240 lines
12 KiB
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240 lines
12 KiB
JSON
{
|
|
"source_file": "CRO 23127286.pdf",
|
|
"document_type": "crh",
|
|
"sejour": {
|
|
"sexe": "M"
|
|
},
|
|
"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "Gynécologique",
|
|
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la nature de la complication gynécologique et de l'infection, Z01.4 (examen gynécologique général) est le code le plus approprié, bien qu'il soit insuffisant. Un code plus spécifique serait préférable si les informations étaient disponibles.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est vague et nécessite plus de précision. Il peut faire référence à un examen de routine, à un résultat anormal, ou à une complication spécifique. Le contexte mentionne une infection, ce qui oriente vers un problème plus précis qu'un simple examen.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.4, O28.2, Z36.4, O28.4, Z36.0, D06.9]\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 est un examen de routine, ce qui ne correspond pas au contexte d'une complication (infection). O28.2 et O28.4 concernent des examens prénataux, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. Z36.4 et Z36.0 concernent des dépistages prénataux, ce qui n'est pas précisé. D06.9 est un code non spécifique pour le col de l'utérus. Sans plus d'informations, il est impossible de choisir un code plus précis. L'infection nécessite un code plus spécifique, mais il manque des informations pour l'identifier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Un diagnostic vague comme 'Gynécologique' n'est pas idéal. Si une infection est présente, elle devrait être codée en priorité. Si l'infection est secondaire à une pathologie gynécologique, cette dernière doit être codée en premier.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 927,
|
|
"code": "Z01.4",
|
|
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 617,
|
|
"code": "O28.2",
|
|
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 937,
|
|
"code": "Z36.4",
|
|
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 617,
|
|
"code": "O28.4",
|
|
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 937,
|
|
"code": "Z36.0",
|
|
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 190,
|
|
"code": "D06.9",
|
|
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "YYYY075",
|
|
"extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "JQQM018",
|
|
"extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "YYYY088",
|
|
"extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQD001",
|
|
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Fistule",
|
|
"cim10_suggestion": "N82.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "En l'absence de localisation précise de la fistule, le code N82.9 (Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision) est le code le plus approprié, bien qu'il soit un code général. Une investigation plus approfondie serait nécessaire pour déterminer la localisation exacte et choisir un code plus spécifique si possible.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fistule est une communication anormale entre deux cavités ou organes. Le terme général 'fistule' est insuffisant sans localisation précise. Le contexte clinique suggère une complication post-opératoire ou une complication d'une autre pathologie, nécessitant une identification précise de la localisation de la fistule.\n\nCODES CANDIDATS :\n['N82.0 (Fistule vésicovaginale)', 'K60.5 (Fistule anorectale)', 'Q51.7 (Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire)', \"K38.3 (Fistule de l'appendice)\", 'N82.5 (Fistule génitocutanée chez la femme)', \"N82.8 (Autres fistules de l'appareil génital de la femme)\", \"N82.9 (Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K60.3 est déjà codé. Les codes N82.0, N82.5, N82.8 et N82.9 sont liés à l'appareil génital féminin, ce qui est peu probable chez un homme de 89 ans. Q51.7 est une fistule congénitale, ce qui est improbable dans ce contexte. K38.3 est une fistule appendiculaire, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Sans information supplémentaire sur la localisation de la fistule, le code le plus général applicable est N82.9.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il implique des complications (infection, abcès) et mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements). Il est important de noter que le code DAS doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour (ventilation) et doit être codé en complément du DP principal.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 61,
|
|
"code": "N82",
|
|
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.0",
|
|
"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60.5",
|
|
"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 690,
|
|
"code": "Q51.7",
|
|
"extrait": "Q51.7 Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K38.3",
|
|
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 453,
|
|
"code": "J86.0",
|
|
"extrait": "J86.0 Pyothorax avec fistule"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 390,
|
|
"code": "H83.1",
|
|
"extrait": "H83.1 Fistule labyrinthique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.9",
|
|
"extrait": "N82.9 Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.5",
|
|
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.8",
|
|
"extrait": "N82.8 Autres fistules de l'appareil génital de la femme"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Fistule anale complexe",
|
|
"cim10_suggestion": "K60.3",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Bien que le terme 'complexe' implique une spécificité accrue, K60.3 est le code le plus approprié disponible dans les sources fournies pour une fistule anale. L'absence de code plus spécifique dans les sources rend ce choix nécessaire. L'utilisation du code HKPA007 (Mise à plat d'abcès et/ou de fistule haut de l'anus) est une information procédurale, pas un code CIM-10.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fistule anale complexe implique une communication anormale entre le canal anal et la peau autour de l'anus, caractérisée par une anatomie complexe, souvent associée à des complications comme une infection et un abcès. Le terme 'complexe' suggère une localisation inhabituelle, des ramifications multiples, ou une implication de structures anatomiques profondes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K60.3, K60.5, N82.3, Q42.2, N82.2, N82.0]\n\nDISCRIMINATION :\nK60.3 (Fistule anale) est trop général. K60.5 (Fistule anorectale) pourrait être envisagé, mais ne capture pas la complexité. N82.3 (Fistule rectovaginale) est inapproprié car il implique le vagin, ce qui n'est pas mentionné. Q42.2 (Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, avec fistule) est pour les fistules congénitales, ce qui n'est pas précisé. N82.2 (Fistule du vagin à l'intestin grêle) est également inapproprié. N82.0 (Fistule vésicovaginale) est incorrect car il implique la vessie et le vagin.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, drainage de l'abcès, prise en charge de la complexité de la fistule). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier l'augmentation des ressources.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 54,
|
|
"code": "K60",
|
|
"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60.3",
|
|
"extrait": "K60.3 Fistule anale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60.5",
|
|
"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.3",
|
|
"extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 687,
|
|
"code": "Q42.2",
|
|
"extrait": "Q42.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, avec fistule"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.2",
|
|
"extrait": "N82.2 Fistule du vagin à l'intestin grêle"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HKPA007",
|
|
"extrait": "HKPA007 Mise à plat d'abcès et/ou de fistule haut de l'anus [transsphinctérien supérieur] ou à trajet complexe multiramifié, avec drainage par anse souple"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 585,
|
|
"code": "N32.1",
|
|
"extrait": "N32.1 Fistule vésico-intestinale\nFistule vésicorectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 61,
|
|
"code": "N82",
|
|
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.0",
|
|
"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
"Infection",
|
|
"Abcès",
|
|
"Fistule"
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "23",
|
|
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
|
"ghm_approx": "23M??1",
|
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"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": [
|
|
"DP symptomatique (Z01.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
|
]
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 23.92
|
|
} |