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JSON
{
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|
"source_file": "Cro 23159566.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
|
|
"sexe": "F"
|
|
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "Gynecologique",
|
|
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
|
"cim10_confidence": "low",
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|
"justification": "En l'absence d'informations plus précises, Z01.4 (Examen gynécologique de routine) est le code le plus approprié, bien qu'il soit un code de repli. Il est impératif d'obtenir des informations complémentaires pour un codage plus précis.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Gynecologique\" est vague et général. Il indique une consultation ou un problème relatif à l'appareil génital féminin. Sans plus de détails, il est impossible de déterminer la nature exacte du problème (infection, anomalie, examen de routine, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.4] Examen gynécologique (de routine) (général), [N84] Polype de l'appareil génital de la femme, [N84.9] Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision, [N84.2] Polype du vagin, [C54.9] Corps de l'utérus, sans précision, [N82.5] Fistule génitocutanée chez la femme.\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme \"Gynecologique\" est trop général. Z01.4 est un examen de routine, ce qui ne correspond pas forcément à un motif de prise en charge d'un séjour. Les codes N84, N84.9, N84.2, C54.9 et N82.5 impliquent des pathologies spécifiques qui ne sont pas évoquées par le terme général \"Gynecologique\". Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code plus précis. Dans ce cas, il faut considérer que le terme est un diagnostic de repli.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de la prise en charge. Un terme général comme \"Gynecologique\" est insuffisant et ne justifie pas un séjour. Il est préférable d'utiliser un code plus précis si l'information est disponible. Si le terme est utilisé comme un diagnostic de repli, il est important de rechercher des informations complémentaires pour un codage plus précis.",
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|
"sources_rag": [
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|
{
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|
"document": "cim10",
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|
"page": 927,
|
|
"code": "Z01.4",
|
|
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 61,
|
|
"code": "N84",
|
|
"extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 597,
|
|
"code": "N84.9",
|
|
"extrait": "N84.9 Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 597,
|
|
"code": "N84.2",
|
|
"extrait": "N84.2 Polype du vagin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 172,
|
|
"code": "C54.9",
|
|
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.5",
|
|
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
|
},
|
|
{
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|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQJ003",
|
|
"extrait": "ZCQJ003 Échographie du petit bassin [pelvis] féminin, par voie rectale et/ou vaginale [par voie cavitaire]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 52.45€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQJ006",
|
|
"extrait": "ZCQJ006 Échographie transcutanée avec échographie par voie rectale et/ou vaginale [par voie cavitaire] du petit bassin [pelvis] féminin\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 56.7€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQJ002",
|
|
"extrait": "ZCQJ002 Échographie-doppler du petit bassin [pelvis] féminin, par voie rectale et/ou vaginale [par voie cavitaire]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 61.19€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQD001",
|
|
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
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|
{
|
|
"texte": "Néoplasie mammaire droite bifocale, mucineuse de grade II",
|
|
"cim10_suggestion": "C50.9",
|
|
"cim10_confidence": "low",
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|
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour le grade II dans les sources fournies, C50.9 (Néoplasie mammaire, sans précision) est le code le plus approprié pour compléter l'information sur le grade, en attendant une mise à jour des codes CIM-10.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit une néoplasie mammaire droite affectant deux zones (bifocale), de type mucineux (un sous-type de cancer du sein) et classée de grade II (ce qui indique un degré de malignité intermédiaire). La présence de 'grade II' implique une certaine agressivité cellulaire et un potentiel de propagation.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu du contexte et des informations fournies, aucun des codes proposés (N60.-, D24, Q83.8, N62, L02.2) n'est approprié. Ces codes concernent des affections bénignes ou des malformations, alors que le diagnostic indique une néoplasie maligne. Le code C50.4 est déjà codé et représente le diagnostic principal. Il n'existe pas de code spécifique dans les sources fournies pour un cancer mucineux de grade II.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes N60.-, D24, Q83.8, N62 et L02.2 concernent des affections bénignes ou des malformations, ce qui est incompatible avec la description d'une néoplasie maligne. C50.4 est déjà codé pour la néoplasie mammaire droite bifocale mucineuse, mais ne précise pas le grade. Il n'existe pas de code spécifique pour le grade II dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic associé significatif (néoplasie mucineuse de grade II) a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code principal (C50.4) a déjà été attribué, et ce code DAS doit compléter l'information en précisant le grade de la néoplasie. L'absence de code spécifique pour le grade II dans les sources CIM-10 disponibles est un point à considérer.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 591,
|
|
"code": "N60.8",
|
|
"extrait": "N60.8 Autres dysplasies mammaires bénignes"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 591,
|
|
"code": "N60",
|
|
"extrait": "N60 Dysplasies mammaires bénignes\nComprend : mastopathie fibrokystique\nN60.0 Kyste solitaire du sein\nKyste du sein\nN60.1 Mastopathie kystique diffuse\nMaladie kystique du sein\nÀ l'exclusion de :avec pr"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 198,
|
|
"code": "D24",
|
|
"extrait": "D24 Tumeur bénigne du sein\nComprend : Sein :\n•parties molles\n•tissu conjonctif\nÀ l'exclusion de :dysplasie mammaire bénigne (N60.-)\npeau du sein (D22.5, D23.5)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 591,
|
|
"code": "N60.9",
|
|
"extrait": "N60.9 Dysplasie mammaire bénigne, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 591,
|
|
"code": "N60.2",
|
|
"extrait": "N60.2 Adénofibrose du sein\nÀ l'exclusion de :adénofibrome du sein (D24)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 705,
|
|
"code": "Q83.8",
|
|
"extrait": "Q83.8 Autres malformations congénitales du sein\nHypoplasie mammaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QEMA621",
|
|
"extrait": "QEMA621 Reconstruction du sein par lambeau musculocutané libre de gracilis à palette cutanée transversale [lambeau TMG [Tranverse Musculocutaneous Gracilis]], avec anastomoses vasculaires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 591,
|
|
"code": "N62",
|
|
"extrait": "N62 Hypertrophie mammaire\nComprend : Gynécomastie\nHypertrophie mammaire :\n•SAI\n•massive de la puberté"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 504,
|
|
"code": "L02.2",
|
|
"extrait": "L02.2 Abcès cutané, furoncle et anthrax du tronc\nAine\nDos [toute partie autre que la fesse]\nOmbilic\nParoi :\n•abdominale\n•thoracique\nPérinée\nÀ l'exclusion de :hanche (L02.4)\nomphalite du nouveau-né (P3"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QEMA002",
|
|
"extrait": "QEMA002 Reconstruction du sein par lambeau musculocutané libre de muscle droit de l'abdomen, avec anastomoses vasculaires\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 971.79€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Présence de lésion in-situ sur les recoupes mammaires",
|
|
"cim10_suggestion": "D05.9",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Code le plus spécifique pour une lésion in-situ du sein, conformément aux règles de codage CIM-10 et aux exigences PMSI pour un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lésion in-situ sur les recoupes mammaires décrit une anomalie pré-cancéreuse localisée dans le tissu mammaire, qui n'a pas encore envahi les tissus environnants. Le terme 'in-situ' indique que les cellules anormales sont confinées à leur site d'origine.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D05.9, N63, D24]\n\nDISCRIMINATION :\nD05.9 (Carcinome in situ du sein, sans précision) est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la nature de la lésion. N63 (Tuméfaction mammaire, sans précision) est trop général et ne reflète pas la nature in-situ de la lésion. D24 (Tumeur bénigne du sein) est une option possible, mais D05.9 est plus précis pour une lésion in-situ. L'exclusion de la dysplasie mammaire bénigne (N60.-) dans la définition de D24 renforce le choix de D05.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires (biopsie, imagerie). Il est important de noter que le code principal (DP) est déjà codé (C50.4 et C50.9). Ce code DAS doit être ajouté pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 61,
|
|
"code": "N63",
|
|
"extrait": "N63 Tuméfaction mammaire, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 758,
|
|
"code": "S20.1",
|
|
"extrait": "S20.1 Lésions traumatiques superficielles du sein, autres et non précisées"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 758,
|
|
"code": "S21.0",
|
|
"extrait": "S21.0 Plaie ouverte du sein"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 190,
|
|
"code": "D05.9",
|
|
"extrait": "D05.9 Carcinome in situ du sein, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 591,
|
|
"code": "N60.9",
|
|
"extrait": "N60.9 Dysplasie mammaire bénigne, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 198,
|
|
"code": "D24",
|
|
"extrait": "D24 Tumeur bénigne du sein\nComprend : Sein :\n•parties molles\n•tissu conjonctif\nÀ l'exclusion de :dysplasie mammaire bénigne (N60.-)\npeau du sein (D22.5, D23.5)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QEHJ003",
|
|
"extrait": "QEHJ003 Ponction ou cytoponction d'une lésion de la glande mammaire, par voie transcutanée avec guidage échographique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 27.03€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QEHA002",
|
|
"extrait": "QEHA002 Biopsie de lésion de la glande mammaire, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 76.8€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QEFA006",
|
|
"extrait": "QEFA006 Exérèse de tissu mammaire ectopique ou de glande mammaire aberrante [sein surnuméraire]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 104.5€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QEHJ001",
|
|
"extrait": "QEHJ001 Biopsie d'une lésion de la glande mammaire, par voie transcutanée avec guidage échographique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 76.8€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
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"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "23",
|
|
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
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"ghm_approx": "23M??1",
|
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"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": [
|
|
"DP symptomatique (Z01.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
|
]
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 47.87
|
|
} |