLIT : Fracture pertrochanterienne (S72.2) vs fracture du col du fémur (S72.0 = DP). Ces deux localisations sont mutuellement exclusives. Aucune preuve clinique de fracture pertrochanterienne dans le dossier fourni. Codage redondant/contradictoire.",
"QC: DAS S72.3 (À la diaphyse fémorale) à reconsidérer — REDONDANCE ET CONFLIT : Fracture diaphysaire (S72.3) vs fracture du col du fémur (S72.0). Localisations incompatibles. Aucune preuve clinique de fracture diaphysaire. Codage contradictoire avec le DP.",
"QC: DAS A69.2 (Maladie de lyme) à reconsidérer — ABSENCE DE PREUVE : Maladie de Lyme mentionnée uniquement dans la justification ('mentionné dans les DAS déjà codés'), pas dans le dossier clinique. Aucun élément clinique, biologique ou épidémiologique ne justifie ce diagnostic. Codage non fondé.",
"QC: DAS S72.1 (Fracture per trochanter) à reconsidérer — REDONDANCE ET CONFLIT : Fracture pertrochanterienne (S72.1) vs fracture du col du fémur (S72.0). Localisations anatomiques différentes et incompatibles. Codage contradictoire avec le DP. Aucune preuve clinique distincte.",
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — ABSENCE DE PREUVE : Diagnostic de goutte non mentionné dans le dossier clinique. CRP 0 [N: 0-5] = NORMALE (pas 170 comme indiqué dans la justification). Potassium 3.7 = normal. Aucun élément clinique ou biologique ne justifie la goutte. Codage non fondé.",
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — IMPRÉCISION : Glycémie 6.9 [N: 3.9-5.5] = légèrement élevée mais isolée. E11.9 = diabète type 2 non spécifié, pas simple hyperglycémie. Coder en R73.9 (hyperglycémie non spécifiée) si pas de diabète documenté. Vérifier si diabète confirmé ou simple hyperglycémie de stress.",
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES MAJEURES : Âge du patient contradictoire (51 ans vs 70 ans mentionné). Données biologiques discordantes (CRP 0 vs 170, créatinine normale vs insuffisance rénale).",
"QC: 🔴 REDONDANCES MULTIPLES : 4 codes de fracture fémorale (S72.0, S72.1, S72.2, S72.3) pour une seule fracture du col du fémur. Localisations anatomiquement incompatibles.",
"QC: 🔴 CODES NON JUSTIFIÉS : A69.2 (Lyme), M10.9 (Goutte) sans preuve clinique dans le dossier fourni.",
"QC: 🟡 CODAGE INCOMPLET : R52.0 nécessite 5ème caractère. E11.9 peut être inapproprié si pas de diabète confirmé.",
"QC: ⚠️ QUALITÉ DOSSIER : Données biologiques incohérentes entre justifications et dossier. Recommandation : Vérifier l'intégrité du dossier source avant validation PMSI.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=60)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP S72.0 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS S72.3 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS S72.1 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=62.0)",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CIM-10 DP S72.00 (Fracture fermée du col du fémur) : code absent du dictionnaire CIM-10",
"QC: DP S72.00 confiance low→high — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Aucune mention de fracture du fémur dans le dossier clinique fourni. Diagnostic principal non justifié. À clarifier d'urgence avec le clinicien.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Créatinine 62 µmol/L est NORMALE [N: 50-120]. Pas d'insuffisance rénale documentée. Code injustifié et non spécifique (N19 = stade non précisé). À supprimer.",
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE: Le diagnostic principal (S72.00 - fracture du fémur) n'a AUCUNE preuve dans le dossier fourni. Vérifier si le bon dossier a été transmis.",
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE: Codage de N19 (insuffisance rénale) sur créatinine NORMALE - erreur manifeste de codage.",
"QC: 🟡 ALERTE: Absence totale de justifications détaillées et de preuves documentées pour 3 codes sur 4.",
"QC: 🟡 ALERTE: Manque de spécificité diagnostique (codes génériques R73.9, R50.9, N19). Rechercher les diagnostics sous-jacents.",
"QC: 🟡 ALERTE: La complication infectieuse est mentionnée mais non codée spécifiquement (pas de code A ou B pour le foyer infectieux).",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION: Demander au clinicien la confirmation du DP et la documentation complète des diagnostics avant validation PMSI.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=65)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=62.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"cmd_libelle": "Traumatismes",
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 65,
"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP S72.0 basé sur du conditionnel"
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"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-09",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=62.0)"
"message": "IR N19 à confirmer (créat=62.0)"
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"completude": {
"checks": [
{
"code": "S72.00",
"libelle": "Fracture fermée du col du fémur",
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"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "62",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
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{
"categorie": "biologie",
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"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
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{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
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"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
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],
"score_global": 23,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"trackare"
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"documents_manquants": []
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"document_type": "crh",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Kyste biliaire",
"cim10_suggestion": "K83.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K83.5",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour un kyste biliaire non précisé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn kyste biliaire est une poche remplie de liquide qui se forme dans les voies biliaires. Il peut être congénital ou acquis et peut provoquer des douleurs abdominales, une jaunisse ou une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.5, D13.4, C24.0, R93.2, Q44.4\n\nDISCRIMINATION :\nK83.5 est le code le plus spécifique pour un kyste biliaire. D13.4 concerne les maladies du foie et des voies biliaires intrahépatiques, C24.0 les tumeurs malignes des voies biliaires, R93.2 est un signe clinique et Q44.4 est un kyste du cholédoque, qui est une forme spécifique de kyste biliaire. Comme le diagnostic est simplement 'kyste biliaire' sans précision, K83.5 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un kyste biliaire peut justifier une hospitalisation pour diagnostic ou traitement.",
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"code": "K83.5",
"extrait": "K83.5 Kyste biliaire"
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{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
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{
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"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
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{
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"code": "R93.2",
"extrait": "R93.2 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du foie et des voies biliaires\nVésicule biliaire exclue"
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{
"document": "cim10",
"page": 492,
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"extrait": "K74.4 Cirrhose biliaire secondaire"
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"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
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{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
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{
"document": "cim10",
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"code": "Q44",
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
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{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44",
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du\nfoie\nQ44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire\nQ44.1 A"
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{
"document": "cim10",
"page": 764,
"code": "S36.1",
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'kyste biliaire' posé par le médecin",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le clinicien."
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"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...térologie\nClinique BELHARRA\n64 100 BAYONNE\nMadame NATHALIE EYQUEM\nNée le 02/05/1967\nFENESTRATION DE KYSTE BILIAIRE ET CHOLECYSTECTOMIE\nCompte rendu opératoire du 28/03/2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthés..."
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Kyste biliaire",
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"evidence": [
"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
],
"reason": "En l'absence d'éléments cliniques suggérant une cholécystite aiguë, le kyste biliaire est le diagnostic principal le plus probable.",
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"term": "Kyste biliaire",
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"term": "Cholécystite aiguë",
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"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
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"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
],
"reason": "En l'absence d'éléments cliniques suggérant une cholécystite aiguë, le kyste biliaire est le diagnostic principal le plus probable.",
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"justification": "Cholécystite aiguë sans précision sur la présence de calculs, justifiée par le contexte clinique et le fait que le DP est déjà codé comme K81.0.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, généralement causée par une obstruction du canal cystique, souvent par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est déjà codé comme K81.0 (Cholécystite aiguë). K81.1 correspond à une cholécystite chronique, qui n'est pas le diagnostic posé. K80.- impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. K80.4 concerne les calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas le focus du diagnostic. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans précision sur la présence ou l'absence de calculs, et est donc approprié en l'absence d'informations complémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë, même si elle est déjà le DP, peut justifier des investigations complémentaires (échographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiothérapie, chirurgie), ce qui en fait un DAS pertinent.",
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"document": "cim10",
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"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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{
"document": "cim10",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
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"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
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"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
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{
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{
"document": "cim10_alpha",
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"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
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"preuves_cliniques": [
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"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
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"type": "imagerie",
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"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
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"interpretation": "Indication d'une réaction inflammatoire aiguë."
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"niveau_severite": "severe",
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"diagnostics_associes": [],
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"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
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{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
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"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
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{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
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"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
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"validite": "valide",
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"imagerie": [],
"complications": [],
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"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Bien que la justification mentionne une cholécystite aiguë, l'absence de précision sur la présence de calculs est problématique. Il est crucial de déterminer si la cholécystite est lithiasique (K81.1) ou alithiasique (K81.0). L'échographie mentionne un liquide péri-vésiculaire, ce qui est compatible avec une cholécystite, mais ne permet pas de déterminer la présence ou l'absence de calculs. Il est impératif de vérifier le dossier clinique pour cette information. Si la présence de calculs est confirmée, le code K81.1 est plus approprié. Si l'absence de calculs est confirmée, K81.0 est correct, mais la justification doit être plus précise.",
"QC: Vérifier la présence ou l'absence de calculs biliaires pour choisir le code K81.1 ou K81.0 de manière plus précise. Le dossier clinique doit être examiné attentivement à cet égard.",
"QC: L'absence de dossier clinique précis rend la validation difficile. Un dossier clinique plus détaillé est nécessaire pour une validation complète et précise du codage.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K83.5 basé sur du conditionnel"
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié"
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"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"DP absent — CMD non déterminable"
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"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
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"importance": "obligatoire",
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@@ -9,512 +9,124 @@
"cim10_suggestion": "K81.0",
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"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
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"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
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"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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{
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{
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"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
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{
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"preuves_cliniques": [
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{
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},
{
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"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex",
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"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
"Score 3.0 — source: regex (section forte)"
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"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
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"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
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{
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"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
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"document": "cim10",
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"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10_alpha",
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"document": "cim10_alpha",
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"document": "cim10",
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"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
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{
"document": "cim10",
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"code": "J04",
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
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{
"type": "clinique",
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},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
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"niveau_severite": "severe",
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"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [
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"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
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"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
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"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
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"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
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"sources_rag": [],
"validite": "valide",
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"source_page": 1,
@@ -528,46 +140,67 @@
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"alertes_codage": [
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que les marqueurs hépatiques (ASAT, ALAT) et la CRP élevée suggèrent une atteinte hépatique et une inflammation, la cholangite aiguë (K80.3) nécessite une obstruction biliaire. Les informations fournies ne confirment pas une obstruction. Il est possible qu'il s'agisse d'une cholécystite avec des signes d'inflammation hépatique secondaire. Il faudrait reconsidérer le diagnostic et le code. Si une obstruction n'est pas confirmée, le code K80.3 est inapproprié. Un code plus approprié pourrait être K81.1 (Cholécystite aiguë avec calculs biliaires) si des calculs sont présents, ou K81.0 si non, avec éventuellement un code supplémentaire pour l'atteinte hépatique si justifiée (ex: K70.3 - Hépatite et cholangite de conséquence d'une lithiase biliaire).",
"QC: La présence simultanée de K81.0 et K80.3 est inhabituelle et nécessite une revue approfondie du diagnostic. Il est crucial de déterminer si une obstruction biliaire est réellement présente pour justifier le code K80.3.",
"QC: Vérifier si des calculs biliaires sont présents. Cela influencera le choix entre K81.0 et K81.1.",
"QC: Si l'atteinte hépatique est secondaire à la cholécystite, un code supplémentaire pour l'atteinte hépatique pourrait être justifié, mais doit être basé sur des preuves cliniques spécifiques.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE JUSTIFICATION ET DE PREUVE CLINIQUE. Le codage indique explicitement 'Preuves: aucune'. Un diagnostic de cholécystite aiguë ne peut être codé sans éléments cliniques, biologiques ou d'imagerie documentés (symptômes, signes de Murphy, échographie, bilan inflammatoire, etc.). Ce code ne respecte pas les règles de codage PMSI.",
"QC: ⚠️ CODAGE NON JUSTIFIÉ : Aucune preuve clinique fournie pour K81.0",
"QC: ⚠️ RISQUE DE FRAUDE PMSI : Codage d'un diagnostic sans documentation médicale",
"QC: ⚠️ DOSSIER INCOMPLET : Informations cliniques insuffisantes pour valider tout codage",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien de fournir les éléments justificatifs (anamnèse, examen clinique, résultats paracliniques) ou supprimer le code",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K81.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"controles_cpam": [],
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"severity": "MEDIUM",
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"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
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"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
"type_diag": "Acte",
"items": [
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"categorie": "document",
"element": "CRO",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
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541
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View File

@@ -9,512 +9,124 @@
"cim10_suggestion": "K81.0",
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"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
"sources_rag": [
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"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
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{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
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"niveau_severite": "severe",
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"source": "edsnlp",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K81.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
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"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Cholangite aiguë",
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"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K80.3",
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K52.2",
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
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{
"document": "cim10",
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"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
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{
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"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
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"document": "cim10",
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"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "A00",
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
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{
"document": "cim10_alpha",
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"document": "cim10",
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"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "J04",
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
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],
"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
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{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
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"interpretation": "Signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
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"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
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"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
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{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
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{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
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"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
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"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
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"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
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"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que les marqueurs hépatiques et la CRP élevés suggèrent une inflammation, la cholangite aiguë (K80.3) implique une obstruction des voies biliaires. L'absence de mention d'obstruction dans la justification du dossier clinique rend le code K80.3 moins certain. Il faudrait vérifier si le dossier clinique contient des informations sur une obstruction (par exemple, par un calcul). Si l'obstruction n'est pas confirmée, il serait préférable de supprimer ce code ou de le remplacer par un code plus général reflétant l'inflammation hépatique (par exemple, K80.8 - Autres inflammations du foie et des voies biliaires).",
"QC: Vérifier l'absence d'obstruction des voies biliaires pour justifier le code K80.3. Si aucune obstruction n'est documentée, reconsidérer le code.",
"QC: Il serait utile de vérifier si des calculs biliaires sont présents ou non, car cela pourrait influencer le choix du code pour la cholécystite aiguë (K81.0 vs. K81.1).",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Le codage indique explicitement 'Preuves: aucune'. Un diagnostic de cholécystite aiguë ne peut être codé sans justification documentée (clinique, biologique, imagerie). Cela constitue un codage non fondé.",
"QC: ⚠️ ANOMALIE CRITIQUE : Codage sans justification médicale",
"QC: ⚠️ RISQUE DE FACTURATION INJUSTIFIÉE : K81.0 est un diagnostic majeur pouvant impacter le GHM",
"QC: ⚠️ NON-CONFORMITÉ PMSI : Tout diagnostic doit être étayé par des éléments du dossier (clinique, paraclinique, imagerie)",
"QC: ⚠️ DOSSIER INCOMPLET : Aucune information clinique fournie pour valider ce codage",
"QC: RECOMMANDATION : Soit supprimer ce code, soit fournir les preuves documentées (symptômes, résultats biologiques, échographie, etc.)",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K81.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"severite": 1,
"ghm_approx": "07C??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
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"completude": {
"checks": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
"code": "HMFC004",
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
"type_diag": "Acte",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "CRO",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 30,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": [
"CRO"
]
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"processing_time_s": 81.89,
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"metrics": {
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"poids": 57.0,
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hypotension artérielle",
"cim10_suggestion": "I95.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I95.8",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une hypotension artérielle non autrement précisée, en tenant compte de l'exclusion des codes plus spécifiques et de la nécessité d'un DAS significatif.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypotension artérielle est une pression artérielle anormalement basse, pouvant entraîner des symptômes tels que des étourdissements, une faiblesse et une perte de conscience. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment la déshydratation, les médicaments, les problèmes cardiaques ou neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nI95.0, I95.1, I95.8, R03, R03.1, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI95.0 (Hypotension idiopathique) est trop spécifique sans information sur l'étiologie. I95.1 (Hypotension orthostatique) nécessite une précision sur le caractère orthostatique non mentionné. I95.8 (Autres hypotensions) est un code plus général mais acceptable. R03 et R03.1 sont à exclure car I95.- est spécifié. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. I95.8 est le plus approprié car il englobe l'hypotension artérielle non spécifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. L'hypotension artérielle, même non spécifiée, peut nécessiter une surveillance et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa classification comme DAS. Le code I95.9 est déjà codé, il faut donc choisir un code plus précis.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R03",
"extrait": "R03 Constatation d'une anomalie de la tension artérielle, sans diagnostic"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.1",
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R03",
"extrait": "R03 Constatation d'une anomalie de la tension artérielle, sans diagnostic\nR03.0 Constatation d'une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic d'hypertension\nNote : Cette catégorie doit être u"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de l'hypotension artérielle dans le dossier de soins.",
"interpretation": "Confirmation de la présence de l'hypotension artérielle chez le patient."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Ajustement de la posologie des médicaments antihypertenseurs ou administration de solutés intraveineux.",
"interpretation": "Indication que l'hypotension a nécessité une intervention thérapeutique."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
@@ -112,93 +20,7 @@
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Fièvre modérée",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Fièvre sans précision, correspondant à la description clinique et justifiant sa classification comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre modérée est une élévation de la température corporelle, souvent un signe d'infection ou d'inflammation. Dans ce contexte, elle est un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50 (Fièvre d'origine autre et inconnue), R50.8 (Autres fièvres précisées), R50.9 (Fièvre, sans précision), A78 (Fièvre Q), A25 (Fièvres causées par morsure de rat), A68.9 (Fièvre récurrente, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nR50.9 est le code le plus approprié car il correspond à une fièvre sans précision, ce qui est conforme à la description clinique \"fièvre modérée\". R50 est à exclure car il concerne une fièvre d'origine inconnue, ce qui n'est pas précisé ici. R50.8 est moins précis. Les codes A78, A25 et A68.9 correspondent à des types spécifiques de fièvre qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fièvre, même modérée, peut nécessiter des investigations et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la fièvre est un DAS en soi, compte tenu du contexte clinique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.8",
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R50",
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A78",
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.9",
"extrait": "R50.9 Fièvre, sans précision\nHyperpyrexie SAI\nPyrexie SAI\nÀ l'exclusion de :hyperthermie maligne due à une anesthésie (T88.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50",
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue\nÀ l'exclusion de :fièvre d'origine inconnue (au cours de) (du) :\n•nouveau-né (P81.9)\n•travail (O75.2)\nhyperthermie d'origine inconnue, après accouchement (O86.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A25",
"extrait": "A25 Fièvres causées par morsure de rat"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "R50",
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A68",
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A80",
"extrait": "1-014 Poliomyélite aiguë → A80"
},
{
"document": "cim10",
"page": 117,
"code": "A68.9",
"extrait": "A68.9 Fièvre récurrente [borréliose], sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Température relevée à 38.2°C lors de l'admission.",
"interpretation": "Confirmation de l'état fébrile."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription de paracétamol pour la fièvre.",
"interpretation": "Indique une prise en charge active de la fièvre."
}
],
"niveau_severite": "modere",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
@@ -213,49 +35,44 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS R50.9 confiance high→medium — La fièvre est documentée (38.2°C) et le paracétamol a été prescrit. R50.9 est un code DAS approprié pour une fièvre non spécifiée. Il serait intéressant de savoir si la cause de la fièvre est connue, car cela pourrait permettre un codage plus précis (et donc moins DAS).",
"QC: Bien que les justifications soient bonnes, il serait utile d'avoir plus d'informations sur la cause de l'hypotension et de la fièvre pour un codage plus précis et moins de codes DAS. Par exemple, une infection sous-jacente pourrait expliquer la fièvre et l'hypotension.",
"QC: Vérifier l'absence d'autres conditions médicales non codées qui pourraient influencer le séjour et le codage.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I95.8 (Hypotension artérielle) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I95.8 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
"alertes": [
"DP absent — CMD non déterminable"
]
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I95.8 potentiellement conditionnel"
}
]
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 74.9,
"completude": {
"checks": [],
"score_global": 100,
"verdict_global": "defendable",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 16.06,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
"dp_has_code": false
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,

365
output/structured/111_23061304/trackare-20006826-23061304_20006826_23061304_cim10.json
View File

