anonymisation/corpus_validation/trackare-01294671-23209156_01294671_23209156.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23209156
Localisation : MALADIES INFECTIEUSES Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 30/10/2023 Heure d'admission: 15:01
Date de sortie : 09/11/2023 Heure de sortie: 15:47
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] Maison [NOM] [CODE_POSTAL] 05.59.37.7O.[ADRESSE]30/10/2023
Episode - Heure 15 : 01
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 30/10/2023
Heure d'orientation 15 : 22
IAO [NOM] Safia
Priorité Priorité 3
Sous-type épisode URG - Circuit court
Motif de prise en charge Trouble visuel / diplopie / baisse de l'acuité
Depuis août toux, pic de [NOM], asthénie, toux.
Depuis 3 jours perte de vision de l'œil gauche, vision flou apparue dans un contexte de [NOM] à 39°.
Pas de voyage récent.
Observ. IDE Urg En IAO [NOM], Doliprane 13h30.
Antigénique : neg
ATCD : 0
All : 0
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 30/10/2023
Heure de prise en charge médicale 15 : 01
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 30/10/2023
Heure de décision médicale 22 : 15
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Commentaire 2
Date de sortie des urgences 31/10/2023
Heure de sortie des Urgences 00 : 45
US de destination US Maladies Infectieuses
UF de destination MALADIES INFECTIEUSES
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif R50.9 [NOM], sans précision 31/10/2023 00 : 44
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 1 de 26Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 09/11/2023 09/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 06/11/2023 06/11/2023
surveillance 08 : 13 06:14 22:44 15:51 08:33 05:37 01:00 16:16 08:45 05:30 00:17 19:18 07:48
Température 36,80 36,40 36,80 36 36,30 36,40 36,20 36,10 36,70 36,30 36 36,40 37
Pouls 72 96 93 97 77 70
PA
126 152 131 133 134 127
Systolique
PA
75 90 73 87 81 66
Diastolique
Saturation
98 96 97 97 98 97
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
repos
Transit Normal Normal Normal Normal Absence
Glycémie
capillaire
BANDELETTE
URINAIRE
de type
pH
GLU
Glycosurie
DEN
Densité
CET
Cétonurie
SNG Sang
LEU
Leucocytes
NIT
Nitrites
Signes Vitaux Maternité
Item de 30/10/2023
surveillance 22 : 08
pH 6,50
GLU
-
Glycosurie
DEN
1.005
Densité
CET
+
Cétonurie
SNG Sang +
LEU
-
Leucocytes
NIT
-
Nitrites
Analyse Urinaire
Item de 30/10/2023
surveillance 22 : 08
BANDELETTE
Multistix
URINAIRE
8 SG
de type
pH 6,50
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 2 de 26GLU
-
Glycosurie
DEN
1.005
Densité
CET
+
Cétonurie
SNG Sang +
LEU
-
Leucocytes
NIT
-
Nitrites
Poids/Taille
Item de 31/10/2023
surveillance 13 : 39
Poids [kg] 87,50
Surv. Isolement et Contention
Item de 09/11/2023 09/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 06/11/2023 06/11/2023
surveillance 08 : 13 06:14 22:44 15:51 08:33 05:37 01:00 16:16 08:45 05:30 00:17 19:18 07:48
Température 36,80 36,40 36,80 36 36,30 36,40 36,20 36,10 36,70 36,30 36 36,40 37
Pouls 72 96 93 97 77 70
PA
126 152 131 133 134 127
Systolique
PA
75 90 73 87 81 66
Diastolique
Saturation
98 96 97 97 98 97
O²
Transit Normal Normal
Surv. Contention
Item de 09/11/2023 09/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 06/11/2023 06/11/2023
surveillance 08 : 13 06:14 22:44 15:51 08:33 05:37 01:00 16:16 08:45 05:30 00:17 19:18 07:48
Température 36,80 36,40 36,80 36 36,30 36,40 36,20 36,10 36,70 36,30 36 36,40 37
Pouls 72 96 93 97 77 70
PA
126 152 131 133 134 127
Systolique
PA
75 90 73 87 81 66
Diastolique
Saturation
98 96 97 97 98 97
O²
Transit Normal Normal
Glycémie
capillaire
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
stabilite de l oedeme papillaire vision 2/10
aspect en etoile caracteristique de bartonnelle.
DR. [NOM] 09/11/2023 Prochian RDV OP le 15 puis le 24/11.
Note d'évolution
[NOM] 15 : 02 Prendre RDV avec un infectieux pour le 24/11. (MOV absent)
BIO7 et 14 j avec sero ds 14j
ttt identique, prevoir décroissance cortioc a compter du 24/11
J2 Doxy 100mgx2 , J1 rifampicine pour suspi Bartonelle
Stop BACTRIM depusi le 06/11
J8 Aciclovir relais VALACICLOVIR
J8 Cortico
08/11/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] va bien
12 : 52
sensation subjective d'amélioration visuelle
contrôle bio demain
explications donnés sur les tt atb/ EI/ précautions et durée prévisible de tt 6sem si dg confirmé
Appel labo : résultats probablement début de semaine prochaine (bartonelle)
MT : Dr [NOM]
Votre patient a été hospitalisé dans le service de maladies infectieuses du 31/10 au 09/11/23.
Histoire de la 07/11/2023
[NOM] [NOM]
maladie 16 : 46 Motif d'entrée: Cécité gauche fébrile
ATCD : 
- Cryptorchidie opérée dans l’enfance
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 3 de 26- Dents de sagesse
- Œdème de cornée droit traumatique en février 2023
- Mononucléose infectieuse en 2012
Allergies : NC
TTT en cours : 0
Mode de vie : 
Eleveurs de brebis laitières + freelance dans le bâtiment
Vit avec sa conjointe et leur enfant de 6semaines
1 chien, 1 chat au domicile
Tout à fait autonome pour les AVQ
Pas d’intoxication alcoolo-tabagique
Pas de voyage récent
Vaccinations : pas covid, VAT nsp
Histoire de la maladie : 
- Début aout, syndrome grippal avec toux et dyspnée. Son épouse se test + au covid, lui ne fait
pas le test. Rémission progressive en une quinzaine de jours.
- Depuis, 5 épisodes de [NOM] vespérale résolutifs en <24h sous AINS/ATG1.
Persiste une toux sèche.
- Jeudi soir, [NOM] à 39°C, asthénie et apparition vendredi matin d'un flou visuel monoculaire
gauche non douloureux qui le pousse au SAU du [MASK].
Notion d'épidémie de [NOM] Q chez le troupeau voisin en février 2023.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Taille Poids 87.5 kg IMC 27.6
T 38.7°C TA 131/82 FC 84 bpm SatO2 98 % en AA
QSOFA 0
Performance Status 0
Neuro : conscient et orienté, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitif ou moteur
Cardio : BdC réguliers sans souffle perçu, pas de signe de décompensation cardiaque, mollets
souples et indolores
Respi : eupnéique, pas de toux, pas de foyer auscultatoire
Abdo : Abdomen souple, dépressible, indolore, pas d’organomégalie, pas de trouble du transit,
pas de SFU
Ostéo-articulaire : pas de douleur à la palpation des épineuses, pas d’arthrite
Cutané : pas de lésion cutanée identifiée
Aires ganglionnaires libres
Examens complémentaires : 
ECG : RSR à 94bpm, normoaxé, BBD, pas de trouble de repolarisation
Biologie : 
Biochimie : 
Ionogramme : Na 137 mmol/L, K+ 3.8 mmol/L, Cl 103 mmol/L
créatininémie 98 umol/L soit DFG 98ml/min
CRP 213 mg/L
ASAT 38 U/L, ALAT 46 U/L, GGT 77 U/L, PAL 125 U/L, bilirubine 27umol/L
Hématologie-coagulation : 
GB 12.11G/L, PNN 8.37 G/L, Hb 13.2 g/dL, Plq 161G/L
TP 84 %, TCA 28.1s
D-dimères 1763ng/mL
Microbiologie : 
ECBU 30/10 stérile
Hémocultures 30/10 : stériles
LCR : 9 éléments, normoglycorachique et protéinorachie, lactates 1.4mmol/L, direct négatif,
culture négative
-> Virologie : sérologie VIH et VHC négative, Sérologie VHB négative en anti Hbs et anti
HBc. PCR grippe A,B et COVID négatives, sérologie HSV 1, VZV positive en IgG, PCR CMV
négative
-> Sérologie bactérienne : TPHA négatif, Sérologie lyme positive en IgM, western Blot Lyme
négatif, Sérologie [NOM] Q locale positive en IgG phase I et II et IgM phase II, envoyé au CNR
pour contrôle EN COURS. Sérologie bartonelle positive IgG 512 (au seuil) IgM 384 (seuil 48),
compatible avec une primo-infection/infection aigue
Sérologie tularémie, Leptospirose, M.pneumoniae, négatives.
PCR Whipple sanguine négative.
-> Parasitaire : Sérologie toxoplasmose et toxocarose négatives.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 4 de 26Imagerie : 
* SCANNER CEREBRAL ET THORACIQUE
- Doute quant à la présence d'une possible hémorragie sous-arachnoïdienne au contact de la
portion A2 des artères cérébrales antérieures, d'interprétation limitée en rapport avec la modalité
d'imagerie à confronter aux données d'une IRM cérébrale. - Absence d'embolie pulmonaire
décelée jusqu'à l'étage segmentaire.
* IRM [NOM]
Absence de lésion ischémique récente décelée sur la séquence de diffusion.
Pas d'hypersignal FLAIR pathologique aux étages sus ou sous-tentoriel. Pas d'anomalie de
signal en projection de l'anomalie visualisée sur le scanner possiblement d'origine artéfactuelle.
Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale décelée. Pas de stigmate hémorragique ou de
microbleed.
La séquence en temps de vol sur le polygone de Willis ne met pas en évidence d'anomalie
sténotique ou anévrismale
Evolution dans le service : 
Sur le plan ophtalmologique : 
Mise en évidence d'un œdème papillaire unilatéral gauche avec hémorragies pré-papillaires.
Il est initié un traitement par METHYLPREDNISOLONE 40mg/j (0.5mg/kg) le 31/10/23. Il
y est associé, de façon probabiliste un traitement par BACTRIM 3amp/6h afin de couvrir une
éventuelle toxoplasmose (par argument de fréquence) et de l'ACICLOVIR 5mg/kg/8h.
Le bilan d'imagerie (scanner, IRM) ne retrouve pas d'anomalie.
Une réévaluation ophtalmologique, le 06/11 met en évidence une choriorétinite bilatérale avec
une baisse d'acuité visuelle à gauche à 2/10eme.
La présentation peut être compatible avec une étiologie infectieuse : toxoplasmose en 1ere
intention mais la sérologie est négative, le traitement par BACTRIM est donc stoppé le 06/11. La
deuxième étiologie évoqué est la Bartonelle, il est donc introduit un traitement par Doxycyline
100mgx2/j et Rifampicine 900mg/j. La corticothérapie est poursuivie à 40mg/j par voie orale.
Un bilan étiologique large retrouve finalement : 
- Auto-immun : Anti noyau positif faible à 1/80 en faveur d'une réaction aspécifique, les anti-
ADN, anti-ENA, les ANCA, le FR et les anti CCP sont négatifs.
- Le bilan infectiologique retrouve principalement une sérologie Bartonelle compatible avec
une infection récente. Il s'agit du diagnostic principal pour cet épisode. Il est donc décidé
de poursuivre le traitement par Rifampicine 900mg/j et Doxycycline 100mgx2/j pour
une durée totale de 6 semaines soit jusqu'au 20/12. Un bilan biologique de contrôle sera à
effectuer à J7 et J14 du traitement, afin de vérifier la bonne tolérance hépatique.Une consultation
en infectiologie avec le Dr [NOM] est prévu le 24/11 à 12h00 avec à ce moment là une
sérologie Lyme, [NOM] Q et Bartonelle de contrôle afin de confirmer le diagnostic.
Diagnostic dénutrition clinique ou biologique : non
Prophylaxie anti-thrombotique ou anticoagulation efficace : non
Le patient et sa famille sont informés du diagnostic et du projet de soins. Leur consentement
éclairé a pu être recueilli.
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
Rifampicine 900mg/j jusqu'au 20/12
Doxycycline 100mgx2/j jusqu'au 20/12
Cortancyl 40mg/j posologie à réévaluer lors de la prochaine consultation ophtalmo Conclusion : 
Neuro-rétinite à Bartonelle avec BAV de l'œil gauche.
Suite et devenir : 
Surveillance biologique : hebdomadaire pendant 2 semaines (ordonnance donnée)
Dr [NOM] (interne) pour le dr [NOM]
[NOM] : 
Diagnostic final : Neuro-rétinite
Agents infectieux : Bartonelle
Antibiothérapie posologie et durée totale : Rifampicine 900mg/j et Doxycycline 100mgx2/j pour
une durée totale de 6 semaines
BMR : non
Entrée directe : non
Transfusion : non
CAtheter urinaire ou vasculaire : non
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 5 de 26DR. [NOM] 07/11/2023
Note d'évolution nouvelle consultation OPH jeudi 13.30
[NOM] 11 : 01
Apyrétique, va bien
Consultation ophtalmo hier : 
- Choriorétinite bilatréale
07/11/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] AV gauche à 2/10eme
10 : 42
Hypothèse principales Toxo (mais séroneg) sinon Bartonelle
-> initiation doxycycline 100mgx2/j, poursuite cortico
-> Suivi ophtalmo XX
-> sero bartonelle XX en attente
Evolution clinique favorable
Stop BACTRIM car sérologie Toxo neg
06/11/[ADRESSE]
Note d'évolution [NOM] [NOM]
13 : 14 Réévaluation ophtalmo : XX
efficacite blodpatch.
peut se deplacer stable sur vison
nouvelle céphalées + insomnie + asthnie
DR. [NOM] 04/11/2023
Note d'évolution
[NOM] 12 : 01
imovane / paracetamol / cortancyl 40mg
PAS de nouvx symptômes pas de singes generaux
Apyrétique
Pas de modification thérapeutique poursuite bactrim/aciclovir/cortico
03/11/2023 Pas de nouvelle documentation/orientation microbiologique
Note d'évolution [NOM] [NOM]
18 : 03 Clinique évocatrice de syndrome post-PL : blood patch cette AM
Tentative d'appel à Dr [NOM] [NOM] : pas de réponse : pour réévaluation avec OCT/ CAT
diagnostique et thérapeutique
03/11/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] appel demande bloodpatch
13 : 57
Avis ophtalmo [ETABLISSEMENT] interne EHRET : 
DR. [NOM] 02/11/2023 - bilan étio : rajout Quantiferon, faire RP
Note d'évolution
[NOM] 15 : 42 - ne font habituellement CTC que quand ensemble du bilan infectieux nég
- prévoir réévaluation 48h après CTC (CV/AV/OCT)
J3 PEC d'une papillite OG avec BAV, [NOM] et toux sous ACICLOVIR 10mg/kg/8h et
BACTRIM
Apyrétique
Impression subjective d'amélioration de l'Acuité visuelle
02/11/2023 en attente du bilan étiologique (immuno/[NOM]), pour le moment
Note d'évolution [NOM] [NOM]
13 : 39 -VIH/VHC/VHB neg
-Lyme IgM pos, contrôle en cours
- Sérologie toxo neg
en attente avis ophtalmo [ETABLISSEMENT]
DR. [NOM]
01/11/2023 Recherche de synthèse intrathécale non réalisable sur le LCR du 30/10 (qté insuffisante de
Note d'évolution [NOM]
18 : 16 prélèvement)
[NOM]
Rappel radio IRM : aspect en faveur d'une papillite unitalérale gauche dont les étiologies
DR. [NOM] 31/10/2023
Note d'évolution infectieuses sont plus fréquentes que les oedèmes papillaires
[NOM] 19 : 16
relecture demandée au Dr [NOM], de garde demain
Discussion d'un ttt d'épreuve avec MOV : 
au vu du caractère hémorragique, le plus probable = toxoplasmose et CMV, HSV, VZV
=> introduction ce soir BACTRIM 3amp/6h alterné G5/NaCl + Aciclovir 5mg/kg/8h + CTC
DR. [NOM] 31/10/2023 0.5mg/kg
Note d'évolution
[NOM] 18 : 31
Rajout demain dans bilan étiologique : mycoplasma/tularémie et synthèse intra-thécale
Avis [ETABLISSEMENT] [NOM] : ponction chambre antérieure?
36 ans, pas d'antécédent important
Pas d'immunodépression connue
Pas de traitement au long cours
Un enfant de 6 semaines
Un chien, un chat, éleveur de brebis laitières
31/10/2023
Note d'évolution DR. [NOM]
16 : 55 Tableau de BAV aigue non douloureuse de l'œil gauche depuis 5 jours dans un contexte de pics
fébriles et de toux depuis le mois d'août
Pas de voyage à l'étranger
[NOM] à l'entrée, persistante depuis
CRP augmentée > 200 mg/L avec hyperleucocytose à PNN légère
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 6 de 26Examen ophtalmo qui ne conclue pas vraiment au niveau d'atteinte " œdème papillaire gauche
avec hémorragies pré-papillaires"
IRM cérébrale (non injectée) : pas de signe d'atteinte du nerf optique, pas d'hypersignaux d'allure
inflammatoire
LCR : 9 éléments/mm3 (formule ?), protéinorachie 0,29 g/L, glycorachie 0,63 g/L, PCR HSV
négative
Au total : 
Au vu de la clinique, des résultats du fond d'œil et de l'IRM cérébrale, le tableau
correspond selon moi plutôt une papillite (névrite optique antérieure) qu'une névrite optique
rétro-bulbaire. CRP très élevée et [NOM] prononcée devant faire évoquer une origine infectieuse
en priorité
Pas de traitement par corticoïdes pour le moment
- Compléter bilan avec : sérologies Bartonella, Toxoplasmose, EBV, CMV, quantiferon, Lyme,
syphilis, VIH
+/- arboviroses devant [NOM] chronique
- Bilan auto-immun avec AAN, anti ADN, anti ENA, ANCA
- Rajouter anti-MOG et anti-AQP4 dans le sang (Lyon, fiche de renseignement nécessaire)
- Rajouter isoélectrofocalisation du LCR et du sang pour recherche de synthèse intra-thécale
d'IgG
- IRM cérébrale injectée avec coupes centrées sur les nerfs [NOM]
- Avis ophtalmo sur les conclusions du fond d'œil réalisé ce jour
- Si nouvelle PL réalisée, rechercher anti-GFAP (même si clinique très atypique)
cs ophtalmo Dr [NOM] : œdème papillaire OG avec hémorragies pré-papillaires
DR. [NOM] 31/10/2023
Note d'évolution Pas de neuroradio sur site
[NOM] 15 : 44
Relecture avec Dr [NOM] : sous réserve d'une IRM pas dédiée, pas d'argument pour NORB, si
doute, prévoir nouvelle IRM + centrée
MT : Dr [NOM]
Votre patient a été hospitalisé dans le service de maladies infectieuses du 31/10 au
Motif d'entrée : Cécité gauche fébrile
ATCD : 
- Cryptorchidie opérée dans l’enfance
- Dents de sagesse
- Œdème de cornée droit traumatique en février 2023
- Mononucléose infectieuse en 2012
Allergies : NC
TTT en cours : 0
Mode de vie : 
Eleveurs de brebis laitières + freelance dans le bâtiment
Vit avec sa conjointe et leur enfant de 6semaines
1 chien, 1 chat au domicile
Tout à fait autonome pour les AVQ
Histoire de la DR. [NOM] 31/10/2023 Pas d’intoxication alcoolo-tabagique
maladie [NOM] 13 : 21 Pas de voyage récent
Vaccinations : pas covid, VAT nsp
Histoire de la maladie : 
- Début aout, syndrome grippal avec toux et dyspnée. Son épouse se test + au covid, lui ne fait
pas le test. Rémission progressive en une quinzaine de jours.
- Depuis, 5 épisodes de [NOM] vespérale résolutifs en <24h sous AINS/ATG1.
Persiste une toux sèche.
- Jeudi soir, [NOM] à 39°C, asthénie et apparition vendredi matin d'un flou visuel monoculaire
gauche non douloureux qui le pousse au SAU du [MASK].
Notion d'épidémie de [NOM] Q chez le troupeau voisin en février 2023.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Taille Poids 87.5 kg IMC 27.6
T 38.7°C TA 131/82 FC 84 bpm SatO2 98 % en AA
QSOFA 0
Performance Status 0
Neuro : conscient et orienté, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitif ou moteur
Cardio : BdC réguliers sans souffle perçu, pas de signe de décompensation cardiaque, mollets
souples et indolores
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 7 de 26Respi : eupnéique, pas de toux, pas de foyer auscultatoire
Abdo : Abdomen souple, dépressible, indolore, pas d’organomégalie, pas de trouble du transit,
pas de SFU
Ostéo-articulaire : pas de douleur à la palpation des épineuses, pas d’arthrite
Cutané : pas de lésion cutanée identifiée
Aires ganglionnaires libres
Examens complémentaires : 
ECG : RSR à 94bpm, normoaxé, BBD, pas de trouble de repolarisation
Biologie : 
Biochimie : 
Ionogramme : Na 137 mmol/L, K+ 3.8 mmol/L, Cl 103 mmol/L
créatininémie 98 umol/L soit DFG 98ml/min
CRP 213 mg/L
ASAT 38 U/L, ALAT 46 U/L, GGT 77 U/L, PAL 125 U/L, bilirubine 27umol/L
Hématologie-coagulation : 
GB 12.11G/L, PNN 8.37 G/L, Hb 13.2 g/dL, Plq 161G/L
TP 84 %, TCA 28.1s
D-dimères 1763ng/mL
Microbiologie : 
ECBU stérile
Hémocultures
PCR grippe, covid, VRS négatives
LCR : 9 éléments, normoglycorrachie et protéinorrachie, lactates 1.4mmol/L, direct négatif
Imagerie : 
* SCANNER CEREBRAL ET THORACIQUE
Encéphale.
Structures médianes en place. Pas d'anomalie du système ventriculaire.
Doute quant à la présence d'une discrète hyperdensité spontanée des espaces sous-
arachnoïdiens au contact de la portion A2 des artères cérébrales antérieures du tiers antérieur
de la faux du cerveau, d'interprétation difficile en rapport avec la modalité d'imagerie. Absence
d'hémorragie intra ou extra-axiale décelée sur le reste de l'exploration.
Pas d'anomalie de densité parenchymateuse en contraste spontané.
Pas de syndrome de masse intracrânien de signe engagement cérébral. Après injection,
perméabilité satisfaisante des sinus veineux cérébraux sans argument pour une thrombose
veineuse. Pas d'anomalie sur les quelques coupes cervicales disponibles.
Les structures sinusiennes sont libres. Pas de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte
décelée.
Thorax. Absence d'épanchement pleuropéricardique significatif.
Pas dilatation des cavités cardiaques ou des gros vaisseaux médiastinaux.
Absence d'embolie pulmonaire décelée jusqu'à l'étage segmentaire.
L'injection au sein de l'artère pulmonaire est satisfaisante et ne met pas en évidence d'embolie
pulmonaire jusqu'à l'étage segmentaire. Une analyse plus distal n'est pas réalisable en raison
d'artéfacts respiratoires.
Pas d'adénomégalie médiastino-hilaire, axillaire ou sus-claviculaire décelée. Pas d'anomalie
pariétale.
En fenêtre parenchymateuse, épaississement pariétal bronchique modéré prédominant dans
les deux bases. Pas de foyer organisé ou nodule suspect visualisé.
Absence de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte décelée. Pas d'anomalie sur les
quelques coupes abdominales disponibles.
CONCLUSION : 
- Doute quant à la présence d'une possible hémorragie sous-arachnoïdienne au contact de la
portion A2 des artères cérébrales antérieures, d'interprétation limitée en rapport avec la modalité
d'imagerie à confronter aux données d'une IRM cérébrale. - Absence d'embolie pulmonaire
décelée jusqu'à l'étage segmentaire.
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une
durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
IRM [NOM]
Absence de lésion ischémique récente décelée sur la séquence de diffusion.
Pas d'hypersignal FLAIR pathologique aux étages sus ou sous-tentoriel. Pas d'anomalie de
signal en projection de l'anomalie visualisée sur le scanner possiblement d'origine artéfactuelle.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 8 de 26Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale décelée. Pas de stigmate hémorragique ou de
microbleed.
La séquence en temps de vol sur le polygone de Willis ne met pas en évidence d'anomalie
sténotique ou anévrismale
CONCLUSION : 
IRM cérébrale sans particularité pathologique.
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Evolution dans le service : 
Diagnostic dénutrition clinique ou biologique : 
Prophylaxie anti-thrombotique ou anticoagulation efficace : 
Le patient et sa famille sont informés du diagnostic et du projet de soins. Leur consentement
éclairé a pu être recueilli.
Sur le plan infectieux : J1 ATB efficace, posologie exacte et durée totale prévueSur le plan
ophtalmologique : mise en évidence d'un œdème papillaire unilatéral gauche avec hémorragies
pré-papillaires.
Pour l’administration des traitements IV, une voie veineuse centrale / middline / piccline a été
posée le … au niveau de …. Elle sera retirée le….
Mise en place d’une sonde urinaire du au
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
Conclusion : 
Suite et devenir : 
Surveillance biologique : 
Dr [NOM]
[NOM] : 
Diagnostic final
Agents infectieux
Antibiothérapie posologie et durée totale
BMR : oui non
Entrée directe : oui non
Transfusion : non oui => réalisation de RAI dans le mois de la transfusion.
CAtheter urinaire ou vasculaire : 
PL : bacterio, viro, bioch lactates
30/10/2023
Note d'évolution Lucile CHEVALIER
23 : 11
+ 2 tubes au frais
AU total : [NOM] récurrente depuis 2 mois sans point d'appel franc. Episode prolongé ce jour
associé à une céphalée et des troubles visuels, chez un patient agriculteur ovin.
- Biologie retrouvant un sd inflammatoire isolé 200 CRP, 12G/L de GB
- Prélèvements multi sites : Hc, ECBU, PL
- Scanner cérébrale et IRM cérébrale neg
Conclusion Obs. 30/10/2023 - Angioscanner thoracique pas d'EP, pas de foyer infectieux
Lucile CHEVALIER
médicales 22 : 49 - Avis oph Dr [NOM] : patient se présente demain à la [ETABLISSEMENT] pour cs oph demain si
besoin. possible atteinte nerf optique.
Hospitalisation en infectiologie pour suite de la prise en charge : hydratation, antipyrétique
IRM [NOM]
Indication : 
Doute sur une possible hémorragie sous-arachnoïdienne focale au contact de la portion A2 des
30/10/2023
Note d'évolution Lucile CHEVALIER artères cérébrales antérieures. Complément d'exploration par IRM cérébrale.
21 : 33
Protocole : 
Séquences centrées sur l'encéphale réalisées en coupes 3D T2 FLAIR, axiales transverses
diffusion, T2*et séquence en temps de vol sur le polygone de Willis.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 9 de 26RESULTATS : 
Absence de lésion ischémique récente décelée sur la séquence de diffusion.
Pas d'hypersignal FLAIR pathologique aux étages sus ou sous-tentoriel. Pas d'anomalie de
signal en projection de l'anomalie visualisée sur le scanner possiblement d'origine artéfactuelle.
Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale décelée. Pas de stigmate hémorragique ou de
microbleed.
La séquence en temps de vol sur le polygone de Willis ne met pas en évidence d'anomalie
sténotique ou anévrismale
CONCLUSION : 
IRM cérébrale sans particularité pathologique.
Dr [NOM] (interne)
Technique : 
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une
durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
SCANNER CEREBRAL ET THORACIQUE
Indication : 
[AGE] ayant présenté une céphalée ictale avec flou visuel monoculaire de la
gauche. Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 213. Augmentation des D-dimères.
Recherche d'argument pour une thrombose veineuse cérébrale ou une embolie pulmonaire.
Protocole : 
Acquisition hélicoïdale centrée sur l'encéphale réalisée sans injection puis sur le thorax
d'emblée après injection (protocole embolie pulmonaire) puis sur le crâne et la région cervicale à
2 minutes (erreur de réalisation).
RESULTATS : 
Encéphale.
Structures médianes en place. Pas d'anomalie du système ventriculaire.
Doute quant à la présence d'une discrète hyperdensité spontanée des espaces sous-
arachnoïdiens au contact de la portion A2 des artères cérébrales antérieures du tiers antérieur
de la faux du cerveau, d'interprétation difficile en rapport avec la modalité d'imagerie. Absence
d'hémorragie intra ou extra-axiale décelée sur le reste de l'exploration.
Pas d'anomalie de densité parenchymateuse en contraste spontané.
Pas de syndrome de masse intracrânien de signe engagement cérébral. Après injection,
perméabilité satisfaisante des sinus veineux cérébraux sans argument pour une thrombose
veineuse. Pas d'anomalie sur les quelques coupes cervicales disponibles.
30/10/2023
Note d'évolution Lucile CHEVALIER Les structures sinusiennes sont libres. Pas de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte
20 : 23
décelée.
Thorax. Absence d'épanchement pleuropéricardique significatif.
Pas dilatation des cavités cardiaques ou des gros vaisseaux médiastinaux.
Absence d'embolie pulmonaire décelée jusqu'à l'étage segmentaire.
L'injection au sein de l'artère pulmonaire est satisfaisante et ne met pas en évidence d'embolie
pulmonaire jusqu'à l'étage segmentaire. Une analyse plus distal n'est pas réalisable en raison
d'artéfacts respiratoires.
Pas d'adénomégalie médiastino-hilaire, axillaire ou sus-claviculaire décelée. Pas d'anomalie
pariétale.
En fenêtre parenchymateuse, épaississement pariétal bronchique modéré prédominant dans
les deux bases. Pas de foyer organisé ou nodule suspect visualisé.
Absence de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte décelée. Pas d'anomalie sur les
quelques coupes abdominales disponibles.
CONCLUSION : 
- Doute quant à la présence d'une possible hémorragie sous-arachnoïdienne au contact
de la portion A2 des artères cérébrales antérieures, d'interprétation limitée en rapport
avec la modalité d'imagerie à confronter aux données d'une IRM cérébrale. - Absence
d'embolie pulmonaire décelée jusqu'à l'étage segmentaire.
Dr [NOM] (interne)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 10 de 26Technique : 
PDL : 3440.25 mGy.cm CTDI : 154.9 mGy
Protocole d'acquisition : 5.3 Embolie
IOMERON 400 mg d'iode/mL 200mL 3e62964 60.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une
durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
ECG : tachycardie régulière 94bpm. qrs fins. normoaxé. pas de trouble de la repo. pas de S1Q3.
Biologie : 
Leuco 12.1 PNN 8.3 CRP 213
Hb 13.2 Plq 161
Fonction rénale stable créat 88 DFG 98. pas de désordre ionique
BH subN. Bili augmentée 27 non conjuguée 21
DDimère 1763 BNP ...
HEMOCS en cours
PCR ...
30/10/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] Demande scanner cérébral inj + angioscanner tho
18 : 04
Avis radiologue : pas de possibilité de coupe tho EP et angiocérébral de qualité dans un meme
tps.
Avis oph Dr [NOM] : patient se présente demain à la [ETABLISSEMENT] pour cs oph demain si
besoin. possible atteinte nerf optique.
Avis neuro Dr [NOM] : coupes cérébrales de debrouillage devant céphalées et symptômes
oph brutal : éliminer TVC notamment. priorité aux coupes pulmonaires. si cs oph normale
demain, discuter IRM. mais pas d'IRM ce jour en urgence.
=> Angioscanner tho : eliminer EP + Scanner cerebral iv + : eliminer TVC.
Motif : [NOM] toux
Mode de vie : Agriculteur et travail de bureau. Vit avec sa conjointe et leur nouveau né.
Antécédents : chir cryptorchidie dans l'enfance. DDS.
Familiaux : aucun
Traitements : aucun
Allergie : NC
Toxiques : pas de tabac. pas d'oh. pas d'autres toxiques.
Anamnèse : 
- Début aout, syndrome grippal avec toux et dyspnée. son épouse se test + au covid, lui ne fait
pas le test. remission progressive en une quinzaine de jours.
- Depuis persistance d'une toux sèche en quintes et une asthénie s'est installée, sans modification
pondérale. sans dyspnée. sans douleur thoracique. Pics fébriles à 39°C : 2 en septembre et 2 en
octobre, de résolution spontanée en 24H. pas de dyspnée. pas de crachats. pas de douleur tho. pas
d'autres symptômes dans ces épisodes. pas de signe de TVP.
Bio et Rx par med traitan 28/09. Rx : léger sd bronchique sans foyer. Bio : CRP 12 sans
hyperleuco sans lymphopénie.
- Depuis 72H [NOM] à 39°C, asthénie et apparition depuis le réveil (et début de la [NOM]) vendredi
Histoire de la 30/10/2023
[NOM] [NOM] matin d'un flou visuel monoculaire gauche qui le pousse a cs au SAU ce jour.
maladie 16 : 50
Pas de contage (hormis Covid initial). pas de voyage récent.
Clinique : 38.6°C TA 127/76 FC 104 Sat 97% en AA
plainte : asthénie
NEURO : GSW 15. paires crâniennes et spinales indemnes. céphalée modérée exclusivement lors
des quintes de toux. nuque souple et indolore. pas de photophonophobie. pas de sd cérébelleux.
OPH : flou visuel prédominant dans le vision de loin sur l'intégralité du CV en monoculaire
gauche, compte les doigts. CV indemne. pas de diplopie. yeux blancs indolores. pupilles sym et
react. pas de tb occulomoteur.
ORL : pas d'otalgie. pas de rhinorrhée pas d'obstruction nasal. pas de douleur a la palpation des
reliefs. pas de sensation de jetage post.
CARDIO : bdc reg sans souffle surajouté. pas de douleur tho. pas de palpitation.
PULM : mv +/+ sans bruit surajouté. toux sèche en quintes prédominant la nuit. pas de signe de
lutte. pas de dyspnée.
ABDO : ASDI. bha +. pas de tb du transit. pas de SFU. fosses lombaires libres.
Pas de lésion cutanée. aires gg libres.
CAT : 
Paracétamol.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 11 de 26ECG
PCR Covid/Grippe/VRS
Biologie avec rechercher sib et ddimères
HEMOCS
RP
Surveillance Psychiatrie
Item de 09/11/2023 09/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 08/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 07/11/2023 06/11/2023 06/11/2023
surveillance 08 : 13 06:14 22:44 15:51 08:33 05:37 01:00 16:16 08:45 05:30 00:17 19:18 07:48
Température 36,80 36,40 36,80 36 36,30 36,40 36,20 36,10 36,70 36,30 36 36,40 37
Pouls 72 96 93 97 77 70
PA
126 152 131 133 134 127
Systolique
PA
75 90 73 87 81 66
Diastolique
Saturation
98 96 97 97 98 97
O²
Transit Normal Normal Normal Normal Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
09/11/2023 Pas de plaintes
Note IDE [NOM] [NOM]
14 : 31 RDV ophtalmo en cour => probablement RAD selon résultat => VSL commandé
apyrétiquepas de céphalées même avec œil non occlus, voit de mieux en mieuxsignale avoir fait
[NOM] 09/11/2023
Note IDE des cauchemars++ cette nuit, se demande si ce n'est pas la Rifadine => à signaler SVP
[NOM] 06 : 34
Pas de plainteATB donné pour prise à 22h .Vu par assistante socialeCs ophtalmo demain à
[NOM] 08/11/2023
Note IDE 13h30 , doit aller par ses propres moyens .
[NOM] 19 : 36
[NOM] SAINT 08/11/2023 Apyrétique et non algique
Note IDE
[NOM] 13 : 21 Assistante sociale doit passer le voir
08/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Apyrétique, pas de plaintes
03 : 37
[NOM] 07/11/2023 Pas de plainte juste des questionnement vis à vis de sa pathologie ophtalmo , vu par médecin .
Note IDE
[NOM] 19 : 08
Apyrétique et non algique
rdv-->consultation ophtalmo le 09/11 à 13h30
[NOM] SAINT 07/11/2023 Il souhaite voir les médecins car il a beaucoup de questions concernant son avenir
Note IDE
[NOM] 13 : 46 vision: œil occlu--->efficace
07/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Apyrétique, pas de plaintes
00 : 14
[NOM] 06/11/2023 A eu la cs ophtalmo , contacteront l'équipe opht du [ETABLISSEMENT]
Note IDE
[NOM] 19 : 43
atb per os
06/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] garder vvp pour examen de demain==cs opth avec tdm doit tel demain pour horaire==finalement
13 : 39
consulte ce jour à 15h y va par ses propres moyens vu avec dr [NOM]
Thermie : apyrétique
[NOM] SAINT 05/11/2023 Douleur : non algique
Note IDE
[NOM] 20 : 39 Vision: œil occlus --> efficace
Se plaint de toux
[NOM] 05/11/2023 ApyrétiquePas de plainte douloureuse , cache œil efficace .
Note IDE
[NOM] 12 : 44
Thermie : apyrétique
[NOM] SAINT 04/11/2023
Note IDE Douleur : un peu algique au niveau du dos --> refus ATG
[NOM] 20 : 29
Vision : œil cacher avec des compresses --> le soulage ++
[NOM] 04/11/2023 Céphalalgique au réveil , paracétamol donné , mieux ensuiteCTC passés per os
Note IDE
[NOM] 12 : 31
04/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] KT changé le 04/11 au bras G
06 : 06
blood patch ce jour à 17h ==repos jusqu'à 19h bien respecté
03/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] apyrétique bonne tension
19 : 33
non algique
Vertiges et céphalées eu lever en milieu de matinée(syndrome post PL?)=>Atg1 donné et
03/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] médecin informé. Passage anesth pour Blood PatchDiminution de la CRP
13 : 46
03/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Apyrétique, pas de plaintes
01 : 37
02/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] pas de plainte cet après midi
19 : 19
ApyrétiqueCéphalalgique à 12h=>Atg1 donnéEn attente avis Bdx pour tttVision=>dit voir de
02/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] mieux en mieux
13 : 27
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 12 de 2602/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Apyrétique, pas de plaintes
00 : 52
[NOM] 01/11/2023 Vue : en amélioration mais progression assez lente d'après monsieur
Note IDE
[NOM] 20 : 23
apyrétique
01/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] non algique
13 : 03
trouble de la vision en amélioration
01/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] KT qui diffuse, reposé au bras D
00 : 07
Fiévreux malgré paracétamol , mis sous ATB , ATV et corticoïde .A eu IRM cérébral centré sur
[NOM] 31/10/2023
Note IDE l'œil ce soir .
[NOM] 19 : 21
Thermie : hyperthermie 38.5 a 10h --> 1 g de paracétamol --> 38.7 a 12h --> glacage
[NOM] SAINT 31/10/2023 Douleur : algique au niveau cervical
Note IDE
[NOM] 13 : 43 Examens: cs ophtalmo a 14h
peser ce matin
Arrivée dans le service à 1h
Patient présentant pics fébriles non expliqués depuis plusieurs semaines suite à un possible Covid
au mois de Juin. Asthénie.
T° 39 depuis 28/10 avec trouble visuel soudain, toux accompagné de céphalées.
Rx pulm le 28 (médecin traitant) : léger synd bronchique
31/10/2023 aux urg -> PCR Covid et grippe neg
Note IDE [NOM] [NOM]
01 : 30 -> scann cerebral et tho (avis neuro) + IRM cerebral : ne montrent rien
-> BS CRP 213 (12.8 le 28)
-> hémocs en attente
-> ECBU en attente
-> PL le 30/10
Avis OPH Dr [NOM] : se présenter à la [ETABLISSEMENT] (?) possible atteinte nerf
optique
31/10/2023 --> Apyrétique à 00h15
Note IDE [NOM] [NOM]
00 : 18 --> Devenir : MIF / trans ide ok
[NOM] 31/10/2023 INVENTAIRE FAITREPAS DU SOIR [NOM] AUX URG
Note IDE
[NOM] 00 : 07
30/10/2023 --> Persistance Hyperthermie . ATG 1 per os administré . BU / ECBU
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 24 --> PL prélevé par med / glycémie 1.09 post prélèvement
Motif d'entrée : Depuis août toux, pic de [NOM], asthénie, toux.
Depuis 3 jours perte de vision de l'œil gauche, vision flou apparue dans un contexte de [NOM] à
39°.
Pas de voyage récent.
30/10/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
17 : 05
BS + PCR prélevé/envoyé
Pose de KT(20g)
HDM conservée
Fébrile à 38.6 : 2 paires d'hemocs prélevés/envoyé
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Arrêté
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 
1 par . Notes
du professionel
ACICLOVIR MYL 500MG DR. [NOM]
500 mg - Normal 31/10/2023 18 : 32 06/11/2023 07:48 de santé: -
PDR INJ [5] Flacon(s) [NOM]
Reconstituer avec
de l'eau PPI ou du
NaCl isotonique -
Préparer avec du
NaCl
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 15
par . Notes du
BACTRIM SOL INJ IV [6] DR. [NOM]
3 AMP - Normal 31/10/2023 18 : 21 06/11/2023 07:48 professionel de
Ampoule(s) [NOM]
santé : - Préparer
dans du glucosé
alterné avec NaCl
1amp/2
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 13 de 26Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
METHYLPREDNISOLONE
modifié. Le débit DR. [NOM]
MYL 40MG PDR INJ [10] 45 mg - URGENT Urgent 31/10/2023 18 : 32 31/10/2023 21:39
en cours est : [NOM]
Flacon(s)
1.125 par .
Le débit a été
METHYLPREDNISOLONE
modifié. Le débit DR. [NOM]
MYL 40MG PDR INJ [10] 45 mg - Matin [8h] Normal 31/10/2023 18 : 32 03/11/2023 08:18
en cours est : [NOM]
Flacon(s)
1.125 par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
GRANUDOXY 100MG CPR
- Matin soir (8h - DR. [NOM]
Ge GRANUDOXY 100MG 1 CPR 07/11/2023 09 : 09 09/11/2023 08:49
19h) Normal [NOM]
CPR [28] COMPRIME(S)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit
500MG GELULE [12] 2 GEL 30/10/2023 16 : 28 09/11/2023 12:00 [NOM] [NOM]
Normal
Gelule(s)
PREDNISONE ARW 20MG DR. [NOM]
2 CPR - Matin [8h] Normal 04/11/2023 12 : 20 09/11/2023 08:49
CPR [20] COMPRIME(S) [NOM]
RIFADINE 300MG GELULE DR. [NOM]
2 GEL - à 21h Normal 08/11/2023 09 : 34 08/11/2023 18:58
[30] Gelule(s) [NOM]
Statut des prescriptions : Arrêté
SOLUPRED 20MG
DR. [NOM]
CPR ORODISP [20] 2 CPR - Matin [8h] Normal 04/11/2023 11 : 59
[NOM]
COMPRIME(S)
SOLUPRED 20MG
Urgent - URGENT DR. [NOM]
CPR ORODISP [20] 2 CPR 04/11/2023 11 : 59 04/11/2023 12:05
Urgent [NOM]
COMPRIME(S)
VALACICLOVIR ARW - Matin midi soir
2 CPR 06/11/2023 12 : 16 08/11/2023 12:14 [NOM] [NOM]
500MG CPR [112] CPR(s) Normal
VALACICLOVIR ARW - 3xJ [6h 12h 22h]
2 CPR 06/11/2023 12 : 18 [NOM] [NOM]
500MG CPR [112] CPR(s) Normal
Statut des prescriptions : Réalisé
Notes du
GRANUDOXY 100MG CPR professionel de
- Matin soir (8h -
Ge GRANUDOXY 100MG 1 CPR 09/11/2023 07 : 00 santé: Durée totale [NOM] [NOM]
19h) Presc. de Sortie
CPR [28] COMPRIME(S) 42 j, soit jusqu'au
21/12/23
PREDNISONE ARW 20MG - Matin [8h] Presc. de
2 CPR 09/11/2023 07 : 00 [NOM] [NOM]
CPR [20] COMPRIME(S) Sortie
Notes du
RIFADINE 300MG GELULE - à 21h Presc. de professionel de
2 GEL 09/11/2023 07 : 00 [NOM] [NOM]
[30] Gelule(s) Sortie santé : pendant 42j
soit jusqu'au 21/12
ZOPICLONE EG 7,5MG DR. [NOM]
1 CPR - Nuit [21h] Normal 04/11/2023 12 : 01 05/11/2023 18:45
CPR [14] COMPRIME(S) [NOM]
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
30/10/2023 19 : 02 Scanner Cérébral 30/10/2023 19:55 Réalisé [NOM] [NOM]
En
30/10/2023 18 : 03 Angioscanner Thoracique attente de [NOM] [NOM]
validation
En
30/10/2023 19 : 43 Angioscanner Cérébral attente de Lucile CHEVALIER Eliminer une TVC
validation
CONCLUSION : " - Doute
quant à la présence d'une
possible hémorragie sous-
arachnoïdienne au contact
de la portion A2 des artères
cérébrales antérieures,
d'interprétation limitée en
30/10/2023 20 : 50 IRM Cérébrale 30/10/2023 21:08 Réalisé Lucile CHEVALIER rapport avec la modalité
d'imagerie à confronter aux
données d'une IRM cérébrale.
- Absence d'embolie
pulmonaire décelée jusqu'à
l'étage segmentaire." " " "
" " Dr [NOM]
(interne)" " "
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 14 de 2631/10/2023 17 : 40 IRM Cérébrale 31/10/2023 18:36 Réalisé DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
30/10/2023
30/10/2023 16 : 28 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
17 : 03
30/10/2023
30/10/2023 16 : 28 Hémoculture Flacons 3 et 4 [NOM] [NOM]
17 : 03
30/10/2023
30/10/2023 16 : 28 PCR grippe / VRS [NOM] [NOM]
17 : 03
31/10/2023
01/11/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
16 : 45
31/10/2023
01/11/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
16 : 45
Syphilis : Test Tréponémique de 31/10/2023
01/11/2023 07 : 00 DR. [NOM]
dépistage 16 : 45
31/10/2023
01/11/2023 07 : 00 PCR Whipple Sang DR. [NOM]
16 : 45
31/10/2023
01/11/2023 07 : 00 Hépatite B Anticorps anti HBc DR. [NOM]
16 : 45
31/10/2023
01/11/2023 07 : 00 Hépatite B anticorps anti HBs DR. [NOM]
16 : 45
03/11/2023
03/11/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
08 : 19
03/11/2023
03/11/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
08 : 19
06/11/2023
06/11/2023 08 : 47 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
09 : 41
06/11/2023
06/11/2023 08 : 47 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
09 : 41
14/11/2023 08 : 00 Num +Formule +Plaq [NOM] [NOM]
Bilan hépatique ( ASAT, ALAT,
14/11/2023 08 : 00 [NOM] [NOM]
GGT, PAL, bilirubine )
14/11/2023 08 : 00 CRP sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
Ionogramme ( Na, K, CL, créat,
14/11/2023 08 : 00 [NOM] [NOM]
glucose )
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
01/11/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 01/11/2023 [NOM]
Signé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 08 : 00 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 31/10/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 01 : 17 [NOM]
01/11/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Signé - Matin [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
DESINFECTION [NOM]
08/11/2023
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal [NOM]
08 : 00
PATIENT GOMES
[NOM]
LIT : REFECTION 08/11/2023
Réalisé - à 12h Normal [NOM]
COMPLETE 08 : 00
GOMES
- Matin midi goûter 01/11/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 08 : 00 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 08/11/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 23 : 25 [NOM]
- 1 seule fois 1 seule 30/10/2023 [NOM]
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé
fois 16 : 28 [NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] hépatique ( ASAT,
14/11/2023
ALAT, GGT, PAL, Signé - Presc. de Sortie [NOM] [NOM]
08 : 00
bilirubine )
14/11/2023
CRP sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie [NOM] [NOM]
08 : 00
GRANUDOXY 100MG CPR
1 CPR - Matin soir (8h - 09/11/2023 0/60 : Non administré
Ge GRANUDOXY 100MG Réalisé [NOM] [NOM]
ORALE 19h) Presc. de Sortie 07 : 00 Révisé/Traité
CPR [28] COMPRIME(S)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 15 de 26Ionogramme ( Na, K, CL, 14/11/2023
Signé - Presc. de Sortie [NOM] [NOM]
créat, glucose ) 08 : 00
14/11/2023
Num +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie [NOM] [NOM]
08 : 00
PREDNISONE ARW 20MG 2 CPR - Matin [8h] Presc. de 09/11/2023 0/60 : Non administré
Réalisé [NOM] [NOM]
CPR [20] COMPRIME(S) ORALE Sortie 07 : 00 Révisé/Traité
RIFADINE 300MG GELULE 2 GEL - à 21h Presc. de 09/11/2023 0/60 : Non administré
Réalisé [NOM] [NOM]
[30] Gelule(s) ORALE Sortie 07 : 00 Révisé/Traité
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 16 de 26Plan de soins Jour J du 09/11/2023 07h00 au 10/11/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — GRANUDOXY 100MG CPR - 100MG Début le 07/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 09 : 09 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 07/11/2023 @ 19:00 Fin le 21/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/11/2023 à
08 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — GRANUDOXY 100MG CPR - 100MG Début le 07/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 09 : 09 08:49 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 07/11/2023 @ 19:00 Fin le 21/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/11/2023 à
08 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16 : 28
O 30R /1A 0L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 29/11/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16 : 28
O 30R /1A 0L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 29/11/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16 : 28
O 30R /1A 0L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 29/11/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16 : 28
O 30R /1A 0L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 29/11/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 04/11/2023 à
20MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 12 : 20 08:49 * 2
[8h] - 1ère dose : 05/11/2023 @ 08:00 Fin le 11/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/11/2023 à
08 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — RIFADINE 300MG GELULE - 300MG Début le 08/11/2023 à
gelule - Dose 2 GEL - ORALE - à 21h - 1ère 09 : 34 21:00 * 2
dose : 08/11/2023 @ 21:00 Fin le 07/12/2023 à GEL
21 : 00
Admin le 08/11/2023 à
18 : 58
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 08/11/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 08 : 00
7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 @ 08:00 Fin le 14/11/2023 à 12:27 * 1
12 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] GOMES
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à [NOM]
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 Début le 08/11/2023 à
@ 08 : 00 08:00 12:27 * 1
Fin le 14/11/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 17 de 26Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 12:27 * 1
19 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 23:25
@ 23 : 25 Fin le 15/11/2023 à 22:00 * 1
22 : 00
Admin le 09/11/2023 à
06 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 23:25
@ 23 : 25 Fin le 15/11/2023 à 02:00 * 1
22 : 00
Admin le 09/11/2023 à
06 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 23:25
@ 23 : 25 Fin le 15/11/2023 à 06:00 * 1
22 : 00
Admin le 09/11/2023 à
06 : 20
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 18 de 26Plan de soins Jour J + 1 du 10/11/2023 07h00 au 11/11/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — GRANUDOXY 100MG CPR - 100MG Début le 07/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 09 : 09 08:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 07/11/2023 @ 19:00 Fin le 21/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/11/2023 à
08 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — GRANUDOXY 100MG CPR - 100MG Début le 07/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 09 : 09 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 07/11/2023 @ 19:00 Fin le 21/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/11/2023 à
08 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16 : 28
O 30R /1A 0L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 29/11/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16 : 28
O 30R /1A 0L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 29/11/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16 : 28
O 30R /1A 0L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 29/11/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16 : 28
O 30R /1A 0L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 29/11/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 04/11/2023 à
20MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 12 : 20 08:00 * 2
[8h] - 1ère dose : 05/11/2023 @ 08:00 Fin le 11/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/11/2023 à
08 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — RIFADINE 300MG GELULE - 300MG Début le 08/11/2023 à
gelule - Dose 2 GEL - ORALE - à 21h - 1ère 09 : 34 21:00 * 2
dose : 08/11/2023 @ 21:00 Fin le 07/12/2023 à GEL
21 : 00
Admin le 08/11/2023 à
18 : 58
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 08/11/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 08 : 00
7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 @ 08:00 Fin le 14/11/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] GOMES
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à [NOM]
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 Début le 08/11/2023 à
@ 08 : 00 08:00 12:00 * 1
Fin le 14/11/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 19 de 26Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 23:25
@ 23 : 25 Fin le 15/11/2023 à 22:00 * 1
22 : 00
Admin le 09/11/2023 à
06 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 23:25
@ 23 : 25 Fin le 15/11/2023 à 02:00 * 1
22 : 00
Admin le 09/11/2023 à
06 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/11/2023 23:25
@ 23 : 25 Fin le 15/11/2023 à 06:00 * 1
22 : 00
Admin le 09/11/2023 à
06 : 20
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 30/10/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
30/10/2023
CR Scanner Lieu de naissance : 64102
19 : 02
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 30/10/2023
Compte-rendu validé électroniquement par [NOM] [NOM] le 30/10/2023
SCANNER CEREBRAL ET THORACIQUE
Indication : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 20 de 26[AGE] ayant présenté une céphalée ictale avec flou visuel monoculaire de la gauche. Syndrome inflammatoire
biologique avec CRP à 213. Augmentation des D-dimères. Recherche d'argument pour une thrombose veineuse cérébrale ou une
embolie pulmonaire.
Protocole : 
Acquisition hélicoïdale centrée sur l'encéphale réalisée sans injection puis sur le thorax d'emblée après injection (protocole embolie
pulmonaire) puis sur le crâne et la région cervicale à 2 minutes (erreur de réalisation).
RESULTATS : 
Encéphale.
Structures médianes en place. Pas d'anomalie du système ventriculaire.
Doute quant à la présence d'une discrète hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens au contact de la portion A2
des artères cérébrales antérieures du tiers antérieur de la faux du cerveau, d'interprétation difficile en rapport avec la modalité
d'imagerie. Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale décelée sur le reste de l'exploration.
Pas d'anomalie de densité parenchymateuse en contraste spontané.
Pas de syndrome de masse intracrânien de signe engagement cérébral. Après injection, perméabilité satisfaisante des sinus veineux
cérébraux sans argument pour une thrombose veineuse. Pas d'anomalie sur les quelques coupes cervicales disponibles.
Les structures sinusiennes sont libres. Pas de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte décelée.
Thorax. Absence d'épanchement pleuropéricardique significatif.
Pas dilatation des cavités cardiaques ou des gros vaisseaux médiastinaux.
Absence d'embolie pulmonaire décelée jusqu'à l'étage segmentaire.
L'injection au sein de l'artère pulmonaire est satisfaisante et ne met pas en évidence d'embolie pulmonaire jusqu'à l'étage
segmentaire. Une analyse plus distal n'est pas réalisable en raison d'artéfacts respiratoires.
Pas d'adénomégalie médiastino-hilaire, axillaire ou sus-claviculaire décelée. Pas d'anomalie pariétale.
En fenêtre parenchymateuse, épaississement pariétal bronchique modéré prédominant dans les deux bases. Pas de foyer organisé
ou nodule suspect visualisé.
Absence de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte décelée. Pas d'anomalie sur les quelques coupes abdominales
disponibles.
CONCLUSION : 
- Doute quant à la présence d'une possible hémorragie sous-arachnoïdienne au contact de la portion A2 des artères cérébrales
antérieures, d'interprétation limitée en rapport avec la modalité d'imagerie à confronter aux données d'une IRM cérébrale. -
Absence d'embolie pulmonaire décelée jusqu'à l'étage segmentaire.
Dr [NOM] (interne)
Technique : 
PDL : 3440.25 mGy.cm CTDI : 154.9 mGy
Protocole d'acquisition : 5.3 Embolie
IOMERON 400 mg d'iode/mL 200mL 3e62964 60.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 30/10/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
30/10/2023 Sexe : M
CR IRM
20 : 50 Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 30/10/2023
Compte-rendu validé électroniquement par [NOM] [NOM] le 30/10/2023
IRM [NOM]
Indication : 
Doute sur une possible hémorragie sous-arachnoïdienne focale au contact de la portion A2 des artères cérébrales antérieures.
Complément d'exploration par IRM cérébrale.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 21 de 26Protocole : 
Séquences centrées sur l'encéphale réalisées en coupes 3D T2 FLAIR, axiales transverses diffusion, T2*et séquence en temps de
vol sur le polygone de Willis.
RESULTATS : 
Absence de lésion ischémique récente décelée sur la séquence de diffusion.
Pas d'hypersignal FLAIR pathologique aux étages sus ou sous-tentoriel. Pas d'anomalie de signal en projection de l'anomalie
visualisée sur le scanner possiblement d'origine artéfactuelle.
Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale décelée. Pas de stigmate hémorragique ou de microbleed.
La séquence en temps de vol sur le polygone de Willis ne met pas en évidence d'anomalie sténotique ou anévrismale
CONCLUSION : 
IRM cérébrale sans particularité pathologique.
Dr [NOM] (interne)
Technique : 
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 31/10/2023
Docteur [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 31/10/2023
Compte-rendu validé électroniquement par [NOM] [NOM] le 31/10/2023
IRM [NOM] ET DES VOIES [NOM]
Indication : 
Perte d'acuité visuelle de l'oeil gauche avec ?dème papillaire à l'examen ophtalmologique.
31/10/2023
CR IRM
17 : 40 Protocole :
Coupe axiale FLAIR et T1 volumique après injection de gadolinium sur l'encéphale.
Séquence centrée sur les voies [NOM] coronale T1, T2 et T1 après injection avec saturation de la graisse.
RESULTATS : 
Examen analysé comparativement à l'IRM cérébrale du 30 octobre 2023.
Encéphale : 
Absence d'hypersignal FLAIR pathologique aux étages sus ou sous-tentoriel.
Il n'est pas décelé de lésion dans le cortex occipital visuel.
Pas de syndrome de masse ou de collection péri-cérébrale.
Intégrité des espaces liquidiens intra et péri-cérébraux.
Après injection, il n'y a pas de rehaussement pathologique.
Voies [NOM] : 
Mise en évidence d'un discret bombement en regard de la papille du nerf optique gauche, visible sur les séquences FLAIR et T1
après injection de produit de contraste associée à un rehaussement focal en regard. Pas d'anomalie en regard du nerf optique au
niveau rétrobulbaire de manière bilatérale
Pas de compression extrinsèque des voies visuelles décelée notamment au niveau de la région supra-sellaire.
Par ailleurs, pas d'anomalie des muscles oculomoteurs et de la graisse intra-orbitaire.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 22 de 26CONCLUSION : 
Discret bombement en regard de la papille du nerf optique gauche avec rehaussement focal en regard, strictement unilatéral dont
l'aspect peut faire évoquer une NOIAA ou papillite.
Dr [NOM] (interne)
Technique : 
PROHANCE 17 ml v23002e 17.00 unité(s)
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
09/11/2023 06 : 22 06/11/2023 09:41 03/11/2023 08:50 02/11/2023 08:09 31/10/2023 16:45
Résultat de labo
(6094996) (6092804) (6090396) (6089214) (6089072)
1/80 (titre faible,
Titre Anticorps anti-noyau possible réaction non
spécifique)
Aspect de la fluorescence Mouchetée mitose -
Sérologie Bartonella Henselae Reçu le 08/11/23
Bilirubine conjuguée calculée 4 µmol/l
Bilirubine non conjuguée 23 µmol/l Hémolysé µmol/l
Bilirubine totale 27 µmol/l 11 µmol/l Hémolysé µmol/l 19 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,37 0,35 1,21
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est &gt; 2,67, valeur est &gt; 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est &lt; 1,3, il valeur est &lt; 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé. recommandé.
ASAT 34 U/l 37 U/l Hémolysé U/l 40 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale &lt;
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes: les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés &gt; 75 - patients âgés &gt; 75 - patients âgés &gt; 75
Commentaire CKD-EPI
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
et variations de la et variations de la et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris -
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 23 de 26patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne caucasienne caucasienne
Gamma GT 65 U/l 68 U/l 67 U/l 75 U/l
Phosphatase alcaline 89 U/l 105 U/l Hémolysé U/l 119 U/l
Seuils d'interprétation
de positivité de la
procalcitonine : -
infection respiratoire
Commentaire procalcitonine
basse bactérienne,
méningite bactérienne : 
0.25 ng/mL - sepsis : 
0.5 ng/mL
Diagnostic d'un sepsis
Indication PCT
sévère
TSH 3ème génération 0,75 mUI/L
Estimation du DFG (CKD-
116 ml/mn/1.73 m2 95 ml/mn/1.73 m2 105 ml/mn/1.73 m2 111 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 101 mmol/l 101 mmol/l 104 mmol/l 102 mmol/l
Créatinine 70 µmol/l 90 µmol/l 83 µmol/l 77 µmol/l
CRP 9 mg/l 47 mg/l 225 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo231109094917-1.pdf Labo231106122404-1.pdf Labo231103141622-1.pdf Labo231102114932-1.pdf Labo231108165617-1.pdf
Protéines (sérum) 75 g/l
Albumine (électrophorèse) 35,4 g/l
Alpha 1 6,5 g/l
Alpha 2 10 g/l
Gamma 13 g/l
Profil compatible
avec un syndrome
inflammatoire
(augmentation des
[NOM] des protéines
Alpha1, Alpha2
sériques (conclusion)
et diminution de
l'albumine). Validé et
interprété par Dr [NOM]
[NOM]
[NOM] des protéines Oligoclonalité des
sériques (commentaire) gamma globulines.
Béta 1 4,4 g/l
Béta 2 5,9 g/l
Polynucléaires neutrophiles
53,6 % 66,7 % 62,2 % 73,6 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
6,24 10.9/l 10,34 10.9/l 8,38 10.9/l 8,68 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
1,3 % 1,0 % 1,0 % 1,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,15 10.9/l 0,16 10.9/l 0,13 10.9/l 0,15 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 % 0,5 % 0,4 % 0,3 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l 0,08 10.9/l 0,05 10.9/l 0,04 10.9/l
Lymphocytes (%) 34,6 % 22,3 % 26,6 % 15,4 %
Lymphocytes (#) 4,03 10.9/l 3,46 10.9/l 3,58 10.9/l 1,82 10.9/l
Monocytes (%) 8,1 % 6,8 % 8,2 % 9,4 %
Monocytes (#) 0,94 10.9/l 1,05 10.9/l 1,10 10.9/l 1,11 10.9/l
Formule vérifiée par le
Oui
technicien
Glucose 4,5 mmol/l
ALAT 81 U/l 77 U/l 74 U/l 40 U/l
Anticorps anti-HBs 0 UI/l
Antigène HBs Négatif
Ac anti-HBc Négatif
réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 39,0 % 40,8 % 39,7 % 37,1 %
Indice de distribution des
13,9 % 13,2 % 13,2 % 13,3 %
hématies
Myélémie totale (#) 0,24 10.9/l 0,42 10.9/l 0,22 10.9/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 24 de 26Myélémie totale (%) 2,1 % 2,7 % 1,6 %
Sérologie Herpes
Reçu le 08/11/23
(uniquement IgG)
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Interprétation [NOM] VIH Négatif
Sérologie négative en
Conclusion VIH l'absence de prise de
risque récente.
Interprétation VHC Négatif
Sérologie Hépatite C
Conclusion Hépatite C
négative
Potassium 4,1 mmol/l 3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l 3,8 mmol/l
Sérologie Leptospirose (IgM) Sérologie négative
Sérologie Lyme IgG (sang) &lt : 5.000 UA/ml
Interprétation IgG Lyme
Négatif
(sang)
Sérologie Lyme IgM (sang) 23,06 UA/ml
Interprétation IgM Lyme
Positif
(sang)
Anticorps anti-ADN (Index)
&lt : 9.8 U/ml
(BioFlash)
Anticorps anti-ADN
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-CCP (Index)
&lt : 1.2 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-CCP
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Dépistage Anticorps anti-
ENA (Interprétation) Négatif
(BioFlash)
Facteur rhumatoide IgM
4,2 UA
(Index) (BioFlash)
Facteur rhumatoide IgM
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-MPO (Index)
&lt : 1.0 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-MPO
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-PR3 (Index)
&lt : 0.6 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-PR3
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Leucocytes 11,65 10.9/l 15,50 10.9/l 13,47 10.9/l 11,80 10.9/l
Sérologie positive
en IgM. [NOM]
à confirmer et à
Conclusion Lyme (sang)
interpréter en fonction
du résultat du Western
Blot
IgG toxoplasmose 0,00 U/ml
Sérologie Mycoplasme
Reçu le 08/11/23
Pneumoniae
Hématies 4,59 10.12/l (t/l) 4,80 10.12/l (t/l) 4,71 10.12/l (t/l) 4,45 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 13,7 g/dl 14,3 g/dl 13,9 g/dl 13,1 g/dl
VGM 85,0 fl 85,0 fl 84,3 fl 83,4 fl
TCMH 29,8 pg 29,8 pg 29,5 pg 29,4 pg
CCMH 35,1 g/dl 35,0 g/dl 35,0 g/dl 35,3 g/dl
Sodium 136 mmol/l 137 mmol/l 135 mmol/l 135 mmol/l
Discordance
Non conformité TrakCare / étiquettes "
heure prélèvement"
Osmolarité sang 277 mOSM/l
PCR CMV Sang Reçu le 08/11/23
Procalcitonine 0,27 ng/ml
Plaquettes 364 10.9/l 433 10.9/l 348 10.9/l 188 10.9/l
Interprétation Quantiferon Négatif
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 25 de 26pct - Analyse(s)
Rajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le
routine) médecin, le 31/10/23 à
19 : 04
Réserve alcaline 26 mmol/l 26 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
"" Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
[NOM] [NOM] Q IgG phase I Positif (1/128)
[NOM] [NOM] Q IgG phase II Positif (1/128)
[NOM] [NOM] Q IgM phase I Négatif (&lt : 1/32)
[NOM] [NOM] Q IgM phase II Positif (1/64)
Sérologie envoyée en
Interprétation [NOM] Q contrôle au CNR de
Marseille
Sérologie Coxiella burnetii de
Envoyé le 07/11/23
contrôle
[NOM] HSV VZV
demandée par
le Dr [NOM] : 
Rajout de sérologie [NOM] tularémie et
M. pneumoniae
demandées par le Dr
[NOM]
Trou anionique 14 11
Toxocarose Reçu le 08/11/23
IgM toxoplasmose Négatif
Conclusion Toxoplasmose Absence d'Immunité.
TP 87 %
Temps de Quick 12,5 secondes
Dépistage syphilis (TPHA) Négatif
Sérologie de la Tularémie Reçu le 08/11/23
IgG anti-varicelle/zona Reçu le 08/11/23
Dépistage (TPHA)
négatif. En cas
de risque de
Conclusion Syphilis contamination récente,
il est conseillé de
refaire un test de
dépistage de contrôle
Sérologie hépatite B
Conclusion Hépatite B
négative
Volume plaquettaire moyen 8,0 fl 8,2 fl 9,2 fl 9,3 fl
Western Blot de LYME Reçu le 08/11/23
Compte-rendu CERBA rslt38027061.tif
Anti-Aquaporine 4 Envoyé le 02/11/23
Anti-MOG Envoyé le 02/11/23
PCR Whipple Sang Reçu le 08/11/23
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209156 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 178 cm - Poids: 87.5 kg - IMC: 27.616
Le 09/11/2023 17 : 05 Page 26 de 26