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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "F",
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"age": 73,
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"date_entree": "06/04/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Gonarthrose",
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"cim10_suggestion": "M17.9",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "M17.9",
|
||
"justification": "Gonarthrose sans précision, reflétant le motif principal de prise en charge. L'infection sera codée comme un diagnostic associé (DAS).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage articulaire du genou, entraînant douleur, raideur et limitation fonctionnelle. La présence d'une infection complique cette arthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M17 est trop général. Sans information supplémentaire sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (unilatérale, bilatérale), le code M17.9 (Gonarthrose, sans précision) est le plus approprié. Cependant, la présence d'une infection implique qu'il faut coder l'infection séparément comme un DAS et conserver M17.9 comme DP car il représente le motif principal de prise en charge. Les codes M17.0 à M17.5 nécessitent des informations plus précises non disponibles dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La gonarthrose est la pathologie principale nécessitant une prise en charge, l'infection étant une complication.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 57,
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"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
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},
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"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
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"code": "M17",
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"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
|
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},
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"page": 539,
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"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20"
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"document": "cim10",
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"extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
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"document": "cim10",
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"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 539,
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"code": "M17.5",
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"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
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"preuves_cliniques": [
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{
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"element": "Diagnostic de gonarthrose",
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|
||
},
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Infection associée",
|
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"interpretation": "Complication infectieuse nécessitant une prise en charge supplémentaire (DAS)."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...Anesthésiste : Docteur REY\nGENOU DROIT\nArthroplastie unicompartimentale fémoro-tibiale médiale\nSur gonarthrose évoluée\nRÉSUME CLINIQUE :\nPatient de 73 ans, présentant une gonarthrose fémoro-tibiale médiale évol..."
|
||
},
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"dp_selection": {
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"chosen_index": 0,
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"chosen_term": "Gonarthrose",
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le motif principal de consultation est la gonarthrose.",
|
||
"Les autres diagnostics sont des descriptions plus précises de la pathologie articulaire mais ne représentent pas le motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "La gonarthrose est le diagnostic le plus global et reflète le motif principal de prise en charge du patient.",
|
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"candidates": [
|
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{
|
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|
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"term": "Gonarthrose",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
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{
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"index": 1,
|
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"term": "Anesthésie : anesthésie",
|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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|
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|
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|
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"section": 2,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
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|
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"term": "Ostéophytes",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
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{
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"index": 3,
|
||
"term": "Ligamentaire",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
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|
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|
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"section": 2,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
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{
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||
"index": 4,
|
||
"term": "Intra-articulaire",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 5.0,
|
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|
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"section": 2,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
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"debug_scores": {
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"top1": 5.0,
|
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|
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"dp_trackare": {
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|
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|
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"evidence": [
|
||
"Le motif principal de consultation est la gonarthrose.",
|
||
"Les autres diagnostics sont des descriptions plus précises de la pathologie articulaire mais ne représentent pas le motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "La gonarthrose est le diagnostic le plus global et reflète le motif principal de prise en charge du patient.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
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|
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"term": "Gonarthrose",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Anesthésie : anesthésie",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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||
"score": 5.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
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|
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|
||
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|
||
"term": "Ostéophytes",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
||
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|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Ligamentaire",
|
||
"code": "M24.2",
|
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|
||
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
"score": 5.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Intra-articulaire",
|
||
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|
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"confidence": "high",
|
||
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
"score": 5.0,
|
||
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|
||
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|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
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|
||
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|
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"debug_scores": {
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|
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"top2": 5.0,
|
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|
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|
||
}
|
||
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|
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"dp_final": {
|
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|
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|
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|
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|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le motif principal de consultation est la gonarthrose.",
|
||
"Les autres diagnostics sont des descriptions plus précises de la pathologie articulaire mais ne représentent pas le motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "La gonarthrose est le diagnostic le plus global et reflète le motif principal de prise en charge du patient.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Gonarthrose",
|
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|
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|
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|
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||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Anesthésie : anesthésie",
|
||
"code": "T41.4",
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 2,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Ostéophytes",
|
||
"code": "M25",
|
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|
||
"source": "edsnlp",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Ligamentaire",
|
||
"code": "M24.2",
|
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"source": "edsnlp",
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
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"num_occurrences": 1,
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||
"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Intra-articulaire",
|
||
"code": "M23.4",
|
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"confidence": "high",
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||
"source": "edsnlp",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
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"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Anesthésie : anesthésie",
|
||
"cim10_suggestion": "T41.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "T41.4",
|
||
"justification": "Code le plus précis disponible pour 'anesthésie' sans spécification du type d'anesthésique, justifiant une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'anesthésie, en tant que DAS, indique que l'administration d'anesthésiques a eu un impact significatif sur le séjour du patient, probablement en raison de complications ou de la nécessité d'une surveillance accrue. Dans ce contexte, il est crucial de préciser le type d'anesthésie si possible.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0, T41.4, T41.3, Y48.3, Y48.4, O29.4, O74.5, Y48.0, T41.1, O74.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4 et O74.5 sont spécifiques à la grossesse et ne sont pas pertinents ici. T41.1 et T41.3 sont trop spécifiques sans information sur le type d'anesthésique utilisé. Y48.0, Y48.3 et Y48.4 sont trop généraux. R20.0 (Anesthésie cutanée) est trop restrictif. T41.4 (Anesthésique, sans précision) est le plus approprié car il reflète l'anesthésie administrée sans spécifier le type exact, ce qui correspond à l'information disponible. Le code R200 déjà codé est une duplication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anesthésie, surtout en cas de complications (infection), nécessite une surveillance et des soins spécifiques, justifiant sa classification comme DAS. Il ne doit pas être un simple symptôme d'une autre pathologie déjà codée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
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"code": "R20.0",
|
||
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.4",
|
||
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.3",
|
||
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.4",
|
||
"extrait": "Y48.4 Anesthésiques, sans précision\nChapitre XX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 632,
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"code": "O74.5",
|
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"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.0",
|
||
"extrait": "Y48.0 Anesthésiques inhalés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.1",
|
||
"extrait": "T41.1 Anesthésiques intraveineux\nThiobarbituriques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.4",
|
||
"extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une infection post-anesthésique",
|
||
"interpretation": "L'infection suggère une complication liée à l'anesthésie, nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...m\nPRÉPARATION :\nInstallation : Décubitus dorsal, cuisse gauche sur appui de Trillat, jambe pendante\nAnesthésie : Anesthésie générale\nGarrot pneumatique : NON\nPréparation, désinfection et champage stérile selon protocole du..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ostéophytes",
|
||
"cim10_suggestion": "M25",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M25",
|
||
"justification": "Le code M25.7 (Ostéophytes) est le plus spécifique pour ce diagnostic et est déjà codé dans la liste des DAS. Il est donc cohérent de le maintenir.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'ostéophytes indique une formation osseuse anormale, souvent associée à l'arthrose et à la dégénérescence articulaire. Dans ce contexte, elles contribuent à la douleur et à la limitation fonctionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nM93.9, Q77.4, M83.0, B67.2, M93.2, M86, M92.9, M85.1, M86.9\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à 'Ostéophytes' en tant que diagnostic isolé. Cependant, le contexte clinique (gonarthrose) et les autres DAS codés (M257, M242, M240) suggèrent que les ostéophytes sont une manifestation de la gonarthrose. Le code M93.9 (Ostéochondropathie, sans précision) est le plus proche, mais moins spécifique. Le code M86.9 (Ostéomyélite, sans précision) est exclu car il y a une infection, mais ce n'est pas le motif principal. Le code M257 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'ostéophytes contribue à la complexité du cas et à la nécessité de soins spécifiques. Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M93.9",
|
||
"extrait": "M93.9 Ostéochondropathie, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nnon précisée juvénile ou chez l'adulte, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.4",
|
||
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M83.0",
|
||
"extrait": "M83.0 Ostéomalacie puerpérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 141,
|
||
"code": "B67.2",
|
||
"extrait": "B67.2 Infection osseuse à Echinococcus granulosus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M93.2",
|
||
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M83.1",
|
||
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "M86",
|
||
"extrait": "209 Ostéomyélite → M86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M92.9",
|
||
"extrait": "M92.9 Ostéochondrite juvénile, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nprécisée juvénile, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.1",
|
||
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 564,
|
||
"code": "M86.9",
|
||
"extrait": "M86.9 Ostéomyélite, sans précision\nInfection de l'os SAI\nPériostite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'ostéophytes rapportée dans le compte rendu d'imagerie (radiographie, IRM).",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence d'ostéophytes, corroborant le diagnostic clinique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Gonarthrose diagnostiquée comme DP du séjour.",
|
||
"interpretation": "Les ostéophytes sont une manifestation fréquente de la gonarthrose, justifiant leur codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aisse de Hoffa afin de permettre une bonne visualisation de l’espace fémoro-patellaire\nExcision des ostéophytes et de la corne antérieure du ménisque\nTesting du LCA qui parait intact\nCoupe tibiale proximale à l’..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ligamentaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M24.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M24.2",
|
||
"justification": "Lésion ligamentaire non spécifiée, compatible avec le contexte de gonarthrose et justifiant un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Ligamentaire\" indique une atteinte des ligaments, probablement au niveau du genou compte tenu du DP de gonarthrose. Il s'agit d'une lésion qui contribue à la complexité du cas et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM24.2, C57.1, C57.2, C57.3\n\nDISCRIMINATION :\nM24.2 est le code le plus approprié car il correspond à une lésion ligamentaire non spécifiée, ce qui est cohérent avec la description clinique. Les codes C57.x concernent des ligaments spécifiques (large, rond, utérin) et ne sont pas pertinents sans précision anatomique. Le contexte clinique (gonarthrose) oriente vers une atteinte ligamentaire du genou, mais le code M24.2 est plus général et approprié en l'absence de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Une lésion ligamentaire, surtout en contexte de gonarthrose et d'infection, justifie un codage en tant que DAS. Le code M24.2 est compatible avec cette règle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C57.1",
|
||
"extrait": "C57.1 Ligament large"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C57.2",
|
||
"extrait": "C57.2 Ligament rond"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.2",
|
||
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C57.3",
|
||
"extrait": "C57.3 Paramètre\nLigament de l'utérus SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A48.1",
|
||
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 471,
|
||
"code": "K14.2",
|
||
"extrait": "K14.2 Glossite losangique médiane"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.1",
|
||
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.6",
|
||
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.7",
|
||
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M24.2",
|
||
"extrait": "M24.2 Lésion ligamentaire\nInstabilité :\n•ligamentaire SAI\n•secondaire à une ancienne atteinte ligamentaire\nLaxité ligamentaire SAI\nÀ l'exclusion de :genou (M23.5-M23.8)\nlaxité ligamentaire familiale ("
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de gonarthrose associé à une atteinte ligamentaire",
|
||
"interpretation": "La gonarthrose peut entraîner une instabilité ligamentaire et des lésions ligamentaires secondaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication infectieuse",
|
||
"interpretation": "L'infection peut aggraver la lésion ligamentaire et nécessiter une prise en charge plus complexe."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pe fémorale distale à l’aide du viseur centro-médullaire\nVérification de l’équilibre de l’équilibre ligamentaire et de l’encombrement prothétique en flexion et en extensio\nComplément de préparation fémorale et ti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Intra-articulaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M23.4",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M23.4",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une atteinte intra-articulaire du genou, pertinent dans le contexte d'une gonarthrose infectée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Intra-articulaire\" indique une atteinte située à l'intérieur de l'articulation, ici le genou, dans le contexte d'une gonarthrose compliquée d'une infection. Il s'agit d'une localisation précise de la pathologie articulaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nM23.4 (Souris intraarticulaire du genou), R99 (Non spécifié), I61.1 (Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale), I60.5 (Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale), S45.0 (Lésion traumatique de l'artère axillaire), S15.1 (Lésion traumatique de l'artère vertébrale)\n\nDISCRIMINATION :\nM23.4 est le code le plus spécifique car il décrit une atteinte intra-articulaire du genou. Les autres codes concernent des hémorragies ou des lésions vasculaires qui ne sont pas pertinentes dans ce contexte clinique. R99 est trop général. Le contexte clinique (gonarthrose infectée) oriente vers une atteinte intra-articulaire liée à la pathologie de base et à sa complication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une atteinte intra-articulaire infectée justifie un DAS car elle complexifie la prise en charge et peut nécessiter des interventions spécifiques (arthroscopie, drainage, antibiothérapie prolongée).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 743,
|
||
"code": "R99",
|
||
"extrait": "d'animal plaie perforante : SAI avec corps étranger (pénétrant) Fracture comprenant : fracture fermée : avec déplacement épiphysaire avec enfoncement avec luxation avec saillie comminutive en bois ver"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.4",
|
||
"extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.1",
|
||
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.5",
|
||
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S45.0",
|
||
"extrait": "S45.0 Lésion traumatique de l'artère axillaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S15.1",
|
||
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du médecin : \"Intra-articulaire\"",
|
||
"interpretation": "Localisation précise de l'atteinte au sein de l'articulation du genou."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Gonarthrose",
|
||
"interpretation": "Contexte de pathologie articulaire préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Justifie la sévérité et la nécessité de ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s mobilités ave\ncomplète et une flexion maximale jusqu’à 120°\nHémostase\nDrainage par drain de Redon intra-articulaire\nFermeture du plan profond au Vicryl 2 (résorbable), fermeture sous-cutané au Vicryl 0 (résorbable)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Flessum antalgique post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z54.0",
|
||
"justification": "Convalescence post-opératoire, correspondant à la description du flessum antalgique post-opératoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe flessum antalgique post-opératoire décrit une douleur persistante et une limitation de la mobilité après une intervention chirurgicale, souvent liée à une inflammation ou à une réaction aux anesthésiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), T41.3 (Anesthésiques locaux), T41.4 (Anesthésique, sans précision), O74.4 (Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement), O74.9 (Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nZ54.0 est le code le plus approprié car il décrit la convalescence post-opératoire, ce qui correspond directement au 'flessum antalgique post-opératoire'. Les codes T41.x concernent une intoxication, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes O74.x concernent des complications de l'anesthésie pendant le travail et l'accouchement, ce qui n'est pas le contexte ici. Le code Z54.0 est plus général et englobe la situation clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires. La convalescence prolongée due à la douleur post-opératoire justifie la codification en tant que DAS. Le diagnostic principal (gonarthrose) explique la nécessité de l'intervention, le flessum antalgique post-opératoire est une conséquence de cette intervention et mobilise des ressources (kinésithérapie, antalgiques).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.4",
|
||
"extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.3",
|
||
"extrait": "O89.3 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.3",
|
||
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.4",
|
||
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O74",
|
||
"extrait": "O74 Complications de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.9",
|
||
"extrait": "O74.9 Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans\nprécision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une douleur persistante et d'une limitation de la mobilité après l'intervention chirurgicale.",
|
||
"interpretation": "Indique une phase de convalescence prolongée nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques et de séances de kinésithérapie.",
|
||
"interpretation": "Démontre la mobilisation de ressources supplémentaires pour gérer la douleur et restaurer la mobilité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...endant 35 jours\n- Rééducation pour gain de mobilités, réhabilitation à la marche et lutte contre un flessum antalgique post-opératoire.\n-\nJe la reverrai en consultation dans six semaines pour surveillance radioclinique.\nBien confrater..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...11/04/2023 13:58 Page 31 de 32\n\n08/04/2023 08:15\nRésultat de labo\n(5925985)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 38.062)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.05",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E66.05",
|
||
"justification": "IMC de 38.062, correspondant à la tranche 35-40 kg/m² définie par le code E66.05.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 38.062, ce qui correspond à une obésité modérée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.04, E66.85, E66.95, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 38.062 kg/m². E66.05 correspond à un IMC entre 35 et 40 kg/m², ce qui est le cas ici. E66.06 est pour un IMC >= 40 kg/m², E66.04 pour un IMC entre 30 et 35 kg/m², et les codes E66.95 et E66.97 sont des codes 'sans précision' moins spécifiques. E66.85 est une autre option, mais E66.05 est plus précis car il spécifie l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut justifier des investigations ou des traitements spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC de 38.062",
|
||
"interpretation": "L'IMC est supérieur à 35 kg/m², justifiant le codage d'une obésité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ant -> renforcé ce soir\nNote IDE Marie CURUTCHET\n17:19 pourtour pst inflammatoire ++++\n3UI rapide / hyperglycémie à 18h\nORTHO:\nRetrait redon ce jour, plaie inflammatoire\nNon algique\n09/04/2023\nNote IDE Nathan CABA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D73.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D73.1",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "D73.1",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 282 mOSM/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 36,2 %\nIndice de distribution des\n13,1 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "100",
|
||
"valeur_num": 100.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 51 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230408134909-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.2",
|
||
"valeur_num": 12.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n13,1 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "81.3",
|
||
"valeur_num": 81.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...ties\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "472",
|
||
"valeur_num": 472.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...36 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 472 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET\nresponsabilité du biologiste\nB..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "12.17",
|
||
"valeur_num": 12.17,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 36,2 %\nIndice de distribution des\n13,1 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,17 10.9/l\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,7 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"valeur_num": 51.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 51 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230408134909-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n75,2 %\n(%)\nPo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "2.61",
|
||
"valeur_num": 2.61,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n2,61 2,66 1,88 1,93 2,49 2,78 1,76 2,61 2,29 1,66 2,28\ncapillaire\nPatient: FRANZ PITOUX KARIN - Dat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "18",
|
||
"valeur_num": 18.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n2,61 2,66 1,88 1,93 2,49 2,78 1,76 2,61 2,29 1,66 2,28\ncapillaire\nPatient: FRANZ PITOUX KARIN - Dat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "10.4",
|
||