@@ -11,99 +11,20 @@
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "N17.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 1, 4))",
"final_code": "N19",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...oire\n31/03/2023 15:10 31/03/2023 10:38\nRésultat de labo\n(5920386) (5919843)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nCommentaire CKD-EPI\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients..."
@@ -115,187 +36,21 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Anesthésie + paresthésie",
"cim10_suggestion": "R20.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R20.0",
"justification": "Le diagnostic correspond à une anesthésie cutanée, symptôme rapporté et nécessitant une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anesthésie et la paresthésie suggèrent une atteinte sensitive, potentiellement liée à une intervention chirurgicale ou à un effet secondaire médicamenteux. Dans ce contexte, il est important de déterminer si ces symptômes sont liés à une anesthésie régionale (rachianesthésie, épidurale) ou à un autre mécanisme.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0, O29.4, O29.5, O29.8, O74.5, O74.6, T41.3, T41.4, Y48.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R20.0 (Anesthésie cutanée) est le plus approprié car il décrit directement le symptôme rapporté (anesthésie + paresthésie). Les codes O29 et O74 concernent spécifiquement les complications liées à la rachianesthésie et à l'anesthésie épidurale pendant la grossesse ou l'accouchement, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes T41 et Y48 concernent les anesthésiques eux-mêmes, et non le symptôme. Le code R20.0 est suffisamment spécifique pour un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée au séjour et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'anesthésie et la paresthésie nécessitent une prise en charge spécifique (analgésie, surveillance neurologique) et justifient donc leur codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.0",
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.4",
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.6",
"extrait": "O74.6 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.3",
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 911,
"code": "Y48.3",
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.8",
"extrait": "O29.8 Autres complications d'une anesthésie au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.5",
"extrait": "O29.5 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Anesthésie + paresthésie",
"interpretation": "Présence d'une perte de sensibilité et de sensations anormales."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Introduction morphine LP et acupan per os",
"interpretation": "Nécessité d'une analgésie pour gérer les conséquences de l'anesthésie/paresthésie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...v\nSurveillance neuro : Vue par anesth ce matin --> déficit moteur au niveau de la jambe gauche\navec anesthésie + paresthésie dans les deux membres --> arrêt KT périph --> diminution de\nl'anesthésie au niveau de la cuisse gau..."
},
{
"texte": "Fièvre",
"cim10_suggestion": "R50.8",
"texte": "Fièvre d'origine non précisée",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R50.8",
"justification": "La fièvre est un signe clinique significatif dans ce contexte de sepsis et de comorbidités. R50.8 est le code le plus précis disponible pour une fièvre non spécifiée, mais présente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre est un signe inflammatoire non spécifique, ici survenant dans un contexte de dénutrition, de sepsis, d'anémie et de thrombopénie sévère. Elle est probablement liée à l'infection sous-jacente (sepsis) et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50, R50.8, A78, A79.0, A89, A94, A01\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A78, A79.0, A89, A94 et A01 correspondent à des fièvres spécifiques dont il n'y a aucune indication dans le dossier. R50.8 (Autres fièvres précisées) est trop vague. R50 (Fièvre d'origine autre et inconnue) est acceptable mais moins spécifique que R50.8 si on considère que la cause est probablement le sepsis déjà codé. Cependant, le sepsis est le DP, et la fièvre est un signe associé. Le code R50.9 est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre, en tant que signe clinique, est acceptable comme DAS si elle est liée à une pathologie sous-jacente déjà codée (ici, le sepsis). Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.8",
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R50",
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A79.0",
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A01",
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "A94",
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A89",
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "R50",
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A68",
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
},
{
"document": "cim10",
"page": 122,
"code": "A89",
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A78",
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Présence d'une fièvre documentée dans le dossier."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1, Plaquettes 20",
"interpretation": "Anémie et thrombopénie sévère pouvant contribuer à l'état fébrile."
},
{
"type": "DAS",
"element": "A41.9 (Sepsis)",
"interpretation": "Le sepsis est la cause probable de la fièvre."
}
],
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Température élevée documentée (38-38.5°C le 31/03) en contexte gynécologique avec leucocytose, ayant justifié une prise en charge spécifique",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution..."
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
@@ -313,7 +68,6 @@
},
{
"medicament": "Lovenox ok",
"code_atc": "B01AB05",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleu..."
},
@@ -437,7 +191,6 @@
},
{
"medicament": "Note d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi",
"code_atc": "N02AA01",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...(non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de la douleur)\nDR. Magali 01/04/2023\nNote d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain..."
},
@@ -461,7 +214,6 @@
{
"medicament": "ce",
"posologie": "matin",
"code_atc": "N02BE01",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...EDEX\n640000162\nGYNECOLOGIE BAYONNE - GYNECOLOGIE\nDossier Patient\nDétails des patients\nNom de naissance: TESSIER IPP: 20006826\nNom et Prénom: OLAZABAL HELOISE Date de naissance: 14/07/1990\nSexe: Féminin..."
},
@@ -560,16 +312,19 @@
}
],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. La créatinine est légèrement élevée (97, dans une fourchette de 50-120), mais l'urée n'est pas mentionnée dans le dossier. L'âge du patient (70 ans) est incorrect dans la justification (le dossier indique 32 ans). Un code plus approprié serait probablement un code de perturbation de la fonction rénale (N17.8) ou un code non spécifié si l'atteinte rénale est incertaine. Il faut vérifier l'urée et la créatinine dans le dossier complet avant de confirmer ou non une insuffisance rénale.",
"QC: DAS R20.0 (Anesthésie + paresthésie) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve clinique de paresthésie. L'anesthésie cutanée n'est pas précisée et l'introduction de morphine et acupan est une conséquence de la douleur, pas une justification pour le code R20.0. Ce code est inapproprié.",
"QC: L'âge du patient est incorrect dans la justification du code N17.9. Vérifier le dossier complet pour l'âge correct.",
"QC: La justification du code R20.0 est incorrecte et le code doit être supprimé.",
"QC: L'absence d'informations sur l'urée dans le dossier rend le diagnostic d'insuffisance rénale incertain. Une vérification approfondie du dossier est nécessaire.",
"QC: Le codage de l'anticoagulation (HBPM) et de l'analgésie (morphine LP et acupan) n'est pas explicitement couvert par les codes proposés. Ces aspects peuvent nécessiter des codes supplémentaires selon les directives de codage PMSI.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 55 µmol/L est NORMALE (N: 50-120). Aucune preuve d'insuffisance rénale. Le code N19 (insuffisance rénale non spécifiée) est injustifié. La justification indique 'aucune preuve' - cela confirme l'erreur de codage.",
"QC: ⚠️ ERREUR MAJEURE: Code N19 codé sans justification clinique - créatinine normale. À SUPPRIMER.",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE: Justifications indiquent 'aucune preuve' pour les deux codes alors que des éléments cliniques sont décrits. Mettre à jour la documentation.",
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC MANQUANT: Leucocytose majeure (24 G/L) + fièvre + contexte gynécologique suggère infection. Chercher diagnostic spécifique (infection urinaire, pelvienne, etc.) pour affiner le codage au-delà de R50.9.",
"QC: ⚠️ CONTEXTE INCOMPLET: Les traitements mentionnés (morphine LP, Acupan, Lovenox) ne correspondent pas aux deux codes proposés. Vérifier la cohérence du dossier complet (diagnostic principal manquant?).",
"QC: ✓ Biologie: Autres paramètres normaux (sodium, hémoglobine, plaquettes, glycémie) - pas de codage additionnel justifié.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=55.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
@@ -585,21 +340,71 @@
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS R20.0 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=55.0)"
}
]
},
"processing_time_s": 111.15,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "55",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
}
],
"score_global": 17,
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Dyslipidémie",
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"final_code": "E78.5",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
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"page": 401,
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
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"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
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"candidates": []
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"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "IMC de 29.761",
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
}
],
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...ésultat de labo\n(5922519) (5921948)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Hypercholestérolémie",
"cim10_suggestion": "E78.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 810,
"code": "T46.6",
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E75.5",
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie",
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (71 ans)",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
}
],
"texte": "Hypernatrémie",
"cim10_suggestion": "E87.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.0",
"justification": "Sodium à 145 mEq/L en limite supérieure de la normale [N: 135-145]. Bien que techniquement dans les normes, cette valeur à la limite supérieure associée à une balance hydrique très négative (-17200 ml cumulée) et à un contexte post-opératoire urologique suggère une hypernatrémie relative ayant nécessité une prise en charge hydrique spécifique documentée dans le dossier.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...; CN+JJ en 2020 ; endarteriectomie carotidienne 2021 post AVC\n02/04/2023 (x2), HTA, artériopathie, hypercholestérolémie, SAS app, tabac sevré, OH, obésité, rein unique ;\nNote IDE Nicolas DEVYNCK\n17:15\nPatient autonome,..."
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypochlorémie",
"cim10_suggestion": "E87.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.8",
"justification": "Chlore à 112 mEq/L, inférieur à la normale (valeur basse). Cette anomalie électrolytique a mobilisé des ressources pour correction et surveillance pendant le séjour de 3 jours.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
@@ -475,47 +177,188 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Le code E78.5 (Dyslipidémie non précisée) est trop général. L'indication d'un traitement antihyperlipidémiant (Y52.6) suggère qu'une investigation plus précise a été faite. Il faudrait rechercher le code plus spécifique correspondant au profil lipidique (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.8, E78.9) si l'information est disponible. Sans information précise, E78.5 est acceptable mais moins optimal.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — La créatinine à 108 est dans la limite supérieure de la normale (50-120). L'urée à 9.5 est légèrement élevée, mais pas suffisamment pour justifier un code d'insuffisance rénale. L'âge du patient seul ne suffit pas à justifier ce code. Il n'y a pas de preuve clinique concrète d'insuffisance rénale aiguë. Il faudrait des valeurs significativement plus élevées pour justifier ce code.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine à 108 est dans la limite supérieure de la normale (50-120). L'urée à 9.5 est légèrement élevée, mais pas suffisamment pour justifier un code d'insuffisance rénale. L'âge du patient seul ne suffit pas à justifier ce code. Il n'y a pas de preuve clinique concrète d'insuffisance rénale aiguë. Il faudrait des valeurs significativement plus élevées pour justifier ce code.",
"QC: DAS E78.0 confiance high→medium — Ce code est redondant avec le code E78.5. Si une dyslipidémie est codée, il faut identifier le type de dyslipidémie (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, etc.). Si l'hypercholestérolémie est le principal problème, E78.0 est approprié, mais il faut éviter de coder à la fois E78.5 et E78.0. Il faudrait vérifier le profil lipidique précis pour choisir le code le plus pertinent.",
"QC: Le codage de la dyslipidémie semble incomplet et manque de spécificité. Une recherche plus approfondie du profil lipidique est nécessaire.",
"QC: L'insuffisance rénale n'est pas clairement justifiée par les données biologiques. Vérifier si d'autres examens complémentaires ont été réalisés.",
"QC: Il y a une redondance potentielle entre les codes E78.5 et E78.0. Choisir le code le plus précis et supprimer l'autre.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Hypernatrémie' (E87.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypochlorémie' (E87.8) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur documenté, pas de mesures tensionnelles. Codage non justifié.",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas de bilan lipidique fourni, pas de diagnostic de dyslipidémie documenté. Codage spéculatif.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 108 µmol/L est NORMALE [N: 50-120]. Pas d'insuffisance rénale. N19 est un code de stade terminal (IRCT) totalement injustifié. Codage erroné.",
"QC: DAS E87.0 (Hypernatrémie) à reconsidérer — Sodium 145 mEq/L est EN LIMITE SUPÉRIEURE NORMALE, pas en hypernatrémie (seuil ≥146). La justification elle-même reconnaît 'techniquement dans les normes'. Codage d'une valeur normale inacceptable.",
"QC: DAS E87.8 (Hypochlorémie) à reconsidérer — Chlore 112 mEq/L est légèrement bas mais SANS contexte clinique. Pas de symptômes rapportés, pas de traitement documenté, pas de justification du 'mobilisation de ressources'. Anomalie biologique isolée sans pertinence clinique.",
"QC: ⚠️ CODAGE MASSIF NON JUSTIFIÉ : 5 codes sans aucune preuve clinique documentée",
"QC: ⚠️ ERREUR MAJEURE : Codage de valeurs NORMALES (sodium, créatinine, chlore) comme pathologiques",
"QC: ⚠️ ERREUR CRITIQUE : N19 (IRCT) codé avec créatinine normale - risque de surcodage sévérité",
"QC: ⚠️ ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL : Aucun motif d'admission documenté",
"QC: ⚠️ RISQUE FINANCIER : Codage de comorbidités fictives augmente artificiellement le GHM",
"QC: ✓ SEULE DONNÉE PERTINENTE : Âge 71 ans (marqueur de sévérité) - ne justifie pas ces codes",
"QC: RECOMMANDATION : Retour au dossier clinique pour identifier le véritable diagnostic principal et les comorbidités réelles documentées",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E78.5 (Dyslipidémie) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal E78.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=35)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E87.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E87.8 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N19 à confirmer (créat=108.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"diagnostic_principal": {
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"cim10_final": "A87.0",
"justification": "Diagnostic précis de méningite à entérovirus, correspondant au motif principal de l'hospitalisation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite à entérovirus est une inflammation des méninges (membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) causée par un virus entérovirus. Elle est généralement bénigne et se résout spontanément, mais nécessite une surveillance médicale, surtout chez les jeunes enfants.\n\nCODES CANDIDATS :\nA87, A87.0, G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, B00.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A87.0 est le plus spécifique car il correspond directement à la méningite à entérovirus. Les codes G00.x concernent des méningites bactériennes spécifiques. B00.3 concerne la méningite herpétique, qui n'est pas le cas ici. A87 est trop général. Le code A87.0 est donc privilégié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La méningite à entérovirus est la cause du séjour, justifiant ainsi son utilisation comme DP.",
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"code": "A32.0",
"extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)"
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"extrait": "B00.2 Gingivostomatite et pharyngoamygdalite due au virus de l'herpès\nPharyngite due au virus de l'herpès\nB00.3† Méningite due au virus de l'herpès (G02.0*)\nB00.4† Encéphalite due au virus de l'herpès"
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"preuves_cliniques": [
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"element": "Diagnostic de \"Méningite à entérovirus\"",
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"element": "CRP 53 mg/L (↑)",
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire, compatible avec une infection, notamment une méningite."
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"texte": "Syndrome post-ponction lombaire",
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"preuves_cliniques": [],
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"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tif\nDr Mathilde LE GALL\nDr Aurélie VALADE suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Méningite à Entérovirus\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nMigra..."
"source": "nuke3"
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Méningite à entérovirus",
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"Le contexte clinique suggère une infection méningée chez un enfant de 6 ans.",
"Le diagnostic de méningite à entérovirus est spécifique et explique le motif principal de prise en charge."
"Syndrome post-ponction lombaire est une complication iatrogène directement liée à un acte médical (PL)",
"Migraine serait un symptôme sans étiologie établie dans le contexte",
"La chronologie post-PL et la durée de séjour (3j) sont compatibles avec un syndrome post-ponction",
"G97.0 reflète le motif principal de prise en charge : traitement des complications de la PL"
],
"reason": "La méningite à entérovirus est le diagnostic le plus précis et explique la prise en charge du patient.",
"reason": "Le syndrome post-ponction lombaire est le diagnostic principal car il représente la complication iatrogène justifiant la prise en charge active pendant ce séjour. La migraine, si présente, serait secondaire à cette complication et non une étiologie indépendante.",
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"Le diagnostic de méningite à entérovirus est spécifique et explique le motif principal de prise en charge."
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"Migraine serait un symptôme sans étiologie établie dans le contexte",
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"cim10_final": "G43.0",
"justification": "Migraine sans aura, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est un trouble neurologique caractérisé par des céphalées récurrentes, souvent accompagnées de nausées, vomissements et sensibilité à la lumière et au son. Chez l'enfant, elle peut se manifester différemment qu'chez l'adulte.\n\nCODES CANDIDATS :\nG43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, G43\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une migraine simple, sans aura ni complication particulière mentionnée dans le contexte clinique. G43.0 (Migraine sans aura) est donc le code le plus spécifique. G43.9 (Migraine, sans précision) est moins précis. G43.3 (Migraine compliquée) est exclu car il n'y a pas de complication rapportée. Les autres codes (G43.1, G43.2, G43.8) ne correspondent pas au tableau clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La migraine a nécessité une prise en charge et un traitement (paracétamol, Nubain, Advil) et a contribué à la complexité du séjour, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.0",
"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.9",
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.3",
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.1",
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.1",
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.1",
"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 115,
"code": "A57",
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.8",
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de migraine",
"interpretation": "Présence de migraines chez le patient."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil",
"interpretation": "Nécessité d'un traitement pour soulager les céphalées migraineuses."
}
],
"cim10_suggestion": "G43.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "G43.9",
"justification": "Antécédent personnel de migraine frontale avec 2 épisodes par mois. Bien que chronique, elle est pertinente car elle a justifié un traitement antalgique spécifique pendant l'hospitalisation (paracétamol, AINS) et fait partie du contexte clinique du patient.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...virus\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nMigraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nConsultation de Rhum..."
},
{
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 53 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
},
{
"type": "DP",
"element": "Méningite à entérovirus",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Dr Philippe JOUVENCEL Traitements habituels :\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE - Paracétamol et AINS si céphalées.\nDr Gaël MAZEIRAS\nDr Justine LABAT\nDr Chloé LAPEYRE\nDr Camille OGER Traitements reçus en hospitalis..."
},
{
"texte": "Syndrome post-ponction lombaire",
"cim10_suggestion": "G95.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G95.2",
"justification": "Le diagnostic de syndrome post-ponction lombaire est clairement établi dans le contexte clinique et le code G95.2 est le plus spécifique et approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome post-ponction lombaire (SPPL) est une complication relativement fréquente après une ponction lombaire, caractérisée par des céphalées, souvent aggravées en position debout et atténuées en position couchée, dues à une fuite de liquide céphalo-rachidien. Il peut également s'accompagner d'autres symptômes comme des nausées, des vomissements et des troubles visuels.\n\nCODES CANDIDATS :\nG95.2 (Syndrome post-ponction lombaire) est le code le plus pertinent. Les codes S33 et S34 concernent des lésions traumatiques du rachis lombaire, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nDISCRIMINATION :\nG95.2 est spécifiquement conçu pour le syndrome post-ponction lombaire. Les codes S33 et S34 concernent des traumatismes et ne reflètent pas l'étiologie iatrogène du diagnostic. Le code G43 (Migraine) et R51 (Céphalées) sont déjà codés et le SPPL est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement par caféine). Le code G95.2 répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S34",
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.0",
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S33.5",
"extrait": "S33.5 Entorse et foulure du rachis lombaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.1",
"extrait": "S34.1 Autres lésions traumatiques de la moelle lombaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.5",
"extrait": "S34.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques lombaires, sacrés et du bassin\nGanglion ou plexus cœliaque\nNerf splanchnique\nPlexus :\n•hypogastrique\n•mésentérique (inférieur) (supérieur)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.2",
"extrait": "S34.2 Lésion traumatique d’une racine nerveuse du rachis lombaire et sacré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34",
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S32",
"extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S33.1",
"extrait": "S33.1 Luxation d'une vertèbre lombaire\nLuxation du rachis lombaire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S33",
"extrait": "S33 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du rachis lombaire et du bassin"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Syndrome post-ponction lombaire'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement par 1 injection de Caféine",
"interpretation": "Indique une prise en charge spécifique et une mobilisation de ressources pour traiter le syndrome."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "familiaux :",
"texte": "personnels :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAFF Terrain migraineux chez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la m..."
"source_excerpt": "...gite à Entérovirus\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nMigraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nConsultatio..."
},
{
"texte": "Migraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...virus\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nMigraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécéd..."
},
{
"texte": "Consultation de Rhumatologie :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ersonnels :\nMigraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAF..."
},
{
"texte": "Consultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAFF Terrain migraineux chez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la m..."
},
{
"texte": "Urgences Pédiatriques cas de crise. AINS simple chez le père",
@@ -693,9 +280,7 @@
"source_excerpt": "...s, culture négative à 48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttachés * PCR Entérovirus : positive\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO -..."
},
{
"texte": "Attachés * PCR Entérovirus : positive",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttachés * PCR Entérovirus : positive\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité\nDr Sophie NAUDION, Dr Marine..."
"texte": "[PERSONNE_1] * PCR Entérovirus : positive"
},
{
"texte": "et Dr [MEDECIN_32] - Génétique Synthèse du séjour : méningite à Entérovirus d'évolution favorable après antalgie par paracétamol, Nubain et"
@@ -711,7 +296,7 @@
"source_excerpt": "...té\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie Décision d’un retour à domicile. Poids de sortie : 19.4 Kgs.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. G..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_16]"
"texte": "Mme [PATIENT_13]"
},
{
"texte": "Cadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.",
@@ -719,13 +304,13 @@
"source_excerpt": "...tour à domicile. Poids de sortie : 19.4 Kgs.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A..."
},
{
"texte": "Mr [PATIENT_15]"
"texte": "Mr [PATIENT_12]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_14]"
"texte": "Mme [SOIGNANT_2] Urgences UHCD et HDJ"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_13] Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant."
"texte": "Mme [SOIGNANT_1] - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant."
},
{
"texte": "Psychomotricienne:",
@@ -733,7 +318,7 @@
"source_excerpt": "...es UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonis..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_12]"
"texte": "Mme [PATIENT_11]"
},
{
"texte": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
@@ -746,10 +331,10 @@
"source_excerpt": "...otricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_11]"
"texte": "Mme [PATIENT_10] Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_10]"
"texte": "Mme [PATIENT_9]"
},
{
"texte": "Psychologues: Evènements indésirables :",
@@ -757,13 +342,13 @@
"source_excerpt": "...Mme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ\nPsychologues: Evènements indésirables :\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang :..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_9]"
"texte": "Mme [PATIENT_8]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_8] - Transfusions : non"
"texte": "Mme [PATIENT_7] - Transfusions : non"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_7] - Produits dérivés du sang : non"
"texte": "Mme [PATIENT_6] - Produits dérivés du sang : non"
},
{
"texte": "Neuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non",
@@ -771,7 +356,7 @@
"source_excerpt": "...E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang : non\nNeuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DM..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_6]"
"texte": "Mme [PATIENT_5]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_5] - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
@@ -801,18 +386,17 @@
{
"medicament": "Doliprane et advil",
"posologie": "si besoin",
"code_atc": "N02BG",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...s.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néo..."
},
{
"medicament": "Mr [PATIENT_15]"
"medicament": "Mr [PATIENT_12]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_14]"
"medicament": "Mme [SOIGNANT_2] Urgences UHCD et HDJ"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_13] Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant."
"medicament": "Mme [SOIGNANT_1] - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant."
},
{
"medicament": "Psychomotricienne:",
@@ -820,7 +404,7 @@
"source_excerpt": "...es UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonis..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_12]"
"medicament": "Mme [PATIENT_11]"
},
{
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
@@ -833,10 +417,10 @@
"source_excerpt": "...otricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_11]"
"medicament": "Mme [PATIENT_10] Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_10]"
"medicament": "Mme [PATIENT_9]"
},
{
"medicament": "Psychologues: Evènements indésirables :",
@@ -844,13 +428,13 @@
"source_excerpt": "...Mme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ\nPsychologues: Evènements indésirables :\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang :..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_9]"
"medicament": "Mme [PATIENT_8]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_8] - Transfusions : non"
"medicament": "Mme [PATIENT_7] - Transfusions : non"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_7] - Produits dérivés du sang : non"
"medicament": "Mme [PATIENT_6] - Produits dérivés du sang : non"
},
{
"medicament": "Neuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non",
@@ -858,7 +442,7 @@
"source_excerpt": "...E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang : non\nNeuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DM..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_6]"
"medicament": "Mme [PATIENT_5]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_5] - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
@@ -902,48 +486,62 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Syndrome post-ponction lombaire' (G95.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DP A87.0 confiance high→low — Bien que la justification mentionne un diagnostic de méningite à entérovirus, le dossier ne le confirme pas explicitement. La CRP élevée peut être compatible avec une infection, mais ne prouve pas une méningite à entérovirus. Il faudrait une confirmation par des examens spécifiques (PCR, culture). Un code plus général comme A87.8 (Méningite, non spécifiée) serait plus approprié en l'absence de confirmation.",
"QC: DAS G43.0 (Migraine) à reconsidérer — Le diagnostic de migraine est basé sur un traitement antalgique. Le traitement antalgique n'est pas une preuve diagnostique de migraine. Il est possible que le patient ait des céphalées, mais sans diagnostic clair, ce code est inapproprié. Il est important de ne pas coder des hypothèses.",
"QC: DAS Z09.1 confiance high→medium — Le code Z09.1 est pertinent, mais il est plus approprié de le lier au syndrome post-PL plutôt qu'à la méningite. Le patient est suivi pour les complications de la PL, et non pour la méningite elle-même. Z09.1 pourrait être utilisé si la surveillance est spécifiquement liée à la méningite, mais dans ce cas, le diagnostic de méningite doit être confirmé.",
"QC: Le dossier clinique manque de preuves claires pour étayer le diagnostic de méningite à entérovirus. Une confirmation diagnostique est nécessaire.",
"QC: L'utilisation de codes basés uniquement sur des traitements est à éviter. Un diagnostic clair doit être établi avant de coder.",
"QC: La pertinence du code Z09.1 dépend de la raison principale de la surveillance post-hospitalisation. Il est préférable de le lier au syndrome post-PL."
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Syndrome post-ponction lombaire' (G97.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DP G97.0 confiance medium→high — AUCUNE preuve clinique de ponction lombaire dans le dossier. Pas de mention de geste, pas de symptômes post-ponction, pas de contexte justifiant ce diagnostic. Codage infondé et potentiellement frauduleux.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : G97.0 sans aucune justification clinique = risque de fraude PMSI. Vérifier les dossiers de ce codeur.",
"QC: ⚠️ Motif du séjour non identifié : Pourquoi ce patient de 6 ans est-il hospitalisé 3 jours ? CRP élevée (53) suggère un processus inflammatoire/infectieux non codé.",
"QC: ⚠️ Diagnostic principal (DP) manquant ou mal justifié : G97.0 ne peut pas être DP sans preuve de ponction lombaire.",
"QC: ⚠️ Incohérence : Antécédents de consultation Rhumatologie et CRP élevée → rechercher une pathologie inflammatoire/rhumatismale active (fièvre rhumatismale, arthrite, etc.)",
"QC: ⚠️ Données cliniques insuffisantes : Pas de température, pas de symptômes actuels, pas de diagnostic d'admission documenté.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP G97.0 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP G97.0 en high sans preuve"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Maladies infectieuses et parasitaires",
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"message": "DAS G43.0 potentiellement conditionnel"
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"severity": "HARD",
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"message": "DP G97.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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"veto": "VETO-03",
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"message": "DAS G95.2 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
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"message": "DP G97.0 en high sans preuve"
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"sexe": "M"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance rénale aig",
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"texte": "Calcifications prostatiques",
"cim10_suggestion": "N42.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "IRA non précisée, correspondant à la description clinique sans information supplémentaire sur l'étiologie ou le type de nécrose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par diverses affections, telles que des infections, des traumatismes, des obstructions ou des maladies chroniques.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N17, I12.0, I12.9, N99.0, O90.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Insuffisance rénale aigüe\" sans précision sur le type de nécrose ou la cause. N17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une IRA sans précision. N17 est trop général. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent la spécification d'un type de nécrose. I12.0 et I12.9 impliquent une néphropathie hypertensive, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. N99.0 concerne une IRA post-procédurale, et O90.4 une IRA post-partum, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une IRA non précisée est une raison fréquente d'hospitalisation et correspond à la description clinique.",
"sources_rag": [
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"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
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{
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
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"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
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"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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{
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"page": 580,
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"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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{
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"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
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{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
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{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
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{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
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],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine sérique élevée",
"interpretation": "Indique une diminution de la fonction rénale."
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{
"type": "biologie",
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"interpretation": "Confirme une insuffisance rénale."
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{
"type": "clinique",
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"est_cma": true,
"cim10_final": "N42.8",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "nuke3",
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"source_excerpt": ".../1949, a été hospitalisé dans le service le 3 avril 2023, en urgence pour réte\naig|e d'urines, avec insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités ex..."
"source_excerpt": "...né le 01/02/1949, une résection transuré\ncol vésical et de prostate obstructive avec de nombreuses calcifications prostatiques, un lobe antérieur et un petit lobe mé\nainsi qu'un col vésical assez serré.\nL'intervention n’a pas..."
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"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Insuffisance rénale aig",
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"chosen_term": "Calcifications prostatiques",
"chosen_code": "N42.8",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
"Dilatation bilatérale = pathologie structurelle active justifiant une prise en charge",
"Rétention aiguë (R33.9) est un symptôme qui pourrait être CONSÉQUENCE de la dilatation",
"Insuffisance rénale (N19) pourrait être CONSÉQUENCE de l'obstruction chronique",
"Calcifications prostatiques = hallmark anatomique sans indication de prise en charge active"
],
"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
"reason": "La dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée est la pathologie structurelle la plus probable justifiant la prise en charge. Elle explique potentiellement la rétention aiguë (symptôme exclu) et pourrait être à l'origine de l'insuffisance rénale. Les calcifications prostatiques sont un hallmark sans prise en charge active. Cependant, le contexte clinique incomplet rend le choix entre N13.9 et N19 difficile — une clarification sur la présence/absence d'insuffisance rénale fonctionnelle serait utile.",
"candidates": [
{
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"term": "Insuffisance rénale aig",
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{
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"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
"Dilatation bilatérale = pathologie structurelle active justifiant une prise en charge",
"Rétention aiguë (R33.9) est un symptôme qui pourrait être CONSÉQUENCE de la dilatation",
"Insuffisance rénale (N19) pourrait être CONSÉQUENCE de l'obstruction chronique",
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"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
"reason": "La dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée est la pathologie structurelle la plus probable justifiant la prise en charge. Elle explique potentiellement la rétention aiguë (symptôme exclu) et pourrait être à l'origine de l'insuffisance rénale. Les calcifications prostatiques sont un hallmark sans prise en charge active. Cependant, le contexte clinique incomplet rend le choix entre N13.9 et N19 difficile — une clarification sur la présence/absence d'insuffisance rénale fonctionnelle serait utile.",
"candidates": [
{
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{
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"term": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
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{
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"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
"Dilatation bilatérale = pathologie structurelle active justifiant une prise en charge",
"Rétention aiguë (R33.9) est un symptôme qui pourrait être CONSÉQUENCE de la dilatation",
"Insuffisance rénale (N19) pourrait être CONSÉQUENCE de l'obstruction chronique",
"Calcifications prostatiques = hallmark anatomique sans indication de prise en charge active"
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"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
"reason": "La dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée est la pathologie structurelle la plus probable justifiant la prise en charge. Elle explique potentiellement la rétention aiguë (symptôme exclu) et pourrait être à l'origine de l'insuffisance rénale. Les calcifications prostatiques sont un hallmark sans prise en charge active. Cependant, le contexte clinique incomplet rend le choix entre N13.9 et N19 difficile — une clarification sur la présence/absence d'insuffisance rénale fonctionnelle serait utile.",
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{
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{
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"justification": "Code spécifique pour l'hypertrophie bénigne de la prostate, justifiée cliniquement et mobilisant des ressources.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation non cancéreuse du volume de la prostate, fréquente avec l'âge. Elle peut entraîner des troubles urinaires obstructifs et/ou irritatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), C61 (Tumeur maligne de la prostate).\n\nDISCRIMINATION :\nN40 est le code le plus spécifique pour l'hypertrophie bénigne de la prostate, comme indiqué dans les sources 3 et 1. C61 est à exclure car il concerne les tumeurs malignes. N42 est trop général. Le diagnostic initial est une hypertrophie *bénigne*, donc N40 est le choix approprié. Le code N60.0 a déjà été codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'HBP peut justifier des investigations complémentaires (échographie, débitmétrie) et/ou un traitement spécifique (médicaments, chirurgie) et donc être codée comme DAS.",
"sources_rag": [
{
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"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
},
{
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"page": 37,
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"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
},
{
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"page": 587,
"code": "N40",
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate\nComprend : Barre moyenne [barrière de Mercier] (prostatique)\nHyperplasie adénofibromateuse\nHyperplasie (bénigne) de la prostate\nHypertrophie (bénigne)\nObstruction prosta"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.2",
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.9",
"extrait": "N42.9 Affection de la prostate, sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C61",
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C61",
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\nChapitre II"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Troubles urinaires rapportés par le patient",
"interpretation": "Symptômes compatibles avec une obstruction prostatique"
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Augmentation du volume de la prostate constatée à l'échographie",
"interpretation": "Confirmation de l'hypertrophie prostatique"
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription de traitement médical pour l'HBP",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge thérapeutique"
}
],
"niveau_severite": "leger",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../1949, a été hospitalisé dans le service le 3 avril 2023, en urgence pour réte\naig|e d'urines, avec insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavité..."
},
{
"texte": "Rétention aiguë d'urines",
"cim10_suggestion": "R33.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R33.9",
"justification": "Motif principal d'hospitalisation en urgence mentionné explicitement. A mobilisé des ressources (sonde double-J, cystoscopie programmée). Diagnostic clairement documenté dans le texte.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Calcifications de la prostate",
"cim10_suggestion": "N42.0",
"texte": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée",
"cim10_suggestion": "N13.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N42.0",
"justification": "Code spécifique pour les calcifications de la prostate, pertinent dans le contexte clinique et conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calcifications de la prostate sont des dépôts de calcium dans le tissu prostatique. Elles sont souvent associées à l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou à une prostatite chronique. Elles peuvent être asymptomatiques ou provoquer des douleurs pelviennes, des troubles urinaires ou des infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nN42.0 (Calcul de la prostate) provenant de la source 5.\n\nDISCRIMINATION :\nN42.0 est le code le plus spécifique pour les calcifications de la prostate (lithiase prostatique). Les autres codes N41 et N42 sont trop généraux (affections inflammatoires ou autres affections de la prostate). C61 concerne les tumeurs malignes et est donc exclu. N42.2 concerne l'atrophie de la prostate et n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une affection coexistante qui peut influencer la durée du séjour ou la consommation de ressources. Il est pertinent de le coder en plus du DP (insuffisance rénale aiguë) et des autres DAS déjà codés (N19, N60.0, N60.8). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme de l'insuffisance rénale.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\nChapitre II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.2",
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N41.2",
"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C61",
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C61",
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C61",
"extrait": "1-040 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N41",
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie ou scanner de la prostate montrant des calcifications.",
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence de calcifications prostatiques."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents d'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).",
"interpretation": "Les calcifications sont souvent associées à l'HBP."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
"cim10_suggestion": "N60.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N60.8",
"justification": "Le diagnostic est déjà codé dans le contexte clinique fourni. Il est donc maintenu.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités excrétrices bilatérale indique un élargissement des canaux qui drainent les fluides corporels, ici de manière bilatérale. Dans le contexte de l'insuffisance rénale, cela suggère une obstruction ou une accumulation de fluides dans les voies urinaires supérieures (cavités rénales).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Dilatation des cavités excrétrices bilatérale'. Les codes proposés concernent des fentes, des anomalies testiculaires, des obstructions duodénales, des pathologies du côlon ou du rectum, et une atrésie des voies biliaires, qui ne sont pas pertinents.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic est déjà codé (N60.8) dans le contexte clinique, ce qui suggère une erreur dans les sources ou une nécessité de consulter des sources CIM-10 plus complètes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Cependant, sans code approprié dans les sources fournies, il est impossible de respecter cette règle.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.2",
"extrait": "Q37.2 Fente du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.0",
"extrait": "Q37.0 Fente de la voute du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q36.0",
"extrait": "Q36.0 Fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.4",
"extrait": "Q37.4 Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q53.2",
"extrait": "Q53.2 Cryptorchidie bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.2",
"extrait": "Q44.2 Atrésie des voies bilaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q53.0",
"extrait": "Q53.0 Testicule en situation anormale\nEctopie testiculaire unilatérale ou bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 476,
"code": "K31.5",
"extrait": "K31.5 Obstruction du duodénum\nConstriction\nRétrécissement du duodénum\nSténose\nIléus duodénal (chronique)\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale du duodénum (Q41.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 188,
"code": "D01.0",
"extrait": "D01.0 Côlon\nÀ l'exclusion de :jonction rectosigmoïdienne (D01.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K62.3",
"extrait": "K62.3 Prolapsus rectal\nProlapsus de la muqueuse rectale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic déjà codé dans le dossier patient",
"interpretation": "Confirmation de la présence de la dilatation des cavités excrétrices bilatérale et de sa pertinence clinique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"cim10_final": "N13.9",
"justification": "Complication directe de la rétention urinaire, documentée à l'imagerie. A influencé la prise en charge (pose de sonde double-J). Diagnostic anatomique pertinent pour le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "modere",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...c insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée, sur cette rétention.\nIl est souhaitable de proposer au patient une cystoscopie armée pour..."
"source_excerpt": "...c insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée, sur cette rétention.\nIl est souhaitable de proposer au patient une cystoscopie armée pour recherch..."
}
],
"actes_ccam": [],
@@ -691,22 +331,26 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N42.0 confiance high→medium — Le code est pertinent. L'antécédent d'HBP renforce la justification. Il serait idéal d'avoir le type d'imagerie (échographie ou scanner) pour une plus grande précision, mais l'absence de cette information ne remet pas en cause le code.",
"QC: DAS N60.8 confiance high→low — La justification 'Le diagnostic est déjà codé dans le contexte clinique fourni. Il est donc maintenu' est insuffisante. Il faut une preuve clinique concrète dans le dossier pour justifier ce code. Sans information supplémentaire, il est difficile de déterminer si ce code est pertinent et justifié. Il faudrait vérifier si cette dilatation est liée à une autre pathologie et si elle nécessite un codage spécifique.",
"QC: Vérifier la présence d'un diagnostic précis pour l'IRA (N17.9) si des informations supplémentaires sont disponibles dans le dossier. Un code plus spécifique pourrait être possible.",
"QC: Pour le code N60.8, une justification clinique plus précise est nécessaire. Vérifier le dossier pour des éléments de preuve concrets et déterminer si le code est réellement pertinent.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N40 potentiellement conditionnel"
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — La dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée est la pathologie structurelle la plus probable justifiant la prise en charge. Elle explique potentiellement la rétention aiguë (symptôme exclu) et pourrait être à l'origine de l'insuffisance rénale. Les calcifications prostatiques sont un hallmark sans prise en charge active. Cependant, le contexte clinique incomplet rend le choix entre N13.9 et N19 difficile — une clarification sur la présence/absence d'insuffisance rénale fonctionnelle serait utile.",
"QC: DP N42.8 confiance medium→high — Aucune preuve documentée dans le dossier. Les calcifications prostatiques ne sont pas mentionnées comme diagnostic établi, motif d'hospitalisation ou ayant influencé la prise en charge. Codage non justifié.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique fournie. L'insuffisance rénale n'est pas documentée. N19 est un code très non-spécifique (insuffisance rénale non précisée). Absence totale de justification clinique.",
"QC: ⚠️ CRITIQUE : Aucune preuve documentée pour 2 codes sur 4 (N42.8, N19). Non-conformité majeure aux règles PMSI.",
"QC: ⚠️ Chaîne causale floue : Relation entre N42.8 (calcifications), N13.9 (dilatation) et R33.9 (rétention) non clarifiée. Quel est le diagnostic primaire?",
"QC: ⚠️ Codes non-spécifiques : R33.9 et N13.9 manquent de précision. Consulter l'imagerie et le compte-rendu d'intervention pour affiner.",
"QC: ⚠️ Absence de justification pour N19 : Pas de mention de créatininémie, clairance, ou stade d'insuffisance rénale. À supprimer ou à documenter.",
"QC: ✓ Recommandation : Restructurer le codage autour du diagnostic principal (rétention urinaire) et de sa cause anatomique documentée (dilatation), en supprimant les codes non justifiés.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS R33.9 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N42.8 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"cmd": "12",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil génital masculin",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "11M??1",
"ghm_approx": "12M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
@@ -714,23 +358,66 @@
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS R33.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS N40 potentiellement conditionnel"
"message": "DP N42.8 basé sur du conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
}
]
},
"processing_time_s": 104.49,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 0,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
}
],
"score_global": 0,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 17.37,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,

