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13fe9fa666028943d81b09788323882ed19be076
t2a_v2/output/structured/129_23076325/129_23076325_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

857 lines
41 KiB
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Raw Blame History

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"justification": "ALAT 79 [N: 0-40] significativement élevée (quasi-double de la normale) avec ASAT dans les normes. Cela indique une perturbation hépatique ayant mobilisé des ressources diagnostiques et de surveillance.",
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"justification": "RAO serré (surface 0.7 cm²) devenant symptomatique avec dyspnée à l'effort et malaise. Mentionné comme CI à AG. Mobilise des ressources anesthésiques spécifiques (sédation, AIVOC).",
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"justification": "Insuffisance cardiaque avec limitation discrète de la capacité d'effort (NYHA 2), symptomatique à l'effort. FEVG conservée à 62%. Pertinent pour l'évaluation du risque anesthésique ASA3.",
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{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë sur compression",
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"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Souffrance rénale droite aiguë sur compression (avril 2023). Créatinine 140 anormale. Motif de la consultation et de l'intervention programmée. Mobilise des ressources (suivi biologique, intervention urologique).",
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{
"texte": "Myélofibrose primitive",
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"justification": "Myélofibrose primitive sous traitement JAKAVI depuis décembre 2022. Affecte l'hémostase et le risque thrombo-embolique majeur. Pertinent pour la gestion anesthésique et le traitement modifiant l'hémostase.",
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"source_excerpt": "...t mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterr..."
},
{
"texte": "Antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique avec séquelles",
"cim10_suggestion": "I69.3",
"cim10_confidence": "low",
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{
"texte": "Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial",
"cim10_suggestion": "C67.9",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
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"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Carcinome urothélial en récidive ganglionnaire loco-régionale (avril 2023) après rémission complète 2021-2023. Motif principal de la souffrance rénale et de l'intervention. Mobilise des ressources oncologiques.",
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{
"texte": "Hypertension artérielle",
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"source_excerpt": "...cliniquement, pas de douleur rapportée.\nMise en place surveillance de la diurèse dans le contexte d'insuffisance rénale rapidement\nprogressive sur compression de l'uretère droit.\nCs anesth ce jour : Possibilité de tenta..."
},
{
"texte": "Inflammation/Infection - CRP élevée à 50 mg/L",
"cim10_suggestion": "R50.9",
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"justification": "CRP 50 [N: 0-5] significativement élevée avec mention explicite d'infection dans le contexte clinique. Cela a mobilisé des ressources (surveillance, investigations biologiques répétées). Cependant, sans diagnostic infectieux spécifique précisé dans le texte, R50.9 est le code le plus approprié pour la fièvre/inflammation documentée.",
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{
"texte": "Hyperglycémie",
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"actes_ccam": [
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"texte": "TDM abdominal",
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"antecedents": [
{
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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"source_excerpt": "...e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nThrombo-embolique : Risque Majeur\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 testicule ectopi..."
},
{
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Capacité d'effort/ 4 à 7 proposées",
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"source_excerpt": "...s au patient :\n. Autres/1 testicule ectopie . Etat général conservé . Accord modalités d'anesthésie\nATCD cardio-vasculaires : . Capacité d'effort/ 4 à 7 proposées\n. Insuffisance cardiaque/NYHA/ 2 . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Techniques Anesthésiques\n(limi..."
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{
"texte": "symptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation",
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"source_excerpt": "...itation discrète) RAC devenant cardiaque/ Souffle systolique RAO Technique d'anesthésie envisagée :\nsymptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation\nimportant (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ult..."
},
{
"texte": "important (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva",
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"source_excerpt": "...'anesthésie envisagée :\nsymptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation\nimportant (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva\nen randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Valvul..."
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"texte": "en randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole",
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"source_excerpt": "...ortant (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva\nen randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré\nchir Homm..."
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{
"texte": ". Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré",
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"source_excerpt": "...C Ultiva\nen randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré\nchir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG\n. Derniers examens/..."
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"texte": "chir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG",
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"source_excerpt": "...protocole\n. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré\nchir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG\n. Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé\nFEVG 62% Etat dentaire / Pro..."
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"texte": ". Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé",
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"source_excerpt": "...CI AG sur RAC sérré\nchir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG\n. Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé\nFEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation\nIM minime Etat dentaire : Bon si..."
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"texte": "FEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation",
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"source_excerpt": "...t symptomatique malgres FEVG\n. Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé\nFEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation\nIM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie\nRAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient in..."
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"source_excerpt": "...: 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé\nFEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation\nIM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie\nRAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médica..."
