1837 lines
90 KiB
JSON
1837 lines
90 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 6,
|
||
"date_entree": "02/04/2023",
|
||
"date_sortie": "05/04/2023",
|
||
"duree_sejour": 3,
|
||
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
||
"poids": 19.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Méningite à entérovirus",
|
||
"cim10_suggestion": "A87.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "A87.0",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de méningite à entérovirus, correspondant au motif principal de l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite à entérovirus est une inflammation des méninges (membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) causée par un virus entérovirus. Elle est généralement bénigne et se résout spontanément, mais nécessite une surveillance médicale, surtout chez les jeunes enfants.\n\nCODES CANDIDATS :\nA87, A87.0, G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, B00.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A87.0 est le plus spécifique car il correspond directement à la méningite à entérovirus. Les codes G00.x concernent des méningites bactériennes spécifiques. B00.3 concerne la méningite herpétique, qui n'est pas le cas ici. A87 est trop général. Le code A87.0 est donc privilégié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La méningite à entérovirus est la cause du séjour, justifiant ainsi son utilisation comme DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.2",
|
||
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.0",
|
||
"extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.1",
|
||
"extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.0",
|
||
"extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 125,
|
||
"code": "B00.2",
|
||
"extrait": "B00.2 Gingivostomatite et pharyngoamygdalite due au virus de l'herpès\nPharyngite due au virus de l'herpès\nB00.3† Méningite due au virus de l'herpès (G02.0*)\nB00.4† Encéphalite due au virus de l'herpès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 97,
|
||
"code": "A08.2",
|
||
"extrait": "A08.2 Entérite à adénovirus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 329,
|
||
"code": "G04.2",
|
||
"extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A87",
|
||
"extrait": "A87 Méningite virale\nÀ l'exclusion de :méningite (due au virus de) :\n•herpès [Herpes simplex] (B00.3)\n•morbilleuse (B05.1)\n•ourlienne (B26.1)\n•poliomyélite (A80.-)\n•zostérienne (B02.1)\nA87.0† Méningit"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Méningite à entérovirus\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire, compatible avec une infection, notamment une méningite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tif\nDr Mathilde LE GALL\nDr Aurélie VALADE suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Méningite à Entérovirus\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nMigra..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Méningite à entérovirus",
|
||
"chosen_code": "A87.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une infection méningée chez un enfant de 6 ans.",
|
||
"Le diagnostic de méningite à entérovirus est spécifique et explique le motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "La méningite à entérovirus est le diagnostic le plus précis et explique la prise en charge du patient.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Méningite à entérovirus",
|
||
"code": "A87.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Migraine",
|
||
"code": "G43.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Céphalées",
|
||
"code": "Z09.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Syndrome post-ponction lombaire",
|
||
"code": "G95.2",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_trackare": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Méningite à entérovirus",
|
||
"chosen_code": "A87.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une infection méningée chez un enfant de 6 ans.",
|
||
"Le diagnostic de méningite à entérovirus est spécifique et explique le motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "La méningite à entérovirus est le diagnostic le plus précis et explique la prise en charge du patient.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Méningite à entérovirus",
|
||
"code": "A87.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Migraine",
|
||
"code": "G43.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Céphalées",
|
||
"code": "Z09.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Syndrome post-ponction lombaire",
|
||
"code": "G95.2",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Méningite à entérovirus",
|
||
"chosen_code": "A87.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une infection méningée chez un enfant de 6 ans.",
|
||
"Le diagnostic de méningite à entérovirus est spécifique et explique le motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "La méningite à entérovirus est le diagnostic le plus précis et explique la prise en charge du patient.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Méningite à entérovirus",
|
||
"code": "A87.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Migraine",
|
||
"code": "G43.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Céphalées",
|
||
"code": "Z09.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Syndrome post-ponction lombaire",
|
||
"code": "G95.2",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Migraine",
|
||
"cim10_suggestion": "G43.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G43.0",
|
||
