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@@ -0,0 +1,891 @@
{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 75,
"date_entree": "17/10/2023",
"date_sortie": "20/10/2023",
"duree_sejour": 3,
"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholecystite chronique",
"cim10_suggestion": "K81.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est clairement une cholécystite chronique, et K81.1 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite chronique est une inflammation persistante de la vésicule biliaire. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs abdominales récurrentes, des nausées et des vomissements. Elle est souvent associée à la présence de calculs biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.1, K80.1, K80.0, K80.4, K82.4, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est le code le plus spécifique pour 'Cholécystite chronique' et correspond directement à la description clinique. K80.1 et K80.0 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K80.4 implique des calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas mentionné. K82.4 se réfère à la choléstérolose de la vésicule biliaire, qui est une condition distincte. K81.9 est un code moins spécifique et doit être évité au profit de K81.1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cholécystite chronique, étant le diagnostic principal, doit être codée avec le code le plus précis disponible. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.1",
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.2",
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 498,
"code": "K91.5",
"extrait": "K91.5 Syndrome postcholécystectomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Cholecystite chronique' établi par le médecin",
"interpretation": "Confirme la présence d'une inflammation chronique de la vésicule biliaire."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...moins abondant en profondeur.\nPAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE MATERIEL.\nCONCLUSION :\nCHOLECYSTITE CHRONIQUE EN POUSSEE AIGUE.\nDr. Michael TARIS\nAdicap : OHFV7100 Validé électroniquement le 24/10/2023 16:31\nA..."
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Cholecystite chronique en poussée aiguë",
"cim10_suggestion": "K80.1",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le code K80.1 est le plus approprié car il prend en compte à la fois la présence de calculs biliaires (souvent associés à la cholecystite chronique) et la forme chronique de la cholécystite, en plus de la poussée aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholecystite chronique en poussée aiguë décrit une inflammation chronique de la vésicule biliaire qui s'est exacerbée, entraînant une crise aiguë. Cela implique une présence de calculs biliaires ou d'autres facteurs contribuant à l'inflammation chronique, et une aggravation soudaine des symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.1, K80.1, K80.0]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (Cholécystite chronique) est trop général. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est pertinent car la cholecystite chronique est souvent associée à des calculs. K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est moins précis car il ne mentionne pas la composante chronique. Le contexte clinique indique une cholecystite chronique en poussée aiguë, ce qui implique la présence de la chronicité et de l'exacerbation aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une cholecystite chronique en poussée aiguë justifie cette classification, car elle implique une prise en charge spécifique et potentiellement plus complexe que la cholecystite aiguë seule.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 230,
"code": "E05.5",
"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.1",
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.2",
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Cholecystite chronique en poussée aiguë'",
"interpretation": "Confirme la présence de la chronicité et de l'exacerbation aiguë, nécessitant une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "DP du séjour : Cholecystite chronique",
"interpretation": "Souligne la composante chronique du diagnostic, justifiant l'utilisation d'un code qui la prend en compte."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K80.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Bien que K81.0 soit le diagnostic principal, la présence de calculs biliaires est une cause fréquente de cholécystite aiguë. Le code K80.0 permet de préciser cette étiologie et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs (cholélithiase) qui obstruent le canal cystique. Elle peut s'accompagner de complications comme un abcès ou une gangrène.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1, K81.8, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (cholécystite chronique) est exclu car le diagnostic est aigu. K81.9 est trop général. K80.0 et K80.1 sont pertinents si des calculs sont présents, mais K81.0 est le code principal pour la cholécystite aiguë elle-même. K80.4 est pertinent si il y a des calculs des canaux biliaires, mais n'est pas le diagnostic principal. K81.0 est le code le plus spécifique pour la cholécystite aiguë, et il est déjà codé comme DP. Un code supplémentaire est nécessaire pour refléter les complications ou les conditions associées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être codé en plus du diagnostic principal (K81.0) pour justifier des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. Il doit être pertinent cliniquement et refléter une comorbidité ou une complication qui a influencé la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de calculs biliaires",
"interpretation": "La présence de calculs biliaires est un facteur de risque majeur de cholécystite aiguë, justifiant le code K80.0."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant des calculs biliaires",
"interpretation": "Confirme la présence de calculs biliaires et renforce la pertinence du code K80.0."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...aux. Les\ncavités excrétrices sont fines. Lame d'épanchement dans le Douglas.\nCONCLUSION :\nAspect de cholécystite aiguë\n17/10/2023 Patient stable n'est plus douloureux. Mais devant nette défense hypochondre droit recher..."
},
{
"texte": "Hydrocholecyste",
"cim10_suggestion": "K82.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le terme 'Hydrocholecyste' correspond directement à la définition du code K82.1, qui décrit la présence de liquide dans la vésicule biliaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholecyste désigne la présence d'une accumulation de liquide dans la vésicule biliaire. Elle peut être associée à d'autres pathologies biliaires, comme dans ce cas avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K82.1, N43.0, Q06.4, Q62.0, N43.2, G91.2, P83.5, Q44.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes mentionnent \"hydro-\", seul K82.1 décrit spécifiquement une hydrocholecyste (accumulation de liquide dans la vésicule biliaire). Les autres codes concernent des hydroceles d'autres localisations (hydrocèle enkystée, hydrocéphalie, hydronéphrose, etc.) ou des conditions différentes (hydromyélie, kyste du cholédoque). Le code K82.1 est donc le plus pertinent pour décrire la condition observée.\n\nREGLE PMSI :\nLe code K82.1 est approprié en tant que DAS car il décrit une complication ou une condition associée à la cholécystite aiguë (DP). La présence d'une hydrocholecyste peut nécessiter des investigations complémentaires ou une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.0",
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 673,
"code": "Q06.4",
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q62.0",
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.2",
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G91.2",
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 664,
"code": "P83.5",
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.4",
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.6",
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.3",
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Hydrocholecyste' mentionné dans le dossier",
"interpretation": "Confirme la présence d'une accumulation de liquide dans la vésicule biliaire, justifiant le code K82.1."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...calot inflammatoire au sein duquel on va retrouver l’artère et le canal cystique ; cys\nconfirmant l’hydrocholecyste.\nSection du cystique entre clips Aesculap de 5 mm\nSection de l’artère cystique entre clips Aesculap..."
},
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le diagnostic est une hypertension artérielle non précisée, donc le code I10 (hypertension essentielle) est le plus approprié et le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Bien que le patient présente des complications, l'hypertension artérielle est un diagnostic préexistant et le code I10 est le plus pertinent.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison des complications observées (infection, hémorragie, hématome) et de l'âge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10, I15.0, I15.2, K76.6, I95.8, I13.9, G93.2]\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus général pour l'hypertension essentielle. I15.0 et I15.2 impliquent une étiologie rénale ou endocrinienne, qui n'est pas précisée dans le contexte clinique. K76.6 (hypertension portale) est inapproprié car il s'agit d'une hypertension spécifique à un système veineux. I95.8 (hypotension chronique) est incorrect car le diagnostic est une hypertension. I13.9 (cardionéphropathie hypertensive) nécessite une atteinte cardiovasculaire et rénale combinée, non mentionnée. G93.2 (hypertension intracrânienne) est inapproprié car il s'agit d'une hypertension intracrânienne et non artérielle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour en raison des complications associées et de l'impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que l'hypertension artérielle est déjà codée (I10), ce qui indique qu'il s'agit d'un diagnostic préexistant qui a contribué aux complications.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Hypertension artérielle",
"interpretation": "Le diagnostic principal est l'hypertension artérielle, ce qui justifie le code I10."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,1",
"interpretation": "L'anémie peut être une complication de l'hypertension artérielle."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
"interpretation": "Ces complications sont souvent associées à l'hypertension artérielle et justifient le statut de DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...34)\nAntécédents :\nMyasthénie généralisée anticorps antimuscles\nOstéoporose fracturaire\nPolyarthrite\nHypertension artérielle\nTraitements :\nMETOJECT tous les mardis\nPREDNISONE 7.5mg 1-0-0\nLOSARTAN 100mg 1-0-0\nCALCIT 2-0-0\nVit..."
},
{
"texte": "Myasthénie",
"cim10_suggestion": "G70.0",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "Le diagnostic initial indique une myasthénie, sans précision sur son type. G70.0 représente la myasthénie acquise, qui est le type le plus courant. L'absence d'informations sur une origine congénitale ou développementale exclut G70.2.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myasthénie est une maladie auto-immune caractérisée par une faiblesse musculaire fluctuante. Elle peut être congénitale, acquise ou d'origine inconnue. Le contexte clinique suggère une myasthénie d'origine auto-immune, bien que la précision de ce type de myasthénie ne soit pas précisée dans le diagnostic initial.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G70] Myasthénie et autres affections neuro-musculaires, [G70.2] Myasthénie congénitale et au cours du développement\n\nDISCRIMINATION :\nG70.2 est à exclure car le diagnostic initial ne mentionne pas de myasthénie congénitale ou au cours du développement. G70 est le code le plus général et donc le plus approprié dans ce contexte, en l'absence d'informations plus précises sur le type de myasthénie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de myasthénie, en tant que DAS, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, suivi spécialisé) en raison de sa complexité et de son impact potentiel sur la durée et l'intensité du séjour. La présence d'une complication (infection) renforce la pertinence de ce codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G70",
"extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 347,
"code": "G70.2",
"extrait": "G70.2 Myasthénie congénitale et au cours du développement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 665,
"code": "P94.0",
"extrait": "P94.0 Myasthénie transitoire du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :myasthénie (G70.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.8",
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.1",
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.9",
"extrait": "M60.9 Myosite, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H73.1",
"extrait": "H73.1 Myringite chronique\nTympanite chronique\nÀ l'exclusion de :avec otite moyenne (H65-H66)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.4",
"extrait": "I51.4 Myocardite, sans précision\nFibrose myocardiaque\nMyocardite :\n•SAI\n•chronique (interstitielle)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 348,
"code": "G72.1",
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 146,
"code": "B87.3",
"extrait": "B87.3 Myiase rhinopharyngée\nMyiase laryngée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Myasthénie",
"interpretation": "Confirme la présence de la maladie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Souligne la sévérité et la complexité du cas, justifiant le codage en DAS"
},
{
"type": "âge",
"element": "Patient âgé (75 ans)",
"interpretation": "L'âge avancé peut influencer la présentation et la prise en charge de la myasthénie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...mmatoire biologique avec une\nhyoperleucocytose et une troponine augmenté à 164 (N 34)\nAntécédents :\nMyasthénie généralisée anticorps antimuscles\nOstéoporose fracturaire\nPolyarthrite\nHypertension artérielle\nTrai..."
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "A49.8",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic d'infection est vague et ne précise ni le type d'agent pathogène ni le site d'infection. A49.8 est le code le plus approprié car il permet de coder une infection bactérienne sans plus de précision, ce qui correspond à la description clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il nécessite une identification plus précise de l'agent pathogène, du site d'infection et de sa nature (bactérienne, virale, fongique, etc.) pour une codification correcte. Le contexte clinique suggère une infection bactérienne, potentiellement liée aux complications hémorragiques et hématomatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n['A04 (Autres infections intestinales bactériennes)', 'A49 (Infection bactérienne, siège non précisé)', 'A49.8 (Autres infections bactériennes, siège non précisé)', 'A49.0 (Infection à staphylocoques, siège non précisé)']\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A04 et ses sous-catégories (A04.0, A04.2, A04.3) sont trop spécifiques et nécessitent une localisation précise de l'infection intestinale, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic initial. A49 est un code plus général, mais A49.0 est plus spécifique car il mentionne une infection à staphylocoques, ce qui pourrait être pertinent compte tenu du contexte clinique. Cependant, sans information supplémentaire, A49.8 reste le code le plus approprié car il est le plus général et permet de prendre en compte l'infection sans spécifier le type ou le siège.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge, et doit être codé en plus du diagnostic principal (I10, N19, etc.).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.3",
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.0",
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 12 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Une augmentation des leucocytes suggère une réponse inflammatoire et une infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
"interpretation": "La présence d'une infection comme complication indique une sévérité accrue et nécessite une codification en DAS."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge avancé du patient augmente la vulnérabilité aux infections et leur gravité."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...CCOMPAGNER\n19/10/2023 Mayalen\nINSTALLER AUX Réalisé - Matin [8h] Normal\n18:14 FOURCADE\nTOILETTES\nDESINFECTION\n19/10/2023 Mayalen\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n18:14 FOURCADE\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte le plus simple correspondant à la description.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique indique une pancréatite aiguë lithiasique et une perforation de la vésicule, ce qui suggère une possible intervention complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC001, HMFC003, HMFC004, HMFC005\n\nDISCRIMINATION :\nHMFC004 correspond à une cholécystectomie simple par cœlioscopie. HMFC001 inclut une ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, ce qui pourrait être pertinent compte tenu de la pancréatite lithiasique. HMFC003 inclut une cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, ce qui n'est pas mentionné dans la description de l'acte. HMFC005 inclut une cholédochojéjunostomie, non mentionnée non plus. Sans information supplémentaire sur une intervention sur la voie biliaire, HMFC004 est le code le plus approprié.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Le TDM abdominal n'est pas une échographie et n'est donc pas couvert par les codes CCAM fournis. Un code 'NC' (Non Codable) est donc approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen de TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées des organes et des structures de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes ZCQM001 à ZCQM011 concernent des échographies abdominales.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM ne correspond à un TDM. Les codes proposés dans les sources concernent des échographies. Il n'y a pas de code équivalent dans la nomenclature CCAM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "17/10/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
"(texte libre)",
"Antécédents habitus (texte libre)",
"Signes vitaux",
"Score au",
"Echelle",
"EVS EN EN EN EN EN EN EVS",
"[MEDECIN]",
"VentilationVentilationVentilationVentilation",
"spontanée spontanée spontanée spontanée",
"Ventilation",
"Air Air Air Air",
"ambiant ambiant ambiant ambiant",
"Débit O²",
"[L/mn]",
"Glycosurie",
"Densité",
"Cétonurie",
"SNG Sang",
"Leucocytes",
"Nitrites",
"Protéinurie",
"Latéralité",
"Glycémie",
"capillaire",
"traces",
"SNG Sang -",
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA126805 )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )",
"Le 20/10/2023 19:22 Page 2 de 27",
"Analyse Urinaire",
"Surv. Isolement et Contention",
"Surv. Contention",
"Observations médicales",
"Type d'observation [MEDECIN_11] Date Commentaires",
"Cholecystite aigue.",
"Biologie CP 26, BH non perturbé",
"Sous CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLE depuis le 17/10.",
"Clinique : hd stable, apyrexie.",
"Note d'évolution [SOIGNANT_5]",
"Dr [MEDECIN_2] : Cholecystectomie ce jour.",
"Bon de floc faxé.",
"Attente lit d'aval cadre gestion des lits informée.",
"SCANNER ABDOMINO-PELVIEN",
"Indication :",
"Suspicion de cholécystite",
"Protocole :",
"Examen réalisé avec injection de produit de contraste.",
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_3]",
"La vésicule biliaire est distendue à parois épaissies prenant le contraste avec infiltration",
"diffuse du lit vésiculaire. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques avec",
"[MEDECIN] de contraste des parois de la voie biliaire principale Le foie est de taille normale de",
"contours réguliers de rehaussement homogène sans lésion focale avec perméabilité conservée",
"des vaisseaux hépatiques. Le pancréas est de morphologie normale de rehaussement homogène",
"siège d'un kyste isthmocorporéale",
"Le 20/10/2023 19:22 Page 3 de 27",
"mesurant 35 x 32 mm. Pas de dilatation du Wirsung.",
"Absence de lésion focale suspecte de la rate, des reins et des surrénales.",
"Diverticulose colique diffuse prédominant en regard du sigmoïde sans signe de complication.",
"Les reins sont de taille et de fonction normale avec des innombrables kystes corticaux. Les",
"cavités excrétrices sont fines. Lame d'épanchement dans le Douglas.",
"CONCLUSION :",
"Aspect de cholécystite aiguë",
"Adressé par médecin traitant Dr. [MEDECIN_44] en hypochondre droit avec",
"hyperthermie 39C depuis 24h.",
"Réalisation d'un [MEDECIN_10] biologique retrouvant un syndrome inflammatoire biologique avec une",
"hyoperleucocytose et une troponine augmenté à 164 (N 34)",
"Antécédents :",
"Myasthénie généralisée anticorps antimuscles",
"Ostéoporose fracturaire",
"Polyarthrite",
"Hypertension artérielle"
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "GEL 20/10/2023",
"code_atc": "D02AB"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "ASAT",
"valeur": ","
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": ","
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13,4",
"anomalie": false
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "286",
"anomalie": false
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11",
"anomalie": true
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "55",
"anomalie": false
}
],
"imagerie": [],
"complications": [
"Infection"
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 4 documents fusionnés",
"CMA niveau 2 : 'Cholecystite chronique en poussée aiguë' (K80.1) — sévérité severe, marqueurs : chronique, aigue",
"QC: DAS K80.1 confiance high→medium — Le code K80.1 (Cholecystite chronique en poussée aiguë) est problématique. La justification mentionne les calculs biliaires, mais ce n'est pas explicitement indiqué dans le diagnostic fourni. De plus, K81.1 (Cholecystite chronique) est déjà présent. Il est possible qu'une poussée aiguë soit présente, mais cela nécessite une preuve clinique plus précise. Il faudrait vérifier si le dossier mentionne une crise aiguë, une inflammation, ou d'autres signes d'une poussée. Si oui, K80.1 pourrait être justifié. Sinon, il faudrait envisager K81.1 seul, ou un code plus général pour la crise (ex: J18.9 - Infection aiguë des voies biliaires, non précisée) si la cause de la crise est inconnue.",
