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403
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"source_file": "CRO 23167769.pdf",
"document_type": "crh",
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"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Distension caecale",
"cim10_suggestion": "R19.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R19.8",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...E CAECOSTOMIE PAR ABORD DIRECT\nIndication : Colostomie réalisée en juillet 2022 dans un contexte de distension caecale pré-perforative à 10 cm\nfécalome. Prolapsus stomial récidivant avec passages aux urgences répétés p..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Distension caecale",
"chosen_code": "R19.8",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique décrit un fécalome, qui est la cause principale de la prise en charge.",
"Les autres options sont soit un symptôme (distension caecale) soit une procédure (colostomie) qui est probablement une conséquence du fécalome et non la raison principale du séjour."
],
"reason": "Fécalome est l'étiologie principale du problème clinique.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Colostomie",
"code": "Z43.3",
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"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
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"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Fécalome",
"code": "K38.1",
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"is_symptom_like": false,
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"num_occurrences": 1,
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"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Distension caecale",
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"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
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"section_strength": 1,
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"symptom_malus": -2
}
}
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"dp_crh_only": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Distension caecale",
"chosen_code": "R19.8",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique décrit un fécalome, qui est la cause principale de la prise en charge.",
"Les autres options sont soit un symptôme (distension caecale) soit une procédure (colostomie) qui est probablement une conséquence du fécalome et non la raison principale du séjour."
],
"reason": "Fécalome est l'étiologie principale du problème clinique.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Colostomie",
"code": "Z43.3",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
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"num_occurrences": 1,
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"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Fécalome",
"code": "K38.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
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"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
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"section": 1,
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},
{
"index": 1,
"term": "Distension caecale",
"code": "R19.8",
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"is_comorbidity_like": false,
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"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
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"top2": 4.0,
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}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Distension caecale",
"chosen_code": "R19.8",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Le contexte clinique décrit un fécalome, qui est la cause principale de la prise en charge.",
"Les autres options sont soit un symptôme (distension caecale) soit une procédure (colostomie) qui est probablement une conséquence du fécalome et non la raison principale du séjour.",
"R5 — Symptôme R-code en DP avec candidat non-R disponible → REVIEW"
],
"reason": "Fécalome est l'étiologie principale du problème clinique. | R5 R-code",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Colostomie",
"code": "Z43.3",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
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"score_details": {
"section": 2,
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}
},
{
"index": 2,
"term": "Fécalome",
"code": "K38.1",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Distension caecale",
"code": "R19.8",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true,
"r_code_dp_with_non_r_candidate": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Fécalome",
"cim10_suggestion": "K38.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K38.1",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour fécalome, justifié par le diagnostic clinique et son rôle de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe fécalome est une accumulation d'une masse d'étreces dans le côlon ou l'appendice. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication de la colostomie et contribue à la distension caecale déjà codée. L'infection associée indique une sévérité accrue.\n\nCODES CANDIDATS :\nK38.1 (Fécalome, Concrétions appendiculaires, Stercolithe)\n\nDISCRIMINATION :\nK38.1 est le code le plus spécifique pour un fécalome. Bien que le fécalome puisse se trouver dans l'appendice, la description clinique ne le précise pas. Cependant, il est le seul code pertinent dans les sources fournies. Les autres codes sont sans rapport avec le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe fécalome est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication, potentiellement des examens complémentaires et un traitement). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie identifiable.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 476,
"code": "K38.1",
"extrait": "K38.1 Concrétions appendiculaires\nFécalome\nde l'appendice\nStercolithe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.2",
"extrait": "M22.2 Lésions fémoropatellaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 521,
"code": "L75.2",
"extrait": "L75.2 Miliaire apocrine\nMaladie de Fox–Fordyce"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D52",
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 546,
"code": "M35.5",
"extrait": "M35.5 Fibrosclérose multifocale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.2",
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 809,
"code": "T45.4",
"extrait": "T45.4 Fer et ses composés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B74.3",
"extrait": "B74.3 Loase\nFilariose à Loa loa\nInfection à Loa loa\nLoïase\nŒdème de Calabar"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de fécalome mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication infectieuse associée.",
"interpretation": "Indique une sévérité accrue et justifie le codage en DAS."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Colostomie comme DP du séjour.",
"interpretation": "Le fécalome est une complication de la colostomie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Colostomie réalisée en juillet 2022 dans un contexte de distension caecale pré-perforative à 10 cm\nfécalome. Prolapsus stomial récidivant avec passages aux urgences répétés pour réduction. Patiente présenta..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...OU\nAide(s) : L'interne\nInstallation :\nSous anesthésie générale.\nDécubitus dorsal, bras en croix.\nDésinfection et champage stérile selon protocole.\nCheck-list HAS.\nGestes effectués :\nIncision elliptique au pour..."
}
],
"alertes_codage": [
"QC: L'absence de justification pour le code R19.8 est préoccupante. Il est crucial de vérifier la présence de preuves cliniques pour chaque code assigné.",
"QC: La présence d'une colostomie comme DP du séjour est un élément important à considérer pour la justification du code K38.1, car elle peut être une conséquence du fécalome.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP R19.8 basé sur du conditionnel",
"R-code R19.8 en DP avec alternative non-R → REVIEW (R5)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "23M??1",
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"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (R19.8) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP R19.8 basé sur du conditionnel"
}
]
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"vetos_core"
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707
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"sejour": {
"sexe": "F",
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"date_entree": "18/09/2023",
"imc": 14.222,
"poids": 32.0,
"taille": 150.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Allergies allergie",
"cim10_suggestion": "R21",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R21",
"justification": "En l'absence de précision sur la nature de l'allergie, le code R21 (éruption cutanée et éruption) est le plus approprié pour refléter une manifestation allergique non spécifiée. Il est important de noter que ce code est un symptôme et ne doit être utilisé que si aucun diagnostic plus précis n'est possible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Allergies allergie\" est très vague. Il indique une réactivité du patient à des substances allergènes, mais sans préciser la nature de l'allergie ni les manifestations cliniques associées. Le contexte clinique révèle une infection et des anomalies biologiques (sodium, potassium, urée, leucocytes) chez un patient âgé et potentiellement fragile.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.6, L23, L23.1, L23.8, L23.9, J45.0, J30.3, M13.8, D72.1\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic d'allergie non spécifiée. Z51.6 concerne la désensibilisation, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes L23 concernent la dermite allergique de contact, J45 l'asthme allergique, J30.3 la rhinite allergique, M13.8 l'arthrite allergique et D72.1 l'éosinophilie allergique. Tous ces codes impliquent une manifestation clinique spécifique qui n'est pas précisée dans le diagnostic initial. En l'absence de précision, et considérant qu'il s'agit du DP, il est impossible de coder un diagnostic précis. Le diagnostic est trop général et ne permet pas de choisir un code spécifique. Il est nécessaire d'avoir plus d'informations sur la nature de l'allergie et ses manifestations cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nLe DP doit refléter le motif principal de prise en charge. Un diagnostic aussi vague ne peut pas être considéré comme le motif principal. Il est impératif d'avoir un diagnostic plus précis pour le DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.6",
"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L23",
"extrait": "L23 Dermite allergique de contact"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.8",
"extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.9",
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.0",
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.1",
"extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M13.8",
"extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.1",
"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 441,
"code": "J30.3",
"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.1",
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial \"Allergies allergie\"",
"interpretation": "Indication d'une réaction allergique sans précision."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes élevés (15.78)",
"interpretation": "Peut suggérer une réaction inflammatoire, potentiellement d'origine allergique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...FRANCE\n(Clinicom) VIENT LA 05\nCHERCHER\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 05/01/2016 tavanic, pyostacineciflox?\nAccompagnants 13/10/2021 niéce\nCOVID-19 - Résultats des tests..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Goutte",
"cim10_suggestion": "M10.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M10.9",
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M10.9",
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.4",
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 157,
"code": "C06.1",
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z45.80",
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 886,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 942,
"code": "Z46.6",
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...- Adélie\nBUV FL 20ML [320] 5 GTT - Normal 19/09/2023 14:37 21/09/2023 12:31\nHUNOU\nFlacon(s) Compte-Goutte(s)\nPARACETAMOL ARW\n- Matin midi soir nuit DR. Lucie - Adélie\n500MG GELULE [12] 2 GEL 19/09/2023 14:..."
},
{
"texte": "Insuffisance cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I50.9",
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I50",
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.9",
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.2",
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "âge",
"element": "86 ans",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "DAS déjà codés",
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...09/2023 12:26 18/09/2023 22:15\nRésultat de labo\n(6058386) (6055192)\nNT-proBNP 912 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nTr..."
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
},
{
"type": "durée séjour",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...rmal Loïc JOEST\nIDENTIFICATION 08:00\n19/09/2023\nDEPILATION Signé - à 08h Normal Loïc JOEST\n08:00\nDESINFECTION\n20/09/2023 Johana\nENVIRONNEMENT Signé - à 08h Normal\n08:00 ABBAR\nPATIENT\n- 2X /jour (8h 16h) 20/09/..."
},
{
"texte": "Hyponatrémie",
"cim10_suggestion": "E87.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.1",
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 661,
"code": "P71.2",
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.1",
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.10",
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E86",
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.1",
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 661,
"code": "P70.3",
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R49.2",
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.18",
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R03.1",
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
"interpretation": "Concentration de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Azotémie",
"cim10_suggestion": "Z00.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z00.0",
"justification": "L'azotémie est un signe clinique de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'azotémie est une accumulation anormale d'urée et de créatinine dans le sang, indiquant une fonction rénale compromise. Elle peut être causée par une insuffisance rénale, une déshydratation ou une alimentation riche en protéines. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code spécifique pour 'Azotémie' n'est présent dans les sources fournies. Le code N17.9 (Insuffisance rénale aiguë non spécifiée) est déjà codé et englobe l'azotémie.\n\nDISCRIMINATION :\nL'azotémie est un signe clinique d'une insuffisance rénale. Puisque l'insuffisance rénale (N19) est déjà codée comme DAS, l'azotémie ne doit pas être codée séparément en tant que DAS, conformément aux règles d'exclusion des symptômes lorsque le diagnostic sous-jacent est codé.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis expliquant ce symptôme est déjà présent. L'azotémie est un symptôme de l'insuffisance rénale, qui est déjà codée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 97,
"code": "A06.9",
"extrait": "A06.9 Amibiase, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 706,
"code": "Q85.9",
"extrait": "Q85.9 Phacomatose, sans précision\nHamartome SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.8",
"extrait": "E85.8 Autres amyloses"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O41.1",
"extrait": "O41.1 Infection du sac amniotique et des membranes\nAmniotite\nChorioamniotite\nMembranite\nPlacentite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 169,
"code": "C45.9",
"extrait": "C45.9 Mésothéliome, sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A06",
"extrait": "004 Amibiase → A06"
},
{
"document": "cim10",
"page": 670,
"code": "Q00.0",
"extrait": "Q00.0 Anencéphalie\nAcéphalie\nAcrânie\nAnencéphalomyélie\nHémianencéphalie\nHémicéphalie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A06",
"extrait": "A06 Amibiase\nComprend : infection à Entamoeba histolytica\nÀ l'exclusion de :autres maladies intestinales à protozoaires (A07.-)\nA06.0 Dysenterie amibienne aigüe\nAmibiase :\n•aigüe\n•intestinale SAI\nA06."
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O41",
"extrait": "O41 Autres anomalies du liquide amniotique et des membranes"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une fonction rénale altérée."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'urée élevée, renforce la suspicion d'une atteinte rénale."
},
{
"type": "diagnostic",
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant l'azotémie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "131",
"valeur_num": 131.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 94,1 fl 91,8 fl\nTCMH 31,0 pg 30,4 pg\nCCMH 33,0 g/dl 33,1 g/dl\nSodium 131 mmol/l 133 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquet..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "5.1",
"valeur_num": 5.1,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,0 % 33,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 % 15,2 %\nhématies\nPotassium 5,1 mmol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "96",
"valeur_num": 96.0,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...de 24\n\nH0-H1 &gt;= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nChlore 96 mmol/l 99 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l 80 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230922145342-1.pdfL..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12.2",
"valeur_num": 12.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...mol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 94,1 fl 91,8 fl\nTCMH 31,0 pg 30,4 pg\nCCMH 33,0 g/dl 33,1 g/dl\nSodium 131 mm..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "94.1",
"valeur_num": 94.1,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...8 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 94,1 fl 91,8 fl\nTCMH 31,0 pg 30,4 pg\nCCMH 33,0 g/dl 33,1 g/dl\nSodium 131 mmol/l 133 mmol/l\nDiscorda..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "238",
"valeur_num": 238.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Sodium 131 mmol/l 133 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 238 10.9/l 234 10.9/l\nRéserve alcaline 31 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD M..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "15.78",
"valeur_num": 15.78,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...(%) 37,0 % 33,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 % 15,2 %\nhématies\nPotassium 5,1 mmol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "99",
"valeur_num": 99.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...09/2023\n18/09/2023 17:34 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Eric DUFOUR\n19:09\n18/09/2023\n18/09/2023 17:34 Créatinine sang ( dosage ) DR. Eric DUFOUR\n19:09\n20/09/2023 08:00 Num +Formule +Plaq DR. Lucie - Adélie HUNOU..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "11.5",
"valeur_num": 11.5,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...la Dr. Fanny MENARD Marion BEVIERE\nresponsabilité du biologiste DEROURE (Interne)\nTrou anionique 9\nUrée 11,5 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,0 fl 10,9 fl\nLettres\nDate\nType Texte Utilisateur\nd'impress..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...rmal Loïc JOEST\nIDENTIFICATION 08:00\n19/09/2023\nDEPILATION Signé - à 08h Normal Loïc JOEST\n08:00\nDESINFECTION\n20/09/2023 Johana\nENVIRONNEMENT Signé - à 08h Normal\n08:00 ABBAR\nPATIENT\n- 2X /jour (8h 16h) 20/09/..."
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
"QC: DP R21 confiance medium→high — CRITIQUE : Aucune preuve clinique d'allergie ou d'éruption cutanée dans le dossier. La justification invoque des leucocytes élevés (15.78) qui sont un marqueur d'infection, non d'allergie. Code non justifié et potentiellement erroné.",
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — CRITIQUE : Aucune mention de goutte dans le dossier clinique. La preuve invoquée (CRP 170) est un marqueur inflammatoire non spécifique. La CRP n'est pas listée dans la biologie fournie. Code non justifié.",
"QC: DAS I11.0 confiance high→medium — PROBLÉMATIQUE : Aucune mention d'insuffisance cardiaque dans le dossier clinique. Les preuves listées sont des codes diagnostiques (I501, I270, etc.) et non des éléments cliniques du présent séjour. Nécessite clarification : est-ce un antécédent ou un diagnostic actuel ? Si absent du dossier, à supprimer.",
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE CONFIRMÉE : Z03.8 (Observation pour infection) est redondant avec une infection déjà codée ailleurs. La justification elle-même reconnaît la redondance. À supprimer. Glycémie 1.22 n'est pas une preuve d'infection (valeur aberrante d'ailleurs).",
"QC: DAS Z00.0 (Azotémie) à reconsidérer — ERREUR DE CODAGE : Z00.0 = 'Examen médical général' (pas azotémie). L'azotémie n'est pas un diagnostic à coder seul si insuffisance rénale (N19) est déjà codée. Redondance reconnue dans la justification. À supprimer.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : 4 codes sur 6 manquent de justification clinique concrète ou sont redondants. Qualité du codage insuffisante.",
"QC: ⚠️ Incohérence : Les 'preuves' du code I11.0 listent des codes diagnostiques (I501, I270, etc.) sans lien avec le dossier actuel. Confusion probable entre antécédents et diagnostics du séjour.",
"QC: ⚠️ Données biologiques contradictoires : Sodium 131 vs 134 mentionnés ; CRP 170 vs 90 ; Glycémie 1.22 (aberrante). Vérifier la source des données.",
"QC: ⚠️ DP MANQUANT : Aucun diagnostic principal (DP) n'est codé. Seuls des DAS sont listés. Le DP doit être identifié (probablement infection/pneumonie si J18.9 mentionné).",
"QC: ⚠️ Recommandation : Revoir complètement le codage. Conserver uniquement E87.1 (hyponatrémie). Identifier le vrai DP et les DAS justifiés cliniquement.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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