"justification": "Migraine sans aura, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est un trouble neurologique caractérisé par des céphalées récurrentes, souvent accompagnées de nausées, vomissements et sensibilité à la lumière et au son. Chez l'enfant, elle peut se manifester différemment qu'chez l'adulte.\n\nCODES CANDIDATS :\nG43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, G43\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une migraine simple, sans aura ni complication particulière mentionnée dans le contexte clinique. G43.0 (Migraine sans aura) est donc le code le plus spécifique. G43.9 (Migraine, sans précision) est moins précis. G43.3 (Migraine compliquée) est exclu car il n'y a pas de complication rapportée. Les autres codes (G43.1, G43.2, G43.8) ne correspondent pas au tableau clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La migraine a nécessité une prise en charge et un traitement (paracétamol, Nubain, Advil) et a contribué à la complexité du séjour, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.0",
|
||
"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.9",
|
||
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.3",
|
||
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.1",
|
||
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 471,
|
||
"code": "K14.1",
|
||
"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A57",
|
||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.8",
|
||
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de migraine",
|
||
"interpretation": "Présence de migraines chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un traitement pour soulager les céphalées migraineuses."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...virus\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nMigraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nConsultation de Rhum..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../04/2023\nHeure d'orientation 16:19\nIAO IBAR Maitena\nPriorité Priorité 2\nSous-type épisode Pédiatrie\nCéphalées\nMotif de prise en charge\nFièvre\nCéphalées, hyperthermie le 30 et 31, mieux le 01 puis récidive des..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome post-ponction lombaire",
|
||
"cim10_suggestion": "G95.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G95.2",
|
||
"justification": "Le diagnostic de syndrome post-ponction lombaire est clairement établi dans le contexte clinique et le code G95.2 est le plus spécifique et approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome post-ponction lombaire (SPPL) est une complication relativement fréquente après une ponction lombaire, caractérisée par des céphalées, souvent aggravées en position debout et atténuées en position couchée, dues à une fuite de liquide céphalo-rachidien. Il peut également s'accompagner d'autres symptômes comme des nausées, des vomissements et des troubles visuels.\n\nCODES CANDIDATS :\nG95.2 (Syndrome post-ponction lombaire) est le code le plus pertinent. Les codes S33 et S34 concernent des lésions traumatiques du rachis lombaire, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nDISCRIMINATION :\nG95.2 est spécifiquement conçu pour le syndrome post-ponction lombaire. Les codes S33 et S34 concernent des traumatismes et ne reflètent pas l'étiologie iatrogène du diagnostic. Le code G43 (Migraine) et R51 (Céphalées) sont déjà codés et le SPPL est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement par caféine). Le code G95.2 répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.0",
|
||
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S33.5",
|
||
"extrait": "S33.5 Entorse et foulure du rachis lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.1",
|
||
"extrait": "S34.1 Autres lésions traumatiques de la moelle lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.5",
|
||
"extrait": "S34.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques lombaires, sacrés et du bassin\nGanglion ou plexus cœliaque\nNerf splanchnique\nPlexus :\n•hypogastrique\n•mésentérique (inférieur) (supérieur)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.2",
|
||
"extrait": "S34.2 Lésion traumatique d’une racine nerveuse du rachis lombaire et sacré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S32",
|
||
"extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S33.1",
|
||
"extrait": "S33.1 Luxation d'une vertèbre lombaire\nLuxation du rachis lombaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S33",
|
||
"extrait": "S33 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du rachis lombaire et du bassin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Syndrome post-ponction lombaire'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement par 1 injection de Caféine",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge spécifique et une mobilisation de ressources pour traiter le syndrome."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L27.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L27.0",
|
||
"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
|
||
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
|
||
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Constipation",
|
||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K59.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.2",
|
||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.32",
|
||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.1",
|
||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98",
|
||
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.4",
|
||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.3",
|
||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e.\n04/04/2023\nNote d'évolution Quentin BOHN Pas de photo-phonophobie.\n16:52\nSigne de Kernig négatif\nConstipation, pas de selles depuis samedi avec douleurs abdo cette nuit.\nAbdomen souple, pas de cordon colique,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=283.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=283.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombocytopénie non précisée, compatible avec les données biologiques et le contexte clinique. Code le plus spécifique disponible sans nécessiter d'hypothèses diagnostiques supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est associée à d'autres pathologies cardiovasculaires et à une obésité, ce qui suggère une possible implication inflammatoire ou une cause secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision), D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique), M31.1 (Microangiopathie thrombotique), C90 (Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes), O14.2 (HELLP syndrome).\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus approprié car il correspond à la thrombocytopénie sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. M31.1 implique un purpura thrombotique, non mentionné. C90 et O14.2 sont des diagnostics plus graves qui nécessiteraient des éléments cliniques supplémentaires (myélome, HELLP syndrome) qui ne sont pas présents. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) est moins probable en l'absence d'éléments suggérant une cause auto-immune.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La thrombocytopénie, même non spécifiée, peut influencer la prise en charge thérapeutique (surveillance, ajustement de traitements) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C90.0",
|
||
"extrait": "C90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90.3)\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C90",
|
||
"extrait": "C90 Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes\nC90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B58",
|
||
"extrait": "B58 Toxoplasmose\nComprend : infection à Toxoplasma gondii\nÀ l'exclusion de :toxoplasmose congénitale (P37.1)\nB58.0† Oculopathie à Toxoplasma\nChoriorétinite à Toxoplasma (H32.01*)\nB58.1† Hépatite à Tox"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.8",
|
||
"extrait": "C92.8 Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires\nNote : Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de l’hématopoïèse restante et/ou antécédent de\nmaladie myélodysplasique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 140 [N: 150-400] (↓)",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes confirmant la thrombocytopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à la thrombocytopénie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Méningite, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "G03",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G03",
|
||
"justification": "Méningite non précisée, correspondant à l'absence d'identification de l'agent étiologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite est une inflammation des méninges, les membranes entourant le cerveau et la moelle épinière. L'absence de précision indique que la cause (bactérienne, virale, fongique, etc.) n'est pas déterminée.\n\nCODES CANDIDATS :\nG03, G03.0, G03.1, G00.2, A87.9, D42.9, C70.9, D32.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G03 est le plus approprié car il englobe les méningites dues à des causes autres et non précisées. G03.0 et G03.1 sont trop spécifiques (méningite à liquide clair/chronique). G00.2 et A87.9 présument une étiologie spécifique non confirmée. D42.9, C70.9 et D32.9 concernent des néoplasies méningées et ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La méningite, même sans précision, est la pathologie justifiant l'admission et les soins.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 204,
|
||
"code": "D42.9",
|
||
"extrait": "D42.9 Méninges, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.0",
|
||
"extrait": "G03.0 Méningite à liquide clair\nMéningite non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 176,
|
||
"code": "C70.9",
|
||
"extrait": "C70.9 Méninges, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "G03 Méningite due à des causes autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.2",
|
||
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "3-027 Méningites G00, → G03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "4-020 Méningites G00, → G03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D32.9",
|
||
"extrait": "D32.9 Méninges, sans précision\nMéningiome SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A87.9",
|
||
"extrait": "A87.9 Méningite virale, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de méningite",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation des méninges, motif principal de l'hospitalisation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (53 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un processus inflammatoire, compatible avec une méningite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (14 x10^9/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection ou d'inflammation, pouvant soutenir le diagnostic de méningite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...de destination PEDIATRIE GENERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif G03.9 Méningite, sans précision [CMA2] 02/04/2023 22:53\nAntécédents (texte libre)\nPatient: HURTADO HURTADO ENEKO - Date de naissanc..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "familiaux :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAFF Terrain migraineux chez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Urgences Pédiatriques cas de crise. AINS simple chez le père",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la mère arrêté, prend AINS et triptans en\nUrgences Pédiatriques cas de crise. AINS simple chez le père\nDr Céline BELLEAU\nDr Leire ETCHANDY\nDr Fanny HENAFF Allergies : non.\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEV..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Néonatologie, Réanimation Néonatale :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Allergies : non.\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY Vaccination : rappel des 6 ans à faire.\nNéonatologie, Réanimation Néonatale :\nDr Philippe JOUVENCEL Traitements habituels :\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE - Paracétamol et AINS si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oline DE BARBEYRAC - Réhydratation parentérale IV par Bionolyte G5 pendant 48h.\nDr Maeva GRONDARD\n- Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Traitement par 1 injection de Caféine dans le cadre d'un syndrom..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Néphropédiatrie: - Traitement par 1 injection de Caféine dans le cadre d'un syndrome post-PL d'évolution favorable.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...onolyte G5 pendant 48h.\nDr Maeva GRONDARD\n- Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Traitement par 1 injection de Caféine dans le cadre d'un syndrome post-PL d'évolution favorable.\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK - Une antibiothérapie a été mise en place par Cefotaxime..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "résultats de la ponction lombaire.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ce par Cefotaxime par voie iv pendant 48 heures, interrompue après réception des\nDr Julie ALSUGUREN\nrésultats de la ponction lombaire.\nConsultation de Neuropédiatrie:\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Examens complémentaires pertinents..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Neuropédiatrie:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nt 48 heures, interrompue après réception des\nDr Julie ALSUGUREN\nrésultats de la ponction lombaire.\nConsultation de Neuropédiatrie:\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Examens complémentaires pertinents :\nDr Marie-Elise PICAMILH Biolog..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e PICAMILH Biologie du 02/04 : leucocytes 8.7 G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.\nDr Léna MARIOTTE\nHémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT\nPonction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, pro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Pneumopédiatrie:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.\nDr Léna MARIOTTE\nHémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT\nPonction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ponction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments, culture négative à 48h.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Hémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT\nPonction lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments, culture négative à 48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttac..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Cardiopédiatrie:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tion lombaire : Glycorachie 0.67 g/L, protéinorachie 0.33 g/L, 14 éléments, culture négative à 48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttachés * PCR Entérovirus : positive..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "* PCR HSV : négative",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s, culture négative à 48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttachés * PCR Entérovirus : positive\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Attachés * PCR Entérovirus : positive",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...48h.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Analyse du LCR :\n* PCR HSV : négative\nAttachés * PCR Entérovirus : positive\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité\nDr Sophie NAUDION, Dr Marine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "et Dr [MEDECIN_32] - Génétique Synthèse du séjour : méningite à Entérovirus d'évolution favorable après antalgie par paracétamol, Nubain et"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rhumato-immunologie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rus d'évolution favorable après antalgie par paracétamol, Nubain et\nDr Véronique OYHARCABAL - AINS.\nRhumato-immunologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie Décision d’un retour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cadre Infirmier Supérieur du Pôle:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...té\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie Décision d’un retour à domicile. Poids de sortie : 19.4 Kgs.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. G..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_16]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tour à domicile. Poids de sortie : 19.4 Kgs.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mr [PATIENT_15]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_14]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_13] Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Psychomotricienne:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...es UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonis..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_12]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Orthophonistes:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...otricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_11]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_10]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Psychologues: Evènements indésirables :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Mme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ\nPsychologues: Evènements indésirables :\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_9]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_8] - Transfusions : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_7] - Produits dérivés du sang : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Neuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang : non\nNeuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_5] - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Assistantes Sociales: - Pose DMI : non",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ogues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DMI : non\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : HURTADO ENEKO HURTADO Né(e) le 15/01/2017..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_3]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PEDIATRIE GENERALE)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 05/04/2023 14:30 Page 1 de 19",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...017 (17001141 )\nEpisode N.: 23066188 ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Poids: 19.400 kg\nLe 05/04/2023 14:30 Page 1 de 19\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Doliprane et advil",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BG",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Traitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mr [PATIENT_15]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_14]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_13] Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Psychomotricienne:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...es UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonis..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_12]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Orthophonistes:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...otricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_11]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_10]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Psychologues: Evènements indésirables :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Mme M-L. MATHIEU Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nMme M. SKILBECQ\nPsychologues: Evènements indésirables :\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_9]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_8] - Transfusions : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_7] - Produits dérivés du sang : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Neuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Transfusions : non\nMme L. PIERAGNOLO - Produits dérivés du sang : non\nNeuropsychologues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_5] - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Assistantes Sociales: - Pose DMI : non",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ogues: - BMR / BHRe / LHR : non\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\nAssistantes Sociales: - Pose DMI : non\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : HURTADO ENEKO HURTADO Né(e) le 15/01/2017..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_3]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...retour à domicile. Poids de sortie : 19.4 Kgs.\nTraitement de sortie : Doliprane et advil si besoin.\nA Prévoir : contrôle clinique par le médecin traitant.\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nDocument remis en mains propres aux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...le clinique par le médecin traitant.\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Evènements indésirables :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...he diagnostique et thérapeutique.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transfusions : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ique.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Produits dérivés du sang : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nJ3 hospitalisation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR / BHRe / LHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...our de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nJ3 hospitalisation pour méningite à Entérov..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Découverte de BMR / BHRe / BHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nts indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nJ3 hospitalisation pour méningite à Entérovirus.\nEncire quelques céphalées et doul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pose DMI : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nJ3 hospitalisation pour méningite à Entérovirus.\nEncire quelques céphalées et douleurs au point de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "J3 hospitalisation pour méningite à Entérovirus.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nJ3 hospitalisation pour méningite à Entérovirus.\nEncire quelques céphalées et douleurs au point de ponction mais a réussi à se lever pour prendre\nun..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Encire quelques céphalées et douleurs au point de ponction mais a réussi à se lever pour prendre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ouverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nJ3 hospitalisation pour méningite à Entérovirus.\nEncire quelques céphalées et douleurs au point de ponction mais a réussi à se lever pour prendre\nune douche et aller en salle de jeux.\nNuque encore un peu raide.\n04/04/2023\nNote d'évolution Quenti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "une douche et aller en salle de jeux.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nEncire quelques céphalées et douleurs au point de ponction mais a réussi à se lever pour prendre\nune douche et aller en salle de jeux.\nNuque encore un peu raide.\n04/04/2023\nNote d'évolution Quentin BOHN Pas de photo-phonophobie.