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GUIDE MÉTHODOLOGIQUE DE PRODUCTION
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DES INFORMATIONS RELATIVES
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À L’ACTIVITÉ MÉDICALE
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ET À SA FACTURATION
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EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE
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ET ODONTOLOGIE
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Version Provisoire
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Décembre 2025
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I
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PRÈAMBULE
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Le présent document est la version provisoire du guide méthodologique de production du recueil
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d’informations médicalisées MCOO , il est applicable à partir du 1er janvier 2026, il constitue
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||
l’annexe III prévu e à l’article 9 de l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié relatif au recueil et
|
||
au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes,
|
||
produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine,
|
||
chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement
|
||
dans les conditions définies à l’article L.6113-8 du code de la santé publique (arrêté « PMSI-
|
||
MCO »). Il se substitue à l’édition précédente publiée au Bulletin officiel du 17 juillet 2025.
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Des informations complémentaires seront disponibles :
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• dans le Manuel des groupes homogènes de malades ;
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• dans le Guide de lecture et de codage de la Classification commune des actes
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médicaux (CCAM) ;
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• dans le volume 2 de la Classification statistique internationale des maladies et des
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problèmes de santé connexes, 10e révision (CIM–10), OMS éd. ;
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• sur le site Internet de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH).
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Il est en outre conseillé de se reporter en tant que de besoin aux textes officiels cités dans ce
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guide : codes de la santé publique et de la sécurité sociale, autres textes législatifs et
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règlementaires, circulaires et instructions.
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||
II
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||
LE PMSI EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE
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ET ODONTOLOGIE
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La description de l'activité médicale dans le cadre du programme de médicalisation des
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systèmes d'information (PMSI) en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) des
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||
établissements de santé publics et privés repose sur le recueil systématique de données
|
||
administratives, démographiques, médicales et de prise en charge, normalisées. Ce recueil
|
||
s’inscrit dans la logique des dispositions des articles L.6113-8 du code de la santé publique,
|
||
qui s’appliquent aux établissements de santé, publics et privés, en matière d’analyse de
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leur activité.
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||
Les établissements de santé publics et privés, en France métropolitaine et dans les
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départements d’outre-mer, ayant une activité autorisée en médecine, chirurgie, obstétrique et
|
||
odontologie (MCO), quel que soit leur mode de financement, sont tenus de réaliser, pour
|
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chaque patient pris en charge en hospitalisation, par extraction depuis le système
|
||
d’information de l’établissement de santé, un recueil d’informations portant sur l’activité de
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soins et sur sa facturation.
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||
L’enregistrement de l’activité est réalisé sous la forme d’un résumé de sortie standardisé
|
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(RSS). Ce recueil couvre l’hospitalisation à temps complet et à temps partiel réalisée dans les
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établissements de santé. L’activité de consultations et de soins externes réalisée par les
|
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établissements sous DAF est également enregistrée (RSF-ACE). Les informations du RSS
|
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constituent un résumé normalisé et codé conforme au contenu du dossier médical du patient.
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||
Le recueil d’informations portant sur la facturation est induit par les principes du modèle de
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financement appliqué en MCO (financement à l’activité).
|
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||
Les recueils d’informations sur l’activité et sa facturation sont rendus anonymes avant leur
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télétransmission sécurisée vers une plateforme d’échange (e-PMSI). Sur celle-ci, les données
|
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transmises sont analysées selon un schéma standardisé et le résultat présenté sous forme
|
||
de tableaux consultables et téléchargeables par les établissements. La validation des
|
||
tableaux par les établissements rend les données transmises disponibles à leurs services de
|
||
tutelle (agence régionale de santé, assurance maladie). Les fichiers transmis et validés
|
||
alimentent une base nationale de données du PMSI en MCO, constituée sous la
|
||
responsabilité de l’État, et réglementée selon l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié.
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||
Ce guide comporte sept chapitres. Le chapitre I précise les conditions du recueil des
|
||
informations du RSS et pour chacune d’elles sa définition, son origine et les nomenclatures
|
||
de codage utilisées. Le chapitre II décrit le recueil des informations relatives à la facturation
|
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de l’activité. Le chapitre III expose les modalités techniques de la transmission des
|
||
informations, Le chapitre IV décrit la hiérarchisation et le codage des informations médicales
|
||
du résumé d’unité médicale, le chapitre V précise les directives de codage avec la CIM–10,
|
||
le chapitre VI présente un guide de situations cliniques, le chapitre VII décrit les séances.
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||
III
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||
SOMMAIRE
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I. PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À L’ACTIVITÉ EN MÉDECINE, CHIRURGIE,
|
||
OBSTÉTRIQUE ET ODONTOLOGIE ............................................................................................................... 1
|
||
1. CHAMP DU RECUEIL ET DÉFINITIONS .................................................................................................... 2
|
||
1.1. STRUCTURES ET TYPES D'HOSPITALISATION CONCERNÉS .................................................................... 2
|
||
1.2. ADMISSION DANS UNE UNITÉ D’HOSPITALISATION ...................................................................................... 3
|
||
1.3. AUTRES SÉJOURS ....................................................................................................................................................... 5
|
||
1.3.1. Nouveau-né ..................................................................................................................................... 5
|
||
1.3.2. Enfant né sans vie (« mort-né ») .................................................................................................. 5
|
||
1.3.4. Séances de radiothérapie et de dialyse rénale .......................................................................... 6
|
||
1.4. CAS PARTICULIER : LA PRÉPARATION À L’IRRADIATION ............................................................................ 6
|
||
1.5. PRISES EN CHARGE REALISEES SANS NUITEE AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE SANTE ................................ 6
|
||
2. CONTENU DU RECUEIL ............................................................................................................................ 7
|
||
2.1. LE RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE ............................................................................................................................. 7
|
||
2.2. LE RÉSUMÉ DE SORTIE STANDARDISÉ .............................................................................................................. 9
|
||
2.2.1. Les Informations administratives constantes au cours du séjour .......................................... 10
|
||
2.2.2. Informations variables au cours du séjour ................................................................................ 12
|
||
2.2.2.2. Informations Médicales .............................................................................................................. 21
|
||
2.3. LE RÉSUMÉ DE SORTIE ANONYME ..................................................................................................................... 25
|
||
2.4. LE FICHIER D’INFORMATION DES UNITÉS MÉDICALES .............................................................................. 26
|
||
2.5 LE RESUME DE PARCOURS PATIENT POUR LA MALADIE RENALE CHRONIQUE RPP-MRC ......................................... 29
|
||
2.6. FORMATS DES RÉSUMÉS ....................................................................................................................................... 29
|
||
3. PRESTATIONS INTERÉTABLISSEMENTS (PIE) ................................................................................... 31
|
||
3.1. DÉFINITION .................................................................................................................................................................... 31
|
||
3.2. OBJECTIFS DU DISPOSITIF .................................................................................................................................... 31
|
||
3.3. DESCRIPTION DU DISPOSITIF ............................................................................................................................... 32
|
||
3.3.1. Cas général ................................................................................................................................... 32
|
||
3.3.2. Cas des séances de dialyse rénale, de radiothérapie et de chimiothérapie ........................ 33
|
||
4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA) .................................................................................................. 34
|
||
4.1. DÉFINITION .................................................................................................................................................................... 34
|
||
4.2. CAS PARTICULIER : LE MCO EST PRESTATAIRE POUR L’HAD .................................................................................... 34
|
||
1. DISPOSITIF CIBLE ..................................................................................................................................... 37
|
||
2. MESURES TRANSITOIRES ....................................................................................................................... 38
|
||
2.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .............................................. 38
|
||
2.1.1. Conditions de production des informations de facturation ..................................................... 38
|
||
2.1.2. Le fichier VID-HOSP .................................................................................................................... 39
|
||
2.1.3. Les Fichiers complémentaires .................................................................................................... 41
|
||
2.1.4. Le résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes .......................... 43
|
||
2.1.4.2. Cumul de production d’un RSF-ACE ....................................................................................... 45
|
||
2.1.5. Le fichier FICHSUP ...................................................................................................................... 46
|
||
2.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .................................................. 49
|
||
2.2.1. Conditions de production des informations de facturation ..................................................... 49
|
||
2.2.2. Contenu du résumé standardisé de facturation ....................................................................... 50
|
||
2.2.3. Les fichiers FICHCOMP .............................................................................................................. 52
|
||
2.2.4 Les fichiers FICHOMP.csv ..................................................................................................... 53
|
||
2.2.5. Le fichier FICHSUP ...................................................................................................................... 53
|
||
III. TRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME, CONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION
|
||
DES INFORMATIONS ...................................................................................................................................... 56
|
||
1. TRANSMISSION DES INFORMATIONS................................................................................................... 56
|
||
2. PRINCIPE DU CHAINAGE ANONYME .................................................................................................... 56
|
||
|
||
|
||
|
||
IV
|
||
|
||
|
||
3. PROCÉDURE DU CHAINAGE ANONYME .............................................................................................. 57
|
||
3.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .............................................. 57
|
||
3.1.1. Création du numéro anonyme du patient .................................................................................. 57
|
||
3.1.2. Liaison entre le numéro anonyme et les informations d’activité et de facturation ..... 58
|
||
3.1.3. Concomitance de l’attribution du numéro anonyme et de l’anonymisation .......................... 58
|
||
3.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .................................................. 58
|
||
3.3. TRAITEMENTS RÉALISÉS PAR LA PLATEFORME E-PMSI ........................................................................... 59
|
||
4. CONFIDENTIALITÉ ..................................................................................................................................... 59
|
||
5. QUALITÉ DES INFORMATIONS ET RESPONSABILITÉS .................................................................... 60
|
||
6. CONSERVATION DES INFORMATIONS ................................................................................................. 61
|
||
IV. HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS MÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ
|
||
MÉDICALE ........................................................................................................................................................ 63
|
||
1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE ................................................................................................................... 63
|
||
1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL ................................................................................................................................... 63
|
||
1.2. LE DIAGNOSTIC RELIÉ .............................................................................................................................................. 64
|
||
2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS ............................................................................................................... 66
|
||
2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS ............................................................................................... 66
|
||
2.2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS PAR CONVENTION ....................................................................................... 68
|
||
2.2.1. En conformité avec les règles de la CIM–10 ....................................................................... 68
|
||
2.2.2. En cas de cause externe de morbidité ................................................................................. 69
|
||
2.2.3. Pour identifier les séjours avec une prestation inter-établissement demandée ................... 69
|
||
2.2.4. Pour identifier les séjours avec prises en charge d’une IOA complexe ................................. 69
|
||
2.2.5 Pour identifier les séjours avec administration de sédation palliative ..................................... 69
|
||
2.2.6. Dans le cadre de la périnatalité ................................................................................................... 70
|
||
2.2.7. Complications d’actes ................................................................................................................... 70
|
||
2.2.8. Infection .......................................................................................................................................... 71
|
||
2.2.9. Effets indésirables ......................................................................................................................... 71
|
||
2.2.10. Intoxications ................................................................................................................................. 71
|
||
2.2.11. Suicide et tentative de suicide ................................................................................................... 71
|
||
2.2.12. Dans les autres circonstances suivantes précisées ............................................................... 71
|
||
2.3 LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS EN RÉSUMÉ ...................................................................................................... 72
|
||
3. LES ACTES MÉDICAUX ............................................................................................................................ 72
|
||
4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE ............................................................................................ 74
|
||
V. CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10E RÉVISION DE LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE
|
||
DES MALADIES ................................................................................................................................................ 76
|
||
1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10 ................................................................................ 76
|
||
2. DIRECTIVES RELATIVES AU CODAGE DE CERTAINS MOTIFS DE RECOURS AUX SOINS ET À
|
||
DIFFÉRENTS CHAPITRES DE LA CIM–10 ................................................................................................... 78
|
||
ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX ................................................................................................................ 78
|
||
ACCOUCHEMENT IMPROMPTU OU À DOMICILE ................................................................................................... 81
|
||
ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE AIGÜE APRÈS UNE INTERVENTION .......................................................... 81
|
||
ANTÉCÉDENTS.................................................................................................................................................................... 82
|
||
ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE .................................................................................................................... 83
|
||
CARENCES VITAMINIQUES ............................................................................................................................................ 83
|
||
CHUTES A REPETITION ..................................................................................................................................................... 83
|
||
CODES OMS RÉSERVÉS A UN USAGE URGENT .................................................................................................... 84
|
||
COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX ....................................................................... 84
|
||
CYSTITE AIGÜE ................................................................................................................................................................... 88
|
||
DIABÈTE DE TYPE 2 TRAITÉ PAR INSULINE ............................................................................................................ 89
|
||
DOULEUR CHRONIQUE .................................................................................................................................................... 89
|
||
DOULEUR CHRONIQUE REFRACTAIRE (REBELLE) ........................................................................................................ 89
|
||
EFFETS NOCIFS DES MÉDICAMENTS ........................................................................................................................ 90
|
||
|
||
|
||
|
||
V
|
||
|
||
|
||
EMPLOI DES CODES DU GROUPE B95–B98 CIM–10 ............................................................................................. 91
|
||
EMPLOI DES CATÉGORIES O80 À O84 DE LA CIM–10 .......................................................................................... 92
|
||
EMPLOI DES CATÉGORIES P00 À P04 DE LA CIM–10 ........................................................................................... 92
|
||
ENFANTS NÉS SANS VIE ................................................................................................................................................. 92
|
||
EMPLOI DES CODES DU CHAPITRE XXI DE LA CIM–10 ....................................................................................... 93
|
||
ÉTAT GRABATAIRE ......................................................................................................................................................... 103
|
||
HÉMANGIOME ET LYMPHANGIOME ........................................................................................................................ 104
|
||
HYPOTENSION ET BAISSE DE LA TENSION ARTÉRIELLE .............................................................................. 104
|
||
IDENTIFICATION DU POLYHANDICAP LOURD ..................................................................................................... 104
|
||
INFARCTUS DU MYOCARDE ....................................................................................................................................... 105
|
||
INSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE .......................................................................................................... 105
|
||
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DE L’ADULTE .................................................................................................... 106
|
||
INTERRUPTION DE LA GROSSESSE ....................................................................................................................... 106
|
||
LÉSIONS TRAUMATIQUES ........................................................................................................................................... 109
|
||
MALADIES PROFESSIONNELLES ............................................................................................................................. 109
|
||
MALNUTRITION, DÉNUTRITION ................................................................................................................................. 109
|
||
ŒDÈME PULMONAIRE ................................................................................................................................................... 114
|
||
PRÉCARITÉ ........................................................................................................................................................................ 114
|
||
RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS...................................................................................................................... 115
|
||
SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE ....................................................................................................................................... 116
|
||
SÉQUELLES DE MALADIES ET DE LÉSIONS TRAUMATIQUES ...................................................................... 117
|
||
SUICIDES ET TENTATIVES DE SUICIDE .................................................................................................................. 119
|
||
TRAITEMENT DES GRANDS BRULÉS ...................................................................................................................... 119
|
||
TUMEURS À ÉVOLUTION IMPRÉVISIBLE OU INCONNUE ................................................................................ 119
|
||
VIOLENCE ROUTIÈRE .................................................................................................................................................... 120
|
||
VI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES .................................................................................................. 122
|
||
1.1. HOSPITALISATION POUR DIAGNOSTIC .......................................................................................................... 122
|
||
1.1.1. Le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale .................................................... 122
|
||
1.1.2. Il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie ................................................. 122
|
||
1.1.3. Cas particuliers ...................................................................................................................... 123
|
||
1.1.4. Situations équivalentes ......................................................................................................... 125
|
||
1.2. HOSPITALISATION POUR TRAITEMENT ......................................................................................................... 127
|
||
1.2.1. Traitement répétitif ................................................................................................................. 127
|
||
1.2.2. Traitement unique .................................................................................................................. 129
|
||
1.2.3. Situations équivalentes (au traitement unique) ................................................................. 133
|
||
1.3. HOSPITALISATION POUR SURVEILLANCE .................................................................................................... 135
|
||
1.3.1. Surveillance négative ............................................................................................................ 135
|
||
1.3.2. Surveillance positive .............................................................................................................. 136
|
||
1.3.3. Situations équivalentes ......................................................................................................... 137
|
||
1.3.4. Remarque à propos de la notion de « bilan » ................................................................... 137
|
||
1.4. MALADIES CHRONIQUES ET DE LONGUE DURÉE ..................................................................................... 138
|
||
1.5. QUE FAIRE SI L’ANALYSE EN TERMES DE SITUATION CLINIQUE PROPOSE PLUS D’UN
|
||
DIAGNOSTIC PRINCIPAL .............................................................................................................................................. 140
|
||
1.6. PRISE EN CHARGE PRÉVUE NON RÉALISÉE ............................................................................................... 140
|
||
VII. LES SÉANCES ......................................................................................................................................... 143
|
||
2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN SÉANCES ............ 144
|
||
3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES .................................................................................................... 145
|
||
3.1. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR ............................................................................................................. 145
|
||
3.2. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR AFFECTION NON TUMORALE .................................................................... 145
|
||
4. L’ACTIVITÉ DE RADIOTHÉRAPIE ......................................................................................................... 145
|
||
4.1. LE RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE PRÉPARATION .......................................................................................... 146
|
||
4.2. LE RSS-SÉANCE(S) D’IRRADIATION ................................................................................................................ 147
|
||
5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES .................................................................................... 149
|
||
6. L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE EN SÉANCES......................................................................... 149
|
||
|
||
|
||
|
||
VI
|
||
|
||
|
||
7. LES APHÉRÈSES SANGUINES EN SÉANCES .................................................................................... 149
|
||
INDEX ALPHABETIQUE ................................................................................................................................ 150
|
||
|
||
|
||
|
||
III
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
CHAPITRE I
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES A
|
||
L’ACTIVITE EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE
|
||
ET ODONTOLOGIE
|
||
|
||
1
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
I. PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À
|
||
L’ACTIVITÉ EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE ET
|
||
ODONTOLOGIE
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
L’identification de l'activité médicale dans le cadre du programme de médicalisation des
|
||
systèmes d'information (PMSI) du champ d’activité de médecine, chirurgie, obstétrique et
|
||
odontologie (MCO) public et privé repose sur le recueil systématique de données
|
||
administratives et médicales normalisées
|
||
1 constituant le résumé de sortie standardisé
|
||
(RSS), et sur le traitement méthodique de ces données.
|
||
|
||
Dès lors qu’elle respecte les conditions exposées infra dans le point 1.5 de ce chapitre, toute
|
||
hospitalisation dans le champ d’activité de MCO d'un établissement de santé, avec ou sans
|
||
hébergement, doit donner lieu à la production d'un RSS con stitué de un ou de plusieurs
|
||
résumés d'unité médicale (RUM).
|
||
|
||
L’anonymisation du RSS est à l’origine du résumé de sortie anonyme (RSA) qui est
|
||
transmis à l'agence régionale de santé dont dépend l'établissement de santé.
|
||
|
||
À ces résumés s’ajoutent des recueils d’informations relatifs à la facturation de l’activité.
|
||
|
||
Le présent chapitre décrit les conditions de production et le contenu des RUM, RSS et
|
||
RSA. Les recueils relatifs à la facturation sont présentés dans le chapitre II.
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
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1 Depuis 1994 pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du
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code de la sécurité sociale, depuis 1997 pour les établissements de santé privés visés aux d et e du même
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article
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2
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1. CHAMP DU RECUEIL ET DÉFINITIONS
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1.1. STRUCTURES ET TYPES D'HOSPITALISATION CONCERNÉS
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Le champ d’activité de MCO est constitué par l'ensemble des unités médicales d'un
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établissement de santé autorisé à dispenser des soins en médecine, chirurgie, obstétrique ou
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odontologie.
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Un établissement de santé, identifié par un numéro FINESS juridique, est constitué d’un ou
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de plusieurs établissements dits géographiques, identifiés chacun par un numéro FINESS
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géographique. Le recueil PMSI doit-être réalisé sur la base du FINESS juridique pour les
|
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établissements publics et sur la base du FINESS géographique pour les établissements
|
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privés.
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On désigne par unité médicale (UM) un ensemble individualisé de moyens matériels et
|
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humains assurant des soins à des patients, repéré par un code spécifique dans une
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nomenclature déterminée par l'établissement de santé et situé dans un établissement
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géographique de celui-ci.
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On désigne par séjour-patient la prise en charge d’un patient dans une ou plusieurs UM d’un
|
||
établissement géographique de l’établissement de santé. Ainsi, le cas particulier de la prise
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en charge successive d’un pat ient dans deux entités géographiques d’une m ême e ntité
|
||
juridique donne lieu à la production de deux séjours-patients.
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||
Le découpage en UM est en effet pour l’essentiel du ressort de l’établissement de santé.
|
||
Toutefois, pour des raisons de cohérence entre les modalités médicales et comptables de
|
||
découpage, une UM ne peut appartenir qu’à une section d’analyse comptable (SA), elle ne
|
||
peut pas être partagée entre deux SA
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2
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.
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De plus, les établissements de santé disposant d’une autorisation d’activité ou d’une
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reconnaissance contractuelle pour une ou plusieurs des activités mentionnées ci-dessous,
|
||
doivent isoler dans leur découpage les unités médicales concernées. Cette obligation étant
|
||
liée au modèle de financement, son respect fait l’objet de vérifications dans le cadre des
|
||
procédures de contrôle prévues par les articles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la
|
||
sécurité sociale. Cet isolement doit être effectif pour tous les établissements, y compris
|
||
lorsqu'ils sont en attente d'autorisation ou de reconnaissance pour certaines activités.
|
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||
A compter de 2024, et en raison de la mise en œuvre de nouveaux critères d’autorisation pour les
|
||
UM de soins critiques, de nouveau codes permettant de les identifier ont été créés. Ces codes d’UM
|
||
seront à utiliser après obtention des autorisations correspondantes auprès des ARS. Toutefois, les
|
||
codes concernant les anciennes autorisations devront être maintenus dans le fichier des UM
|
||
transmis, ceci afin de permettre la valorisation des suppléments rattachés aux anciennes
|
||
autorisations. Ces anciens codes ne s eront plus nécessaires lorsqu’aucun séjour de l’année civile
|
||
en cours ne justifiera de supplément alloué sur la base des anciennes autorisations.
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||
2 « Le découpage en sections d’analyse (SA) doit être cohérent avec le découpage en UM [...] pour
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||
rapprocher sans ambiguïté activité, moyens et recettes […] Cela signifie qu’il faut être capable de
|
||
superposer une SA avec une UM [...] ou un regroupement d’UM [...] du même champ » (Guide
|
||
méthodologique de comptabilité analytique hospitalière).
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3
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Les activités concernées sont les suivantes
|
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3 :
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||
• réanimation pédiatrique ;
|
||
• réanimation hors pédiatrie ;
|
||
• soins intensifs polyvalents et soins intensifs de spécialités pédiatriques
|
||
• Soins intensifs polyvalents et soins intensifs
|
||
de spécialité hors pédiatriques
|
||
• surveillance continue pédiatrique ;
|
||
• surveillance continue hors pédiatrie ;
|
||
• néonatalogie sans soins intensifs (type 2A) ;
|
||
|
||
• néonatalogie avec soins intensifs (type 2B) ;
|
||
• néonatalogie et réanimation périnatale (type 3) ;
|
||
• unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)4;
|
||
• soins palliatifs ;
|
||
• anesthésie ou chirurgie ambulatoire ;
|
||
• hospitalisation à temps partiel de jour hors unité gériatrique, ou de nuit ;
|
||
• unité d’hématologie équipée d’un système de traitement de l’air ;
|
||
• soins intensifs en unité neurovasculaire ;
|
||
• unité neurovasculaire hors soins intensifs ;
|
||
• unité d’addictologie de recours et de référence ;
|
||
• centre d'hémodialyse pour adultes ;
|
||
• centre d'hémodialyse pour enfants ;
|
||
• unité d'hémodialyse médicalisée ;
|
||
• unité de court séjour gériatrique hors hospitalisation de jour ;
|
||
• hospitalisation de jour gériatrique ;
|
||
• unité hospitalière sécurisée interrégionale5,
|
||
• centre interrégional de référence ou centre correspondant pour la prise en charge des
|
||
infections ostéoarticulaires complexes6;
|
||
• unité de prise en charge de la douleur chronique.
|
||
|
||
1.2. ADMISSION DANS UNE UNITÉ D’HOSPITALISATION
|
||
|
||
L’admission dans une unité médicale d’hospitalisation de MCO est le facteur déclenchant de
|
||
la production d’un résumé d’unité médicale (RUM). Dès lors qu’il respecte les conditions
|
||
exposées dans le point 1.5 du présent chapitre, tout séjour qui a donné lieu à l'enregistrement
|
||
administratif d’une admission dans une unité médicale d’hospitalisation de MCO, y compris
|
||
pour une prestation non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (telle la
|
||
chirurgie esthétique), entraine la production d'un RUM à la fin du séjour dans l’unité.
|
||
|
||
|
||
3 Les codes des unités sont donnés dans le point 2.4 de ce chapitre.
|
||
4 Article D.6124-22 du code de la santé publique.
|
||
5 Arrêté du 24 aout 2000 relatif à la création des unités hospitalières sécurisées interrégionales
|
||
destinées à l'accueil des personnes incarcérées.
|
||
6 Instruction n° DGOS/PF2/2010/466 du 27 décembre 2010 relative au dispositif de prise en charge des
|
||
infections ostéoarticulaires complexes.
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||
|
||
4
|
||
|
||
|
||
Par hospitalisation on entend :
|
||
• l’hospitalisation complète — dont l’hospitalisation de semaine —, ou hospitalisation
|
||
avec hébergement ;
|
||
• l’hospitalisation à temps partiel — dont l’hospitalisation de jour et de nuit, l’anesthésie
|
||
et la chirurgie ambulatoire, les séances —, ou hospitalisation sans hébergement.
|
||
|
||
Par référence à la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), le champ de
|
||
production d'un RUM en MCO inclut les formes d’activité (FA) suivantes :
|
||
• hospitalisation complète en fonctionnement permanent et de semaine : FA 03 et 20 ;
|
||
• hospitalisation à temps partiel de jour (FA 04) et de nuit (FA 05) ;
|
||
• anesthésie ou chirurgie ambulatoire : (FA 23) ;
|
||
• séances (traitements et cures ambulatoires) : (FA 19).
|
||
|
||
L’hospitalisation dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) donne lieu à la
|
||
production d’un RUM à condition que, au moment de l’admission à l’issue du passage dans
|
||
l’espace d’examen et de soins de la structure d’accueil des urgences, l’état de santé du
|
||
patient :
|
||
• présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ;
|
||
• nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent
|
||
être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation ;
|
||
• nécessite la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques
|
||
7
|
||
.
|
||
|
||
Lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, il ne doit pas être produit de RUM.
|
||
|
||
Le décès donne toujours lieu à la production d'un RUM ; dans son cas en effet une
|
||
admission est toujours prononcée, quel que soit le temps écoulé entre l'entrée du patient et
|
||
son décès. Toutefois, cette consigne ne s’applique pas systématiquement dans le cas de
|
||
décès dans le cadre de la Gradation des soins. En effet, l’instruction Gradation (citée au point
|
||
1.5 ci -après) précise, pour les hospitalisations écourtées suite au décès, « qu’Il s’agit des
|
||
hospitalisations écourtées au sens strict, c'est -à-dire ayant connu un commencement
|
||
d’exécution se traduisant par la mobilisation par l’établissement de certains moyens. Ne relève
|
||
pas de ce cas, et ne doit donc pas donner lieu à facturation d ’un GHS, la pri se en cha rge
|
||
écourtée qui n’aurait donné lieu qu’à une simple installation du patient dans les locaux, sans
|
||
mobilisation d’aucun moyen médical. »
|
||
|
||
L'interruption de la grossesse, y compris l’interruption médicamenteuse, doit faire l'objet de
|
||
la production d'un RUM
|
||
8
|
||
. Pour l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse,
|
||
un RUM unique doit être produit. Il mentionne par convention des dates d’entrée et de
|
||
sortie égales. Que la prise en charge ait été limitée à la consultation de prise du médicament
|
||
abortif ou qu’elle ait compris l’ensemble des étapes (consultation de délivrance du
|
||
médicament abortif, prise de prostaglandine et surveillance de l’expulsion, consultation de
|
||
contrôle), le RUM produit doit par convention indiquer une date de sortie égale à la date
|
||
de la consultation de délivrance du médicament abortif. Si la délivrance du médicament
|
||
abortif est réalisée au cours de deux consultations différentes, la date d’entrée et de
|
||
sortie est celle de la date de la première consultation.
|
||
|
||
7 Arrêté relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de
|
||
médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22 du code de la
|
||
sécurité sociale (arrêté « prestations »), accessible sur le site Internet de l’Agence technique de l’information
|
||
sur l’hospitalisation (ATIH).
|
||
8 Le codage de l’interruption de la grossesse est traité dans le chapitre V.
|
||
|
||
5
|
||
|
||
|
||
1.3. AUTRES SÉJOURS
|
||
Les séjours suivants donnent aussi lieu à la production d’un RUM
|
||
|
||
1.3.1. Nouveau-né9
|
||
Le séjour d’un nouveau-né fait toujours l'objet de la production d'un RUM propre, y compris
|
||
si sa présence ne donne pas lieu à l'ouverture d'un dossier administratif d'admission
|
||
(nouveau-né parfois dit « non hospitalisé »)
|
||
10
|
||
. Les consignes de codage des informations
|
||
administratives concernant les nouveau-nés sont publiées sur le site de l’ATIH.
|
||
|
||
Fait ainsi l'objet de la production d'un RUM :
|
||
• le nouveau-né séjournant dans l’unité d’obstétrique (maternité) auprès de sa mère ;
|
||
• le nouveau-né transféré directement de la salle de naissance (salle de travail) dans un
|
||
autre établissement ;
|
||
• le nouveau-né hospitalisé après naissance à domicile, lorsqu’il séjourne en maternité
|
||
avec sa mère, ou en néonatalogie ;
|
||
• le nouveau-né né avant le départ, ou bien pendant le trajet vers l’établissement de
|
||
santé qui devait accueillir la mère pour l’accouchement ; un RUM est produit pour le
|
||
nouveau-né, par l’établissement qui le prend en charge.
|
||
|
||
Le système d’information doit donc être en mesure de produire des résumés de séjour en
|
||
l’absence d’ouverture de dossier administratif d’admission, sous le contrôle du médecin
|
||
responsable de l’information médicale.
|
||
|
||
|
||
1.3.2. Enfant né sans vie (« mort-né »)
|
||
|
||
La production d'un RUM s’impose à partir de vingt-deux semaines révolues
|
||
d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes
|
||
11 pour :
|
||
• l‘enfant né sans vie dans un établissement de santé ;
|
||
• l’enfant né sans vie avant le départ, ou bien pendant le trajet vers l’établissement qui
|
||
devait accueillir la mère pour l’accouchement ;
|
||
• le produit d’une interruption de grossesse pour motif médical
|
||
12
|
||
.
|
||
|
||
|
||
1.3.3. Sujet décédé admis en vue de prélèvements d’organes
|
||
|
||
Il donne lieu à la production d’un RUM dont le contenu obéit sans exception aux règles
|
||
générales. Le codage du diagnostic principal emploie la catégorie Z52 Donneurs d'organes et
|
||
de tissus de la CIM–10.
|
||
|
||
|
||
|
||
9 Note d’information n° DREES/BESP/DGS/SP1/DGOS/R3/2023/90 du 4 juillet 2023 Périnatalité
|
||
10 Il est recommandé de prendre connaissance des informations complémentaires données dans la note
|
||
technique de l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021.
|
||
11 « [ …] ces seuils [22 semaines d’aménorrhée ou un poids du fœtus de 500 grammes] conservent leur
|
||
caractère indispensable pour l’élaboration des statistiques sanitaires et notamment l’établissement des taux
|
||
de mortinatalité et de mortalité périnatale [...] » l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148
|
||
du 21 juin 2021.
|
||
12 Dite aussi interruption thérapeutique de grossesse.
|
||
|
||
6
|
||
|
||
|
||
1.3.4. Séances de radiothérapie et de dialyse rénale
|
||
|
||
Les séances de radiothérapie et de dialyse rénale effectuées dans un établissement de
|
||
santé soumis au recueil d’informations du PMSI en MCO donnent lieu à la production d'un
|
||
RUM y compris s'il n'y a pas eu admission administrative dans une unité médicale
|
||
d’hospitalisation
|
||
13
|
||
.
|
||
|
||
Sont exclus de cette obligation les établissements ayant pour activité le traitement de
|
||
l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale à domicile ou en autodialyse. À titre
|
||
dérogatoire, ces établissements sont autorisés à ne transmettre que leurs informations de
|
||
facturation, à l'exclusion des informations d'activité. Les informations de facturation sont
|
||
transmises sous forme de résumés standardisés de facturation anonymes (voir le chapitre II).
|
||
|
||
À l’exception de celles citées au point 1.3 ci-dessus, les activités n’ayant pas fait l’objet de
|
||
l'enregistrement administratif d’une admission dans une unité médicale d’hospitalisation en
|
||
MCO ne donnent pas lieu à la production d'un RUM. C’est le cas des consultations externes
|
||
et des actes médicaux et paramédicaux réalisés à titre externe (voir le point 1.5 ci-dessous).
|
||
|
||
1.4. CAS PARTICULIER : LA PRÉPARATION À L’IRRADIATION
|
||
Le résumé standardisé de préparation à l'irradiation (RSP) n'est pas un RUM à
|
||
proprement parler ; il suit des règles conventionnelles exposées dans le point 4.1 du chapitre
|
||
VIII.
|
||
1.5. PRISES EN CHARGE REALISEES SANS NUITEE AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE
|
||
SANTE
|
||
Ces prises en charge réalisées sans nuitée au sein des établissements de santé ainsi que
|
||
leurs modalités de facturation sont décrites dans un texte de référence :
|
||
L’Instruction N° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la
|
||
gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de
|
||
santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant
|
||
une activité d'hospitalisation à domicile.
|
||
Elle remplace la « circulaire frontière », N° DGOS/R n°2010/201 du 15 juin 2010, relative aux
|
||
conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge
|
||
hospitalières de moins d’une journée, ainsi que pour les prises en charge dans une unité
|
||
d’hospitalisation de courte durée (UHCD).
|
||
La circulaire frontière s’attachait à distinguer soins externes et hospitalisations à temps partiel.
|
||
L’instruction Gradation précise les conditions de facturation à l’assurance maladie, par les
|
||
établissements, de l’ensemble des prises en charge ambulatoires réalisées en leur sein. Elle
|
||
répond à une logique de gradation des soins et des moyens mobilisés autour du patient, en
|
||
fonction de ses besoins, dans un continuum allant de l’activité externe jusqu’à l’hospitalisation
|
||
de jour.
|
||
Elle trouve son assise réglementaire dans l’article 11 du chapitre 7 « hospitalisation de jour et
|
||
hospitalisation en UHCD » de l’arrêté du 19 février 2015 modifié, relatif aux forfaits alloués aux
|
||
|
||
13 Les séances sont traitées dans le chapitre VII
|
||
|
||
7
|
||
|
||
|
||
établissements de santé mentionnés à l’article L162-22 du code de la sécurité sociale ayant
|
||
des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité
|
||
d’hospitalisation à domicile. Arrêté dit arrêté « forfaits », ou « prestations ».
|
||
Ainsi, pour pouvoir justifier une facturation de GHS, les prises en charge de moins d’une
|
||
journée doivent répondre à des conditions spécifiques relatives à la typologie des prises en
|
||
charge dont elles relèvent, à l’exception de certaines qui ne relèvent d’ aucune condition
|
||
spécifique (décès, transfert, fugue, sortie contre avis médical).
|
||
Cette typologie des prises en charge, ainsi que les conditions de facturation d’un GHS à « taux
|
||
plein » ou « intermédiaire » sont décrites dans l’instruction. Il est recommandé de s’y référer,
|
||
pour en comprendre la logique et les modalités de description et de facturation.
|
||
Les variables du RSS à remplir selon la typologie des prises en charge sont décrites au point
|
||
2.2.1 ci-après (contenu du recueil - variables administratives constantes au cours du séjour).
|
||
2. CONTENU DU RECUEIL
|
||
2.1. LE RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE
|
||
Le résumé d’unité médicale (RUM) contient un nombre limité de rubriques de nature
|
||
administrative et médicale renseignées au moyen d’informations codées. On distingue des
|
||
informations constantes au cours du séjour, communes aux unités médicales fréquentées
|
||
par le patient, et celles qui sont propres à chaque unité médicale.
|
||
|
||
Le numéro de RSS
|
||
14 est attribué sous le contrôle du médecin responsable de
|
||
l'information médicale. Il peut être le numéro administratif de séjour (voir le point 2.2.2). S’il
|
||
est différent, le médecin responsable de l’information médicale conserve la
|
||
correspondance entre ce numéro et le numéro de RSS.
|
||
Il est impératif d'attribuer un numéro de RSS unique par séjour-patient :
|
||
• au sein d'un même fichier, les RSS de patients distincts doivent posséder des
|
||
numéros de RSS distincts ;
|
||
• dans le cas d’un séjour multi-unité, les différents RUM constitutifs d’un RSS doivent
|
||
comporter le même numéro de RSS ;
|
||
• en revanche, les RUM d'un même patient correspondant à des séjours distincts
|
||
doivent posséder des numéros de RSS distincts.
|
||
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour précédant la
|
||
sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un seul séjour, donnant lieu à la
|
||
production d’un RSS unique
|
||
15. En conséquence :
|
||
• si les deux parties du séjour se sont déroulées dans deux unités médicales
|
||
différentes, le même numéro de RSS est attribué aux deux RUM produits (voir
|
||
infra les consignes à propos des modes d’entrée et de sortie) ;
|
||
|
||
14 Pour les rapports entre résumé de sortie standardisé (RSS) et RUM, voir plus loin le point 2.
|
||
15 Seul un cas exceptionnel, tel un retour du patient qui serait dû à une autre affection que celle prise en
|
||
charge initialement, à un autre problème qu’une complication de l’affection prise en charge initialement
|
||
ou de son traitement, autoriserait à distinguer deux séjours, donc à produire deux RSS distincts, la date
|
||
de sortie du premier étant égale à la date d’entrée du second. Il n’est ainsi autorisé de produire deux RSS
|
||
distincts que si la réadmission est justifiée par un évènement indépendant du pre mier séjour, cas
|
||
exceptionnel. Toutes les fois que la réadmission est due à la même affection, à une complication de celle-ci
|
||
ou de son traitement, il ne doit être produit qu’un seul RSS.
|
||
|
||
8
|
||
|
||
|
||
• si l’unité médicale de réadmission est la même que celle de sortie, il est produit
|
||
un RUM unique, comme s’il n’y avait pas eu de sortie.
|
||
Exemple : entrée le 5 mars dans l’UM n° 1111 ; sortie le 9 mars de cette UM ;
|
||
réadmission le 9 mars dans l’UM n° 1111 ; sortie de l’UM le 11 mars : il est produit un RUM
|
||
unique au titre de l’UM n° 1111, dont la date d’entrée est le 5 et la date de sortie le 11 mars.
|
||
|
||
|
||
Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du
|
||
patient
|
||
16
|
||
. Cette obligation fait notamment référence à la tenue des contrôles prévus par les
|
||
articles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la sécurité sociale.
|
||
|
||
16 À propos du contenu de ce dossier, voir l’article R.1112-2 du code de la santé publique
|
||
|
||
9
|
||
|
||
|
||
2.2. LE RÉSUMÉ DE SORTIE STANDARDISÉ
|
||
La production des résumés de sortie standardisés (RSS) est assurée à partir des RUM, sous
|
||
le contrôle du médecin responsable de l'information médicale.
|
||
|
||
Le RSS est constitué de l'ensemble des RUM relatifs au même séjour d'un patient dans le
|
||
champ d’activité de MCO. Il comporte autant de RUM que le patient a fréquenté d’unités
|
||
médicales pendant son séjour.
|
||
|
||
Si le patient n'a fréquenté qu'une seule unité médicale, on parle de séjour mono-unité et le
|
||
RSS équivaut au RUM : il ne comporte qu'un seul enregistrement (« RSS monoRUM »).
|
||
|
||
Si le patient a fréquenté plusieurs unités médicales on parle de séjour multi-unité et le RSS est
|
||
constitué par la suite des RUM résultant des séjours dans les différentes unités (« RSS
|
||
multiRUM »). Cette suite est ordonnée chronologiquement sous le contrôle du médecin
|
||
responsable de l'information médicale, avant classement dans un groupe homogène de
|
||
malades (GHM) ou groupage.
|
||
|
||
Le RSS ainsi constitué comporte un ensemble d'enregistrements jointifs possédant tous le
|
||
même numéro de RSS. La date d'entrée du premier RUM du RSS est la date d'entrée dans le
|
||
champ d’activité de MCO. La date de sortie du dernier RUM est la date de sortie du champ
|
||
d’activité de MCO. La date d'entrée d'un RUM intermédiaire est égale à la date de sortie du
|
||
RUM précédent. Les modes d'entrée et de sortie, ainsi que les codes de provenance et de
|
||
destination doivent s'enchainer avec cohérence. Le diagnostic principal du RSS multi-unité est
|
||
déterminé par un algorithme inscrit dans la procédure de groupage
|
||
1722.
|
||
|
||
Dans une entité géographique donnée, pour un séjour-patient donné, entre une date
|
||
d’entrée et une date de sortie données, il ne peut être produit qu’un RSS et un seul.
|
||
|
||
Il est rappelé que dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le
|
||
séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont, sauf exception, considérés
|
||
comme un seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique.
|
||
|
||
|
||
Le RUM-RSS groupé est un enregistrement enrichi des résultats du groupage effectué par
|
||
le logiciel groupeur de l'établissement de santé, renseignés conformément au format
|
||
informatique en vigueur.
|
||
|
||
Chaque mois, un fichier de RUM-RSS groupés doit être produit par l’établissement de
|
||
santé sous le contrôle du médecin responsable de l’information médicale. Il est constitué par
|
||
les RUM-RSS dont la date de sortie est comprise dans le mois civil considéré
|
||
18
|
||
.
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||
17 Se reporter à la présentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades consultable et
|
||
téléchargeable sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
18 Sous réserve du caractère cumulatif de la transmission des informations (voir le point 1 du chapitre
|
||
III).
|
||
|
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10
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||
|
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2.2.1. Les Informations administratives constantes au cours du séjour
|
||
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||
❑ Numéro FINESS d’inscription e-PMSI
|
||
On désigne ainsi le numéro de l’établissement de santé dans le fichier national des
|
||
établissements sanitaires et sociaux (FINESS). Il doit être enregistré dans le RUM :
|
||
• le numéro FINESS de l’entité juridique pour les établissements de santé
|
||
publics ;
|
||
• le numéro FINESS de l’entité géographique pour les établissements de santé
|
||
privés.
|
||
|
||
La dénomination « numéro FINESS d’inscription e-PMSI » fait référence à la plateforme e-
|
||
PMSI présentée dans la circulaire DHOS/E3 n° 187 du 22 a vril 20 04
|
||
19
|
||
. Chaque
|
||
établissement de santé doit vérifier cette information au moyen du site internet du fichier
|
||
FINESS, Il est indispensable que le numéro FINESS enregistré dans le RSS soit
|
||
identique à celui avec lequel l’établissement est inscrit sur la plateforme e-PMSI pour pouvoir
|
||
effectuer correctement la transmission des informations.
|
||
|
||
|
||
❑ Numéro administratif de séjour
|
||
Il est habituellement attribué par les services administratifs de l’établissement de santé.
|
||
Il est usuellement désigné par « n uméro de séjour », « numéro d’admission », « numéro
|
||
d’hospitalisation » ou « numéro d’entrée »
|
||
20
|
||
.
|
||
Le numéro administratif de séjour (NAS) doit être propre au séjour dans le champ
|
||
d’activité de MCO. Lorsqu’un patient entre dans ce champ par mutation depuis un autre (soins
|
||
médicaux et de réadaptation, psychiatrie… ; voir plus loin ce qui concerne les informations
|
||
mode d’entrée et provenance) un NAS différent du précédent doit être créé pour le séjour en
|
||
MCO. De même, lorsqu’un patient sort de MCO par mutation vers un autre champ d’activité
|
||
(voir plus loin ce qui concerne les informations mode de sortie et destination), un NAS différent
|
||
de celui de MCO doit être créé dans le champ suivant.
|
||
Lorsque numéro de RSS et NAS sont différents, le médec in responsable de l’information
|
||
médicale conserve la correspondance entre eux.
|
||
Par convention, la création d’un numéro administratif n’est pas réservée aux séjours
|
||
d’hospitalisation. Elle concerne aussi les prestations sans admission en hospitalisation,
|
||
notamment les séances de dialyse rénale et de radiothérapie citées supra dans le point 1.3.4.
|
||
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, on n’identifie qu’un seul
|
||
séjour. Le séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un
|
||
seul séjour auquel est attribué un NAS unique
|
||
21
|
||
.
|
||
|
||
❑ Version du format du RUM
|
||
Voir ci-dessous le point 2.6.
|
||
|
||
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|
||
19 Ce changement de dénomination a pour motif la refonte de la Statistique annuelle des établissements de
|
||
santé (SAE) et la décision d’achever la convergence entre elle et le PMSI : voir le point 2.4 de ce chapitre.
|
||
20 Il est propre au séjour. Il ne doit pas être confondu avec le numéro (identifiant) permanent du patient.
|
||
21 Il est propre au séjour. Il ne doit pas être confondu avec le numéro (identifiant) permanent du patient..
|
||
|
||
11
|
||
|
||
|
||
❑ Date de naissance : jour, mois, année
|
||
22
|
||
|
||
Elle est recueillie par référence aux documents d’état civil ou d’assurance maladie.
|
||
Hors anonymat demandé par le patient ou la patiente conformément aux articles 326 du code
|
||
civil, R1112-38 du code de la santé publique, on e nregistre toujours la date de naissance
|
||
réelle, y compris pour l’interruption de la grossesse.
|
||
|
||
❑ Sexe
|
||
Il est recueilli par référence aux documents d’état civil ou d’assurance maladie
|
||
Code 1 Masculin
|
||
Code 2 Féminin
|
||
Code 3 Indéterminé 23
|
||
❑ Code postal du lieu de résidence
|
||
Il est le code postal du lieu de résidence pour les patients résidant en France, ou le code du
|
||
pays de résidence pour les patients résidant hors de France.
|
||
Si le code postal précis est inconnu : on enregistre par défaut le numéro du département suivi
|
||
de 999.
|
||
Si le patient réside en France mais que le département est inconnu : on enregistre par
|
||
défaut 99100.
|
||
Pour les patients résidant hors de France : on enregistre par défaut 99 suivi du code
|
||
INSEE du pays.
|
||
Si le pays de résidence est inconnu : on enregistre par défaut 99999.
|
||
Lorsque le patient réside dans une structure d’hébergement médicosociale devenue son
|
||
domicile, il convient de noter le code postal de la commune de cet établissement. Les codes
|
||
postaux de type CEDEX ne doivent pas être utilisés.
|
||
Le code postal du lieu de de résidence d’un nouveau-né est celui de la résidence de sa
|
||
mère.
|
||
Le code postal du lieu de résidence d’une personne détenue est celui de l’établissement
|
||
pénitentiaire de détention.
|
||
|
||
Lorsqu'une personne est admise dans un établissement de santé ou y reçoit des soins en
|
||
demandant à garder l'anonymat conformément aux articles 326 du code civil, R.1112-28 et
|
||
R.1112-38 du code de la santé publique, les informations d'identification sont limitées à
|
||
l’identifiant dit numéro de RSS, à l'année de naissance, au sexe et au numéro administratif de
|
||
séjour (voir ci-dessous). Le code postal de résidence enregistré est 99999. (article R.6113-1
|
||
du CSP).
|
||
|
||
|
||
|
||
22 Si le jour de la naissance est inconnu, on enregistre par défaut « 01 », soit le premier jour du mois. Si le
|
||
mois n’est pas connu, on enregistre par défaut le mois de janvier (« 01 »). Si le jour et le mois ne sont pas
|
||
connus, on enregistre par défaut la date du 31 décembre de l’année de naissance. Si l’année n’est pas connue
|
||
précisément, on enregistre par défaut la décennie. Il en résulte que pour une date de naissance inconnue,
|
||
on enregistre 31/12 et une décennie compatible, par exemple, 31/12/1970 (instruction générale relative
|
||
à l’état civil du 2 novembre 2004).
|
||
23 Le codage de cette modalité de sexe Indéterminé est rendu nécessaire par les dispositions de la loi du 2
|
||
août 2021 relative à la bioéthique
|
||
|
||
|
||
12
|
||
|
||
|
||
2.2.2. Informations variables au cours du séjour
|
||
|
||
2.2.2.1 Informations propres à l’unité médicale et aux mouvements du patient
|
||
|
||
❑ Numéro de l'unité médicale (UM)
|
||
Le numéro mentionné dans le RUM est celui de l’UM dans laquelle le patient est
|
||
physiquement hospitalisé, y compris lorsque le médecin dispensant les soins est
|
||
rattaché à une UM différente.
|
||
Exemple : faute de place dans une unité A, un patient est hospitalisé dans une unité
|
||
B, mais la prise en charge médicale est assurée par A : le numéro d’UM qui doit être
|
||
indiqué dans le RUM est celui de B.
|
||
Nouveau-nés : ils font toujours l’objet d’un RUM propre, y compris dans le cas habituel où ils
|
||
ont séjourné dans l’unité d’obstétrique (maternité) auprès de leur mère et n'ont pas donné lieu
|
||
à l'ouverture d'un dossier administratif d'admission (nouveau-nés parfois dits
|
||
« non hospitalisés »). Pour eux le numéro d'UM est celui de l'unité d'hospitalisation où ils sont
|
||
physiquement présents, obstétrique ou néonatalogie.
|
||
Le numéro de RUM identifie chacun des RUM d’un résumé de sortie standardisé multi-
|
||
unité
|
||
24
|
||
. Les différents RUM d’un même RSS multi-unité doivent donc posséder des numéros
|
||
de RUM différents (en revanche, les mêmes numéros peuvent être employés dans des RSS
|
||
distincts).
|
||
Les établissements de santé sont libres du choix de leur mode de numérotation. La seule
|
||
obligation est qu’à l’intérieur d’un même RSS multi-unité, chaque RUM ait un numéro
|
||
différent.
|
||
Le numéro d’UM enregistré dans le RUM est conforme au fichier structure de
|
||
l’établissement de santé.
|
||
|
||
❑ Type d’autorisation de lit identifié (dédié)
|
||
Cette variable ne concerne actuellement que les soins palliatifs. Elle doit être utilisée dans
|
||
le cas où un établissement de santé qui possède une reconnaissance contractuelle d’activité
|
||
de soins palliatifs développe celle-ci, non pas au sein d'une unité médicale entièrement
|
||
consacrée à cette activité, mais dans des lits identifiés au sein d'une ou plusieurs unités
|
||
médicales exerçant par ailleurs une autre activité. Le code à enregistrer dans ce cas e st
|
||
« 08 ».
|
||
En revanche, le type d’autorisation ou de reconnaissance contractuelle des unités
|
||
médicales indiquées au point 1.1 n’est pas une information du RUM
|
||
25
|
||
.
|
||
|
||
❑ Confirmation du codage du RSS
|
||
L’information « confirmation du RSS » est particulière car la question de son
|
||
renseignement n’est susceptible de se poser qu’après le classement du RSS dans un groupe
|
||
homogène de malades (GHM) ou groupage. Le RSS peut devoir être confirmé dans quatre
|
||
circonstances :
|
||
|
||
• lorsqu’un séjour comportant un accouchement est classé dans certains GHM
|
||
n’appartenant pas à la catégorie majeure de diagnostic n° 14 Grossesses
|
||
pathologiques, accouchements et affections du postpartum ;
|
||
|
||
|
||
|
||
24 Pour les rapports entre résumé de sortie standardisé (RSS) et RUM, voir le point 2 suivant.
|
||
25 Voir le point 2.2 de ce chapitre.
|
||
|
||
13
|
||
|
||
|
||
• dans le cas de personnes transgenres, lorsque la fonction groupage génère une erreur
|
||
liée à l’incompatibilité entre la variable sexe et le diagnostic principal alors que les
|
||
informations renseignées sont correctes – c’est notamment le cas quand le changement
|
||
de sexe a été fait à l’état civil et que la CMD correspond à l’organe pris en charge ;
|
||
• lorsqu’un séjour est classé dans certains GHM couteux, avec une durée de séjour
|
||
anormalement courte alors que la sortie n’a eu lieu ni par décès, ni par transfert
|
||
vers la MCO, et hors prestation interétablissement ;
|
||
• lorsque la durée du séjour est égale ou supérieure à 365 jours.
|
||
Dans ces circonstances, lorsque la confirmation du RSS est demandée, la réponse revêt l’une
|
||
des trois modalités suivantes :
|
||
• modification du contenu du RSS s’il est erroné ;
|
||
• confirmation du contenu du RSS (code « 1 ») ;
|
||
• absence de correction et de confirmation, la zone de saisie étant laissée vide (« à
|
||
blanc »)
|
||
26
|
||
.
|
||
La confirmation d’un RSS multi-unité (code « 1 ») doit être enregistrée dans le dernier
|
||
RUM, dans l’ordre chronologique, du RSS.
|
||
|
||
En l’absence d’une demande de confirmation de codage, la zone de saisie doit être
|
||
laissée vide (« à blanc »).
|
||
|
||
❑ Date d'entrée dans l'unité médicale : jour, mois, année
|
||
Quand un patient est hospitalisé dans une unité médicale de MCO
|
||
27 à l'issue d'un
|
||
passage par la structure d'accueil des urgences de la même entité géographique, la date
|
||
d’entrée enregistrée dans le RUM est celle de l’arrivée du patient dans l’entité
|
||
géographique.
|
||
Exemple : patient s’étant présenté aux urgences un jour J à 22 heures, admis dans
|
||
une unité d’hospitalisation quelques heures plus tard, à J+1. La date d’entrée
|
||
enregistrée dans le RUM est celle du jour J.
|
||
|
||
Nouveau-nés : lorsqu’ils sont nés dans l’établissement de santé, leur date d’entrée est celle
|
||
de leur naissance.
|
||
|
||
❑ Mode d'entrée dans l'unité médicale
|
||
Au sein de la notion générale de transfert au sens des codes de la sécurité sociale et de la
|
||
santé publique, le PMSI distingue la mutation et le transfert.
|
||
|
||
Code 6 Mutation
|
||
Le patient vient d'une autre unité médicale d’hospitalisation appartenant à la
|
||
même entité géographique que l’établissement de santé soit public ou privé.
|
||
|
||
Une entrée en MCO depuis le domicile lorsque le patient y bénéficiait
|
||
d’hospitalisation à domicile (HAD) est codée comme une mutation si l’HAD
|
||
appartient à la même entité géographique.
|
||
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour
|
||
précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un
|
||
|
||
26 Le RSS est classé dans un groupe-erreur au tarif nul dans deux circonstances : absence de
|
||
modification ou de confirmation du RSS alors que celle-ci est nécessaire ; confirmation du RSS (code « 1 »)
|
||
alors qu’elle n’est pas demandée. Les groupes-erreurs de la classification des GHM sont décrits dans la
|
||
présentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades.
|
||
27 Qu’il s’agisse d’une unité d’hospitalisation de courte durée ou d’une autre unité d’hospitalisation
|
||
|
||
14
|
||
|
||
|
||
seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique
|
||
28
|
||
. En conséquence,
|
||
lorsque l’unité médicale de réadmission est différente de celle de sortie, le
|
||
mouvement enregistré entre les deux est une mutation.
|
||
|
||
Code 7 Transfert définitif
|
||
Le patient vient d’une autre entité géographique.
|
||
Ce type de transfert est à distinguer de l’entrée pour prestation demandée par
|
||
un autre établissement de santé, à coder « 0 » (voir ci-dessous le mode
|
||
transfert provisoire).
|
||
|
||
Par « le patient vient » on entend :
|
||
• que le patient était hospitalisé :
|
||
il avait fait l’objet d’une a dmission dans une un ité d’hospitalisation, y
|
||
compris dans l ’unité d ’hospitalisation de courte durée, dans l’entité
|
||
géographique ou l’établissement de santé de provenance.
|
||
|
||
• ou qu’il n’était pas hospitalisé :
|
||
il avait fait l’objet d’un passage par la structure des urgences dans l’entité
|
||
géographique ou l’établissement de santé de provenance.
|
||
|
||
Une entrée en MCO depuis le domicile lorsque le patient y bénéficiait d’HAD
|
||
est codée comme un transfert si l’HAD appartient, à une autre entité
|
||
géographique.
|
||
|
||
Code 0 Transfert provisoire (« transfert pour ou après réalisation d'un acte »)
|
||
Voir plus loin le point 3 (Prestations interétablissements).
|
||
|
||
Code 8 Domicile
|
||
Le patient vient de son domicile ou de son substitut, tel un établissement
|
||
d’hébergement médicosocial
|
||
29
|
||
. Ce mode inclut les entrées à partir de la voie
|
||
publique.
|
||
|
||
Code N Naissance
|
||
Ce mode d’entrée permet d’identifier les RUM de naissance. Ce code ne doit être
|
||
utilisé que dans les RUM des nouveau -nés dont la naissance a eu lieu dans
|
||
l’établissement.
|
||
Ainsi les nouveau -nés transférés auront un mode d’entrée 7 transfert définitif ; les
|
||
nouveau-nés admis suite à un accouchement à domicile ou dans une maison de
|
||
naissance auront un mode d’entrée 8.
|
||
A compter de 2025, les séjours après naissance en présence du SMUR et hors d’un
|
||
établissement de santé seront considérés comme des séjours en provenance du
|
||
domicile et le mode d’entrée sera codé « 8 ».
|
||
|
||
28 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS)
|
||
29 Établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles. Par exemple,
|
||
établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPA), maison de retraite, section de cure
|
||
médicale, logement-foyer, établissement d’hébergement pour enfants ou adultes handicapés
|
||
|
||
15
|
||
|
||
|
||
|
||
Ce mode d’entrée « Naissance » concerne tout nouveau-né pour lequel est créé un
|
||
séjour, donc également les enfants nés sans vie (mort -nés), ainsi que les produits
|
||
d’avortement de plus de 22 SA et/ou de plus de 500 g.
|
||
|
||
Code O30 Patient entré décédé pour prélèvement d’organes
|
||
Le patient est entré décédé pour prélèvement d’organes. Ce mode d’entrée est
|
||
codé pour les patients transférés par le SMUR (soit dans le cadre d’un transfert,
|
||
soit dans le cadre d’une première intervention SMUR , par exemple en cas
|
||
d’accident de la voie publique).
|
||
|
||
❑ Provenance, si le mode d’entrée le nécessite
|
||
• en cas d’entrée par mutation ou transfert (définitif ou provisoire) :
|
||
Code 1 En provenance d'une unité de MCO sauf unité de réanimation
|
||
|
||
Dans le cas particulier d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire,
|
||
le séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés
|
||
comme un seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique
|
||
31
|
||
. En
|
||
conséquence, lorsque l’unité médicale de réadmission est différente de celle
|
||
de sortie, le mouvement enregistré entre les deux est une mutation en
|
||
provenance de MCO.
|
||
|
||
En cas de mode d’entrée correspondant à un Transfert Définitif (Code 7), le
|
||
code 1 de Provenance peut être utilisé si le patient vient d’une structure des
|
||
urgences d’une autre entité géographique, même s’il n’y était pas hospitalisé
|
||
(cf – définition des transferts définitifs).
|
||
|
||
Code R En provenance d’une unité de réanimation
|
||
Ce code est utilisé en cas d’entrée par transfert provisoire ou définitif (code
|
||
« 0 » ou « 7 » du mode d’entrée) depuis une unité de réanimation néonatale,
|
||
pédiatrique ou d’adulte
|
||
32
|
||
.
|
||
Code 2 En provenance d'une unité de soins médicaux et de réadaptation
|
||
Code 3 En provenance d'une unité de soins de longue durée
|
||
Code 4 En provenance d'une unité de psychiatrie
|
||
Code 6 En provenance d’hospitalisation à domicile
|
||
33
|
||
|
||
|
||
• en cas d'entrée à partir du domicile :
|
||
Code 7 En provenance d'une structure d'hébergement médicosociale
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
30 Ce mode d’entrée remplace la variable « Hospitalisation pour prélèvement d’organes » du VIDHOSP. Il
|
||
permet la non facturation à l’Assurance maladie du séjour (voir guide de lecture OVALIDE)
|
||
31 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS)
|
||
32 Dès lors que le séjour dans cette unité a donné lieu à la facturation d’un supplément « réanimation », «
|
||
réanimation pédiatrique » ou « réanimation néonatale ».
|
||
33 Lorsqu’avant son hospitalisation en MCO, le patient était pris en charge par une structure
|
||
d’hospitalisation à domicile
|
||
|
||
16
|
||
|
||
|
||
❑ Passage par une structure des urgences
|
||
|
||
Cette variable permet l’identification du passage par une structure des urgences du patient de
|
||
manière décorrélée de la variable Provenance. Elle peut être codée pour les patients dont le mode
|
||
d’entrée est le code 8 Domicile ou le code 7 Transfert définitif.
|
||
|
||
Code 534 Passage par une structure des urgences de la même entité géographique (y
|
||
compris l’UHCD)
|
||
Afin de distinguer les passages dans la structure d'accueil des urgences
|
||
relevant d'un mode particulier d'organisation (passage systématique) des
|
||
passages réellement motivés par l'état du patient, ce code n'est à utiliser que :
|
||
• lorsque le patient s'est spontanément présenté dans cette structure ;
|
||
• lorsqu'il y a été adressé par un médecin extérieur à l’établissement de santé ;
|
||
• lorsque l’adressage a été le fait d’un service mobile d’urgence et de
|
||
réanimation (SMUR) ou d’un centre 15
|
||
35
|
||
.
|
||
Le point essentiel conditionnant l'emploi du code de p a s s a g e p a r u n e
|
||
s t r u c t u r e d e s u r g e n c e s « 5 » est l'utilisation non systématique de la
|
||
structure d'accueil des urgences, fondée sur le problème du patient, réel ou
|
||
ressenti. Le patient est pris en charge par les urgences non pas parce que «
|
||
tous les entrants doivent (a priori) y passer », mais parce que son problème
|
||
personnel, apprécié par lui-même, par son entourage ou par un médecin,
|
||
justifie cette prise en charge.
|
||
Dans ces conditions le code de passage par une structure des urgences « 5 »
|
||
doit être enregistré dès lors qu'un hospitalisé a utilisé la structure d'accueil des
|
||
urgences, quelle que soit l'unité médicale dans laquelle il est admis à l'issue,
|
||
y compris s'il s'agit de l’unité d’hospitalisation de courte durée.
|
||
|
||
Code U36 Passage par une structure des urgences d’une autre entité géographique (y compris
|
||
l’UHCD)
|
||
Le code « U » est utilisé afin d’identifier les admissions de patients en provenance
|
||
directe d’une structure d’accueil des urgences (service des urgences, UHCD37) d’une
|
||
autre entité géographique
|
||
|
||
Code V38 Passage par une structure des urgences d’une autre entité géographique et par
|
||
celle de l’entité géographique de l’établissement (UHCD comprises)
|
||
Le patient passe par une première structure des urgences d’une autre entité
|
||
géographique. Puis le patient est admis directement dans la structure des
|
||
urgences de l’entité géographique de l’établissement.
|
||
|
||
Un document explicitant les recommandations de codage de cette variable et les combinations
|
||
possibles avec les variables mode d’entrée et provenance est disponible en téléchargement
|
||
sur le site de l’ATIH39.
|
||
|
||
|
||
35 Y compris si le siège du SMUR ou celui du centre 15 est situé dans le même établissement de santé que la
|
||
structure d’accueil des urgences.
|
||
36 Cette modalité correspond à l’ancien code U de la Provenance Avec passage dans la structure d'accueil
|
||
des urgences d’une autre entité géographique.
|
||
37 En revanche l’hospitalisation dans une unité médicale autre que l’UHCD contre-indique l’utilisation de cette
|
||
modalité, le patient sortant du contexte de l’urgence.
|
||
38 Cette modalité correspond à l’addition des anciens code U et 5 de la provenance.
|
||
39Recommandation de codage variable provenance urgences
|
||
|
||
17
|
||
|
||
|
||
|
||
❑ Conversion hospitalisation complète
|
||
|
||
Lorsqu’un patient, admis en UM d’hospitalisation partielle, est muté dans une UM d’hospitalisation
|
||
complète ou mixte, la conversion du séjour devra être codée. L’objectif de ce codage est de pouvoir
|
||
identifier ces séjours.
|
||
Trois valeurs de cette variable sont possibles :
|
||
• variable à blanc : RUM non concerné
|
||
• variable «conversion » : valeur 1
|
||
• variable « absence de conversion » : valeur 2
|
||
|
||
Lorsque cette situation se présente, certains établissements sont contraints d’écraser le RUM en
|
||
hospitalisation partielle pour respecter les règles de la norme B2, ou du fait de leur système
|
||
d’information. En conséquence, qu’il y ait eu , ou non , écrasement du RUM en hospitalisation
|
||
partielle réalisé à l’entrée , le codage de la conversion devra être réalisé dans le premier RUM
|
||
d’hospitalisation complète.
|
||
Le repérage des conversions concerne :
|
||
• les patients entrés en UM d’hospitalisation partielle (chirurgie ambulatoire , HDJ, plateau
|
||
ambulatoire interventionnel, séance) ;
|
||
• les patients admis aux urgences et adressés dans une UM d’hospitalisation partielle ;
|
||
• les patients admis en prestation inter établissement en UM d’hospitalisation partielle
|
||
(établissement prestataire).
|
||
Une conversion est renseignée pour les patients mutés en UM d’hospitalisation complète dans
|
||
l’établissement.
|
||
Le repérage ne concerne pas les séjours ambulatoire s programmés dans des unités
|
||
d’hospitalisation complète (ambulatoire dit « forain »).
|
||
❑ Prise en charge réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC)
|
||
|
||
Cette variable doit être renseignée pour tous les séjours comprenant une intervention intégrée
|
||
dans un protocole de RAAC.
|
||
|
||
Code 1 : prise en charge RAAC
|
||
Code 2 : pas de prise en charge RAAC
|
||
|
||
❑ Non programmée (NP)
|
||
|
||
Cette variable doit être renseignée pour tous les séjours de patients adultes faisant partie du
|
||
périmètre du recueil spécifié dans la notice dédiée.
|
||
|
||
• 1 = oui : répondant à la définition de l’admission non programmée dans la notice dédiée
|
||
• 2 = non
|
||
• Non renseigné : lorsque le caractère non programmé est inconnu ou lorsque le séjour n’est
|
||
pas concerné. Concerne donc des séjours ou situations exclues du périmètre de recueil ci-
|
||
dessus.
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
18
|
||
|
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|
||
❑ Date de sortie de l'unité médicale : jour, mois, année
|
||
En cas de décès la date de sortie enregistrée dans le RUM est celle du décès, y compris si
|
||
des prélèvements d’organes ou de tissus
|
||
40 ont lieu à une date ultérieure.
|
||
Le changement d’année civile en cours de séjour n’a pas pour effet de clôturer celui-ci.
|
||
|
||
❑ Mode de sortie de l'unité médicale
|
||
Au sein de la notion générale de transfert au sens des codes de la sécurité sociale et de la
|
||
santé publique, le PMSI distingue la mutation et le transfert.
|
||
Code 6 Mutation
|
||
Le patient sort vers une autre unité médicale d’hospitalisation appartenant à la
|
||
même entité géographique que l’établissement de santé soit public ou privé.
|
||
|
||
Une sortie de MCO vers le domicile lorsque le patient y bénéficie
|
||
d’hospitalisation à domicile (HAD) est codée comme une mutation si l’HAD
|
||
appartient, à la même entité géographique.
|
||
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour
|
||
précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un
|
||
seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique
|
||
41
|
||
. En conséquence,
|
||
lorsque l’unité médicale de sortie est différente de celle de réadmission, le
|
||
mouvement enregistré entre les deux est une mutation.
|
||
|
||
|
||
Code 7 Transfert définitif
|
||
Hospitalisé à part entière, le patient sort pour une autre entité géographique.
|
||
Ce type de transfert est à distinguer de la sortie après prestation réalisée pour
|
||
le compte d’un autre établissement de santé, à coder « 0 » (voir ci-dessous le
|
||
mode transfert provisoire).
|
||
Une sortie de MCO vers le domicile lorsque le patient y bénéficie d’HAD est
|
||
codée comme un transfert si l’HAD appartient à une autre entité géographique.
|
||
|
||
Code 0 Transfert provisoire (« transfert pour ou après réalisation d'un acte »)
|
||
Voir plus loin le point 3 (Prestations interétablissements).
|
||
Code 8 Domicile
|
||
Le patient retourne à son domicile ou à son substitut (se reporter au mode
|
||
d’entrée domicile).
|
||
Code 9 Décès
|
||
Le patient est décédé dans l’unité médicale.
|
||
|
||
❑ Destination, si le mode de sortie le nécessite
|
||
• en cas de sortie par mutation ou transfert (définitif ou provisoire) :
|
||
Code 1 Vers une unité de MCO
|
||
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour
|
||
précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un
|
||
seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique41. En conséquence,
|
||
lorsque l’unité médicale de sortie est différente de celle de réadmission, le
|
||
mouvement enregistré entre les deux est une mutation à destination de MCO.
|
||
|
||
|
||
40 Ou une autopsie médicale, dès lors que les actes en rapport sont inscrits dans la Classification
|
||
commune des actes médicaux.
|
||
41 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS) .
|
||
|
||
19
|
||
|
||
|
||
Code 2 Vers une unité de soins médicaux et de réadaptation
|
||
Code 3 Vers une unité de soins de longue durée
|
||
Code 4 Vers une unité de psychiatrie
|
||
Code 6 Vers l’hospitalisation à domicile
|
||
42
|
||
• en cas de sortie vers le domicile :
|
||
Code 7 Vers une structure d'hébergement médicosociale
|
||
43
|
||
|
||
Une absence provisoire du patient dite permission n’est pas à considérer comme une
|
||
sortie, elle ne doit pas faire clore le RUM. Dans son cas, les dates d’entrée et de sortie
|
||
indiquées dans le RUM sont celles du début et de la fin du séjour dans l’unité médicale au
|
||
cours duquel la permission a eu lieu. Sa durée maximale est de quarante-huit heures
|
||
44
|
||
.
|
||
|
||
❑ Nombre de séances : voir le chapitre VII
|
||
|
||
INSTRUCTION GRADATION
|
||
L’instruction relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des
|
||
établissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou
|
||
ayant une activité d'hospitalisation à domicile, précise les règles de facturation des prises en charge
|
||
en ambulatoire en décrivant une gradation allant des prises en charge en externe jusqu’à
|
||
l’hospitalisation de jour, à compter du 1er mars 2020.
|
||
Les évolutions de recueil : les nouvelles variables
|
||
Des variables sont recueillies pour décrire les moyens mobilisés lors de la prise en charge des
|
||
patients en séjours de médecine (c’est-à-dire sans acte CCAM classant45) pour lesquels la date de
|
||
sortie est la même que la date d’entrée. Parmi les séjours sans nuitée, le recueil de ces variables
|
||
ne concerne pas :
|
||
- l’UHCD, sauf pour l’administration de produits de la réserve hospitalière ;
|
||
- les prises en charge qui ne relèvent d’aucune condition spécifique tel que précisé dans
|
||
l’instruction ;
|
||
- les prises en charge en addictologie ;
|
||
- les séjours avec acte CCAM classant45 ;
|
||
- les prises en charge médicales associées à un geste d’anesthésie générale ou loco -
|
||
régionale.
|
||
|
||
Il s’agit des variables suivantes : A noter que pour l’ensemble de ces variables, la justification de ce
|
||
codage doit être tracée dans le dossier du patient.
|
||
|
||
|
||
|
||
42 Lorsqu’après son hospitalisation en MCO, le patient est pris en charge par une structure
|
||
d’hospitalisation à domicile
|
||
43 Établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles. Par exemple,
|
||
établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPA), maison de retraite, section de cure
|
||
médicale, logement-foyer, établissement d’hébergement pour enfants ou adultes handicapés.
|
||
44 Article R.1112-56 du code de la santé publique.
|
||
45 Acte CCAM « classant » : acte présent sur la liste de l’Annexe 8 du Volume 1 du Manuel des Groupes
|
||
Homogènes de Malades figurant en annexe I de l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié.
|
||
|
||
20
|
||
|
||
|
||
|
||
❑ Variable : Nombre d’interventions
|
||
|
||
La variable « nombre d’interventions » permet de recueillir le nombre d’interventions coordonnées
|
||
par un professionnel médical pour un patient. Il s’agit d’actes CCAM ou d’interventions réalisées
|
||
directement auprès du patient par des professionnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs,
|
||
dans les conditions de l’Annexe 4 de l’Instruction.
|
||
La variable « Nombre d’interventions » est à recueillir avec les modalités suivantes :
|
||
▪ A = moins de 3 interventions
|
||
▪ B = 3 interventions
|
||
▪ C = 4 interventions ou plus
|
||
▪ non renseigné.
|
||
❑ Variable : Contexte patient/surveillance particulière
|
||
Le « contexte patient » fait référence à la fragilité du patient et à son terrain à risque au moment de
|
||
la prise en charge. Ce contexte justifie un environnement et des soins adaptés ou des précautions
|
||
particulières, que d’autres patients n’auraient pas requis.
|
||
La « surveillance particulière » fait référence à des modalités de prises en charge qui nécessitent
|
||
un temps plus important de surveillance du patient ou de réalisation, ceci hors administration de
|
||
produits de la réserve hospitalière.
|
||
La variable « contexte du patient/surveillance particulière » est à recueillir avec les modalités
|
||
suivantes :
|
||
▪ 1 = oui (contexte particulier et/ou surveillance particulière)
|
||
▪ 2 = non
|
||
▪ non renseigné
|
||
❑ Variable : Administration de produits de la réserve hospitalière (RH)
|
||
Cette variable est codée dans les situations où une hospitalisation est requise pour l’administration
|
||
de produits de la réserve hospitalière.
|
||
La variable « administration d’un produit de la RH » est à recueillir avec les modalités suivantes :
|
||
▪ 1 = oui (oui administration de produit de la RH)
|
||
▪ 2 = non
|
||
▪ non renseigné
|
||
Remarque : cette variable peut également être recueillie dans les séjours réalisés en UHCD.
|
||
❑ Variable : Rescrit tarifaire
|
||
Dès lors qu’une décision de rescrit est publiée, celle -ci devient opposable pour les autres
|
||
établissements, pour des situations de fait comparables. Les séjours relevant de ces situations de
|
||
faits comparables peuvent donner lieu au codage de la variable « Rescrit tarifaire ».
|
||
La variable « Rescrit tarifaire » est à recueillir avec les modalités suivantes :
|
||
▪ 1 = oui (situation relevant d’une hospitalisation de jour)
|
||
▪ 2 = non
|
||
▪ non renseigné
|
||
|
||
|
||
21
|
||
|
||
|
||
2.2.2.2. Informations Médicales
|
||
|
||
❑ Diagnostics : diagnostic principal et, s’il y a lieu, diagnostic relié, diagnostics
|
||
associés
|
||
Leur définition et les règles de leur choix sont précisées dans le chapitre IV.
|
||
Il ne peut figurer dans le RUM, comme diagnostic principal, diagnostic relié ou diagnostic
|
||
associé, que des problèmes de santé présents, actifs, au moment de l’hospitalisation. Cette
|
||
notion inclut les problèmes de santé diagnostiqués ou traités au cours d’un passage par
|
||
la structure d’accueil des urgences de l’établissement d’hospitalisation.
|
||
Les diagnostics doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la Classification
|
||
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes dans sa version CIM– 10 à
|
||
usage PMSI la plus récente publiée au Bulletin officiel, et consultable et téléchargeable sur
|
||
le site Internet de l’ATIH.
|
||
Les consignes de codage sont données dans le chapitre V de ce guide.
|
||
|
||
❑ Actes médicaux techniques
|
||
Ne doivent être enregistrés dans le RUM que les actes réalisés au cours du séjour, entre les
|
||
dates d’admission et de sortie, y compris les actes effectués au cours d’un passage par la
|
||
structure d’accueil des urgences de l’établissement d’hospitalisation.
|
||
Un acte réalisé avant une hospitalisation, ou bien programmé au cours d’une
|
||
hospitalisation mais réalisé ultérieurement (en ambulatoire ou en e xterne, par exemple) ne
|
||
doit pas être enregistré dans le RUM du séjour
|
||
46
|
||
.
|
||
Les actes doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la plus récente version en
|
||
vigueur de la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
|
||
La CCAM peut être consultée et téléchargée sur le site Internet de l’’ATIH. Ses règles
|
||
d’utilisation sont indiquées dans un Guide de lecture et de codage publié au Bulletin officiel et
|
||
téléchargeable sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
|
||
Le codage d’un acte avec la CCAM associe les informations suivantes :
|
||
• le code principal (sept caractères alphanumériques) ;
|
||
• le code phase : presque toujours « 0 » (seul un petit nombre d’actes
|
||
connaissent une réalisation en phases distinctes) ;
|
||
• le ou les codes activité
|
||
47 ;
|
||
• le nombre de réalisations de l’acte ;
|
||
• la date de réalisation de l’acte ;
|
||
• le code extension documentaire
|
||
48
|
||
.
|
||
Depuis 2015, une CCAM descriptive à usage PMSI a été mise en ligne sur le site de
|
||
l’ATIH. Pour bien distinguer la CCAM descriptive de la CCAM utilisée pour la
|
||
tarification (paiement à l’acte), les codes principaux à 7 caractères de format 4 lettres
|
||
3 chiffres, sont complétés par une extension à 3 caractères : un tiret, 2 chiffres.
|
||
|
||
|
||
46 Ce qui ne s’oppose pas à ce qu’il le soit éventuellement comme une donnée à visée documentaire (voir
|
||
le point 4 du chapitre IV).
|
||
47 Lorsqu’un acte a été réalisé sous anesthésie générale ou locorégionale, la saisie du code d’activité
|
||
« 4 » peut être indispensable au classement correct du RSS dans un groupe homogène de malades.
|
||
48 La saisie du code extension documentaire est obligatoire pour les actes d’anesthésie. Son omission est
|
||
toujours considérée comme une erreur non bloquante. Il s’agira d’une erreur bloquante ultérieurement,
|
||
pour les notions d’erreurs bloquante et non bloquante, voir la présentation générale du Manuel des groupes
|
||
homogènes de malades.
|
||
|
||
22
|
||
|
||
|
||
L’enregistrement de la date de réalisation est obligatoire pour tous les actes.
|
||
|
||
La variable « date de réalisation » étant renseignée :
|
||
• la variable « nombre de réalisations de l’acte » est égale à 1 à l’exception des
|
||
cas où le même acte est réalisé plus d’une fois le même jour ;
|
||
• si un même acte est réalisé plusieurs fois à des dates différentes pendant le
|
||
séjour, il faut renseigner plusieurs « zones d’acte »
|
||
49
|
||
, une par jour de réalisation de
|
||
l’acte.
|
||
Lorsqu’un acte d’autopsie est réalisé sur un enfant né sans vie ou sur un fœtus, l’acte est
|
||
codé :
|
||
• dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit
|
||
50 ;
|
||
• dans le RUM de la mère s’il ne doit pas être produit de RUM, c’est-à-dire pour une
|
||
issue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un
|
||
poids de moins de cinq-cents grammes.
|
||
Depuis le 1er mars 2011, tous les pr élèvements d’organes sur des person nes décédées
|
||
doivent être enregistrés dans le recueil FICHCOMP
|
||
51 de l’établissement de santé siège du
|
||
prélèvement.
|
||
Lorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans
|
||
la structure d'accueil des urgences de la même entité géographique, les actes effectués
|
||
aux urgences sont enregistrés dans le RUM de la première unité médicale où est hospitalisé
|
||
le patient
|
||
52
|
||
.
|
||
|
||
Lorsqu’un patient a été provisoirement transféré d'un établissement de santé demandeur
|
||
(A) vers un établissement prestataire (B) pour la réalisation d’un acte ou d’une prise en charge
|
||
facturée à A par B, A code l’acte dans le RUM du séjour
|
||
53
|
||
.
|
||
|
||
❑ Poids du nouveau-né
|
||
On enregistre le poids en grammes à l’entrée dans l’unité médicale (UM) des enfants âgés
|
||
de moins de 29 jours ou pesant moins de 2500 grammes quel que soit l’âge
|
||
54
|
||
.
|
||
Dans le cas d’un enfant né sans vie, son poids de naissance doit être enregistré dans le RUM
|
||
produit pour lui (se reporter au point 1.3.2 de ce chapitre).
|
||
|
||
❑ Date des dernières règles : jour, mois, année55
|
||
|
||
Il s’agit de la date recalculée, d’après la date de début de grossesse éventuellement en tenant
|
||
compte de l’ensemble des corrections, notamment échographiques ou d’après la date de
|
||
|
||
49 L’ensemble des informations enregistrables pour un acte définit une « zone d’acte » du format du RUM
|
||
(voir infra le point 2.6).
|
||
50 Se reporter au point 1.3.2 de ce chapitre.
|
||
51 Voir le point 2.1.3 du chapitre II.
|
||
52 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de
|
||
l’établissement de santé un jour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du
|
||
même établissement, la date d’entrée enregistrée dans le RUM est celle du jour J : se
|
||
reporter aux informations relatives à la date d’entrée du RUM.
|
||
53 Voir le point 3 (Prestations interétablissements) de ce chapitre.
|
||
54 Le poids à l’entrée dans l’UM d’un enfant âgé de 29 jours ou plus mais pesant moins de 2500
|
||
grammes doit donc désormais être enregistré dans le RUM. Cette consigne, applicable depuis le 1 er mars
|
||
2012, résulte de la refonte de la catégorie majeure n° 15 (CM 15). Un RSS orienté dans la CM 15 est
|
||
classé dans un groupe-erreur s’il ne mentionne pas le poids de l’enfant. En cas de RSS multiRUM, le poids
|
||
est recherché dans le premier RUM dans l’ordre chronologique.
|
||
55 Précisions concernant la date des dernières règles (DDR) y compris dans les cas de FIV. Note d’information
|
||
n°DRESS/BESP/DGS/SP1/DGOS/R3/2023/90 DU 4 JUILLET 2023.
|
||
|
||
|
||
23
|
||
|
||
|
||
conception qui sert de référence pour le calcul de l’âge gestationnel. Par exemple, si la date
|
||
de conception est le 14 juillet, la date des dernières règles est le 1er juillet (14-13=1).
|
||
|
||
DDR recalculée à renseigner = Date de conception – 13 jours
|
||
= Date de début de grossesse corrigée – 13 jours
|
||
|
||
Il ne s’agit pas de la date déclarée par la patiente.
|
||
Si la date de début de la grossesse est inconnue, on enregistre la meilleure estimation
|
||
obstétricale et pédiatrique.
|
||
|
||
La date des dernières règles est enregistrée dans les RUM des patientes lors des séjours
|
||
de la grossesse — y compris pour son interruption — et de l’accouchement
|
||
56
|
||
. La date des
|
||
dernières règles doit être enregistrée lors de tout séjour au cours duquel la grossesse est
|
||
prise en charge, que ce soit à titre de morbidité principale ou associée
|
||
57
|
||
.
|
||
|
||
|
||
❑ Âge gestationnel
|
||
L’âge gestationnel est exprimé en nombre de semaines révolues d'aménorrhée à partir de la
|
||
date des dernières règles telle que calculée ci-dessus.
|
||
|
||
Il est saisi dans le RUM de la mère à la date de l’accouchement, y compris en cas
|
||
d’interruption de la grossesse pour motif médical
|
||
58
|
||
; l'âge gestationnel doit être saisi dans
|
||
le RUM dans lequel est enregistré l'acte d'accouchement, et seulement dans celui-ci.
|
||
Il est saisi dans le RUM de l’enfant à la date de la naissance :
|
||
• dans l’établissement de santé de naissance,
|
||
• dans le cas général, dans le RUM produit par la première unité d'hospitalisation du
|
||
nouveau-né (maternité, néonatalogie...),
|
||
• dans le cas d’un nouveau-né transféré directement de la salle de naissance (salle
|
||
de travail) dans un autre établissement de santé, dans le RUM produit pour lui,
|
||
• dans le cas des enfants nés sans vie et des produits d’interruption de la grossesse
|
||
pour motif médical à partir de 22 semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids
|
||
d’au moins cinq-cents grammes, dans le RUM produit pour eux ;
|
||
• dans l’établissement de santé recevant un nouveau-né par transfert, y compris
|
||
en provenance directe d’une salle de naissance : dans le RUM de la première
|
||
unité d'hospitalisation.
|
||
En cas de mutation ou de transfert, l’âge gestationnel à la naissance
|
||
59 doit être
|
||
enregistré dans les RUM successifs produits
|
||
60
|
||
.
|
||
L’âge gestationnel enregistré dans le RUM de la mère et dans celui de l’enfant doit-être le
|
||
même.
|
||
|
||
|
||
|
||
56 La date des dernières règles n’est enregistrée que dans le RUM de la mère ; dans les cas
|
||
d’accouchement et d’interruption de la grossesse pour motif médical, elle ne l’est pas dans le RUM du
|
||
nouveau-né ou du produit de l’interruption. Lors d’un séjour de la grossesse (de l’antepartum) la date des
|
||
dernières règles permet le calcul de l’âge gestationnel à l’entrée de la patiente. Des informations
|
||
complémentaires sur la date des dernières règles sont données dans la note technique constituant l’annexe
|
||
II de l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021 .
|
||
57 Ces notions sont développées dans le chapitre IV.
|
||
58 Aussi dite interruption thérapeutique de grossesse (ITG), voir pages 69-70.
|
||
|
||
59 Dans le cas d’un nouveau-né prématuré c’est l’âge gestationnel à la naissance qui doit être enregistré, non
|
||
l’âge gestationnel augmenté du nombre de jours de vie.
|
||
60 Le respect de cette consigne est nécessaire à un classement optimal du séjour dans la nouvelle CM 15.
|
||
Celui-ci tient compte en effet de deux variables : le poids et l’âge gestationnel.
|
||
|
||
24
|
||
|
||
|
||
❑ Indice de gravité simplifié (IGS II)
|
||
Sa mention ne concerne que les patients hospitalisés dans une unité de réanimation, de soins
|
||
intensifs ou de surveillance continue
|
||
61
|
||
. En soins intensifs de spécialité, le clinicien apprécie si
|
||
le recueil de l'IGS II est pertinent en fonction du patient ; dans le cas inverse il n’est pas
|
||
recueilli
|
||
62
|
||
.
|
||
L’IGS II est calculé en attribuant à chaque variable le nombre de points le plus important
|
||
relevé au cours des 24 heures suivant l'admission dans l'unité de soins.
|
||
|
||
❑ Type de dosimétrie
|
||
Code 1 Dosimétrie pour radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité
|
||
[RCMI]
|
||
Code 2 Dosimétrie tridimensionnelle avec histogramme dose-volume [HDV] sur les
|
||
volumes cibles et les organes à risque
|
||
|
||
Code 3 Dosimétrie tridimensionnelle sans HDV sur les volumes cibles et les organes
|
||
à risque
|
||
Code 4 Autres types de dosimétrie
|
||
|
||
❑ Type de machine en radiothérapie
|
||
63
|
||
Code 1 Machine de type Tomothérapy ou Novalis ou Cyberknife ou
|
||
protonthérapie
|
||
Code 2 Machine équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame, de système
|
||
d’enregistrement et de contrôle et d’un module de repositionnement du malade
|
||
à distance
|
||
Code 3 Machine équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame, de système
|
||
d’enregistrement et de contrôle, sans module de repositionnement du malade
|
||
à distance
|
||
Code 4 Machine non équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame ou de
|
||
système d’enregistrement et de contrôle
|
||
|
||
❑ Numéro « innovation »
|
||
Cette variable a pour objectif l’identification des prises en charges pour lesquelles un patient
|
||
a bénéficié d’un produit ou d’un acte relevant d’une procédure « innovante», qu’elle soit
|
||
diagnostique ou thérapeutique, procédure qui fait l’objet, soit d’un financement
|
||
expérimental dans le cadre d’un projet de recherche spécifié, de type pr ogramme
|
||
hospitalier de recherche clinique (PHRC) ou soutien aux techniques innovantes et
|
||
couteuses (STIC), soit d’une mesure relevant de l’article L.165-1-1 du code de la sécurité
|
||
sociale.
