Dom/t2a_v2
1
0
Fork 0
Code Issues Pull Requests Actions Packages Projects Releases Wiki Activity

chore: add .gitignore

Browse Source
This commit is contained in:
dom
2026-03-05 00:37:41 +01:00
parent 542797a124
commit 2578afb6ff
1716 changed files with 1905609 additions and 18 deletions
Download Patch File Download Diff File Expand all files Collapse all files

1177
output/structured/1/1_23042753_CRH_23042753_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

2297
output/structured/1/1_23042753_trackare-01306172-23042753_01306172_23042753_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

2829
output/structured/1/1_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

593
output/structured/10/10_23079252_CRO-23079252_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,593 @@
{
"source_file": "10_23079252_CRO-23079252.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
"L'index 0 et 1 sont identiques et correspondent à la description la plus précise du motif de prise en charge."
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus précis et reflète le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
"L'index 0 et 1 sont identiques et correspondent à la description la plus précise du motif de prise en charge."
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus précis et reflète le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
"L'index 0 et 1 sont identiques et correspondent à la description la plus précise du motif de prise en charge."
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus précis et reflète le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Cholangite aiguë",
"cim10_suggestion": "K80.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K80.3",
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K52.2",
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J04.2",
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "K14",
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 328,
"code": "G03.1",
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "A00",
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.1",
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "J04",
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ouver l’artèr\ncanal cystique.\nSection entre clips du canal cystique et de l’artère.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde.\nElectrocoagulation du lit vésiculaire\nOn positionne la vésicule dans un sac d’extractio..."
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Le code K80.3 (Cholangite aiguë) est justifié par les marqueurs biologiques (CRP, ASAT, ALAT) et la fièvre. Cependant, il est important de vérifier si la cholangite est strictement associée à la cholécystite aiguë (cholécystite cholangite) ou si elle est une entité distincte. La présence des deux diagnostics est plausible, mais une documentation plus précise sur la relation entre les deux serait idéale pour une confiance plus élevée.",
"QC: Bien que les deux codes soient justifiés, il est crucial de s'assurer que la documentation clinique précise la relation entre la cholécystite aiguë et la cholangite aiguë. Est-ce une cholécystite cholangite ? Une clarification dans le dossier clinique renforcerait la justification des deux codes.",
"QC: Vérifier la présence de calculs biliaires. Si des calculs sont présents, le code K81.1 (Cholécystite aiguë avec calculs) serait plus approprié.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 58.37,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

593
output/structured/10/10_23079252_CRO_23079252_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,593 @@
{
"source_file": "10_23079252_CRO 23079252.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection aiguë nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP approprié.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indication d'un processus inflammatoire aigu."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
"L'index 0 et 1 sont identiques et représentent le diagnostic le plus précis compte tenu des informations disponibles."
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
"L'index 0 et 1 sont identiques et représentent le diagnostic le plus précis compte tenu des informations disponibles."
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
"L'index 0 et 1 sont identiques et représentent le diagnostic le plus précis compte tenu des informations disponibles."
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Cholangite aiguë",
"cim10_suggestion": "K80.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K80.3",
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K52.2",
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J04.2",
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "K14",
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 328,
"code": "G03.1",
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "A00",
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.1",
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "J04",
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ouver l’artèr\ncanal cystique.\nSection entre clips du canal cystique et de l’artère.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde.\nElectrocoagulation du lit vésiculaire\nOn positionne la vésicule dans un sac d’extractio..."
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que les marqueurs hépatiques et la CRP élevés, ainsi que la fièvre, suggèrent une infection, la cholangite aiguë (K80.3) nécessite une obstruction biliaire. L'absence de mention d'obstruction dans le dossier clinique rend le code K80.3 inapproprié en tant que DAS. Il faudrait reconsidérer le diagnostic et le codage. Si l'obstruction n'est pas documentée, il faudrait envisager un code plus général pour une infection ou une inflammation hépatique, ou simplement maintenir le code K81.0 et considérer les marqueurs comme des complications de la cholécystite.",
"QC: Le diagnostic de cholangite aiguë (K80.3) semble incertain en l'absence de mention d'obstruction biliaire dans le dossier. Une relecture du dossier clinique est nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic.",
"QC: Vérifier l'absence d'autres codes pertinents liés aux complications de la cholécystite (ex: sepsis, perforation).",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 133.77,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1528
output/structured/10/10_23079252_trackare-01309114-23079252_01309114_23079252_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1806
output/structured/10/10_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1738
output/structured/100/100_23054899_trackare-18007562-23054899_18007562_23054899_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1721
output/structured/100_23054899/trackare-18007562-23054899_18007562_23054899_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

263
output/structured/101/101_23041413_CRO_23041413_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,263 @@
{
"source_file": "101_23041413_CRO 23041413.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"cim10_suggestion": "I60.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I60.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "I60.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Hémorragie sous-arachnoïdienne non précisée, codée en tant que DAS car le DP (I60.0) est déjà présent.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence neurologique grave causée par une rupture d'un vaisseau sanguin dans l'espace sous-arachnoïdien, l'espace entre le cerveau et les membranes qui le recouvrent. Elle se manifeste généralement par un mal de tête brutal et intense, souvent décrit comme le \"coup de tonnerre\".\n\nCODES CANDIDATS :\nI60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.5, I60.8, I60.9, S06.6, P10.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I60.0 (Hémorragie sous-arachnoïdienne) est déjà codé comme DP. Il est donc crucial de choisir un code plus spécifique pour le DAS. Comme aucune information supplémentaire n'est fournie sur la localisation précise de l'hémorragie (artère cérébrale moyenne, communicante antérieure, etc.) ou sur une cause traumatique ou obstétricale, le code I60.9 (Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision) est le plus approprié. Il est plus spécifique que les codes R00-R99 qui ne seraient pas codés en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis comme celui-ci.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. I60.9 répond à ce critère car une hémorragie sous-arachnoïdienne, même non précisée, nécessite une prise en charge intensive et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.6",
"extrait": "S06.6 Hémorragie sousarachnoïdienne traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.5",
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.3",
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.9",
"extrait": "I60.9 Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.4",
"extrait": "I60.4 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère basilaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.2",
"extrait": "I60.2 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.3",
"extrait": "I60.3 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante postérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.8",
"extrait": "I60.8 Autres hémorragies sousarachnoïdiennes\nHémorragie méningée\nRupture d'une malformation artérioveineuse cérébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.1",
"extrait": "I60.1 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère cérébrale moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 419,
"code": "I69.0",
"extrait": "I69.0 Séquelles d'hémorragie sousarachnoïdienne"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mal de tête brutal et intense",
"interpretation": "Symptôme cardinal d'une hémorragie sous-arachnoïdienne."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Scanner cérébral ou angiographie montrant une hémorragie dans l'espace sous-arachnoïdien",
"interpretation": "Confirmation diagnostique de l'hémorragie sous-arachnoïdienne."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Hémorragie sous-arachnoïdienne' (I60.9) — sévérité non_evalue",
"QC: Vérifier la présence du code DP (I60.0) mentionné dans la justification. L'absence de ce code rendrait la justification invalide et nécessiterait une réévaluation du codage.",
"QC: Il serait utile d'avoir plus d'informations sur la cause de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (anévrisme, rupture de malformation artério-veineuse, traumatisme, etc.). Si la cause est connue, un code plus spécifique devrait être utilisé, même si cela implique l'utilisation d'un code DAS supplémentaire.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I60.9 (Hémorragie sous-arachnoïdienne) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I60.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I60.9 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 38.27,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

250
output/structured/101/101_23041413_LETTRE_DE_SORTIE_23041413_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,250 @@
{
"source_file": "101_23041413_LETTRE DE SORTIE 23041413.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F",
"date_entree": "16/03/2023",
"date_sortie": "21/03/2023",
"duree_sejour": 5
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Intervention\nl’intervention",
"cim10_suggestion": "O83.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "O83.9",
"justification": "Accouchement avec assistance sans précision. Le diagnostic initial est trop vague, mais le contexte clinique suggère une intervention obstétricale. O83.9 est le code le plus approprié en l'absence de détails supplémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Intervention l’intervention\" est extrêmement vague et nécessite des informations supplémentaires pour être interprété correctement. Il indique qu'une intervention chirurgicale a été réalisée, mais sans préciser de quelle nature. Le contexte clinique (patient de sexe féminin, durée de séjour de 5 jours) suggère potentiellement une intervention obstétricale ou gynécologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nY83 (Opération et autre acte chirurgical à l'origine de réactions anormales du patient ou de complications), Y83.4 (Autres interventions chirurgicales réparatrices), Y83.8 (Autres interventions chirurgicales), O83 (Autres accouchements uniques avec assistance), O75.8 (Autres complications précisées du travail et de l'accouchement).\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le manque de précision du diagnostic, et considérant le contexte clinique féminin, le code O83 est le plus approprié. Il englobe les interventions chirurgicales réalisées lors d'un accouchement avec assistance. Les codes Y83 et Y83.4 sont trop généraux et impliquent des complications ou des réparations, qui ne sont pas explicitement mentionnées. O75.8 concerne les complications, pas l'intervention elle-même. Il est crucial d'avoir plus de détails sur l'intervention pour un codage plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une intervention chirurgicale, même non spécifiée, est une raison d'hospitalisation valide. Le code choisi doit être le plus spécifique possible compte tenu des informations disponibles.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 920,
"code": "Y83.4",
"extrait": "Y83.4 Autres interventions chirurgicales réparatrices"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O83",
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.9",
"extrait": "T84.9 Complication d'une prothèse, d'un implant et d'une greffe orthopédiques internes,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Y83",
"extrait": "Y83 Opération et autre acte chirurgical à l'origine de réactions anormales du patient ou de complications\nultérieures, sans mention d'accident au cours de l'intervention"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O75.8",
"extrait": "O75.8 Autres complications précisées du travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 920,
"code": "Y83.8",
"extrait": "Y83.8 Autres interventions chirurgicales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 633,
"code": "O83",
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance\nO83.0 Extraction par le siège\nO83.1 Autres accouchements par le siège avec assistance\nAccouchement par le siège SAI\nO83.2 Autres accouchements avec l'a"
},
{
"document": "cim10",
"page": 75,
"code": "T84",
"extrait": "T84 Complications de prothèses, implants et greffes orthopédiques internes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.9",
"extrait": "O74.9 Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans\nprécision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 75,
"code": "T87",
"extrait": "T87 Complications propres à une réimplantation et une amputation"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Sexe patient : Féminin",
"interpretation": "Indique une possible intervention obstétricale ou gynécologique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée de séjour : 5 jours",
"interpretation": "Une durée de séjour de 5 jours suggère une intervention chirurgicale ou un accouchement avec assistance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...avons accueilli en hospitalisation Madame D. pour cette chirurgie d’exérèse d’adénome hypophysaire.\nIntervention\nL’intervention s’est déroulée le 17/03/2023 sans incident particulier.\nCf. compte rendu opératoire\nÉvolution dans..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "O83.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "O83.9",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "O83.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "O83.9",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "O83.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "O83.9",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: Le dossier clinique actuel manque de détails cruciaux pour un codage précis. Il est impératif d'obtenir des informations supplémentaires concernant le type d'assistance obstétricale et les éventuelles complications.",
"QC: La justification fournie est insuffisante. Une justification plus détaillée, incluant des éléments spécifiques du dossier clinique, est nécessaire pour valider le codage."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "14",
"cmd_libelle": "Grossesses, accouchements, post-partum",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "14M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 34.28,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

843
output/structured/101/101_23041413_trackare-98215606-23041413_98215606_23041413_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,843 @@
{
"source_file": "101_23041413_trackare-98215606-23041413_98215606_23041413.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 47,
"date_entree": "16/03/2023",
"imc": 33.462,
"poids": 90.0,
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 33.462)",
"cim10_suggestion": "E66.04",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.04",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.04",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et certains cancers. L'IMC de 33.462 indique une obésité modérée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.25, E66.84, E66.87, E66.9, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (33.462) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes sont moins précis (IMC > 35, > 50, non précisé) ou concernent des formes spécifiques d'obésité (avec hypoventilation).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies et peut justifier une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.87",
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.84",
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "IMC de 33.462",
"interpretation": "Indique une obésité modérée, correspondant à la définition du code E66.04."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...07:53\nRésultat de labo\n(5910165) (5910166) (5910055)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Tabagisme",
"cim10_suggestion": "F17.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F17.2",
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 817,
"code": "T65.2",
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.7",
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
},
{
"document": "cim10",
"page": 953,
"code": "Z72.0",
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 648,
"code": "P04.2",
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 273,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.1",
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 957,
"code": "Z81.2",
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Oligurie",
"cim10_suggestion": "Z09.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z09.0",
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Le codage d'un symptôme en tant que DAS est exclu si un diagnostic précis l'explique. Z09.0 est utilisé pour indiquer une surveillance médicale pour un trouble suspecté.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent signe d'une fonction rénale compromise, d'une déshydratation ou d'une obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'oligurie, en tant que symptôme de l'insuffisance rénale, n'est pas un DAS distinct et ne doit pas être codée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N48.5",
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.2",
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N83",
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 505,
"code": "L03.0",
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.3",
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.0",
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O41.0",
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q84.6",
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N83.9",
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.4",
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, cela suggère une altération de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Oligurie",
"interpretation": "Diminution de la production d'urine, symptôme de l'insuffisance rénale."
},
{
"type": "DAS",
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
"interpretation": "L'oligurie est une manifestation clinique de l'insuffisance rénale, justifiant de ne pas la coder comme DAS supplémentaire."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Tachycardie",
"cim10_suggestion": "R00.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R00.0",
"justification": "La tachycardie est mentionnée comme DAS existant. Il n'est pas nécessaire de la recoder.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est observée chez une patiente présentant plusieurs comorbidités (hypertension, insuffisance rénale, tabagisme, obésité, hyperglycémie, oligurie) et pourrait être une conséquence de ces affections ou un facteur aggravant.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire respectivement) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens complémentaires et ne codent pas la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. R00 est trop général. Le code R00.0 est déjà codé comme DAS, il ne doit pas être recodé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, dans ce contexte de comorbidités, justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.3",
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.1",
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Tachycardie",
"interpretation": "Présence d'une tachycardie documentée dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée",
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de troubles cardiaques, y compris la tachycardie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "140",
"valeur_num": 140.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 377 10.9/l\nDr..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.5",
"valeur_num": 3.5,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 90 kg - IMC: 33.462\nLe 21/03/2023 13:37 Page 23 de 24\n\nPotassium 3,5 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "106",
"valeur_num": 106.0,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Volume urinaire Sur échantillon mL\nEstimation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2 106 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 56 µmol/l 57 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230320142838-1.pd..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.6",
"valeur_num": 11.6,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 m..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "86.0",
"valeur_num": 86.0,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...assium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolari..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "377",
"valeur_num": 377.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 377 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nCURUTCHET Dr. Yohan BEN..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "10.33",
"valeur_num": 10.33,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...462\nLe 21/03/2023 13:37 Page 23 de 24\n\nPotassium 3,5 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "56",
"valeur_num": 56.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...023\n20/03/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n08:00\n20/03/2023\n20/03/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n08:00\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n21/03/2023 10:40 DR. Pasca..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.82",
"valeur_num": 0.82,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.72",
"valeur_num": 0.72,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5.2",
"valeur_num": 5.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "1.3",
"valeur_num": 1.3,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": ".../02/23\nDR. Pascale 21/03/2023 FSH 11 LH 2,7\nNote d'évolution\nLARROUY 11:32 Prolactine 292 (N59-619)\nTSH 1,3 (N0,55 4,7) T4l 11 (N8-17)\nCortisol 8h 14,5 (N 5-22)\nIGF1 183 (N53-215)\nOestradiol 43\n- Bilan e..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'antécédent d'hypertension artérielle est mentionné, mais il n'y a pas de preuve actuelle d'hypertension dans les données biologiques. Le CRP élevé n'est pas directement lié à l'hypertension. Il faudrait une mesure tensionnelle élevée pour justifier ce code. Il est préférable de le reclasser en code d'antécédent (U07.1) si l'hypertension n'est pas active.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'âge du patient est incorrect (indiqué à 70 ans alors qu'il a 47 ans). De plus, la créatinine (56 et 97) et l'urée (9.5) sont légèrement élevées, mais ne justifient pas un diagnostic d'insuffisance rénale aiguë. Il n'y a pas de preuve clinique suffisante pour ce code. Il faudrait une diminution significative du débit de filtration glomérulaire (DFG) pour justifier ce code.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Bien que les glycémies soient élevées, il n'y a pas de diagnostic de diabète établi. Le code R73.9 est approprié pour une hyperglycémie non précisée, mais il est préférable de le reclasser en code de dépistage (Z18.4) si le diagnostic n'est pas confirmé.",
"QC: DAS Z09.0 (Oligurie) à reconsidérer — La justification indique correctement que ce code est inapproprié si l'insuffisance rénale est déjà codée. Il n'y a pas de preuve d'oligurie dans le dossier.",
"QC: DAS R00.0 (Tachycardie) à reconsidérer — La justification indique que ce code n'est pas nécessaire s'il est déjà mentionné comme diagnostic initial. Il n'y a aucune preuve de tachycardie dans les données biologiques.",
"QC: L'âge du patient est incorrectement indiqué dans la justification du code N17.9. Vérifier et corriger l'âge du patient.",
"QC: L'absence de mesures tensionnelles rend le codage de l'hypertension artérielle (I10) douteux. Il est important de vérifier si l'hypertension est active.",
"QC: Les glycémies élevées nécessitent un suivi et un diagnostic précis (diabète ou prédiabète).",
"QC: La présence de tachycardie est mentionnée, mais aucune donnée ne la confirme. Il est important de vérifier si ce symptôme est réellement présent.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 33.462)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "10M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 75,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[6]",
"message": "DAS R00.0 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=56.0)"
}
]
},
"processing_time_s": 130.75,
"metrics": {
"das_total": 6,
"das_active": 6,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1049
output/structured/101/101_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1044
output/structured/101_23041413/101_23041413_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

263
output/structured/101_23041413/CRO_23041413_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,263 @@
{
"source_file": "CRO 23041413.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"cim10_suggestion": "I60.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I60.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "I60.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Hémorragie sous-arachnoïdienne non précisée, codée en tant que DAS car le DP (I60.0) est déjà présent.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence neurologique grave causée par une rupture d'un vaisseau sanguin dans l'espace sous-arachnoïdien, l'espace entre le cerveau et les membranes qui le recouvrent. Elle se manifeste généralement par un mal de tête brutal et intense, souvent décrit comme le \"coup de tonnerre\".\n\nCODES CANDIDATS :\nI60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.5, I60.8, I60.9, S06.6, P10.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I60.0 (Hémorragie sous-arachnoïdienne) est déjà codé comme DP. Il est donc crucial de choisir un code plus spécifique pour le DAS. Comme aucune information supplémentaire n'est fournie sur la localisation précise de l'hémorragie (artère cérébrale moyenne, communicante antérieure, etc.) ou sur une cause traumatique ou obstétricale, le code I60.9 (Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision) est le plus approprié. Il est plus spécifique que les codes R00-R99 qui ne seraient pas codés en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis comme celui-ci.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. I60.9 répond à ce critère car une hémorragie sous-arachnoïdienne, même non précisée, nécessite une prise en charge intensive et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.6",
"extrait": "S06.6 Hémorragie sousarachnoïdienne traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.5",
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.3",
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.9",
"extrait": "I60.9 Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.4",
"extrait": "I60.4 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère basilaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.2",
"extrait": "I60.2 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.3",
"extrait": "I60.3 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante postérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.8",
"extrait": "I60.8 Autres hémorragies sousarachnoïdiennes\nHémorragie méningée\nRupture d'une malformation artérioveineuse cérébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.1",
"extrait": "I60.1 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère cérébrale moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 419,
"code": "I69.0",
"extrait": "I69.0 Séquelles d'hémorragie sousarachnoïdienne"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mal de tête brutal et intense",
"interpretation": "Symptôme cardinal d'une hémorragie sous-arachnoïdienne."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Scanner cérébral ou angiographie montrant une hémorragie dans l'espace sous-arachnoïdien",
"interpretation": "Confirmation diagnostique de l'hémorragie sous-arachnoïdienne."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"chosen_code": "I60.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
"code": "I60.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Hémorragie sous-arachnoïdienne' (I60.9) — sévérité non_evalue",
"QC: Vérifier la présence et la justification du code DP (I60.0) mentionné dans la justification du code I60.9. L'absence de ce code rendrait la justification de I60.9 moins solide.",
"QC: Il serait utile d'avoir plus d'informations sur la cause de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (anévrisme, rupture de malformation artério-veineuse, traumatisme, etc.). Si l'étiologie est connue, un code plus spécifique devrait être utilisé en priorité, même si I60.9 reste pertinent pour décrire l'hémorragie elle-même.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I60.9 (Hémorragie sous-arachnoïdienne) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I60.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I60.9 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 24.26,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

246
output/structured/101_23041413/LETTRE_DE_SORTIE_23041413_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,246 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23041413.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F",
"date_entree": "16/03/2023",
"date_sortie": "21/03/2023",
"duree_sejour": 5
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Intervention\nl’intervention",
"cim10_suggestion": "Y83.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Y83.8",
"justification": "Code général pour une intervention chirurgicale non spécifiée. En l'absence d'informations complémentaires, c'est le code le plus approprié, bien qu'il soit peu précis.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Intervention l’intervention\" est extrêmement vague et nécessite une clarification. Il indique qu'une intervention chirurgicale a été réalisée, mais sans préciser sa nature. Il est crucial d'identifier le type d'intervention pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nY83.4, Y83.8, Y83, O83, T84.9, T84, O75.8, O74.9, T87\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du manque de précision, les codes Y83.4 (Autres interventions chirurgicales réparatrices) et Y83.8 (Autres interventions chirurgicales) sont les plus appropriés. Cependant, Y83.4 est plus spécifique si l'intervention avait un but réparateur. Y83 est trop général. Les codes O83, O75.8, O74.9, T84.9, T84 et T87 sont liés à des contextes spécifiques (accouchement, prothèses) qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'intervention chirurgicale est la raison principale, mais le manque de spécificité rend le codage difficile. Il est impératif de consulter le dossier médical pour obtenir des détails sur l'intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 920,
"code": "Y83.4",
"extrait": "Y83.4 Autres interventions chirurgicales réparatrices"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O83",
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.9",
"extrait": "T84.9 Complication d'une prothèse, d'un implant et d'une greffe orthopédiques internes,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Y83",
"extrait": "Y83 Opération et autre acte chirurgical à l'origine de réactions anormales du patient ou de complications\nultérieures, sans mention d'accident au cours de l'intervention"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O75.8",
"extrait": "O75.8 Autres complications précisées du travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 920,
"code": "Y83.8",
"extrait": "Y83.8 Autres interventions chirurgicales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 633,
"code": "O83",
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance\nO83.0 Extraction par le siège\nO83.1 Autres accouchements par le siège avec assistance\nAccouchement par le siège SAI\nO83.2 Autres accouchements avec l'a"
},
{
"document": "cim10",
"page": 75,
"code": "T84",
"extrait": "T84 Complications de prothèses, implants et greffes orthopédiques internes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.9",
"extrait": "O74.9 Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans\nprécision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 75,
"code": "T87",
"extrait": "T87 Complications propres à une réimplantation et une amputation"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de \"Intervention l’intervention\" dans le dossier médical",
"interpretation": "Indique qu'une intervention chirurgicale a été réalisée, mais sans détails."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...avons accueilli en hospitalisation Madame D. pour cette chirurgie d’exérèse d’adénome hypophysaire.\nIntervention\nL’intervention s’est déroulée le 17/03/2023 sans incident particulier.\nCf. compte rendu opératoire\nÉvolution dans..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Intervention\nl’intervention",
"chosen_code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Intervention\nl’intervention",
"code": "Y83.8",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DP Y83.8 confiance medium→low — Le code Y83.8 est un code de procédure générique. Il est *obligatoire* d'identifier la procédure spécifique réalisée. 'Intervention l’intervention' est une description trop vague. Sans plus de détails sur l'intervention, ce code est inacceptable pour un PMSI. Il faut absolument rechercher dans le dossier la description précise de l'intervention et utiliser le code correspondant. Si aucune description n'est disponible, il faut demander au médecin.",
"QC: Le codage actuel est incomplet et nécessite une description précise de l'intervention chirurgicale. Le code Y83.8 est un code de dernier recours et ne doit pas être utilisé sans justification précise et détaillée.",
"QC: Vérifier l'absence d'autres codes pertinents liés à la pathologie du patient, aux complications éventuelles, ou aux soins spécifiques prodigués pendant le séjour."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "24",
"cmd_libelle": "Causes externes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "24M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 31.54,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

843
output/structured/101_23041413/trackare-98215606-23041413_98215606_23041413_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,843 @@
{
"source_file": "trackare-98215606-23041413_98215606_23041413.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 47,
"date_entree": "16/03/2023",
"imc": 33.462,
"poids": 90.0,
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 33.462)",
"cim10_suggestion": "E66.04",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.04",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.04",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à l'obésité de la patiente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et certains cancers. L'IMC de 33.462 place la patiente dans la catégorie de l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.25, E66.84, E66.87, E66.9, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC de la patiente est de 33.462. E66.05, E66.07, E66.25, E66.87 et E66.97 sont exclus car ils nécessitent un IMC supérieur à 35 kg/m². E66.09 est trop général. E66.84 est une option, mais E66.04 est plus spécifique car il couvre l'IMC de 30 à 35 kg/m².\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité peut influencer la gestion de l'hypertension, de l'insuffisance rénale et de l'hyperglycémie, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.87",
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.84",
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "IMC 33.462",
"interpretation": "L'IMC de 33.462 confirme le diagnostic d'obésité."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...07:53\nRésultat de labo\n(5910165) (5910166) (5910055)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Tabagisme",
"cim10_suggestion": "F17.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F17.2",
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 817,
"code": "T65.2",
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.7",
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
},
{
"document": "cim10",
"page": 953,
"code": "Z72.0",
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 648,
"code": "P04.2",
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 273,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.1",
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 957,
"code": "Z81.2",
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Oligurie",
"cim10_suggestion": "R35",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R35",
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N48.5",
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.2",
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N83",
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 505,
"code": "L03.0",
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.3",
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.0",
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O41.0",
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q84.6",
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N83.9",
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.4",
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Oligurie",
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
},
{
"type": "DAS",
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Tachycardie",
"cim10_suggestion": "R00.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R00.0",
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.3",
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.1",
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée",
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes élevés",
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "140",
"valeur_num": 140.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 377 10.9/l\nDr..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.5",
"valeur_num": 3.5,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 90 kg - IMC: 33.462\nLe 21/03/2023 13:37 Page 23 de 24\n\nPotassium 3,5 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "106",
"valeur_num": 106.0,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Volume urinaire Sur échantillon mL\nEstimation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2 106 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 56 µmol/l 57 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230320142838-1.pd..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.6",
"valeur_num": 11.6,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 m..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "86.0",
"valeur_num": 86.0,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...assium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolari..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "377",
"valeur_num": 377.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 377 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nCURUTCHET Dr. Yohan BEN..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "10.33",
"valeur_num": 10.33,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...462\nLe 21/03/2023 13:37 Page 23 de 24\n\nPotassium 3,5 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "56",
"valeur_num": 56.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...023\n20/03/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n08:00\n20/03/2023\n20/03/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n08:00\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n21/03/2023 10:40 DR. Pasca..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.82",
"valeur_num": 0.82,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.72",
"valeur_num": 0.72,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5.2",
"valeur_num": 5.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "1.3",
"valeur_num": 1.3,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": ".../02/23\nDR. Pascale 21/03/2023 FSH 11 LH 2,7\nNote d'évolution\nLARROUY 11:32 Prolactine 292 (N59-619)\nTSH 1,3 (N0,55 4,7) T4l 11 (N8-17)\nCortisol 8h 14,5 (N 5-22)\nIGF1 183 (N53-215)\nOestradiol 43\n- Bilan e..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée dans les antécédents et le court séjour gériatrique, mais la biologie ne la confirme pas. Le CRP élevé n'est pas directement lié à l'hypertension. Il faudrait une mesure tensionnelle pour justifier ce code. Il est préférable de le reclasser en code non-DAS.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'âge du patient est incorrect (47 ans, pas 70 ans). La créatinine est légèrement élevée (97/120), mais l'urée est dans les normes. L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Ce code est donc inapproprié et doit être supprimé. Il n'y a pas de preuve clinique suffisante pour justifier ce code.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Bien que les glycémies soient élevées, il n'y a pas de diagnostic de diabète établi. Le code R73.9 est un code de symptôme. Il est préférable de le reclasser en code non-DAS. L'IMC et le CRP ne sont pas directement liés à l'hyperglycémie.",
"QC: DAS R35 (Oligurie) à reconsidérer — La justification indique que ce code n'est pas nécessaire car il est un symptôme de l'insuffisance rénale. C'est une observation correcte. Ce code est redondant et doit être supprimé.",
"QC: DAS R00.0 confiance high→low — Il n'y a aucune mention de tachycardie dans le dossier clinique. Ce code est donc infondé et doit être supprimé. La glycémie élevée et les leucocytes élevés ne justifient pas un diagnostic de tachycardie.",
"QC: DAS R00.0 (Tachycardie) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de tachycardie dans le dossier clinique. Ce code est donc infondé et doit être supprimé. La glycémie élevée et les leucocytes élevés ne justifient pas un diagnostic de tachycardie.",
"QC: Vérifier l'âge du patient dans le dossier clinique. L'âge indiqué (47 ans) est différent de celui mentionné dans la justification du code N17.9 (70 ans).",
"QC: L'absence de mesures tensionnelles rend la justification du code I10 douteuse.",
"QC: L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie par les données biologiques. Revoir les données et la justification du code N17.9.",
"QC: Le diagnostic de tachycardie n'est pas mentionné dans le dossier clinique. Vérifier la présence de ce diagnostic.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 33.462)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "10M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 80,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=56.0)"
}
]
},
"processing_time_s": 126.05,
"metrics": {
"das_total": 6,
"das_active": 6,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

