309 lines
16 KiB
JSON
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16 KiB
JSON
{
|
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"source_file": "CRO 23159786.pdf",
|
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"document_type": "crh",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F"
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "G44.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que l'hématome soit présent, le diagnostic principal est 'céphalées'. G44.2 (céphalée dite de tension) est le code le plus spécifique parmi les options disponibles, en l'absence d'informations plus précises sur le type de céphalée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'céphalées' est un terme général désignant une douleur à la tête. Le contexte clinique mentionne un hématome, ce qui suggère une possible origine traumatique de la céphalée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G44.2, G44.3, G43.2, G44, G44.8, R51]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 (Céphalée) est un code général qui est exclu pour les syndromes d'algies céphaliques (G43-G44). L'hématome suggère une possible origine traumatique, mais il n'y a pas d'indication claire d'une céphalée post-traumatique chronique (G44.3). G44.2 (céphalée dite de tension) est une possibilité, mais moins précise que de considérer une céphalée liée à un traumatisme. G44.8 est trop vague. G43.2 (état de mal migraineux) n'est pas évoqué dans le contexte clinique. Le code G44 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'hématome est un élément important du contexte clinique et pourrait être la cause de la céphalée. Si l'hématome est la cause principale de la céphalée, il faudrait coder l'hématome lui-même. Cependant, si la céphalée est le motif principal de prise en charge et qu'il n'y a pas d'autre diagnostic plus précis, le code G44.2 est le plus approprié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
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"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
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"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
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"code": "G44",
|
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"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R51",
|
||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Néoplasie mammaire métastatique",
|
||
"cim10_suggestion": "C50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que C50.9 ne soit pas explicitement listé dans les sources fournies, il est le code standard pour Néoplasie mammaire, non précisée, et est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et de la nécessité de coder le diagnostic principal de manière précise. Il est impératif de vérifier la version actuelle du CIM-10 pour une correspondance exacte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa néoplasie mammaire métastatique décrit un cancer du sein qui s'est propagé à d'autres parties du corps. Cela implique une atteinte systémique et nécessite une prise en charge complexe, justifiant son codage comme DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code ne correspond directement à \"néoplasie mammaire métastatique\" dans les sources fournies. Les codes suivants sont pertinents mais ne couvrent pas le diagnostic complet : D24 (tumeur bénigne du sein), D05 (carcinome in situ du sein), N60 (dysplasies mammaires bénignes), N60.1 (mastopathie kystique diffuse), N60.3 (fibrosclérose du sein).\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes N60 et ses sous-catégories décrivent des affections bénignes du sein, ce qui est incompatible avec un diagnostic de néoplasie métastatique, qui est une affection maligne. D24 et D05 décrivent des tumeurs bénignes ou in situ, et non des métastases. Aucun code ne capture l'aspect métastatique du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de néoplasie mammaire métastatique, en tant que DAS, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (radiothérapie, chimiothérapie, soins palliatifs, etc.) et impacte significativement la prise en charge du patient. Son codage est donc essentiel pour la tarification et le remboursement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q83.8",
|
||
"extrait": "Q83.8 Autres malformations congénitales du sein\nHypoplasie mammaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
||
"code": "N60.9",
|
||
"extrait": "N60.9 Dysplasie mammaire bénigne, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
||
"code": "N60",
|
||
"extrait": "N60 Dysplasies mammaires bénignes\nComprend : mastopathie fibrokystique\nN60.0 Kyste solitaire du sein\nKyste du sein\nN60.1 Mastopathie kystique diffuse\nMaladie kystique du sein\nÀ l'exclusion de :avec pr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
||
"code": "N60.8",
|
||
"extrait": "N60.8 Autres dysplasies mammaires bénignes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
||
"code": "N60.3",
|
||
"extrait": "N60.3 Fibrosclérose du sein\nMastopathie kystique avec prolifération épithéliale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D24",
|
||
"extrait": "D24 Tumeur bénigne du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D05",
|
||
"extrait": "D05 Carcinome in situ du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
||
"code": "N60.1",
|
||
"extrait": "N60.1 Mastopathie kystique diffuse\nMaladie kystique du sein\nÀ l'exclusion de :avec prolifération épithéliale (N60.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.1",
|
||
"extrait": "H70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N61",
|
||
"extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ataxie",
|
||
"cim10_suggestion": "G11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus approprié pour l'ataxie sans précision de l'étiologie, conformément aux règles de spécificité et aux exigences pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ataxie se caractérise par une perte de coordination des mouvements volontaires. Le diagnostic est général et nécessite une investigation étiologique pour déterminer la cause sous-jacente (congénitale, héréditaire, acquise, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[R27.0, G11.0, G11.9, G60.2, R26.0, G11.8, G11.2]\n\nDISCRIMINATION :\nR27.0 est un code non spécifique. R26.0 décrit une démarche ataxique, ce qui est une manifestation, mais pas le diagnostic principal. G11.0 (ataxie congénitale non progressive) et G11.2 (ataxie cérébelleuse tardive) impliquent une étiologie spécifique qui n'est pas précisée dans le diagnostic initial. G11.9 et G11.8 sont des codes plus généraux pour ataxie héréditaire, mais sans plus de précision. G60.2 (neuropathie associée à une ataxie héréditaire) implique une neuropathie associée, ce qui n'est pas mentionné. Puisque le diagnostic est un DAS et qu'il n'y a pas d'information sur l'étiologie, le code le plus approprié est G11.9, car il permet de coder l'ataxie sans spécifier l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix de G11.9 reflète la complexité du diagnostic et la nécessité d'investigations complémentaires pour déterminer l'étiologie de l'ataxie. Il est important de noter que le code du diagnostic principal (céphalées) n'explique pas l'ataxie, ce qui justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 723,
|
||
"code": "R27.0",
|
||
"extrait": "R27.0 Ataxie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 331,
|
||
"code": "G11.0",
|
||
"extrait": "G11.0 Ataxie congénitale non progressive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A42.7",
|
||
"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 332,
|
||
"code": "G11.9",
|
||
"extrait": "G11.9 Ataxie héréditaire, sans précision\nAtaxie SAI\nDégénérescence\ncérébelleux (cérébelleuse) héréditaire\nMaladie\nSyndrome"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.2",
|
||
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
|
||
"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 722,
|
||
"code": "R26.0",
|
||
"extrait": "R26.0 Démarche ataxique\nDémarche ébrieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 332,
|
||
"code": "G11.8",
|
||
"extrait": "G11.8 Autres ataxies héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 331,
|
||
"code": "G11.2",
|
||
"extrait": "G11.2 Ataxie cérébelleuse tardive\nNote : Début habituellement après l'âge de 20 ans\n331\n240\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.6",
|
||
"extrait": "Q78.6 Exostoses multiples congénitales\nAclasie diaphysaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles visuels",
|
||
"cim10_suggestion": "H53.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "H53.8 (Autres troubles de la vision) est le code le plus approprié car il est plus spécifique que H53 et H53.9, et permet de couvrir un éventail de troubles visuels non spécifiés plus précisément. Il est également cohérent avec le contexte clinique et la présence d'un code H54.9 déjà existant pour les troubles visuels.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Troubles visuels\" est un terme général qui englobe une variété de problèmes affectant la vision. Il peut s'agir de problèmes de réfraction, de troubles de l'accommodation, de problèmes de perception visuelle, de troubles binoculaires, d'anomalies du champ visuel, ou de déficiences visuelles.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H53] Troubles de la vision, [H53.8] Autres troubles de la vision, [H53.9] Trouble de la vision, sans précision, [H53.1] Troubles subjectifs de la vision, [H54.1] Déficience visuelle sévère, binoculaire, [H54.3] Déficience visuelle légère ou absente, binoculaire\n\nDISCRIMINATION :\nH53.9 est trop général. H53.1 pourrait être envisagé si les troubles étaient subjectifs (asthénopie, halos, etc.), mais le contexte clinique n'indique pas cela. H54.1 et H54.3 concernent la déficience visuelle, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. H53.8 est un code \"reste\", moins précis que H53. Le terme \"troubles visuels\" est vague et nécessite un code plus général, mais précis, si possible. Puisque le diagnostic est un DAS et qu'il existe déjà un code pour les troubles visuels (H54.9), il faut choisir un code plus précis pour refléter la nature des troubles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier des ressources supplémentaires. Le choix d'un code plus spécifique que H54.9 est justifié pour mieux décrire la nature des troubles visuels et potentiellement influencer la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H53",
|
||
"extrait": "H53 Troubles de la vision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 378,
|
||
"code": "H53.8",
|
||
"extrait": "H53.8 Autres troubles de la vision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 378,
|
||
"code": "H53.9",
|
||
"extrait": "H53.9 Trouble de la vision, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H52",
|
||
"extrait": "H52 Vices de réfraction et troubles de l'accommodation\nTroubles de la vision et cécité (H53−H54)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 377,
|
||
"code": "H53.1",
|
||
"extrait": "H53.1 Troubles subjectifs de la vision\nAsthénopie\nCécité diurne\nHalos visuels\nMétamorphopsie\nNyctalopie\nPerte subite de la vision\nPhotophobie\nScotome scintillant\nÀ l'exclusion de :hallucinations visue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 378,
|
||
"code": "H54.1",
|
||
"extrait": "H54.1 Déficience visuelle sévère, binoculaire\nDéficience visuelle de catégorie 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 375,
|
||
"code": "H47.6",
|
||
"extrait": "H47.6 Affections du cortex visuel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 377,
|
||
"code": "H53",
|
||
"extrait": "H53 Troubles de la vision\nH53.0 Amblyopie ex anopsia\nAmblyopie :\n•anisométrique\n•avec strabisme\n•par défaut d'usage\nH53.1 Troubles subjectifs de la vision\nAsthénopie\nCécité diurne\nHalos visuels\nMétamo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "H54",
|
||
"extrait": "138 Cécité et baisse de la vision → H54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 378,
|
||
"code": "H54.3",
|
||
"extrait": "H54.3 Déficience visuelle légère ou absente, binoculaire\nDéficience visuelle de catégorie 0"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
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"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "01",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "01M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 43.59
|
||
} |