\n16:52..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Nuque encore un peu raide.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rs au point de ponction mais a réussi à se lever pour prendre\nune douche et aller en salle de jeux.\nNuque encore un peu raide.\n04/04/2023\nNote d'évolution Quentin BOHN Pas de photo-phonophobie.\n16:52\nSigne de Kernig négatif\nCo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "04/04/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 05/04/2023 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_6] Pas de photo-phonophobie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "16:52",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...jeux.\nNuque encore un peu raide.\n04/04/2023\nNote d'évolution Quentin BOHN Pas de photo-phonophobie.\n16:52\nSigne de Kernig négatif\nConstipation, pas de selles depuis samedi avec douleurs abdo cette nuit.\nAb..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Signe de [PERSONNE_3] négatif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Constipation, pas de selles depuis samedi avec douleurs abdo cette nuit.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e.\n04/04/2023\nNote d'évolution Quentin BOHN Pas de photo-phonophobie.\n16:52\nSigne de Kernig négatif\nConstipation, pas de selles depuis samedi avec douleurs abdo cette nuit.\nAbdomen souple, pas de cordon colique, BHA +.\nPas d'effet du Forlax => Normacol ce soir.\nMéningite..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Abdomen souple, pas de cordon colique, BHA +.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...52\nSigne de Kernig négatif\nConstipation, pas de selles depuis samedi avec douleurs abdo cette nuit.\nAbdomen souple, pas de cordon colique, BHA +.\nPas d'effet du Forlax => Normacol ce soir.\nMéningite à Entérovirus\nAntécédents personnels :\nMigrain..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas d'effet du Forlax => [SOIGNANT_8] ce",
|
||
"posologie": "soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Méningite à Entérovirus",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...99 99 99 100 100 99\nTransit Absence\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMéningite à Entérovirus\nHistoire de la DR. Marie-Elise 05/04/2023 Antécédents personnels :\nmaladie PICAMILH 10:32 Migraine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Antécédents personnels :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...observation Nom Date Commentaires\nMéningite à Entérovirus\nHistoire de la DR. Marie-Elise 05/04/2023 Antécédents personnels :\nmaladie PICAMILH 10:32 Migraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracéta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Migraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...térovirus\nHistoire de la DR. Marie-Elise 05/04/2023 Antécédents personnels :\nmaladie PICAMILH 10:32 Migraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nAntécédents familiaux :\nPatient: HURTADO HURTADO ENEKO - Date de naissance: 15/01/2017 (17001141 )..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Antécédents familiaux :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...AMILH 10:32 Migraine frontale, environ 2 épisodes par mois cédant à la prise de paracétamol et AINS\nAntécédents familiaux :\nPatient: HURTADO HURTADO ENEKO - Date de naissance: 15/01/2017 (17001141 )\nEpisode N.: 23066188 ( M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Terrain migraineux chez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la mère arrêté,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...88 ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Poids: 19.400 kg\nLe 05/04/2023 14:30 Page 2 de 19\n\nTerrain migraineux chez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la mère arrêté,\nprend AINS et triptans en cas de crise. AINS simple chez le père\nAllergies : non.\nVaccination : rap..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "prend AINS et tryptan en cas de crise. AINS simple chez le père",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ux :\nTerrain migraineux chez le père et la mère. Traitement de fond auparavant chez la mère arrêté,\nprend AINS et tryptan en cas de crise. AINS simple chez le père\nHistoire de la 04/04/2023\nQuentin BOHN\nmaladie 15:51 Allergies : non.\nVaccination : rappel des 6ans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la 04/04/2023[SOIGNANT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie 15:51 Allergies : non.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nd AINS et tryptan en cas de crise. AINS simple chez le père\nHistoire de la 04/04/2023\nQuentin BOHN\nmaladie 15:51 Allergies : non.\nVaccination : rappel des 6ans à faire.\nTraitements habituels :\n- Paracétamol et AINS si céphalées...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Vaccination : rappel des 6ans à faire.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ise. AINS simple chez le père\nHistoire de la 04/04/2023\nQuentin BOHN\nmaladie 15:51 Allergies : non.\nVaccination : rappel des 6ans à faire.\nTraitements habituels :\n- Paracétamol et AINS si céphalées.\nTraitements reçus en hospitalisation :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitements habituels :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...en cas de crise. AINS simple chez le père\nAllergies : non.\nVaccination : rappel des 6 ans à faire.\nTraitements habituels :\n- Paracétamol et AINS si céphalées.\nTraitements reçus en hospitalisation :\n- Réhydratation parentér..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Paracétamol et AINS si céphalées.",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ple chez le père\nAllergies : non.\nVaccination : rappel des 6 ans à faire.\nTraitements habituels :\n- Paracétamol et AINS si céphalées.\nTraitements reçus en hospitalisation :\n- Réhydratation parentérale IV par Bionolyte G5 pendant 48h...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitements reçus en hospitalisation :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Vaccination : rappel des 6 ans à faire.\nTraitements habituels :\n- Paracétamol et AINS si céphalées.\nTraitements reçus en hospitalisation :\n- Réhydratation parentérale IV par Bionolyte G5 pendant 48h.\n- Traitement antalgique par paracétamo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réhydratation parentérale IV par Bionolyte G5 pendant * heures.",
|
||
"code_atc": "B05BB02",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...raitements habituels :\n- Paracétamol et AINS si céphalées.\nTraitements reçus en hospitalisation :\n- Réhydratation parentérale IV par Bionolyte G5 pendant * heures.\n- Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil.*\nPatient: HURTADO HURTADO ENEKO - Date de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement antalgique par paracétamol, [PERSONNE_2] et Advil.*",
|
||
"code_atc": "N02BG"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "53",
|
||
"valeur_num": 53.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...xamens complémentaires pertinents :\nDr Marie-Elise PICAMILH Biologie du 02/04 : leucocytes 8.7 G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.\nDr Léna MARIOTTE\nHémoculture sur VVP du 02/04 : negative à H48\nConsulta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.7",
|
||
"valeur_num": 8.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...RO\nDr Serge RIVERA Examens complémentaires pertinents :\nDr Marie-Elise PICAMILH Biologie du 02/04 : leucocytes 8.7 G/L, CRP 53 mg/l, ionogramme normal.\nDr Léna MARIOTTE\nHémoculture sur VVP du 02/04 : negative à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...diatrique\nHématies 4,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 75,1 fl\nTCMH 24,2 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 283 10.9/l\nProtéines LCR 0,33 g/l\nValidation et di..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.2",
|
||
"valeur_num": 4.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 35,0 %\nIndice de distribution des\n14,5 %\nhématies\nPotassium 4,2 mmol/l\nPCR Herpès (autre) Négative\nNature prélèvement PCR\nLCR\nHSV\nPCR Enterovirus (LCR) Positiv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...23 17:52\nRésultat de labo\n(5922007) (5922006) (5922005) (5921945) (5921944)\nLactates LCR 1,5 mmol/l\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 15 µmol/l\nCRP 53 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230405083235-1.pdf Bact2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.3",
|
||
"valeur_num": 11.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...hémoculture\npériphérique\nRésultat automate flacon\nEn cours\npédiatrique\nHématies 4,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 75,1 fl\nTCMH 24,2 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "75.1",
|
||
"valeur_num": 75.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...que\nRésultat automate flacon\nEn cours\npédiatrique\nHématies 4,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 75,1 fl\nTCMH 24,2 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 283 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "283",
|
||
"valeur_num": 283.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...bine 11,3 g/dl\nVGM 75,1 fl\nTCMH 24,2 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 283 10.9/l\nProtéines LCR 0,33 g/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Christine Dr. Anne Chris..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "14",
|
||
"valeur_num": 14.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ture négative à 48h\nCulture LCR TK (les bouillons seront\nincubés pendant 5 j)\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 14 /mm3 8,79 10.9/l\nLiquide\nNature du prélèvement\ncéphalorachidien\nModalité de prélèvement Ponction..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "15",
|
||
"valeur_num": 15.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...de labo\n(5922007) (5922006) (5922005) (5921945) (5921944)\nLactates LCR 1,5 mmol/l\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 15 µmol/l\nCRP 53 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230405083235-1.pdf Bact230402230011-1.pdf\nComp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.29",
|
||
"valeur_num": 1.29,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ret demain matin\nDR. Céline 02/04/2023 PL : liquide hypertendu clair\nNote d'évolution\nBELLEAU 22:02 glycémie 1,29 g/L\nreste céphalalgique avec photophobie, douleur majorée a la mobilisation, raideur de nuque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.6",
|
||
"valeur_num": 5.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ret demain matin\nDR. Céline 02/04/2023 PL : liquide hypertendu clair\nNote d'évolution\nBELLEAU 22:02 glycémie 1,29 g/L\nreste céphalalgique avec photophobie, douleur majorée a la mobilisation, raideur de nuque..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...n lombaire indolore.\nExamen ORL : pharynx normal, tympans normaux\nAires ganglionnaires libres\nPas d’éruption cutanée, pas de purpura\nExamens complémentaires réalisés :\nLeuco PNN CRP\nNa K mmol/l créat\nEvolution aux ur..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Syndrome post-ponction lombaire' (G95.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP A87.0 confiance high→low — Bien que la justification mentionne un diagnostic de méningite à entérovirus, le dossier ne le confirme pas explicitement. La CRP élevée peut être compatible avec une infection, mais ne prouve pas une méningite à entérovirus. Il faudrait une confirmation par des examens spécifiques (PCR, culture). Un code plus général comme A87.8 (Méningite, non spécifiée) serait plus approprié en l'absence de confirmation.",
|
||
"QC: DAS G43.0 (Migraine) à reconsidérer — Le diagnostic de migraine est basé sur un traitement antalgique. Le traitement antalgique n'est pas une preuve diagnostique de migraine. Il est possible que le patient ait des céphalées, mais sans diagnostic clair, ce code est inapproprié. Il est important de ne pas coder des hypothèses.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 confiance high→medium — Le code Z09.1 est pertinent, mais il est plus approprié de le lier au syndrome post-PL plutôt qu'à la méningite. Le patient est suivi pour les complications de la PL, et non pour la méningite elle-même. Z09.1 pourrait être utilisé si la surveillance est spécifiquement liée à la méningite, mais dans ce cas, le diagnostic de méningite doit être confirmé.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de preuves claires pour étayer le diagnostic de méningite à entérovirus. Une confirmation diagnostique est nécessaire.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes basés uniquement sur des traitements est à éviter. Un diagnostic clair doit être établi avant de coder.",
|
||
"QC: La pertinence du code Z09.1 dépend de la raison principale de la surveillance post-hospitalisation. Il est préférable de le lier au syndrome post-PL.",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Méningite à entérovirus' (A87.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS L27.0 (Éruption cutanée médicamenteuse) à reconsidérer — Éruption cutanée médicamenteuse non justifiée : aucun médicament responsable identifié. L'éruption est probablement liée à la méningite à entérovirus (manifestation classique). Coder plutôt R21 (Éruption cutanée non spécifiée) si pertinent.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — Mauvaise utilisation : Z09.1 est un code de suivi POST-traitement, pas un diagnostic actif. Les céphalées ne sont pas codées ainsi. Supprimer ou coder R51 (Céphalée) si symptôme pertinent.",
|
||
"QC: DAS G43.0 (Migraine) à reconsidérer — Aucune preuve de migraine dans le dossier. Les céphalées sont secondaires à la méningite. Confusion diagnostique majeure. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS K59.0 confiance low→high — Incohérence critique : durée de séjour = 3 jours (énoncé) vs 126 jours (justification). Aucune preuve de constipation dans le dossier clinique. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS K59.0 (Constipation) à reconsidérer — Incohérence critique : durée de séjour = 3 jours (énoncé) vs 126 jours (justification). Aucune preuve de constipation dans le dossier clinique. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — Données biologiques contradictoires et incohérentes avec le patient (6 ans). Glycémie 1.29 est hypoglycémie critique (non hyperglycémie). Références biologiques adulte utilisées pour enfant. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Incohérence majeure : patient 6 ans vs âge 76 ans en justification. Hémoglobine 11.3 g/dL est légèrement basse mais pas anémie sévère. Données plaquettes (20-10 G/L) incohérentes avec valeur initiale (283). Supprimer.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — Incohérence majeure : patient 6 ans vs âge 76 ans en justification. Hémoglobine 11.3 g/dL est légèrement basse mais pas anémie sévère. Données plaquettes (20-10 G/L) incohérentes avec valeur initiale (283). Supprimer.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombocytopénie) à reconsidérer — Contradiction : plaquettes 283 (normal) vs 140 (bas) vs 20-10 (critique). Données biologiques incohérentes. Aucune thrombocytopénie confirmée. Supprimer.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Incohérence âge patient (6 ans vs 76 ans mentionné). Vérifier IPP et identité.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Durée séjour contradictoire (3 jours vs 126 jours). Vérifier dates admission/sortie.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Données biologiques incohérentes et contradictoires (glycémie 1.29 vs 5.6, plaquettes 283 vs 140 vs 20). Vérifier source des résultats.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Références biologiques adulte appliquées à enfant 6 ans. Utiliser normes pédiatriques.",
|
||
"QC: 🟠 CODAGE INCOHÉRENT : DP doit être A87.0 (Méningite à entérovirus), pas G03 non spécifié.",
|
||
"QC: 🟠 REDONDANCE : Codes Z09.1 et G43.0 sans justification clinique solide.",
|
||
"QC: 🟠 CONTAMINATION : Codes K59.0, R73.9, D64.9, D69.6 semblent provenir d'un autre dossier patient.",
|
||
"QC: ✅ SEUL CODE VALIDE : A87.0 (Méningite à entérovirus) avec preuves cliniques et biologiques.",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Nettoyer complètement le codage. Relire le dossier original. Vérifier l'intégrité des données.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[7] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=283.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23066188.pdf",
|
||
"trackare-17001141-23066188_17001141_23066188.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "18",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies infectieuses et parasitaires",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "18M??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 65,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS G43.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS G95.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS L27.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS K59.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS G03 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |