anonymisation/corpus_validation/trackare-01288204-23054001_01288204_23054001.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : MAISON ERRAMUNDEI GAINA Ville de résidence: [VILLE]
Détails épisode
Episode No : 23054001
Localisation : Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 14/03/2023 Heure d'admission: 15:54
Date de sortie : [DATE_NAISSANCE] Heure de sortie: 16:29
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM]
ZONE DE FRET [CODE_POSTAL] [TEL]
[NOM]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Employeur Ami latxague leire [TEL]
Référent familial Autre [NOM] [NOM] [TEL]
Personne de
Soeur [NOM] [NOM] [TEL]
confiance
Personne à prévenir
Soeur [NOM] [NOM] [TEL]
(Trakcare)
Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes Vitaux
Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 16/03/2023 16/03/2023 16/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 14/03/2023 14/03/2023 14/03/2023
surveillance 08 : 46 08:33 16:05 08:07 00:56 18:56 17:11 08:28 05:10 23:38 18:30 17:19
Glycémie
1,15 0,86 0,95 0,87 1,04 1,08 0,89
capillaire
Température 37,20 36,50 37,20 36,80 37,30 36,70
Pouls 89,00 82,00 81,00 91,00 80,00 84,00
PA
117,00 132,00 108,00 131,00 136,00 117,00
Systolique
PA
85,00 79,00 71,00 78,00 67,00 73,00
Diastolique
PA
96,00 97,00 83,00 96,00 90,00 88,00
Moyenne
Saturation
99,00 100,00 100,00 98,00 100,00 98,00
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
5,00 5,00 2,00 0,00 5,00 7,00 2,00 4,00 4,00
repos
Poids/Taille
Item de 14/03/2023
surveillance 17 : 21
Poids [kg] 57,00
Taille [cm] 167,00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 1 de 23Indice
de masse 20.438
corporelle
Surface
1.64
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de [DATE_NAISSANCE] 16/03/2023 16/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 14/03/2023
surveillance 08 : 33 16:05 08:07 17:11 08:28 17:19
Température 37,20 36,50 37,20 36,80 37,30 36,70
Pouls 89,00 82,00 81,00 91,00 80,00 84,00
PA
117,00 132,00 108,00 131,00 136,00 117,00
Systolique
PA
85,00 79,00 71,00 78,00 67,00 73,00
Diastolique
Saturation
99,00 100,00 100,00 98,00 100,00 98,00
O²
Surv. Contention
Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 16/03/2023 16/03/2023 16/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 14/03/2023 14/03/2023 14/03/2023
surveillance 08 : 46 08:33 16:05 08:07 00:56 18:56 17:11 08:28 23:38 18:30 17:19
Glycémie
1,15 0,86 0,95 0,87 1,04 1,08 0,89
capillaire
Température 37,20 36,50 37,20 36,80 37,30 36,70
Pouls 89,00 82,00 81,00 91,00 80,00 84,00
PA
117,00 132,00 108,00 131,00 136,00 117,00
Systolique
PA
85,00 79,00 71,00 78,00 67,00 73,00
Diastolique
Saturation
99,00 100,00 100,00 98,00 100,00 98,00
O²
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Motif d’hospitalisation : 
Thromboses veineuses superficielles multiples et bilatérales des MI chez une patiente suivie
pour une suspicion de vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale, cutanée et
myocardique, dont le diagnostic n'a pas été établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt
microthrombotique mais qui n'a pas non plus fait sa preuve
Antécédents : 
- Tabagisme sevré
- G1 P0, 1 IVG
- Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche
- Terrain atopique
- Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire
Traitements : 
- PREDNISONE 5mg le matin
- ASPIRINE 75mg le midi
- LANSOPRAZOLE 30mg le matin
- COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir
- CALCIVITD3
- BACTRIM faible 1cpr le matin
Histoire de la [DATE_NAISSANCE]
[NOM] [NOM] - ZELITREX 500mg matin et soir
maladie 11 : 37
Histoire de la maladie : 
Hospitalisation en Octobre dans le [MASK],cervicalgies , épisode de troubles visuels à
bascule, lésions cutanées de la pulpe des doigts, d'aspect violacé, punctiformes.
IRM cérébrale le 13 octobre 2021 hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère
cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux + nombreuses prises de
contrastes punctiformes ou radiaires sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux.
bilan biologique initial : thrombopénie/élévation de la troponine à 70. Pas d'hémolyse, BH et rénal
normal, pas de syndrome inflammatoire
Dès l'entrée, devant les lésions multiples ischémiques cérébrales, les lésions évocatrices de
vascularite cutanée, l'élévation de la troponine, la thrombopénie, nous avons suspecté soit une
micro-angiopathie thrombotique dans le cadre d'un PTT à anti-ADAMTS 13 ou d'un SAPL, soit
une vascularite systémique avec atteinte neurologique centrale, cutanée, myocardique.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 2 de 23Cependant, l'ensemble des examens ont écarté la microangiopathie thrombotique, avec une
haptoglobine toujours restée normale, pas de schizocytes, un dosage de l'ADAMTS 13 à 83 %,
la recherche de SAPL à 2 reprises est revenue négative (y compris les Ac atypiques), ainsi que le
bilan immunologique complet à savoir AAN, ENA, anti-ADN, C3/C4, ANCA, cryoglobuline. La
seule anomalie retrouvée au bilan immunologique a été un facteur rhumatoïde légèrement positif
autour de 5, peu spécifique.
Ponction lombaire : 0 élément, examen direct et culture négatives, examen direct BK négativf,
culture BK en cours, glycorachie normale, protéinorachie normale à 0,39 g/L, lactates dans
le LCR à 1,1 mmol/L, absence de synthèse intrathécale d'IgG. Anticorps anti neuropiles et
anti onconeuronaux sur le LCR en cours notamment anticorps anti GFAP. Cytologie du LCR
retrouvant un liquide avec rares lymphocytes sans cellule atypique. Dosageanti IL6 et Il10 dans
le LCR normaux.
Rapidement après l'entrée, la patiente a majoré ses chiffres de troponine, jusqu'à 890 ng/mL,
motivant la réalisation d'une nouvelle IRM myocardique le 28 octobre 2022, révélant l'apparition
d'une myopéricardite. Dans l'hypothèse d'une vascularite des petits vaisseaux, bien qu'il n'y
ait pas de diagnostic étiologique, qu'il n'y ait pas de syndrome inflammatoire biologique
ni d'inflammation dans le système nerveux central à la PL, nous avons débuté des bolus de
SOLUMEDROL à la dose de 500 mg/jour
le 28 octobre, sur 3 jours, avec relai par CORTANCYL 1 mg/kg/jour.
Sous ce traitement, initialement, les chiffres de troponine ont diminué, mais ne se sont pas
totalement normalisés (jusqu'à176 ng/L le 2 novembre). En revanche, le taux de plaquettes a
diminué progressivement, avec un taux baissant jusqu'à 63 giga/L, puis se stabilisant autour de
70G/L, toujours sans stigmates d'hémolyse ou de microangiopathie thrombotique et sans franche
CIVD avec un TP et un TCA restant normaux malgré des signes d’activaton de la coagulation.
Le myélogramme est revenu normal confirmant le caractère périphérique de la thrombopénie.
Dans l'hypothèse d'une pathologie thrombotique plus que vascularitique, nous avons réalisé un
bilan de thrombophilie complet, négatif (y compris clone HPN et mutations JAK2/CALR/MPL)
Par ailleurs nous avons réalisé une ETT ainsi qu'un Holter ECG à la recherche d'une cardiopathie
emboligène, normaux
L'examen ophtalmologique n'a pas retrouvé d'argument pour un syndrome des emboles de
cholestérol. Le bilan de coagulation est toujours resté normal, à savoir le TP et le TCA, mais
avec cependant des paramètres d'activation majeure de la coagulation, avec un fibrinogène le
3 novembre consommé à 0,92 g/L, des D-dimères à 6660 ng/mL, des monomères de fibrine
supérieurs à 150 témoignant d'une activation majeure du système de coagulation sans que l'on
puisse parler formellement de CIVD devant l'absence de consommation des facteurs.
Le 2 novembre un contrôle de l'IRM cérébrale après quelques jours de corticothérapie a mis en
évidence une régression des signaux inflammatoires et des prises de contraste précédemment
visibles, en revanche une nette majoration du nombre des lésions en hypersignal sur la séquence
de diffusion témoignant de l'apparition de nombreuses lésions d'allure ischémique depuis la
dernière IRM, sans que l'on puisse dater précisément ces lésions notamment par rapport à
l'introduction de la corticothérapie.
Scanner des sinus et thoraco-abdomino-pelvien le 24 octobre 2022 N
IRM du rachis cervical le 26/10/2022 : minimes remaniements uncodiscarthrosiques à l'étage C3/
C4 sans conflit disco-radiculaire.
TEP scanner : Foyers hypermétaboliques ganglionnaires infracentimétriques de petit axe au
niveau sus-claviculaire bilatéral et au niveau médiastinal étagé (SUV max 6)
Capillaroscopie réalisée le 2 novembre 2022 : pas de méga capillaire mais nombreuses
hémorragies au niveau de tous les doigts dee la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la
main gauche, en faveur d'une micro vascularite ou d'un processus micro thrombotique.
Le 3 novembre, malgré la corticothérapie maintenue à 1 mg/kilo et le Kardégic, devant une
remontée de la troponine à 310 ng/L,devant l'aggravation du tableau micro-vasculaire, sans
diagnostic étiologique précis, transfert dans le service de médecine interne de Haut-Lévèque.
A Haut Lévêque : 
- IRM cérébrale superposable à celle du 2/11
- angioTDM des membres inférieurs retrouvant des artères spasmées pouvant s'intégrer dans une
vascularite des moyens vaisseaux mais pouvant être physiologiques.
- réalisation d'une artériographie cérébrale le 15/11 sans anomalie vasculaire, ETT le 14/11
normale, biopsie cutanées à l'aveugle négatives
- Mise en place de bolus de solumédrol le 05/11 et d'anticoagulation curative par INNOHEP avec
une normalisation des plaquettes, de la troponinémie et des signes neurologiques. Consigne de
relai ELIQUIS
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 3 de 23Retransfert dans notre service : 
- relai INNOHEP ELIQUIS
- Poursuite CTC 1mg/kg
- sortie devant la normalisation de tous les paramètres
Quelques jours après la sortie, baisse des plaquettes et élévation de la troponine sur le bilan de
ville : relai INNOHEP, normalisation des paramètres;
Réévaluation à 1 mois en HDS : 
L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes
neurologiques), biologiques (plaquettes, fibrinogène, troponinémie), d'imagerie
(IRM cérébral, IRM myocardique, angioTDM).
ETO montrant un minime FOP (RCP locale FOP : L’avis général est que le FOP est une
simple coïncidence dans ce contexte)
Devant la rechute biologique (majoration troponinémie,récidive thrombopénie) présenté sous
Eliquis, mainten de l'anticoagulation par innohep et débbut décroissance de la CTC
Depuis la sortie d'HDS : 
-Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : ETT : normal en dehors d'une micro
fuite mitrale centrale. Relai de l’HBPM par AVK fin Janvier. INR entre 2 et 3 depuis
- Apparition 15j plus tard de douleurs des membres inférieurs avec gonflements.
- EDAMI normal
- Echodoppler veineux le 10/03 : Mise e évidence (CR non vu) de thromboses veineuses diffuses
superficielles sans atteinte profonde
- Reprise de l'INNOHEP hier soir par la patiente.
- Dysphagie depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso-
fibroscopie après consultation avec un ORL.
Examen clinique à l'entrée : 
Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire
Pas d'anomalie à l'examen neurologique
Pas de syndrome tumorale
Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras
gauche
Examens complémentaires : 
Bilan biologique : 
PF4 ELISA : en attente
Béta 2 GP1, cardiolipides négatifs, ACC et anticorps rare du SAPL en attente
pas de thrombopénie, DDmère au dessus du seuil, fibrinogène normal
[NOM] à 5.6g/L sans anomalie des chaines légères (post corticothérapie?)
Imagerie : 
Evolution dans le service : 
Mme [NOM] a été de nouveau hospitalisée pour apparition de thrombose
veineuse superficielles des membres inférieurs et supérieurs, probablement secondaire au
switch innohep par AVK. La reprise de l'Innohep a améliorée la symptomatologie.
Sur le plan diagnostic, son dossier a été présenté en RCP immunologie régionale où
plusieurs hypothèses ont été soulevés : 
- une néoplasie non encore mis en évidence, nécessitant une surveillance rapprochée tous
les 6 mois. Nous complétons le bilan néoplasique avec un nouveau TEP-TDM, une
échographie pelvienne, une mammographie/échographie. FODG et coloscopie à prévoir,
consultation Dr [NOM] le 23/03 à 10h.
- une VIIT (thrombocytopénie thrombotique induite par le vaccin, en attente du dosage des
anticorps anti PF4
- un SAPL à anticorps négatifs (favorisé par le relais brutal de l'innohep ?), nécessité de
contrôle tous les 6 mois (discussion avec Dr [NOM])
Nous programmerons une consultation avec le Dr [NOM] au [ETABLISSEMENT], une fois
les examens néoplasiques réalisés.
La patiente a profité de l'hospitalisation pour avoir une réévaluation par IRM [NOM] et
cérébrale : XXX
D'un point de vue thérapeutique, reprise de l'anticoagulation curative par HBPM, pas de
relai sans l'avis de l'équipe de médecine interne du [MASK]. Décision d'arrêter le cortanycl
avec un relai par hydrocortisone. Cortisol à 8h à réaliser avant la venu en HDJ.
Conclusion : 
Thrombose multifocale (cérébrale, cutanée, myocardique) ayant rechuté avec des
thromboses veineuses superficielles à l'occasion d'un switch AVK-HBPM brutal.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 4 de 23Poursuite du bilan étiologique avec recherche néoplasie sous jacente, ac anti
PF4, anticorps rares du SAPL
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
eprise innohep
Arrêt cortancyl et relai hydrocortancyl
Suite et devenir : 
La patiente souhaite réaliser ces examens en externe
Elle sera revue pour la réalisation d'une mammographie / échographie mammaires en HDJ.
BMR : non
Transfusion : non
Gonzague MARTIN 16/03/2023 ac anti PF4 en ELISA demain (hypothèse VITT)
Note d'évolution
LECAMP 18 : 03
Motif d’hospitalisation : 
Thromboses veineuses superficielles multiples et bilatérales des MI chez une patiente suivie
pour une suspicion de vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale, cutanée et
myocardique, dont le diagnostic n'a pas été établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt
microthrombotique mais qui n'a pas non plus fait sa preuve
Antécédents : 
- Tabagisme sevré
- G1 P0, 1 IVG
- Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche
- Terrain atopique
- Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire
Traitements : 
- PREDNISONE 5mg le matin
- ASPIRINE 75mg le midi
- LANSOPRAZOLE 30mg le matin
- COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir
- CALCIVITD3
- BACTRIM faible 1cpr le matin
- ZELITREX 500mg matin et soir
Histoire de la maladie : 
Hospitalisation en Octobre dans le [MASK],cervicalgies , épisode de troubles visuels à
bascule, lésions cutanées de la pulpe des doigts, d'aspect violacé, punctiformes.
Histoire de la Gonzague MARTIN 16/03/2023
maladie LECAMP 14 : 02 IRM cérébrale le 13 octobre 2021 hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère
cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux + nombreuses prises de
contrastes punctiformes ou radiaires sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux.
bilan biologique initial : thrombopénie/élévation de la troponine à 70. Pas d'hémolyse, BH et rénal
normal, pas de syndrome inflammatoire
Dès l'entrée, devant les lésions multiples ischémiques cérébrales, les lésions évocatrices de
vascularite cutanée, l'élévation de la troponine, la thrombopénie, nous avons suspecté soit une
micro-angiopathie thrombotique dans le cadre d'un PTT à anti-ADAMTS 13 ou d'un SAPL, soit
une vascularite systémique avec atteinte neurologique centrale, cutanée, myocardique.
Cependant, l'ensemble des examens ont écarté la microangiopathie thrombotique, avec une
haptoglobine toujours restée normale, pas de schizocytes, un dosage de l'ADAMTS 13 à 83 %,
la recherche de SAPL à 2 reprises est revenue négative (y compris les Ac atypiques), ainsi que le
bilan immunologique complet à savoir AAN, ENA, anti-ADN, C3/C4, ANCA, cryoglobuline. La
seule anomalie retrouvée au bilan immunologique a été un facteur rhumatoïde légèrement positif
autour de 5, peu spécifique.
Ponction lombaire : 0 élément, examen direct et culture négatives, examen direct BK négativf,
culture BK en cours, glycorachie normale, protéinorachie normale à 0,39 g/L, lactates dans
le LCR à 1,1 mmol/L, absence de synthèse intrathécale d'IgG. Anticorps anti neuropiles et
anti onconeuronaux sur le LCR en cours notamment anticorps anti GFAP. Cytologie du LCR
retrouvant un liquide avec rares lymphocytes sans cellule atypique. Dosageanti IL6 et Il10 dans
le LCR normaux.
Rapidement après l'entrée, la patiente a majoré ses chiffres de troponine, jusqu'à 890 ng/mL,
motivant la réalisation d'une nouvelle IRM myocardique le 28 octobre 2022, révélant l'apparition
d'une myopéricardite. Dans l'hypothèse d'une vascularite des petits vaisseaux, bien qu'il n'y
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 5 de 23ait pas de diagnostic étiologique, qu'il n'y ait pas de syndrome inflammatoire biologique
ni d'inflammation dans le système nerveux central à la PL, nous avons débuté des bolus de
SOLUMEDROL à la dose de 500 mg/jour
le 28 octobre, sur 3 jours, avec relai par CORTANCYL 1 mg/kg/jour.
Sous ce traitement, initialement, les chiffres de troponine ont diminué, mais ne se sont pas
totalement normalisés (jusqu'à176 ng/L le 2 novembre). En revanche, le taux de plaquettes a
diminué progressivement, avec un taux baissant jusqu'à 63 giga/L, puis se stabilisant autour de
70G/L, toujours sans stigmates d'hémolyse ou de microangiopathie thrombotique et sans franche
CIVD avec un TP et un TCA restant normaux malgré des signes d’activaton de la coagulation.
Le myélogramme est revenu normal confirmant le caractère périphérique de la thrombopénie.
Dans l'hypothèse d'une pathologie thrombotique plus que vascularitique, nous avons réalisé un
bilan de thrombophilie complet, négatif (y compris clone HPN et mutations JAK2/CALR/MPL)
Par ailleurs nous avons réalisé une ETT ainsi qu'un Holter ECG à la recherche d'une cardiopathie
emboligène, normaux
L'examen ophtalmologique n'a pas retrouvé d'argument pour un syndrome des emboles de
cholestérol. Le bilan de coagulation est toujours resté normal, à savoir le TP et le TCA, mais
avec cependant des paramètres d'activation majeure de la coagulation, avec un fibrinogène le
3 novembre consommé à 0,92 g/L, des D-dimères à 6660 ng/mL, des monomères de fibrine
supérieurs à 150 témoignant d'une activation majeure du système de coagulation sans que l'on
puisse parler formellement de CIVD devant l'absence de consommation des facteurs.
Le 2 novembre un contrôle de l'IRM cérébrale après quelques jours de corticothérapie a mis en
évidence une régression des signaux inflammatoires et des prises de contraste précédemment
visibles, en revanche une nette majoration du nombre des lésions en hypersignal sur la séquence
de diffusion témoignant de l'apparition de nombreuses lésions d'allure ischémique depuis la
dernière IRM, sans que l'on puisse dater précisément ces lésions notamment par rapport à
l'introduction de la corticothérapie.
Scanner des sinus et thoraco-abdomino-pelvien le 24 octobre 2022 N
IRM du rachis cervical le 26/10/2022 : minimes remaniements uncodiscarthrosiques à l'étage C3/
C4 sans conflit disco-radiculaire.
TEP scanner : Foyers hypermétaboliques ganglionnaires infracentimétriques de petit axe au
niveau sus-claviculaire bilatéral et au niveau médiastinal étagé (SUV max 6)
Capillaroscopie réalisée le 2 novembre 2022 : pas de méga capillaire mais nombreuses
hémorragies au niveau de tous les doigts dee la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la
main gauche, en faveur d'une micro vascularite ou d'un processus micro thrombotique.
Le 3 novembre, malgré la corticothérapie maintenue à 1 mg/kilo et le Kardégic, devant une
remontée de la troponine à 310 ng/L,devant l'aggravation du tableau micro-vasculaire, sans
diagnostic étiologique précis, transfert dans le service de médecine interne de Haut-Lévèque.
A Haut Lévêque : 
- IRM cérébrale superposable à celle du 2/11
- angioTDM des membres inférieurs retrouvant des artères spasmées pouvant s'intégrer dans une
vascularite des moyens vaisseaux mais pouvant être physiologiques.
- réalisation d'une artériographie cérébrale le 15/11 sans anomalie vasculaire, ETT le 14/11
normale, biopsie cutanées à l'aveugle négatives
- Mise en place de bolus de solumédrol le 05/11 et d'anticoagulation curative par INNOHEP avec
une normalisation des plaquettes, de la troponinémie et des signes neurologiques. Consigne de
relai ELIQUIS
Retransfert dans notre service : 
- relai INNOHEP ELIQUIS
- Poursuite CTC 1mg/kg
- sortie devant la normalisation de tous les paramètres
Quelques jours après la sortie, baisse des plaquettes et élévation de la troponine sur le bilan de
ville : relai INNOHEP, normalisation des paramètres;
Réévaluation à 1 mois en HDS : 
L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes
neurologiques), biologiques (plaquettes, fibrinogène, troponinémie), d'imagerie
(IRM cérébral, IRM myocardique, angioTDM).
ETO montrant un minime FOP (RCP locale FOP : L’avis général est que le FOP est une
simple coïncidence dans ce contexte)
Devant la rechute biologique (majoration troponinémie,récidive thrombopénie) présenté sous
Eliquis, mainten de l'anticoagulation par innohep et débbut décroissance de la CTC
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 6 de 23Depuis la sortie d'HDS : 
-Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : ETT : normal en dehors d'une micro
fuite mitrale centrale. Relai de l’HBPM par AVK fin Janvier. INR entre 2 et 3 depuis
- Apparition 15j plus tard de douleurs des membres inférieurs avec gonflements.
- EDAMI normal
- Echodoppler veineux le 10/03 : Mise e évidence (CR non vu) de thromboses veineuses diffuses
superficielles sans atteinte profonde
- Reprise de l'INNOHEP hier soir par la patiente.
- Dysphagie depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso-
fibroscopie après consultation avec un ORL.
Examen clinique à l'entrée : 
Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire
Pas d'anomalie à l'examen neurologique
Pas de syndrome tumorale
Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras
gauche
Examens complémentaires : 
Bilan biologique : 
PF4 ELISA : en attente
Béta 2 GP1, cardiolipides négatifs, ACC et anticorps rare du SAPL en attente
pas de thrombopénie, DDmère au dessus du seuil, fibrinogène normal
[NOM] à 5.6g/L sans anomalie des chaines légères (post corticothérapie?)
Imagerie : 
Evolution dans le service : 
Mme [NOM] a été de nouveau hospitalisée pour apparition de thrombose
veineuse superficielles des membres inférieurs et supérieurs, probablement secondaire au
switch innohep par AVK. La reprise de l'Innohep a améliorée la symptomatologie.
