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18 KiB
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18 KiB
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{
|
|
"source_file": "CRO 23154576.pdf",
|
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"document_type": "crh",
|
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"sejour": {
|
|
"sexe": "M"
|
|
},
|
|
"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "De la malléole externe",
|
|
"cim10_suggestion": "S82.6",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic est une fracture de la malléole externe, ce qui correspond directement au code S82.6.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture de la malléole externe, qui est la partie osseuse située sur le côté externe de la cheville. Cette fracture peut être isolée ou associée à d'autres fractures de la cheville.\n\nCODES CANDIDATS :\nS82.6 (Fracture de la malléole externe), S82.5 (Fracture de la malléole interne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic mentionne spécifiquement la malléole *externe*. Le code S82.5 concerne la malléole interne, ce qui ne correspond pas à la description clinique. S82.6 est donc le code le plus précis et pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la fracture de la malléole externe. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 780,
|
|
"code": "S82.6",
|
|
"extrait": "S82.6 Fracture de la malléole externe\nPéroné, impliquant :\n•cheville\n•malléole"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 780,
|
|
"code": "S82.5",
|
|
"extrait": "S82.5 Fracture de la malléole interne\nTibia, impliquant :\n•cheville\n•malléole"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 384,
|
|
"code": "H60.1",
|
|
"extrait": "H60.1 Cellulite de l'oreille externe\nCellulite du :\n•conduit auditif externe\n•pavillon de l'oreille"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 384,
|
|
"code": "H60.4",
|
|
"extrait": "H60.4 Cholestéatome de l'oreille externe\nKératose obturante de l'oreille externe (conduit) 384\n293\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 559,
|
|
"code": "M75.6",
|
|
"extrait": "M75.6 Lésion du labrum [bourrelet glénoïdien] dans l'atteinte dégénérative de l'articulation\nde l'épaule"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 676,
|
|
"code": "Q16.5",
|
|
"extrait": "Q16.5 Malformation congénitale de l'oreille interne\nAnomalie de :\n•labyrinthe membraneux\n•organe de Corti"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 389,
|
|
"code": "H74.4",
|
|
"extrait": "H74.4 Polype de l'oreille moyenne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 176,
|
|
"code": "C69.6",
|
|
"extrait": "C69.6 Orbite\nMuscle extraoculaire\nNerfs périphériques de l'orbite\nTissu :\n•conjonctif de l'orbite\n•rétrobulbaire\n•rétrooculaire\nÀ l'exclusion de :os de l'orbite (C41.0)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 388,
|
|
"code": "H71",
|
|
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 751,
|
|
"code": "S02.4",
|
|
"extrait": "S02.4 Fracture des os malaires et maxillaires\nMâchoire supérieure\nMaxillaire supérieur\nZygoma"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Compression du",
|
|
"cim10_suggestion": "G95.2",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Bien que le diagnostic soit vague, G95.2 (Compression médullaire, sans précision) est le code le plus approprié parmi les options disponibles, car il représente une compression, même sans localisation précise. L'absence de précision nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer la cause et la localisation exacte de la compression.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa compression du, sans précision supplémentaire, indique une pression exercée sur un tissu ou une structure, pouvant entraîner une restriction de la circulation ou une atteinte fonctionnelle. Le contexte clinique suggère une compression potentiellement liée à l'infection et aux antécédents du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[W23, G95.2, I87.1, I77.4]\n\nDISCRIMINATION :\nW23 est trop général et ne précise pas le type de compression. G95.2 implique une compression médullaire, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. I87.1 et I77.4 concernent des compressions veineuses et artérielles spécifiques, qui ne sont pas explicitement indiquées. Le diagnostic est vague et nécessite une interprétation plus large.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une condition coexistante qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (infection, CRP élevée, leucocytes élevés) suggère une implication significative. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 79,
|
|
"code": "W23",
|
|
"extrait": "W23 Compression, écrasement ou blocage dans des objets ou entre des objets"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 354,
|
|
"code": "G95.2",
|
|
"extrait": "G95.2 Compression médullaire, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 722,
|
|
"code": "R25.3",
|
|
"extrait": "R25.3 Fasciculation\nContractions SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 629,
|
|
"code": "O69.2",
|
|
"extrait": "O69.2 Travail et accouchement compliqués d'une autre forme d'enchevêtrement du\ncordon, avec compression\nCompression du cordon SAI\nEnchevêtrement des cordons de jumeaux dans un sac amniotique unique\nNœ"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 619,
|
|
"code": "O31.0",
|
|
"extrait": "O31.0 Fœtus papyracé\nFoetus compressus"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 427,
|
|
"code": "I87.1",
|
|
"extrait": "I87.1 Compression veineuse\nRétrécissement veineux\nSyndrome de la veine cave (inférieure) (supérieure)\nÀ l'exclusion de :pulmonaire (I28.8)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 423,
|
|
"code": "I77.4",
|
|
"extrait": "I77.4 Syndrome de compression de l'artère cœliaque"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 696,
|
|
"code": "Q67.1",
|
|
"extrait": "Q67.1 Anomalie morphologique faciale par compression"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 629,
|
|
"code": "O69.8",
|
|
"extrait": "O69.8 Travail et accouchement compliqués d'autres anomalies du cordon ombilical\nCirculaire du cordon sans compression"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "FCBP001",
|
|
"extrait": "FCBP001 Séance de compression [pressothérapie] mercurielle d'un membre\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 28.8€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Plaie du genou",
|
|
"cim10_suggestion": "S81.0",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "S81.0 décrit précisément la plaie ouverte du genou, en accord avec le diagnostic clinique et justifié en tant que DAS dans le contexte d'une fracture de malléole.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Plaie du genou\" indique une lésion ouverte affectant la peau et potentiellement les tissus sous-jacents du genou. La présence d'un diagnostic principal de fracture de la malléole externe suggère un traumatisme important, rendant la plaie du genou pertinente en tant que complication ou lésion associée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S81.0, S83, S87.0, S88.0, S88.1]\n\nDISCRIMINATION :\nS81.0 (Plaie ouverte du genou) est le code le plus direct et précis pour décrire la lésion. S83 (Luxation, entorse et foulure) est moins spécifique. S87.0 (Écrasement) ne correspond pas à la description. S88.0 et S88.1 (Amputation) sont exclus car le diagnostic ne mentionne pas d'amputation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par le contexte clinique d'un traumatisme important (fracture de malléole) et la nécessité de ressources supplémentaires pour la prise en charge de la plaie (traitement chirurgical, pansements, surveillance de l'infection, etc.). Il est important de noter que la présence d'un diagnostic principal (fracture de malléole) rend la codification de la plaie du genou en DAS pertinente.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 58,
|
|
"code": "M23",
|
|
"extrait": "M23 Lésion interne du genou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 779,
|
|
"code": "S80.0",
|
|
"extrait": "S80.0 Contusion du genou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 782,
|
|
"code": "S88.0",
|
|
"extrait": "S88.0 Amputation traumatique au niveau du genou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 542,
|
|
"code": "M23.8",
|
|
"extrait": "M23.8 Autres lésions internes du genou\nGenou « à ressort »\nLaxité des ligaments du genou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 779,
|
|
"code": "S81.0",
|
|
"extrait": "S81.0 Plaie ouverte du genou\n779\n688\nChapitre XIX"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 542,
|
|
"code": "M23.9",
|
|
"extrait": "M23.9 Lésion interne du genou, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 781,
|
|
"code": "S83.3",
|
|
"extrait": "S83.3 Déchirure récente du cartilage articulaire du genou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 72,
|
|
"code": "S83",
|
|
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 782,
|
|
"code": "S87.0",
|
|
"extrait": "S87.0 Écrasement du genou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 782,
|
|
"code": "S88.1",
|
|
"extrait": "S88.1 Amputation traumatique entre le genou et la cheville"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Surveillance des",
|
|
"cim10_suggestion": "Z74.3",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code Z74.3 décrit le mieux la surveillance continue du patient, justifiée par son état clinique et mobilisant des ressources supplémentaires, conformément aux règles PMSI pour un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"surveillance\" indique une observation continue du patient, probablement en raison de l'évolution de sa pancréatite aiguë, de son hyperkaliémie et de ses autres comorbidités. Elle peut impliquer un suivi rapproché des signes vitaux, des analyses biologiques et de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z74.3, Z34, Z04.800, Z43.8, Z43.2, Z04.8, Z34.8, Z43.1, Z43.9]\n\nDISCRIMINATION :\nZ74.3 (Besoin d'une surveillance permanente) semble le plus approprié car il correspond à une surveillance continue justifiée par l'état clinique du patient. Z34 et Z34.8 concernent la surveillance de grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Z04.800 et Z04.8 sont liés à des examens spécifiques, ce qui n'est pas précisé. Z43.x concerne les stomies, ce qui n'est pas pertinent. Le contexte clinique indique une surveillance générale et non spécifique, ce qui rend Z74.3 le choix le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une ressource supplémentaire mobilisée pendant le séjour. La surveillance continue implique une implication accrue du personnel soignant et une surveillance plus fréquente, justifiant son codage en tant que DAS. Il est important de noter que la surveillance doit être justifiée par l'état clinique du patient et ne pas être une simple mesure de confort.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 954,
|
|
"code": "Z74.3",
|
|
"extrait": "Z74.3 Besoin d'une surveillance permanente"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 86,
|
|
"code": "Z34",
|
|
"extrait": "Z34 Surveillance d'une grossesse normale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 929,
|
|
"code": "Z04.800",
|
|
"extrait": "Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement électroencéphalographique de longue\ndurée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 940,
|
|
"code": "Z43.8",
|
|
"extrait": "Z43.8 Surveillance d'autres stomies"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 940,
|
|
"code": "Z43.2",
|
|
"extrait": "Z43.2 Surveillance d'iléostomie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 929,
|
|
"code": "Z04.8",
|
|
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 936,
|
|
"code": "Z34.8",
|
|
"extrait": "Z34.8 Surveillance d'une autre grossesse normale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 940,
|
|
"code": "Z43.1",
|
|
"extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 940,
|
|
"code": "Z43.9",
|
|
"extrait": "Z43.9 Surveillance d'une stomie non précisée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "AAQP003",
|
|
"extrait": "AAQP003 Surveillance électroencéphalographique continue sans enregistrement vidéo, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 83.14€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Syndrome de loge",
|
|
"cim10_suggestion": "Q78.4",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Bien que le syndrome de loge puisse avoir d'autres causes, Q78.4 est le code le plus pertinent parmi les sources fournies, car il englobe des conditions pouvant entraîner un syndrome de loge. Il est important de noter que ce code est utilisé pour couvrir le syndrome de loge dans le contexte des conditions génétiques mentionnées.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome de loge fait référence à une augmentation de la pression dans un compartiment musculaire, entraînant une ischémie potentielle des tissus. Il peut être chronique ou aigu, et est souvent associé à une compression nerveuse ou vasculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ78.4 (Enchondromatose, Maladie d'Ollier, Syndrome de Maffucci), L04.3 (Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur), L04.9 (Lymphadénite aigüe, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le syndrome de loge puisse être associé à une lymphadénite, les codes L04.3 et L04.9 ne sont pas spécifiques au syndrome de loge lui-même. Q78.4 décrit des conditions génétiques qui peuvent inclure des manifestations de syndrome de loge, mais ne représente pas le diagnostic principal. Le code T78.4 est déjà codé, il faut donc éviter la redondance.\n\nREGLE PMSI :\nLe syndrome de loge, en tant que DAS, est justifié car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, surveillance de la fonction musculaire, potentielle intervention chirurgicale). Il est important de ne pas le coder comme diagnostic principal, car le DP est la fracture de la malléole externe.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 704,
|
|
"code": "Q82.0",
|
|
"extrait": "Q82.0 Lymphœdème héréditaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 137,
|
|
"code": "B48.0",
|
|
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 671,
|
|
"code": "Q03.1",
|
|
"extrait": "Q03.1 Atrésie des trous de Luschka et de Magendie\nSyndrome de Dandy-Walker"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 702,
|
|
"code": "Q78.4",
|
|
"extrait": "Q78.4 Enchondromatose\nMaladie d'Ollier\nSyndrome de Maffucci"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 291,
|
|
"code": "F44.80",
|
|
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 506,
|
|
"code": "L04.3",
|
|
"extrait": "L04.3 Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur\nHanche"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 285,
|
|
"code": "F40.01",
|
|
"extrait": "F40.01 Agoraphobie avec trouble panique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 506,
|
|
"code": "L04.9",
|
|
"extrait": "L04.9 Lymphadénite aigüe, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 728,
|
|
"code": "R48.10",
|
|
"extrait": "R48.10 Hémiasomatognosie\nHéminégligence"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 513,
|
|
"code": "L41.1",
|
|
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "21",
|
|
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
|
"ghm_approx": "21M??1",
|
|
"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 31.79
|
|
} |