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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_9] : 15/02/23
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(modifié le 28/02/2023)
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Nom : M. [PATIENT_2] Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :23550753 /
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23016863
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Profession : Poids : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3
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Adresse : N° Tél :
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0
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Spécialiste : Date d'Intervention : 01/03/2023 à 13:55
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Médecin traitant : Motif d'admission : RTV
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Opérateur : Dr [MEDECIN_13] : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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ATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale, Chronique non dialysée : [Insuffisance rénale chronique avec DFG à 35 sur
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néphropathie vasculaire et glomérulaire.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais
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compatible avec une hydrocéphalie à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire
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évacuatrice avec tests légèrement positifs sur le plan moteur et cognitif. Il, ]
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Classe ASA : ASA3
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Hémostase clinique : Traitement modifiant l'hémostase, AOD
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Etat dentaire : Dents fragiles
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ATCD cardio-vasculaires : Derniers examens : [Suivi Dr [MEDECIN_12] 2022 malgré quelques signes sur scinti
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mais absence de sympo clinique décision de traitement médicale]; Derniers examens : [Suivi Dr [MEDECIN_12]
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2022 malgré quelques signes sur scinti mais absence de sympo clinique décision de traitement médicale], Scintigraphie
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: [Aout 2022: Pour une épreuve de stress mixte bien tolérée (40 W + 400µg Rapiscan / 80% FMT) démaquillée et
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épreuve négative cliniquement et négative électriquement : , -Examen compatible avec une ischémie peu
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profonde de topographie inférieure (2 à 3 segments) sans signe de nécrose., - FEVG conservée sans anomalie
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cinétique., ]
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : AG RAS Examen clinique : Informations données au patient :
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. Autres/1 rhinoplastie 3 x/2 Canal . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie
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carpien gauche/3 angioplastie fémorale . Pas de virose récente COVID i y proposées
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ATCD cardio-vasculaires : amoins de 3 mois à priori devrait . Brochure d'information remise au
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. Derniers examens Suivi Dr apporter son test sinon le refera patient
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[MEDECIN_12] 2022 malgré . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Complications péri- et postopératoires
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quelques signes sur scinti mais auscultation normale . Information Transfusion
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absence de sympo clinique décision Hémostase clinique : . Informations bien comprises
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de traitement . Traitement modifiant l'hémostase . Rapport bénéfice/risque expliqué
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médicale/Scintigraphie Aout 2022: /AOD . Risque dentaire expliqué
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Pour une épreuve de stress mixte Examen général : . Techniques Anesthésiques
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bien tolérée (40 W + 400µg Homme, Poids : 78 Kg, Taille : 169 cm, Technique d'anesthésie envisagée :
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Rapiscan / 80% FMT) démaquillée B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 27.3 Protocole : Rachi / Bupi
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et épreuve négative cliniquement et . Abord(s) veineux : A priori sans Commentaire : Dr [MEDECIN_11] de la
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négative électriquement : problème rachi
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-Examen compatible avec une . Jeûne : A jeun
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ischémie peu profonde de Etat dentaire / Prothèse :
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topographie inférieure (2 à 3 Etat dentaire : Dents fragiles
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segments) sans signe de nécrose. Prothèse dentaire (BAS) : partielle,
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- FEVG conservée sans anomalie
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amovible
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cinétique.
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Etat oculaire : aucune prothèse
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Etat auditif : aucune prothèse
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. HTA
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. Trouble du rythme/AFCA clinique
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. Artériopathie/AOMI AOMI avec
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occlusion des artères fémorales
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superficielles, opérée
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ATCD pulmonaires :
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. Pathologie respiratoire chronique/[MEDECIN]
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VEMS 55% de la normale / suivi Dr
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[MEDECIN_10]
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Dossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22 Page : 1/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_9] : 15/02/23
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(modifié le 28/02/2023)
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Nom : M. [PATIENT_2] Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :23550753 /
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23016863
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Profession : Poids : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3
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Adresse : N° Tél :
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0
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stade 3 sous ANORO au long cours./Pas
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d'épisode bronchique aigu depuis notre
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dernière entrevue.
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ATCD médicaux :
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. Néphro-uro/Insuff rénale / Chronique
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non dialysée Insuffisance rénale
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chronique avec DFG à 35 sur
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néphropathie vasculaire et
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glomérulaire.
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. Neurologique Au total : devant un
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tableau clinique peu spécifique, mais
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compatible avec une hydrocéphalie à
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pression normale visible
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sur l'IRM, réalisation d'une ponction
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lombaire évacuatrice avec tests
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légèrement positifs sur le plan
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moteur et cognitif. Il
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. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type
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2/Dyslipidémie/Thyroide/
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Hyperthyroidie
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. Autres
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Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité : RAS
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Histoire de la maladie
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Hématurie
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Allergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Allergie vraie/Alimentaire CHocolat . Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue
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oedème de quincke . Distance Interincisive : >35mm
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. Distance thyromentonière : >65mm
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. Mobilité cervicale : normale
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
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. Eliquis 2.5mg : 1 0 1 (CP) // PO . Intubation : RAS - NFS / Hémoglobine( N ) [05/01/2023:
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[suspendu le 24/02/2023], Matin (1), . Thrombo-embolique : Risque Moyen 13.1g/dl]
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Soir (1) . Ventilation : A priori sans difficulté - Plaquettes( N )
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. Anoro/ Ellipta 55/22: 1 0 0 (CP) // PO, - Groupe sanguin, Rh, 2
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Matin (1), A continuer le matin déterminations( N )
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. Froxiga 10mg : 1 0 0 (CP) // PO, Matin - Créat / DFG( A ) [creat 176 urée
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(1), A continuer le matin 20.4]
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. Lasilix 40mg : 1 0 0 (CP) // PO, Matin - Ionogramme( A ) [kaliméie 4.8 gluco
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(1) 1.82]
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. metformine 500: 1 0 1 (CP) // PO, Prescrit(s) :
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Matin (1), Soir (1)
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- R.A.I.
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. Pravastatine 40mg : 0 0 1 (CP) // PO,
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- PCR COVID 19 [sauf si retrouve son
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Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au
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test]
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soir
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Consigne(s) IDE :
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. Ramipril 2.5mg :1 0 0 (CP) // PO,
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A jeun le 01/03/2023 à 07:00
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Matin (1)
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A jeun
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. Sotalol 80mg : 1 0 0 (CP) // PO, Matin
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Jeune pré-opératoire : solides H-6,
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(1), A continuer le matin
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liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans
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. Xultophy 38UI : 1 0 0 (UI) // SC, Matin
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lait, jus de fruit sans pulpe)
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(38), A continuer le matin
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Diabétique sous insuline, poursuivre
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insuline lente Xultophy), le matin selon
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glycémie :
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- HGT < 0.8 g/L : perfuser avec G5%
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40ml/h
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- HGT entre 1,8 et 2,2 g/L : faire 3 UI
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dinsuline rapide SC
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- HGT entre 2,2 et 3,0 g/L : faire 4 UI
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dinsuline rapide SC
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Dossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22 Page : 2/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_9] : 15/02/23
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(modifié le 28/02/2023)
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Nom : M. [PATIENT_2] Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :23550753 /
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23016863
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Profession : Poids : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3
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Adresse : N° Tél :
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0
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- HGT > 3 g/L : faire BU et appeler
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médecin
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VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 28/02/2023 17:12 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_8] / Eléments nouveaux (MAR)
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Vu avec son épouse
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Eliquis arrêté J-5 comme prévu
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Metformine arrêté
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Pas d'élément nouveau au plan clinique, notamment au plan pulmonaire et neurologique
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Certificat de test PCR positif le 22/01, pas de test demandé donc
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Procédure anesthésique réexpliquée (rachianesthésie)
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Carte de groupe et RAI à jour
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Dossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22 Page : 3/3
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_7] : BA121804
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Patient : [PATIENT_2] né(e) le : 04/07/1946 N° Interv : 23016863
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Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
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Date : 15/02/2023 10:07
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 01/03/2023 à 07:00
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A jeun
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Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit
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sans pulpe)
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Diabétique sous insuline, poursuivre insuline lente Xultophy), le matin selon glycémie :
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- HGT < 0.8 g/L : perfuser avec G5% 40ml/h
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- HGT entre 1,8 et 2,2 g/L : faire 3 UI dinsuline rapide SC
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- HGT entre 2,2 et 3,0 g/L : faire 4 UI dinsuline rapide SC
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- HGT > 3 g/L : faire BU et appeler médecin
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Anoro/ Ellipta 55/22: 1 0 0 // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
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Froxiga 10mg : 1 0 0 // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
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Lasilix 40mg : 1 0 0 // CP - PO -, Matin:1 1 CP
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Pravastatine 40mg : 0 0 1 // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au
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1 CP
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soir
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Ramipril 2.5mg :1 0 0 // CP - PO -, Matin:1 1 CP
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Sotalol 80mg : 1 0 0 // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
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Xultophy 38UI : 1 0 0 // UI - SC -, Matin:38, A continuer le matin 38 UI
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Eliquis 2.5mg : 1 0 1 // CP - PO - , Matin:1, Soir:1
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Prémédication Le 28 Février 2023 17:22 Page : 1/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_7] : BA121804
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Patient : [PATIENT_2] né(e) le : 04/07/1946 N° Interv : 23016863
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Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
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Date : 15/02/2023 10:07
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 28 Février 2023 17:22 Page : 2/2 |