|
||
|
||
Depuis le 1er mars 2013, il importe de produire, pour chacune de ces prises en charge en
|
||
hospitalisation, un RSS respectant en tous points les conditions habituelles du recueil pour le
|
||
séjour concerné, et de renseigner spécifiquement le champ « innovation » au moyen du
|
||
|
||
61 Des consignes pratiques de recueil sont disponibles sur le site Internet de l'Agence technique de
|
||
l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et de la Société française d’anesthésie et de réanimation.
|
||
|
||
62 En réanimation, dans les USIP (ou USIP dérogatoires), et en surveillance continue, l’IGS II est utilisé pour
|
||
le financement de l’activité (voir l’arrêté relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à
|
||
l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et
|
||
odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile (arrêté « prestations »)).
|
||
63 L’information type de machine en radiothérapie n’est pas utilisée par la version 11 de la classification des
|
||
groupes homogènes de malades.
|
||
|
||
25
|
||
|
||
|
||
numéro d’identification communiqué à l’établissement de santé à l’occasion de la mise en
|
||
œuvre du programme. Ce num éro, qui est simp lement à reproduire selon l’information
|
||
communiquée par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), est constitué de :
|
||
• 5 caractères alphabétiques pour désigner le type de programme ;
|
||
• 2 caractères numériques pour désigner l’année de mise en œuvre du
|
||
programme ;
|
||
• 2 caractères numériques pour désigner le type de technologie de santé ;
|
||
• 3 caractères numériques pour désigner le numéro du projet proprement dit.
|
||
|
||
❑ Données à visée documentaire, s'il y a lieu
|
||
64
|
||
2.3. LE RÉSUMÉ DE SORTIE ANONYME
|
||
|
||
La production du résumé de sortie anonyme (RSA) est effectuée sous le contrôle du
|
||
médecin responsable de l’information médicale à partir du RUM-RSS groupé. Elle est le
|
||
résultat d'un processus automatique réalisé par un module logiciel fourni par l’ATIH, nommé
|
||
DRUIDES (pour « Dispositif de Remontée Unifié et Intégré des Données des Etablissements
|
||
de Santé »)
|
||
|
||
Le RSA est toujours un enregistrement unique, y compris dans le cas d’un RSS multi-unité.
|
||
Dans ce cas :
|
||
• le mode d'entrée du RSA est celui de la première unité médicale fréquentée dans
|
||
l’ordre chronologique, le mode de sortie est celui de la dernière ;
|
||
• le diagnostic principal du RSA est choisi parmi les diagnostics principaux des RUM
|
||
constituant le RSS, selon l’algorithme évoqué ci-dessus à propos du RSS multi-unité,
|
||
appliqué par DRUIDES.
|
||
|
||
Le RSA comporte l’ensemble des informations du RSS, à l’exception des suivantes qui
|
||
sont ignorées ou transformées afin d’assurer l’anonymat :
|
||
• numéro de RSS ;
|
||
• numéro administratif de séjour ;
|
||
• numéro(s) d'unité médicale ; seul figure le nombre de RUM composant le RSS
|
||
d’origine ;
|
||
|
||
En outre, les données à visée documentaire, destinées à l’usage interne des
|
||
établissements de santé, sont exclues.
|
||
|
||
|
||
En revanche, le RSA comporte des informations supplémentaires, en particulier :
|
||
• l'âge calculé à la date d'entrée, en années, ou en jours pour les enfants de moins de un an
|
||
à cette date ;
|
||
• le code géographique attribué selon une liste convenue au niveau national ;
|
||
• La durée du séjour, le mois et l’année de sortie
|
||
• le type d’autorisation ou de reconnaissance contractuelle de l’unité médicale (voir le
|
||
point 2.4 suivant)
|
||
65
|
||
;
|
||
|
||
64 Voir le point 4 du chapitre IV.
|
||
65 L’information relative à ces unités n’est pas enregistrée dans le RUM mais dans un fichier spécifique nommé
|
||
fichier d’information des unités médicales (se reporter au Manuel d’utilisation de DRUIDES téléchargeable sur
|
||
le site Internet de l’ATIH).
|
||
|
||
26
|
||
|
||
|
||
• le numéro d'index servant au chainage anonyme66
|
||
• le résultat du groupage effectué par la fonction groupage officielle ;
|
||
• en cas de prestation interétablissement (voir le point 3 de ce chapitre), si le séjour du
|
||
RSA est celui de l’établissement de santé demandeur ou celui du prestataire ;
|
||
• le numéro du groupe homogène de séjours (GHS)
|
||
67 ;
|
||
• le nombre éventuel de suppléments liés au séjour dans une unité médicale identifiée
|
||
comme étant de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue, de
|
||
néonatalogie, de soins intensifs néonataux ou de réanimation néonatale ;
|
||
• la situation de l’hospitalisation par rapport à la borne extrême basse (type de
|
||
minoration, nombre de journées entre la borne et la durée du séjour) ou le nombre de
|
||
journées au-delà de la borne extrême haute ;
|
||
• le nombre éventuel de suppléments pour hémodialyse, entrainement à la dialyse et
|
||
oxygénothérapie hyperbare hors séances ;
|
||
• le nombre d'actes de radiothérapie ;
|
||
• le séjour dans un lit identifié dédié aux soins palliatifs ;
|
||
• le numéro du RUM ayant fourni le diagnostic principal du séjour.
|
||
|
||
Les RSA sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé (voir le point 1 du
|
||
chapitre III).
|
||
2.4. LE FICHIER D’INFORMATION DES UNITÉS MÉDICALES
|
||
L’information relative aux unités médicales (UM) nécessitant une autorisation ou une
|
||
reconnaissance contractuelle (tableau suivant) n’est pas enregistrée dans le RUM mais dans
|
||
un fichier spécifique nommé fichier d’information des unités médicales (fichier IUM).
|
||
Code UM Classification de l'unité médicale fonctionnelle
|
||
01A Réanimation adulte hors grands brûlés
|
||
01B Réanimation adulte grands brûlés
|
||
02A Soins intensifs en cardiologie = USIC
|
||
02B Autres soins intensifs (hors UNV, USIC, néonatologie)
|
||
03A Soins surveillance continue adulte hors grands brûlés
|
||
03B Soins surveillance continue adulte grands brûlés
|
||
04 Néonatologie sans SI
|
||
05 Soins intensifs en néonatologie
|
||
06 Réanimation néonatale
|
||
07A UHCD structures des urgences générales
|
||
07B UHCD structures des urgences pédiatriques
|
||
08 Soins et accompagnement des malades en phase terminale (unité de soins
|
||
palliatifs)
|
||
13A Réanimation pédiatrique hors grand brûlés
|
||
13B Réanimation pédiatrique grands brûlés
|
||
14A Soins surveillance continue pédiatrique hors grands brûlés
|
||
14B Soins surveillance continue pédiatrique grands brûlés
|
||
16 Unité d'hématologie équipée d'un système de traitement de l'air
|
||
17 UNV hors SI
|
||
18 Soins intensifs en UNV
|
||
19 Unité d'addictologie de recours et de référence
|
||
20 Traitement des grands brûlés (hors réanimation et surveillance continue grands brûlés)
|
||
21 Hémodialyse en centre pour adulte
|
||
22 Hémodialyse en centre pour enfant
|
||
|
||
66 Voir le chapitre III.
|
||
67 Pour des précisions sur la notion de GHS et les informations du RSA qui suivent, voir l’arrêté « prestations ».
|
||
|
||
27
|
||
|
||
|
||
23 Hémodialyse en unité médicalisée
|
||
34 Hémodialyse en unité d'autodialyse
|
||
35 Hémodialyse à domicile
|
||
36 Dialyse péritonéale à domicile
|
||
37 Unité de dialyse saisonnière
|
||
26 Unité hospitalière sécurisée interrégionale UHSI
|
||
40 Unité d'hospitalisation d'oncologie médicale
|
||
41 Unité d'hospitalisation d'oncologie chirurgicale
|
||
42 Unité de radiothérapie ambulatoire
|
||
43 Unité de chimiothérapie ambulatoire
|
||
50 Chirurgie cardiaque
|
||
51 Neurochirurgie
|
||
52 Autre chirurgie pédiatrique (ou chirurgie indifférenciée pédiatrique)
|
||
53 Autre chirurgie adulte (ou chirurgie indifférenciée adulte)
|
||
61 Unité de prise en charge de la douleur chronique
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
62 Etablissement ciblé pour le forfait diabète
|
||
63 Etablissement ciblé pour le forfait insuffisance rénale chronique
|
||
27 Médecine gériatrique
|
||
28 Médecine pédiatrique (hors unité d'oncologie médicale, spécialisée ou non)
|
||
29 Autres spécialités médicales adultes (non classées ailleurs) ou unité de médecine
|
||
indifférenciée
|
||
70 Gynécologie seule
|
||
71 Obstétrique seule
|
||
73 Gynécologie obstétrique indifférenciée
|
||
|
||
Dans le cadre de la refonte de la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), il a
|
||
été décidé d’achever la convergence entre celle-ci et le PMSI en préenregistrant lors de la
|
||
collecte de la SAE les données d’activité issues du PMSI. L’alimentation automatique d’une
|
||
partie du recueil de la SAE à partir des données issues du PMSI, ventilées par site
|
||
géographique et par discipline, est effective depuis mars 2014.
|
||
|
||
La réalisation de cet objectif a nécessité :
|
||
• un typage de l’ensemble des unités médicales (non plus seulement de celles
|
||
nécessitant une autorisation ou une reconnaissance contractuelle) cohérent avec celui
|
||
de la SAE ;
|
||
• un renforcement du contrôle des numéros FINESS, notamment par l’obligation pour
|
||
les établissements publics de renseigner, pour chaque UM, leur numéro FINESS
|
||
géographique en complément de leur numéro FINESS d’inscription à la plateforme e-
|
||
PMSI
|
||
68
|
||
.
|
||
|
||
Le fichier d’information des UM a en conséquence été enrichi afin que toutes les unités
|
||
médicales de MCO soient typées. A chaque unité est affecté un type d’UM et un seul, de
|
||
manière à n’appartenir qu’à une seule discipline et à permettre ainsi une partition des UM de
|
||
l’établissement de santé. Le typage des UM est fait sur 4 caractères, les 3 premiers concernent
|
||
le type médical d’Unité et le dernier concerne le type d’organisation qui peut prendre 3 valeurs
|
||
: P/C/M avec P = hospitalisation partielle, C = hospitalisation complète et M = hospital isation
|
||
mixte.
|
||
|
||
A compter de 2024, et en raison de la mise en œuvre de nouveaux critères d’autorisation pour
|
||
les UM de soins critiques, de nouveaux codes permettant de les identifier ont été créés. Ces
|
||
codes d’UM seront à utiliser après ob tention des autorisations correspondantes auprès des
|
||
ARS. Toutefois, les codes concernant les anciennes autorisations devront être maintenus
|
||
dans le fichier des UM transmis, ceci afin de permettre la valo risation des suppléments
|
||
|
||
68 Circulaire DHOS/E3 n° 187 du 22 avril 2004 relative à l’organisation des droits d’accès à la plate-forme
|
||
d’échange e-PMSI.
|
||
|
||
28
|
||
|
||
|
||
rattachés aux anciennes autorisations. Ces anciens codes ne seront plus nécessaires
|
||
lorsqu’aucun séjour de l’année civile en cours ne justifiera de supplément alloué sur la base
|
||
des anciennes autorisations.
|
||
|
||
Le tableau concernant les nouveaux codes est le suivant :
|
||
|
||
|
||
CODE UM UNITE MEDICALE
|
||
01A Réanimation adulte hors grands brûlés
|
||
02C Soins intensifs polyvalents adultes
|
||
02I Soins intensifs de spécialité (dont nephrologie, app.respiratoire, HGE)
|
||
02D Soins intensifs polyvalents dérogatoires adultes
|
||
02E Soins intensifs en cardiologie = USIC adultes
|
||
02F Soins intensifs neurovasculaires (USINV) adultes
|
||
02H Soins intensifs d'hématologie (USIH) adultes
|
||
13G Réanimation pédiatrique de recours hors grand brûlés
|
||
15I Soins intensifs pédiatriques de spécialité
|
||
15E Soins intensifs pédiatriques de cardiologie
|
||
13A Réanimation pédiatrique hors grand brûlés
|
||
15C Soins intensifs polyvalents pédiatriques
|
||
15I Soins intensifs pédiatriques de spécialité
|
||
15E Soins intensifs pédiatriques de cardiologie
|
||
15D Soins intensifs polyvalents dérogatoires pédiatriques
|
||
15H Soins intensifs d'hématologie (USIH) pédiatriques
|
||
|
||
|
||
A compter du 1er mars 2025, les USIP et USIP dérogatoires autorisées dans le cadre de l’octroi
|
||
des nouvelles autorisations, devront être identifiées par un nouveau code d’UM. Les deux
|
||
codes concernant ces UM devront être enregistrés dans les fichiers des UM transmis
|
||
mensuellement, si des séjours ont été réalisés dans la période de 2025 précédant le 1er mars,
|
||
ceci afin de permettre la valorisation des suppléments en tenant compte des règles décrites
|
||
dans les arrêtés relatifs aux forfaits de 2024 et de 2025 (Chapitre 4 : Fa cturation de
|
||
suppléments en sus des GHS).
|
||
|
||
Le nouveau code à enregistrer dans le fichier des UM à compter du 1 er mars 2025 est décrit
|
||
dans le tableau ci-dessous :
|
||
|
||
|
||
Nouveau type d'autorisation USIP
|
||
24C Soins intensifs polyvalents adultes
|
||
24D Soins intensifs polyvalents dérogatoires adultes
|
||
25C Soins intensifs polyvalents pédiatriques
|
||
25D Soins intensifs polyvalents dérogatoires pédiatriques
|
||
|
||
La nomenclature des UM est détaillée dans une notice sur le site internet de l’ATIH :
|
||
https://www.atih.sante.fr/refonte-sae-2013-um-finess-geographique.
|
||
|
||
|
||
29
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
Le tableau suivant répertorie les codes d’autorisation des UM concernées par les nouvelles
|
||
autorisations de soins critique s, selon la date, effective de mise en œuvre de la nouvelle
|
||
autorisation, ainsi que selon la période concernée de 2025 , si des autorisation s d’USIP ou
|
||
USIP dérogatoires ont été acquises avant le 1er mars 2025 ou en cours d’année.
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
2.5 LE RESUME DE PARCOURS PATIENT POUR LA MALADIE RENALE CHRONIQUE RPP-
|
||
MRC
|
||
Ce résumé est un recueil standardisé, produit en référence à l’arrêté du 25 septembre 2019 modifié
|
||
en application de l ’article L. 162-22 , concernant les forfaits alloués aux établissements de santé
|
||
dans le cadre de la prise en charge de patients atteints de maladie rénale chronique , hors
|
||
suppléance de stade 4 ou 5
|
||
|
||
L’annexe 1 de cet arrêté décrit les variables constitutives du recueil . Un guide de recueil de ces
|
||
données accompagne l’arrêté.
|
||
|
||
Un corpus de documents relatifs à la production de ce recueil figure sur le site de l’ATIH, arrêté du
|
||
25 septembre 2019 modifié, guide de recueil, notice technique MRC.
|
||
|
||
2.6. FORMATS DES RÉSUMÉS
|
||
La description des formats informatiques des résumés d’activité, du fichier d’information des
|
||
unités médicales et du fichier de RPP -MRC est disponible sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
Adultes /
|
||
pédiatriques Unité Régime Supplément
|
||
applicable Code UM1 Unité après mise en œuvre de la réforme Supplément
|
||
applicable
|
||
Code UM
|
||
2
|
||
avant
|
||
mars 2025
|
||
Code UM 3
|
||
après 1er mars
|
||
2025
|
||
Adultes
|
||
Réanimation Autorisation REA ou STF 01A Unité de réanimation REA ou STF 01A 01A
|
||
Adultes USI polyvalentes (avec réanimation sur
|
||
site) STF 02C 24C
|
||
Adultes USIP dérogatoires (sans réanimation sur
|
||
site) STF 02D 24D
|
||
Adultes USIH (avec ou sans
|
||
réanimation sur site)
|
||
Reconnaissance
|
||
contractuelle STF 16 USIH (avec ou sans réanimation sur site) STF 02H 02H
|
||
Adultes USIC (avec ou sans
|
||
réanimation sur site)
|
||
Reconnaissance
|
||
contractuelle STF 02A USIC (avec ou sans réanimation sur site) STF 02E 02E
|
||
Adultes USINV (avec ou sans
|
||
réanimation sur site)
|
||
Reconnaissance
|
||
contractuelle STF 18 USINV (avec ou sans réanimation sur site) STF 02F 02F
|
||
Adultes Soins intensifs de
|
||
spécialité
|
||
Reconnaissance
|
||
contractuelle STF 02B USI de spécialités (avec réanimation sur
|
||
site) STF 02I 02I
|
||
Adultes Unité de surveillance
|
||
continue
|
||
Reconnaissance
|
||
contractuelle SRC 03A Unité de surveillance continue hors
|
||
champ SRC 03A 03A
|
||
Pédiatriques
|
||
Réanimation Autorisation REP ou STF 13A Unité de réanimation pédiatrique REP ou STF 13A 13A
|
||
Pédiatriques Unité de réanimation de recours
|
||
pédiatrique REP ou STF 13G 13G
|
||
Pédiatriques USI polyvalentes pédiatrique (avec
|
||
réanimation sur site) STF 15C 25C
|
||
Pédiatriques USIP dérogatoires pédiatrique (sans
|
||
réanimation sur site) STF 15D 25D
|
||
Pédiatriques USIH pédiatrique (avec ou sans
|
||
réanimation STF 15H 15H
|
||
Pédiatriques Soins intensifs pédiatriques de
|
||
cardiologie STF 15E 15E
|
||
Pédiatriques USI de spécialités pédiatrique (avec
|
||
réanimation sur site) STF 15I 15I
|
||
Pédiatriques Unité de surveillance
|
||
continue
|
||
Reconnaissance
|
||
contractuelle SRC 14A Unité de surveillance continue hors
|
||
champ SRC 14A 14A
|
||
Autorisation
|
||
Avant la mise en œuvre de la réforme des autorisations
|
||
de soins critiques (régime encore en vigueur dans
|
||
plusieurs régions en 2025)
|
||
Après la mise en œuvre de la réforme des autorisations de soins
|
||
critiques (régime en vigueur dans plusieurs régions dès 2025)
|
||
Régime en vigueur
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Reconnaissance
|
||
contractuelle
|
||
Reconnaissance
|
||
contractuelle
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
Autorisation
|
||
|
||
30
|
||
|
||
|
||
Sont également indiquées les dates à partir desquelles ces formats sont obligatoires ainsi que
|
||
leur période de validité.
|
||
|
||
Les établissements de santé doivent veiller au strict respect de ces normes et formats, faute
|
||
de quoi les données ne pourraient pas être prises en compte lors des différents
|
||
traitements.
|
||
|
||
31
|
||
|
||
|
||
3. PRESTATIONS INTERÉTABLISSEMENTS (PIE)
|
||
3.1. DÉFINITION
|
||
On désigne par « prestation interétablissement » une situation dans laquelle un
|
||
établissement de santé a recours au plateau technique ou aux équipements d’un autre
|
||
établissement de santé, relevant du même champ d’activité, pour assurer aux patients des
|
||
soins ou des examens qu’il ne peut pas effectuer lui-même.
|
||
|
||
On parle de prestation interétablissement dans les conditions suivantes :
|
||
• un patient est provisoirement transféré d'un établissement de santé demandeur A vers
|
||
un établissement de santé prestataire B pour la réalisation d’un acte médicotechnique
|
||
ou d’une autre prestation (par exemple, un séjour en soins intensifs) ;
|
||
• le séjour du patient en B dure au plus 2 journées civiles (pas plus d'une nuitée en B),
|
||
après quoi le patient revient en A ;
|
||
• le séjour en A et la prestation réalisée en B relèvent du même champ d’activité au
|
||
sens des articles R.162-29 à R.162-29-3 (MCO, SMR, psychiatrie).
|
||
|
||
Dans ces conditions, le séjour en A n'est pas clos administrativement, il est suspendu. En
|
||
d’autres termes, la réalisation de l'acte en B intervient sans interruption de l’hospitalisation
|
||
en A.
|
||
|
||
Il est à noter qu’une prestation réalisée par un établissement MCO pour le compte d’un
|
||
établissement HAD n’est pas gérée comme une situation de PIE mais comme une prestation
|
||
interactivités (voir PIA au point 4.2. ci-dessous) ; ceci à titre dérogatoire bien que l’HAD fasse
|
||
partie du champ MCO.
|
||
|
||
3.2. OBJECTIFS DU DISPOSITIF
|
||
Ils sont au nombre de trois :
|
||
• faire en sorte que les séjours au cours desquels un acte ou une prestation est réalisé
|
||
à l'extérieur mais financièrement supporté par l’établissement de santé demandeur A
|
||
soient justement renseignés au plan médical et correctement classés dans les
|
||
groupes homogènes de malades.
|
||
• éclairer les services de tutelle, qui pourraient s’étonner de voir figurer dans les RSA
|
||
produits par A des actes que cet établissement n’est pas autorisé à réaliser
|
||
(équipements ou activités soumis à autorisation) ou pour lesquels il n'est pas équipé ;
|
||
telle est la fonction principale du code de la Classification internationale des maladies
|
||
étendu pour la circonstance : Z75.80 Sujet adressé dans un autre établissement pour
|
||
réalisation d'un acte ;
|
||
• permettre à l'établissement de santé prestataire B de faire valoir, dans la base
|
||
régionale du PMSI, l’ensemble de l’activité qu’il a réalisée au bénéfice de patients
|
||
hospitalisés dans ses murs, alors même que la logique financière ne l'autoriserait pas
|
||
à produire de RUM pour une activité qui lui est payée par un autre établissement.
|
||
|
||
32
|
||
|
||
|
||
3.3. DESCRIPTION DU DISPOSITIF
|
||
On distingue le cas général et celui de certaines séances.
|
||
|
||
3.3.1. Cas général
|
||
1°) Établissement de santé prestataire B
|
||
|
||
Par « établissement de santé prestataire B » on entend une autre entité géographique de la
|
||
même entité juridique ou d’une autre entité juridique, que l’établissement de santé soit
|
||
public ou privé.
|
||
|
||
Si le patient fait l'objet d'une admission en hospitalisation, B produit un RSS dont les
|
||
modes d'entrée et de sortie sont codés « 0 » (transfert provisoire). La prestation de B
|
||
n’est pas facturée à l’assurance maladie car c’est à A que B la facture.
|
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||
Les dates d'entrée et de sortie correspondantes ne peuvent qu'être identiques ou différer
|
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d'un seul jour.
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||
Si le patient n'est pas hospitalisé, c’est-à-dire si l’activité est réalisée à titre externe, aucun RSS
|
||
ne doit être produit par B et la prestation, facturée à A, ne doit pas l’être à l’assurance
|
||
maladie. En particulier, lorsque B est un établissement de santé visé aux a, b et c de l’article
|
||
L.162-22 du code de la sécurité sociale, la consultation ou les actes donnent lieu à la
|
||
production d’un résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes (RSF-
|
||
ACE)
|
||
69 non facturable à l’assurance maladie.
|
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|
||
La non-facturation de la prestation de B à l’assurance maladie résulte des informations
|
||
enregistrées, selon le cas, dans le fichier VID-HOSP ou dans l’enregistrement « A » (début
|
||
de facture) du RSF-ACE, décrits dans le chapitre II. L’information « séjour facturable à
|
||
l’assurance maladie » doit être codée « 0 » non (c’est-à-dire séjour non facturable à
|
||
l’assurance maladie) et l’information « motif de non facturation à l’assurance maladie » doit
|
||
être codée « 5 » patient hospitalisé dans un autre établissement.
|
||
|
||
NB : si la durée d'hospitalisation en B est de plus de 2 journées civiles — plus d'une nuit hors
|
||
de A —, le régime de suspension de séjour et les consignes données ci-dessus ne
|
||
s'appliquent pas. Il s’agit d’un transfert définitif de A vers B. La situation est celle
|
||
d'hospitalisations administrativement distinctes avec leurs RSS respectifs également
|
||
distincts.
|
||
|
||
2°) L'établissement de santé demandeur A fait figurer dans son RUM :
|
||
• la prestation effectuée en B dont il assume la charge financière, notamment le code
|
||
de l’acte s’il s’agit d’un acte médicotechnique inscrit à la Classification commune des
|
||
actes médicaux ;
|
||
• et le code Z75.80 en position de diagnostic associé
|
||
70 pour signaler qu'une prestation
|
||
a été réalisée dans un autre établissement.
|
||
|
||
Il est fortement recommandé de ne produire qu'un seul RUM englobant la période de
|
||
suspension de l’hospitalisation. Toutefois, l’établissement de santé A peut être amené à
|
||
réaliser deux RUM (avant et après prestation) soit en raison de contraintes dues à son
|
||
système d'information, soit en raison du retour du patient dans une unité médicale différente
|
||
|
||
69 Le RSF-ACE est décrit dans le point 2.1.4 du chapitre II.
|
||
70 La notion de diagnostic associé est développée dans le point 2 du chapitre IV.
|
||
|
||
33
|
||
|
||
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||
de celle dont il était parti. Dans ce cas les deux RUM doivent comporter le même numéro de
|
||
RSS. Les modes de sortie et d'entrée encadrant la suspension de séjour doivent être codés
|
||
« 0 ». En d'autres termes : le mode de sortie du premier RUM (début de la suspension de
|
||
l’hospitalisation, départ vers B) doit être codé « 0 » départ par transfert provisoire (pour
|
||
réalisation d'un acte) et le mode d'entrée du second RUM (fin de suspension de séjour, retour
|
||
de B) doit être également codé « 0 » retour de transfert provisoire (après réalisation d'un
|
||
acte). La destination doit être codée dans le premier RUM et la provenance dans le second.
|
||
Les dates de départ vers B et de retour de B ne peuvent qu'être identiques ou différer d'un
|
||
seul jour.
|
||
|
||
Lorsque ces conditions sont respectées les deux RUM pré et postprestation sont
|
||
considérés par la fonction groupage comme appartenant à un RSS unique.
|
||
|
||
3°) Le cas échéant, l'établissement de santé demandeur A fait figurer dans ses fichiers
|
||
complémentaires (FICHCOMP) ou son fichier de facturation (RSF) :
|
||
|
||
• les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-
|
||
22-7 du CSS délivrés par l’établissement prestataire ;
|
||
• le placement du patient par l’établissement prestataire dans des unités médicales
|
||
soumises à autorisation donnant lieu au paiement de suppléments journaliers :
|
||
réanimation, soins intensifs, surveillance continue et néonatalogie.
|
||
|
||
3.3.2. Cas des séances de dialyse rénale, de radiothérapie et de chimiothérapie
|
||
1°) L'établissement de santé prestataire B produit toujours un RSS-séance(s) conformément
|
||
aux consignes données dans le chapitre VII de ce guide, à l’exception d’une prise en charge
|
||
pour dialyse en UDM.
|
||
|
||
|
||
Dans le cas des séances hors dialyse en UDM, Les modes d’entrée et de sortie de ce RSS
|
||
sont toujours codés « 0 », complétés par les codes de provenance et de destination. Cette
|
||
règle s’applique quel que soit le champ d’hospitalisation du pati ent en A : MCO, soins
|
||
médicaux et de réadaptation ou psychiatrie.
|
||
|
||
Toutefois, lorsque la prestation de B est une séance de dialyse rénale, de radiothérapie ou
|
||
de chimiothérapie pour tumeur ou pour maladie non tumorale, la facturation de la séance
|
||
s’effectue comme si le patient n’était pas hospitalisé en A :
|
||
• dans les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-
|
||
22 du code de la sécurité sociale (CSS), les séances effectuées dans le cadre des
|
||
prestations interétablissements donnent lieu à la facturation par B du groupe
|
||
homogène de séjours correspondant ; le cas échéant, B enregistre donc dans
|
||
FICHCOMP les spécialités pharmaceutiques mentionnées à l’article L.162-22-7 du
|
||
CSS
|
||
71 ;
|
||
• les établissements de santé visés aux d et e du même article facturent directement
|
||
leurs prestations à l’assurance maladie.
|
||
|
||
Dans le cas de séances de dialyse en unité de dialyse médicalisée, le prestataire facture un
|
||
forfait D11 d’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée, quel que soit le champ
|
||
d’hospitalisation du patient en A.
|
||
|
||
|
||
|
||
71 Le recueil FICHCOMP est décrit dans le chapitre II.
|
||
|
||
34
|
||
|
||
|
||
2°) L'établissement de santé demandeur A
|
||
|
||
Les actes de dialyse rénale, de radiothérapie ou de chimiothérapie ne figurent pas dans son
|
||
RUM (sinon éventuellement comme donnée à visée documentaire) puisque A n’en
|
||
assume pas la charge financière. Le code Z75.80 Sujet adressé dans un autre établissement
|
||
pour réalisation d'un acte doit être enregistré dans le RUM. Les éventuelles spécialités
|
||
pharmaceutiques consommées au cours des séances effectuées en B ne sont pas
|
||
enregistrées dans le fichier FICHCOMP de A.
