{ "source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23069373.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": {}, "diagnostic_principal": { "texte": "À 08", "cim10_suggestion": "A08", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 975, "code": "U07.8", "extrait": "U07.8 Usage urgent de U07.8" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 975, "code": "U07.8", "extrait": "U07.8 Usage urgent de → U07.8" }, { "document": "cim10", "page": 901, "code": "Y08", "extrait": "Y08 Agression par d'autres moyens précisés" }, { "document": "cim10", "page": 83, "code": "Y08", "extrait": "Y08 Agression par d'autres moyens précisés" }, { "document": "cim10", "page": 88, "code": "U08", "extrait": "U08 Antécédents personnels de COVID-19" }, { "document": "cim10", "page": 901, "code": "Y07.8", "extrait": "Y07.8 Par d'autres personnes précisées" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 611, "code": "O08.0", "extrait": "Avec les états en → O08.0" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 610, "code": "O08.0", "extrait": "Avec les états en → O08.0" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 609, "code": "O08.0", "extrait": "Avec les états en → O08.0" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 608, "code": "O08.0", "extrait": "Avec les états en → O08.0" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Dyspnée", "cim10_suggestion": "R06.0", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R06.3", "extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R06.0", "extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)" }, { "document": "cim10", "page": 602, "code": "N94.6", "extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 588, "code": "N42.1", "extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques" }, { "document": "cim10", "page": 602, "code": "N94.4", "extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B42.1", "extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée" }, { "document": "ccam", "code": "AHQB002", "extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe" }, { "document": "cim10", "page": 391, "code": "H92.1", "extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)" }, { "document": "cim10", "page": 342, "code": "G52.2", "extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]" }, { "document": "ccam", "code": "AHQD002", "extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" }, { "texte": "Examen général", "cim10_suggestion": "Z00.0", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.8", "extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.6", "extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z10.8", "extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants" }, { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z10", "extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.1", "extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.2", "extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.802", "extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire" }, { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.2", "extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" }, { "texte": "Apnées du sommeil", "cim10_suggestion": "G47.3", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 654, "code": "P28.3", "extrait": "P28.3 Apnée primitive du sommeil chez le nouveau-né\nApnée du sommeil chez le nouveau-né :\n•centrale\n•obstructive\n•SAI" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.3", "extrait": "G47.3 Apnée du sommeil\nApnée du sommeil :\n•centrale\n•obstructive\nÀ l'exclusion de :apnée du sommeil chez le nouveau-né (P28.3)\nsyndrome de Pickwick (E66.2)" }, { "document": "cim10", "page": 654, "code": "P28.4", "extrait": "P28.4 Autres apnées du nouveau-né\nApnée (de la) (du):\n•nouveau-né, obstructive\n•prématurité\nÀ l'exclusion de :apnée du sommeil obstructive du nouveau-né (P28.3)" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.0", "extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.2", "extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil" }, { "document": "cim10", "page": 725, "code": "R40.0", "extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement" }, { "document": "cim10", "page": 297, "code": "F51.3", "extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.1", "extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47", "extrait": "G47 Troubles du sommeil\nÀ l'exclusion de :cauchemars (F51.5)\nnoctambulisme (F51.3)\nterreurs nocturnes (F51.4)\ntroubles du sommeil non organiques (F51.-)\nG47.0 Troubles de l'endormissement et du mainti" }, { "document": "cim10", "page": 44, "code": "F51", "extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" }, { "texte": "Autre migraines", "cim10_suggestion": "G43.8", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.2", "extrait": "G43.2 État de mal migraineux" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.8", "extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43", "extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans " }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.1", "extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d" }, { "document": "cim10", "page": 728, "code": "R51", "extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi" }, { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.2", "extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 364, "extrait": "CHAPITRE VI : Maladies du système nerveux\nP R A\nG43.1 Migraine avec aura\nMigraine classique\nÉquivalents migraineux\nProdromes neurologiques sans céphalée\nMigraine : • aura, sans céphalée\n• avec : • aur" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.3", "extrait": "G43.3 Migraine compliquée" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D32", "extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges" }, { "document": "cim10", "page": 122, "code": "A87.8", "extrait": "A87.8 Autres méningites virales" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" }, { "texte": "Goitre multihétéronodulaire", "cim10_suggestion": "E04.2", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E04.2", "extrait": "E04.2 Goitre multinodulaire non toxique\nGoitre :\n•kystique SAI\n•multinodulaire (kystique) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E01.1", "extrait": "E01.1 Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode\nGoitre nodulaire lié à une carence en iode" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E05.2", "extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E04.0", "extrait": "E04.0 Goitre diffus non toxique\nGoitre, non toxique :\n•diffus (colloïde)\n•simple" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E04", "extrait": "E04 Autres goitres non toxiques" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E01.0", "extrait": "E01.0 Goitre diffus (endémique) lié à une carence en iode" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E01.2", "extrait": "E01.2 Goitre (endémique) lié à une carence en iode, sans précision\nGoitre endémique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E03.0", "extrait": "E03.0 Hypothyroïdie congénitale, avec goitre diffus\nGoitre congénital (non toxique) :\n•SAI\n•parenchymateux\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction normale (P72.0)" }, { "document": "cim10", "page": 231, "code": "E07.1", "extrait": "E07.1 Goitre dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nGoitre familial dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nSyndrome de Pendred\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne no" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E05.0", "extrait": "E05.0 Thyréotoxicose avec goitre diffus\nGoitre :\n•exophtalmique ou toxique SAI\n•toxique diffus\nMaladie de Basedow" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" }, { "texte": "Cervicale", "cim10_suggestion": "M54.2", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 701, "code": "Q76.5", "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale" }, { "document": "cim10", "page": 160, "code": "C15.0", "extrait": "C15.0 Œsophage cervical" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.2", "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)" }, { "document": "cim10", "page": 175, "code": "C67.5", "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.5", "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.2", "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical" }, { "document": "ccam", "code": "HEMA001", "extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€" }, { "document": "ccam", "code": "JDPE002", "extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€" }, { "document": "ccam", "code": "ECSA001", "extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.0", "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions", "ATCD chirurgicaux : RAS Examen clinique : Informations données au patient :", "ATCD obstétricaux : RAS . Etat général/Bon/Pas de troubles . Information Transfusion", "ATCD cardio-vasculaires : cognitifs évidents autonome à la maison . Rapport bénéfice/risque expliqué", ". Derniers examens/Echo Dobu octobre . Capacité d'effort/ 7 à 10 peut marcher . Risque dentaire expliqué", "électrique mais sous maximale, 53% . Cardio-vasculaire/ Technique d'anesthésie envisagée :", "FMT/ECG Mai 2023: RS, repol normale Asymptomatique/Auscultation Anesthésie : AG avec IOT", "en dehors d'un sous dec isolé D3 cardiaque/ Normale Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI", "(cardiologue) . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ Antibioprophylaxie : selon protocole", ". Consultation cardio juin 2022: pas de Normale Commentaire : Infiltration par le", "signe d'iC, dyspnée liée au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien", "Mai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :", "ATCD pulmonaires : Femme", ". Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100", "appareillage récent prévu le 15 juin, SaO2 : 96", "rapportera sa machine Pression artérielle : 117 / 73", ". Examens paracliniques récents/EFR . Abord(s) veineux : A priori sans", "mai 2023 VEMS: 67% à 1.66 l problème", "ATCD médicaux : Etat dentaire / Prothèse :", ". Endocrino-métabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse", "morbide/Thyroide goitre", "multihétéronodulaire", ". Psychiatrie/Dépression mais bon", "moral,plutôt souriante", ". Autres/1 Retard mental", ". Neurologique/Autre Migraines moins", "de 1 fois/mois", "Interrogatoire / Autorisation /", "Latéralité :", ". Vu seul un peu frustre" ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "18", "cmd_libelle": "Maladies infectieuses et parasitaires", "type_ghm": "K", "severite": 1, "ghm_approx": "18K??1", "cma_count": 0, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 1.1 }