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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
818 lines
43 KiB
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43 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 71,
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"date_entree": "02/04/2023",
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"date_sortie": "05/04/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"taille": 169.0
|
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Dyslipidémie",
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"cim10_suggestion": "E78.5",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E78.5",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "E78.5",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"preuves_cliniques": [],
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I10",
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|
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
|
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},
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{
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"texte": "Antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique avec séquelles",
|
|
"cim10_suggestion": "I69.3",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "I69.3",
|
|
"justification": "Patient ayant présenté 2 AVC ischémiques (2020 et 01/2021) avec séquelles actuelles (faiblesse main gauche 4/5, hémiface gauche déficitaire). Ces séquelles neurologiques sont pertinentes pour l'évaluation anesthésique et mobilisent des ressources supplémentaires.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
|
|
},
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{
|
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"texte": "Obésité",
|
|
"cim10_suggestion": "E66.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "E66.9",
|
|
"justification": "IMC de 30.5 (obésité classe I). Cette pathologie est documentée dans les ATCD et mobilise des ressources supplémentaires pour la gestion anesthésique et chirurgicale.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...entaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs..."
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|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Glaucome à angle ouvert",
|
|
"cim10_suggestion": "H40.1",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"cim10_final": "H40.1",
|
|
"justification": "Antécédent ophtalmologique documenté. Pathologie chronique pertinente pour l'évaluation globale du patient et la gestion anesthésique.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "llm_das"
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": "Artériopathie des carotides",
|
|
"cim10_suggestion": "I70.8",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"cim10_final": "I70.8",
|
|
"justification": "Patient ayant bénéficié d'une thromboendartérectomie carotidienne en 2021 post-AVC. Cette pathologie vasculaire est pertinente pour l'évaluation du risque thromboembolique majeur noté en consultation.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "llm_das"
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N19",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "N19",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
|
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"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...ésultat de labo\n(5922519) (5921948)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
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|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hypernatrémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E87.0",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E87.0",
|
|
"justification": "Sodium à 145 mEq/L en limite supérieure de la normale [N: 135-145]. Bien que techniquement dans les normes, cette valeur à la limite supérieure associée à une balance hydrique très négative (-17200 ml cumulée) et à un contexte post-opératoire urologique suggère une hypernatrémie relative ayant nécessité une prise en charge hydrique spécifique documentée dans le dossier.",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
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"source": "llm_das"
|
|
},
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{
|
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"texte": "Hypochlorémie",
|
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"cim10_suggestion": "E87.8",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E87.8",
|
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"justification": "Chlore à 112 mEq/L, inférieur à la normale (valeur basse). Cette anomalie électrolytique a mobilisé des ressources pour correction et surveillance pendant le séjour de 3 jours.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
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"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [
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{
|
|
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...mbo-embolique : Risque Majeur\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :\n. Ostéos..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...riptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :\n. Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique av..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "broche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . C..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...C . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidien..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "de JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...tifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ts . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vascu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "D 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": ".../1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...t postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Artériop..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traite..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...bénéfice/risque expliqué\n. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Ec..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...hniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé\nnon dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF\nsystolique et..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "non dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": ".... Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé\nnon dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF\nsystolique et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon pr..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Pas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...que et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon protocole\nPas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU\ndilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "dilatées Examen général :",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...ocole\nPas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU\ndilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,\n. Apnées du sommeil/appare..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...dilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,\n. Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5\ndepuis > 1 an presque; suivi Dr Mathieu Fréquence cardiaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré i..."
|
|
},
|
|
{
|
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"texte": "depuis > 1 an presque; suivi Dr [MEDECIN_3] cardiaque : 68"
|
|
},
|
|
{
|
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"texte": ". Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...llées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5\ndepuis > 1 an presque; suivi Dr Mathieu Fréquence cardiaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97\n20 ans Pression artérielle : 134 / 62\n. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) :..."
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|
},
|
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{
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"texte": ". Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe",
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|
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|
"source_excerpt": "...diaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97\n20 ans Pression artérielle : 134 / 62\n. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) ve..."
|
|
},
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{
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"texte": "Ronflement",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...amens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%...."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "le Tiffeneau est en augmentation de 1%",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...liniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire..."
|
|
},
|
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{
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"texte": ". Abord(s) veineux : A priori sans",
|
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|
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"source_excerpt": "...er(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertro..."
|
|
},
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{
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"texte": "à 111%. La CPT est à 91%.",
|
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|
|
"source_excerpt": "...de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentair..."
|
|
},
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{
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"texte": "problème",
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|
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"source_excerpt": "...le Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon;..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "ATCD médicaux :",
|
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|
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"source_excerpt": "...Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nThrombo-embolique : Risque Majeur\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD ch..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "Etat dentaire / Prothèse :",
|
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|
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"source_excerpt": "...ntation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire..."
|
|
},
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{
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"texte": ". Néphro-uro/Hypertrophie prostate",
|
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|
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"source_excerpt": "...ineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métab..."
|
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},
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{
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"texte": "Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
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|
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"source_excerpt": "...T est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune..."
