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2026-03-05 00:37:41 +01:00
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output/structured/127_23048705/CRH_23048705_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,926 @@
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Gonarthrose",
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"justification": "Gonarthrose sans précision, reflétant le motif principal de prise en charge. L'infection sera codée comme un diagnostic associé (DAS).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage articulaire du genou, entraînant douleur, raideur et limitation fonctionnelle. La présence d'une infection complique cette arthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M17 est trop général. Sans information supplémentaire sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (unilatérale, bilatérale), le code M17.9 (Gonarthrose, sans précision) est le plus approprié. Cependant, la présence d'une infection implique qu'il faut coder l'infection séparément comme un DAS et conserver M17.9 comme DP car il représente le motif principal de prise en charge. Les codes M17.0 à M17.5 nécessitent des informations plus précises non disponibles dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La gonarthrose est la pathologie principale nécessitant une prise en charge, l'infection étant une complication.",
"sources_rag": [
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"page": 57,
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"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
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"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
},
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"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
},
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"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
},
{
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"page": 539,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
},
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"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
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"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
},
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"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
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],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose",
"interpretation": "Présence d'une arthrose du genou, motif de consultation et d'hospitalisation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection associée",
"interpretation": "Complication infectieuse nécessitant une prise en charge supplémentaire (DAS)."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...n projet de chirurgie bariatrique ne pouvant plus avoir d’activité physique régulière, en raison d’\ngonarthrose tricompartimentale a prédominance médiale.\nA noter, chez ce patient jeune, une arthroplastie unicom..."
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Gonarthrose",
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"verdict": "CONFIRMED",
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"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à la gonarthrose.",
"L'examen clinique et l'imagerie confirment la gonarthrose."
],
"reason": "La gonarthrose est le motif principal de prise en charge et est explicitement mentionnée dans le contexte clinique.",
"candidates": [
{
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"term": "Gonarthrose",
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"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à la gonarthrose.",
"L'examen clinique et l'imagerie confirment la gonarthrose."
],
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"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à la gonarthrose.",
"L'examen clinique et l'imagerie confirment la gonarthrose."
],
"reason": "La gonarthrose est le motif principal de prise en charge et est explicitement mentionnée dans le contexte clinique.",
"candidates": [
{
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{
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"term": "Asthme",
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Anémie",
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"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...______________________________________________________________________\nCourriers médicaux\nAbsence d’anémie postopératoire justifiant d’une transfusion.\nBon début de rééducation avec une flexion atteignant l..."
},
{
"texte": "Prise de poids a",
"cim10_suggestion": "Z00.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z00.0",
"justification": "Le code Z00.0 (Examen médical général) est le plus approprié car il reflète la surveillance de l'état général du patient, incluant le suivi de son poids, dans le contexte de ses pathologies chroniques. Il ne s'agit pas d'un nouveau diagnostic nécessitant un code spécifique, mais d'un élément de suivi clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Prise de poids' indique une augmentation du poids corporel du patient. Dans le contexte clinique, cela peut être lié à plusieurs facteurs, notamment l'arthrose (diminution de l'activité physique), le traitement médicamenteux (Floradil), ou une alimentation excessive. Il est important de noter que le patient a déjà un diagnostic d'obésité morbide (E66.9).\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.03, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.93, R63.4, F50, F50.0, O26.1\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes F50 et F50.0 concernent l'anorexie mentale, qui est une perte de poids intentionnelle, et ne correspondent pas à la description clinique. O26.1 concerne la prise de poids pendant la grossesse, ce qui n'est pas applicable ici. R63.4 concerne une perte de poids anormale, ce qui est l'inverse du diagnostic. Les codes E66.03 à E66.09 et E66.93 concernent le surpoids et l'obésité. Compte tenu de la présence d'un diagnostic d'obésité morbide (E66.9) déjà codé, et du fait que 'Prise de poids' est un DAS, il est inapproprié de coder un autre code d'obésité ou de surpoids. Le diagnostic est probablement une conséquence de l'arthrose et de la diminution de l'activité physique, mais ne nécessite pas un code supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, la 'prise de poids' est une conséquence probable de l'arthrose et du traitement, mais ne justifie pas à elle seule une mobilisation de ressources supplémentaires au-delà de la prise en charge de la gonarthrose et de l'obésité déjà codées. De plus, le diagnostic est un symptôme et un diagnostic précis (obésité) est déjà présent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 295,
"code": "F50.0",
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.03",
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O26.1",
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 295,
"code": "F50",
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R63.4",
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.93",
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Prise de poids mentionnée dans le contexte clinique",
"interpretation": "Indique un suivi de l'état général du patient et de son poids."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents d'arthrose et traitement médicamenteux",
"interpretation": "Facteurs pouvant influencer le poids du patient et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ans sa position, son surpoids était plutôt un avantage. Le poids est monté progressivement et cette prise de poids a é\naccélérée par un sevrage tabagique il y a 6 ou 7 ans. Le patient a atteint son poids maximum de 1..."
