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41 KiB
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"source_file": "trackare--23046068__23046068.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 87,
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"date_entree": "02/03/2023",
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"date_sortie": "20/06/2023",
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"duree_sejour": 110,
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"taille": 182.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Bmr",
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"cim10_suggestion": "M71.9",
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"cim10_confidence": "low",
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"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires, M71.9 est le code le plus plausible pour \"Bmr\", mais la faible confiance reflète l'ambiguïté du diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est très court et ambigu. Il pourrait faire référence à plusieurs choses, notamment une bursite (inflammation d'une bourse séreuse), une carence en vitamine B (Bmr pourrait être une abréviation erronée), ou une exposition au béryllium. Sans plus de contexte, il est difficile de déterminer la signification exacte.\n\nCODES CANDIDATS :\n['M71.9 Bursopathie, sans précision', 'E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision', 'T56.7 Béryllium et ses composés']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique limité, il est impossible de déterminer avec certitude la signification de \"Bmr\". Cependant, en l'absence d'autres informations, et considérant que le patient est âgé, une bursopathie est une possibilité plus probable qu'une intoxication au béryllium ou une avitaminose. L'absence de détails sur la bursite rend le code M71.9 le plus approprié, bien qu'il soit peu spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Si la bursite était la raison principale de l'hospitalisation, M71.9 est approprié. Si une autre condition était le motif principal, un autre code serait nécessaire. L'absence de ressources supplémentaires mobilisées suggère qu'il s'agit d'un DP standard.",
|
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"sources_rag": [
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 814,
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"code": "T56.7",
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"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 206,
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"code": "D46.2",
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"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 337,
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"code": "G37.5",
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"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 558,
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"code": "M71.9",
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"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 244,
|
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"code": "E53.9",
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"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 249,
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"code": "E67.2",
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"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B\n6"
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"document": "ccam",
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"code": "AHLB016",
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"extrait": "AHLB016 Infiltration thérapeutique du plexus brachial\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 57.6€"
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},
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{
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"document": "ccam",
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"code": "MJEA019",
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"extrait": "MJEA019 Réinsertion du muscle biceps brachial sur le radius\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 200.27€"
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{
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"document": "ccam",
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"code": "PBLB002",
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"extrait": "PBLB002 Synoviorthèse chimique d'un membre\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 53.9€"
|
||
},
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{
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"document": "ccam",
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||
"code": "BBQP001",
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"extrait": "BBQP001 Exploration fonctionnelle des flux lacrymaux\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 19.2€"
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Dénutrition",
|