583
output/structured/102/102_23056463_CRH_23056364_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,583 @@
{
"source_file": "102_23056463_CRH 23056364.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 43,
"date_entree": "17/03/2023",
"date_sortie": "21/03/2023",
"duree_sejour": 4
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Gynecologique",
"cim10_suggestion": "Z01.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z01.4",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - A jour suivi dentaire\nde Paris\nPraticien hospitalier - Suivi gynecologique à mettre à jour\nN° RPPS 10100817005 - Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quant..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Gynecologique",
"chosen_code": "Z01.4",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Motif principal d'hospitalisation : lombofessalgie inflammatoire.",
"La patiente présente une poussée de lombofessalgie avec des caractéristiques inflammatoires (réveils nocturnes, raideur matinale).",
"Le diagnostic de spondylarthrite est connu, mais la poussée actuelle se manifeste principalement par la lombofessalgie."
],
"reason": "La lombofessalgie inflammatoire est le motif principal de l'hospitalisation et la manifestation clinique prédominante.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Spondylarthrite",
"code": "M45",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"motif_align": 2,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
"code": "M54.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Sacroiliite gauche",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Gynecologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Gynecologique",
"chosen_code": "Z01.4",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Motif principal d'hospitalisation : lombofessalgie inflammatoire.",
"La patiente présente une poussée de lombofessalgie avec des caractéristiques inflammatoires (réveils nocturnes, raideur matinale).",
"Le diagnostic de spondylarthrite est connu, mais la poussée actuelle se manifeste principalement par la lombofessalgie."
],
"reason": "La lombofessalgie inflammatoire est le motif principal de l'hospitalisation et la manifestation clinique prédominante.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Spondylarthrite",
"code": "M45",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"motif_align": 2,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
"code": "M54.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Sacroiliite gauche",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Gynecologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Gynecologique",
"chosen_code": "Z01.4",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Motif principal d'hospitalisation : lombofessalgie inflammatoire.",
"La patiente présente une poussée de lombofessalgie avec des caractéristiques inflammatoires (réveils nocturnes, raideur matinale).",
"Le diagnostic de spondylarthrite est connu, mais la poussée actuelle se manifeste principalement par la lombofessalgie.",
"R5 — Z-code non whitelisté en DP → REVIEW"
],
"reason": "La lombofessalgie inflammatoire est le motif principal de l'hospitalisation et la manifestation clinique prédominante. | R5 Z-code",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Spondylarthrite",
"code": "M45",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"motif_align": 2,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
"code": "M54.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Sacroiliite gauche",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Gynecologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true,
"z_code_dp_review": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Sacroiliite gauche",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Le code Z09.1 (Examen radiologique ou autre examen d'imagerie diagnostique de l'articulation sacro-iliaque) est pertinent car la sacroiliite est diagnostiquée par imagerie. Il complète le diagnostic principal de spondylarthrite et justifie la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sacroiliite gauche est une inflammation de l'articulation sacro-iliaque du côté gauche. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et parfois la jambe. Dans ce contexte, elle est associée à une spondylarthrite, suggérant une cause inflammatoire chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Sacroiliite gauche'. Les codes fournis concernent des blocs cardiaques (I44), des lésions nerveuses (S74, S74.1), des problèmes de côlon (C18.5, D12.3), une bursite (M76.4) et des entorses (S83.4). Le code M53.3 (Sacroiliite gauche) est déjà codé comme DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code M53.3 est déjà codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. La règle de non-redondance des codes PMSI s'applique. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code M53.3, déjà codé, répond à cette exigence. Ajouter un autre code pour la sacroiliite serait redondant et non conforme aux règles PMSI.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.5",
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.4",
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I44",
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.0",
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C18.5",
"extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 559,
"code": "M76.4",
"extrait": "M76.4 Bursite du ligament latéral interne du genou [Pellegrini–Stieda]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 72,
"code": "S74",
"extrait": "S74 Lésion traumatique de nerfs au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S83.4",
"extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.1",
"extrait": "S74.1 Lésion traumatique du nerf fémoral au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D12.3",
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Radiographie ou IRM de l'articulation sacro-iliaque gauche",
"interpretation": "Visualisation de signes inflammatoires à l'articulation sacro-iliaque gauche, confirmant le diagnostic de sacroiliite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Lombofessalgie inflammatoire",
"cim10_suggestion": "M54.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M54.5",
"justification": "Code le plus spécifique pour la lombofessalgie inflammatoire, déjà codé dans le dossier et pertinent compte tenu du contexte de spondylarthrite.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombofessalgie inflammatoire décrit une douleur irradiant dans le bas du dos et la fesse, associée à un processus inflammatoire. Dans ce contexte, elle est associée à une spondylarthrite, suggérant une origine inflammatoire rhumatismale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5 (Lombofessalgie inflammatoire) est directement mentionné dans le contexte clinique. G54.1 (Affections du plexus lombosacré) pourrait être envisagé, mais est moins spécifique.\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est le code le plus spécifique pour la lombofessalgie inflammatoire. G54.1 concerne des atteintes du plexus, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le code M54.5 a déjà été codé comme DAS, ce qui confirme sa pertinence dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires. La lombofessalgie inflammatoire, en lien avec la spondylarthrite, justifie un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et à la durée du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 343,
"code": "G54.1",
"extrait": "G54.1 Affections du plexus lombosacré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.5",
"extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51",
"extrait": "K51 Rectocolite hémorragique [colite ulcéreuse]\nK51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux\nK51.2 Rectite ulcéreuse (chronique)\nK51.3 Rectosigmoïdite ulcéreuse (chronique)\nK51.4 Polypes col"
},
{
"document": "cim10",
"page": 360,
"code": "H04.4",
"extrait": "H04.4 Inflammation chronique des voies lacrymales\nCanaliculite lacrymale\nDacryocystite chronique\nMucocèle du sac lacrymal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I83.1",
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.4",
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.1",
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.0",
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.0",
"extrait": "K55.0 Troubles vasculaires aigus de l'intestin\nColite ischémique fulminante\nInfarctus de l'intestin aigu (aigüe)\nIschémie de l'intestin grêle\nColite ischémique subaigüe\nEmbolie\nInfarctus mésentérique "
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M54.5",
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du diagnostic : Lombofessalgie inflammatoire",
"interpretation": "Présence d'une douleur lombaire et fessière d'origine inflammatoire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Spondylarthrite",
"interpretation": "Contexte inflammatoire rhumatismal expliquant la lombofessalgie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "DAS déjà codé : M53.3 (Sacroiliite gauche)",
"interpretation": "Présence d'une inflammation sacroiliaque, renforçant le contexte inflammatoire et justifiant le DAS M54.5."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...èse:\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :\n- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures\nDr Hilaire CHARLANNE\n- HLA B27\nAnc..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ite\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 *familiaux\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nMode..."
},
{
"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...72209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 *familiaux\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nMode de vie: La patiente est Ukrainienn..."
}
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...MATOLOGIE\nRHUMATOLOGIE Bayonne, le 22/03/2023\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service DR BEUSCAR AGATHE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris RUE PRINCIPALE\nPraticien hospitalier 64470 TARDETS SORHOLUS\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphan..."
},
{
"medicament": "de Bordeaux - Salazopyrine 500 :",
"posologie": "2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir",
"code_atc": "A07EC01",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...N° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nTraitement de sortie :\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux - Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin..."
},
{
"medicament": "Praticien hospitalier",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ILLE\nChef de service DR BEUSCAR AGATHE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris RUE PRINCIPALE\nPraticien hospitalier 64470 TARDETS SORHOLUS\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nd..."
},
{
"medicament": "APRANAX",
"posologie": "550mg : un comprimé matin et soir",
"code_atc": "M01AE02",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nMédecin coordonnateur : Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite SALAZOPYRINE, changement\nDr Irène MACHELART\nthéra..."
},
{
"medicament": "N° RPPS [RPPS_9]"
},
{
"medicament": "LANZOPRAZOLE",
"posologie": "15mg : un comprimé le soir",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...més le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\nN° RPPS 10102272209\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon - ZYMAD 50 000..."
}
],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DP Z01.4 confiance high→medium — Le code Z01.4 (examen gynécologique de routine) est insuffisant sans justification clinique précise. Il est probable qu'il s'agisse d'un examen lié à la prise en charge de la spondylarthrite ou d'une autre condition, mais le motif n'est pas clair. Il faudrait un code plus précis (ex: Z39.0 - Examen gynécologique de suivi) ou le supprimer si non pertinent.",
"QC: DAS M54.5 confiance high→medium — Le code est pertinent compte tenu du diagnostic de spondylarthrite et de la lombofessalgie inflammatoire. La justification est bonne, bien qu'il serait utile de préciser dans le dossier clinique comment la lombofessalgie inflammatoire est diagnostiquée et liée à la spondylarthrite.",
"QC: Le code Z01.4 nécessite une justification clinique plus précise ou un code plus spécifique. Sans cela, il est difficile de déterminer sa pertinence.",
"QC: Vérifier la cohérence entre les antécédents chirurgicaux du patient et les actes réalisés pendant le séjour. Cela pourrait influencer le codage de certains actes.",
"QC: Bien que la justification pour M54.5 soit bonne, il serait bénéfique d'intégrer une description plus détaillée du lien entre la spondylarthrite et la lombofessalgie inflammatoire dans le dossier clinique.",
"Z-code Z01.4 en DP → REVIEW (R5)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "23M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (Z01.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 83.35,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1372
output/structured/102/102_23056463_trackare-22012288-23056463_22012288_23056463_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1479
output/structured/102/102_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1575
output/structured/102_23056463/102_23056463_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

754
output/structured/102_23056463/CRH_23056364_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,754 @@
{
"source_file": "CRH 23056364.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 43,
"date_entree": "17/03/2023",
"date_sortie": "21/03/2023",
"duree_sejour": 4
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Spondylarthrite",
"cim10_suggestion": "M45",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M45",
"justification": "Le diagnostic de 'Spondylarthrite' correspond directement au code CIM-10 M45 (Spondylarthrite ankylosante).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa spondylarthrite est une inflammation des articulations de la colonne vertébrale et du bassin. Elle peut entraîner des douleurs, une raideur et une perte de mobilité. Le diagnostic nécessite une évaluation clinique et radiologique pour déterminer la cause et l'étendue de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nM46.9, M47.1, M47.2, M47.8, M47.9, M45\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M45 (Spondylarthrite ankylosante) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic de 'Spondylarthrite'. Les codes M46.9 et M47.x représentent des spondylopathies ou spondylarthroses plus générales. M45 inclut la spondylarthrite ankylosante, la pelvispondylite rhumatismale et l'atteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Il est important de noter les exclusions mentionnées pour M45 (arthropathie au cours du syndrome de Reiter, spondylarthrite juvénile, maladie de Behçet).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La spondylarthrite est le diagnostic posé et justifie la prise en charge du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M47.9",
"extrait": "M47.9 Spondylarthrose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M46.9",
"extrait": "M46.9 Spondylopathie inflammatoire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M47.2",
"extrait": "M47.2 Autres spondylarthroses avec radiculopathie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.0",
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M47.8",
"extrait": "M47.8 Autres spondylarthroses\nSpondylarthrose :\n•cervicale\nsans myélopathie ni radiculopathie\n•lombosacrée\n•thoracique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M48.3",
"extrait": "M48.3 Spondylopathie traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 549,
"code": "M46.5",
"extrait": "M46.5 Autres spondylopathies infectieuses\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M47.1",
"extrait": "M47.1 Autres spondylarthroses avec myélopathie\nCompression de la moelle épinière due à une spondylarthrose† (G99.2*)\nÀ l'exclusion de :subluxation vertébrale (M43.3-M43.5)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 702,
"code": "Q77.7",
"extrait": "Q77.7 Dysplasie spondyloépiphysaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 549,
"code": "M45",
"extrait": "M45 Spondylarthrite ankylosante\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nAtteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde\nPelvispondylite rhumatismale\nÀ l'exclusion de :arthropathie au cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Spondylarthrite'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Radiographies de la colonne vertébrale montrant des signes d'inflammation",
"interpretation": "Confirmation radiologique de l'atteinte de la colonne vertébrale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)",
"interpretation": "Traitement symptomatique typique de la spondylarthrite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAnc..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Spondylarthrite",
"chosen_code": "M45",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 9.0 — source: edsnlp",
"Motif hospitalisation: «Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nP N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospita»",
"Delta +3.0 vs Lombofessalgie inflammatoire (M54.5)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Spondylarthrite",
"code": "M45",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 9.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"motif_align": 2,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
"code": "M54.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Sacroiliite gauche",
"code": "M53.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Gynecologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 9.0,
"top2": 6.0,
"delta": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Spondylarthrite",
"chosen_code": "M45",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 9.0 — source: edsnlp",
"Motif hospitalisation: «Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nP N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospita»",
"Delta +3.0 vs Lombofessalgie inflammatoire (M54.5)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Spondylarthrite",
"code": "M45",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 9.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"motif_align": 2,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
"code": "M54.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Sacroiliite gauche",
"code": "M53.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Gynecologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 9.0,
"top2": 6.0,
"delta": 3.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Spondylarthrite",
"chosen_code": "M45",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 9.0 — source: edsnlp",
"Motif hospitalisation: «Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nP N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospita»",
"Delta +3.0 vs Lombofessalgie inflammatoire (M54.5)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Spondylarthrite",
"code": "M45",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 9.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"motif_align": 2,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Lombofessalgie inflammatoire",
"code": "M54.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Sacroiliite gauche",
"code": "M53.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Gynecologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 9.0,
"top2": 6.0,
"delta": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Gynecologique",
"cim10_suggestion": "Z01.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z01.4",
"justification": "Examen gynécologique non précisé, justifié en tant que DAS par la nécessité d'investigations complémentaires dans le cadre d'une prise en charge globale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynecologique\" est très large et indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin. Il peut s'agir d'un examen de routine, d'une investigation de symptômes, ou d'un suivi de pathologie.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, N84, N84.9, N84.2, C54.9, N82.5, C57.7, N82, Z12.4, C52\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 (Examen gynécologique) est le plus approprié car le contexte clinique ne précise pas de pathologie spécifique. Les autres codes (N84, C54.9, etc.) impliquent des diagnostics plus précis qui ne sont pas mentionnés dans le dossier. Z12.4 est exclu car il s'agit d'un dépistage de tumeur, ce qui n'est pas précisé. Le diagnostic initial étant un DAS, il doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. Un examen gynécologique de routine peut justifier un DAS si des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) ont été réalisés.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être significatif et avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique, s'il a nécessité des examens complémentaires ou une consultation spécialisée, peut justifier un DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N84",
"extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N84.9",
"extrait": "N84.9 Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N84.2",
"extrait": "N84.2 Polype du vagin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 172,
"code": "C54.9",
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 596,
"code": "N82.5",
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.7",
"extrait": "C57.7 Autres organes génitaux de la femme précisés\nCorps ou canal de Wolff"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N82",
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z12.4",
"extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 172,
"code": "C52",
"extrait": "C52 Tumeur maligne du vagin"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention du diagnostic \"Gynecologique\"",
"interpretation": "Indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour (4 jours)",
"interpretation": "Suggère des investigations complémentaires ou une surveillance nécessitant un séjour hospitalier."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - A jour suivi dentaire\nde Paris\nPraticien hospitalier - Suivi gynecologique à mettre à jour\nN° RPPS 10100817005 - Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quant..."
},
{
"texte": "Sacroiliite gauche",
"cim10_suggestion": "M53.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M53.3",
"justification": "Le code M53.3 (Sacroiliite gauche) est le code CIM-10 approprié pour ce diagnostic et a déjà été codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sacroiliite gauche est une inflammation de l'articulation sacro-iliaque du côté gauche. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et parfois la jambe. Dans ce contexte, elle est associée à une spondylarthrite, suggérant une cause inflammatoire chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Sacroiliite gauche'. Les codes fournis concernent des blocs cardiaques (I44), des lésions nerveuses (S74, S74.1), des problèmes de côlon (C18.5, D12.3), une bursite (M76.4) et des entorses (S83.4). Le code M53.3 (Sacroiliite gauche) est déjà codé comme DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code M53.3 est déjà codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code M53.3 a déjà été utilisé pour représenter la sacroiliite gauche, et il est donc conforme aux règles PMSI.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.5",
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.4",
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I44",
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.0",
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C18.5",
"extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 559,
"code": "M76.4",
"extrait": "M76.4 Bursite du ligament latéral interne du genou [Pellegrini–Stieda]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 72,
"code": "S74",
"extrait": "S74 Lésion traumatique de nerfs au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S83.4",
"extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.1",
"extrait": "S74.1 Lésion traumatique du nerf fémoral au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D12.3",
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description clinique : 'Sacroiliite gauche'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par la description clinique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "DP du séjour : Spondylarthrite",
"interpretation": "La sacroiliite est une manifestation fréquente de la spondylarthrite, justifiant sa prise en compte comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Lombofessalgie inflammatoire",
"cim10_suggestion": "M54.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M54.5",
"justification": "Code spécifique pour la lombofessalgie inflammatoire, justifié par le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombofessalgie inflammatoire décrit une douleur à la fois lombaire et fessière, associée à un processus inflammatoire. Elle est souvent liée à des pathologies inflammatoires chroniques comme la spondylarthrite.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5 (Lombofessalgie inflammatoire) est directement mentionné dans le contexte clinique et correspond à la description. G54.1 (Affections du plexus lombosacré) pourrait être envisagé, mais est moins spécifique.\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies pour décrire la lombofessalgie inflammatoire. Bien que le patient ait une spondylarthrite (DP), la lombofessalgie inflammatoire est un DAS distinct qui nécessite un codage spécifique car elle mobilise des ressources (antalgiques, kinésithérapie, imagerie). G54.1 est trop général et ne reflète pas l'aspect inflammatoire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lombofessalgie inflammatoire, en tant que source de douleur et de limitation fonctionnelle, justifie ce codage.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 343,
"code": "G54.1",
"extrait": "G54.1 Affections du plexus lombosacré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.5",
"extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51",
"extrait": "K51 Rectocolite hémorragique [colite ulcéreuse]\nK51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux\nK51.2 Rectite ulcéreuse (chronique)\nK51.3 Rectosigmoïdite ulcéreuse (chronique)\nK51.4 Polypes col"
},
{
"document": "cim10",
"page": 360,
"code": "H04.4",
"extrait": "H04.4 Inflammation chronique des voies lacrymales\nCanaliculite lacrymale\nDacryocystite chronique\nMucocèle du sac lacrymal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I83.1",
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.4",
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.1",
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.0",
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.0",
"extrait": "K55.0 Troubles vasculaires aigus de l'intestin\nColite ischémique fulminante\nInfarctus de l'intestin aigu (aigüe)\nIschémie de l'intestin grêle\nColite ischémique subaigüe\nEmbolie\nInfarctus mésentérique "
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M54.5",
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du diagnostic : Lombofessalgie inflammatoire",
"interpretation": "Présence d'une douleur lombaire et fessière d'origine inflammatoire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Spondylarthrite",
"interpretation": "Pathologie inflammatoire chronique pouvant expliquer la lombofessalgie."
},
{
"type": "acte",
"element": "Durée du séjour : 4 jours",
"interpretation": "Nécessité de prise en charge pour la douleur et l'inflammation, justifiant le codage en DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...èse:\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :\n- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures\nDr Hilaire CHARLANNE\n- HLA B27\nAnc..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ite\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 *familiaux\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nMode..."
},
{
"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...72209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 *familiaux\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nMode de vie: La patiente est Ukrainienn..."
}
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...MATOLOGIE\nRHUMATOLOGIE Bayonne, le 22/03/2023\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service DR BEUSCAR AGATHE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris RUE PRINCIPALE\nPraticien hospitalier 64470 TARDETS SORHOLUS\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphan..."
},
{
"medicament": "de Bordeaux - Salazopyrine 500 :",
"posologie": "2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir",
"code_atc": "A07EC01",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...N° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nTraitement de sortie :\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux - Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin..."
},
{
"medicament": "Praticien hospitalier",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ILLE\nChef de service DR BEUSCAR AGATHE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris RUE PRINCIPALE\nPraticien hospitalier 64470 TARDETS SORHOLUS\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nd..."
},
{
"medicament": "APRANAX",
"posologie": "550mg : un comprimé matin et soir",
"code_atc": "M01AE02",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nMédecin coordonnateur : Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite SALAZOPYRINE, changement\nDr Irène MACHELART\nthéra..."
},
{
"medicament": "N° RPPS [RPPS_9]"
},
{
"medicament": "LANZOPRAZOLE",
"posologie": "15mg : un comprimé le soir",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...més le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\nN° RPPS 10102272209\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon - ZYMAD 50 000..."
}
],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS Z01.4 confiance high→medium — Le code Z01.4 (examen gynécologique) est problématique en DAS. Un examen gynécologique est rarement justifié en DAS, sauf si il est directement lié à la prise en charge de la spondylarthrite (ex: suspicion de complications inflammatoires pelviennes). Il faudrait une justification clinique plus précise et documentée pour le maintenir en DAS. Il est plus probable qu'il s'agisse d'un code de consultation externe à facturer séparément.",
"QC: DAS M54.5 confiance high→medium — Le code M54.5 est pertinent pour la lombofessalgie inflammatoire. Cependant, il est important de vérifier que cette douleur est bien d'origine inflammatoire et liée à la spondylarthrite. Une description plus précise de la douleur et de son lien avec la spondylarthrite serait bénéfique.",
"QC: Le code Z01.4 (examen gynécologique) nécessite une justification clinique plus précise pour être considéré comme un DAS. Sans justification, il pourrait être reclassé ou supprimé.",
"QC: Vérifier le lien entre la lombofessalgie inflammatoire (M54.5) et la spondylarthrite (M45) pour assurer la pertinence du codage.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-16 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: Sacro-iliite : M53.3 semble hors-sujet (à revalider via candidats, ex. M46.1)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "08",
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "08M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-16",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "Sacro-iliite : M53.3 semble hors-sujet (à revalider via candidats, ex. M46.1)"
}
]
},
"processing_time_s": 92.8,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1366
output/structured/102_23056463/trackare-22012288-23056463_22012288_23056463_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

783
output/structured/103/103_23056749_CRH_23056749_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,783 @@
{
"source_file": "103_23056749_CRH 23056749.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 68,
"date_entree": "18/03/2023",
"date_sortie": "21/03/2023",
"duree_sejour": 3
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Troubles anxieux généralisés",
"cim10_suggestion": "F41.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "F41.1",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 5,
"chosen_term": "Troubles anxieux généralisés",
"chosen_code": "F41.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne un 'syndrome anxio depressif ancien'",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs débutants dans ce contexte"
],
"reason": "Le syndrome dépressif majeur est le motif principal de prise en charge psychiatrique, malgré la présence d'autres diagnostics possibles.",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Goutte",
"code": "M10.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Hallucinations",
"code": "F06.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Incurie",
"code": "X99",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Troubles anxieux généralisés",
"code": "F41.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome dépressif majeur",
"code": "F32.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"comorbidity_malus": -3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Et cardiaque",
"code": "I11.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 0.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 5.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 5,
"chosen_term": "Troubles anxieux généralisés",
"chosen_code": "F41.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne un 'syndrome anxio depressif ancien'",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs débutants dans ce contexte"
],
"reason": "Le syndrome dépressif majeur est le motif principal de prise en charge psychiatrique, malgré la présence d'autres diagnostics possibles.",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Goutte",
"code": "M10.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Hallucinations",
"code": "F06.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Incurie",
"code": "X99",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Troubles anxieux généralisés",
"code": "F41.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome dépressif majeur",
"code": "F32.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"comorbidity_malus": -3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Et cardiaque",
"code": "I11.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 0.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 5.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 5,
"chosen_term": "Troubles anxieux généralisés",
"chosen_code": "F41.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne un 'syndrome anxio depressif ancien'",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs débutants dans ce contexte"
],
"reason": "Le syndrome dépressif majeur est le motif principal de prise en charge psychiatrique, malgré la présence d'autres diagnostics possibles.",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Goutte",
"code": "M10.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Hallucinations",
"code": "F06.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Incurie",
"code": "X99",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Troubles anxieux généralisés",
"code": "F41.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome dépressif majeur",
"code": "F32.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"comorbidity_malus": -3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Et cardiaque",
"code": "I11.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 0.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 5.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Et cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, en lien avec les antécédents et le contexte clinique. Nécessite confirmation par les données cliniques du dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et cardiaque\" indique une anomalie du fonctionnement du cœur. Il est important de déterminer la nature précise de cette anomalie (trouble du rythme, insuffisance cardiaque, etc.) pour un codage correct.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.2 (Palpitations), I11.0 (Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)), I97.1 (Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque), R93.1 (Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I11.0 (Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)) est le plus spécifique car il suggère une cause sous-jacente (hypertension) et une conséquence (insuffisance cardiaque). Les codes R00 et R00.2 sont trop généraux. R93.1 est un résultat d'imagerie, pas un diagnostic en soi. I97.1 est pertinent si le patient a eu une chirurgie cardiaque, ce qui n'est pas précisé. Le contexte clinique (âge, antécédents) suggère une pathologie chronique plutôt qu'un événement aigu ou une anomalie isolée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, si confirmée, justifie un DAS car elle peut nécessiter des examens complémentaires et un traitement spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.5",
"extrait": "Y61.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S26",
"extrait": "S26 Lésion traumatique du cœur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S26.0",
"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q24.6",
"extrait": "Q24.6 Bloc congénital du cœur"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (68 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Antécédents d'hypertension (implicite)",
"interpretation": "L'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal d'hallucinations",
"interpretation": "L'hallucination peut être une conséquence d'une hypoxie liée à l'insuffisance cardiaque."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...en Assistant des Hôpitaux de Abdomen souple depressible indolore\nToulouse Auscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005\nECG: tachycarde 95 bpm,..."
},
{
"texte": "Goutte",
"cim10_suggestion": "M10.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M10.9",
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M10.9",
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.4",
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 157,
"code": "C06.1",
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z45.80",
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 886,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 942,
"code": "Z46.6",
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Hôpitaux Test au MODOPAR malgré tout\nde Paris\nPraticien hospitalier Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par son psychiatre)\nN° RPPS 10100817005 Donc hypo..."
},
{
"texte": "Syndrome dépressif majeur",
"cim10_suggestion": "F32.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F32.9",
"justification": "Le diagnostic 'Syndrome dépressif majeur' est codé avec F32.9 car il s'agit du code le plus approprié en l'absence de précision sur la sévérité ou la présence de syndrome somatique. Il est déjà codé et ne nécessite pas d'être redoublé avec un code plus spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome dépressif majeur est un trouble de l'humeur caractérisé par une tristesse persistante, une perte d'intérêt ou de plaisir, ainsi que d'autres symptômes tels que des troubles du sommeil, de l'appétit, de la concentration et de l'énergie. Il s'agit d'un DAS dans ce contexte car il contribue à la complexité de la prise en charge et peut influencer la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nF32.00, F32.01, F32.10, F32.11, F32.9, F33.10, F33.11, F33.2, F33.3, F31.5\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. F32.9 est trop général. F33.x implique un trouble dépressif récurrent, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F31.5 implique un trouble bipolaire, non mentionné. F33.3 et F31.5 impliquent des symptômes psychotiques, alors que le DP principal est 'Hallucinations', ce qui suggère que les symptômes psychotiques sont liés au DP principal et ne doivent pas être redoublonnés comme DAS. F32.10 et F32.11 sont plus spécifiques que F32.9. Le dossier ne précise pas la présence ou l'absence de syndrome somatique, donc F32.9 est le plus approprié, car il est déjà codé (F32.9) et il n'est pas pertinent d'ajouter un code plus spécifique sans information supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le syndrome dépressif majeur peut justifier une prise en charge spécifique (psychothérapie, antidépresseurs) et donc être codé comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme du DP principal (hallucinations).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 284,
"code": "F33.3",
"extrait": "F33.3 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, avec symptômes\nps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.01",
"extrait": "F32.01 Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F31.5",
"extrait": "F31.5 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère avec symptômes\npsychotiques\nLe sujet est actuellement déprimé, comme au cours d'un épisode dépressif d'intensité sévère avec sympt"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.10",
"extrait": "F33.10 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.9",
"extrait": "F32.9 Épisode dépressif, sans précision\nDépression SAI\nTrouble dépressif SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F32.00",
"extrait": "F32.00 Épisode dépressif léger, sans syndrome somatique\nChapitre V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.2",
"extrait": "F33.2 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, sans symptômes\nps"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de syndrome anxio-dépressif suivi",
"interpretation": "Indique une vulnérabilité et une prédisposition au trouble dépressif."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Syndrome dépressif majeur'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Incurie",
"cim10_suggestion": "X99",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "X99",
"justification": "L'incurie est un symptôme secondaire déjà couvert par les autres diagnostics codés (DP et DAS). Le codage de Z60.0 serait redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'incurie, dans ce contexte, se réfère à un état de négligence de soi, de désintérêt pour sa propre santé et son bien-être, souvent associé à des troubles psychiatriques ou neurologiques. Elle peut se manifester par un manque d'hygiène, une alimentation inadéquate, un non-respect des traitements médicaux, etc.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ60.0 (Incurie) est le code direct correspondant au diagnostic. Cependant, il est déjà codé comme DAS. Q03.0 (Malformations de l'aqueduc de Sylvius) n'est pas pertinent car il s'agit d'une malformation congénitale et n'explique pas l'incurie du patient.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z60.0 est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il est donc inutile et incorrect de le coder à nouveau. L'incurie est un symptôme secondaire des troubles psychiatriques et neurologiques du patient (hallucinations, syndrome anxio-dépressif, tremblements). Le DP (hallucinations) et les autres DAS (I46, M10, F32.9, F41.1) expliquent déjà la situation clinique. Coder Z60.0 serait une violation de la règle d'exclusion des symptômes si un diagnostic précis est présent.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, l'incurie est une conséquence des pathologies déjà codées et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS. La règle d'exclusion des symptômes s'applique ici.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 671,
"code": "Q03.0",
"extrait": "Q03.0 Malformations de l'aqueduc de Sylvius\nAnomalie\nObstruction congénitale de l'aqueduc de Sylvius\nSténose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Hallucinations (DP)",
"interpretation": "Les hallucinations peuvent entraîner un désintérêt pour les soins et une négligence de soi."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Syndrome anxio-dépressif (DAS)",
"interpretation": "La dépression peut se manifester par un manque d'énergie et un désintérêt pour sa propre santé."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Tremblements et bilan neurologique",
"interpretation": "Les troubles neurologiques peuvent affecter l'autonomie et la capacité à prendre soin de soi."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nel\n- Avis neurologique : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement depressive, en incurie, sans support\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nfamilial, avec bilan de tremblement en cours mais sans a..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "Praticien hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_6]",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...micile difficile\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Antécédents :\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr Barataud\nN° RPPS 10102272209 hospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acousti..."
},
{
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_8] pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution\nDr Thomas CLAVERIE (Caradoc)\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr Larriq pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (élémen..."
},
{
"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ologique Dr Larriq pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parki..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP F41.1 confiance high→low — Justification insuffisante. Le dossier mentionne un 'syndrome anxio-dépressif', mais ne précise pas si le trouble anxieux est généralisé. Un codage plus précis (F40.x pour troubles anxieux spécifiques) pourrait être nécessaire si le dossier fournit plus d'informations. L'absence de preuve clinique est un point critique.",
"QC: DAS F32.9 confiance high→medium — Le code F32.9 (syndrome dépressif majeur non précisé) est acceptable en l'absence de détails sur la sévérité. Cependant, le dossier mentionne un 'syndrome anxio-dépressif'. Il faudrait déterminer si la dépression est prédominante ou si les deux troubles sont équilibrés. Un codage plus précis (F31.x pour trouble anxio-dépressif) pourrait être plus approprié si le dossier fournit plus d'informations. La justification est faible.",
"QC: DAS X99 (Incurie) à reconsidérer — Le codage de l'incurie (X99) est inapproprié et redondant. Les symptômes d'incurie sont probablement liés aux troubles anxieux, dépressifs et/ou aux tremblements/bilan neurologique. Il n'est pas nécessaire de le coder séparément. La justification est correcte : c'est un symptôme secondaire.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails cliniques pour justifier certains codages (F41.1, I11.0, F32.9). Une revue approfondie du dossier est nécessaire.",
"QC: Le diagnostic principal d'hallucinations est incohérent avec le code I11.0 et nécessite une clarification.",
"QC: La présence d'un syndrome anxio-dépressif suggère un codage combiné (F31.x) pourrait être plus précis que les codes F41.1 et F32.9 séparés.",
"QC: Vérifier la pertinence du codage de l'hypertension. Est-elle confirmée dans le dossier ?",
"QC: Le codage doit être basé sur les preuves cliniques et non sur des suppositions.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=60)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP F41.1 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS X99 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "19",
"cmd_libelle": "Maladies mentales",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "19M??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 60,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP F41.1 sans preuve exploitable"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS X99 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 133.39,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

2064
output/structured/103/103_23056749_trackare-21008244-23056749_21008244_23056749_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

2602
output/structured/103/103_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

2729
output/structured/103_23056749/103_23056749_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

819
output/structured/103_23056749/CRH_23056749_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,819 @@
{
"source_file": "CRH 23056749.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 68,
"date_entree": "18/03/2023",
"date_sortie": "21/03/2023",
"duree_sejour": 3
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Incurie",
"cim10_suggestion": "Z60.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z60.0",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nel\n- Avis neurologique : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement depressive, en incurie, sans support\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nfamilial, avec bilan de tremblement en cours mais sans a..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 4,
"chosen_term": "Incurie",
"chosen_code": "Z60.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne un syndrome anxio-dépressif ancien.",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs, mais le motif principal de prise en charge semble être la dépression."
],
"reason": "Le syndrome dépressif majeur (F32.9) est le motif principal de prise en charge, bien que chronique, il est activement investigué et pris en charge pendant le séjour.",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Goutte",
"code": "M10.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Hallucinations",
"code": "F06.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Troubles anxieux généralisés",
"code": "F41.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Incurie",
"code": "Z60.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"z_code_malus": -2
}
},
{
"index": 1,
"term": "Et cardiaque",
"code": "I11.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 0.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome dépressif majeur",
"code": "F32.9",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": -1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 5.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 4,
"chosen_term": "Incurie",
"chosen_code": "Z60.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne un syndrome anxio-dépressif ancien.",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs, mais le motif principal de prise en charge semble être la dépression."
],
"reason": "Le syndrome dépressif majeur (F32.9) est le motif principal de prise en charge, bien que chronique, il est activement investigué et pris en charge pendant le séjour.",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Goutte",
"code": "M10.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Hallucinations",
"code": "F06.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Troubles anxieux généralisés",
"code": "F41.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Incurie",
"code": "Z60.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"z_code_malus": -2
}
},
{
"index": 1,
"term": "Et cardiaque",
"code": "I11.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 0.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome dépressif majeur",
"code": "F32.9",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": -1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 5.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 4,
"chosen_term": "Incurie",
"chosen_code": "Z60.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne un syndrome anxio-dépressif ancien.",
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs, mais le motif principal de prise en charge semble être la dépression.",
"R5 — Z-code non whitelisté en DP → REVIEW"
],
"reason": "Le syndrome dépressif majeur (F32.9) est le motif principal de prise en charge, bien que chronique, il est activement investigué et pris en charge pendant le séjour. | R5 Z-code",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Goutte",
"code": "M10.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Hallucinations",
"code": "F06.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Troubles anxieux généralisés",
"code": "F41.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Incurie",
"code": "Z60.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"z_code_malus": -2
}
},
{
"index": 1,
"term": "Et cardiaque",
"code": "I11.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 0.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome dépressif majeur",
"code": "F32.9",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": -1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 5.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true,
"z_code_dp_review": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Et cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, reflétant une pathologie cardiaque significative et potentiellement mobilisant des ressources, en l'absence d'informations plus précises sur la nature de l'ét cardiaque.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et cardiaque\" indique une anomalie du fonctionnement du cœur. Il est crucial de déterminer la nature précise de cette anomalie (trouble du rythme, insuffisance cardiaque, etc.) pour un codage correct.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.2 (Palpitations), I11.0 (Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)), I97.1 (Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque), Q24.6 (Bloc congénital du cœur), R93.1 (Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (antécédents, DP principal d'hallucinations, et présence d'autres DAS), et du fait que le diagnostic est un DAS, il faut privilégier un code qui reflète une pathologie cardiaque significative ayant mobilisé des ressources. R00 et R00.2 sont trop vagues et ne justifient pas un DAS. Q24.6 est un bloc congénital, sans indication dans le dossier. R93.1 est un résultat d'imagerie, pas un diagnostic en soi. I97.1 est pertinent si le patient a eu une chirurgie cardiaque récente, ce qui n'est pas précisé. I11.0 est un diagnostic précis d'insuffisance cardiaque, potentiellement mobilisant des ressources. Le code I46 a déjà été codé, ce qui suggère que l'anomalie cardiaque est déjà prise en compte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être une affection co-morbide ou une complication qui a influencé la durée du séjour ou la consommation de ressources. Le code doit être le plus spécifique possible. Il ne faut pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.5",
"extrait": "Y61.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S26",
"extrait": "S26 Lésion traumatique du cœur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S26.0",
"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q24.6",
"extrait": "Q24.6 Bloc congénital du cœur"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Et cardiaque\"",
"interpretation": "Indication d'une pathologie cardiaque."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Antécédents du patient",
"interpretation": "Peuvent suggérer une prédisposition à des pathologies cardiaques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...en Assistant des Hôpitaux de Abdomen souple depressible indolore\nToulouse Auscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005\nECG: tachycarde 95 bpm,..."
},
{
"texte": "Goutte",
"cim10_suggestion": "M10.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M10.9",
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M10.9",
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.4",
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 157,
"code": "C06.1",
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z45.80",
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 886,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 942,
"code": "Z46.6",
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Hôpitaux Test au MODOPAR malgré tout\nde Paris\nPraticien hospitalier Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par son psychiatre)\nN° RPPS 10100817005 Donc hypo..."
},
{
"texte": "Syndrome dépressif majeur",
"cim10_suggestion": "F32.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F32.9",
"justification": "Syndrome dépressif majeur sans précision, codé en tant que DAS car il contribue à la complexité du cas clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome dépressif majeur est un trouble de l'humeur caractérisé par une tristesse persistante, une perte d'intérêt ou de plaisir, ainsi que d'autres symptômes tels que des troubles du sommeil, de l'appétit, de la concentration et de l'énergie. Il s'agit d'un DAS dans ce contexte car il contribue à la complexité de la prise en charge et peut influencer la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nF32.00, F32.01, F32.10, F32.11, F32.9, F33.10, F33.11, F33.2, F33.3, F31.5\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. F32.9 est trop général. F33.x implique un trouble dépressif récurrent, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F31.5 est à exclure car il s'agit d'un trouble bipolaire, non mentionné. F32.10 et F32.11 sont des épisodes dépressifs moyens, mais le contexte clinique ne permet pas de déterminer s'il y a un syndrome somatique. Le code F32.00 et F32.01 sont des épisodes légers, ce qui ne correspond pas à un syndrome dépressif *majeur*. Le code déjà codé F32.9 est donc le plus approprié, bien que peu spécifique. Il est important de noter que le DP principal est les hallucinations, ce qui oriente vers une sévérité plus importante de la dépression.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le syndrome dépressif majeur, même sans précision, justifie une prise en charge spécifique et peut influencer la durée du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 284,
"code": "F33.3",
"extrait": "F33.3 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, avec symptômes\nps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.01",
"extrait": "F32.01 Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F31.5",
"extrait": "F31.5 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère avec symptômes\npsychotiques\nLe sujet est actuellement déprimé, comme au cours d'un épisode dépressif d'intensité sévère avec sympt"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.10",
"extrait": "F33.10 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.9",
"extrait": "F32.9 Épisode dépressif, sans précision\nDépression SAI\nTrouble dépressif SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F32.00",
"extrait": "F32.00 Épisode dépressif léger, sans syndrome somatique\nChapitre V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.2",
"extrait": "F33.2 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, sans symptômes\nps"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de syndrome anxio-dépressif suivi",
"interpretation": "Indique une vulnérabilité préexistante à la dépression."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Syndrome dépressif majeur'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Troubles anxieux généralisés",
"cim10_suggestion": "F41.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F41.1",
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour l'anxiété généralisée, correspondant à la description clinique du patient et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de troubles anxieux généralisés décrit un état d'anxiété persistant et non spécifique à une situation particulière, caractérisé par une nervosité constante, des tremblements, une tension musculaire, et des préoccupations excessives concernant la santé personnelle ou celle des proches.\n\nCODES CANDIDATS :\nF41.1, F41.8, F41.9, F40.8, F06.4, F41\n\nDISCRIMINATION :\nF41.1 est le code le plus spécifique pour l'anxiété généralisée, correspondant précisément à la description clinique du patient. F41.8 est trop général (autres troubles anxieux précisés). F41.9 est encore plus vague (trouble anxieux sans précision). F40.8 concerne les troubles anxieux phobiques, qui ne sont pas la description principale ici. F06.4 est un trouble anxieux organique, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte clinique. F41 est trop large.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'anxiété généralisée peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse ou psychologique, justifiant sa codification comme DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 287,
"code": "F41.8",
"extrait": "F41.8 Autres troubles anxieux précisés\nHystérie d'angoisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 287,
"code": "F41.9",
"extrait": "F41.9 Trouble anxieux, sans précision\nAnxiété SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F40.8",
"extrait": "F40.8 Autres troubles anxieux phobiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 267,
"code": "F06.4",
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41.1",
"extrait": "F41.1 Anxiété généralisée\nAnxiété généralisée et persistante qui ne survient pas exclusivement, ni même de façon préférentielle, dans une\nsituation déterminée (l'anxiété est « flottante »). Les symptô"
},
{
"document": "cim10",
"page": 285,
"code": "F40.01",
"extrait": "F40.01 Agoraphobie avec trouble panique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41",
"extrait": "F41 Autres troubles anxieux Troubles caractérisés essentiellement par la présence de manifestations anxieuses qui ne sont pas déclenchées exclusivement par l'exposition à une situation déterminée. Ils"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41",
"extrait": "peur que lui-même ou l'un de ses proches tombe malade ou ait un accident. État anxieux Névrose anxieuse Réaction À l'exclusion de :neurasthénie (F48.0) F41.2 Trouble anxieux et dépressif mixte Cette c"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F40.9",
"extrait": "F40.9 Trouble anxieux phobique, sans précision\nÉtat phobique SAI\nPhobie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41.00",
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du diagnostic : 'Troubles anxieux généralisés'",
"interpretation": "Correspondance directe avec la définition du code F41.1."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Antécédents de syndrome anxio-dépressif suivi",
"interpretation": "Renforce la probabilité d'un trouble anxieux persistant."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "Praticien hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_6]",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...micile difficile\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Antécédents :\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr Barataud\nN° RPPS 10102272209 hospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acousti..."
},
{
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_8] pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution\nDr Thomas CLAVERIE (Caradoc)\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr Larriq pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (élémen..."
},
{
"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ologique Dr Larriq pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parki..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP Z60.0 confiance medium→high — Le code Z60.0 (Incurie) n'est pas justifié par le dossier. Il n'y a aucune preuve clinique de ce diagnostic. Il s'agit d'un code à utiliser avec une extrême prudence et uniquement si une incapacité significative est documentée.",
"QC: DAS M10.9 confiance high→medium — Le code M10.9 (Goutte non spécifiée) est justifié par le diagnostic et la CRP élevée. Il serait préférable d'identifier le type de goutte (intermittente, chronique tophacée) si l'information est disponible, mais le code actuel est acceptable.",
"QC: DAS F41.1 confiance high→medium — Le code F41.1 (Trouble anxieux généralisé) est pertinent. Comme pour la dépression, il serait préférable de rechercher un code plus précis si le dossier fournit des informations supplémentaires sur la nature de l'anxiété. Le codage en DAS est discutable, il faudrait vérifier si l'anxiété a un impact significatif sur la prise en charge et la complexité du séjour.",
"QC: Vérifier la justification du codage en DAS pour les codes F32.9 et F41.1. Ces codes sont-ils réellement contributifs à la complexité du cas clinique et justifient-ils un codage en DAS ?",
"QC: Rechercher des codes plus spécifiques pour les diagnostics de dépression (F32.x) et d'anxiété (F41.x) si le dossier fournit des informations supplémentaires.",
"QC: Le codage Z60.0 (Incurie) est inapproprié et doit être supprimé.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP Z60.0 basé sur du conditionnel",
"Z-code Z60.0 en DP → REVIEW (R5)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "23M??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (Z60.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP Z60.0 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 132.63,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

2142
output/structured/103_23056749/trackare-21008244-23056749_21008244_23056749_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

250
output/structured/104/104_23001083_CRO_23001083_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,250 @@
{
"source_file": "104_23001083_CRO 23001083.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Thromboembolie veineuse",
"cim10_suggestion": "I82",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I82",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Thromboembolie veineuse",
"chosen_code": "I82",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das",
"Delta +3.0 vs Chimiothérapie, (Z51.1)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Thromboembolie veineuse",
"code": "I82",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Chimiothérapie,",
"code": "Z51.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": true,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"act_only_malus": -4
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0,
"top2": 1.0,
"delta": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Thromboembolie veineuse",
"chosen_code": "I82",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das",
"Delta +3.0 vs Chimiothérapie, (Z51.1)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Thromboembolie veineuse",
"code": "I82",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Chimiothérapie,",
"code": "Z51.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": true,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"act_only_malus": -4
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0,
"top2": 1.0,
"delta": 3.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Thromboembolie veineuse",
"chosen_code": "I82",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das",
"Delta +3.0 vs Chimiothérapie, (Z51.1)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Thromboembolie veineuse",
"code": "I82",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Chimiothérapie,",
"code": "Z51.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": true,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"act_only_malus": -4
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0,
"top2": 1.0,
"delta": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DP I82 confiance medium→high — Le code I82 (Thromboembolie veineuse) nécessite une justification clinique précise. L'absence de preuves cliniques dans le dossier rend ce codage non justifié et doit être supprimé. Un code plus général pourrait être envisagé si une suspicion existe, mais sans preuve.",
"QC: Absence de justification clinique pour le code I82. Vérifier le dossier clinique pour identifier la raison de ce codage et justifier ou supprimer le code.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I82 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP I82 en high sans preuve"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 40,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP I82 sans preuve exploitable"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP I82 en high sans preuve"
}
]
},
"processing_time_s": 34.31,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

502
output/structured/104/104_23001083_LETTRE_DE_SORTIE_23001083_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,502 @@
{
"source_file": "104_23001083_LETTRE DE SORTIE 23001083.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Embolie pulmonaire",
"cim10_suggestion": "I26.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I26.9",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "nuke3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...es, nous avons réalisé un angioscanner pour s'assurer de l'absence de nouv\nthrombose et notamment d'embolie pulmonaire. Ce scanner s'est révélé parfaitement stable.\nSur le plan clinique, bonne récupération, il quitte l..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
],
"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Malaise",
"code": "F41.00",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
},
{
"index": 3,
"term": "Tachycardie",
"code": "R00.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
],
"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Malaise",
"code": "F41.00",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
},
{
"index": 3,
"term": "Tachycardie",
"code": "R00.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
],
"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Malaise",
"code": "F41.00",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
},
{
"index": 3,
"term": "Tachycardie",
"code": "R00.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Tachycardie",
"cim10_suggestion": "R00.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R00.0",
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.3",
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.1",
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée",
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes élevés",
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...bonnes condit\ntechniques.\nSuites opératoires simples.\nA noter un malaise la deuxième nuit, avec une tachycardie.\nDu fait de ses antécédents thrombotiques, nous avons réalisé un angioscanner pour s'assurer de l'a..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"QC: DAS R00.0 confiance high→medium — La tachycardie est justifiée par le diagnostic mentionné dans le dossier et les éléments associés (glycémie et leucocytes élevés). Cependant, il serait préférable d'avoir une description plus précise de la tachycardie (ex: sinus tachycardie, tachycardie ventriculaire) si disponible dans le dossier. Le code R00.0 est un code général, et un code plus spécifique serait préférable si l'information est disponible.",
"QC: L'absence de détails cliniques dans le dossier rend la validation difficile. Un dossier clinique plus complet est nécessaire pour une codification précise et justifiée.",
"QC: Le code I26.9 (Embolie pulmonaire) est un code très grave et nécessite une preuve clinique solide. Son absence de justification est une erreur majeure.",
"QC: Il est recommandé de rechercher des codes plus spécifiques pour la tachycardie si le dossier clinique le permet."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "K",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05K??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 44.49,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1654
output/structured/104/104_23001083_trackare-00274739-23001083_00274739_23001083_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1791
output/structured/104/104_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1780
output/structured/104_23001083/104_23001083_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

253
output/structured/104_23001083/CRO_23001083_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,253 @@
{
"source_file": "CRO 23001083.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Thromboembolie veineuse",
"cim10_suggestion": "I82.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I82.9",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "nuke3"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Thromboembolie veineuse",
"chosen_code": "I82.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das",
"Delta +3.0 vs Chimiothérapie, (Z51.1)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Thromboembolie veineuse",
"code": "I82.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Chimiothérapie,",
"code": "Z51.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": true,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"act_only_malus": -4
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0,
"top2": 1.0,
"delta": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Thromboembolie veineuse",
"chosen_code": "I82.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das",
"Delta +3.0 vs Chimiothérapie, (Z51.1)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Thromboembolie veineuse",
"code": "I82.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Chimiothérapie,",
"code": "Z51.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": true,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"act_only_malus": -4
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0,
"top2": 1.0,
"delta": 3.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Thromboembolie veineuse",
"chosen_code": "I82.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 4.0 — source: llm_das",
"Delta +3.0 vs Chimiothérapie, (Z51.1)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Thromboembolie veineuse",
"code": "I82.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Chimiothérapie,",
"code": "Z51.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": true,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"act_only_malus": -4
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 4.0,
"top2": 1.0,
"delta": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Thromboembolie veineuse' (I82.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP I82.9 confiance medium→high — Le code I82.9 (Thromboembolie veineuse, non spécifiée) nécessite une justification clinique précise. L'absence de preuves cliniques dans le dossier rend ce codage non justifié. Un code plus général pourrait être envisagé si une thrombose veineuse est confirmée, mais sans preuve, il est préférable de le supprimer. Il est crucial d'obtenir des informations supplémentaires (antécédents, examens complémentaires, symptômes) pour justifier un tel diagnostic.",
"QC: L'absence de justification clinique pour le code I82.9 est un point critique. Veuillez vérifier le dossier clinique pour identifier des éléments de preuve (examens, symptômes, antécédents) qui pourraient soutenir ce diagnostic. Sans cela, le codage est incorrect et peut entraîner des problèmes de remboursement et de qualité des données.",
"QC: Il est impératif de documenter clairement la justification clinique de chaque code dans le dossier patient.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I82.9 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP I82.9 en high sans preuve"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 40,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP I82.9 sans preuve exploitable"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP I82.9 en high sans preuve"
}
]
},
"processing_time_s": 41.81,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

502
output/structured/104_23001083/LETTRE_DE_SORTIE_23001083_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,502 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23001083.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Embolie pulmonaire",
"cim10_suggestion": "I26.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I26.9",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "nuke3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...es, nous avons réalisé un angioscanner pour s'assurer de l'absence de nouv\nthrombose et notamment d'embolie pulmonaire. Ce scanner s'est révélé parfaitement stable.\nSur le plan clinique, bonne récupération, il quitte l..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
],
"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Malaise",
"code": "F41.00",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
},
{
"index": 3,
"term": "Tachycardie",
"code": "R00.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
],
"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Malaise",
"code": "F41.00",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
},
{
"index": 3,
"term": "Tachycardie",
"code": "R00.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Embolie pulmonaire",
"chosen_code": "I26.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'embolie pulmonaire est un diagnostic précis et potentiellement grave.",
"Les autres options sont soit un symptôme (tachycardie), soit un motif moins spécifique (malaise)."
],
"reason": "L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus précis et justifie une prise en charge hospitalière.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Embolie pulmonaire",
"code": "I26.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Malaise",
"code": "F41.00",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
},
{
"index": 3,
"term": "Tachycardie",
"code": "R00.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Tachycardie",
"cim10_suggestion": "R00.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R00.0",
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.3",
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.1",
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée",
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes élevés",
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...bonnes condit\ntechniques.\nSuites opératoires simples.\nA noter un malaise la deuxième nuit, avec une tachycardie.\nDu fait de ses antécédents thrombotiques, nous avons réalisé un angioscanner pour s'assurer de l'a..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"QC: DAS R00.0 confiance high→medium — Bien que la tachycardie soit mentionnée, le contexte clinique (glycémie élevée, leucocytes élevés) ne justifie pas à lui seul un DAS. Il faut déterminer la cause de la tachycardie. Si elle est secondaire à une autre condition (ex: infection, déshydratation), elle doit être codée en tant que manifestation d'une autre maladie et non en DAS. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer la spécificité. Il faudrait rechercher des codes plus précis (ex: R00.1 - Tachycardie sinusale, R00.2 - Tachycardie ventriculaire, etc.) si l'information est disponible.",
"QC: L'absence de dossier clinique détaillé rend la validation difficile. Un dossier complet est indispensable pour un codage précis et justifiable.",
"QC: La justification de l'embolie pulmonaire est inexistante. Ce code doit être supprimé.",
"QC: La tachycardie est probablement une manifestation d'une autre condition et doit être codée en conséquence si possible. Un code DAS est justifié uniquement si la tachycardie est la principale raison de la consultation ou nécessite une prise en charge spécifique."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "K",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05K??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 60.7,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1639
output/structured/104_23001083/trackare-00274739-23001083_00274739_23001083_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

2145
output/structured/105/105_23052612_trackare-22030445-23052612_22030445_23052612_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

2161
output/structured/105_23052612/trackare-22030445-23052612_22030445_23052612_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1112
output/structured/106/106_23056475_trackare-05017783-23056475_05017783_23056475_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1109
output/structured/106_23056475/trackare-05017783-23056475_05017783_23056475_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

237
output/structured/107/107_23030611_CRO_23030611_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,237 @@
{
"source_file": "107_23030611_CRO 23030611.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "D26.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D26.0",
"justification": "Pathologie du col de l'utérus, compatible avec le contexte clinique d'une infection gynécologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une prise en charge relevant de la spécialité gynécologique. La présence d'une complication (infection) oriente vers une pathologie nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 correspond à un examen gynécologique de routine, ce qui ne reflète pas la présence d'une infection. D06.9 est trop vague (col de l'utérus sans précision). D26.0 (Col de l'utérus) est le code le plus approprié car il indique une pathologie au niveau de l'organe concerné, et peut être complété par un autre code précisant la nature de l'infection (si elle est connue).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pathologie du col de l'utérus avec infection est une raison valable d'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" avec complication (infection)",
"interpretation": "Indique une pathologie gynécologique nécessitant une investigation et potentiellement un traitement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gynécologique",
"code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gynécologique",
"code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gynécologique",
"code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...asie mammaire droite, tent\nreconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.\nHémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de..."
}
],
"alertes_codage": [
"QC: DP D26.0 confiance medium→low — Le code D26.0 (Gynécologique) est trop général. Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas la nature de la pathologie gynécologique sous-jacente. Sans plus de détails (ex: infection du col de l'utérus, infection de l'utérus, etc.), ce code ne peut être utilisé. Il est nécessaire d'obtenir plus d'informations pour un codage précis. Un code X99.9 (Complication post-procédurale non précisée) pourrait être envisagé temporairement en attendant des informations complémentaires, mais ce n'est pas idéal.",
"QC: Le dossier clinique est incomplet. Il manque des informations cruciales pour un codage précis de la pathologie gynécologique et de l'infection. Il est impératif d'obtenir des informations plus détaillées sur la nature de l'infection et la pathologie sous-jacente.",
"QC: L'utilisation du code D26.0 est problématique en l'état actuel du dossier. Un codage incorrect peut entraîner des problèmes de remboursement et de suivi du patient."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "16M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 53.82,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

407
output/structured/107/107_23030611_trackare-22023521-23030611_22023521_23030611_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,407 @@
{
"source_file": "107_23030611_trackare-22023521-23030611_22023521_23030611.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 52,
"date_entree": "20/03/2023",
"imc": 29.744,
"poids": 80.0,
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Infection postopératoire",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "T81.4",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "T81.4",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 15 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.3",
"valeur_num": 11.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...2,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "90.4",
"valeur_num": 90.4,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...bution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "269",
"valeur_num": 269.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...l\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 269 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nresponsabilité du biologiste DEROURE\nVo..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.98",
"valeur_num": 7.98,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...uctifs\nPatiente apyrétique\n23/03/2023\nNote d'évolution DR. Anita HASTOY\n22:01\nCAT:\nPrévention d'une infection du site opératoire sur collection séro sanglante\nROCEPHINE 1g/24h IV pendant 48h puis réévaluation..."
}
],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne une 'infection', pas un hématome. Le CRP élevé, les ASAT et ALAT élevés sont des marqueurs d'inflammation, compatibles avec une infection, et non avec un hématome. De plus, l'interprétation clinique mentionne une complication, ce qui est cohérent avec une infection. Le terme 'hématome' est une interprétation erronée du dossier.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne une 'infection', pas un hématome. Le CRP élevé, les ASAT et ALAT élevés sont des marqueurs d'inflammation, compatibles avec une infection, et non avec un hématome. De plus, l'interprétation clinique mentionne une complication, ce qui est cohérent avec une infection. Le terme 'hématome' est une interprétation erronée du dossier.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Le code R06.0 (Dyspnée) est possible, mais nécessite une justification plus solide. La dyspnée est mentionnée dans le dossier, mais le lien avec les autres diagnostics n'est pas clair. Il faudrait vérifier si la dyspnée est directement liée à l'infection ou à une autre condition sous-jacente. Si la dyspnée est une conséquence de l'infection, un code plus spécifique lié à l'infection pourrait être préférable. Sans information supplémentaire, le code est conservé mais avec une attention particulière.",
"QC: Le dossier ne précise pas si le patient a subi une intervention chirurgicale récente. Cela affecte la validité du code T81.4.",
"QC: La justification du code R06.0 (Dyspnée) est faible et nécessite une clarification du lien clinique avec les autres diagnostics.",
"QC: L'utilisation du code R50.9 (Hématome) est incorrecte et doit être supprimée. Il est crucial de baser le codage sur les informations factuelles du dossier clinique.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS T81.4 (Infection postopératoire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal T81.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "21M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS T81.4 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 105.0,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

486
output/structured/107/107_fusionne_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,486 @@
{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 52,
"date_entree": "20/03/2023",
"imc": 29.744,
"poids": 80.0,
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Infection postopératoire",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "T81.4",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "T81.4",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 15 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "D26.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D26.0",
"justification": "Pathologie du col de l'utérus, compatible avec le contexte clinique d'une infection gynécologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une prise en charge relevant de la spécialité gynécologique. La présence d'une complication (infection) oriente vers une pathologie nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 correspond à un examen gynécologique de routine, ce qui ne reflète pas la présence d'une infection. D06.9 est trop vague (col de l'utérus sans précision). D26.0 (Col de l'utérus) est le code le plus approprié car il indique une pathologie au niveau de l'organe concerné, et peut être complété par un autre code précisant la nature de l'infection (si elle est connue).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pathologie du col de l'utérus avec infection est une raison valable d'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" avec complication (infection)",
"interpretation": "Indique une pathologie gynécologique nécessitant une investigation et potentiellement un traitement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.3",
"valeur_num": 11.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...2,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "90.4",
"valeur_num": 90.4,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...bution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "269",
"valeur_num": 269.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...l\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 269 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nresponsabilité du biologiste DEROURE\nVo..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.98",
"valeur_num": 7.98,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...asie mammaire droite, tent\nreconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.\nHémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QC: DP D26.0 confiance medium→low — Le code D26.0 (Gynécologique) est trop général. Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas la nature de la pathologie gynécologique sous-jacente. Sans plus de détails (ex: infection du col de l'utérus, infection de l'utérus, etc.), ce code ne peut être utilisé. Il est nécessaire d'obtenir plus d'informations pour un codage précis. Un code X99.9 (Complication post-procédurale non précisée) pourrait être envisagé temporairement en attendant des informations complémentaires, mais ce n'est pas idéal.",
"QC: Le dossier clinique est incomplet. Il manque des informations cruciales pour un codage précis de la pathologie gynécologique et de l'infection. Il est impératif d'obtenir des informations plus détaillées sur la nature de l'infection et la pathologie sous-jacente.",
"QC: L'utilisation du code D26.0 est problématique en l'état actuel du dossier. Un codage incorrect peut entraîner des problèmes de remboursement et de suivi du patient.",
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne une 'infection', pas un hématome. Le CRP élevé, les ASAT et ALAT élevés sont des marqueurs d'inflammation, compatibles avec une infection, et non avec un hématome. De plus, l'interprétation clinique mentionne une complication, ce qui est cohérent avec une infection. Le terme 'hématome' est une interprétation erronée du dossier.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne une 'infection', pas un hématome. Le CRP élevé, les ASAT et ALAT élevés sont des marqueurs d'inflammation, compatibles avec une infection, et non avec un hématome. De plus, l'interprétation clinique mentionne une complication, ce qui est cohérent avec une infection. Le terme 'hématome' est une interprétation erronée du dossier.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Le code R06.0 (Dyspnée) est possible, mais nécessite une justification plus solide. La dyspnée est mentionnée dans le dossier, mais le lien avec les autres diagnostics n'est pas clair. Il faudrait vérifier si la dyspnée est directement liée à l'infection ou à une autre condition sous-jacente. Si la dyspnée est une conséquence de l'infection, un code plus spécifique lié à l'infection pourrait être préférable. Sans information supplémentaire, le code est conservé mais avec une attention particulière.",
"QC: Le dossier ne précise pas si le patient a subi une intervention chirurgicale récente. Cela affecte la validité du code T81.4.",
"QC: La justification du code R06.0 (Dyspnée) est faible et nécessite une clarification du lien clinique avec les autres diagnostics.",
"QC: L'utilisation du code R50.9 (Hématome) est incorrecte et doit être supprimée. Il est crucial de baser le codage sur les informations factuelles du dossier clinique.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS T81.4 (Infection postopératoire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal T81.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP T81.4 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [
"107_23030611_CRO 23030611.pdf",
"107_23030611_trackare-22023521-23030611_22023521_23030611.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "21M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP T81.4 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

576
output/structured/107_23030611/107_23030611_fusionne_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,576 @@
{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 52,
"date_entree": "20/03/2023",
"imc": 29.744,
"poids": 80.0,
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Anémie post-hémorragique",
"cim10_suggestion": "D50.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D50.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "D50.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Anémie post-hémorragique chronique, justifiée par la biologie (hémoglobine basse) et le contexte clinique (infection).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie post-hémorragique est une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang due à une perte de sang. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50.0, D62, D63\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D62 correspond à une anémie post-hémorragique *aiguë*. Or, le contexte clinique ne précise pas si l'anémie est aiguë ou chronique. Le code D50.0 correspond à une anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique) et inclut l'anémie posthémorragique chronique. Cependant, le code D62 est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D63 est une anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. D50.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie post-hémorragique, en présence d'une infection, justifie ce statut de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.0",
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.3",
"extrait": "P61.3 Anémie congénitale par perte de sang fœtal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nÀ l'exclusion de :anémie congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\nD63* Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs\nD63.0* Anémie au cours de maladies "
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D61.9",
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.3",
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 216,
"code": "D64.9",
"extrait": "D64.9 Anémie, sans précision\nAnomalies de la coagulation, purpura et autres affections hémorragiques\n(D65-D69)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.8",
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication nécessitant des ressources supplémentaires et justifiant le statut de DAS."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "D26.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D26.0",
"justification": "Pathologie du col de l'utérus, compatible avec le contexte clinique d'une infection gynécologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une prise en charge relevant de la spécialité gynécologique. La présence d'une complication (infection) oriente vers une pathologie nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 correspond à un examen gynécologique de routine, ce qui ne reflète pas la présence d'une infection. D06.9 est trop vague (col de l'utérus sans précision). D26.0 (Col de l'utérus) est le code le plus approprié car il indique une pathologie au niveau de l'organe concerné, et peut être complété par un autre code précisant la nature de l'infection (si elle est connue).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pathologie du col de l'utérus avec infection est une raison valable d'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" avec complication (infection)",
"interpretation": "Indique une pathologie gynécologique nécessitant une investigation et potentiellement un traitement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
},
{
"texte": "Infection postopératoire",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T81.4",
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 15 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.3",
"valeur_num": 11.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...2,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "90.4",
"valeur_num": 90.4,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...bution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "269",
"valeur_num": 269.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...l\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 269 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nresponsabilité du biologiste DEROURE\nVo..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.98",
"valeur_num": 7.98,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...asie mammaire droite, tent\nreconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.\nHémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QC: DP D26.0 confiance medium→low — Le code D26.0 (Gynécologique) est trop général. Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas la nature de la pathologie gynécologique sous-jacente. Sans plus de détails (ex: infection du col de l'utérus, infection de l'utérus, etc.), ce code est insuffisant. Il faudrait identifier la pathologie spécifique pour un codage précis. Un code X99.9 (Complications de procédures gynécologiques) pourrait être envisagé si l'infection est une complication d'une intervention, mais nécessite une investigation plus approfondie du dossier.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de la pathologie gynécologique et de l'infection. Une investigation plus approfondie du dossier est nécessaire pour un codage précis et conforme aux règles de codage PMSI.",
"QC: La justification fournie est trop vague. Elle doit être plus précise et référencer des éléments spécifiques du dossier clinique.",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie post-hémorragique' (D50.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne un hématome, mais la justification du code est basée sur une 'hémorragie non précisée' et un CRP élevé. Le CRP élevé n'est pas spécifique à un hématome et peut indiquer une infection ou une inflammation. De plus, l'hématome est une complication, et il faudrait identifier la cause de cet hématome si possible. Le code X99.9 (Blessure due à un acte thérapeutique non précisé) pourrait être envisagé si l'hématome est lié à une intervention, mais il faudrait plus d'informations.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne un hématome, mais la justification du code est basée sur une 'hémorragie non précisée' et un CRP élevé. Le CRP élevé n'est pas spécifique à un hématome et peut indiquer une infection ou une inflammation. De plus, l'hématome est une complication, et il faudrait identifier la cause de cet hématome si possible. Le code X99.9 (Blessure due à un acte thérapeutique non précisé) pourrait être envisagé si l'hématome est lié à une intervention, mais il faudrait plus d'informations.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Le code R06.0 (Dyspnée) est vague. Bien qu'une dyspnée soit mentionnée, il faudrait essayer de déterminer la cause de cette dyspnée (ex: dyspnée d'effort, dyspnée au repos, etc.). Si la cause est liée à une autre condition codée (ex: anémie), elle pourrait être codée comme une manifestation de cette condition.",
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code T81.4 (Infection postopératoire) est problématique sans information sur une intervention chirurgicale. Si le patient a subi une intervention, ce code est approprié. Sinon, il faudrait utiliser un code plus général pour l'infection (ex: B97.8 - Agent infectieux bactérien non spécifié, ou un code spécifique à l'infection si elle est identifiée). Le CRP élevé, les anomalies hépatiques et la fièvre sont des signes d'infection, mais ne permettent pas de déterminer si elle est post-opératoire.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'origine de l'hématome. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer la cause et choisir le code le plus précis.",
"QC: La dyspnée doit être mieux caractérisée pour un codage plus précis.",
"QC: Il est crucial de vérifier si le patient a subi une intervention chirurgicale pour valider le code T81.4. Sinon, un code d'infection plus général doit être utilisé.",
"QC: Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas le type d'infection. Si possible, identifier l'agent pathogène permettrait un codage plus précis.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D50.0 (Anémie post-hémorragique) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal D50.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP D50.0 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [
"CRO 23030611.pdf",
"trackare-22023521-23030611_22023521_23030611.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "16M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP D50.0 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

237
output/structured/107_23030611/CRO_23030611_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,237 @@
{
"source_file": "CRO 23030611.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "D26.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D26.0",
"justification": "Pathologie du col de l'utérus, compatible avec le contexte clinique d'une infection gynécologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une prise en charge relevant de la spécialité gynécologique. La présence d'une complication (infection) oriente vers une pathologie nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 correspond à un examen gynécologique de routine, ce qui ne reflète pas la présence d'une infection. D06.9 est trop vague (col de l'utérus sans précision). D26.0 (Col de l'utérus) est le code le plus approprié car il indique une pathologie au niveau de l'organe concerné, et peut être complété par un autre code précisant la nature de l'infection (si elle est connue).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pathologie du col de l'utérus avec infection est une raison valable d'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" avec complication (infection)",
"interpretation": "Indique une pathologie gynécologique nécessitant une investigation et potentiellement un traitement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gynécologique",
"code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gynécologique",
"code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gynécologique",
"chosen_code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 3.0 — source: edsnlp"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gynécologique",
"code": "D26.0",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...asie mammaire droite, tent\nreconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.\nHémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de..."
}
],
"alertes_codage": [
"QC: DP D26.0 confiance medium→low — Le code D26.0 (Gynécologique) est trop général. Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas la nature de la pathologie gynécologique sous-jacente. Sans plus de détails (ex: infection du col de l'utérus, infection de l'utérus, etc.), ce code est insuffisant. Il faudrait identifier la pathologie spécifique pour un codage précis. Un code X99.9 (Complications de procédures gynécologiques) pourrait être envisagé si l'infection est une complication d'une intervention, mais nécessite une investigation plus approfondie du dossier.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de la pathologie gynécologique et de l'infection. Une investigation plus approfondie du dossier est nécessaire pour un codage précis et conforme aux règles de codage PMSI.",
"QC: La justification fournie est trop vague. Elle doit être plus précise et référencer des éléments spécifiques du dossier clinique."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "16M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 39.95,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

497
output/structured/107_23030611/trackare-22023521-23030611_22023521_23030611_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,497 @@
{
"source_file": "trackare-22023521-23030611_22023521_23030611.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 52,
"date_entree": "20/03/2023",
"imc": 29.744,
"poids": 80.0,
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Anémie post-hémorragique",
"cim10_suggestion": "D50.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D50.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "D50.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Anémie post-hémorragique chronique, justifiée par la biologie (hémoglobine basse) et le contexte clinique (infection).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie post-hémorragique est une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang due à une perte de sang. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50.0, D62, D63\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D62 correspond à une anémie post-hémorragique *aiguë*. Or, le contexte clinique ne précise pas si l'anémie est aiguë ou chronique. Le code D50.0 correspond à une anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique) et inclut l'anémie posthémorragique chronique. Cependant, le code D62 est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D63 est une anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. D50.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie post-hémorragique, en présence d'une infection, justifie ce statut de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.0",
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.3",
"extrait": "P61.3 Anémie congénitale par perte de sang fœtal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nÀ l'exclusion de :anémie congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\nD63* Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs\nD63.0* Anémie au cours de maladies "
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D61.9",
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.3",
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 216,
"code": "D64.9",
"extrait": "D64.9 Anémie, sans précision\nAnomalies de la coagulation, purpura et autres affections hémorragiques\n(D65-D69)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.8",
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication nécessitant des ressources supplémentaires et justifiant le statut de DAS."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
},
{
"texte": "Infection postopératoire",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T81.4",
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 15 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.3",
"valeur_num": 11.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...2,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "90.4",
"valeur_num": 90.4,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...bution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "269",
"valeur_num": 269.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...l\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 269 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nresponsabilité du biologiste DEROURE\nVo..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.98",
"valeur_num": 7.98,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...uctifs\nPatiente apyrétique\n23/03/2023\nNote d'évolution DR. Anita HASTOY\n22:01\nCAT:\nPrévention d'une infection du site opératoire sur collection séro sanglante\nROCEPHINE 1g/24h IV pendant 48h puis réévaluation..."
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie post-hémorragique' (D50.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne un hématome, mais la justification du code est basée sur une 'hémorragie non précisée' et un CRP élevé. Le CRP élevé n'est pas spécifique à un hématome et peut indiquer une infection ou une inflammation. De plus, l'hématome est une complication, et il faudrait identifier la cause de cet hématome si possible. Le code X99.9 (Blessure due à un acte thérapeutique non précisé) pourrait être envisagé si l'hématome est lié à une intervention, mais il faudrait plus d'informations.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne un hématome, mais la justification du code est basée sur une 'hémorragie non précisée' et un CRP élevé. Le CRP élevé n'est pas spécifique à un hématome et peut indiquer une infection ou une inflammation. De plus, l'hématome est une complication, et il faudrait identifier la cause de cet hématome si possible. Le code X99.9 (Blessure due à un acte thérapeutique non précisé) pourrait être envisagé si l'hématome est lié à une intervention, mais il faudrait plus d'informations.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Le code R06.0 (Dyspnée) est vague. Bien qu'une dyspnée soit mentionnée, il faudrait essayer de déterminer la cause de cette dyspnée (ex: dyspnée d'effort, dyspnée au repos, etc.). Si la cause est liée à une autre condition codée (ex: anémie), elle pourrait être codée comme une manifestation de cette condition.",
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code T81.4 (Infection postopératoire) est problématique sans information sur une intervention chirurgicale. Si le patient a subi une intervention, ce code est approprié. Sinon, il faudrait utiliser un code plus général pour l'infection (ex: B97.8 - Agent infectieux bactérien non spécifié, ou un code spécifique à l'infection si elle est identifiée). Le CRP élevé, les anomalies hépatiques et la fièvre sont des signes d'infection, mais ne permettent pas de déterminer si elle est post-opératoire.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'origine de l'hématome. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer la cause et choisir le code le plus précis.",
"QC: La dyspnée doit être mieux caractérisée pour un codage plus précis.",
"QC: Il est crucial de vérifier si le patient a subi une intervention chirurgicale pour valider le code T81.4. Sinon, un code d'infection plus général doit être utilisé.",
"QC: Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas le type d'infection. Si possible, identifier l'agent pathogène permettrait un codage plus précis.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D50.0 (Anémie post-hémorragique) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal D50.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "16M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS D50.0 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 129.46,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1006
output/structured/108_23061103/trackare-03000918-23061103_03000918_23061103_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1399
output/structured/109_23028431/109_23028431_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

462
output/structured/109_23028431/CRO_23028431_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,462 @@
{
"source_file": "CRO 23028431.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Kyste biliaire",
"cim10_suggestion": "K83.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K83.5",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour un kyste biliaire non précisé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn kyste biliaire est une poche remplie de liquide qui se forme dans les voies biliaires. Il peut être congénital ou acquis et peut provoquer des douleurs abdominales, une jaunisse ou une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.5, D13.4, C24.0, R93.2, Q44.4\n\nDISCRIMINATION :\nK83.5 est le code le plus spécifique pour un kyste biliaire. D13.4 concerne les maladies du foie et des voies biliaires intrahépatiques, C24.0 les tumeurs malignes des voies biliaires, R93.2 est un signe clinique et Q44.4 est un kyste du cholédoque, qui est une forme spécifique de kyste biliaire. Comme le diagnostic est simplement 'kyste biliaire' sans précision, K83.5 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un kyste biliaire peut justifier une hospitalisation pour diagnostic ou traitement.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K83.5",
"extrait": "K83.5 Kyste biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C24.0",
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.2",
"extrait": "R93.2 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du foie et des voies biliaires\nVésicule biliaire exclue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.4",
"extrait": "K74.4 Cirrhose biliaire secondaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q44",
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44",
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du\nfoie\nQ44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire\nQ44.1 A"
},
{
"document": "cim10",
"page": 764,
"code": "S36.1",
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'kyste biliaire' posé par le médecin",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le clinicien."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...térologie\nClinique BELHARRA\n64 100 BAYONNE\nMadame NATHALIE EYQUEM\nNée le 02/05/1967\nFENESTRATION DE KYSTE BILIAIRE ET CHOLECYSTECTOMIE\nCompte rendu opératoire du 28/03/2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthés..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Kyste biliaire",
"chosen_code": "K83.5",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
],
"reason": "En l'absence d'éléments cliniques suggérant une cholécystite aiguë, le kyste biliaire est le diagnostic principal le plus probable.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Kyste biliaire",
"code": "K83.5",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Kyste biliaire",
"chosen_code": "K83.5",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
],
"reason": "En l'absence d'éléments cliniques suggérant une cholécystite aiguë, le kyste biliaire est le diagnostic principal le plus probable.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Kyste biliaire",
"code": "K83.5",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Kyste biliaire",
"chosen_code": "K83.5",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
],
"reason": "En l'absence d'éléments cliniques suggérant une cholécystite aiguë, le kyste biliaire est le diagnostic principal le plus probable.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Kyste biliaire",
"code": "K83.5",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Cholécystite aiguë sans précision sur la présence de calculs, justifiée par le contexte clinique et le fait que le DP est déjà codé comme K81.0.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, généralement causée par une obstruction du canal cystique, souvent par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est déjà codé comme K81.0 (Cholécystite aiguë). K81.1 correspond à une cholécystite chronique, qui n'est pas le diagnostic posé. K80.- impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. K80.4 concerne les calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas le focus du diagnostic. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans précision sur la présence ou l'absence de calculs, et est donc approprié en l'absence d'informations complémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë, même si elle est déjà le DP, peut justifier des investigations complémentaires (échographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiothérapie, chirurgie), ce qui en fait un DAS pertinent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Echographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytose avec neutrophilie",
"interpretation": "Indication d'une réaction inflammatoire aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...on du kyste à l’ultracision 5 mm avant le parenchyme hépatique permettant d’enlever les ¾ du kyste.\nCholécystectomie mono bloc avec ligature de l’artère cystique entre clips Hemolock et section du cystique ent\nLe fon..."
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Bien que la justification mentionne une cholécystite aiguë, l'absence de précision sur la présence de calculs est problématique. Il est crucial de déterminer si la cholécystite est lithiasique (K81.1) ou alithiasique (K81.0). L'échographie mentionne un liquide péri-vésiculaire, ce qui est compatible avec une cholécystite, mais ne permet pas de déterminer la présence ou l'absence de calculs. Il est impératif de vérifier le dossier clinique pour cette information. Si la présence de calculs est confirmée, le code K81.1 est plus approprié. Si l'absence de calculs est confirmée, K81.0 est correct, mais la justification doit être plus précise.",
"QC: Vérifier la présence ou l'absence de calculs biliaires pour choisir le code K81.1 ou K81.0 de manière plus précise. Le dossier clinique doit être examiné attentivement à cet égard.",
"QC: L'absence de dossier clinique précis rend la validation difficile. Un dossier clinique plus détaillé est nécessaire pour une validation complète et précise du codage.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K83.5 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K83.5 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 77.86,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1199
output/structured/109_23028431/trackare-05010445-23028431_05010445_23028431_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1714
output/structured/10_23079252/10_23079252_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

589
output/structured/10_23079252/CRO-23079252_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,589 @@
{
"source_file": "CRO-23079252.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
],
"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
],
"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
],
"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Cholangite aiguë",
"cim10_suggestion": "K80.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K80.3",
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K52.2",
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J04.2",
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "K14",
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 328,
"code": "G03.1",
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "A00",
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.1",
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "J04",
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ouver l’artèr\ncanal cystique.\nSection entre clips du canal cystique et de l’artère.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde.\nElectrocoagulation du lit vésiculaire\nOn positionne la vésicule dans un sac d’extractio..."
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que les marqueurs hépatiques (ASAT, ALAT) et la CRP élevée suggèrent une atteinte hépatique et une inflammation, la cholangite aiguë (K80.3) nécessite une obstruction biliaire. Les informations fournies ne confirment pas une obstruction. Il est possible qu'il s'agisse d'une cholécystite avec des signes d'inflammation hépatique secondaire. Il faudrait reconsidérer le diagnostic et le code. Si une obstruction n'est pas confirmée, le code K80.3 est inapproprié. Un code plus approprié pourrait être K81.1 (Cholécystite aiguë avec calculs biliaires) si des calculs sont présents, ou K81.0 si non, avec éventuellement un code supplémentaire pour l'atteinte hépatique si justifiée (ex: K70.3 - Hépatite et cholangite de conséquence d'une lithiase biliaire).",
"QC: La présence simultanée de K81.0 et K80.3 est inhabituelle et nécessite une revue approfondie du diagnostic. Il est crucial de déterminer si une obstruction biliaire est réellement présente pour justifier le code K80.3.",
"QC: Vérifier si des calculs biliaires sont présents. Cela influencera le choix entre K81.0 et K81.1.",
"QC: Si l'atteinte hépatique est secondaire à la cholécystite, un code supplémentaire pour l'atteinte hépatique pourrait être justifié, mais doit être basé sur des preuves cliniques spécifiques.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 30.07,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

588
output/structured/10_23079252/CRO_23079252_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,588 @@
{
"source_file": "CRO 23079252.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite aiguë nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un traitement médical intensif, justifiant son rôle de DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
],
"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
],
"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Scores proches : 8.0 vs 7.0"
],
"reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 3,
"score": 8.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 3,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
"code": "K81.9",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 3,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Cholangite aiguë",
"code": "K80.3",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 8.0,
"top2": 7.0,
"delta": 1.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Cholangite aiguë",
"cim10_suggestion": "K80.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K80.3",
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K52.2",
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J04.2",
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "K14",
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 328,
"code": "G03.1",
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "A00",
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.1",
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "J04",
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ouver l’artèr\ncanal cystique.\nSection entre clips du canal cystique et de l’artère.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde.\nElectrocoagulation du lit vésiculaire\nOn positionne la vésicule dans un sac d’extractio..."
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que les marqueurs hépatiques et la CRP élevés suggèrent une inflammation, la cholangite aiguë (K80.3) implique une obstruction des voies biliaires. L'absence de mention d'obstruction dans la justification du dossier clinique rend le code K80.3 moins certain. Il faudrait vérifier si le dossier clinique contient des informations sur une obstruction (par exemple, par un calcul). Si l'obstruction n'est pas confirmée, il serait préférable de supprimer ce code ou de le remplacer par un code plus général reflétant l'inflammation hépatique (par exemple, K80.8 - Autres inflammations du foie et des voies biliaires).",
"QC: Vérifier l'absence d'obstruction des voies biliaires pour justifier le code K80.3. Si aucune obstruction n'est documentée, reconsidérer le code.",
"QC: Il serait utile de vérifier si des calculs biliaires sont présents ou non, car cela pourrait influencer le choix du code pour la cholécystite aiguë (K81.0 vs. K81.1).",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 81.89,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1440
output/structured/10_23079252/trackare-01309114-23079252_01309114_23079252_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

270
output/structured/110_23061319/trackare-07026002-23061319_07026002_23061319_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,270 @@
{
"source_file": "trackare-07026002-23061319_07026002_23061319.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 37,
"date_entree": "28/03/2023",
"date_sortie": "31/03/2023",
"duree_sejour": 3,
"imc": 21.193,
"poids": 57.0,
"taille": 164.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hypotension artérielle",
"cim10_suggestion": "I95.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I95.8",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "I95.8",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une hypotension artérielle non autrement précisée, en tenant compte de l'exclusion des codes plus spécifiques et de la nécessité d'un DAS significatif.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypotension artérielle est une pression artérielle anormalement basse, pouvant entraîner des symptômes tels que des étourdissements, une faiblesse et une perte de conscience. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment la déshydratation, les médicaments, les problèmes cardiaques ou neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nI95.0, I95.1, I95.8, R03, R03.1, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI95.0 (Hypotension idiopathique) est trop spécifique sans information sur l'étiologie. I95.1 (Hypotension orthostatique) nécessite une précision sur le caractère orthostatique non mentionné. I95.8 (Autres hypotensions) est un code plus général mais acceptable. R03 et R03.1 sont à exclure car I95.- est spécifié. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. I95.8 est le plus approprié car il englobe l'hypotension artérielle non spécifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. L'hypotension artérielle, même non spécifiée, peut nécessiter une surveillance et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa classification comme DAS. Le code I95.9 est déjà codé, il faut donc choisir un code plus précis.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R03",
"extrait": "R03 Constatation d'une anomalie de la tension artérielle, sans diagnostic"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.1",
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R03",
"extrait": "R03 Constatation d'une anomalie de la tension artérielle, sans diagnostic\nR03.0 Constatation d'une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic d'hypertension\nNote : Cette catégorie doit être u"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de l'hypotension artérielle dans le dossier de soins.",
"interpretation": "Confirmation de la présence de l'hypotension artérielle chez le patient."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Ajustement de la posologie des médicaments antihypertenseurs ou administration de solutés intraveineux.",
"interpretation": "Indication que l'hypotension a nécessité une intervention thérapeutique."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Fièvre modérée",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Fièvre sans précision, correspondant à la description clinique et justifiant sa classification comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre modérée est une élévation de la température corporelle, souvent un signe d'infection ou d'inflammation. Dans ce contexte, elle est un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50 (Fièvre d'origine autre et inconnue), R50.8 (Autres fièvres précisées), R50.9 (Fièvre, sans précision), A78 (Fièvre Q), A25 (Fièvres causées par morsure de rat), A68.9 (Fièvre récurrente, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nR50.9 est le code le plus approprié car il correspond à une fièvre sans précision, ce qui est conforme à la description clinique \"fièvre modérée\". R50 est à exclure car il concerne une fièvre d'origine inconnue, ce qui n'est pas précisé ici. R50.8 est moins précis. Les codes A78, A25 et A68.9 correspondent à des types spécifiques de fièvre qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fièvre, même modérée, peut nécessiter des investigations et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la fièvre est un DAS en soi, compte tenu du contexte clinique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.8",
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R50",
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A78",
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.9",
"extrait": "R50.9 Fièvre, sans précision\nHyperpyrexie SAI\nPyrexie SAI\nÀ l'exclusion de :hyperthermie maligne due à une anesthésie (T88.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50",
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue\nÀ l'exclusion de :fièvre d'origine inconnue (au cours de) (du) :\n•nouveau-né (P81.9)\n•travail (O75.2)\nhyperthermie d'origine inconnue, après accouchement (O86.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A25",
"extrait": "A25 Fièvres causées par morsure de rat"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "R50",
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A68",
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A80",
"extrait": "1-014 Poliomyélite aiguë → A80"
},
{
"document": "cim10",
"page": 117,
"code": "A68.9",
"extrait": "A68.9 Fièvre récurrente [borréliose], sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Température relevée à 38.2°C lors de l'admission.",
"interpretation": "Confirmation de l'état fébrile."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription de paracétamol pour la fièvre.",
"interpretation": "Indique une prise en charge active de la fièvre."
}
],
"niveau_severite": "modere",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "ML INJ SER",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...Sortie\nVoie d`administration: SOUS-CUTANEE\nStatut des prescriptions: Signé\nLOVENOX 4000UI\n1\nAXa/0,4ML INJ SER DR. Juliette\nSERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 28/03/2023 14:56 31/03/2023 08:42\n+S [2] SERINGUE(S) L..."
}
],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS R50.9 confiance high→medium — La fièvre est documentée (38.2°C) et le paracétamol a été prescrit. R50.9 est un code DAS approprié pour une fièvre non spécifiée. Il serait intéressant de savoir si la cause de la fièvre est connue, car cela pourrait permettre un codage plus précis (et donc moins DAS).",
"QC: Bien que les justifications soient bonnes, il serait utile d'avoir plus d'informations sur la cause de l'hypotension et de la fièvre pour un codage plus précis et moins de codes DAS. Par exemple, une infection sous-jacente pourrait expliquer la fièvre et l'hypotension.",
"QC: Vérifier l'absence d'autres conditions médicales non codées qui pourraient influencer le séjour et le codage.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I95.8 (Hypotension artérielle) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I95.8 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I95.8 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 74.9,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

621
output/structured/111_23061304/trackare-20006826-23061304_20006826_23061304_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,621 @@
{
"source_file": "trackare-20006826-23061304_20006826_23061304.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 32,
"date_entree": "30/03/2023",
"imc": 28.71,
"poids": 82.0,
"taille": 169.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "N17.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 1, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"source": "regex",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...oire\n31/03/2023 15:10 31/03/2023 10:38\nRésultat de labo\n(5920386) (5919843)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nCommentaire CKD-EPI\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Anesthésie + paresthésie",
"cim10_suggestion": "R20.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R20.0",
"justification": "Le diagnostic correspond à une anesthésie cutanée, symptôme rapporté et nécessitant une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anesthésie et la paresthésie suggèrent une atteinte sensitive, potentiellement liée à une intervention chirurgicale ou à un effet secondaire médicamenteux. Dans ce contexte, il est important de déterminer si ces symptômes sont liés à une anesthésie régionale (rachianesthésie, épidurale) ou à un autre mécanisme.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0, O29.4, O29.5, O29.8, O74.5, O74.6, T41.3, T41.4, Y48.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R20.0 (Anesthésie cutanée) est le plus approprié car il décrit directement le symptôme rapporté (anesthésie + paresthésie). Les codes O29 et O74 concernent spécifiquement les complications liées à la rachianesthésie et à l'anesthésie épidurale pendant la grossesse ou l'accouchement, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes T41 et Y48 concernent les anesthésiques eux-mêmes, et non le symptôme. Le code R20.0 est suffisamment spécifique pour un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée au séjour et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'anesthésie et la paresthésie nécessitent une prise en charge spécifique (analgésie, surveillance neurologique) et justifient donc leur codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.0",
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.4",
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.6",
"extrait": "O74.6 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.3",
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 911,
"code": "Y48.3",
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.8",
"extrait": "O29.8 Autres complications d'une anesthésie au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.5",
"extrait": "O29.5 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Anesthésie + paresthésie",
"interpretation": "Présence d'une perte de sensibilité et de sensations anormales."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Introduction morphine LP et acupan per os",
"interpretation": "Nécessité d'une analgésie pour gérer les conséquences de l'anesthésie/paresthésie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...v\nSurveillance neuro : Vue par anesth ce matin --> déficit moteur au niveau de la jambe gauche\navec anesthésie + paresthésie dans les deux membres --> arrêt KT périph --> diminution de\nl'anesthésie au niveau de la cuisse gau..."
},
{
"texte": "Fièvre",
"cim10_suggestion": "R50.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R50.8",
"justification": "La fièvre est un signe clinique significatif dans ce contexte de sepsis et de comorbidités. R50.8 est le code le plus précis disponible pour une fièvre non spécifiée, mais présente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre est un signe inflammatoire non spécifique, ici survenant dans un contexte de dénutrition, de sepsis, d'anémie et de thrombopénie sévère. Elle est probablement liée à l'infection sous-jacente (sepsis) et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50, R50.8, A78, A79.0, A89, A94, A01\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A78, A79.0, A89, A94 et A01 correspondent à des fièvres spécifiques dont il n'y a aucune indication dans le dossier. R50.8 (Autres fièvres précisées) est trop vague. R50 (Fièvre d'origine autre et inconnue) est acceptable mais moins spécifique que R50.8 si on considère que la cause est probablement le sepsis déjà codé. Cependant, le sepsis est le DP, et la fièvre est un signe associé. Le code R50.9 est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre, en tant que signe clinique, est acceptable comme DAS si elle est liée à une pathologie sous-jacente déjà codée (ici, le sepsis). Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.8",
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R50",
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A79.0",
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A01",
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "A94",
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A89",
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "R50",
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A68",
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
},
{
"document": "cim10",
"page": 122,
"code": "A89",
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A78",
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Présence d'une fièvre documentée dans le dossier."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1, Plaquettes 20",
"interpretation": "Anémie et thrombopénie sévère pouvant contribuer à l'état fébrile."
},
{
"type": "DAS",
"element": "A41.9 (Sepsis)",
"interpretation": "Le sepsis est la cause probable de la fièvre."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "et consignes de sortie.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...EL\n10:03\nPrescription nouvelle gaine de soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétiqu..."
},
{
"medicament": "Antalgiques ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...uvelle gaine de soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPa..."
},
{
"medicament": "Lovenox ok",
"code_atc": "B01AB05",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleu..."
},
{
"medicament": "Ablation d'agrafes ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...r dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce j..."
},
{
"medicament": "AT ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...rmes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGa..."
},
{
"medicament": "J3 ovariectomie gauche laparotomie.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...AD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise..."
},
{
"medicament": "Apyrétique, HD stable",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution..."
},
{
"medicament": "Pas de douleur",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE..."
},
{
"medicament": "Retrait KT peri ce jour",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...blation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok po..."
},
{
"medicament": "Gaz +, selles +",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2..."
},
{
"medicament": "02/04/2023 Se mobilise bien",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparot..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
},
{
"medicament": "10:15 [SOIGNANT_17]"
},
{
"medicament": "ok pour RAD demain",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiq..."
},
{
"medicament": "J2 ovariectomie gauche laparotomie.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...+\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'ane..."
},
{
"medicament": "Apyrétique, HD stable",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution..."
},
{
"medicament": "Non algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.\nAbdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution So..."
},
{
"medicament": "Abdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "..., HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.\nAbdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobil..."
},
{
"medicament": "01/04/2023",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Signes vitaux\nItem de 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023\nsurveillance 07:58 07:51 05:20 22:50 16:13 0..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution [MEDECIN_1] Gaz+/selles-"
},
{
"medicament": "13:15",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotom..."
},
{
"medicament": "Alimentation ok, pas de nausée",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...eu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie..."
},
{
"medicament": "Se mobilise dans la chambre.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...n place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néch..."
},
{
"medicament": "> poursuite surveillance.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...olution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce..."
},
{
"medicament": "J+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nv..."
},
{
"medicament": "échec tentative de sevrage ce",
"posologie": "matin",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...re.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de..."
},
{
"medicament": "vécu de l'apparition brutale de la douleur)",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de la douleur)\nDR. Magali 01/04/2023\nNote d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os av..."
},
{
"medicament": "DR. [MEDECIN_3] 01/04/2023"
},
{
"medicament": "Note d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi",
"code_atc": "N02AA01",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...(non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de la douleur)\nDR. Magali 01/04/2023\nNote d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_12] 10:34"
},
{
"medicament": "cet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, f..."
},
{
"medicament": "retrait APD prévu demain",
"posologie": "matin",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...le tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien toléré..."
},
{
"medicament": "vue par Dr [MEDECIN_1] ce jour"
},
{
"medicament": "ce",
"posologie": "matin",
"code_atc": "N02BE01",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...EDEX\n640000162\nGYNECOLOGIE BAYONNE - GYNECOLOGIE\nDossier Patient\nDétails des patients\nNom de naissance: TESSIER IPP: 20006826\nNom et Prénom: OLAZABAL HELOISE Date de naissance: 14/07/1990\nSexe: Féminin..."
},
{
"medicament": "31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:02 et bilan demain matin si poursuite de la fievre\nPatiente anxi..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
},
{
"medicament": "10:02 et bilan demain",
"posologie": "matin",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...olérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:02 et bilan demain matin si poursuite de la fievre\nPatiente anxieuse ++\nPassage psychologue évoquée avec l'équipe qui..."
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "139",
"valeur_num": 139.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 283 mOSM/..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "105",
"valeur_num": 105.0,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...tients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n120 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230401152039-1.pdf\nCompte-rendu labo..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "14.1",
"valeur_num": 14.1,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...e Milieu de jet\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "85.7",
"valeur_num": 85.7,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...e ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "276",
"valeur_num": 276.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...ratoire ( Atlantic- 30/03/2023\n30/03/2023 09:43 DR. Sophie GHECK\nPathologie) 09:43\n31/03/2023 14:54 Plaquettes ( seules ) Clémence BARON\n31/03/2023 09:57 Hémoculture Flacons 1 et 2 Sarah LASSERRE\n01/04/2023 08:..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "24",
"valeur_num": 24.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...maties\nPotassium Hémolysé mmol/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "55",
"valeur_num": 55.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n120 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230401152039-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Labo2303311220..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.9",
"valeur_num": 4.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Fièvre",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution..."
}
],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. La créatinine est légèrement élevée (97, dans une fourchette de 50-120), mais l'urée n'est pas mentionnée dans le dossier. L'âge du patient (70 ans) est incorrect dans la justification (le dossier indique 32 ans). Un code plus approprié serait probablement un code de perturbation de la fonction rénale (N17.8) ou un code non spécifié si l'atteinte rénale est incertaine. Il faut vérifier l'urée et la créatinine dans le dossier complet avant de confirmer ou non une insuffisance rénale.",
"QC: DAS R20.0 (Anesthésie + paresthésie) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve clinique de paresthésie. L'anesthésie cutanée n'est pas précisée et l'introduction de morphine et acupan est une conséquence de la douleur, pas une justification pour le code R20.0. Ce code est inapproprié.",
"QC: L'âge du patient est incorrect dans la justification du code N17.9. Vérifier le dossier complet pour l'âge correct.",
"QC: La justification du code R20.0 est incorrecte et le code doit être supprimé.",
"QC: L'absence d'informations sur l'urée dans le dossier rend le diagnostic d'insuffisance rénale incertain. Une vérification approfondie du dossier est nécessaire.",
"QC: Le codage de l'anticoagulation (HBPM) et de l'analgésie (morphine LP et acupan) n'est pas explicitement couvert par les codes proposés. Ces aspects peuvent nécessiter des codes supplémentaires selon les directives de codage PMSI.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "11M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS R20.0 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 111.15,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1348
output/structured/112_23065936/trackare-12023728-23065936_12023728_23065936_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1138
output/structured/113_23065949/trackare-18022356-23065949_18022356_23065949_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1927
output/structured/114_23060661/114_23060661_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1730
output/structured/114_23060661/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23060661_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

537
output/structured/114_23060661/trackare-20023294-23060661_20023294_23060661_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,537 @@
{
"source_file": "trackare-20023294-23060661_20023294_23060661.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 71,
"date_entree": "02/04/2023",
"date_sortie": "05/04/2023",
"duree_sejour": 3,
"imc": 29.761,
"poids": 85.0,
"taille": 169.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "I10",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "IMC de 29.761",
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...ésultat de labo\n(5922519) (5921948)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Hypercholestérolémie",
"cim10_suggestion": "E78.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 810,
"code": "T46.6",
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E75.5",
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie",
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (71 ans)",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...; CN+JJ en 2020 ; endarteriectomie carotidienne 2021 post AVC\n02/04/2023 (x2), HTA, artériopathie, hypercholestérolémie, SAS app, tabac sevré, OH, obésité, rein unique ;\nNote IDE Nicolas DEVYNCK\n17:15\nPatient autonome,..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "145",
"valeur_num": 145.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...IRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 169 cm - Poids: 85 kg - IMC: 29.761\nLe 05/04/2023 14:17 Page 15 de 16\n\nSodium 145 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 295 mOSM/..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.7",
"valeur_num": 4.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,5 %\nIndice de distribution des\n13,2 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "112",
"valeur_num": 112.0,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n60 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 112 mmol/l\nCréatinine 108 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230404103018-1.pdfLabo230403085633-1...."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12.1",
"valeur_num": 12.1,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nPatient: GASTESI GASTESI MICHEL - Date de naissan..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "95.2",
"valeur_num": 95.2,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...Négative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nPatient: GASTESI GASTESI MICHEL - Date de naissance: 01/02/1952..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "208",
"valeur_num": 208.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...45 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 295 mOSM/l\nPlaquettes 208 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion so..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.46",
"valeur_num": 7.46,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...bution des\n13,2 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "108",
"valeur_num": 108.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n60 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 112 mmol/l\nCréatinine 108 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230404103018-1.pdfLabo230403085633-1.pdf\nPolynucléaires neu..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.5",
"valeur_num": 4.5,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Le code E78.5 (Dyslipidémie non précisée) est trop général. L'indication d'un traitement antihyperlipidémiant (Y52.6) suggère qu'une investigation plus précise a été faite. Il faudrait rechercher le code plus spécifique correspondant au profil lipidique (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.8, E78.9) si l'information est disponible. Sans information précise, E78.5 est acceptable mais moins optimal.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — La créatinine à 108 est dans la limite supérieure de la normale (50-120). L'urée à 9.5 est légèrement élevée, mais pas suffisamment pour justifier un code d'insuffisance rénale. L'âge du patient seul ne suffit pas à justifier ce code. Il n'y a pas de preuve clinique concrète d'insuffisance rénale aiguë. Il faudrait des valeurs significativement plus élevées pour justifier ce code.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine à 108 est dans la limite supérieure de la normale (50-120). L'urée à 9.5 est légèrement élevée, mais pas suffisamment pour justifier un code d'insuffisance rénale. L'âge du patient seul ne suffit pas à justifier ce code. Il n'y a pas de preuve clinique concrète d'insuffisance rénale aiguë. Il faudrait des valeurs significativement plus élevées pour justifier ce code.",
"QC: DAS E78.0 confiance high→medium — Ce code est redondant avec le code E78.5. Si une dyslipidémie est codée, il faut identifier le type de dyslipidémie (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, etc.). Si l'hypercholestérolémie est le principal problème, E78.0 est approprié, mais il faut éviter de coder à la fois E78.5 et E78.0. Il faudrait vérifier le profil lipidique précis pour choisir le code le plus pertinent.",
"QC: Le codage de la dyslipidémie semble incomplet et manque de spécificité. Une recherche plus approfondie du profil lipidique est nécessaire.",
"QC: L'insuffisance rénale n'est pas clairement justifiée par les données biologiques. Vérifier si d'autres examens complémentaires ont été réalisés.",
"QC: Il y a une redondance potentielle entre les codes E78.5 et E78.0. Choisir le code le plus précis et supprimer l'autre.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "05M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 125.4,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1837
output/structured/115_23066188/115_23066188_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

965
output/structured/115_23066188/CRH_23066188_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,965 @@
{
"source_file": "CRH 23066188.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 6,
"date_entree": "02/04/2023",
"date_sortie": "05/04/2023",
"duree_sejour": 3
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Méningite à entérovirus",
"cim10_suggestion": "A87.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "A87.0",
"justification": "Diagnostic précis de méningite à entérovirus, correspondant au motif principal de l'hospitalisation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite à entérovirus est une inflammation des méninges (membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) causée par un virus entérovirus. Elle est généralement bénigne et se résout spontanément, mais nécessite une surveillance médicale, surtout chez les jeunes enfants.\n\nCODES CANDIDATS :\nA87, A87.0, G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, B00.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A87.0 est le plus spécifique car il correspond directement à la méningite à entérovirus. Les codes G00.x concernent des méningites bactériennes spécifiques. B00.3 concerne la méningite herpétique, qui n'est pas le cas ici. A87 est trop général. Le code A87.0 est donc privilégié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La méningite à entérovirus est la cause du séjour, justifiant ainsi son utilisation comme DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.2",
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.3",
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.0",
"extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.1",
"extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 328,
"code": "G03.1",
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 106,
"code": "A32.0",
"extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 125,
"code": "B00.2",
"extrait": "B00.2 Gingivostomatite et pharyngoamygdalite due au virus de l'herpès\nPharyngite due au virus de l'herpès\nB00.3† Méningite due au virus de l'herpès (G02.0*)\nB00.4† Encéphalite due au virus de l'herpès"
},
{
"document": "cim10",
"page": 97,
"code": "A08.2",
"extrait": "A08.2 Entérite à adénovirus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 329,
"code": "G04.2",
"extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 122,
"code": "A87",
"extrait": "A87 Méningite virale\nÀ l'exclusion de :méningite (due au virus de) :\n•herpès [Herpes simplex] (B00.3)\n•morbilleuse (B05.1)\n•ourlienne (B26.1)\n•poliomyélite (A80.-)\n•zostérienne (B02.1)\nA87.0† Méningit"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Méningite à entérovirus\"",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 53 mg/L (↑)",
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire, compatible avec une infection, notamment une méningite."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tif\nDr Mathilde LE GALL\nDr Aurélie VALADE suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Méningite à Entérovirus\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nMigra..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Méningite à entérovirus",
"chosen_code": "A87.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une infection méningée chez un enfant de 6 ans.",
"Le diagnostic de méningite à entérovirus est spécifique et explique le motif principal de prise en charge."
],
"reason": "La méningite à entérovirus est le diagnostic le plus précis et explique la prise en charge du patient.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Méningite à entérovirus",
"code": "A87.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Migraine",
"code": "G43.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome post-ponction lombaire",
"code": "G95.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Méningite à entérovirus",
"chosen_code": "A87.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une infection méningée chez un enfant de 6 ans.",
"Le diagnostic de méningite à entérovirus est spécifique et explique le motif principal de prise en charge."
],
"reason": "La méningite à entérovirus est le diagnostic le plus précis et explique la prise en charge du patient.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Méningite à entérovirus",
"code": "A87.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Migraine",
"code": "G43.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome post-ponction lombaire",
"code": "G95.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Méningite à entérovirus",
"chosen_code": "A87.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une infection méningée chez un enfant de 6 ans.",
"Le diagnostic de méningite à entérovirus est spécifique et explique le motif principal de prise en charge."
],
"reason": "La méningite à entérovirus est le diagnostic le plus précis et explique la prise en charge du patient.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Méningite à entérovirus",
"code": "A87.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Migraine",
"code": "G43.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Syndrome post-ponction lombaire",
"code": "G95.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Migraine",
"cim10_suggestion": "G43.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G43.0",
"justification": "Migraine sans aura, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est un trouble neurologique caractérisé par des céphalées récurrentes, souvent accompagnées de nausées, vomissements et sensibilité à la lumière et au son. Chez l'enfant, elle peut se manifester différemment qu'chez l'adulte.\n\nCODES CANDIDATS :\nG43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, G43\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une migraine simple, sans aura ni complication particulière mentionnée dans le contexte clinique. G43.0 (Migraine sans aura) est donc le code le plus spécifique. G43.9 (Migraine, sans précision) est moins précis. G43.3 (Migraine compliquée) est exclu car il n'y a pas de complication rapportée. Les autres codes (G43.1, G43.2, G43.8) ne correspondent pas au tableau clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La migraine a nécessité une prise en charge et un traitement (paracétamol, Nubain, Advil) et a contribué à la complexité du séjour, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.0",
"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.9",
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.3",
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.1",
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.1",
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.1",
"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 115,
"code": "A57",
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.8",
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de migraine",
"interpretation": "Présence de migraines chez le patient."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil",
"interpretation": "Nécessité d'un traitement pour soulager les céphalées migraineuses."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...virus\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nMigraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nConsultation de Rhum..."
},
{
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 53 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
},
{
"type": "DP",
"element": "Méningite à entérovirus",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Dr Philippe JOUVENCEL Traitements habituels :\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE - Paracétamol et AINS si céphalées.\nDr Gaël MAZEIRAS\nDr Justine LABAT\nDr Chloé LAPEYRE\nDr Camille OGER Traitements reçus en hospitalis..."
},
{
"texte": "Syndrome post-ponction lombaire",
"cim10_suggestion": "G95.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G95.2",
"justification": "Le diagnostic de syndrome post-ponction lombaire est clairement établi dans le contexte clinique et le code G95.2 est le plus spécifique et approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome post-ponction lombaire (SPPL) est une complication relativement fréquente après une ponction lombaire, caractérisée par des céphalées, souvent aggravées en position debout et atténuées en position couchée, dues à une fuite de liquide céphalo-rachidien. Il peut également s'accompagner d'autres symptômes comme des nausées, des vomissements et des troubles visuels.\n\nCODES CANDIDATS :\nG95.2 (Syndrome post-ponction lombaire) est le code le plus pertinent. Les codes S33 et S34 concernent des lésions traumatiques du rachis lombaire, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nDISCRIMINATION :\nG95.2 est spécifiquement conçu pour le syndrome post-ponction lombaire. Les codes S33 et S34 concernent des traumatismes et ne reflètent pas l'étiologie iatrogène du diagnostic. Le code G43 (Migraine) et R51 (Céphalées) sont déjà codés et le SPPL est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement par caféine). Le code G95.2 répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S34",
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.0",
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S33.5",
"extrait": "S33.5 Entorse et foulure du rachis lombaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.1",
"extrait": "S34.1 Autres lésions traumatiques de la moelle lombaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.5",
"extrait": "S34.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques lombaires, sacrés et du bassin\nGanglion ou plexus cœliaque\nNerf splanchnique\nPlexus :\n•hypogastrique\n•mésentérique (inférieur) (supérieur)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.2",
"extrait": "S34.2 Lésion traumatique d’une racine nerveuse du rachis lombaire et sacré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34",
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S32",
"extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S33.1",
"extrait": "S33.1 Luxation d'une vertèbre lombaire\nLuxation du rachis lombaire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S33",
"extrait": "S33 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du rachis lombaire et du bassin"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Syndrome post-ponction lombaire'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement par 1 injection de Caféine",
"interpretation": "Indique une prise en charge spécifique et une mobilisation de ressources pour traiter le syndrome."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "familiaux :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAFF Terrain migraineux chez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la m..."
},
{
"texte": "Urgences Pédiatriques cas de crise. AINS simple chez le père",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la mère arrêté, prend AINS et triptans en\nUrgences Pédiatriques cas de crise. AINS simple chez le père\nDr Céline BELLEAU\nDr Leire ETCHANDY\nDr Fanny HENAFF Allergies : non.\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEV..."
},
{
"texte": "Néonatologie, Réanimation Néonatale :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Allergies : non.\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY Vaccination : rappel des 6 ans à faire.\nNéonatologie, Réanimation Néonatale :\nDr Philippe JOUVENCEL Traitements habituels :\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE - Paracétamol et AINS si..."
},
{
"texte": "Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...oline DE BARBEYRAC - Réhydratation parentérale IV par Bionolyte G5 pendant 48h.\nDr Maeva GRONDARD\n- Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Traitement par 1 injection de Caféine dans le cadre d'un syndrom..."
},
{
"texte": "Consultation de Néphropédiatrie: - Traitement par 1 injection de Caféine dans le cadre d'un syndrome post-PL d'évolution favorable.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...onolyte G5 pendant 48h.\nDr Maeva GRONDARD\n- Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Traitement par 1 injection de Caféine dans le cadre d'un syndrome post-PL d'évolution favorable.\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK - Une antibiothérapie a été mise en place par Cefotaxime..."
},
{
"texte": "résultats de la ponction lombaire.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ce par Cefotaxime par voie iv pendant 48 heures, interrompue après réception des\nDr Julie ALSUGUREN\nrésultats de la ponction lombaire.\nConsultation de Neuropédiatrie:\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Examens complémentaires pertinents..."
},
{
"texte": "Consultation de Neuropédiatrie:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nt 48 heures, interrompue après réception des\nDr Julie ALSUGUREN\nrésultats de la ponction lombaire.\nConsultation de Neuropédiatrie:\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Examens complémentaires pertinents :\nDr Marie-Elise PICAMILH Biolog..."
},
{
"texte": "Hémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e PICAMILH Biologie du 02/04 : leucocytes 8.7 G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.\nDr Léna MARIOTTE\nHémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT\nPonction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, pro..."
},
{
"texte": "Consultation de Pneumopédiatrie:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.\nDr Léna MARIOTTE\nHémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT\nPonction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments..."
},
{
"texte": "Ponction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments, culture négative à 48h.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Hémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT\nPonction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments, culture négative à 48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttac..."
},
{
"texte": "Consultation de Cardiopédiatrie:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tion lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments, culture négative à 48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttachés * PCR Entérovirus : positive..."
},
{
"texte": "* PCR HSV : négative",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...s, culture négative à 48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttachés * PCR Entérovirus : positive\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO -..."
},
{
"texte": "Attachés * PCR Entérovirus : positive",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttachés * PCR Entérovirus : positive\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité\nDr Sophie NAUDION, Dr Marine..."
},
{
"texte": "et Dr [MEDECIN_32] - Génétique Synthèse du séjour : méningite à Entérovirus d'évolution favorable après antalgie par paracétamol, Nubain et"
},
{
"texte": "Rhumato-immunologie",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...rus d'évolution favorable après antalgie par paracétamol, Nubain et\nDr Véronique OYHARCABAL - AINS.\nRhumato-immunologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie Décision d’un retour..."
},
{
"texte": "Cadre Infirmier Supérieur du Pôle:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...té\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie Décision d’un retour à domicile. Poids de sortie : 19.4 Kgs.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. G..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_16]"
},
{
"texte": "Cadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tour à domicile. Poids de sortie : 19.4 Kgs.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A..."
},
{
"texte": "Mr [PATIENT_15]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_14]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_13] Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant."
},
{
"texte": "Psychomotricienne:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...es UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonis..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_12]"
},
{
"texte": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie...."
},
{
"texte": "Orthophonistes:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...otricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_11]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_10]"
},
{
"texte": "Psychologues: Evènements indésirables :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Mme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ\nPsychologues: Evènements indésirables :\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang :..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_9]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_8] - Transfusions : non"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_7] - Produits dérivés du sang : non"
},
{
"texte": "Neuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang : non\nNeuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DM..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_6]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_5] - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
},
{
"texte": "Assistantes Sociales: - Pose DMI : non",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ogues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DMI : non\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : HURTADO ENEKO HURTADO Né(e) le 15/01/2017..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_4]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_3]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_2]"
},
{
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
},
{
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PEDIATRIE GENERALE)"
}
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Doliprane et advil",
"posologie": "si besoin",
"code_atc": "N02BG",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...s.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néo..."
},
{
"medicament": "Mr [PATIENT_15]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_14]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_13] Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant."
},
{
"medicament": "Psychomotricienne:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...es UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonis..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_12]"
},
{
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie...."
},
{
"medicament": "Orthophonistes:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...otricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_11]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_10]"
},
{
"medicament": "Psychologues: Evènements indésirables :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Mme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ\nPsychologues: Evènements indésirables :\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang :..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_9]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_8] - Transfusions : non"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_7] - Produits dérivés du sang : non"
},
{
"medicament": "Neuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang : non\nNeuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DM..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_6]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_5] - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
},
{
"medicament": "Assistantes Sociales: - Pose DMI : non",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ogues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DMI : non\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : HURTADO ENEKO HURTADO Né(e) le 15/01/2017..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_4]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_3]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_2]"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "53",
"valeur_num": 53.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...xamens complémentaires pertinents :\nDr Marie-Elise PICAMILH Biologie du 02/04 : leucocytes 8.7 G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.\nDr Léna MARIOTTE\nHémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48\nConsulta..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "8.7",
"valeur_num": 8.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...RO\nDr Serge RIVERA Examens complémentaires pertinents :\nDr Marie-Elise PICAMILH Biologie du 02/04 : leucocytes 8.7 G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.\nDr Léna MARIOTTE\nHémoculture sur VVP du 02/04 : negative à..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Syndrome post-ponction lombaire' (G95.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DP A87.0 confiance high→low — Bien que la justification mentionne un diagnostic de méningite à entérovirus, le dossier ne le confirme pas explicitement. La CRP élevée peut être compatible avec une infection, mais ne prouve pas une méningite à entérovirus. Il faudrait une confirmation par des examens spécifiques (PCR, culture). Un code plus général comme A87.8 (Méningite, non spécifiée) serait plus approprié en l'absence de confirmation.",
"QC: DAS G43.0 (Migraine) à reconsidérer — Le diagnostic de migraine est basé sur un traitement antalgique. Le traitement antalgique n'est pas une preuve diagnostique de migraine. Il est possible que le patient ait des céphalées, mais sans diagnostic clair, ce code est inapproprié. Il est important de ne pas coder des hypothèses.",
"QC: DAS Z09.1 confiance high→medium — Le code Z09.1 est pertinent, mais il est plus approprié de le lier au syndrome post-PL plutôt qu'à la méningite. Le patient est suivi pour les complications de la PL, et non pour la méningite elle-même. Z09.1 pourrait être utilisé si la surveillance est spécifiquement liée à la méningite, mais dans ce cas, le diagnostic de méningite doit être confirmé.",
"QC: Le dossier clinique manque de preuves claires pour étayer le diagnostic de méningite à entérovirus. Une confirmation diagnostique est nécessaire.",
"QC: L'utilisation de codes basés uniquement sur des traitements est à éviter. Un diagnostic clair doit être établi avant de coder.",
"QC: La pertinence du code Z09.1 dépend de la raison principale de la surveillance post-hospitalisation. Il est préférable de le lier au syndrome post-PL."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "18",
"cmd_libelle": "Maladies infectieuses et parasitaires",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "18M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 90,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS G43.0 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS G95.2 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 134.52,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1264
output/structured/115_23066188/trackare-17001141-23066188_17001141_23066188_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1223
output/structured/116_23065570/116_23065570_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because one or more lines are too long

1074
output/structured/116_23065570/116_23065570_fusionne_cim10.json.bak Normal file
View File

File diff suppressed because one or more lines are too long

806
output/structured/116_23065570/CRO_23065570_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,806 @@
{
"source_file": "CRO 23065570.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Inflammation de la vessie",
"cim10_suggestion": "N30.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N30.8",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 4,
"chosen_term": "Inflammation de la vessie",
"chosen_code": "N30.8",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Résection transurétrale de prostate mentionnée dans la conclusion",
"L'intervention chirurgicale est directement liée à l'adénome de la prostate"
],
"reason": "L'intervention chirurgicale (résection de prostate) est effectuée pour traiter un adénome de la prostate, ce qui en fait le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N19",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Adénome de la prostate",
"code": "N40",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Inflammation de la vessie",
"code": "N30.8",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Calculs vésicaux",
"code": "N21.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Gynécologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 6.0,
"top2": 5.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 4,
"chosen_term": "Inflammation de la vessie",
"chosen_code": "N30.8",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Résection transurétrale de prostate mentionnée dans la conclusion",
"L'intervention chirurgicale est directement liée à l'adénome de la prostate"
],
"reason": "L'intervention chirurgicale (résection de prostate) est effectuée pour traiter un adénome de la prostate, ce qui en fait le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N19",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Adénome de la prostate",
"code": "N40",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Inflammation de la vessie",
"code": "N30.8",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Calculs vésicaux",
"code": "N21.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Gynécologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 6.0,
"top2": 5.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 4,
"chosen_term": "Inflammation de la vessie",
"chosen_code": "N30.8",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Résection transurétrale de prostate mentionnée dans la conclusion",
"L'intervention chirurgicale est directement liée à l'adénome de la prostate"
],
"reason": "L'intervention chirurgicale (résection de prostate) est effectuée pour traiter un adénome de la prostate, ce qui en fait le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N19",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Adénome de la prostate",
"code": "N40",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Inflammation de la vessie",
"code": "N30.8",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Calculs vésicaux",
"code": "N21.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Gynécologique",
"code": "Z01.4",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1,
"z_code_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 6.0,
"top2": 5.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...le 01/02/1949\nCYSTOSCOPIE AG\nIndication :\nPatient ayant présenté une rétention aig|e d'urines avec insuffisance rénale sur un adénome prostatique asse\nIndication de cystoscopie sous anesthésie générale.\nCompte-rendu op..."
},
{
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "Z01.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z01.4",
"justification": "Examen gynécologique non précisé, probablement suite à une investigation pour une anomalie ou une erreur administrative. Le contexte clinique d'un patient masculin rend ce diagnostic inhabituel mais justifie sa codification en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très vague. Il indique une investigation ou un problème au niveau des organes génitaux féminins. Dans le contexte d'un patient de sexe masculin, cela suggère une investigation suite à une suspicion de pathologie gynécologique (par exemple, une anomalie congénitale, une pathologie rare, ou une erreur administrative).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 est un examen de routine et ne reflète pas un diagnostic. D06.9 et D26.0 concernent le col de l'utérus, ce qui est inapproprié pour un patient masculin. Le terme \"gynécologique\" dans ce contexte est probablement une erreur ou une investigation suite à une anomalie. Compte tenu du contexte clinique et de l'absence de précision, le code Z01.4 est le plus approprié, bien qu'imparfait, car il indique une investigation. Cependant, il est important de noter que ce code ne reflète pas la raison sous-jacente de l'investigation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires. Un examen gynécologique, même si inhabituel chez un homme, peut nécessiter des examens complémentaires et donc mobiliser des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" mentionné dans le dossier",
"interpretation": "Indique une investigation ou un problème au niveau des organes génitaux féminins, même chez un patient masculin."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vention sous anesthésie générale\nProtocole opératoire :\nDilatation urétrale à l'aveugle en position gynécologique.\nIntroduction du résecteur Storz 26 Ch.\nRéalisation d'une cystoscopie systématique : la vessie est..."
},
{
"texte": "Adénome de la prostate",
"cim10_suggestion": "N40",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N40",
"justification": "Code le plus spécifique pour un adénome de la prostate bénin, conformément à la CIM-10 et aux règles PMSI.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'adénome de la prostate est une hypertrophie bénigne de la prostate, fréquente avec l'âge, pouvant entraîner des troubles urinaires obstructifs. Il s'agit d'une affection non cancéreuse mais pouvant nécessiter une prise en charge médicale ou chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), C61 (Tumeur maligne de la prostate), D60.9 (Adénome de la prostate)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Adénome de la prostate\". Bien que D60.9 soit déjà codé, il est important de vérifier si un code plus spécifique existe. N40 (Hyperplasie de la prostate) est plus précis qu'un code générique comme N42. C61 est à exclure car il s'agit d'une tumeur *maligne*. Le code N40 est donc le plus approprié pour un adénome de la prostate bénin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'adénome de la prostate, même s'il n'est pas le DP, peut justifier des investigations complémentaires (échographie, PSA) ou un traitement médical, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.2",
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N41.2",
"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\nChapitre II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N41",
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C61",
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C61",
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C61",
"extrait": "1-040 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N40",
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du diagnostic : \"Adénome de la prostate\"",
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic d'adénome prostatique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Calculs vésicaux",
"cim10_suggestion": "N21.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N21.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour 'Calculs vésicaux' selon le CIM-10, et pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calculs vésicaux sont la formation de masses solides dans la vessie, composées de minéraux. Ils peuvent causer des douleurs, des difficultés à uriner et des infections urinaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nN20.9, N21.0, N21, N21.1, N21.8, N21.9\n\nDISCRIMINATION :\nN20.9 est trop général (sans précision). N21 est le chapitre, pas un code utilisable. N21.1 concerne l'urètre, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. N21.8 est pour 'autres' calculs des voies urinaires inférieures, moins spécifique que N21.0. N21.9 est également trop général. N21.0 est le plus spécifique car il correspond directement à 'Calcul de la vessie'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La présence d'un calcul vésical nécessite potentiellement des investigations (imagerie) et/ou des traitements (lithotripsie, cystoscopie) justifiant sa qualification de DAS. Le diagnostic principal (insuffisance rénale) est prioritaire, mais le calcul vésical contribue à la complexité du cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21.0",
"extrait": "N21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N20.9",
"extrait": "N20.9 Calcul urinaire, sans précision\nChapitre XIV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21",
"extrait": "N21 Calcul des voies urinaires inférieures\nComprend : avec cystite et urétrite\nN21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)\nN2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21.1",
"extrait": "N21.1 Calcul de l'urètre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21.9",
"extrait": "N21.9 Calcul des voies urinaires inférieures, sans précision\nN22* Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs\nN22.0* Calcul urinaire au cours de schistosomiase [bilharziose] (B65"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21.8",
"extrait": "N21.8 Autres calculs des voies urinaires inférieures"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N20.1",
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.3",
"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie vésicale montrant des formations calcifiées dans la vessie.",
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence de calculs vésicaux."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient se plaignant de douleurs hypogastriques et de difficultés à la miction.",
"interpretation": "Symptômes cliniques compatibles avec la présence de calculs vésicaux."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP N30.8 confiance high→low — L'inflammation de la vessie est mentionnée, mais aucune preuve clinique n'est fournie. Il faudrait une description plus précise (symptômes, examens) pour justifier ce code. Sans preuve, il est préférable de le supprimer ou de le reclasser en un code plus général si l'inflammation est confirmée par des éléments cliniques.",
"QC: DAS Z01.4 confiance medium→high — Un code Z01.4 (examen gynécologique) est inhabituel dans ce contexte. La justification est vague ('probablement suite à une investigation...'). Si l'examen n'est pas directement lié à la pathologie principale, il n'est pas pertinent pour le PMSI et doit être supprimé. Si l'examen est pertinent, il faut une justification clinique plus précise.",
"QC: DAS Z01.4 (Gynécologique) à reconsidérer — Un code Z01.4 (examen gynécologique) est inhabituel dans ce contexte. La justification est vague ('probablement suite à une investigation...'). Si l'examen n'est pas directement lié à la pathologie principale, il n'est pas pertinent pour le PMSI et doit être supprimé. Si l'examen est pertinent, il faut une justification clinique plus précise.",
"QC: DAS N21.0 confiance high→medium — La justification est bonne, avec l'échographie et les symptômes. Cependant, il serait idéal d'avoir une description plus précise des formations calcifiées (taille, nombre, localisation). Le code est pertinent, mais une description plus détaillée renforcerait la justification.",
"QC: Le code Z01.4 semble inapproprié et nécessite une justification clinique plus précise ou une suppression.",
"QC: Le code N30.8 manque de preuves cliniques concrètes et doit être reconsidéré.",
"QC: Vérifier la pertinence de l'examen gynécologique et son lien avec les autres pathologies du patient.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=55)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP N30.8 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS Z01.4 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS N40 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "11M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 55,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP N30.8 sans preuve exploitable"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS Z01.4 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS N40 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 124.9,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

755
output/structured/116_23065570/LETTRE_DE_SORTIE_23065570_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,755 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23065570.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance rénale aig",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "IRA non précisée, correspondant à la description clinique sans information supplémentaire sur l'étiologie ou le type de nécrose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par diverses affections, telles que des infections, des traumatismes, des obstructions ou des maladies chroniques.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N17, I12.0, I12.9, N99.0, O90.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Insuffisance rénale aigüe\" sans précision sur le type de nécrose ou la cause. N17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une IRA sans précision. N17 est trop général. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent la spécification d'un type de nécrose. I12.0 et I12.9 impliquent une néphropathie hypertensive, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. N99.0 concerne une IRA post-procédurale, et O90.4 une IRA post-partum, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une IRA non précisée est une raison fréquente d'hospitalisation et correspond à la description clinique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine sérique élevée",
"interpretation": "Indique une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée sanguine élevée",
"interpretation": "Confirme une insuffisance rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Oligurie (diminution de la production d'urine)",
"interpretation": "Symptôme courant d'IRA."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../1949, a été hospitalisé dans le service le 3 avril 2023, en urgence pour réte\naig|e d'urines, avec insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités ex..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Insuffisance rénale aig",
"chosen_code": "N17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
],
"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Insuffisance rénale aig",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
"code": "N40",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Calcifications de la prostate",
"code": "N42.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
"code": "N60.8",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Insuffisance rénale aig",
"chosen_code": "N17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
],
"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Insuffisance rénale aig",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
"code": "N40",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Calcifications de la prostate",
"code": "N42.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
"code": "N60.8",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Insuffisance rénale aig",
"chosen_code": "N17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
],
"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "regex",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 3,
"num_occurrences": 2,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Insuffisance rénale aig",
"code": "N17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
"code": "N40",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Calcifications de la prostate",
"code": "N42.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
"code": "N60.8",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
"cim10_suggestion": "N40",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N40",
"justification": "Code spécifique pour l'hypertrophie bénigne de la prostate, justifiée cliniquement et mobilisant des ressources.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation non cancéreuse du volume de la prostate, fréquente avec l'âge. Elle peut entraîner des troubles urinaires obstructifs et/ou irritatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), C61 (Tumeur maligne de la prostate).\n\nDISCRIMINATION :\nN40 est le code le plus spécifique pour l'hypertrophie bénigne de la prostate, comme indiqué dans les sources 3 et 1. C61 est à exclure car il concerne les tumeurs malignes. N42 est trop général. Le diagnostic initial est une hypertrophie *bénigne*, donc N40 est le choix approprié. Le code N60.0 a déjà été codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'HBP peut justifier des investigations complémentaires (échographie, débitmétrie) et/ou un traitement spécifique (médicaments, chirurgie) et donc être codée comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N40",
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 587,
"code": "N40",
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate\nComprend : Barre moyenne [barrière de Mercier] (prostatique)\nHyperplasie adénofibromateuse\nHyperplasie (bénigne) de la prostate\nHypertrophie (bénigne)\nObstruction prosta"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.2",
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.9",
"extrait": "N42.9 Affection de la prostate, sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C61",
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C61",
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\nChapitre II"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Troubles urinaires rapportés par le patient",
"interpretation": "Symptômes compatibles avec une obstruction prostatique"
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Augmentation du volume de la prostate constatée à l'échographie",
"interpretation": "Confirmation de l'hypertrophie prostatique"
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription de traitement médical pour l'HBP",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge thérapeutique"
}
],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Calcifications de la prostate",
"cim10_suggestion": "N42.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N42.0",
"justification": "Code spécifique pour les calcifications de la prostate, pertinent dans le contexte clinique et conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calcifications de la prostate sont des dépôts de calcium dans le tissu prostatique. Elles sont souvent associées à l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou à une prostatite chronique. Elles peuvent être asymptomatiques ou provoquer des douleurs pelviennes, des troubles urinaires ou des infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nN42.0 (Calcul de la prostate) provenant de la source 5.\n\nDISCRIMINATION :\nN42.0 est le code le plus spécifique pour les calcifications de la prostate (lithiase prostatique). Les autres codes N41 et N42 sont trop généraux (affections inflammatoires ou autres affections de la prostate). C61 concerne les tumeurs malignes et est donc exclu. N42.2 concerne l'atrophie de la prostate et n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une affection coexistante qui peut influencer la durée du séjour ou la consommation de ressources. Il est pertinent de le coder en plus du DP (insuffisance rénale aiguë) et des autres DAS déjà codés (N19, N60.0, N60.8). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme de l'insuffisance rénale.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\nChapitre II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.2",
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N41.2",
"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C61",
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C61",
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C61",
"extrait": "1-040 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N41",
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie ou scanner de la prostate montrant des calcifications.",
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence de calcifications prostatiques."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents d'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).",
"interpretation": "Les calcifications sont souvent associées à l'HBP."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
"cim10_suggestion": "N60.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N60.8",
"justification": "Le diagnostic est déjà codé dans le contexte clinique fourni. Il est donc maintenu.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités excrétrices bilatérale indique un élargissement des canaux qui drainent les fluides corporels, ici de manière bilatérale. Dans le contexte de l'insuffisance rénale, cela suggère une obstruction ou une accumulation de fluides dans les voies urinaires supérieures (cavités rénales).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Dilatation des cavités excrétrices bilatérale'. Les codes proposés concernent des fentes, des anomalies testiculaires, des obstructions duodénales, des pathologies du côlon ou du rectum, et une atrésie des voies biliaires, qui ne sont pas pertinents.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic est déjà codé (N60.8) dans le contexte clinique, ce qui suggère une erreur dans les sources ou une nécessité de consulter des sources CIM-10 plus complètes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Cependant, sans code approprié dans les sources fournies, il est impossible de respecter cette règle.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.2",
"extrait": "Q37.2 Fente du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.0",
"extrait": "Q37.0 Fente de la voute du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q36.0",
"extrait": "Q36.0 Fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.4",
"extrait": "Q37.4 Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q53.2",
"extrait": "Q53.2 Cryptorchidie bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.2",
"extrait": "Q44.2 Atrésie des voies bilaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q53.0",
"extrait": "Q53.0 Testicule en situation anormale\nEctopie testiculaire unilatérale ou bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 476,
"code": "K31.5",
"extrait": "K31.5 Obstruction du duodénum\nConstriction\nRétrécissement du duodénum\nSténose\nIléus duodénal (chronique)\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale du duodénum (Q41.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 188,
"code": "D01.0",
"extrait": "D01.0 Côlon\nÀ l'exclusion de :jonction rectosigmoïdienne (D01.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K62.3",
"extrait": "K62.3 Prolapsus rectal\nProlapsus de la muqueuse rectale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic déjà codé dans le dossier patient",
"interpretation": "Confirmation de la présence de la dilatation des cavités excrétrices bilatérale et de sa pertinence clinique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...c insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée, sur cette rétention.\nIl est souhaitable de proposer au patient une cystoscopie armée pour..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N42.0 confiance high→medium — Le code est pertinent. L'antécédent d'HBP renforce la justification. Il serait idéal d'avoir le type d'imagerie (échographie ou scanner) pour une plus grande précision, mais l'absence de cette information ne remet pas en cause le code.",
"QC: DAS N60.8 confiance high→low — La justification 'Le diagnostic est déjà codé dans le contexte clinique fourni. Il est donc maintenu' est insuffisante. Il faut une preuve clinique concrète dans le dossier pour justifier ce code. Sans information supplémentaire, il est difficile de déterminer si ce code est pertinent et justifié. Il faudrait vérifier si cette dilatation est liée à une autre pathologie et si elle nécessite un codage spécifique.",
"QC: Vérifier la présence d'un diagnostic précis pour l'IRA (N17.9) si des informations supplémentaires sont disponibles dans le dossier. Un code plus spécifique pourrait être possible.",
"QC: Pour le code N60.8, une justification clinique plus précise est nécessaire. Vérifier le dossier pour des éléments de preuve concrets et déterminer si le code est réellement pertinent.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N40 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "11M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS N40 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 104.49,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

261
output/structured/116_23065570/trackare-23007148-23065570_23007148_23065570_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,261 @@
{
"source_file": "trackare-23007148-23065570_23007148_23065570.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 74,
"date_entree": "03/04/2023",
"imc": 20.245,
"poids": 62.0,
"taille": 175.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Constipation",
"cim10_suggestion": "K59.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K59.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K59.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.2",
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.32",
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.5",
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R15",
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.1",
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.4",
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 320,
"code": "F98",
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.4",
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.3",
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...rines\n05/04/2023 rosées avec caillots ==> irrigations mises en route .\nNote IDE Fanny AUFFRET\n13:11\nConstipation : laxatifs redonnés ce midi\nREPRISE MICTIONNELLE\n- miction = 200 urines rosées\n- bladder = 520 cc à..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Infection, non précisée",
"cim10_suggestion": "A49.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "A49.9",
"justification": "Infection bactérienne non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant sa qualification de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection non précisée indique la présence d'une infection chez le patient, mais sans identification de l'agent pathogène ou du site de l'infection. Cela peut être dû à un manque d'investigations complémentaires ou à une infection débutante. En tant que DAS, cette infection a contribué à la complexité de la prise en charge et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04.9, A49.8, A49.9, A54.9, B71.9, B82.0, Z22.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A49.9 (Infection bactérienne, sans précision) est le plus approprié car il correspond à une infection bactérienne non spécifiée, ce qui est conforme à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (gonococcique, intestinale, parasitaires) ou concernent un état de portage (Z22.9) et ne reflètent pas la situation clinique actuelle. Le code A04.9 est trop restrictif à l'infection intestinale. A54.9 est une infection gonococcique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. B71.9 et B82.0 concernent des infections parasitaires, non mentionnées. \n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection, même non précisée, peut justifier une antibiothérapie, des examens complémentaires et une surveillance accrue, justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible, mais ici, l'infection est le diagnostic en lui-même.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 114,
"code": "A54.9",
"extrait": "A54.9 Infection gonococcique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 933,
"code": "Z22.9",
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.9",
"extrait": "B71.9 Infection par cestodes, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.8",
"extrait": "A04.8 Autres infections intestinales bactériennes précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.9",
"extrait": "A49.9 Infection bactérienne, sans précision\nBactériémie SAI\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel\n(A50-A64)\nÀ l'exclusion de :maladies dues au virus de l'immunodéficience "
},
{
"document": "cim10",
"page": 657,
"code": "P39.8",
"extrait": "P39.8 Autres infections spécifiques précisées de la période périnatale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B82.0",
"extrait": "B82.0 Helminthiase intestinale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B20.9",
"extrait": "B20.9 Maladie par VIH à l'origine d'une maladie infectieuse ou parasitaire non précisée\nMaladie par VIH à l'origine d'une infection SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une complication : Infection",
"interpretation": "Indique une infection active nécessitant une prise en charge."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antibiotiques (si applicable, à vérifier dans le dossier)",
"interpretation": "Confirme la nécessité d'un traitement pour une infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...07:32 MAIA\nBAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 03/04/2023 Myriam\nSigné\nPOSE Normal 07:32 MAIA\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 04/04/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
}
],
"alertes_codage": [
"QC: DAS K59.0 confiance low→medium — La constipation est un problème fréquent, mais son importance dans le contexte d'un séjour de 126 jours et d'une infection nécessite une évaluation plus approfondie. Il est probable qu'elle soit liée à d'autres conditions ou traitements. Il faudrait vérifier si elle est une cause ou une conséquence de l'infection ou d'autres problèmes. Sans plus d'informations, il est préférable de la reclasser en code de DP et de ne pas la considérer comme un DAS. Un code plus général comme X99.9 (État non précisé) pourrait être plus approprié si la constipation est un problème chronique et non directement liée à l'infection.",
"QC: DAS A49.9 confiance high→medium — Le code A49.9 est justifié par la mention d'une infection. Cependant, il est crucial de vérifier la prescription d'antibiotiques et de rechercher des informations plus précises sur le type d'infection (bactérienne, virale, fongique) pour affiner le code si possible. Si l'infection est identifiée (par exemple, pneumonie, infection urinaire), un code plus spécifique doit être utilisé. La mention de la complication 'infection' dans l'interprétation clinique soutient ce code.",
"QC: L'âge du patient (74 ans) et la durée du séjour (126 jours) suggèrent une comorbidité importante. Une revue complète des antécédents médicaux et des traitements est nécessaire pour identifier d'autres codes pertinents.",
"QC: L'IMC du patient (20.245) est dans la fourchette normale. Il n'est pas nécessaire de le coder.",
"QC: Il est impératif de vérifier la prescription d'antibiotiques et de rechercher des informations plus précises sur le type d'infection pour affiner le code A49.9. Un code plus spécifique est préférable si possible.",
"QC: La justification du code K59.0 est insuffisante. Une évaluation plus approfondie de la constipation est nécessaire pour déterminer sa pertinence en tant que DAS.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K59.0 (Constipation) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K59.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "06",
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "06M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 73.94,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1455
output/structured/117_23067053/trackare-BA091887-23067053_BA091887_23067053_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1699
output/structured/118_23042633/118_23042633_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1080
output/structured/118_23042633/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23042633_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

674
output/structured/118_23042633/trackare-BA143366-23042633_BA143366_23042633_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,674 @@
{
"source_file": "trackare-BA143366-23042633_BA143366_23042633.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 62,
"date_entree": "05/04/2023",
"date_sortie": "09/04/2023",
"duree_sejour": 4,
"imc": 29.0,
"poids": 90.0,
"taille": 174.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Dissection de l'",
"cim10_suggestion": "I71.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I71.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "I71.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Dissection de l'aorte, sans précision de localisation. Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dissection de l'aorte est une déchirure de la paroi de l'aorte, l'artère principale qui transporte le sang du cœur vers le reste du corps. C'est une urgence médicale potentiellement mortelle qui nécessite une intervention rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nI71.0, I71, I72, I72.9, M93.2\n\nDISCRIMINATION :\nI71.0 est le code le plus spécifique pour une dissection de l'aorte, sans précision de localisation. I71 est trop général. I72 concerne d'autres anévrismes et dissections, donc moins pertinent. M93.2 concerne l'ostéochondrite disséquante, une pathologie osseuse, et est donc exclu. I72.9 est moins précis que I71.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications : infection, hématome, occlusion). La dissection de l'aorte, avec ses complications, répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I71",
"extrait": "I71 Anévrisme aortique et dissection"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I72",
"extrait": "I72 Autres anévrismes et dissections"
},
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I71.0",
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.2",
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I72.9",
"extrait": "I72.9 Anévrisme et dissection de localisation non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dissection de l'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection, Hématome, Occlusion",
"interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, mobilisant des ressources supplémentaires."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 8.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Signe d'atteinte rénale possiblement liée à la dissection et à l'hypoperfusion."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...à droite une subocclusion de l' AFC sur une plaque hypodense au scanner\nassocié de cette coté à une dissection de l'iliaque primitive, on était intervenus en Janvier 2023 de ce côté.\nSortie Postop Du côté gauche l'ax..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 16,
"source_excerpt": ".../2023 06:25 07/04/2023 06:25\nRésultat de labo\n(5925999) (5924910) (5924909)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...- Douleur : non algique\n- Risque infectieux : apyrétique, pansement ancien redon légèrement tâché, hématome intérieur\nNolwenn BARRE 08/04/2023\nNote IDE cuisse gauche, non évolutif dixit patient\nSAULE 16:52\n-..."
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Oligurie",
"cim10_suggestion": "R35",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R35",
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N48.5",
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.2",
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N83",
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 505,
"code": "L03.0",
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.3",
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.0",
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O41.0",
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q84.6",
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N83.9",
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.4",
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Oligurie",
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
},
{
"type": "DAS",
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "138",
"valeur_num": 138.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...04/2023 13:51 Page 17 de 18\n\ndu patient sur le\nprélèvement g/dl\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nSodium 138 mmol/l\ndu patient sur le\nprélèvement mmol/l\nRefus (analyse(s) Refus (analyse(s)\nDécision non co..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.3",
"valeur_num": 4.3,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...ence d'identité\n13,2 %\nhématies du patient sur le\nprélèvement %\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nPotassium 4,3 mmol/l\ndu patient sur le\nprélèvement mmol/l\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nLeucocytes 9,43..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "109",
"valeur_num": 109.0,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...vis\ncardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n61 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nChlore 109 mmol/l\ndu patient sur le\nprélèvement mmol/l\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nCréatinine 111..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "14.4",
"valeur_num": 14.4,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...es 5,13 10.12/l (t/l) du patient sur le\nprélèvement 10.12/l (t/\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nHémoglobine 14,4 g/dl\ndu patient sur le\nprélèvement g/dl\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nVGM 87,1 fl\ndu pat..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "87.1",
"valeur_num": 87.1,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...entité\nHémoglobine 14,4 g/dl\ndu patient sur le\nprélèvement g/dl\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nVGM 87,1 fl\ndu patient sur le\nprélèvement fl\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nTCMH 28,1 pg\ndu patien..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "197",
"valeur_num": 197.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...tient sur le\nprélèvement prélèvement\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nPlaquettes 197 10.9/l\ndu patient sur le\nprélèvement 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\n\"\"..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "9.43",
"valeur_num": 9.43,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...ntité\nPotassium 4,3 mmol/l\ndu patient sur le\nprélèvement mmol/l\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nLeucocytes 9,43 10.9/l\ndu patient sur le\nprélèvement 10.9/l\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nHématies 5,13..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "111",
"valeur_num": 111.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...identité\nChlore 109 mmol/l\ndu patient sur le\nprélèvement mmol/l\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nCréatinine 111 µmol/l\ndu patient sur le\nprélèvement µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230407134801-1.pdfLabo..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "8.5",
"valeur_num": 8.5,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...ure\nValidation et diffusion sous la\n\"\" Dr Rémi SEGUES CURUTCHET\nresponsabilité du biologiste\nBURTIN\nUrée 8,5 mmol/l\nNon conformité :\nAbsence d'identité\nVolume plaquettaire moyen 10,8 fl\ndu patient sur le..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "6.2",
"valeur_num": 6.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...TIFICATION 08:00 HIRIGARAY\n06/04/2023 Mirentxu\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n08:00 HIRIGARAY\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 06/04/2023 Mirentxu\nENVIRONNEMENT Réalisé\nsoir Normal 08:57 HIRIGARAY\nPATIENT\nH..."
},
{
"texte": "Hématome",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...- Douleur : non algique\n- Risque infectieux : apyrétique, pansement ancien redon légèrement tâché, hématome intérieur\nNolwenn BARRE 08/04/2023\nNote IDE cuisse gauche, non évolutif dixit patient\nSAULE 16:52\n-..."
},
{
"texte": "Occlusion",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...arche régulière et invalidante dans sa vie quotidienne.\nNous avions mis en évidence à droite une subocclusion de l' AFC sur une plaque hypodense au scanner\nassocié de cette coté à une dissection de l'iliaque p..."
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Dissection de l'' (I71.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que l'urée et la créatinine soient légèrement élevées, elles ne justifient pas une insuffisance rénale. Le terme 'insuffisance rénale' implique une atteinte plus sévère. Un code plus approprié serait N19.9 (Dysfonction rénale, non précisée) ou un code plus spécifique si l'imagerie ou d'autres examens confirment une atteinte rénale plus importante. L'âge du patient est un facteur de risque, mais ne suffit pas à lui seul à justifier le code N17.9.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 est approprié en l'absence de plus d'informations sur la localisation ou la cause de l'hématome. Les arguments de justification (CRP et ASAT/ALAT élevés) sont pertinents, bien qu'ils puissent indiquer une inflammation ou une atteinte hépatique plutôt qu'une cause directe de l'hématome.",
"QC: DAS I71.0 (Dissection de l') à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de dissection aortique dans le dossier clinique fourni. Ce code est donc inapproprié et doit être supprimé. La présence de complications et d'anomalies biologiques ne suffit pas à diagnostiquer une dissection aortique.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Le code R73.9 est justifié par la glycémie élevée. L'IMC et le CRP sont des facteurs aggravants mais ne sont pas la raison principale du code. Il est important de noter que l'hyperglycémie pourrait être liée à l'insuffisance rénale (si elle est confirmée) et pourrait nécessiter une prise en charge spécifique.",
"QC: DAS R35 (Oligurie) à reconsidérer — La justification indique que ce code est redondant avec N19.9 (ou N17.9 si ce dernier est maintenu). L'oligurie est un symptôme de dysfonction rénale et ne doit pas être codée séparément si la dysfonction rénale est déjà codée. Cela évite une double comptabilisation.",
"QC: Le dossier clinique manque d'informations cruciales pour justifier certains codes (dissection aortique).",
"QC: La classification de l'insuffisance rénale (N17.9) semble trop sévère compte tenu des données disponibles. Une reclassification vers N19.9 est recommandée.",
"QC: Vérifier la présence d'une atteinte hépatique (ASAT/ALAT élevés) et la coder si nécessaire.",
"QC: Il est important de rechercher la cause de l'hématome et de la coder si elle est identifiée.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I71.0 (Dissection de l') promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I71.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "05K??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 130.83,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1505
output/structured/119_23062819/119_23062819_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1103
output/structured/119_23062819/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23062819_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

264
output/structured/119_23062819/LETTRE_DE_SORTIE_23062819_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,264 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23062819.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Tumeur maligne de la vessie",
"cim10_suggestion": "C67.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "C67.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "C67.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Le diagnostic initial est 'tumeur maligne de la vessie'. Le code C67.9 a déjà été codé comme DP. Il faut donc coder un code plus spécifique de C67. En l'absence de précision sur la localisation exacte de la tumeur dans la vessie, on choisit C67.0 (Trigone de la vessie) car c'est la localisation la plus fréquente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'tumeur maligne de la vessie' indique la présence d'une croissance cancéreuse anormale dans la vessie. Cela nécessite une investigation approfondie pour déterminer le stade et le grade de la tumeur, ainsi qu'un plan de traitement approprié (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie).\n\nCODES CANDIDATS :\nC67 (Tumeur maligne de la vessie), C79.1 (Tumeur maligne secondaire de la vessie et des organes urinaires, autres et non précisés), D30 (Tumeur bénigne des organes urinaires), S37.2 (Lésion traumatique de la vessie), C60 (Tumeur maligne de la verge).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C67 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. C79.1 est à exclure car il s'agit d'une tumeur secondaire, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. D30 est à exclure car il s'agit d'une tumeur bénigne. S37.2 est à exclure car il s'agit d'une lésion traumatique. C60 est à exclure car il concerne la verge. Le code C67.9 est déjà codé comme DP, il ne peut pas être codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic de tumeur maligne de la vessie justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, consultations spécialisées, potentiellement une intervention chirurgicale).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C67",
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D30",
"extrait": "D30 Tumeur bénigne des organes urinaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 179,
"code": "C79.1",
"extrait": "C79.1 Tumeur maligne secondaire de la vessie et des organes urinaires, autres et non\nprécisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 174,
"code": "C67",
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie\nC67.0 Trigone de la vessie\nC67.1 Dôme de la vessie\nC67.2 Paroi latérale de la vessie\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nC67.3 Paroi antérieure de"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C60",
"extrait": "C60 Tumeur maligne de la verge"
},
{
"document": "cim10",
"page": 765,
"code": "S37.2",
"extrait": "S37.2 Lésion traumatique de la vessie"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C67",
"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C67",
"extrait": "079 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C67",
"extrait": "1-041 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D30",
"extrait": "094 Tumeur bénigne des organes urinaires → D30"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une masse vésicale détectée à l'imagerie (échographie, scanner, IRM).",
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une tumeur maligne dans la vessie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Résultats de la cystoscopie avec biopsies confirmant la présence de cellules cancéreuses.",
"interpretation": "Confirmation histologique du diagnostic de tumeur maligne."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Tumeur maligne de la vessie",
"chosen_code": "C67.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Tumeur maligne de la vessie",
"code": "C67.0",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 2.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Tumeur maligne de la vessie",
"chosen_code": "C67.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Tumeur maligne de la vessie",
"code": "C67.0",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 2.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Tumeur maligne de la vessie",
"chosen_code": "C67.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Tumeur maligne de la vessie",
"code": "C67.0",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 2.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS C67.0 confiance medium→high — Le code C67.0 (Tumeur maligne de la vessie, localisation non précisée) est justifié par le diagnostic de 'tumeur maligne de la vessie' et les preuves cliniques mentionnées (imagerie, cystoscopie avec biopsies). Le code C67.9 étant déjà codé comme DP, il est correct de choisir un code plus spécifique. L'absence de localisation précise dans le dossier clinique justifie l'utilisation de C67.0.",
"QC: Vérifier si la localisation précise de la tumeur est mentionnée dans le dossier clinique. Si oui, un code plus spécifique (ex: C67.1 pour le trigone vésical) devrait être utilisé à la place de C67.0.",
"QC: S'assurer que le code C67.9 (Diagnostic principal) est bien justifié et correspond au diagnostic principal du patient. Il est important de comprendre pourquoi ce code a été choisi comme DP.",
"QC: Vérifier la présence d'autres codes liés au traitement de la tumeur (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) qui pourraient être pertinents pour le PMSI.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.0 (Tumeur maligne de la vessie) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal C67.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "17",
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "17M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS C67.0 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 55.92,
"metrics": {
"das_total": 0,
"das_active": 0,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

630
output/structured/119_23062819/trackare-06003082-23062819_06003082_23062819_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,630 @@
{
"source_file": "trackare-06003082-23062819_06003082_23062819.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 77,
"date_entree": "05/04/2023",
"date_sortie": "08/04/2023",
"duree_sejour": 3,
"imc": 23.875,
"poids": 69.0,
"taille": 170.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Bmr",
"cim10_suggestion": "D46.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D46.2",
"justification": "Anémie réfractaire avec excès de blastes, compatible avec l'anémie et la thrombopénie sévère observées, et justifiant la durée du séjour et la complication infectieuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est une abréviation médicale non standard. Compte tenu du contexte clinique (anémie, thrombopénie sévère, infection, séjour prolongé chez un patient âgé), il est probable qu'il s'agisse d'une tentative abrégée de noter \"Bone Marrow Regression\" (rémission médullaire) ou un problème hématologique sévère nécessitant une investigation plus approfondie. La présence d'une infection suggère une possible cause ou complication de cette condition.\n\nCODES CANDIDATS :\nD46.2 (Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]), C91.3 (Leucémie prolymphocytaire B), E53.9 (Avitaminose du groupe B, sans précision), B96.80 (Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres).\n\nDISCRIMINATION :\nD46.2 est le code le plus pertinent car il reflète l'anémie et la thrombopénie sévère observées, ainsi que la durée du séjour et la complication infectieuse. C91.3 est moins probable sans indication de leucémie. E53.9 est trop général et ne tient pas compte de la sévérité. B96.80 est un agent infectieux et ne peut être un DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'anémie et la thrombopénie sévère, avec une infection associée, justifient une prise en charge hospitalière prolongée et complexe. Le code choisi doit donc représenter cette condition principale.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 814,
"code": "T56.7",
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D46.2",
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 249,
"code": "E67.2",
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 337,
"code": "G37.5",
"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 558,
"code": "M71.9",
"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 244,
"code": "E53.9",
"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 148,
"code": "B96.80",
"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
},
{
"document": "cim10",
"page": 105,
"code": "A30.3",
"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 8 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 12 G/L et 16 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour 110 jours",
"interpretation": "Indique une condition complexe nécessitant une prise en charge prolongée"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication possible de l'anémie/thrombopénie ou cause sous-jacente"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...complémentaires \"contact\"ECBU du\nKlebsiella\n21/12/17, 07/02/18, 03/05/18,24/08/18+ ECBU\npneumoniae\nBMR 26/12/2017 prélevé le 28/10/19+ ECBU prélevé le 13/07/20+\nproductrice de\nECBU prélevé le 14-05-21+E..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Cryoglobulinémie",
"cim10_suggestion": "D89.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D89.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie, reflétant la pathologie identifiée et justifiant sa prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une condition caractérisée par la présence de cryoglobulines (protéines qui précipitent au froid) dans le sang. Elle peut être idiopathique ou secondaire à d'autres maladies, notamment les infections (comme l'hépatite C), les maladies auto-immunes et les hémopathies. Elle peut entraîner diverses manifestations cliniques, notamment des lésions cutanées (purpura), des douleurs articulaires, une atteinte rénale et une atteinte nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.1 (Cryoglobulinémie), R77.1 (Anomalie de la globuline), D59.1 (Autres anémies hémolytiques auto-immunes), N03.10 (Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA])\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D89.1 est le plus spécifique pour la cryoglobulinémie. Bien que R77.1 puisse être pertinent en raison de la présence de cryoglobulines (qui sont des globulines anormales), il est moins précis. D59.1 pourrait être considéré si une anémie hémolytique est clairement liée à la cryoglobulinémie, mais ce n'est pas explicitement indiqué. N03.10 est lié à une atteinte rénale, qui peut être une conséquence de la cryoglobulinémie, mais le code D89.1 couvre l'état principal. Le diagnostic de cryoglobulinémie est déjà codé en DP, donc on ne le recode pas en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cryoglobulinémie, en tant que DAS, justifie une prise en charge spécifique et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D89.1",
"extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.30",
"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.1",
"extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) "
},
{
"document": "cim10",
"page": 736,
"code": "R77.1",
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.800",
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N03.10",
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 221,
"code": "D74.9",
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94",
"extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées\nÀ l'exclusion de :leucémie à plasmocytes (C90.1)\nréticuloendothéliose leucémique (C91.4)\nC94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉryt"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.0",
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Présence de cryoglobulines (implicite dans le diagnostic)",
"interpretation": "Confirmation biologique de la cryoglobulinémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Infection, anémie, myosite, rhabdomyolyse, céphalée, toux, dyspnée, cystite, fibrose hépatique, thrombopénie, connectivite mixte, anticorps antiphospholipides, anticorps anti-SSA)",
"interpretation": "La cryoglobulinémie peut être à l'origine de ces complications, justifiant sa classification en tant que DAS."
},
{
"type": "DP",
"element": "Bhre",
"interpretation": "Le DP Bhre est lié à la cryoglobulinémie et à ses complications."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...veillance transit : pas de gaz.\nPatient entrant ce jour pour HOLEP par YL prévu demain\nATCD :\n-HTA\n-Cryoglobulinémie spléno hematomégalie > Neuropathie périphérique\nVit avec épouse. Autonome pour AVQ.\n05/04/2023\nNote..."
},
{
"texte": "Neuropathie périphérique",
"cim10_suggestion": "G61.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "G61.1",
"justification": "Neuropathie périphérique non précisée, déjà codée comme DAS, évitant une redondance.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique décrit une atteinte des nerfs périphériques, entraînant des troubles sensitifs, moteurs ou autonomes. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) lié à l'état général du patient et potentiellement mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nG60, C47.9, G60.3, C47, G60.9, G60.2, S24.3, G64, G90.0, E85.1\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. G60 concerne les neuropathies héréditaires et idiopathiques, mais l'absence d'antécédents familiaux ou d'éléments suggérant une origine héréditaire rend ce code moins pertinent. C47.9 est trop général. G64 est une catégorie large pour d'autres affections du système nerveux périphérique. G90.0 concerne la neuropathie autonome, qui n'est pas précisée dans le dossier. E85.1 est spécifique à l'amylose, non évoquée ici. Le code G61.1 (déjà codé) est le plus approprié car il correspond à une neuropathie périphérique non spécifiée, et est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de multiples DAS (I10, R18, D891, R230, M542, D39.2, D68.9, G61.1) suggère une complexité clinique justifiant la codification.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G60",
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 169,
"code": "C47.9",
"extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.3",
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C47",
"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.9",
"extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.2",
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S24.3",
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G64",
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G90.0",
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.1",
"extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Neuropathie périphérique'",
"interpretation": "Présence d'une atteinte des nerfs périphériques, justifiant la codification en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...entrant ce jour pour HOLEP par YL prévu demain\nATCD :\n-HTA\n-Cryoglobulinémie spléno hematomégalie > Neuropathie périphérique\nVit avec épouse. Autonome pour AVQ.\n05/04/2023\nNote IDE Maialen CUBURU\n16:45 Dossier :\n-PCR : pas d..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection des voies urinaires",
"cim10_suggestion": "N39.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N39.0",
"justification": "Infection des voies urinaires non précisée, justifiée par le contexte clinique et les résultats biologiques.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation du tractus urinaire, pouvant toucher la vessie (cystite), les uretères, les reins (pyélonéphrite) ou l'urètre (urétrite). Elle est souvent causée par des bactéries et se manifeste par des symptômes tels que des douleurs abdominales, des brûlures mictionnelles, une envie fréquente d'uriner et parfois de la fièvre. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection des voies urinaires) est le code le plus pertinent. Les autres codes (O23.x, T83.5, Z43.6, N13.2, Q64.3, Z93.6, N99.5) ne sont pas applicables car ils concernent des situations spécifiques (grossesse, prothèse urinaire, stomie, hydronéphrose, atrésie urétrale) non mentionnées dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 est le code le plus spécifique pour une infection des voies urinaires non précisée. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion qui s'opposeraient à son utilisation dans ce cas. Les autres codes sont soit trop spécifiques (lié à la grossesse, prothèse, stomie) soit concernent des pathologies différentes (hydronéphrose, atrésie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code N39.0 doit refléter une morbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, des examens complémentaires, une antibiothérapie). Le contexte clinique (CRP élevée, urée élevée) suggère que l'IVU a contribué à la complexité du cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.3",
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.6",
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.5",
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 695,
"code": "Q64.3",
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
},
{
"document": "cim10",
"page": 578,
"code": "N13.2",
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z93.6",
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.1 (↑)",
"interpretation": "Peut être élevée en cas d'infection et de déshydratation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Infection des voies urinaires'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Cryoglobulinémie' (D89.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires' (N39.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DP D46.2 confiance high→medium — INCOHÉRENCE MAJEURE : Durée de séjour déclarée = 3 jours vs preuve citée = 110 jours. La justification mentionne 'durée du séjour' comme preuve de sévérité, mais cela contredit les données du dossier (3 jours). D46.2 (anémie réfractaire avec excès de blastes) est justifié par Hb 8 g/dL et thrombopénie sévère (12-16 G/L), MAIS la durée réelle de 3 jours ne justifie pas une prise en charge d'une pathologie hématologique complexe. À vérifier : diagnostic confirmé ? Durée réelle du séjour ?",
"QC: DAS D89.1 confiance high→low — PROBLÈME CRITIQUE : Aucune preuve concrète de cryoglobulinémie dans le dossier. La justification indique '(implicite dans le diagnostic)' - ceci est INACCEPTABLE en codage PMSI. La liste de complications est générique et ne démontre pas la cryoglobulinémie. À vérifier : diagnostic explicitement documenté ? Résultats de cryoglobulines ? Sinon : SUPPRIMER.",
"QC: DAS G61.1 confiance high→low — Preuve insuffisante. Seul le diagnostic 'Neuropathie périphérique' est cité, sans détails cliniques (symptômes, EMG, type). G61.1 (polyradiculonévrite inflammatoire) est très spécifique. Utiliser G62.9 (neuropathie périphérique non précisée) ou demander précision diagnostique. Risque de surcodage.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Codage questionnable. Créatinine 101 [N: 50-120] est NORMALE (limite haute). Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] est légèrement élevée mais peut être liée à la déshydratation ou à l'âge. Les critères d'IRA (KDIGO) ne sont pas documentés. À vérifier : clairance estimée ? Variation de créatinine ? Diurèse ? Sinon : reclasser en N18.9 (insuffisance rénale chronique) ou supprimer si pas de véritable IRA.",
"QC: DAS N39.0 confiance high→low — Preuve insuffisante. CRP 10 mg/L est modérément élevée mais non spécifique. Urée élevée peut être secondaire à l'IRA. AUCUNE preuve microbiologique (ECBU, culture) documentée. Diagnostic clinique seul sans confirmation biologique = risque de surcodage. À vérifier : ECBU positif ? Bactériurie ? Sinon : supprimer ou reclasser en N39.9.",
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Durée de séjour = 3 jours déclarée vs 110 jours cités en preuve. Vérifier les données administratives.",
"QC: 🔴 MANQUE DE PREUVES : Codes D89.1 et N39.0 reposent sur des diagnostics non documentés ou insuffisamment justifiés. Exiger documentation explicite.",
"QC: 🟡 SURCODAGE PROBABLE : Accumulation de 6 codes DAS pour un séjour de 3 jours chez un patient âgé stable (IMC normal, pas de comorbidités majeures documentées). Cohérence à vérifier.",
"QC: 🟡 SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : G61.1 et N17.9 sont trop spécifiques sans justification clinique détaillée. Préférer codes non précisés ou demander clarification.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Audit complet du dossier clinique source. Les justifications citent des preuves absentes ou contradictoires (ex: 'implicite', durée incohérente).",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "16M??3",
"cma_count": 3,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 149.61,
"metrics": {
"das_total": 5,
"das_active": 5,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1491
output/structured/11_23082513/trackare-23009679-23082513_23009679_23082513_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

796
output/structured/120_23033508/trackare-BA091246-23033508_BA091246_23033508_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,796 @@
{
"source_file": "trackare-BA091246-23033508_BA091246_23033508.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 45,
"date_entree": "06/04/2023",
"imc": 23.438,
"poids": 60.0,
"taille": 160.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hémorroïdes",
"cim10_suggestion": "K64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K64.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K64.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Diagnostic d'hémorroïdes non spécifié, en l'absence de précision sur le grade. Code le plus approprié en l'état des informations.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes hémorroïdes sont une dilatation des veines de l'anus et du rectum, pouvant causer des saignements, des douleurs et une gêne. Elles sont classées en différents grades selon leur degré de prolapsus.\n\nCODES CANDIDATS :\nK64, K64.0, K64.1, K64.2, K64.3, K64.4, K64.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas le grade des hémorroïdes. Cependant, le code K64 est trop général. Les codes K64.0 à K64.3 décrivent des grades spécifiques. K64.4 concerne les cicatrices et les acrochordon, ce qui n'est pas précisé. K64.8 est pour les autres hémorroïdes précisées, donc moins spécifique. En l'absence de précision sur le grade, on utilise le code K64.9 (Hémorroïdes non spécifiées).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'hémorroïdes, même non spécifiées, peut justifier des examens complémentaires (toucher rectal, anoscopie) ou des traitements (crèmes, suppositoires, ligature élastique).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.4",
"extrait": "O22.4 Hémorroïdes au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O87.2",
"extrait": "O87.2 Hémorroïdes au cours de la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O22",
"extrait": "O22 Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O87",
"extrait": "O87 Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.4",
"extrait": "K64.4 Cicatrices hémorroïdaires cutanées résiduelles\nAcrochordon de l'anus\nHémorroïdes de Brodie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 487,
"code": "K64.0",
"extrait": "K64.0 Hémorroïdes du premier degré\nHémorroïdes (avec saignements) sans procidence à l’extérieur du canal anal\nHémorroïdes de grade/stade I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.8",
"extrait": "K64.8 Autres hémorroïdes précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.3",
"extrait": "K64.3 Hémorroïdes du quatrième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence non réductible [prolapsus hémorroïdaire]\nHémorroïdes de grade/stade IV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 487,
"code": "K64",
"extrait": "K64 Hémorroïdes et thrombose veineuse périanale\nComprend : varices de l'anus et du rectum\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•l’accouchement et la puerpéralité (O87.2)\n•la grossesse (O22.4)\nK64.0 Hémorro"
},
{
"document": "cim10",
"page": 487,
"code": "K64.1",
"extrait": "K64.1 Hémorroïdes du deuxième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence à l’effort, mais spontanément réductible\nHémorroïdes de grade/stade II"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Hémorroïdes'",
"interpretation": "Présence d'hémorroïdes, justifiant le codage."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...avec anomalie hémostase en cours d'exploration, probablement plaquettaire,\ntabac, mastectomie dte, hémorroïdes, intolérance aux AINS et acupan\nDossier pré op : PCR - sur tel, bl sg fait à l'hôpital, Gpe ok et R..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...9 07/04/2023 06:49\nRésultat de labo\n(5925224) (5925848) (5925222) (5925209)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Prophylactique",
"cim10_suggestion": "Z29",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z29",
"justification": "Prophylaxie générale non spécifiée, justifiée par le contexte clinique et les complications associées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'prophylactique' indique une mesure préventive mise en place pour éviter une maladie ou une complication. Dans ce contexte, il est difficile de déterminer la nature exacte de la prophylaxie sans plus d'informations. Il pourrait s'agir de prévention d'une infection, d'une thrombose, ou d'une autre complication potentielle liée à l'état du patient et à son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29 (Nécessité d'autres mesures prophylactiques), Z40.8 (Autres opérations prophylactiques), Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique), Y56 (Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z29 est le plus approprié car il englobe les mesures prophylactiques générales sans spécifier le type d'intervention. Z40.8 concerne les opérations chirurgicales prophylactiques, ce qui n'est pas le cas ici. Z29.2 est trop spécifique à la chimiothérapie. Y56 concerne les médicaments topiques, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Le code Z29.9 (Mesure prophylactique, sans précision) est trop vague et moins spécifique que Z29.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prophylaxie, si elle est pertinente, peut justifier des prescriptions médicamenteuses ou des mesures de surveillance supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40.8",
"extrait": "Z40.8 Autres opérations prophylactiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.8",
"extrait": "Z29.8 Autres mesures prophylactiques précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 805,
"code": "T36.1",
"extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29",
"extrait": "Z29 Nécessité d'autres mesures prophylactiques\nÀ l'exclusion de :chirurgie prophylactique (Z40.-)\ndésensibilisation aux allergènes (Z51.6)\nZ29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 915,
"code": "Y56",
"extrait": "Y56 Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les\nmuqueuses, médicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-\nlaryngologique et dentaire\nComprend : glucocorticoïdes à usage top"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y58.6",
"extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 891,
"code": "X44",
"extrait": "X44 Intoxication accidentelle par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 903,
"code": "Y14",
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de prophylactique mentionné dans le dossier",
"interpretation": "Indique une mesure préventive mise en place."
},
{
"type": "complications",
"element": "Eruption cutanée, Infection, Iléus",
"interpretation": "Ces complications peuvent justifier des mesures prophylactiques pour éviter leur aggravation ou leur récidive."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...bsence\nselles\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nJ3 mastectomie gauche prophylactique (BRCA 2) + pose de prothèse\nbon état général, a bien dormi depuis prise acupan en systématique et L..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...: propre, hématome stable\nPLAIE\nPsts propre\nCompresse posée car frottement soutien-gorge douloureux\nHématome délimité stable\nStephanie 09/04/2023\nNote IDE\nCONSTANTIN 16:30 Douleur :\n- 16h30 EN 4/10 au niveau..."
},
{
"texte": "Laboratoire contacter le laboratoire",
"cim10_suggestion": "Z01.7",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z01.7",
"justification": "Demande d'examens complémentaires en laboratoire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Laboratoire contacter le laboratoire\" indique une demande d'examens complémentaires en laboratoire. Il s'agit d'une investigation diagnostique, et non d'une pathologie en soi.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.7 (Examens de laboratoire)\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.7 est le code le plus approprié car il correspond directement à la demande d'examens de laboratoire. Les autres codes proposés (L43.2, L11.9) ne sont pas pertinents dans ce contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La demande d'examens de laboratoire justifie cette mobilisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.7",
"extrait": "Z01.7 Examens de laboratoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L43.2",
"extrait": "L43.2 Réaction lichénoïde médicamenteuse\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
},
{
"document": "cim10",
"page": 507,
"code": "L11.9",
"extrait": "L11.9 Acantholyse, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Laboratoire contacter le laboratoire\"",
"interpretation": "Indique la nécessité d'examens biologiques complémentaires."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 137, Potassium 3.5, Hémoglobine 11.2, Créatinine 59",
"interpretation": "Résultats biologiques nécessitant une investigation plus approfondie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...cas de\nnécessité médicale, nécessité médicale, réalisée sur automate\nFormule sanguine\ncontacter le laboratoire contacter le laboratoire XN (Sysmex)\npour que la formule pour que la formule\nsoit tout de même soit tout de même\nréalisée. r..."
},
{
"texte": "Mastectomie prophylactique du sein gauche",
"cim10_suggestion": "Z40.00",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z40.00",
"justification": "Code le plus spécifique pour une mastectomie prophylactique du sein, justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa mastectomie prophylactique du sein gauche est une intervention chirurgicale préventive visant à réduire le risque de développer un cancer du sein chez une patiente présentant un risque accru (antécédents familiaux, mutations génétiques, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ40.00, Z40, Z42.1, O91.1\n\nDISCRIMINATION :\nZ40.00 est le code le plus spécifique pour l'ablation prophylactique du sein. Z40 est trop général. Z42.1 concerne les soins de contrôle avec opération plastique, ce qui n'est pas précisé ici. O91.1 concerne un abcès du sein, ce qui n'est pas le cas. Le diagnostic est un DAS et doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Z40.00 correspond à une intervention chirurgicale majeure et justifie donc sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40.00",
"extrait": "Z40.00 Ablation prophylactique de sein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40",
"extrait": "Z40 Opération prophylactique\nZ40.0 Opération prophylactique pour facteur de risque de tumeurs malignes\nAdmission pour ablation d'un organe à titre prophylactique\nZ40.00 Ablation prophylactique de sein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 637,
"code": "O91.1",
"extrait": "O91.1 Abcès du sein associé à l'accouchement\nAbcès :\n•mammaire\ngestationnel(le) ou puerpéral(e)\n•subaréolaire\nMastite purulente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z42.1",
"extrait": "Z42.1 Soins de contrôle comprenant une opération plastique du sein"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "acte",
"element": "Mastectomie prophylactique du sein gauche",
"interpretation": "Intervention chirurgicale majeure réalisée à titre préventif."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents familiaux/Facteurs de risque de cancer du sein (non explicitement mentionnés mais implicites)",
"interpretation": "Justification de la démarche prophylactique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Pose de prothèse mammaire",
"cim10_suggestion": "Y83.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Y83.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'implantation d'une prothèse interne mammaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pose de prothèse mammaire est une intervention chirurgicale visant à reconstruire la forme du sein, souvent après une mastectomie ou pour des raisons esthétiques. Il s'agit d'une procédure chirurgicale impliquant l'implantation d'un dispositif médical.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ44.3, Z42.1, Y83.1, Z41.1\n\nDISCRIMINATION :\nY83.1 est le code le plus spécifique car il mentionne explicitement l'implantation d'une prothèse interne. Z44.3 concerne les prothèses externes. Z42.1 est trop général (soins de contrôle avec opération plastique). Z41.1 est pour des raisons esthétiques, ce qui n'est pas précisé ici et est moins spécifique. Le contexte clinique (pose de prothèse) indique une intervention chirurgicale avec implantation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pose de prothèse mammaire est une intervention chirurgicale qui nécessite une hospitalisation et des soins post-opératoires, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z44.3",
"extrait": "Z44.3 Mise en place et ajustement d'une prothèse externe du sein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z42.1",
"extrait": "Z42.1 Soins de contrôle comprenant une opération plastique du sein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 920,
"code": "Y83.1",
"extrait": "Y83.1 Intervention chirurgicale avec implantation d'une prothèse interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z41.1",
"extrait": "Z41.1 Autres opérations plastiques pour raisons esthétiques\nImplant mammaire\nÀ l'exclusion de :chirurgie plastique et correctrice pour cicatrice après traumatisme ou opération\n(Z42.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 591,
"code": "N60.9",
"extrait": "N60.9 Dysplasie mammaire bénigne, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N63",
"extrait": "N63 Tuméfaction mammaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q83.8",
"extrait": "Q83.8 Autres malformations congénitales du sein\nHypoplasie mammaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "acte",
"element": "Pose de prothèse mammaire",
"interpretation": "L'acte chirurgical confirme l'implantation d'une prothèse interne."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédent de Mastectomie prophylactique (Z90.1)",
"interpretation": "Indique une raison probable pour la pose de la prothèse (reconstruction)."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Anémie légère",
"cim10_suggestion": "D50",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"cim10_decision": {
"action": "DOWNGRADE",
"final_code": "D64.9",
"downgraded_from": "D50",
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
"needs_info": [
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
]
},
"justification": "Anémie légère, compatible avec une anémie par carence en fer, justifiée par l'hémoglobine légèrement basse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie légère se caractérise par une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une capacité réduite à transporter l'oxygène vers les tissus. Dans ce cas, l'hémoglobine est légèrement inférieure à la normale (11.2 g/dL puis 12.0 g/dL).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques), D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires), D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision), D58.9 (Anémie hémolytique héréditaire, sans précision), P61.2 (Anémie de la prématurité), D55.3 (Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides), D55.8 (Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques), D46.4 (Anémie réfractaire, non précisée), D59.8 (Autres anémies hémolytiques acquises).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D50 (Anémie par carence en fer) est le plus approprié car il est spécifiquement lié à l'anémie légère. Les autres codes concernent des types d'anémies plus spécifiques (enzymatiques, hémolytiques) pour lesquels il n'y a pas d'éléments dans le dossier clinique. Le contexte clinique ne suggère pas d'anomalies enzymatiques ou hémolytiques. L'anémie de la prématurité (P61.2) n'est pas pertinente pour une patiente de 45 ans.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même légère, peut nécessiter des investigations complémentaires et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est présent (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.3",
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.8",
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D46.4",
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.2 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, indiquant une anémie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 12.0 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, indiquant une anémie."
}
],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "137",
"valeur_num": 137.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...,2 g/dl\nVGM 92,2 fl 92,3 fl 90,5 fl\nTCMH 31,1 pg 31,3 pg 31,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl 33,9 g/dl 34,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nPlaquettes 280 10.9/l 251 10.9/l 247 10.9/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure D..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.5",
"valeur_num": 3.5,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...isée.\nHématocrite (%) 35,6 % 34,8 % 32,3 %\nIndice de distribution des\n12,6 % 12,5 % 12,8 %\nhématies\nPotassium 3,5 mmol/l 4,1 mmol/l\nLeucocytes 5,78 10.9/l 5,65 10.9/l 9,48 10.9/l\nHématies 3,86 10.12/l (t/l) 3,..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "99",
"valeur_num": 99.0,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...tients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 99 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 59 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230410075237-1.pdfLabo230409..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.2",
"valeur_num": 11.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...78 10.9/l 5,65 10.9/l 9,48 10.9/l\nHématies 3,86 10.12/l (t/l) 3,77 10.12/l (t/l) 3,57 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl 11,8 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 92,2 fl 92,3 fl 90,5 fl\nTCMH 31,1 pg 31,3 pg 31,4 pg\nCCMH 33,7 g/..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12.0",
"valeur_num": 12.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...78 10.9/l 5,65 10.9/l 9,48 10.9/l\nHématies 3,86 10.12/l (t/l) 3,77 10.12/l (t/l) 3,57 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl 11,8 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 92,2 fl 92,3 fl 90,5 fl\nTCMH 31,1 pg 31,3 pg 31,4 pg\nCCMH 33,7 g/..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "92.2",
"valeur_num": 92.2,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...3,86 10.12/l (t/l) 3,77 10.12/l (t/l) 3,57 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl 11,8 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 92,2 fl 92,3 fl 90,5 fl\nTCMH 31,1 pg 31,3 pg 31,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl 33,9 g/dl 34,7 g/dl\nSodium 137..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "280",
"valeur_num": 280.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...0,5 fl\nTCMH 31,1 pg 31,3 pg 31,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl 33,9 g/dl 34,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nPlaquettes 280 10.9/l 251 10.9/l 247 10.9/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure\nVa..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "5.78",
"valeur_num": 5.78,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...8 % 32,3 %\nIndice de distribution des\n12,6 % 12,5 % 12,8 %\nhématies\nPotassium 3,5 mmol/l 4,1 mmol/l\nLeucocytes 5,78 10.9/l 5,65 10.9/l 9,48 10.9/l\nHématies 3,86 10.12/l (t/l) 3,77 10.12/l (t/l) 3,57 10.12/l (t/..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "59",
"valeur_num": 59.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 7,
"source_excerpt": ".../2023\n10/04/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Thomas MOULIN\n05:06\n10/04/2023\n10/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Thomas MOULIN\n05:06\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence D..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 59 et 97 (valeurs NORMALES, N: 50-120). Urée 9.5 (légèrement élevée). Pas d'insuffisance rénale aiguë justifiée. L'âge du patient est 45 ans, NON 70 ans comme indiqué. À SUPPRIMER ou reclasser en N18.9 (IRC) si contexte clinique réel le justifie.",
"QC: DAS Z29 confiance medium→low — AUCUNE PREUVE CLINIQUE : Z29 est un code de prophylaxie spécifique (ex: Z29.1 prophylaxie antipaludéenne). Les symptômes listés (éruption, infection, iléus) ne justifient pas ce code. Manque de documentation clinique précise.",
"QC: DAS Z29 (Prophylactique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE : Z29 est un code de prophylaxie spécifique (ex: Z29.1 prophylaxie antipaludéenne). Les symptômes listés (éruption, infection, iléus) ne justifient pas ce code. Manque de documentation clinique précise.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→low — ERREUR DE CODAGE : R50.9 = Fièvre non précisée, NON 'Hématome'. Les preuves (CRP, ASAT, ALAT) suggèrent une inflammation/infection, pas un hématome. Aucune mention d'hématome dans le dossier clinique fourni. Code inapproprié.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — ERREUR DE CODAGE : R50.9 = Fièvre non précisée, NON 'Hématome'. Les preuves (CRP, ASAT, ALAT) suggèrent une inflammation/infection, pas un hématome. Aucune mention d'hématome dans le dossier clinique fourni. Code inapproprié.",
"QC: DAS K64.9 confiance high→medium — Code approprié si diagnostic d'hémorroïdes confirmé. K64.9 est correct en l'absence de précision sur le grade. Cependant, vérifier la documentation clinique (examen proctologique).",
"QC: DAS Z01.7 confiance high→low — MAUVAISE UTILISATION : Z01.7 = Examen de laboratoire (suivi). Les valeurs biologiques listées sont TOUTES NORMALES ou légèrement anormales (sodium, potassium, hémoglobine dans les normes). Pas de justification pour un code de suivi laboratoire. À SUPPRIMER.",
"QC: DAS Z01.7 (Laboratoire contacter le laboratoire) à reconsidérer — MAUVAISE UTILISATION : Z01.7 = Examen de laboratoire (suivi). Les valeurs biologiques listées sont TOUTES NORMALES ou légèrement anormales (sodium, potassium, hémoglobine dans les normes). Pas de justification pour un code de suivi laboratoire. À SUPPRIMER.",
"QC: DAS Z40.00 confiance high→low — INCOHÉRENCE : Aucune mention de mastectomie prophylactique dans le dossier clinique fourni. Pas d'antécédents familiaux documentés. Code codé sans preuve. À SUPPRIMER ou documenter cliniquement avant codage.",
"QC: DAS Y83.1 confiance high→low — INCOHÉRENCE : Y83.1 = Complication de pose de prothèse (code de complication). Aucune mention de prothèse mammaire ou de complication dans le dossier. Dépend du code Z40.00 (non justifié). À SUPPRIMER.",
"QC: DAS Y83.1 (Pose de prothèse mammaire) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Y83.1 = Complication de pose de prothèse (code de complication). Aucune mention de prothèse mammaire ou de complication dans le dossier. Dépend du code Z40.00 (non justifié). À SUPPRIMER.",
"QC: DAS D50 confiance high→medium — IMPRÉCISION : D50 = Anémie par carence en fer (spécifique). Les données montrent Hb 11.2 et 12.0 (légèrement basse mais limite). Manque d'indices de carence martiale (ferritine, sidérémie). À reclasser en D64.9 (Anémie non précisée) ou supprimer si cliniquement non significatif.",
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Âge patient = 45 ans (dossier) vs 70 ans (justification code N17.9)",
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Créatinine 59 ET 97 listées (deux valeurs différentes) - clarifier la valeur réelle",
"QC: 🚨 ABSENCE DE PREUVE CLINIQUE : 6 codes sur 8 manquent de documentation clinique concrète dans le dossier fourni",
"QC: 🚨 CODES NON JUSTIFIÉS : Z29, Z40.00, Y83.1 codés sans mention dans le dossier clinique",
"QC: 🚨 ERREUR SÉMANTIQUE : R50.9 utilisé pour 'Hématome' (incorrect - R50.9 = Fièvre)",
"QC: ⚠️ REDONDANCE : Codes Z40.00 et Y83.1 liés mais tous deux non documentés",
"QC: ⚠️ VALEURS BIOLOGIQUES : Majorité des résultats sont NORMAUX - justification insuffisante pour codage pathologique",
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander documentation clinique complète avant validation. Dossier actuel insuffisant pour justifier 75% des codes proposés.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K64.9 (Hémorroïdes) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 5 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostics_associes[6] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "06",
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "06M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 170.92,
"metrics": {
"das_total": 7,
"das_active": 7,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1395
output/structured/121_23044152/121_23044152_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

815
output/structured/121_23044152/CRO_23044152_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,815 @@
{
"source_file": "CRO 23044152.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Gonarthrose",
"cim10_suggestion": "M17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M17.9",
"justification": "Gonarthrose sans précision, reflétant le motif principal de prise en charge. L'infection sera codée comme un diagnostic associé (DAS).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage articulaire du genou, entraînant douleur, raideur et limitation fonctionnelle. La présence d'une infection complique cette arthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M17 est trop général. Sans information supplémentaire sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (unilatérale, bilatérale), le code M17.9 (Gonarthrose, sans précision) est le plus approprié. Cependant, la présence d'une infection implique qu'il faut coder l'infection séparément comme un DAS et conserver M17.9 comme DP car il représente le motif principal de prise en charge. Les codes M17.0 à M17.5 nécessitent des informations plus précises non disponibles dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La gonarthrose est la pathologie principale nécessitant une prise en charge, l'infection étant une complication.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.9",
"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.0",
"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.2",
"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.3",
"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "G20",
"extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.1",
"extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.4",
"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.5",
"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose",
"interpretation": "Présence d'une arthrose du genou, motif de consultation et d'hospitalisation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection associée",
"interpretation": "Complication infectieuse nécessitant une prise en charge supplémentaire (DAS)."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Anesthésiste : Docteur REY\nGENOU DROIT\nArthroplastie unicompartimentale fémoro-tibiale médiale\nSur gonarthrose évoluée\nRÉSUME CLINIQUE :\nPatient de 73 ans, présentant une gonarthrose fémoro-tibiale médiale évol..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gonarthrose",
"chosen_code": "M17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la gonarthrose.",
"Les autres diagnostics sont des descriptions plus précises de la pathologie articulaire mais ne représentent pas le motif principal de prise en charge."
],
"reason": "La gonarthrose est le diagnostic le plus global et reflète le motif principal de prise en charge du patient.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Anesthésie : anesthésie",
"code": "T41.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Ostéophytes",
"code": "M25",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Ligamentaire",
"code": "M24.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Intra-articulaire",
"code": "M23.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gonarthrose",
"chosen_code": "M17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la gonarthrose.",
"Les autres diagnostics sont des descriptions plus précises de la pathologie articulaire mais ne représentent pas le motif principal de prise en charge."
],
"reason": "La gonarthrose est le diagnostic le plus global et reflète le motif principal de prise en charge du patient.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Anesthésie : anesthésie",
"code": "T41.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Ostéophytes",
"code": "M25",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Ligamentaire",
"code": "M24.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Intra-articulaire",
"code": "M23.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gonarthrose",
"chosen_code": "M17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la gonarthrose.",
"Les autres diagnostics sont des descriptions plus précises de la pathologie articulaire mais ne représentent pas le motif principal de prise en charge."
],
"reason": "La gonarthrose est le diagnostic le plus global et reflète le motif principal de prise en charge du patient.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Anesthésie : anesthésie",
"code": "T41.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Ostéophytes",
"code": "M25",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Ligamentaire",
"code": "M24.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Intra-articulaire",
"code": "M23.4",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Anesthésie : anesthésie",
"cim10_suggestion": "T41.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T41.4",
"justification": "Code le plus précis disponible pour 'anesthésie' sans spécification du type d'anesthésique, justifiant une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'anesthésie, en tant que DAS, indique que l'administration d'anesthésiques a eu un impact significatif sur le séjour du patient, probablement en raison de complications ou de la nécessité d'une surveillance accrue. Dans ce contexte, il est crucial de préciser le type d'anesthésie si possible.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0, T41.4, T41.3, Y48.3, Y48.4, O29.4, O74.5, Y48.0, T41.1, O74.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4 et O74.5 sont spécifiques à la grossesse et ne sont pas pertinents ici. T41.1 et T41.3 sont trop spécifiques sans information sur le type d'anesthésique utilisé. Y48.0, Y48.3 et Y48.4 sont trop généraux. R20.0 (Anesthésie cutanée) est trop restrictif. T41.4 (Anesthésique, sans précision) est le plus approprié car il reflète l'anesthésie administrée sans spécifier le type exact, ce qui correspond à l'information disponible. Le code R200 déjà codé est une duplication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anesthésie, surtout en cas de complications (infection), nécessite une surveillance et des soins spécifiques, justifiant sa classification comme DAS. Il ne doit pas être un simple symptôme d'une autre pathologie déjà codée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.0",
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.4",
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.3",
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 911,
"code": "Y48.3",
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 911,
"code": "Y48.4",
"extrait": "Y48.4 Anesthésiques, sans précision\nChapitre XX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 911,
"code": "Y48.0",
"extrait": "Y48.0 Anesthésiques inhalés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.1",
"extrait": "T41.1 Anesthésiques intraveineux\nThiobarbituriques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.4",
"extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une infection post-anesthésique",
"interpretation": "L'infection suggère une complication liée à l'anesthésie, nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...m\nPRÉPARATION :\nInstallation : Décubitus dorsal, cuisse gauche sur appui de Trillat, jambe pendante\nAnesthésie : Anesthésie générale\nGarrot pneumatique : NON\nPréparation, désinfection et champage stérile selon protocole du..."
},
{
"texte": "Ostéophytes",
"cim10_suggestion": "M25",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M25",
"justification": "Le code M25.7 (Ostéophytes) est le plus spécifique pour ce diagnostic et est déjà codé dans la liste des DAS. Il est donc cohérent de le maintenir.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'ostéophytes indique une formation osseuse anormale, souvent associée à l'arthrose et à la dégénérescence articulaire. Dans ce contexte, elles contribuent à la douleur et à la limitation fonctionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nM93.9, Q77.4, M83.0, B67.2, M93.2, M86, M92.9, M85.1, M86.9\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à 'Ostéophytes' en tant que diagnostic isolé. Cependant, le contexte clinique (gonarthrose) et les autres DAS codés (M257, M242, M240) suggèrent que les ostéophytes sont une manifestation de la gonarthrose. Le code M93.9 (Ostéochondropathie, sans précision) est le plus proche, mais moins spécifique. Le code M86.9 (Ostéomyélite, sans précision) est exclu car il y a une infection, mais ce n'est pas le motif principal. Le code M257 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'ostéophytes contribue à la complexité du cas et à la nécessité de soins spécifiques. Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.9",
"extrait": "M93.9 Ostéochondropathie, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nnon précisée juvénile ou chez l'adulte, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 702,
"code": "Q77.4",
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 562,
"code": "M83.0",
"extrait": "M83.0 Ostéomalacie puerpérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 141,
"code": "B67.2",
"extrait": "B67.2 Infection osseuse à Echinococcus granulosus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.2",
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 562,
"code": "M83.1",
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1000,
"code": "M86",
"extrait": "209 Ostéomyélite → M86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M92.9",
"extrait": "M92.9 Ostéochondrite juvénile, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nprécisée juvénile, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.1",
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 564,
"code": "M86.9",
"extrait": "M86.9 Ostéomyélite, sans précision\nInfection de l'os SAI\nPériostite SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'ostéophytes rapportée dans le compte rendu d'imagerie (radiographie, IRM).",
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence d'ostéophytes, corroborant le diagnostic clinique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Gonarthrose diagnostiquée comme DP du séjour.",
"interpretation": "Les ostéophytes sont une manifestation fréquente de la gonarthrose, justifiant leur codage en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...aisse de Hoffa afin de permettre une bonne visualisation de l’espace fémoro-patellaire\nExcision des ostéophytes et de la corne antérieure du ménisque\nTesting du LCA qui parait intact\nCoupe tibiale proximale à l’..."
},
{
"texte": "Ligamentaire",
"cim10_suggestion": "M24.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M24.2",
"justification": "Lésion ligamentaire non spécifiée, compatible avec le contexte de gonarthrose et justifiant un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Ligamentaire\" indique une atteinte des ligaments, probablement au niveau du genou compte tenu du DP de gonarthrose. Il s'agit d'une lésion qui contribue à la complexité du cas et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM24.2, C57.1, C57.2, C57.3\n\nDISCRIMINATION :\nM24.2 est le code le plus approprié car il correspond à une lésion ligamentaire non spécifiée, ce qui est cohérent avec la description clinique. Les codes C57.x concernent des ligaments spécifiques (large, rond, utérin) et ne sont pas pertinents sans précision anatomique. Le contexte clinique (gonarthrose) oriente vers une atteinte ligamentaire du genou, mais le code M24.2 est plus général et approprié en l'absence de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Une lésion ligamentaire, surtout en contexte de gonarthrose et d'infection, justifie un codage en tant que DAS. Le code M24.2 est compatible avec cette règle.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.1",
"extrait": "C57.1 Ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.2",
"extrait": "C57.2 Ligament rond"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L44.2",
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.3",
"extrait": "C57.3 Paramètre\nLigament de l'utérus SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A48.1",
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.2",
"extrait": "K14.2 Glossite losangique médiane"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L43.1",
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.6",
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.7",
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 542,
"code": "M24.2",
"extrait": "M24.2 Lésion ligamentaire\nInstabilité :\n•ligamentaire SAI\n•secondaire à une ancienne atteinte ligamentaire\nLaxité ligamentaire SAI\nÀ l'exclusion de :genou (M23.5-M23.8)\nlaxité ligamentaire familiale ("
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose associé à une atteinte ligamentaire",
"interpretation": "La gonarthrose peut entraîner une instabilité ligamentaire et des lésions ligamentaires secondaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication infectieuse",
"interpretation": "L'infection peut aggraver la lésion ligamentaire et nécessiter une prise en charge plus complexe."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...pe fémorale distale à l’aide du viseur centro-médullaire\nVérification de l’équilibre de l’équilibre ligamentaire et de l’encombrement prothétique en flexion et en extensio\nComplément de préparation fémorale et ti..."
},
{
"texte": "Intra-articulaire",
"cim10_suggestion": "M23.4",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "M23.4",
"justification": "Code le plus spécifique pour une atteinte intra-articulaire du genou, pertinent dans le contexte d'une gonarthrose infectée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Intra-articulaire\" indique une atteinte située à l'intérieur de l'articulation, ici le genou, dans le contexte d'une gonarthrose compliquée d'une infection. Il s'agit d'une localisation précise de la pathologie articulaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nM23.4 (Souris intraarticulaire du genou), R99 (Non spécifié), I61.1 (Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale), I60.5 (Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale), S45.0 (Lésion traumatique de l'artère axillaire), S15.1 (Lésion traumatique de l'artère vertébrale)\n\nDISCRIMINATION :\nM23.4 est le code le plus spécifique car il décrit une atteinte intra-articulaire du genou. Les autres codes concernent des hémorragies ou des lésions vasculaires qui ne sont pas pertinentes dans ce contexte clinique. R99 est trop général. Le contexte clinique (gonarthrose infectée) oriente vers une atteinte intra-articulaire liée à la pathologie de base et à sa complication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une atteinte intra-articulaire infectée justifie un DAS car elle complexifie la prise en charge et peut nécessiter des interventions spécifiques (arthroscopie, drainage, antibiothérapie prolongée).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 743,
"code": "R99",
"extrait": "d'animal plaie perforante : SAI avec corps étranger (pénétrant) Fracture comprenant : fracture fermée : avec déplacement épiphysaire avec enfoncement avec luxation avec saillie comminutive en bois ver"
},
{
"document": "cim10",
"page": 542,
"code": "M23.4",
"extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.1",
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.5",
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 768,
"code": "S45.0",
"extrait": "S45.0 Lésion traumatique de l'artère axillaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S15.1",
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du médecin : \"Intra-articulaire\"",
"interpretation": "Localisation précise de l'atteinte au sein de l'articulation du genou."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Gonarthrose",
"interpretation": "Contexte de pathologie articulaire préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "Justifie la sévérité et la nécessité de ressources supplémentaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...s mobilités ave\ncomplète et une flexion maximale jusqu’à 120°\nHémostase\nDrainage par drain de Redon intra-articulaire\nFermeture du plan profond au Vicryl 2 (résorbable), fermeture sous-cutané au Vicryl 0 (résorbable)..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e Trillat, jambe pendante\nAnesthésie : Anesthésie générale\nGarrot pneumatique : NON\nPréparation, désinfection et champage stérile selon protocole du CLIN\nAntibioprophylaxie par Céfazoline 2g\nVérification des p..."
}
],
"alertes_codage": [
"QC: DAS T41.4 confiance high→medium — Le code T41.4 (Anesthésie) est trop général. L'infection post-anesthésique nécessite une investigation plus précise. Il faut déterminer le type d'anesthésie (locale, générale, rachidienne, etc.) et le type d'infection (T81.8 ou code plus spécifique si connu). Sans plus d'informations, ce code est insuffisant et pourrait être supprimé ou remplacé par un code plus précis si l'information est disponible.",
"QC: DAS M24.2 confiance high→medium — Le code M24.2 (Lésion ligamentaire, non spécifiée) est vague. Il faudrait préciser le ligament atteint (médial, croisé antérieur, etc.) si l'information est disponible. Sans précision, ce code est moins pertinent et pourrait être supprimé ou remplacé par un code plus spécifique.",
"QC: DAS M23.4 confiance high→low — Le code M23.4 (Atteinte intra-articulaire) est redondant. La gonarthrose (M17.9) implique déjà une atteinte intra-articulaire. Ce code n'apporte pas d'information supplémentaire et doit être supprimé.",
"QC: DAS M23.4 (Intra-articulaire) à reconsidérer — Le code M23.4 (Atteinte intra-articulaire) est redondant. La gonarthrose (M17.9) implique déjà une atteinte intra-articulaire. Ce code n'apporte pas d'information supplémentaire et doit être supprimé.",
"QC: L'infection est un élément crucial. Il est impératif de déterminer la cause de l'infection (post-opératoire, bactérienne, fongique, etc.) et de coder le code approprié (T81.8 ou code plus spécifique).",
"QC: Le type d'anesthésie doit être précisé pour justifier la prise en charge et les ressources.",
"QC: La description des lésions ligamentaires doit être plus précise si possible.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M17.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS M25 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "08",
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "08M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP M17.9 basé sur du conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS M25 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 135.2,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

401
output/structured/121_23044152/LETTRE_DE_SORTIE_23044152_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,401 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23044152.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Gonarthrose",
"cim10_suggestion": "M17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M17.9",
"justification": "Gonarthrose sans précision, reflétant le motif principal de prise en charge. L'infection sera codée comme un diagnostic associé (DAS).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage articulaire du genou, entraînant douleur, raideur et limitation fonctionnelle. La présence d'une infection complique cette arthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M17 est trop général. Sans information supplémentaire sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (unilatérale, bilatérale), le code M17.9 (Gonarthrose, sans précision) est le plus approprié. Cependant, la présence d'une infection implique qu'il faut coder l'infection séparément comme un DAS et conserver M17.9 comme DP car il représente le motif principal de prise en charge. Les codes M17.0 à M17.5 nécessitent des informations plus précises non disponibles dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La gonarthrose est la pathologie principale nécessitant une prise en charge, l'infection étant une complication.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.9",
"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.0",
"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.2",
"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.3",
"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "G20",
"extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.1",
"extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.4",
"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.5",
"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose",
"interpretation": "Présence d'une arthrose du genou, motif de consultation et d'hospitalisation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection associée",
"interpretation": "Complication infectieuse nécessitant une prise en charge supplémentaire (DAS)."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...arge du 06 au 11 avril 2023 MME Karin PITOUX, née le 12/02/1950, pour la prise en charge chir\nd’une gonarthrose évoluée fémoro-tibiale de son genou droit pour laquelle il a été réalisé le 07.04.2023 une arthropl..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gonarthrose",
"chosen_code": "M17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de la prise en charge est la gonarthrose, une pathologie dégénérative du genou.",
"Le flessum antalgique est une conséquence de l'intervention chirurgicale et non la raison principale du séjour."
],
"reason": "La gonarthrose est la pathologie sous-jacente nécessitant la prise en charge, le flessum étant une complication post-opératoire.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Flessum antalgique post-opératoire",
"code": "Z54.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gonarthrose",
"chosen_code": "M17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de la prise en charge est la gonarthrose, une pathologie dégénérative du genou.",
"Le flessum antalgique est une conséquence de l'intervention chirurgicale et non la raison principale du séjour."
],
"reason": "La gonarthrose est la pathologie sous-jacente nécessitant la prise en charge, le flessum étant une complication post-opératoire.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Flessum antalgique post-opératoire",
"code": "Z54.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Gonarthrose",
"chosen_code": "M17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de la prise en charge est la gonarthrose, une pathologie dégénérative du genou.",
"Le flessum antalgique est une conséquence de l'intervention chirurgicale et non la raison principale du séjour."
],
"reason": "La gonarthrose est la pathologie sous-jacente nécessitant la prise en charge, le flessum étant une complication post-opératoire.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Flessum antalgique post-opératoire",
"code": "Z54.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Flessum antalgique post-opératoire",
"cim10_suggestion": "Z54.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z54.0",
"justification": "Convalescence post-opératoire, correspondant à la description du flessum antalgique post-opératoire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe flessum antalgique post-opératoire décrit une douleur persistante et une limitation de la mobilité après une intervention chirurgicale, souvent liée à une inflammation ou à une réaction aux anesthésiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), T41.3 (Anesthésiques locaux), T41.4 (Anesthésique, sans précision), O74.4 (Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement), O74.9 (Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nZ54.0 est le code le plus approprié car il décrit la convalescence post-opératoire, ce qui correspond directement au 'flessum antalgique post-opératoire'. Les codes T41.x concernent une intoxication, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes O74.x concernent des complications de l'anesthésie pendant le travail et l'accouchement, ce qui n'est pas le contexte ici. Le code Z54.0 est plus général et englobe la situation clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires. La convalescence prolongée due à la douleur post-opératoire justifie la codification en tant que DAS. Le diagnostic principal (gonarthrose) explique la nécessité de l'intervention, le flessum antalgique post-opératoire est une conséquence de cette intervention et mobilise des ressources (kinésithérapie, antalgiques).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.4",
"extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.3",
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T41",
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.0",
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.3",
"extrait": "O89.3 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours de la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 911,
"code": "Y48.3",
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.4",
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O74",
"extrait": "O74 Complications de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.4",
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.9",
"extrait": "O74.9 Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans\nprécision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une douleur persistante et d'une limitation de la mobilité après l'intervention chirurgicale.",
"interpretation": "Indique une phase de convalescence prolongée nécessitant une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques et de séances de kinésithérapie.",
"interpretation": "Démontre la mobilisation de ressources supplémentaires pour gérer la douleur et restaurer la mobilité."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...endant 35 jours\n- Rééducation pour gain de mobilités, réhabilitation à la marche et lutte contre un flessum antalgique post-opératoire.\n-\nJe la reverrai en consultation dans six semaines pour surveillance radioclinique.\nBien confrater..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DP M17.9 confiance high→medium — Bien que la gonarthrose soit mentionnée, le code M17.9 (gonarthrose non spécifiée) est trop général. Il faudrait rechercher dans le dossier clinique des informations plus précises sur le compartiment atteint (médial, latéral, antérieur, postérieur) ou la sévérité (légère, modérée, sévère). Sans ces informations, il est préférable de choisir un code moins précis mais plus juste, comme M17.8 (gonarthrose, compartiment non spécifié) si le dossier le permet. L'infection étant un DAS, il est crucial de bien caractériser la gonarthrose elle-même.",
"QC: DAS Z54.0 (Flessum antalgique post-opératoire) à reconsidérer — Le code Z54.0 (flessum antalgique post-opératoire) n'existe pas. Le flessum antalgique est une conséquence de la douleur et de la limitation de mobilité post-opératoire. Il n'est pas un diagnostic à part entière et ne nécessite pas de codage spécifique. La douleur et la limitation de mobilité sont déjà implicitement couvertes par le codage de la gonarthrose et de l'infection (si présente). Il est important de ne pas créer de codes redondants.",
"QC: Vérifier la présence d'un code pour l'infection associée. Le diagnostic de 'Infection associée' est mentionné, mais aucun code n'est fourni. Il est crucial de coder l'infection avec un code approprié (ex: T81.8 - autres infections post-opératoires).",
"QC: Il est impératif de rechercher des informations plus précises sur la gonarthrose dans le dossier clinique pour choisir le code le plus spécifique possible (compartiment atteint, sévérité).",
"QC: Le code Z54.0 est incorrect et doit être supprimé. Il n'existe pas et est redondant."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "08",
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "08M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 78.22,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

555
output/structured/121_23044152/trackare-07011860-23044152_07011860_23044152_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,555 @@
{
"source_file": "trackare-07011860-23044152_07011860_23044152.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 73,
"date_entree": "06/04/2023",
"imc": 34.0,
"poids": 110.0,
"taille": 170.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Thrombocytose",
"cim10_suggestion": "D73.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D73.1",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "D73.1",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.5",
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...11/04/2023 13:58 Page 31 de 32\n\n08/04/2023 08:15\nRésultat de labo\n(5925985)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 38.062)",
"cim10_suggestion": "E66.05",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E66.05",
"justification": "IMC de 38.062, correspondant à la tranche 35-40 kg/m² définie par le code E66.05.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 38.062, ce qui correspond à une obésité modérée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.04, E66.85, E66.95, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 38.062 kg/m². E66.05 correspond à un IMC entre 35 et 40 kg/m², ce qui est le cas ici. E66.06 est pour un IMC >= 40 kg/m², E66.04 pour un IMC entre 30 et 35 kg/m², et les codes E66.95 et E66.97 sont des codes 'sans précision' moins spécifiques. E66.85 est une autre option, mais E66.05 est plus précis car il spécifie l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut justifier des investigations ou des traitements spécifiques.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.15",
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.85",
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "IMC de 38.062",
"interpretation": "L'IMC est supérieur à 35 kg/m², justifiant le codage d'une obésité."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ant -> renforcé ce soir\nNote IDE Marie CURUTCHET\n17:19 pourtour pst inflammatoire ++++\n3UI rapide / hyperglycémie à 18h\nORTHO:\nRetrait redon ce jour, plaie inflammatoire\nNon algique\n09/04/2023\nNote IDE Nathan CABA..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "136",
"valeur_num": 136.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 282 mOSM/..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.7",
"valeur_num": 3.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 36,2 %\nIndice de distribution des\n13,1 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTC..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "100",
"valeur_num": 100.0,
"quality": "ok",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 51 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230408134909-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12.2",
"valeur_num": 12.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...bution des\n13,1 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "81.3",
"valeur_num": 81.3,
"quality": "ok",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...ties\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "472",
"valeur_num": 472.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...36 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 472 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET\nresponsabilité du biologiste\nB..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "12.17",
"valeur_num": 12.17,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 36,2 %\nIndice de distribution des\n13,1 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,7 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "51",
"valeur_num": 51.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 32,
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 51 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230408134909-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n75,2 %\n(%)\nPo..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.61",
"valeur_num": 2.61,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n2,61 2,66 1,88 1,93 2,49 2,78 1,76 2,61 2,29 1,66 2,28\ncapillaire\nPatient: FRANZ PITOUX KARIN - Dat..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "18",
"valeur_num": 18.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n2,61 2,66 1,88 1,93 2,49 2,78 1,76 2,61 2,29 1,66 2,28\ncapillaire\nPatient: FRANZ PITOUX KARIN - Dat..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "10.4",
"valeur_num": 10.4,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n2,61 2,66 1,88 1,93 2,49 2,78 1,76 2,61 2,29 1,66 2,28\ncapillaire\nPatient: FRANZ PITOUX KARIN - Dat..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...Cécilia\nCOUCHAGE : AIDE - 2xJ [14h 22h] 07/04/2023\nSigné CAMANO\nPARTIELLE Normal 00:45\nALVARADO\nDESINFECTION\n08/04/2023 Fabienne\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n11:02 ETCHART\nPATIENT\nLEVER AU FAUTEUIL..."
}
],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — La créatinine est à 51, ce qui est dans les limites supérieures de la normale. L'urée n'est pas mentionnée dans le dossier. L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Un code plus approprié serait X99.9 (État post-opératoire non précisé) en attendant une confirmation de l'insuffisance rénale.",
"QC: DAS E66.05 confiance high→medium — L'IMC est mentionné comme 34.0 dans le dossier, et 38.062 dans la justification. Il faut utiliser la valeur du dossier. Un IMC de 34.0 correspond à E66.04 (Obésité, classe I). Il est important de vérifier l'exactitude de l'IMC.",
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — L'hyperglycémie est documentée, mais le codage DAS est inapproprié. L'hyperglycémie doit être codée comme un diagnostic principal (DM) si le patient est connu diabétique, ou comme un diagnostic secondaire (R73.9) si non diabétique. Le codage DAS est réservé aux complications directes d'un traitement ou d'une procédure. L'hyperglycémie n'est pas une complication dans ce contexte.",
"QC: Vérifier l'exactitude de l'IMC. La valeur diffère entre le dossier et la justification.",
"QC: L'absence d'urée dans le dossier clinique rend le codage de l'insuffisance rénale (N17.9) incertain. Il est nécessaire de vérifier si une urée a été mesurée et non mentionnée dans le résumé.",
"QC: Le codage DAS est mal utilisé pour l'hyperglycémie. Il faut déterminer si le patient est diabétique connu ou non pour choisir le code approprié (DM ou R73.9).",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D73.1 (Thrombocytose) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal D73.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "16M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 110.51,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1430
output/structured/122_23070126/122_23070126_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1141
output/structured/122_23070126/122_23070126_fusionne_cim10.json.gemma_fresh Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

530
output/structured/122_23070126/CRO_23070126_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,530 @@
{
"source_file": "CRO 23070126.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Difficultés cognitives",
"cim10_suggestion": "F06.71",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F06.71",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "nuke3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...S-DURAUX CHRONIQUES\nIntervention pratiquée :\nEVACUATION\nRappel d’anamnèse :\nPatiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniqu..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 3,
"chosen_term": "Difficultés cognitives",
"chosen_code": "F06.71",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de prise en charge est l'hématome sous-dural chronique.",
"Les autres diagnostics sont soit des symptômes (céphalées), soit des comorbidités non activement traitées (hypertension), soit un symptôme non spécifique (difficultés cognitives)."
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie nécessitant la prise en charge la plus importante.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Hypertension in",
"code": "G93.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hématome sous-dural chronique",
"code": "S06.6",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Difficultés cognitives",
"code": "F06.71",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Céphalées",
"code": "G44.3",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 3,
"chosen_term": "Difficultés cognitives",
"chosen_code": "F06.71",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de prise en charge est l'hématome sous-dural chronique.",
"Les autres diagnostics sont soit des symptômes (céphalées), soit des comorbidités non activement traitées (hypertension), soit un symptôme non spécifique (difficultés cognitives)."
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie nécessitant la prise en charge la plus importante.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Hypertension in",
"code": "G93.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hématome sous-dural chronique",
"code": "S06.6",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Difficultés cognitives",
"code": "F06.71",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Céphalées",
"code": "G44.3",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 3,
"chosen_term": "Difficultés cognitives",
"chosen_code": "F06.71",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de prise en charge est l'hématome sous-dural chronique.",
"Les autres diagnostics sont soit des symptômes (céphalées), soit des comorbidités non activement traitées (hypertension), soit un symptôme non spécifique (difficultés cognitives)."
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie nécessitant la prise en charge la plus importante.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Hypertension in",
"code": "G93.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hématome sous-dural chronique",
"code": "S06.6",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "Difficultés cognitives",
"code": "F06.71",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 0,
"term": "Céphalées",
"code": "G44.3",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension in",
"cim10_suggestion": "G93.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "G93.2",
"justification": "Hypertension intracrânienne, compatible avec le contexte clinique et le plus spécifique des codes proposés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension 'in' est une formulation abrégée pour hypertension intracrânienne. Il s'agit d'une élévation de la pression à l'intérieur du crâne, pouvant être causée par diverses pathologies. Dans ce contexte, elle est associée à des céphalées et à un hématome sous-dural chronique, suggérant une possible hypertension intracrânienne secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nG93.2 (Hypertension intracrânienne bénigne), I15 (Hypertension), I95.8 (Autres hypotensions)\n\nDISCRIMINATION :\nG93.2 est le code le plus spécifique pour l'hypertension intracrânienne. I15 est trop général et a déjà été codé. I95.8 concerne les hypotensions, ce qui est incompatible avec le diagnostic d'hypertension. L'exclusion d'encéphalopathie hypertensive (I67.4) dans G93.2 ne s'applique pas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension intracrânienne, en particulier en présence d'un hématome sous-dural et de céphalées, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.1",
"extrait": "I15.1 Hypertension secondaire à d'autres atteintes rénales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O11",
"extrait": "O11 Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de céphalées et présence d'un hématome sous-dural chronique",
"interpretation": "Les céphalées et l'hématome suggèrent une hypertension intracrânienne sous-jacente."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e :\nPatiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniques.\nNous avons un état proche de la décompensation, et il est val..."
},
{
"texte": "Hématome sous-dural chronique",
"cim10_suggestion": "S06.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S06.6",
"justification": "Code spécifique pour l'hématome sous-dural chronique, correspondant à la description clinique et justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome sous-dural chronique est une collection de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde, se formant progressivement sur une période de plusieurs semaines ou mois. Il est souvent lié à un traumatisme mineur ou spontané, particulièrement chez les personnes âgées ou sous traitement anticoagulant. Il peut provoquer des symptômes neurologiques variés, allant de céphalées à des déficits focaux.\n\nCODES CANDIDATS :\nS06.6 (Hématome sous-dural chronique) est le code le plus pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nS06.6 est spécifiquement dédié à l'hématome sous-dural chronique. Les autres codes proposés ne correspondent pas au diagnostic. P10.0 concerne les hémorragies sous-durales dues à un traumatisme obstétrical, ce qui n'est pas le cas ici. O90.2 concerne les hématomes d'une plaie obstétricale. Les autres codes sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome sous-dural chronique, même si déjà codé, est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité du cas et peut nécessiter une surveillance et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.0",
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 362,
"code": "H11.3",
"extrait": "H11.3 Hémorragie conjonctivale\nHémorragie sousconjonctivale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.3",
"extrait": "K64.3 Hémorroïdes du quatrième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence non réductible [prolapsus hémorroïdaire]\nHémorroïdes de grade/stade IV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 264,
"code": "F01.3",
"extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q24.4",
"extrait": "Q24.4 Sténose sousaortique congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 590,
"code": "N50.1",
"extrait": "N50.1 Affections vasculaires des organes génitaux de l'homme\nHématocèle SAI\nHémorragie des organes génitaux de l'homme\nThrombose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.1",
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 337,
"code": "G36.1",
"extrait": "G36.1 Leucoencéphalite hémorragique aigüe et subaigüe [Hurst]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.9",
"extrait": "N18.9 Maladie rénale chronique, sans précision\nGlomérulonéphrite diffuse sclérosante SAI\nUrémie chronique SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Scanner cérébral montrant une collection liquidienne entre la dure-mère et l'arachnoïde",
"interpretation": "Confirmation radiologique de l'hématome sous-dural chronique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de céphalées et de troubles cognitifs",
"interpretation": "Symptômes cliniques associés à l'hématome sous-dural chronique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Hématome",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniques.\nNous avons un état proche de la décompensation, et il est validé l’indicat..."
}
],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Hypertension in' (G93.2) — sévérité leger, marqueurs : benigne",
"CMA niveau 3 : 'Hématome sous-dural chronique' (S06.6) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"CMA niveau 2 : 'Difficultés cognitives' (F06.71) — sévérité leger, marqueurs : leger",
"QC: DAS G93.2 confiance high→medium — Le code est pertinent compte tenu de la présence d'un hématome sous-dural chronique et des céphalées. La justification est acceptable, bien qu'il serait utile de préciser dans le dossier clinique le lien direct entre l'hématome et l'hypertension intracrânienne (par exemple, mesure de la pression intracrânienne).",
"QC: L'absence de justification pour le code F06.71 est préoccupante. Il est crucial de ne coder que des conditions cliniquement documentées.",
"QC: Bien que la justification pour G93.2 soit acceptable, il serait bénéfique d'ajouter des informations plus précises sur le lien entre l'hématome et l'hypertension intracrânienne dans le dossier clinique.",
"QC: Vérifier si d'autres complications liées à l'hématome (ex: déficit neurologique) nécessitent un codage supplémentaire.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP F06.71 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "19",
"cmd_libelle": "Maladies mentales",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "19M??3",
"cma_count": 2,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP F06.71 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 98.59,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

596
output/structured/122_23070126/LETTRE_DE_SORTIE_23070126_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,596 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23070126.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F",
"date_entree": "07/04/2023",
"date_sortie": "10/04/2023",
"duree_sejour": 3
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hématome sous-dural chronique",
"cim10_suggestion": "S06.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S06.6",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 3,
"source": "nuke3"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Hématome sous-dural chronique",
"chosen_code": "S06.6",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Présence d'un hématome sous-dural chronique",
"Motif principal de prise en charge lié à cet hématome"
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie la plus précise et explique le motif principal du séjour, contrairement aux symptômes (céphalées, état confusionnel) ou à une comorbidité (hypertension intracrânienne).",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hypertension intracrânienne",
"code": "G93.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hématome sous-dural chronique",
"code": "S06.6",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "État confusionnel aigu",
"code": "F06.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Hématome sous-dural chronique",
"chosen_code": "S06.6",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Présence d'un hématome sous-dural chronique",
"Motif principal de prise en charge lié à cet hématome"
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie la plus précise et explique le motif principal du séjour, contrairement aux symptômes (céphalées, état confusionnel) ou à une comorbidité (hypertension intracrânienne).",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hypertension intracrânienne",
"code": "G93.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hématome sous-dural chronique",
"code": "S06.6",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "État confusionnel aigu",
"code": "F06.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Hématome sous-dural chronique",
"chosen_code": "S06.6",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Présence d'un hématome sous-dural chronique",
"Motif principal de prise en charge lié à cet hématome"
],
"reason": "L'hématome sous-dural chronique est la pathologie la plus précise et explique le motif principal du séjour, contrairement aux symptômes (céphalées, état confusionnel) ou à une comorbidité (hypertension intracrânienne).",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Hypertension intracrânienne",
"code": "G93.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Hématome sous-dural chronique",
"code": "S06.6",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 3,
"term": "État confusionnel aigu",
"code": "F06.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 5.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 53 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
},
{
"type": "DP",
"element": "Méningite à entérovirus",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ux chroniques.\nDes épisodes de vomissements, et chez nous une asthénie, une tendance confuse et des céphalées.\nOn l’a finalement opérée en semi-urgence.\nLes suites sont extrêmement simples, avec d’emblée une p..."
},
{
"texte": "État confusionnel aigu",
"cim10_suggestion": "F06.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F06.2",
"justification": "Le code F06.2 est le plus spécifique pour un état confusionnel aigu et a déjà été codé dans le contexte clinique, ce qui confirme son adéquation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état confusionnel aigu décrit une altération aiguë de la conscience, de l'attention, de la cognition et de la perception. Il peut être d'origine organique ou psychogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nF23, F23.1, F23.9, F30, F30.2, F30.9, F44.8, F92.9, R41.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. R41.0 (Désorientation, sans précision) est à exclure car le diagnostic est spécifié comme 'confusion' et l'exclusion indique 'désorientation psychogène (F44.8)'. Les codes F23, F23.1 et F23.9 concernent des troubles psychotiques aigus et transitoires, qui ne sont pas la description principale de l'état confusionnel. Les codes F30 (Manie) ne correspondent pas non plus à la description. F44.8 (Autres troubles dissociatifs [de conversion]) pourrait être envisagé si l'origine était clairement psychogène, mais sans information supplémentaire, il est moins précis. F92.9 est trop large. Le code F06.2 (État confusionnel aigu) a déjà été codé, ce qui indique que l'ATIH considère ce code comme le plus approprié pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'état confusionnel aigu nécessite une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.8",
"extrait": "F44.8 Autres troubles dissociatifs [de conversion]\nConfusion\npsychogène\nÉtat second"
},
{
"document": "cim10",
"page": 278,
"code": "F23.9",
"extrait": "F23.9 Trouble psychotique aigu et transitoire, sans précision\nPsychose réactionnelle (brève) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F23",
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 277,
"code": "F23.1",
"extrait": "F23.1 Trouble psychotique aigu polymorphe, avec symptômes schizophréniques\nTrouble psychotique aigu caractérisé par la présence du tableau clinique polymorphe et instable décrit sous"
},
{
"document": "cim10",
"page": 279,
"code": "F30",
"extrait": "décrit en F30.1, d'idées délirantes (habituellement de grandeur) ou d'hallucinations (habituellement à type de voix parlant directement au sujet), ou d'une agitation, d'une activité motrice excessive "
},
{
"document": "cim10",
"page": 725,
"code": "R41.0",
"extrait": "R41.0 Désorientation, sans précision\nConfusion SAI\nÀ l'exclusion de :désorientation psychogène (F44.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 280,
"code": "F30.9",
"extrait": "F30.9 Épisode maniaque, sans précision\nManie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 279,
"code": "F30.2",
"extrait": "F30.2 Manie avec symptômes psychotiques\nPrésence, associée au tableau clinique décrit en F30.1, d'idées délirantes (habituellement de grandeur) ou\nd'hallucinations (habituellement à type de voix parla"
},
{
"document": "cim10",
"page": 317,
"code": "F92.9",
"extrait": "F92.9 Trouble mixte des conduites et troubles émotionnels, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 277,
"code": "F23",
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires Groupe hétérogène de troubles caractérisés par la survenue aigüe de symptômes psychotiques tels que des idées délirantes, des hallucinations, des pertur"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description 'État confusionnel aigu'",
"interpretation": "Présence d'une altération aiguë de l'état mental du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour de 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge et d'une surveillance spécifiques pour l'état confusionnel, justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "10/05",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Hématome sous-dural chronique' (S06.6) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"CMA niveau 2 : 'État confusionnel aigu' (F06.2) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"QC: DAS Z09.1 confiance high→medium — Le code Z09.1 n'est pas le plus approprié pour des céphalées. Il est utilisé pour le suivi après des infections du système nerveux central (méningites, encéphalites). Si les céphalées sont une plainte principale ou une conséquence d'une autre condition, un code de céphalée plus spécifique (R51) serait plus approprié. La mention de la méningite à entérovirus suggère qu'il pourrait y avoir un code pour cette infection (J11.x) qui serait plus pertinent.",
"QC: DAS F06.2 confiance high→medium — Le code F06.2 semble justifié par la description d'un état confusionnel aigu et la durée du séjour. Cependant, il serait important de vérifier la documentation clinique pour comprendre la cause de cet état confusionnel. Si une cause sous-jacente est identifiée (ex: infection, médicament), un code supplémentaire pourrait être nécessaire pour la documenter.",
"QC: L'absence de documentation d'imagerie (scanner, IRM) est préoccupante, surtout avec la mention d'un hématome sous-dural. Cela pourrait indiquer un manque de diagnostic ou une documentation incomplète.",
"QC: La justification des codes DAS (Diagnostic Associé au Séjour) est souvent insuffisante. Il est crucial de lier chaque code à des faits cliniques précis et à la raison pour laquelle il est pertinent pour le séjour du patient.",
"QC: La mention de CRP élevée (53 mg/L) nécessite une investigation plus approfondie. Il faut déterminer la cause de cette élévation et la documenter avec un code approprié si pertinent.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP S06.6 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP S06.6 en high sans preuve"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "21K??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 40,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP S06.6 sans preuve exploitable"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP S06.6 en high sans preuve"
}
]
},
"processing_time_s": 98.0,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1055
output/structured/122_23070126/trackare-23008053-23070126_23008053_23070126_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

2118
output/structured/123_23071970/123_23071970_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1446
output/structured/123_23071970/CRH_23071970_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1516
output/structured/123_23071970/trackare-23008358-23071970_23008358_23071970_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1446
output/structured/124_23074376/124_23074376_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

786
output/structured/124_23074376/LETTRE_DE_SORTIE_23074376_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,786 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23074376.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z09.1",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...octeu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n__________________..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Céphalées",
"chosen_code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 7.0 — source: edsnlp",
"Conclusion: «Au total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n__________________________________________________________________________________________________________________________________________»",
"Delta +3.0 vs Sténose des artères intracrâniennes (I63.5)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Sténose des artères intracrâniennes",
"code": "I63.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Syndrome de",
"code": "R65.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Activité sexuelle",
"code": "F52.7",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 4.0,
"delta": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Céphalées",
"chosen_code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 7.0 — source: edsnlp",
"Conclusion: «Au total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n__________________________________________________________________________________________________________________________________________»",
"Delta +3.0 vs Sténose des artères intracrâniennes (I63.5)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Sténose des artères intracrâniennes",
"code": "I63.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Syndrome de",
"code": "R65.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Activité sexuelle",
"code": "F52.7",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 4.0,
"delta": 3.0
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Céphalées",
"chosen_code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Score 7.0 — source: edsnlp",
"Conclusion: «Au total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n__________________________________________________________________________________________________________________________________________»",
"Delta +3.0 vs Sténose des artères intracrâniennes (I63.5)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Céphalées",
"code": "Z09.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2
}
},
{
"index": 3,
"term": "Sténose des artères intracrâniennes",
"code": "I63.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Syndrome de",
"code": "R65.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Activité sexuelle",
"code": "F52.7",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 1
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 4.0,
"delta": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Syndrome de",
"cim10_suggestion": "R65.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R65.9",
"justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "Q91",
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.80",
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.1",
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G51.2",
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.3",
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.6",
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.9",
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 mg/L (↑)",
"interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ogie du 15 a\n18/04/2023 pour la prise en charge de céphalées ictales à répétition, secondaires à un syndrome de vasoconstriction céré\nréversible (SVCR) dans un contexte de consommation de cannabis.\nLe patient n'..."
},
{
"texte": "Activité sexuelle",
"cim10_suggestion": "F52.7",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F52.7",
"justification": "L'activité sexuelle est mentionnée comme un DAS, suggérant un lien avec la présentation clinique du patient. F52.7 est le code le plus spécifique pour une activité sexuelle excessive.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"activité sexuelle\" en tant que DAS est inhabituel et nécessite une interprétation prudente. Il suggère que l'activité sexuelle du patient est considérée comme un facteur contribuant à son état clinique actuel, probablement en lien avec ses céphalées et son syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible. Il est crucial de comprendre le contexte précis de cette mention.\n\nCODES CANDIDATS :\nF52.7 (Activité sexuelle excessive), Z70.1 (Conseil relatif au comportement et à l'orientation du sujet en matière de sexualité), Z72.5 (Comportement sexuel à haut risque), F65 (Troubles de la préférence sexuelle).\n\nDISCRIMINATION :\nF52.7 est le code le plus spécifique et pertinent dans ce contexte, car il décrit une activité sexuelle excessive qui pourrait être liée aux céphalées du patient. Z70.1 et Z72.5 sont trop généraux et ne reflètent pas la nature du problème. F65 est trop large et nécessite une spécification plus précise du trouble de la préférence sexuelle, qui n'est pas fournie dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'activité sexuelle excessive pourrait expliquer la nécessité d'examens complémentaires ou d'un suivi spécifique pour évaluer son impact sur l'état clinique du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 307,
"code": "F65.3",
"extrait": "F65.3 Voyeurisme\nTendance récurrente ou persistante à observer des personnes qui se livrent à des activités sexuelles ou intimes\ncomme le déshabillage. Cela survient sans que la personne observée sach"
},
{
"document": "cim10",
"page": 298,
"code": "F52.7",
"extrait": "F52.7 Activité sexuelle excessive\nNymphomanie\nSatyriasis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 306,
"code": "F65.2",
"extrait": "F65.2 Exhibitionnisme\nTendance récurrente ou persistante à exposer les organes génitaux à des étrangers (en général du sexe opposé)\nou à des gens dans des endroits publics, sans désirer ou solliciter "
},
{
"document": "cim10",
"page": 952,
"code": "Z70.1",
"extrait": "Z70.1 Conseil relatif au comportement et à l'orientation du sujet en matière de sexualité\nSujet préoccupé par :\n•absence de réaction\n•impuissance\n•multiplicité des partenaires\n•orientation sexuelle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 306,
"code": "F65",
"extrait": "F65 Troubles de la préférence sexuelle Comprend : paraphilies F65.0 Fétichisme Utilisation d'objets inanimés comme stimulus de l'excitation et de la satisfaction sexuelle. De nombreux fétiches sont de"
},
{
"document": "cim10",
"page": 954,
"code": "Z72.5",
"extrait": "Z72.5 Comportement sexuel à haut risque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 307,
"code": "F65.8",
"extrait": "F65.8 Autres troubles de la préférence sexuelle\nDiverses autres modalités de la préférence et du comportement sexuel tels que le fait de dire des obscénités au\ntéléphone, de se frotter à autrui dans d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 901,
"code": "Y05",
"extrait": "Y05 Agression sexuelle par la force physique\nComprend : sodomie (tentative de)\nviol (tentative de)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 306,
"code": "F65",
"extrait": "masturbation. F65.4 Pédophilie Préférence sexuelle pour les enfants, qu'il s'agisse de garçons, de filles ou de sujets de l'un ou l'autre sexe, généralement d'âge prépubère ou au début de la puberté. "
},
{
"document": "cim10",
"page": 87,
"code": "Z70",
"extrait": "Z70 Conseils relatifs aux attitudes, comportement et orientation en matière de sexualité"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de l'activité sexuelle comme DAS",
"interpretation": "Indique que l'activité sexuelle est considérée comme un facteur contribuant à l'état de santé du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées d'intensité maximale",
"interpretation": "Les céphalées pourraient être liées à une activité sexuelle excessive, comme suggéré par le contexte clinique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...lisé, et pour les semaines prochaines, il est\nnécessaire de limiter l'activité physique ainsi que l'activité sexuelle (pourvoyeur de récidive de SVCR).\nUne IRM cérébrale et un Doppler transcrânien sont prévues en exte..."
},
{
"texte": "Sténose des artères intracrâniennes",
"cim10_suggestion": "I63.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I63.5",
"justification": "Sténose des artères intracrâniennes associée à des symptômes neurologiques évoquant un AVC ischémique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sténose des artères intracrâniennes est un rétrécissement des vaisseaux sanguins à l'intérieur du crâne, pouvant entraîner une réduction du flux sanguin cérébral et augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou hémorragique. Dans ce contexte, elle est associée à des céphalées sévères et un déficit neurologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI63.5, I63.2, I63.3, I67.2, I60.6, I60.7, I60.8, I60\n\nDISCRIMINATION :\nI63.5 (Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de mécanisme non précisé) est le code le plus approprié car il reflète la sténose des artères intracrâniennes et le contexte clinique d'un possible AVC ischémique (céphalées brutales, déficit neurologique). I67.2 (Athérosclérose cérébrale) est trop général et ne précise pas la sténose. Les codes I60 (hémorragie sous-arachnoïdienne) sont exclus car le contexte clinique ne suggère pas d'hémorragie. I63.2 et I63.3 concernent des mécanismes plus spécifiques (occlusion/sténose précérébrales ou thrombose) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, surveillance neurologique, traitement antalgique de palier 3). I63.5 répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.6",
"extrait": "I60.6 Hémorragie sousarachnoïdienne d'autres artères intracrâniennes\nAtteinte de plusieurs artères intracrâniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.7",
"extrait": "I60.7 Hémorragie sousarachnoïdienne d'une artère intracrânienne, sans précision\nAnévrisme sacciforme rompu (congénital) SAI\nHémorragie sousarachnoïdienne d'une artère :\n•cérébrale SAI\n•communicante SA"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.5",
"extrait": "I63.5 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de\nmécanisme non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.3",
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.0",
"extrait": "I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.2",
"extrait": "I63.2 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères précérébrales, de\nmécanisme non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.8",
"extrait": "I60.8 Autres hémorragies sousarachnoïdiennes\nHémorragie méningée\nRupture d'une malformation artérioveineuse cérébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.1",
"extrait": "I60.1 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère cérébrale moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60",
"extrait": "I60 Hémorragie sousarachnoïdienne\nÀ l'exclusion de :séquelles d'hémorragie sousarachnoïdienne (I69.0)\nI60.0 Hémorragie sousarachnoïdienne de la bifurcation et du siphon carotidien\nI60.1 Hémorragie sou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 418,
"code": "I67.2",
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées de début brutal, d'intensité maximale (10/10), déficit associé",
"interpretation": "Symptômes suggérant un événement vasculaire cérébral ischémique lié à la sténose."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Contrôle scanner cérébral",
"interpretation": "Recherche d'un infarctus cérébral confirmant l'impact de la sténose."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Mise en place d'antalgiques de palier trois",
"interpretation": "Nécessité d'un traitement antalgique puissant témoignant de la sévérité des symptômes et de la mobilisation de ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...éré\nréversible (SVCR) dans un contexte de consommation de cannabis.\nLe patient n'a pas d'antécédent particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours\nIl avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (cépha..."
},
{
"texte": "Il avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...'antécédent particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours\nIl avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un\ndiagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoi..."
},
{
"texte": "diagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le Do",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un\ndiagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le Do\nHEBERT.\nLe patient a consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 15 avril pour la récidive de..."
},
{
"texte": "alors pas débuté le traitement par Nimotop. Il rapporte des céphalées de début brutal, d'intensité d'emblée maximale (10/1",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 15 avril pour la récidive de céphalées ictales. Il n'avait\nalors pas débuté le traitement par Nimotop. Il rapporte des céphalées de début brutal, d'intensité d'emblée maximale (10/1\ndéficit associé, ayant nécessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. U..."
},
{
"texte": "déficit associé, ayant nécessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. Un contrôle scanner cérébr",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...itement par Nimotop. Il rapporte des céphalées de début brutal, d'intensité d'emblée maximale (10/1\ndéficit associé, ayant nécessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. Un contrôle scanner cérébr\navec injection a été réalisé aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'appariti..."
},
{
"texte": "avec injection a été réalisé aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'apparition de sténoses intracrânien",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...cessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. Un contrôle scanner cérébr\navec injection a été réalisé aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'apparition de sténoses intracrânien\nen faveur d'un mécanisme de vasospasme.\nLe patient a donc été hospitalisé dans le service de neurol..."
},
{
"texte": "en faveur d'un mécanisme de vasospasme.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...é aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'apparition de sténoses intracrânien\nen faveur d'un mécanisme de vasospasme.\nLe patient a donc été hospitalisé dans le service de neurologie, en débutant le traitement par Nimo..."
},
{
"texte": "limiter au maximum les activités (repos stricte au lit) ainsi que les stimulus lumineux. Il a présenté trois nouveaux épisode",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nc été hospitalisé dans le service de neurologie, en débutant le traitement par Nimotop. Nous avons\nlimiter au maximum les activités (repos stricte au lit) ainsi que les stimulus lumineux. Il a présenté trois nouveaux épisode\ncéphalées au cours de l'hospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AIN..."
},
{
"texte": "céphalées au cours de l'hospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AINS. Le patient a pu regagn",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ivités (repos stricte au lit) ainsi que les stimulus lumineux. Il a présenté trois nouveaux épisode\ncéphalées au cours de l'hospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AINS. Le patient a pu regagn\nson domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.\nNous lui avons remis des ordonnances pour l..."
},
{
"texte": "son domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AINS. Le patient a pu regagn\nson domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.\nNous lui avons remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et..."
},
{
"texte": "Nous lui avons remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et soir, Profen",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...traitement par AINS. Le patient a pu regagn\nson domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.\nNous lui avons remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et soir, Profen\n(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.\nIl est absolument..."
},
{
"texte": "(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ns remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et soir, Profen\n(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.\nIl est absolument nécessaire qu'un sevrage définitif en cannabis soit réalisé, et pour les semaines..."
},
{
"texte": "Il est absolument nécessaire qu'un sevrage définitif en cannabis soit réalisé, et pour les semaines prochaines, il est",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...di et soir, Profen\n(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.\nIl est absolument nécessaire qu'un sevrage définitif en cannabis soit réalisé, et pour les semaines prochaines, il est\nnécessaire de limiter l'activité physique ainsi que l'activité sexuelle (pourvoyeur de récidive de..."
},
{
"texte": "Une IRM cérébrale et un Doppler transcrânien sont prévues en externe. Le patient reverra en consultation le [MEDECIN_2].",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...aire de limiter l'activité physique ainsi que l'activité sexuelle (pourvoyeur de récidive de SVCR).\nUne IRM cérébrale et un Doppler transcrânien sont prévues en externe. Le patient reverra en consultation le Docteu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées i..."
},
{
"texte": "Au total :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...a en consultation le Docteu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimoto..."
},
{
"texte": "Au total :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...a en consultation le Docteu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimoto..."
},
{
"texte": "Céphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...octeu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n___________________________________________________________________________________________________..."
},
{
"texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "Courrier Epi - GARAY, BAPTISTE\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nCourriers médicaux\n>>>A Lettre de sortie 18/04/23 14:58 (mod. le 18/04/23 15:40 par LAJUSTICIA Amai..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP Z09.1 confiance high→low — Le code Z09.1 (Céphalées) est trop général. Le dossier mentionne un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR) qui est une cause spécifique de céphalée. Il faudrait utiliser un code plus précis si le diagnostic de SVCR est confirmé. En l'absence de diagnostic confirmé, un code de suivi pour céphalée pourrait être envisagé (Z08.7), mais il est préférable d'attendre une confirmation diagnostique.",
"QC: DAS F52.7 confiance medium→high — Le code F52.7 (Activité sexuelle) n'est pas pertinent dans le contexte clinique décrit. Il n'y a aucune justification médicale pour l'inclure. La mention de l'activité sexuelle dans le dossier clinique ne justifie pas un codage spécifique.",
"QC: DAS F52.7 (Activité sexuelle) à reconsidérer — Le code F52.7 (Activité sexuelle) n'est pas pertinent dans le contexte clinique décrit. Il n'y a aucune justification médicale pour l'inclure. La mention de l'activité sexuelle dans le dossier clinique ne justifie pas un codage spécifique.",
"QC: DAS I63.5 confiance high→medium — Le code I63.5 (Sténose des artères intracrâniennes) est potentiellement prématuré. Le dossier évoque des symptômes neurologiques évoquant un AVC ischémique et un scanner cérébral a été réalisé. Cependant, un diagnostic de sténose des artères intracrâniennes n'est pas confirmé. Il faudrait attendre les résultats du scanner et d'éventuels examens complémentaires (angio-IRM, angio-scanner) pour confirmer ou infirmer ce diagnostic. En attendant, un code pour AVC ischémique non spécifié (I63.9) pourrait être plus approprié, ou un code de suivi pour suspicion d'AVC (Z08.8).",
"QC: Le diagnostic de SVCR mentionné dans les antécédents doit être pris en compte et codé si confirmé. Le code approprié dépendra de la documentation précise.",
"QC: La justification du code Z09.1 est insuffisante. Il est important de rechercher un code plus spécifique ou de reconsidérer sa pertinence.",
"QC: L'inclusion du code F52.7 est inappropriée et doit être supprimée.",
"QC: Le code I63.5 est potentiellement prématuré et nécessite une confirmation diagnostique."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "23K??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (Z09.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 90,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS R65.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS F52.7 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 113.32,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1065
output/structured/124_23074376/trackare-05000272-23074376_05000272_23074376_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1357
output/structured/125_23074494/125_23074494_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

402
output/structured/125_23074494/LETTRE_DE_SORTIE_23074494_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,402 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23074494.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Fracture pertrochantérienne",
"cim10_suggestion": "S72.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S72.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture pertrochantérienne selon le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fracture pertrochantérienne est une fracture de la région du trochanter du fémur, située juste en dessous du col du fémur. Elle est fréquente chez les personnes âgées et est souvent causée par une chute.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.1, S72.2, S72.3, S72.4\n\nDISCRIMINATION :\nS72.1 (Fracture du trochanter) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description 'pertrochantérienne'. S72.2 concerne la région soustrochantérienne, S72.3 la diaphyse fémorale et S72.4 l'extrémité inférieure du fémur, qui ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. Une fracture pertrochantérienne nécessite généralement une intervention chirurgicale et est une cause fréquente d'hospitalisation chez les personnes âgées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.1",
"extrait": "S72.1 Fracture du trochanter\nFracture :\n•intertrochantérienne\n•trochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.2",
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S52.1",
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
},
{
"document": "cim10",
"page": 774,
"code": "S62.1",
"extrait": "S62.1 Fracture d'autre(s) os du carpe\nGrand os\nOs crochu\nPisiforme\nPyramidal\nSemilunaire\nTrapèze\nTrapézoïde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 767,
"code": "S42.2",
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.3",
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.4",
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 780,
"code": "S82.6",
"extrait": "S82.6 Fracture de la malléole externe\nPéroné, impliquant :\n•cheville\n•malléole"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S32.4",
"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.3",
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Radiographie de la hanche montrant une ligne de fracture au niveau du trochanter.",
"interpretation": "Confirme visuellement la présence d'une fracture pertrochantérienne."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur à la hanche et incapacité à marcher après une chute.",
"interpretation": "Symptômes cliniques typiques d'une fracture pertrochantérienne."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...is en charge dans le service de chirurgie orthopédique, Madame Clementine ALVES, née le 30/03/1955,\nfracture pertrochantérienne du fémur droit.\nElle a bénéficié d’une ostéosynthèse par clou gamma.\nLes suites sont simples.\nElle..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Fracture pertrochantérienne",
"chosen_code": "S72.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique est absent, mais la fracture pertrochantérienne est un motif de prise en charge plus probable qu'une prévention de thrombose veineuse profonde.",
"En l'absence d'informations supplémentaires, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et potentiellement nécessitant une intervention."
],
"reason": "Fracture pertrochantérienne plus susceptible d'être le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Fracture pertrochantérienne",
"code": "S72.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Thrombose veineuse profonde, prévention",
"code": "I80.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_crh_only": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Fracture pertrochantérienne",
"chosen_code": "S72.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique est absent, mais la fracture pertrochantérienne est un motif de prise en charge plus probable qu'une prévention de thrombose veineuse profonde.",
"En l'absence d'informations supplémentaires, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et potentiellement nécessitant une intervention."
],
"reason": "Fracture pertrochantérienne plus susceptible d'être le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Fracture pertrochantérienne",
"code": "S72.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Thrombose veineuse profonde, prévention",
"code": "I80.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Fracture pertrochantérienne",
"chosen_code": "S72.1",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique est absent, mais la fracture pertrochantérienne est un motif de prise en charge plus probable qu'une prévention de thrombose veineuse profonde.",
"En l'absence d'informations supplémentaires, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et potentiellement nécessitant une intervention."
],
"reason": "Fracture pertrochantérienne plus susceptible d'être le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Fracture pertrochantérienne",
"code": "S72.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Thrombose veineuse profonde, prévention",
"code": "I80.2",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Thrombose veineuse profonde, prévention",
"cim10_suggestion": "I80.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I80.2",
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée, correspondant à la prévention de la TVP en contexte de fracture.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. La 'prévention' indique que des mesures sont prises pour réduire le risque de développer une TVP, souvent en raison d'un risque accru lié à la fracture pertrochantérienne et à l'immobilisation post-opératoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nI82.9, I80.2, O22.3, O87.1, O22.9\n\nDISCRIMINATION :\nI82.9 est trop général ('Thrombose (veineuse) SAI'). O22.3, O87.1 et O22.9 sont liés à la grossesse et ne sont pas pertinents ici. I80.2 ('Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs') est le plus spécifique pour une TVP non précisée, et correspond à la situation de prévention sans localisation précise indiquée. Le code I89.9 a déjà été codé, il est donc inutile de le rajouter.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prévention de la TVP avec des mesures telles que l'anticoagulation, les bas de contention, etc.).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.3",
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.2",
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.9",
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O87.1",
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.9",
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I81",
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
},
{
"document": "cim10",
"page": 425,
"code": "I80.2",
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.5",
"extrait": "O22.5 Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse\nThrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.6",
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.3",
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'anticoagulants (ex: héparine de bas poids moléculaire)",
"interpretation": "Indique une prise en charge active de la prévention de la thrombose veineuse."
},
{
"type": "acte",
"element": "Pose de bas de contention",
"interpretation": "Mesure préventive physique pour réduire le risque de TVP."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fracture pertrochantérienne et immobilisation",
"interpretation": "Facteur de risque majeur de TVP nécessitant une prévention."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde, prévention' (I80.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I80.2 confiance high→medium — Le code I80.2 (Thrombose veineuse profonde, prévention) est problématique. La prévention de la TVP est une mesure standard après une fracture de la hanche, mais le code I80.2 implique une *présence* de TVP, même en prévention. Il faudrait utiliser un code de prévention plus approprié, comme **Z94.8** (Présence de dispositifs, implants et matériel d'externe, non précisé) en conjonction avec un code de risque de TVP (ex: Z95.1 - Risque accru de thrombose veineuse). Le code I80.2 est donc inapproprié dans ce contexte et doit être remplacé.",
"QC: Le code I80.2 est inapproprié et doit être remplacé par un code de prévention de la TVP plus précis (Z94.8 et Z95.1 par exemple).",
"QC: Vérifier la présence d'un code de risque de TVP (Z95.1) pour compléter le codage de la prévention."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "21M??3",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
},
"processing_time_s": 83.36,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

1016
output/structured/125_23074494/trackare-23008697-23074494_23008697_23074494_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1947
output/structured/126_23075530/126_23075530_fusionne_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

1482
output/structured/126_23075530/CRH_23075530_cim10.json Normal file
View File

File diff suppressed because it is too large Load Diff

Some files were not shown because too many files have changed in this diff Show More