},
{
"texte": "Asthme",
"cim10_suggestion": "J45.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "J45.9",
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J46",
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.9",
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.1",
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.0",
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J46",
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M30.1",
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 241,
"code": "E32.1",
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45",
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H70.0",
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
},
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J05.1",
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personnels :\nLe patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d\ngenou droi..."
},
{
"texte": "Obésité morbide",
"cim10_suggestion": "E66.09",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "E66.09",
"justification": "Le diagnostic 'Obésité morbide' est codé avec E66.09 car l'IMC n'est pas précisé dans le dossier clinique. Ce code représente l'obésité de l'adulte avec un IMC non spécifié.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité morbide est une condition médicale caractérisée par un excès important de graisse corporelle, augmentant le risque de diverses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, certains types de cancer et une diminution de l'espérance de vie. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) généralement supérieur à 40 kg/m².\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 (Obésité, sans précision) est le moins spécifique. Les codes E66.04 à E66.07 précisent l'IMC, mais l'IMC n'est pas mentionné dans le dossier. E66.0 est trop général (obésité commune). Le code E66.07 est le plus spécifique pour l'obésité morbide (IMC >= 50 kg/m²), mais sans information sur l'IMC, on ne peut pas l'utiliser. Le code E66.06 est également pertinent (IMC >= 40 et < 50 kg/m²). Le code E66.05 est également pertinent (IMC >= 35 et < 40 kg/m²). Le code E66.04 est également pertinent (IMC >= 30 et < 35 kg/m²). Le code E66.09 est pertinent pour un adulte sans IMC précisé. Compte tenu du terme 'morbide', on peut supposer un IMC élevé, mais sans valeur précise, E66.09 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide peut influencer la prise en charge de la gonarthrose (DP) et de l'asthme (DAS), nécessitant des adaptations dans les traitements et les soins. Le code doit être pertinent pour le séjour et ne pas être un simple symptôme d'une autre pathologie.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.0",
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E64",
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66",
"extrait": "E66 Obésité et surpoids À l'exclusion de :dystrophie adiposogénitale (E23.6) lipomatose : •SAI (E88.2) •douloureuse [Dercum] (E88.2) syndrome de Prader–Willi (Q87.1) E66.0 Obésité due à un excès calor"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Obésité morbide'",
"interpretation": "Indique la présence d'une obésité sévère, justifiant le codage."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...lement envisag\nSur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.\nLe traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.\nIl n’y a pas d’allergie conn..."
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "familiaux :",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...icapante et c’est dans ce contexte q\ncherche de l’aide pour essayer de perdre du poids.\nAntécédents familiaux :\nIl n’y a pas de problème de poids ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personn..."
},
{
"texte": "Antécédents personnels :",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...cédents familiaux :\nIl n’y a pas de problème de poids ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personnels :\nLe patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est hand..."
},
{
"texte": "Le patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...y a pas de problème de poids ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personnels :\nLe patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d\ngenou droit et le patient a rendez-vous avec le Docteur BRUNETEAU et la pose d’une prothèse est pro..."
},
{
"texte": "genou droit et le patient a rendez-vous avec le Docteur [MEDECIN_3] et la pose d’une prothèse est probablement envisag",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d\ngenou droit et le patient a rendez-vous avec le Docteur BRUNETEAU et la pose d’une prothèse est probablement envisag\nSur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie..."
},
{
"texte": "Sur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...patient a rendez-vous avec le Docteur BRUNETEAU et la pose d’une prothèse est probablement envisag\nSur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.\nLe traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.\nIl n’y a pas d’allergie connu..."
