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897
output/structured/215_23158603/215_23158603_fusionne_cim10.json
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897
output/structured/215_23158603/215_23158603_fusionne_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,897 @@
|
||||
{
|
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"source_file": "",
|
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"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
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"age": 65,
|
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"date_entree": "18/08/2023",
|
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"date_sortie": "21/08/2023",
|
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"duree_sejour": 3,
|
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
||||
"poids": 61.0
|
||||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Conseillère en génétique",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z31.5",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code Z31.5 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire un conseil génétique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Conseillère en génétique' indique que le patient a bénéficié d'un conseil génétique, probablement dans le cadre d'une évaluation des risques liés à des maladies génétiques, de planification familiale, ou d'autres questions liées à la génétique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z31.5, Z31.6, Z71.8, Z70.8, Z31]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés aux conseils, Z31.5 est le code le plus spécifique pour 'Conseil génétique'. Z31.6 concerne des conseils plus généraux sur la procréation, ce qui ne correspond pas à la description. Z71.8 et Z70.8 sont des codes plus généraux pour d'autres types de conseils, moins précis que Z31.5. Z31 est trop général et ne reflète pas la spécificité du conseil génétique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de la prise en charge. Le conseil génétique est la raison principale de la consultation, justifiant le choix de ce code. Il ne s'agit pas d'un DAS car il n'implique pas de ressources supplémentaires significatives au-delà de la consultation elle-même.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 936,
|
||||
"code": "Z31.5",
|
||||
"extrait": "Z31.5 Conseil génétique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 936,
|
||||
"code": "Z31.6",
|
||||
"extrait": "Z31.6 Conseils et avis généraux en matière de procréation"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 953,
|
||||
"code": "Z71.8",
|
||||
"extrait": "Z71.8 Autres conseils précisés\nConseils à propos de la consanguinité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 952,
|
||||
"code": "Z70.8",
|
||||
"extrait": "Z70.8 Autres formes de conseils en matière de sexualité\nÉducation sexuelle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 936,
|
||||
"code": "Z31",
|
||||
"extrait": "Z31 Mesures procréatives\nÀ l'exclusion de :complications de la fécondation artificielle (N98.-)\nZ31.0 Tuboplastie ou vasoplastie après stérilisation\nZ31.1 Insémination artificielle\nZ31.2 Fécondation i"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.3",
|
||||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.0",
|
||||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O13",
|
||||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Suspicion de métastase d'origine mélanique",
|
||||
"cim10_suggestion": "C43.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour la métastase mélanique dans les sources fournies, C43.9 (Mélanome malin de la peau, sans précision) est le code le plus approprié pour refléter l'origine mélanique de la suspicion de métastase. Il est important de noter que l'absence de code spécifique pour la métastase elle-même peut nécessiter une justification supplémentaire auprès de l'organisme de remboursement.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa suspicion de métastase d'origine mélanique indique qu'il existe une forte probabilité que le cancer du patient, initialement un mélanome, se soit propagé à d'autres parties du corps. Cela nécessite une investigation approfondie pour déterminer l'étendue de la propagation et planifier un traitement approprié.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C43.9, C43.8, C41, C92.3]\n\nDISCRIMINATION :\nC43.9 est trop général car il ne précise pas l'origine de la métastase. C43.8 se réfère à des lésions contiguës, ce qui n'est pas le cas ici. C41 concerne les tumeurs osseuses, ce qui n'est pas pertinent. C92.3 est un sarcome myéloïde, un type de cancer différent du mélanome. Le code C43 est trop général et ne précise pas la nature de la suspicion de métastase. Puisqu'il s'agit d'une suspicion de métastase d'origine mélanique, il est important de coder le mélanome initial, mais la description clinique indique une suspicion de métastase, ce qui nécessite un code plus précis si disponible. Malheureusement, aucune option plus spécifique n'est disponible dans les sources fournies pour coder la métastase elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La suspicion de métastase implique une investigation plus poussée (examens complémentaires, consultations spécialisées) justifiant son codage en DAS. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne pas être un symptôme sans cause sous-jacente identifiée.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 167,
|
||||
"code": "C43.9",
|
||||
"extrait": "C43.9 Mélanome malin de la peau, sans précision\nMélanome (malin) SAI\n167\n76\nChapitre II"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 130,
|
||||
"code": "B21.3",
|
||||
"extrait": "B21.3 Maladie par VIH à l'origine d'autres tumeurs malignes des tissus lymphoïde,\nhématopoïétique et apparentés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 167,
|
||||
"code": "C43.8",
|
||||
"extrait": "C43.8 Lésion à localisations contigües d'un mélanome malin de la peau\n[Voir note 5 en tête du chapitre II]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 987,
|
||||
"code": "C43",
|
||||
"extrait": "2-033 Mélanome malin de la peau → C43"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C41",
|
||||
"extrait": "C41 Tumeur maligne des os et du cartilage articulaire, de sièges autres et non précisés\nMélanome malin et autres tumeurs malignes de la peau (C43−C44)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 185,
|
||||
"code": "C92.3",
|
||||
"extrait": "C92.3 Sarcome myéloïde\nNote : Tumeur à cellules myéloïdes immatures\nChlorome\nSarcome granulocytaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C43",
|
||||
"extrait": "C43 Mélanome malin de la peau"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 167,
|
||||
"code": "C43.1",
|
||||
"extrait": "C43.1 Mélanome malin de la paupière, y compris le canthus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 189,
|
||||
"code": "D03.1",
|
||||
"extrait": "D03.1 Mélanome in situ de la paupière, y compris le canthus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 516,
|
||||
"code": "L57",
|
||||
"extrait": "L57 Modifications de la peau dues à une exposition chronique aux rayonnements\nnon ionisants\nL57.0 Kératose actinique\nKératose :\n•SAI\n•sénile\n•solaire\nL57.1 Actinoréticulose\nL57.2 Cutis rhomboidalis\nNu"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Antécédent familial de cancer du sein",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z80.3",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code Z80.3 est le plus spécifique pour décrire un antécédent familial de tumeur maligne du sein, conformément aux sources CIM-10 et aux règles de codage PMSI.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'antécédent familial de cancer du sein indique qu'un membre de la famille du patient a été diagnostiqué avec un cancer du sein. Cela augmente le risque de développer la maladie chez le patient et justifie une prise en charge génétique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z80, Z80.3, Z80.4, Z84.22, Z85.3, Z86.003]\n\nDISCRIMINATION :\nZ80 est trop général. Z80.3 est le plus pertinent car il spécifie le cancer du sein. Z80.4 concerne les organes génitaux, ce qui n'est pas le cas ici. Z84.22 est moins spécifique que Z80.3 car il englobe toutes les maladies du sein, pas seulement le cancer. Z85.3 se réfère à un antécédent personnel, pas familial. Z86.003 se réfère à un antécédent personnel de tumeur non maligne.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier une mobilisation de ressources supplémentaires. Un antécédent familial de cancer du sein nécessite une consultation en génétique, ce qui justifie son codage en DAS. Il est important de ne pas coder le symptôme (si présent) mais la cause sous-jacente.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z80.3",
|
||||
"extrait": "Z80.3 Antécédents familiaux de tumeur maligne du sein\nÉtats mentionnés en C50.-"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z80",
|
||||
"extrait": "Z80 Antécédents familiaux de tumeur maligne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 960,
|
||||
"code": "Z85.3",
|
||||
"extrait": "Z85.3 Antécédents personnels de tumeur maligne du sein\nÉtats mentionnés en C50.-"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D05",
|
||||
"extrait": "D05 Carcinome in situ du sein"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 190,
|
||||
"code": "D05.9",
|
||||
"extrait": "D05.9 Carcinome in situ du sein, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 959,
|
||||
"code": "Z84.22",
|
||||
"extrait": "Z84.22 Antécédents familiaux de maladies du sein\nÉtats mentionnés en N60–N64"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D24",
|
||||
"extrait": "D24 Tumeur bénigne du sein"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z80.4",
|
||||
"extrait": "Z80.4 Antécédents familiaux de tumeur maligne des organes génitaux\nÉtats mentionnés en C51-C63"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 961,
|
||||
"code": "Z86.003",
|
||||
"extrait": "Z86.003 Antécédents personnels de tumeur non maligne du sein\nÉtats mentionnés en D05.–, D24, D48.6"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 985,
|
||||
"code": "C50",
|
||||
"extrait": "1-036 Tumeur maligne du sein → C50"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Tumeur maligne du",
|
||||
"cim10_suggestion": "C71",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic principal est une tumeur maligne du lobe frontal, ce qui correspond à une tumeur maligne de l'encéphale (C71).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'une tumeur maligne, mais ne précise pas sa localisation. Le DP du séjour précise qu'il s'agit d'une tumeur maligne du lobe frontal, ce qui nécessite un code plus précis que le terme générique 'Tumeur maligne du'.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C71] Tumeur maligne de l'encéphale, [C00] Tumeur maligne de la lèvre, [C13] Tumeur maligne de l'hypopharynx, [C32] Tumeur maligne du larynx, [C67] Tumeur maligne de la vessie, [C72] Tumeur maligne d'autres parties du sys.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le DP du séjour précise la localisation de la tumeur (lobe frontal), le code C71 (Tumeur maligne de l'encéphale) est le plus approprié. Les autres codes correspondent à des localisations différentes et ne reflètent pas la précision du diagnostic principal. C72 est un code trop général et ne permet pas de spécifier la localisation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge oncologique, complications infectieuses). Il ne s'agit pas d'un symptôme nécessitant l'explication par un diagnostic plus précis. Il complète le DP et apporte une information supplémentaire sur la pathologie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D24",
|
||||
"extrait": "D24 Tumeur bénigne du sein"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 996,
|
||||
"code": "C72",
|
||||
"extrait": "083 Tumeur maligne d'autres parties du sys- C70, → C72"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 996,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "082 Tumeur maligne du cerveau → C71"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 38,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 38,
|
||||
"code": "C67",
|
||||
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 36,
|
||||
"code": "C00",
|
||||
"extrait": "C00 Tumeur maligne de la lèvre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 36,
|
||||
"code": "C13",
|
||||
"extrait": "C13 Tumeur maligne de l'hypopharynx"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C32",
|
||||
"extrait": "C32 Tumeur maligne du larynx"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 985,
|
||||
"code": "C32",
|
||||
"extrait": "1-033 Tumeur maligne du larynx → C32"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C33",
|
||||
"extrait": "C33 Tumeur maligne de la trachée"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Antécédents familiaux de",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z80",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le patient présente une tumeur maligne et l'antécédent familial de tumeur maligne est un facteur de risque significatif nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Antécédents familiaux de' indique qu'il existe des maladies ou conditions médicales présentes dans la famille du patient, ce qui peut augmenter son risque de développer ces mêmes conditions. Sans plus de précision, il est difficile de déterminer de quelles affections il s'agit.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z80, Z82.3, Z83, Z84, Z84.3, Z84.8, Z87.6]\n\nDISCRIMINATION :\nZ80 est pertinent car le DP est une tumeur maligne. Z82.3 est à exclure car il concerne spécifiquement les AVC. Z83 est trop général. Z84 est trop vague. Z84.3 concerne la consanguinité, ce qui n'est pas mentionné. Z84.8 pourrait être envisagé si l'on avait plus de détails sur les antécédents familiaux. Z87.6 concerne les antécédents périnataux, ce qui n'est pas le cas ici. Z80 est le code le plus approprié car il est spécifique aux antécédents familiaux de tumeurs malignes, ce qui est pertinent compte tenu du diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nLe code Z80 est approprié en tant que DAS car il reflète un risque accru pour le patient lié à ses antécédents familiaux, ce qui peut nécessiter une surveillance accrue et des interventions spécifiques. Il justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 959,
|
||||
"code": "Z84.3",
|
||||
"extrait": "Z84.3 Antécédents familiaux de consanguinité\n959\n868\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z80",
|
||||
"extrait": "Z80 Antécédents familiaux de tumeur maligne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 958,
|
||||
"code": "Z82.3",
|
||||
"extrait": "Z82.3 Antécédents familiaux d'accident cérébrovasculaire\nÉtats mentionnés en I60-I64"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z84",
|
||||
"extrait": "Z84 Antécédents familiaux d'autres affections"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z81",
|
||||
"extrait": "Z81 Antécédents familiaux de troubles mentaux et du comportement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 958,
|
||||
"code": "Z82.7",
|
||||
"extrait": "Z82.7 Antécédents familiaux de malformations congénitales et anomalies\nchromosomiques\nÉtats mentionnés en Q00-Q99"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 963,
|
||||
"code": "Z87.6",
|
||||
"extrait": "Z87.6 Antécédents personnels de certaines affections dont l'origine se situe dans la\npériode périnatale\nÉtats mentionnés en P00–P96\n963\n872\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 960,
|
||||
"code": "Z84.8",
|
||||
"extrait": "Z84.8 Antécédents familiaux d'autres affections précisées"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z83",
|
||||
"extrait": "Z83 Antécédents familiaux d'autres maladies spécifiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z82",
|
||||
"extrait": "Z82 Antécédents familiaux de certaines incapacités et maladies chroniques conduisant à l'invalidité"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC",
|
||||
"cim10_suggestion": "F44.4",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Bien que plusieurs codes soient envisageables, F44.4 (Troubles moteurs dissociatifs) semble le plus approprié compte tenu de la description clinique évoquant un AVC, en l'absence d'éléments précis sur l'étiologie. Le contexte de tumeur maligne du lobe frontal pourrait suggérer une origine psychogène du déficit moteur, rendant ce code pertinent. Une évaluation neurologique plus approfondie serait nécessaire pour confirmer ou infirmer cette hypothèse.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC\" suggère une perte de fonction motrice d'un ou plusieurs membres, pouvant simuler les symptômes d'un accident vasculaire cérébral. Il est important de distinguer si ce déficit est d'origine neurologique, psychogène ou autre.\n\nCODES CANDIDATS :\n['F44.4 (Troubles moteurs dissociatifs)', 'G54.7 (Syndrome du membre fantôme sans élément douloureux)', \"G83.1 (Monoplégie d'un membre inférieur)\", 'F45.30 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression circulatoire)', 'F01 (Démence vasculaire)', 'F06.7 (Trouble cognitif léger)']\n\nDISCRIMINATION :\nF44.4 est pertinent si le déficit est d'origine psychogène. G54.7 est à considérer si le patient a subi une amputation et présente un syndrome du membre fantôme. G83.1 décrit une paralysie d'un membre inférieur, mais ne précise pas l'étiologie. F45.30 pourrait être envisagé si le déficit est lié à un dysfonctionnement neurovégétatif. F01 et F06.7 sont à considérer si le déficit est lié à un problème cognitif sous-jacent. Le contexte clinique (tumeur maligne du lobe frontal, hypertension artérielle, insuffisance rénale) oriente vers une origine vasculaire ou un trouble cognitif associé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (investigations, prise en charge spécifique). Il ne s'agit pas d'un symptôme isolé, mais d'un déficit significatif associé à d'autres pathologies.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 291,
|
||||
"code": "F44.4",
|
||||
"extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 343,
|
||||
"code": "G54.7",
|
||||
"extrait": "G54.7 Syndrome du membre fantôme sans élément douloureux\nSyndrome du membre fantôme SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 831,
|
||||
"code": "T87.6",
|
||||
"extrait": "T87.6 Complications autres et non précisées au niveau d'un moignon d'amputation\nContracture (flexion) (de l'articulation la plus proche)\nHématome au niveau d'un moignon d'amputation\nŒdème\nÀ l'exclusio"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 263,
|
||||
"code": "F01.2",
|
||||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 263,
|
||||
"code": "F01.1",
|
||||
"extrait": "F01.1 Démence vasculaire par infarctus multiples\nDémence vasculaire dont le début est progressif, qui fait suite à de nombreux épisodes ischémiques transitoires\nprovoquant des lacunes dans le parenchy"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 351,
|
||||
"code": "G83.1",
|
||||
"extrait": "G83.1 Monoplégie d'un membre inférieur\nParalysie d'un membre inférieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.30",
|
||||
"extrait": "F45.30 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression circulatoire\nAsthénie neurocirculatoire\nNévrose cardiaque\nSyndrome de Da Costa"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 263,
|
||||
"code": "F01",
|
||||
"extrait": "F01 Démence vasculaire\n[Voir avant F00 pour les subdivisions à cinq et à six caractères]\nLa démence vasculaire résulte d'un infarcissement cérébral dû à une maladie vasculaire, par exemple une\nmaladie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 343,
|
||||
"code": "G54.6",
|
||||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 267,
|
||||
"code": "F06.7",
|
||||
"extrait": "F06.7 Trouble cognitif léger\nTrouble caractérisé par une altération de la mémoire, des difficultés d'apprentissage et une réduction de la\ncapacité à se concentrer sur une tâche, sauf pendant des pério"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Tumeur maligne du lobe frontal",
|
||||
"cim10_suggestion": "C71.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code C71.1 est le plus spécifique et correspond directement à la description clinique de la tumeur maligne localisée au lobe frontal.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'une tumeur maligne (cancéreuse) localisée dans le lobe frontal du cerveau. Cela implique une atteinte d'une région du cerveau responsable de fonctions cognitives supérieures, de la planification, du contrôle moteur et du comportement.\n\nCODES CANDIDATS :\nC71 (Tumeur maligne de l'encéphale), C71.1 (Lobe frontal)\n\nDISCRIMINATION :\nC71 est un code général pour tumeur maligne de l'encéphale. C71.1 est beaucoup plus spécifique, localisant précisément la tumeur au lobe frontal, ce qui correspond à la description clinique. L'inclusion de 'lobe frontal' dans C71.1 le rend plus approprié que C71.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la tumeur maligne du lobe frontal. La spécificité du code C71.1 est importante pour justifier l'utilisation de ressources médicales liées au traitement de cette localisation précise.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D33",
|
||||
"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 36,
|
||||
"code": "C00",
|
||||
"extrait": "C00 Tumeur maligne de la lèvre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 38,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 997,
|
||||
"code": "D33",
|
||||
"extrait": "095 Tumeur bénigne du cerveau et d'autres → D33"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C32",
|
||||
"extrait": "C32 Tumeur maligne du larynx"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C31",
|
||||
"extrait": "C31 Tumeur maligne des sinus de la face"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 164,
|
||||
"code": "C31",
|
||||
"extrait": "C31 Tumeur maligne des sinus de la face\nC31.0 Sinus maxillaire\nAntre (de Highmore) (maxillaire)\nC31.1 Sinus ethmoïdal\nC31.2 Sinus frontal\nC31.3 Sinus sphénoïdal\nC31.8 Lésion à localisations contigües "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 996,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "082 Tumeur maligne du cerveau → C71"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 985,
|
||||
"code": "C32",
|
||||
"extrait": "1-033 Tumeur maligne du larynx → C32"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 176,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale\nÀ l'exclusion de :nerfs crâniens (C72.2-C72.5)\ntissu rétrobulbaire (C69.6)\nC71.0 Cerveau, sauf lobes et ventricules\nSupratentoriel SAI\nC71.1 Lobe frontal\nC71.2 Lobe t"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"date": "18/08",
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg",
|
||||
"Le 21/08/2023 15:11 Page 1 de 16",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"VentilationVentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"douleur",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Glycémie",
|
||||
"capillaire",
|
||||
"Transit Absence Normal Absence",
|
||||
"Gauche",
|
||||
"Latéralité",
|
||||
"Débit O²",
|
||||
"[L/mn]",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 61",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Observations médicales",
|
||||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||||
"Histoire de la DR. [MEDECIN_2] 21/08/2023",
|
||||
"Motif d'hospitalisation :",
|
||||
"maladie [MEDECIN] 12:43",
|
||||
"Le 21/08/2023 15:11 Page 2 de 16",
|
||||
"[MEDECIN] en [MEDECIN] initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image",
|
||||
"suspecte d'une métastase d'un cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries",
|
||||
"pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique.",
|
||||
"Mode de vie :",
|
||||
"Habite [ADRESSE_2], marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région)",
|
||||
"Retraité, ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste)",
|
||||
"Passion : Couse à pied, rando, sport, ski",
|
||||
"Traitement en cours :",
|
||||
"Ramipril 5 mg",
|
||||
"Antécédents médicaux :",
|
||||
"Antécédents chirurgicaux :",
|
||||
"Appendicectomie",
|
||||
"Antécédents familiaux de cancer :",
|
||||
"Cancer du sein chez sa mère",
|
||||
"Tabac : non fumeur",
|
||||
"Consommation d'alcool occasionnelle",
|
||||
"Pas d'allergie connue",
|
||||
"Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite",
|
||||
"Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme)"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [
|
||||
{
|
||||
"medicament": "PREDNISONE",
|
||||
"posologie": "20mg : 4cp matin",
|
||||
"code_atc": "H02AB07"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "RAMIPRIL",
|
||||
"posologie": "5mg matin",
|
||||
"code_atc": "C09AA05"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "LANSOPRAZOLE",
|
||||
"posologie": "30mg : 1cp matin",
|
||||
"code_atc": "A02BC03"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Prochains rendez-vous"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "TEP TDM le 31/08 à 14h45"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Cs Dr [MEDECIN_34] le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_2] 21/08/2023 [MEDECIN] le plan oncologique, patient au clair [MEDECIN] la suspicion diagnostique."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN] 10:43 => avis dermatologique Dr[PERSONNE_14]_5] : pas de primitif retrouvé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "=> date du TEP TDM le 31/08"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "=> cs Dr [MEDECIN_33] TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Avis dermato :"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Avis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "cutané."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Photoexposition professionnelle + loisirs."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Pas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Examen : rares naevi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_7] 21/08/2023"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution Pas de lésion cutanée suspecte [MEDECIN] l'ensemble du tégument à l'examen clinique et dermoscopique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN_5] 10:36"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "corps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Au total :"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Pas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Compléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_8] 20/08/2023"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution Information [MEDECIN] la Contre indication conduite automobile"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN_6] 10:30"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Vu et informé en présence de son gendre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_8] 20/08/2023 Permission"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN_6] 10:25 Bio pré thérapeutique demandé demain",
|
||||
"posologie": "matin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Evolution :"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Au total : Patient de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution secondaire, potentiellement mélanique."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN_6] 09:12"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude [MEDECIN] le caractère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "cancéreux et encore moins le primitif."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "CRP",
|
||||
"valeur": "1",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "14,7",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "229",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "9",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "66",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 2 documents fusionnés"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"CRH 23158603.pdf",
|
||||
"trackare-22028007-23158603_22028007_23158603.pdf"
|
||||
],
|
||||
"controles_cpam": []
|
||||
}
|
||||
339
output/structured/215_23158603/CRH_23158603_cim10.json
Normal file
339
output/structured/215_23158603/CRH_23158603_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,339 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "CRH 23158603.pdf",
|
||||
"document_type": "crh",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
||||
"age": 65,
|
||||
"date_entree": "18/08/2023",
|
||||
"date_sortie": "21/08/2023",
|
||||
"duree_sejour": 3
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Conseillère en génétique",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z31.5",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code Z31.5 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire un conseil génétique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Conseillère en génétique' indique que le patient a bénéficié d'un conseil génétique, probablement dans le cadre d'une évaluation des risques liés à des maladies génétiques, de planification familiale, ou d'autres questions liées à la génétique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z31.5, Z31.6, Z71.8, Z70.8, Z31]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés aux conseils, Z31.5 est le code le plus spécifique pour 'Conseil génétique'. Z31.6 concerne des conseils plus généraux sur la procréation, ce qui ne correspond pas à la description. Z71.8 et Z70.8 sont des codes plus généraux pour d'autres types de conseils, moins précis que Z31.5. Z31 est trop général et ne reflète pas la spécificité du conseil génétique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de la prise en charge. Le conseil génétique est la raison principale de la consultation, justifiant le choix de ce code. Il ne s'agit pas d'un DAS car il n'implique pas de ressources supplémentaires significatives au-delà de la consultation elle-même.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 936,
|
||||
"code": "Z31.5",
|
||||
"extrait": "Z31.5 Conseil génétique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 936,
|
||||
"code": "Z31.6",
|
||||
"extrait": "Z31.6 Conseils et avis généraux en matière de procréation"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 953,
|
||||
"code": "Z71.8",
|
||||
"extrait": "Z71.8 Autres conseils précisés\nConseils à propos de la consanguinité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 952,
|
||||
"code": "Z70.8",
|
||||
"extrait": "Z70.8 Autres formes de conseils en matière de sexualité\nÉducation sexuelle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 936,
|
||||
"code": "Z31",
|
||||
"extrait": "Z31 Mesures procréatives\nÀ l'exclusion de :complications de la fécondation artificielle (N98.-)\nZ31.0 Tuboplastie ou vasoplastie après stérilisation\nZ31.1 Insémination artificielle\nZ31.2 Fécondation i"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.3",
|
||||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.0",
|
||||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O13",
|
||||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Suspicion de métastase d'origine mélanique",
|
||||
"cim10_suggestion": "C43.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour la métastase mélanique dans les sources fournies, C43.9 (Mélanome malin de la peau, sans précision) est le code le plus approprié pour refléter l'origine mélanique de la suspicion de métastase. Il est important de noter que l'absence de code spécifique pour la métastase elle-même peut nécessiter une justification supplémentaire auprès de l'organisme de remboursement.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa suspicion de métastase d'origine mélanique indique qu'il existe une forte probabilité que le cancer du patient, initialement un mélanome, se soit propagé à d'autres parties du corps. Cela nécessite une investigation approfondie pour déterminer l'étendue de la propagation et planifier un traitement approprié.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C43.9, C43.8, C41, C92.3]\n\nDISCRIMINATION :\nC43.9 est trop général car il ne précise pas l'origine de la métastase. C43.8 se réfère à des lésions contiguës, ce qui n'est pas le cas ici. C41 concerne les tumeurs osseuses, ce qui n'est pas pertinent. C92.3 est un sarcome myéloïde, un type de cancer différent du mélanome. Le code C43 est trop général et ne précise pas la nature de la suspicion de métastase. Puisqu'il s'agit d'une suspicion de métastase d'origine mélanique, il est important de coder le mélanome initial, mais la description clinique indique une suspicion de métastase, ce qui nécessite un code plus précis si disponible. Malheureusement, aucune option plus spécifique n'est disponible dans les sources fournies pour coder la métastase elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La suspicion de métastase implique une investigation plus poussée (examens complémentaires, consultations spécialisées) justifiant son codage en DAS. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne pas être un symptôme sans cause sous-jacente identifiée.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 167,
|
||||
"code": "C43.9",
|
||||
"extrait": "C43.9 Mélanome malin de la peau, sans précision\nMélanome (malin) SAI\n167\n76\nChapitre II"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 130,
|
||||
"code": "B21.3",
|
||||
"extrait": "B21.3 Maladie par VIH à l'origine d'autres tumeurs malignes des tissus lymphoïde,\nhématopoïétique et apparentés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 167,
|
||||
"code": "C43.8",
|
||||
"extrait": "C43.8 Lésion à localisations contigües d'un mélanome malin de la peau\n[Voir note 5 en tête du chapitre II]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 987,
|
||||
"code": "C43",
|
||||
"extrait": "2-033 Mélanome malin de la peau → C43"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C41",
|
||||
"extrait": "C41 Tumeur maligne des os et du cartilage articulaire, de sièges autres et non précisés\nMélanome malin et autres tumeurs malignes de la peau (C43−C44)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 185,
|
||||
"code": "C92.3",
|
||||
"extrait": "C92.3 Sarcome myéloïde\nNote : Tumeur à cellules myéloïdes immatures\nChlorome\nSarcome granulocytaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C43",
|
||||
"extrait": "C43 Mélanome malin de la peau"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 167,
|
||||
"code": "C43.1",
|
||||
"extrait": "C43.1 Mélanome malin de la paupière, y compris le canthus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 189,
|
||||
"code": "D03.1",
|
||||
"extrait": "D03.1 Mélanome in situ de la paupière, y compris le canthus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 516,
|
||||
"code": "L57",
|
||||
"extrait": "L57 Modifications de la peau dues à une exposition chronique aux rayonnements\nnon ionisants\nL57.0 Kératose actinique\nKératose :\n•SAI\n•sénile\n•solaire\nL57.1 Actinoréticulose\nL57.2 Cutis rhomboidalis\nNu"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Antécédent familial de cancer du sein",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z80.3",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code Z80.3 est le plus spécifique pour décrire un antécédent familial de tumeur maligne du sein, conformément aux sources CIM-10 et aux règles de codage PMSI.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'antécédent familial de cancer du sein indique qu'un membre de la famille du patient a été diagnostiqué avec un cancer du sein. Cela augmente le risque de développer la maladie chez le patient et justifie une prise en charge génétique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z80, Z80.3, Z80.4, Z84.22, Z85.3, Z86.003]\n\nDISCRIMINATION :\nZ80 est trop général. Z80.3 est le plus pertinent car il spécifie le cancer du sein. Z80.4 concerne les organes génitaux, ce qui n'est pas le cas ici. Z84.22 est moins spécifique que Z80.3 car il englobe toutes les maladies du sein, pas seulement le cancer. Z85.3 se réfère à un antécédent personnel, pas familial. Z86.003 se réfère à un antécédent personnel de tumeur non maligne.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier une mobilisation de ressources supplémentaires. Un antécédent familial de cancer du sein nécessite une consultation en génétique, ce qui justifie son codage en DAS. Il est important de ne pas coder le symptôme (si présent) mais la cause sous-jacente.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z80.3",
|
||||
"extrait": "Z80.3 Antécédents familiaux de tumeur maligne du sein\nÉtats mentionnés en C50.-"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z80",
|
||||
"extrait": "Z80 Antécédents familiaux de tumeur maligne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 960,
|
||||
"code": "Z85.3",
|
||||
"extrait": "Z85.3 Antécédents personnels de tumeur maligne du sein\nÉtats mentionnés en C50.-"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D05",
|
||||
"extrait": "D05 Carcinome in situ du sein"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 190,
|
||||
"code": "D05.9",
|
||||
"extrait": "D05.9 Carcinome in situ du sein, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 959,
|
||||
"code": "Z84.22",
|
||||
"extrait": "Z84.22 Antécédents familiaux de maladies du sein\nÉtats mentionnés en N60–N64"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D24",
|
||||
"extrait": "D24 Tumeur bénigne du sein"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z80.4",
|
||||
"extrait": "Z80.4 Antécédents familiaux de tumeur maligne des organes génitaux\nÉtats mentionnés en C51-C63"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 961,
|
||||
"code": "Z86.003",
|
||||
"extrait": "Z86.003 Antécédents personnels de tumeur non maligne du sein\nÉtats mentionnés en D05.–, D24, D48.6"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 985,
|
||||
"code": "C50",
|
||||
"extrait": "1-036 Tumeur maligne du sein → C50"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"date": "18/08",
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "23",
|
||||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": [
|
||||
"DP symptomatique (Z31.5) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 41.74
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,735 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "trackare-22028007-23158603_22028007_23158603.pdf",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
||||
"age": 65,
|
||||
"date_entree": "18/08/2023",
|
||||
"date_sortie": "21/08/2023",
|
||||
"duree_sejour": 3,
|
||||
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
||||
"poids": 61.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Tumeur maligne du lobe frontal",
|
||||
"cim10_suggestion": "C71.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code C71.1 est le plus spécifique et correspond directement à la description clinique de la tumeur maligne localisée au lobe frontal.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'une tumeur maligne (cancéreuse) localisée dans le lobe frontal du cerveau. Cela implique une atteinte d'une région du cerveau responsable de fonctions cognitives supérieures, de la planification, du contrôle moteur et du comportement.\n\nCODES CANDIDATS :\nC71 (Tumeur maligne de l'encéphale), C71.1 (Lobe frontal)\n\nDISCRIMINATION :\nC71 est un code général pour tumeur maligne de l'encéphale. C71.1 est beaucoup plus spécifique, localisant précisément la tumeur au lobe frontal, ce qui correspond à la description clinique. L'inclusion de 'lobe frontal' dans C71.1 le rend plus approprié que C71.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la tumeur maligne du lobe frontal. La spécificité du code C71.1 est importante pour justifier l'utilisation de ressources médicales liées au traitement de cette localisation précise.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D33",
|
||||
"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 36,
|
||||
"code": "C00",
|
||||
"extrait": "C00 Tumeur maligne de la lèvre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 38,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 997,
|
||||
"code": "D33",
|
||||
"extrait": "095 Tumeur bénigne du cerveau et d'autres → D33"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C32",
|
||||
"extrait": "C32 Tumeur maligne du larynx"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C31",
|
||||
"extrait": "C31 Tumeur maligne des sinus de la face"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 164,
|
||||
"code": "C31",
|
||||
"extrait": "C31 Tumeur maligne des sinus de la face\nC31.0 Sinus maxillaire\nAntre (de Highmore) (maxillaire)\nC31.1 Sinus ethmoïdal\nC31.2 Sinus frontal\nC31.3 Sinus sphénoïdal\nC31.8 Lésion à localisations contigües "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 996,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "082 Tumeur maligne du cerveau → C71"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 985,
|
||||
"code": "C32",
|
||||
"extrait": "1-033 Tumeur maligne du larynx → C32"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 176,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale\nÀ l'exclusion de :nerfs crâniens (C72.2-C72.5)\ntissu rétrobulbaire (C69.6)\nC71.0 Cerveau, sauf lobes et ventricules\nSupratentoriel SAI\nC71.1 Lobe frontal\nC71.2 Lobe t"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.3",
|
||||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.0",
|
||||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O13",
|
||||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Tumeur maligne du",
|
||||
"cim10_suggestion": "C71",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic principal est une tumeur maligne du lobe frontal, ce qui correspond à une tumeur maligne de l'encéphale (C71).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'une tumeur maligne, mais ne précise pas sa localisation. Le DP du séjour précise qu'il s'agit d'une tumeur maligne du lobe frontal, ce qui nécessite un code plus précis que le terme générique 'Tumeur maligne du'.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C71] Tumeur maligne de l'encéphale, [C00] Tumeur maligne de la lèvre, [C13] Tumeur maligne de l'hypopharynx, [C32] Tumeur maligne du larynx, [C67] Tumeur maligne de la vessie, [C72] Tumeur maligne d'autres parties du sys.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le DP du séjour précise la localisation de la tumeur (lobe frontal), le code C71 (Tumeur maligne de l'encéphale) est le plus approprié. Les autres codes correspondent à des localisations différentes et ne reflètent pas la précision du diagnostic principal. C72 est un code trop général et ne permet pas de spécifier la localisation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge oncologique, complications infectieuses). Il ne s'agit pas d'un symptôme nécessitant l'explication par un diagnostic plus précis. Il complète le DP et apporte une information supplémentaire sur la pathologie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D24",
|
||||
"extrait": "D24 Tumeur bénigne du sein"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 996,
|
||||
"code": "C72",
|
||||
"extrait": "083 Tumeur maligne d'autres parties du sys- C70, → C72"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 996,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "082 Tumeur maligne du cerveau → C71"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 38,
|
||||
"code": "C71",
|
||||
"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 38,
|
||||
"code": "C67",
|
||||
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 36,
|
||||
"code": "C00",
|
||||
"extrait": "C00 Tumeur maligne de la lèvre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 36,
|
||||
"code": "C13",
|
||||
"extrait": "C13 Tumeur maligne de l'hypopharynx"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C32",
|
||||
"extrait": "C32 Tumeur maligne du larynx"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 985,
|
||||
"code": "C32",
|
||||
"extrait": "1-033 Tumeur maligne du larynx → C32"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C33",
|
||||
"extrait": "C33 Tumeur maligne de la trachée"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Antécédents familiaux de",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z80",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le patient présente une tumeur maligne et l'antécédent familial de tumeur maligne est un facteur de risque significatif nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Antécédents familiaux de' indique qu'il existe des maladies ou conditions médicales présentes dans la famille du patient, ce qui peut augmenter son risque de développer ces mêmes conditions. Sans plus de précision, il est difficile de déterminer de quelles affections il s'agit.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z80, Z82.3, Z83, Z84, Z84.3, Z84.8, Z87.6]\n\nDISCRIMINATION :\nZ80 est pertinent car le DP est une tumeur maligne. Z82.3 est à exclure car il concerne spécifiquement les AVC. Z83 est trop général. Z84 est trop vague. Z84.3 concerne la consanguinité, ce qui n'est pas mentionné. Z84.8 pourrait être envisagé si l'on avait plus de détails sur les antécédents familiaux. Z87.6 concerne les antécédents périnataux, ce qui n'est pas le cas ici. Z80 est le code le plus approprié car il est spécifique aux antécédents familiaux de tumeurs malignes, ce qui est pertinent compte tenu du diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nLe code Z80 est approprié en tant que DAS car il reflète un risque accru pour le patient lié à ses antécédents familiaux, ce qui peut nécessiter une surveillance accrue et des interventions spécifiques. Il justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 959,
|
||||
"code": "Z84.3",
|
||||
"extrait": "Z84.3 Antécédents familiaux de consanguinité\n959\n868\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z80",
|
||||
"extrait": "Z80 Antécédents familiaux de tumeur maligne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 958,
|
||||
"code": "Z82.3",
|
||||
"extrait": "Z82.3 Antécédents familiaux d'accident cérébrovasculaire\nÉtats mentionnés en I60-I64"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z84",
|
||||
"extrait": "Z84 Antécédents familiaux d'autres affections"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z81",
|
||||
"extrait": "Z81 Antécédents familiaux de troubles mentaux et du comportement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 958,
|
||||
"code": "Z82.7",
|
||||
"extrait": "Z82.7 Antécédents familiaux de malformations congénitales et anomalies\nchromosomiques\nÉtats mentionnés en Q00-Q99"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 963,
|
||||
"code": "Z87.6",
|
||||
"extrait": "Z87.6 Antécédents personnels de certaines affections dont l'origine se situe dans la\npériode périnatale\nÉtats mentionnés en P00–P96\n963\n872\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 960,
|
||||
"code": "Z84.8",
|
||||
"extrait": "Z84.8 Antécédents familiaux d'autres affections précisées"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z83",
|
||||
"extrait": "Z83 Antécédents familiaux d'autres maladies spécifiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 87,
|
||||
"code": "Z82",
|
||||
"extrait": "Z82 Antécédents familiaux de certaines incapacités et maladies chroniques conduisant à l'invalidité"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC",
|
||||
"cim10_suggestion": "F44.4",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Bien que plusieurs codes soient envisageables, F44.4 (Troubles moteurs dissociatifs) semble le plus approprié compte tenu de la description clinique évoquant un AVC, en l'absence d'éléments précis sur l'étiologie. Le contexte de tumeur maligne du lobe frontal pourrait suggérer une origine psychogène du déficit moteur, rendant ce code pertinent. Une évaluation neurologique plus approfondie serait nécessaire pour confirmer ou infirmer cette hypothèse.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC\" suggère une perte de fonction motrice d'un ou plusieurs membres, pouvant simuler les symptômes d'un accident vasculaire cérébral. Il est important de distinguer si ce déficit est d'origine neurologique, psychogène ou autre.\n\nCODES CANDIDATS :\n['F44.4 (Troubles moteurs dissociatifs)', 'G54.7 (Syndrome du membre fantôme sans élément douloureux)', \"G83.1 (Monoplégie d'un membre inférieur)\", 'F45.30 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression circulatoire)', 'F01 (Démence vasculaire)', 'F06.7 (Trouble cognitif léger)']\n\nDISCRIMINATION :\nF44.4 est pertinent si le déficit est d'origine psychogène. G54.7 est à considérer si le patient a subi une amputation et présente un syndrome du membre fantôme. G83.1 décrit une paralysie d'un membre inférieur, mais ne précise pas l'étiologie. F45.30 pourrait être envisagé si le déficit est lié à un dysfonctionnement neurovégétatif. F01 et F06.7 sont à considérer si le déficit est lié à un problème cognitif sous-jacent. Le contexte clinique (tumeur maligne du lobe frontal, hypertension artérielle, insuffisance rénale) oriente vers une origine vasculaire ou un trouble cognitif associé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (investigations, prise en charge spécifique). Il ne s'agit pas d'un symptôme isolé, mais d'un déficit significatif associé à d'autres pathologies.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 291,
|
||||
"code": "F44.4",
|
||||
"extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 343,
|
||||
"code": "G54.7",
|
||||
"extrait": "G54.7 Syndrome du membre fantôme sans élément douloureux\nSyndrome du membre fantôme SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 831,
|
||||
"code": "T87.6",
|
||||
"extrait": "T87.6 Complications autres et non précisées au niveau d'un moignon d'amputation\nContracture (flexion) (de l'articulation la plus proche)\nHématome au niveau d'un moignon d'amputation\nŒdème\nÀ l'exclusio"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 263,
|
||||
"code": "F01.2",
|
||||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 263,
|
||||
"code": "F01.1",
|
||||
"extrait": "F01.1 Démence vasculaire par infarctus multiples\nDémence vasculaire dont le début est progressif, qui fait suite à de nombreux épisodes ischémiques transitoires\nprovoquant des lacunes dans le parenchy"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 351,
|
||||
"code": "G83.1",
|
||||
"extrait": "G83.1 Monoplégie d'un membre inférieur\nParalysie d'un membre inférieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.30",
|
||||
"extrait": "F45.30 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression circulatoire\nAsthénie neurocirculatoire\nNévrose cardiaque\nSyndrome de Da Costa"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 263,
|
||||
"code": "F01",
|
||||
"extrait": "F01 Démence vasculaire\n[Voir avant F00 pour les subdivisions à cinq et à six caractères]\nLa démence vasculaire résulte d'un infarcissement cérébral dû à une maladie vasculaire, par exemple une\nmaladie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 343,
|
||||
"code": "G54.6",
|
||||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 267,
|
||||
"code": "F06.7",
|
||||
"extrait": "F06.7 Trouble cognitif léger\nTrouble caractérisé par une altération de la mémoire, des difficultés d'apprentissage et une réduction de la\ncapacité à se concentrer sur une tâche, sauf pendant des pério"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"date": "31/08",
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg",
|
||||
"Le 21/08/2023 15:11 Page 1 de 16",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"VentilationVentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"douleur",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Glycémie",
|
||||
"capillaire",
|
||||
"Transit Absence Normal Absence",
|
||||
"Gauche",
|
||||
"Latéralité",
|
||||
"Débit O²",
|
||||
"[L/mn]",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 61",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Transit Absence Normal Absence",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Glycémie",
|
||||
"capillaire",
|
||||
"Transit Absence Normal Absence",
|
||||
"Observations médicales",
|
||||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||||
"Histoire de la DR. [MEDECIN_2] 21/08/2023",
|
||||
"Motif d'hospitalisation :",
|
||||
"maladie [MEDECIN] 12:43",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg",
|
||||
"Le 21/08/2023 15:11 Page 2 de 16",
|
||||
"[MEDECIN] en [MEDECIN] initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image",
|
||||
"suspecte d'une métastase d'un cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries",
|
||||
"pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique.",
|
||||
"Mode de vie :",
|
||||
"Habite [ADRESSE_2], marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région)",
|
||||
"Retraité, ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste)",
|
||||
"Passion : Couse à pied, rando, sport, ski",
|
||||
"Traitement en cours :",
|
||||
"Ramipril 5 mg",
|
||||
"Antécédents médicaux :",
|
||||
"Antécédents chirurgicaux :",
|
||||
"Appendicectomie",
|
||||
"Antécédents familiaux de cancer :",
|
||||
"Cancer du sein chez sa mère",
|
||||
"Tabac : non fumeur",
|
||||
"Consommation d'alcool occasionnelle",
|
||||
"Pas d'allergie connue",
|
||||
"Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite",
|
||||
"Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme)"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [
|
||||
{
|
||||
"medicament": "PREDNISONE",
|
||||
"posologie": "20mg : 4cp matin",
|
||||
"code_atc": "H02AB07"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "RAMIPRIL",
|
||||
"posologie": "5mg matin",
|
||||
"code_atc": "C09AA05"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "LANSOPRAZOLE",
|
||||
"posologie": "30mg : 1cp matin",
|
||||
"code_atc": "A02BC03"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Prochains rendez-vous"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "TEP TDM le 31/08 à 14h45"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Cs Dr [MEDECIN_34] le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_2] 21/08/2023 [MEDECIN] le plan oncologique, patient au clair [MEDECIN] la suspicion diagnostique."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN] 10:43 => avis dermatologique Dr[PERSONNE_14]_5] : pas de primitif retrouvé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "=> date du TEP TDM le 31/08"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "=> cs Dr [MEDECIN_33] TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Avis dermato :"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Avis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "cutané."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Photoexposition professionnelle + loisirs."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Pas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Examen : rares naevi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_7] 21/08/2023"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution Pas de lésion cutanée suspecte [MEDECIN] l'ensemble du tégument à l'examen clinique et dermoscopique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN_5] 10:36"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "corps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Au total :"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Pas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Compléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_8] 20/08/2023"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution Information [MEDECIN] la Contre indication conduite automobile"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN_6] 10:30"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Vu et informé en présence de son gendre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_8] 20/08/2023 Permission"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN_6] 10:25 Bio pré thérapeutique demandé demain",
|
||||
"posologie": "matin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Evolution :"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Au total : Patient de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "DR. [MEDECIN_8] 20/08/2023"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Note d'évolution secondaire, potentiellement mélanique."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "[MEDECIN_6] 09:12"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude [MEDECIN] le caractère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "cancéreux et encore moins le primitif."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "CRP",
|
||||
"valeur": "1",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "14,7",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "229",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "9",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "66",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "17",
|
||||
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "17K??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 55.8
|
||||
}
|
||||
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