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@@ -0,0 +1,984 @@
{
"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23050890.pdf",
"document_type": "crh",
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"diagnostic_principal": {
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"niveau_cma": 1,
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"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ue pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse normale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. :..."
},
"dp_selection": {
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"Absence de motif principal de prise en charge clair autre qu'un bilan général.",
"Le contexte décrit une évaluation pré-opératoire globale et non une prise en charge active d'une pathologie spécifique."
],
"reason": "L'examen général (Z00.8) est le DP le plus approprié car le contexte clinique décrit une évaluation pré-opératoire globale sans indication d'une pathologie principale nécessitant une prise en charge spécifique. Les autres diagnostics sont soit des comorbidités non activement traitées, soit des symptômes/constats sans étiologie définie.",
"candidates": [
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"evidence": [
"Absence de motif principal de prise en charge clair autre qu'un bilan général.",
"Le contexte décrit une évaluation pré-opératoire globale et non une prise en charge active d'une pathologie spécifique."
],
"reason": "L'examen général (Z00.8) est le DP le plus approprié car le contexte clinique décrit une évaluation pré-opératoire globale sans indication d'une pathologie principale nécessitant une prise en charge spécifique. Les autres diagnostics sont soit des comorbidités non activement traitées, soit des symptômes/constats sans étiologie définie.",
"candidates": [
{
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{
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{
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}
],
"debug_scores": {
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"top2": 7.0,
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}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Examen général",
"chosen_code": "Z00.8",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Absence de motif principal de prise en charge clair autre qu'un bilan général.",
"Le contexte décrit une évaluation pré-opératoire globale et non une prise en charge active d'une pathologie spécifique.",
"R5 — Z-code non whitelisté en DP → REVIEW"
],
"reason": "L'examen général (Z00.8) est le DP le plus approprié car le contexte clinique décrit une évaluation pré-opératoire globale sans indication d'une pathologie principale nécessitant une prise en charge spécifique. Les autres diagnostics sont soit des comorbidités non activement traitées, soit des symptômes/constats sans étiologie définie. | R5 Z-code",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Hypota orthostatique",
"code": "I95.1",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
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"section_strength": 2,
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}
},
{
"index": 3,
"term": "Cervicale",
"code": "M54.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 7.0,
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"section": 2,
"confidence": 3,
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}
},
{
"index": 2,
"term": "Examen général",
"code": "Z00.8",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1,
"diag_section_bonus": 2,
"z_code_malus": -2
}
},
{
"index": 0,
"term": "Epispadia",
"code": "Q64.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
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"score_details": {
"section": 2,
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}
},
{
"index": 5,
"term": "Dépression",
"code": "Z00.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 2,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 1,
"diag_section_bonus": 2,
"z_code_malus": -2
}
},
{
"index": 6,
"term": "Dysplasie de la hanche",
"code": "Q65",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Obésité",
"code": "E66.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"diag_section_bonus": 2,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 7.0,
"delta": 0.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true,
"z_code_dp_review": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypota orthostatique",
"cim10_suggestion": "I95.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I95.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypotension orthostatique, correspondant au diagnostic clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypotension orthostatique est une baisse de la pression artérielle survenant lors du passage à la position debout, pouvant entraîner des vertiges, des faiblesses et des chutes. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle est mentionnée dans le contexte clinique et a pu mobiliser des ressources (consultation cardio).\n\nCODES CANDIDATS :\nI95.1 (Hypotension orthostatique), I95.8 (Autres hypotensions)\n\nDISCRIMINATION :\nI95.1 est le code le plus spécifique pour l'hypotension orthostatique. I95.8 est trop général. L'exclusion d'hypotension orthostatique neurogène ne s'applique pas ici, car il n'y a pas d'indication de cette étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS et doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypotension orthostatique, bien que déjà codée, peut être maintenue si elle a nécessité une prise en charge spécifique (consultation cardio).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.1",
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.2",
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 373,
"code": "H44.4",
"extrait": "H44.4 Hypotonie de l'œil"
},
{
"document": "cim10",
"page": 587,
"code": "N41.1",
"extrait": "N41.1 Prostatite chronique\nChapitre XIV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.8",
"extrait": "Q54.8 Autres hypospadias 691\nChapitre XVII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 439,
"code": "J18.2",
"extrait": "J18.2 Pneumopathie hypostatique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.2",
"extrait": "H50.2 Strabisme vertical\nHypertropie\nHypotropie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N25.0",
"extrait": "N25.0 Ostéodystrophie rénale\nInsuffisance staturale d'origine rénale\nOstéodystrophie azotémique\nRachitisme rénal\nTubulopathies avec fuite phosphatée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de l'hypotension orthostatique dans le contexte clinique et les antécédents.",
"interpretation": "Confirme la présence du diagnostic."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Consultation cardio",
"interpretation": "Indique une prise en charge spécifique de l'hypotension orthostatique, justifiant son codage en tant que DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...isagée :\npas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse normale\nATCD pulmonaires : RAS Ex..."
},
{
"texte": "Cervicale",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 701,
"code": "Q76.5",
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.0",
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C67.5",
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.0",
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S10",
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.7",
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S10.7",
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nAjout/Modification de tr..."
},
{
"texte": "Obésité",
"cim10_suggestion": "E66.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "E66.0",
"justification": "Obésité due à un excès calorique, sans précision de l'IMC. Code le plus spécifique possible avec les informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, pouvant entraîner des complications métaboliques, cardiovasculaires et mécaniques. Elle est souvent liée à un déséquilibre entre l'apport calorique et la dépense énergétique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.9, E66.09, E66.07, E66.99, E66.29, E64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 est déjà codé comme DAS. Il est donc inutile de le coder à nouveau. Les codes E66.04, E66.07 et E66.09 nécessitent la connaissance de l'IMC du patient, information non disponible dans le contexte clinique. E66.29 implique une hypoventilation alvéolaire, non mentionnée. E64.9 est une séquelle de malnutrition, ce qui n'est pas le cas ici. E66.0 est le code le plus spécifique possible sans information supplémentaire sur l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, adaptation du matériel, surveillance spécifique, etc.). Le code doit être le plus précis possible, en tenant compte des informations disponibles.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.0",
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.99",
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.29",
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
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{
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"code": "E66",
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{
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"code": "E64",
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
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{
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"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 246,
"code": "E64.9",
"extrait": "E64.9 Séquelles d'une carence nutritionnelle non précisée\nObésité et autres excès d'apport\n(E65-E68)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de l'obésité dans la liste des DAS",
"interpretation": "Confirmation de la présence d'obésité comme diagnostic associé significatif."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...AS Examen général :\nATCD médicaux : Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 37.6\n. Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle D..."
},
{
"texte": "Dysplasie de la hanche",
"cim10_suggestion": "Q65",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Q65",
"justification": "Dysplasie de la hanche, correspondant à une anomalie morphologique congénitale de la hanche.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysplasie de la hanche est une malformation de l'articulation de la hanche, souvent congénitale, caractérisée par un développement anormal de la cavité cotyloïdienne et/ou de la tête fémorale. Cela peut entraîner une instabilité de la hanche, une limitation des mouvements et, à terme, une coxarthrose précoce.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ65 (Anomalies morphologiques congénitales de la hanche), Q65.9 (Malformation congénitale de la hanche, sans précision), M16 (Coxarthrose), M91.8 (Autres ostéochondrites juvéniles de la hanche et du bassin), S73.0 (Luxation de la hanche).\n\nDISCRIMINATION :\nQ65 est le code le plus approprié car il englobe les anomalies morphologiques congénitales de la hanche, ce qui correspond à la description du diagnostic. Q65.9 est moins spécifique. M16 (Coxarthrose) est une conséquence possible de la dysplasie, mais ne décrit pas la malformation initiale. M91.8 concerne l'ostéochondrite juvénile, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. S73.0 concerne la luxation, qui peut être une conséquence de la dysplasie, mais n'est pas le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysplasie de la hanche, même préexistante, peut nécessiter une prise en charge spécifique (kinésithérapie, gestion de la douleur, etc.) et justifie donc sa codification en tant que DAS. Le diagnostic principal (Epispadia) est distinct et justifie le code en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S73.0",
"extrait": "S73.0 Luxation de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "S70.0",
"extrait": "S70.0 Contusion de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "M16",
"extrait": "M16 Coxarthrose [arthrose de la hanche]"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "Q65",
"extrait": "Q65 Anomalies morphologiques congénitales de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "Q65.9",
"extrait": "Q65.9 Malformation congénitale de la hanche, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 566,
"code": "M91.8",
"extrait": "M91.8 Autres ostéochondrites juvéniles de la hanche et du bassin\nOstéochondrite juvénile après réduction d'une luxation congénitale de la hanche"
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{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "Q65",
"extrait": "262 Anomalies congénitales de la hanche → Q65"
},
{
"document": "cim10",
"page": 566,
"code": "M91.2",
"extrait": "M91.2 Coxa plana\nDéformation de la hanche due à une ostéochondrite juvénile antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S76.0",
"extrait": "S76.0 Lésion traumatique de muscles et de tendons de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 779,
"code": "S78.0",
"extrait": "S78.0 Amputation traumatique de l'articulation de la hanche"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Dysplasie de la hanche' mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "8 interventions au total",
"interpretation": "Indique une prise en charge médicale significative liée à la dysplasie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Epispadia et ect..."
},
{
"texte": "(8 interventions au total) . Capacité d'effort/ Non évaluable/ patient",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".... Autres/1 Epispadia et ectropie vésicale . Etat général/Altéré . Brochure d'information remise au\n(8 interventions au total) . Capacité d'effort/ Non évaluable/ patient\nATCD cardio-vasculaires : Marche difficile avec 2 béquilles depuis . Rapport bénéfice/risque expliq..."
},
{
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : Marche difficile avec 2 béquilles depuis . Rapport bénéfice/risque expliqué",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...hure d'information remise au\n(8 interventions au total) . Capacité d'effort/ Non évaluable/ patient\nATCD cardio-vasculaires : Marche difficile avec 2 béquilles depuis . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Consultation cardio Dr Groulier GCS 3 mois . Risque dentaire expliqué\n4-23 . Pas de virose récent..."
},
{
"texte": ". Consultation cardio Dr [MEDECIN_3] 3 mois . Risque dentaire expliqué"
},
{
"texte": "cs pre op . Pas de symptome cardio-vasculaire, Technique d'anesthésie envisagée :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ulier GCS 3 mois . Risque dentaire expliqué\n4-23 . Pas de virose récente . Techniques Anesthésiques\ncs pre op . Pas de symptome cardio-vasculaire, Technique d'anesthésie envisagée :\npas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota o..."
},
{
"texte": "pas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ues Anesthésiques\ncs pre op . Pas de symptome cardio-vasculaire, Technique d'anesthésie envisagée :\npas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse norm..."
},
{
"texte": "signale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ésie envisagée :\npas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse normale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : F..."
},
{
"texte": "majorer si hypovolémie . Anamnèse normale",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse normale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. E..."
},
{
"texte": "ATCD pulmonaires : RAS Examen général :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse normale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2..."
},
{
"texte": ". Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 37.6",
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"source_excerpt": "...ale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 37.6\n. Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle Dr Vaeze Pression artérielle :..."
},
{
"texte": ". Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108",
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"source_excerpt": "...emme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 37.6\n. Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle Dr Vaeze Pression artérielle : 132 / 83\n. Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A pr..."
},
{
"texte": "le Dr [MEDECIN_4] artérielle : 132 / 83"
},
{
"texte": ". Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans",
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"source_excerpt": "...trie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle Dr Vaeze Pression artérielle : 132 / 83\n. Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié..."
},
{
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / problème",
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"source_excerpt": "...ze Pression artérielle : 132 / 83\n. Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Pr..."
},
{
"texte": "Latéralité : Etat général : 3 vaccins Covid",
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"source_excerpt": "...s/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat d..."
},
{
"texte": ". Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Prothèse :",
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"source_excerpt": "...A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte..."
},
{
"texte": ". Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
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"source_excerpt": "...té : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement é..."
},
{
"texte": "confiance sa soeur",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../Droit Etat dentaire / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer..."
},
{
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré..."
},
{
"texte": "participe à la décision",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampa..."
},
{
"texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
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"source_excerpt": "...aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation opératoire : mai..."
}
],
"traitements_sortie": [],
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"biologie_discarded": [],
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"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Hypota orthostatique' (I95.1) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I95.1 confiance high→medium — La justification est plausible si l'hypotension orthostatique a été diagnostiquée et documentée. Il faudrait vérifier la documentation précise dans le dossier pour confirmer le diagnostic.",
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Si le dossier mentionne une cervicalgie, le code M54.2 est approprié. Il faudrait vérifier la description précise de la douleur cervicale dans le dossier.",
"QC: DAS E66.0 confiance high→low — Le code E66.0 est trop général. Sans l'IMC, il est impossible de déterminer le degré d'obésité. Si l'obésité est mentionnée, il faudrait rechercher l'IMC dans le dossier. Si l'IMC n'est pas disponible, il faudrait utiliser un code plus général comme E66.9 (Obésité, sans précision).",
"QC: DAS Q65 (Dysplasie de la hanche) à reconsidérer — Le diagnostic de 'Dysplasie de la hanche' est mentionné, mais le contexte de ces '8 interventions au total' est obscur. Il n'est pas clair si cette dysplasie est une raison de ces interventions. Sans plus de détails, ce code est prématuré et potentiellement incorrect. Il faudrait vérifier si la dysplasie de la hanche est une raison directe de la consultation et des interventions.",
"QC: Le dossier clinique est très succinct. Des informations supplémentaires sont nécessaires pour justifier pleinement certains codes.",
"QC: La mention des '8 interventions au total' est vague et nécessite une clarification pour comprendre leur pertinence par rapport aux diagnostics codés.",
"QC: Vérifier la présence de l'IMC pour un codage plus précis de l'obésité (E66.0).",
"Z-code Z00.8 en DP → REVIEW (R5)"
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"DP symptomatique (Z00.8) — risque de CMD 23, impact tarif"
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692
output/structured/134_23050890/CRH_23050890_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,692 @@
{
"source_file": "CRH 23050890.pdf",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Dysraphie antérieure",
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"source_excerpt": "...ie :\nPatiente âgée de 52 ans.\nPatiente victime d’une dysplasie de hanche congénitale associée à une dysraphie antérieure et un épispadias et à une\nextrophie vésicale.\nEn ce qui concerne la hanche, il s’agit d’une dysplas..."
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"verdict": "CONFIRMED",
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"Le contexte clinique n'indique pas de pathologie spécifique autre que des anomalies congénitales.",
"Les autres diagnostics proposés (épispadias, extrophie vésicale, dysplasie de la hanche, anémie) ne sont pas explicitement mentionnés dans le contexte."
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"reason": "Dysraphie antérieure est le diagnostic le plus large et englobant, correspondant à une malformation congénitale, en l'absence d'autres informations précises.",
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},
{
"index": 2,
"term": "Extrophie vésicale",
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"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
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},
{
"document": "cim10",
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},
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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{
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"type": "clinique",
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"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...le.\nElle bénéficiera d’une rééducation libérale, avec un traitement martial pour compenser un peu l’anémie postopératoire.\nElle bénéficiera d’une rééducation libérale, avec un traitement martial pour compen..."
},
{
"texte": "Extrophie vésicale",
"cim10_suggestion": "Q64.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Q64.1",
"justification": "Code spécifique pour l'extrophie vésicale, correspondant à la description clinique et justifiant sa classification comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'extrophie vésicale est une malformation congénitale rare où la vessie est exposée à l'extérieur de l'abdomen. Elle est souvent associée à d'autres anomalies des voies urinaires et génitales.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ64.1 (Extrophie vésicale), C67.5 (Col vésical), N90.5 (Atrophie de la vulve), N50.8 (Autres affections précisées des organes génitaux de l'homme), D30.3 (Vessie), Q64.3 (Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie), N90.4 (Leucoplasie de la vulve), N32.8 (Autres affections précisées de la vessie), N48.8 (Autres affections précisées de la verge), N32.3 (Diverticule de la vessie)\n\nDISCRIMINATION :\nQ64.1 est le code le plus spécifique pour l'extrophie vésicale. Les autres codes concernent des affections différentes ou des aspects moins précis du diagnostic. Bien que le patient soit de sexe féminin, Q64.1 ne fait pas de distinction de sexe. Les autres codes sont exclus car ils ne correspondent pas à la description clinique principale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'extrophie vésicale nécessite une prise en charge chirurgicale et un suivi, justifiant sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une malformation congénitale.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 695,
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"extrait": "Q64.1 Exstrophie vésicale\nEctopie vésicale\nExtroversion de la vessie"
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"document": "cim10",
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"document": "cim10",
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"code": "N50.8",
"extrait": "N50.8 Autres affections précisées des organes génitaux de l'homme\nAtrophie\nHypertrophie du canal déférent, du cordon spermatique, du scrotum, du testicule [sauf\nŒdème l'atrophie], de la (tunique) vagi"
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{
"document": "cim10",
"page": 199,
"code": "D30.3",
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\nChapitre II"
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{
"document": "cim10",
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"code": "Q64.3",
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
},
{
"document": "cim10",
"page": 600,
"code": "N90.4",
"extrait": "N90.4 Leucoplasie de la vulve\nDystrophie\nde la vulve\nKraurosis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N32.8",
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "N48.8",
"extrait": "N48.8 Autres affections précisées de la verge\nAtrophie\nHypertrophie des corps caverneux et de la verge\nThrombose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N32.3",
"extrait": "N32.3 Diverticule de la vessie\nDiverticulite de la vessie\nÀ l'exclusion de :calcul dans un diverticule vésical (N21.0)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du médecin : 'Extrophie vésicale'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par l'observation clinique."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Rapport d'échographie/scanner montrant la vessie exposée",
"interpretation": "Confirmation visuelle de la malformation."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Plan chirurgical pour la reconstruction de la vessie et de l'urètre",
"interpretation": "Nécessité d'une intervention chirurgicale complexe, justifiant la classification comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...d’une dysplasie de hanche congénitale associée à une dysraphie antérieure et un épispadias et à une\nextrophie vésicale.\nEn ce qui concerne la hanche, il s’agit d’une dysplasie tout à fait habituelle, j’ai plus l’opérer..."
},
{
"texte": "Dysplasie de la hanche",
"cim10_suggestion": "Q65",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Q65",
"justification": "Dysplasie congénitale de la hanche, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysplasie de la hanche est une anomalie du développement de l'articulation de la hanche, caractérisée par une instabilité ou une incongruence entre la tête fémorale et le cotyle. Elle peut varier en sévérité, allant d'une simple instabilité à une luxation complète.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ65 (Anomalies morphologiques congénitales de la hanche), Q65.9 (Malformation congénitale de la hanche, sans précision), S73.0 (Luxation de la hanche), M16 (Coxarthrose), M91.8 (Autres ostéochondrites juvéniles de la hanche et du bassin).\n\nDISCRIMINATION :\nQ65 est le code le plus approprié car il englobe les anomalies morphologiques congénitales de la hanche, ce qui correspond à la description clinique de 'dysplasie de la hanche'. Q65.9 est moins spécifique. S73.0 concerne la luxation, qui est une conséquence possible de la dysplasie mais pas la dysplasie elle-même. M16 et M91.8 concernent des pathologies acquises ou juvéniles, non pertinentes dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysplasie de la hanche, même si elle n'est pas le DP, peut nécessiter des investigations et/ou des traitements spécifiques (orthèses, chirurgie) justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
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"page": 778,
"code": "S73.0",
"extrait": "S73.0 Luxation de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S70.0",
"extrait": "S70.0 Contusion de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M16",
"extrait": "M16 Coxarthrose [arthrose de la hanche]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q65",
"extrait": "Q65 Anomalies morphologiques congénitales de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 696,
"code": "Q65.9",
"extrait": "Q65.9 Malformation congénitale de la hanche, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 566,
"code": "M91.8",
"extrait": "M91.8 Autres ostéochondrites juvéniles de la hanche et du bassin\nOstéochondrite juvénile après réduction d'une luxation congénitale de la hanche"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "Q65",
"extrait": "262 Anomalies congénitales de la hanche → Q65"
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{
"document": "cim10",
"page": 566,
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"extrait": "M91.2 Coxa plana\nDéformation de la hanche due à une ostéochondrite juvénile antérieure"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "S76.0",
"extrait": "S76.0 Lésion traumatique de muscles et de tendons de la hanche"
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{
"document": "cim10",
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"code": "S78.0",
"extrait": "S78.0 Amputation traumatique de l'articulation de la hanche"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du médecin : 'Dysplasie de la hanche'",
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic de dysplasie de la hanche."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Radiographie de la hanche montrant une incongruence entre la tête fémorale et le cotyle",
"interpretation": "Confirmation radiologique de l'anomalie morphologique de la hanche."
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],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Dysraphie antérieure' (Q05.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP Q05.9 confiance high→low — Le code Q05.9 (Dysraphie antérieure) est trop général. Il manque des informations précises sur le type de dysraphie (spina bifida, méningocèle, etc.). Sans plus de détails cliniques, il est difficile de justifier ce code. Il faudrait reclasser vers un code plus spécifique si l'information est disponible, ou le supprimer si non.",
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Le code D64.9 (Anémie non précisée) est justifié compte tenu des données disponibles (Hb basse, plaquettes basses, âge). L'absence de connaissance de l'étiologie est correctement documentée. Le codage est approprié dans ce contexte.",
"QC: Vérifier la présence d'autres diagnostics liés à la dysraphie antérieure (si applicable) et utiliser des codes plus spécifiques si possible.",
"QC: S'assurer que la justification de l'anémie (D64.9) est clairement documentée dans le dossier clinique, notamment l'absence d'identification de l'étiologie.",
"QC: Il serait utile d'avoir des informations sur les comorbidités du patient, qui pourraient influencer le codage et la prise en charge."
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"ghm_estimation": {
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"message": "DAS Q64.1 potentiellement conditionnel"
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{
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"severity": "LOW",
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"message": "DAS Q65 potentiellement conditionnel"
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549
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{
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Coxarthrose",
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"cim10_final": "M16.9",
"justification": "Coxarthrose sans précision, correspondant au diagnostic initial.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa coxarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage de l'articulation de la hanche, entraînant douleur, raideur et limitation des mouvements. Elle est souvent liée à l'âge, mais peut aussi résulter de traumatismes ou de dysplasie de la hanche.\n\nCODES CANDIDATS :\nM16, M16.0, M16.1, M16.2, M16.3, M16.4, M16.5, M16.6, M16.7, M16.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Coxarthrose\" sans précision d'origine (primaire, post-traumatique, dysplasique) ni de latéralité. M16.9 est le code le plus approprié car il indique une coxarthrose sans précision. Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations supplémentaires non présentes dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une coxarthrose non précisée est une raison valable d'hospitalisation pour prise en charge de la douleur et/ou d'une éventuelle prothèse de hanche.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M16",
"extrait": "M16 Coxarthrose [arthrose de la hanche]"
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{
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"page": 538,
"code": "M16.4",
"extrait": "M16.4 Coxarthrose posttraumatique, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 538,
"code": "M16.2",
"extrait": "M16.2 Coxarthrose d'origine dysplasique, bilatérale"
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"code": "M16.0",
"extrait": "M16.0 Coxarthrose primaire, bilatérale"
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{
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"code": "M16.3",
"extrait": "M16.3 Autres coxarthroses dysplasiques\nCoxarthrose dysplasique :\n•SAI\n•unilatérale"
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{
"document": "cim10",
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"code": "M16.5",
"extrait": "M16.5 Autres coxarthroses posttraumatiques\nCoxarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
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"code": "M16.6",
"extrait": "M16.6 Autres coxarthroses secondaires, bilatérales"
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{
"document": "cim10",
"page": 538,
"code": "M16.7",
"extrait": "M16.7 Autres coxarthroses secondaires\nCoxarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "M16.1",
"extrait": "M16.1 Autres coxarthroses primaires\nCoxarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
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{
"document": "cim10",
"page": 538,
"code": "M16.9",
"extrait": "M16.9 Coxarthrose, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Coxarthrose'",
"interpretation": "Présence d'une coxarthrose, motif de consultation et d'hospitalisation."
}
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"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...on valid\nRéf_CRO : EG/CP\nCOMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 26 04 23\nMme Jacinta ELEJALDE née le 25/03/1971\nCOXARTHROSE DYSPLASIQUE DROITE M16.3\nARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE NEKA014\nChirurgien : Docteur Pierre BRUNETE..."
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Coxarthrose",
"chosen_code": "M16.9",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique ne précise pas de dysplasie ou d'insuffisance du cotyle, mais évoque une coxarthrose.",
"La coxarthrose est une cause fréquente de douleur à la hanche et de prise en charge orthopédique."
],
"reason": "Coxarthrose est le diagnostic le plus probable et le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
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"term": "Coxarthrose",
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"term": "Dysplasie de la hanche",
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{
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"term": "Insuffisance du cotyle",
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"chosen_term": "Coxarthrose",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique ne précise pas de dysplasie ou d'insuffisance du cotyle, mais évoque une coxarthrose.",
"La coxarthrose est une cause fréquente de douleur à la hanche et de prise en charge orthopédique."
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"reason": "Coxarthrose est le diagnostic le plus probable et le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Coxarthrose",
"code": "M16.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Dysplasie de la hanche",
"code": "Q65",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Insuffisance du cotyle",
"code": "M25.6",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 1,
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"score_details": {
"section": 1,
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}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
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}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Coxarthrose",
"chosen_code": "M16.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique ne précise pas de dysplasie ou d'insuffisance du cotyle, mais évoque une coxarthrose.",
"La coxarthrose est une cause fréquente de douleur à la hanche et de prise en charge orthopédique."
],
"reason": "Coxarthrose est le diagnostic le plus probable et le motif principal de prise en charge.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Coxarthrose",
"code": "M16.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
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"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
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}
},
{
"index": 1,
"term": "Dysplasie de la hanche",
"code": "Q65",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 2,
"term": "Insuffisance du cotyle",
"code": "M25.6",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 4.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 5.0,
"top2": 4.0,
"delta": 1.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Dysplasie de la hanche",
"cim10_suggestion": "Q65",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Q65",
"justification": "Dysplasie de la hanche, anomalie morphologique congénitale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysplasie de la hanche est une malformation congénitale de l'articulation de la hanche, caractérisée par une instabilité et un développement anormal de l'articulation. Elle peut entraîner une coxarthrose précoce.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ65 (Anomalies morphologiques congénitales de la hanche), Q65.9 (Malformation congénitale de la hanche, sans précision), S73.0 (Luxation de la hanche), M16 (Coxarthrose)\n\nDISCRIMINATION :\nQ65 est le code le plus approprié car il englobe les anomalies morphologiques congénitales de la hanche, ce qui correspond à la description clinique de 'dysplasie de la hanche'. Q65.9 est moins spécifique. S73.0 concerne la luxation, qui n'est pas explicitement mentionnée. M16 est le DP, et ne doit pas être codé comme DAS. Le patient a déjà Q65.0 et M25.6 codés, ce qui confirme la pertinence de Q65.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysplasie de la hanche, même préexistante, contribue à la complexité du cas et justifie son codage en tant que DAS, surtout en présence d'une coxarthrose.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S73.0",
"extrait": "S73.0 Luxation de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S70.0",
"extrait": "S70.0 Contusion de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M16",
"extrait": "M16 Coxarthrose [arthrose de la hanche]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q65",
"extrait": "Q65 Anomalies morphologiques congénitales de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 696,
"code": "Q65.9",
"extrait": "Q65.9 Malformation congénitale de la hanche, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 566,
"code": "M91.8",
"extrait": "M91.8 Autres ostéochondrites juvéniles de la hanche et du bassin\nOstéochondrite juvénile après réduction d'une luxation congénitale de la hanche"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "Q65",
"extrait": "262 Anomalies congénitales de la hanche → Q65"
},
{
"document": "cim10",
"page": 566,
"code": "M91.2",
"extrait": "M91.2 Coxa plana\nDéformation de la hanche due à une ostéochondrite juvénile antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S76.0",
"extrait": "S76.0 Lésion traumatique de muscles et de tendons de la hanche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 779,
"code": "S78.0",
"extrait": "S78.0 Amputation traumatique de l'articulation de la hanche"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dysplasie de la hanche mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Radiographies de la hanche montrant des anomalies morphologiques.",
"interpretation": "Preuve visuelle de la dysplasie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Coxarthrose associée.",
"interpretation": "La dysplasie contribue à l'évolution vers la coxarthrose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Insuffisance du cotyle",
"cim10_suggestion": "M25.6",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M25.6",