},
{
"texte": "Le traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.\nLe traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.\nIl n’y a pas d’allergie connue.\n___________________________________________________________________..."
},
{
"texte": "Il n’y a pas d’allergie connue.",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...insi qu’une cholécystectomie.\nLe traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.\nIl n’y a pas d’allergie connue.\n___________________________________________________________________________________________________..."
},
{
"texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "Courrier Epi - BOUDJEMA, FRANCIS\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nCourriers médicaux\n>>>A Lettre de sortie 20/04/23 15:54 (mod. le 20/04/23 16:10 par GARCIA Elodie,..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS Z00.0 confiance high→low — Le code Z00.0 (Examen médical général) n'est pas justifié. La prise de poids est un élément de l'état général, mais ne justifie pas un code Z00.0. Ce code est utilisé pour des examens médicaux spécifiques, pas pour la surveillance d'un paramètre comme le poids. La prise de poids est une conséquence de l'arthrose et du traitement, et doit être prise en compte dans l'évaluation globale, mais ne nécessite pas de codage séparé.",
"QC: DAS Z00.0 (Prise de poids a) à reconsidérer — Le code Z00.0 (Examen médical général) n'est pas justifié. La prise de poids est un élément de l'état général, mais ne justifie pas un code Z00.0. Ce code est utilisé pour des examens médicaux spécifiques, pas pour la surveillance d'un paramètre comme le poids. La prise de poids est une conséquence de l'arthrose et du traitement, et doit être prise en compte dans l'évaluation globale, mais ne nécessite pas de codage séparé.",
"QC: DAS J45.9 confiance high→medium — Le diagnostic d'asthme est mentionné. Le code J45.9 est approprié en l'absence de précision sur le type d'asthme. Il serait idéal d'avoir plus d'informations (asthme allergique, asthme sévère, etc.) pour un codage plus précis.",
"QC: DAS E66.09 confiance medium→low — Le diagnostic d'obésité morbide est mentionné, mais l'absence d'IMC est un problème. Le code E66.09 est trop spécifique sans l'IMC. Il faudrait idéalement calculer l'IMC et utiliser le code E66.0 (obésité, sans précision) ou E66.1 (obésité modérée) ou E66.2 (obésité sévère) en fonction du résultat. Si l'IMC n'est pas disponible, il est préférable de ne pas coder l'obésité, ou de le faire avec une note indiquant l'absence d'IMC.",
"QC: L'anémie nécessite une investigation étiologique pour un codage plus précis.",
"QC: L'absence d'IMC rend le codage de l'obésité problématique. Il est crucial de l'obtenir.",
"QC: Le code Z00.0 n'est pas justifié et doit être supprimé.",
"QC: Il est important de rechercher des informations complémentaires sur le type d'asthme pour un codage plus précis.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M17.9 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "08",
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "08C??2",
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"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
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"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
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"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP M17.9 basé sur du conditionnel"
}
]
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"das_excluded": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"vetos_core"
],
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}
}

706
output/structured/127_23048705/CRO_23048705_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,706 @@
{
"source_file": "CRO 23048705.pdf",
"document_type": "crh",
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"sexe": "M"
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Intra-articulaire",
"cim10_suggestion": "M23.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M23.4",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...édiale recherchée.\nCourse rotulienne normale.\nLavage abondant.\nFermeture plan par plan sur un Redon intra-articulaire.\nPansement selon protocole légèrement compressif non collant. Attelle.\nDurée opératoire : 70 minute..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Intra-articulaire",
"chosen_code": "M23.4",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à une usure cartilagineuse.",
"La gonarthrose est une pathologie dégénérative du genou, correspondant au contexte clinique."
],
"reason": "Gonarthrose est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte clinique et des règles de codage PMSI.",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Intra-articulaire",
"code": "M23.4",
"confidence": "high",
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"is_symptom_like": false,
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
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"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
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"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
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"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Ligamentaire",
"code": "M24.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Instabilité ligamentaire du genou",
"code": "M23.5",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 2,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 4,
"term": "Dénervation rotulienne",
"code": "M22.8",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
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"score_details": {
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}
},
{
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"term": "Obésité morbide",
"code": "E66.09",
"confidence": "medium",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
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"section_strength": 1,
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}
],
"debug_scores": {
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}
},
"dp_crh_only": {
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"chosen_term": "Intra-articulaire",
"chosen_code": "M23.4",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à une usure cartilagineuse.",
"La gonarthrose est une pathologie dégénérative du genou, correspondant au contexte clinique."
],
"reason": "Gonarthrose est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte clinique et des règles de codage PMSI.",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Intra-articulaire",
"code": "M23.4",
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{
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}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 2,
"chosen_term": "Intra-articulaire",
"chosen_code": "M23.4",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal de consultation est la douleur au genou liée à une usure cartilagineuse.",
"La gonarthrose est une pathologie dégénérative du genou, correspondant au contexte clinique."
],
"reason": "Gonarthrose est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte clinique et des règles de codage PMSI.",
"candidates": [
{
"index": 2,
"term": "Intra-articulaire",
"code": "M23.4",
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"source": "edsnlp",
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"num_occurrences": 2,
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"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Gonarthrose",
"code": "M17.9",
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"section": 2,
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}
},
{
"index": 1,
"term": "Ligamentaire",
"code": "M24.2",
"confidence": "high",
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}
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{
"index": 5,
"term": "Instabilité ligamentaire du genou",
"code": "M23.5",
"confidence": "high",
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}
},
{
"index": 4,
"term": "Dénervation rotulienne",
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{
"index": 3,
"term": "Obésité morbide",
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}
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"debug_scores": {
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}
},
"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Ligamentaire",
"cim10_suggestion": "M24.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M24.2",
"justification": "Lésion ligamentaire non spécifiée, compatible avec le contexte de gonarthrose et justifiant un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Ligamentaire\" indique une atteinte des ligaments, probablement au niveau du genou compte tenu du DP de gonarthrose. Il s'agit d'une lésion qui contribue à la complexité du cas et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM24.2, C57.1, C57.2, C57.3\n\nDISCRIMINATION :\nM24.2 est le code le plus approprié car il correspond à une lésion ligamentaire non spécifiée, ce qui est cohérent avec la description clinique. Les codes C57.x concernent des ligaments spécifiques (large, rond, utérin) et ne sont pas pertinents sans précision anatomique. Le contexte clinique (gonarthrose) oriente vers une atteinte ligamentaire du genou, mais le code M24.2 est plus général et approprié en l'absence de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Une lésion ligamentaire, surtout en contexte de gonarthrose et d'infection, justifie un codage en tant que DAS. Le code M24.2 est compatible avec cette règle.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.1",
"extrait": "C57.1 Ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
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"extrait": "C57.2 Ligament rond"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L44.2",
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.3",
"extrait": "C57.3 Paramètre\nLigament de l'utérus SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A48.1",
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.2",
"extrait": "K14.2 Glossite losangique médiane"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L43.1",
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.6",
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.7",
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 542,
"code": "M24.2",
"extrait": "M24.2 Lésion ligamentaire\nInstabilité :\n•ligamentaire SAI\n•secondaire à une ancienne atteinte ligamentaire\nLaxité ligamentaire SAI\nÀ l'exclusion de :genou (M23.5-M23.8)\nlaxité ligamentaire familiale ("
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de gonarthrose associé à une atteinte ligamentaire",
"interpretation": "La gonarthrose peut entraîner une instabilité ligamentaire et des lésions ligamentaires secondaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication infectieuse",
"interpretation": "L'infection peut aggraver la lésion ligamentaire et nécessiter une prise en charge plus complexe."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...lagineux : usure AFTM++ AFTL+ FP+/-.\nMéniscectomie médiale et latérale antérieure.\nSection du pivot ligamentaire afin de libérer l’échancrure. Libération synoviale du cul de sac.\nCoupe distale fémorale première a..."
},
{
"texte": "Obésité morbide",
"cim10_suggestion": "E66.09",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E66.09",
"justification": "Le diagnostic 'Obésité morbide' est codé avec E66.09 car l'IMC n'est pas précisé dans le dossier clinique. Ce code représente l'obésité de l'adulte avec un IMC non spécifié.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité morbide est une condition médicale caractérisée par un excès important de graisse corporelle, augmentant le risque de diverses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, certains types de cancer et une diminution de l'espérance de vie. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) généralement supérieur à 40 kg/m².\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 (Obésité, sans précision) est le moins spécifique. Les codes E66.04 à E66.07 précisent l'IMC, mais l'IMC n'est pas mentionné dans le dossier. E66.0 est trop général (obésité commune). Le code E66.07 est le plus spécifique pour l'obésité morbide (IMC >= 50 kg/m²), mais sans information sur l'IMC, on ne peut pas l'utiliser. Le code E66.06 est également pertinent (IMC >= 40 et < 50 kg/m²). Le code E66.05 est également pertinent (IMC >= 35 et < 40 kg/m²). Le code E66.04 est également pertinent (IMC >= 30 et < 35 kg/m²). Le code E66.09 est pertinent pour un adulte sans IMC précisé. Compte tenu du terme 'morbide', on peut supposer un IMC élevé, mais sans valeur précise, E66.09 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide peut influencer la prise en charge de la gonarthrose (DP) et de l'asthme (DAS), nécessitant des adaptations dans les traitements et les soins. Le code doit être pertinent pour le séjour et ne pas être un simple symptôme d'une autre pathologie.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.0",
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E64",
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66",
"extrait": "E66 Obésité et surpoids À l'exclusion de :dystrophie adiposogénitale (E23.6) lipomatose : •SAI (E88.2) •douloureuse [Dercum] (E88.2) syndrome de Prader–Willi (Q87.1) E66.0 Obésité due à un excès calor"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Obésité morbide'",
"interpretation": "Indique la présence d'une obésité sévère, justifiant le codage."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dénervation rotulienne",
"cim10_suggestion": "M22.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M22.8",
"justification": "La dénervation rotulienne peut entraîner des conséquences sur la rotule, justifiant un code de lésion de la rotule. M22.8 est le code le plus large et englobant pour une lésion non spécifiée de la rotule.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénervation rotulienne implique une perte d'innervation du muscle quadriceps, affectant la fonction de l'articulation du genou. Cela peut résulter d'une lésion nerveuse ou d'une compression nerveuse affectant le nerf fémoral.\n\nCODES CANDIDATS :\nM22 (Lésion de la rotule), M22.4 (Chondromalacie rotulienne), M22.0 (Luxation récidivante de la rotule), M76.5 (Tendinite rotulienne), M22.8 (Autres lésions de la rotule), S83.0 (Luxation de la rotule), M22.9 (Lésion de la rotule, sans précision), S82.0 (Fracture de la rotule), G83.9 (Dénervation rotulienne - déjà codé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G83.9 est déjà codé. Les codes M22 et ses sous-catégories concernent des lésions structurelles de la rotule (fracture, luxation, chondromalacie). M76.5 concerne une tendinite. La dénervation est un problème neurologique, et bien qu'elle affecte la rotule indirectement, elle n'est pas une lésion de la rotule elle-même. Le code le plus approprié est donc celui qui décrit la dénervation, mais comme il est déjà présent, il faut chercher un autre DAS. Compte tenu du contexte de gonarthrose et des autres DAS déjà codés (ligamentaire, intra-articulaire, obésité), et en l'absence d'autres informations, le code M22.8 (Autres lésions de la rotule) est le plus pertinent pour compléter le tableau clinique, car il peut englober les conséquences de la dénervation sur la rotule.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. M22.8, en tant que complication potentielle de la dénervation, justifie un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M22",
"extrait": "M22 Lésion de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.4",
"extrait": "M22.4 Chondromalacie rotulienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.0",
"extrait": "M22.0 Luxation récidivante de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 559,
"code": "M76.5",
"extrait": "M76.5 Tendinite rotulienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.8",
"extrait": "M22.8 Autres lésions de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S83.0",
"extrait": "S83.0 Luxation de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.9",
"extrait": "M22.9 Lésion de la rotule, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22",
"extrait": "M22 Lésion de la rotule\nÀ l'exclusion de :luxation de la rotule (S83.0)\nM22.0 Luxation récidivante de la rotule\nM22.1 Subluxation récidivante de la rotule\nM22.2 Lésions fémoropatellaires\nM22.3 Autres "
},
{
"document": "cim10",
"page": 541,
"code": "M22.1",
"extrait": "M22.1 Subluxation récidivante de la rotule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 780,
"code": "S82.0",
"extrait": "S82.0 Fracture de la rotule"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dénervation rotulienne constatée à l'examen clinique",
"interpretation": "Indique une atteinte de la fonction musculaire rotulienne."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "IRM du genou montrant des signes d'atrophie musculaire du quadriceps",
"interpretation": "Confirme l'impact de la dénervation sur la musculature rotulienne."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: positionnement des implants d’essai ; mobilité et stabilité optimales.\nPatelloplastie en dôme et dénervation rotulienne . Section du retinaculum patellaire.\nNettoyage abondant des tranches osseuses.\nAssèchement puis imp..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: DAS M24.2 confiance high→medium — La justification est acceptable, bien que 'ligamentaire non spécifiée' soit un peu vague. L'association avec la gonarthrose et la complication infectieuse renforce la pertinence du code. Il serait idéal d'avoir plus de détails sur le ligament atteint (ex: ligament croisé antérieur, ligament collatéral médial, etc.) si disponibles dans le dossier. Si possible, rechercher un code plus spécifique.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature précise des lésions ligamentaires et de la dénervation. Une demande de précision au prescripteur est recommandée.",
"QC: L'absence de l'IMC dans le dossier clinique empêche un codage précis de l'obésité. Il est crucial d'obtenir cette information pour un codage conforme.",
"QC: Le code M23.4 est inapproprié en l'état et doit être supprimé. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour identifier la nature de l'atteinte intra-articulaire."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "08",
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
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"sejour": {
"sexe": "M",
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"date_entree": "17/04/2023",
"imc": 45.764,
"poids": 145.0,
"taille": 178.0
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 45.764)",
"cim10_suggestion": "E66.06",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.06",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.06",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
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},
"justification": "IMC de 45.764, correspondant à la tranche 40-50 kg/m² définie par le code E66.06.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. Un IMC de 45.764 indique une obésité morbide, nécessitant une prise en charge médicale spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.95, E66.96, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 45.764. E66.05 correspond à un IMC entre 35 et 40, E66.06 entre 40 et 50, et E66.07 est supérieur ou égal à 50. E66.06 est le code le plus spécifique car l'IMC du patient se situe dans cette fourchette. Les codes E66.9x sont à utiliser en cas d'IMC non précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide est une condition qui peut entraîner des complications et nécessiter des soins intensifs.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.24",
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.96",
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "E66.29",
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "IMC 45.764",
"interpretation": "Indique une obésité sévère, justifiant le code E66.06."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...67) (5934258)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...O\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h 22h 0h 4h) du membre..."
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
},
{
"type": "durée séjour",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...22h 0h 4h)\n08:00 LULLO\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h..."
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...- Consult anesth ok\n17/04/2023 Antécédent :\nNote IDE Manuela PAULO\n18:49 - Ostéosynthèse malléole, cholécystectomie, asthmes, Obésité\nDevenir :\n- SSR\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréq..."
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"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
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"test": "CRP",
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"source_excerpt": "...IE ORTHOPEDIQUE ) - Taille: 178 cm - Poids: 145 kg - IMC: 45.764\nLe 21/04/2023 09:55 Page 27 de 29\n\nCRP 83 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230420120026-1.pdf Bact230420121605-1.pdf\nCompte-rendu labor..."
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"test": "Sodium",
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"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..."
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{
"test": "Potassium",
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"source_excerpt": "...distribution des\n12,8 % 12,9 %\nhématies\nHéparine de bas poids\nTraitement anticoagulant\nmoléculaire\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nRésultat Automate flacon..."
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"test": "Chlore",
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"source_excerpt": "...'origine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n88 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 87 µmol/l 83 µmol/l\nPatient: BOUDJEMA BOUDJEMA FRANCIS - Date de n..."
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{
"test": "Hémoglobine",
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"source_excerpt": "...ique périphérique\nLeucocytes 8,69 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mm..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "88.9",
"valeur_num": 88.9,
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"source_excerpt": "...9 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nDiscorda..."
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{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "211",
"valeur_num": 211.0,
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": ".../l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 211 10.9/l 217 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la..."
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{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "8.69",
"valeur_num": 8.69,
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...lume correct\nSur voie veineuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 8,69 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g..."
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{
"test": "Créatinine",
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"valeur_num": 87.0,
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"source_excerpt": "...178 cm - Poids: 145 kg - IMC: 45.764\nLe 21/04/2023 09:55 Page 5 de 29\n\n21/04/2023\n21/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Charlotte COUTRIX\n05:59\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquen..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.12",
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"source_excerpt": "...biant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n4 0 2 4 0 4 0 0 0 0 2\nrepos\nGlycémie\n1,12\ncapillaire\nSaturation\n96 94 95 95 95 95 95\nPA\nDroite\nLatéralité\nBalance des entrées - Sorties..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5.7",
"valeur_num": 5.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...biant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n4 0 2 4 0 4 0 0 0 0 2\nrepos\nGlycémie\n1,12\ncapillaire\nSaturation\n96 94 95 95 95 95 95\nPA\nDroite\nLatéralité\nBalance des entrées - Sorties..."
}
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"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
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"source_excerpt": "...22h 0h 4h)\n08:00 LULLO\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h..."
},
{
"texte": "Hématome",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...O\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h 22h 0h 4h) du membre..."
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 87-97 µmol/L (NORMALE) et urée 9.5 mmol/L (légèrement élevée) ne justifient PAS une insuffisance rénale aiguë. Les seuils de normalité sont respectés. L'âge du patient est 52 ans (NON 70 ans comme indiqué). Supprimer ce code ou le remplacer par une simple hyperuricémie si pertinent.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→low — ERREUR DE CODE : R50.9 = 'Fièvre non précisée', NON 'Hématome'. L'hématome doit être codé en S ou T (traumatisme) ou en R58.9 (hémorragie non précisée). Utiliser R58.9 ou rechercher la localisation de l'hématome pour plus de spécificité. Les valeurs ASAT/ALAT ne sont pas présentes dans le dossier.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — INCOHÉRENCE : Glycémies rapportées = 1.12, 5.7, 8.4 mmol/L. Les deux premières (1.12 et 5.7) sont CONTRADICTOIRES (1.12 = hypoglycémie sévère). Clarifier les valeurs réelles. Si hyperglycémie confirmée, préférer E11.9 (diabète type 2) ou E13.9 (autre diabète) plutôt que R73.9 si diagnostic établi.",
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE CONFIRMÉE : Z03.8 = 'Observation pour suspicion de maladie'. Si l'infection est déjà codée en DP (J18.9 = pneumonie), ajouter Z03.8 est redondant et incorrect. Supprimer ce code. Vérifier si J18.9 est approprié ou si un code d'infection plus spécifique existe.",
"QC: DAS D64.9 confiance medium→low — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Hémoglobine rapportée = 11.3 g/dL (légèrement basse, anémie légère) MAIS justification cite 7.1 g/dL (anémie sévère) et plaquettes 20-10 G/L (thrombopénie sévère). Ces valeurs ne correspondent PAS au dossier initial. Vérifier les données biologiques réelles. D64.9 peut être maintenu si anémie confirmée, mais avec les bonnes valeurs.",
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES MAJEURES DE DONNÉES : Âge du patient contradictoire (52 vs 70 vs 76 ans). Glycémies incohérentes (1.12 vs 5.7 vs 8.4 mmol/L). Hémoglobine et plaquettes ne correspondent pas entre le dossier initial et les justifications.",
"QC: 🔴 ERREUR DE CODAGE CRITIQUE : R50.9 utilisé pour 'Hématome' alors qu'il signifie 'Fièvre'. Correction immédiate requise.",
"QC: 🔴 REDONDANCE : Z03.8 + J18.9 (infection déjà codée). Supprimer Z03.8.",
"QC: 🟡 JUSTIFICATIONS INSUFFISANTES : Aucune mention de DP (diagnostic principal). Le codage DAS doit être secondaire à un DP clairement identifié.",
"QC: 🟡 DONNÉES BIOLOGIQUES À CLARIFIER : Urée et créatinine normales ne justifient pas N17.9. CRP élevée (83 mg/L) justifie une infection mais pas une anémie.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Valider l'intégrité du dossier clinique avant finalisation du codage. Plusieurs valeurs biologiques semblent dupliquées ou erronées.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.06 (Obésité (IMC 45.764)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.06 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "C",
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"controles_cpam": [],
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"message": "DAS E66.06 potentiellement conditionnel"
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"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
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