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"cim10_suggestion": "E43",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E43 décrit le mieux la malnutrition protéino-énergétique observée chez le patient, justifiant son codage en DAS en raison de l'impact sur la prise en charge et les ressources mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition se caractérise par un manque d'apport nutritionnel, entraînant un déficit en nutriments essentiels. Chez un homme de 22 ans avec un IMC de 16.0, cela indique une malnutrition significative, potentiellement due à un apport insuffisant ou à une absorption altérée. Les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, GGT, PAL, hémoglobine, plaquettes) suggèrent une inflammation, une atteinte hépatique et une anémie, qui peuvent être exacerbées par la dénutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E43] Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision ; [E45] Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique ; [E64] Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles ; [O25] Malnutrition au cours de la grossesse ; [T73.0] Effets de la faim\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, E43 semble le plus approprié pour décrire la malnutrition protéino-énergétique sans précision. E45 est moins pertinent car il implique un retard de développement, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. O25 est exclu car le patient n'est pas enceinte. E64 décrit des séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. T73.0 est trop général et ne reflète pas la nature protéino-énergétique de la malnutrition.\n\nREGLE PMSI :\nLa dénutrition, avec un IMC de 16.0 et les complications associées (éruption cutanée, infection, anomalies biologiques), justifie un codage en tant que DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge nutritionnelle, investigations biologiques, traitement des complications). Le guide méthodologique souligne l'importance de la dénutrition chez les patients de moins de 18 ans, mais les critères phénotypiques s'appliquent également à l'adulte, justifiant le codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O25",
|
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"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P05",
|
||
"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 117,
|
||
"extrait": "1. Le diagnostic de la dénutrition chez les patients âgés de moins de 18 ans\nLes critères phénotypiques sont les suivants :\n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.0",
|
||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
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"cim10_suggestion": "N39.0",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que N39.0 soit un code général pour infection urinaire, il est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et de la présence déjà codée de N30 (Cystite). Il permet de signaler l'infection comme DAS sans ajouter de complexité inutile.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire désigne une infection bactérienne affectant un ou plusieurs organes du système urinaire (urètre, vessie, uretères, reins). La biologie montrant une augmentation des leucocytes confirme une réaction inflammatoire, compatible avec une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30, N39.0, T83.5]\n\nDISCRIMINATION :\nN30 (Cystite) est déjà codé. N39.0 (Infection urinaire) est trop général et ne précise pas le type d'infection. T83.5 (Infection liée à une prothèse) n'est pas pertinent car il n'y a pas de mention de prothèse dans le contexte clinique. L'absence d'information sur la grossesse élimine les codes O23 et ses sous-catégories.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'infection urinaire a mobilisé des ressources supplémentaires (examens biologiques, potentiellement traitement antibiotique). Le code doit être précis pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Blastose",
|
||
"cim10_suggestion": "B40.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le terme 'blastose' est vague et nécessite l'utilisation du code B40.8 pour 'Autres formes de blastomycose' en l'absence de plus de précisions. La confiance est moyenne car une identification plus précise du type de blastomycose serait idéale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'blastose' est un terme vague qui peut faire référence à différentes infections fongiques (blastomycose) ou, dans un contexte hématologique, à une prolifération blastique anormale. Le contexte clinique, avec la présence de leucémie myéloblastique aiguë (C920) et d'autres anomalies biologiques, suggère une blastomycose myélique, mais le terme seul est insuffisant pour une identification précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nB40.8 (Autres formes de blastomycose), B40.9 (Blastomycose, sans précision), B40.3 (Blastomycose cutanée). Bien que d'autres codes soient listés dans l'index alphabétique (A23, Brucellose), ils ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nDISCRIMINATION :\nB40.8 est le code le plus pertinent car il englobe les formes de blastomycose non spécifiées. B40.9 est moins spécifique. B40.3 est inapproprié car il se réfère à une blastomycose cutanée, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Le contexte clinique suggère une blastomycose myélique, mais le terme 'blastose' seul ne permet pas de préciser davantage le type de blastomycose. Le code B40.8 est donc le plus approprié compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité du tableau clinique et de son impact sur la prise en charge du patient. La présence de blastomycose, en plus de la leucémie myéloblastique aiguë et des complications associées (sepsis, anémie, insuffisance rénale), nécessite une surveillance et une prise en charge spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.8",
|
||
"extrait": "B40.8 Autres formes de blastomycose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.9",
|
||
"extrait": "B40.9 Blastomycose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.3",
|
||
"extrait": "B40.3 Blastomycose cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.2",
|
||
"extrait": "U82.2 Résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B60.0",
|
||
"extrait": "B60.0 Babésiose\nPiroplasmose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.5",
|
||
"extrait": "Q77.5 Dysplasie diastrophique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour décrire la perte de poids anormale, en l'absence d'informations supplémentaires sur la cause ou le mécanisme de cette perte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids chez un enfant de 6 ans, combinée aux anomalies biologiques (CRP élevée, leucocytose, thrombopénie, hypercréatininémie) et aux complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) suggère une condition sous-jacente significative. L'IMC de 21.242 est dans la fourchette normale, mais la perte de poids est un signe d'alerte nécessitant une investigation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.4, F50.0, E66.93]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est un code général. F50.0 (Anorexie mentale) est inapproprié car il décrit un trouble psychologique spécifique avec une intentionnalité et une peur de grossir qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. E66.93 (Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision) est inapproprié car le patient a une perte de poids, pas un surpoids. Le contexte clinique indique une perte de poids anormale, mais sans plus de détails sur la cause ou la nature de cette perte, R63.4 reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLa perte de poids est un DAS car elle nécessite une investigation et mobilise des ressources supplémentaires (examens biologiques, investigations complémentaires, prise en charge médicale). Elle est associée à des complications et à un diagnostic principal (mastoïdite aiguë) qui nécessitent une prise en charge globale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 118,
|
||
"extrait": "1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans\n- IMC ≤ courbe IOTF 17 ;\n- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant\nle d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Effets indésirables",
|
||
"cim10_suggestion": "Y88.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les séquelles d'effets indésirables médicamenteux, conformément aux règles de codage et au guide méthodologique MCO.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"effets indésirables\" indique que le patient présente des réactions adverses à un ou plusieurs médicaments qu'il prend. Ces effets peuvent être variés et nécessitent une investigation pour identifier les médicaments responsables et adapter le traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Y88.0, T88.7, Y36.9, Z03.6, T88.6, Y88, Y52.0, Y45.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement applicables, Y88.0 est le plus pertinent car il se réfère spécifiquement aux séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables. T88.7 est exclu car il est destiné aux effets indésirables non précisés, et nous devons privilégier la spécificité. Y36.9 et Y88 sont des codes plus généraux. Z03.6 est pertinent si le patient a été mis en observation pour suspicion d'effet toxique, mais n'est pas le code principal. T88.6 est pour le choc anaphylactique, ce qui n'est pas précisé ici. Y52.0 et Y45.3 sont des exemples donnés dans le guide méthodologique, mais ne correspondent pas au diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, l'effet indésirable médicamenteux est codé en associant le code de la nature de l'effet (non précisée ici) avec un code du chapitre XX (Y40-Y59). Le fait que ce soit un DAS est justifié par le contexte clinique (CRP élevée, ASAT, ALAT, GGT élevées, infection, etc.) qui suggère une complication nécessitant des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88.0",
|
||
"extrait": "Y88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.7",
|
||
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.9",
|
||
"extrait": "Y36.9 Faits de guerre, sans précision\n907\n816\nChapitre XX\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux\n(Y40-Y84)\nComprend : complications dues à un appareillage médical\nincidents survenus au patien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z03.6",
|
||
"extrait": "Z03.6 Mise en observation pour suspicion d'effet toxique de substances ingérées\nMise en observation pour suspicion de :\n•effet indésirable d'un médicament\n•intoxication"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.6",
|
||
"extrait": "T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse\nappropriée et correctement administrée\nÀ l'exclusion de :choc anaphylactique dû au sérum (T80.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88",
|
||
"extrait": "Y88 Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de\nséquelles\nY88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 98,
|
||
"extrait": "EFFETS NOCIFS DES MÉDICAMENTS\nUne « intoxication » médicamenteuse doit être codée de manière différente selon qu’elle est\naccidentelle ou volontaire, ou bien s’il s’agit d’un effet indésirable. La CIM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 99,
|
||
"extrait": "2. Les effets indésirables\nLes notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le\nvolume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y36",
|
||
"extrait": "Y36 Faits de guerre\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux (Y40−Y84)\nMédicaments et substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique\n(Y40−Y59"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.7",
|
||
"extrait": "T35.7 Gelure, sans précision, de localisation non précisée\nGelure SAI\n804\n713\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nIntoxications par des médicaments et des substances biologiques\n"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ankylosé",
|
||
"cim10_suggestion": "M48.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "M48.1 est le code le plus spécifique disponible pour l'ankylose dans le contexte clinique donné, et il correspond à une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, conformément aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ankylose se réfère à une immobilisation permanente d'une articulation ou d'un tissu, résultant d'une adhérence fibreuse ou osseuse. Le terme est général et peut se référer à différentes localisations et causes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B76.0, M24.6, M48.1]\n\nDISCRIMINATION :\nB76.0 (Ankylostomose) fait référence à une infection parasitaire spécifique, ce qui ne correspond pas au diagnostic général d'ankylose. M24.6 (Ankylose articulaire) est un candidat pertinent, mais il est moins spécifique que M48.1. M48.1 (Hyperostose ankylosante [Forestier]) décrit une forme spécifique d'ankylose articulaire, caractérisée par une hyperostose, ce qui semble plus cohérent avec un DAS mobilisant des ressources supplémentaires, compte tenu du contexte clinique (âge avancé, complications, durée de séjour).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ankylose articulaire, en particulier la forme hyperostosante, peut impliquer des examens complémentaires, des interventions spécifiques et une prise en charge prolongée, justifiant son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.5",
|
||
"extrait": "K03.5 Ankylose dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.0",
|
||
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M24.6",
|
||
"extrait": "M24.6 Ankylose articulaire\nÀ l'exclusion de :rachis (M43.2)\nraideur articulaire sans ankylose (M25.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.1",
|
||
"extrait": "M48.1 Hyperostose ankylosante [Forestier]\nHyperostose diffuse idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "B76",
|
||
"extrait": "052 Ankylostomiase → B76"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M23.0",
|
||
"extrait": "M23.0 Kyste du ménisque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 556,
|
||
"code": "M67.4",
|
||
"extrait": "M67.4 Kyste\nKyste articulaire ou du tendon (gaine)\nÀ l'exclusion de :kyste (de) :\n•bourse séreuse (M71.2-M71.3)\n•dû au pian (A66.6)\n•synovial (M71.2-M71.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05.9",
|
||
"extrait": "L05.9 Sinus pilonidal sans abcès\nKyste pilonidal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M43.3",
|
||
"extrait": "M43.3 Subluxation récidivante atloïdoaxoïdienne avec myélopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S44.3",
|
||
"extrait": "S44.3 Lésion traumatique du nerf axillaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (S1044851 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 182 cm - Poids: 87 kg - IMC: 26.265",
|
||
"Le 01/01/2024 03:41 Page 1 de 10",
|
||
"Poids [kg] 87 91 90 90 90 95 95 95 95 95 95 95",
|
||
"Taille [cm] 182 182 182 182 182 182 182 182 182 182 182 182",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 26,27 27,47 27,17 27,17 27,17 28,68 28,68 28,68 28,68 28,68 28,68",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_3] 1 cgr + 1 mcp",
|
||
"Pas de sd hémorragique, pas d'hématurie. Toujours JJ en place sans irrigation. Ablation à priori",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_30]",
|
||
"GB à 8900 sous cortancyl et Ivo.",
|
||
"On peut commencer à baisser le cortancyl.",
|
||
"Transfu ce jour",
|
||
"plq 5G/l Hb 8g/dl GB 10G/l (en baisse car 14G/l semaine dernière)",
|
||
"ECG ok",
|
||
"DR. [MEDECIN_5] 31/05/2023",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN_13] 09:45",
|
||
"Ajout BDB bicar sur mucite",
|
||
"cliniquement : pas de sd infectieux, amélioration de la pollakiurie, pas de signe de surcharge",
|
||
"poursuite des corticoïdes et de l'ivo à demi dose",
|
||
"infection urinaire sous ATB",
|
||
"leuco et lympho augmentés, risque sd differenciation",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6]",
|
||
"DR. [MEDECIN] 24/05/2023 ECG ok",
|
||
"Note d'évolution[MEDECIN] 09:27 bonne tolérance du traitement",
|
||
"pas de saignement",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_4]",
|
||
"DR. [MEDECIN] 16/05/2023",
|
||
"Note d'évolution UN mcp ET PIC LINE",
|
||
"[MEDECIN] 11:52",
|
||
"un culot + 1 plaquette",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6] asthenie +++",
|
||
"HDJ SOS prevu le 1/6",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (S1044851 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 182 cm - Poids: 87 kg - IMC: 26.265",
|
||
"Le 01/01/2024 03:41 Page 2 de 10",
|
||
"DR. [MEDECIN] 09/05/2023",
|
||
"Note d'évolution un culot + plaquette",
|
||
"[MEDECIN] 14:09",
|
||
"rythme transfusionnel en plaquettes",
|
||
"hebdomadaire actuellement",
|
||
"DR. [MEDECIN_6] 28/04/2023",
|
||
"Note d'évolution[PERSONNE_16] 14:52",
|
||
"DR. [MEDECIN_7]",
|
||
"Note d'évolution KLEMENT- Support transfusionnel anémie 8.1 plaquettes 16G",
|
||
"[PERSONNE_15]",
|
||
"DR. [MEDECIN_7]",
|
||
"Note d'évolution KLEMENT- 1 MCP",
|
||
"DR. [MEDECIN_7]",
|
||
"Note d'évolution KLEMENT- Transfusion d'un MCP [MEDECIN] thrombopénie à 10G MDS/[PERSONNE_14]",
|
||
"[PERSONNE_15]",
|
||
"Histoire de la 07/04/2023 Toujours très thrombopénique, 14% blastes circulant.",
|
||
"DR. [MEDECIN_29] 16:35 On peut décider de l'échec de la 1ère cure de[PERSONNE_14] [MEDECIN] commander Ivosidénib en",
|
||
"monothérapie.",
|
||
"DR. [MEDECIN] 04/04/2023 un MCP ce jour",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 16:20 pas de possibilité [MEDECIN] faire plaquette à Luro ok par contre [MEDECIN] culots si besoin",
|
||
"C1J1 [PERSONNE_14] ce jour",
|
||
"arret hydrea",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6] [MEDECIN] 5 000 plaquettes => 1 mcp",
|
||
"Sera transfusé les mardis et vendredis à la fondation luro",
|
||
"Notes paramédicales",
|
||
"[MEDECIN] 20/06/2023 anémie : a eu 1 cgr ce jour : piccline en place fonctionnelle RV + : bonne tolérance immédiate",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 08:21 risque hémorragique: a eu 1 mcp",
|
||
"Anémie==>2CGR==>différence importante de poids entre ce que le patient dit (92kg) et le poids",
|
||
"inscrit sur la prescription (60kg)==>patient pesé==>95kg + allo EFS==>ok",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_13]",
|
||
"Examen==>ECG fait==>vu par le médecin",
|
||
"Transfusion: a eu 1 MCP -> picc line en place",
|
||
"[MEDECIN] 26/05/2023",
|
||
"Note IDE ----> bonne tolérance",
|
||
"[MEDECIN] 09:45",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_12]",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_11]",
|
||
"ECG fait et vu par med.",
|
||
"Venu ce jour [MEDECIN] transfusion d' 1 MCP + pose de Picc Line.+ ECG",
|
||
"Suivi Picc line :Contact pris avec prestataire EXPERF ,se chargent de la prise en charge. Sont",
|
||
"venus voir MR, matériel déposé. et ont contacté sa [CONTACT] (Me leur a raccroché au nez )",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_10] PERTE DE POIDS:Diététicien contacté [MEDECIN] perte de poids de 5 kg en 15 jours, EXPERF",
|
||
"informé assureront également un suivi.",
|
||
"Retour de Picc line: pst propre, constantes normales :11/6 ; puls 85 ; sat 98% . rad OK",
|
||
"Anémie :",
|
||
"> Hg à 8.8g/dl au bilan du 11.05, essoufflement à l'effort + asthénie => 1 CGR fait ce jour sur 2h",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_9]",
|
||
"Thrombopénie :",
|
||
"> 11 000plq le 11.05 => 1 MCP administré ce jour sur VVP => Bonne tolérance immédiate.",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (S1044851 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 182 cm - Poids: 87 kg - IMC: 26.265",
|
||
"Le 01/01/2024 03:41 Page 3 de 10",
|
||
"> 1 MCP + 1 CGR rajouté ce jour sur 2h (vu avec médecin) devant anémie. Bonne tolérance du",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_8]",
|
||
"Voie d'abord : perfusé en périphérique, fonctionnelle",
|
||
"Pharmacienne : LS",
|
||
"Motif de suivi : [SOIGNANT] traitée par IVOSIDENIB",
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"Hématologue :[MEDECIN_13]",
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"Médecin généraliste :[MEDECIN] à St [PATIENT] [ADRESSE] de [ADRESSE]",
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"Pharmacie de ville :[PERSONNE_13] à st [PATIENT] [ADRESSE] de [ADRESSE]",
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"IDEL :",
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"Laboratoire :",
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"Bilan pré thérapeutique :",
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"Grippe :",
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"HDJ onco geriatrie le 2/3/23",
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"Antécédent",
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"Hypertrophie bégnine de prostate évaluée en 2021 par le Dr [MEDECIN_28] de groupe :",
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"Voie d’abord : picc line demandée",
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"Poids :",
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"Taille :",
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"Histoire de la [MEDECIN]",
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"[SOIGNANT_7] en fevrier 20223 : Pancytopenie et blastes au bilan de fevrier, plus asthenie.",
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"Myelogramme de fevrier 2023 : 23% blastes.",
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"Immunophénotypage en faveur d'une nature myéloïde des blastes.",
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"Biologie moléculaire : FLT3-ITD négatif, FLT3 TKD négatif, IDH1 recherche positive et IDH2",
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"recherche négative.",
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"RCP : [PERSONNE_14], en cas d'échec et de mauvaise tolérance, une thérapie ciblée par IVOSIDENIB",
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"pourra être proposée du fait de la présence de mutation IDH1.",
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"Note IDE [SOIGNANT_6] 2eme LT : Ivosidenib",
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"Nom du traitement PO : IVOSIDENIB",
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"Posologie : 500mg/j",
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"Délivrance hospitalière",
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"Rythme de prise 1/j",
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"Date d’initiation : 4/5/23",
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"Rythme des bilans : 2/semaine",
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||
"ATB : BZL sera instauré dans 1 mois après intro du tibsovo",
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||
"Document remis au patient : fiche omedit, oncomip, numero SOS",
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"Ordonnances anticipées : bilan sang si hyperthermie + ATB",
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"Soins de support : 0",
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"Mode de vie : Il vit avec son épouse, il a deux filles [MEDECIN] vivent aux alentours",
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"Patient retraité ancien Gérant de magasin.",
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"Prochain RDV :",
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"RDV hebdo en hDJ [MEDECIN] ECG et transfu",
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"Cs IPA :",
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||
"Suivi Ipa presenté et accepté par le patient",
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||
"Patient vu en présence de sa femme et sa [CONTACT].",
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||
"Shema thérapeutique, effets indésirables et soins de support présentés. Difficultés de",
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||
"compréhension [MEDECIN] le patient. Patient sera surveillé à chaque venu en HDJ",
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||
"Risque allongement QT : ECG toutes les semaines le premier mois puis 1/mois. Risque augmenté",
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||
"car patient sous antidépresseur. Dr [MEDECIN_27] contact avec le MG.",
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||
"Patient suivi en cardiologie par dr[PERSONNE_12] à st [PATIENT] [ADRESSE] de [ADRESSE].",
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||
"Pas de souhait de besoin de support ce jour. Patient très entouré par sa [CONTACT].",
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"Note IDE [SOIGNANT_5] Anémie/Thrombopénie: a eu 1 MCP + 1 CGR==> perfusé en VVP.",
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||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
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||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (S1044851 )",
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||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 182 cm - Poids: 87 kg - IMC: 26.265",
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"Le 01/01/2024 03:41 Page 4 de 10",
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"=> pose vvp",
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||
"=> 1MCP passé",
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||
"=> bonne tolérance, RAS",
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||
"Transfusion: a eu 2 cgr et 1 mcp ---> pose VVP",
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"[MEDECIN] 21/04/2023",
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||
"Note IDE ----> bonne tolérance[MEDECIN] 16:23"
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],
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||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
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||
{
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||
"test": "Hémoglobine",
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||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
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||
],
|
||
"imagerie": [],
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||
"complications": [
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||
"Infection"
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||
],
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||
"alertes_codage": [
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||
"CMA probable : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue"
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||
],
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||
"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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||
"cmd": "08",
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"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 1,
|
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"ghm_approx": "08M??1",
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"cma_count": 1,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 20.32
|
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} |