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t2a_v2/output/structured/128_23076141/128_23076141_fusionne_cim10.json
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2026-03-07 23:14:42 +01:00

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"Symptomatologie compatible : ictère + prurit + urines foncées + selles décolorées depuis 10 jours",
"Absence d'angiocholite associée (apyrétique, pas de sepsis)",
"L'ictère obstructif (K83.1) reflète le mécanisme physiopathologique : obstruction des voies biliaires par la tumeur pancréatique",
"Règle PMSI : un symptôme (ictère) avec étiologie candidate doit être codé par l'étiologie, pas le symptôme seul"
],
"reason": "L'ictère obstructif dû à une sténose des voies biliaires (K83.1) est le DP car il représente le motif principal de prise en charge active pendant ce séjour. Bien que la patiente ait un adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs, c'est l'obstruction biliaire qui motive l'hospitalisation et la prise en charge gastro-entérologique. Les autres candidats (angiocholite, sepsis) sont exclus par l'absence de signes infectieux. Les comorbidités chroniques (diabète, hyperréactivité bronchique) ne sont pas activement prises en charge.",
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"Symptomatologie compatible : ictère + prurit + urines foncées + selles décolorées depuis 10 jours",
"Absence d'angiocholite associée (apyrétique, pas de sepsis)",
"L'ictère obstructif (K83.1) reflète le mécanisme physiopathologique : obstruction des voies biliaires par la tumeur pancréatique",
"Règle PMSI : un symptôme (ictère) avec étiologie candidate doit être codé par l'étiologie, pas le symptôme seul"
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"source_excerpt": "...ente et orientée\nAu total : Ictère cholestasique dans un contexte d'adénocarcinome de l'uncus, sans angiocholite\nassociée.\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 23/04/2023 2..."
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"source_page": 5,
"source_excerpt": "...rine BRUNET AJ 00h\n19:09\nINFECTIEUX:\nVVP diffuse = reperfusée\nDOULEUR:\nCourbatures = 1g ATG 1 à 16h\nAnémie :\nBS de contrôle ce matin --> hb à 9,1\n23/04/2023\nNote IDE Joana BIDONDE\n11:05\nEndocrino :\n2,57 g/d..."
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{
"texte": "Tumeur de la tête du pancréas (syndrome de masse)",
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"justification": "Diagnostic clairement mentionné à l'imagerie (échographie : syndrome de masse de la tête du pancréas responsable de la dilatation des voies biliaires). C'est l'étiologie de l'ictère obstructif et a mobilisé des ressources (imagerie, prise en charge de l'obstruction biliaire).",
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"justification": "Glycémies capillaires répétées anormalement basses (1.15, 1.17, 1.60, 1.81, 1.85, 2.09, 2.51 mmol/L) bien en dessous de la normale [3.9-5.5]. Cela a nécessité une surveillance et une prise en charge spécifique pendant le séjour.",
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"source_excerpt": "...ère sur tumeur pancréatique en abstention thérapeutique chez une patiente qui\nprésente un mélanome. Prurit. L'examen pour libérer les voies biliaires.\nTechnique#: patiente sous anesthésie générale, intubée..."
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{
"texte": "Ictère",
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"source_page": 3,
"source_excerpt": "...04/2023 14:34 Page 2 de 18\n\nCETRIRIZINE 10 mg et ATARAX 25mg si besoin en cas de prurit.\nAu total : Ictère rétentionnel en rapport avec une compression de la voie biliaire par la néoplasie\nde la tête du pan..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"sources_rag": [],
"date": "18/04/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
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"antecedents": [
{
"texte": "Hépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...uncus\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux..."
},
{
"texte": "Arthrose [PERSONNE_3] [MEDECIN_4]"
},
{
"texte": "Tuberculose du genou à 23 ans",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...s :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\nDESC Can..."
},
{
"texte": "A. Interne Hôpitaux Reims",
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"source_excerpt": "...- Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\nDESC Cancérologie - Hernie discale..."
},
{
"texte": "A. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\nDESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\nHépato-gastro-entérologue\n- Appendi..."
},
{
"texte": "DESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\nDESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\nHépato-gastro-entérologue\n- Appendicectomie\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - HTA\nDr C...."
},
{
"texte": "Hépato-gastro-entérologue",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patiente ROLLET Marie-jeanne née le 25/12/1942 a été hospitalisée dans le service du 18/04/20..."
},
{
"texte": "Appendicectomie",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...en 2003\nDESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\nHépato-gastro-entérologue\n- Appendicectomie\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchiq..."
},
{
"texte": "Oncologue digestif",
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"source_excerpt": "...cérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\nHépato-gastro-entérologue\n- Appendicectomie\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchique\nA. Interne Hôpit..."
},
{
"texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte",
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"source_excerpt": "...cologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchique\nA. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépa..."
},
{
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchique\nA. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digesti..."
},
{
"texte": "Proctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...s. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Mode de vie :\nDr F. GOUTORBE - Pas de con..."
},
{
"texte": "Explorations Fonct. Digestives",
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"source_excerpt": "...éatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Mode de vie :\nDr F. GOUTORBE - Pas de consommation tabagique\nA. In. Hôpi..."
},
{
"texte": "A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...otif : Apparition d'un ictère chez une patiente suivie pour un adénocarnimoe de l'uncus\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmbou..."
},
{
"texte": "Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "....fr Mode de vie :\nDr F. GOUTORBE - Pas de consommation tabagique\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\n- Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale\nProctolo..."
},
{
"texte": "A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...z une patiente suivie pour un adénocarnimoe de l'uncus\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M..."
},
{
"texte": "DESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...lermont Ferrand\n- Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale\nProctologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nAllergie : 0\nDr A.GUILNGAR\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC..."
},
{
"texte": "Proctologue",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...s. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Mode de..."
}
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Poursuite du traitement habituel.",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ecin traitant.\nPas de consultation à titre systématique prévue avec le Dr GUILNGAR.\nTTT de sortie :\nPoursuite du traitement habituel.\nAUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 27/04 (dernière prise à midi)\nPatient: CHASSAGNE ROLLET MARIE-JEANNE - Da..."
},
{
"medicament": "AUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 27/04 (dernière prise à",
"posologie": "midi",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...à titre systématique prévue avec le Dr GUILNGAR.\nTTT de sortie :\nPoursuite du traitement habituel.\nAUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 27/04 (dernière prise à midi)\nPatient: CHASSAGNE ROLLET MARIE-JEANNE - Date de naissance: 25/12/1942 (99249436 )\nEpisode N...."
},
{
"medicament": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "Bilirubine totale",
"valeur": "250",
"valeur_num": 250.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...n :\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg Donc au total tableau d’ictère cholestatique, avec bilirubine totale à 250 µmol/l. Absence de sepsis ou de trouble de la\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "11",
"valeur_num": 11.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...e Sur échantillon mL\nChlore 96 mmol/l 97 mmol/l 95 mmol/l\nCréatinine 89 µmol/l 89 µmol/l 111 µmol/l\nCRP 11 mg/l 10 mg/l 6 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230425104100-1.pdfLabo230423115255-1.pdfLabo230..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "155",
"valeur_num": 155.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...bine non conjuguée 26 µmol/l 32 µmol/l 35 µmol/l\nBilirubine totale 148 µmol/l 269 µmol/l 260 µmol/l\nASAT 155 U/l 151 U/l 156 U/l\nGamma GT 913 U/l 871 U/l 1017 U/l\nPhosphatase alcaline 603 U/l 566 U/l 611..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "129",
"valeur_num": 129.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...DR. Bénédicte\n1 BOUFFEE 18/04/2023 16:53 25/04/2023 08:24\nINH [1] DISPOSITIF 19h) Normal PONTIER\nINHALATEUR(s)\nSPIRIVA 18 MICROG PDR\n18 - Matin soir (8h - DR. Mathilde\nINH EN GELULE [30] 18/04/2023 15:55..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "134",
"valeur_num": 134.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...l 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 pg 29,3 pg\nCCMH 36,2 g/dl 36,5 g/dl 36,5 g/dl 35,6 g/dl\nSodium 134 mmol/l 133 mmol/l 131 mmol/l\nSodium urinaire 51 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformit..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.2",
"valeur_num": 3.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,12 1,08\nPotassium 3,2 mmol/l 3,5 mmol/l 3,4 mmol/l\nPotassium urinaire 10 mmol/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l 8,06 10.9/l 4,..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "96",
"valeur_num": 96.0,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": ".../l 566 U/l 611 U/l\nDurée de recueil des urines Sur échantillon h\nVolume urinaire Sur échantillon mL\nChlore 96 mmol/l 97 mmol/l 95 mmol/l\nCréatinine 89 µmol/l 89 µmol/l 111 µmol/l\nCRP 11 mg/l 10 mg/l 6 mg/l..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "9.1",
"valeur_num": 9.1,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": ".../l 6,08 10.9/l\nHématies 2,80 10.12/l (t/l) 3,02 10.12/l (t/l) 2,70 10.12/l (t/l) 3,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,1 g/dl 8,0 g/dl 8,9 g/dl\nVGM 81,8 fl 82,5 fl 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 p..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": ".../l 6,08 10.9/l\nHématies 2,80 10.12/l (t/l) 3,02 10.12/l (t/l) 2,70 10.12/l (t/l) 3,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,1 g/dl 8,0 g/dl 8,9 g/dl\nVGM 81,8 fl 82,5 fl 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 p..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "8.3",
"valeur_num": 8.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": ".../l 6,08 10.9/l\nHématies 2,80 10.12/l (t/l) 3,02 10.12/l (t/l) 2,70 10.12/l (t/l) 3,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,1 g/dl 8,0 g/dl 8,9 g/dl\nVGM 81,8 fl 82,5 fl 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 p..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "81.8",
"valeur_num": 81.8,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l) 2,70 10.12/l (t/l) 3,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,1 g/dl 8,0 g/dl 8,9 g/dl\nVGM 81,8 fl 82,5 fl 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 pg 29,3 pg\nCCMH 36,2 g/dl 36,5 g/dl 36,5..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "353",
"valeur_num": 353.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...)\nMotif de non conformité 1 Erreur de code analyse\nOsmolarité sang 273 mOSM/l 274 mOSM/l 270 mOSM/l\nPlaquettes 353 10.9/l 439 10.9/l 327 10.9/l 401 10.9/l\nProtéines 69 g/l 68 g/l 75 g/l\nRéserve alcaline 26 mmol..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "5.77",
"valeur_num": 5.77,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...hèse prothèse\nINR 1,12 1,08\nPotassium 3,2 mmol/l 3,5 mmol/l 3,4 mmol/l\nPotassium urinaire 10 mmol/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l 8,06 10.9/l 4,99 10.9/l 6,08 10.9/l\nHématies 2,80 10.12/l (t/l) 3,02 10.12/l (t/l) 2,70..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "89",
"valeur_num": 89.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...lle à l’arrivée avec une créatinine élevée à 173 µmol/l, d’évolution\nfavorable après réhydratation. Créatinine normalisée à 89 µmol/l à la sortie. Reprise du\ntraitement habituel par METFORMINE qui avait été rel..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "8.0",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...Poids: 70.800 kg - IMC: 28.361\nLe 25/04/2023 14:34 Page 17 de 18\n\nTCA ratio 1,00 1,03\nTP 85 % 90 %\nUrée 8,0 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,2 fl 10,5 fl 10,3 fl 10,6 fl\nVitesse de sédimentation (1\n10..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.09",
"valeur_num": 2.09,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../04/2023\nsurveillance 12:16 08:22 08:09 00:48 19:52 15:24 11:25 08:08 07:58 05:09 23:03 19:07 15:38\nGlycémie\n2,09 1,15 1,81 1,17 1,81 1,85 1,60 2,51\ncapillaire\nTempérature 36,70 36,90 37,20 37,10 37,10\nPouls..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.6",
"valeur_num": 4.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../04/2023\nsurveillance 12:16 08:22 08:09 00:48 19:52 15:24 11:25 08:08 07:58 05:09 23:03 19:07 15:38\nGlycémie\n2,09 1,15 1,81 1,17 1,81 1,85 1,60 2,51\ncapillaire\nTempérature 36,70 36,90 37,20 37,10 37,10\nPouls..."
},
{
"test": "Albumine",
"valeur": "36.6",
"valeur_num": 36.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...9/04/2023 21:25 19/04/2023 12:42\nRésultat de labo\n(5939028) (5937771) (5936576) (5934504) (5934992)\nAlbumine 36,6 g/l 41,7 g/l\nBilirubine conjuguée calculée 122 µmol/l 237 µmol/l 225 µmol/l\nBilirubine non con..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une dilatation des\nOncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.\n[EMAIL_10]\nPraticiens Hospitaliers\nSur le plan symptomatique :\nDr [MEDECIN_3] [MEDECIN_3] d’ATRAX et CETIRIZINE devant l’apparition d’un prurit insomniant.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Absence de plainte douloureuse.\nHépato-gastro-entérologue\n[EMAIL_9] Sur le plan biliaire :\nDr [MEDECIN_4] [MEDECIN_4] de drainage biliai",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...é.\nHépato-gastro-entérologue Du fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réalisation d’une échographie abdominale qui retrouve une dilatation des\nOncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiq..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de\nmasse de la tête du pancréas.\nSur le plan symptomatique :\nIntroduction d’ATRAX et CETIRIZINE devant l’apparition d’un prurit insomniant.\nAbsence de plainte douloureuse.\nSur le plan biliaire :\nEchec de drainage biliaire [PERSONNE_3] [SOIGNANT_19] à deux reprises le 21/04 et le 24/04.\nFinalement mise en place d’une prothèse cholédocobulbaire AXIOS [PERSONNE_3] voie écho endoscopique\nle 24/04 (Dr [MEDECIN_3])",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...e de la coagulation associé.\nDu fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réalisation d’une échographie abdominale qui\nretrouve une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n18/04/2023 Isabelle\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n23:39 GAUTHIER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 18/04..."
},
{
"texte": "Hémorragie",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...du bénéfice attendu\nDR. Mathilde 20/04/2023\nNote d'évolution ainsi que d'éventuelles complications (hémorragie, perforation),fiche SFEDremise , consultation\nBOUBE 01:37\nd'anesth réalisée\n=> Pas de sepsis associ..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Ictère obstructif dû à une sténose des voies biliaires' (K83.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition modérée' (E44.0) — sévérité modere, marqueurs : moderee",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'HTA dans le dossier. Antécédent non mentionné. Codage non justifié.",
"QC: DAS A41.9 (Sepsis) à reconsidérer — Aucune preuve de sepsis dans le dossier (pas de fièvre, pas de critères SIRS, pas de culture positive documentée). Codage non justifié.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale dans le dossier (pas de créatinine, pas de clairance mentionnée). Codage non justifié.",
"QC: DAS E44.0 (Dénutrition modérée) à reconsidérer — Aucune preuve documentée dans le dossier : pas de poids initial/final mentionné, pas de calcul de perte pondérale, pas de données anthropométriques ou biologiques (albumine, préalbumine). La justification cite des données absentes du dossier. Codage non fondé.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Le diagnostic principal (DP) est absent ou mal codé. Le motif d'hospitalisation est clairement l'ictère obstructif par syndrome de masse pancréatique, mais le codage ne reflète pas cette pathologie primaire de manière appropriée.",
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC MANQUANT : La suspicion de tumeur pancréatique (évoquée en imagerie : 'syndrome de masse de la tête du pancréas') n'est pas codée. Cela représente probablement le diagnostic principal et doit être formalisé (C25.x).",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : 5 codes sur 7 sont codés sans aucune preuve clinique documentée dans le dossier. Cela suggère un codage par défaut ou une confusion avec un autre patient.",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS FICTIVES : Les justifications des codes 6 et 7 contiennent des données cliniques (perte de 6 kg, asthénie) qui ne figurent pas dans le dossier fourni.",
"QC: ✓ RECOMMANDATION : Revoir complètement le codage. DP proposé : C25.9 ou K83.1 (selon confirmation diagnostique). DAS : E11.9 uniquement. Demander clarification sur la suspicion tumorale pancréatique.",
"ALERTE DP : le DP 'Ictère' (R17) est un symptôme alors qu'un diagnostic précis K83.0 est présent — vérifier si le DP devrait être changé",
"8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Tumeur de la tête du pancréas (syndrome de masse)' (C25.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve dans le dossier : pas d'antécédent mentionné, pas de traitement antihypertenseur documenté, pas de mesures tensionnelles rapportées. Codage injustifié.",
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — AUCUNE preuve : pas d'antécédent diabétique, pas de traitement antidiabétique. Les glycémies basses (hypoglycémie) contredisent un diabète de type 2 non traité. Codage injustifié.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Insuffisance rénale non justifiée. Créatinine 89 µmol/L (N: 50-120) = NORMALE. Urée 8.0 (N: 2.5-7.5) = légèrement élevée mais non spécifique. Pas de diagnostic d'insuffisance rénale documenté. Codage erroné.",
"QC: ⚠️ CRITIQUE : Codage de K83.0 (angiocholite) sans preuve clinique suffisante. Aucune mention de fièvre, de signes infectieux spécifiques, ou de diagnostic confirmé. À valider auprès du clinicien.",
"QC: ⚠️ CRITIQUE : Codage de A41.9 (sepsis) insuffisamment justifié. CRP modérée seule ne suffit pas. Critères SIRS/qSOFA non documentés.",
"QC: ⚠️ ERREUR : I10 (HTA) et E11.9 (diabète type 2) codés sans aucune preuve. À supprimer immédiatement.",
"QC: ⚠️ ERREUR : N19 (insuffisance rénale) codé à tort. Créatinine normale, urée légèrement élevée non spécifique. À supprimer.",
"QC: ✓ COHÉRENCE : Ictère (R17) + tumeur pancréas (C25.0) + dilatation voies biliaires = logique clinique cohérente.",
"QC: ✓ COHÉRENCE : Hypoglycémie (E16.2) pertinente dans contexte de tumeur pancréatique.",
"QC: ⚠️ SUGGESTION : Vérifier si angiocholite/infection biliaire confirmée. Si oui, documenter mieux (fièvre, signes cliniques). Si non, remplacer K83.0 par K83.1 (obstruction simple).",
"QC: ⚠️ SUGGESTION : Dossier incomplet : pas de mention de traitement, pas de diagnostic d'admission clair, justifications textuelles tronquées (texte coupé à plusieurs endroits).",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS K83.1 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E44.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS C25.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[10]: DAS E87.1 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[11]: DAS E87.6 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[2]: DAS A41.9 contredit par la preuve (négation)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS R17 potentiellement conditionnel",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[3]: IR N19 à confirmer (créat=89.0)"
],
"source_files": [
"CRH 23076141.pdf",
"trackare-99249436-23076141_99249436_23076141.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "04",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "04K??3",
"cma_count": 10,
"cms_count": 0,
"alertes": []
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
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"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS K83.1 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[5]",
"message": "DAS E44.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[8]",
"message": "DAS C25.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[9]",
"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[10]",
"message": "DAS E87.1 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-02",
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"message": "DAS E87.6 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS A41.9 contredit par la preuve (négation)",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[13]",
"message": "DAS R17 potentiellement conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=89.0)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "E11.9",
"libelle": "Diabète de type 2",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "HbA1c",
"statut": "present",
"valeur": "9.1",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Glycémie",
"statut": "present",
"valeur": "2.09",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 recommandés"
},
{
"code": "A41.9",
"libelle": "Sepsis",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "CRP",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "11",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Marqueur inflammatoire essentiel pour documenter un sepsis",
"confirmation_detail": "CRP ≤ 50 mg/L : syndrome inflammatoire non significatif"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Leucocytes",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "5.77",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Leucocytose ou leucopénie attendue dans le sepsis",
"confirmation_detail": "Leucocytes normaux (4-10 G/L) : sepsis non confirmé biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Procalcitonine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Marqueur spécifique d'infection bactérienne, renforce la preuve"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémocultures",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Documentation bactériologique du sepsis"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "2/2 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "89",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "present",
"valeur": "8.0",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 32,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 1/2 recommandés"
},
{
"code": "E44.0",
"libelle": "Dénutrition modérée",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Albumine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "36.6",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Albumine exigée pour dénutrition modérée",
"confirmation_detail": "Albumine hors plage 30-35 g/L pour dénutrition modérée"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "28.361",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC nécessaire pour dénutrition modérée",
"confirmation_detail": "IMC hors plage 18.5-21 pour dénutrition modérée"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Préalbumine",
"statut": "present",
"valeur": "36.6",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite"
}
],
"score": 47,
"verdict": "fragile",
"resume": "2/2 obligatoires, 1/1 recommandés"
},
{
"code": "D64.9",
"libelle": "Anémie",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémoglobine",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "9.1",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
"confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Ferritine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "VGM",
"statut": "present",
"valeur": "81.8",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
}
],
"score": 85,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
},
{
"code": "C25.0",
"libelle": "Tumeur de la tête du pancréas (syndrome de masse)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "ANAPATH",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu anatomopathologique exigé pour tout code C (tumeur maligne)"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
},
{
"code": "E87.1",
"libelle": "Hyponatrémie",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Sodium",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "134",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Potassium",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "3.2",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (2 confirmés)"
},
{
"code": "E87.6",
"libelle": "Hypokaliémie",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Sodium",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "134",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Potassium",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "3.2",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (2 confirmés)"
}
],
"score_global": 63,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh",
"trackare"
],
"documents_manquants": [
"ANAPATH"
]
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"metrics": {
"das_total": 14,
"das_active": 14,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
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"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
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"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
],
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"TRG-ELECTROLYTES"
]
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}
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