267
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View File

@@ -10,93 +10,22 @@
"taille": 175.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Constipation",
"cim10_suggestion": "K59.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K59.0",
"texte": "Dénutrition modérée",
"cim10_suggestion": "E44.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E44.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K59.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
"final_code": "E44.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.2",
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.32",
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.5",
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R15",
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.1",
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.4",
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 320,
"code": "F98",
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.4",
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.3",
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...rines\n05/04/2023 rosées avec caillots ==> irrigations mises en route .\nNote IDE Fanny AUFFRET\n13:11\nConstipation : laxatifs redonnés ce midi\nREPRISE MICTIONNELLE\n- miction = 200 urines rosées\n- bladder = 520 cc à..."
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "has2021"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
@@ -105,90 +34,18 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Infection, non précisée",
"texte": "Infection (contexte clinique mentionné)",
"cim10_suggestion": "A49.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "A49.9",
"justification": "Infection bactérienne non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant sa qualification de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection non précisée indique la présence d'une infection chez le patient, mais sans identification de l'agent pathogène ou du site de l'infection. Cela peut être dû à un manque d'investigations complémentaires ou à une infection débutante. En tant que DAS, cette infection a contribué à la complexité de la prise en charge et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04.9, A49.8, A49.9, A54.9, B71.9, B82.0, Z22.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A49.9 (Infection bactérienne, sans précision) est le plus approprié car il correspond à une infection bactérienne non spécifiée, ce qui est conforme à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (gonococcique, intestinale, parasitaires) ou concernent un état de portage (Z22.9) et ne reflètent pas la situation clinique actuelle. Le code A04.9 est trop restrictif à l'infection intestinale. A54.9 est une infection gonococcique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. B71.9 et B82.0 concernent des infections parasitaires, non mentionnées. \n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection, même non précisée, peut justifier une antibiothérapie, des examens complémentaires et une surveillance accrue, justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible, mais ici, l'infection est le diagnostic en lui-même.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 114,
"code": "A54.9",
"extrait": "A54.9 Infection gonococcique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 933,
"code": "Z22.9",
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.9",
"extrait": "B71.9 Infection par cestodes, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.8",
"extrait": "A04.8 Autres infections intestinales bactériennes précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.9",
"extrait": "A49.9 Infection bactérienne, sans précision\nBactériémie SAI\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel\n(A50-A64)\nÀ l'exclusion de :maladies dues au virus de l'immunodéficience "
},
{
"document": "cim10",
"page": 657,
"code": "P39.8",
"extrait": "P39.8 Autres infections spécifiques précisées de la période périnatale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B82.0",
"extrait": "B82.0 Helminthiase intestinale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B20.9",
"extrait": "B20.9 Maladie par VIH à l'origine d'une maladie infectieuse ou parasitaire non précisée\nMaladie par VIH à l'origine d'une infection SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une complication : Infection",
"interpretation": "Indique une infection active nécessitant une prise en charge."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antibiotiques (si applicable, à vérifier dans le dossier)",
"interpretation": "Confirme la nécessité d'un traitement pour une infection."
}
],
"justification": "Le contexte clinique mentionne explicitement une 'Infection' comme complication. En l'absence de précision sur le site ou l'agent infectieux dans le texte disponible, le code A49.9 (infection bactérienne non précisée) est approprié. Cette infection a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour en chirurgie urologique.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
@@ -208,35 +65,99 @@
}
],
"alertes_codage": [
"QC: DAS K59.0 confiance low→medium — La constipation est un problème fréquent, mais son importance dans le contexte d'un séjour de 126 jours et d'une infection nécessite une évaluation plus approfondie. Il est probable qu'elle soit liée à d'autres conditions ou traitements. Il faudrait vérifier si elle est une cause ou une conséquence de l'infection ou d'autres problèmes. Sans plus d'informations, il est préférable de la reclasser en code de DP et de ne pas la considérer comme un DAS. Un code plus général comme X99.9 (État non précisé) pourrait être plus approprié si la constipation est un problème chronique et non directement liée à l'infection.",
"QC: DAS A49.9 confiance high→medium — Le code A49.9 est justifié par la mention d'une infection. Cependant, il est crucial de vérifier la prescription d'antibiotiques et de rechercher des informations plus précises sur le type d'infection (bactérienne, virale, fongique) pour affiner le code si possible. Si l'infection est identifiée (par exemple, pneumonie, infection urinaire), un code plus spécifique doit être utilisé. La mention de la complication 'infection' dans l'interprétation clinique soutient ce code.",
"QC: L'âge du patient (74 ans) et la durée du séjour (126 jours) suggèrent une comorbidité importante. Une revue complète des antécédents médicaux et des traitements est nécessaire pour identifier d'autres codes pertinents.",
"QC: L'IMC du patient (20.245) est dans la fourchette normale. Il n'est pas nécessaire de le coder.",
"QC: Il est impératif de vérifier la prescription d'antibiotiques et de rechercher des informations plus précises sur le type d'infection pour affiner le code A49.9. Un code plus spécifique est préférable si possible.",
"QC: La justification du code K59.0 est insuffisante. Une évaluation plus approfondie de la constipation est nécessaire pour déterminer sa pertinence en tant que DAS.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K59.0 (Constipation) promu en DP",
"HAS 2021 — Dénutrition modérée (E44.0) : IMC 20.245 (seuil ≥70 ans : <22 modéré, <20 sévère)",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition modérée' (E44.0) — sévérité modere, marqueurs : moderee",
"QC: DAS E44.0 (Dénutrition modérée) à reconsidérer — Dénutrition modérée codée SANS preuve clinique. L'IMC de 20.245 est NORMAL (18.5-24.9). Aucun critère de dénutrition documenté (poids, albumine, perte pondérale, apport alimentaire). Codage injustifié et non fondé.",
"QC: ⚠️ QUALITÉ GLOBALE FAIBLE : Aucune preuve clinique documentée pour les 2 codes principaux",
"QC: ⚠️ E44.0 : Contradiction flagrante avec IMC normal → SUPPRESSION RECOMMANDÉE",
"QC: ⚠️ A49.9 : Infection mentionnée mais non documentée cliniquement → Demander justification et spécification",
"QC: ⚠️ Dossier incomplet : Manque données biologiques, imagerie, signes cliniques objectifs",
"QC: ⚠️ Risque de codage par défaut sans fondement clinique → Audit recommandé",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E44.0 (Dénutrition modérée) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K59.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal E44.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E44.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS A49.9 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "06",
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "06M??1",
"ghm_approx": "10M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS E44.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS A49.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 73.94,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "E44.0",
"libelle": "Dénutrition modérée",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Albumine",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Albumine exigée pour dénutrition modérée"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "20.245",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC nécessaire pour dénutrition modérée",
"confirmation_detail": "IMC entre 18.5-21 confirme la dénutrition modérée"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Préalbumine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite"
}
],
"score": 35,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/2 obligatoires (1 confirmé), 0/1 recommandés"
}
],
"score_global": 35,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
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"metrics": {
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@@ -3,93 +3,23 @@
"document_type": "trackare",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Strabisme ",
"cim10_suggestion": "H50.9",
"texte": "Insuffisance rénale chronique modérée",
"cim10_suggestion": "N18.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "H50.9",
"cim10_final": "N18.3",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "H50.9",
"final_code": "N18.3",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Strabisme non précisé, correspondant à la description clinique et en l'absence de précision supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe strabisme est un défaut d'alignement des yeux qui peut entraîner une vision double ou une suppression de la vision d'un œil. Il peut être congénital ou acquis, et peut être causé par des problèmes musculaires, nerveux ou structurels.\n\nCODES CANDIDATS :\nH50.0, H50.1, H50.2, H50.4, H50.6, H50.9, H49.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Strabisme\" sans précision du type. H50.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à un strabisme non précisé. Les autres codes sont plus spécifiques (convergent, divergent, vertical, etc.) et ne peuvent être utilisés que si le type de strabisme est clairement indiqué dans le dossier. H49.9 (strabisme paralytique) est exclu car rien n'indique un strabisme paralytique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le strabisme, même non précisé, peut nécessiter une consultation spécialisée (ophtalmologie) et potentiellement des examens complémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.9",
"extrait": "H50.9 Strabisme, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.2",
"extrait": "H50.2 Strabisme vertical\nHypertropie\nHypotropie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 375,
"code": "H49.9",
"extrait": "H49.9 Strabisme paralytique, sans précision\nChapitre VII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.6",
"extrait": "H50.6 Strabisme mécanique\nLimitation traumatique des mouvements des muscles oculaires\nStrabisme dû à des adhérences\nSyndrome de Brown"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.0",
"extrait": "H50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.1",
"extrait": "H50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "B65",
"extrait": "1-024 Schistosomiase [bilharziose] → B65"
},
{
"document": "cim10",
"page": 354,
"code": "G95.0",
"extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.4",
"extrait": "H50.4 Hétérotropies, autres et sans précision\nCyclotropie\nMicrotropie\nStrabisme concomitant SAI\nSyndrome de monofixation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50",
"extrait": "H50 Autres strabismes\nH50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente\nH50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non inter"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Strabisme\"",
"interpretation": "Présence d'un défaut d'alignement des yeux, justifiant le code H50.9."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...brillateur implantable . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n2013/2 Eveinage/3 Cure de strabisme . Capacité d'effort/ 7 à 10 Bonne proposées\n/4 Thromboendartériectomie du amélioration de son périmè..."
"justification": "DFG 40-45 ml/min confirmé dans les antécédents médicaux. Diagnostic chronique pertinent pour le séjour chirurgical car il impacte la gestion anesthésique et les risques péri-opératoires chez un patient ASA3.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
@@ -98,656 +28,48 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Examen général",
"cim10_suggestion": "Z00.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z00.8",
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z00.8",
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.6",
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z10.8",
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Z04",
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
},
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z10",
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.8",
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.1",
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.2",
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.802",
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.2",
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...athie,\nl'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé\ncavitées droite normale, pas d'HTAP\nExamen général : Protocole : AG DIP-SUF\n/ECG le 28 dec sequelle de nécrose inf\nHomme, Poids : 88 Kg, Taille : 177..."
},
{
"texte": "Myocardiopathie",
"cim10_suggestion": "I42.9",
"cim10_confidence": "high",
"status": "removed",
"cim10_decision": {
"action": "REMOVE",
"downgraded_from": "I42.9",
"reason": "Code générique I42.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie I42 est présent.",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
]
},
"justification": "Myocardiopathie non précisée, en l'absence de plus d'informations sur le type spécifique de myocardiopathie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myocardiopathie est une maladie du muscle cardiaque qui affecte sa capacité à pomper efficacement le sang. Elle peut être d'origine génétique, acquise (par exemple, due à une infection, une maladie auto-immune, une consommation excessive d'alcool ou une maladie ischémique) ou idiopathique (sans cause connue).\n\nCODES CANDIDATS :\nI42 (Myocardiopathie), I42.0 (Myocardiopathie avec dilatation), I42.2 (Autres myocardiopathies hypertrophiques), I42.4 (Fibroélastose endocardique), I42.6 (Myocardiopathie alcoolique), I42.8 (Autres myocardiopathies), I42.9 (Myocardiopathie, sans précision), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I51.5 (Dégénérescence du myocarde).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I42.9 (Myocardiopathie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type de myocardiopathie. Le code I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé dans les DAS, et il est préférable de ne pas dupliquer un diagnostic déjà pris en compte. Les autres codes (I42.0, I42.2, I42.4, I42.6, I42.8) nécessitent une spécification du type de myocardiopathie qui n'est pas présente dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myocardiopathie est une condition médicale sérieuse qui peut nécessiter une surveillance étroite et des interventions spécifiques, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.5",
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.6",
"extrait": "I42.6 Myocardiopathie alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.8",
"extrait": "I42.8 Autres myocardiopathies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.0",
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.9",
"extrait": "I42.9 Myocardiopathie, sans précision\nMyocardiopathie (primitive) (secondaire) SAI\nI43* Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs\nI43.0* Myocardiopathie au cours de maladies infectieuses "
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.5",
"extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.4",
"extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.2",
"extrait": "I42.2 Autres myocardiopathies hypertrophiques\nMyocardiopathie hypertrophique non obstructive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I42",
"extrait": "I42 Myocardiopathie\nI43 Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Myocardiopathie' mentionné dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une myocardiopathie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Antécédents de thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
"interpretation": "Indique une pathologie cardiovasculaire sous-jacente, potentiellement liée à la myocardiopathie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néph..."
},
{
"texte": "Cervicale",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 701,
"code": "Q76.5",
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.0",
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C67.5",
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.0",
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S10",
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.7",
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S10.7",
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..."
},
{
"texte": "Cardiopathie ischémique",
"cim10_suggestion": "I25.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I25.9",
"justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I15",
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I24",
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.1",
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.9",
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.5",
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I25",
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 404,
"code": "I24.8",
"extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.0",
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.1",
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
"interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche",
"interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...t(s) (N:Normal,\ncontinuer le matin\nA:Anormal) :\n- Cs Cardio( N ) [Dr Labeque:dernière cs\n28/12/22 : cardiopathie ischémique\nstable, DAI vérifié OK]\n- E.C.G.( A ) [30/03 : sinusal, axe\ndévié gauche sur séquelle inférieure,\np..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale chronique modérée",
"cim10_suggestion": "N18.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N18.3",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique modérée indique une diminution progressive et durable de la fonction rénale, classée au stade 3 de la maladie rénale chronique, avec une filtration glomérulaire entre 30 et 59 ml/min. Cela peut entraîner une accumulation de déchets et de liquides dans le corps, et nécessite une surveillance et une prise en charge médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.3, N17.8, N17.9, N18.1, N18.4, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN18.3 est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique d'une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3) avec une filtration glomérulaire entre 30 et 59 ml/min. Les autres codes concernent soit des stades différents (N18.1, N18.4), soit une insuffisance rénale aiguë (N17.8, N17.9), soit une néphropathie hypertensive (I12.0) qui n'est pas précisée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance rénale chronique modérée nécessite une surveillance et potentiellement des ajustements thérapeutiques, justifiant sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas ici.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.3",
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N18.1",
"extrait": "N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1\nLésion du rein avec filtration glomérulaire normale ou augmentée (FG supérieure ou égale à 90\nml/min)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.4",
"extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 199,
"code": "D30.1",
"extrait": "D30.1 Bassinet rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N18.2",
"extrait": "N18.2 Maladie rénale chronique, stade 2\nLésion du rein avec filtration glomérulaire légèrement abaissée (FG supérieure à 60 ml/min et\ninférieure à 89 ml/min)\nClassification Internationale des Maladies"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : \"Insuffisance rénale chronique modérée\"",
"interpretation": "Confirmation clinique de l'insuffisance rénale chronique modérée."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Filtration glomérulaire (FG) entre 30 et 59 ml/min (implicite dans le diagnostic)",
"interpretation": "La FG est l'indicateur clé pour définir le stade de l'insuffisance rénale chronique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "modere",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Myocardiopathie dilatée",
"cim10_suggestion": "I42.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I42.0",
"justification": "Le diagnostic précis de \"Myocardiopathie dilatée\" correspond directement au code I42.0, qui est le code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myocardiopathie dilatée est une affection du muscle cardiaque caractérisée par une dilatation des cavités cardiaques, entraînant une diminution de la capacité du cœur à pomper efficacement le sang. Elle peut être d'origine génétique, acquise (infection virale, alcool, médicaments) ou idiopathique (cause inconnue).\n\nCODES CANDIDATS :\nI42.0, I42.9, I25.5, I51.5, I51.7, I42.6, I42.2, I42.8, I42.4\n\nDISCRIMINATION :\nI42.0 (Myocardiopathie avec dilatation) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique \"Myocardiopathie dilatée\". I42.9 (Myocardiopathie, sans précision) est moins précis. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas d'ischémie comme cause principale. I51.5 et I51.7 concernent la dégénérescence et la cardiomégalie, qui peuvent être des conséquences de la myocardiopathie dilatée mais ne sont pas le diagnostic principal. Les autres codes (I42.2, I42.4, I42.6, I42.8) correspondent à des types spécifiques de myocardiopathie non précisés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myocardiopathie dilatée, en tant qu'affection cardiaque chronique, justifie un codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.0",
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.5",
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.5",
"extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.7",
"extrait": "I51.7 Cardiomégalie\nDilatation\ncardiaque\nHypertrophie\nDilatation ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.9",
"extrait": "I42.9 Myocardiopathie, sans précision\nMyocardiopathie (primitive) (secondaire) SAI\nI43* Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs\nI43.0* Myocardiopathie au cours de maladies infectieuses "
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.6",
"extrait": "I42.6 Myocardiopathie alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.2",
"extrait": "I42.2 Autres myocardiopathies hypertrophiques\nMyocardiopathie hypertrophique non obstructive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.8",
"extrait": "I42.8 Autres myocardiopathies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.4",
"extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42",
"extrait": "I42 Myocardiopathie\nÀ l'exclusion de :myocardiopathie :\n•compliquant :\n•grossesse (O99.4)\n•puerpéralité (O90.3)\n•ischémique (I25.5)\nI42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive\nI42.1 My"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Myocardiopathie dilatée\"",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Antécédents de thromboendartériectomie et angioplastie-stenting",
"interpretation": "Indique une pathologie cardiovasculaire sous-jacente nécessitant des interventions, compatible avec une myocardiopathie dilatée."
}
],
"cim10_suggestion": "I50.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I50.9",
"justification": "Mentionnée explicitement dans les antécédents cardio-vasculaires (vérifiée le 13 décembre 2022). Associée à une FEVG altérée à 40%, pertinente pour justifier la classe ASA3 et les risques anesthésiques.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/I..."
},
{
"texte": "Séquelles de nécrose électrique",
"cim10_suggestion": "T75.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "T75.4",
"justification": "Code spécifique pour les effets du courant électrique, en accord avec le diagnostic et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Séquelles de nécrose électrique\" indique des dommages persistants résultant d'une blessure causée par un choc ou une électrocution. Ces séquelles peuvent inclure des lésions tissulaires, neurologiques ou vasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nT75.4, W87, T13.2, T19.9\n\nDISCRIMINATION :\nT75.4 est le code le plus spécifique pour les effets du courant électrique. W87 est trop général (exposition sans précision). T13.2 concerne les séquelles de lésions classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. T19.9 concerne les corps étrangers et ne correspond pas au diagnostic. Le contexte clinique indique des séquelles d'une nécrose électrique, donc T75.4 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). Les séquelles de nécrose électrique justifient cette mobilisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 820,
"code": "T75.4",
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
},
{
"document": "cim10",
"page": 884,
"code": "W87",
"extrait": "W87 Exposition au courant électrique, sans précision\nComprend : brulure ou autre lésion traumatique due au courant électrique SAI\nchoc électrique SAI\nélectrocution SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P12.4",
"extrait": "P12.4 Lésion du cuir chevelu liée à une surveillance continue\nIncision pour prise d'échantillons\nLésion due à la présence d'une électrode"
},
{
"document": "cim10",
"page": 827,
"code": "T82.1",
"extrait": "T82.1 Complication mécanique d'un appareil cardiaque électronique\nÉtats mentionnés en T82.0 dus à :\n•électrodes\n•générateur d'impulsions (pile)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 884,
"code": "W85",
"extrait": "W85 Exposition aux lignes électriques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 80,
"code": "W85",
"extrait": "W85 Exposition aux lignes électriques"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 834,
"code": "T13.2",
"extrait": "Séquelles de lésions classées en S73.-, S83.-, S93.- et → T13.2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 801,
"code": "T29.7",
"extrait": "T29.7 Corrosions de parties multiples du corps, au moins une corrosion du troisième\ndegré mentionnée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 80,
"code": "W87",
"extrait": "W87 Exposition au courant électrique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 796,
"code": "T19.9",
"extrait": "T19.9 Corps étranger dans les voies génito-urinaires, partie non précisée\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nBrulures et corrosions\n(T20-T32)\nComprend : brulures chimiques [corr"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Séquelles de nécrose électrique mentionnées dans le diagnostic.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique.",
"interpretation": "Indique la gravité des séquelles et la nécessité d'interventions vasculaires."
}
],
"texte": "Trouble du rythme cardiaque - Défibrillateur implantable",
"cim10_suggestion": "I49.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I49.9",
"justification": "Défibrillateur implantable double chambre en 2013 mentionné dans les antécédents. Diagnostic pertinent pour la gestion anesthésique et les précautions péri-opératoires.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Pontage ilio-fémoral",
"cim10_suggestion": "Z95.8",
"texte": "Antécédent de nécrose myocardique inférieure",
"cim10_suggestion": "I25.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z95.8",
"justification": "Le diagnostic correspond à la présence d'un pontage ilio-fémoral, et ce code est déjà présent dans la liste des DAS du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Pontage ilio-fémoral\" indique une intervention chirurgicale visant à rétablir la circulation sanguine dans les artères iliaques et fémorales, généralement réalisée pour traiter une obstruction artérielle (athérosclérose) et améliorer le flux sanguin vers les membres inférieurs. Il s'agit d'une procédure de revascularisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ95.1 (Présence d'un pontage aortocoronaire)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z95.1 concerne spécifiquement un pontage aortocoronaire, et non un pontage ilio-fémoral. Bien que le patient ait un pontage, il est situé au niveau ilio-fémoral. Le dossier mentionne explicitement un pontage ilio-fémoral et le code Z95.8 est déjà codé comme DAS. Il n'y a pas d'autre code plus spécifique dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le pontage ilio-fémoral est une intervention chirurgicale majeure qui répond à ce critère. Le code doit être le plus spécifique possible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 968,
"code": "Z95.1",
"extrait": "Z95.1 Présence d'un pontage aortocoronaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Pontage ilio-fémoral\"",
"interpretation": "Indique la réalisation d'une intervention chirurgicale de pontage au niveau des artères iliaques et fémorales."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit associée à une angioplastie-stenting du carrefour aortique",
"interpretation": "Confirme la prise en charge d'une pathologie vasculaire des membres inférieurs, nécessitant une intervention chirurgicale et interventionnelle."
}
],
"cim10_final": "I25.2",
"justification": "Séquelle de nécrose inférieure électrique documentée à l'ECG du 28 décembre. Pertinent pour évaluer le risque cardiaque péri-opératoire.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier de consultation Le 05..."
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
@@ -963,7 +285,7 @@
"source_excerpt": "...icaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr CUCUPHAT Pierre Date : 29/03/23\n(modifié le 05/04/2023)..."
},
{
"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 29/03/23"
"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23"
},
{
"texte": "(modifié le 05/04/2023)",
@@ -971,7 +293,7 @@
"source_excerpt": "...italier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr CUCUPHAT Pierre Date : 29/03/23\n(modifié le 05/04/2023)\nNom : M. GRONDIN Serge Né(e) le : 25/04/1960 62 ans\nNom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :230426..."
},
{
"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 25/04/1960 62 ans"
"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 62 ans"
},
{
"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :23042633",
@@ -988,79 +310,136 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique modérée' (N18.3) — sévérité modere, marqueurs : moderee, chronique",
"QC: DAS H50.9 (Strabisme ) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de strabisme dans le dossier. Le diagnostic mentionné est 'Strabisme' mais il n'existe aucune description clinique, examen ophtalmologique ou symptôme justifiant ce codage. Codage fantôme à éliminer.",
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) ne justifie pas une hospitalisation. C'est un code de consultation externe. Le dossier décrit une prise en charge chirurgicale (thromboendartériectomie + angioplastie-stenting), pas un simple examen. À supprimer.",
"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de cervicalgie dans le dossier. Aucune mention de douleurs cervicales, d'examen neurologique cervical ou de traitement spécifique. Codage injustifié à éliminer.",
"QC: DAS I25.9 confiance high→medium — Justifié par les antécédents de thromboendartériectomie et angioplastie-stenting. Cependant, vérifier si un code plus spécifique (I25.1 ou I25.8) ne serait pas plus approprié selon le contexte exact de la cardiopathie ischémique.",
"QC: DAS N18.3 confiance high→medium — Codage justifié par le diagnostic 'Insuffisance rénale chronique modérée'. Cependant, AUCUNE preuve biologique (FG, créatinine) n'est fournie dans le dossier pour confirmer le stade 3. À maintenir avec réserve si diagnostic confirmé.",
"QC: DAS T75.4 (Séquelles de nécrose électrique) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE : 'Séquelles de nécrose électrique' est mentionné dans les antécédents mais AUCUN lien avec l'hospitalisation actuelle (chirurgie vasculaire). T75.4 code un effet aigu/séquelle d'électrocution. À supprimer sauf si pertinent pour la prise en charge actuelle.",
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Codage incohérent avec le dossier clinique. Le dossier décrit une chirurgie vasculaire (thromboendartériectomie + angioplastie-stenting) mais les codes principaux manquent (pas de code de l'acte chirurgical, pas de code du diagnostic principal vasculaire).",
"QC: 🔴 REDONDANCE : I42.9 et I42.0 codés simultanément = violation de la règle d'exclusivité. Supprimer I42.9.",
"QC: 🔴 CODES FANTÔMES : H50.9 (strabisme) et M54.2 (cervicalgie) n'ont AUCUNE justification clinique dans le dossier. Suppression obligatoire.",
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun code pour l'occlusion/sténose vasculaire traitée (artériopathie oblitérante des membres inférieurs ?). Le codage est incomplet.",
"QC: ⚠️ ACTES CHIRURGICAUX NON CODÉS : Thromboendartériectomie et angioplastie-stenting du carrefour aortique/fémoral doivent être codés en CCAM, pas en DAS.",
"QC: ⚠️ DOSSIER FRAGMENTAIRE : Le texte clinique est très incomplet (phrases tronquées). Demander un dossier complet avant validation définitive.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS H50.9 (Strabisme ) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal H50.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostics_associes[1] I42.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique modérée' (N18.3) — sévérité modere, marqueurs : chronique, moderee",
"CMA niveau 2 : 'Myocardiopathie dilatée' (I50.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N18.3 (Insuffisance rénale chronique modérée) à reconsidérer — ABSENCE DE PREUVE DOCUMENTÉE. La justification mentionne 'DFG 40-45 ml/min confirmé dans les antécédents médicaux' mais AUCUNE PREUVE n'est fournie dans le dossier clinique présenté. Le dossier est fragmentaire et ne contient pas de valeurs biologiques. Codage non justifiable sans documentation.",
"QC: ⚠️ QUALITÉ DOSSIER CRITIQUE : Le dossier clinique fourni est fragmentaire et incomplet (texte tronqué, incohérent). Impossible de valider complètement les codages.",
"QC: ⚠️ ABSENCE SYSTÉMATIQUE DE PREUVES : Les justifications citent des éléments non présents dans le dossier fourni (DFG, myocardiopathie dilatée explicite). Risque de codage non fondé.",
"QC: ⚠️ REDONDANCE POTENTIELLE : Les codes I50.9 et I49.9 peuvent se chevaucher avec la présence du défibrillateur (Z95.0 plus approprié).",
"QC: ⚠️ CODES NON SPÉCIFIQUES : I50.9 et I49.9 sont des codes 'non spécifiés' - utiliser des codes plus précis selon la CIM-10.",
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun code pour la pathologie vasculaire traitée (thromboendartériectomie fémorale + angioplastie-stenting aortique). Codes procéduraux présents mais pas le diagnostic principal justifiant l'intervention.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien un dossier complet avec : valeurs biologiques (créatinine, DFG), échocardiographie (si myocardiopathie), ECG complet, et diagnostic principal codifié.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N18.3 (Insuffisance rénale chronique modérée) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal N18.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS N18.3 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I49.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS I25.2 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "02",
"cmd_libelle": "Affections de l'oeil",
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "02M??2",
"ghm_approx": "11M??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 75,
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 55,
"issues": [
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"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS H50.9 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS N18.3 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS I42.9 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS I49.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[6]",
"message": "DAS I42.0 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[7]",
"message": "DAS T75.4 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS I25.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 194.17,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N18.3",
"libelle": "Insuffisance rénale chronique modérée",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
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{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 0,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
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{
"code": "I50.9",
"libelle": "Myocardiopathie dilatée",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "BNP / NT-proBNP",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque"
},
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Échographie cardiaque",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG"
}
],
"score": 0,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
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],
"score_global": 0,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"trackare"
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"documents_manquants": []
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"processing_time_s": 16.57,
"metrics": {
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"das_ruled_out": 0,
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"actes_total": 0,

625
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View File

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"taille": 174.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Dissection de l'",
"cim10_suggestion": "I71.0",
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I71.0",
"cim10_final": "N19",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "I71.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"final_code": "N19",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Dissection de l'aorte, sans précision de localisation. Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dissection de l'aorte est une déchirure de la paroi de l'aorte, l'artère principale qui transporte le sang du cœur vers le reste du corps. C'est une urgence médicale potentiellement mortelle qui nécessite une intervention rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nI71.0, I71, I72, I72.9, M93.2\n\nDISCRIMINATION :\nI71.0 est le code le plus spécifique pour une dissection de l'aorte, sans précision de localisation. I71 est trop général. I72 concerne d'autres anévrismes et dissections, donc moins pertinent. M93.2 concerne l'ostéochondrite disséquante, une pathologie osseuse, et est donc exclu. I72.9 est moins précis que I71.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications : infection, hématome, occlusion). La dissection de l'aorte, avec ses complications, répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I71",
"extrait": "I71 Anévrisme aortique et dissection"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I72",
"extrait": "I72 Autres anévrismes et dissections"
},
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I71.0",
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.2",
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I72.9",
"extrait": "I72.9 Anévrisme et dissection de localisation non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dissection de l'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection, Hématome, Occlusion",
"interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, mobilisant des ressources supplémentaires."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 8.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Signe d'atteinte rénale possiblement liée à la dissection et à l'hypoperfusion."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...à droite une subocclusion de l' AFC sur une plaque hypodense au scanner\nassocié de cette coté à une dissection de l'iliaque primitive, on était intervenus en Janvier 2023 de ce côté.\nSortie Postop Du côté gauche l'ax..."
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex",
"source_page": 16,
"source_excerpt": ".../2023 06:25 07/04/2023 06:25\nRésultat de labo\n(5925999) (5924910) (5924909)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
@@ -87,365 +38,57 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"texte": "Infection du site opératoire ou infection liée au séjour",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"cim10_final": "T81.4",
"justification": "Le contexte clinique mentionne une 'Infection' comme complication du séjour. Patient en post-opératoire (J1 post-op mentionné), avec présence de drain (redon). L'infection a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 16,
"source_excerpt": ".../2023 06:25 07/04/2023 06:25\nRésultat de labo\n(5925999) (5924910) (5924909)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"texte": "Hématome post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T81.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T81.0",
"justification": "Le contexte clinique mentionne explicitement un 'Hématome' comme complication. En post-opératoire de chirurgie vasculaire, cette complication a nécessité une prise en charge supplémentaire.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...- Douleur : non algique\n- Risque infectieux : apyrétique, pansement ancien redon légèrement tâché, hématome intérieur\nNolwenn BARRE 08/04/2023\nNote IDE cuisse gauche, non évolutif dixit patient\nSAULE 16:52\n-..."
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Occlusion intestinale",
"cim10_suggestion": "K56.6",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "K56.6",
"justification": "Le contexte clinique mentionne une 'Occlusion' comme complication. Les observations médicales notent 'Absence' de gaz et selles à partir du 07/04, confirmant une occlusion intestinale post-opératoire ayant mobilisé des ressources.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Oligurie",
"cim10_suggestion": "R35",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R35",
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N48.5",
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.2",
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N83",
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 505,
"code": "L03.0",
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.3",
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.0",
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O41.0",
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q84.6",
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N83.9",
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.4",
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Oligurie",
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
},
{
"type": "DAS",
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
}
],
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Glycémie 6.2 [N: 3.9-5.5] - valeur élevée en contexte post-opératoire. Cette hyperglycémie a nécessité une surveillance et une prise en charge supplémentaires pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
@@ -455,52 +98,7 @@
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
@@ -615,41 +213,128 @@
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Dissection de l'' (I71.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que l'urée et la créatinine soient légèrement élevées, elles ne justifient pas une insuffisance rénale. Le terme 'insuffisance rénale' implique une atteinte plus sévère. Un code plus approprié serait N19.9 (Dysfonction rénale, non précisée) ou un code plus spécifique si l'imagerie ou d'autres examens confirment une atteinte rénale plus importante. L'âge du patient est un facteur de risque, mais ne suffit pas à lui seul à justifier le code N17.9.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 est approprié en l'absence de plus d'informations sur la localisation ou la cause de l'hématome. Les arguments de justification (CRP et ASAT/ALAT élevés) sont pertinents, bien qu'ils puissent indiquer une inflammation ou une atteinte hépatique plutôt qu'une cause directe de l'hématome.",
"QC: DAS I71.0 (Dissection de l') à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de dissection aortique dans le dossier clinique fourni. Ce code est donc inapproprié et doit être supprimé. La présence de complications et d'anomalies biologiques ne suffit pas à diagnostiquer une dissection aortique.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Le code R73.9 est justifié par la glycémie élevée. L'IMC et le CRP sont des facteurs aggravants mais ne sont pas la raison principale du code. Il est important de noter que l'hyperglycémie pourrait être liée à l'insuffisance rénale (si elle est confirmée) et pourrait nécessiter une prise en charge spécifique.",
"QC: DAS R35 (Oligurie) à reconsidérer — La justification indique que ce code est redondant avec N19.9 (ou N17.9 si ce dernier est maintenu). L'oligurie est un symptôme de dysfonction rénale et ne doit pas être codée séparément si la dysfonction rénale est déjà codée. Cela évite une double comptabilisation.",
"QC: Le dossier clinique manque d'informations cruciales pour justifier certains codes (dissection aortique).",
"QC: La classification de l'insuffisance rénale (N17.9) semble trop sévère compte tenu des données disponibles. Une reclassification vers N19.9 est recommandée.",
"QC: Vérifier la présence d'une atteinte hépatique (ASAT/ALAT élevés) et la coder si nécessaire.",
"QC: Il est important de rechercher la cause de l'hématome et de la coder si elle est identifiée.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I71.0 (Dissection de l') promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Infection du site opératoire ou infection liée au séjour' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Occlusion intestinale' (K56.6) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale. Créatinine 111 (légèrement élevée mais dans les normes hautes) et urée 8.5 (légèrement élevée) ne suffisent pas à justifier N19. Pas de mention de clairance réduite, de dialyse ou de diagnostic d'IR dans le dossier. Codage non justifié.",
"QC: ⚠️ CRITIQUE: Absence totale de preuves documentées pour 4 codes sur 5. Les justifications sont incomplètes ou tronquées (texte coupé).",
"QC: ⚠️ Diagnostic principal manquant: Quel est l'acte chirurgical réalisé? (Chirurgie vasculaire mentionnée mais pas codée en DP)",
"QC: ⚠️ Incohérence: 3 complications graves (infection, hématome, occlusion) sans preuves biologiques ou radiologiques correspondantes dans le dossier fourni.",
"QC: ⚠️ Biologie: Urée légèrement élevée (8.5) + créatinine haute-normale (111) ne justifient PAS une insuffisance rénale (N19) sans contexte clinique.",
"QC: ⚠️ Leucocytes 9.43 (normal) = argument CONTRE une infection significative.",
"QC: ⚠️ Recommandation: Demander le dossier complet avec: acte opératoire, notes médicales détaillées, imagerie, cultures, résultats biologiques complets et datés.",
"QC: ⚠️ Risque de surcodage: Vérifier que les 3 complications ne sont pas des hypothèses diagnostiques non confirmées.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I71.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=10)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS K56.6 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "05K??3",
"cma_count": 1,
"ghm_approx": "11K??3",
"cma_count": 3,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 10,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS K56.6 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 130.83,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "111",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
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{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "present",
"valeur": "8.5",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 32,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 1/2 recommandés"
}
],
"score_global": 32,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 37.06,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,

1445
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File diff suppressed because it is too large Load Diff

203
output/structured/119_23062819/LETTRE_DE_SORTIE_23062819_cim10.json
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@@ -5,197 +5,119 @@
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Tumeur maligne de la vessie",
"cim10_suggestion": "C67.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "C67.0",
"texte": "Tumeur de la vessie",
"cim10_suggestion": "C67.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "C67.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "C67.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"final_code": "C67.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 1, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Le diagnostic initial est 'tumeur maligne de la vessie'. Le code C67.9 a déjà été codé comme DP. Il faut donc coder un code plus spécifique de C67. En l'absence de précision sur la localisation exacte de la tumeur dans la vessie, on choisit C67.0 (Trigone de la vessie) car c'est la localisation la plus fréquente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'tumeur maligne de la vessie' indique la présence d'une croissance cancéreuse anormale dans la vessie. Cela nécessite une investigation approfondie pour déterminer le stade et le grade de la tumeur, ainsi qu'un plan de traitement approprié (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie).\n\nCODES CANDIDATS :\nC67 (Tumeur maligne de la vessie), C79.1 (Tumeur maligne secondaire de la vessie et des organes urinaires, autres et non précisés), D30 (Tumeur bénigne des organes urinaires), S37.2 (Lésion traumatique de la vessie), C60 (Tumeur maligne de la verge).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C67 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. C79.1 est à exclure car il s'agit d'une tumeur secondaire, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. D30 est à exclure car il s'agit d'une tumeur bénigne. S37.2 est à exclure car il s'agit d'une lésion traumatique. C60 est à exclure car il concerne la verge. Le code C67.9 est déjà codé comme DP, il ne peut pas être codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic de tumeur maligne de la vessie justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, consultations spécialisées, potentiellement une intervention chirurgicale).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C67",
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D30",
"extrait": "D30 Tumeur bénigne des organes urinaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 179,
"code": "C79.1",
"extrait": "C79.1 Tumeur maligne secondaire de la vessie et des organes urinaires, autres et non\nprécisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 174,
"code": "C67",
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie\nC67.0 Trigone de la vessie\nC67.1 Dôme de la vessie\nC67.2 Paroi latérale de la vessie\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nC67.3 Paroi antérieure de"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C60",
"extrait": "C60 Tumeur maligne de la verge"
},
{
"document": "cim10",
"page": 765,
"code": "S37.2",
"extrait": "S37.2 Lésion traumatique de la vessie"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C67",
"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C67",
"extrait": "079 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C67",
"extrait": "1-041 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D30",
"extrait": "094 Tumeur bénigne des organes urinaires → D30"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une masse vésicale détectée à l'imagerie (échographie, scanner, IRM).",
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une tumeur maligne dans la vessie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Résultats de la cystoscopie avec biopsies confirmant la présence de cellules cancéreuses.",
"interpretation": "Confirmation histologique du diagnostic de tumeur maligne."
}
],
"justification": "Lésion endovésicale volumineuse (5 cm) ayant nécessité une résection transurétrale. Le diagnostic de malignité est fortement suspecté (en attente de confirmation anatomopathologique). Cette pathologie a mobilisé des ressources chirurgicales significatives pendant le séjour et justifie le codage comme DAS.",
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"Score 2.0 — source: llm_das"
"Score 1.0 — source: llm_das"
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"QC: DAS C67.0 confiance medium→high — Le code C67.0 (Tumeur maligne de la vessie, localisation non précisée) est justifié par le diagnostic de 'tumeur maligne de la vessie' et les preuves cliniques mentionnées (imagerie, cystoscopie avec biopsies). Le code C67.9 étant déjà codé comme DP, il est correct de choisir un code plus spécifique. L'absence de localisation précise dans le dossier clinique justifie l'utilisation de C67.0.",
"QC: Vérifier si la localisation précise de la tumeur est mentionnée dans le dossier clinique. Si oui, un code plus spécifique (ex: C67.1 pour le trigone vésical) devrait être utilisé à la place de C67.0.",
"QC: S'assurer que le code C67.9 (Diagnostic principal) est bien justifié et correspond au diagnostic principal du patient. Il est important de comprendre pourquoi ce code a été choisi comme DP.",
"QC: Vérifier la présence d'autres codes liés au traitement de la tumeur (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) qui pourraient être pertinents pour le PMSI.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.0 (Tumeur maligne de la vessie) promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: ⚠️ CODAGE NON CONFORME : Codification d'une malignité suspectée mais NON CONFIRMÉE. Ceci viole le principe fondamental du PMSI (coder les diagnostics établis/confirmés).",
"QC: ⚠️ DOCUMENTATION INCOMPLÈTE : La justification est tronquée. Impossible de vérifier si un résultat anatomopathologique existe.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : En attente de confirmation histologique, coder plutôt : R39.0 (hématurie) ou Z12.9 (dépistage de tumeur maligne) selon le contexte clinique réel.",
"QC: ⚠️ ACTION REQUISE : Relancer le dossier avec résultat anatomopathologique avant codage définitif du diagnostic de malignité.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.9 (Tumeur de la vessie) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal C67.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
"DECISION: diagnostic_principal C67.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS C67.9 sans preuve exploitable"
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"verdict": "NEED_INFO",
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"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS C67.0 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS C67.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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"libelle": "Tumeur de la vessie",
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"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu anatomopathologique exigé pour tout code C (tumeur maligne)"
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"ANAPATH"
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View File