"valeur_num": 10.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n2,61 2,66 1,88 1,93 2,49 2,78 1,76 2,61 2,29 1,66 2,28\ncapillaire\nPatient: FRANZ PITOUX KARIN - Dat..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e Trillat, jambe pendante\nAnesthésie : Anesthésie générale\nGarrot pneumatique : NON\nPréparation, désinfection et champage stérile selon protocole du CLIN\nAntibioprophylaxie par Céfazoline 2g\nVérification des p..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"QC: DAS T41.4 confiance high→medium — Le code T41.4 (Anesthésie) est trop général. L'infection post-anesthésique nécessite une investigation plus précise. Il faut déterminer le type d'anesthésie (locale, générale, rachidienne, etc.) et le type d'infection (T81.8 ou code plus spécifique si connu). Sans plus d'informations, ce code est insuffisant et pourrait être supprimé ou remplacé par un code plus précis si l'information est disponible.",
|
||
"QC: DAS M24.2 confiance high→medium — Le code M24.2 (Lésion ligamentaire, non spécifiée) est vague. Il faudrait préciser le ligament atteint (médial, croisé antérieur, etc.) si l'information est disponible. Sans précision, ce code est moins pertinent et pourrait être supprimé ou remplacé par un code plus spécifique.",
|
||
"QC: DAS M23.4 confiance high→low — Le code M23.4 (Atteinte intra-articulaire) est redondant. La gonarthrose (M17.9) implique déjà une atteinte intra-articulaire. Ce code n'apporte pas d'information supplémentaire et doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS M23.4 (Intra-articulaire) à reconsidérer — Le code M23.4 (Atteinte intra-articulaire) est redondant. La gonarthrose (M17.9) implique déjà une atteinte intra-articulaire. Ce code n'apporte pas d'information supplémentaire et doit être supprimé.",
|
||
"QC: L'infection est un élément crucial. Il est impératif de déterminer la cause de l'infection (post-opératoire, bactérienne, fongique, etc.) et de coder le code approprié (T81.8 ou code plus spécifique).",
|
||
"QC: Le type d'anesthésie doit être précisé pour justifier la prise en charge et les ressources.",
|
||
"QC: La description des lésions ligamentaires doit être plus précise si possible.",
|
||
"QC: DP M17.9 confiance high→medium — Bien que la gonarthrose soit mentionnée, le code M17.9 (gonarthrose non spécifiée) est trop général. Il faudrait rechercher dans le dossier clinique des informations plus précises sur le compartiment atteint (médial, latéral, antérieur, postérieur) ou la sévérité (légère, modérée, sévère). Sans ces informations, il est préférable de choisir un code moins précis mais plus juste, comme M17.8 (gonarthrose, compartiment non spécifié) si le dossier le permet. L'infection étant un DAS, il est crucial de bien caractériser la gonarthrose elle-même.",
|
||
"QC: DAS Z54.0 (Flessum antalgique post-opératoire) à reconsidérer — Le code Z54.0 (flessum antalgique post-opératoire) n'existe pas. Le flessum antalgique est une conséquence de la douleur et de la limitation de mobilité post-opératoire. Il n'est pas un diagnostic à part entière et ne nécessite pas de codage spécifique. La douleur et la limitation de mobilité sont déjà implicitement couvertes par le codage de la gonarthrose et de l'infection (si présente). Il est important de ne pas créer de codes redondants.",
|
||
"QC: Vérifier la présence d'un code pour l'infection associée. Le diagnostic de 'Infection associée' est mentionné, mais aucun code n'est fourni. Il est crucial de coder l'infection avec un code approprié (ex: T81.8 - autres infections post-opératoires).",
|
||
"QC: Il est impératif de rechercher des informations plus précises sur la gonarthrose dans le dossier clinique pour choisir le code le plus spécifique possible (compartiment atteint, sévérité).",
|
||
"QC: Le code Z54.0 est incorrect et doit être supprimé. Il n'existe pas et est redondant.",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — La créatinine est à 51, ce qui est dans les limites supérieures de la normale. L'urée n'est pas mentionnée dans le dossier. L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Un code plus approprié serait X99.9 (État post-opératoire non précisé) en attendant une confirmation de l'insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS E66.05 confiance high→medium — L'IMC est mentionné comme 34.0 dans le dossier, et 38.062 dans la justification. Il faut utiliser la valeur du dossier. Un IMC de 34.0 correspond à E66.04 (Obésité, classe I). Il est important de vérifier l'exactitude de l'IMC.",
|
||
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — L'hyperglycémie est documentée, mais le codage DAS est inapproprié. L'hyperglycémie doit être codée comme un diagnostic principal (DM) si le patient est connu diabétique, ou comme un diagnostic secondaire (R73.9) si non diabétique. Le codage DAS est réservé aux complications directes d'un traitement ou d'une procédure. L'hyperglycémie n'est pas une complication dans ce contexte.",
|
||
"QC: Vérifier l'exactitude de l'IMC. La valeur diffère entre le dossier et la justification.",
|
||
"QC: L'absence d'urée dans le dossier clinique rend le codage de l'insuffisance rénale (N17.9) incertain. Il est nécessaire de vérifier si une urée a été mesurée et non mentionnée dans le résumé.",
|
||
"QC: Le codage DAS est mal utilisé pour l'hyperglycémie. Il faut déterminer si le patient est diabétique connu ou non pour choisir le code approprié (DM ou R73.9).",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D73.1 (Thrombocytose) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] D73.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=75)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M17.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS M25 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23044152.pdf",
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23044152.pdf",
|
||
"trackare-07011860-23044152_07011860_23044152.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "08",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "08M??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 75,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP M17.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS M25 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 9,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |