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"source_excerpt": "...E CAECOSTOMIE PAR ABORD DIRECT\nIndication : Colostomie réalisée en juillet 2022 dans un contexte de distension caecale pré-perforative à 10 cm\nfécalome. Prolapsus stomial récidivant avec passages aux urgences répétés p..."
|
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|
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"Le contexte clinique décrit un fécalome, qui est la cause principale de la prise en charge.",
|
||
"Les autres options sont soit un symptôme (distension caecale) soit une procédure (colostomie) qui est probablement une conséquence du fécalome et non la raison principale du séjour."
|
||
],
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"reason": "Fécalome est l'étiologie principale du problème clinique.",
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"Le contexte clinique décrit un fécalome, qui est la cause principale de la prise en charge.",
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"Les autres options sont soit un symptôme (distension caecale) soit une procédure (colostomie) qui est probablement une conséquence du fécalome et non la raison principale du séjour."
|
||
],
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"reason": "Fécalome est l'étiologie principale du problème clinique.",
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|
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|
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"Le contexte clinique décrit un fécalome, qui est la cause principale de la prise en charge.",
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"Les autres options sont soit un symptôme (distension caecale) soit une procédure (colostomie) qui est probablement une conséquence du fécalome et non la raison principale du séjour."
|
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],
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"reason": "Fécalome est l'étiologie principale du problème clinique.",
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"confidence": 3
|
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|
||
},
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"term": "Distension caecale",
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|
||
}
|
||
],
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"debug_scores": {
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|
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"quality_flags": {
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"trackare_only_mode": true
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"diagnostics_associes": [
|
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|
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"texte": "Pneumopathie",
|
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"cim10_suggestion": "J13",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "regex",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...entaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respirat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J45.9",
|
||
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de",
|
||
"cim10_suggestion": "Z22.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z22.9",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises, Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le code le moins mauvais, car le patient a des antécédents de COVID-19 et présente une infection actuelle. Cependant, ce code est très général et pourrait ne pas refléter la complexité clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie de\" est trop vague. Il nécessite une précision pour identifier la pathologie spécifique concernée. Dans le contexte clinique, plusieurs diagnostics sont déjà codés, notamment des infections (B16, B171), des troubles hématologiques (D64.9, D69.1) et une insuffisance rénale (N19, N17, N18.9). La présence d'une infection et d'une anémie suggère une possible maladie systémique ou une complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ22, B33.1, Q22.5, Z22.8, B23, B22.1, M35.2, B96.6, M11.0\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic précis de \"Maladie de\". Le code Z22 (Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse) pourrait être envisagé si le patient était un porteur asymptomatique, mais ce n'est pas clairement indiqué. Les autres codes correspondent à des maladies spécifiques (Ross River, Ebstein, Behçet, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Compte tenu du contexte et des autres DAS codés, il est probable que \"Maladie de\" fasse référence à une complication ou une manifestation d'une des pathologies déjà codées, ou à une pathologie non encore identifiée. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic \"Maladie de\" étant trop vague, il est difficile d'évaluer s'il a mobilisé des ressources supplémentaires. De plus, il ne doit pas être un simple symptôme d'un diagnostic déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
||
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.8",
|
||
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "COVID-19 positif en 2022",
|
||
"interpretation": "Antécédent d'infection pouvant influencer l'état actuel du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection active, justifiant potentiellement le code Z22.9."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...atoire :\n. Réaction rapportée par le patient . Mallampati 3 voir dossier d'aout\nAspirine . Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue\nIEC\nRiménidine\nTraitement(s) : Risques - classe ASA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...09/2023 12:26 18/09/2023 22:15\nRésultat de labo\n(6058386) (6055192)\nNT-proBNP 912 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nTr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N18.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non précisée, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle est caractérisée par une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme, pouvant entraîner divers symptômes et complications. Dans ce cas, la créatinine et l'urée sont élevées, confirmant une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N18.9, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici (chronique). N19 est trop général ('sans précision'). I12.0 est spécifique à l'insuffisance rénale *hypertensive*, et rien dans le dossier ne permet de l'affirmer. N18.9 est le code le plus approprié car il code spécifiquement l'insuffisance rénale chronique sans précision, ce qui correspond au diagnostic posé et à l'absence de précision sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRC est une comorbidité fréquente et potentiellement grave, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 166 µmol/L (N: 50-120)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de la créatinine, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 15.9 (N: 2.5-7.5)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de l'urée, confirmant une insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dénutrition",
|
||
"cim10_suggestion": "E43",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E43",
|
||
"justification": "Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, correspondant à la dénutrition sévère du patient avec complications biologiques et cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des carences nutritionnelles. Dans ce cas, elle se manifeste par une anémie, une thrombopénie sévère, une perte de poids et une fièvre, suggérant une malnutrition protéino-énergétique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), E64 (Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nE43 est le code le plus spécifique pour la malnutrition protéino-énergétique, qui correspond à la situation clinique du patient (IMC bas, biologie anormale). E64 concerne les séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la malnutrition (liée à un apport insuffisant et non à une privation volontaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'anémie, de la thrombopénie et de la fièvre liées à la dénutrition).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P05",
|
||
"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.0",
|
||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indice de masse corporelle bas, témoignant d'une dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Complication de la dénutrition, pouvant être liée à une immunodépression."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, correspondant au diagnostic initial et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire et une fièvre chez un patient âgé, suggérant une possible origine infectieuse ou inflammatoire affectant la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. R06.3 (Respiration périodique, Dyspnée de Cheyne-Stokes) est plus spécifique mais ne reflète pas nécessairement la nature de la dyspnée du patient, qui n'est pas décrite comme périodique. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La dyspnée est le motif de consultation et justifie la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée rapportée par le patient",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal motivant la consultation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection ou d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Patho..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fécalome",
|
||
"cim10_suggestion": "K38.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K38.1",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour fécalome, justifié par le diagnostic clinique et son rôle de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe fécalome est une accumulation d'une masse d'étreces dans le côlon ou l'appendice. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication de la colostomie et contribue à la distension caecale déjà codée. L'infection associée indique une sévérité accrue.\n\nCODES CANDIDATS :\nK38.1 (Fécalome, Concrétions appendiculaires, Stercolithe)\n\nDISCRIMINATION :\nK38.1 est le code le plus spécifique pour un fécalome. Bien que le fécalome puisse se trouver dans l'appendice, la description clinique ne le précise pas. Cependant, il est le seul code pertinent dans les sources fournies. Les autres codes sont sans rapport avec le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe fécalome est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication, potentiellement des examens complémentaires et un traitement). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie identifiable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K38.1",
|
||
"extrait": "K38.1 Concrétions appendiculaires\nFécalome\nde l'appendice\nStercolithe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M22.2",
|
||
"extrait": "M22.2 Lésions fémoropatellaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L75.2",
|
||
"extrait": "L75.2 Miliaire apocrine\nMaladie de Fox–Fordyce"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D52",
|
||
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.5",
|
||
"extrait": "M35.5 Fibrosclérose multifocale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 809,
|
||
"code": "T45.4",
|
||
"extrait": "T45.4 Fer et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B74.3",
|
||
"extrait": "B74.3 Loase\nFilariose à Loa loa\nInfection à Loa loa\nLoïase\nŒdème de Calabar"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fécalome mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication infectieuse associée.",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité accrue et justifie le codage en DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Colostomie comme DP du séjour.",
|
||
"interpretation": "Le fécalome est une complication de la colostomie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Colostomie réalisée en juillet 2022 dans un contexte de distension caecale pré-perforative à 10 cm\nfécalome. Prolapsus stomial récidivant avec passages aux urgences répétés pour réduction. Patiente présenta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...- Adélie\nBUV FL 20ML [320] 5 GTT - Normal 19/09/2023 14:37 21/09/2023 12:31\nHUNOU\nFlacon(s) Compte-Goutte(s)\nPARACETAMOL ARW\n- Matin midi soir nuit DR. Lucie - Adélie\n500MG GELULE [12] 2 GEL 19/09/2023 14:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...rmal Loïc JOEST\nIDENTIFICATION 08:00\n19/09/2023\nDEPILATION Signé - à 08h Normal Loïc JOEST\n08:00\nDESINFECTION\n20/09/2023 Johana\nENVIRONNEMENT Signé - à 08h Normal\n08:00 ABBAR\nPATIENT\n- 2X /jour (8h 16h) 20/09/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyponatrémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.1",
|
||
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.2",
|
||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.1",
|
||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.10",
|
||
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.1",
|
||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.2",
|
||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.18",
|
||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R03.1",
|
||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
|
||
"interpretation": "Concentration de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Azotémie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "L'azotémie est un signe clinique de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'azotémie est une accumulation anormale d'urée et de créatinine dans le sang, indiquant une fonction rénale compromise. Elle peut être causée par une insuffisance rénale, une déshydratation ou une alimentation riche en protéines. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code spécifique pour 'Azotémie' n'est présent dans les sources fournies. Le code N17.9 (Insuffisance rénale aiguë non spécifiée) est déjà codé et englobe l'azotémie.\n\nDISCRIMINATION :\nL'azotémie est un signe clinique d'une insuffisance rénale. Puisque l'insuffisance rénale (N19) est déjà codée comme DAS, l'azotémie ne doit pas être codée séparément en tant que DAS, conformément aux règles d'exclusion des symptômes lorsque le diagnostic sous-jacent est codé.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis expliquant ce symptôme est déjà présent. L'azotémie est un symptôme de l'insuffisance rénale, qui est déjà codée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 97,
|
||
"code": "A06.9",
|
||
"extrait": "A06.9 Amibiase, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 706,
|
||
"code": "Q85.9",
|
||
"extrait": "Q85.9 Phacomatose, sans précision\nHamartome SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.8",
|
||
"extrait": "E85.8 Autres amyloses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O41.1",
|
||
"extrait": "O41.1 Infection du sac amniotique et des membranes\nAmniotite\nChorioamniotite\nMembranite\nPlacentite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 169,
|
||
"code": "C45.9",
|
||
"extrait": "C45.9 Mésothéliome, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A06",
|
||
"extrait": "004 Amibiase → A06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 670,
|
||
"code": "Q00.0",
|
||
"extrait": "Q00.0 Anencéphalie\nAcéphalie\nAcrânie\nAnencéphalomyélie\nHémianencéphalie\nHémicéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A06",
|
||
"extrait": "A06 Amibiase\nComprend : infection à Entamoeba histolytica\nÀ l'exclusion de :autres maladies intestinales à protozoaires (A07.-)\nA06.0 Dysenterie amibienne aigüe\nAmibiase :\n•aigüe\n•intestinale SAI\nA06."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O41",
|
||
"extrait": "O41 Autres anomalies du liquide amniotique et des membranes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une fonction rénale altérée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'urée élevée, renforce la suspicion d'une atteinte rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant l'azotémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Allergies allergie",
|
||
"cim10_suggestion": "R21",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R21",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur la nature de l'allergie, le code R21 (éruption cutanée et éruption) est le plus approprié pour refléter une manifestation allergique non spécifiée. Il est important de noter que ce code est un symptôme et ne doit être utilisé que si aucun diagnostic plus précis n'est possible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Allergies allergie\" est très vague. Il indique une réactivité du patient à des substances allergènes, mais sans préciser la nature de l'allergie ni les manifestations cliniques associées. Le contexte clinique révèle une infection et des anomalies biologiques (sodium, potassium, urée, leucocytes) chez un patient âgé et potentiellement fragile.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.6, L23, L23.1, L23.8, L23.9, J45.0, J30.3, M13.8, D72.1\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic d'allergie non spécifiée. Z51.6 concerne la désensibilisation, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes L23 concernent la dermite allergique de contact, J45 l'asthme allergique, J30.3 la rhinite allergique, M13.8 l'arthrite allergique et D72.1 l'éosinophilie allergique. Tous ces codes impliquent une manifestation clinique spécifique qui n'est pas précisée dans le diagnostic initial. En l'absence de précision, et considérant qu'il s'agit du DP, il est impossible de coder un diagnostic précis. Le diagnostic est trop général et ne permet pas de choisir un code spécifique. Il est nécessaire d'avoir plus d'informations sur la nature de l'allergie et ses manifestations cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nLe DP doit refléter le motif principal de prise en charge. Un diagnostic aussi vague ne peut pas être considéré comme le motif principal. Il est impératif d'avoir un diagnostic plus précis pour le DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.6",
|
||
"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L23",
|
||
"extrait": "L23 Dermite allergique de contact"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.8",
|
||
"extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.9",
|
||
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.1",
|
||
"extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M13.8",
|
||
"extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.1",
|
||
"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.3",
|
||
"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial \"Allergies allergie\"",
|
||
"interpretation": "Indication d'une réaction allergique sans précision."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (15.78)",
|
||
"interpretation": "Peut suggérer une réaction inflammatoire, potentiellement d'origine allergique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...FRANCE\n(Clinicom) VIENT LA 05\nCHERCHER\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 05/01/2016 tavanic, pyostacineciflox?\nAccompagnants 13/10/2021 niéce\nCOVID-19 - Résultats des tests..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...que\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIR.VISCERALE A2\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Caecostomie en Examen clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\nurgence pou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "urgence pour distension colique . Pas de virose récente questionnaire Anesthésie : AG avec IOT",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...escriptions\nATCD chirurgicaux : Caecostomie en Examen clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\nurgence pour distension colique . Pas de virose récente questionnaire Anesthésie : AG avec IOT\n(morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08\nrecalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altér..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "(morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ée :\nurgence pour distension colique . Pas de virose récente questionnaire Anesthésie : AG avec IOT\n(morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08\nrecalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "recalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...virose récente questionnaire Anesthésie : AG avec IOT\n(morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08\nrecalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspné..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08\nrecalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...brage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respirat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". HTA Hémostase clinique :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mix..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Pathologie respiratoire chronique normale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ue :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "obstructive et restrictive sur asthme Femme",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : part..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "vieilli Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchiq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "VEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...te, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "et kiné de drainage bronchique amovible",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...i Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "pas d'oxygénothérapie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Asthme",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Pneumopathie infectieuse 3/22",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : Maladie de Horton",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "(signes neuro cf courrier neuro)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...le\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\npart..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...x : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nA bien suppo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nA bien supporté l'intervention sur le\nrachis il y a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...uro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nA bien supporté l'intervention sur le\nrachis il y a 1 an. Prolapsus de la st..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
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"test": "Sodium",
|
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"valeur": "131",
|
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"valeur_num": 131.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 94,1 fl 91,8 fl\nTCMH 31,0 pg 30,4 pg\nCCMH 33,0 g/dl 33,1 g/dl\nSodium 131 mmol/l 133 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquet..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "5.1",
|
||
"valeur_num": 5.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,0 % 33,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 % 15,2 %\nhématies\nPotassium 5,1 mmol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "96",
|
||
"valeur_num": 96.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...de 24\n\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nChlore 96 mmol/l 99 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l 80 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230922145342-1.pdfL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.2",
|
||
"valeur_num": 12.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...mol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 94,1 fl 91,8 fl\nTCMH 31,0 pg 30,4 pg\nCCMH 33,0 g/dl 33,1 g/dl\nSodium 131 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "94.1",
|
||
"valeur_num": 94.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...8 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 94,1 fl 91,8 fl\nTCMH 31,0 pg 30,4 pg\nCCMH 33,0 g/dl 33,1 g/dl\nSodium 131 mmol/l 133 mmol/l\nDiscorda..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "238",
|
||
"valeur_num": 238.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...Sodium 131 mmol/l 133 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 238 10.9/l 234 10.9/l\nRéserve alcaline 31 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "15.78",
|
||
"valeur_num": 15.78,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...(%) 37,0 % 33,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 % 15,2 %\nhématies\nPotassium 5,1 mmol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "99",
|
||
"valeur_num": 99.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...09/2023\n18/09/2023 17:34 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Eric DUFOUR\n19:09\n18/09/2023\n18/09/2023 17:34 Créatinine sang ( dosage ) DR. Eric DUFOUR\n19:09\n20/09/2023 08:00 Num +Formule +Plaq DR. Lucie - Adélie HUNOU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...la Dr. Fanny MENARD Marion BEVIERE\nresponsabilité du biologiste DEROURE (Interne)\nTrou anionique 9\nUrée 11,5 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,0 fl 10,9 fl\nLettres\nDate\nType Texte Utilisateur\nd'impress..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Occlusion",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n supporté l'intervention sur le\nrachis il y a 1 an. Prolapsus de la stomie\navec épisodes de (sub-) occlusions ==>\nindication opératoire formelle\nAllergie : AMOXICILLINE Intubation : Synthèse pré-opératoire :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...OU\nAide(s) : L'interne\nInstallation :\nSous anesthésie générale.\nDécubitus dorsal, bras en croix.\nDésinfection et champage stérile selon protocole.\nCheck-list HAS.\nGestes effectués :\nIncision elliptique au pour..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"ALERTE DP : le DP 'Dyspnée' (R06.0) est un symptôme alors qu'un diagnostic précis J45.9 est présent — vérifier si le DP devrait être changé",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R06.0 confiance high→medium — Dyspnée rapportée mais contexte clinique confus (distension colique vs infection respiratoire). Si dyspnée confirmée, vérifier si elle est secondaire à une pathologie codée (pneumopathie J13, insuffisance cardiaque). Risque de redondance avec J13 et I11.0. Justification insuffisante pour DP.",
|
||
"QC: DAS J13 confiance medium→low — J13 = Pneumonie à Streptococcus pneumoniae. Aucune preuve microbiologique fournie. CRP et leucocytes élevés non spécifiques. Dossier mentionne 'distension colique' comme urgence initiale. Code trop spécifique sans justification. Utiliser J18.9 (pneumopathie non précisée) ou supprimer si diagnostic non confirmé.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Symptôme non justifié. Aucune mention explicite de toux dans le dossier. La justification elle-même reconnaît l'inappropriatesse du codage d'un symptôme isolé comme DAS. Redondant avec J13 si pneumopathie confirmée.",
|
||
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 = Examen médical général sans indication clinique spécifique. Inapproprié en PMSI. Les comorbidités doivent être codées individuellement (ce qui est déjà fait). Z00.8 n'ajoute aucune information clinique pertinente.",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — Asthme mentionné sans preuve clinique concrète dans le dossier fourni. Aucun symptôme asthmatique décrit, aucun traitement spécifique mentionné. Diagnostic non justifié. À clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS Z22.9 confiance low→medium — Z22.9 = Porteur d'une maladie infectieuse. COVID-19 positif en 2022 = infection passée, non portage actif. Si COVID-19 actuel (22/08), coder U07.1 (COVID-19 confirmé). Si antécédent seulement, supprimer Z22.9. Justification incomplète.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→low — M54.2 = Cervicalgie. Mention vague de 'cervicale' sans symptomatologie décrite. Aucune preuve clinique (examen neurologique, imagerie). Diagnostic insuffisamment justifié. À clarifier ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS I11.0 confiance high→low — I11.0 = Hypertension avec insuffisance cardiaque. Aucune preuve d'hypertension documentée. Les preuves listées (CRP, codes divers) ne justifient pas ce diagnostic spécifique. Utiliser I50.9 (insuffisance cardiaque non précisée) si confirmée, ou supprimer. Codage trop spécifique sans fondement.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Anémie confirmée (Hb 7.1 g/dL, bien en dessous de la normale). D64.9 approprié en l'absence de précision étiologique. Cependant, vérifier si anémie secondaire à insuffisance rénale chronique (N18.9) - pourrait justifier D63.8 (anémie au cours de maladies chroniques).",
|
||
"QC: DAS E43 confiance high→medium — E43 = Malnutrition protéino-énergétique grave. IMC 20.0 = normal, ne justifie pas E43. Hb et plaquettes basses sont des conséquences, non des preuves de dénutrition. Diagnostic non fondé. Supprimer ou utiliser E41 (malnutrition modérée) si cliniquement justifié.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Diagnostic principal flou. Dossier mentionne 'distension colique' et 'occlusion' mais DP codé en R06.0 (dyspnée). Quel est le vrai motif d'admission ? Occlusion intestinale (K56.x) devrait être DP ou DAS majeur.",
|
||
"QC: ⚠️ CONFUSION CLINIQUE : Mélange de pathologies non liées (distension colique, dyspnée, pneumopathie, insuffisance cardiaque). Dossier clinique désorganisé. Nécessite clarification urgente.",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE DIAGNOSTIQUE : 11 codes pour un dossier peu documenté. Plusieurs diagnostics sans preuve concrète (asthme, cervicalgie, dénutrition, Z00.8). Risque de codage abusif.",
|
||
"QC: ⚠️ ABSENCE DE CODAGE CHIRURGICAL : Mention d'AG avec IOT et 'recalibrage chirurgical' mais aucun code d'acte chirurgical. À compléter.",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Plaquettes 20 et 10 G/L (thrombopénie sévère) non expliquées. Aucun diagnostic hématologique codé (sauf anémie). À investiguer.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : R06.0 (dyspnée) + J13 (pneumopathie) + I11.0 (insuffisance cardiaque) = triple codage de symptômes potentiellement liés. Hiérarchiser.",
|
||
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS INCOMPLÈTES : Plusieurs codes avec justifications auto-contredites ou reconnaissant l'inappropriatesse (ex: R05, Z00.8).",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Revoir complètement ce dossier avec le clinicien. Clarifier le diagnostic principal, les complications réelles, et supprimer les codes non justifiés.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"QC: L'absence de justification pour le code R19.8 est préoccupante. Il est crucial de vérifier la présence de preuves cliniques pour chaque code assigné.",
|
||
"QC: La présence d'une colostomie comme DP du séjour est un élément important à considérer pour la justification du code K38.1, car elle peut être une conséquence du fécalome.",
|
||
"R-code R19.8 en DP avec alternative non-R → REVIEW (R5)",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R21 confiance medium→high — CRITIQUE : Aucune preuve clinique d'allergie ou d'éruption cutanée dans le dossier. La justification invoque des leucocytes élevés (15.78) qui sont un marqueur d'infection, non d'allergie. Code non justifié et potentiellement erroné.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — CRITIQUE : Aucune mention de goutte dans le dossier clinique. La preuve invoquée (CRP 170) est un marqueur inflammatoire non spécifique. La CRP n'est pas listée dans la biologie fournie. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS I11.0 confiance high→medium — PROBLÉMATIQUE : Aucune mention d'insuffisance cardiaque dans le dossier clinique. Les preuves listées sont des codes diagnostiques (I501, I270, etc.) et non des éléments cliniques du présent séjour. Nécessite clarification : est-ce un antécédent ou un diagnostic actuel ? Si absent du dossier, à supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE CONFIRMÉE : Z03.8 (Observation pour infection) est redondant avec une infection déjà codée ailleurs. La justification elle-même reconnaît la redondance. À supprimer. Glycémie 1.22 n'est pas une preuve d'infection (valeur aberrante d'ailleurs).",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Azotémie) à reconsidérer — ERREUR DE CODAGE : Z00.0 = 'Examen médical général' (pas azotémie). L'azotémie n'est pas un diagnostic à coder seul si insuffisance rénale (N19) est déjà codée. Redondance reconnue dans la justification. À supprimer.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : 4 codes sur 6 manquent de justification clinique concrète ou sont redondants. Qualité du codage insuffisante.",
|
||
"QC: ⚠️ Incohérence : Les 'preuves' du code I11.0 listent des codes diagnostiques (I501, I270, etc.) sans lien avec le dossier actuel. Confusion probable entre antécédents et diagnostics du séjour.",
|
||
"QC: ⚠️ Données biologiques contradictoires : Sodium 131 vs 134 mentionnés ; CRP 170 vs 90 ; Glycémie 1.22 (aberrante). Vérifier la source des données.",
|
||
"QC: ⚠️ DP MANQUANT : Aucun diagnostic principal (DP) n'est codé. Seuls des DAS sont listés. Le DP doit être identifié (probablement infection/pneumonie si J18.9 mentionné).",
|
||
"QC: ⚠️ Recommandation : Revoir complètement le codage. Conserver uniquement E87.1 (hyponatrémie). Identifier le vrai DP et les DAS justifiés cliniquement.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=45)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP R19.8 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Z00.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS J45.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N18.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS E87.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[8]: IR N18.9 à confirmer (créat=99.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23167769.pdf",
|
||
"CRO 23167769.pdf",
|
||
"trackare-09006272-23167769_09006272_23167769.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23M??3",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R19.8) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 230,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs au motif que l'emploi des codes E40 à E46 doit nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition. Cette mention peut être indiquée par un(e) clinicien(ne) ou par un(e) diététicien(ne) (Cf. guide méthodologique p 111). Pour ce dossier, il est retrouvé un critère phénotypique (IMC<22) et un critère étiologique (situation d'agression). Cependant II n’est pas retrouvé de prise en charge par la diététicienne, ni prise de complément alimentaire au dossier ; de plus la dénutrition n’est pas mentionnée par le clinicien. E43 n’est pas un DAS pour ce séjour. Concernant le N17.8 : créatinémie le 18/09/23 à 80umol/l et 99 umol/I le 22/09 ; DSI: « le 22/9 stimulée à la boisson car discrète IRA (creat99) sortie dimanche, le 23/9 : stimuler à boire », le clinicien ne porte pas de diagnostic IRA, il n'est retrouvé aucun élément permettant de considérer que l'insuffisance rénale aigüe ait une cause organique, dans le dossier. N17.8 n’est pas un DAS pour ce dossier.",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste les codes E43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision) et (Insuffisance rénale aiguë) en se basant sur l'absence de mention explicite de dénutrition par le clinicien et l'absence de diagnostic formel d'IRA avec cause organique, malgré des anomalies biologiques. Elle exige une documentation plus complète pour justifier ces codages.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance d'une documentation clinique claire et précise pour étayer les codages, en particulier pour des diagnostics comme la dénutrition (E43). Une mention explicite par le clinicien renforce la justification du code et facilite l'évaluation par les organismes de contrôle.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le patient présente un IMC de 14.222, ce qui est significativement inférieur à la normale et témoigne d'une dénutrition sévère. [BIO-1] Le sodium bas (131) peut être une conséquence de la dénutrition et/ou d'une perte de sodium rénale, exacerbée par une IRC. [DAS-10] La dénutrition est une complication fréquente chez les patients âgés hospitalisés, en particulier ceux présentant des comorbidités multiples. \n- Bien qu'il n'y ait pas de diagnostic formel d'IRA, l'urée élevée (11.5) [BIO-9] et l'azotémie [DAS-16] indiquent une altération de la fonction rénale. La créatinine est dans les limites de la normale (99) [BIO-8], mais dans le contexte d'une IRC chronique sévère mixte [ANT-10] et d'une dénutrition, une IRA surajoutée est plausible. La stimulation à boire, mentionnée dans le dossier, suggère une tentative de correction d'une déshydratation, qui peut être une cause ou une conséquence de l'IRA. \n- L'hyperleucocytose (15.78) [BIO-7] suggère une réaction inflammatoire ou infectieuse, qui peut aggraver l'état général du patient et contribuer à la dénutrition et à l'insuffisance rénale.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-1] [biologie] Sodium: 131 → Hyponatrémie, pouvant être liée à la dénutrition et/ou à une perte rénale.\n- [BIO-9] [biologie] Urée: 11.5 → Élévation de l'urée, indicateur de dysfonctionnement rénal.\n- [BIO-7] [biologie] Leucocytes: 15.78 → Hyperleucocytose, suggérant une infection ou une inflammation.\n- [ANT-10] [antécédent] IRC chronique sévère mixte → Présence d'une IRC préexistante, rendant le patient plus vulnérable à une IRA.\n- [DAS-16] [diagnostic] Azotémie → Présence d'azote dans le sang, signe de dysfonctionnement rénal.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux résultats biologiques détaillés, notamment l'urée élevée (11.5) [BIO-9] et l'hyperleucocytose (15.78) [BIO-7], qui soutiennent le diagnostic d'IRA et d'infection. Ces éléments, combinés à l'IRC chronique préexistante [ANT-10], justifient le codage de . \n- La CPAM n'avait pas connaissance de l'IMC très bas (14.222), qui est un indicateur objectif de dénutrition sévère. L'association de cet IMC avec l'hyponatrémie [BIO-1] et l'état général altéré du patient [ANT-4] renforce la justification du codage de E43.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 71] stipule que le diagnostic principal est celui qui a motivé l'admission et a été pris en charge pendant le séjour. Dans ce cas, la distension caecale [DP] est le motif d'admission, mais la dénutrition et l'IRA sont des complications significatives qui ont nécessité une prise en charge pendant le séjour et ont influencé la durée et l'intensité des soins. \n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 121] indique que l'emploi des codes à nécessite une mention de dénutrition, mais ne précise pas que cette mention doit obligatoirement être faite par le clinicien. L'IMC < 22 et la situation d'agression peuvent être considérés comme des preuves indirectes de dénutrition, en particulier dans le contexte d'un patient âgé avec des comorbidités multiples.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.121] L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition . Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien.\n\nCONCLUSION\nEn résumé, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance d'une documentation clinique complète, les éléments du dossier (IMC bas, anomalies biologiques, IRC chronique préexistante, état général altéré) justifient pleinement le codage de E43 — Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision et de Insuffisance rénale aiguë. La documentation clinique, bien qu'imparfaite, est suffisante pour étayer ces diagnostics dans le contexte clinique complexe de ce patient âgé hospitalisé en urgence.\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation cite à plusieurs reprises un IMC de 14.222 comme preuve de dénutrition sévère, mais cette valeur n'est pas présente dans les éléments factuels du dossier fournis.\n- [MINEUR] Incohérence : La conclusion affirme que le codage N17.9 (Insuffisance rénale aiguë) est justifié, mais ce code n'apparaît pas dans les éléments factuels (DAS-9 est N18.9, DAS-16 est Z00.0). La défense du code N17.9 repose sur des interprétations biologiques, mais l'absence du code dans le dossier affaiblit la cohérence.\n- [MINEUR] Incohérence : Dans 'contre_arguments_medicaux', il est mentionné que 'Le sodium bas (131) peut être une conséquence de la dénutrition et/ou d'une perte de sodium rénale, exacerbée par une IRC.' Bien que le sodium soit bas, le lien direct avec la dénutrition n'est pas étayé par une preuve explicite dans le dossier (ex. : albuminémie).\n- [MINEUR] Incohérence : La référence à 'l'état général altéré du patient [ANT-4]' dans 'contre_arguments_asymetrie' est correcte, mais ANT-4 est une mention très générale ('Etat général/ Altéré') qui, sans plus de détails, apporte un soutien limité à la dénutrition sévère.\n- [MINEUR] Score adversarial moyen : 4/10",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste les codes E43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision) et (Insuffisance rénale aiguë) en se basant sur l'absence de mention explicite de dénutrition par le clinicien et l'absence de diagnostic formel d'IRA avec cause organique, malgré des anomalies biologiques. Elle exige une documentation plus complète pour justifier ces codages.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'importance d'une documentation clinique claire et précise pour étayer les codages, en particulier pour des diagnostics comme la dénutrition (E43). Une mention explicite par le clinicien renforce la justification du code et facilite l'évaluation par les organismes de contrôle.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le patient présente un IMC de 14.222, ce qui est significativement inférieur à la normale et témoigne d'une dénutrition sévère. [BIO-1] Le sodium bas (131) peut être une conséquence de la dénutrition et/ou d'une perte de sodium rénale, exacerbée par une IRC. [DAS-10] La dénutrition est une complication fréquente chez les patients âgés hospitalisés, en particulier ceux présentant des comorbidités multiples. \n- Bien qu'il n'y ait pas de diagnostic formel d'IRA, l'urée élevée (11.5) [BIO-9] et l'azotémie [DAS-16] indiquent une altération de la fonction rénale. La créatinine est dans les limites de la normale (99) [BIO-8], mais dans le contexte d'une IRC chronique sévère mixte [ANT-10] et d'une dénutrition, une IRA surajoutée est plausible. La stimulation à boire, mentionnée dans le dossier, suggère une tentative de correction d'une déshydratation, qui peut être une cause ou une conséquence de l'IRA. \n- L'hyperleucocytose (15.78) [BIO-7] suggère une réaction inflammatoire ou infectieuse, qui peut aggraver l'état général du patient et contribuer à la dénutrition et à l'insuffisance rénale.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-1",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Sodium: 131",
|
||
"signification": "Hyponatrémie, pouvant être liée à la dénutrition et/ou à une perte rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-9",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Urée: 11.5",
|
||
"signification": "Élévation de l'urée, indicateur de dysfonctionnement rénal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-7",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Leucocytes: 15.78",
|
||
"signification": "Hyperleucocytose, suggérant une infection ou une inflammation."
