321 lines
11 KiB
JSON
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11 KiB
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{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 70,
|
||
"date_entree": "24/05/2023",
|
||
"imc": 23.323,
|
||
"poids": 69.0,
|
||
"taille": 172.0
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Décollement de la",
|
||
"cim10_suggestion": "H33.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ritoine au niveau de la gouttière pariéto-colique et décollement colique dans le plan du fascia d\n- Décollement de la queue du pancréas et libération splénique jusqu’à permettre une bascule complète du blo\n- Dissectio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C omprend décollement de la (de la) : • conjonctive",
|
||
"cim10_suggestion": "H16.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Correspondance directe avec le libellé CIM-10 : H16.0 C omprend décollement de la (de la) : • conjonctive.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C omprend décollement de la (de la) : • cornée",
|
||
"cim10_suggestion": "H16.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Correspondance directe avec le libellé CIM-10 : H16.1 C omprend décollement de la (de la) : • cornée.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C omprend décollement de la (de la) : • membrane de Descemet",
|
||
"cim10_suggestion": "H16.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Correspondance directe avec le libellé CIM-10 : H16.2 C omprend décollement de la (de la) : • membrane de Descemet.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...14:59\nRésultats de laboratoire\n26/05/2023 07:25\nRésultat de labo\n(5963367)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nComment..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nPLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable\nréfection pst 27/05/23\nREPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétraparésie spastique",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic principal est une tétraparésie spastique, ce qui nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétraplégie spastique",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic principal est une tétraplégie spastique, ce qui nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétraplégie spastique, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic principal est une tétraplégie spastique, ce qui nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Diurèse 300 1500 800 200",
|
||
"Ventilation Ventilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Absence Absence Absence Absence Absence Absence",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Diurèse 300 1500 800 200 400 400",
|
||
"Cumul 2600 2300 800 1000 800 400",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (S1060191 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 172 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.323",
|
||
"Le 27/05/2023 10:23 Page 1 de 15",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0 0 0 0 0 0",
|
||
"gche - 0 0 0 0 0 0",
|
||
"Totale",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -3600 -3300 -1800 -1000 -800 -400",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"liquides 0 0 0 0 0 0",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 3600 3300 1800 1000 800 400",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"liquidiennes 300 1500 800 200 400 400",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 69",
|
||
"Taille [cm] 172",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Le 27/05/2023 10:23 Page 2 de 15",
|
||
"[MEDECIN_9] paramédicales",
|
||
"PLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable",
|
||
"réfection pst 27/05/23",
|
||
"REPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires",
|
||
"[MEDECIN] 27/05/2023",
|
||
"Note IDE 2.6L/24h",
|
||
"[MEDECIN] 07:45",
|
||
"[MEDECIN] au niveau de l'épaule droite 5/10 7h30: ATG 1 + néfopam donnés. 11h:",
|
||
"TRANSIT absence de gazs et selles.",
|
||
"J2 néphrectomie/celio",
|
||
"[MEDECIN]: épaule droite 7/10 à 22h ([MEDECIN] d'évacuation de gaz selon le patient) => ATG 1 + ATS",
|
||
"non algique à 06h",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||
"élim: miction ok, urines claires",
|
||
"diurèse: 2300ml",
|
||
"risque infectieux: apyétique",
|
||
"cutané: pansement propre",
|
||
"RISQUE RAU : a uriné 700cc urines claires cette AM -> 800cc d'urines claires vidées ce soir",
|
||
"[MEDECIN] : algique ++ cette AM -> ATG1 + ATS donné à 15h --> soulagé par la suite ;",
|
||
"REPRISE TRANSIT : absence ;",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||
"RISQUE HEMORRAGIQUE : pst propre",
|
||
"DEVENIR : VSL commandé pour 11h30 ; papiers OK",
|
||
"Risque infectieux :",
|
||
"Apyrétique",
|
||
"Psmt taché, délimité, non évolutif > refait, légèr hématome délimité",
|
||
"s4est arraché la VVP, vu avec UD, pas de nécessité à la reperfuser",
|
||
"Risque RAU :",
|
||
"Ablation SV ce jour > reprise mictionnelle 400cc urines claires sur la matinée > Bladder de",
|
||
"contrôle à 300cc à midi, à surveiller",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"Transit : G-, S-",
|
||
"BS ce jour > HyperK au bilan vu par Dr [MEDECIN_3], dose resikali faite à midi",
|
||
"DEVENIR : RAD demain",
|
||
"VSL à dder",
|
||
"RDV OK",
|
||
"Ordo OK",
|
||
"Post op :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] - hémodynamique correcte",
|
||
"alim CY : bien tolérée, pas de nausées",
|
||
"Le 27/05/2023 10:23 Page 3 de 15",
|
||
"Risque [MEDECIN] : non algique",
|
||
"Risque infectieux : apyrétique,",
|
||
"VVPx2 propres et fonctionnelles",
|
||
"Pst tâché délimité non évolutif",
|
||
"Risque hématuries : SV en place et fonctionnelle : 600cc urines claires vidées sur la nuit",
|
||
"=> Ablation SV faite ce matin",
|
||
"Diurèse : 1L/24h urines claires",
|
||
"ESI Haizea",
|
||
"POST-OP :",
|
||
"BN en place fonctionnel",
|
||
"SV en place : urines claires 400cc vidées ce soir --> ablation de la SV demain matin ;",
|
||
"Un peu algique",
|
||
"[MEDECIN] : un peu algique ce soir --> AINS donné à 18h50 --> non algique par la suite",
|
||
"DEVENIR : possible RAD demain, en fonction ; RDV faxé ; ordo OK",
|
||
"Patient prévu au bloc ce jour pour 10h",
|
||
"Non algique",
|
||
"BN en place",
|
||
"A jeun, prémédication OK",
|
||
"Pré-opératoire :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] - Patient entré ce jour pour une néphrectomie par coelio, programmé le 25.05 à 10h30",
|
||
"→ consignes pré-opératoires à jeun liquide et solide à partir de minuit",
|
||
"Entré le : 24/05/23 pour néphrectomie par coelio par [PERSONNE_16]",
|
||
"ANTCD:",
|
||
"endoprothèse aortique 2023 avec dissection aortique de type B aorte thoracique descendante",
|
||
"avec hématome périaortique traité 2023",
|
||
"Kardégic pris le 24/05 ce matin confirmé par le patient"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12,8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "191",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "115",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection",
|
||
"Hématome"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'C omprend décollement de la (de la) : • conjonctive' (H16.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'C omprend décollement de la (de la) : • cornée' (H16.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'C omprend décollement de la (de la) : • membrane de Descemet' (H16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS H16.0 (C omprend décollement de la (de la) : • conjonctive) à reconsidérer — Le code H16.0 décrit un décollement de la conjonctive, ce qui n'est pas le diagnostic principal. Il est donc supprimé.",
|
||
"QC: DAS H16.1 (C omprend décollement de la (de la) : • cornée) à reconsidérer — Le code H16.1 décrit un décollement de la cornée, ce qui n'est pas le diagnostic principal. Il est donc supprimé.",
|
||
"QC: DAS H16.2 (C omprend décollement de la (de la) : • membrane de Descemet) à reconsidérer — Le code H16.2 décrit un décollement de la membrane de Descemet, ce qui n'est pas le diagnostic principal. Il est donc supprimé.",
|
||
"QC: A",
|
||
"QC: u",
|
||
"QC: c",
|
||
"QC: n",
|
||
"QC: o",
|
||
"QC: d",
|
||
"QC: e",
|
||
"QC: é",
|
||
"QC: r",
|
||
"QC: i",
|
||
"QC: t",
|
||
"QC: h",
|
||
"QC: ,",
|
||
"QC: q",
|
||
"QC: s",
|
||
"QC: a",
|
||
"QC: v",
|
||
"QC: l",
|
||
"QC: g",
|
||
"QC: p",
|
||
"QC: m",
|
||
"QC: ï",
|
||
"QC: ."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23089771.pdf",
|
||
"trackare--23089771__23089771.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP absent — CMD non déterminable"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |