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"source_file": "trackare-20006826-23061304_20006826_23061304.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 32,
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"date_entree": "30/03/2023",
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"imc": 28.71,
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"poids": 82.0,
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"taille": 169.0
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N19",
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"cim10_confidence": "high",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 19,
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"source_excerpt": "...oire\n31/03/2023 15:10 31/03/2023 10:38\nRésultat de labo\n(5920386) (5919843)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nCommentaire CKD-EPI\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "Anesthésie + paresthésie",
|
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"cim10_suggestion": "R20.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 5,
|
|
"source_excerpt": "...v\nSurveillance neuro : Vue par anesth ce matin --> déficit moteur au niveau de la jambe gauche\navec anesthésie + paresthésie dans les deux membres --> arrêt KT périph --> diminution de\nl'anesthésie au niveau de la cuisse gau..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "Tétraparésie spastique",
|
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"cim10_suggestion": "G82.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le diagnostic principal est une tétraparésie spastique, ce qui nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
|
|
}
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],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [
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{
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"medicament": "et consignes de sortie."
|
|
},
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{
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"medicament": "Antalgiques ok"
|
|
},
|
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{
|
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"medicament": "Lovenox ok",
|
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"code_atc": "B01AB05"
|
|
},
|
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{
|
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"medicament": "Ablation d'agrafes ok"
|
|
},
|
|
{
|
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"medicament": "AT ok"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "J3 ovariectomie gauche laparotomie."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Apyrétique, HD stable"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Pas de douleur"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Retrait KT peri ce [MEDECIN]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Gaz +, selles +"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "02/04/2023 Se mobilise bien"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "10:15 PSMT propre"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "ok pour RAD demain"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "J2 ovariectomie gauche laparotomie."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Apyrétique, HD stable"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Non algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Abdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en [MEDECIN]."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "01/04/2023"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_8] Gaz+/selles-"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "13:15"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Alimentation ok, pas de nausée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Se mobilise [MEDECIN] la chambre."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "> poursuite surveillance."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "J+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "échec tentative de sevrage ce",
|
|
"posologie": "matin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "vécu de l'apparition brutale de la douleur)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "DR. [MEDECIN_3] 01/04/2023"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi",
|
|
"code_atc": "N02AA01"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "[PERSONNE] 10:34"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "cet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "retrait APD prévu demain",
|
|
"posologie": "matin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "vue par Dr [MEDECIN_13]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "ce",
|
|
"posologie": "matin",
|
|
"code_atc": "N02BE01"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution [[PERSONNE_32]_7]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "10:02 et bilan demain",
|
|
"posologie": "matin"
|
|
}
|
|
],
|
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"biologie_cle": [
|
|
{
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"test": "Hémoglobine",
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|
"valeur": "14,1",
|
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"anomalie": false
|
|
},
|
|
{
|
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"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "24",
|
|
"anomalie": true
|
|
},
|
|
{
|
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"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "55",
|
|
"anomalie": false
|
|
}
|
|
],
|
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"imagerie": [],
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"complications": [
|
|
"Fièvre"
|
|
],
|
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"alertes_codage": [
|
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"QC: Le code K64.3 est déjà codé, il faut donc choisir un autre code pour la prise en charge."
|
|
],
|
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
|
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"type_ghm": "M",
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"severite": 1,
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"cma_count": 0,
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"cms_count": 0,
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"alertes": [
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|
"DP absent — CMD non déterminable"
|
|
]
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|
},
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"controles_cpam": [],
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|
"processing_time_s": 32.8
|
|
} |