13fe9fa666
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
387 lines
16 KiB
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387 lines
16 KiB
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{
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"source_file": "trackare-BA091887-23067053_BA091887_23067053.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 29,
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"date_entree": "03/04/2023",
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"mode_entree": "Admission urgence accident travail",
|
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"imc": 21.952,
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"poids": 68.0,
|
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"taille": 176.0
|
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation",
|
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"cim10_suggestion": "K25",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "K25",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "trackare",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...de destination CHIRURGIE VISC.A2\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K25.1 Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation [CMA3] 03/04/2023 17:45\nPatient: VERDOUX VERDOUX SACHA - Date de naissance: 26/02/1994 (BA091887 )..."
|
|
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"rag_status": "error",
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"no_dp_source": true
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
|
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N19",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "N19",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Tabagisme",
|
|
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "F17.2",
|
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"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ette majoration de\n17:40\nla douleur. Pas de fièvre associée. Pas de prise récente d'AINS. Notion de tabagisme important.\nPatient: VERDOUX VERDOUX SACHA - Date de naissance: 26/02/1994 (BA091887 )\nEpisode N.: 2..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hypokaliémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "E87.6",
|
|
"justification": "Potassium initial à 2 [N: 3.5-5] représente une hypokaliémie significative nécessitant une correction et une surveillance pendant le séjour post-opératoire d'une perforation gastrique. Cela a mobilisé des ressources supplémentaires.",
|
|
"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
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"source": "llm_das"
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": "Hyperglycémie",
|
|
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"cim10_final": "R73.9",
|
|
"justification": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] en contexte de stress chirurgical (perforation gastrique avec intervention d'urgence). Cette hyperglycémie de stress a nécessité une surveillance et une prise en charge adaptée.",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
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"sources_rag": [],
|
|
"date": "03/04/2023",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": [],
|
|
"source_page": 7,
|
|
"source_excerpt": "...ATCD : ulcère\nQDV : vit chez sa mère, autonome\nPEC : ECG\nbs (smur)\nBLADER = 200 ml\nECHO abdominale\nTDM abdominal\n03/04/2023\nNote IDE Carole CHERIEF\n16:38 DOULEUR : EN 10 ==> a reçu 17 mg de morphine titrée + kéta..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [
|
|
{
|
|
"medicament": "PARACETAMOL ARW",
|
|
"source_page": 9,
|
|
"source_excerpt": "...RMORO\n10MG CPR DISP [14] 10 mg - Normal 03/04/2023 22:13 08/04/2023 06:41 Bastien PETIT\nCOMPRIME(S)\nPARACETAMOL ARW\nDR. Ute\n500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 06/04/2023 17:46 09/04/2023 09:42\nDURANTEAU\nGelule(s)\nPARA..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "0",
|
|
"valeur_num": 0.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...stable hémodynamiquement, contracture abdominale généralisée, pas de signe de\nchoc.\nBiologiquement, CRP 0, GB 10, pas de THE.\nAu TDM AP, pneumopéritoine sus-mésocolique avec infiltration de la graisse en..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ASAT",
|
|
"valeur": "26",
|
|
"valeur_num": 26.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 26 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ALAT",
|
|
"valeur": "20",
|
|
"valeur_num": 20.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...24,0 %\nLymphocytes (#) 2,49 10.9/l\nMonocytes (%) 5,0 %\nMonocytes (#) 0,52 10.9/l\nGlucose 6,6 mmol/l\nALAT 20 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 44,1 %\nIndice de distribu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "140",
|
|
"valeur_num": 140.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 25,
|
|
"source_excerpt": "...éritonéal\nHématies 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 239 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde s..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "2",
|
|
"valeur_num": 2.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,7 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,2 mmol/l\nLipase 101 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNéga..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "4.2",
|
|
"valeur_num": 4.2,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,7 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,2 mmol/l\nLipase 101 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNéga..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Chlore",
|
|
"valeur": "104",
|
|
"valeur_num": 104.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...casienne\nGamma GT 16 U/l\nPhosphatase alcaline 52 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n116 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 79 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230405083242-1.pdf\nCompte..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "15.1",
|
|
"valeur_num": 15.1,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 25,
|
|
"source_excerpt": "...ytes Caillot /mm3 10,36 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide péritonéal\nHématies 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaq..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "88.7",
|
|
"valeur_num": 88.7,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 25,
|
|
"source_excerpt": "...6 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide péritonéal\nHématies 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 239 10...."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "239",
|
|
"valeur_num": 239.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 25,
|
|
"source_excerpt": "...bine 15,1 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 239 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion so..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "10.36",
|
|
"valeur_num": 10.36,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...amine 10\nPerfalgan 1g\nPrimpéran 10mg\n+ Spasfon 80 IV et Morphine 5mg aux urgences\nBiologie:\nHb 15.1\nLeucocytes 10.36\nNa 140\nK 4.2\nCl 104\nCréatinine 79\nCRP 0\nScanner abdominal:\nPatient: VERDOUX VERDOUX SACHA - D..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "79",
|
|
"valeur_num": 79.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...+ Spasfon 80 IV et Morphine 5mg aux urgences\nBiologie:\nHb 15.1\nLeucocytes 10.36\nNa 140\nK 4.2\nCl 104\nCréatinine 79\nCRP 0\nScanner abdominal:\nPatient: VERDOUX VERDOUX SACHA - Date de naissance: 26/02/1994 (BA09188..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "6.6",
|
|
"valeur_num": 6.6,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...tanée spontanée spontanée\nVentilation\nAir Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant\nPA\nLatéralité\nGlycémie\ncapillaire\nBalance des entrées - Sorties\nItem de 08/04/2023 07/04/2023 04/04/2023\nsurveillance 10:0..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 9,
|
|
"source_excerpt": "...te Docteur\nBAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 04/04/2023 Amaïa\nSigné\nPOSE Normal 11:26 DALIA\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 04/04/2023 Amaïa\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 11:26 DALIA\nPATIENT\n- 2X /jour (..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"CIM-10 DP K25.1 (Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation) : code invalide → fallback K25",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DP K25 confiance medium→high — CRITIQUE : Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de symptomatologie gastrique, pas d'imagerie, pas d'endoscopie, pas de compte-rendu opératoire. Le diagnostic de perforation gastrique ne peut pas être codé sans documentation explicite.",
|
|
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — CRITIQUE : Aucune preuve. Créatinine 79 [N: 50-120] = NORMALE. Pas de clairance rénale fournie. Pas de symptôme d'insuffisance rénale. Codage injustifié.",
|
|
"QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — CRITIQUE : Aucune preuve documentée. Pas d'antécédent de tabagisme mentionné. Ne peut être codé sans documentation explicite du statut tabagique.",
|
|
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE MAJEURE : Le DP codé (K25 - ulcère perforé) ne correspond à AUCUNE preuve clinique du dossier. Aucun diagnostic principal n'est documenté.",
|
|
"QC: 🚨 ABSENCE DE DOCUMENTATION : Aucune justification clinique fournie pour les codes. Les 'preuves' sont systématiquement vides.",
|
|
"QC: ⚠️ CONTRADICTION INTERNE : Les justifications des codes 4 et 5 mentionnent un contexte post-opératoire/chirurgical qui n'existe pas dans le dossier clinique présenté.",
|
|
"QC: ⚠️ ANOMALIES BIOLOGIQUES MINEURES : CRP normale, enzymes hépatiques normales, hémogramme quasi-normal (leucocytes légèrement élevés à 10.36). Aucun signe d'infection grave malgré la mention 'Complications : Infection'.",
|
|
"QC: ❌ CODAGE NON VALIDABLE : Ce dossier nécessite une clarification complète du diagnostic principal et des antécédents avant tout codage PMSI.",
|
|
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=65)",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E87.6 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=79.0)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "06",
|
|
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
|
"type_ghm": "K",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "06K??2",
|
|
"cma_count": 1,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "NEED_INFO",
|
|
"score_contestabilite": 65,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS E87.6 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-09",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "IR N19 à confirmer (créat=79.0)"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "N19",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "79",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 17,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E87.6",
|
|
"libelle": "Hypokaliémie",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Sodium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "140",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Potassium",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "2",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 73,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 45,
|
|
"verdict_global": "fragile",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 21.66,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 4,
|
|
"das_active": 4,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 1,
|
|
"actes_with_code": 1,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
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|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"bio_electrolytes",
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": [
|
|
"TRG-ELECTROLYTES"
|
|
]
|
|
}
|
|
} |