},
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"texte": "RAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette",
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"source_excerpt": "...ire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation\nIM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie\nRAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurolo..."
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"source_excerpt": "...ephrostomie\nRAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles m..."
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{
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"source_excerpt": "...sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothél..."
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"source_excerpt": "...nt informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission..."
},
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"source_excerpt": "...pte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographi..."
},
{
"texte": "Séquelles main dt",
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"source_excerpt": "...médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 202..."
},
{
"texte": ". Oncologique carcinome urothélial, en",
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"source_excerpt": "...ro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglio..."
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"texte": "rémission complète clinique et",
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"source_excerpt": "...ssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyg..."
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{
"texte": "iconographique entre août 2021 et mars",
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"source_excerpt": "...schiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélof..."
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"source_excerpt": "...arcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur B..."
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"source_excerpt": "...omplète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\nt..."
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"source_excerpt": "...t mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Auto..."
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"texte": "Docteur [MEDECIN_2], avec mise en place d'un"
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"texte": "traitement par JAKAVI en décembre",
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"source_excerpt": "...r\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
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"source_excerpt": "...d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nSouffrance rénale droite chez un patient\nen récidive..."
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"source_excerpt": "...2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nSouffrance rénale droite chez un patient\nen récidive ganglionnaire loco-régi..."
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"source_excerpt": "...de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INN..."
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"source_excerpt": "...2017).\nNB : dosage basé sur\nactivité anti-Xa, risque\nde surestimation si\npatient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLe..."
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"source_excerpt": "...Calcium 2,25 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n53 ml/mn/1.73 m2 48 ml/mn/1.73 m2 42 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 118 µmol/l 127 µmol/l 142 µmol/l\nCRP 50 mg/l\nCompte-ren..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.25",
"valeur_num": 2.25,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...ucasienne caucasienne\nGamma GT 505 U/l 624 U/l 563 U/l\nPhosphatase alcaline 228 U/l 286 U/l 254 U/l\nCalcium 2,25 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n53 ml/mn/1.73 m2 48 ml/mn/1.73 m2 42 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13",
"valeur_num": 13.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...sensible au flanc droit. Pas de franc contact lombaire notamment\ndroit.\nBilan biologique d'entrée :\nHémoglobine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréat..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12.4",
"valeur_num": 12.4,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...sensible au flanc droit. Pas de franc contact lombaire notamment\ndroit.\nBilan biologique d'entrée :\nHémoglobine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréat..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "81.3",
"valeur_num": 81.3,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl 12,9 g/dl 13,0 g/dl\nVGM 81,3 fl 81,6 fl 81,6 fl\nTCMH 26,7 pg 26,4 pg 26,6 pg\nCCMH 32,9 g/dl 32,3 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 137..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "376",
"valeur_num": 376.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10.9/l 375 10.9/l 376 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRés..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "365",
"valeur_num": 365.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10.9/l 375 10.9/l 376 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRés..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "8.8",
"valeur_num": 8.8,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...um 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 10,25 10.9/l 9,81 10.9/l 8,81 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "10.25",
"valeur_num": 10.25,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...um 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 10,25 10.9/l 9,81 10.9/l 8,81 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "142",
"valeur_num": 142.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...obine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholest..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "118",
"valeur_num": 118.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...obine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholest..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "8.1",
"valeur_num": 8.1,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...96 % 79 %\nTemps de Quick 11,7 secondes 13,4 secondes\nSituation de résidence du\nhospitalisé\npatient\nUrée 8,1 mmol/l 8,2 mmol/l 9,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,5 fl 11,8 fl 10,9 fl\nPatient: ARTIGOL..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5.9",
"valeur_num": 5.9,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n19/04/2023 Clémentine\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n08:00 MERLE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 1..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 3 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque NYHA II' (I50.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë sur compression' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Myélofibrose primitive' (D47.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Aucune preuve documentée pour 5/6 codes. Les justifications citent des données absentes du dossier fourni (échocardiographie, imagerie oncologique, biopsie médullaire, IRM cérébrale).",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Dossier clinique fragmentaire et illisible (syntaxe désorganisée, données manquantes). Impossible de valider sans dossier complet.",
"QC: 🟡 ALERTE : Conflit potentiel entre myélofibrose (D47.1) et gestion anticoagulante (arrêt ELIQUIS) - justification présente mais risque thrombo-embolique non documenté.",
"QC: 🟡 ALERTE : Créatinine 140 n'est PAS une insuffisance rénale aiguë. Confusion possible entre IRA et IRC chronique sur compression tumorale.",
"QC: 🟡 ALERTE : FEVG 62% conservée + dyspnée à l'effort ≠ IC NYHA II certaine. Diagnostic d'IC insuffisamment justifié.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Exiger documentation complète (rapports d'imagerie, biologie, pathologie) avant validation définitive du codage.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Clarifier le motif principal : cancer urothélial (C67.9) ou complication cardiaque ? Cela affecte la hiérarchie diagnostique.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.9 (Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Aucune preuve documentée dans le dossier clinique - impossible de valider le codage",
"QC: ⚠️ Diagnostic métastatique non codé correctement - manque la localisation des métastases",
"QC: ⚠️ Dossier clinique incomplet - données insuffisantes pour validation PMSI",
"QC: ⚠️ Justification tronquée et incohérente - à compléter obligatoirement",
"QC: ⚠️ Absence de diagnostic principal (DP) et diagnostics associés (DA) - codage incomplet",
"QC: ⚠️ Pas d'acte opératoire codé - si intervention réalisée, doit être documentée",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.9 (Carcinome urothélial métastatique) promu en DP",
"CMA niveau 2 : 'Cytolyse hépatique modérée' (K71.9) — sévérité modere, marqueurs : moderee",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique : pas d'antécédent documenté, pas de traitement antihypertenseur mentionné, pas de mesure tensionnelle rapportée. Codage non justifié.",
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — Glycémie 5.9 mmol/L est TRÈS légèrement élevée (limite haute normale). Cela ne justifie PAS un codage d'hyperglycémie (R73.9). Pas de diabète documenté, pas de contexte de perturbation métabolique cliniquement significative. Codage abusif.",
"QC: ⚠️ QUALITÉ GLOBALE FAIBLE : 5 codes pour 1 patient sans diagnostic principal clair. Codage symptomatique excessif.",
"QC: ⚠️ ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL : aucun DP (Diagnostic Principal) identifié. Quel est le motif d'admission/consultation ?",
"QC: ⚠️ INFECTION MENTIONNÉE MAIS NON CODIFIÉE PRÉCISÉMENT : 'Complications : Infection' → site/type/agent non spécifié. Nécessite clarification clinique.",
"QC: ⚠️ SURCODAGE BIOLOGIQUE : codage de valeurs biologiques mineures (glycémie 5.9, créatinine 142) sans contexte clinique justifiant une prise en charge.",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MÉTHODOLOGIQUE : justifications tronquées et 'Preuves: aucune' systématiquement → dossier incomplet ou codage spéculatif.",
"QC: ✓ RECOMMANDATION : Revoir le dossier clinique complet, identifier le DP, documenter l'infection, et recoder avec rigueur.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K71.9 (Cytolyse hépatique modérée) promu en DP",
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K71.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostics_associes[5] C67.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP K71.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I35.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I50.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS I69.3 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS C67.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP K71.9 en high sans preuve"
],
"source_files": [
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23076325.pdf",
"CRO 23076325.pdf",
"trackare-99247048-23076325_99247048_23076325.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07K??3",
"cma_count": 3,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K71.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I35.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS I50.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS N17.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS I69.3 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[5]",
"message": "DAS C67.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[6]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[8]",
"message": "DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[9]",
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K71.9 en high sans preuve"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "K71.9",
"libelle": "Cytolyse hépatique modérée",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "ASAT",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "2.5",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Bilan hépatique obligatoire pour documenter une atteinte hépatique",
"confirmation_detail": "ASAT ≤ 40 UI/L : cytolyse non confirmée"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "ALAT",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "3",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Bilan hépatique obligatoire",
"confirmation_detail": "ALAT ≤ 40 UI/L : cytolyse non confirmée"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Bilirubine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Bilirubine renforce la documentation d'une atteinte hépatique"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "2/2 obligatoires, 0/1 recommandés"
},
{
"code": "I50.9",
"libelle": "Insuffisance cardiaque NYHA II",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "BNP / NT-proBNP",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque"
},
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Échographie cardiaque",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG"
}
],
"score": 0,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
},
{
"code": "N17.9",
"libelle": "Insuffisance rénale aiguë sur compression",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "142",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine > 120 µmol/L confirme l'insuffisance rénale"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "present",
"valeur": "8.1",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 85,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
},
{
"code": "C67.9",
"libelle": "Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "ANAPATH",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu anatomopathologique exigé pour tout code C (tumeur maligne)"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "142",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine > 120 µmol/L confirme l'insuffisance rénale"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "present",
"valeur": "8.1",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 85,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
}
],
"score_global": 43,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"cro",
"trackare"
],
"documents_manquants": [
"ANAPATH"
]
},
"metrics": {
"das_total": 10,
"das_active": 10,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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