{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 71, "date_entree": "02/04/2023", "date_sortie": "05/04/2023", "duree_sejour": 3, "imc": 29.761, "poids": 85.0, "taille": 169.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.5", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "E78.5", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "source": "regex" }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique avec séquelles", "cim10_suggestion": "I69.3", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I69.3", "justification": "Patient ayant présenté 2 AVC ischémiques (2020 et 01/2021) avec séquelles actuelles (faiblesse main gauche 4/5, hémiface gauche déficitaire). Ces séquelles neurologiques sont pertinentes pour l'évaluation anesthésique et mobilisent des ressources supplémentaires.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Obésité", "cim10_suggestion": "E66.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E66.9", "justification": "IMC de 30.5 (obésité classe I). Cette pathologie est documentée dans les ATCD et mobilise des ressources supplémentaires pour la gestion anesthésique et chirurgicale.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...entaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs..." }, { "texte": "Glaucome à angle ouvert", "cim10_suggestion": "H40.1", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "H40.1", "justification": "Antécédent ophtalmologique documenté. Pathologie chronique pertinente pour l'évaluation globale du patient et la gestion anesthésique.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Artériopathie des carotides", "cim10_suggestion": "I70.8", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "I70.8", "justification": "Patient ayant bénéficié d'une thromboendartérectomie carotidienne en 2021 post-AVC. Cette pathologie vasculaire est pertinente pour l'évaluation du risque thromboembolique majeur noté en consultation.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N19", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N19", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 15, "source_excerpt": "...ésultat de labo\n(5922519) (5921948)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Hypernatrémie", "cim10_suggestion": "E87.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E87.0", "justification": "Sodium à 145 mEq/L en limite supérieure de la normale [N: 135-145]. Bien que techniquement dans les normes, cette valeur à la limite supérieure associée à une balance hydrique très négative (-17200 ml cumulée) et à un contexte post-opératoire urologique suggère une hypernatrémie relative ayant nécessité une prise en charge hydrique spécifique documentée dans le dossier.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hypochlorémie", "cim10_suggestion": "E87.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E87.8", "justification": "Chlore à 112 mEq/L, inférieur à la normale (valeur basse). Cette anomalie électrolytique a mobilisé des ressources pour correction et surveillance pendant le séjour de 3 jours.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions", "source_page": 1, "source_excerpt": "...mbo-embolique : Risque Majeur\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :\n. Ostéos..." }, { "texte": ". Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...riptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :\n. Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique av..." }, { "texte": "broche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . C..." }, { "texte": ". Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au", "source_page": 1, "source_excerpt": "...C . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidien..." }, { "texte": "de JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopé..." }, { "texte": ". Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ts . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vascu..." }, { "texte": "D 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion", "source_page": 1, "source_excerpt": ".../1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome..." }, { "texte": "ATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises", "source_page": 1, "source_excerpt": "...t postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Artériop..." }, { "texte": ". Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué", "source_page": 1, "source_excerpt": "...comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traite..." }, { "texte": ". Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques", "source_page": 1, "source_excerpt": "...bénéfice/risque expliqué\n. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Ec..." }, { "texte": ". Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé..." }, { "texte": ". Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé", "source_page": 1, "source_excerpt": "...hniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé\nnon dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF\nsystolique et..." }, { "texte": "non dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF", "source_page": 1, "source_excerpt": ".... Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé\nnon dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF\nsystolique et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon pr..." }, { "texte": "Pas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU", "source_page": 1, "source_excerpt": "...que et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon protocole\nPas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU\ndilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,..." }, { "texte": "dilatées Examen général :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ocole\nPas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU\ndilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,\n. Apnées du sommeil/appare..." }, { "texte": ". Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5", "source_page": 1, "source_excerpt": "...dilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,\n. Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5\ndepuis > 1 an presque; suivi Dr Mathieu Fréquence cardiaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré i..." }, { "texte": "depuis > 1 an presque; suivi Dr [MEDECIN_3] cardiaque : 68" }, { "texte": ". Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97", "source_page": 1, "source_excerpt": "...llées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5\ndepuis > 1 an presque; suivi Dr Mathieu Fréquence cardiaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97\n20 ans Pression artérielle : 134 / 62\n. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) :..." }, { "texte": ". Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe", "source_page": 1, "source_excerpt": "...diaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97\n20 ans Pression artérielle : 134 / 62\n. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) ve..." }, { "texte": "Ronflement", "source_page": 1, "source_excerpt": "...amens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%...." }, { "texte": "le Tiffeneau est en augmentation de 1%", "source_page": 1, "source_excerpt": "...liniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire..." }, { "texte": ". Abord(s) veineux : A priori sans", "source_page": 1, "source_excerpt": "...er(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertro..." }, { "texte": "à 111%. La CPT est à 91%.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentair..." }, { "texte": "problème", "source_page": 1, "source_excerpt": "...le Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon;..." }, { "texte": "ATCD médicaux :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nThrombo-embolique : Risque Majeur\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD ch..." }, { "texte": "Etat dentaire / Prothèse :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ntation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire..." }, { "texte": ". Néphro-uro/Hypertrophie prostate", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métab..." }, { "texte": "Etat dentaire : Bon; aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...T est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune..." }, { "texte": "/Rein unique", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Etat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurp..." }, { "texte": "Etat oculaire : aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC is..." }, { "texte": ". Endocrino-métabolique/Obésité", "source_page": 1, "source_excerpt": "...rtrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs..." }, { "texte": "Etat auditif : aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...: Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocut..." }, { "texte": "surpoids", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus..." }, { "texte": ". Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques", "source_page": 1, "source_excerpt": "...oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive..." }, { "texte": ": 2020 et 01/2021.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...no-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie fa..." }, { "texte": "Cs neuro 11/2022 Dr [MEDECIN_4]: élocution" }, { "texte": "plus harmonieuse. Amélioration", "source_page": 1, "source_excerpt": "...poids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déf..." }, { "texte": "progressive de la paralysie faciale", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère..." }, { "texte": "gauche + intègre mieux son membre", "source_page": 1, "source_excerpt": "...uro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G..." }, { "texte": "supérieur gauche pourtant déficitaire en", "source_page": 1, "source_excerpt": "...lus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert..." }, { "texte": "distal/ Séquelles légère faiblesse main G", "source_page": 1, "source_excerpt": "...de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de..." }, { "texte": ". Ophtalmologique/Glaucome/ Angle", "source_page": 1, "source_excerpt": "...supérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier..." }, { "texte": "ouvert", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de cons..." }, { "texte": ". Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de", "source_page": 1, "source_excerpt": "...distal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/..." }, { "texte": ". Autres/1 psoriasis avec tt topique", "source_page": 1, "source_excerpt": "...hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : D..." }, { "texte": "Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 29/03/23\n(modifié le 02/04/2023)\nNom..." }, { "texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23" }, { "texte": "(modifié le 02/04/2023)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 29/03/23\n(modifié le 02/04/2023)\nNom : M. GASTESI Michel Né(e) le : 01/02/1952 71 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :236052..." }, { "texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans" }, { "texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /" }, { "texte": "Adresse : [ADRESSE_2]" }, { "texte": "[ADRESSE_1]Interrogatoire / Autorisation /" }, { "texte": "Latéralité :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...137 HAMEAU DE GARLATZETXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu..." }, { "texte": ". Vu seul", "source_page": 2, "source_excerpt": "...E GARLATZETXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présen..." }, { "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et", "source_page": 2, "source_excerpt": "...TXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgi..." }, { "texte": "participe à la décision", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CA..." }, { "texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent", "source_page": 2, "source_excerpt": "...torisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthés..." }, { "texte": "dans le dossier", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec..." }, { "texte": "Plus ...", "source_page": 2, "source_excerpt": "...exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/..." }, { "texte": "ATCD Chirurgicaux :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de..." }, { "texte": "(14/01/2021)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ment éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en c..." }, { "texte": "ATCD Anesthésiques :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en cours de\nrecupération..." }, { "texte": ".AG avec IOT (14/01/2021)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en cours de\nrecupération\nDéficit moteur du Mb < G e..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Sodium", "valeur": "144", "valeur_num": 144.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.4", "valeur_num": 4.4, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Sodium", "valeur": "145", "valeur_num": 145.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 16, "source_excerpt": "...IRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 169 cm - Poids: 85 kg - IMC: 29.761\nLe 05/04/2023 14:17 Page 15 de 16\n\nSodium 145 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 295 mOSM/..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.7", "valeur_num": 4.7, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,5 %\nIndice de distribution des\n13,2 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "112", "valeur_num": 112.0, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n60 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 112 mmol/l\nCréatinine 108 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230404103018-1.pdfLabo230403085633-1...." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "12.1", "valeur_num": 12.1, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nPatient: GASTESI GASTESI MICHEL - Date de naissan..." }, { "test": "VGM", "valeur": "95.2", "valeur_num": 95.2, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...Négative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/dl\nPatient: GASTESI GASTESI MICHEL - Date de naissance: 01/02/1952..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "208", "valeur_num": 208.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 16, "source_excerpt": "...45 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 295 mOSM/l\nPlaquettes 208 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion so..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "7.46", "valeur_num": 7.46, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...bution des\n13,2 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 7,46 10.9/l\nHématies 3,94 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 95,2 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 32,3 g/..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "108", "valeur_num": 108.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n60 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 112 mmol/l\nCréatinine 108 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230404103018-1.pdfLabo230403085633-1.pdf\nPolynucléaires neu..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "4.5", "valeur_num": 4.5, "anomalie": false, "quality": "ok" } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur listé, pas de valeurs tensionnelles. Codage injustifié.", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas de bilan lipidique fourni, pas de traitement hypolipémiant mentionné. Codage sans fondement.", "QC: ⚠️ QUALITÉ DOSSIER TRÈS FAIBLE : Dossier clinique fragmenté, mal structuré, avec nombreuses phrases incomplètes. Rend validation difficile.", "QC: ⚠️ ABSENCE SYSTÉMATIQUE DE PREUVES : Aucun code ne dispose de preuve documentée (pas de compte-rendu, pas d'imagerie, pas de biologie pertinente).", "QC: ⚠️ CODAGE SPÉCULATIF : Codes 1, 2, 5, 6 semblent ajoutés sans fondement clinique explicite dans le dossier fourni.", "QC: ⚠️ CONTEXTE OPÉRATOIRE FLOU : Intervention mentionnée (ostéosynthèse clavicule, broche enlevée) mais diagnostic principal d'admission non clair.", "QC: ⚠️ BIOLOGIE INSUFFISANTE : Seuls Na et K fournis (normaux). Pas de bilan lipidique, pas de glycémie, pas de créatininémie malgré antécédent AVC.", "QC: 🔴 RECOMMANDATION : Demander dossier complet avec comptes-rendus médicaux, imagerie, et justifications explicites avant validation définitive.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E78.5 (Dyslipidémie) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Hypernatrémie' (E87.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypochlorémie' (E87.8) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur documenté, pas de mesures tensionnelles. Codage non justifié.", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas de bilan lipidique fourni, pas de diagnostic de dyslipidémie documenté. Codage spéculatif.", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 108 µmol/L est NORMALE [N: 50-120]. Pas d'insuffisance rénale. N19 est un code de stade terminal (IRCT) totalement injustifié. Codage erroné.", "QC: DAS E87.0 (Hypernatrémie) à reconsidérer — Sodium 145 mEq/L est EN LIMITE SUPÉRIEURE NORMALE, pas en hypernatrémie (seuil ≥146). La justification elle-même reconnaît 'techniquement dans les normes'. Codage d'une valeur normale inacceptable.", "QC: DAS E87.8 (Hypochlorémie) à reconsidérer — Chlore 112 mEq/L est légèrement bas mais SANS contexte clinique. Pas de symptômes rapportés, pas de traitement documenté, pas de justification du 'mobilisation de ressources'. Anomalie biologique isolée sans pertinence clinique.", "QC: ⚠️ CODAGE MASSIF NON JUSTIFIÉ : 5 codes sans aucune preuve clinique documentée", "QC: ⚠️ ERREUR MAJEURE : Codage de valeurs NORMALES (sodium, créatinine, chlore) comme pathologiques", "QC: ⚠️ ERREUR CRITIQUE : N19 (IRCT) codé avec créatinine normale - risque de surcodage sévérité", "QC: ⚠️ ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL : Aucun motif d'admission documenté", "QC: ⚠️ RISQUE FINANCIER : Codage de comorbidités fictives augmente artificiellement le GHM", "QC: ✓ SEULE DONNÉE PERTINENTE : Âge 71 ans (marqueur de sévérité) - ne justifie pas ces codes", "QC: RECOMMANDATION : Retour au dossier clinique pour identifier le véritable diagnostic principal et les comorbidités réelles documentées", "DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)", "DECISION: diagnostic_principal E78.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)", "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP E78.5 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I69.3 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS H40.1 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS I70.8 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS E87.0 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS E87.8 sans preuve exploitable", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[5]: IR N19 à confirmer (créat=108.0)", "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP E78.5 en high sans preuve" ], "source_files": [ "CONSULTATION ANESTHESISTE 23060661.pdf", "trackare-20023294-23060661_20023294_23060661.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "10", "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes", "type_ghm": "M", "severite": 2, "ghm_approx": "10M??2", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 0, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP E78.5 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS I69.3 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS H40.1 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS I70.8 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS E87.0 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[7]", "message": "DAS E87.8 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "IR N19 à confirmer (créat=108.0)" }, { "veto": "VETO-12", "severity": "HARD", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP E78.5 en high sans preuve" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "E66.9", "libelle": "Obésité", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "clinique", "element": "IMC", "statut": "present_non_confirme", "valeur": "29.761", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité", "confirmation_detail": "IMC < 30 : obésité non confirmée" }, { "categorie": "clinique", "element": "Poids", "statut": "present", "valeur": "85.0", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC" } ], "score": 73, "verdict": "fragile", "resume": "2/2 obligatoires" }, { "code": "N19", "libelle": "Insuffisance rénale", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Créatinine", "statut": "present_non_confirme", "valeur": "108", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale", "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement" }, { "categorie": "biologie", "element": "DFG", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO" }, { "categorie": "biologie", "element": "Urée", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale" } ], "score": 17, "verdict": "fragile", "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés" }, { "code": "E87.0", "libelle": "Hypernatrémie", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Sodium", "statut": "present_non_confirme", "valeur": "144", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique", "confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée" }, { "categorie": "biologie", "element": "Potassium", "statut": "present_non_confirme", "valeur": "4.4", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique", "confirmation_detail": "Potassium normal (3.5-5.0) : trouble non confirmé" } ], "score": 47, "verdict": "fragile", "resume": "2/2 obligatoires" }, { "code": "E87.8", "libelle": "Hypochlorémie", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Sodium", "statut": "present_non_confirme", "valeur": "144", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique", "confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée" }, { "categorie": "biologie", "element": "Potassium", "statut": "present_non_confirme", "valeur": "4.4", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique", "confirmation_detail": "Potassium normal (3.5-5.0) : trouble non confirmé" } ], "score": 47, "verdict": "fragile", "resume": "2/2 obligatoires" } ], "score_global": 46, "verdict_global": "fragile", "documents_presents": [ "trackare" ], "documents_manquants": [] }, "metrics": { "das_total": 8, "das_active": 8, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }