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Plaintext
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"date_entree": "17/10/2023",
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"date_sortie": "20/10/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholecystite chronique",
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"cim10_suggestion": "K81.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est clairement une cholécystite chronique, et K81.1 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite chronique est une inflammation persistante de la vésicule biliaire. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs abdominales récurrentes, des nausées et des vomissements. Elle est souvent associée à la présence de calculs biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.1, K80.1, K80.0, K80.4, K82.4, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est le code le plus spécifique pour 'Cholécystite chronique' et correspond directement à la description clinique. K80.1 et K80.0 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K80.4 implique des calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas mentionné. K82.4 se réfère à la choléstérolose de la vésicule biliaire, qui est une condition distincte. K81.9 est un code moins spécifique et doit être évité au profit de K81.1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cholécystite chronique, étant le diagnostic principal, doit être codée avec le code le plus précis disponible. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.1",
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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"document": "cim10",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
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"document": "cim10",
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"page": 493,
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"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"page": 495,
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"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
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"page": 129,
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"code": "B18.2",
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.9",
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Cholecystite chronique' établi par le médecin",
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"interpretation": "Confirme la présence d'une inflammation chronique de la vésicule biliaire."
|
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "leger",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...moins abondant en profondeur.\nPAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE MATERIEL.\nCONCLUSION :\nCHOLECYSTITE CHRONIQUE EN POUSSEE AIGUE.\nDr. Michael TARIS\nAdicap : OHFV7100 Validé électroniquement le 24/10/2023 16:31\nA..."
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Cholecystite chronique en poussée aiguë",
|
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"cim10_suggestion": "K80.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code K80.1 est le plus approprié car il prend en compte à la fois la présence de calculs biliaires (souvent associés à la cholecystite chronique) et la forme chronique de la cholécystite, en plus de la poussée aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholecystite chronique en poussée aiguë décrit une inflammation chronique de la vésicule biliaire qui s'est exacerbée, entraînant une crise aiguë. Cela implique une présence de calculs biliaires ou d'autres facteurs contribuant à l'inflammation chronique, et une aggravation soudaine des symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.1, K80.1, K80.0]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (Cholécystite chronique) est trop général. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est pertinent car la cholecystite chronique est souvent associée à des calculs. K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est moins précis car il ne mentionne pas la composante chronique. Le contexte clinique indique une cholecystite chronique en poussée aiguë, ce qui implique la présence de la chronicité et de l'exacerbation aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une cholecystite chronique en poussée aiguë justifie cette classification, car elle implique une prise en charge spécifique et potentiellement plus complexe que la cholecystite aiguë seule.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
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"code": "K80.0",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 230,
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"code": "E05.5",
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"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 128,
|
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"code": "B17.1",
|
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"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
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"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
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"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 995,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Cholecystite chronique en poussée aiguë'",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence de la chronicité et de l'exacerbation aiguë, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "DP du séjour : Cholecystite chronique",
|
||
"interpretation": "Souligne la composante chronique du diagnostic, justifiant l'utilisation d'un code qui la prend en compte."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
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"niveau_severite": "severe",
|
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"niveau_cma": 2,
|
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"source": "llm_das"
|
||
},
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{
|
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"texte": "Cholécystite aiguë",
|
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"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que K81.0 soit le diagnostic principal, la présence de calculs biliaires est une cause fréquente de cholécystite aiguë. Le code K80.0 permet de préciser cette étiologie et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs (cholélithiase) qui obstruent le canal cystique. Elle peut s'accompagner de complications comme un abcès ou une gangrène.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1, K81.8, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (cholécystite chronique) est exclu car le diagnostic est aigu. K81.9 est trop général. K80.0 et K80.1 sont pertinents si des calculs sont présents, mais K81.0 est le code principal pour la cholécystite aiguë elle-même. K80.4 est pertinent si il y a des calculs des canaux biliaires, mais n'est pas le diagnostic principal. K81.0 est le code le plus spécifique pour la cholécystite aiguë, et il est déjà codé comme DP. Un code supplémentaire est nécessaire pour refléter les complications ou les conditions associées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être codé en plus du diagnostic principal (K81.0) pour justifier des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. Il doit être pertinent cliniquement et refléter une comorbidité ou une complication qui a influencé la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents de calculs biliaires",
|
||
"interpretation": "La présence de calculs biliaires est un facteur de risque majeur de cholécystite aiguë, justifiant le code K80.0."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie abdominale montrant des calculs biliaires",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence de calculs biliaires et renforce la pertinence du code K80.0."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
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"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
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||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...aux. Les\ncavités excrétrices sont fines. Lame d'épanchement dans le Douglas.\nCONCLUSION :\nAspect de cholécystite aiguë\n17/10/2023 Patient stable n'est plus douloureux. Mais devant nette défense hypochondre droit recher..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hydrocholecyste",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le terme 'Hydrocholecyste' correspond directement à la définition du code K82.1, qui décrit la présence de liquide dans la vésicule biliaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholecyste désigne la présence d'une accumulation de liquide dans la vésicule biliaire. Elle peut être associée à d'autres pathologies biliaires, comme dans ce cas avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K82.1, N43.0, Q06.4, Q62.0, N43.2, G91.2, P83.5, Q44.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes mentionnent \"hydro-\", seul K82.1 décrit spécifiquement une hydrocholecyste (accumulation de liquide dans la vésicule biliaire). Les autres codes concernent des hydroceles d'autres localisations (hydrocèle enkystée, hydrocéphalie, hydronéphrose, etc.) ou des conditions différentes (hydromyélie, kyste du cholédoque). Le code K82.1 est donc le plus pertinent pour décrire la condition observée.\n\nREGLE PMSI :\nLe code K82.1 est approprié en tant que DAS car il décrit une complication ou une condition associée à la cholécystite aiguë (DP). La présence d'une hydrocholecyste peut nécessiter des investigations complémentaires ou une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.0",
|
||
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.2",
|
||
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G91.2",
|
||
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.5",
|
||
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.4",
|
||
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Hydrocholecyste' mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une accumulation de liquide dans la vésicule biliaire, justifiant le code K82.1."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...calot inflammatoire au sein duquel on va retrouver l’artère et le canal cystique ; cys\nconfirmant l’hydrocholecyste.\nSection du cystique entre clips Aesculap de 5 mm\nSection de l’artère cystique entre clips Aesculap..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
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"justification": "Le diagnostic est une hypertension artérielle non précisée, donc le code I10 (hypertension essentielle) est le plus approprié et le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Bien que le patient présente des complications, l'hypertension artérielle est un diagnostic préexistant et le code I10 est le plus pertinent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison des complications observées (infection, hémorragie, hématome) et de l'âge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10, I15.0, I15.2, K76.6, I95.8, I13.9, G93.2]\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus général pour l'hypertension essentielle. I15.0 et I15.2 impliquent une étiologie rénale ou endocrinienne, qui n'est pas précisée dans le contexte clinique. K76.6 (hypertension portale) est inapproprié car il s'agit d'une hypertension spécifique à un système veineux. I95.8 (hypotension chronique) est incorrect car le diagnostic est une hypertension. I13.9 (cardionéphropathie hypertensive) nécessite une atteinte cardiovasculaire et rénale combinée, non mentionnée. G93.2 (hypertension intracrânienne) est inapproprié car il s'agit d'une hypertension intracrânienne et non artérielle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour en raison des complications associées et de l'impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que l'hypertension artérielle est déjà codée (I10), ce qui indique qu'il s'agit d'un diagnostic préexistant qui a contribué aux complications.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic principal est l'hypertension artérielle, ce qui justifie le code I10."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,1",
|
||
"interpretation": "L'anémie peut être une complication de l'hypertension artérielle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
|
||
"interpretation": "Ces complications sont souvent associées à l'hypertension artérielle et justifient le statut de DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...34)\nAntécédents :\nMyasthénie généralisée anticorps antimuscles\nOstéoporose fracturaire\nPolyarthrite\nHypertension artérielle\nTraitements :\nMETOJECT tous les mardis\nPREDNISONE 7.5mg 1-0-0\nLOSARTAN 100mg 1-0-0\nCALCIT 2-0-0\nVit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myasthénie",
|
||
"cim10_suggestion": "G70.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial indique une myasthénie, sans précision sur son type. G70.0 représente la myasthénie acquise, qui est le type le plus courant. L'absence d'informations sur une origine congénitale ou développementale exclut G70.2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myasthénie est une maladie auto-immune caractérisée par une faiblesse musculaire fluctuante. Elle peut être congénitale, acquise ou d'origine inconnue. Le contexte clinique suggère une myasthénie d'origine auto-immune, bien que la précision de ce type de myasthénie ne soit pas précisée dans le diagnostic initial.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G70] Myasthénie et autres affections neuro-musculaires, [G70.2] Myasthénie congénitale et au cours du développement\n\nDISCRIMINATION :\nG70.2 est à exclure car le diagnostic initial ne mentionne pas de myasthénie congénitale ou au cours du développement. G70 est le code le plus général et donc le plus approprié dans ce contexte, en l'absence d'informations plus précises sur le type de myasthénie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de myasthénie, en tant que DAS, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, suivi spécialisé) en raison de sa complexité et de son impact potentiel sur la durée et l'intensité du séjour. La présence d'une complication (infection) renforce la pertinence de ce codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G70",
|
||
"extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G70.2",
|
||
"extrait": "G70.2 Myasthénie congénitale et au cours du développement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 665,
|
||
"code": "P94.0",
|
||
"extrait": "P94.0 Myasthénie transitoire du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :myasthénie (G70.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.8",
|
||
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.1",
|
||
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.9",
|
||
"extrait": "M60.9 Myosite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H73.1",
|
||
"extrait": "H73.1 Myringite chronique\nTympanite chronique\nÀ l'exclusion de :avec otite moyenne (H65-H66)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.4",
|
||
"extrait": "I51.4 Myocardite, sans précision\nFibrose myocardiaque\nMyocardite :\n•SAI\n•chronique (interstitielle)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G72.1",
|
||
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B87.3",
|
||
"extrait": "B87.3 Myiase rhinopharyngée\nMyiase laryngée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Myasthénie",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence de la maladie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Souligne la sévérité et la complexité du cas, justifiant le codage en DAS"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "Patient âgé (75 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé peut influencer la présentation et la prise en charge de la myasthénie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...mmatoire biologique avec une\nhyoperleucocytose et une troponine augmenté à 164 (N 34)\nAntécédents :\nMyasthénie généralisée anticorps antimuscles\nOstéoporose fracturaire\nPolyarthrite\nHypertension artérielle\nTrai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'infection est vague et ne précise ni le type d'agent pathogène ni le site d'infection. A49.8 est le code le plus approprié car il permet de coder une infection bactérienne sans plus de précision, ce qui correspond à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il nécessite une identification plus précise de l'agent pathogène, du site d'infection et de sa nature (bactérienne, virale, fongique, etc.) pour une codification correcte. Le contexte clinique suggère une infection bactérienne, potentiellement liée aux complications hémorragiques et hématomatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n['A04 (Autres infections intestinales bactériennes)', 'A49 (Infection bactérienne, siège non précisé)', 'A49.8 (Autres infections bactériennes, siège non précisé)', 'A49.0 (Infection à staphylocoques, siège non précisé)']\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A04 et ses sous-catégories (A04.0, A04.2, A04.3) sont trop spécifiques et nécessitent une localisation précise de l'infection intestinale, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic initial. A49 est un code plus général, mais A49.0 est plus spécifique car il mentionne une infection à staphylocoques, ce qui pourrait être pertinent compte tenu du contexte clinique. Cependant, sans information supplémentaire, A49.8 reste le code le plus approprié car il est le plus général et permet de prendre en compte l'infection sans spécifier le type ou le siège.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge, et doit être codé en plus du diagnostic principal (I10, N19, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 12 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Une augmentation des leucocytes suggère une réponse inflammatoire et une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection comme complication indique une sévérité accrue et nécessite une codification en DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé du patient augmente la vulnérabilité aux infections et leur gravité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...CCOMPAGNER\n19/10/2023 Mayalen\nINSTALLER AUX Réalisé - Matin [8h] Normal\n18:14 FOURCADE\nTOILETTES\nDESINFECTION\n19/10/2023 Mayalen\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n18:14 FOURCADE\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte le plus simple correspondant à la description.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique indique une pancréatite aiguë lithiasique et une perforation de la vésicule, ce qui suggère une possible intervention complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC001, HMFC003, HMFC004, HMFC005\n\nDISCRIMINATION :\nHMFC004 correspond à une cholécystectomie simple par cœlioscopie. HMFC001 inclut une ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, ce qui pourrait être pertinent compte tenu de la pancréatite lithiasique. HMFC003 inclut une cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, ce qui n'est pas mentionné dans la description de l'acte. HMFC005 inclut une cholédochojéjunostomie, non mentionnée non plus. Sans information supplémentaire sur une intervention sur la voie biliaire, HMFC004 est le code le plus approprié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le TDM abdominal n'est pas une échographie et n'est donc pas couvert par les codes CCAM fournis. Un code 'NC' (Non Codable) est donc approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen de TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées des organes et des structures de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes ZCQM001 à ZCQM011 concernent des échographies abdominales.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM ne correspond à un TDM. Les codes proposés dans les sources concernent des échographies. Il n'y a pas de code équivalent dans la nomenclature CCAM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "17/10/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Score au",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVS EN EN EN EN EN EN EVS",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Glycosurie",
|
||
"Densité",
|
||
"Cétonurie",
|
||
"SNG Sang",
|
||
"Leucocytes",
|
||
"Nitrites",
|
||
"Protéinurie",
|
||
"Latéralité",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"traces",
|
||
"SNG Sang -",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA126805 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )",
|
||
"Le 20/10/2023 19:22 Page 2 de 27",
|
||
"Analyse Urinaire",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_11] Date Commentaires",
|
||
"Cholecystite aigue.",
|
||
"Biologie CP 26, BH non perturbé",
|
||
"Sous CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLE depuis le 17/10.",
|
||
"Clinique : hd stable, apyrexie.",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_5]",
|
||
"Dr [MEDECIN_2] : Cholecystectomie ce jour.",
|
||
"Bon de floc faxé.",
|
||
"Attente lit d'aval cadre gestion des lits informée.",
|
||
"SCANNER ABDOMINO-PELVIEN",
|
||
"Indication :",
|
||
"Suspicion de cholécystite",
|
||
"Protocole :",
|
||
"Examen réalisé avec injection de produit de contraste.",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_3]",
|
||
"La vésicule biliaire est distendue à parois épaissies prenant le contraste avec infiltration",
|
||
"diffuse du lit vésiculaire. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques avec",
|
||
"[MEDECIN] de contraste des parois de la voie biliaire principale Le foie est de taille normale de",
|
||
"contours réguliers de rehaussement homogène sans lésion focale avec perméabilité conservée",
|
||
"des vaisseaux hépatiques. Le pancréas est de morphologie normale de rehaussement homogène",
|
||
"siège d'un kyste isthmocorporéale",
|
||
"Le 20/10/2023 19:22 Page 3 de 27",
|
||
"mesurant 35 x 32 mm. Pas de dilatation du Wirsung.",
|
||
"Absence de lésion focale suspecte de la rate, des reins et des surrénales.",
|
||
"Diverticulose colique diffuse prédominant en regard du sigmoïde sans signe de complication.",
|
||
"Les reins sont de taille et de fonction normale avec des innombrables kystes corticaux. Les",
|
||
"cavités excrétrices sont fines. Lame d'épanchement dans le Douglas.",
|
||
"CONCLUSION :",
|
||
"Aspect de cholécystite aiguë",
|
||
"Adressé par médecin traitant Dr. [MEDECIN_44] en hypochondre droit avec",
|
||
"hyperthermie 39C depuis 24h.",
|
||
"Réalisation d'un [MEDECIN_10] biologique retrouvant un syndrome inflammatoire biologique avec une",
|
||
"hyoperleucocytose et une troponine augmenté à 164 (N 34)",
|
||
"Antécédents :",
|
||
"Myasthénie généralisée anticorps antimuscles",
|
||
"Ostéoporose fracturaire",
|
||
"Polyarthrite",
|
||
"Hypertension artérielle"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "GEL 20/10/2023",
|
||
"code_atc": "D02AB"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": ","
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": ","
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,4",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "286",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "55",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 4 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholecystite chronique en poussée aiguë' (K80.1) — sévérité severe, marqueurs : chronique, aigue",
|
||
"QC: DAS K80.1 confiance high→medium — Le code K80.1 (Cholecystite chronique en poussée aiguë) est problématique. La justification mentionne les calculs biliaires, mais ce n'est pas explicitement indiqué dans le diagnostic fourni. De plus, K81.1 (Cholecystite chronique) est déjà présent. Il est possible qu'une poussée aiguë soit présente, mais cela nécessite une preuve clinique plus précise. Il faudrait vérifier si le dossier mentionne une crise aiguë, une inflammation, ou d'autres signes d'une poussée. Si oui, K80.1 pourrait être justifié. Sinon, il faudrait envisager K81.1 seul, ou un code plus général pour la crise (ex: J18.9 - Infection aiguë des voies biliaires, non précisée) si la cause de la crise est inconnue.",
|
||
"QC: Vérifier la présence d'une crise aiguë dans le dossier clinique pour justifier le code K80.1. L'absence de mention claire d'une crise aiguë rend le code K80.1 douteux.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est non précisé, ce qui limite la validation complète. Une revue du dossier serait nécessaire pour une validation plus précise.",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite aiguë' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholecyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K80.0 confiance high→medium — Bien que les calculs biliaires soient une cause fréquente de cholécystite aiguë, il est préférable de les coder comme une étiologie de la cholécystite aiguë (K81.0) et non comme un code DAS séparé. Il est important de ne pas multiplier les codes pour une même condition. Si l'information est cruciale pour la prise en charge, elle peut être mentionnée dans les observations cliniques, mais ne nécessite pas un code DAS distinct.",
|
||
"QC: DAS K82.1 (Hydrocholecyste) à reconsidérer — L'hydrocholecyste est une *manifestation* de la cholécystite aiguë, et non une condition distincte. Le code K81.0 englobe déjà la présence de liquide dans la vésicule biliaire. Coder K82.1 en plus de K81.0 est redondant et incorrect. Le terme 'Hydrocholecyste' est une description clinique, pas un diagnostic distinct.",
|
||
"QC: Éviter la multiplication des codes pour une même condition. Privilégier le code le plus spécifique et inclure les informations complémentaires dans les observations cliniques.",
|
||
"QC: Vérifier la présence de complications de la cholécystite aiguë (perforation, péritonite, sepsis) qui pourraient nécessiter des codes supplémentaires.",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholecystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection' (A49.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K81.9 confiance high→medium — Bien que le diagnostic de cholécystite soit mentionné, le code K81.9 (cholécystite, sans précision) est trop général. Il faudrait rechercher un code plus précis si l'imagerie ou l'examen clinique a permis de préciser le type de cholécystite (ex: calculs, gangrène, perforée). L'absence de précision dans le dossier clinique rend ce code moins pertinent. Il est possible qu'il s'agisse d'une cholécystite aiguë (K80.0) ou d'une autre forme.",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée, mais la justification est faible. Le lien avec l'hémoglobine, les complications et l'âge est ténu. Il faudrait vérifier si l'hypertension est un diagnostic établi et documenté dans le dossier. Si c'est le cas, le code est pertinent, sinon il est préférable de ne pas le coder.",
|
||
"QC: DAS G70.0 confiance high→low — Le diagnostic initial de myasthénie est vague. G70.0 (myasthénie acquise) est une hypothèse, mais sans plus de précisions, il est difficile de justifier ce code. Il faudrait rechercher des éléments cliniques ou biologiques confirmant ce diagnostic et préciser le type de myasthénie si possible. Si le diagnostic n'est pas confirmé, ce code doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS A49.8 confiance medium→high — Le code A49.8 (infection, sans précision) est trop vague et ne devrait pas être utilisé. Il est important de préciser le type d'infection et le site d'infection. Le fait que l'infection soit une complication ne justifie pas l'utilisation de ce code général. Il faut rechercher le code correspondant à l'infection spécifique.",
|
||
"QC: DAS A49.8 (Infection) à reconsidérer — Le code A49.8 (infection, sans précision) est trop vague et ne devrait pas être utilisé. Il est important de préciser le type d'infection et le site d'infection. Le fait que l'infection soit une complication ne justifie pas l'utilisation de ce code général. Il faut rechercher le code correspondant à l'infection spécifique.",
|
||
"QC: DAS G70 confiance medium→high — Le code G70 (myasthénie) est trop général. La mention 'autoimmune au niveau rachien' est incorrecte car G70 ne précise pas la localisation. De plus, le code G70.0 est plus spécifique. Ce code doit être supprimé et remplacé par G70.0 si le diagnostic est confirmé.",
|
||
"QC: DAS G70 (Myasthénie autoimmune au niveau rachien) à reconsidérer — Le code G70 (myasthénie) est trop général. La mention 'autoimmune au niveau rachien' est incorrecte car G70 ne précise pas la localisation. De plus, le code G70.0 est plus spécifique. Ce code doit être supprimé et remplacé par G70.0 si le diagnostic est confirmé.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de précision sur plusieurs diagnostics. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer les codes les plus appropriés.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (K81.9, A49.8, G70) doit être évitée. Il est important de rechercher des codes plus spécifiques.",
|
||
"QC: La justification de certains codes (I10, G70.0) est faible et nécessite une vérification plus approfondie du dossier clinique."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"ANAPATH 23201117.pdf",
|
||
"BACTERIO 23201117.pdf",
|
||
"CRO 23201117.pdf",
|
||
"trackare-BA126805-23201117_BA126805_23201117.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
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"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
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"ghm_approx": "07C??3",
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"cma_count": 4,
|
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"cms_count": 2,
|
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"alertes": []
|
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},
|
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"controles_cpam": []
|
||
} |