Sur le plan diagnostic, son dossier a été présenté en RCP immunologie régionale où
plusieurs hypothèses ont été soulevés : 
- une néoplasie non encore mis en évidence, nécessitant une surveillance rapprochée tous
les 6 mois. Nous complétons le bilan néoplasique avec un nouveau TEP-TDM, une
échographie pelvienne, une mammographie/échographie
- une VIIT (thrombocytopénie thrombotique induite par le vaccin, en attente du dosage des
anticorps anti PF4
- un SAPL à anticorps négatifs (favorisé par le relais brutal de l'innohep ?), nécessité de
contrôle tous les 6 mois (discussion avec Dr [NOM])
Nous programmerons une consultation avec le Dr [NOM] au [ETABLISSEMENT], une fois
les examens néoplasiques réalisés.
La patiente a profité de l'hospitalisation pour avoir une réévaluation par IRM [NOM] et
cérébrale : XXX
Conclusion : 
Thrombose multifocale (cérébrale, cutanée, myocardique) ayant rechuté avec des
thromboses veineuses superficielles à l'occasion d'un switch AVK-HBPM brutal.
Poursuite du bilan étiologique avec recherche néoplasie sous jacente, ac anti
PF4, anticorps rares du SAPL
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
Maintien innohep
Suite et devenir : 
La patiente souhaite réaliser ces examens en externe : XX
Consultation de suivi ?
BMR : oui non
Transfusion : oui non
15/03/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] Vu avec Dr [NOM] : verifier l'absence d'oesophagite post ETO, ok pour FOGD sous AL
14 : 19
Motif d’hospitalisation : 
Thromboses veineuses superficielles multiples et bilatérales des MI chez une patiente suivie pour
Histoire de la DR. [NOM] 15/03/2023 une suspicion de vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale et myocardique, dont le
maladie [NOM] 13 : 01 diagnostic n'a pas été établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt microthrombotique
mais qui n'a pas non plus fait sa preuve
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 7 de 23Antécédents : 
- Tabagisme sevré
- G1 P0, 1 IVG
- Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche
- Terrain atopique
- Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire
Traitements : 
- PREDNISONE 5mg le matin
- ASPIRINE 75mg le midi
- LANSOPRAZOLE 30mg le matin
- COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir
- CALCIVITD3
- BACTRIM faible 1cpr le matin
- ZELITREX 500mg matin et soir
Histoire de la maladie : 
Hospitalisation en Octobre dans le [MASK],cervicalgies , épisode de troubles visuels à
bascule, lésions cutanées de la pulpe des doigts, d'aspect violacé, punctiformes.
IRM cérébrale le 13 octobre 2021 hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère
cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux + nombreuses prises de
contrastes punctiformes ou radiaires sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux.
bilan biologique initial : thrombopénie/élévation de la troponine à 70. Pas d'hémolyse, BH et rénal
normal, pas de syndrome inflammatoire
Dès l'entrée, devant les lésions multiples ischémiques cérébrales, les lésions évocatrices de
vascularite cutanée, l'élévation de la troponine, la thrombopénie, nous avons suspecté soit une
micro-angiopathie thrombotique dans le cadre d'un PTT à anti-ADAMTS 13 ou d'un SAPL, soit
une vascularite systémique avec atteinte neurologique centrale, cutanée, myocardique.
Cependant, l'ensemble des examens ont écarté la microangiopathie thrombotique, avec une
haptoglobine toujours restée normale, pas de schizocytes, un dosage de l'ADAMTS 13 à 83 %,
la recherche de SAPL à 2 reprises est revenue négative (y compris les Ac atypiques), ainsi que le
bilan immunologique complet à savoir AAN, ENA, anti-ADN, C3/C4, ANCA, cryoglobuline. La
seule anomalie retrouvée au bilan immunologique a été un facteur rhumatoïde légèrement positif
autour de 5, peu spécifique.
Ponction lombaire : 0 élément, examen direct et culture négatives, examen direct BK négativf,
culture BK en cours, glycorachie normale, protéinorachie normale à 0,39 g/L, lactates dans
le LCR à 1,1 mmol/L, absence de synthèse intrathécale d'IgG. Anticorps anti neuropiles et
anti onconeuronaux sur le LCR en cours notamment anticorps anti GFAP. Cytologie du LCR
retrouvant un liquide avec rares lymphocytes sans cellule atypique. Dosageanti IL6 et Il10 dans
le LCR normaux.
Rapidement après l'entrée, la patiente a majoré ses chiffres de troponine, jusqu'à 890 ng/mL,
motivant la réalisation d'une nouvelle IRM myocardique le 28 octobre 2022, révélant l'apparition
d'une myopéricardite. Dans l'hypothèse d'une vascularite des petits vaisseaux, bien qu'il n'y
ait pas de diagnostic étiologique, qu'il n'y ait pas de syndrome inflammatoire biologique
ni d'inflammation dans le système nerveux central à la PL, nous avons débuté des bolus de
SOLUMEDROL à la dose de 500 mg/jour
le 28 octobre, sur 3 jours, avec relai par CORTANCYL 1 mg/kg/jour.
Sous ce traitement, initialement, les chiffres de troponine ont diminué, mais ne se sont pas
totalement normalisés (jusqu'à176 ng/L le 2 novembre). En revanche, le taux de plaquettes a
diminué progressivement, avec un taux baissant jusqu'à 63 giga/L, puis se stabilisant autour de
70G/L, toujours sans stigmates d'hémolyse ou de microangiopathie thrombotique et sans franche
CIVD avec un TP et un TCA restant normaux malgré des signes d’activaton de la coagulation.
Le myélogramme est revenu normal confirmant le caractère périphérique de la thrombopénie.
Dans l'hypothèse d'une pathologie thrombotique plus que vascularitique, nous avons réalisé un
bilan de thrombophilie complet, négatif (y compris clone HPN et mutations JAK2/CALR/MPL)
Par ailleurs nous avons réalisé une ETT ainsi qu'un Holter ECG à la recherche d'une cardiopathie
emboligène, normaux
L'examen ophtalmologique n'a pas retrouvé d'argument pour un syndrome des emboles de
cholestérol. Le bilan de coagulation est toujours resté normal, à savoir le TP et le TCA, mais
avec cependant des paramètres d'activation majeure de la coagulation, avec un fibrinogène le
3 novembre consommé à 0,92 g/L, des D-dimères à 6660 ng/mL, des monomères de fibrine
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 8 de 23supérieurs à 150 témoignant d'une activation majeure du système de coagulation sans que l'on
puisse parler formellement de CIVD devant l'absence de consommation des facteurs.
Le 2 novembre un contrôle de l'IRM cérébrale après quelques jours de corticothérapie a mis en
évidence une régression des signaux inflammatoires et des prises de contraste précédemment
visibles, en revanche une nette majoration du nombre des lésions en hypersignal sur la séquence
de diffusion témoignant de l'apparition de nombreuses lésions d'allure ischémique depuis la
dernière IRM, sans que l'on puisse dater précisément ces lésions notamment par rapport à
l'introduction de la corticothérapie.
Scanner des sinus et thoraco-abdomino-pelvien le 24 octobre 2022 N
IRM du rachis cervical le 26/10/2022 : minimes remaniements uncodiscarthrosiques à l'étage C3/
C4 sans conflit disco-radiculaire.
TEP scanner : Foyers hypermétaboliques ganglionnaires infracentimétriques de petit axe au
niveau sus-claviculaire bilatéral et au niveau médiastinal étagé (SUV max 6)
Capillaroscopie réalisée le 2 novembre 2022 : pas de méga capillaire mais nombreuses
hémorragies au niveau de tous les doigts dee la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la
main gauche, en faveur d'une micro vascularite ou d'un processus micro thrombotique.
Le 3 novembre, malgré la corticothérapie maintenue à 1 mg/kilo et le Kardégic, devant une
remontée de la troponine à 310 ng/L,devant l'aggravation du tableau micro-vasculaire, sans
diagnostic étiologique précis, transfert dans le service de médecine interne de Haut-Lévèque.
A Haut Lévêque : 
- IRM cérébrale superposable à celle du 2/11
- angioTDM des membres inférieurs retrouvant des artères spasmées pouvant s'intégrer dans une
vascularite des moyens vaisseaux mais pouvant être physiologiques.
- réalisation d'une artériographie cérébrale le 15/11 sans anomalie vasculaire, ETT le 14/11
normale, biopsie cutanées à l'aveugle négatives
- Mise en place de bolus de solumédrol le 05/11 et d'anticoagulation curative par INNOHEP avec
une normalisation des plaquettes, de la troponinémie et des signes neurologiques. Consigne de
relai ELIQUIS
Retransfert dans notre service : 
- relai INNOHEP ELIQUIS
- Poursuite CTC 1mg/kg
- sortie devant la normalisation de tous les paramètres
Quelques jours après la sortie, baisse des plaquettes et élévation de la troponine sur le bilan de
ville : relai INNOHEP, normalisation des paramètres;
Réévaluation à 1 mois en HDS : 
L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes
neurologiques), biologiques (plaquettes, fibrinogène, troponinémie), d'imagerie
(IRM cérébral, IRM myocardique, angioTDM).
ETO montrant un minime FOP (avis cardio?)
Devant la rechute biologique (majoration troponinémie,récidive thrombopénie) présenté sous
Eliquis, mainten de l'anticoagulation par innohep et débbut décroissance de la CTC
Depuis la sortie d'HDS : 
-Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : ETT : normal en dehors d'une micro
fuite mitrale centrale. Relai de l’HBPM par AVK fin Janvier. INR entre 2 et 3 depuis
- Apparition 15j plus tard de douleurs des membres inférieurs avec gonflements.
- EDAMI normal
- Echodoppler veineux le 10/03 : Mise e évidence (CR non vu) de thromboses veineuses diffuses
superficielles sans atteinte profonde
- Reprise de l'INNOHEP hier soir par la patiente.
- Dysphagie depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso-
fibroscopie après consultation avec un ORL.
Examen clinique à l'entrée : 
Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire
Pas d'anomalie à l'examen neurologique
Pas de syndrome tumorale
Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras
gauche
Motif d’hospitalisation : 
Thrombose veineuses superficielles multiples chez une patiente suivie pour une suspicion de
Histoire de la DR. [NOM] 15/03/2023 vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale et myocardique, dont le diagnostic n'a pas
maladie [NOM] 09 : 25 été établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt microthrombotique
Antécédents : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 9 de 23- Tabagisme sevré
- G1 P0, 1 IVG
- Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche
- Terrain atopique
- Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire
Traitements : 
- PREDNISONE 5mg le matin
- ASPIRINE 75mg le midi
- LANSOPRAZOLE 30mg le matin
- COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir
- CALCIVITD3
- BACTRIM faible 1cpr le matin
- ZELITREX 500mg matin et soir
Histoire de la maladie : 
- Septembre 2022 : sensation pseudoébrieuse puis trouble visuel monoculaire gauche
- Hospitalisation du 20/10 au 18/11 en médecine interne au [MASK] puis au [ETABLISSEMENT] de
Bordeaux ou il a été mis en évidence une atteinte microvasculaire systémique : 
* cérébrale : hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère
cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux,nombreuses prises de contrastes
punctiformes ou radiaires semblant suivre le trajet des vaisseaux perforants et leptoméningées
visibles après injection de gadolinium, sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux.
*[NOM] avec myopéricardite microvasculaire sur l'IRM et l'augmentation de la tropinémie
*cutanée : nombreuses hémorragies au niveau de tous les doigts de la main droite et au niveau
du 4e et 5e doigts de la main gauche, en faveur d'une microvascularite ou d'un processus micro
thrombotique (fond d'oeil normal)
* vasculaire : douleur de l'hallux du pied gauche brutal et du mollet début novembre 2022,
réalisation d'un angioTDM des membres inférieurs trouvant des artères spasmées des membres
inférieurs (pouvant être physiologique).
* trouble de l'hémostase associée : thrombopénie avec augmentation des DDmères, des
monomères de fibrines, diminution du fibrinogène sans altération du TP-TCA.
Bilan diagnostique initial : 
- pas de SAPL (même les anticorps atypiques), pas d'endocardite, pas de MAT,
pas d'embols de choléstérol
- HPN, proteine C (58% pour norme 60),S,mutation FII,FV, MTHFR négatif
- JAK2,MPL,CalR négatives
- TDM TAP : pas d'anomalie
- TEP-TDM 04/11 : Ganglions sus-diaphragmatiques modérément
hypermétaboliiques (au niveau sus-claviculaire et médiastinal bilatéral), sans
spécificité étiologique.
- biopsies cutanées à l'aveugle : pas de signe de vascularite
Prise en charge initiale : 
- bolus de solumédrol non efficace initalement relayé par cortancyl oral
- Aspégic
- Anticoagulation curative
Evolution initiale : 
- aggravation [NOM] et des anomalies hématologiques malgré les bolus de
corticothérapie réalisé au [MASK]
- amélioration de toutes les atteintes (troponinémie, thrombopénie, fibrinogène,
symptômes neurologique) dès la mise sous héparine de bas poids moléculaire (qui
était concomitante de nouveaux bolus de corticothérapie)
Hospitalisation de semaine mi décembre 2022 : 
L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes
neurologiques), biologique (plaquette, fibrinogène, troponinémie), imagerique
(IRMcérébral, IRM myocardique, angioTDM).
Sur le plan diagnostic, nous sommes en attente de l'HPN et du bilan de
thrombophilie. Une fois ces examens recus, nous présenterons la patiente en RCP
thrombose.
Nous prenons l'avis auprès du cardiologue concernant ce FOP : XXX.
En pratique, excellente évolution sous antiaggrégant, anticoagulation par HBPM
et corticothérapie. Devant la rechute biologique (majoration troponinémie,
récidive thrombopénie) présenté sous Eliquis, il semble raisonnable de
maintenir l'anticoagulation par innohep et de diminuer de facon concomitante la
corticothérapie afin de pouvoir conclure à une composante immunologique en
cas de rechute. Un relais par AVK pourra être réalisé par la suite si l'amélioration
subsiste.
Depuis la dernière fois : 
-Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 10 de 23ETT : l'échocardiographie a permis de retrouver un VG non dilaté, non hypertrophié, de cinétique
globale et segmentaire normale, fraction d'éjection 70 %. Le strain est à - 22,1 %. La fraction
volumique est à 76 %, fraction automatique à 70 %.
Il n'y a pas d'hypertrophie myocardique, pas d'argument pour une myocardite résiduelle.
L'oreillette gauche est non dilatée. Il n'y a pas de valvulopathie mitroaortique hormis une micro
fuite mitrale centrale. Les cavités droites sont non dilatées. La PAPS est à 23 mmHg. La veine
cave inférieure est non dilatée, compliante. Le péricarde est sec. Le septum est intègre.
Relai de l’HBPM par AVK
- Apparition il y a 1 mois de douleurs des membres inférieurs avec gonflements. Mise e évidence
(CR non vu) de thromboses veineuses diffuses superficielles sans atteinte profonde Reprise de
l’HBPM hier soir par la patiente.
- Dysphagie solide>liquide depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas
d'anomalie ,à la naso-fibroscopie après consultation avec un ORL.
Examen clinique : 
Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire
Pas d'anomalie à l'examen neurologique
Pas de syndrome tumorale
Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras
gauche
Examens complémentaire : 
Evolution dans le service : 
Conclusion
Motif d’hospitalisation : 
Thrombose veineuses superficielles multiples
Antécédents : 
Tabagisme sevré
- G1 P0, 1 IVG
- Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche
- Terrain atopique
- Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire
Traitements : 
- PREDNISONE 20mg *3 le matin
- ASPIRINE 75mg le midi
- LANSOPRAZOLE 30mg le matin
- COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir
- CALCIVITD3
- BACTRIM faible 1cpr le matin
- ZELITREX 500mg matin et soir
Histoire de la maladie chronique : 
Histoire de la 14/03/2023 - Septembre 2022 : une sensation pseudoébrieuse puis trouble visuel monoculaire
[NOM] [NOM]
maladie 17 : 37 gauche
- Hospitalisation du 20/10 au 18/11 en médecine interne au [MASK] et au [ETABLISSEMENT] de
Bordeaux ou il a été mis en évidence une atteinte microvasculaire systémique : 
* cérébrale : hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère
cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux,visibles pour
certains en diffusion sans restriction d'ADC, sans remaniement hémorragique. S'y
associent de nombreuses prises de contrastes punctiformes ou radiaires semblant
suivre le trajet des vaisseaux perforants et leptoméningées visibles après injection
de gadolinium, sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux.
*[NOM] avec myopéricardite microvasculaire sur l'IRM et l'augmentation de la
tropinémie
*cutanée : nombreuses hémorragies au niveau de tous les doigts de la main
droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la main gauche, en faveur d'une micro
vascularite ou d'un processus micro thrombotique (fond d'oeil normal)
* vasculaire : douleur de l'hallux du pied gauche brutal et du mollet début
novembre 2022, réalisation d'un angioTDM des membres inférieurs trouvant des
artères spasmées des membres inférieurs (pouvant être physiologique).
* trouble de l'hémostase associée : thrombopénie avec augmentation des
DDmères, des monomères de fibrines, diminution du fibrinogène sans altération
du TP-TCA.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 11 de 23Bilan diagnostic initial : 
- pas de SAPL (même les anticorps atypiques), pas d'endocardite, pas de MAT,
pas d'embols de choléstérol
- HPN, proteine C (58% pour norme 60),S,mutation FII,FV, MTHFR négatif
- en attente : JAK2,MPL,CalR
- TDM TAP : pas d'anomalie
- TEP-TDM 04/11 : Ganglions sus-diaphragmatiques modérément
hypermétaboliiques (au niveau sus-claviculaire et médiastinal bilatéral), sans
spécificité étiologique.
- biopsies cutanées à l'aveugle : pas de signe de vascularite
Prise en charge initiale : 
- bolus de solumédrol non efficace initalement relayé par cortancyl oral
- Aspégic
- Anticoagulation curative
Evolution initiale : 
- aggravation [NOM] et des anomalies hématologiques malgré les bolus de
corticothérapie réalisé au [MASK]
- amélioration de toutes les atteintes (troponinémie, thrombopénie, fibrinogène,
symptômes neurologique) dès la mise sous héparine de bas poids moléculaire (qui
était concomitante de nouveaux bolus de corticothérapie)
Hospitalisation de semaine mi décembre 2022 : 
L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes
neurologiques), biologique (plaquette, fibrinogène, troponinémie), imagerique
(IRMcérébral, IRM myocardique, angioTDM).
Sur le plan diagnostic, nous sommes en attente de l'HPN et du bilan de
thrombophilie. Une fois ces examens recus, nous présenterons la patiente en RCP
thrombose.
Nous prenons l'avis auprès du cardiologue concernant ce FOP : XXX.
En pratique, excellente évolution sous antiaggrégant, anticoagulation par HBPM
et corticothérapie. Devant la rechute biologique (majoration troponinémie,
récidive thrombopénie) présenté sous Eliquis, il semble raisonnable de
maintenir l'anticoagulation par innohep et de diminuer de facon concomitante la
corticothérapie afin de pouvoir conclure à une composante immunologique en
cas de rechute. Un relais par AVK pourra être réalisé par la suite si l'amélioration
subsiste.
Depuis la dernière fois : 
-Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : 
ETT : l'échocardiographie a permis de retrouver un VG non dilaté, non hypertrophié, de cinétique
globale et segmentaire normale, fraction d'éjection 70 %. Le strain est à - 22,1 %. La fraction
volumique est à 76 %, fraction automatique à 70 %.
Il n'y a pas d'hypertrophie myocardique, pas d'argument pour une myocardite résiduelle.
L'oreillette gauche est non dilatée. Il n'y a pas de valvulopathie mitroaortique hormis une micro
fuite mitrale centrale. Les cavités droites sont non dilatées. La PAPS est à 23 mmHg. La veine
cave inférieure est non dilatée, compliante. Le péricarde est sec. Le septum est intègre.
Relai de l’HBPM par AVK
- Apparition il y a 1 mois de douleurs des membres inférieurs avec gonflements. Mise e évidence
(CR non vu) de thromboses veineuses diffuses superficielles sans atteinte profonde Reprise de
l’HBPM hier soir par la patiente.
- Dysphagie solide>liquide depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas
d'anomalie ,à la naso-fibroscopie après consultation avec un ORL.
Examen clinique : 
Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire
Pas d'anomalie à l'examen neurologique
Pas de syndrome tumorale
Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras
gauche
Examens complémentaire : 
Evolution dans le service : 
Conclusion
Surveillance Psychiatrie
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 12 de 23Item de 14/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 16/03/2023 16/03/2023 [DATE_NAISSANCE]
surveillance 17 : 19 08:28 17:11 08:07 16:05 08:33
Température 36.7 37.3 36.8 37.2 36.5 37.2
Pouls 84 80 91 81 82 89
PA
117 136 131 108 132 117
Systolique
PA
73 67 78 71 79 85
Diastolique
Saturation
98 100 98 100 100 99
O²
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Madame [NOM] [DATE_NAISSANCE] Exam : IRM à 14h30 et 16H30, VVP posé
Note IDE
[NOM] 15 : 15 Devenir: RAD en fin d'AM
Digestif : plaintive de douleur au niv œsophage depuis son ETO, avec N. et Vomissements à la
Madame [NOM] 15/03/2023
Note IDE nourriture...
[NOM] 22 : 46
TTT : se gère seule ses TTT, en chambre, vu avec Irene
15/03/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Patiente apyrétique et non algique
13 : 45
Entrée élective pour PEC de thromboses veineuses sup multiples.
Madame [NOM] 14/03/2023
Note IDE A son arrivée, HDM stable, peu plaintif de douleur.
[NOM] 23 : 00
Cardio : ECG fait , à montrer.
TTT : remise sous ATC
Entrée de la patiente : * pesée = 57 kg
14/03/2023
Note A-Soignante Celia ELOI * Alimentation : intolérante au LACTOSE - s/sel et s/sucre (sous cortico)
17 : 34
Portable : [TEL]
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
Notes du
professionel de
BACTRIM AD CPR [100]
1 CPR - Matin [8h] Normal 14/03/2023 17 : 41 [DATE_NAISSANCE] 08:47 santé: Bactrime [NOM] [NOM]
COMPRIME(S)
non forte, apporté
par patiente
CORTANCYL 1MG CPR
5 mg - Matin [8h] Normal 14/03/2023 17 : 41 [DATE_NAISSANCE] 08:47 [NOM] [NOM]
[30] COMPRIME(S)
KARDEGIC 75MG PDR
[NOM] [30] 1 SACHET - Midi [12h] Normal 14/03/2023 17 : 41 [DATE_NAISSANCE] 08:47 [NOM] [NOM]
Sachet(s)
LANSOPRAZOLE BGA 30
1 CPR - Matin [8h] Normal 14/03/2023 17 : 44 [DATE_NAISSANCE] 08:47 [NOM] [NOM]
MG CPR OROD [14] CPR(s)
PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 14/03/2023 17 : 57 [DATE_NAISSANCE] 14:47 [NOM] [NOM]
Gelule(s)
VALACICLOVIR ARW - Matin soir (8h -
1 CPR 14/03/2023 17 : 41 [DATE_NAISSANCE] 08:47 [NOM] [NOM]
500MG CPR [112] CPR(s) 20h) Normal
Statut des prescriptions : Réalisé
Notes du
professionel de
BACTRIM AD CPR [100] - Matin [8h] Presc. de
1 CPR [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 santé: Bactrime [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) Sortie
non forte, apporté
par patiente
HYDROCORTISONE
- HYDROCORTISONE - Matin midi Presc. La posologie est
10 mg [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM]
ROUSS 10MG CPR 10MG de Sortie variable.
comprime
KARDEGIC 75MG PDR
- Midi [12h] Presc.
ORALE SACHET [30] 1 SACHET [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM]
de Sortie
Sachet(s)
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Matin [8h] Presc. de
1 CPR [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM]
MG CPR OROD [14] CPR(s) Sortie
PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de Sortie [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM]
Gelule(s)
VALACICLOVIR ARW - Matin soir (8h -
1 CPR [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM]
500MG CPR [112] CPR(s) 20h) Presc. de Sortie
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 13 de 23Statut des prescriptions : Signé
Notes du
INNOHEP 10 000UI
professionel de
AXa/0,5ML SOL INJ 10000 UI
- Soir [19h] Normal 14/03/2023 17 : 41 16/03/2023 19:00 santé: 175UI/kg [NOM] [NOM]
[2] SERINGUE(S) AXa
soit 10 000UI par
PREREMPLIE(S)
jour le soir
Notes du
INNOHEP 10 000UI
professionel de
AXa/0,5ML SOL INJ 10000 UI - Soir [19h] Presc. de
[DATE_NAISSANCE] 11 : 28 santé: 175UI/kg [NOM] [NOM]
[2] SERINGUE(S) AXa Sortie
soit 10 000UI par
PREREMPLIE(S)
jour le soir
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
15/03/2023
15/03/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
06 : 10
15/03/2023
15/03/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
06 : 10
15/03/2023
15/03/2023 07 : 00 Num +Formule +Plaq [NOM] [NOM]
06 : 10
15/03/2023
15/03/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM]
06 : 10
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 16/03/2023
SOMMEIL : SURV. Réalisé [NOM]
Normal 05 : 48
ERASO
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] [100] 1 CPR - Matin [8h] Presc. de [DATE_NAISSANCE] 0/30 : Non administré [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Sortie 11 : 28 Révisé/Traité [NOM]
HYDROCORTISONE
0/900 : Non
- HYDROCORTISONE 10 mg - Matin midi Presc. [DATE_NAISSANCE] [NOM]
Réalisé administré Révisé/
ROUSS 10MG CPR 10MG ORALE de Sortie 11 : 28 [NOM]
Traité
comprime
INNOHEP 10 000UI
10000 UI
AXa/0,5ML SOL INJ - Soir [19h] Presc. de [DATE_NAISSANCE] 0/30 : Non administré [NOM]
AXa SOUS- Signé
[2] SERINGUE(S) Sortie 11 : 28 A valider [NOM]
CUTANEE
PREREMPLIE(S)
KARDEGIC 75MG PDR
1 SACHET - Midi [12h] Presc. [DATE_NAISSANCE] 0/30 : Non administré [NOM]
ORALE SACHET [30] Réalisé
ORALE de Sortie 11 : 28 Révisé/Traité [NOM]
Sachet(s)
LANSOPRAZOLE BGA 30 1 CPR - Matin [8h] Presc. de [DATE_NAISSANCE] 0/30 : Non administré [NOM]
Réalisé
MG CPR OROD [14] CPR(s) ORALE Sortie 11 : 28 Révisé/Traité [NOM]
PARACETAMOL ARW 0/240 : Non
2 GEL [DATE_NAISSANCE] [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/
ORALE 11 : 28 [NOM]
Gelule(s) Traité
VALACICLOVIR ARW 1 CPR - Matin soir (8h - [DATE_NAISSANCE] 0/60 : Non administré [NOM]
Réalisé
500MG CPR [112] CPR(s) ORALE 20h) Presc. de Sortie 11 : 28 Révisé/Traité [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 14 de 23Plan de soins Jour J du [DATE_NAISSANCE] 07h00 au 18/03/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — BACTRIM AD CPR - 400MG + 80MG Début le 14/03/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 17 : 41
1è Nre
o
td eo
s
s de e : 1 p5 ro/0 fe3 s/2 si0 o2 n3
e
l@
de
0 s8 a : n0 t0
é : 
F 08in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R47 * 1
Bactrime non forte, apporté par patiente Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — CORTANCYL 1MG CPR - 1MG Début le 14/03/2023 à
comprime - Dose 5 mg - ORALE - Matin [8h] - 17 : 41
1ère dose : 15/03/2023 @ 08:00 Fin le 13/04/2023 à 08:47 * 5 mg
08 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le 14/03/2023 à
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 17 : 41
O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 15/03/2023 @ F 12in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 0 S8 A : 4 C7 H * E T1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 14/03/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR - 17 : 44
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 15/03/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R47 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 20:47 * 2
presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 02:47 * 2
presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 08:47 * 2
presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 14:47 * 2
presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — VALACICLOVIR ARW 500MG CPR Début le 14/03/2023 à
- 500MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 41
M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 14/03/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 2 C0 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — VALACICLOVIR ARW 500MG CPR Début le 14/03/2023 à
- 500MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 41
M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 14/03/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R47 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 15 de 23Signé — INNOHEP 10 000UI ANTI XA SOL [NOM] [NOM]
INJ - 10000U AXa solution (0,5 mL) - Dose Début le 14/03/2023 à
10000 UI AXa - SOUS-CUTANEE Directe - Soir 17 : 41 19:00 *
[19h] - 1ère dose : 14/03/2023 @ 19:00 Fin le 12/04/2023 à 10000 UI
Notes de professionel de santé : 19:00 AXa
Admin le 16/03/2023 à
175UI/kg soit 10 000UI par jour le soir
19 : 00
[NOM] ERASO
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48
@ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 22:00 * 1
02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
07 : 00
[NOM] ERASO
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48
@ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 02:00 * 1
02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
07 : 00
[NOM] ERASO
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48
@ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 06:00 * 1
02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
07 : 00
[NOM] ERASO
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48
@ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 07:00 * 1
02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
07 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 16 de 23Plan de soins Jour J + 1 du 18/03/2023 07h00 au 19/03/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — BACTRIM AD CPR - 400MG + 80MG Début le 14/03/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 17 : 41
1è Nre
o
td eo
s
s de e : 1 p5 ro/0 fe3 s/2 si0 o2 n3
e
l@
de
0 s8 a : n0 t0
é : 
F 08in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R00 * 1
Bactrime non forte, apporté par patiente Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — CORTANCYL 1MG CPR - 1MG Début le 14/03/2023 à
comprime - Dose 5 mg - ORALE - Matin [8h] - 17 : 41
1ère dose : 15/03/2023 @ 08:00 Fin le 13/04/2023 à 08:00 * 5 mg
08 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le 14/03/2023 à
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 17 : 41
O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 15/03/2023 @ F 12in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 1 S2 A : 0 C0 H * E T1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 14/03/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR - 17 : 44
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 15/03/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 08:47 * 2
presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 14:47 * 2
presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 20:47 * 2
presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 02:47 * 2
presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — VALACICLOVIR ARW 500MG CPR Début le 14/03/2023 à
- 500MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 41
M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 14/03/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — VALACICLOVIR ARW 500MG CPR Début le 14/03/2023 à
- 500MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 41
M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 14/03/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 13/04/2023 à 2 C0 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 47
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 17 de 23Signé — INNOHEP 10 000UI ANTI XA SOL [NOM] [NOM]
INJ - 10000U AXa solution (0,5 mL) - Dose Début le 14/03/2023 à
10000 UI AXa - SOUS-CUTANEE Directe - Soir 17 : 41 19:00 *
[19h] - 1ère dose : 14/03/2023 @ 19:00 Fin le 12/04/2023 à 10000 UI
Notes de professionel de santé : 19:00 AXa
Admin le 16/03/2023 à
175UI/kg soit 10 000UI par jour le soir
19 : 00
[NOM] ERASO
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48
@ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 22:00 * 1
02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
07 : 00
[NOM] ERASO
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48
@ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 02:00 * 1
02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
07 : 00
[NOM] ERASO
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48
@ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 06:00 * 1
02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
07 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
Docteur [NOM]?e
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
Date de naissance : [DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : F
Matricule INSÂ : (NIR)Â [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le [DATE_NAISSANCE]
 Â
Â
IRM [NOM]
Indication : 
Réévaluation d'une prise de contraste myocardique dans le cadre d'une vascularite.
[DATE_NAISSANCE]
CR IRM Protocole : 
14 : 44
Séquences ciné dans les plans petit axe, 2 et 4 cavités et séquences de rehaussement tardif après injection de
gadolinium.