"QC: Vérifier la présence d'une crise aiguë dans le dossier clinique pour justifier le code K80.1. L'absence de mention claire d'une crise aiguë rend le code K80.1 douteux.",
"QC: Le dossier clinique est non précisé, ce qui limite la validation complète. Une revue du dossier serait nécessaire pour une validation plus précise.",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite aiguë' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholecyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS K80.0 confiance high→medium — Bien que les calculs biliaires soient une cause fréquente de cholécystite aiguë, il est préférable de les coder comme une étiologie de la cholécystite aiguë (K81.0) et non comme un code DAS séparé. Il est important de ne pas multiplier les codes pour une même condition. Si l'information est cruciale pour la prise en charge, elle peut être mentionnée dans les observations cliniques, mais ne nécessite pas un code DAS distinct.",
"QC: DAS K82.1 (Hydrocholecyste) à reconsidérer — L'hydrocholecyste est une *manifestation* de la cholécystite aiguë, et non une condition distincte. Le code K81.0 englobe déjà la présence de liquide dans la vésicule biliaire. Coder K82.1 en plus de K81.0 est redondant et incorrect. Le terme 'Hydrocholecyste' est une description clinique, pas un diagnostic distinct.",
"QC: Éviter la multiplication des codes pour une même condition. Privilégier le code le plus spécifique et inclure les informations complémentaires dans les observations cliniques.",
"QC: Vérifier la présence de complications de la cholécystite aiguë (perforation, péritonite, sepsis) qui pourraient nécessiter des codes supplémentaires.",
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholecystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Infection' (A49.8) — sévérité non_evalue",
"QC: DP K81.9 confiance high→medium — Bien que le diagnostic de cholécystite soit mentionné, le code K81.9 (cholécystite, sans précision) est trop général. Il faudrait rechercher un code plus précis si l'imagerie ou l'examen clinique a permis de préciser le type de cholécystite (ex: calculs, gangrène, perforée). L'absence de précision dans le dossier clinique rend ce code moins pertinent. Il est possible qu'il s'agisse d'une cholécystite aiguë (K80.0) ou d'une autre forme.",
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée, mais la justification est faible. Le lien avec l'hémoglobine, les complications et l'âge est ténu. Il faudrait vérifier si l'hypertension est un diagnostic établi et documenté dans le dossier. Si c'est le cas, le code est pertinent, sinon il est préférable de ne pas le coder.",
"QC: DAS G70.0 confiance high→low — Le diagnostic initial de myasthénie est vague. G70.0 (myasthénie acquise) est une hypothèse, mais sans plus de précisions, il est difficile de justifier ce code. Il faudrait rechercher des éléments cliniques ou biologiques confirmant ce diagnostic et préciser le type de myasthénie si possible. Si le diagnostic n'est pas confirmé, ce code doit être supprimé.",
"QC: DAS A49.8 confiance medium→high — Le code A49.8 (infection, sans précision) est trop vague et ne devrait pas être utilisé. Il est important de préciser le type d'infection et le site d'infection. Le fait que l'infection soit une complication ne justifie pas l'utilisation de ce code général. Il faut rechercher le code correspondant à l'infection spécifique.",
"QC: DAS A49.8 (Infection) à reconsidérer — Le code A49.8 (infection, sans précision) est trop vague et ne devrait pas être utilisé. Il est important de préciser le type d'infection et le site d'infection. Le fait que l'infection soit une complication ne justifie pas l'utilisation de ce code général. Il faut rechercher le code correspondant à l'infection spécifique.",
"QC: DAS G70 confiance medium→high — Le code G70 (myasthénie) est trop général. La mention 'autoimmune au niveau rachien' est incorrecte car G70 ne précise pas la localisation. De plus, le code G70.0 est plus spécifique. Ce code doit être supprimé et remplacé par G70.0 si le diagnostic est confirmé.",
"QC: DAS G70 (Myasthénie autoimmune au niveau rachien) à reconsidérer — Le code G70 (myasthénie) est trop général. La mention 'autoimmune au niveau rachien' est incorrecte car G70 ne précise pas la localisation. De plus, le code G70.0 est plus spécifique. Ce code doit être supprimé et remplacé par G70.0 si le diagnostic est confirmé.",
"QC: Le dossier clinique manque de précision sur plusieurs diagnostics. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer les codes les plus appropriés.",
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (K81.9, A49.8, G70) doit être évitée. Il est important de rechercher des codes plus spécifiques.",
"QC: La justification de certains codes (I10, G70.0) est faible et nécessite une vérification plus approfondie du dossier clinique."
],
"source_files": [
"ANAPATH 23201117.pdf",
"BACTERIO 23201117.pdf",
"CRO 23201117.pdf",
"trackare-BA126805-23201117_BA126805_23201117.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 4,
"cms_count": 2,
"alertes": []
},
"controles_cpam": []
}

177
output/structured/47_23201117/ANAPATH_23201117_cim10.json Normal file
View File

@@ -0,0 +1,177 @@
{
"source_file": "ANAPATH 23201117.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholecystite chronique",
"cim10_suggestion": "K81.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Cholecystite chronique', ce qui correspond directement au code K81.1.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite chronique est une inflammation persistante de la vésicule biliaire. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs abdominales récurrentes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.1, K80.1, K80.4, K81.9, K80.2, K81.2, K81.0, K80.0, K80.3]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est le code le plus spécifique pour 'Cholécystite chronique'. K80.1 et K80.4 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est moins spécifique. K80.2 et K80.0 impliquent une cholécystite aiguë, ce qui n'est pas mentionné. K81.2 décrit une cholécystite avec une autre forme de cholécystite, ce qui n'est pas précisé. K80.3 implique une angiocholite, qui n'est pas mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. 'Cholecystite chronique' est le motif principal. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.1",
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.2",
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 498,
"code": "K91.5",
"extrait": "K91.5 Syndrome postcholécystectomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...moins abondant en profondeur.\nPAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE MATERIEL.\nCONCLUSION :\nCHOLECYSTITE CHRONIQUE EN POUSSEE AIGUE.\nDr. Michael TARIS\nAdicap : OHFV7100 Validé électroniquement le 24/10/2023 16:31\nA..."
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "C omprend cystite (chronique) (interstitielle) (interstitielle SAI)",
"cim10_suggestion": "N34",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "N34.4 (Autres urétrites) est le code le plus spécifique disponible, car il englobe les urétrites non précisées et correspond au diagnostic clinique 'Urétrite SAI' sans impliquer une urétrite chronique ou une cystite chronique déjà codée. Il est plus précis que N34.2 et N34.9.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une urétrite, probablement d'origine inflammatoire ou infectieuse, compte tenu du contexte clinique et des anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, créatinine). La présence de fièvre suggère une infection. Le terme 'chronique' est ambigu, car il pourrait impliquer une urétrite chronique ou une urétrite associée à une cystite chronique (déjà codée).\n\nCODES CANDIDATS :\n[N34.2, N34.3, N34.4, N34.8, N34.9, N30.9, N30.8, N30.3, N30.2, N30.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN34.2 (Urétrite SAI) est trop général. N34.3 (Urétrite chronique) est possible mais moins spécifique que N34.4. N34.8 (Autres affections précisées de l'urètre) est moins pertinent car il implique une affection spécifique autre que l'urétrite. N34.9 (Affection de l'urètre, sans précision) est trop vague. Les codes N30.- concernent la cystite, qui est déjà codée comme DP. Le terme 'chronique' dans le diagnostic clinique est ambigu et ne correspond pas nécessairement à une urétrite chronique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urétrite, en plus de la cystite chronique, justifie ce statut car elle a nécessité une prise en charge spécifique et a pu influencer le traitement et la durée du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.1",
"extrait": "N30.1 Cystite interstitielle (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.2",
"extrait": "N30.2 Autres cystites chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30",
"extrait": "N30 Cystite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux ou un code\nde cause externe (Chapitre XX) pour identifier l'agent responsable.\nÀ l'exclusion de :pr"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.0",
"extrait": "N30.0 Cystite aigüe\nÀ l'exclusion de :cystite due à une irradiation (N30.4)\ntrigonite (N30.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 113,
"code": "A54.0",
"extrait": "A54.0 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, sans\nabcès périurétral ou des glandes annexes\nCervicite\nCystite\ngonococcique SAI\nUrétrite\nVulvovaginite\nÀ l'exclusio"
},
{
"document": "cim10",
"page": 444,
"code": "J37.0",
"extrait": "J37.0 Laryngite chronique\nLaryngite :\n•atrophique (sèche)\n•catarrhale\n•hypertrophique\nÀ l'exclusion de :laryngite :\n•SAI (J04.0)\n•aigüe (J04.0)\n•obstructive (aigüe) (J05.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J04.1",
"extrait": "J04.1 Trachéite aigüe\nTrachéite (aigüe) :\n•SAI\n•catarrhale\nÀ l'exclusion de :trachéite chronique (J42)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 586,
"code": "N34.2",
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 628,
"extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nP R A\nN32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie spastique\nVessie hyperactive\nP R A\nN32.9 Affection de la ve"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 626,
"extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nAutres maladies de l’appareil urinaire (N30-N39)\nÀ l’exclusion de infection urinaire (compliquant) • avec lithiase urinaire (N20-N23)\n: • avorteme"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"actes_ccam": [],
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"biologie_cle": [],
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"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS N34 confiance high→medium — Le diagnostic d'urétrite est déjà codé (N34.4). Il est important de vérifier si ce diagnostic est pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (cholécystite chronique). Si l'urétrite est une complication ou une manifestation de la cholécystite chronique, elle doit être codée comme DAS. Si elle est un diagnostic indépendant, elle doit être codée comme DP ou DAS selon sa contribution à la prise en charge.",
"QC: Le code N34.4 est déjà présent et doit être vérifié pour sa pertinence par rapport au motif principal de prise en charge (cholécystite chronique). Il est important de ne pas le dupliquer si il est une manifestation de la cholécystite chronique."
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"ghm_estimation": {
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319
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@@ -0,0 +1,319 @@
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Résistance à la pénicilline",
"cim10_suggestion": "U82.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est explicitement 'Résistance à la pénicilline', ce qui correspond directement au code U82.0. C'est le code le plus spécifique disponible et justifie le statut de DAS en raison de l'impact sur la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa résistance à la pénicilline indique une capacité du microorganisme à résister à l'action de la pénicilline, un antibiotique de la famille des bêtalactamines. Cela peut être dû à une modification enzymatique de la pénicilline ou à une diminution de son affinité pour la cible bactérienne.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U82.0, U82.1, U82.10, U82.18, U83.70, U84.0, U84.9, U82.2, U82.8]\n\nDISCRIMINATION :\nU82.0 est le code le plus spécifique pour la résistance à la pénicilline. U82.1 concerne la résistance à la méthicilline, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. U82.10 et U82.18 concernent des staphylocoques spécifiques, ce qui n'est pas précisé. U83.70 concerne la résistance à la vancomycine, ce qui n'est pas précisé. U84.0 concerne la résistance à la méthicilloxine, ce80 est un code résiduel. U82.2 concerne la résistance à la méthicilloxine, ce qui n'est pas précisé. U82.8 est un code résiduel.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La résistance à la pénicilline, en particulier, peut nécessiter des traitements antibiotiques alternatifs, des examens complémentaires et une surveillance accrue, justifiant son codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.0",
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.1",
"extrait": "U82.1 Résistance à la méthicilline\nRésistance à la (l’) :\n•cloxacilline\n•flucloxacilline\n•oxacilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.10",
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.18",
"extrait": "U82.18 Staphylocoques, autres et non précisés, résistants à la méthicilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 964,
"code": "Z88.0",
"extrait": "Z88.0 Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 88,
"code": "U82",
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U83.70",
"extrait": "U83.70 Bactérie hautement résistante émergente [BHRe]\nEntérobactéries productrices de carbapénémases [EPC]\nEntérocoques résistants aux glycopeptides [ERG]"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 1076,
"extrait": "CHAPITRE XXII : Codes d’utilisation particulière\nP R A U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines [bétalactames]\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire e"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U83.1",
"extrait": "U83.1 Résistance à d’autres antibiotiques apparentés à la vancomycine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82",
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines [bétalactames]\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier les agents infectieux résistants\naux traitements avec des antibioti"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Résistance à la méthicilline",
"cim10_suggestion": "U82.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic clinique indique explicitement une résistance à la méthicilline, ce qui correspond directement au code U82.1.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa résistance à la méthicilline indique une capacité du microorganisme à survivre en présence de la méthicilline, un antibiotique de la famille des bêtalactamines. Cela peut être dû à une mutation génétique ou à une autre modification de la structure de la méthicilline.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U82.1, U82.10, U82.18, U83.71, U82.0, U82.8, U82.2, U82.20, U82.28]\n\nDISCRIMINATION :\nU82.1 est le code le plus direct pour la résistance à la méthicilline. U82.10 est spécifique à Staphylococcus aureus, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. U82.18 est pour d'autres staphylocoques, ce qui n'est pas précisé. U83.71 est pour les BMR, ce qui n'est pas précisé. U82.0 concerne la pénicilline, pas la méthicilline. U82.8 concerne d'autres antibiotiques bêtalactamines, pas la méthicilline. U82.2 et ses sous-catégories concernent d'autres bêtalactamines, pas la méthicilline. Le diagnostic indique spécifiquement la résistance à la méthicilline, ce qui oriente vers U82.1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par le contexte clinique de complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) et la présence d'autres DAS déjà codés (U82.0, U82.1, U82.18, U82.8, U83.71, U82.2, U82.20, U82.28). Il indique une situation de résistance aux antibiotiques qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
"sources_rag": [
{
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"page": 976,
"code": "U82.1",
"extrait": "U82.1 Résistance à la méthicilline\nRésistance à la (l’) :\n•cloxacilline\n•flucloxacilline\n•oxacilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.10",
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.0",
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.18",
"extrait": "U82.18 Staphylocoques, autres et non précisés, résistants à la méthicilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 88,
"code": "U82",
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.8",
"extrait": "U82.8 Résistance à d’autres antibiotiques bétalactamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U83.71",
"extrait": "U83.71 Bactérie multirésistante [BMR]\nÀ l'exclusion de :résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE] (U82.2-)\nStaphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] (U82.10-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82",
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines [bétalactames]\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier les agents infectieux résistants\naux traitements avec des antibioti"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U84.9",
"extrait": "U84.9 Résistance à un antimicrobien non précisé\nRésistance médicamenteuse SAI"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 1076,
"extrait": "CHAPITRE XXII : Codes d’utilisation particulière\nP R A U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines [bétalactames]\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire e"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Résistance à la vancomycine",
"cim10_suggestion": "U83.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic clinique indique explicitement une résistance à la vancomycine, ce qui correspond directement au code U83.0.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa résistance à la vancomycine indique une capacité des bactéries à survivre en présence de ce médicament, souvent due à des modifications enzymatiques ou structurales. Cela peut compliquer le traitement des infections et nécessiter l'utilisation d'antibiotiques alternatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U82.10, U83.0, U82.18, U82.1, U82.0, U82.9, U82.8, U82.2, U82.20]\n\nDISCRIMINATION :\nU83.0 est le code le plus spécifique pour la résistance à la vancomycine. U82.10 est pour la résistance à la méthicilline, ce qui n'est pas spécifié dans le diagnostic. U82.18, U82.1, U82.0, U82.9, U82.8 et U82.2 ne correspondent pas à la résistance à la vancomycine. U82.20 est pour la résistance à la méthicilloxine, ce qui n'est pas spécifié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par le contexte clinique de complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) et de biologie perturbée (CRP, ASAT, ALAT, GGT, hémoglobine, plaquettes, créatinine). Il indique une mobilisation de ressources supplémentaires pour le traitement de l'infection.",
"sources_rag": [
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"code": "U83.0",
"extrait": "U83.0 Résistance à la vancomycine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U83.1",
"extrait": "U83.1 Résistance à d’autres antibiotiques apparentés à la vancomycine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 88,
"code": "U82",
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.0",
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.1",
"extrait": "U82.1 Résistance à la méthicilline\nRésistance à la (l’) :\n•cloxacilline\n•flucloxacilline\n•oxacilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.10",
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U84.2",
"extrait": "U84.2 Résistance aux médicaments antiviraux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 908,
"code": "Y40.5",
"extrait": "Y40.5 Aminosides\nStreptomycine"
},
{
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"page": 977,
"code": "U84.0",
"extrait": "U84.0 Résistance aux médicaments antiparasitaires\nRésistance à la quinine et à ses composés"
},
{
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"extrait": "U84.3 Résistance aux médicaments antituberculeux"
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"justification": "La résistance à la méthicilloxine est un facteur de complication du séjour et nécessite une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
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"code": "U82.1",
"extrait": "U82.1 Résistance à la méthicilline\nRésistance à la (l’) :\n•cloxacilline\n•flucloxacilline\n•oxacilline"
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{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.10",
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.18",
"extrait": "U82.18 Staphylocoques, autres et non précisés, résistants à la méthicilline"
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{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.0",
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 88,
"code": "U82",
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U84.9",
"extrait": "U84.9 Résistance à un antimicrobien non précisé\nRésistance médicamenteuse SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U84.2",
"extrait": "U84.2 Résistance aux médicaments antiviraux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U83.7",
"extrait": "U83.7 Résistance à de multiples antibiotiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.8",
"extrait": "U82.8 Résistance à d’autres antibiotiques bétalactamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U84.3",
"extrait": "U84.3 Résistance aux médicaments antituberculeux"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"imagerie": [],
"complications": [
"Infection"
],
"alertes_codage": [
"QC: Le patient présente une résistance à plusieurs antibiotiques, ce qui nécessite une prise en charge spécifique et une surveillance accrue. Les codes U82.0, U82.1, U83.0 et U82.18 sont pertinents pour documenter cette situation. La présence de ces codes justifie une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP absent — CMD non déterminable"
]
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"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 136.83
}

747
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"source_file": "CRO 23201117.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë, sans mention de calcul biliaire dans le diagnostic initial. K81.0 est le code le plus spécifique disponible pour ce scénario.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs biliaires (cholélithiase). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, de la fièvre et une altération de l'état général.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 est pertinent car il inclut l'abcès et la gangrène, ce qui est cohérent avec le contexte clinique. K80.1 est exclu car il implique une cholécystite, qui est déjà codée comme DP. K80.4 est exclu car il implique des calculs des canaux biliaires, qui ne sont pas explicitement mentionnés. K81.1 est exclu car il décrit une cholécystite chronique, ce qui ne correspond pas à la description aiguë. K81.9 est moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus approprié car il décrit une cholécystite aiguë sans mention de calcul, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cholécystite aiguë est le motif principal, et le code doit être le plus précis possible. L'exclusion de la présence de calculs biliaires (K80.-) est importante pour déterminer si le code K81.0 est approprié.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...64600 ANGLET\nMonsieur JEAN TROUVE\nNé le 18/12/1947\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication : Cholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 18/10/2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur T. M..."
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hydrocholecyste",
"cim10_suggestion": "K82.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est clairement 'Hydrocholécyste', et K82.1 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholecyste fait référence à la présence de liquide dans la vésicule biliaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, suggérant qu'il a contribué à la complexité du séjour et mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K82.1] Hydrocholécyste, [Q44.4] Kyste du cholédoque, [Q44.5] Autres malformations congénitales du cholédoque, [Q44.2] Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire, [Q44.3] Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire, [Q44.0] Atrésie et sténose congénitales de la vésicule biliaire, [Q44.1] Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire, [Q44.8] Autres malformations congénitales précisées du système hépatobiliaire et du pancréas\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés au cholédoque et à la vésicule biliaire, K82.1 est le code le plus spécifique pour 'Hydrocholécyste' dans les sources fournies. Les codes Q44.x concernent des malformations congénitales, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le contexte clinique indique une hydrocholécyste acquise, et non congénitale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydrocholécyste, en association avec la cholécystite aiguë et les autres complications (fièvre, infection, hémorragie, occlusion), justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le DP est la cholécystite aiguë, et le DAS est l'hydrocholécyste.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.0",
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 673,
"code": "Q06.4",
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q62.0",
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.2",
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G91.2",
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 664,
"code": "P83.5",
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.4",
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.6",
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.3",
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...calot inflammatoire au sein duquel on va retrouver l’artère et le canal cystique ; cys\nconfirmant l’hydrocholecyste.\nSection du cystique entre clips Aesculap de 5 mm\nSection de l’artère cystique entre clips Aesculap..."
},
{
"texte": "C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)",
"cim10_suggestion": "N30.3",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic clinique indique une cystite chronique, ce qui correspond au code N30.3 (trigonite). Ce code est le plus spécifique disponible et reflète la condition principale traitée pendant le séjour, en complément de la cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une cystite chronique, caractérisée par une inflammation persistante de la vessie. La présence de complications (fièvre, infection, abcès, fistule) suggère une atteinte significative et une mobilisation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N30.0, N30.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial mentionne 'C omprend cystite (chronique)', il est crucial de déterminer le type de cystite. N30.1 (interstitielle) est exclu car il n'y a pas d'indication d'une cystite interstitielle. N30.2 (chronique SAI) est moins spécifique que N30.3. N30.4 (due à une irradiation) est exclu car il n'y a pas d'indication d'irradiation. N30.8 (autres cystites) est moins spécifique que N30.3. N30.9 (sans précision) est moins spécifique que N30.3. N30.0 (aigüe) est exclu car le diagnostic est chronique. N30.5 (trigonite) est moins spécifique que N30.3.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (fièvre, infection, abcès, fistule) et les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, créatinine) justifient ce statut. Le code doit être distinct du DP (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.1",
"extrait": "N30.1 Cystite interstitielle (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.2",
"extrait": "N30.2 Autres cystites chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.0",
"extrait": "N30.0 Cystite aigüe\nÀ l'exclusion de :cystite due à une irradiation (N30.4)\ntrigonite (N30.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30",
"extrait": "N30 Cystite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux ou un code\nde cause externe (Chapitre XX) pour identifier l'agent responsable.\nÀ l'exclusion de :pr"
},
{
"document": "cim10",
"page": 113,
"code": "A54.0",
"extrait": "A54.0 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, sans\nabcès périurétral ou des glandes annexes\nCervicite\nCystite\ngonococcique SAI\nUrétrite\nVulvovaginite\nÀ l'exclusio"
},
{
"document": "cim10",
"page": 444,
"code": "J37.0",
"extrait": "J37.0 Laryngite chronique\nLaryngite :\n•atrophique (sèche)\n•catarrhale\n•hypertrophique\nÀ l'exclusion de :laryngite :\n•SAI (J04.0)\n•aigüe (J04.0)\n•obstructive (aigüe) (J05.0)"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 628,
"extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nP R A\nN32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie spastique\nVessie hyperactive\nP R A\nN32.9 Affection de la ve"
},
{
"document": "cim10",
"page": 594,
"code": "N76.1",
"extrait": "N76.1 Vaginite subaigüe et chronique\nVulvovaginite :\n•chronique\n•subaigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K62.6",
"extrait": "K62.6 Ulcère de l'anus et du rectum\nUlcère :\n•solitaire\n•stercoral\nÀ l'exclusion de :au cours de rectocolite hémorragique (K51.-)\nfissure et fistule de l'anus et du rectum (K60.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N34",
"extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :syndrome oculo-urétro-synovial [Fiessinger–Leroy–Reiter] (M"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)",
"cim10_suggestion": "N30.9",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Bien que le diagnostic soit une cystite SAI, il est déjà codé comme DP. Il est donc inutile de le répéter comme DAS. L'absence de précision sur le type de cystite rend N30.9 le code le plus approprié, mais il est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une cystite, mais sans préciser le type (chronique, subaigüe, totale, tropicale, ulcéreuse). Le contexte clinique mentionne une infection et un abcès, ce qui suggère une infection plus complexe, mais sans détails supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N34, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N34.4]\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le diagnostic est une cystite SAI, et qu'il s'agit d'un DAS, il faut choisir le code le plus spécifique possible. N30.9 est déjà codé, il est donc inutile de le répéter. N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8 sont possibles, mais nécessitent une précision supplémentaire non disponible. N34 et ses sous-catégories (N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N34.4) concernent des syndromes urétraux, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic. Sans information supplémentaire, N30.9 est le plus approprié, mais il est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix du code doit être justifié par l'impact sur la prise en charge et les coûts.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.1",
"extrait": "N30.1 Cystite interstitielle (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.2",
"extrait": "N30.2 Autres cystites chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.0",
"extrait": "N30.0 Cystite aigüe\nÀ l'exclusion de :cystite due à une irradiation (N30.4)\ntrigonite (N30.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30",
"extrait": "N30 Cystite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux ou un code\nde cause externe (Chapitre XX) pour identifier l'agent responsable.\nÀ l'exclusion de :pr"
},
{
"document": "cim10",
"page": 113,
"code": "A54.0",
"extrait": "A54.0 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, sans\nabcès périurétral ou des glandes annexes\nCervicite\nCystite\ngonococcique SAI\nUrétrite\nVulvovaginite\nÀ l'exclusio"
},
{
"document": "cim10",
"page": 444,
"code": "J37.0",
"extrait": "J37.0 Laryngite chronique\nLaryngite :\n•atrophique (sèche)\n•catarrhale\n•hypertrophique\nÀ l'exclusion de :laryngite :\n•SAI (J04.0)\n•aigüe (J04.0)\n•obstructive (aigüe) (J05.0)"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 628,
"extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nP R A\nN32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie spastique\nVessie hyperactive\nP R A\nN32.9 Affection de la ve"
},
{
"document": "cim10",
"page": 594,
"code": "N76.1",
"extrait": "N76.1 Vaginite subaigüe et chronique\nVulvovaginite :\n•chronique\n•subaigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K62.6",
"extrait": "K62.6 Ulcère de l'anus et du rectum\nUlcère :\n•solitaire\n•stercoral\nÀ l'exclusion de :au cours de rectocolite hémorragique (K51.-)\nfissure et fistule de l'anus et du rectum (K60.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N34",
"extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :syndrome oculo-urétro-synovial [Fiessinger–Leroy–Reiter] (M"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)",
"cim10_suggestion": "N30.3",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic clinique indique une cystite chronique, ce qui correspond au code N30.3 (trigonite). Ce code est le plus spécifique disponible et reflète la condition principale traitée pendant le séjour, en complément de la cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une cystite chronique, caractérisée par une inflammation persistante de la vessie. La présence de complications (fièvre, infection, abcès, fistule) suggère une atteinte significative et une mobilisation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N30.0, N30.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial mentionne 'C omprend cystite (chronique)', il est crucial de déterminer le type de cystite. N30.1 (interstitielle) est exclu car il n'y a pas d'indication d'une cystite interstitielle. N30.2 (chronique SAI) est moins spécifique que N30.3. N30.4 (due à une irradiation) est exclu car il n'y a pas d'indication d'irradiation. N30.8 (autres cystites) est moins spécifique que N30.3. N30.9 (sans précision) est moins spécifique que N30.3. N30.0 (aigüe) est exclu car le diagnostic est chronique. N30.5 (trigonite) est moins spécifique que N30.3.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (fièvre, infection, abcès, fistule) et les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, créatinine) justifient ce statut. Le code doit être distinct du DP (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.1",
"extrait": "N30.1 Cystite interstitielle (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.2",
"extrait": "N30.2 Autres cystites chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.0",
"extrait": "N30.0 Cystite aigüe\nÀ l'exclusion de :cystite due à une irradiation (N30.4)\ntrigonite (N30.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30",
"extrait": "N30 Cystite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux ou un code\nde cause externe (Chapitre XX) pour identifier l'agent responsable.\nÀ l'exclusion de :pr"
},
{
"document": "cim10",
"page": 113,
"code": "A54.0",
"extrait": "A54.0 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, sans\nabcès périurétral ou des glandes annexes\nCervicite\nCystite\ngonococcique SAI\nUrétrite\nVulvovaginite\nÀ l'exclusio"
},
{
"document": "cim10",
"page": 444,
"code": "J37.0",
"extrait": "J37.0 Laryngite chronique\nLaryngite :\n•atrophique (sèche)\n•catarrhale\n•hypertrophique\nÀ l'exclusion de :laryngite :\n•SAI (J04.0)\n•aigüe (J04.0)\n•obstructive (aigüe) (J05.0)"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 628,
"extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nP R A\nN32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie spastique\nVessie hyperactive\nP R A\nN32.9 Affection de la ve"
},
{
"document": "cim10",
"page": 594,
"code": "N76.1",
"extrait": "N76.1 Vaginite subaigüe et chronique\nVulvovaginite :\n•chronique\n•subaigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K62.6",
"extrait": "K62.6 Ulcère de l'anus et du rectum\nUlcère :\n•solitaire\n•stercoral\nÀ l'exclusion de :au cours de rectocolite hémorragique (K51.-)\nfissure et fistule de l'anus et du rectum (K60.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N34",
"extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :syndrome oculo-urétro-synovial [Fiessinger–Leroy–Reiter] (M"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)",
"cim10_suggestion": "N30.9",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Bien que le diagnostic soit une cystite SAI, il est déjà codé comme DP. Il est donc inutile de le répéter comme DAS. L'absence de précision sur le type de cystite rend N30.9 le code le plus approprié, mais il est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une cystite, mais sans préciser le type (chronique, subaigüe, totale, tropicale, ulcéreuse). Le contexte clinique mentionne une infection et un abcès, ce qui suggère une infection plus complexe, mais sans détails supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N34, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N34.4]\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le diagnostic est une cystite SAI, et qu'il s'agit d'un DAS, il faut choisir le code le plus spécifique possible. N30.9 est déjà codé, il est donc inutile de le répéter. N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8 sont possibles, mais nécessitent une précision supplémentaire non disponible. N34 et ses sous-catégories (N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N34.4) concernent des syndromes urétraux, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic. Sans information supplémentaire, N30.9 est le plus approprié, mais il est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix du code doit être justifié par l'impact sur la prise en charge et les coûts.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.1",
"extrait": "N30.1 Cystite interstitielle (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.2",
"extrait": "N30.2 Autres cystites chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.0",
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"code": "A54.0",
"extrait": "A54.0 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, sans\nabcès périurétral ou des glandes annexes\nCervicite\nCystite\ngonococcique SAI\nUrétrite\nVulvovaginite\nÀ l'exclusio"
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
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"justification": "Bien que le diagnostic soit une cystite SAI, il est déjà codé comme DP. Il est donc inutile de le répéter comme DAS. L'absence de précision sur le type de cystite rend N30.9 le code le plus approprié, mais il est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une cystite, mais sans préciser le type (chronique, subaigüe, totale, tropicale, ulcéreuse). Le contexte clinique mentionne une infection et un abcès, ce qui suggère une infection plus complexe, mais sans détails supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N34, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N34.4]\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le diagnostic est une cystite SAI, et qu'il s'agit d'un DAS, il faut choisir le code le plus spécifique possible. N30.9 est déjà codé, il est donc inutile de le répéter. N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8 sont possibles, mais nécessitent une précision supplémentaire non disponible. N34 et ses sous-catégories (N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N34.4) concernent des syndromes urétraux, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic. Sans information supplémentaire, N30.9 est le plus approprié, mais il est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix du code doit être justifié par l'impact sur la prise en charge et les coûts.",
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"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une cholécystectomie sans complication, en l'absence d'informations sur des complications spécifiques.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une infection, ce qui suggère une complication potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[HMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFC001, HMFC002, HMFC007, HMFC009, HMFC008]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le manque d'information sur la présence ou non de complications spécifiques (cholédochojéjunostomie, anastomose bilio-duodénale, etc.) rend le choix difficile. HMFC004 est le code le plus général pour une cholécystectomie sans complication. Les autres codes impliquent des complications spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. L'absence de mention de complications spécifiques rend HMFC004 le code le plus approprié.",
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{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
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"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
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{
"document": "ccam",
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"biologie_cle": [],
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"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholecyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N30.9 (C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)) à reconsidérer — Bien que le diagnostic soit une cystite SAI, il est déjà codé comme DP. Il est donc inutile de le répéter comme DAS. L'absence de précision sur le type de cystite ne justifie pas son codage comme DAS.",
"QC: DAS N30.9 (C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)) à reconsidérer — Bien que le diagnostic soit une cystite SAI, il est déjà codé comme DP. Il est donc inutile de le répéter comme DAS. L'absence de précision sur le type de cystite ne justifie pas son codage comme DAS.",
"QC: DAS N30.9 (C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)) à reconsidérer — Bien que le diagnostic soit une cystite SAI, il est déjà codé comme DP. Il est donc inutile de le répéter comme DAS. L'absence de précision sur le type de cystite ne justifie pas son codage comme DAS.",
"QC: DAS N30.9 (C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)) à reconsidérer — Bien que le diagnostic soit une cystite SAI, il est déjà codé comme DP. Il est donc inutile de le répéter comme DAS. L'absence de précision sur le type de cystite ne justifie pas son codage comme DAS.",
"QC: DAS N30.9 (C omprend cystite (chronique) (subaigüe) (totale) (tropicale) (ulcérante)) à reconsidérer — Bien que le diagnostic soit une cystite SAI, il est déjà codé comme DP. Il est donc inutile de le répéter comme DAS. L'absence de précision sur le type de cystite ne justifie pas son codage comme DAS.",
"QC: Le code K81.0 est déjà présent dans les DAS codés. Il n'est donc pas nécessaire de le répéter. Les codes N30.3 et N30.9 sont redondants avec le DP et doivent être supprimés."