|
||
},
|
||
{
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"ref": "ANT-10",
|
||
"element": "antécédent",
|
||
"valeur": "IRC chronique sévère mixte",
|
||
"signification": "Présence d'une IRC préexistante, rendant le patient plus vulnérable à une IRA."
|
||
},
|
||
{
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"ref": "DAS-16",
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"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Azotémie",
|
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"signification": "Présence d'azote dans le sang, signe de dysfonctionnement rénal."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux résultats biologiques détaillés, notamment l'urée élevée (11.5) [BIO-9] et l'hyperleucocytose (15.78) [BIO-7], qui soutiennent le diagnostic d'IRA et d'infection. Ces éléments, combinés à l'IRC chronique préexistante [ANT-10], justifient le codage de . \n- La CPAM n'avait pas connaissance de l'IMC très bas (14.222), qui est un indicateur objectif de dénutrition sévère. L'association de cet IMC avec l'hyponatrémie [BIO-1] et l'état général altéré du patient [ANT-4] renforce la justification du codage de E43.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 71] stipule que le diagnostic principal est celui qui a motivé l'admission et a été pris en charge pendant le séjour. Dans ce cas, la distension caecale [DP] est le motif d'admission, mais la dénutrition et l'IRA sont des complications significatives qui ont nécessité une prise en charge pendant le séjour et ont influencé la durée et l'intensité des soins. \n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 121] indique que l'emploi des codes à nécessite une mention de dénutrition, mais ne précise pas que cette mention doit obligatoirement être faite par le clinicien. L'IMC < 22 et la situation d'agression peuvent être considérés comme des preuves indirectes de dénutrition, en particulier dans le contexte d'un patient âgé avec des comorbidités multiples.",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "71",
|
||
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "121",
|
||
"citation": "L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition . Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien."
|
||
}
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||
],
|
||
"conclusion": "En résumé, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance d'une documentation clinique complète, les éléments du dossier (IMC bas, anomalies biologiques, IRC chronique préexistante, état général altéré) justifient pleinement le codage de E43 — Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision et de Insuffisance rénale aiguë. La documentation clinique, bien qu'imparfaite, est suffisante pour étayer ces diagnostics dans le contexte clinique complexe de ce patient âgé hospitalisé en urgence."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 121,
|
||
"extrait": "4. Consignes générales\nL’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte\nla mention de dénutrition . Cette mention peut être indiquée par un clinicien o"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 101,
|
||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
|
||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 79,
|
||
"extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 91,
|
||
"extrait": "ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE\nDes subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en\nI70 Athérosclérose pour indiquer la présence ou l’absence de gangrène. Le code I7"
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "B",
|
||
"requires_review": false,
|
||
"quality_warnings": [
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation cite à plusieurs reprises un IMC de 14.222 comme preuve de dénutrition sévère, mais cette valeur n'est pas présente dans les éléments factuels du dossier fournis.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La conclusion affirme que le codage N17.9 (Insuffisance rénale aiguë) est justifié, mais ce code n'apparaît pas dans les éléments factuels (DAS-9 est N18.9, DAS-16 est Z00.0). La défense du code N17.9 repose sur des interprétations biologiques, mais l'absence du code dans le dossier affaiblit la cohérence.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : Dans 'contre_arguments_medicaux', il est mentionné que 'Le sodium bas (131) peut être une conséquence de la dénutrition et/ou d'une perte de sodium rénale, exacerbée par une IRC.' Bien que le sodium soit bas, le lien direct avec la dénutrition n'est pas étayé par une preuve explicite dans le dossier (ex. : albuminémie).",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La référence à 'l'état général altéré du patient [ANT-4]' dans 'contre_arguments_asymetrie' est correcte, mais ANT-4 est une mention très générale ('Etat général/ Altéré') qui, sans plus de détails, apporte un soutien limité à la dénutrition sévère.",
|
||
"[MINEUR] Score adversarial moyen : 4/10"
|
||
]
|
||
}
|
||
],
|
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
|
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"score_contestabilite": 45,
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"issues": [
|
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{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "MEDIUM",
|
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"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP R19.8 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
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"message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS J45.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
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"message": "DAS N18.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[12]",
|
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"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[13]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[14]",
|
||
"message": "DAS E87.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "IR N18.9 à confirmer (créat=99.0)"
|
||
}
|
||
]
|
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},
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"metrics": {
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