339 lines
18 KiB
JSON
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18 KiB
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{
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"source_file": "CRH 23158603.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 65,
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"date_entree": "18/08/2023",
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"date_sortie": "21/08/2023",
|
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"duree_sejour": 3
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Conseillère en génétique",
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"cim10_suggestion": "Z31.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z31.5 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire un conseil génétique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Conseillère en génétique' indique que le patient a bénéficié d'un conseil génétique, probablement dans le cadre d'une évaluation des risques liés à des maladies génétiques, de planification familiale, ou d'autres questions liées à la génétique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z31.5, Z31.6, Z71.8, Z70.8, Z31]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés aux conseils, Z31.5 est le code le plus spécifique pour 'Conseil génétique'. Z31.6 concerne des conseils plus généraux sur la procréation, ce qui ne correspond pas à la description. Z71.8 et Z70.8 sont des codes plus généraux pour d'autres types de conseils, moins précis que Z31.5. Z31 est trop général et ne reflète pas la spécificité du conseil génétique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de la prise en charge. Le conseil génétique est la raison principale de la consultation, justifiant le choix de ce code. Il ne s'agit pas d'un DAS car il n'implique pas de ressources supplémentaires significatives au-delà de la consultation elle-même.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 936,
|
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"code": "Z31.5",
|
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"extrait": "Z31.5 Conseil génétique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 936,
|
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"code": "Z31.6",
|
||
"extrait": "Z31.6 Conseils et avis généraux en matière de procréation"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 953,
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"code": "Z71.8",
|
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"extrait": "Z71.8 Autres conseils précisés\nConseils à propos de la consanguinité"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 952,
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"code": "Z70.8",
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"extrait": "Z70.8 Autres formes de conseils en matière de sexualité\nÉducation sexuelle"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
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"code": "Z31",
|
||
"extrait": "Z31 Mesures procréatives\nÀ l'exclusion de :complications de la fécondation artificielle (N98.-)\nZ31.0 Tuboplastie ou vasoplastie après stérilisation\nZ31.1 Insémination artificielle\nZ31.2 Fécondation i"
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Suspicion de métastase d'origine mélanique",
|
||
"cim10_suggestion": "C43.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour la métastase mélanique dans les sources fournies, C43.9 (Mélanome malin de la peau, sans précision) est le code le plus approprié pour refléter l'origine mélanique de la suspicion de métastase. Il est important de noter que l'absence de code spécifique pour la métastase elle-même peut nécessiter une justification supplémentaire auprès de l'organisme de remboursement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa suspicion de métastase d'origine mélanique indique qu'il existe une forte probabilité que le cancer du patient, initialement un mélanome, se soit propagé à d'autres parties du corps. Cela nécessite une investigation approfondie pour déterminer l'étendue de la propagation et planifier un traitement approprié.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C43.9, C43.8, C41, C92.3]\n\nDISCRIMINATION :\nC43.9 est trop général car il ne précise pas l'origine de la métastase. C43.8 se réfère à des lésions contiguës, ce qui n'est pas le cas ici. C41 concerne les tumeurs osseuses, ce qui n'est pas pertinent. C92.3 est un sarcome myéloïde, un type de cancer différent du mélanome. Le code C43 est trop général et ne précise pas la nature de la suspicion de métastase. Puisqu'il s'agit d'une suspicion de métastase d'origine mélanique, il est important de coder le mélanome initial, mais la description clinique indique une suspicion de métastase, ce qui nécessite un code plus précis si disponible. Malheureusement, aucune option plus spécifique n'est disponible dans les sources fournies pour coder la métastase elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La suspicion de métastase implique une investigation plus poussée (examens complémentaires, consultations spécialisées) justifiant son codage en DAS. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne pas être un symptôme sans cause sous-jacente identifiée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C43.9",
|
||
"extrait": "C43.9 Mélanome malin de la peau, sans précision\nMélanome (malin) SAI\n167\n76\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B21.3",
|
||
"extrait": "B21.3 Maladie par VIH à l'origine d'autres tumeurs malignes des tissus lymphoïde,\nhématopoïétique et apparentés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C43.8",
|
||
"extrait": "C43.8 Lésion à localisations contigües d'un mélanome malin de la peau\n[Voir note 5 en tête du chapitre II]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C43",
|
||
"extrait": "2-033 Mélanome malin de la peau → C43"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C41",
|
||
"extrait": "C41 Tumeur maligne des os et du cartilage articulaire, de sièges autres et non précisés\nMélanome malin et autres tumeurs malignes de la peau (C43−C44)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.3",
|
||
"extrait": "C92.3 Sarcome myéloïde\nNote : Tumeur à cellules myéloïdes immatures\nChlorome\nSarcome granulocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C43",
|
||
"extrait": "C43 Mélanome malin de la peau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C43.1",
|
||
"extrait": "C43.1 Mélanome malin de la paupière, y compris le canthus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 189,
|
||
"code": "D03.1",
|
||
"extrait": "D03.1 Mélanome in situ de la paupière, y compris le canthus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L57",
|
||
"extrait": "L57 Modifications de la peau dues à une exposition chronique aux rayonnements\nnon ionisants\nL57.0 Kératose actinique\nKératose :\n•SAI\n•sénile\n•solaire\nL57.1 Actinoréticulose\nL57.2 Cutis rhomboidalis\nNu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Antécédent familial de cancer du sein",
|
||
"cim10_suggestion": "Z80.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z80.3 est le plus spécifique pour décrire un antécédent familial de tumeur maligne du sein, conformément aux sources CIM-10 et aux règles de codage PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'antécédent familial de cancer du sein indique qu'un membre de la famille du patient a été diagnostiqué avec un cancer du sein. Cela augmente le risque de développer la maladie chez le patient et justifie une prise en charge génétique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z80, Z80.3, Z80.4, Z84.22, Z85.3, Z86.003]\n\nDISCRIMINATION :\nZ80 est trop général. Z80.3 est le plus pertinent car il spécifie le cancer du sein. Z80.4 concerne les organes génitaux, ce qui n'est pas le cas ici. Z84.22 est moins spécifique que Z80.3 car il englobe toutes les maladies du sein, pas seulement le cancer. Z85.3 se réfère à un antécédent personnel, pas familial. Z86.003 se réfère à un antécédent personnel de tumeur non maligne.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier une mobilisation de ressources supplémentaires. Un antécédent familial de cancer du sein nécessite une consultation en génétique, ce qui justifie son codage en DAS. Il est important de ne pas coder le symptôme (si présent) mais la cause sous-jacente.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z80.3",
|
||
"extrait": "Z80.3 Antécédents familiaux de tumeur maligne du sein\nÉtats mentionnés en C50.-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z80",
|
||
"extrait": "Z80 Antécédents familiaux de tumeur maligne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 960,
|
||
"code": "Z85.3",
|
||
"extrait": "Z85.3 Antécédents personnels de tumeur maligne du sein\nÉtats mentionnés en C50.-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D05",
|
||
"extrait": "D05 Carcinome in situ du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D05.9",
|
||
"extrait": "D05.9 Carcinome in situ du sein, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 959,
|
||
"code": "Z84.22",
|
||
"extrait": "Z84.22 Antécédents familiaux de maladies du sein\nÉtats mentionnés en N60–N64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D24",
|
||
"extrait": "D24 Tumeur bénigne du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z80.4",
|
||
"extrait": "Z80.4 Antécédents familiaux de tumeur maligne des organes génitaux\nÉtats mentionnés en C51-C63"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 961,
|
||
"code": "Z86.003",
|
||
"extrait": "Z86.003 Antécédents personnels de tumeur non maligne du sein\nÉtats mentionnés en D05.–, D24, D48.6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C50",
|
||
"extrait": "1-036 Tumeur maligne du sein → C50"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "18/08",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z31.5) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 41.74
|
||
} |