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"texte": "/Rein unique",
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|
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"source_excerpt": "...Etat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurp..."
|
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},
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{
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"texte": "Etat oculaire : aucune prothèse",
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"source_excerpt": "...e / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC is..."
|
|
},
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{
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"texte": ". Endocrino-métabolique/Obésité",
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"source_excerpt": "...rtrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs..."
|
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"texte": "Etat auditif : aucune prothèse",
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"source_excerpt": "...: Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocut..."
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"texte": "surpoids",
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"source_excerpt": "...ique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus..."
|
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|
|
"texte": ". Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ": 2020 et 01/2021.",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...no-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie fa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cs neuro 11/2022 Dr [MEDECIN_4]: élocution"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "plus harmonieuse. Amélioration",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...poids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déf..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "progressive de la paralysie faciale",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "gauche + intègre mieux son membre",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...uro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "supérieur gauche pourtant déficitaire en",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...lus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "distal/ Séquelles légère faiblesse main G",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Ophtalmologique/Glaucome/ Angle",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...supérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ouvert",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de cons..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...distal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres/1 psoriasis avec tt topique",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : D..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 29/03/23\n(modifié le 02/04/2023)\nNom..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(modifié le 02/04/2023)",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 29/03/23\n(modifié le 02/04/2023)\nNom : M. GASTESI Michel Né(e) le : 01/02/1952 71 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :236052..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Adresse : [ADRESSE_2]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "[ADRESSE_1]Interrogatoire / Autorisation /"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Latéralité :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...137 HAMEAU DE GARLATZETXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Vu seul",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...E GARLATZETXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présen..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...TXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgi..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "participe à la décision",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CA..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...torisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthés..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "dans le dossier",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Plus ...",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(14/01/2021)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ment éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en c..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en cours de\nrecupération..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".AG avec IOT (14/01/2021)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en cours de\nrecupération\nDéficit moteur du Mb < G e..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "144",
|
|
"valeur_num": 144.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "4.4",
|
|
"valeur_num": 4.4,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "145",
|
|
"valeur_num": 145.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...IRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 169 cm - Poids: 85 kg - IMC: 29.761\nLe 05/04/2023 14:17 Page 15 de 16\n\nSodium 145 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 295 mOSM/..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "4.7",
|
|
"valeur_num": 4.7,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,5 %\nIndice de distribution des\n13,2 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Chlore",
|
|
"valeur": "112",
|
|
"valeur_num": 112.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n60 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 112 mmol/l\nCréatinine 108 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230404103018-1.pdfLabo230403085633-1...."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "12.1",
|
|
"valeur_num": 12.1,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nPatient: GASTESI GASTESI MICHEL - Date de naissan..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "95.2",
|
|
"valeur_num": 95.2,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...Négative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nPatient: GASTESI GASTESI MICHEL - Date de naissance: 01/02/1952..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "208",
|
|
"valeur_num": 208.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...45 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 295 mOSM/l\nPlaquettes 208 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion so..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "7.46",
|
|
"valeur_num": 7.46,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...bution des\n13,2 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "108",
|
|
"valeur_num": 108.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n60 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 112 mmol/l\nCréatinine 108 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230404103018-1.pdfLabo230403085633-1.pdf\nPolynucléaires neu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "4.5",
|
|
"valeur_num": 4.5,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur listé, pas de valeurs tensionnelles. Codage injustifié.",
|
|
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas de bilan lipidique fourni, pas de traitement hypolipémiant mentionné. Codage sans fondement.",
|
|
"QC: ⚠️ QUALITÉ DOSSIER TRÈS FAIBLE : Dossier clinique fragmenté, mal structuré, avec nombreuses phrases incomplètes. Rend validation difficile.",
|
|
"QC: ⚠️ ABSENCE SYSTÉMATIQUE DE PREUVES : Aucun code ne dispose de preuve documentée (pas de compte-rendu, pas d'imagerie, pas de biologie pertinente).",
|
|
"QC: ⚠️ CODAGE SPÉCULATIF : Codes 1, 2, 5, 6 semblent ajoutés sans fondement clinique explicite dans le dossier fourni.",
|
|
"QC: ⚠️ CONTEXTE OPÉRATOIRE FLOU : Intervention mentionnée (ostéosynthèse clavicule, broche enlevée) mais diagnostic principal d'admission non clair.",
|
|
"QC: ⚠️ BIOLOGIE INSUFFISANTE : Seuls Na et K fournis (normaux). Pas de bilan lipidique, pas de glycémie, pas de créatininémie malgré antécédent AVC.",
|
|
"QC: 🔴 RECOMMANDATION : Demander dossier complet avec comptes-rendus médicaux, imagerie, et justifications explicites avant validation définitive.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E78.5 (Dyslipidémie) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
|
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hypernatrémie' (E87.0) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hypochlorémie' (E87.8) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur documenté, pas de mesures tensionnelles. Codage non justifié.",
|
|
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas de bilan lipidique fourni, pas de diagnostic de dyslipidémie documenté. Codage spéculatif.",
|
|
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 108 µmol/L est NORMALE [N: 50-120]. Pas d'insuffisance rénale. N19 est un code de stade terminal (IRCT) totalement injustifié. Codage erroné.",
|
|
"QC: DAS E87.0 (Hypernatrémie) à reconsidérer — Sodium 145 mEq/L est EN LIMITE SUPÉRIEURE NORMALE, pas en hypernatrémie (seuil ≥146). La justification elle-même reconnaît 'techniquement dans les normes'. Codage d'une valeur normale inacceptable.",
|
|
"QC: DAS E87.8 (Hypochlorémie) à reconsidérer — Chlore 112 mEq/L est légèrement bas mais SANS contexte clinique. Pas de symptômes rapportés, pas de traitement documenté, pas de justification du 'mobilisation de ressources'. Anomalie biologique isolée sans pertinence clinique.",
|
|
"QC: ⚠️ CODAGE MASSIF NON JUSTIFIÉ : 5 codes sans aucune preuve clinique documentée",
|
|
"QC: ⚠️ ERREUR MAJEURE : Codage de valeurs NORMALES (sodium, créatinine, chlore) comme pathologiques",
|
|
"QC: ⚠️ ERREUR CRITIQUE : N19 (IRCT) codé avec créatinine normale - risque de surcodage sévérité",
|
|
"QC: ⚠️ ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL : Aucun motif d'admission documenté",
|
|
"QC: ⚠️ RISQUE FINANCIER : Codage de comorbidités fictives augmente artificiellement le GHM",
|
|
"QC: ✓ SEULE DONNÉE PERTINENTE : Âge 71 ans (marqueur de sévérité) - ne justifie pas ces codes",
|
|
"QC: RECOMMANDATION : Retour au dossier clinique pour identifier le véritable diagnostic principal et les comorbidités réelles documentées",
|
|
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal E78.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
|
|
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP E78.5 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I69.3 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS H40.1 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS I70.8 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS E87.0 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS E87.8 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[5]: IR N19 à confirmer (créat=108.0)",
|
|
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP E78.5 en high sans preuve"
|
|
],
|
|
"source_files": [
|
|
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23060661.pdf",
|
|
"trackare-20023294-23060661_20023294_23060661.pdf"
|
|
],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "10",
|
|
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "10M??2",
|
|
"cma_count": 2,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "FAIL",
|
|
"score_contestabilite": 0,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP E78.5 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "DAS I69.3 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS H40.1 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "DAS I70.8 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
|
"message": "DAS E87.0 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
|
"message": "DAS E87.8 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-09",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
|
"message": "IR N19 à confirmer (créat=108.0)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-12",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP E78.5 en high sans preuve"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "E66.9",
|
|
"libelle": "Obésité",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "IMC",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "29.761",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
|
|
"confirmation_detail": "IMC < 30 : obésité non confirmée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "Poids",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "85.0",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 73,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "N19",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "108",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 17,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E87.0",
|
|
"libelle": "Hypernatrémie",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Sodium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "144",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Potassium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "4.4",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Potassium normal (3.5-5.0) : trouble non confirmé"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 47,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E87.8",
|
|
"libelle": "Hypochlorémie",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Sodium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "144",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Potassium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "4.4",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Potassium normal (3.5-5.0) : trouble non confirmé"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 47,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 46,
|
|
"verdict_global": "fragile",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 8,
|
|
"das_active": 8,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"bio_electrolytes",
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": [
|
|
"TRG-ELECTROLYTES"
|
|
]
|
|
}
|
|
} |