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"date_entree": "17/10/2023",
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"texte": "Cholécystite, sans précision",
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"cim10_confidence": "high",
"justification": "Correspond directement à la description clinique 'Cholécystite, sans précision' et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Cholécystite, sans précision' indique une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. L'imagerie montre un épaississement de la paroi vésiculaire, ce qui est compatible avec une cholécystite. Les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, GGT, PAL, hémoglobine, créatinine) suggèrent une inflammation et une possible infection, ainsi qu'une anémie et une insuffisance rénale. La présence de fièvre renforce l'idée d'une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9, K81.1, K80.1, K80.4, K81.0, K80.0, K80.2, K81.8, K81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique 'Cholécystite, sans précision'. K81.1 (cholécystite chronique) est exclu car le diagnostic ne précise pas qu'il s'agit d'une cholécystite chronique. K80.1 et K80.4 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic. K81.0 (cholécystite aiguë) est possible mais moins spécifique que K81.9. K80.0 et K80.2 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic. K81.8 et K81.2 sont moins spécifiques que K81.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. 'Cholécystite, sans précision' est le motif principal. Il n'y a pas d'indication d'un DAS dans le contexte clinique fourni. Le code doit être le plus précis possible, mais en l'absence de plus de détails, K81.9 est le code le plus approprié.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K73.9",
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 389,
"code": "H80.9",
"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "trackare",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...destination MEDECINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 18/10/2023 01:47\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I15.9",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le diagnostic est une hypertension artérielle sans précision de cause, ce qui correspond au code I15.9. Il s'agit d'un DAS car il a nécessité une prise en charge spécifique pendant le séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle nécessite une prise en charge spécifique et peut influencer la gestion de la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10, I15.0, I15.2, I15.9, I15.0+0, I15.0+1, I15.0+2, I15.0+8, I15.9+0, I15.9+1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, I15.9 est le plus approprié car il décrit une hypertension secondaire sans précision, ce qui correspond à la description clinique et est cohérent avec le contexte clinique. Les codes I15.0, I15.2, I15.0+0, I15.0+1, I15.0+2, I15.0+8, I15.9+0 et I15.9+1 impliquent une hypertension secondaire à une cause spécifique (néphropathique, endocrinienne, etc.) qui n'est pas précisée dans le diagnostic initial. I10 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en contribuant à la complexité du tableau clinique et nécessitant une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifie son codage en DAS. Le guide méthodologique impose de coder les conditions associées significatives.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...34)\nAntécédents :\nMyasthénie généralisée anticorps antimuscles\nOstéoporose fracturaire\nPolyarthrite\nHypertension artérielle\nTraitements :\nMETOJECT tous les mardis\nPREDNISONE 7.5mg 1-0-0\nLOSARTAN 100mg 1-0-0\nCALCIT 2-0-0\nVit..."
},
{
"texte": "Myasthénie",
"cim10_suggestion": "G70.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est clairement une myasthénie, et G70.0 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 fournies, conformément aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myasthénie est une maladie auto-immune caractérisée par une faiblesse musculaire fluctuante. Elle résulte d'une perturbation de la transmission neuromusculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G70.0, G70.2, G70.9, G70.8, G70.1, G70.3]\n\nDISCRIMINATION :\nG70.0 (Myasthénie) est le code le plus spécifique pour la myasthénie. G70.2 (Myasthénie congénitale) est exclu car le diagnostic est chez un adulte. G70.9 (Myasthénie, sans précision) est moins spécifique que G70.0. G70.8 (Autres affections neuro-musculaires précisées) n'est pas approprié car le diagnostic est spécifiquement myasthénie. G70.1 (Myasthénie transitoire du nouveau-né) est exclu par l'âge du patient. G70.3 (Myasthénie au cours d'autres maladies classées ailleurs) n'est pas applicable.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myasthénie, avec ses complications (fièvre, infection, hémorragie, occlusion, fistule) et les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, créatinine) justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le DP est la cholécystite aiguë, et le DAS est la myasthénie qui a nécessité des soins complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G70",
"extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 347,
"code": "G70.2",
"extrait": "G70.2 Myasthénie congénitale et au cours du développement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 665,
"code": "P94.0",
"extrait": "P94.0 Myasthénie transitoire du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :myasthénie (G70.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.8",
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.1",
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.9",
"extrait": "M60.9 Myosite, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H73.1",
"extrait": "H73.1 Myringite chronique\nTympanite chronique\nÀ l'exclusion de :avec otite moyenne (H65-H66)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.4",
"extrait": "I51.4 Myocardite, sans précision\nFibrose myocardiaque\nMyocardite :\n•SAI\n•chronique (interstitielle)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 348,
"code": "G72.1",
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 146,
"code": "B87.3",
"extrait": "B87.3 Myiase rhinopharyngée\nMyiase laryngée"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...mmatoire biologique avec une\nhyoperleucocytose et une troponine augmenté à 164 (N 34)\nAntécédents :\nMyasthénie généralisée anticorps antimuscles\nOstéoporose fracturaire\nPolyarthrite\nHypertension artérielle\nTrai..."
},
{
"texte": "Cholécystite",
"cim10_suggestion": "K80.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code K80.1 est le plus spécifique car il décrit une cholécystite aiguë avec calculs biliaires, ce qui correspond à la description clinique et aux complications observées. Il est plus précis que K81.0 et permet de mieux refléter la complexité du cas.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Cholécystite' indique une inflammation de la vésicule biliaire. Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, probablement liée à la présence de calculs biliaires et aux complications (fièvre, infection, abcès). La biologie montre une inflammation (CRP élevée), une atteinte hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL) et une anémie (hémoglobine basse). L'éruption cutanée, l'éruption cutanée généralisée et les anomalies biologiques (leucocytes, créatinine) peuvent être des manifestations de l'inflammation ou de complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.1, K80.1, K80.4, K81.9, K81.0, K80.2, K81.8, K81.2, K80.3]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (Cholécystite chronique) est exclu car le diagnostic est aigu. K81.0 (Cholécystite aiguë) est un candidat, mais moins spécifique que K80.1 ou K80.4. K80.1 et K80.4 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui est cohérent avec le contexte clinique. K81.9 est trop général. K81.8, K81.2 et K80.3 ne sont pas appropriés car ils ne correspondent pas à la description clinique. K80.2 est possible mais moins précis que K80.1 ou K80.4.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de calculs biliaires, les complications (fièvre, infection, abcès) et les anomalies biologiques justifient ce statut. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et la facturation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie|scanographie",
"element": "Calculs biliaires et inflammation de la vésicule biliaire",
"interpretation": "La présence de calculs biliaires et l'inflammation de la vésicule biliaire sont des éléments clés pour le choix du code K80.1."
},
{
"type": "biologie|CRP",
"element": "CRP élevée",
"interpretation": "L'élévation de la CRP indique une inflammation, ce qui est cohérent avec une cholécystite aiguë avec calculs biliaires."
},
{
"type": "complication|infection",
"element": "Infection et abcès",
"interpretation": "Les complications d'infection et d'abcès soutiennent le choix de K80.1, car elles sont liées à la présence de calculs biliaires et à la cholécystite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...destination MEDECINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 18/10/2023 01:47\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note..."
},
{
"texte": "Autres atteintes de la jonction recto-sigmoïdienne au cours de maladies",
"cim10_suggestion": "K62.8",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code K62.8 est le plus approprié car il correspond à la description clinique 'Autres atteintes de la jonction recto-sigmoïdienne au cours de maladies classées ailleurs' et est le code le moins spécifique disponible dans les sources fournies. Il est important de noter que l'absence de précision sur la maladie sous-jacente limite la spécificité du code.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Autres atteintes de la jonction recto-sigmoïdienne au cours de maladies classées ailleurs' indique une anomalie localisée à la jonction entre le rectum et le sigmoïde, résultant d'une maladie sous-jacente. Le contexte clinique suggère une atteinte inflammatoire, compte tenu de la présence de fièvre, d'abcès, d'iléus, d'une fistule, d'une infection et d'une CRP élevée, ainsi que d'une atteinte biologique hépatique et pancréatique. La présence d'une fistule et d'une infection oriente vers une atteinte complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K62.8, K62.88, K62.80, K62.87, K62.86, K62.84, K62.83, K62.85, K62.82]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K62.8 soit le code initialement attribué, il est trop général. K62.88, K62.87, K62.86, K62.84, K62.83, K62.85 et K62.82 sont plus spécifiques, mais nécessitent une description plus précise de la nature de l'atteinte. Le terme 'au cours de maladies classées ailleurs' implique une atteinte secondaire à une autre pathologie, ce qui n'est pas précisé dans les sources fournies. Aucun code ne décrit directement une atteinte 'au cours de maladies classées ailleurs'. Le code K62.8 est donc le plus approprié, même s'il est peu spécifique, car il est le seul à correspondre à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une atteinte qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (fièvre, abcès, iléus, fistule, infection) et les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, créatinine) justifient ce statut. Le code doit être distinct du DP (cholécystite) et des autres DAS déjà codés (K81.0, I10, G700, K62.8, K62.80, K62.87, K62.86, K62.84, K62.83, K62.85, K62.82).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 36,
"code": "C19",
"extrait": "C19 Tumeur maligne de la jonction recto-sigmoïdienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 188,
"code": "D01.1",
"extrait": "D01.1 Jonction rectosigmoïdienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D12.7",
"extrait": "D12.7 Jonction rectosigmoïdienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C19",
"extrait": "C19 Tumeur maligne de la jonction rectosigmoïdienne\nComprend : Côlon et rectum\nRectosigmoïde (côlon)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.8",
"extrait": "K51.8 Autres rectocolites hémorragiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 202,
"code": "D37.5",
"extrait": "D37.5 Rectum\nJonction rectosigmoïdienne"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 522,
"extrait": "CHAPITRE XI: Maladies de l’appareil digestif\nP R A\nK56.6 Occlusions intestinales, autres et sans précision\n3\nEntéro-sténose\nIléus occlusif SAI\nOcclusion du côlon ou de l’intestin\nRétrécissement du côl"
},
{
"document": "cim10",
"page": 188,
"code": "D01.4",
"extrait": "D01.4 Parties de l'intestin, autres et non précisées\nÀ l'exclusion de :ampoule de Vater (D01.5)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 47,
"code": "H11",
"extrait": "H11 Autres affections de la conjonctive\nH13 Affections de la conjonctive au cours de maladies classées ailleurs\nAffections de la sclérotique, de la cornée, de l'iris et du corps ciliaire (H15−H22)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 366,
"code": "H21.5",
"extrait": "H21.5 Autres adhérences et perturbations de l'iris et du corps ciliaire\nGoniosynéchies\nIridodialyse\nRécession de l'angle iridocornéen\nSynéchies (iris) :\n•SAI\n•antérieures\n•postérieures\nÀ l'exclusion d"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une cholécystectomie sans complication, en l'absence d'informations sur des complications spécifiques.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une infection, ce qui suggère une complication potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[HMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFC001, HMFC002, HMFC007, HMFC009, HMFC008]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le manque d'information sur la présence ou non de complications spécifiques (cholédochojéjunostomie, anastomose bilio-duodénale, etc.) rend le choix difficile. HMFC004 est le code le plus général pour une cholécystectomie sans complication. Les autres codes impliquent des complications spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. L'absence de mention de complications spécifiques rend HMFC004 le code le plus approprié.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQM011",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Le code ZCQM011 décrit le mieux l'imagerie réalisée, correspondant à la description clinique du TDM et offrant le niveau de détail le plus élevé parmi les sources disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLe TDM abdominal est une imagerie diagnostique utilisant un scanographe pour obtenir des images des organes abdominaux. Il est souvent réalisé pour investiguer des douleurs abdominales, des anomalies biologiques ou pour planifier une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM011, ZCQM013, ZCQM014, ZCQM016]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, ZCQM011 est le plus spécifique car il décrit une échographie de l'abdomen et du petit bassin avec doppler, ce qui correspond à la description clinique du TDM. Les codes ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM013, ZCQM014 et ZCQM016 sont moins précis ou ne correspondent pas à la description clinique. Le code ZCQM016 est exclu car il concerne une échographie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "17/10/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
"(texte libre)",
"Antécédents habitus (texte libre)",
"Signes vitaux",
"Score au",
"Echelle",
"EVS EN EN EN EN EN EN EVS",
"[MEDECIN]",
"VentilationVentilationVentilationVentilation",
"spontanée spontanée spontanée spontanée",
"Ventilation",
"Air Air Air Air",
"ambiant ambiant ambiant ambiant",
"Débit O²",
"[L/mn]",
"Glycosurie",
"Densité",
"Cétonurie",
"SNG Sang",
"Leucocytes",
"Nitrites",
"Protéinurie",
"Latéralité",
"Glycémie",
"capillaire",
"Glycosurie",
"Densité",
"traces",
"Cétonurie",
"SNG Sang -",
"Leucocytes",
"Nitrites",
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA126805 )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )",
"Le 20/10/2023 19:22 Page 2 de 27",
"traces",
"Protéinurie",
"Analyse Urinaire",
"Glycosurie",
"Densité",
"traces",
"Cétonurie",
"SNG Sang -",
"Leucocytes",
"Nitrites",
"traces",
"Protéinurie",
"Surv. Isolement et Contention",
"Surv. Contention",
"Glycémie",
"capillaire",
"Observations médicales",
"Type d'observation [MEDECIN_11] Date Commentaires",
"Cholecystite aigue.",
"Biologie CP 26, BH non perturbé",
"Sous CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLE depuis le 17/10.",
"Clinique : hd stable, apyrexie.",
"Note d'évolution [SOIGNANT_5]",
"Dr [MEDECIN_2] : Cholecystectomie ce jour.",
"Bon de floc faxé.",
"Attente lit d'aval cadre gestion des lits informée.",
"SCANNER ABDOMINO-PELVIEN",
"Indication :",
"Suspicion de cholécystite",
"Protocole :",
"Examen réalisé avec injection de produit de contraste.",
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_3]",
"La vésicule biliaire est distendue à parois épaissies prenant le contraste avec infiltration",
"diffuse du lit vésiculaire. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques avec",
"[MEDECIN] de contraste des parois de la voie biliaire principale Le foie est de taille normale de",
"contours réguliers de rehaussement homogène sans lésion focale avec perméabilité conservée",
"des vaisseaux hépatiques. Le pancréas est de morphologie normale de rehaussement homogène",
"siège d'un kyste isthmocorporéale",
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA126805 )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )",
"Le 20/10/2023 19:22 Page 3 de 27",
"mesurant 35 x 32 mm. Pas de dilatation du Wirsung.",
"Absence de lésion focale suspecte de la rate, des reins et des surrénales.",
"Diverticulose colique diffuse prédominant en regard du sigmoïde sans signe de complication.",
"Les reins sont de taille et de fonction normale avec des innombrables kystes corticaux. Les",
"cavités excrétrices sont fines. Lame d'épanchement dans le Douglas.",
"CONCLUSION :",
"Aspect de cholécystite aiguë",
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_3]",
"Adressé par médecin traitant Dr. [MEDECIN_44] en hypochondre droit avec",
"hyperthermie 39C depuis 24h.",
"Réalisation d'un [MEDECIN_10] biologique retrouvant un syndrome inflammatoire biologique avec une",
"hyoperleucocytose et une troponine augmenté à 164 (N 34)",
"Antécédents :",
"Myasthénie généralisée anticorps antimuscles",
"Ostéoporose fracturaire",
"Polyarthrite",
"Hypertension artérielle"
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "GEL 20/10/2023",
"code_atc": "D02AB"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "ASAT",
"valeur": ","
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": ","
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13,4",
"anomalie": false
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "286",
"anomalie": false
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11",
"anomalie": true
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "55",
"anomalie": false
}
],
"imagerie": [],
"complications": [
"Infection"
],
"alertes_codage": [
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholecystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.1) — sévérité non_evalue",
"NON-CUMUL: regroupements incompatibles ADC/ADE (HMFC004 + ZCQM011)",
"QC: DAS I15.9 confiance high→medium — Le code I15.9 (Hypertension artérielle, sans précision) est déjà codé comme DAS. Il est important de vérifier si cette hypertension artérielle est une comorbidité active nécessitant des ressources supplémentaires. Si c'est le cas, il peut être pertinent de le conserver comme DAS. Sinon, il peut être supprimé ou regroupé avec d'autres DAS.",
"QC: DAS G70.0 (Myasthénie) à reconsidérer — Le code G70.0 (Myasthénie) est déjà codé comme DAS. Il est important de vérifier si ce diagnostic est pertinent pour la prise en charge du séjour. Si ce n'est pas le cas, il doit être supprimé pour éviter une confusion et une surcodification.",
"QC: DAS K80.1 (Cholécystite) à reconsidérer — Le code K80.1 (Cholécystite aiguë avec calculs biliaires) est déjà codé comme DAS. Il est important de vérifier si ce diagnostic est pertinent pour la prise en charge du séjour. Si ce n'est pas le cas, il doit être supprimé pour éviter une confusion et une surcodification. Le code K81.9 est déjà codé comme DP, il n'est donc pas nécessaire de le répéter.",
"QC: DAS K62.8 confiance medium→high — Le code K62.8 (Autres atteintes de la jonction recto-sigmoïdienne au cours de maladies classées ailleurs) est déjà codé comme DAS. Il est important de vérifier si ce diagnostic est pertinent pour la prise en charge du séjour. Si ce n'est pas le cas, il doit être supprimé pour éviter une confusion et une surcodification.",
"QC: DAS K62.8 (Autres atteintes de la jonction recto-sigmoïdienne au cours de maladies) à reconsidérer — Le code K62.8 (Autres atteintes de la jonction recto-sigmoïdienne au cours de maladies classées ailleurs) est déjà codé comme DAS. Il est important de vérifier si ce diagnostic est pertinent pour la prise en charge du séjour. Si ce n'est pas le cas, il doit être supprimé pour éviter une confusion et une surcodification.",
"QC: Le code K81.9 est déjà codé comme DP. Il est important de vérifier si ce diagnostic est pertinent pour la prise en charge du séjour. Si ce n'est pas le cas, il doit être supprimé pour éviter une confusion et une surcodification. Les codes I15.9, G70.0, K80.1 et K62.8 sont déjà codés comme DAS. Il est important de vérifier si ces diagnostics sont pertinents pour la prise en charge du séjour. Si ce n'est pas le cas, ils doivent être supprimés pour éviter une confusion et une surcodification."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "07C??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 73.08
}