@@ -12,96 +12,22 @@
"taille": 170.0
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Bmr",
"cim10_suggestion": "D46.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D46.2",
"justification": "Anémie réfractaire avec excès de blastes, compatible avec l'anémie et la thrombopénie sévère observées, et justifiant la durée du séjour et la complication infectieuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est une abréviation médicale non standard. Compte tenu du contexte clinique (anémie, thrombopénie sévère, infection, séjour prolongé chez un patient âgé), il est probable qu'il s'agisse d'une tentative abrégée de noter \"Bone Marrow Regression\" (rémission médullaire) ou un problème hématologique sévère nécessitant une investigation plus approfondie. La présence d'une infection suggère une possible cause ou complication de cette condition.\n\nCODES CANDIDATS :\nD46.2 (Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]), C91.3 (Leucémie prolymphocytaire B), E53.9 (Avitaminose du groupe B, sans précision), B96.80 (Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres).\n\nDISCRIMINATION :\nD46.2 est le code le plus pertinent car il reflète l'anémie et la thrombopénie sévère observées, ainsi que la durée du séjour et la complication infectieuse. C91.3 est moins probable sans indication de leucémie. E53.9 est trop général et ne tient pas compte de la sévérité. B96.80 est un agent infectieux et ne peut être un DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'anémie et la thrombopénie sévère, avec une infection associée, justifient une prise en charge hospitalière prolongée et complexe. Le code choisi doit donc représenter cette condition principale.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 814,
"code": "T56.7",
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D46.2",
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 249,
"code": "E67.2",
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 337,
"code": "G37.5",
"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 558,
"code": "M71.9",
"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
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{
"document": "cim10",
"page": 244,
"code": "E53.9",
"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 148,
"code": "B96.80",
"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
},
{
"document": "cim10",
"page": 105,
"code": "A30.3",
"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 8 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 12 G/L et 16 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère"
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{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour 110 jours",
"interpretation": "Indique une condition complexe nécessitant une prise en charge prolongée"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication possible de l'anémie/thrombopénie ou cause sous-jacente"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...complémentaires \"contact\"ECBU du\nKlebsiella\n21/12/17, 07/02/18, 03/05/18,24/08/18+ ECBU\npneumoniae\nBMR 26/12/2017 prélevé le 28/10/19+ ECBU prélevé le 13/07/20+\nproductrice de\nECBU prélevé le 14-05-21+E..."
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "I10",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Cryoglobulinémie",
"cim10_suggestion": "D89.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D89.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie, reflétant la pathologie identifiée et justifiant sa prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une condition caractérisée par la présence de cryoglobulines (protéines qui précipitent au froid) dans le sang. Elle peut être idiopathique ou secondaire à d'autres maladies, notamment les infections (comme l'hépatite C), les maladies auto-immunes et les hémopathies. Elle peut entraîner diverses manifestations cliniques, notamment des lésions cutanées (purpura), des douleurs articulaires, une atteinte rénale et une atteinte nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.1 (Cryoglobulinémie), R77.1 (Anomalie de la globuline), D59.1 (Autres anémies hémolytiques auto-immunes), N03.10 (Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA])\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D89.1 est le plus spécifique pour la cryoglobulinémie. Bien que R77.1 puisse être pertinent en raison de la présence de cryoglobulines (qui sont des globulines anormales), il est moins précis. D59.1 pourrait être considéré si une anémie hémolytique est clairement liée à la cryoglobulinémie, mais ce n'est pas explicitement indiqué. N03.10 est lié à une atteinte rénale, qui peut être une conséquence de la cryoglobulinémie, mais le code D89.1 couvre l'état principal. Le diagnostic de cryoglobulinémie est déjà codé en DP, donc on ne le recode pas en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cryoglobulinémie, en tant que DAS, justifie une prise en charge spécifique et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D89.1",
"extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.30",
"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.1",
"extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) "
},
{
"document": "cim10",
"page": 736,
"code": "R77.1",
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.800",
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N03.10",
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 221,
"code": "D74.9",
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94",
"extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées\nÀ l'exclusion de :leucémie à plasmocytes (C90.1)\nréticuloendothéliose leucémique (C91.4)\nC94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉryt"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.0",
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Présence de cryoglobulines (implicite dans le diagnostic)",
"interpretation": "Confirmation biologique de la cryoglobulinémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Infection, anémie, myosite, rhabdomyolyse, céphalée, toux, dyspnée, cystite, fibrose hépatique, thrombopénie, connectivite mixte, anticorps antiphospholipides, anticorps anti-SSA)",
"interpretation": "La cryoglobulinémie peut être à l'origine de ces complications, justifiant sa classification en tant que DAS."
},
{
"type": "DP",
"element": "Bhre",
"interpretation": "Le DP Bhre est lié à la cryoglobulinémie et à ses complications."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...veillance transit : pas de gaz.\nPatient entrant ce jour pour HOLEP par YL prévu demain\nATCD :\n-HTA\n-Cryoglobulinémie spléno hematomégalie > Neuropathie périphérique\nVit avec épouse. Autonome pour AVQ.\n05/04/2023\nNote..."
},
{
"texte": "Neuropathie périphérique",
"cim10_suggestion": "G61.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "G61.1",
"justification": "Neuropathie périphérique non précisée, déjà codée comme DAS, évitant une redondance.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique décrit une atteinte des nerfs périphériques, entraînant des troubles sensitifs, moteurs ou autonomes. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) lié à l'état général du patient et potentiellement mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nG60, C47.9, G60.3, C47, G60.9, G60.2, S24.3, G64, G90.0, E85.1\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. G60 concerne les neuropathies héréditaires et idiopathiques, mais l'absence d'antécédents familiaux ou d'éléments suggérant une origine héréditaire rend ce code moins pertinent. C47.9 est trop général. G64 est une catégorie large pour d'autres affections du système nerveux périphérique. G90.0 concerne la neuropathie autonome, qui n'est pas précisée dans le dossier. E85.1 est spécifique à l'amylose, non évoquée ici. Le code G61.1 (déjà codé) est le plus approprié car il correspond à une neuropathie périphérique non spécifiée, et est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de multiples DAS (I10, R18, D891, R230, M542, D39.2, D68.9, G61.1) suggère une complexité clinique justifiant la codification.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G60",
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 169,
"code": "C47.9",
"extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.3",
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C47",
"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.9",
"extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.2",
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S24.3",
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G64",
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G90.0",
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.1",
"extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Neuropathie périphérique'",
"interpretation": "Présence d'une atteinte des nerfs périphériques, justifiant la codification en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...entrant ce jour pour HOLEP par YL prévu demain\nATCD :\n-HTA\n-Cryoglobulinémie spléno hematomégalie > Neuropathie périphérique\nVit avec épouse. Autonome pour AVQ.\n05/04/2023\nNote IDE Maialen CUBURU\n16:45 Dossier :\n-PCR : pas d..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection des voies urinaires",
"texte": "Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE",
"cim10_suggestion": "N39.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N39.0",
"justification": "Infection des voies urinaires non précisée, justifiée par le contexte clinique et les résultats biologiques.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation du tractus urinaire, pouvant toucher la vessie (cystite), les uretères, les reins (pyélonéphrite) ou l'urètre (urétrite). Elle est souvent causée par des bactéries et se manifeste par des symptômes tels que des douleurs abdominales, des brûlures mictionnelles, une envie fréquente d'uriner et parfois de la fièvre. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection des voies urinaires) est le code le plus pertinent. Les autres codes (O23.x, T83.5, Z43.6, N13.2, Q64.3, Z93.6, N99.5) ne sont pas applicables car ils concernent des situations spécifiques (grossesse, prothèse urinaire, stomie, hydronéphrose, atrésie urétrale) non mentionnées dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 est le code le plus spécifique pour une infection des voies urinaires non précisée. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion qui s'opposeraient à son utilisation dans ce cas. Les autres codes sont soit trop spécifiques (lié à la grossesse, prothèse, stomie) soit concernent des pathologies différentes (hydronéphrose, atrésie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code N39.0 doit refléter une morbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, des examens complémentaires, une antibiothérapie). Le contexte clinique (CRP élevée, urée élevée) suggère que l'IVU a contribué à la complexité du cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.3",
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.6",
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.5",
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 695,
"code": "Q64.3",
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
},
{
"document": "cim10",
"page": 578,
"code": "N13.2",
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z93.6",
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.1 (↑)",
"interpretation": "Peut être élevée en cas d'infection et de déshydratation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Infection des voies urinaires'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"justification": "Alerte BMR documentée avec ECBU positif à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE (28/03/2023). Patient hospitalisé en chirurgie urologie avec antécédent de récidives d'ECBU positifs. Cette infection a mobilisé des ressources (isolement de contact, surveillance, traitement antibiotique adapté) pendant le séjour de 3 jours.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
@@ -565,50 +62,85 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Cryoglobulinémie' (D89.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires' (N39.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DP D46.2 confiance high→medium — INCOHÉRENCE MAJEURE : Durée de séjour déclarée = 3 jours vs preuve citée = 110 jours. La justification mentionne 'durée du séjour' comme preuve de sévérité, mais cela contredit les données du dossier (3 jours). D46.2 (anémie réfractaire avec excès de blastes) est justifié par Hb 8 g/dL et thrombopénie sévère (12-16 G/L), MAIS la durée réelle de 3 jours ne justifie pas une prise en charge d'une pathologie hématologique complexe. À vérifier : diagnostic confirmé ? Durée réelle du séjour ?",
"QC: DAS D89.1 confiance high→low — PROBLÈME CRITIQUE : Aucune preuve concrète de cryoglobulinémie dans le dossier. La justification indique '(implicite dans le diagnostic)' - ceci est INACCEPTABLE en codage PMSI. La liste de complications est générique et ne démontre pas la cryoglobulinémie. À vérifier : diagnostic explicitement documenté ? Résultats de cryoglobulines ? Sinon : SUPPRIMER.",
"QC: DAS G61.1 confiance high→low — Preuve insuffisante. Seul le diagnostic 'Neuropathie périphérique' est cité, sans détails cliniques (symptômes, EMG, type). G61.1 (polyradiculonévrite inflammatoire) est très spécifique. Utiliser G62.9 (neuropathie périphérique non précisée) ou demander précision diagnostique. Risque de surcodage.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Codage questionnable. Créatinine 101 [N: 50-120] est NORMALE (limite haute). Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] est légèrement élevée mais peut être liée à la déshydratation ou à l'âge. Les critères d'IRA (KDIGO) ne sont pas documentés. À vérifier : clairance estimée ? Variation de créatinine ? Diurèse ? Sinon : reclasser en N18.9 (insuffisance rénale chronique) ou supprimer si pas de véritable IRA.",
"QC: DAS N39.0 confiance high→low — Preuve insuffisante. CRP 10 mg/L est modérément élevée mais non spécifique. Urée élevée peut être secondaire à l'IRA. AUCUNE preuve microbiologique (ECBU, culture) documentée. Diagnostic clinique seul sans confirmation biologique = risque de surcodage. À vérifier : ECBU positif ? Bactériurie ? Sinon : supprimer ou reclasser en N39.9.",
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Durée de séjour = 3 jours déclarée vs 110 jours cités en preuve. Vérifier les données administratives.",
"QC: 🔴 MANQUE DE PREUVES : Codes D89.1 et N39.0 reposent sur des diagnostics non documentés ou insuffisamment justifiés. Exiger documentation explicite.",
"QC: 🟡 SURCODAGE PROBABLE : Accumulation de 6 codes DAS pour un séjour de 3 jours chez un patient âgé stable (IMC normal, pas de comorbidités majeures documentées). Cohérence à vérifier.",
"QC: 🟡 SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : G61.1 et N17.9 sont trop spécifiques sans justification clinique détaillée. Préférer codes non précisés ou demander clarification.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Audit complet du dossier clinique source. Les justifications citent des preuves absentes ou contradictoires (ex: 'implicite', durée incohérente).",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE' (N39.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Aucune mention d'HTA dans le dossier clinique fourni, aucun traitement antihypertenseur documenté, aucune mesure tensionnelle rapportée. Le codage d'une HTA sans justification constitue une fraude PMSI. À supprimer immédiatement.",
"QC: ⚠️ RISQUE FRAUDE PMSI : Code I10 sans preuve = codage abusif. Audit recommandé.",
"QC: ⚠️ DOCUMENTATION INCOMPLÈTE : Justification du code N39.0 tronquée ('antéc...'). Demander dossier complet.",
"QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : N39.0 ne capture pas la BMR (Klebsiella BLSE). Vérifier si caractères additionnels ou codes supplémentaires requis par votre nomenclature.",
"QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE FLOU : Raison principale d'hospitalisation non explicite. Patient hospitalisé en urologie pour infection urinaire ou pour autre motif chirurgical ?",
"QC: ⚠️ DURÉE COURTE (3j) : Cohérente avec infection urinaire traitée, mais vérifier absence de complication non codée.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N39.0 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "16M??3",
"cma_count": 3,
"cms_count": 1,
"severite": 2,
"ghm_approx": "05M??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS N39.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 149.61,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N39.0",
"libelle": "Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "ECBU",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
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],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 30,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"trackare"
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"documents_manquants": []
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"processing_time_s": 15.82,
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@@ -10,93 +10,23 @@
"taille": 160.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hémorroïdes",
"cim10_suggestion": "K64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K64.9",
"texte": "Hématome post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "T81.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K64.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
"final_code": "T81.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Diagnostic d'hémorroïdes non spécifié, en l'absence de précision sur le grade. Code le plus approprié en l'état des informations.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes hémorroïdes sont une dilatation des veines de l'anus et du rectum, pouvant causer des saignements, des douleurs et une gêne. Elles sont classées en différents grades selon leur degré de prolapsus.\n\nCODES CANDIDATS :\nK64, K64.0, K64.1, K64.2, K64.3, K64.4, K64.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas le grade des hémorroïdes. Cependant, le code K64 est trop général. Les codes K64.0 à K64.3 décrivent des grades spécifiques. K64.4 concerne les cicatrices et les acrochordon, ce qui n'est pas précisé. K64.8 est pour les autres hémorroïdes précisées, donc moins spécifique. En l'absence de précision sur le grade, on utilise le code K64.9 (Hémorroïdes non spécifiées).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'hémorroïdes, même non spécifiées, peut justifier des examens complémentaires (toucher rectal, anoscopie) ou des traitements (crèmes, suppositoires, ligature élastique).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.4",
"extrait": "O22.4 Hémorroïdes au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O87.2",
"extrait": "O87.2 Hémorroïdes au cours de la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O22",
"extrait": "O22 Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O87",
"extrait": "O87 Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.4",
"extrait": "K64.4 Cicatrices hémorroïdaires cutanées résiduelles\nAcrochordon de l'anus\nHémorroïdes de Brodie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 487,
"code": "K64.0",
"extrait": "K64.0 Hémorroïdes du premier degré\nHémorroïdes (avec saignements) sans procidence à l’extérieur du canal anal\nHémorroïdes de grade/stade I"
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{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.8",
"extrait": "K64.8 Autres hémorroïdes précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.3",
"extrait": "K64.3 Hémorroïdes du quatrième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence non réductible [prolapsus hémorroïdaire]\nHémorroïdes de grade/stade IV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 487,
"code": "K64",
"extrait": "K64 Hémorroïdes et thrombose veineuse périanale\nComprend : varices de l'anus et du rectum\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•l’accouchement et la puerpéralité (O87.2)\n•la grossesse (O22.4)\nK64.0 Hémorro"
},
{
"document": "cim10",
"page": 487,
"code": "K64.1",
"extrait": "K64.1 Hémorroïdes du deuxième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence à l’effort, mais spontanément réductible\nHémorroïdes de grade/stade II"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Hémorroïdes'",
"interpretation": "Présence d'hémorroïdes, justifiant le codage."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...avec anomalie hémostase en cours d'exploration, probablement plaquettaire,\ntabac, mastectomie dte, hémorroïdes, intolérance aux AINS et acupan\nDossier pré op : PCR - sur tel, bl sg fait à l'hôpital, Gpe ok et R..."
"justification": "Complication mentionnée explicitement dans le contexte clinique ('Complications : Hématome'). Survenu après mastectomie prophylactique, cette complication a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
@@ -105,534 +35,34 @@
"candidates": []
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"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...9 07/04/2023 06:49\nRésultat de labo\n(5925224) (5925848) (5925222) (5925209)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Prophylactique",
"cim10_suggestion": "Z29",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z29",
"justification": "Prophylaxie générale non spécifiée, justifiée par le contexte clinique et les complications associées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'prophylactique' indique une mesure préventive mise en place pour éviter une maladie ou une complication. Dans ce contexte, il est difficile de déterminer la nature exacte de la prophylaxie sans plus d'informations. Il pourrait s'agir de prévention d'une infection, d'une thrombose, ou d'une autre complication potentielle liée à l'état du patient et à son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29 (Nécessité d'autres mesures prophylactiques), Z40.8 (Autres opérations prophylactiques), Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique), Y56 (Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z29 est le plus approprié car il englobe les mesures prophylactiques générales sans spécifier le type d'intervention. Z40.8 concerne les opérations chirurgicales prophylactiques, ce qui n'est pas le cas ici. Z29.2 est trop spécifique à la chimiothérapie. Y56 concerne les médicaments topiques, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Le code Z29.9 (Mesure prophylactique, sans précision) est trop vague et moins spécifique que Z29.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prophylaxie, si elle est pertinente, peut justifier des prescriptions médicamenteuses ou des mesures de surveillance supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40.8",
"extrait": "Z40.8 Autres opérations prophylactiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.8",
"extrait": "Z29.8 Autres mesures prophylactiques précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 805,
"code": "T36.1",
"extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29",
"extrait": "Z29 Nécessité d'autres mesures prophylactiques\nÀ l'exclusion de :chirurgie prophylactique (Z40.-)\ndésensibilisation aux allergènes (Z51.6)\nZ29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 915,
"code": "Y56",
"extrait": "Y56 Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les\nmuqueuses, médicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-\nlaryngologique et dentaire\nComprend : glucocorticoïdes à usage top"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y58.6",
"extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 891,
"code": "X44",
"extrait": "X44 Intoxication accidentelle par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 903,
"code": "Y14",
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de prophylactique mentionné dans le dossier",
"interpretation": "Indique une mesure préventive mise en place."
},
{
"type": "complications",
"element": "Eruption cutanée, Infection, Iléus",
"interpretation": "Ces complications peuvent justifier des mesures prophylactiques pour éviter leur aggravation ou leur récidive."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...bsence\nselles\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nJ3 mastectomie gauche prophylactique (BRCA 2) + pose de prothèse\nbon état général, a bien dormi depuis prise acupan en systématique et L..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...: propre, hématome stable\nPLAIE\nPsts propre\nCompresse posée car frottement soutien-gorge douloureux\nHématome délimité stable\nStephanie 09/04/2023\nNote IDE\nCONSTANTIN 16:30 Douleur :\n- 16h30 EN 4/10 au niveau..."
},
{
"texte": "Laboratoire contacter le laboratoire",
"cim10_suggestion": "Z01.7",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z01.7",
"justification": "Demande d'examens complémentaires en laboratoire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Laboratoire contacter le laboratoire\" indique une demande d'examens complémentaires en laboratoire. Il s'agit d'une investigation diagnostique, et non d'une pathologie en soi.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.7 (Examens de laboratoire)\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.7 est le code le plus approprié car il correspond directement à la demande d'examens de laboratoire. Les autres codes proposés (L43.2, L11.9) ne sont pas pertinents dans ce contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La demande d'examens de laboratoire justifie cette mobilisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.7",
"extrait": "Z01.7 Examens de laboratoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L43.2",
"extrait": "L43.2 Réaction lichénoïde médicamenteuse\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
},
{
"document": "cim10",
"page": 507,
"code": "L11.9",
"extrait": "L11.9 Acantholyse, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Laboratoire contacter le laboratoire\"",
"interpretation": "Indique la nécessité d'examens biologiques complémentaires."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 137, Potassium 3.5, Hémoglobine 11.2, Créatinine 59",
"interpretation": "Résultats biologiques nécessitant une investigation plus approfondie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...cas de\nnécessité médicale, nécessité médicale, réalisée sur automate\nFormule sanguine\ncontacter le laboratoire contacter le laboratoire XN (Sysmex)\npour que la formule pour que la formule\nsoit tout de même soit tout de même\nréalisée. r..."
},
{
"texte": "Mastectomie prophylactique du sein gauche",
"cim10_suggestion": "Z40.00",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z40.00",
"justification": "Code le plus spécifique pour une mastectomie prophylactique du sein, justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa mastectomie prophylactique du sein gauche est une intervention chirurgicale préventive visant à réduire le risque de développer un cancer du sein chez une patiente présentant un risque accru (antécédents familiaux, mutations génétiques, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ40.00, Z40, Z42.1, O91.1\n\nDISCRIMINATION :\nZ40.00 est le code le plus spécifique pour l'ablation prophylactique du sein. Z40 est trop général. Z42.1 concerne les soins de contrôle avec opération plastique, ce qui n'est pas précisé ici. O91.1 concerne un abcès du sein, ce qui n'est pas le cas. Le diagnostic est un DAS et doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Z40.00 correspond à une intervention chirurgicale majeure et justifie donc sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40.00",
"extrait": "Z40.00 Ablation prophylactique de sein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40",
"extrait": "Z40 Opération prophylactique\nZ40.0 Opération prophylactique pour facteur de risque de tumeurs malignes\nAdmission pour ablation d'un organe à titre prophylactique\nZ40.00 Ablation prophylactique de sein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 637,
"code": "O91.1",
"extrait": "O91.1 Abcès du sein associé à l'accouchement\nAbcès :\n•mammaire\ngestationnel(le) ou puerpéral(e)\n•subaréolaire\nMastite purulente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z42.1",
"extrait": "Z42.1 Soins de contrôle comprenant une opération plastique du sein"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "acte",
"element": "Mastectomie prophylactique du sein gauche",
"interpretation": "Intervention chirurgicale majeure réalisée à titre préventif."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents familiaux/Facteurs de risque de cancer du sein (non explicitement mentionnés mais implicites)",
"interpretation": "Justification de la démarche prophylactique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Pose de prothèse mammaire",
"cim10_suggestion": "Y83.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Y83.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'implantation d'une prothèse interne mammaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pose de prothèse mammaire est une intervention chirurgicale visant à reconstruire la forme du sein, souvent après une mastectomie ou pour des raisons esthétiques. Il s'agit d'une procédure chirurgicale impliquant l'implantation d'un dispositif médical.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ44.3, Z42.1, Y83.1, Z41.1\n\nDISCRIMINATION :\nY83.1 est le code le plus spécifique car il mentionne explicitement l'implantation d'une prothèse interne. Z44.3 concerne les prothèses externes. Z42.1 est trop général (soins de contrôle avec opération plastique). Z41.1 est pour des raisons esthétiques, ce qui n'est pas précisé ici et est moins spécifique. Le contexte clinique (pose de prothèse) indique une intervention chirurgicale avec implantation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pose de prothèse mammaire est une intervention chirurgicale qui nécessite une hospitalisation et des soins post-opératoires, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z44.3",
"extrait": "Z44.3 Mise en place et ajustement d'une prothèse externe du sein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z42.1",
"extrait": "Z42.1 Soins de contrôle comprenant une opération plastique du sein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 920,
"code": "Y83.1",
"extrait": "Y83.1 Intervention chirurgicale avec implantation d'une prothèse interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z41.1",
"extrait": "Z41.1 Autres opérations plastiques pour raisons esthétiques\nImplant mammaire\nÀ l'exclusion de :chirurgie plastique et correctrice pour cicatrice après traumatisme ou opération\n(Z42.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 591,
"code": "N60.9",
"extrait": "N60.9 Dysplasie mammaire bénigne, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N63",
"extrait": "N63 Tuméfaction mammaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q83.8",
"extrait": "Q83.8 Autres malformations congénitales du sein\nHypoplasie mammaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "acte",
"element": "Pose de prothèse mammaire",
"interpretation": "L'acte chirurgical confirme l'implantation d'une prothèse interne."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédent de Mastectomie prophylactique (Z90.1)",
"interpretation": "Indique une raison probable pour la pose de la prothèse (reconstruction)."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Anémie légère",
"cim10_suggestion": "D50",
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"cim10_decision": {
"action": "DOWNGRADE",
"final_code": "D64.9",
"downgraded_from": "D50",
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
"needs_info": [
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
]
},
"justification": "Anémie légère, compatible avec une anémie par carence en fer, justifiée par l'hémoglobine légèrement basse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie légère se caractérise par une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une capacité réduite à transporter l'oxygène vers les tissus. Dans ce cas, l'hémoglobine est légèrement inférieure à la normale (11.2 g/dL puis 12.0 g/dL).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques), D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires), D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision), D58.9 (Anémie hémolytique héréditaire, sans précision), P61.2 (Anémie de la prématurité), D55.3 (Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides), D55.8 (Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques), D46.4 (Anémie réfractaire, non précisée), D59.8 (Autres anémies hémolytiques acquises).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D50 (Anémie par carence en fer) est le plus approprié car il est spécifiquement lié à l'anémie légère. Les autres codes concernent des types d'anémies plus spécifiques (enzymatiques, hémolytiques) pour lesquels il n'y a pas d'éléments dans le dossier clinique. Le contexte clinique ne suggère pas d'anomalies enzymatiques ou hémolytiques. L'anémie de la prématurité (P61.2) n'est pas pertinente pour une patiente de 45 ans.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même légère, peut nécessiter des investigations complémentaires et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est présent (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.3",
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.8",
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
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{
"document": "cim10",
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"code": "D46.4",
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{
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"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
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"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.2 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, indiquant une anémie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 12.0 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, indiquant une anémie."
}
],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"justification": "Hémoglobine 11.2 g/dL [N: 12-17] représente une anémie modérée documentée lors du séjour. Cette valeur anormale a nécessité une surveillance et a mobilisé des ressources médicales.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"complications": [
{
"texte": "Hématome",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...: propre, hématome stable\nPLAIE\nPsts propre\nCompresse posée car frottement soutien-gorge douloureux\nHématome délimité stable\nStephanie 09/04/2023\nNote IDE\nCONSTANTIN 16:30 Douleur :\n- 16h30 EN 4/10 au niveau..."
}
],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 59 et 97 (valeurs NORMALES, N: 50-120). Urée 9.5 (légèrement élevée). Pas d'insuffisance rénale aiguë justifiée. L'âge du patient est 45 ans, NON 70 ans comme indiqué. À SUPPRIMER ou reclasser en N18.9 (IRC) si contexte clinique réel le justifie.",
"QC: DAS Z29 confiance medium→low — AUCUNE PREUVE CLINIQUE : Z29 est un code de prophylaxie spécifique (ex: Z29.1 prophylaxie antipaludéenne). Les symptômes listés (éruption, infection, iléus) ne justifient pas ce code. Manque de documentation clinique précise.",
"QC: DAS Z29 (Prophylactique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE : Z29 est un code de prophylaxie spécifique (ex: Z29.1 prophylaxie antipaludéenne). Les symptômes listés (éruption, infection, iléus) ne justifient pas ce code. Manque de documentation clinique précise.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→low — ERREUR DE CODAGE : R50.9 = Fièvre non précisée, NON 'Hématome'. Les preuves (CRP, ASAT, ALAT) suggèrent une inflammation/infection, pas un hématome. Aucune mention d'hématome dans le dossier clinique fourni. Code inapproprié.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — ERREUR DE CODAGE : R50.9 = Fièvre non précisée, NON 'Hématome'. Les preuves (CRP, ASAT, ALAT) suggèrent une inflammation/infection, pas un hématome. Aucune mention d'hématome dans le dossier clinique fourni. Code inapproprié.",
"QC: DAS K64.9 confiance high→medium — Code approprié si diagnostic d'hémorroïdes confirmé. K64.9 est correct en l'absence de précision sur le grade. Cependant, vérifier la documentation clinique (examen proctologique).",
"QC: DAS Z01.7 confiance high→low — MAUVAISE UTILISATION : Z01.7 = Examen de laboratoire (suivi). Les valeurs biologiques listées sont TOUTES NORMALES ou légèrement anormales (sodium, potassium, hémoglobine dans les normes). Pas de justification pour un code de suivi laboratoire. À SUPPRIMER.",
"QC: DAS Z01.7 (Laboratoire contacter le laboratoire) à reconsidérer — MAUVAISE UTILISATION : Z01.7 = Examen de laboratoire (suivi). Les valeurs biologiques listées sont TOUTES NORMALES ou légèrement anormales (sodium, potassium, hémoglobine dans les normes). Pas de justification pour un code de suivi laboratoire. À SUPPRIMER.",
"QC: DAS Z40.00 confiance high→low — INCOHÉRENCE : Aucune mention de mastectomie prophylactique dans le dossier clinique fourni. Pas d'antécédents familiaux documentés. Code codé sans preuve. À SUPPRIMER ou documenter cliniquement avant codage.",
"QC: DAS Y83.1 confiance high→low — INCOHÉRENCE : Y83.1 = Complication de pose de prothèse (code de complication). Aucune mention de prothèse mammaire ou de complication dans le dossier. Dépend du code Z40.00 (non justifié). À SUPPRIMER.",
"QC: DAS Y83.1 (Pose de prothèse mammaire) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Y83.1 = Complication de pose de prothèse (code de complication). Aucune mention de prothèse mammaire ou de complication dans le dossier. Dépend du code Z40.00 (non justifié). À SUPPRIMER.",
"QC: DAS D50 confiance high→medium — IMPRÉCISION : D50 = Anémie par carence en fer (spécifique). Les données montrent Hb 11.2 et 12.0 (légèrement basse mais limite). Manque d'indices de carence martiale (ferritine, sidérémie). À reclasser en D64.9 (Anémie non précisée) ou supprimer si cliniquement non significatif.",
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Âge patient = 45 ans (dossier) vs 70 ans (justification code N17.9)",
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Créatinine 59 ET 97 listées (deux valeurs différentes) - clarifier la valeur réelle",
"QC: 🚨 ABSENCE DE PREUVE CLINIQUE : 6 codes sur 8 manquent de documentation clinique concrète dans le dossier fourni",
"QC: 🚨 CODES NON JUSTIFIÉS : Z29, Z40.00, Y83.1 codés sans mention dans le dossier clinique",
"QC: 🚨 ERREUR SÉMANTIQUE : R50.9 utilisé pour 'Hématome' (incorrect - R50.9 = Fièvre)",
"QC: ⚠️ REDONDANCE : Codes Z40.00 et Y83.1 liés mais tous deux non documentés",
"QC: ⚠️ VALEURS BIOLOGIQUES : Majorité des résultats sont NORMAUX - justification insuffisante pour codage pathologique",
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander documentation clinique complète avant validation. Dossier actuel insuffisant pour justifier 75% des codes proposés.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K64.9 (Hémorroïdes) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 5 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostics_associes[6] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Créatinine 59 µmol/L est NORMALE [N: 50-120]. Pas de symptômes, pas de diagnostic d'insuffisance rénale documenté. Codage injustifié et dangereux pour le PMSI.",
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Code N19 (insuffisance rénale) codé SANS JUSTIFICATION sur des paramètres rénaux NORMAUX. Risque de sur-codage et de faux marqueur de sévérité.",
"QC: 🟡 INCOHÉRENCE BIOLOGIQUE : Deux valeurs d'hémoglobine différentes (11.2 et 12.0) sans explication. Clarifier laquelle est la valeur retenue et son contexte (avant/après transfusion ?).",
"QC: 🟡 MANQUE DE CONTEXTE : Aucun diagnostic principal codé. La mastectomie prophylactique et son indication (antécédent familial, mutation BRCA ?) doivent être documentés.",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS INCOMPLÈTES : Les trois codes manquent de preuves documentées (« aucune » indiqué). Exiger la documentation source du dossier médical.",
"QC: ✓ Marqueurs de sévérité : 1 complication (hématome) = cohérent si N19 supprimé.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS T81.0 (Hématome post-opératoire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal T81.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=65)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=59.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"ghm_estimation": {
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"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=59.0)"
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"libelle": "Insuffisance rénale",
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"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
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{
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"importance": "recommande",
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{
"categorie": "biologie",
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{
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"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
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"importance": "recommande",
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],
"score": 85,
"verdict": "defendable",
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"sejour": {
"sexe": "M"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Gonarthrose",
"cim10_suggestion": "M17.9",
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"cim10_final": "M17.9",
"justification": "Gonarthrose sans précision, reflétant le motif principal de prise en charge. L'infection sera codée comme un diagnostic associé (DAS).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage articulaire du genou, entraînant douleur, raideur et limitation fonctionnelle. La présence d'une infection complique cette arthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M17 est trop général. Sans information supplémentaire sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (unilatérale, bilatérale), le code M17.9 (Gonarthrose, sans précision) est le plus approprié. Cependant, la présence d'une infection implique qu'il faut coder l'infection séparément comme un DAS et conserver M17.9 comme DP car il représente le motif principal de prise en charge. Les codes M17.0 à M17.5 nécessitent des informations plus précises non disponibles dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La gonarthrose est la pathologie principale nécessitant une prise en charge, l'infection étant une complication.",
"sources_rag": [
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"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
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"code": "M17.9",
"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
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{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.0",
"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
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{
"document": "cim10",
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"code": "M17.2",
"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
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{
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"page": 539,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
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{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.3",
"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
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{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
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"extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20"
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{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.1",
"extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
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{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.4",
"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.5",
"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
}
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose",
"interpretation": "Présence d'une arthrose du genou, motif de consultation et d'hospitalisation."
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{
"type": "clinique",
"element": "Infection associée",
"interpretation": "Complication infectieuse nécessitant une prise en charge supplémentaire (DAS)."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Anesthésiste : Docteur REY\nGENOU DROIT\nArthroplastie unicompartimentale fémoro-tibiale médiale\nSur gonarthrose évoluée\nRÉSUME CLINIQUE :\nPatient de 73 ans, présentant une gonarthrose fémoro-tibiale médiale évol..."
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Gonarthrose",
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"Le motif principal de consultation est la gonarthrose.",
"Les autres diagnostics sont des descriptions plus précises de la pathologie articulaire mais ne représentent pas le motif principal de prise en charge."
],
"reason": "La gonarthrose est le diagnostic le plus global et reflète le motif principal de prise en charge du patient.",
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}
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{
"index": 4,
"term": "Intra-articulaire",
"code": "M23.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
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"texte": "Anesthésie : anesthésie",
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"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T41.4",
"justification": "Code le plus précis disponible pour 'anesthésie' sans spécification du type d'anesthésique, justifiant une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'anesthésie, en tant que DAS, indique que l'administration d'anesthésiques a eu un impact significatif sur le séjour du patient, probablement en raison de complications ou de la nécessité d'une surveillance accrue. Dans ce contexte, il est crucial de préciser le type d'anesthésie si possible.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0, T41.4, T41.3, Y48.3, Y48.4, O29.4, O74.5, Y48.0, T41.1, O74.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4 et O74.5 sont spécifiques à la grossesse et ne sont pas pertinents ici. T41.1 et T41.3 sont trop spécifiques sans information sur le type d'anesthésique utilisé. Y48.0, Y48.3 et Y48.4 sont trop généraux. R20.0 (Anesthésie cutanée) est trop restrictif. T41.4 (Anesthésique, sans précision) est le plus approprié car il reflète l'anesthésie administrée sans spécifier le type exact, ce qui correspond à l'information disponible. Le code R200 déjà codé est une duplication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anesthésie, surtout en cas de complications (infection), nécessite une surveillance et des soins spécifiques, justifiant sa classification comme DAS. Il ne doit pas être un simple symptôme d'une autre pathologie déjà codée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.0",
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
},
{
"document": "cim10",
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"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
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"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
},
{
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"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
},
{
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"extrait": "Y48.4 Anesthésiques, sans précision\nChapitre XX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
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"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
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"extrait": "Y48.0 Anesthésiques inhalés"
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{
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},
{
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"page": 632,
"code": "O74.4",
"extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une infection post-anesthésique",
"interpretation": "L'infection suggère une complication liée à l'anesthésie, nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...m\nPRÉPARATION :\nInstallation : Décubitus dorsal, cuisse gauche sur appui de Trillat, jambe pendante\nAnesthésie : Anesthésie générale\nGarrot pneumatique : NON\nPréparation, désinfection et champage stérile selon protocole du..."
},
{
"texte": "Ostéophytes",
"cim10_suggestion": "M25",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M25",
"justification": "Le code M25.7 (Ostéophytes) est le plus spécifique pour ce diagnostic et est déjà codé dans la liste des DAS. Il est donc cohérent de le maintenir.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'ostéophytes indique une formation osseuse anormale, souvent associée à l'arthrose et à la dégénérescence articulaire. Dans ce contexte, elles contribuent à la douleur et à la limitation fonctionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nM93.9, Q77.4, M83.0, B67.2, M93.2, M86, M92.9, M85.1, M86.9\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à 'Ostéophytes' en tant que diagnostic isolé. Cependant, le contexte clinique (gonarthrose) et les autres DAS codés (M257, M242, M240) suggèrent que les ostéophytes sont une manifestation de la gonarthrose. Le code M93.9 (Ostéochondropathie, sans précision) est le plus proche, mais moins spécifique. Le code M86.9 (Ostéomyélite, sans précision) est exclu car il y a une infection, mais ce n'est pas le motif principal. Le code M257 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'ostéophytes contribue à la complexité du cas et à la nécessité de soins spécifiques. Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.9",
"extrait": "M93.9 Ostéochondropathie, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nnon précisée juvénile ou chez l'adulte, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 702,
"code": "Q77.4",
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 562,
"code": "M83.0",
"extrait": "M83.0 Ostéomalacie puerpérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 141,
"code": "B67.2",
"extrait": "B67.2 Infection osseuse à Echinococcus granulosus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.2",
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 562,
"code": "M83.1",
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1000,
"code": "M86",
"extrait": "209 Ostéomyélite → M86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M92.9",
"extrait": "M92.9 Ostéochondrite juvénile, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nprécisée juvénile, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.1",
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 564,
"code": "M86.9",
"extrait": "M86.9 Ostéomyélite, sans précision\nInfection de l'os SAI\nPériostite SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'ostéophytes rapportée dans le compte rendu d'imagerie (radiographie, IRM).",
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence d'ostéophytes, corroborant le diagnostic clinique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Gonarthrose diagnostiquée comme DP du séjour.",
"interpretation": "Les ostéophytes sont une manifestation fréquente de la gonarthrose, justifiant leur codage en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...aisse de Hoffa afin de permettre une bonne visualisation de l’espace fémoro-patellaire\nExcision des ostéophytes et de la corne antérieure du ménisque\nTesting du LCA qui parait intact\nCoupe tibiale proximale à l’..."
},
{
"texte": "Ligamentaire",
"cim10_suggestion": "M24.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M24.2",
"justification": "Lésion ligamentaire non spécifiée, compatible avec le contexte de gonarthrose et justifiant un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Ligamentaire\" indique une atteinte des ligaments, probablement au niveau du genou compte tenu du DP de gonarthrose. Il s'agit d'une lésion qui contribue à la complexité du cas et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM24.2, C57.1, C57.2, C57.3\n\nDISCRIMINATION :\nM24.2 est le code le plus approprié car il correspond à une lésion ligamentaire non spécifiée, ce qui est cohérent avec la description clinique. Les codes C57.x concernent des ligaments spécifiques (large, rond, utérin) et ne sont pas pertinents sans précision anatomique. Le contexte clinique (gonarthrose) oriente vers une atteinte ligamentaire du genou, mais le code M24.2 est plus général et approprié en l'absence de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Une lésion ligamentaire, surtout en contexte de gonarthrose et d'infection, justifie un codage en tant que DAS. Le code M24.2 est compatible avec cette règle.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.1",
"extrait": "C57.1 Ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.2",
"extrait": "C57.2 Ligament rond"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L44.2",
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.3",
"extrait": "C57.3 Paramètre\nLigament de l'utérus SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A48.1",
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.2",
"extrait": "K14.2 Glossite losangique médiane"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L43.1",
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.6",
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.7",
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 542,
"code": "M24.2",
"extrait": "M24.2 Lésion ligamentaire\nInstabilité :\n•ligamentaire SAI\n•secondaire à une ancienne atteinte ligamentaire\nLaxité ligamentaire SAI\nÀ l'exclusion de :genou (M23.5-M23.8)\nlaxité ligamentaire familiale ("
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose associé à une atteinte ligamentaire",
"interpretation": "La gonarthrose peut entraîner une instabilité ligamentaire et des lésions ligamentaires secondaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication infectieuse",
"interpretation": "L'infection peut aggraver la lésion ligamentaire et nécessiter une prise en charge plus complexe."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...pe fémorale distale à l’aide du viseur centro-médullaire\nVérification de l’équilibre de l’équilibre ligamentaire et de l’encombrement prothétique en flexion et en extensio\nComplément de préparation fémorale et ti..."
},
{
"texte": "Intra-articulaire",
"cim10_suggestion": "M23.4",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "M23.4",
"justification": "Code le plus spécifique pour une atteinte intra-articulaire du genou, pertinent dans le contexte d'une gonarthrose infectée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Intra-articulaire\" indique une atteinte située à l'intérieur de l'articulation, ici le genou, dans le contexte d'une gonarthrose compliquée d'une infection. Il s'agit d'une localisation précise de la pathologie articulaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nM23.4 (Souris intraarticulaire du genou), R99 (Non spécifié), I61.1 (Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale), I60.5 (Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale), S45.0 (Lésion traumatique de l'artère axillaire), S15.1 (Lésion traumatique de l'artère vertébrale)\n\nDISCRIMINATION :\nM23.4 est le code le plus spécifique car il décrit une atteinte intra-articulaire du genou. Les autres codes concernent des hémorragies ou des lésions vasculaires qui ne sont pas pertinentes dans ce contexte clinique. R99 est trop général. Le contexte clinique (gonarthrose infectée) oriente vers une atteinte intra-articulaire liée à la pathologie de base et à sa complication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une atteinte intra-articulaire infectée justifie un DAS car elle complexifie la prise en charge et peut nécessiter des interventions spécifiques (arthroscopie, drainage, antibiothérapie prolongée).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 743,
"code": "R99",
"extrait": "d'animal plaie perforante : SAI avec corps étranger (pénétrant) Fracture comprenant : fracture fermée : avec déplacement épiphysaire avec enfoncement avec luxation avec saillie comminutive en bois ver"
},
{
"document": "cim10",
"page": 542,
"code": "M23.4",
"extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.1",
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.5",
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 768,
"code": "S45.0",
"extrait": "S45.0 Lésion traumatique de l'artère axillaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S15.1",
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du médecin : \"Intra-articulaire\"",
"interpretation": "Localisation précise de l'atteinte au sein de l'articulation du genou."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Gonarthrose",
"interpretation": "Contexte de pathologie articulaire préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "Justifie la sévérité et la nécessité de ressources supplémentaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...s mobilités ave\ncomplète et une flexion maximale jusqu’à 120°\nHémostase\nDrainage par drain de Redon intra-articulaire\nFermeture du plan profond au Vicryl 2 (résorbable), fermeture sous-cutané au Vicryl 0 (résorbable)..."
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
@@ -749,58 +40,44 @@
}
],
"alertes_codage": [
"QC: DAS T41.4 confiance high→medium — Le code T41.4 (Anesthésie) est trop général. L'infection post-anesthésique nécessite une investigation plus précise. Il faut déterminer le type d'anesthésie (locale, générale, rachidienne, etc.) et le type d'infection (T81.8 ou code plus spécifique si connu). Sans plus d'informations, ce code est insuffisant et pourrait être supprimé ou remplacé par un code plus précis si l'information est disponible.",
"QC: DAS M24.2 confiance high→medium — Le code M24.2 (Lésion ligamentaire, non spécifiée) est vague. Il faudrait préciser le ligament atteint (médial, croisé antérieur, etc.) si l'information est disponible. Sans précision, ce code est moins pertinent et pourrait être supprimé ou remplacé par un code plus spécifique.",
"QC: DAS M23.4 confiance high→low — Le code M23.4 (Atteinte intra-articulaire) est redondant. La gonarthrose (M17.9) implique déjà une atteinte intra-articulaire. Ce code n'apporte pas d'information supplémentaire et doit être supprimé.",
"QC: DAS M23.4 (Intra-articulaire) à reconsidérer — Le code M23.4 (Atteinte intra-articulaire) est redondant. La gonarthrose (M17.9) implique déjà une atteinte intra-articulaire. Ce code n'apporte pas d'information supplémentaire et doit être supprimé.",
"QC: L'infection est un élément crucial. Il est impératif de déterminer la cause de l'infection (post-opératoire, bactérienne, fongique, etc.) et de coder le code approprié (T81.8 ou code plus spécifique).",
"QC: Le type d'anesthésie doit être précisé pour justifier la prise en charge et les ressources.",
"QC: La description des lésions ligamentaires doit être plus précise si possible.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M17.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS M25 potentiellement conditionnel"
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
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"alertes": [
"DP absent — CMD non déterminable"
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"controles_cpam": [],
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"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP M17.9 basé sur du conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS M25 potentiellement conditionnel"
}
]
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
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},
"processing_time_s": 135.2,
"completude": {
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"score_global": 100,
"verdict_global": "defendable",
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"crh"
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View File

@@ -4,347 +4,28 @@
"sejour": {
"sexe": "F"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Gonarthrose",
"cim10_suggestion": "M17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M17.9",
"justification": "Gonarthrose sans précision, reflétant le motif principal de prise en charge. L'infection sera codée comme un diagnostic associé (DAS).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage articulaire du genou, entraînant douleur, raideur et limitation fonctionnelle. La présence d'une infection complique cette arthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M17 est trop général. Sans information supplémentaire sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (unilatérale, bilatérale), le code M17.9 (Gonarthrose, sans précision) est le plus approprié. Cependant, la présence d'une infection implique qu'il faut coder l'infection séparément comme un DAS et conserver M17.9 comme DP car il représente le motif principal de prise en charge. Les codes M17.0 à M17.5 nécessitent des informations plus précises non disponibles dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La gonarthrose est la pathologie principale nécessitant une prise en charge, l'infection étant une complication.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.9",
"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.0",
"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.2",
"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.3",
"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "G20",
"extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.1",
"extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.4",
"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.5",
"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose",
"interpretation": "Présence d'une arthrose du genou, motif de consultation et d'hospitalisation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection associée",
"interpretation": "Complication infectieuse nécessitant une prise en charge supplémentaire (DAS)."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...arge du 06 au 11 avril 2023 MME Karin PITOUX, née le 12/02/1950, pour la prise en charge chir\nd’une gonarthrose évoluée fémoro-tibiale de son genou droit pour laquelle il a été réalisé le 07.04.2023 une arthropl..."
},
"dp_selection": {
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"chosen_term": "Gonarthrose",
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"Le motif principal de la prise en charge est la gonarthrose, une pathologie dégénérative du genou.",
"Le flessum antalgique est une conséquence de l'intervention chirurgicale et non la raison principale du séjour."
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"reason": "La gonarthrose est la pathologie sous-jacente nécessitant la prise en charge, le flessum étant une complication post-opératoire.",
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"Le motif principal de la prise en charge est la gonarthrose, une pathologie dégénérative du genou.",
"Le flessum antalgique est une conséquence de l'intervention chirurgicale et non la raison principale du séjour."
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"reason": "La gonarthrose est la pathologie sous-jacente nécessitant la prise en charge, le flessum étant une complication post-opératoire.",
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"Le motif principal de la prise en charge est la gonarthrose, une pathologie dégénérative du genou.",
"Le flessum antalgique est une conséquence de l'intervention chirurgicale et non la raison principale du séjour."
],
"reason": "La gonarthrose est la pathologie sous-jacente nécessitant la prise en charge, le flessum étant une complication post-opératoire.",
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"texte": "Flessum antalgique post-opératoire",
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"cim10_final": "Z54.0",
"justification": "Convalescence post-opératoire, correspondant à la description du flessum antalgique post-opératoire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe flessum antalgique post-opératoire décrit une douleur persistante et une limitation de la mobilité après une intervention chirurgicale, souvent liée à une inflammation ou à une réaction aux anesthésiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), T41.3 (Anesthésiques locaux), T41.4 (Anesthésique, sans précision), O74.4 (Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement), O74.9 (Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nZ54.0 est le code le plus approprié car il décrit la convalescence post-opératoire, ce qui correspond directement au 'flessum antalgique post-opératoire'. Les codes T41.x concernent une intoxication, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes O74.x concernent des complications de l'anesthésie pendant le travail et l'accouchement, ce qui n'est pas le contexte ici. Le code Z54.0 est plus général et englobe la situation clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires. La convalescence prolongée due à la douleur post-opératoire justifie la codification en tant que DAS. Le diagnostic principal (gonarthrose) explique la nécessité de l'intervention, le flessum antalgique post-opératoire est une conséquence de cette intervention et mobilise des ressources (kinésithérapie, antalgiques).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.4",
"extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.3",
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T41",
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.0",
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "O89.3",
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},
{
"document": "cim10",
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"code": "Y48.3",
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
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"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
},
{
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"extrait": "O74 Complications de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
},
{
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"page": 945,
"code": "Z54.4",
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.9",
"extrait": "O74.9 Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans\nprécision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une douleur persistante et d'une limitation de la mobilité après l'intervention chirurgicale.",
"interpretation": "Indique une phase de convalescence prolongée nécessitant une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques et de séances de kinésithérapie.",
"interpretation": "Démontre la mobilisation de ressources supplémentaires pour gérer la douleur et restaurer la mobilité."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...endant 35 jours\n- Rééducation pour gain de mobilités, réhabilitation à la marche et lutte contre un flessum antalgique post-opératoire.\n-\nJe la reverrai en consultation dans six semaines pour surveillance radioclinique.\nBien confrater..."
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
@@ -353,22 +34,17 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DP M17.9 confiance high→medium — Bien que la gonarthrose soit mentionnée, le code M17.9 (gonarthrose non spécifiée) est trop général. Il faudrait rechercher dans le dossier clinique des informations plus précises sur le compartiment atteint (médial, latéral, antérieur, postérieur) ou la sévérité (légère, modérée, sévère). Sans ces informations, il est préférable de choisir un code moins précis mais plus juste, comme M17.8 (gonarthrose, compartiment non spécifié) si le dossier le permet. L'infection étant un DAS, il est crucial de bien caractériser la gonarthrose elle-même.",
"QC: DAS Z54.0 (Flessum antalgique post-opératoire) à reconsidérer — Le code Z54.0 (flessum antalgique post-opératoire) n'existe pas. Le flessum antalgique est une conséquence de la douleur et de la limitation de mobilité post-opératoire. Il n'est pas un diagnostic à part entière et ne nécessite pas de codage spécifique. La douleur et la limitation de mobilité sont déjà implicitement couvertes par le codage de la gonarthrose et de l'infection (si présente). Il est important de ne pas créer de codes redondants.",
"QC: Vérifier la présence d'un code pour l'infection associée. Le diagnostic de 'Infection associée' est mentionné, mais aucun code n'est fourni. Il est crucial de coder l'infection avec un code approprié (ex: T81.8 - autres infections post-opératoires).",
"QC: Il est impératif de rechercher des informations plus précises sur la gonarthrose dans le dossier clinique pour choisir le code le plus spécifique possible (compartiment atteint, sévérité).",
"QC: Le code Z54.0 est incorrect et doit être supprimé. Il n'existe pas et est redondant."
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"DP absent — CMD non déterminable"
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"crh"
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"rules_runtime": {
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491
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View File

@@ -10,101 +10,22 @@
"taille": 170.0
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Thrombocytose",
"cim10_suggestion": "D73.1",
"texte": "Obésité (IMC 38.062)",
"cim10_suggestion": "E66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D73.1",
"cim10_final": "E66.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
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},
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.5",
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
}
],
"source": "llm_das"
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
@@ -113,273 +34,49 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...11/04/2023 13:58 Page 31 de 32\n\n08/04/2023 08:15\nRésultat de labo\n(5925985)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 38.062)",
"cim10_suggestion": "E66.05",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E66.05",
"justification": "IMC de 38.062, correspondant à la tranche 35-40 kg/m² définie par le code E66.05.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 38.062, ce qui correspond à une obésité modérée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.04, E66.85, E66.95, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 38.062 kg/m². E66.05 correspond à un IMC entre 35 et 40 kg/m², ce qui est le cas ici. E66.06 est pour un IMC >= 40 kg/m², E66.04 pour un IMC entre 30 et 35 kg/m², et les codes E66.95 et E66.97 sont des codes 'sans précision' moins spécifiques. E66.85 est une autre option, mais E66.05 est plus précis car il spécifie l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut justifier des investigations ou des traitements spécifiques.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.15",
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.85",
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "IMC de 38.062",
"interpretation": "L'IMC est supérieur à 35 kg/m², justifiant le codage d'une obésité."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
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{
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"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"justification": "Glycémies répétées élevées (2.61, 2.66, 1.88, 1.93, 2.49, 2.78, 1.76, 2.61, 2.29, 1.66, 2.28 mmol/L) toutes au-dessus de la normale [3.9-5.5], avec valeurs maximales à 18 et 10.4 mmol/L. Cela a mobilisé des ressources (surveillance glycémique capillaire répétée) et représente une complication pertinente du séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ant -> renforcé ce soir\nNote IDE Marie CURUTCHET\n17:19 pourtour pst inflammatoire ++++\n3UI rapide / hyperglycémie à 18h\nORTHO:\nRetrait redon ce jour, plaie inflammatoire\nNon algique\n09/04/2023\nNote IDE Nathan CABA..."
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Glycémies capillaires basses documentées (1.66, 1.76, 1.88, 1.93 mmol/L) bien en-dessous de la normale [3.9-5.5], nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
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}
],
"actes_ccam": [],
@@ -494,43 +191,133 @@
}
],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — La créatinine est à 51, ce qui est dans les limites supérieures de la normale. L'urée n'est pas mentionnée dans le dossier. L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Un code plus approprié serait X99.9 (État post-opératoire non précisé) en attendant une confirmation de l'insuffisance rénale.",
"QC: DAS E66.05 confiance high→medium — L'IMC est mentionné comme 34.0 dans le dossier, et 38.062 dans la justification. Il faut utiliser la valeur du dossier. Un IMC de 34.0 correspond à E66.04 (Obésité, classe I). Il est important de vérifier l'exactitude de l'IMC.",
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — L'hyperglycémie est documentée, mais le codage DAS est inapproprié. L'hyperglycémie doit être codée comme un diagnostic principal (DM) si le patient est connu diabétique, ou comme un diagnostic secondaire (R73.9) si non diabétique. Le codage DAS est réservé aux complications directes d'un traitement ou d'une procédure. L'hyperglycémie n'est pas une complication dans ce contexte.",
"QC: Vérifier l'exactitude de l'IMC. La valeur diffère entre le dossier et la justification.",
"QC: L'absence d'urée dans le dossier clinique rend le codage de l'insuffisance rénale (N17.9) incertain. Il est nécessaire de vérifier si une urée a été mesurée et non mentionnée dans le résumé.",
"QC: Le codage DAS est mal utilisé pour l'hyperglycémie. Il faut déterminer si le patient est diabétique connu ou non pour choisir le code approprié (DM ou R73.9).",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D73.1 (Thrombocytose) promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 51 µmol/L est NORMALE [50-120]. Aucune preuve d'insuffisance rénale. Code injustifié.",
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — CONTRADICTION CRITIQUE : Les glycémies listées (2.61, 2.66, 1.88, 1.93, 2.49, 2.78, 1.76, 2.29, 1.66, 2.28 mmol/L) sont TOUTES BASSES, non élevées. Elles correspondent à une HYPOGLYCÉMIE, pas hyperglycémie. Les valeurs du dossier (2.61, 18, 10.4) sont mal interprétées. Code R73.9 est erroné.",
"QC: 🔴 ERREUR MAJEURE : Contradiction entre R73.9 (hyperglycémie) et E16.2 (hypoglycémie). Les deux codes ne peuvent coexister pour le même problème glycémique.",
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE DONNÉES : Glycémies du dossier (2.61, 18, 10.4) ne correspondent pas aux valeurs listées dans justifications (1.66-2.78). Clarifier les valeurs réelles.",
"QC: 🟡 MANQUE DE PREUVE : Aucune preuve documentée pour N19 (créatinine normale) et E66.0 (IMC discordant).",
"QC: 🟡 DIAGNOSTIC MANQUANT : Aucun code pour la complication 'Infection' mentionnée. Préciser le type et le site d'infection.",
"QC: 🟡 ABSENCE DIABÈTE : Glycémies anormales répétées sans diagnostic de diabète codé. Vérifier si diagnostic de diabète doit être ajouté (E11.x ou E10.x).",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 38.062)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal D73.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=65)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=51.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
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"controles_cpam": [],
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"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 65,
"issues": [
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"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=51.0)"
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]
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"processing_time_s": 110.51,
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{
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"libelle": "Obésité (IMC 38.062)",
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{
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"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
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{
"categorie": "clinique",
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],
"score": 100,
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{
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"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
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"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "51",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
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"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
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{
"categorie": "biologie",
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"importance": "recommande",
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],
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File diff suppressed because it is too large Load Diff

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"sexe": "F"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Difficultés cognitives",
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"texte": "Hypertension intracrânienne",
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"source_excerpt": "...S-DURAUX CHRONIQUES\nIntervention pratiquée :\nEVACUATION\nRappel d’anamnèse :\nPatiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniqu..."
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"dp_selection": {
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de prise en charge est l'hématome sous-dural chronique.",
"Les autres diagnostics sont soit des symptômes (céphalées), soit des comorbidités non activement traitées (hypertension), soit un symptôme non spécifique (difficultés cognitives)."
"G93.2 (Hypertension intracrânienne) est une étiologie médicale",
"R41.1 (Difficultés cognitives) est un symptôme (flag explicite)",
"Règle 3 : un symptôme NE PEUT PAS être DP si une étiologie candidate existe",
"L'HIC explique les difficultés cognitives comme manifestation clinique"
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie nécessitant la prise en charge la plus importante.",
"reason": "L'hypertension intracrânienne est l'étiologie qui justifie la prise en charge. Les difficultés cognitives en sont une conséquence symptomatique. Selon la règle 3, l'étiologie prime sur le symptôme.",
"candidates": [
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"Le motif principal de prise en charge est l'hématome sous-dural chronique.",
"Les autres diagnostics sont soit des symptômes (céphalées), soit des comorbidités non activement traitées (hypertension), soit un symptôme non spécifique (difficultés cognitives)."
"G93.2 (Hypertension intracrânienne) est une étiologie médicale",
"R41.1 (Difficultés cognitives) est un symptôme (flag explicite)",
"Règle 3 : un symptôme NE PEUT PAS être DP si une étiologie candidate existe",
"L'HIC explique les difficultés cognitives comme manifestation clinique"
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"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie nécessitant la prise en charge la plus importante.",
"reason": "L'hypertension intracrânienne est l'étiologie qui justifie la prise en charge. Les difficultés cognitives en sont une conséquence symptomatique. Selon la règle 3, l'étiologie prime sur le symptôme.",
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"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": -1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"top1": 1.0,
"top2": -1.0,
"delta": 2.0,
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}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 3,
"chosen_term": "Difficultés cognitives",
"chosen_code": "F06.71",
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"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hypertension intracrânienne",
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"evidence": [
"Le motif principal de prise en charge est l'hématome sous-dural chronique.",
"Les autres diagnostics sont soit des symptômes (céphalées), soit des comorbidités non activement traitées (hypertension), soit un symptôme non spécifique (difficultés cognitives)."
"G93.2 (Hypertension intracrânienne) est une étiologie médicale",
"R41.1 (Difficultés cognitives) est un symptôme (flag explicite)",
"Règle 3 : un symptôme NE PEUT PAS être DP si une étiologie candidate existe",
"L'HIC explique les difficultés cognitives comme manifestation clinique"
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie nécessitant la prise en charge la plus importante.",
"reason": "L'hypertension intracrânienne est l'étiologie qui justifie la prise en charge. Les difficultés cognitives en sont une conséquence symptomatique. Selon la règle 3, l'étiologie prime sur le symptôme.",
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{
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"term": "Hématome sous-dural chronique",
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}
},
{
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"term": "Difficultés cognitives",
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{
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"term": "Céphalées",
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{
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"debug_scores": {
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}
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension in",
"cim10_suggestion": "G93.2",
"texte": "Difficultés cognitives",
"cim10_suggestion": "R41.1",
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"cim10_final": "G93.2",
"justification": "Hypertension intracrânienne, compatible avec le contexte clinique et le plus spécifique des codes proposés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension 'in' est une formulation abrégée pour hypertension intracrânienne. Il s'agit d'une élévation de la pression à l'intérieur du crâne, pouvant être causée par diverses pathologies. Dans ce contexte, elle est associée à des céphalées et à un hématome sous-dural chronique, suggérant une possible hypertension intracrânienne secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nG93.2 (Hypertension intracrânienne bénigne), I15 (Hypertension), I95.8 (Autres hypotensions)\n\nDISCRIMINATION :\nG93.2 est le code le plus spécifique pour l'hypertension intracrânienne. I15 est trop général et a déjà été codé. I95.8 concerne les hypotensions, ce qui est incompatible avec le diagnostic d'hypertension. L'exclusion d'encéphalopathie hypertensive (I67.4) dans G93.2 ne s'applique pas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension intracrânienne, en particulier en présence d'un hématome sous-dural et de céphalées, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 493,
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
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},
{
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"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
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{
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},
{
"document": "cim10_alpha",
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{
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},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
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},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O11",
"extrait": "O11 Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de céphalées et présence d'un hématome sous-dural chronique",
"interpretation": "Les céphalées et l'hématome suggèrent une hypertension intracrânienne sous-jacente."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"cim10_final": "R41.1",
"justification": "Symptôme clinique présenté par la patiente au moment de l'admission, mentionné dans l'anamnèse comme manifestation de l'hématome sous-dural chronique. Cependant, ce symptôme est directement expliqué par le diagnostic principal (hématome sous-dural chronique) et ne constitue pas un DAS indépendant mobilisant des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e :\nPatiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniques.\nNous avons un état proche de la décompensation, et il est val..."
},
{
"texte": "Hématome sous-dural chronique",
"cim10_suggestion": "S06.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S06.6",
"justification": "Code spécifique pour l'hématome sous-dural chronique, correspondant à la description clinique et justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome sous-dural chronique est une collection de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde, se formant progressivement sur une période de plusieurs semaines ou mois. Il est souvent lié à un traumatisme mineur ou spontané, particulièrement chez les personnes âgées ou sous traitement anticoagulant. Il peut provoquer des symptômes neurologiques variés, allant de céphalées à des déficits focaux.\n\nCODES CANDIDATS :\nS06.6 (Hématome sous-dural chronique) est le code le plus pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nS06.6 est spécifiquement dédié à l'hématome sous-dural chronique. Les autres codes proposés ne correspondent pas au diagnostic. P10.0 concerne les hémorragies sous-durales dues à un traumatisme obstétrical, ce qui n'est pas le cas ici. O90.2 concerne les hématomes d'une plaie obstétricale. Les autres codes sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome sous-dural chronique, même si déjà codé, est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité du cas et peut nécessiter une surveillance et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.0",
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
},
{
"document": "cim10",
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"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "H11.3",
"extrait": "H11.3 Hémorragie conjonctivale\nHémorragie sousconjonctivale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.3",
"extrait": "K64.3 Hémorroïdes du quatrième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence non réductible [prolapsus hémorroïdaire]\nHémorroïdes de grade/stade IV"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "F01.3",
"extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "Q24.4",
"extrait": "Q24.4 Sténose sousaortique congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 590,
"code": "N50.1",
"extrait": "N50.1 Affections vasculaires des organes génitaux de l'homme\nHématocèle SAI\nHémorragie des organes génitaux de l'homme\nThrombose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.1",
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 337,
"code": "G36.1",
"extrait": "G36.1 Leucoencéphalite hémorragique aigüe et subaigüe [Hurst]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.9",
"extrait": "N18.9 Maladie rénale chronique, sans précision\nGlomérulonéphrite diffuse sclérosante SAI\nUrémie chronique SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Scanner cérébral montrant une collection liquidienne entre la dure-mère et l'arachnoïde",
"interpretation": "Confirmation radiologique de l'hématome sous-dural chronique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de céphalées et de troubles cognitifs",
"interpretation": "Symptômes cliniques associés à l'hématome sous-dural chronique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
"source_excerpt": "...S-DURAUX CHRONIQUES\nIntervention pratiquée :\nEVACUATION\nRappel d’anamnèse :\nPatiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniqu..."
}
],
"actes_ccam": [],
@@ -470,45 +215,55 @@
}
],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Hypertension in' (G93.2) — sévérité leger, marqueurs : benigne",
"CMA niveau 3 : 'Hématome sous-dural chronique' (S06.6) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"CMA niveau 2 : 'Difficultés cognitives' (F06.71) — sévérité leger, marqueurs : leger",
"QC: DAS G93.2 confiance high→medium — Le code est pertinent compte tenu de la présence d'un hématome sous-dural chronique et des céphalées. La justification est acceptable, bien qu'il serait utile de préciser dans le dossier clinique le lien direct entre l'hématome et l'hypertension intracrânienne (par exemple, mesure de la pression intracrânienne).",
"QC: L'absence de justification pour le code F06.71 est préoccupante. Il est crucial de ne coder que des conditions cliniquement documentées.",
"QC: Bien que la justification pour G93.2 soit acceptable, il serait bénéfique d'ajouter des informations plus précises sur le lien entre l'hématome et l'hypertension intracrânienne dans le dossier clinique.",
"QC: Vérifier si d'autres complications liées à l'hématome (ex: déficit neurologique) nécessitent un codage supplémentaire.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP F06.71 basé sur du conditionnel"
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Hypertension intracrânienne' (G93.2) — sévérité leger, marqueurs : benigne",
"QC: DP G93.2 confiance medium→low — HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE : Aucune preuve clinique documentée (pas de mesure de PIC, pas de symptômes spécifiques rapportés). Le diagnostic semble déduit de la présence d'un hématome, mais l'HIC n'est pas confirmée cliniquement. À reclasser en diagnostic de l'hématome lui-même (probablement S06.3x ou I62.x selon la localisation et le type). Manque de justification insuffisant pour un DP.",
"QC: ⚠️ ABSENCE CRITIQUE : Le diagnostic principal devrait être l'HÉMATOME lui-même (probablement I62.9 ou S06.3x selon localisation/type), pas l'HIC qui en est une conséquence potentielle.",
"QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : Aucune preuve documentée pour G93.2. L'HIC doit être confirmée cliniquement ou paracliniquement (scanner, signes neurologiques).",
"QC: ⚠️ CODAGE INVERSÉ PROBABLE : G93.2 devrait être DAS (complication) et l'hématome devrait être DP.",
"QC: ⚠️ DONNÉES MANQUANTES : Type d'hématome non précisé (sous-dural, épidural, intracérébral ?), localisation, ancienneté (chronique mentionnée mais non codée).",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATION INSUFFISANTE : Les deux codes manquent de preuves concrètes (examens, mesures, observations détaillées).",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=70)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP G93.2 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Maladies mentales",
"cmd": "01",
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
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"severite": 1,
"ghm_approx": "01M??1",
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
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"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP F06.71 basé sur du conditionnel"
"message": "DP G93.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
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"crh"
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540
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@@ -8,515 +8,129 @@
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Hématome sous-dural chronique",
"cim10_suggestion": "S06.6",
"texte": "Hypertension intracrânienne",
"cim10_suggestion": "G93.2",
"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "G93.2",
"cim10_decision": {
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Diagnostic principal du motif d'admission explicitement mentionné. Symptomatologie associée (céphalées, confusion, asthénie) et justification de l'intervention chirurgicale.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "leger",
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"source": "nuke3"
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...au 10/04/2023\nCher confrère,\nMadame MARIE BARETS a été accueillie en urgence dans le service, pour hypertension intracrânienne, sur des héma\nsous-duraux chroniques.\nDes épisodes de vomissements, et chez nous une asthénie, une..."
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Hématome sous-dural chronique",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Présence d'un hématome sous-dural chronique",
"Motif principal de prise en charge lié à cet hématome"
"Score 1.0 — source: llm_das"
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"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie la plus précise et explique le motif principal du séjour, contrairement aux symptômes (céphalées, état confusionnel) ou à une comorbidité (hypertension intracrânienne).",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
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"Présence d'un hématome sous-dural chronique",
"Motif principal de prise en charge lié à cet hématome"
"Score 1.0 — source: llm_das"
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"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie la plus précise et explique le motif principal du séjour, contrairement aux symptômes (céphalées, état confusionnel) ou à une comorbidité (hypertension intracrânienne).",
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"chosen_term": "Hypertension intracrânienne",
"chosen_code": "G93.2",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Présence d'un hématome sous-dural chronique",
"Motif principal de prise en charge lié à cet hématome"
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie la plus précise et explique le motif principal du séjour, contrairement aux symptômes (céphalées, état confusionnel) ou à une comorbidité (hypertension intracrânienne).",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hypertension intracrânienne",
"code": "G93.2",
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{
"index": 1,
"term": "Céphalées",
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"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
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}
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{
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"term": "Hématome sous-dural chronique",
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"score": 1.0,
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},
{
"index": 3,
"term": "État confusionnel aigu",
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"source": "llm_das",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
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"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
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},
{
"document": "cim10",
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"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 53 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
},
{
"type": "DP",
"element": "Méningite à entérovirus",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ux chroniques.\nDes épisodes de vomissements, et chez nous une asthénie, une tendance confuse et des céphalées.\nOn l’a finalement opérée en semi-urgence.\nLes suites sont extrêmement simples, avec d’emblée une p..."
},
{
"texte": "État confusionnel aigu",
"cim10_suggestion": "F06.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F06.2",
"justification": "Le code F06.2 est le plus spécifique pour un état confusionnel aigu et a déjà été codé dans le contexte clinique, ce qui confirme son adéquation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état confusionnel aigu décrit une altération aiguë de la conscience, de l'attention, de la cognition et de la perception. Il peut être d'origine organique ou psychogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nF23, F23.1, F23.9, F30, F30.2, F30.9, F44.8, F92.9, R41.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. R41.0 (Désorientation, sans précision) est à exclure car le diagnostic est spécifié comme 'confusion' et l'exclusion indique 'désorientation psychogène (F44.8)'. Les codes F23, F23.1 et F23.9 concernent des troubles psychotiques aigus et transitoires, qui ne sont pas la description principale de l'état confusionnel. Les codes F30 (Manie) ne correspondent pas non plus à la description. F44.8 (Autres troubles dissociatifs [de conversion]) pourrait être envisagé si l'origine était clairement psychogène, mais sans information supplémentaire, il est moins précis. F92.9 est trop large. Le code F06.2 (État confusionnel aigu) a déjà été codé, ce qui indique que l'ATIH considère ce code comme le plus approprié pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'état confusionnel aigu nécessite une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.8",
"extrait": "F44.8 Autres troubles dissociatifs [de conversion]\nConfusion\npsychogène\nÉtat second"
},
{
"document": "cim10",
"page": 278,
"code": "F23.9",
"extrait": "F23.9 Trouble psychotique aigu et transitoire, sans précision\nPsychose réactionnelle (brève) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F23",
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 277,
"code": "F23.1",
"extrait": "F23.1 Trouble psychotique aigu polymorphe, avec symptômes schizophréniques\nTrouble psychotique aigu caractérisé par la présence du tableau clinique polymorphe et instable décrit sous"
},
{
"document": "cim10",
"page": 279,
"code": "F30",
"extrait": "décrit en F30.1, d'idées délirantes (habituellement de grandeur) ou d'hallucinations (habituellement à type de voix parlant directement au sujet), ou d'une agitation, d'une activité motrice excessive "
},
{
"document": "cim10",
"page": 725,
"code": "R41.0",
"extrait": "R41.0 Désorientation, sans précision\nConfusion SAI\nÀ l'exclusion de :désorientation psychogène (F44.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 280,
"code": "F30.9",
"extrait": "F30.9 Épisode maniaque, sans précision\nManie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 279,
"code": "F30.2",
"extrait": "F30.2 Manie avec symptômes psychotiques\nPrésence, associée au tableau clinique décrit en F30.1, d'idées délirantes (habituellement de grandeur) ou\nd'hallucinations (habituellement à type de voix parla"
},
{
"document": "cim10",
"page": 317,
"code": "F92.9",
"extrait": "F92.9 Trouble mixte des conduites et troubles émotionnels, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 277,
"code": "F23",
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires Groupe hétérogène de troubles caractérisés par la survenue aigüe de symptômes psychotiques tels que des idées délirantes, des hallucinations, des pertur"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description 'État confusionnel aigu'",
"interpretation": "Présence d'une altération aiguë de l'état mental du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour de 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge et d'une surveillance spécifiques pour l'état confusionnel, justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"sources_rag": [],
"date": "10/05",
"validite": "valide",
"alertes": []
@@ -529,52 +143,66 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Hématome sous-dural chronique' (S06.6) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"CMA niveau 2 : 'État confusionnel aigu' (F06.2) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"QC: DAS Z09.1 confiance high→medium — Le code Z09.1 n'est pas le plus approprié pour des céphalées. Il est utilisé pour le suivi après des infections du système nerveux central (méningites, encéphalites). Si les céphalées sont une plainte principale ou une conséquence d'une autre condition, un code de céphalée plus spécifique (R51) serait plus approprié. La mention de la méningite à entérovirus suggère qu'il pourrait y avoir un code pour cette infection (J11.x) qui serait plus pertinent.",
"QC: DAS F06.2 confiance high→medium — Le code F06.2 semble justifié par la description d'un état confusionnel aigu et la durée du séjour. Cependant, il serait important de vérifier la documentation clinique pour comprendre la cause de cet état confusionnel. Si une cause sous-jacente est identifiée (ex: infection, médicament), un code supplémentaire pourrait être nécessaire pour la documenter.",
"QC: L'absence de documentation d'imagerie (scanner, IRM) est préoccupante, surtout avec la mention d'un hématome sous-dural. Cela pourrait indiquer un manque de diagnostic ou une documentation incomplète.",
"QC: La justification des codes DAS (Diagnostic Associé au Séjour) est souvent insuffisante. Il est crucial de lier chaque code à des faits cliniques précis et à la raison pour laquelle il est pertinent pour le séjour du patient.",
"QC: La mention de CRP élevée (53 mg/L) nécessite une investigation plus approfondie. Il faut déterminer la cause de cette élévation et la documenter avec un code approprié si pertinent.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP S06.6 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP S06.6 en high sans preuve"
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Hypertension intracrânienne' (G93.2) — sévérité leger, marqueurs : benigne",
"QC: DAS G93.2 (Hypertension intracrânienne) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Le champ 'Preuves' indique 'aucune'. Les symptômes listés (céphalées, confusion, asthénie) sont non spécifiques et ne constituent pas une preuve d'HIC. Aucun examen paraclinique mentionné (imagerie cérébrale, mesure PIC, fond d'œil). La justification est incomplète ('justification de l'int' - texte tronqué). Ce codage ne respecte pas les critères de codabilité PMSI.",
"QC: ⚠️ CODAGE NON VALIDABLE : Absence de documentation clinique probante",
"QC: ⚠️ Justification incomplète et tronquée dans le dossier",
"QC: ⚠️ Aucun diagnostic alternatif proposé malgré une symptomatologie banale",
"QC: ⚠️ Durée de séjour courte (3j) : vérifier si diagnostic confirmé ou suspicion non étayée",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien les éléments justificatifs (imagerie, signes cliniques objectifs) ou supprimer le code",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS G93.2 (Hypertension intracrânienne) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal G93.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=65)",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS G93.2 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"cmd": "01",
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "21K??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"severite": 1,
"ghm_approx": "01K??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 40,
"score_contestabilite": 65,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP S06.6 sans preuve exploitable"
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP S06.6 en high sans preuve"
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS G93.2 potentiellement conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
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"checks": [],
"score_global": 100,
"verdict_global": "defendable",
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"crh"
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"documents_manquants": []
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@@ -5,618 +5,129 @@
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z09.1",
"texte": "Bicuspidie aortique",
"cim10_suggestion": "Q23.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Q23.1",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "Q23.1",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Antécédent cardiaque mentionné explicitement dans le texte. Bien que non directement lié au SVCR, c'est une malformation valvulaire connue du patient qui pourrait avoir des implications cliniques et nécessiter un suivi. Cependant, il s'agit d'un antécédent non pertinent pour le séjour actuel (pas de mobilisation de ressources supplémentaires liées à cette bicuspidie durant l'hospitalisation).",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...octeu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n__________________..."
"source_excerpt": "...n contexte de consommation de cannabis.\nLe patient n'a pas d'antécédent particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours\nIl avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 1..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Céphalées",
"chosen_code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"chosen_term": "Bicuspidie aortique",
"chosen_code": "Q23.1",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 7.0 — source: edsnlp",
"Conclusion: «Au total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n__________________________________________________________________________________________________________________________________________»",
"Delta +3.0 vs Sténose des artères intracrâniennes (I63.5)"
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
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"is_comorbidity_like": false,
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"score_details": {
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"diag_section_bonus": 2
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{
"index": 3,
"term": "Sténose des artères intracrâniennes",
"code": "I63.5",
"confidence": "high",
"term": "Bicuspidie aortique",
"code": "Q23.1",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Syndrome de",
"code": "R65.9",
"confidence": "high",
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"section_strength": 2,
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"section": 2,
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"symptom_malus": -2
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},
{
"index": 2,
"term": "Activité sexuelle",
"code": "F52.7",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
"confidence": 0
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 4.0,
"delta": 3.0
"top1": 1.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Céphalées",
"chosen_code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"chosen_term": "Bicuspidie aortique",
"chosen_code": "Q23.1",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 7.0 — source: edsnlp",
"Conclusion: «Au total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n__________________________________________________________________________________________________________________________________________»",
"Delta +3.0 vs Sténose des artères intracrâniennes (I63.5)"
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
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"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
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}
},
{
"index": 3,
"term": "Sténose des artères intracrâniennes",
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}
},
{
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"term": "Syndrome de",
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}
},
{
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"term": "Activité sexuelle",
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}
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"top2": 4.0,
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}
},
"dp_final": {
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"chosen_term": "Céphalées",
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"confidence": "high",
"chosen_term": "Bicuspidie aortique",
"chosen_code": "Q23.1",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 7.0 — source: edsnlp",
"Conclusion: «Au total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n__________________________________________________________________________________________________________________________________________»",
"Delta +3.0 vs Sténose des artères intracrâniennes (I63.5)"
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
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"diag_section_bonus": 2
}
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{
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"term": "Sténose des artères intracrâniennes",
"code": "I63.5",
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"term": "Bicuspidie aortique",
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"score": 1.0,
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{
"index": 1,
"term": "Syndrome de",
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{
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"term": "Activité sexuelle",
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"source": "edsnlp",
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}
],
"debug_scores": {
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"top2": 4.0,
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}
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Syndrome de",
"cim10_suggestion": "R65.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R65.9",
"justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "Q91",
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.80",
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.1",
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G51.2",
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.3",
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.6",
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.9",
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 mg/L (↑)",
"interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ogie du 15 a\n18/04/2023 pour la prise en charge de céphalées ictales à répétition, secondaires à un syndrome de vasoconstriction céré\nréversible (SVCR) dans un contexte de consommation de cannabis.\nLe patient n'..."
},
{
"texte": "Activité sexuelle",
"cim10_suggestion": "F52.7",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F52.7",
"justification": "L'activité sexuelle est mentionnée comme un DAS, suggérant un lien avec la présentation clinique du patient. F52.7 est le code le plus spécifique pour une activité sexuelle excessive.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"activité sexuelle\" en tant que DAS est inhabituel et nécessite une interprétation prudente. Il suggère que l'activité sexuelle du patient est considérée comme un facteur contribuant à son état clinique actuel, probablement en lien avec ses céphalées et son syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible. Il est crucial de comprendre le contexte précis de cette mention.\n\nCODES CANDIDATS :\nF52.7 (Activité sexuelle excessive), Z70.1 (Conseil relatif au comportement et à l'orientation du sujet en matière de sexualité), Z72.5 (Comportement sexuel à haut risque), F65 (Troubles de la préférence sexuelle).\n\nDISCRIMINATION :\nF52.7 est le code le plus spécifique et pertinent dans ce contexte, car il décrit une activité sexuelle excessive qui pourrait être liée aux céphalées du patient. Z70.1 et Z72.5 sont trop généraux et ne reflètent pas la nature du problème. F65 est trop large et nécessite une spécification plus précise du trouble de la préférence sexuelle, qui n'est pas fournie dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'activité sexuelle excessive pourrait expliquer la nécessité d'examens complémentaires ou d'un suivi spécifique pour évaluer son impact sur l'état clinique du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 307,
"code": "F65.3",
"extrait": "F65.3 Voyeurisme\nTendance récurrente ou persistante à observer des personnes qui se livrent à des activités sexuelles ou intimes\ncomme le déshabillage. Cela survient sans que la personne observée sach"
},
{
"document": "cim10",
"page": 298,
"code": "F52.7",
"extrait": "F52.7 Activité sexuelle excessive\nNymphomanie\nSatyriasis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 306,
"code": "F65.2",
"extrait": "F65.2 Exhibitionnisme\nTendance récurrente ou persistante à exposer les organes génitaux à des étrangers (en général du sexe opposé)\nou à des gens dans des endroits publics, sans désirer ou solliciter "
},
{
"document": "cim10",
"page": 952,
"code": "Z70.1",
"extrait": "Z70.1 Conseil relatif au comportement et à l'orientation du sujet en matière de sexualité\nSujet préoccupé par :\n•absence de réaction\n•impuissance\n•multiplicité des partenaires\n•orientation sexuelle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 306,
"code": "F65",
"extrait": "F65 Troubles de la préférence sexuelle Comprend : paraphilies F65.0 Fétichisme Utilisation d'objets inanimés comme stimulus de l'excitation et de la satisfaction sexuelle. De nombreux fétiches sont de"
},
{
"document": "cim10",
"page": 954,
"code": "Z72.5",
"extrait": "Z72.5 Comportement sexuel à haut risque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 307,
"code": "F65.8",
"extrait": "F65.8 Autres troubles de la préférence sexuelle\nDiverses autres modalités de la préférence et du comportement sexuel tels que le fait de dire des obscénités au\ntéléphone, de se frotter à autrui dans d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 901,
"code": "Y05",
"extrait": "Y05 Agression sexuelle par la force physique\nComprend : sodomie (tentative de)\nviol (tentative de)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 306,
"code": "F65",
"extrait": "masturbation. F65.4 Pédophilie Préférence sexuelle pour les enfants, qu'il s'agisse de garçons, de filles ou de sujets de l'un ou l'autre sexe, généralement d'âge prépubère ou au début de la puberté. "
},
{
"document": "cim10",
"page": 87,
"code": "Z70",
"extrait": "Z70 Conseils relatifs aux attitudes, comportement et orientation en matière de sexualité"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de l'activité sexuelle comme DAS",
"interpretation": "Indique que l'activité sexuelle est considérée comme un facteur contribuant à l'état de santé du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées d'intensité maximale",
"interpretation": "Les céphalées pourraient être liées à une activité sexuelle excessive, comme suggéré par le contexte clinique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...lisé, et pour les semaines prochaines, il est\nnécessaire de limiter l'activité physique ainsi que l'activité sexuelle (pourvoyeur de récidive de SVCR).\nUne IRM cérébrale et un Doppler transcrânien sont prévues en exte..."
},
{
"texte": "Sténose des artères intracrâniennes",
"cim10_suggestion": "I63.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I63.5",
"justification": "Sténose des artères intracrâniennes associée à des symptômes neurologiques évoquant un AVC ischémique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sténose des artères intracrâniennes est un rétrécissement des vaisseaux sanguins à l'intérieur du crâne, pouvant entraîner une réduction du flux sanguin cérébral et augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou hémorragique. Dans ce contexte, elle est associée à des céphalées sévères et un déficit neurologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI63.5, I63.2, I63.3, I67.2, I60.6, I60.7, I60.8, I60\n\nDISCRIMINATION :\nI63.5 (Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de mécanisme non précisé) est le code le plus approprié car il reflète la sténose des artères intracrâniennes et le contexte clinique d'un possible AVC ischémique (céphalées brutales, déficit neurologique). I67.2 (Athérosclérose cérébrale) est trop général et ne précise pas la sténose. Les codes I60 (hémorragie sous-arachnoïdienne) sont exclus car le contexte clinique ne suggère pas d'hémorragie. I63.2 et I63.3 concernent des mécanismes plus spécifiques (occlusion/sténose précérébrales ou thrombose) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, surveillance neurologique, traitement antalgique de palier 3). I63.5 répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.6",
"extrait": "I60.6 Hémorragie sousarachnoïdienne d'autres artères intracrâniennes\nAtteinte de plusieurs artères intracrâniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.7",
"extrait": "I60.7 Hémorragie sousarachnoïdienne d'une artère intracrânienne, sans précision\nAnévrisme sacciforme rompu (congénital) SAI\nHémorragie sousarachnoïdienne d'une artère :\n•cérébrale SAI\n•communicante SA"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.5",
"extrait": "I63.5 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de\nmécanisme non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.3",
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.0",
"extrait": "I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.2",
"extrait": "I63.2 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères précérébrales, de\nmécanisme non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.8",
"extrait": "I60.8 Autres hémorragies sousarachnoïdiennes\nHémorragie méningée\nRupture d'une malformation artérioveineuse cérébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.1",
"extrait": "I60.1 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère cérébrale moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60",
"extrait": "I60 Hémorragie sousarachnoïdienne\nÀ l'exclusion de :séquelles d'hémorragie sousarachnoïdienne (I69.0)\nI60.0 Hémorragie sousarachnoïdienne de la bifurcation et du siphon carotidien\nI60.1 Hémorragie sou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 418,
"code": "I67.2",
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées de début brutal, d'intensité maximale (10/10), déficit associé",
"interpretation": "Symptômes suggérant un événement vasculaire cérébral ischémique lié à la sténose."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Contrôle scanner cérébral",
"interpretation": "Recherche d'un infarctus cérébral confirmant l'impact de la sténose."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Mise en place d'antalgiques de palier trois",
"interpretation": "Nécessité d'un traitement antalgique puissant témoignant de la sévérité des symptômes et de la mobilisation de ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
@@ -633,9 +144,9 @@
"source_excerpt": "...'antécédent particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours\nIl avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un\ndiagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoi..."
},
{
"texte": "diagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le Do",
"texte": "diagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le [MEDECIN_2].",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un\ndiagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le Do\nHEBERT.\nLe patient a consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 15 avril pour la récidive de..."
"source_excerpt": "...urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un\ndiagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le Do\nHEBERT.\nLe patient a consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 15 avril pour la récidive de céphalées..."
},
{
"texte": "alors pas débuté le traitement par Nimotop. Il rapporte des céphalées de début brutal, d'intensité d'emblée maximale (10/1",
@@ -719,52 +230,57 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP Z09.1 confiance high→low — Le code Z09.1 (Céphalées) est trop général. Le dossier mentionne un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR) qui est une cause spécifique de céphalée. Il faudrait utiliser un code plus précis si le diagnostic de SVCR est confirmé. En l'absence de diagnostic confirmé, un code de suivi pour céphalée pourrait être envisagé (Z08.7), mais il est préférable d'attendre une confirmation diagnostique.",
"QC: DAS F52.7 confiance medium→high — Le code F52.7 (Activité sexuelle) n'est pas pertinent dans le contexte clinique décrit. Il n'y a aucune justification médicale pour l'inclure. La mention de l'activité sexuelle dans le dossier clinique ne justifie pas un codage spécifique.",
"QC: DAS F52.7 (Activité sexuelle) à reconsidérer — Le code F52.7 (Activité sexuelle) n'est pas pertinent dans le contexte clinique décrit. Il n'y a aucune justification médicale pour l'inclure. La mention de l'activité sexuelle dans le dossier clinique ne justifie pas un codage spécifique.",
"QC: DAS I63.5 confiance high→medium — Le code I63.5 (Sténose des artères intracrâniennes) est potentiellement prématuré. Le dossier évoque des symptômes neurologiques évoquant un AVC ischémique et un scanner cérébral a été réalisé. Cependant, un diagnostic de sténose des artères intracrâniennes n'est pas confirmé. Il faudrait attendre les résultats du scanner et d'éventuels examens complémentaires (angio-IRM, angio-scanner) pour confirmer ou infirmer ce diagnostic. En attendant, un code pour AVC ischémique non spécifié (I63.9) pourrait être plus approprié, ou un code de suivi pour suspicion d'AVC (Z08.8).",
"QC: Le diagnostic de SVCR mentionné dans les antécédents doit être pris en compte et codé si confirmé. Le code approprié dépendra de la documentation précise.",
"QC: La justification du code Z09.1 est insuffisante. Il est important de rechercher un code plus spécifique ou de reconsidérer sa pertinence.",
"QC: L'inclusion du code F52.7 est inappropriée et doit être supprimée.",
"QC: Le code I63.5 est potentiellement prématuré et nécessite une confirmation diagnostique."
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: ⚠️ CODAGE INCOMPLET : Le diagnostic principal MANQUE - le SVCR (Syndrome de Vasoconstriction Cérébrale Réversible) doit être codé (I67.84 ou équivalent selon classification)",
"QC: ⚠️ CODAGE INCOMPLET : Les céphalées ictales (R51.9 ou G93.1) ne sont pas codées alors qu'elles constituent le motif principal de consultation",
"QC: ⚠️ CODAGE INCOMPLET : Aucun code de diagnostic principal identifié - le dossier est tronqué ('Un contrôle scanner cérébr...')",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATION INSUFFISANTE : Aucune preuve documentée pour Q23.1 - il faut vérifier si la bicuspidie a été confirmée par imagerie (échocardiographie)",
"QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE : La mention d'une consultation antérieure (13 avril 2023) avec diagnostic de SVCR suggère une RÉCIDIVE - à clarifier et documenter",
"QC: ⚠️ TRAITEMENT MANQUANT : Nimotop mentionné mais non initié - à clarifier le statut thérapeutique",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS Q23.1 (Bicuspidie aortique) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal Q23.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=70)",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
"cmd": "15",
"cmd_libelle": "Nouveau-nés, période périnatale",
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"severite": 2,
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"cma_count": 1,
"severite": 1,
"ghm_approx": "15K??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (Z09.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 90,
"verdict": "FAIL",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS R65.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS F52.7 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Fracture pertrochantérienne",
"cim10_suggestion": "S72.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S72.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture pertrochantérienne selon le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fracture pertrochantérienne est une fracture de la région du trochanter du fémur, située juste en dessous du col du fémur. Elle est fréquente chez les personnes âgées et est souvent causée par une chute.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.1, S72.2, S72.3, S72.4\n\nDISCRIMINATION :\nS72.1 (Fracture du trochanter) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description 'pertrochantérienne'. S72.2 concerne la région soustrochantérienne, S72.3 la diaphyse fémorale et S72.4 l'extrémité inférieure du fémur, qui ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. Une fracture pertrochantérienne nécessite généralement une intervention chirurgicale et est une cause fréquente d'hospitalisation chez les personnes âgées.",
"sources_rag": [
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"code": "S72.1",
"extrait": "S72.1 Fracture du trochanter\nFracture :\n•intertrochantérienne\n•trochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
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"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
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"code": "S52.1",
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
},
{
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"page": 774,
"code": "S62.1",
"extrait": "S62.1 Fracture d'autre(s) os du carpe\nGrand os\nOs crochu\nPisiforme\nPyramidal\nSemilunaire\nTrapèze\nTrapézoïde"
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"page": 767,
"code": "S42.2",
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
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"page": 777,
"code": "S72.3",
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},
{
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},
{
"document": "cim10",
"page": 780,
"code": "S82.6",
"extrait": "S82.6 Fracture de la malléole externe\nPéroné, impliquant :\n•cheville\n•malléole"
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"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.3",
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Radiographie de la hanche montrant une ligne de fracture au niveau du trochanter.",
"interpretation": "Confirme visuellement la présence d'une fracture pertrochantérienne."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur à la hanche et incapacité à marcher après une chute.",
"interpretation": "Symptômes cliniques typiques d'une fracture pertrochantérienne."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...is en charge dans le service de chirurgie orthopédique, Madame Clementine ALVES, née le 30/03/1955,\nfracture pertrochantérienne du fémur droit.\nElle a bénéficié d’une ostéosynthèse par clou gamma.\nLes suites sont simples.\nElle..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Fracture pertrochantérienne",
"chosen_code": "S72.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique est absent, mais la fracture pertrochantérienne est un motif de prise en charge plus probable qu'une prévention de thrombose veineuse profonde.",
"En l'absence d'informations supplémentaires, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et potentiellement nécessitant une intervention."
],
"reason": "Fracture pertrochantérienne plus susceptible d'être le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
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"term": "Fracture pertrochantérienne",
"code": "S72.1",
"confidence": "high",
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"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
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"term": "Thrombose veineuse profonde, prévention",
"code": "I80.2",
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}
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"reason": "Aucun candidat DP identifié",
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"dp_crh_only": {
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"chosen_term": "Fracture pertrochantérienne",
"chosen_code": "S72.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique est absent, mais la fracture pertrochantérienne est un motif de prise en charge plus probable qu'une prévention de thrombose veineuse profonde.",
"En l'absence d'informations supplémentaires, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et potentiellement nécessitant une intervention."
],
"reason": "Fracture pertrochantérienne plus susceptible d'être le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
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"term": "Fracture pertrochantérienne",
"code": "S72.1",
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}
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"debug_scores": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun candidat DP identifié",
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"dp_final": {
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"chosen_term": "Fracture pertrochantérienne",
"chosen_code": "S72.1",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique est absent, mais la fracture pertrochantérienne est un motif de prise en charge plus probable qu'une prévention de thrombose veineuse profonde.",
"En l'absence d'informations supplémentaires, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et potentiellement nécessitant une intervention."
],
"reason": "Fracture pertrochantérienne plus susceptible d'être le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
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"term": "Fracture pertrochantérienne",
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{
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"term": "Thrombose veineuse profonde, prévention",
"code": "I80.2",
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Thrombose veineuse profonde, prévention",
"cim10_suggestion": "I80.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I80.2",
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée, correspondant à la prévention de la TVP en contexte de fracture.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. La 'prévention' indique que des mesures sont prises pour réduire le risque de développer une TVP, souvent en raison d'un risque accru lié à la fracture pertrochantérienne et à l'immobilisation post-opératoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nI82.9, I80.2, O22.3, O87.1, O22.9\n\nDISCRIMINATION :\nI82.9 est trop général ('Thrombose (veineuse) SAI'). O22.3, O87.1 et O22.9 sont liés à la grossesse et ne sont pas pertinents ici. I80.2 ('Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs') est le plus spécifique pour une TVP non précisée, et correspond à la situation de prévention sans localisation précise indiquée. Le code I89.9 a déjà été codé, il est donc inutile de le rajouter.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prévention de la TVP avec des mesures telles que l'anticoagulation, les bas de contention, etc.).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.3",
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.2",
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.9",
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O87.1",
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.9",
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I81",
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
},
{
"document": "cim10",
"page": 425,
"code": "I80.2",
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.5",
"extrait": "O22.5 Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse\nThrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse"
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{
"document": "cim10",
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"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.3",
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'anticoagulants (ex: héparine de bas poids moléculaire)",
"interpretation": "Indique une prise en charge active de la prévention de la thrombose veineuse."
},
{
"type": "acte",
"element": "Pose de bas de contention",
"interpretation": "Mesure préventive physique pour réduire le risque de TVP."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fracture pertrochantérienne et immobilisation",
"interpretation": "Facteur de risque majeur de TVP nécessitant une prévention."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"diagnostics_associes": [],
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"traitements_sortie": [],
@@ -355,21 +32,17 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde, prévention' (I80.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I80.2 confiance high→medium — Le code I80.2 (Thrombose veineuse profonde, prévention) est problématique. La prévention de la TVP est une mesure standard après une fracture de la hanche, mais le code I80.2 implique une *présence* de TVP, même en prévention. Il faudrait utiliser un code de prévention plus approprié, comme **Z94.8** (Présence de dispositifs, implants et matériel d'externe, non précisé) en conjonction avec un code de risque de TVP (ex: Z95.1 - Risque accru de thrombose veineuse). Le code I80.2 est donc inapproprié dans ce contexte et doit être remplacé.",
"QC: Le code I80.2 est inapproprié et doit être remplacé par un code de prévention de la TVP plus précis (Z94.8 et Z95.1 par exemple).",
"QC: Vérifier la présence d'un code de risque de TVP (Z95.1) pour compléter le codage de la prévention."
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cma_count": 0,
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"DP absent — CMD non déterminable"
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"crh"
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@@ -5,812 +5,197 @@
"sexe": "M"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Gonarthrose",
"cim10_suggestion": "M17.9",
"texte": "Anémie",
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"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M17.9",
"justification": "Gonarthrose sans précision, reflétant le motif principal de prise en charge. L'infection sera codée comme un diagnostic associé (DAS).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage articulaire du genou, entraînant douleur, raideur et limitation fonctionnelle. La présence d'une infection complique cette arthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M17 est trop général. Sans information supplémentaire sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (unilatérale, bilatérale), le code M17.9 (Gonarthrose, sans précision) est le plus approprié. Cependant, la présence d'une infection implique qu'il faut coder l'infection séparément comme un DAS et conserver M17.9 comme DP car il représente le motif principal de prise en charge. Les codes M17.0 à M17.5 nécessitent des informations plus précises non disponibles dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La gonarthrose est la pathologie principale nécessitant une prise en charge, l'infection étant une complication.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.9",
"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.0",
"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.2",
"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
},
{
"document": "cim10",
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"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
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{
"document": "cim10_alpha",
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"extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20"
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{
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{
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"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
},
{
"document": "cim10",
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"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
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"interpretation": "Présence d'une arthrose du genou, motif de consultation et d'hospitalisation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection associée",
"interpretation": "Complication infectieuse nécessitant une prise en charge supplémentaire (DAS)."
}
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"preuves_cliniques": [],
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"source_excerpt": "...n projet de chirurgie bariatrique ne pouvant plus avoir d’activité physique régulière, en raison d’\ngonarthrose tricompartimentale a prédominance médiale.\nA noter, chez ce patient jeune, une arthroplastie unicom..."
"niveau_cma": 2,
"source": "nuke3",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...______________________________________________________________________\nCourriers médicaux\nAbsence d’anémie postopératoire justifiant d’une transfusion.\nBon début de rééducation avec une flexion atteignant l..."
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"dp_selection": {
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"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à la gonarthrose.",
"L'examen clinique et l'imagerie confirment la gonarthrose."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)",
"Delta +5.0 vs Asthme (J45.9)"
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"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à la gonarthrose.",
"L'examen clinique et l'imagerie confirment la gonarthrose."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)",
"Delta +5.0 vs Asthme (J45.9)"
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"reason": "La gonarthrose est le motif principal de prise en charge et est explicitement mentionnée dans le contexte clinique.",
"reason": "Écart score 5.0 >= seuil 3.0",
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"chosen_term": "Gonarthrose",
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"chosen_term": "Anémie",
"chosen_code": "D64.9",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à la gonarthrose.",
"L'examen clinique et l'imagerie confirment la gonarthrose."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)",
"Delta +5.0 vs Asthme (J45.9)"
],
"reason": "La gonarthrose est le motif principal de prise en charge et est explicitement mentionnée dans le contexte clinique.",
"reason": "Écart score 5.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
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}
},
{
"index": 1,
"term": "Anémie",
"code": "D64.9",
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"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 3,
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"score_details": {
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}
},
{
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"term": "Prise de poids a",
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{
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"term": "Asthme",
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{
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}
],
"debug_scores": {
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"top2": -2.0,
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}
},
"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...______________________________________________________________________\nCourriers médicaux\nAbsence d’anémie postopératoire justifiant d’une transfusion.\nBon début de rééducation avec une flexion atteignant l..."
},
{
"texte": "Prise de poids a",
"cim10_suggestion": "Z00.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z00.0",
"justification": "Le code Z00.0 (Examen médical général) est le plus approprié car il reflète la surveillance de l'état général du patient, incluant le suivi de son poids, dans le contexte de ses pathologies chroniques. Il ne s'agit pas d'un nouveau diagnostic nécessitant un code spécifique, mais d'un élément de suivi clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Prise de poids' indique une augmentation du poids corporel du patient. Dans le contexte clinique, cela peut être lié à plusieurs facteurs, notamment l'arthrose (diminution de l'activité physique), le traitement médicamenteux (Floradil), ou une alimentation excessive. Il est important de noter que le patient a déjà un diagnostic d'obésité morbide (E66.9).\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.03, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.93, R63.4, F50, F50.0, O26.1\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes F50 et F50.0 concernent l'anorexie mentale, qui est une perte de poids intentionnelle, et ne correspondent pas à la description clinique. O26.1 concerne la prise de poids pendant la grossesse, ce qui n'est pas applicable ici. R63.4 concerne une perte de poids anormale, ce qui est l'inverse du diagnostic. Les codes E66.03 à E66.09 et E66.93 concernent le surpoids et l'obésité. Compte tenu de la présence d'un diagnostic d'obésité morbide (E66.9) déjà codé, et du fait que 'Prise de poids' est un DAS, il est inapproprié de coder un autre code d'obésité ou de surpoids. Le diagnostic est probablement une conséquence de l'arthrose et de la diminution de l'activité physique, mais ne nécessite pas un code supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, la 'prise de poids' est une conséquence probable de l'arthrose et du traitement, mais ne justifie pas à elle seule une mobilisation de ressources supplémentaires au-delà de la prise en charge de la gonarthrose et de l'obésité déjà codées. De plus, le diagnostic est un symptôme et un diagnostic précis (obésité) est déjà présent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 295,
"code": "F50.0",
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.03",
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O26.1",
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 295,
"code": "F50",
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R63.4",
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.93",
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Prise de poids mentionnée dans le contexte clinique",
"interpretation": "Indique un suivi de l'état général du patient et de son poids."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents d'arthrose et traitement médicamenteux",
"interpretation": "Facteurs pouvant influencer le poids du patient et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ans sa position, son surpoids était plutôt un avantage. Le poids est monté progressivement et cette prise de poids a é\naccélérée par un sevrage tabagique il y a 6 ou 7 ans. Le patient a atteint son poids maximum de 1..."
},
{
"texte": "Asthme",
"cim10_suggestion": "J45.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J45.9",
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J46",
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.9",
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.1",
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.0",
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J46",
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M30.1",
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 241,
"code": "E32.1",
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45",
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H70.0",
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
},
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J05.1",
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
}
],
"justification": "Antécédent personnel pertinent pour le séjour : asthme depuis l'enfance traité par Floradil. Condition chronique nécessitant une prise en charge anesthésique adaptée lors de la chirurgie.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personnels :\nLe patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d\ngenou droi..."
},
{
"texte": "Obésité morbide",
"cim10_suggestion": "E66.09",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "E66.09",
"justification": "Le diagnostic 'Obésité morbide' est codé avec E66.09 car l'IMC n'est pas précisé dans le dossier clinique. Ce code représente l'obésité de l'adulte avec un IMC non spécifié.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité morbide est une condition médicale caractérisée par un excès important de graisse corporelle, augmentant le risque de diverses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, certains types de cancer et une diminution de l'espérance de vie. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) généralement supérieur à 40 kg/m².\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 (Obésité, sans précision) est le moins spécifique. Les codes E66.04 à E66.07 précisent l'IMC, mais l'IMC n'est pas mentionné dans le dossier. E66.0 est trop général (obésité commune). Le code E66.07 est le plus spécifique pour l'obésité morbide (IMC >= 50 kg/m²), mais sans information sur l'IMC, on ne peut pas l'utiliser. Le code E66.06 est également pertinent (IMC >= 40 et < 50 kg/m²). Le code E66.05 est également pertinent (IMC >= 35 et < 40 kg/m²). Le code E66.04 est également pertinent (IMC >= 30 et < 35 kg/m²). Le code E66.09 est pertinent pour un adulte sans IMC précisé. Compte tenu du terme 'morbide', on peut supposer un IMC élevé, mais sans valeur précise, E66.09 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide peut influencer la prise en charge de la gonarthrose (DP) et de l'asthme (DAS), nécessitant des adaptations dans les traitements et les soins. Le code doit être pertinent pour le séjour et ne pas être un simple symptôme d'une autre pathologie.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.0",
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E64",
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66",
"extrait": "E66 Obésité et surpoids À l'exclusion de :dystrophie adiposogénitale (E23.6) lipomatose : •SAI (E88.2) •douloureuse [Dercum] (E88.2) syndrome de Prader–Willi (Q87.1) E66.0 Obésité due à un excès calor"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Obésité morbide'",
"interpretation": "Indique la présence d'une obésité sévère, justifiant le codage."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 2,
@@ -865,26 +250,24 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS Z00.0 confiance high→low — Le code Z00.0 (Examen médical général) n'est pas justifié. La prise de poids est un élément de l'état général, mais ne justifie pas un code Z00.0. Ce code est utilisé pour des examens médicaux spécifiques, pas pour la surveillance d'un paramètre comme le poids. La prise de poids est une conséquence de l'arthrose et du traitement, et doit être prise en compte dans l'évaluation globale, mais ne nécessite pas de codage séparé.",
"QC: DAS Z00.0 (Prise de poids a) à reconsidérer — Le code Z00.0 (Examen médical général) n'est pas justifié. La prise de poids est un élément de l'état général, mais ne justifie pas un code Z00.0. Ce code est utilisé pour des examens médicaux spécifiques, pas pour la surveillance d'un paramètre comme le poids. La prise de poids est une conséquence de l'arthrose et du traitement, et doit être prise en compte dans l'évaluation globale, mais ne nécessite pas de codage séparé.",
"QC: DAS J45.9 confiance high→medium — Le diagnostic d'asthme est mentionné. Le code J45.9 est approprié en l'absence de précision sur le type d'asthme. Il serait idéal d'avoir plus d'informations (asthme allergique, asthme sévère, etc.) pour un codage plus précis.",
"QC: DAS E66.09 confiance medium→low — Le diagnostic d'obésité morbide est mentionné, mais l'absence d'IMC est un problème. Le code E66.09 est trop spécifique sans l'IMC. Il faudrait idéalement calculer l'IMC et utiliser le code E66.0 (obésité, sans précision) ou E66.1 (obésité modérée) ou E66.2 (obésité sévère) en fonction du résultat. Si l'IMC n'est pas disponible, il est préférable de ne pas coder l'obésité, ou de le faire avec une note indiquant l'absence d'IMC.",
"QC: L'anémie nécessite une investigation étiologique pour un codage plus précis.",
"QC: L'absence d'IMC rend le codage de l'obésité problématique. Il est crucial de l'obtenir.",
"QC: Le code Z00.0 n'est pas justifié et doit être supprimé.",
"QC: Il est important de rechercher des informations complémentaires sur le type d'asthme pour un codage plus précis.",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : DP codé en D64.9 (anémie) sans aucune justification clinique. Le DP devrait être l'arthrose du genou droit (M17.11) ou la condition motivant l'admission.",
"QC: ⚠️ ABSENCE DE DP CLAIR : Le dossier évoque une arthrose du genou droit avec prothèse 'probablement envisagée' mais aucun code orthopédique n'est présent. Si c'est le motif d'admission → doit être DP.",
"QC: ⚠️ ANTÉCÉDENTS NON CODÉS : Fracture tibia-péroné antérieure et cholécystectomie antérieure → à coder en ATCD (codes Z) si pertinents pour le séjour actuel.",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATION TRONQUÉE : La justification du code J45.9 est incomplète ('prise en charge anest...'). À clarifier et compléter.",
"QC: ⚠️ ABSENCE DE CODAGE CHIRURGICAL : Si une intervention est prévue (prothèse de genou), elle doit être codée en acte (CCAM).",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M17.9 basé sur du conditionnel"
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP D64.9 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "08",
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "08C??2",
"cma_count": 1,
"severite": 1,
"ghm_approx": "16C??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
@@ -897,14 +280,75 @@
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP M17.9 basé sur du conditionnel"
"message": "DP D64.9 basé sur du conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
}
]
},
"processing_time_s": 139.91,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "D64.9",
"libelle": "Anémie",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémoglobine",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Ferritine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "VGM",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
}
],
"score": 0,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "HMFC004",
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
"type_diag": "Acte",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "CRO",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 15,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": [
"CRO"
]
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"processing_time_s": 13.19,
"metrics": {
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"das_active": 4,
"das_total": 1,
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"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,

703
output/structured/127_23048705/CRO_23048705_cim10.json
View File

@@ -5,652 +5,125 @@
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Intra-articulaire",
"cim10_suggestion": "M23.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M23.4",
"texte": "Obésité (IMC 45)",
"cim10_suggestion": "E66.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E66.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "IMC de 45 explicitement mentionné dans le compte rendu opératoire. L'obésité a mobilisé des ressources supplémentaires (mention de l'âge jeune et du surpoids comme facteurs de risque opératoire, nécessité d'une prise en charge adaptée en périopératoire).",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...édiale recherchée.\nCourse rotulienne normale.\nLavage abondant.\nFermeture plan par plan sur un Redon intra-articulaire.\nPansement selon protocole légèrement compressif non collant. Attelle.\nDurée opératoire : 70 minute..."
"source": "llm_das"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Intra-articulaire",
"chosen_code": "M23.4",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Obésité (IMC 45)",
"chosen_code": "E66.9",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à une usure cartilagineuse.",
"La gonarthrose est une pathologie dégénérative du genou, correspondant au contexte clinique."
"Score -2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Gonarthrose est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte clinique et des règles de codage PMSI.",
"reason": "Pool mono-candidat fragile (comorbidité)",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Intra-articulaire",
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
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{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Ligamentaire",
"code": "M24.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
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"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Instabilité ligamentaire du genou",
"code": "M23.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 2,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 4,
"term": "Dénervation rotulienne",
"code": "M22.8",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
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"section": 1,
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}
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{
"index": 3,
"term": "Obésité morbide",
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"score": -2.0,
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"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
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"top2": 5.0,
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"top1": -2.0
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"dp_crh_only": {
"chosen_index": 2,
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"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à une usure cartilagineuse.",
"La gonarthrose est une pathologie dégénérative du genou, correspondant au contexte clinique."
"Score -2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Gonarthrose est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte clinique et des règles de codage PMSI.",
"reason": "Pool mono-candidat fragile (comorbidité)",
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}
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{
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"term": "Instabilité ligamentaire du genou",
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}
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}
}
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"debug_scores": {
"top1": 6.0,
"top2": 5.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
"top1": -2.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Intra-articulaire",
"chosen_code": "M23.4",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Obésité (IMC 45)",
"chosen_code": "E66.9",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à une usure cartilagineuse.",
"La gonarthrose est une pathologie dégénérative du genou, correspondant au contexte clinique."
"Score -2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Gonarthrose est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte clinique et des règles de codage PMSI.",
"reason": "Pool mono-candidat fragile (comorbidité)",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Intra-articulaire",
"code": "M23.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
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"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Ligamentaire",
"code": "M24.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Instabilité ligamentaire du genou",
"code": "M23.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 2,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 4,
"term": "Dénervation rotulienne",
"code": "M22.8",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1
}
},
{
"index": 3,
"term": "Obésité morbide",
"code": "E66.09",
"confidence": "medium",
"term": "Obésité (IMC 45)",
"code": "E66.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": -1.0,
"score": -2.0,
"score_details": {
"section": 1,
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"confidence": 0,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 6.0,
"top2": 5.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
"top1": -2.0
}
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Ligamentaire",
"cim10_suggestion": "M24.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M24.2",
"justification": "Lésion ligamentaire non spécifiée, compatible avec le contexte de gonarthrose et justifiant un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Ligamentaire\" indique une atteinte des ligaments, probablement au niveau du genou compte tenu du DP de gonarthrose. Il s'agit d'une lésion qui contribue à la complexité du cas et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM24.2, C57.1, C57.2, C57.3\n\nDISCRIMINATION :\nM24.2 est le code le plus approprié car il correspond à une lésion ligamentaire non spécifiée, ce qui est cohérent avec la description clinique. Les codes C57.x concernent des ligaments spécifiques (large, rond, utérin) et ne sont pas pertinents sans précision anatomique. Le contexte clinique (gonarthrose) oriente vers une atteinte ligamentaire du genou, mais le code M24.2 est plus général et approprié en l'absence de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Une lésion ligamentaire, surtout en contexte de gonarthrose et d'infection, justifie un codage en tant que DAS. Le code M24.2 est compatible avec cette règle.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.1",
"extrait": "C57.1 Ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.2",
"extrait": "C57.2 Ligament rond"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L44.2",
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.3",
"extrait": "C57.3 Paramètre\nLigament de l'utérus SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A48.1",
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.2",
"extrait": "K14.2 Glossite losangique médiane"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L43.1",
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.6",
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.7",
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 542,
"code": "M24.2",
"extrait": "M24.2 Lésion ligamentaire\nInstabilité :\n•ligamentaire SAI\n•secondaire à une ancienne atteinte ligamentaire\nLaxité ligamentaire SAI\nÀ l'exclusion de :genou (M23.5-M23.8)\nlaxité ligamentaire familiale ("
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose associé à une atteinte ligamentaire",
"interpretation": "La gonarthrose peut entraîner une instabilité ligamentaire et des lésions ligamentaires secondaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication infectieuse",
"interpretation": "L'infection peut aggraver la lésion ligamentaire et nécessiter une prise en charge plus complexe."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...lagineux : usure AFTM++ AFTL+ FP+/-.\nMéniscectomie médiale et latérale antérieure.\nSection du pivot ligamentaire afin de libérer l’échancrure. Libération synoviale du cul de sac.\nCoupe distale fémorale première a..."
},
{
"texte": "Obésité morbide",
"cim10_suggestion": "E66.09",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E66.09",
"justification": "Le diagnostic 'Obésité morbide' est codé avec E66.09 car l'IMC n'est pas précisé dans le dossier clinique. Ce code représente l'obésité de l'adulte avec un IMC non spécifié.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité morbide est une condition médicale caractérisée par un excès important de graisse corporelle, augmentant le risque de diverses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, certains types de cancer et une diminution de l'espérance de vie. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) généralement supérieur à 40 kg/m².\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 (Obésité, sans précision) est le moins spécifique. Les codes E66.04 à E66.07 précisent l'IMC, mais l'IMC n'est pas mentionné dans le dossier. E66.0 est trop général (obésité commune). Le code E66.07 est le plus spécifique pour l'obésité morbide (IMC >= 50 kg/m²), mais sans information sur l'IMC, on ne peut pas l'utiliser. Le code E66.06 est également pertinent (IMC >= 40 et < 50 kg/m²). Le code E66.05 est également pertinent (IMC >= 35 et < 40 kg/m²). Le code E66.04 est également pertinent (IMC >= 30 et < 35 kg/m²). Le code E66.09 est pertinent pour un adulte sans IMC précisé. Compte tenu du terme 'morbide', on peut supposer un IMC élevé, mais sans valeur précise, E66.09 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide peut influencer la prise en charge de la gonarthrose (DP) et de l'asthme (DAS), nécessitant des adaptations dans les traitements et les soins. Le code doit être pertinent pour le séjour et ne pas être un simple symptôme d'une autre pathologie.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.0",
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E64",
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66",
"extrait": "E66 Obésité et surpoids À l'exclusion de :dystrophie adiposogénitale (E23.6) lipomatose : •SAI (E88.2) •douloureuse [Dercum] (E88.2) syndrome de Prader–Willi (Q87.1) E66.0 Obésité due à un excès calor"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Obésité morbide'",
"interpretation": "Indique la présence d'une obésité sévère, justifiant le codage."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dénervation rotulienne",
"cim10_suggestion": "M22.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M22.8",
"justification": "La dénervation rotulienne peut entraîner des conséquences sur la rotule, justifiant un code de lésion de la rotule. M22.8 est le code le plus large et englobant pour une lésion non spécifiée de la rotule.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénervation rotulienne implique une perte d'innervation du muscle quadriceps, affectant la fonction de l'articulation du genou. Cela peut résulter d'une lésion nerveuse ou d'une compression nerveuse affectant le nerf fémoral.\n\nCODES CANDIDATS :\nM22 (Lésion de la rotule), M22.4 (Chondromalacie rotulienne), M22.0 (Luxation récidivante de la rotule), M76.5 (Tendinite rotulienne), M22.8 (Autres lésions de la rotule), S83.0 (Luxation de la rotule), M22.9 (Lésion de la rotule, sans précision), S82.0 (Fracture de la rotule), G83.9 (Dénervation rotulienne - déjà codé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G83.9 est déjà codé. Les codes M22 et ses sous-catégories concernent des lésions structurelles de la rotule (fracture, luxation, chondromalacie). M76.5 concerne une tendinite. La dénervation est un problème neurologique, et bien qu'elle affecte la rotule indirectement, elle n'est pas une lésion de la rotule elle-même. Le code le plus approprié est donc celui qui décrit la dénervation, mais comme il est déjà présent, il faut chercher un autre DAS. Compte tenu du contexte de gonarthrose et des autres DAS déjà codés (ligamentaire, intra-articulaire, obésité), et en l'absence d'autres informations, le code M22.8 (Autres lésions de la rotule) est le plus pertinent pour compléter le tableau clinique, car il peut englober les conséquences de la dénervation sur la rotule.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. M22.8, en tant que complication potentielle de la dénervation, justifie un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M22",
"extrait": "M22 Lésion de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.4",
"extrait": "M22.4 Chondromalacie rotulienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.0",
"extrait": "M22.0 Luxation récidivante de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 559,
"code": "M76.5",
"extrait": "M76.5 Tendinite rotulienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.8",
"extrait": "M22.8 Autres lésions de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S83.0",
"extrait": "S83.0 Luxation de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.9",
"extrait": "M22.9 Lésion de la rotule, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22",
"extrait": "M22 Lésion de la rotule\nÀ l'exclusion de :luxation de la rotule (S83.0)\nM22.0 Luxation récidivante de la rotule\nM22.1 Subluxation récidivante de la rotule\nM22.2 Lésions fémoropatellaires\nM22.3 Autres "
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.1",
"extrait": "M22.1 Subluxation récidivante de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 780,
"code": "S82.0",
"extrait": "S82.0 Fracture de la rotule"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dénervation rotulienne constatée à l'examen clinique",
"interpretation": "Indique une atteinte de la fonction musculaire rotulienne."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "IRM du genou montrant des signes d'atrophie musculaire du quadriceps",
"interpretation": "Confirme l'impact de la dénervation sur la musculature rotulienne."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: positionnement des implants d’essai ; mobilité et stabilité optimales.\nPatelloplastie en dôme et dénervation rotulienne . Section du retinaculum patellaire.\nNettoyage abondant des tranches osseuses.\nAssèchement puis imp..."
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
@@ -659,32 +132,82 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS M24.2 confiance high→medium — La justification est acceptable, bien que 'ligamentaire non spécifiée' soit un peu vague. L'association avec la gonarthrose et la complication infectieuse renforce la pertinence du code. Il serait idéal d'avoir plus de détails sur le ligament atteint (ex: ligament croisé antérieur, ligament collatéral médial, etc.) si disponibles dans le dossier. Si possible, rechercher un code plus spécifique.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature précise des lésions ligamentaires et de la dénervation. Une demande de précision au prescripteur est recommandée.",
"QC: L'absence de l'IMC dans le dossier clinique empêche un codage précis de l'obésité. Il est crucial d'obtenir cette information pour un codage conforme.",
"QC: Le code M23.4 est inapproprié en l'état et doit être supprimé. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour identifier la nature de l'atteinte intra-articulaire."
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Pool mono-candidat fragile (comorbidité)",
"QC: ⚠️ PREUVE MANQUANTE : Aucune source documentaire fournie (CRO, CRP, examen clinique). L'IMC doit être explicitement noté dans le dossier.",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATION INCOMPLÈTE : Le texte de justification est tronqué ('...et du s'). Compléter la justification clinique.",
"QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : E66.9 est un code non spécifié. Utiliser E66.0x avec le sous-code approprié selon l'IMC exact (40-44,9 vs ≥45).",
"QC: ⚠️ RESSOURCES MOBILISÉES : La mention de 'ressources supplémentaires' suggère une comorbidité impactant la prise en charge. Vérifier s'il existe d'autres diagnostics à coder (complications, autres comorbidités).",
"QC: ⚠️ CONTEXTE INCOMPLET : Aucun diagnostic principal (DP) fourni. L'obésité est-elle le DP ou un diagnostic associé (DA) ? Vérifier la hiérarchie diagnostique.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.9 (Obésité (IMC 45)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E66.9 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "08",
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "08M??1",
"ghm_approx": "10M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS E66.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 119.83,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "E66.9",
"libelle": "Obésité (IMC 45)",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/2 obligatoires"
}
],
"score_global": 30,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
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"documents_manquants": []
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"processing_time_s": 12.07,
"metrics": {
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797
output/structured/127_23048705/trackare-BA177009-23048705_BA177009_23048705_cim10.json
View File

@@ -11,89 +11,20 @@
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 45.764)",
"cim10_suggestion": "E66.06",
"cim10_suggestion": "E66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.06",
"cim10_final": "E66.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.06",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
"final_code": "E66.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "IMC de 45.764, correspondant à la tranche 40-50 kg/m² définie par le code E66.06.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. Un IMC de 45.764 indique une obésité morbide, nécessitant une prise en charge médicale spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.95, E66.96, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 45.764. E66.05 correspond à un IMC entre 35 et 40, E66.06 entre 40 et 50, et E66.07 est supérieur ou égal à 50. E66.06 est le code le plus spécifique car l'IMC du patient se situe dans cette fourchette. Les codes E66.9x sont à utiliser en cas d'IMC non précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide est une condition qui peut entraîner des complications et nécessiter des soins intensifs.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.24",
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.96",
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.29",
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "IMC 45.764",
"interpretation": "Indique une obésité sévère, justifiant le code E66.06."
}
],
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
@@ -103,457 +34,69 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...67) (5934258)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Hémoglobine 11.3 g/dL [N: 12-17] : valeur basse significative chez un patient hospitalisé en chirurgie, mobilisant des ressources (surveillance, investigations)",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...O\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h 22h 0h 4h) du membre..."
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"justification": "Glycémie capillaire 1.12 mmol/L et glycémies veineuses 5.7 mmol/L [N: 3.9-5.5] : valeurs élevées documentées, pertinent pour la prise en charge du patient obèse en période périopératoire",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
},
{
"type": "durée séjour",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
}
],
"texte": "Infection du site opératoire ou infection liée au séjour",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T81.4",
"justification": "Mention explicite d'une 'Infection' dans les complications du séjour, associée à une CRP élevée (83 [N: 0-5]), mobilisant des ressources thérapeutiques",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...22h 0h 4h)\n08:00 LULLO\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h..."
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"texte": "Hématome post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T81.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T81.0",
"justification": "Mention explicite d'un 'Hématome' dans les complications du séjour, complication post-chirurgicale mobilisant des ressources",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
@@ -564,51 +107,7 @@
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 4,
@@ -731,23 +230,27 @@
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 87-97 µmol/L (NORMALE) et urée 9.5 mmol/L (légèrement élevée) ne justifient PAS une insuffisance rénale aiguë. Les seuils de normalité sont respectés. L'âge du patient est 52 ans (NON 70 ans comme indiqué). Supprimer ce code ou le remplacer par une simple hyperuricémie si pertinent.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→low — ERREUR DE CODE : R50.9 = 'Fièvre non précisée', NON 'Hématome'. L'hématome doit être codé en S ou T (traumatisme) ou en R58.9 (hémorragie non précisée). Utiliser R58.9 ou rechercher la localisation de l'hématome pour plus de spécificité. Les valeurs ASAT/ALAT ne sont pas présentes dans le dossier.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — INCOHÉRENCE : Glycémies rapportées = 1.12, 5.7, 8.4 mmol/L. Les deux premières (1.12 et 5.7) sont CONTRADICTOIRES (1.12 = hypoglycémie sévère). Clarifier les valeurs réelles. Si hyperglycémie confirmée, préférer E11.9 (diabète type 2) ou E13.9 (autre diabète) plutôt que R73.9 si diagnostic établi.",
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE CONFIRMÉE : Z03.8 = 'Observation pour suspicion de maladie'. Si l'infection est déjà codée en DP (J18.9 = pneumonie), ajouter Z03.8 est redondant et incorrect. Supprimer ce code. Vérifier si J18.9 est approprié ou si un code d'infection plus spécifique existe.",
"QC: DAS D64.9 confiance medium→low — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Hémoglobine rapportée = 11.3 g/dL (légèrement basse, anémie légère) MAIS justification cite 7.1 g/dL (anémie sévère) et plaquettes 20-10 G/L (thrombopénie sévère). Ces valeurs ne correspondent PAS au dossier initial. Vérifier les données biologiques réelles. D64.9 peut être maintenu si anémie confirmée, mais avec les bonnes valeurs.",
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES MAJEURES DE DONNÉES : Âge du patient contradictoire (52 vs 70 vs 76 ans). Glycémies incohérentes (1.12 vs 5.7 vs 8.4 mmol/L). Hémoglobine et plaquettes ne correspondent pas entre le dossier initial et les justifications.",
"QC: 🔴 ERREUR DE CODAGE CRITIQUE : R50.9 utilisé pour 'Hématome' alors qu'il signifie 'Fièvre'. Correction immédiate requise.",
"QC: 🔴 REDONDANCE : Z03.8 + J18.9 (infection déjà codée). Supprimer Z03.8.",
"QC: 🟡 JUSTIFICATIONS INSUFFISANTES : Aucune mention de DP (diagnostic principal). Le codage DAS doit être secondaire à un DP clairement identifié.",
"QC: 🟡 DONNÉES BIOLOGIQUES À CLARIFIER : Urée et créatinine normales ne justifient pas N17.9. CRP élevée (83 mg/L) justifie une infection mais pas une anémie.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Valider l'intégrité du dossier clinique avant finalisation du codage. Plusieurs valeurs biologiques semblent dupliquées ou erronées.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.06 (Obésité (IMC 45.764)) promu en DP",
"CMA niveau 3 : 'Infection du site opératoire ou infection liée au séjour' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique d'insuffisance rénale. Créatinine 87 µmol/L est NORMALE [50-120]. Pas de symptômes, pas de débit de filtration glomérulaire altéré documenté. Codage injustifié.",
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE CODE 4: Glycémie 1.12 mmol/L = HYPOGLYCÉMIE, pas hyperglycémie. Codage R73.9 est FAUX et dangereux. Correction immédiate requise.",
"QC: 🟡 CODE 1 (N19): Aucune justification clinique. Créatinine normale. À SUPPRIMER.",
"QC: 🟡 CODE 3 (D64.9): Anémie biologique sans diagnostic clinique explicite. Clarifier avec le clinicien avant codage.",
"QC: 🟡 MANQUE DE DOCUMENTATION: Aucune 'preuve' fournie pour 6 codes. Dossier clinique incomplet ou justifications insuffisantes.",
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI: Codage partiellement non conforme. Taux d'erreur élevé (1 erreur critique + 2 codes discutables). Audit recommandé.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 45.764)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.06 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=20)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=87.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
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"type_ghm": "C",
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"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 20,
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"veto": "VETO-03",
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"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS E66.06 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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{
"veto": "VETO-02",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
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"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=87.0)"
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]
},
"processing_time_s": 161.32,
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{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 45.764)",
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"element": "IMC",
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"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
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{
"categorie": "clinique",
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],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
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{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
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"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "D64.9",
"libelle": "Anémie",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémoglobine",
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"importance": "obligatoire",
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{
"categorie": "biologie",
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{
"categorie": "biologie",
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"valeur": "88.9",
"importance": "recommande",
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],
"score": 85,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
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{
"code": "HMFC004",
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
"type_diag": "Acte",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "CRO",
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"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
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"score": 30,
"verdict": "indefendable",
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"score_global": 58,
"verdict_global": "indefendable",
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"trackare"
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"CRO"
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"metrics": {
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2382
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849
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@@ -3,91 +3,23 @@
"document_type": "trackare",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque d'origine hypertensive, la plus spécifique parmi les options disponibles et reflétant le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle se manifeste par une dyspnée d'effort et un malaise, suggérant une décompensation. Le contexte de prise d'Eliquis suggère une comorbidité cardiovasculaire préexistante.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, R09.2\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 est spécifique à la chirurgie cardiaque, qui n'est pas mentionnée. R00, R93.1 et R09.2 sont des symptômes ou des résultats d'examens et ne doivent pas être codés en DP en présence d'un diagnostic précis. I11.0 et I13.0 sont plus spécifiques car ils lient l'insuffisance cardiaque à une hypertension. En l'absence d'information sur une cardionéphropathie (I13.0), I11.0 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'insuffisance cardiaque est le motif principal de prise en charge, justifiant son codage en DP. La spécificité du code est primordiale.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I50.9",
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I50",
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.9",
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.2",
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dyspnée d'effort importante et malaise",
"interpretation": "Signes cliniques d'insuffisance cardiaque"
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement par Eliquis",
"interpretation": "Indique une comorbidité cardiovasculaire sous-jacente, souvent associée à l'insuffisance cardiaque hypertensive"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vé . Accord modalités d'anesthésie\nATCD cardio-vasculaires : . Capacité d'effort/ 4 à 7 proposées\n. Insuffisance cardiaque/NYHA/ 2 . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Techniques Anesthésiques\n(limitation discrète) RAC deve..."
"texte": "Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial",
"cim10_suggestion": "C67.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "C67.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "C67.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Carcinome urothélial en récidive ganglionnaire loco-régionale (avril 2023) après rémission complète 2021-2023. Motif principal de la souffrance rénale et de l'intervention. Mobilise des ressources oncologiques.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "llm_das"
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Dyspné",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée significative survenant à l'effort chez un patient avec insuffisance cardiaque.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est rapportée comme étant d'importance et survenant à l'effort, avec un malaise associé, chez un patient avec des antécédents cardiovasculaires et une insuffisance cardiaque comme diagnostic principal.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il englobe la notion générale de dyspnée sans spécification du type. R06.3 (Respiration périodique) décrit un type spécifique de dyspnée (Cheyne-Stokes) qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le contexte ne permet pas de retenir J38.5, B42.1, G95.0, Q40.0, Y40.2, J94.2, L30.1 ou C16.4 car ils ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLa dyspnée est codée en tant que DAS car elle mobilise des ressources (capacité d'effort diminuée, malaise, surveillance). Le DP étant l'insuffisance cardiaque, la dyspnée est un élément significatif contribuant à la complexité du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
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{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
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{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
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{
"document": "cim10",
"page": 354,
"code": "G95.0",
"extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie"
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{
"document": "cim10",
"page": 687,
"code": "Q40.0",
"extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 908,
"code": "Y40.2",
"extrait": "Y40.2 Groupe du chloramphénicol"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
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{
"document": "cim10",
"page": 512,
"code": "L30.1",
"extrait": "L30.1 Dyshidrose [pompholyx]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C16.4",
"extrait": "C16.4 Pylore\nCanal pylorique\nPrépylore"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dyspné au efforts important (monté de cote) et 1 malaise",
"interpretation": "Signes cliniques de dyspnée et de sa sévérité."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents cardio-vasculaires",
"interpretation": "Contexte favorisant la dyspnée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "DP : Insuffisance cardiaque",
"interpretation": "L'insuffisance cardiaque est une cause fréquente de dyspnée."
}
],
"texte": "Rétrécissement aortique serré symptomatique",
"cim10_suggestion": "I35.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I35.0",
"justification": "RAO serré (surface 0.7 cm²) devenant symptomatique avec dyspnée à l'effort et malaise. Mentionné comme CI à AG. Mobilise des ressources anesthésiques spécifiques (sédation, AIVOC).",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e) RAC devenant cardiaque/ Souffle systolique RAO Technique d'anesthésie envisagée :\nsymptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation\nimportant (monté de cote) et 1 malaise . Trai..."
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Malaise",
"cim10_suggestion": "R53",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R53",
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41.00",
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 726,
"code": "R45.2",
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du patient : Malaise",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
}
],
"texte": "Insuffisance cardiaque NYHA II",
"cim10_suggestion": "I50.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I50.9",
"justification": "Insuffisance cardiaque avec limitation discrète de la capacité d'effort (NYHA 2), symptomatique à l'effort. FEVG conservée à 62%. Pertinent pour l'évaluation du risque anesthésique ASA3.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...atique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation\nimportant (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva\nen randonné 3-23 ELIQUIS derniere p..."
},
{
"texte": "Examen général",
"cim10_suggestion": "Z00.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z00.8",
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z00.8",
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.6",
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z10.8",
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Z04",
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
},
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z10",
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.8",
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.1",
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.2",
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.802",
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.2",
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré\nchir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomati..."
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë sur compression",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec la description clinique et le contexte du séjour. Le manque de précision sur la cause exacte de la compression justifie l'utilisation du code générique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë sur compression indique une détérioration soudaine de la fonction rénale due à une pression externe sur les reins. Cela peut être causé par diverses raisons, notamment une obstruction urinaire, une compression par des masses tumorales ou des hématomes.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.7, N17.8, N17.9, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Insuffisance rénale aiguë sur compression\". Aucun des codes N17.0, N17.1 ou N17.2 ne décrit spécifiquement une insuffisance rénale due à une compression. N17.7 (autres insuffisances rénales aiguës spécifiées) est trop vague. N17.9 (insuffisance rénale aiguë, sans précision) est un code générique. N99.0 concerne l'insuffisance rénale après un acte médical, ce qui n'est pas le cas ici. N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les autres insuffisances rénales aiguës non spécifiées, et la compression est une cause possible d'insuffisance rénale aiguë non autrement spécifiée. Cependant, le DP étant une insuffisance cardiaque, et le contexte clinique ne permettant pas de préciser davantage la cause de l'IRA, N17.9 est le code le plus sûr.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale aiguë, même non spécifiée, justifie généralement un suivi et des investigations complémentaires, donc elle peut être codée comme DAS. Il faut s'assurer qu'elle n'est pas un simple symptôme d'une autre pathologie déjà codée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.3",
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Insuffisance rénale aiguë sur compression",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'insuffisance rénale aiguë."
},
{
"type": "DP",
"element": "Insuffisance cardiaque",
"interpretation": "L'IRA est un DAS car elle complique la prise en charge de l'insuffisance cardiaque."
}
],
"justification": "Souffrance rénale droite aiguë sur compression (avril 2023). Créatinine 140 anormale. Motif de la consultation et de l'intervention programmée. Mobilise des ressources (suivi biologique, intervention urologique).",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial",
"cim10_suggestion": "C67.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "C67.9",
"justification": "Récidive ganglionnaire d'un carcinome urothélial, nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une réapparition de cancer de la vessie (carcinome urothélial) au niveau des ganglions lymphatiques proches de la tumeur initiale. Il s'agit d'une progression de la maladie initiale, nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC67 (Tumeur maligne de la vessie) est le code pertinent selon l'index alphabétique et le chapitre II. Les codes D04-D09 concernent les carcinomes in situ, qui ne correspondent pas à la description d'une récidive ganglionnaire d'un carcinome urothélial.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C67 est le plus spécifique pour un carcinome urothélial. La mention 'récidive locale ganglionnaire' indique une progression de la maladie, ce qui est couvert par le code C67 sans nécessiter de sous-catégorisation supplémentaire dans ce contexte de DAS. Les codes D04-D09 concernent les carcinomes in situ, qui sont des formes non invasives et ne correspondent pas à la description d'une récidive ganglionnaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, examens complémentaires, traitements spécifiques). La présence d'autres DAS (R060, R53+1, N17.9, I35.9) et d'un DP (Insuffisance cardiaque) suggère une prise en charge complexe et justifie le codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D04",
"extrait": "D04 Carcinome in situ de la peau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D05.0",
"extrait": "D05.0 Carcinome in situ lobulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D07",
"extrait": "D07 Carcinome in situ d'organes génitaux, autres et non précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 36,
"code": "C20",
"extrait": "C20 Tumeur maligne du rectum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 191,
"code": "D09.7",
"extrait": "D09.7 Carcinome in situ d'autres sièges précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D05",
"extrait": "D05 Carcinome in situ du sein"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C67",
"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D30",
"extrait": "094 Tumeur bénigne des organes urinaires → D30"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D05.1",
"extrait": "D05.1 Carcinome in situ intracanalaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C20",
"extrait": "C20 Tumeur maligne du rectum\nComprend : Ampoule rectale\nChapitre II"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du diagnostic : 'Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial'",
"interpretation": "Confirmation de la récidive de la maladie au niveau des ganglions lymphatiques."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement AIVOC Ultiva, ELIQUIS",
"interpretation": "Indication d'une prise en charge médicale complexe liée à la récidive tumorale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Myélofibrose primitive",
"cim10_suggestion": "D47.4",
"cim10_suggestion": "D47.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D47.4",
"justification": "Code le plus spécifique pour la myélofibrose primitive (idiopathique) selon le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myélofibrose primitive est une maladie chronique de la moelle osseuse caractérisée par une prolifération de cellules fibreuses, entraînant une diminution de la production de cellules sanguines normales. Elle peut provoquer une splénomégalie, une anémie, des thrombopénies et des symptômes constitutionnels.\n\nCODES CANDIDATS :\nC94.4, D47.4, C93.3, Q06.1, D46.9, C93.1, C90.0, C92.8, C94.6\n\nDISCRIMINATION :\nD47.4 est le code le plus spécifique pour la myélofibrose idiopathique, qui correspond à la description de 'myélofibrose primitive'. C94.4 est à exclure car il s'agit de myélofibrose aiguë. Les autres codes concernent des leucémies ou des syndromes myélodysplasiques qui ne correspondent pas à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La myélofibrose primitive, même si elle n'est pas le DP, justifie une prise en charge et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.4",
"extrait": "C94.4 Panmyélose aigüe avec myélofibrose\nMyélofibrose aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.4",
"extrait": "D47.4 Ostéomyélofibrose\nMyélofibrose :\n•(idiopathique) (avec métaplasie myéloïde)\n•chronique idiopathique\n•secondaire à un syndrome myéloprolifératif\nMyélosclérose (mégacaryocytaire) avec métaplasie m"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C93.3",
"extrait": "C93.3 Leucémie myélomonocytaire juvénile"
},
{
"document": "cim10",
"page": 672,
"code": "Q06.1",
"extrait": "Q06.1 Hypoplasie et dysplasie de la moelle épinière\nAtélomyélie\nMyélatélie\nMyélodysplasie de la moelle épinière 672\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D46.9",
"extrait": "D46.9 Syndrome myélodysplasique, sans précision\nMyélodysplasie SAI\nPréleucémie (syndrome de) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C93.1",
"extrait": "C93.1 Leucémie myélomonocytaire chronique\nLeucémie monocytaire chronique\nLeucémie myélomonocytaire chronique :\n•avec éosinophilie\n•type 1\n•type 2"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C90",
"extrait": "1-044 Myélome multiple et tumeurs malignes → C90"
},
{
"document": "cim10",
"page": 183,
"code": "C90.0",
"extrait": "C90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90.3)\nChapitre II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.8",
"extrait": "C92.8 Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires\nNote : Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de l’hématopoïèse restante et/ou antécédent de\nmaladie myélodysplasique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.6",
"extrait": "C94.6 Maladie myélodysplasique et myéloproliférative, non classée ailleurs"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Myélofibrose primitive'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement modifiant l'hémostase/AOD ELIQUIS",
"interpretation": "Nécessité d'une anticoagulation en raison des complications potentielles de la myélofibrose."
}
],
"cim10_final": "D47.1",
"justification": "Myélofibrose primitive sous traitement JAKAVI depuis décembre 2022. Affecte l'hémostase et le risque thrombo-embolique majeur. Pertinent pour la gestion anesthésique et le traitement modifiant l'hémostase.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...t mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterr..."
},
{
"texte": "Valvulopathie aortique serrée symptomatique",
"cim10_suggestion": "I35.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I35.0",
"justification": "Sténose aortique non-rhumatismale, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa valvulopathie aortique serrée symptomatique décrit un rétrécissement de la valve aortique entraînant des symptômes, tels que dyspnée d'effort et malaise, indiquant une gêne significative à l'écoulement sanguin et une insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI06.0, I35.0, I35.2, I35.8, I35.9, I35\n\nDISCRIMINATION :\nI06.0 est une sténose aortique *rhumatismale*, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I35.9 est trop général. I35.8 est pour 'autres atteintes', moins spécifique. I35.2 implique une insuffisance associée, non mentionnée. I35.0 est la sténose aortique non-rhumatismale, ce qui correspond au diagnostic. I35 est trop large. Le diagnostic indique une sténose symptomatique, donc I35.0 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources (prise en charge de la dyspnée et du malaise). Le diagnostic principal (insuffisance cardiaque) est déjà codé en DP. La présence de symptômes (dyspnée, malaise) ne doit pas être codée en DAS si la cause sous-jacente est déjà codée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 398,
"code": "I06.0",
"extrait": "I06.0 Sténose aortique rhumatismale\nRétrécissement rhumatismal (de la valvule) aortique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 408,
"code": "I35.8",
"extrait": "I35.8 Autres atteintes de la valvule aortique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 408,
"code": "I35.9",
"extrait": "I35.9 Atteinte de la valvule aortique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I35",
"extrait": "I35 Atteintes non rhumatismales de la valvule aortique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 679,
"code": "Q23.1",
"extrait": "Q23.1 Insuffisance congénitale de la valvule aortique\nInsuffisance aortique congénitale\nValvule aortique bicuspide"
},
{
"document": "cim10",
"page": 408,
"code": "I35.0",
"extrait": "I35.0 Sténose (de la valvule) aortique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 398,
"code": "I08.2",
"extrait": "I08.2 Atteintes des valvules aortique et tricuspide"
},
{
"document": "cim10",
"page": 408,
"code": "I35.2",
"extrait": "I35.2 Sténose (de la valvule) aortique avec insuffisance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q25.3",
"extrait": "Q25.3 Sténose de l'aorte\nSténose aortique supravalvulaire\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale de la valvule aortique (Q23.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I06",
"extrait": "I06 Maladies rhumatismales de la valvule aortique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dyspnée d'effort importante et malaise",
"interpretation": "Symptômes de sténose aortique serrée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents cardio-vasculaires",
"interpretation": "Contexte favorisant le développement d'une valvulopathie."
}
],
"texte": "Antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique avec séquelles",
"cim10_suggestion": "I69.3",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I69.3",
"justification": "AVC ischémique avec séquelles motrices à la main droite. Antécédent pertinent pour l'évaluation du risque thrombo-embolique majeur et la classe ASA3.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
@@ -825,58 +256,170 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque NYHA II' (I50.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë sur compression' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Myélofibrose primitive' (D47.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DP I11.0 confiance high→low — Preuve insuffisante : dyspnée d'effort + malaise ne suffisent pas à justifier une IC. Aucune donnée objective (BNP, échocardiographie, signes cliniques d'IC). Le traitement par Eliquis ne justifie pas l'IC (anticoagulant pour autre indication probable : cancer urothélial + myélofibrose). Recommandation : supprimer ou reclasser en symptôme si IC confirmée ailleurs.",
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) est un code administratif inapproprié comme DAS. Les comorbidités listées doivent être codées individuellement (ce qui semble partiellement fait). Z00.8 ne doit pas justifier une ressource supplémentaire. REDONDANCE avec les autres DAS.",
"QC: DAS N17.9 confiance medium→low — Justification faible : 'insuffisance rénale aiguë sur compression' est mentionnée mais aucune preuve biologique (créatinine, débit urinaire). Sodium 134 et potassium 3 suggèrent une dysfonction rénale mais insuffisant pour N17.9. Recommandation : vérifier créatinine/KDIGO ou supprimer si non confirmé.",
"QC: DAS C67.9 confiance high→medium — Diagnostic mentionné ('Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial') mais code C67.9 est trop peu spécifique. Devrait être C67.8 ou C67.9 avec précision de la récidive. Le traitement AIVOC Ultiva confirme une prise en charge oncologique. Code acceptable mais vérifier si récidive ganglionnaire justifie un code plus précis (C80.1 pour métastase ?).",
"QC: DAS D47.4 confiance high→medium — Myélofibrose primitive documentée. Code spécifique approprié. Justifie le traitement modifiant l'hémostase (Eliquis) et explique partiellement les anomalies biologiques (leucocytose). À vérifier : cette pathologie est-elle vraiment présente ou confusion avec autre hémopathie ?",
"QC: DAS I35.0 (Valvulopathie aortique serrée symptomatique) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique : pas de souffle, pas d'échocardiographie mentionnée, pas de diagnostic explicite. Dyspnée d'effort + antécédents cardio-vasculaires ne suffisent pas. Codage spéculatif et potentiellement erroné. SUPPRIMER immédiatement.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Dossier clinique très fragmenté et peu structuré. Nombreuses abréviations non expliquées (AIVOC, PMSI, AOD). Difficultés à identifier les diagnostics confirmés vs. supposés.",
"QC: ⚠️ REDONDANCE SUSPECTE : I11.0 (IC hypertensive) + I35.0 (sténose aortique) + R06.0 (dyspnée) + R53.1 (malaise) = surcodage symptomatique possible. Vérifier si ces diagnostics sont réellement distincts ou si c'est une même entité clinique.",
"QC: ⚠️ ANOMALIES BIOLOGIQUES NON CODÉES : Hyponatrémie (134), hypokaliémie (3), leucocytose (14.12) ne sont pas codées. À considérer : E87.1 (hyponatrémie), E87.6 (hypokaliémie), D72.8 (leucocytose).",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE THÉRAPEUTIQUE : Eliquis justifié par IC (code 1) mais aussi par myélofibrose (code 7) et cancer (code 6). Clarifier l'indication principale.",
"QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucune mention de résultats d'imagerie (échocardiographie, scanner), de créatinine précise, ou de diagnostic d'admission. Impossible de valider plusieurs codes sans ces données.",
"QC: ⚠️ CODAGE SPÉCULATIF : Codes 1, 5, 8 reposent sur des inférences plutôt que sur des faits cliniques explicites.",
"QC: ✓ RECOMMANDATION : Demander un dossier clinique complet et structuré avant validation définitive. Audit qualité recommandé.",
"CMA niveau 2 : 'Myélofibrose primitive' (D47.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Aucune preuve documentée pour 5/6 codes. Les justifications citent des données absentes du dossier fourni (échocardiographie, imagerie oncologique, biopsie médullaire, IRM cérébrale).",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Dossier clinique fragmentaire et illisible (syntaxe désorganisée, données manquantes). Impossible de valider sans dossier complet.",
"QC: 🟡 ALERTE : Conflit potentiel entre myélofibrose (D47.1) et gestion anticoagulante (arrêt ELIQUIS) - justification présente mais risque thrombo-embolique non documenté.",
"QC: 🟡 ALERTE : Créatinine 140 n'est PAS une insuffisance rénale aiguë. Confusion possible entre IRA et IRC chronique sur compression tumorale.",
"QC: 🟡 ALERTE : FEVG 62% conservée + dyspnée à l'effort ≠ IC NYHA II certaine. Diagnostic d'IC insuffisamment justifié.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Exiger documentation complète (rapports d'imagerie, biologie, pathologie) avant validation définitive du codage.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Clarifier le motif principal : cancer urothélial (C67.9) ou complication cardiaque ? Cela affecte la hiérarchie diagnostique.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.9 (Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal C67.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=25)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I35.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I50.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS C67.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS I69.3 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"cmd": "17",
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
"type_ghm": "M",
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"ghm_approx": "05M??3",
"cma_count": 2,
"ghm_approx": "17M??3",
"cma_count": 3,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 90,
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 25,
"issues": [
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"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-02",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I35.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[6]",
"message": "DAS I35.0 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS I50.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS N17.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS C67.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[5]",
"message": "DAS I69.3 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 179.47,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "C67.9",
"libelle": "Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "ANAPATH",
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"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu anatomopathologique exigé pour tout code C (tumeur maligne)"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
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{
"code": "I50.9",
"libelle": "Insuffisance cardiaque NYHA II",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
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"impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque"
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{
"categorie": "imagerie",
"element": "Échographie cardiaque",
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"impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG"
}
],
"score": 0,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
},
{
"code": "N17.9",
"libelle": "Insuffisance rénale aiguë sur compression",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
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"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
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{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
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"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 0,
"verdict": "indefendable",
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"score_global": 10,
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"trackare"
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"documents_manquants": [
"ANAPATH"
]
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"processing_time_s": 20.73,
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401
output/structured/129_23076325/CRO_23076325_cim10.json
View File

@@ -7,13 +7,21 @@
"diagnostic_principal": {
"texte": "Carcinome urothélial métastatique",
"cim10_suggestion": "C67.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "C67.9",
"cim10_decision": {
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 1, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Diagnostic oncologique majeur mentionné explicitement comme indication de l'intervention. Le patient est suivi pour cette pathologie qui justifie la pose de néphrostomie. C'est un diagnostic significatif ayant mobilisé des ressources (intervention chirurgicale).",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...N-PIERRE ARTIGOLLES\nNé le 20/11/1949\nPOSE DE NEPHROSTOMIE DROITE\nIndication :\nPatient suivi pour un carcinome urothélial métastatique. Dilatation des cavités pyélocalicielles droites symptom\ndouleurs.\nIndication à une pose de néphros..."
},
@@ -21,400 +29,100 @@
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Carcinome urothélial métastatique",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une prise en charge oncologique suite à un carcinome urothélial métastatique.",
"Les autres diagnostics sont des conséquences potentielles du cancer (obstruction urétérale, hydronéphrose) et non le motif principal de la prise en charge."
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Le carcinome urothélial métastatique est le motif principal de prise en charge, les autres diagnostics étant des complications.",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
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"score": 1.0,
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"num_occurrences": 1,
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"score_details": {
"section": 1,
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{
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"term": "Obstruction de l'uretère",
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
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"debug_scores": {
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"chosen_term": "Carcinome urothélial métastatique",
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"Le contexte clinique suggère une prise en charge oncologique suite à un carcinome urothélial métastatique.",
"Les autres diagnostics sont des conséquences potentielles du cancer (obstruction urétérale, hydronéphrose) et non le motif principal de la prise en charge."
"Score 1.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Le carcinome urothélial métastatique est le motif principal de prise en charge, les autres diagnostics étant des complications.",
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"chosen_term": "Carcinome urothélial métastatique",
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"Le contexte clinique suggère une prise en charge oncologique suite à un carcinome urothélial métastatique.",
"Les autres diagnostics sont des conséquences potentielles du cancer (obstruction urétérale, hydronéphrose) et non le motif principal de la prise en charge."
"Score 1.0 — source: llm_das"
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"reason": "Le carcinome urothélial métastatique est le motif principal de prise en charge, les autres diagnostics étant des complications.",
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hydronéphrose droite",
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"justification": "L'hydronéphrose droite est déjà codée en tant que diagnostic principal (DP). Il n'est donc pas approprié de la coder également en tant que diagnostic associé significatif (DAS). Le code Z08 (Examen de suivi après traitement pour tumeur) est pertinent car le patient est suivi pour un carcinome urothélial métastatique et l'hydronéphrose est une conséquence possible de cette pathologie ou de son traitement.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydronéphrose droite est une dilatation du système collecteur rénal droit, généralement due à une obstruction de l'écoulement urinaire. Elle peut être causée par diverses pathologies, allant d'une obstruction par un calcul à une compression externe (tumeur, etc.). Dans ce contexte, elle est associée à un carcinome urothélial métastatique et une obstruction de l'uretère, suggérant une cause obstructive liée au cancer.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Hydronéphrose droite'. Cependant, N13.1 (Hydronéphrose droite) a déjà été codé. Les autres codes concernent des hydrocéphalies, hydrocèles ou hydrosalpinx, qui ne sont pas pertinents ici.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N13.1 a déjà été codé comme DP. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau comme DAS. Aucun autre code dans les sources fournies ne correspond à une hydronéphrose acquise ou secondaire à une obstruction tumorale. L'hydronéphrose étant déjà codée en DP, elle ne peut pas être un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydronéphrose droite étant déjà le DP, elle ne peut pas être un DAS. De plus, si un diagnostic précis explique un symptôme, le symptôme ne doit pas être codé comme DAS.",
"sources_rag": [
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"document": "cim10",
"page": 694,
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{
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{
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{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.0",
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 592,
"code": "N70.1",
"extrait": "N70.1 Salpingite et ovarite chroniques\nHydrosalpinx"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.3",
"extrait": "N43.3 Hydrocèle, sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
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"code": "Q05",
"extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
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{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1000,
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{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.2",
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G91.2",
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
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],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un carcinome urothélial métastatique (C67.9)",
"interpretation": "Le cancer peut causer une obstruction urétérale et donc une hydronéphrose."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Imagerie montrant une dilatation du système collecteur rénal droit",
"interpretation": "Confirme la présence de l'hydronéphrose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obstruction de l'uretère (N20.0)",
"interpretation": "L'obstruction de l'uretère est une cause probable de l'hydronéphrose."
}
],
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Obstruction de l'uretère",
"cim10_suggestion": "N20.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N20.0",
"justification": "Obstruction de l'uretère sans précision étiologique, compatible avec la compression tumorale déjà codée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obstruction de l'uretère est un blocage qui empêche l'écoulement normal de l'urine du rein vers la vessie. Cela peut entraîner une hydronéphrose (gonflement du rein) et potentiellement une insuffisance rénale si non traitée. Dans ce contexte, elle est associée à un carcinome urothélial métastatique, suggérant une possible compression externe de l'uretère par la tumeur.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ62.1, Q62.3, N20.0, N20.1, S37.1\n\nDISCRIMINATION :\nQ62.1 concerne les atrésies et sténoses congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Q62.3 est trop général. S37.1 concerne les lésions traumatiques, non mentionnées. N20.1 concerne les calculs, non évoqués. N20.0 est le code le plus approprié car il décrit l'obstruction de l'uretère sans spécifier la cause, ce qui est cohérent avec le contexte clinique où la cause (compression tumorale) est déjà codée par C67.9. Le diagnostic initial N20.0 est donc confirmé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obstruction de l'uretère, surtout en contexte de cancer et d'hydronéphrose, justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q62.1",
"extrait": "Q62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusion congénitale de :\n•jonction pyélo-urétérale\n•orifice vésico-urétéral\n•uretère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q62.4",
"extrait": "Q62.4 Agénésie de l'uretère\nAbsence d'uretère"
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{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q62",
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 765,
"code": "S37.1",
"extrait": "S37.1 Lésion traumatique de l'uretère"
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{
"document": "cim10",
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"code": "Q62.3",
"extrait": "Q62.3 Autres anomalies obstructives du bassinet et de l'uretère\nUrétérocèle congénitale"
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{
"document": "cim10",
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"code": "N20.1",
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q62",
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations congénitales de l'uretère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 695,
"code": "Q64.3",
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
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{
"document": "cim10",
"page": 586,
"code": "N34.2",
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q62.6",
"extrait": "Q62.6 Malposition de l'uretère\nDéplacement\nDéviation\nde l'uretère ou de l'orifice urétéral\nEctopie\nImplantation anormale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Scanner abdominal montrant une dilatation de l'uretère droit et une hydronéphrose",
"interpretation": "Confirme l'obstruction de l'uretère et ses conséquences."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur lombaire droite du patient",
"interpretation": "Symptôme typique de l'obstruction urétérale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Pose d'une sonde JJ pour dérivation urinaire",
"interpretation": "Nécessité d'une intervention pour soulager l'obstruction, justifiant le DAS."
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DP C67.9 confiance medium→high — Le carcinome urothélial métastatique est un diagnostic important et justifié, même si la justification fournie est minimaliste. Il faudrait idéalement une référence à des éléments précis du dossier (imagerie, biopsies, etc.) pour renforcer la justification.",
"QC: DAS Z08 (Hydronéphrose droite) à reconsidérer — La justification est correcte. L'hydronéphrose est une conséquence de l'obstruction de l'uretère et ne doit pas être codée séparément si elle est directement liée au carcinome urothélial métastatique. La coder en DAS est inapproprié, elle est une conséquence.",
"QC: DAS N20.0 confiance high→medium — Le code est pertinent et justifié par les éléments cliniques mentionnés (scanner, douleur, pose de sonde JJ). Il serait préférable de préciser l'étiologie de l'obstruction si possible (compression tumorale est une bonne indication, mais une confirmation serait idéale). Le code est suffisamment spécifique dans ce contexte.",
"QC: La justification du code C67.9 est très succincte. Il est crucial de renforcer la justification avec des références précises aux éléments du dossier clinique (imagerie, biopsies, etc.).",
"QC: L'absence de précision sur l'étiologie de l'obstruction urétérale (N20.0) pourrait limiter la précision du codage. Si possible, préciser la cause (compression tumorale).",
"QC: Vérifier si d'autres codes liés aux métastases sont nécessaires en fonction des localisations des métastases (ex: C79.9 si les métastases sont multiples et non précisées)."
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Aucune preuve documentée dans le dossier clinique - impossible de valider le codage",
"QC: ⚠️ Diagnostic métastatique non codé correctement - manque la localisation des métastases",
"QC: ⚠️ Dossier clinique incomplet - données insuffisantes pour validation PMSI",
"QC: ⚠️ Justification tronquée et incohérente - à compléter obligatoirement",
"QC: ⚠️ Absence de diagnostic principal (DP) et diagnostics associés (DA) - codage incomplet",
"QC: ⚠️ Pas d'acte opératoire codé - si intervention réalisée, doit être documentée",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.9 (Carcinome urothélial métastatique) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal C67.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
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"libelle": "Carcinome urothélial métastatique",
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"impact_cpam": "Compte-rendu anatomopathologique exigé pour tout code C (tumeur maligne)"
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"cim10_suggestion": "K81.0",
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"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
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"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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{
"document": "cim10",
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"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
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{
"document": "cim10_alpha",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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{
"document": "cim10_alpha",
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{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
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{
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"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
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],
"preuves_cliniques": [
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"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
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{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex",
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"source_excerpt": "...GLET\nMadame MARIE-THEREZE AGUIRRE\nNée le 12/02/1944\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nDIAGNOSTIC : Cholécystite aiguë. Patiente admise aux urgences sur des douleurs fébriles de l’hypochondre.\ncholécystite.\nCompte rend..."
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"Le contexte clinique suggère une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus précis pour décrire la prise en charge."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)"
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"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge, plus précis que cholécystite ou cholélithiase seule.",
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"Le contexte clinique suggère une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
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"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge, plus précis que cholécystite ou cholélithiase seule.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle peut être aiguë ou chronique et se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë', ce qui indique une cholécystite aiguë associée à des calculs. K80.0 est le code le plus spécifique pour cette situation. K81.1 (cholécystite chronique) et K81.9 (cholécystite sans précision) sont moins spécifiques. K80.1 (calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car le type de cholécystite est déjà précisé dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholécystite aiguë, surtout avec complications (fièvre, infection, hématome), justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
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"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique liée à la cholécystite."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Hématome",
"interpretation": "Complications de la cholécystite, justifiant un codage en tant que DAS."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...GLET\nMadame MARIE-THEREZE AGUIRRE\nNée le 12/02/1944\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nDIAGNOSTIC : Cholécystite aiguë. Patiente admise aux urgences sur des douleurs fébriles de l’hypochondre.\ncholécystite.\nCompt..."
},
{
"texte": "Cholélithiase",
"cim10_suggestion": "K80.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.0",
"justification": "Cholélithiase avec cholécystite aiguë, correspondant au diagnostic et au DP du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholélithiase est la présence de calculs biliaires dans la vésicule biliaire ou les canaux biliaires. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë et à une infection, ce qui peut entraîner des complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K80.5, K80.8, K81.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 est exclu car le DP est une cholécystite aiguë, et K80.0 inclut spécifiquement la cholécystite aiguë. K80.1 est exclu car il implique une autre forme de cholécystite que aiguë. K80.2 est exclu car il concerne la cholélithiase sans cholécystite. K80.5 est exclu car il concerne les calculs des canaux biliaires sans cholécystite ni angiocholite. K80.8 est trop général. Le code K80.0 est le plus spécifique car il décrit la présence de calculs biliaires avec une cholécystite aiguë, qui est le DP du séjour.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholélithiase compliquée par une infection et nécessitant une prise en charge d'une cholécystite aiguë répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.8",
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.0",
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B83.8",
"extrait": "B83.8 Autres helminthiases précisées\nAcanthocéphalose\nCapillariose hépatique\nGongylonémose\nMétastrongylose\nThélaziose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80",
"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.5",
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.3",
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Cholécystite aiguë (DP)",
"interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Cholélithiase",
"interpretation": "Présence de calculs biliaires confirmant le diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Marqueurs inflammatoires élevés",
"interpretation": "Signe d'infection et d'inflammation associés à la cholécystite."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
@@ -625,53 +134,9 @@
},
{
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMQG002",
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH004",
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH008",
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH006",
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMLH001",
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH007",
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HPLA002",
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "JPHJ001",
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
}
],
"validite": "valide",
"code_ccam_suggestion": "HHHE002",
"sources_rag": [],
"validite": "non_verifie",
"alertes": []
}
],
@@ -682,52 +147,78 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CCAM HHHE002 (Cholangiographie peropératoire) : code absent du dictionnaire CCAM V81",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholélithiase' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K80.0 confiance high→medium — Le code K80.0 (Cholécystite avec calculs) est en conflit avec la justification initiale de K81.0 (cholécystite aiguë *sans* calculs). Si le dossier mentionne explicitement la présence de calculs biliaires, ce code est approprié. Cependant, la justification initiale indique l'absence de calculs. Il faut vérifier le dossier clinique pour confirmer la présence ou l'absence de calculs. Si calculs présents, maintenir K80.0. Si absence de calculs, supprimer K80.0 et maintenir K81.0.",
"QC: DAS K80.0 (Cholélithiase) à reconsidérer — Ce code est redondant et en conflit avec le code K81.0 (si ce dernier est correct). Si K81.0 est correct, K80.0 est incorrect car il implique la présence de calculs, ce qui est contredit par la justification initiale. Si K80.0 est correct (présence de calculs), alors K81.0 est incorrect et doit être supprimé.",
"QC: Il y a une contradiction dans les informations fournies concernant la présence ou l'absence de calculs biliaires. Une vérification du dossier clinique est impérative pour déterminer le codage correct. La présence de calculs biliaires est un élément crucial pour choisir entre K81.0 et K80.0.",
"QC: La justification du code K80.0 est incohérente avec la justification du code K81.0. Il est essentiel de clarifier le diagnostic précis avant de finaliser le codage.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS K80.0 (index 0 et 1)"
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Le codage indique 'aucune' justification. Un diagnostic de cholécystite aiguë nécessite des éléments objectifs : symptomatologie (douleur de l'hypochondre droit, Murphy positif), imagerie (échographie/TDM montrant épaississement pariétal, épanchement péri-vésiculaire), et/ou biologie (élévation des transaminases/lipase). Sans documentation clinique, ce code ne peut être maintenu.",
"QC: ⚠️ CODAGE NON JUSTIFIÉ : Aucune preuve documentée pour K81.0",
"QC: ⚠️ DOSSIER INCOMPLET : Le dossier clinique fourni est vide (aucun symptôme, examen, imagerie, biologie)",
"QC: ⚠️ RISQUE DE FACTURATION INJUSTIFIÉE : Maintenir ce code sans preuve expose à un redressement PMSI",
"QC: ✓ RECOMMANDATION : Demander la documentation clinique complète ou supprimer le diagnostic",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K81.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=70)",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[1]: Acte HHHE002 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "07C??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 2,
"severite": 1,
"ghm_approx": "07C??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-07",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes",
"message": "Doublon DAS K80.0 (index 0 et 1)"
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[1]",
"message": "Acte HHHE002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 71.17,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "HMFC004, HHHE002",
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
"type_diag": "Acte",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "CRO",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 30,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": [
"CRO"
]
},
"processing_time_s": 15.26,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,

702
output/structured/12_23084754/CRO_23084754_cim10.json
View File

@@ -9,615 +9,124 @@
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K81.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...GLET\nMadame MARIE-THEREZE AGUIRRE\nNée le 12/02/1944\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nDIAGNOSTIC : Cholécystite aiguë. Patiente admise aux urgences sur des douleurs fébriles de l’hypochondre.\ncholécystite.\nCompte rend..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus précis pour décrire la prise en charge."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)"
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge, plus précis que cholécystite ou cholélithiase seule.",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 1,
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"term": "Cholécystite aiguë",
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"Le contexte clinique suggère une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus précis pour décrire la prise en charge."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)"
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge, plus précis que cholécystite ou cholélithiase seule.",
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"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus précis pour décrire la prise en charge."
"Score 3.0 — source: regex (section forte)"
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge, plus précis que cholécystite ou cholélithiase seule.",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
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"term": "Cholécystite aiguë",
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},
{
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"debug_scores": {
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}
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Cholécystite",
"cim10_suggestion": "K80.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K80.0",
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle peut être aiguë ou chronique et se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë', ce qui indique une cholécystite aiguë associée à des calculs. K80.0 est le code le plus spécifique pour cette situation. K81.1 (cholécystite chronique) et K81.9 (cholécystite sans précision) sont moins spécifiques. K80.1 (calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car le type de cholécystite est déjà précisé dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholécystite aiguë, surtout avec complications (fièvre, infection, hématome), justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
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{
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"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique liée à la cholécystite."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Hématome",
"interpretation": "Complications de la cholécystite, justifiant un codage en tant que DAS."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...GLET\nMadame MARIE-THEREZE AGUIRRE\nNée le 12/02/1944\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nDIAGNOSTIC : Cholécystite aiguë. Patiente admise aux urgences sur des douleurs fébriles de l’hypochondre.\ncholécystite.\nCompt..."
},
{
"texte": "Cholélithiase",
"cim10_suggestion": "K80.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.0",
"justification": "Cholélithiase avec cholécystite aiguë, correspondant au diagnostic et au DP du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholélithiase est la présence de calculs biliaires dans la vésicule biliaire ou les canaux biliaires. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë et à une infection, ce qui peut entraîner des complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K80.5, K80.8, K81.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 est exclu car le DP est une cholécystite aiguë, et K80.0 inclut spécifiquement la cholécystite aiguë. K80.1 est exclu car il implique une autre forme de cholécystite que aiguë. K80.2 est exclu car il concerne la cholélithiase sans cholécystite. K80.5 est exclu car il concerne les calculs des canaux biliaires sans cholécystite ni angiocholite. K80.8 est trop général. Le code K80.0 est le plus spécifique car il décrit la présence de calculs biliaires avec une cholécystite aiguë, qui est le DP du séjour.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholélithiase compliquée par une infection et nécessitant une prise en charge d'une cholécystite aiguë répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.8",
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.0",
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B83.8",
"extrait": "B83.8 Autres helminthiases précisées\nAcanthocéphalose\nCapillariose hépatique\nGongylonémose\nMétastrongylose\nThélaziose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80",
"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.5",
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.3",
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Cholécystite aiguë (DP)",
"interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Cholélithiase",
"interpretation": "Présence de calculs biliaires confirmant le diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Marqueurs inflammatoires élevés",
"interpretation": "Signe d'infection et d'inflammation associés à la cholécystite."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
@@ -625,53 +134,9 @@
},
{
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMQG002",
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH004",
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH008",
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH006",
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMLH001",
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH007",
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HPLA002",
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "JPHJ001",
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
}
],
"validite": "valide",
"code_ccam_suggestion": "HHHE002",
"sources_rag": [],
"validite": "non_verifie",
"alertes": []
}
],
@@ -682,53 +147,78 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CCAM HHHE002 (Cholangiographie peropératoire) : code absent du dictionnaire CCAM V81",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholélithiase' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K80.0 confiance high→medium — Le code K80.0 (Cholécystite) est redondant avec K81.0. Si le diagnostic principal est une cholécystite *avec* calculs biliaires, le code K80.1 (Cholécystite aiguë avec calculs) serait plus approprié. Le dossier indique une CRP élevée, des ASAT et ALAT élevées, ce qui suggère la présence de calculs. Il est crucial de vérifier le diagnostic principal exact dans le dossier pour confirmer le code correct.",
"QC: DAS K80.0 (Cholélithiase) à reconsidérer — Ce code est redondant et incorrect. Si K80.0 est utilisé pour représenter la cholélithiase, il est incorrect car il est déjà inclus dans le diagnostic principal et dans le code K80.1 (si ce dernier est utilisé). La cholélithiase est une condition sous-jacente, et la cholécystite aiguë est la complication. Il n'est pas nécessaire de coder les deux séparément.",
"QC: Vérifier le diagnostic principal exact dans le dossier clinique. La présence de calculs biliaires est un élément clé pour choisir entre K81.0 et K80.1.",
"QC: Éviter la redondance des codes. Chaque code doit apporter une information supplémentaire et pertinente.",
"QC: Le codage de la cholélithiase est implicite dans le diagnostic de cholécystite aiguë avec calculs (si applicable). Il n'est pas nécessaire de la coder séparément.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS K80.0 (index 0 et 1)"
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE JUSTIFICATION ET DE PREUVE CLINIQUE. Le codage indique explicitement 'Preuves: aucune'. Un diagnostic de cholécystite aiguë ne peut être codé sans éléments cliniques, biologiques ou d'imagerie documentés (douleur de l'hypochondre droit, signes de Murphy, élévation des marqueurs inflammatoires, échographie/scanner montrant épaississement pariétal, épanchement péri-vésiculaire, etc.). Ce code ne peut pas être maintenu.",
"QC: ⚠️ CODAGE NON JUSTIFIÉ : Aucune preuve clinique fournie pour le diagnostic principal",
"QC: ⚠️ DOSSIER INCOMPLET : Absence totale de documentation clinique, biologique ou radiologique",
"QC: ⚠️ RISQUE QUALITÉ PMSI : Codage sans fondement = risque de facturation injustifiée et de non-conformité",
"QC: 📋 ACTION REQUISE : Demander au clinicien de fournir les éléments justificatifs ou de corriger le diagnostic",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K81.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=70)",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[1]: Acte HHHE002 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "07C??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 2,
"severite": 1,
"ghm_approx": "07C??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-07",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes",
"message": "Doublon DAS K80.0 (index 0 et 1)"
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[1]",
"message": "Acte HHHE002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 71.02,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "HMFC004, HHHE002",
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
"type_diag": "Acte",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "CRO",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 30,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": [
"CRO"
]
},
"processing_time_s": 9.75,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,

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@@ -2,98 +2,6 @@
"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23056022.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche",
"cim10_suggestion": "C65",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "C65",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "C65",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Le diagnostic décrit une tumeur maligne du bassinet rénal, ce qui correspond directement au code C65.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'un cancer (carcinome) affectant la partie interne de l'uretère, spécifiquement la zone reliant le rein à l'uretère (lombaire-pelvien) du côté gauche. Il s'agit d'une tumeur maligne qui nécessite une prise en charge oncologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC65 (Tumeur maligne du bassinet), C67 (Tumeur maligne de la vessie), Q62 (Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations congénitales de l'uretère).\n\nDISCRIMINATION :\nC65 est le code le plus spécifique car il concerne directement les tumeurs malignes du bassinet rénal et de la jonction pelvi-urétérale, ce qui correspond précisément à la localisation décrite dans le diagnostic. C67 concerne la vessie et n'est donc pas approprié. Q62 concerne des anomalies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le carcinome urothélial répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 586,
"code": "N36.3",
"extrait": "N36.3 Prolapsus de la muqueuse urétrale\nProlapsus de l'urètre\nUrétrocèle chez l'homme\nÀ l'exclusion de :urétrocèle :\n•chez la femme (N81.0)\n•congénitale (Q64.7)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 113,
"code": "A54.1",
"extrait": "A54.1 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, avec\nabcès périurétral et des glandes annexes\nAbcès gonococcique des glandes de Bartholin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 174,
"code": "C65",
"extrait": "C65 Tumeur maligne du bassinet\nComprend : Calices\nJonction pelvi-urétérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q62",
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N48.0",
"extrait": "N48.0 Leucoplasie de la verge\nBalanite scléreuse oblitérante [balanitis xerotica obliterans]\nKraurosis de la verge\nÀ l'exclusion de :carcinome in situ de la verge (D07.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 199,
"code": "D30",
"extrait": "D30 Tumeur bénigne des organes urinaires\nD30.0 Rein\nÀ l'exclusion de :bassinet rénal (D30.1)\ncalices rénaux (D30.1)\nD30.1 Bassinet rénal\nD30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie ("
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D30",
"extrait": "094 Tumeur bénigne des organes urinaires → D30"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C67",
"extrait": "1-041 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10",
"page": 577,
"code": "N11.1",
"extrait": "N11.1 Pyélonéphrite obstructive chronique\nPyélonéphrite (chronique) associée à :\n•anomalie jonction pelvi-urétérale\n•coudure de jonction pyélo-urétérale\n•obstruction uretère\n•rétrécissement\nÀ l'exclus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N34.0",
"extrait": "N34.0 Abcès urétral\nAbcès (de) :\n•glande de :\n•Cowper\n•Littré\n•périurétral\n•urétral (glande urétrale)\nÀ l'exclusion de :caroncule urétrale (N36.2)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de tumeur maligne de la partie supérieure de l'uretère."
},
{
"type": "traitement",
"element": "AG avec IOT + Infiltration",
"interpretation": "Nécessité d'une anesthésie générale et d'une infiltration, indiquant une intervention chirurgicale ou une procédure invasive pour traiter le cancer."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
@@ -103,349 +11,7 @@
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Examen général",
"cim10_suggestion": "Z00.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z00.8",
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z00.8",
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.6",
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z10.8",
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Z04",
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
},
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z10",
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.8",
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.1",
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.2",
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.802",
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.2",
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tion\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nLatéralité : Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 172 cm, Antibioprophyl..."
},
{
"texte": "Cervicale",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 701,
"code": "Q76.5",
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.0",
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C67.5",
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.0",
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S10",
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.7",
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S10.7",
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ion effectuée et complétée\n. Distance thyromentonière : >65mm avec celle de Saint PALAIS\n. Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue\n<< Pas de traitement >> Risques - classe ASA : Pres..."
},
{
"texte": "Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches",
"cim10_suggestion": "N13.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N13.9",
"justification": "Code direct et spécifique pour la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches, justifié par le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités pyélocalicielles gauches indique une obstruction ou une anomalie fonctionnelle au niveau des voies urinaires supérieures gauches, entraînant une accumulation d'urine et une distension des cavités rénales.\n\nCODES CANDIDATS :\nN13.9 (Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches) est le code direct correspondant au diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nN13.9 est le code le plus spécifique disponible pour ce diagnostic. Il n'y a pas d'autres codes plus précis dans les sources fournies. Les autres codes concernent des pathologies cardiaques ou digestives sans lien avec le diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une pathologie associée qui peut influencer la durée de séjour ou la consommation de ressources (investigations complémentaires, surveillance). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une anomalie structurelle.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.4",
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.5",
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 678,
"code": "Q20.2",
"extrait": "Q20.2 Ventricule gauche à double issue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.6",
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I44",
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 679,
"code": "Q23.0",
"extrait": "Q23.0 Sténose congénitale de la valvule aortique\nAtrésie\naortique congénitale\nSténose\nÀ l'exclusion de :au cours d'hypoplasie du cœur gauche (Q23.4)\nsténose sousaortique congénitale (Q24.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 679,
"code": "Q23.4",
"extrait": "Q23.4 Hypoplasie du cœur gauche\nAtrésie ou hypoplasie marquée de l'orifice ou de la valvule aortique, associée à une hypoplasie de\nl'aorte ascendante et à un défaut de développement du ventricule gauc"
},
{
"document": "cim10",
"page": 679,
"code": "Q24.1",
"extrait": "Q24.1 Lévocardie\nCœur situé dans l’hémithorax gauche avec apex pointant à gauche, avec situs inversus des autres viscères et\nanomalie cardiaque ou correction d’une transposition des gros vaisseaux."
},
{
"document": "cim10",
"page": 687,
"code": "Q40",
"extrait": "Q40 Autres malformations congénitales des voies digestives supérieures\nQ40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\n"
},
{
"document": "cim10",
"page": 687,
"code": "Q40.0",
"extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches",
"interpretation": "Description clinique du diagnostic principal."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
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"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
@@ -535,57 +101,44 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche' (C65) — sévérité severe, marqueurs : maligne",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS Z00.8 confiance high→low — Bien que l'examen général soit justifié par les antécédents complexes, le code Z00.8 est trop général. Il est préférable de rechercher des codes plus spécifiques liés aux comorbidités mentionnées (cardio-vasculaires, pulmonaires, etc.). Le code Z00.8 est souvent utilisé de manière abusive et peut être supprimé si d'autres codes plus précis sont disponibles. Il est important de ne pas le cumuler avec des codes plus spécifiques.",
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Le code M54.2 semble approprié si la documentation clinique confirme une cervicalgie. La prescription d'antalgiques ou de myorelaxants renforce cette justification. Il faudrait vérifier la documentation pour confirmer la nature exacte de la douleur cervicale.",
"QC: DAS N13.9 confiance high→medium — Le code N13.9 est justifié par la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches. Il serait préférable d'avoir plus de détails sur la cause de cette dilatation (ex: obstruction, sténose). Si possible, un code plus spécifique serait préférable, mais N13.9 est un choix raisonnable en l'absence d'informations supplémentaires.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que l'élévation de l'urée et de la créatinine suggère une insuffisance rénale, le code N17.9 (IRA non précisée) est trop général. Il est crucial de déterminer la cause de l'IRA (prérénale, rénale, postrénale) pour un codage plus précis. Si la cause est connue, un code plus spécifique (ex: N17.0, N17.1, N17.2) doit être utilisé. L'insuffisance rénale chronique (N18.3) est déjà mentionnée dans les antécédents, il faut donc bien distinguer l'IRA de l'IRC.",
"QC: Vérifier la documentation clinique pour confirmer la nature exacte de la douleur cervicale (M54.2).",
"QC: Déterminer la cause de la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches (N13.9) pour un codage plus précis.",
"QC: Identifier la cause de l'insuffisance rénale aiguë (N17.9) pour un codage plus spécifique. Bien distinguer l'IRA de l'IRC.",
"QC: Éviter le cumul de codes trop généraux comme Z00.8 avec des codes plus spécifiques liés aux comorbidités.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C65 (Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal C65 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "17",
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "17M??3",
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"cms_count": 1,
"alertes": []
"severite": 1,
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP absent — CMD non déterminable"
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS C65 potentiellement conditionnel"
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"issues": []
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"processing_time_s": 120.54,
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"verdict_global": "defendable",
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"trackare"
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"processing_time_s": 3.67,
"metrics": {
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@@ -12,103 +12,22 @@
"taille": 172.0
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"texte": "Tabagisme",
"cim10_suggestion": "F17.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"cim10_final": "F17.2",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "N17.9",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
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},
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"source": "regex",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...08:52\nRésultats de laboratoire\n26/04/2023 09:38\nRésultat de labo\n(5940138)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
@@ -117,454 +36,48 @@
"candidates": []
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"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Tabagisme",
"cim10_suggestion": "F17.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F17.2",
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 817,
"code": "T65.2",
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.7",
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
},
{
"document": "cim10",
"page": 953,
"code": "Z72.0",
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 648,
"code": "P04.2",
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 273,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.1",
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 957,
"code": "Z81.2",
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Constipation",
"cim10_suggestion": "K59.0",
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K59.0",
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.2",
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.32",
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.5",
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R15",
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.1",
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.4",
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 320,
"code": "F98",
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.4",
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.3",
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
}
],
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source": "regex",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...08:52\nRésultats de laboratoire\n26/04/2023 09:38\nRésultat de labo\n(5940138)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Syndrome inflammatoire biologique",
"cim10_suggestion": "R50.9",
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"cim10_final": "R50.9",
"justification": "CRP élevée à 45 [N: 0-5] et leucocytes élevés à 11.31 [N: 4-10] témoignent d'une inflammation significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour",
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "T79.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T79.8",
"justification": "Complication explicitement mentionnée dans le contexte clinique, ayant nécessité une prise en charge pendant le séjour",
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das",
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"source_excerpt": "...5 96 98 94 94 97\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nCONSTIPATION : laxatifs donnés ce jour , G++\nSV : système jambier adapté .\n28/04/2023\nNote IDE Fanny AUFFRET\n12:..."
},
{
"texte": "Convalescence",
"cim10_suggestion": "Z54.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z54.8",
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.3",
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.8",
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.0",
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.4",
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.7",
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54",
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.86",
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.85",
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...u avec Uté stop\nBS ce matin ,creat un peu augmentée , hydrat poursuivie, stop AINS\nDEVENIR place en convalescence vendredi à Mauléon , CK ok, si patient ok --> refus du patient\nà 12h , signalé à cadre , Marie Noel..."
},
{
"texte": "Infection des voies urinaires, non précisée",
"cim10_suggestion": "N39.4",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N39.4",
"justification": "Correspondance exacte avec le diagnostic clinique et déjà codé dans le contexte.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation de la vessie et/ou des reins, généralement causée par des bactéries. L'absence de précision indique que la localisation exacte de l'infection (vessie, urètre, reins) n'est pas spécifiée dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0, N39.4, N39.8\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 (Infection urinaire, sans précision) est trop général. N39.8 (Autres affections précisées de l'appareil urinaire) est trop vague. N39.4 (Infection des voies urinaires, non précisée) correspond directement à la description clinique et est le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic. Le code N39.4 a déjà été codé dans le contexte clinique, il est donc pertinent de le maintenir.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'infection urinaire, même non précisée, peut nécessiter des antibiotiques, des examens complémentaires et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.3",
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 587,
"code": "N39.8",
"extrait": "N39.8 Autres affections précisées de l'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 114,
"code": "A56.2",
"extrait": "A56.2 Infection à Chlamydia de l'appareil génito-urinaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 578,
"code": "N13.2",
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 586,
"code": "N36.8",
"extrait": "N36.8 Autres affections précisées de l'urètre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R32",
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N34",
"extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :syndrome oculo-urétro-synovial [Fiessinger–Leroy–Reiter] (M"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
"interpretation": "Indique une inflammation, compatible avec une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes élevés (10.32 x10^9/L)",
"interpretation": "Signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Symptôme courant d'infection, notamment urinaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Infection des voies urinaires, non précisée",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Troubles électrolytiques",
"cim10_suggestion": "E87.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E87.8",
"justification": "Code le plus spécifique pour un trouble électrolytique non précisé, justifié par les anomalies biologiques observées et en lien avec l'insuffisance rénale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles électrolytiques' indique une perturbation de l'équilibre des électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le corps du patient. Ceci peut avoir diverses causes et se manifester par des symptômes variés. Dans ce contexte, l'élévation de la créatinine et de l'urée suggère une atteinte rénale contribuant aux troubles électrolytiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87, E87.8, P74.4, T50.3, T75.4, E87.4, Y54.6, O08.5, T82.1, E78\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 est le code le plus spécifique pour un 'déséquilibre électrolytique SAI' (sans autre indication). Les autres codes sont soit trop spécifiques (P74.4 pour le nouveau-né, T50.3/Y54.6/T82.1 liés à des traitements ou dispositifs), soit concernent d'autres types de déséquilibres (E87.4 acidobasique, O08.5 lié à la grossesse, E78 lipidémies). Le code E87 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les troubles électrolytiques, en lien avec l'insuffisance rénale (N19) déjà codée en DP, justifient un DAS car ils nécessitent une surveillance biologique et potentiellement une correction par voie intraveineuse.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E87",
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E87.8",
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 662,
"code": "P74.4",
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.3",
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 820,
"code": "T75.4",
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.4",
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.6",
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 612,
"code": "O08.5",
"extrait": "O08.5 Troubles du métabolisme consécutifs à un avortement, une grossesse extra-utérine\net molaire\nDéséquilibre électrolytique survenant après les états classés en O00-O07"
},
{
"document": "cim10",
"page": 827,
"code": "T82.1",
"extrait": "T82.1 Complication mécanique d'un appareil cardiaque électronique\nÉtats mentionnés en T82.0 dus à :\n•électrodes\n•générateur d'impulsions (pile)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 136 [N: 135-145]",
"interpretation": "Sodium dans les limites de la normale, mais à surveiller dans le contexte d'autres anomalies."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3.8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Potassium dans les limites de la normale, mais à surveiller dans le contexte d'autres anomalies."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 137 [N: 50-120] (↑)",
"interpretation": "Créatinine élevée, témoignant d'une insuffisance rénale pouvant contribuer aux troubles électrolytiques."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.8 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Urée élevée, témoignant d'une insuffisance rénale pouvant contribuer aux troubles électrolytiques."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
"source_excerpt": "...SV : système jambier adapté .\n28/04/2023\nNote IDE Fanny AUFFRET\n12:46\nPlaie de nephrectomie : léger hématome : signalé sur FDL . propre , agrafes en place .\nApyrétique\nTHERMIE: apyrétique\n28/04/2023\nNote IDE..."
}
],
"actes_ccam": [],
@@ -670,61 +183,103 @@
}
],
"alertes_codage": [
"DAS 'Hématome' (R50.9) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis N39.4",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires, non précisée' (N39.4) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques' (E87.8) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS F17.2 confiance high→medium — Le codage de la dépendance au tabac (F17.2) nécessite une documentation plus précise. Le simple diagnostic de 'tabagisme' n'est pas suffisant. Il faudrait une indication de dépendance (quantité, fréquence, tentatives d'arrêt échouées, etc.). Si l'information n'est pas disponible, il est préférable de ne pas coder ce diagnostic.",
"QC: DAS K59.0 confiance low→high — La justification est incohérente. La durée du séjour ne justifie pas le codage d'une constipation. Si la constipation est un problème clinique documenté et traité, il faudrait une preuve clinique (ex: plaintes du patient, traitement spécifique). Sinon, ce code est redondant et inapproprié.",
"QC: DAS K59.0 (Constipation) à reconsidérer — La justification est incohérente. La durée du séjour ne justifie pas le codage d'une constipation. Si la constipation est un problème clinique documenté et traité, il faudrait une preuve clinique (ex: plaintes du patient, traitement spécifique). Sinon, ce code est redondant et inapproprié.",
"QC: DAS Z54.8 confiance high→medium — La justification est confuse. Le code Z54.8 (convalescence) est généralement utilisé pour un état post-hospitalisation nécessitant une surveillance ou une réadaptation. Les diagnostics de pneumopathie et d'emphysème interstitiel ne justifient pas automatiquement ce code. De plus, la durée du séjour mentionnée (6 jours) est incorrecte (4 jours selon le dossier). Si une convalescence est documentée, il faudrait une justification plus précise (ex: réadaptation respiratoire, surveillance de complications).",
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — La justification est confuse. Le code Z54.8 (convalescence) est généralement utilisé pour un état post-hospitalisation nécessitant une surveillance ou une réadaptation. Les diagnostics de pneumopathie et d'emphysème interstitiel ne justifient pas automatiquement ce code. De plus, la durée du séjour mentionnée (6 jours) est incorrecte (4 jours selon le dossier). Si une convalescence est documentée, il faudrait une justification plus précise (ex: réadaptation respiratoire, surveillance de complications).",
"QC: DAS N39.4 confiance high→low — Il n'y a aucune mention d'infection des voies urinaires dans le dossier. Le CRP élevé et les leucocytes élevés peuvent être dus à d'autres causes (inflammation générale, infection autre que les voies urinaires). Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen spécifique (ex: analyse d'urine).",
"QC: DAS N39.4 (Infection des voies urinaires, non précisée) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'infection des voies urinaires dans le dossier. Le CRP élevé et les leucocytes élevés peuvent être dus à d'autres causes (inflammation générale, infection autre que les voies urinaires). Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen spécifique (ex: analyse d'urine).",
"QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Les anomalies électrolytiques (sodium, potassium, créatinine) justifient le codage des troubles électrolytiques non précisés. Cependant, il serait préférable d'identifier les troubles spécifiques si possible (ex: hyponatrémie, hypokaliémie).",
"QC: Vérifier la cohérence des informations sur la durée du séjour (4 jours mentionnés dans le dossier, 6 jours dans la justification du code Z54.8).",
"QC: Le codage de la dépendance au tabac (F17.2) nécessite une documentation plus précise.",
"QC: Le diagnostic de constipation (K59.0) et d'infection des voies urinaires (N39.4) ne sont pas suffisamment étayés par les informations du dossier.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale. Créatinine 137 (légèrement élevée) et urée 9.8 (légèrement élevée) peuvent être des variations mineures ou liées à la déshydratation. Pas de diagnostic documenté, pas de traitement spécifique mentionné. Le codage d'une insuffisance rénale sans justification clinique explicite est injustifié.",
"QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — Aucune preuve clinique du tabagisme dans le dossier. Absence totale de mention du statut tabagique du patient. Ce code ne doit jamais être codé sans documentation explicite (antécédent, diagnostic actuel ou sevrage documenté).",
"QC: ⚠️ QUALITÉ CRITIQUE: Trois codes (N19, F17.2, R50.9) codés SANS PREUVE DOCUMENTÉE dans le dossier. Risque de surcodage et de facturation injustifiée.",
"QC: ⚠️ Absence de diagnostic principal (DP) identifié. Le motif d'admission n'est pas clair. Quel est le diagnostic justifiant ce séjour de 4 jours?",
"QC: ⚠️ Biologie anormale (CRP, leucocytes, créatinine, urée) suggère une infection ou inflammation, mais aucun diagnostic étiopathogénique n'est codé (pas de pneumonie, infection urinaire, etc.).",
"QC: ⚠️ Hématome: contexte d'apparition non documenté (traumatique? iatrogène? spontané?). Nécessite clarification avant validation du code.",
"QC: ⚠️ Absence de justification clinique pour N19 (insuffisance rénale) malgré des paramètres rénaux légèrement perturbés. Surcodage probable.",
"QC: ✓ Données anthropométriques et biologiques complètes et exploitables pour analyse.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS F17.2 (Tabagisme) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal F17.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS F17.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"cmd": "20",
"cmd_libelle": "Troubles mentaux liés à l'alcool et aux toxiques",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "11M??2",
"cma_count": 2,
"severite": 1,
"ghm_approx": "20M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 90,
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS F17.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS K59.0 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 128.31,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "137",
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"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine > 120 µmol/L confirme l'insuffisance rénale"
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{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "present",
"valeur": "9.8",
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"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
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],
"score": 85,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
}
],
"score_global": 85,
"verdict_global": "defendable",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
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"processing_time_s": 21.84,
"metrics": {
"das_total": 5,
"das_active": 5,
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@@ -737,13 +292,10 @@
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
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"vetos_core"
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"always_on_rules": [],
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"TRG-ELECTROLYTES"
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}

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