RESULTATS : 
Examen comparé aux IRM du 16/12/2022 et du 20/10/2022 : 
Â
les séquences dynamiques ne mettent pas en évidence d'anomalie de la cinétique segmentaire ou globale des 2 ventricules
dont les volumes apparaissent dans les limites de la normale.
Ventricule gauche : 
- VTD : 121 cc (76 cc/m²)
- VTS : 36 cc (22 cc/m²)
- FEVG : 70%.
- Diamètre télédiastolique : 52mm
Le myocarde est d'épaisseur normale et régulière avec un septum antérobasal à 6mm et une paroi inféro-latérale
basale à 5mm.
Sur les séquences tardives après injection, on ne retient aucune prise de contraste myocardique pathologique.
Ventricule droit : 
- VTD : 116cc (72cc/m²)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 18 de 23- VTS : 47cc (29 cc/m²)
- FEVD : 60 %
Contraction harmonieuse de la paroi du VD. Bonne excursion de l'anneau tricuspidien en systole. Pas de dilatation significative de
l'infundibulum pulmonaire.
Petite lame d'épanchement péricardique non spécifique.
CONCLUSION : 
Pas d'anomalie des fonctions ventriculaires droite et gauche. Pas de nouvelle prise de contraste myocardique pathologique
décelée.
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Dr [NOM]
Â
Technique : 
Â
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Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-
basque.fr  « accès examens d'imagerie »
N° d'examen : A102552000
Date de naissance : [DATE_NAISSANCE]
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Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
Docteur [NOM]?e
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
Date de naissance : [DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : F
Matricule INSÂ : (NIR)Â [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE]
 Â
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IRMÂ CÃ?RÃ?BRALE
INDICATION : 
Bilan d'une vascularite cérébrale.
PROTOCOLE : 
[DATE_NAISSANCE]
CR IRM Cube flair, axiales diffusion, axiale T2 écho de gradient, cube T1, TOF et sagittales cube T1 Fat Sat gado.
14 : 38
RESULTATS : 
Examen comparé à l'IRM réalisée le 14 décembre 2022.
Pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique récente constituée. On retrouve une lésion en hypersignal FLAIR
du centre semi-ovale gauche, séquellaire, globalement stable comparativement à la précédente exploration. Pas de
nouvelles anomalies de signal flair apparue. Les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est de taille et de
morphologie conservées. Pas de franche séquelle visible en regard des noyaux gris centraux. Absence d'hémorragie intra
ou extra-
axiale apparue. Stabilité d'un minime microsaignement hémisphérique cérébelleux gauche. Pas de décollement
crânio-encéphalique. Sur la séquence en temps de vol, les artères du polygone de Willis sont normalement perméables
sans sténose significative ni occlusion. Pas de vasospasme. Pas d'anévrisme. Pas de prise de contraste parenchymateuse ou
méningée d'allure suspecte.
CONCLUSION : 
Stabilité d'une anomalie de signal du centre semi-ovale gauche. Pas de nouvelle lésion
apparue.               Â
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Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 19 de 23Dr [NOM]
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Technique : 
General Electric MR 450 1,5T
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N° d'examen : A102551989
Date de naissance : [DATE_NAISSANCE]
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Résultats de laboratoire
[DATE_NAISSANCE] 08 : 36 16/03/2023 16:13 15/03/2023 06:10
Résultat de labo
(5909296) (5908997) (5907529)
Temps de venin de vipère
En cours
Russel dilué Screen ratio
Temps de venin de vipère
En cours
Russel dilué Confirm ratio
Temps de venin de vipère
En cours
Russel dilué Screen/Confirm
Monomères de fibrine
entre 16 et 80 : taux
modéremment élevé,
Conclusion
CIVD possible, à
contrôler dans les 8
heures.
Test de dépistage de TIH Négatif
Score de probabilité [ETABLISSEMENT] applicable
de TIH
Recherche d'anticorps
Interprétation Doublon anti-PF4 par ELISA
négative.
Albumine 39,4 g/l
Bilirubine totale 4 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,27
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 50 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
Commentaire CKD-EPI aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 20 de 23- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
CPK 22 U/l
Gamma GT 19 U/l
Phosphatase alcaline 81 U/l
Troponine hypersensible &lt : 1.5 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 : 
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
percentile : < 11
ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
fait sans attendre le
Commentaire troponine
résultat du premier
et il doit être réalisé
au moins 3 heures
après le début de la
douleur thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
&lt : 2 ng/L et variation
H0-H1 &lt : 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 &gt : =
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 &gt : = 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
TSH 3ème génération 1,95 mUI/L
Calcium 2,22 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
90 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 104 mmol/l
Créatinine 71 µmol/l
CRP 6 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230317111036-1.pdf Labo230317171701-1.pdfLabo230317151336-1.pdf
Dosage D-dimères &gt : 7650 ng/ml
Protéines (sérum) 62 g/l
Albumine (électrophorèse) 34,8 g/l
Alpha 1 4,2 g/l
Alpha 2 9,5 g/l
Gamma 5,6 g/l
Profil compatible
avec un syndrome
inflammatoire
Electrophorèse des protéines
(augmentation des
sériques (conclusion)
Alpha1, Alpha2
et diminution de
l'albumine). Validé et
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 21 de 23interprété par Dr [NOM]
[NOM]
[NOM]
probablement en lien
Electrophorèse des protéines avec le traitement par
sériques (commentaire) prednisone. Absence
de pathologie clonale
visible.
Béta 1 4,4 g/l
Béta 2 3,5 g/l
Annulé par le
Dosage facteur II
biologiste %
Dosage facteur V 138 %
Fibrinogène activité 2,80 g/l
Monomères de fibrine 31 µg/ml
Polynucléaires neutrophiles
61,8 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
3,78 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
3,8 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,23 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 1,0 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,06 10.9/l
Lymphocytes (%) 22,1 %
Lymphocytes (#) 1,35 10.9/l
Monocytes (%) 11,3 %
Monocytes (#) 0,69 10.9/l
ALAT 51 U/l
Haptoglobine 2,22 g/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 34,4 %
Indice de distribution des
13,2 %
hématies
Traitement anticoagulant AVK
Cible de l'INR pour
un patient sous AVK
selon l'indication : -
Indications autres que
prothèses mécaniques : 
INR cible = 2.5 (2.0
Valeurs normales INR à 3.0) - Prothèses
mécaniques : INR
cible entre 2.5 et 4.0
selon les facteurs de
risque du patient et le
risque intrinsèque de la
prothèse
Test ELISA TIH : densité
Doublon 0,0206
optique
INR 1,13
Potassium 4,4 mmol/l
LDH 245 U/l
IgG anti-B2GP1 (Index)
&lt : 6.4 UA
(BioFlash)
IgG anti-B2GP1
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
IgM anti-B2GP1 (Index)
1,3 UA
(BioFlash)
IgM anti-B2GP1
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
IgG anti-cardiolipines (Index)
9,7 UA
(BioFlash)
IgG anti-cardiolipines
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
IgM anti-cardiolipines
2,0 UA
(Index) (BioFlash)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 22 de 23IgM anti-cardiolipines
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Leucocytes 6,11 10.9/l
Hématies 3,95 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 10,9 g/dl
VGM 87,1 fl
TCMH 27,6 pg
CCMH 31,7 g/dl
Sodium 138 mmol/l
Plaquettes 242 10.9/l
Protéines 65 g/l
Réserve alcaline 28 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
Dr. [NOM] [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
Réticulocytes (%) 1,20 %
Réticulocytes (#) 47,4 10.9/l
Recherche de schizocytes Négatif
Trou anionique 10
TCA 41,7 secondes
TCA ratio 1,38
TP 84 %
Temps de Quick 12,8 secondes
Volume plaquettaire moyen 10,4 fl
Compte-rendu CERBA En cours
Transmis Cerba Biochimie
Envoyé le 17/03/23
Réfrigéré
Transmis Hématologie autre
Envoyé le 17/03/23
Réfrigéré
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438
Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 23 de 23