Centre Hospitalier de la Côte Basque
DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_9] : 15/02/23
(modifié le 28/02/2023)
Nom : M. [PATIENT_2] Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
Nom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :23550753 /
23016863
Profession : Poids : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3
Adresse : N° Tél :
0
Spécialiste : Date d'Intervention : 01/03/2023 à 13:55
Médecin traitant : Motif d'admission : RTV
Opérateur : Dr [MEDECIN_13] : Mémo :
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
ATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale, Chronique non dialysée : [Insuffisance rénale chronique avec DFG à 35 sur
néphropathie vasculaire et glomérulaire.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais
compatible avec une hydrocéphalie à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire
évacuatrice avec tests légèrement positifs sur le plan moteur et cognitif. Il, ]
Classe ASA : ASA3
Hémostase clinique : Traitement modifiant l'hémostase, AOD
Etat dentaire : Dents fragiles
ATCD cardio-vasculaires : Derniers examens : [Suivi Dr [MEDECIN_12] 2022 malgré quelques signes sur scinti
mais absence de sympo clinique décision de traitement médicale]; Derniers examens : [Suivi Dr [MEDECIN_12]
2022 malgré quelques signes sur scinti mais absence de sympo clinique décision de traitement médicale], Scintigraphie
: [Aout 2022: Pour une épreuve de stress mixte bien tolérée (40 W + 400µg Rapiscan / 80% FMT) démaquillée et
épreuve négative cliniquement et négative électriquement : , -Examen compatible avec une ischémie peu
profonde de topographie inférieure (2 à 3 segments) sans signe de nécrose., - FEVG conservée sans anomalie
cinétique., ]
Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : AG RAS Examen clinique : Informations données au patient :
. Autres/1 rhinoplastie 3 x/2 Canal . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie
carpien gauche/3 angioplastie fémorale . Pas de virose récente COVID i y proposées
ATCD cardio-vasculaires : amoins de 3 mois à priori devrait . Brochure d'information remise au
. Derniers examens Suivi Dr apporter son test sinon le refera patient
[MEDECIN_12] 2022 malgré . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Complications péri- et postopératoires
quelques signes sur scinti mais auscultation normale . Information Transfusion
absence de sympo clinique décision Hémostase clinique : . Informations bien comprises
de traitement . Traitement modifiant l'hémostase . Rapport bénéfice/risque expliqué
médicale/Scintigraphie Aout 2022: /AOD . Risque dentaire expliqué
Pour une épreuve de stress mixte Examen général : . Techniques Anesthésiques
bien tolérée (40 W + 400µg Homme, Poids : 78 Kg, Taille : 169 cm, Technique d'anesthésie envisagée :
Rapiscan / 80% FMT) démaquillée B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 27.3 Protocole : Rachi / Bupi
et épreuve négative cliniquement et . Abord(s) veineux : A priori sans Commentaire : Dr [MEDECIN_11] de la
négative électriquement : problème rachi
-Examen compatible avec une . Jeûne : A jeun
ischémie peu profonde de Etat dentaire / Prothèse :
topographie inférieure (2 à 3 Etat dentaire : Dents fragiles
segments) sans signe de nécrose. Prothèse dentaire (BAS) : partielle,
- FEVG conservée sans anomalie
amovible
cinétique.
Etat oculaire : aucune prothèse
Etat auditif : aucune prothèse
. HTA
. Trouble du rythme/AFCA clinique
. Artériopathie/AOMI AOMI avec
occlusion des artères fémorales
superficielles, opérée
ATCD pulmonaires :
. Pathologie respiratoire chronique/[MEDECIN]
VEMS 55% de la normale / suivi Dr
[MEDECIN_10]
Dossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22 Page : 1/3

DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_9] : 15/02/23
(modifié le 28/02/2023)
Nom : M. [PATIENT_2] Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
Nom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :23550753 /
23016863
Profession : Poids : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3
Adresse : N° Tél :
0
stade 3 sous ANORO au long cours./Pas
d'épisode bronchique aigu depuis notre
dernière entrevue.
ATCD médicaux :
. Néphro-uro/Insuff rénale / Chronique
non dialysée Insuffisance rénale
chronique avec DFG à 35 sur
néphropathie vasculaire et
glomérulaire.
. Neurologique Au total : devant un
tableau clinique peu spécifique, mais
compatible avec une hydrocéphalie à
pression normale visible
sur l'IRM, réalisation d'une ponction
lombaire évacuatrice avec tests
légèrement positifs sur le plan
moteur et cognitif. Il
. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type
2/Dyslipidémie/Thyroide/
Hyperthyroidie
. Autres
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : RAS
Histoire de la maladie
Hématurie
Allergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :
. Allergie vraie/Alimentaire CHocolat . Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue
oedème de quincke . Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
. Eliquis 2.5mg : 1 0 1 (CP) // PO . Intubation : RAS - NFS / Hémoglobine( N ) [05/01/2023:
[suspendu le 24/02/2023], Matin (1), . Thrombo-embolique : Risque Moyen 13.1g/dl]
Soir (1) . Ventilation : A priori sans difficulté - Plaquettes( N )
. Anoro/ Ellipta 55/22: 1 0 0 (CP) // PO, - Groupe sanguin, Rh, 2
Matin (1), A continuer le matin déterminations( N )
. Froxiga 10mg : 1 0 0 (CP) // PO, Matin - Créat / DFG( A ) [creat 176 urée
(1), A continuer le matin 20.4]
. Lasilix 40mg : 1 0 0 (CP) // PO, Matin - Ionogramme( A ) [kaliméie 4.8 gluco
(1) 1.82]
. metformine 500: 1 0 1 (CP) // PO, Prescrit(s) :
Matin (1), Soir (1)
- R.A.I.
. Pravastatine 40mg : 0 0 1 (CP) // PO,
- PCR COVID 19 [sauf si retrouve son
Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au
test]
soir
Consigne(s) IDE :
. Ramipril 2.5mg :1 0 0 (CP) // PO,
A jeun le 01/03/2023 à 07:00
Matin (1)
A jeun
. Sotalol 80mg : 1 0 0 (CP) // PO, Matin
Jeune pré-opératoire : solides H-6,
(1), A continuer le matin
liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans
. Xultophy 38UI : 1 0 0 (UI) // SC, Matin
lait, jus de fruit sans pulpe)
(38), A continuer le matin
Diabétique sous insuline, poursuivre
insuline lente Xultophy), le matin selon
glycémie :
- HGT < 0.8 g/L : perfuser avec G5%
40ml/h
- HGT entre 1,8 et 2,2 g/L : faire 3 UI
dinsuline rapide SC
- HGT entre 2,2 et 3,0 g/L : faire 4 UI
dinsuline rapide SC
Dossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22 Page : 2/3

DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_9] : 15/02/23
(modifié le 28/02/2023)
Nom : M. [PATIENT_2] Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
Nom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :23550753 /
23016863
Profession : Poids : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3
Adresse : N° Tél :
0
- HGT > 3 g/L : faire BU et appeler
médecin
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 28/02/2023 17:12 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_8] / Eléments nouveaux (MAR)
Vu avec son épouse
Eliquis arrêté J-5 comme prévu
Metformine arrêté
Pas d'élément nouveau au plan clinique, notamment au plan pulmonaire et neurologique
Certificat de test PCR positif le 22/01, pas de test demandé donc
Procédure anesthésique réexpliquée (rachianesthésie)
Carte de groupe et RAI à jour
Dossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22 Page : 3/3

Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_7] : BA121804
Patient : [PATIENT_2] né(e) le : 04/07/1946 N° Interv : 23016863
Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
Date : 15/02/2023 10:07
Consigne(s) IDE PREPARATIONS
A jeun le 01/03/2023 à 07:00
A jeun
Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit
sans pulpe)
Diabétique sous insuline, poursuivre insuline lente Xultophy), le matin selon glycémie :
- HGT < 0.8 g/L : perfuser avec G5% 40ml/h
- HGT entre 1,8 et 2,2 g/L : faire 3 UI dinsuline rapide SC
- HGT entre 2,2 et 3,0 g/L : faire 4 UI dinsuline rapide SC
- HGT > 3 g/L : faire BU et appeler médecin
Prémédication
Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
Paracetamol 1g PO 1
Date / Heure
Validation IDE
Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
Anoro/ Ellipta 55/22: 1 0 0 // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
Froxiga 10mg : 1 0 0 // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
Lasilix 40mg : 1 0 0 // CP - PO -, Matin:1 1 CP
Pravastatine 40mg : 0 0 1 // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au
1 CP
soir
Ramipril 2.5mg :1 0 0 // CP - PO -, Matin:1 1 CP
Sotalol 80mg : 1 0 0 // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
Xultophy 38UI : 1 0 0 // UI - SC -, Matin:38, A continuer le matin 38 UI
Eliquis 2.5mg : 1 0 1 // CP - PO - , Matin:1, Soir:1
Prémédication Le 28 Février 2023 17:22 Page : 1/2

Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_7] : BA121804
Patient : [PATIENT_2] né(e) le : 04/07/1946 N° Interv : 23016863
Né(e) le : 04/07/1946 76 ans
Date : 15/02/2023 10:07
Date / Heure
Validation IDE
Prémédication Le 28 Février 2023 17:22 Page : 2/2