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20 KiB
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20 KiB
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23069373.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "À 08",
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"extrait": "U07.8 Usage urgent de → U07.8"
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"page": 901,
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"extrait": "Y08 Agression par d'autres moyens précisés"
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"page": 83,
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"code": "Y08",
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"extrait": "Y08 Agression par d'autres moyens précisés"
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"code": "U08",
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"extrait": "U08 Antécédents personnels de COVID-19"
|
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"document": "cim10",
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"page": 901,
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"extrait": "Y07.8 Par d'autres personnes précisées"
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"extrait": "Avec les états en → O08.0"
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"page": 610,
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"code": "O08.0",
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"extrait": "Avec les états en → O08.0"
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 609,
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"code": "O08.0",
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"extrait": "Avec les états en → O08.0"
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 608,
|
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"code": "O08.0",
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"extrait": "Avec les états en → O08.0"
|
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}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dyspnée",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 716,
|
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"code": "R06.3",
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"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
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"code": "N94.6",
|
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"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
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"code": "N42.1",
|
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"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
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"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHQB002",
|
||
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHQD002",
|
||
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Apnées du sommeil",
|
||
"cim10_suggestion": "G47.3",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 654,
|
||
"code": "P28.3",
|
||
"extrait": "P28.3 Apnée primitive du sommeil chez le nouveau-né\nApnée du sommeil chez le nouveau-né :\n•centrale\n•obstructive\n•SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.3",
|
||
"extrait": "G47.3 Apnée du sommeil\nApnée du sommeil :\n•centrale\n•obstructive\nÀ l'exclusion de :apnée du sommeil chez le nouveau-né (P28.3)\nsyndrome de Pickwick (E66.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 654,
|
||
"code": "P28.4",
|
||
"extrait": "P28.4 Autres apnées du nouveau-né\nApnée (de la) (du):\n•nouveau-né, obstructive\n•prématurité\nÀ l'exclusion de :apnée du sommeil obstructive du nouveau-né (P28.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.0",
|
||
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.2",
|
||
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.0",
|
||
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.1",
|
||
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47",
|
||
"extrait": "G47 Troubles du sommeil\nÀ l'exclusion de :cauchemars (F51.5)\nnoctambulisme (F51.3)\nterreurs nocturnes (F51.4)\ntroubles du sommeil non organiques (F51.-)\nG47.0 Troubles de l'endormissement et du mainti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F51",
|
||
"extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Autre migraines",
|
||
"cim10_suggestion": "G43.8",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.8",
|
||
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R51",
|
||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 364,
|
||
"extrait": "CHAPITRE VI : Maladies du système nerveux\nP R A\nG43.1 Migraine avec aura\nMigraine classique\nÉquivalents migraineux\nProdromes neurologiques sans céphalée\nMigraine : • aura, sans céphalée\n• avec : • aur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.3",
|
||
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D32",
|
||
"extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A87.8",
|
||
"extrait": "A87.8 Autres méningites virales"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goitre multihétéronodulaire",
|
||
"cim10_suggestion": "E04.2",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.2",
|
||
"extrait": "E04.2 Goitre multinodulaire non toxique\nGoitre :\n•kystique SAI\n•multinodulaire (kystique) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.1",
|
||
"extrait": "E01.1 Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode\nGoitre nodulaire lié à une carence en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.2",
|
||
"extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.0",
|
||
"extrait": "E04.0 Goitre diffus non toxique\nGoitre, non toxique :\n•diffus (colloïde)\n•simple"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E04",
|
||
"extrait": "E04 Autres goitres non toxiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.0",
|
||
"extrait": "E01.0 Goitre diffus (endémique) lié à une carence en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.2",
|
||
"extrait": "E01.2 Goitre (endémique) lié à une carence en iode, sans précision\nGoitre endémique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.0",
|
||
"extrait": "E03.0 Hypothyroïdie congénitale, avec goitre diffus\nGoitre congénital (non toxique) :\n•SAI\n•parenchymateux\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction normale (P72.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 231,
|
||
"code": "E07.1",
|
||
"extrait": "E07.1 Goitre dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nGoitre familial dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nSyndrome de Pendred\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.0",
|
||
"extrait": "E05.0 Thyréotoxicose avec goitre diffus\nGoitre :\n•exophtalmique ou toxique SAI\n•toxique diffus\nMaladie de Basedow"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HEMA001",
|
||
"extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JDPE002",
|
||
"extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ECSA001",
|
||
"extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"ATCD chirurgicaux : RAS Examen clinique : Informations données au patient :",
|
||
"ATCD obstétricaux : RAS . Etat général/Bon/Pas de troubles . Information Transfusion",
|
||
"ATCD cardio-vasculaires : cognitifs évidents autonome à la maison . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
". Derniers examens/Echo Dobu octobre . Capacité d'effort/ 7 à 10 peut marcher . Risque dentaire expliqué",
|
||
"électrique mais sous maximale, 53% . Cardio-vasculaire/ Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"FMT/ECG Mai 2023: RS, repol normale Asymptomatique/Auscultation Anesthésie : AG avec IOT",
|
||
"en dehors d'un sous dec isolé D3 cardiaque/ Normale Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI",
|
||
"(cardiologue) . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ Antibioprophylaxie : selon protocole",
|
||
". Consultation cardio juin 2022: pas de Normale Commentaire : Infiltration par le",
|
||
"signe d'iC, dyspnée liée au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien",
|
||
"Mai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :",
|
||
"ATCD pulmonaires : Femme",
|
||
". Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100",
|
||
"appareillage récent prévu le 15 juin, SaO2 : 96",
|
||
"rapportera sa machine Pression artérielle : 117 / 73",
|
||
". Examens paracliniques récents/EFR . Abord(s) veineux : A priori sans",
|
||
"mai 2023 VEMS: 67% à 1.66 l problème",
|
||
"ATCD médicaux : Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
". Endocrino-métabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
|
||
"morbide/Thyroide goitre",
|
||
"multihétéronodulaire",
|
||
". Psychiatrie/Dépression mais bon",
|
||
"moral,plutôt souriante",
|
||
". Autres/1 Retard mental",
|
||
". Neurologique/Autre Migraines moins",
|
||
"de 1 fois/mois",
|
||
"Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"Latéralité :",
|
||
". Vu seul un peu frustre"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
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"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
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"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "18",
|
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"cmd_libelle": "Maladies infectieuses et parasitaires",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 1,
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"ghm_approx": "18K??1",
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"cma_count": 0,
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"cms_count": 0,
|
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"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
|
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"processing_time_s": 1.1
|
||
} |