"justification": "Le diagnostic 'Insuffisance du cotyle' est directement codé par M25.6 et est pertinent dans le contexte de la coxarthrose (DP).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance du cotyle se réfère à une anomalie de la cavité articulaire de la hanche, où le cotyle (la partie de la hanche qui reçoit la tête du fémur) est insuffisamment profond ou présente une forme anormale. Cela peut entraîner une instabilité de la hanche et contribuer à la coxarthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Insuffisance du cotyle'. Cependant, le code Q65.0 (Dysplasie de la hanche) est déjà codé et pourrait être pertinent. Aucun autre code des sources ne traite de pathologies de la hanche.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic 'Insuffisance du cotyle' est déjà codé avec M25.6 et que Q65.0 (Dysplasie de la hanche) est également codé, il n'est pas nécessaire de rechercher un autre code. La redondance est à éviter en PMSI. Les autres codes proposés concernent des insuffisances valvulaires cardiaques, des malformations congénitales diverses, ou des conditions neurologiques et digestives, et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance du cotyle, en contribuant à la coxarthrose, justifie sa présence en tant que DAS. La présence de Q65.0 et M25.6 est appropriée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 408,
"code": "I36.2",
"extrait": "I36.2 Sténose non rhumatismale (de la valvule) tricuspide avec insuffisance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 408,
"code": "I35.2",
"extrait": "I35.2 Sténose (de la valvule) aortique avec insuffisance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 398,
"code": "I07.2",
"extrait": "I07.2 Sténose tricuspidienne avec insuffisance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 351,
"code": "G82.31",
"extrait": "G82.31 Tétraplégie flasque, incomplète motrice"
},
{
"document": "cim10",
"page": 625,
"code": "O62.0",
"extrait": "O62.0 Contractions initiales insuffisantes\nDilatation insuffisante du col\nHypotonie utérine primitive\nInertie utérine pendant la phase de latence du travail\nChapitre XV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 398,
"code": "I07.1",
"extrait": "I07.1 Insuffisance tricuspidienne\nInsuffisance (de la valvule) tricuspide (rhumatismale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 683,
"code": "Q31.8",
"extrait": "Q31.8 Autres malformations congénitales du larynx\nAbsence\nAgénésie de cartilage cricoïde, de l'épiglotte, de la glotte, du larynx ou du cartilage thyroïde\nAtrésie\nFissure (de) :\n•cartilage thyroïde\n•é"
},
{
"document": "cim10",
"page": 688,
"code": "Q43.3",
"extrait": "Q43.3 Malformations congénitales de fixation de l'intestin\nAdhérences [brides] congénitales :\n•épiploïques anormales\n•péritonéales\nMalrotation du côlon\nMembrane de Jackson\nMésentère universel\nRotation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 679,
"code": "Q23.1",
"extrait": "Q23.1 Insuffisance congénitale de la valvule aortique\nInsuffisance aortique congénitale\nValvule aortique bicuspide"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.4",
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description clinique : 'Insuffisance du cotyle'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Radiographie de la hanche montrant une diminution de la profondeur du cotyle.",
"interpretation": "Preuve objective de l'insuffisance du cotyle."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS M25.6 confiance high→medium — Bien que l'insuffisance du cotyle soit mentionnée, il est important de considérer sa relation avec la dysplasie et la coxarthrose. Il est possible que l'insuffisance du cotyle soit une conséquence de la dysplasie et de la coxarthrose. Il faudrait vérifier si l'insuffisance du cotyle est un diagnostic distinct et indépendant, ou une manifestation de la dysplasie. Si c'est une conséquence, il est préférable de ne pas le coder séparément pour éviter une redondance. Si c'est un diagnostic distinct, il faut une justification plus précise dans le dossier.",
"QC: Vérifier la relation de causalité entre la dysplasie de la hanche, la coxarthrose et l'insuffisance du cotyle. L'insuffisance du cotyle pourrait être une conséquence des deux autres conditions, ce qui pourrait rendre son codage redondant.",
"QC: S'assurer que la description clinique de l'insuffisance du cotyle est suffisamment détaillée pour justifier un codage distinct de la dysplasie et de la coxarthrose.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M16.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS Q65 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "08",
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "08M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP M16.9 basé sur du conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS Q65 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 80.59,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

510
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@@ -0,0 +1,510 @@
{
"source_file": "trackare-09009875-23050890_09009875_23050890.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 52,
"date_entree": "25/04/2023",
"imc": 36.731,
"poids": 100.0,
"taille": 165.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 36.731)",
"cim10_suggestion": "E66.85",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.85",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.85",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code le plus spécifique pour un IMC entre 35 et 40 kg/m² sans information supplémentaire sur la cause de l'obésité.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. L'IMC de 36.731 place la patiente dans la catégorie de l'obésité modérée (classe II).\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.94, E66.95, E66.24, E66.25, E66.84, E66.85, E66.15\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC de 36.731 se situe entre 35 et 40 kg/m². E66.05 et E66.85 sont les codes les plus spécifiques pour cette tranche d'IMC. E66.05 précise 'due à un excès calorique' ce qui est une présomption clinique raisonnable mais non explicitement documentée. E66.85 'Autres obésités' est plus neutre et donc plus approprié en l'absence de précision sur la cause. Les codes E66.94 et E66.95 sont moins spécifiques car ils couvrent une plage d'IMC plus large. Les codes E66.24 et E66.25 concernent l'obésité extrême avec hypoventilation alvéolaire, ce qui n'est pas mentionné dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies et peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.94",
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.24",
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.85",
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.15",
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.84",
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "IMC de 36.731",
"interpretation": "Indique une obésité modérée (classe II) selon les critères de l'OMS."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ue, vessie de glace renouvelée\nExamen :\n- Bilan sanguin prélevé ce jour, résultats à surveiller svp\nAnémie :\n- BS du 28/04 à prélevé à 6h si possible\nOrtho:\n27/04/2023 - redon en aspi : 220cc\nNote IDE Zoé B..."
},
{
"texte": "Déficit en fer",
"cim10_suggestion": "D50.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D50.9",
"justification": "Anémie par carence en fer, non précisée. Le code le plus précis disponible compte tenu des informations fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe déficit en fer est une condition caractérisée par une diminution des réserves de fer dans l'organisme, entraînant une production réduite de globules rouges et une anémie. Cela peut se manifester par une fatigue, une faiblesse, un essoufflement et une pâleur.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), E61.1 (Carence en fer)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit \"Déficit en fer\", le contexte clinique indique une anémie (Hémoglobine basse). Le code D50 est plus spécifique car il englobe à la fois le déficit en fer et l'anémie qui en résulte. E61.1 est explicitement exclu pour l'anémie par carence en fer (D50.-).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie par carence en fer (D50) justifie la prise en charge et l'investigation biologique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.8",
"extrait": "D50.8 Autres anémies par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E61.1",
"extrait": "E61.1 Carence en fer\nÀ l'exclusion de :anémie par carence en fer (D50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E59",
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E61.0",
"extrait": "E61.0 Carence en cuivre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E61.2",
"extrait": "E61.2 Carence en magnésium"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E58",
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 246,
"code": "E61.6",
"extrait": "E61.6 Carence en vanadium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E55",
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 8.3 g/dL et 9.2 g/dL",
"interpretation": "Anémie confirmée par les valeurs d'hémoglobine basses."
},
{
"type": "biologie",
"element": "VGM 87.1",
"interpretation": "VGM dans la norme, suggérant une anémie ferriprive plutôt qu'une autre cause d'anémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Déficit en fer",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de déficit en fer."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
},
{
"type": "durée séjour",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...Normal\nCOUCHAGE : AIDE - 2xJ [14h 22h] 25/04/2023 Laétitia\nSigné\nPARTIELLE Normal 23:47 HOSTAINS\nDESINFECTION\n1 Mois (30j) - Matin 26/04/2023 Manon\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:00 FORDIN\nPATIENT\nLIT : RE..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "8.3",
"valeur_num": 8.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "9.2",
"valeur_num": 9.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "87.1",
"valeur_num": 87.1,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178 10.9/l 222 10.9/l\nPati..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "178",
"valeur_num": 178.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178 10.9/l 222 10.9/l\nPatient: ELEJALDE ELEJALDE JACINTA - Date de naissance: 25/03/1971 (09009875..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "9.62",
"valeur_num": 9.62,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 22,9 % 26,2 %\nIndice de distribution des\n12,5 % 12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...Normal\nCOUCHAGE : AIDE - 2xJ [14h 22h] 25/04/2023 Laétitia\nSigné\nPARTIELLE Normal 23:47 HOSTAINS\nDESINFECTION\n1 Mois (30j) - Matin 26/04/2023 Manon\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:00 FORDIN\nPATIENT\nLIT : RE..."
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Déficit en fer' (D50.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS D50.9 confiance high→low — Le diagnostic initial de déficit en fer est mentionné, mais il n'y a pas de preuve clinique *directe* dans le dossier pour justifier ce code. Un VGM bas peut suggérer une carence en fer, mais ce n'est pas une preuve définitive. Il faudrait des résultats de bilan martial (fer sérique, ferritine, capacité totale de fixation) pour confirmer ce diagnostic. Sans ces informations, il est imprudent de coder D50.9. Il faudrait soit attendre les résultats du bilan martial, soit utiliser un code plus général comme D21.9.",
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification indique que ce code serait redondant car une infection est déjà codée comme DP (J18.9). C'est correct. Les codes DAS ne doivent pas être redondants avec les codes DP.",
"QC: L'étiologie de l'anémie n'est pas clairement établie. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer le code DAS le plus précis.",
"QC: Le diagnostic de déficit en fer n'est pas confirmé par les données du dossier. Il est important de vérifier les résultats du bilan martial avant de coder D50.9.",
"QC: Vérifier la codification DP (J18.9) de l'infection pour s'assurer de sa pertinence et de sa spécificité.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.85 (Obésité (IMC 36.731)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.85 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "10M??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 90,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS E66.85 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 110.87,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
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"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
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},
"rules_runtime": {
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"enabled_packs": [
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"vetos_core"
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}
}