|
||
|
||
4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA)
|
||
4.1. DÉFINITION
|
||
On désigne par « prestation interactivités » une situation dans laquelle une unité
|
||
d’hospitalisation a recours au plateau technique ou aux équipements d’une autre unité
|
||
d’hospitalisation relevant d’un champ d’activité différent72, pour assurer au patient des soins
|
||
ou des examens qu’elle ne peut pas effectuer elle-même.
|
||
|
||
Il convient de distinguer les prestations réalisées à titre externe des prestations donnant lieu
|
||
à une admission en hospitalisation :
|
||
|
||
Le régime des prestations interactivités (PIA ) dites « séjours », facturables directement à
|
||
l’assurance maladie par les établissements prestataires, a été clarifié en 2016. La clarification
|
||
du régime des PIA « externes », qui correspondent aux situations où la prestation réalisée par
|
||
l’établissement prestataire prend l a forme d’une prise en charge externe (ACE), avait été
|
||
renvoyée à un texte ultérieur.
|
||
|
||
Depuis mars 2019, les modalités de facturation des PIA « externes » sont alignées sur celles
|
||
des PIA « séjours ». Les prises en charges externes réalisées par des établissements MCO
|
||
pour des patients hospitalisés en SMR ou en psychiatrie seront désormais facturables
|
||
directement à l’assurance maladie par l’établissement MCO prestataire et ne feront plus l’objet
|
||
d’une refacturation entre établissements.
|
||
|
||
Les précisions sur les conditions de production de l’information médicale sur le sujet des PIA
|
||
séjours sont décrites dans une notice publiée sur le site de l’ATIH.
|
||
|
||
|
||
4.2. CAS PARTICULIER : LE MCO EST PRESTATAIRE POUR L’HAD
|
||
Ce cas est géré à titre dérogatoire comme une PIA et non comme une PIE (cf. point 3.1.).
|
||
Si la prestation fait l’objet d’une hospitalisation, l’établissement B facture donc le séjour à
|
||
l’assurance maladie. Il produit un RSS dont les modes d’entrée et de sortie ne sont pas « 0 »
|
||
transfert provisoire mais « 6 ou 7 » selon le cas.
|
||
|
||
|
||
72 Au sens des articles R.162-29 à R.162-29-3 (MCO, SMR, psychiatrie.)
|
||
|
||
|
||
|
||
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|
||
CHAPITRE II
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À LA
|
||
FACTURATION DE L’ACTIVITÉ EN MÉDECINE,
|
||
CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE ET ODONTOLOGIE
|
||
|
||
36
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
Le dispositif de production, de traitement et de transmission des informations des
|
||
établissements de santé décrit dans l’annexe III à son article 9 de l’arrêté du 23 décembre
|
||
2016 (arrêté « PMSI-MCO
|
||
1 ») a notamment pour but de mettre à la disposition de l’État des
|
||
informations communes aux établissements de santé publics et privés ayant une activité de
|
||
MCO, relatives à leur activité médicale et à sa facturation.
|
||
|
||
En ce qui concerne l’activité médicale, toute hospitalisation dans un établissement de
|
||
santé public ou privé fait l’objet d’un recueil d’informations
|
||
2 transmis sous forme anonyme à
|
||
l’agence régionale de santé : le résumé de sortie anonyme
|
||
3
|
||
. En revanche, seuls les
|
||
établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la sécurité
|
||
sociale (CSS) produisent aujourd’hui un recueil d’informations relatives à la facturation des
|
||
séjours, le résumé standardisé de facturation (RSF), transmis à l’agence régionale de
|
||
santé après anonymisation sous la forme d’un résumé standardisé de facturation anonyme.
|
||
Les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c produiront un RSF
|
||
lorsqu'ils factureront directement leur activité d’hospitalisation à l'assurance maladie. Dans
|
||
cette attente le dispositif décrit dans l’arrêté PMSI-MCO constitue un objectif à la date
|
||
d’application du présent guide et certaines dérogations sont reconnues à titre transitoire.
|
||
|
||
Ce chapitre décrit l’objectif, sous l’appellation de dispositif cible, et les mesures
|
||
transitoires, notamment celles instituées dans l’attente de la facturation directe de leur activité
|
||
à l’assurance maladie par les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de
|
||
l’article L.162-22 du CSS.
|
||
|
||
Comme tous les établissements publics de santé, les établissements de santé publics de
|
||
Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon sont tenus de produire les informations relatives à leur
|
||
activité, décrites dans le chapitre I. En revanche, n’étant pas soumis à la tarification à l’activité,
|
||
la production des informations relatives à la facturation de leurs prestations est, pour eux,
|
||
simplifiée.
|
||
|
||
|
||
|
||
1 Arrêté relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation
|
||
correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en
|
||
médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce
|
||
traitement dans les conditions définies à l’article L. 6113-8 du code de la santé publique.
|
||
2 Depuis 1994 pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du
|
||
code de la sécurité sociale, depuis 1997 pour les établissements de santé privés visés aux d et e du même
|
||
article.
|
||
3 Se reporter au chapitre I.
|
||
|
||
37
|
||
|
||
|
||
1. DISPOSITIF CIBLE
|
||
|
||
En même temps que des résumés de sortie standardisés (RSS) les établissements de
|
||
santé publics et privés produisent des résumés standardisés de facturation (RSF).
|
||
|
||
Le RSF doit être produit pour l’ensemble des prestations hospitalières :
|
||
• prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS et
|
||
nécessitant une hospitalisation, y compris les prestations relatives à l’activité
|
||
d’alternative à la dialyse en centre ;
|
||
|
||
• spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-
|
||
7 du CSS
|
||
4 ; ainsi que les médicaments mentionnés à l’article L.162-22-7-3 du CSS;
|
||
|
||
• prestations de prélèvement d’organes sur des personnes décédées ;
|
||
|
||
• prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient, mentionnées
|
||
aux 2°, 4°, 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; elles concernent les soins dispensés dans
|
||
les services et les unités d’accueil et de traitement des urgences, les soins non
|
||
programmés nécessitant l’utilisation de matériel de petite chirurgie ou
|
||
d’immobilisation, ainsi que les soins nécessitant l’utilisation d’un secteur opératoire ou la
|
||
surveillance du patient dans un environnement hospitalier ainsi que les soins
|
||
représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à
|
||
l'administration, en en vironnement hospitalier, de produits et prestations mentionnés à
|
||
l'article L. 165-1 et de spécialités pharmaceutiques, inscrits sur la liste mentionnée à
|
||
l'article L. 162-22-7. Figure également la prestation d’administration de produits de
|
||
la réserve hospitalière, en environnement hospitalier (i.e. hors hospitalisation du
|
||
patient) ne figurant pas sur la liste, couvrant l’achat du produit, son administration
|
||
et la surveillance du patient qui en découle ;
|
||
|
||
• prestations relatives à l’interruption volontaire de la grossesse ;
|
||
|
||
• actes et consultations externes mentionnés à l’article L.162-2 et à l’article L.162-26-1
|
||
du code de la sécurité sociale ;
|
||
|
||
Toutefois, le recueil des actes et consultations externes ne s’impose qu’aux
|
||
établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS. En
|
||
effet, ils ne constituent pas des prestations hospitalières pour les établissements de santé
|
||
privés visés aux d et e.
|
||
|
||
Il est produit un RSF par hospitalisation et un RSF correspond donc à un RSS. La liaison entre
|
||
eux est assurée par le numéro de RSS du séjour, information commune aux deux résumés.
|
||
Les conditions de production du RSF sont identiques à celles des informations d’activité
|
||
décrites dans le point 1 du chapitre 1. En conséquence, les prestations ne nécessitant
|
||
pas l’hospitalisation ne donnent lieu qu’à la production d’un RSF, il n’est pas produit de
|
||
RSS dans leur cas.
|
||
|
||
|
||
4 Les produits et prestations sont ceux mentionnés à l’article L.165-1 du CSS, dits dispositifs médicaux
|
||
implantables.
|
||
La liste des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-7 (liste
|
||
en sus) est tenue à jour sur le site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
|
||
(ATIH). La liste des médicaments sous ATU / post ATU mentionnés à l’article L. 162-22-7-3 fera l’objet d’une
|
||
diffusion.
|
||
|
||
38
|
||
|
||
|
||
Le RSF reproduit le contenu de la facture transmise par les établissements de santé aux
|
||
organismes d'assurance maladie. Il est un support destiné à fournir à l’État ces informations
|
||
de facturation.
|
||
|
||
L'anonymisation du RSF est à l’origine du résumé standardisé de facturation anonyme
|
||
(RSFA) élaboré de façon concomitante au résumé de sortie anonyme (RSA).
|
||
|
||
Le fichier de RSFA, comme le fichier de RSA, est élaboré sous le contrôle du médecin
|
||
responsable de l'information médicale pour l'établissement de santé, et les deux fichiers sont
|
||
transmis à l'agence régionale de santé (voir le point 1 du chapitre III).
|
||
|
||
|
||
2. MESURES TRANSITOIRES
|
||
2.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS
|
||
2.1.1. Conditions de production des informations de facturation
|
||
À la date d’application du présent guide, les établissements de santé publics et privés visés
|
||
aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS ne sont pas soumis à la production de RSF pour les
|
||
prestations suivantes :
|
||
• prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS et
|
||
nécessitant une hospitalisation ;
|
||
• spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-
|
||
7 du CSS ;
|
||
• prestations de prélèvement d’organes sur des personnes décédées ;
|
||
• prestations relatives à l’interruption volontaire de grossesse.
|
||
|
||
Pour le financement de ces prestations, dans l’attente de la facturation de leur activité
|
||
d’hospitalisation directement à l’assurance maladie, ces établissements produisent des
|
||
recueils nommés VID-HOSP, FICHCOMP et FICHSUP.
|
||
|
||
Pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du
|
||
CSS, la production d’un RSF ne concerne actuellement que :
|
||
|
||
• les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient,
|
||
mentionnées aux 2°, 4° , 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; il s’agit des soins
|
||
dispensés dans les services et les unités d’accueil et de traitement des urgences, des
|
||
soins non programmés nécessitant l’utilisation de matériel de petite chirurgie ou
|
||
d’immobilisation, des soins nécessitant l’utilisation d’un secteur opératoire ou la
|
||
surveillance du patient dans un environnement hospitalier, ainsi que des soins
|
||
représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à
|
||
l'administration, en environnement hospitalier, de produits et prest ations
|
||
mentionnés à l'article L. 165-1 et inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7
|
||
;
|
||
• les prestations relatives à l’activité d’alternative à la dialyse en centre ;
|
||
• les actes et consultations externes.
|
||
|
||
Ils produisent au titre de ces derniers un RSF qui leur est propre : le résumé standardisé de
|
||
facturation des actes et consultations externes (RSF-ACE), décrit plus loin dans le
|
||
point 2.1.4.
|
||
|
||
|
||
39
|
||
|
||
|
||
2.1.2. Le fichier VID-HOSP
|
||
Il est produit par les services administratifs (bureau des admissions ou des frais de séjour) sous
|
||
la responsabilité du directeur de l’établissement de santé. Il contient :
|
||
• les informations relatives à la situation du patient vis-à-vis de l’assurance maladie ;
|
||
• les variables identifiantes (« VID ») nécessaires à la génération du numéro de
|
||
chainage des résumés de sortie anonymes (voir le chapitre III).
|
||
|
||
Le lien entre un enregistrement VID-HOSP et les autres recueils relatifs au même
|
||
séjour est assuré par le numéro administratif de séjour (« HOSP »).
|
||
VID-HOSP est l’équivalent du RSF « A » Début de facture produit par les
|
||
établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du CSS (voir infra
|
||
le point 2).
|
||
|
||
Le fichier VID -HOSP est identique dans tous les champs du PMSI : psychiatrie, hospitalisation à
|
||
domicile (HAD), médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO), et soins médicaux et de
|
||
réadaptation (SMR).
|
||
|
||
Pour une description détaillée du fichier VID-HOSP, se reporter à la documentation des formats sur
|
||
le site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Des informations
|
||
complémentaires sur les règles de gestion du fichier VID-HOSP sont disponibles sur des ressources
|
||
de la CNAM :
|
||
|
||
- Documentation de la norme B2 pour les variables qui sont issues de cette dernière :
|
||
https://www.ameli.fr/assure/documentation-technique/norme-b2
|
||
- Documentation des variables liées au flux d’information de séjours :
|
||
https://www.ameli.fr/etablissement/exercice-professionnel/flux-information-sejour-flsj
|
||
|
||
• numéro du format de VID-HOSP ;
|
||
• montant total du séjour remboursable par l’assurance maladie complémentaire ;
|
||
• date de l’hospitalisation
|
||
5
|
||
.
|
||
La date de l’hospitalisation est la date du premier jour de l’hospitalisation en cours,
|
||
sans interruption
|
||
6
|
||
, qu’elle se soit déroulée dans un seul ou plusieurs établissements,
|
||
dans un seul ou plusieurs champs d’activité.
|
||
|
||
Exemples : séjour avec transferts entre deux établissements de santé E1 et E2
|
||
– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 10 mars, transfert en MCO de E2 le 15 mars,
|
||
puis retour en MCO de E1 le 19 mars, sortie à domicile le 25 mars : la date de
|
||
l’hospitalisation pour les deux établissements dans les enregistrements relatifs
|
||
aux trois hospitalisations (10-15, 15-19 et 19-25 mars) est le 10 mars ;
|
||
– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 15 mars, transfert provisoire en MCO de E2
|
||
le 18 mars, retour en MCO de E1 le 19 mars, sortie à domicile le 25 mars : la date
|
||
de l’hospitalisation pour les deux établissements dans les enregistrements relatifs
|
||
aux deux hospitalisations (15-25 pour E1, 18-19 pour E2) est le 15 mars ;
|
||
– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 11 avril, transfert en SMR de E2 le 29 avril,
|
||
retour en MCO de E1 le 9 mai, nouveau transfert en SMR de E2 le 12 mai, sortie au
|
||
domicile le 8 juin ; la date de l’hospitalisation pour les deux établissements dans les
|
||
enregistrements relatifs aux quatre hospitalisations (11-29/4, 29/4-9/5, 9/5-12/5 et
|
||
12/5-8/6) est le 11 avril.
|
||
|
||
5 Cette variable est utilisée pour l’application de la règle d’exonération du ticket modérateur à 30 jours.
|
||
6 On rappelle qu’un transfert provisoire pour prestation interétablissement, ou une permission,
|
||
n’interrompent pas l’hospitalisation (se reporter pour le premier au point 3 du chapitre I, pour la seconde au
|
||
point 2.2.2 du chapitre I).
|
||
|
||
40
|
||
|
||
|
||
|
||
• code gestion
|
||
7
|
||
|
||
• Numéro d’identification permanent du patient (IPP)
|
||
|
||
Par ailleurs, la saisie des variables Code participation assuré ; N° d’entrée ; Rang de
|
||
naissance ; Rang du bénéficiaire ; N° caisse gestionnaire ; N° centre gestionnaire
|
||
auparavant facultative, devient obligatoire.
|
||
|
||
|
||
Il est produit une ligne dans le fichier VID-HOSP par séjour. Une ligne de fichier VID-HOSP
|
||
correspond ainsi à un RSS à l’exception de deux circonstances :
|
||
• les séances, l’enregistrement de plusieurs séances successives dans un seul RSS
|
||
restant possible (voir le chapitre VII) ;
|
||
• le nou veau-né sans numéro administratif, séjournant dans l’unité d’obstétrique
|
||
(maternité) auprès de sa mère : un fichier VID-HOSP est créé pour la mère ; il n’en est pas
|
||
créé pour le nouveau-né ; le numéro administratif de séjour de la mère est enregistré dans
|
||
son RSS et dans celui du nouveau-né
|
||
8
|
||
;
|
||
Si un numéro administratif est créé pour le nouveau -né resté auprès de sa mère
|
||
et qu’il n’a pas nécessité de soins autres que ceux normalement requis, la variable
|
||
« Hospitalisation d'un nouveau-né auprès de la mère » devra être codée à 1 dans
|
||
le VIDHOSP du nouveau-né pour les établissements ex-DG.
|
||
|
||
En aucun cas, il ne doit être produit un traitement hybride : production, pour les nouveau-nés,
|
||
de VID-HOSP en indiquant le numéro administratif de la mère avec des variables différentes
|
||
de celles de la mère (modification de la date de naissance ou du sexe par exemple) voir notice
|
||
ATIH du 24 décembre 2018.
|
||
|
||
Dans le c a d r e de la mise en œuvre de s prem i è r e s expérimentat i o n s de la
|
||
facturation individuelle des établissements de santé (FIDES), deux zones sont
|
||
distinguées au sein du fichier VID-HOSP :
|
||
• une zone obligatoire recensant les variables devant être renseignées par tous les
|
||
établissements, y compris les expérimentateurs ;
|
||
• une zone relative à FIDES recensant les nouvelles variables que seuls les
|
||
établissements retenus pour mener l’expérimentation FIDES devront renseigner.
|
||
|
||
Pour les établissements non retenus pour l’expérimentation, la zone FIDES ne doit pas
|
||
être renseignée. Pour les autres, les deux zones doivent être renseignées.
|
||
|
||
Deux nouvelles variables ont été ajoutées en 2015 :
|
||
• « Numéro d’accident du travail ou date d’accident de droit commun »,
|
||
• « Numéro d’organisme complémentaire ».
|
||
|
||
Les variables suivantes sont ajoutées en 2017 :
|
||
• « N° FINESS d’inscription e-PMSI »
|
||
• « N° immatriculation individuel »
|
||
|
||
7 Cette variable est issue des informations relatives à la situation du patient vis-à-vis de l’assurance maladie.
|
||
Elle est présente dans la zone « Régime obligatoire » de la carte vitale. Cette variable est également
|
||
ajoutée dans les fichiers RSF-ACE.
|
||
8 Pour éviter que soient comptabilisées des hospitalisations simultanées, D R U I D E S crée les
|
||
informations de chaînage en croisant les informations du RSS (date de naissance et sexe) et ANO-HOSP
|
||
(voir le chapitre III).
|
||
|
||
41
|
||
|
||
|
||
• « Clé du N° immatriculation individuel »
|
||
• « Nature de la pièce justificative des droits »
|
||
• « Prise en charge établie le »
|
||
• « Attestation de droits, carte Vitale ou prise en charge valable à compter du »
|
||
• « Délivrée par »
|
||
• « Régime de prestation de l’assuré »
|
||
• « Top éclatement des flux par l’établissement »
|
||
• « Date d’entrée »
|
||
• « Date de sortie »
|
||
|
||
|
||
La variable suivante a été ajoutée en 2022 :
|
||
• L’INS9 (identifiant national de santé).
|
||
|
||
Pour une description détaillée du fichier VID-HOSP, se reporter au site Internet de
|
||
l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH).
|
||
|
||
2.1.3. Les Fichiers complémentaires
|
||
2.1.3.1 Fichiers FICHCOMP
|
||
Les fichiers FICHCOMP (pour fichiers complémentaires) enregistrent les prestations
|
||
suivantes :
|
||
• les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations
|
||
10 mentionnés à l’article
|
||
L.162-22-7 du CSS y compris, dans le cadre des prestations interétablissements,
|
||
s’agissant de l’établissement demandeur, ceux payés par lui au prestataire ;
|
||
• Les médicaments d’accès précoce : AAP et compassionnel : AAC, CPC
|
||
• les prélèvements d’organes sur les personnes décédées
|
||
11
|
||
;
|
||
• les prestations interétablissements correspondant à des séjours dans des unités
|
||
médicales soumises à autorisation donnant lieu au paiement de suppléments
|
||
journaliers : réanimation, soins intensifs, surveillance continue et néonatalogie ;
|
||
• la dialyse péritonéale réalisée en cours d’hospitalisation
|
||
12
|
||
;
|
||
• les transports entre établissements (voir la notice spécifique Transport).
|
||
|
||
Dans le cas des médicaments liste en sus et ceux disposant d’un accès précoce, il est
|
||
nécessaire que le « code indication » soit recueilli.
|
||
Dans le cas des prélèvements d’organes sur les patients décédés, les forfaits
|
||
correspondant aux actes effectués à une date postérieure au décès doivent être enregistrés
|
||
|
||
9 La loi N°2016-41 du 26 janvier 2016 et le décret d’application N° 2017 -412 du 27 mars 2017 , L 1111-8 et
|
||
article R 1111 -8-1 à 7 du CSP précisent les modalités de référencement des données de santé par un
|
||
identifiant national de santé (INS).
|
||
10 Il convient de noter qu’eu égard à l’article R.165-43, « la prise en charge d'un produit ou d’une
|
||
prestation inscrite, sur la liste prévue à l'article L. 165-1 ne peut intervenir que si le produit ou la prestation a été
|
||
effectivement délivré et, dans le cas où la prescription concerne un produit implantable, que si celui-ci a été
|
||
effectivement implanté ». A ce principe général doit être associée une clarification : les DM sont enregistrés
|
||
dès lors qu’ils ont été effectivement implantés y compris dans les cas particuliers où seul un implant - parmi
|
||
les deux contenus dans un seul et même kit stérile- a pu être posé au patient.
|
||
Ainsi, dans ce cas de figure et lorsque le dispositif concerné est facturable en sus, l’ES, sous
|
||
FICHCOMP, code la délivrance du kit (enregistré sous un même et seul numéro LPP) et son
|
||
implantation, quand bien même seule la moitié des DM aurait été implantée.
|
||
11 Depuis le 1er mars 2011, les forfaits correspondant aux prélèvements d’organes sur une personne
|
||
décédée sont enregistrés dans le recueil FICHCOMP de l’établissement de santé siège du
|
||
prélèvement. En revanche, les informations sur les prélèvements de tissus (os, cornée, etc.) continuent d’être
|
||
recueillies par l'Agence de biomédecine. Leur rémunération est de ce fait indépendante des recueils
|
||
relatifs à l’activité et à la facturation décrits dans les chapitres I et II du présent guide.
|
||
12 Dans le respect des conditions de leur facturation prescrites par l’arrêté « prestations ».
|
||
|
||
42
|
||
|
||
|
||
dans le recueil FICHCOMP du séjour. En d’autres termes, pour un patient décédé le jour J
|
||
— dont la date de sortie enregistrée dans le résumé d’unité médicale est J —, les forfaits
|
||
correspondant aux actes de prélèvement d’organes effectués à J+x sont enregistrés dans le
|
||
recueil FICHCOMP du séjour achevé le jour J.
|
||
|
||
La variable « validation de la prescription initiale oui, non » est relative aux « médicaments
|
||
orphelins ». En effet, conformément à l'article L.162-22-7 du CSS « la prise en charge des
|
||
médicaments orphelins [...] est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le
|
||
centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée,
|
||
lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés ».
|
||
|
||
Un nouveau fichier a été créé en 2013 pour permettre le codage des maladies rares,
|
||
conformément à l’instruction N° DGOS/PF2/2012/389 du 16 novembre 2012 relative aux
|
||
modalités de codage PMSI concernant les patients atteints de maladie rare
|
||
13
|
||
.
|
||
|
||
Il est produit un recueil FICHCOMP par séjour-patient. Il contient les données relatives aux
|
||
mêmes séjours que ceux contenus dans le fichier de RSS et chaque recueil FICHCOMP est
|
||
lié au RSS correspondant par le numéro administratif de séjour (se reporter au point 2.2.1du
|
||
chapitre I).
|
||
|
||
L’anonymisation de FICHCOMP est à l’origine de FICHCOMPA. La production de
|
||
FICHCOMPA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information
|
||
médicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES — qui est à l’origine du
|
||
résumé de sortie anonyme (RSA) (se reporter au point 2.2 du chapitre I). FICHCOMPA est lié
|
||
au RSA du même séjour par un numéro d’index décrit dans le point 3.1.3 du chapitre III.
|
||
|
||
Depuis le 1er mars 2018, un recueil des indications des spécialités pharmaceutiques inscrites
|
||
sur la liste en sus a été mis en place. Ce recueil est porté par le fichier FICHCOMP «
|
||
médicaments hors AP-AC » pour les établissements de santé ex DG (et par le RSF-H pour les
|
||
établissements de santé ex OQN)
|
||
|
||
Depuis 2019, un fichier FICHCOMP Top Maison de Naissance est créé, il concerne les séjours
|
||
en provenance d‘une maison de naissance.
|
||
|
||
Ce FICHCOMP concerne les établissements MCO auxquels sont adossées les maisons de
|
||
naissance en cours d’expérimentation (8 maisons de naissance). L’objectif de ce FICHCOMP
|
||
est d’y inscrire le numéro administratif du ou des séjours de la mère et/ou de l’enfant dont l’état
|
||
de santé a nécessité le transfert de la maison de naissance à l’établissement MCO
|
||
d’adossement.
|
||
|
||
Seul le séjour motivant le transfert doit être enregistré dans FICHCOMP.
|
||
Ainsi, par exemple, le bébé en bonne santé accompagnant sa mère ne doit pas voir son séjour
|
||
inscrit dans ce FICHCOMP.
|
||
Les données du FICHCOMP ne seront pas remontées dans la base nationale mais
|
||
permettront uniquement de porter à 1 la variable TOP Maison de Naissance dans le RSA.
|
||
|
||
Les contenus et formats des fichiers FICHCOMP sont publiés sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
|
||
Les fichiers FICHCOMPA sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé
|
||
(voir le point 1 du chapitre III).
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
13 C’est ce fichier (dénommé « FICHCOMP ORP ») non pas celui à visée d’enquête, qui recueille les
|
||
variables décrites dans l’instruction, notamment le code « ORPHA » de la maladie rare.
|
||
|
||
43
|
||
|
||
|
||
2.1.3.2 Fichiers FICHCOMP.csv
|
||
|
||
Tout comme les fichiers FICHCOMP , ces fichiers permettent de recueillir au séjour, des
|
||
informations complémentaires aux informations du RSS.
|
||
La différence avec FICHCOMP réside dans le format de ces fichiers qui sont produits au format
|
||
CSV, plus simple d’utilisation.
|
||
|
||
Ces fichiers sont apparus dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 permettant
|
||
d’expérimenter de nouvelles procédures, pour ré former l’organisation et le financement de
|
||
notre système de santé (d’où Datexp, pour « données d’expérimentation »). Par extension, ils
|
||
ont également servi à accompagner les nouveaux projets nécessitant un recueil adapté, au
|
||
séjour ou au parcours. Pour 2022, tous ces fichiers sont renommés FICHCOMP.csv. En effet,
|
||
ces projets ne sont majoritairement pas dans le cadre expérimental de l’article 51.
|
||
|
||
Plusieurs fichiers FICHCOMP.csv existent actuellement pour les recueils suivants :
|
||
- CAR-T-CELL
|
||
- Dispositifs médicaux (DM) intra GHS
|
||
Un fichier FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des informations liées aux
|
||
consommations de dispositifs médicaux dits intraGHS. Ce recueil sera effectif pour
|
||
janvier 2022. Le format du fichier est publié sur le site internet de l’ATIH . Le référentiel
|
||
des codes IUD-ID sera publié sur le site internet du ministère.
|
||
- Maladies rénales chroniques (MRC). Un FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des
|
||
informations liées à la Maladie rénale chronique, tel que défini et décrit dans l’arrêté du
|
||
29 septembre 2019 modifié. Il est produit depuis le 1er octobre 2019 et restera le format
|
||
de transmission de ces données.
|
||
- Hébergements temporaires non médicalisés (HTNM). Le format du fichier est publié sur
|
||
le site internet de l'ATIH.
|
||
|
||
Ce type de fichier est un fichier au format CSV ayant 3 champs obligatoires :
|
||
- Le N° Finess PMSI de l’établissement
|
||
- Un n° de recueil FICHCOMP.csv
|
||
- Un n° de fichier (en cas de nécessité de plusieurs fichiers pour le projet)
|
||
|
||
Le programme d’anonymisation (DRUIDES) est modifié pour permettre la récupération de ces
|
||
fichiers, y compris le FICHCOMP HTNM à partir du M1 2026 et le FICHCOMP MRC à partir
|
||
du S1 2026. Le numéro administratif est remplacé par le même numéro d’index que dans les
|
||
fichiers anonymes (RSA…).
|
||
|
||
2.1.4. Le résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes
|
||
2.1.4.1 Description
|
||
|
||
À la date d’application du présent guide, le résumé standardisé de facturation des actes et
|
||
consultations externes (RSF-ACE) est un recueil par patient propre aux établissements de
|
||
santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS. Il est réservé au
|
||
recueil de l’activité externe donnant lieu à un paiement à l'établissement. Cette activité fait en
|
||
général déjà l’objet d’une télétransmission de factures à l’assurance maladie pour information.
|
||
|
||
Le recueil du RSF-ACE est fondé sur une extraction des informations à partir des données
|
||
télétransmises.
|
||
|
||
On désigne par RSF-ACE un ense mble d’enregistrements : « A » Début de facture, « B »
|
||
Prestations hospitalières, « P » Prestations hospitalières : prothèses, « H » Prestations
|
||
|
||
44
|
||
|
||
|
||
hospitalières : médicaments, « C » Honoraires, « M » CCAM14, « L » Codage affiné des actes
|
||
de biologie.
|
||
|
||
L’enregistrement « A » est constamment produit car il contient les informations relatives à la
|
||
prise en charge du patient par l’assurance maladie et celles nécessaires au chainage
|
||
anonyme (voir le chapitre III). Les autres enregistrements le sont ou non selon les prestations
|
||
dispensées.
|
||
|
||
Le numéro FINESS géographique est obligatoire dans le fichier des RSF ACE. En cas
|
||
d'absence de ce numéro, la ligne concernée ne sera pas valorisée.
|
||
|
||
Trois variables ont été ajoutées à ce fichier à compter de l’année 2014 :
|
||
|
||
− Coefficient MCO
|
||
Intégration du « coefficient MCO » dans le recueil des RSF-ACE. Cette intégration met en
|
||
conformité avec les règles FIDES qui préconisent l'application du coefficient prudentiel dans
|
||
la variable coefficient MCO (Annexe 27 norme B2).
|
||
Ce coefficient MCO est égal au produit (Coeff Transition x Coeff Géographique x Coeff
|
||
Prudentiel).
|
||
|
||
− Code de gestion
|
||
Dans la perspective de simplifier la répartition des charges hospitalières entre les régimes
|
||
d’assurance maladie, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit de
|
||
s’appuyer sur les données du PMSI. A cette fin, une nouvelle variable « code gestion » est
|
||
introduite dans le fichier VIDHOSP et concerne tous les champs d’activité (voir annexe V,
|
||
point II). Ses modalités sont les mêmes que celles de VIDHOSP.
|
||
|
||
− Typage de certaines consultations
|
||
Il est ajouté au RSF-ACE une variable permettant d’identifier l’unité ou le centre (« UF »)
|
||
réalisant l’activité de consultation pour les unités de consultations et de soins ambulatoires
|
||
(UCSA) et certaines consultations spécifiques financées par la dotation MIG.
|
||
|
||
La nomenclature utilisée est la suivante :
|
||
− 01 : Les consultations mémoire effectuées exclusivement dans les centres mémoire
|
||
de ressources et de recherche (CM2R)
|
||
− 02 : Les consultations assurées par les centres référents pour les troubles
|
||
spécifiques d'apprentissage du langage
|
||
− 03 : Les consultations « maladies rares » effectuées exclusivement dans les centres
|
||
de références pour la prise en charge des maladies rares
|
||
− 04 : Les consultations pour la mucoviscidose effectuées exclusivement pour les
|
||
centres de ressources et de compétences sur la mucoviscidose
|
||
− 06 : Les consultations mémoire effectuées exclusivement dans les établissements ne
|
||
disposant pas de ressources et de recherche (CM2R)
|
||
− 07 : Les consultations hospitalières d'addictologie
|
||
− 08 : Les consultations hospitalières de génétique
|
||
− 09 : Les consultations de prise en charge des patients atteints de la maladie de
|
||
Parkinson ou de syndromes parkinsoniens effectuées exclusivement dans les
|
||
centres experts de la maladie de Parkinson
|
||
− 10 : Les consultations réalisées par les UCSA (soins aux détenus)
|
||
− 11 : Unités d’urgences gynécologiques
|
||
− 12 : Les consultations réalisées au sein des structures d’étude et de traitement de la
|
||
douleur chronique
|
||
|
||
|
||
14 Classification commune des actes médicaux.
|
||
|
||
45
|
||
|
||
|
||
Une information est ajoutée dans le type « A » en 2020 :
|
||
• Le numéro d’identification permanent du patient (IPP)
|
||
|
||
Une information a été ajoutée dans le type « A » en 2022 :
|
||
• L’INS (identifiant national de santé)
|
||
|
||
Les RSF-ACE « B », « P », « C », « H », « M » et « L » enregistrent notamment :
|
||
• les consultations des médecins et les actes des personnels paramédicaux au moyen
|
||
des lettres-clés de la Nomenclature générale des actes professionnels ;
|
||
• les actes médicaux techniques codés selon la Classification commune des actes
|
||
médicaux ;
|
||
• les actes de la Nomenclature des actes de biologie médicale (RSF-ACE « L ») ;
|
||
• la prestation administration de produits et prestations et spécialités pharmaceutiques
|
||
en environnement hospitalier (APE)
|
||
15
|
||
|
||
• les forfaits
|
||
16
|
||
:
|
||
− « accueil et traitement des urgences » (ATU) ;
|
||
− « forfait de petit matériel » (FFM) ;
|
||
− « sécurité et environnement hospitalier » (SE), relatifs aux soins nécessitant
|
||
l’utilisation d’un secteur opératoire ou la surveillance du patient dans un
|
||
environnement hospitalier ;
|
||
• les forfaits techniques liés aux actes de scanographie, remnographie et
|
||
tomographie à émission de positons ;
|
||
• les forfaits relatifs aux alternatives à la dialyse en centre (forfaits « D »).
|
||
|
||
L’anonymisation du RSF-ACE est à l’origine du RAFAEL (pour « résumé anonyme de
|
||
facturation de l’activité externe lié
|
||
17 »). La production du RAFAEL est effectuée sous le
|
||
contrôle du médecin responsable de l’information médicale. Elle résulte d'un processus
|
||
automatique i n t é g r é d a n s l e logiciel DRUIDES fourni par l’ATIH.
|
||
|
||
Les contenus et formats du RSF-ACE et du RAFAEL sont publiés sur le site Internet de
|
||
l’ATIH.
|
||
|
||
Les RAFAEL sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé (voir le point 1 du
|
||
chapitre III). Seuls les enregistrements contenant des informations doivent être transmis.
|
||
|
||
|
||
2.1.4.2. Cumul de production d’un RSF-ACE
|
||
|
||
• Règles relatives à la production de deux RSF ACE le même jour
|
||
|
||
« Le cumul de deux RSF-ACE (renvoyant tous deux à des actes ou consultations externes),
|
||
le même jour, pour un même patient, est autorisé dans le respect des règles d’utilisation de
|
||
la CCAM et de la NGAP.
|
||
|
||
Il n’en est pas de même lorsque les RSF-ACE renvoient d’une part à une consultation ou un
|
||
acte externe et d’autre part à une prestation d’hospitalisation, sauf cas particuliers » :
|
||
|
||
15 Décret n° 2011-221 modifiant l’article R.162-32 du CSS. Enregistrement « P » du RSF-ACE.
|
||
16 Pour une information sur ces forfaits, voir l’arrêté « prestations ».
|
||
17 Le mot « lié » est en rapport avec le résumé. Il est justifié par les informations de chainage anonyme (voir
|
||
le chapitre III) contenues dans le RAFAEL.
|
||
|
||
46
|
||
|
||
|
||
− Le montant du forfait D12 (à titre d’illustration) ayant été calculé de manière à intégrer
|
||
la réalisation d’une consultation en relation avec la séance de dialyse hors centre, le
|
||
cumul n’est pas autorisé18.
|
||
− Toutefois, dans le cas particulier, et très circonscrit, où la consultation externe a été
|
||
réalisée à la suite, ou en amont, d’une séance de dialyse hors centre, et n’a aucun lien
|
||
avec cette prestation d’hospitalisation, (les motifs de prise en charge sont distincts)
|
||
alors il est possible de produire deux RSF ACE le même jour, pour le même patient.
|
||
|
||
• Règles relatives à la production d’un RSS et d’un RSF ACE le même jour
|
||
|
||
En règle générale, le cumul d’un RSF-ACE et d’un RSS, le même jour, pour un même patient,
|
||
n’est pas autorisé sauf cas particuliers :
|
||
|
||
Le cumul d’un RSF-ACE pour forfait D11 d’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée, et
|
||
d’un RSS pour prise en charge en hospitalisation est autorisé sous certaines conditions,
|
||
décrites dans l’arrêté du 19 février 2015 pré cité.
|
||
|
||
Le cumul d’un RSF-ACE correspondant à un forfait de dialyse hors centre (D12 ou D13), avec
|
||
un RSS produit le même jour, n’est autorisé qu’à la double condition suivante :
|
||
• La séance dialyse a eu lieu le jour d’admission ou de sortie d’un service
|
||
d’hospitalisation ;
|
||
• L’hospitalisation ne doit avoir aucun lien avec la pathologie rénale justifiant la
|
||
séance de dialyse.
|
||
• Si l’une de ces deux conditions n’est pas respectée, seule la production du RSS est
|
||
autorisée.
|
||
|
||
Le cumul d’un RSF-ACE correspondant à un acte ou consultation externe et d’un
|
||
RSS produits le même jour (cas d’un cumul ayant lieu le jour d’admission ou de
|
||
sortie d’un service d’hospitalisation) n’est autorisé qu’à la condition que cette hospitalisation
|
||
n’ait aucun lien avec la pathologie justifiant l’acte ou la consultation externe. Dans le
|
||
cas contraire seule la production du RSS est autorisée.
|
||
|
||
|
||
2.1.5. Le fichier FICHSUP
|
||
|
||
FICHSUP (pour fichiers supplémentaires) est un recueil mensuel qui n’est produit que
|
||
dans les circonstances suivantes :
|
||
|
||
1) FICHSUP est produit par les établissements de santé bénéficiant d’un financement au titre
|
||
des missions d’intérêt général pour les activités de génétique, la production de lettres-clés B
|
||
de biologie hors nomenclature (BHN)
|
||
1918 et la réalisation d’actes d’anatomie et de cytologie
|
||
pathologiques hors Classification commune des actes médicaux (CCAM).
|
||
|
||
2) Il a été estimé nécessaire d’obtenir des précisions sur l’activité des lactariums.
|
||
Dans cette optique les informations suivantes sont demandées depuis 2015 :
|
||
|
||
|
||
18 (cette disposition ne vaut que pour les établissements relevant de l’échelle tarifaire publique, dans laquelle
|
||
les charges médicales sont prises en compte dans les constructions tarifaires. S’agissant des établissements
|
||
relevant de l’échelle tarifaire privé, il convient de se référer à une circulaire de la CNAMTS du 22 juin
|
||
2012 portant sur la facturation des actes des médecins salariés en établissements de san té visés au d de
|
||
l'article L162-22 du code de la sécurité sociale).
|
||
19 Lettres-clés de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) de l’Assurance maladie.
|
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47
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||
❑ Pour les établissements autorisés à l'activité de lactarium
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• Collecte
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– Pour tous les lactariums : Quantité de lait collecté pour don personnalisé (en litres)
|
||
– Pour les lactariums à usage extérieur : Quantité de lait collecté dans le cadre d'un don
|
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anonyme (en litres)
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• Distribution
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||
– Pour tous les lactariums : Quantité de lait pasteurisé congelé distribué pour don
|
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personnalisé (en litres)
|
||
– Pour les lactariums à usage extérieur :
|
||
o Quantité de lait pasteurisé congelé requalifié en don anonyme (en litres)
|
||
o Quantité de lait pasteurisé congelé distribué au total dans le cadre du don
|
||
anonyme (en litres)
|
||
• Cession
|
||
– Pour les lactariums à usage extérieur : Quantité de lait pasteurisé congelé vendu (en
|
||
litres)
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||
❑ Pour les établissements consommateurs de lait de lactarium
|
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||
– Quantité de lait congelé consommé (en litres)
|
||
– Quantité de lait lyophilisé consommé (en litres) (lactarium)
|
||
|
||
Un établissement producteur de lait maternel (lactarium) étant également consommateur de
|
||
ce produit pour ses besoins internes, renseigne donc les deux parties du fichier, en tant que
|
||
producteur et en tant que consommateur.
|
||
|
||
Le contenu et le format de FICHSUP sont publiés sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
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||
FICHSUP est transmis mensuellement à l’agence régionale de santé (voir le point 1 du
|
||
chapitre III).
|
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||
3) Depuis 2016 un recueil d’activités concernant l’activité des SMUR a été mis en place.
|
||
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||
Dans le cadre des travaux pour la réforme du financement des urgences, il a été estimé
|
||
nécessaire de recueillir via le PMSI des informations concernant l’activité des SMUR. Dans
|
||
cette optique il a été mis en place depuis 2016, un FICHSUP SMUR. Ce recueil ne
|
||
concerne que les établissements ex-DG. Pour les établissements ex-OQN sièges de SMUR,
|
||
les données seront recueillies via la SAE et validées par les ARS.
|
||
|
||
Chaque établissement dans lequel est implanté un SMUR ou une antenne de SMUR doit être
|
||
identifié dans FICHSUP SMUR par son établissement géographique d’implantation, et c’est
|
||
au niveau de cette entité géographique que doit être renseigné l’ensemble de l’activité SMUR
|
||
de l’établissement.
|
||
|
||
Les informations recueillies sont les suivantes :
|
||
▪ FINESS ET : Numéro FINESS établissement de l’entité géographique où le SMUR ou
|
||
l’antenne de SMUR est implanté ;
|
||
▪ FINESS d’inscription ePMSI de l’établissement auquel le SMUR ou l’antenne de SMUR
|
||
est rattaché ;
|
||
▪ Nombre total de sorties SMUR « primaires » (terrestres, aériennes, maritimes) ;
|
||
• Nombre total de sorties SMUR « secondaires » (terrestres, aériennes, maritimes);
|
||
• Nombre total de TIIH (transfert infirmier inter-hospitalier) réalisés avec les moyens
|
||
du SMUR.
|
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||
48
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||
Les définitions sont précisées ci-dessous :
|
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||
• FINESS établissement de l’entité géographique (Finess ET) l’implantation SMUR :
|
||
cf INSTR. DREES/DREES/DMSI/DGOS/R2/2015/240 du 21/07/15, relative à
|
||
l’enregistrement des SMUR et antennes SMUR dans les systèmes d’information
|
||
FINESS et ARHGOS dans le cadre de l’accès aux soins urgents ;
|
||
▪ Sortie SMUR : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR déclenchée et
|
||
coordonnée par le SAMU. L’équipe d’intervention SMUR comporte au moins un
|
||
médecin (= équipe médicalisée), un infirmier et un conducteur ou pilote. Il peut s’agir
|
||
d’une intervention SMUR terrestre, aérienne ou maritime selon le mode de transport
|
||
utilisé.
|
||
▪ Sortie SMUR « primaire » : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR pour la
|
||
prise en charge, en tous lieux et prioritairement hors de l'établissement de santé, d’un
|
||
patient dont l'état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de
|
||
réanimation et n’étant pas déjà admis dans un établissement de santé.
|
||
▪ Sortie SMUR « secondaire » : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR en vue
|
||
du transfert entre deux établissements de santé (au sens d’entités géographiques
|
||
différentes désignés par des FINESS ET différents) d’un patient déjà admis dans un
|
||
établissement de santé et nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet.
|
||
Les transferts réalisés entre deux entités géographiques différentes de la même entité
|
||
juridique doivent en cohérence être comptabilisés comme des interventions SMUR
|
||
« secondaires ».
|
||
|
||
Concernant la mobilisation du SMUR pour une prise en charge au sein de
|
||
l’établissement où le SMUR est implanté (même entité géographique au sens
|
||
FINESS établissement ET) :
|
||
|
||
- Si la personne prise en charge requiert de façon urgente une prise en charge médicale
|
||
et de réanimation et si elle n’est pas déjà admise dans l’établissement (visiteur,
|
||
professionnel…), il s’agit d’une intervention SMUR primaire qui doit être
|
||
comptabilisée comme telle dans FICHSUP SMUR.
|
||
- Si la personne prise en charge est un patient déjà admis dans l’établissement (même
|
||
entité géographique que le SMUR), cette prise en charge est réalisée dans le cadre
|
||
de la continuité des soins dans ce même établissement de santé. Ces cas ne doivent
|
||
PAS être comptabilisés dans FICHSUP SMUR.
|
||
|
||
A toutes fins utiles, il est rappelé que :
|
||
➢ les personnes prises en charge dans des structures assimilées au domicile
|
||
(EHPAD…) ne sont pas considérées comme admises en établissement de
|
||
santé.
|
||
|
||
➢ Les personnes prises en charge en HAD, dans les établissements de santé
|
||
mentale, les établissements de soins médicaux et de réadaptation, les unités de
|
||
long séjour rattachées à un établissement de santé, sont considérées comme
|
||
admises en établissements de santé.
|
||
▪ TIIH (transfert infirmier inter-hospitalier) : mobilisation d’une équipe d’intervention
|
||
composée d’un infirmier (= équipe para-médicalisée) et d’un conducteur ou pilote, pour
|
||
le transfert d’un patient déjà admis dans un établissement de santé vers un autre
|
||
établissement de santé (au sens d’entités géographiques différentes désignés par des
|
||
FINESS ET différents). Les TIIH comportent notamment :
|
||
➢ Les TIIH réalisés avec les moyens matériels et/ou humains d’une équipe
|
||
SMUR déclenchés et coordonnés par le SAMU (seuls ces TIIH doivent
|
||
être renseignés dans le FICHSUP SMUR) ;
|
||
|
||
49
|
||
|
||
|
||
➢ Les TIIH réalisés avec des moyens matériels et humains autres que ceux
|
||
d’une équipe SMUR (ils ne doivent PAS être renseignés dans le FICHSUP
|
||
SMUR).
|
||
|
||
Le calendrier de mise en œuvre est le suivant :
|
||
– Mise à disposition du fichier depuis mars 2016,
|
||
– Remontées mensuelles cumulatives
|
||
|
||
4) A compter de mars 2016, un recueil spécifique a été également mis en place dans le cadre
|
||
de la création d’une MIG pour financer la primo-prescription de chimiothérapie orale. Ce
|
||
recueil concerne l’ensemble des établissements de santé titulaires d’une autorisation
|
||
d’exercer l’activité de traitement du cancer par chimiothérapie, quel que soit leur statut.
|
||
|
||
1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par
|
||
chimiothérapie orale pendant l’année :
|
||
|
||
2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer en
|
||
chimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de santé :
|
||
|
||
Le recueil quant à lui reste différencié selon le type de variables avec un recueil mensuel
|
||
cumulatif concernant uniquement les deux variables obligatoires :
|
||
1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par
|
||
chimiothérapie orale pendant l’année :
|
||
2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer
|
||
en chimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de
|
||
santé
|
||
|
||
Le détail des variables à recueillir est publié sur le site de l’ATIH
|
||
https://www.atih.sante.fr/mco/outils-informatiques
|
||
|
||
|
||
5) Le recueil FICHSUP mis en place en M12 2016 concernant les médicaments délivrés par
|
||
les Unités Sanitaires (ex UCSA) est pérennisé. Ce recueil devient mensuel et cumulatif en
|
||
2017.
|
||
|
||
|
||
La production d’autres fichiers de facturation est décrite dans la notice technique PMSI dite
|
||
interchamps. Leur format fait l’objet d’une information sur le site de l’ATIH.
|
||
En conclusion, les informations transmises à l’agence régionale de santé par les
|
||
établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS
|
||
comprennent aujourd’hui les fichiers de RSA, RAFAEL, FICHCOMPA — et le cas échéant
|
||
FICHSUP — auxquels s’ajoute un fichier nommé ANO qui réunit les informations relatives à
|
||
la prise en charge des patients par l’assurance maladie enregistrées dans VID-HOSP et le
|
||
fichier de chainage anonyme (voir le chapitre III).
|
||
|
||
2.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS
|
||
2.2.1. Conditions de production des informations de facturation
|
||
|
||
Pour les établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la
|
||
sécurité sociale (CSS), la production du RSF concerne actuellement :
|
||
• les prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS
|
||
et nécessitant une hospitalisation, y compris les prestations relatives à l’activité
|
||
d’alternative à la dialyse en centre ;
|
||
|
||
50
|
||
|
||
|
||
|
||
• les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations mentionnés à l’article
|
||
L.162-22-7 du CSS ; les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations
|
||
ainsi que les médicaments mentionnés à l’article L. 162-22-7-3 du CSS ;
|
||
|
||
• les prélèvements d’organes ou de tissu sur des personnes décédées ;
|
||
|
||
• les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient,
|
||
mentionnées aux 2°, 4°, 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; elles concernent les
|
||
soins dispensés dans les services et les unités d’accueil et de traitement des
|
||
urgences, les soins non programmés nécessitant l’utilisation de matériel de petite
|
||
chirurgie ou d ’immobilisation, les soins nécessitant l’utilisation d’un secteur
|
||
opératoire ou la surveillance du patient dans un environnement hospitalier ainsi
|
||
que les soins représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens
|
||
nécessaires à l'administration, en environnement hospitalier, de produits et prestations
|
||
mentionnés à l'article L. 165-1 et de spécialités pharmaceutiques, inscrits sur la liste
|
||
mentionnée à l'article L. 162-22-7. Figure également la prestation d’administration de
|
||
produits de la réserve hospitalière, en environnement hospitalier (i.e. hors
|
||
hospitalisation du patient) ne figurant pas sur la liste, couvrant l’achat du produit, son
|
||
administration et la surveillance du patient qui en découle ;
|
||
|
||
• les prestations relatives à l’interruption volontaire de grossesse ;
|
||
|
||
À l’exception des prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient
|
||
mentionnées au quatrième point ci-dessus, il est produit un RSF par séjour. Le lien entre le
|
||
RSF et le RSS est assuré par le numéro de RSS, information commune aux deux résumés.
|
||
|
||
La correspondance entre RSS et RSF est respectée dans le cas de l’accouchement. Les
|
||
séjours de la mère et du nouveau-né étant payés par un forfait global, il est produit une facture
|
||
unique pour deux RSS (celui de la mère et celui de l’enfant). La correspondance entre RSS
|
||
et RSF est assurée par la production de deux RSF : l’un au titre de la mère, correspondant à
|
||
la facture adressée à l’assurance maladie, l’autre au titre du nouveau-né, ne contenant pas
|
||
de données de facturation, dit « RSF à zéro ».
|
||
|
||
En revanche, pour les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du
|
||
patient, mentionnées aux 2°, 4° et 5° de l’article R.162-32 du CSS, l’établissement n’est tenu
|
||
de ne produire qu’un RSF
|
||
20
|
||
.
|
||
|
||
Les établissements ex-OQN devront produire des Résumés Standardisés de Facturation
|
||
(RSF) pour les actes et consultations externes des médecins salariés.
|
||
|
||
2.2.2. Contenu du résumé standardisé de facturation
|
||
Le RSF contient d’une part des informations communes au RSS du même séjour, d’autre part des
|
||
informations de facturation.
|
||
Les éléments communs au RSF et au RSS (numéro FINESS, numéro de RSS, sexe, date de
|
||
naissance) respectent les définitions qui ont été données dans le chapitre I.
|
||
|
||
Les informations de facturation reproduisent le contenu du bordereau transmis par les
|
||
établissements aux organismes d'assurance maladie.
|
||
|
||
|
||
20 La production d’un RSS, vide dans ce cas (RSS dit « à blanc »), est facultative. En son absence, le logiciel
|
||
DRUIDES crée automatiquement un tel RSS et l’associe au RSF.
|
||
|
||
51
|
||
|
||
|
||
L’appellation RSF désigne un ensemble d’enregistrements : « A » Début de facture, « B »
|
||
Prestations hospitalières, « I » Prestations hospitalières : interruption de séjour, « P »
|
||
Prestations hospitalières : prothèses, « H » Prestations hospitalières : médicaments, « C »
|
||
Honoraires, « M » CCAM
|
||
21
|
||
, « L » Codage affiné des actes de biologie
|
||
22
|
||
.
|
||
|
||
Le type « A » est constamment produit car il contient les informations relatives à la prise en
|
||
charge du patient par l’assurance maladie et celles nécessaires au chainage anonyme
|
||
(voir le chapitre III). Les autres types le sont ou non selon les soins dispensés. Ils permettent
|
||
la saisie des prestations indiquées supra dans le point 1 (Dispositif cible) à l’exception des
|
||
actes et consultations externes qui ne constituent pas des prestations hospitalières pour les
|
||
établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du CSS.
|
||
|
||
Deux informations sont ajoutées dans le type « A » depuis 2012
|
||
23 :
|
||
• patient bénéficiaire de la CMU (couverture maladie universelle) ;
|
||
• numéro de facture du séjour de la mère.
|
||
Ce numéro doit être renseigné pour tous les nouveau-nés nés dans l’établissement de
|
||
santé : ceux restés auprès de leur mère en maternité et ceux mutés dans d’autres
|
||
unités ou restés hospitalisés au-delà de la sortie de leur mère
|
||
24
|
||
. Il est destiné à relier
|
||
les séjours de la mère et de l’enfant et à permettre l’imputation des deux groupes
|
||
homogènes de séjours (GHS)
|
||
25 sur la facture du séjour de la mère.
|
||
Deux informations sont ajoutées dans le type « A » en 2020 :
|
||
• Le numéro d’identification permanent du patient (IPP)
|
||
• Le code postal du lieu de résidence du patient
|
||
|
||
Une information est ajoutée dans le type « A » en 2022 :
|
||
• L’INS (identifiant national de santé)
|
||
|
||
Le contenu et le format des enregistrements du RSF sont conformes au cahier des
|
||
charges de la norme B2 publié par l’Assurance maladie.
|
||
|
||
Le RSF anonymisé est le résumé standardisé de facturation anonyme (RSFA). La
|
||
production du RSFA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information
|
||
médicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES— qui est à l’origine du
|
||
résumé de sortie anonyme (RSA) dans les établissements de santé privés visés aux d et e
|
||
de l’article L.162-22 du CSS. Les RSFA sont transmis mensuellement à l’agence
|
||
régionale de santé (voir le point 1 du chapitre III). Seuls les enregistrements contenant des
|
||
informations doivent être transmis.
|
||
|
||
Les informations suivantes ne figurent plus dans le résumé standardisé de facturation
|
||
anonyme :
|
||
• le numéro de séjour ;
|
||
• le numéro d’assuré social (numéro de matricule dans les formats de recueil) ;
|
||
• le rang de bénéficiaire ;
|
||
• le numéro de facture ;
|
||
• la date et le rang de naissance ;
|
||
|
||
21 Classification commune des actes médicaux.
|
||
22 Destiné à l’enregistrement, s’il y a lieu, d’actes de la Nomenclature des actes de biologie médicale.
|
||
23 Elles sont présentes dans le fichier VID-HOSP décrit dans le point 2.
|
||
24 La seule exception est l’accouchement « sous X » (article R.1112-28 du code de la santé publique).
|
||
25 Pour des précisions sur la notion de GHS, voir l’arrêté « prestations ».
|
||
|
||
52
|
||
|
||
|
||
• les dates d’entrée et de sortie du séjour ;
|
||
|
||
Les variables suivantes sont ajoutées :
|
||
• le numéro séquentiel de RSFA (identique à celui du RSA) ;
|
||
• le numéro de facture séquentiel ;
|
||
• les mois et année de la date d’entrée et de sortie du séjour ;
|
||
• la durée du séjour ;
|
||
• Le code géographique de résidence.
|
||
|
||
Pour davantage d’informations sur le contenu et le format des enregistrements RSF et
|
||
RSFA, se reporter :
|
||
• au site Internet de l’ATIH ;
|
||
• au cahier des charges interrégime des normes B2 accessible sur le site Internet de
|
||
l’Assurance maladie.
|
||
|
||
A compter du 1er mars 2018, un recueil des indications des spécialités
|
||
pharmaceutiques inscrites sur la liste en sus est mis en place. Ce recueil est porté par le fichier
|
||
FICHCOMP « médicaments hors ATU » pour les établissements de santé ex DG et par le RSF-
|
||
H pour les établissements de santé ex OQN.
|
||
|
||
|
||
2.2.3. Les fichiers FICHCOMP
|
||
|
||
Les fichiers FICHCOMP (pour fichiers complémentaires) enregistrent les prestations
|
||
suivantes :
|
||
|
||
• Il est produit un recueil FICHCOMP par séjour-patient. Il contient les données relatives
|
||
aux mêmes séjours que ceux contenus dans le fichier de RSS et chaque recueil
|
||
FICHCOMP est lié au RSS correspondant par le numéro administratif de séjour (se
|
||
reporter au point 2.2.1du chapitre I).
|
||
|
||
• L’anonymisation de FICHCOMP est à l’origine de FICHCOMPA. La production de
|
||
FICHCOMPA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information
|
||
médicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES — qui est à
|
||
l’origine du résumé de sortie anonyme (RSA) (se reporter au point 2.2 du
|
||
chapitre I). FICHCOMPA est lié au RSA du même séjour par un numéro d’index
|
||
décrit dans le point 3.1.3 du chapitre III.
|
||
|
||
En 2019, un fichier FICHCOMP Top Maison de Naissance a été créé, il concerne les
|
||
séjours en provenance d‘une maison de naissance.
|
||
|
||
Ce FICHCOMP concerne les établissements MCO auxquels sont adossées les maisons de
|
||
naissance en cours d’expérimentation (8 maisons de naissance). L’objectif de ce FICHCOMP
|
||
est d’y inscrire le numéro administratif du ou des séjours de la mère et/ou de l’enfant dont
|
||
l’état de santé a nécessité le transfert de la maison de naissance à l’établissement MCO
|
||
d’adossement.
|
||
Seul le séjour motivant le transfert doit être enregistré dans FICHCOMP.
|
||
Ainsi, par exemple, le bébé en bonne santé accompagnant sa mère ne doit pas voir son
|
||
séjour inscrit dans ce FICHCOMP.
|
||
|
||
Les données du FICHCOMP ne seront pas remontées dans la base nationale mais
|
||
permettront uniquement de porter à 1 la variable TOP Maison de Naissance dans le RSA
|
||
|
||
|
||
53
|
||
|
||
|
||
Les contenus et formats des fichiers FICHCOMP sont publiés sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
|
||
Les fichiers FICHCOMPA sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé
|
||
(voir le point 1 du chapitre III).
|
||
|
||
|
||
2.2.4 Les fichiers FICHOMP.csv
|
||
|
||
Tout comme les fichiers FICHCOMP , ces fichiers permettent de recueillir au séjour, des
|
||
informations complémentaires aux informations du RSS.
|
||
La différence avec FICHCOMP réside dans le format de ces fichiers qui sont produits au format
|
||
CSV, plus simple d’utilisation.
|
||
|
||
Ces fichiers sont apparus dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 permettant
|
||
d’expérimenter de nouvelles procédures, pour réformer l’organisation et le financement de
|
||
notre système de santé (d’où Datexp, pour « données d’expérimentation »). Par extension, ils
|
||
ont également servi à accompagner les nouveaux projets nécessitant un recueil adapté, au
|
||
séjour ou au parcours. Pour 2022, tous ces fichiers sont renommés FICHCOMP.csv. En effet,
|
||
ces projets ne sont majoritairement pas dans le cadre expérimental de l’article 51.
|
||
|
||
Plusieurs fichiers FICHCOMP.csv existent actuellement pour les recueils suivants :
|
||
- Dispositifs médicaux (DM) intra GHS
|
||
Un fichier FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des informations liées aux
|
||
consommations de dispositifs médicaux dits intraGHS. Ce recueil sera effectif pour
|
||
janvier 2022. Le format du fichier est publié sur le site internet de l’ATIH. Le
|
||
référentiel des codes IUD-ID sera publié sur le site internet du ministère.
|
||
|
||
- Maladies rénales chroniques (MRC). Un FICHCOMP.csv est produit pour le
|
||
recueil des informations liées à la Maladie rénale chronique, tel que défini et décrit
|
||
dans l’arrêté du 29 septembre 2019 modifié. Il est produit depuis le 1 er octobre
|
||
2019 et restera le format de transmission de ces données.
|
||
|
||
- Hébergements temporaires non médicalisés (HTNM). Le format du fichier est
|
||
publié sur le site internet de l'ATIH.
|
||
|
||
Ce type de fichier est un fichier au format CSV ayant 3 champs obligatoires :
|
||
- Le N° Finess PMSI de l’établissement
|
||
- Le N° de recueil FICHCOMP.csv
|
||
- Le N° de fichier (en cas de nécessité de plusieurs fichiers pour le projet)
|
||
|
||
Le programme d’anonymisation (DRUIDES) est modifié pour permettre la récupération de ces
|
||
fichiers, y compris pour le FICHCOMP HTNM à partir du M1 2026 et le FICHCOMP MRC à
|
||
partir du S1 2026. Le numéro administratif est remplacé par le même numéro d’index que dans
|
||
les fichiers anonymes (RSA…).
|
||
|
||
2.2.5. Le fichier FICHSUP
|
||
FICHSUP (pour fichiers supplémentaires) est un recueil mensuel qui n’est produit que dans
|
||
les circonstances suivantes :
|
||
|
||
1) Il est produit par les établissements de santé bénéficiant d’un financement au titre
|
||
des missions d’intérêt général pour les activités de génétique, la production de lettres-clés B
|
||
|
||
54
|
||
|
||
|
||
de biologie hors nomenclature (BHN)
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26 et la réalisation d’actes d’anatomie et de cytologie
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pathologiques hors Classification commune des actes médicaux (CCAM).
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2) Depuis mars 2016, un recueil spécifique a été mis en place dans le cadre de la création
|
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d’une MIG pour financer la primo-prescription de chimiothérapie orale. Ce recueil concerne
|
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l’ensemble des établissements de santé titulaires d’une autorisation d’exercer l’activité
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de traitement du cancer par chimiothérapie, quel que soit leur statut.
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Le recueil concerne uniquement les deux variables obligatoires :
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1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par
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chimiothérapie orale pendant l’année.
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2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer
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en chimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de
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santé :
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Le détail des variables à recueillir est publié sur le site de l’ATIH
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http://www.atih.sante.fr/mco/outils-informatiques
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26 Lettres-clés de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) de l’Assurance maladie.
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CHAPITRE III
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TRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME,
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CONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION
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||
DES INFORMATIONS
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56
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||
III. TRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME,
|
||
CONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION DES
|
||
INFORMATIONS
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1. TRANSMISSION DES INFORMATIONS
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Conformément aux articles L.6113-8 et R.6113-10 du code de la santé publique et à
|
||
l’arrêté du 23 décembre modifié, les établissements de santé publics et privés transmettent
|
||
à l'agence régionale de santé les fichiers de données d’activité et de facturation anonymes
|
||
:
|
||
- établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22
|
||
du code de la sécurité sociale : fichiers de RSA
|
||
1
|
||
, FICHCOMPA, RAFAEL, ANO
|
||
et le cas échéant FICHSUP
|
||
22 ;
|
||
- établissements de santé privés visés aux d et e du même article : fichiers de
|
||
RSA et de RSFA2.
|
||
|
||
La transmission est mensuelle et cumulative reprenant les envois des mois précédents.
|
||
Les obligations en matière de transmission ne sont considérées comme satisfaites
|
||
que lorsque les données ont été validées par l’établissement de santé producteur.
|
||
|
||
La transmission s'effectue par une méthode de télétransmission sécurisée agréée par les
|
||
services de l'État, suivant une procédure décrite dans la circulaire DHOS/E3 n° 187
|
||
du 22 avril 2004 relative à l’organisation des droits d’accès à la plate-forme d’échange e-
|
||
PMSI.
|
||
|
||
|
||
|
||
2. PRINCIPE DU CHAINAGE ANONYME
|
||
|
||
Un chainage anonyme des recueils d’information du PMSI est mis en œuvre depuis 2001
|
||
(circulaire DHOS-PMSI-2001 n° 106 du 22 février 2001). Il permet de relier entre elles
|
||
les hosp italisations d’un m ême pa tient, où qu’elles a ient lieu : secteur public ou p rivé,
|
||
médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie (MCO), hospitalisation à domicile, soins
|
||
de suite et de réadapt ation (SMR) ou psychiatrie. Le chainage anonyme repose sur la
|
||
création d’un numéro anonyme (« non signifiant ») propre à chaque patient, au moyen
|
||
d’un module logiciel qui utilise t rois variables : le numéro d’assuré social (numéro
|
||
d’ouvrant droit), la date de naissance et le sexe
|
||
33. Les hospitalisations d’une même
|
||
personne peuvent ainsi être reconnues et « chai nées » , mais il est impossible
|
||
d’identifier la personne à partir de son numéro de chainage (il est impossible de
|
||
retourner du numéro au patient).
|
||
|
||
Le numéro anonyme est caractéristique d'un individu car, à partir des mêmes variables
|
||
identifiantes, on obtient le même numéro anonyme (reproductibilité). Lors des
|
||
|
||
1 Se reporter au chapitre I.
|
||
2 Se reporter au chapitre II.
|
||
3 Le dispositif ne permet donc pas de distinguer les jumeaux de même sexe ayant le même ouvrant
|
||
droit, et le numéro de chainage anonyme d’une personne change si elle change de numéro d’assuré
|
||
social.
|
||
|
||
57
|
||
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||
|
||
hospitalisations success ives d’un patient donné — c’est-à-dire pour des variables
|
||
identifiantes identiques — c’est le même numéro anonyme qui est chaque fois calculé.
|
||
|
||
Le chainage anonyme s’est appliqué en 2001 aux RSA et RSFA. Il a été étendu aux autres
|
||
recueils relatifs à la facturation (FICHCOMPA, RAFAEL) à mesure de leur création. En
|
||
MCO le chainage anonyme s’applique aujourd’hui à tous les recueils d’informations
|
||
anonymes relatifs à l’activité et à sa facturation, dans tous les établissements de santé
|
||
publics et privés visés à l’article L.162-22 du code de la sécurité sociale.
|
||
|
||
|
||
|
||
3. PROCÉDURE DU CHAINAGE ANONYME
|
||
3.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS
|
||
|
||
À titre transitoire, jusqu'à ce que les établissements de santé publics et privés visés aux a, b
|
||
et c de l’article L.162-22 du code de la sécurité sociale (CSS) facturent leur activité
|
||
d’hospitalisation directement à l’assurance maladie au titre du dispositif cible décrit dans
|
||
le chapitre II, la procédure de chainage anonyme comporte les étapes suivantes :
|
||
• lors de chaque séjour un numéro anonyme est créé par les services administratifs
|
||
de l’établissement de santé ; il en résulte un fichier qui fait correspondre à
|
||
chaque numéro administratif de séjour (NAS) un numéro anonyme ; ce fichier est
|
||
transmis au médecin responsable de l’information médicale ;
|
||
• lorsque NAS et numéro du résumé de sortie standardisé (RSS) sont différents,
|
||
le médecin responsable de l’information médicale produit un fichier qui fait
|
||
correspondre à chaque NAS le numéro du RSS du séjour
|
||
4 ; la jonction de ce
|
||
fichier avec celui transmis par les services administratifs crée pour chaque
|
||
séjour une relation entre NAS, numéro de RSS et numéro anonyme ;
|
||
• lors de l’anonymisation des enregistrements contenant le numéro de RSS ou le
|
||
NAS (R SS, RSF-ACE et FICHCOMP) un lien est ainsi établi entre
|
||
l’enregistrement anonymisé et le numéro anonyme.
|
||
|
||
|
||
3.1.1. Création du numéro anonyme du patient
|
||
|
||
La première étape consiste en la création du numéro anonyme par les services
|
||
administratifs de l’établissement de santé — bureau des admissions ou des frais de séjour
|
||
— à partir de variables identifiantes : numéro d'assuré social (numéro d’ouvrant droit), date
|
||
de naissance et sexe.
|
||
|
||
Ces variables sont présentes dans le fichier VID-HOSP décrit au point 2 du chapitre II.
|
||
|
||
La création du numéro anonyme utilise un module logiciel fourni par l’ATIH nommé module
|
||
d’anonymisation et de gestion des informations de chainage (MAGIC). MAGIC contient
|
||
une fonction d'occultation des informations nominatives (FOIN)
|
||
5 créée par la Caisse
|
||
|
||
4 Se reporter au point 2.2.1 du chapitre I : « le numéro de RSS est attribué sous le contrôle du médecin
|
||
responsable de l'information médicale. Il peut être le numéro administratif de séjour. S’il est différent, le
|
||
médecin responsable de l’information médicale conserve la correspondance entre ce numéro et le
|
||
numéro de RSS ».
|
||
5 Elle procède par hachage des informations selon la technique du Standard Hash Algorithme. Des
|
||
informations plus détaillées sur la génération et les utilisations du numéro anonyme sont disponibles sur
|
||
le site Internet de l’ATIH.
|
||
|
||
58
|
||
|
||
|
||
nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, validée par la Commission
|
||
nationale de l’informatique et des libertés et par le Service central de sécurité des systèmes
|
||
d'information.
|
||
|
||
Le numéro anonyme créé est mis en relation avec le NAS. Un fichier nommé ANO-HOSP
|
||
(ANO faisant référence au numéro anonyme, HOSP au NAS) est ainsi produit par le service
|
||
administratif, dont chaque enregistrement :
|
||
• associe le NAS au numéro anonyme du patient ;
|
||
• et rend compte des contrôles de conformité effectués par MAGIC sur les
|
||
informations de VID-HOSP.
|
||
|
||
Le contenu et le format de ANO-HOSP ainsi que la signification des codes-retour du
|
||
contrôle de conformité sont donnés dans le Manuel d’utilisation de MAGIC, téléchargeable
|
||
sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
|
||
|
||
3.1.2. Liaison entre le numéro anonyme et les informations d’activité et de facturation
|
||
|
||
Le fichier ANO-HOSP est transmis au médecin responsable de l’information médicale
|
||
pour l’établissement de santé. Celui-ci produit pour sa part un fichier nommé HOSP-
|
||
PMSI qui établit une correspondance entre NAS et numéro de RSS.
|
||
|
||
|
||
3.1.3. Concomitance de l’attribution du numéro anonyme et de l’anonymisation
|
||
|
||
La dernière étape est réalisée sous le contrôle du médecin responsable de l'information
|
||
médicale. Elle utilise le programmes DRUIDE S, Ils traitent en particulier le fichier ANO-
|
||
HOSP et les fichiers des recueils relatifs à l’activité et à sa facturation : RSS, FICHCOMP,
|
||
RSF-ACE. Ils produisent :
|
||
• les fichiers anonymes correspondants (RSA, FICHCOMPA, RAFAEL) ;
|
||
• un fichier de chainage qui établit une correspondance entre chaque numéro
|
||
de chainage anonyme et les enregistrements anonymes correspondants,
|
||
par l’intermédiaire d’un numéro d’index.
|
||
|
||
Le numéro anonyme est ainsi inséré dans un fichier, le fichier de chainage qui ne
|
||
contient ni donnée médicale ni donnée de facturation. Il associe à chaque numéro anonyme
|
||
un numéro d'index (numéro séquentiel de rang) également présent dans les enregistrements
|
||
anonymes (RSA, FICHCOMPA, RAFAEL). Le fichier de chainage crée ainsi un lien indirect
|
||
entre chaque enregistrement anonyme et le numéro anonyme correspondant.
|
||
|
||
L’association du fichier de chainage et des informations sur la prise en charge des patients
|
||
par l’assurance maladie enregistrées dans VID-HOSP constitue le fichier ANO (se reporter
|
||
au chapitre II).
|
||
3.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS
|
||
Les établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la
|
||
sécurité sociale (CSS) ne produisent pas le fichier VID-HOSP, les variables identifiantes
|
||
nécessaires au calcul du numéro anonyme étant présentes dans le RSF « A » Début
|
||
de facture
|
||
6
|
||
.
|
||
|
||
|
||
6 Se reporter au point 1 du chapitre II.
|
||
|
||
59
|
||
|
||
|
||
Sous le contrôle du médecin responsable de l’information médicale, les fichiers de RSF et
|
||
de RSS sont soumis au logiciel DRUIDES qui intègre la fonction FOIN. DRUIDES
|
||
assure la production des fichiers anonymes relatifs à l’activité et à sa facturation (RSA,
|
||
RSFA) et du fichier de chainage.
|
||
|
||
Ainsi, comme dans les établissements visés aux a, b et c, de manière concomitante à son
|
||
anonymisation, chaque recueil anonyme (RSA et RSFA) se voit attribué le numéro
|
||
anonyme propre au patient. Le fichier de chainage, qui ne contient ni donnée médicale ni
|
||
donnée de facturation, associe à chaque numéro anonyme un numéro d'index également
|
||
présent dans les recueils anonymes.
|
||
|
||
L’association du fichier de chainage et des informations sur la prise en charge des patients
|
||
par l’assurance maladie enregistrées dans le RSF « A » constitue le fichier ANO (se reporter
|
||
au chapitre II).
|
||
|
||
3.3. TRAITEMENTS RÉALISÉS PAR LA PLATEFORME E-PMSI
|
||
|
||
Dès la réception des fichiers anonymes par la plateforme d’échange e-PMSI, avant
|
||
d’effectuer les traitements d'exploitation des données, la fonction FOIN est appliquée
|
||
une deuxième fois. Il est ainsi calculé un second numéro anonyme différent du numéro
|
||
anonyme présent dans l’établissement de santé. Lors de la création du second numéro
|
||
anonyme un nou veau numéro d’index est créé, entrainant la rupture entre le numéro
|
||
anonyme final et les données d'amont. Les fichiers transmis à l’agence régionale de santé
|
||
ne contiennent que le second numéro anonyme.
|
||
|
||
|
||
4. CONFIDENTIALITÉ
|
||
Les données recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le secret professionnel
|
||
(articles L.1110-4 et R.4127-4 du code de la santé publique (CSP).
|
||
|
||
Le service ou département de l'information médicale qui organise le recueil, la circulation et
|
||
le traitement des données médicales, est placé sous la responsabilité d'un médecin. Son
|
||
rôle est prévu par les articles R.6113-1 à R.6113-8 du CSP.
|
||
|
||
La création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l'avis préalable de la
|
||
Commission nationale de l'informatique et des libertés.
|
||
|
||
Le résumé d’unité médicale (RUM), le résumé de sortie standardisé (RSS) et les recueils
|
||
FICHCOMP et RSF-ACE sont indirectement nominatifs au regard de loi n° 78-17 du
|
||
6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, leur contenu ne peut
|
||
être porté à la connaissance que des seuls acteurs légalement ou règlementairement
|
||
autorisés et des personnes travaillant sous leur responsabilité.
|
||
|
||
Dans les conditions prévues à l'article L.1112-1 du CSP les médecins inspecteurs de la
|
||
santé publique et les médecins conseils des organismes d'assurance maladie ont accès,
|
||
par l'intermédiaire du médecin responsable de l'information médicale, aux résumés de sortie
|
||
lors des procédures de contrôle prévues par les articles L.162-22-17 et L.162-22-18 du
|
||
code de la sécurité sociale.
|
||
|
||
|
||
|
||
60
|
||
|
||
|
||
5. QUALITÉ DES INFORMATIONS ET RESPONSABILITÉS
|
||
Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du
|
||
patient.
|
||
|
||
Conformément aux articles R.6113-1 et R.6113-4 du code de la santé publique :
|
||
• les données sont recueillies, pour chaque patient, par le praticien responsable de
|
||
la structure médicale ou médicotechnique ou par le praticien ayant dispensé des
|
||
soins au patient, et elles sont transmises au médecin responsable de l'information
|
||
médicale pour l'établissement de santé ;
|
||
• le praticien responsable d'une structure médicale ou médicotechnique ou le
|
||
praticien a yant dispensé les soins est garant, pour ce qui le concer ne, de
|
||
l'exhaustivité et de la qualité des informations qu'il transmet pour traitement au
|
||
médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement de santé.
|
||
|
||
Le médecin responsable de l'information médicale conseille les praticiens pour la
|
||
production des informations. Il veille à la qualité des données qu'il confronte, en tant que
|
||
de beso in, a vec les doss iers médicaux et les fichiers admin istratifs. Dans le cadre des
|
||
contrôles prévus par les articles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la sécurité sociale,
|
||
il doit en outre être en mesure d'assurer le rapprochement entre le dossier médical du
|
||
patient et le numéro du RSS et RSF y afférent.
|
||
|
||
Les praticiens de l'établissement ont un droit d'accès et de rectification quant aux
|
||
informations relatives aux soins qu'ils ont dispensés ou qui ont été dispensés dans une
|
||
structure médicale ou médicotechnique dont ils ont la responsabilité. Ils sont
|
||
régulièrement destinataires des résultats des traitements de ces informations
|
||
|
||
S'agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de
|
||
l'information, il convient de rappeler :
|
||
• que le directeur est responsable des informations transmises règlementairement
|
||
à l'extérieur de l'établissement de santé ;
|
||
• que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale,
|
||
approuvé par la commission médicale d'établissement et par le conseil
|
||
d'administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs
|
||
(services administratifs, médecin responsable de l’information médicale,
|
||
médecins responsables des soins…).
|
||
|
||
|
||
61
|
||
|
||
|
||
6. CONSERVATION DES INFORMATIONS
|
||
|
||
Le médecin responsable de l'information médicale pour l’établissement de santé
|
||
sauvegarde le fichier de RSS , RPP-MRC qui est à la source du fichier de RSA, RPPA-
|
||
MRC ou RSFA ainsi que l’ensemble des fichiers créés par les programmes informatiques
|
||
générateurs des résumés anonymes et assure la conservation de la copie produite.
|
||
|
||
La durée de conservation de tous les fichiers, non anonymes et anonymes, d’activité et de
|
||
facturation constitués au titre d’une année, est de cinq ans
|
||
7
|
||
.
|
||
|
||
La table de correspondance entre les numéros administratifs de séjour et les numéros de
|
||
RSS, lorsqu’ils diffèrent, doit être conservée pendant le même temps.
|
||
|
||
|
||
7 Cette durée ne doit pas être confondue avec celle de la conservation du dossier médical.
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
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||
|
||
|
||
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||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
CHAPITRE IV
|
||
|
||
|
||
HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS
|
||
MÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ MÉDICALE
|
||
|
||
63
|
||
|
||
|
||
|
||
IV. HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS
|
||
MÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ MÉDICALE
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
Le praticien responsable d'une structure médicale ou médicotechnique ou le praticien ayant
|
||
dispensé les soins est garant, pour ce qui le concerne, de l'exhaustivité et de la qualité des
|
||
informations qu'il transmet pour traitement au médecin responsable de l'information
|
||
médicale pour l'établissement (article R.6113-4 du code de la santé publique).
|
||
|
||
Le résumé d’unité médicale doit être conforme au contenu du dossier médical du patient. Les
|
||
éléments qui doivent au minimum constituer ce dossier sont précisés dans l’article
|
||
R.1112-2 du code de la santé publique. Les informations propres à étayer le contenu du
|
||
résumé d’unité médicale doivent être présentes dans le dossier médical du patient et
|
||
vérifiables dans le cadre des procédures de contrôle prévues par les articles L.162-23-12 et
|
||
L.162-23-13 du code de la sécurité sociale.
|
||
|
||
Il ne peut être codé dans le résumé d’unité médicale (RUM) comme diagnostics
|
||
principal, relié et associé, que des affections ou des problèmes de santé présents
|
||
— « actifs » — au moment de l’hospitalisation. De même il ne peut être codé que des
|
||
actes réalisés pendant l’hospitalisation.
|
||
|
||
|
||
1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE
|
||
La morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant
|
||
par le diagnostic relié.
|
||
|
||
1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL
|
||
|
||
Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du
|
||
patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la
|
||
sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0.
|
||
|
||
Il résulte de cette définition qu’un problème de santé inexistant à l’admission ou
|
||
étranger au motif de celle-ci, et apparu ou découvert au cours du séjour dans l’UM, ne
|
||
peut jamais être le DP.
|
||
|
||
Partant de sa définition, le DP doit être déterminé conformément au guide des
|
||
situations cliniques et en connaissance des possibilités de codage offertes par la
|
||
10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM–10).
|
||
|
||
|
||
|
||
64
|
||
|
||
|
||
Le DP peut être :
|
||
▪ une maladie, un syndrome, un symptôme, une lésion traumatique ou une intoxication
|
||
classés dans les chapitres I à XIX voire XXII
|
||
1 de la CIM–10 ;
|
||
▪ ou l'une des entités classées dans le chapitre XXI Facteurs influant sur l'état de santé
|
||
et motifs de recours aux services de santé (« codes Z »).
|
||
|
||
En revanche, l’emploi du chapitre XX Causes externes de morbidité et de mortalité
|
||
(codes commençant par les lettres V, W, X et Y) n’est pas autorisé pour le codage du DP.
|
||
|
||
Le DP est déterminé à la fin du sé jour du patient dans l’unité médicale, conformément au
|
||
guide des situations cliniques du chapitre VI. Il est énoncé en connaissance de l'ensemble
|
||
des informations médicales le concernant, y compris les résultats d'examens effectués
|
||
pendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie (anatomopathologie,
|
||
virologie...).
|
||
|
||
|
||
1.2. LE DIAGNOSTIC RELIÉ
|
||
Le diagnostic relié (DR) a pour rôle, en association avec le DP, de rendre compte de la prise
|
||
en charge du patient lorsque celui-ci n’y suffit pas en termes médicoéconomiques. Sa
|
||
détermination repose sur trois principes :
|
||
• il n’y a lieu de mentionner un DR que lorsque le DP est codé avec le chapitre XXI de
|
||
la CIM–10 ;
|
||
• le DR est une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent, présent
|
||
au moment du séjour objet du résumé ;
|
||
• le DR répond à la question : « pour quelle maladie ou état la prise en charge
|
||
enregistrée comme DP a-t-elle été effectuée ? ».
|
||
|
||
1) Il n’y a lieu de mentionner un DR que lorsque le DP est codé avec le chapitre XXI de la
|
||
CIM–10 (« codes Z »).
|
||
En effet, l’imprécision médicale de certains codes Z a parfois pour corollaire
|
||
une imprécision au regard de la classification des groupes homogènes de malades
|
||
(GHM). C’est par ce défaut que le PMSI est concerné.
|
||
|
||
Toutefois, le fait qu’un DR ne doive être mentionné que lorsque le DP est un code Z
|
||
ne signifie pas qu’un DR soit obligatoire chaque fois que le DP est un code Z. Le DR
|
||
doit aussi respecter les deux autres principes énoncés ci-après.
|
||
|
||
2) Le DR est une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent, présent au
|
||
moment du séjour objet du résumé.
|
||
Une maladie justifiant des soins palliatifs entre dans ce cadre. Une séquelle — c’est-
|
||
à-dire un code intitulé « Séquelles de... » dans la CIM–10 (voir Les séquelles de
|
||
maladies et de lésions traumatiques dans le point 2 du chapitre V) — peut aussi être
|
||
codée comme DR à partir du 1er mars 2013.
|
||
|
||
À l’exception d’une hémopathie maligne, le DR ne peut pas être une affection aigüe.
|
||
En effet, si une telle affection est présente lors de l’hospitalisation, ou bien elle est
|
||
le motif de l’hospitalisation et elle est alors le DP, ou bien une autre affection a rang de
|
||
DP et elle est alors un diagnostic associé
|
||
2
|
||
. S’il s’agit d’un antécédent, l’affection n’existe
|
||
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||
1 Se reporter à la CIM–10 à usage PMSI publiée sur le site Internet de l’Agence technique de
|
||
l’information sur l’hospitalisation.
|
||
2 La notion de diagnostic associé est développée dans le point 2 de ce chapitre.
|
||
|
||
65
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||
plus et elle ne peut figurer dans le RUM que codée comme un antécédent, avec le
|
||
chapitre XXI de la CIM–10.
|
||
Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un
|
||
état permane nt ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné
|
||
comme DR. En conséquence, au terme d’un séjour conclu par la non-confirmation
|
||
d’une affection suspectée, celle-ci ne peut pas être codée comme DR.
|
||
|
||
Par « état permanent »
|
||
3 on entend :
|
||
• certaines entités classées dans le chapitre XXI de la CIM–10, telles un antécédent
|
||
personnel ou familial (catégories Z80 et suivantes), un état postopératoire (stomie,
|
||
présence d’implant ou de greffe, absence acquise d’un membre ou d’un organe…) ;
|
||
• une séquelle : code de la CIM–10 intitulé « Séquelles de... » ;
|
||
• éventuellement d’exceptionnels symptômes sans diagnostic étiologique (chapitre XVIII,
|
||
codes « R ») : ronflement, troubles de la sensibilité cutanée, amnésie…
|
||
|
||
Un état peut être qualifié de permanent dans la mesure où, lors de l’hospitalisation
|
||
au cours de laquelle il est enregistré, l’état des connaissances ne permet pas de lui
|
||
prévoir un terme ou autorise à estimer qu’il peut durer jusqu’à la fin de la vie du patient.
|
||
|
||
Par « maladie justifiant des soins palliatifs » on entend toute affection recevant des
|
||
soins conformes aux références citées infra dans la note 22 (point 1.2.2.3, chapitre
|
||
VI).
|
||
|
||
3) Le DR répond à la question : « pour quelle maladie ou état la prise en charge enregistrée
|
||
comme DP a-t-elle été faite ? ».
|
||
|
||
Le DR est l’affection motivant la prise en charge indiquée par le DP. Pour autant, le
|
||
rôle du DR n’est pas d’accroitre le sens médical du codage (même s’il y concourt),
|
||
par exemple de traduire la filiation entre causes et effets ; il est de compléter le
|
||
diagnostic principal lorsqu’il est susceptible de ne pas suffire seul, au regard de la
|
||
classification des GHM, à traduire quelle a été la prise en charge en termes
|
||
d’utilisation des moyens.
|
||
|
||
Depuis la version 11 des GHM (2009), le DR intervient dans l’algorithme de la
|
||
classification pour orienter des séjours entre les catégories majeures de diagnostic
|
||
plus précisément que ne le permettrait leur DP.
|
||
|
||
Il résulte de ce qui vient d’être exposé qu’il existe une différence fondamentale de
|
||
sens entre DR et diagnostic associé. Pour plus d’information, voir le point 2 (Les
|
||
diagnostics associés) de ce chapitre.
|
||
|
||
Remarque : le double codage dague-astérisque
|
||
|
||
Lorsque la CIM–10 offre la possibilité de coder une affection à la fois en termes
|
||
étiologiques (code signalé par une dague : †) et de manifestation (code signalé par un
|
||
astérisque : *), les deux codes doivent être enregistrés dans le RUM.
|
||
|
||
Lorsque cette possibilité intéresse le DP ou le DR, le code à enregistrer, du code dague ou
|
||
du code astérisque, est celui qui correspond le plus précisément à la prise en charge.
|
||
L’autre code doit être enregistré comme diagnostic associé. Le double codage dague-
|
||
astérisque ne crée pas d’exception aux consignes de choix du DP ni à la définition du DR.
|
||
|
||
|
||
|
||
3 Notion comparable à celle de « déficience permanente » de la Classification internationale du
|
||
fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la Santé.
|
||
|
||
66
|
||
|
||
|
||
2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS
|
||
On distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par
|
||
convention.
|
||
2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS
|
||
Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de
|
||
recours aux soins coexistant avec le DP — ou, ce qui revient au même, avec le couple DP-DR
|
||
—, et constituant :
|
||
• un problème de santé distinct supplémentaire (une autre affection) ;
|
||
• ou une complication de la morbidité principale ;
|
||
• ou une complication du traitement de la morbidité principale.
|
||
|
||
Un DAS est enregistré à la fin du séjour dans l’unité médicale, en connaissance de
|
||
l'ensemble des informations acquises, y compris d’éventuels résultats d'examens effectués
|
||
pendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie.
|
||
|
||
Un diagnostic associé est significatif :
|
||
• s’il est pris en charge à titre diagnostique ou thérapeutique ;
|
||
• ou s’il majore l’effort de prise en charge d’une autre affection.
|
||
|
||
Par prise en charge diagnostique, on entend la mise en œuvre de moyens nécessaires au
|
||
diagnostic d’une affection nouvelle (par exemple, une affection aigüe intercurrente) ou au
|
||
« bilan » d’une affection préexistante, tels que :
|
||
• la consultation auprès du patient d’un médecin ou d’un auxiliaire médical spécialisé
|
||
(par exemple, la consultation d’un tabacologue auprès d’un patient hospitalisé pour
|
||
angine de poitrine, ou l’interrogatoire alimentaire d’un patient obèse ou diabétique par
|
||
une diététicienne…) ;
|
||
• la réalisation d’investigations médicotechniques quelle que soit leur nature (biologie,
|
||
imagerie, explorations fonctionnelles, endoscopie…) y compris, s’agissant d'examens
|
||
effectués pendant le séjour, lorsque les résultats sont rendus postérieurement à la
|
||
sortie du patient.*
|
||
|
||
Par prise en charge thérapeutique, on entend la réalisation d’un traitement :
|
||
• traitement médicamenteux quelles qu’en soient la posologie et la voie
|
||
d’administration, y compris la simple poursuite d’un traitement suivi à domicile ;
|
||
• acte thérapeutique médicotechnique (traitement chirurgical, perendoscopique, par
|
||
voie endovasculaire, etc.) ;
|
||
• acte thérapeutique d’auxiliaire médical : soins d’escarre, prescriptions ou préparations
|
||
diététiques, kinésithérapie…
|
||
|
||
Par majoration de l’effort de prise en charge d’une autre affection, on entend
|
||
l’augmentation imposée par une affection B de l’effort de soins relatif à une affection A
|
||
enregistrée comme DP, DR ou DAS, par rapport à ce qu’il aurait dû être en l’absence
|
||
de B. Si l’affection B, quoique non prise en charge à titre diagnostique ou thérapeutique,
|
||
a néanmoins alourdi la prise en charge de A, alors B est un DAS.
|
||
Exemple : prise en charge pour une affection médicale ou chirurgicale (affection A)
|
||
d’un patient atteint d’un handicap psychique ou physique sévère (affection B) :
|
||
autisme, infirmité motrice cérébrale, état grabataire… Le handicap est un DAS.
|
||
|
||
|
||
67
|
||
|
||
|
||
Les informations attestant de la majoration de l’effort — de la dispensation de soins
|
||
supplémentaires du fait de B — doivent figurer dans le dossier médical du patient.
|
||
Peut ainsi être considéré comme un diagnostic associé significatif un état de santé ayant
|
||
accru la charge en soins ou des conditions socioéconomiques ayant justifié une prise en
|
||
charge particulière
|
||
4
|
||
.
|
||
|
||
Lorsqu’un patient atteint d’une maladie chronique ou de longue durée en cours de
|
||
traitement est hospitalisé pour un autre motif (par exemple, fracture de jambe chez un
|
||
cardiaque, pneumonie chez un diabétique…) la maladie chronique ou de longue durée est
|
||
naturellement un DAS, à moins qu’elle n’ait pas bénéficié d’une surveillance et que son
|
||
traitement ait été interrompu pendant le séjour.
|
||
|
||
Exemples de situations dans lesquelles un problème de santé correspond à la définition
|
||
d’un DAS :
|
||
• survenue d’une cystite aigüe à colibacille au cours d’une hospitalisation dont le motif
|
||
principal est autre :
|
||
− si la cystite est diagnostiquée et traitée dans la même unité médicale (UM), elle est
|
||
un DAS car pour l’UM la prise en charge est diagnostique et thérapeutique,
|
||
− si la cystite est diagnostiquée dans une première unité (UM1) puis traitée dans une
|
||
autre (UM2), elle est un DAS pour les deux UM puisque la prise en charge est
|
||
diagnostique dans l’UM1 et thérapeutique dans l’UM2 ;
|
||
• diabétique stable hospitalisé pour un autre motif principal : le diabète est un DAS car
|
||
glycémie et glycosurie sont surveillées et le traitement est poursuivi ;la prise en
|
||
charge est diagnostique (surveillance de la glycémie et de la glycosurie) et
|
||
thérapeutique ;
|
||
• patient atteint d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs hospitalisé pour
|
||
un autre motif ; à l’occasion du séjour, une échographie doppler artérielle est faite à
|
||
titre de « bilan » ; l’artériopathie est un DAS ; la prise en charge est ici diagnostique ;
|
||
• difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité
|
||
une prise en charge spécialisée (psychologue, assistante sociale…) : les difficultés
|
||
sont un DAS
|
||
5
|
||
. La prise en charge est ici diagnostique et thérapeutique.
|
||
|
||
Il existe ainsi une différence fondamentale de sens entre les notions de DAS et de
|
||
diagnostic relié (DR). Le premier correspond à une affection ou à un problème de santé
|
||
supplémentaire, venant en sus de la morbidité principale, ou la compliquant, ou compliquant
|
||
son traitement, alors que le DR est une information, une précision qui fait partie de la
|
||
morbidité principale
|
||
6
|
||
.
|
||
|
||
Ne doivent pas être retenues comme significatives les affections ne respectant pas la
|
||
définition, par exemple, les antécédents guéris, les maladies stabilisées ou les facteurs de
|
||
risque n’ayant bénéficié d’aucune prise en charge.
|
||
|
||
Lorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans
|
||
la structure d'accueil des urgences de l’établissement de santé, un problème de santé
|
||
|
||
4 Les soins, la prise en charge, doivent être mentionnés dans le dossier médical (idem note 108).
|
||
5 Voir notamment les catégories Z55-Z65 de la CIM–10 et les explications données à leur propos dans le chapitre suivant.
|
||
6 Jusqu’à la version 6.7 de la fonction groupage (2002), un code en position de DR était automatiquement
|
||
« récupéré » pour le groupage comme un diagnostic associé significatif ; ce n’est plus le cas depuis la version 7.9
|
||
(2004) dans un RSS monoRUM : un code figurant en position de DR n’est plus pris en considération par les tests sur la
|
||
présence d’une complication ou morbidité associée (CMA, voir la note 8).
|
||
|
||
68
|
||
|
||
|
||
diagnostiqué ou traité aux urgences doit être enregistré dans le RUM de la première unité
|
||
médicale où le patient est hospitalisé
|
||
7
|
||
. Il peut s’agir :
|
||
• du diagnostic principal (DP) du séjour : se reporter au point 1.2 de ce chapitre ;
|
||
• d’un diagnostic associé significatif (DAS).
|
||
Exemples :
|
||
– patient s’étant présenté aux urgences pour des douleurs hypogastriques et une
|
||
impossibilité d’uriner ; le diagnostic de rétention d’urines est établi ; après
|
||
évacuation vésicale, le patient est hospitalisé en urologie où une intervention sur sa
|
||
prostate est effectuée ; la rétention d’urine diagnostiquée et traitée aux urgences est
|
||
un DAS du RUM d’urologie ;
|
||
– patient amené aux urgences après une chute ; une fracture de l’humérus est
|
||
diagnostiquée ; une plaie du cuir chevelu est parée et suturée ; le patient
|
||
est hospitalisé en chirurgie osseuse où une ostéosynthèse de l’humérus est réalisée ;
|
||
la plaie du cuir chevelu traitée aux urgences est un DAS du RUM de chirurgie
|
||
osseuse.
|
||
|
||
Ainsi, lorsque des problèmes de santé distincts du diagnostic principal de la première unité
|
||
d’hospitalisation ont été diagnostiqués ou traités aux urgences, la première unité
|
||
d’hospitalisation les enregistre comme DAS dans son RUM.
|
||
|
||
L’enregistrement dans le résumé d’unité médicale d’une affection correspondant à la
|
||
définition d’un DAS est obligatoire.
|
||
|
||
Les informations attestant des prises en charge en rapport avec chaque DAS, notamment les
|
||
comptes rendus des interventions de médecins ou d’auxiliaires médicaux, doivent figurer dans
|
||
le dossier médical conformément à l’article R.1112-2 du code de la santé publique.
|
||
|
||
2.2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS PAR CONVENTION
|
||
Les diagnostics associés (DA) par convention ne répondent pas forcément à la définition
|
||
précédente mais ils doivent être enregistrés comme DA du fait des consignes de codage
|
||
propres au PMSI en MCO.
|
||
|
||
Un DA conventionnel est enregistré dans les circonstances suivantes :
|
||
|
||
2.2.1. En conformité avec les règles de la CIM–10
|
||
• Le double codage dague-astérisque : Lorsque la CIM–10 offre la possibilité de coder, un
|
||
diagnostic à la fois en termes étiologiques (code signalé par une dague : †) et de
|
||
manifestation (code signalé par un astérisque : *) les deux codes doivent être
|
||
enregistrés dans le RUM.
|
||
o Lorsque le diagnostic principal (DP) ou le diagnostic relié (DR) du RUM est un
|
||
code astérisque (*) de la CIM–10, le code dague (†) correspondant doit être
|
||
enregistré comme DA ou vice versa ;
|
||
o Lorsqu’un diagnostic associé significatif (DAS) est un code astérisque (*) de la
|
||
CIM–10, le code dague (†) correspondant doit être enregistré comme DA ou vice
|
||
versa ;
|
||
|
||
|
||
7 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de l’établissement un
|
||
jour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du même établissement, la date d’entrée enregistrée dans
|
||
le RUM est celle du jour J : se reporter aux informations relatives à la date d ’entrée du RUM dans le po int
|
||
2.2.2 du chapitre I.
|
||
|
||
69
|
||
|
||
|
||
• Les séquelles : lorsque le DP est une manifestation séquellaire d’un problème ancien,
|
||
la nature de la manifestation doit être enregistrée comme DP et le code « séquelles
|
||
de » comme DA (voir le point 2 du chapitre V) ;
|
||
|
||
|
||
2.2.2. En cas de cause externe de morbidité
|
||
• Les codes V, W, X et Y du chapitre XX de la CIM–10 (Causes externes de mortalité et
|
||
de morbidité) sont enregistrés en position de DA ;
|
||
o la violence routière : si un ou des facteurs favorisants étaient présents au
|
||
moment de l’accident, ils doivent être enregistrés comme DA (voir le point 2 du
|
||
chapitre V) ;
|
||
|
||
2.2.3. Pour identifier les séjours avec une prestation inter-établissement demandée
|
||
• L’établissement de santé demandeur doit associer Z75.80 Personne adressée dans un
|
||
autre établissement pour la réalisation d’un acte comme DA, au codage de la prestation
|
||
extérieure (se reporter au point 3 du chapitre I) ;
|
||
|
||
|
||
2.2.4. Pour identifier les séjours avec prises en charge d’une IOA complexe
|
||
• Afin de permettre l’identification des patients atteints d’une infection ostéoarticulaire
|
||
complexe (IOA), Z76.800 Sujet ayant recours aux services de santé après une réunion de
|
||
concertation pluridisciplinaire [RCP] ayant établi la complexité d'une infection
|
||
ostéoarticulaire doit être enregistré comme DA dès lors que le patient a fait l’objet d’une
|
||
réunion de concertation pluridisciplinaire visée par un centre interrégional de référence
|
||
ayant confirmé le caractère complexe de l’IOA ; même si une seule RCP a été réalisée,
|
||
Z76.800 doit être saisi dans les RUM de tous les séjours ultérieurs du patient motivés par la
|
||
prise en charge de l’IOA ;
|
||
|
||
2.2.5 Pour identifier les séjours avec administration de sédation palliative
|
||
• Utiliser le code Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès (SPCMJD)
|
||
comme DA pour décrire une sédation profonde et continue provoquant une altération de la
|
||
conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble des
|
||
traitements de maintien en vie (article L.1110-5-2 du code de santé publique), elle est mise en
|
||
œuvre dans les cas suivants :
|
||
1° Lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est
|
||
engagé à court terme, présente une souffrance réfractaire aux traitements ;
|
||
2° Lorsque la décision du patient , atteint d'une affection grave et incurable , d’engager son
|
||
pronostic vital à court terme et susceptible d'entraîner une souffrance insupportable , prend la
|
||
décision d’arrêter son traitement.
|
||
3° Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et que, au titre du refus de l'obstination
|
||
déraisonnable telle que décrite dans l’ article L. 1110 -5-1du code de santé publique , une
|
||
décision d’arrêt du traitement de maintien en vie est prise par le médecin après la mise en
|
||
œuvre d’une procédure collégiale.
|
||
• Utiliser le code Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD, comme DA, pour décrire une sédation
|
||
proportionnée, c’est -à-dire de profondeur et de durée proportionnelles au soulagement du
|
||
symptôme. Elle concerne certaines situations de détresse vitale nécessitant un soulagement
|
||
|
||
70
|
||
|
||
|
||
urgent ( détresse respiratoire , hémorragie grave par exemple) (cf. recommandations HAS,
|
||
janvier 2020)
|
||
|
||
L’ensemble de la procédure suivie est inscrite au dossier medical du patient.
|
||
|
||
2.2.6. Dans le cadre de la périnatalité
|
||
• L’antepartum : pour un classement dans les groupes homogènes de malades (GHM) ad
|
||
hoc, l’antepartum doit être enregistré par un code Z35.– Surveillance d’une grossesse à haut
|
||
risque ;
|
||
|
||
• L’accouchement : pour le même motif, il doit donner lieu à la saisie d’un code Z37.–
|
||
Résultat de l’accouchement en position de DA ;
|
||
Cette consigne s’impose aussi en cas d’accouchement impromptu avant
|
||
hospitalisation (par exemple, avant le départ ou pendant le trajet vers la maternité) ; le
|
||
DP est alors codé Z39.00 Soins et examens immédiatement après un accouchement
|
||
hors d'un établissement de santé , et un code Z37. – est indispensable en position de
|
||
DA (se reporter au Manuel des groupes homogènes de malades).
|
||
|
||
• Le postpartum : pour un classement dans les GHM ad hoc, ils doivent donner lieu à la
|
||
saisie d’un code Z39.– Soins et examens du postpartum ;
|
||
|
||
• L’interruption de la grossesse :
|
||
o à compter de la V2023, le code Z64.0 n’est plus l’élément permettant d’orienter
|
||
un séjour en racine d’IVG. Cette orientation est désormais réalisée à partir du DP
|
||
en O04.-, codes dont les extensions permettent de différencier l’IVG de l’ITG ;
|
||
o le produit d’une interruption médicale de grossesse : à partir de vingt-deux
|
||
semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents
|
||
grammes, il donne lieu à la production d’un RUM, dans lequel on enregistre la
|
||
cause de la mort ;
|
||
|
||
• Les nouveau-nés recevant du lait provenant d’un lactarium : afin de les identifier, le
|
||
code Z76.850 Enfant recevant du lait provenant d’un lactarium doit être enregistré comme
|
||
DA.
|
||
|
||
• En outre, s’agissant des enfants nés sans vie, la cause de la mort est enregistrée
|
||
comme DA, que son identification ait donné lieu à des investigations (par exemple,
|
||
anatomocytopathologiques) ou non.
|
||
|
||
Concernant la périnatalité des fiches de codage ont été créées par la Fédération Française
|
||
des Réseaux de Santé en Périnatalité en collaboration avec l’ATIH. Il est à noter que les
|
||
fiches concernant les IVG ont été mises à jour à la suite de ces travaux intervenus dans la
|
||
version 2023.
|
||
|
||
2.2.7. Complications d’actes
|
||
• Lorsque le codage utilise un code «habituel» de la CIM–10 il est complété par le code
|
||
du groupe T80–T88 correspondant à la nature de la complication. Dans tous les
|
||
cas le codage est complété en DA par le ou les codes ad hoc du chapitre XX (Y60–
|
||
Y84, Y88, Y95).
|
||
|
||
|
||
71
|
||
|
||
|
||
2.2.8. Infection
|
||
• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98), pour identifier l'agent
|
||
infectieux. Ces codes ne doivent être utilisés qu’en position de d iagnostic associé.
|
||
Leur usa ge doit être conforme à leur intitulé. Ils sont donc réservés aux cas dans
|
||
lesquels une infection est présente, infection classée dans un chapitre distinct du
|
||
chapitre I (CIM– 10, vol. 2, § 4.4.4).
|
||
|
||
• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (U82–U84) pour identifier une résistance
|
||
de l’agent infectieux aux médicaments antimicrobiens, dans le respect des consignes
|
||
de codage du chapitre V point 2.
|
||
|
||
2.2.9. Effets indésirables
|
||
• Le codage des effets indésirables associe au code de la nature de l’effet un code du
|
||
chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du
|
||
groupe T36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous
|
||
l’intitulé du groupe T36–T50 dans le volume 1 de la CIM–10 indiquent que
|
||
l’effet indésirable d’une « substance appropriée administrée correctement » doit
|
||
être codé selon la nature de l’effet.
|
||
|
||
2.2.10. Intoxications
|
||
• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour
|
||
identifier le médicament éventuellement en cause.
|
||
|
||
• Pour le codage d’une intoxication volontaire, le code exact est celui de l’intoxication
|
||
par le produit. Le coma ou d’autres complications éventuelles doivent être
|
||
enregistrés comme DA.
|
||
|
||
• Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–
|
||
10 emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et
|
||
auto-induites) doit utiliser les catégories T36 à T50. La distinction entre les
|
||
circonstances accidentelles et volontaires est assurée par des codes du chapitre
|
||
XX : catégories X40 à X44 pour les premières, X60 à X64 pour les secondes,
|
||
saisis en tant que diagnostic associé (DA).
|
||
|
||
2.2.11. Suicide et tentative de suicide
|
||
• Suicide et tentative de suicide. Les RUM produits pour les séjours dont suicide ou
|
||
tentative de suicide sont le motif, mentionnent un diagnostic principal codé avec
|
||
le chapitre XIX de la CIM–10 Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines
|
||
autres conséque nces de cause externe. On enregistre en tant que d iagnostics
|
||
associés (DA) les éventuelles complications, conformément à la définition d’un DA
|
||
significatif (se reporter au point 2 du chapitre IV) ainsi qu’un code du groupe X60–
|
||
X84 du chapitre XX74 pour enregistrer le caractère auto-infligé des lésions et le ou
|
||
les moyens utilisés.
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||
2.2.12. Dans les autres circonstances suivantes précisées
|
||
• Lorsqu’un patient a été admis pour un acte ou pour des soins qui n’ont pas pu être
|
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réalisés pour un des motifs classés dans la catégorie Z53 Sujets ayant recours aux
|
||
services de santé pour des actes médicaux spécifiques, non effectués ; le code Z53.–
|
||
correspondant au motif peut-être enregistré comme DA, en complément du problème
|
||
de santé finalement pris en charge ;
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72
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• Un patient incarcéré : Z65.1 Emprisonnement ou autre incarcération doit être
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enregistré en position de diagnostic associé lorsque les soins ont été dispensés à une
|
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personne détenue ;
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2.3 LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS EN RÉSUMÉ
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– Il est essentiel que le RUM décrive le plus exactement possible le séjour du
|
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patient, notamment sans oublier aucun DA :
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– pour ne pas prendre le risque d'omettre une complication ou morbidité
|
||
associée (CMA) ou une complication spécifique d’une catégorie majeure ;
|
||
– parce que, du fait des listes d'exclusion, il ne suffit pas que le résumé de
|
||
sortie standardisé mentionne un DA appartenant à la liste des CMA pour être
|
||
classé dans un GHM de niveau de sévérité 2, 3 ou 4
|
||
8 ;
|
||
– parce que la liste des CMA évoluant, décrire le séjour en fonction de ce qu'elle
|
||
est — et, de façon générale, de l'état de la classification des GHM — à un moment
|
||
donné, expose à s’interdire la comparaison de son activité dans le temps ;
|
||
– parce qu’un codage de bonne qualité des DA dans les bases nationales de
|
||
résumés de sortie anonymes (RSA) est nécessaire pour faire évoluer la
|
||
classification des GHM afin qu’elle reflète le mieux possible les cas pris
|
||
en charge et les pratiques, générateurs des charges financières des
|
||
établissements de santé ;
|
||
– parce qu’un codage de bonne qualité des DA (comme de toutes les informations
|
||
du RUM) dans les bases régionales et nationales de RSA est nécessaire à la
|
||
qualité des analyses effectuées sur celles-ci pour des objectifs d’organisation
|
||
de l’offre de soins et de santé publique.
|
||
– Des dia gnostics a ssociés peu vent être omis ou codés a vec une pr écision
|
||
insuffisante au regard des possibilités de la CIM–10 parce qu'ils sont sans
|
||
rapport avec la spécialité de l'unité médicale qui produit le RUM. Mais celui-ci n'a
|
||
pas pour objectif un recueil d’informations limité à la discipline de l'unité. Il importe
|
||
qu'il résume le séjour réel du patient, y compris le cas échéant les soins liés à des
|
||
problèmes situés hors du domaine précis de cette discipline, sans omission et
|
||
avec la meilleure précision possible au regard de la CIM–10.
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||
3. LES ACTES MÉDICAUX
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||
Les actes médicaux doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la plus récente
|
||
version en vigueur de la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
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||
La CCAM peut être consultée et téléchargée sur le site Internet de l’ATIH. Ses règles
|
||
d’utilisation sont indiquées dans un Guide de lecture et de codage publié au Bulletin officiel et
|
||
téléchargeable sur le site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
|
||
(ATIH).
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||
Seuls les actes réalisés au cours du séjour, entre les dates d’entrée et de sortie, peuvent être
|
||
enregistrés dans le RUM. Un acte réalisé avant une hospitalisation, ou bien programmé au
|
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|
||
8 Pour des informations sur les notions de CMA, de niveau de sévérité et de liste d’exclusion, se reporter à la
|
||
présentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades.
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73
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||
cours d’une h ospitalisation mais réalisé u ltérieurement (en ambulatoire ou en externe, p ar
|
||
exemple), ne doit pas être enregistré dans le RUM de cette hospitalisation
|
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9
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.
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||
Le codage d’un acte avec la CCAM associe les informations suivantes10 :
|
||
• son code principal (sept caractères alphanumériques) ;
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• la phase : presque toujours codée « 0 » (seul un petit nombre d’actes connaissent une
|
||
réalisation en phases distinctes) ;
|
||
• la ou les activités autorisées réalisées ;
|
||
• le nombre de réalisations de l’acte ;
|
||
• la date de réalisation de l’acte ;
|
||
• une éventuelle extension documentaire.
|
||
|
||
L’enregistrement de la date de réalisation est obligatoire pour l’ensemble des actes. La
|
||
variable « date de réalisation » étant renseignée :
|
||
• la variable « nombre de réalisations de l’acte » est égale à 1 à l’exception des cas où
|
||
le même acte est réalisé plus d’une fois le même jour ;
|
||
• si un même acte est réalisé plusieurs fois à des dates différentes pendant le séjour, il
|
||
faut renseigner plusieurs « zones d’acte »
|
||
10
|
||
, une par jour de réalisation de l’acte.
|
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|
||
Depuis le 1er mars 2011, tous les prélèvements d’organes effectués sur des personnes
|
||
décédées doivent être enregistrés dans le recueil FICHCOMP
|
||
11 de l’établissement de santé
|
||
siège du prélèvement.
|
||
|
||
Lorsqu’un acte d’autopsie porte sur un enfant né sans vie ou sur un fœtus, l’acte est codé :
|
||
• dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit ;
|
||
• dans le RUM de la mère s’il n’y a pas lieu de produire un RUM c’est-à-dire pour une
|
||
issue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un poids
|
||
de moins de cinq-cents grammes.
|
||
|
||
Lorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans
|
||
la structure d'accueil des urgences de cet établissement, les actes effectués aux urgences
|
||
sont enregistrés dans le RUM de la première unité où le patient est hospitalisé
|
||
12
|
||
.
|
||
|
||
L’enregistrement dans le résumé du séjour, lorsqu’ils sont réalisés, des actes classants de la
|
||
classification des GHM, y compris les gestes d’anesthésie
|
||
13
|
||
, est obligatoire.
|
||
|
||
Les actes réalisés dans les UM de réanimation
|
||
Les données PMSI sont mobilisées dans de nombreuses études, notamment dans le cadre
|
||
des études nationales de coûts (ENC). Pour ventiler une partie des charges des unités de
|
||
réanimation sur les séjours concernés, l’unité d’œuvre utilisée est le score Oméga. A partir
|
||
de l’ENC 2015, le calcul de cette unité sera directement réalisé par l’ATIH, sur la base des
|
||
informations issues des bases PMSI. Pour opérer ce calcul, il est essentiel que l’ensemble
|
||
|
||
9 Ce qui ne s’oppose pas à ce qu’il le soit éventuellement comme une donnée à visée documentaire.
|
||
10 L’ensemble des informations enregistrables pour un acte définit une « zone d’acte » du format du RUM.
|
||
11 Se reporter au point 2.1.3 du chapitre II.
|
||
12 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de l’établissement un
|
||
jour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du même établissement, la date d’entrée enregistrée dans le
|
||
RUM est celle du jour J : se reporter aux informations relatives à la date d’entrée du RUM dans le point 2.2.2
|
||
du chapitre I.
|
||
13 Lorsqu’un acte a été réalisé sous anesthésie générale ou locorégionale, la saisie du code d’activité
|
||
« 4 » ou du geste complémentaire peut être indispensable au classement correct du RSS dans un GHM.
|
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74
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|
||
des actes réalisés dans l’unité de réanimation soit codé. Aussi, il convient de veiller au bon
|
||
codage des actes de réanimation.
|
||
|
||
Les résumés de sortie des séjours de moins d’une journée (c’est-à-dire dont les dates
|
||
d’entrée et de sortie sont égales) doivent enregistrer tous les actes réalisés dès lors qu’ils
|
||
sont inscrits dans la CCAM, y compris s’il ne s’agit pas d’actes classants au sens de la
|
||
classification des GHM.
|
||
|
||
Dans les résumés de sortie des séjours de 1 jour et plus (c’est-à-dire dont les dates
|
||
d’entrée et de sortie diffèrent de 1 ou plus), la mention des actes classants ne constitue
|
||
cependant qu'un minimum. L'évolution des pratiques médicales, de la classification des GHM
|
||
et du financement de l’activité est susceptible de rendre d'autres actes discriminants
|
||
(« marqueurs ») en termes de prise en charge. Il est fortement recommandé d'étendre le
|
||
recueil à tous les actes répertoriés dans la CCAM.
|
||
|
||
Les modalités techniques d’enregistrement des actes consistent aujourd’hui dans la
|
||
plupart des établissements de santé, à terme dans tous, en une saisie sur le lieu de leur
|
||
réalisation, alimentant un « serveur d’actes » dans lequel les codes et autres informations
|
||
sont prélevées pour la production des RUM. Elles permettent un enregistrement exhaustif des
|
||
actes réalisés inscrits dans la CCAM. La connaissance des actes classants est indispensable
|
||
à l’évolution des groupes chirurgicaux et de ceux qui dépendent des actes classants non
|
||
opératoires, mais celle des actes non classants l’est autant pour l’évolution des
|
||
groupes « médicaux ». La connaissance la plus complète possible des actes
|
||
médicotechniques réalisés au cours des hospitalisations est en effet nécessaire à l’analyse
|
||
des résumés de sortie et à l’identification d’actes marqueurs.
|
||
|
||
À partir de 2015, une CCAM descriptive à usage PMSI est mise en ligne sur le site de l’ATIH.
|
||
Pour bien distinguer la CCAM descriptive de la CCAM utilisée pour la tarification (paiement à
|
||
l’acte), les codes principaux à 7 caractères de format 4 lettres 3 chiffres, sont complétés par
|
||
une extension à 3 caractères : un tiret, 2 chiffres.
|
||
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||
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|
||
4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE
|
||
Une donnée à visée documentaire (DAD) peut être n’importe quelle information : un
|
||
chiffre, un code d’acte ou de diagnostic ou du langage naturel.
|
||
Si des nomenclatures de codage sont employées, elles peuvent être celles du PMSI ou
|
||
n’importe quelle autre. La saisie de DAD est facultative. Elles ne modifient pas le classement
|
||
en groupes homogènes de malades et ne sont pas incluses dans le résumé de sortie
|
||
anonyme : au contraire des diagnostics associés (significatifs et conventionnels), elles ne
|
||
sont donc pas transmises à l’agence régionale de santé.
|
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||
CHAPITRE V
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||
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||
CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10e RÉVISION DE LA
|
||
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES
|
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||
76
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||
V. CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10E RÉVISION DE LA
|
||
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES
|
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||
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||
1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10
|
||
|
||
|
||
La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de
|
||
santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des
|
||
diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM). Sa table analytique (chapitres I à XXII) est
|
||
divisée en catégories dont les codes, alphanumériques, sont constitués de trois caractères.
|
||
La majorité des catégories sont subdivisées en sous-catégories codées avec quatre
|
||
caractères. Pour le recueil d’informations du PMSI la règle est de coder avec quatre
|
||
caractères chaque fois qu’une catégorie est subdivisée ; un code à trois caractères n’est
|
||
admis que lorsqu’il correspond à une catégorie non subdivisée. Le recueil standard
|
||
d’informations du PMSI utilise aussi des codes étendus au-delà du quatrième caractère.
|
||
|
||
Les diagnostics doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la CIM–10 à usage PMSI
|
||
publié au Bulletin officiel, et consultable et téléchargeable sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
|
||
Le codage des diagnostics avec la CIM–10 doit respecter :
|
||
• les conventions utilisées dans la table analytique du volume 1 (volume 2, § 3.1.4) et
|
||
dans l’index alphabétique (ib. § 3.2.4) ;
|
||
• les règles et directives concernant le codage de la morbidité exposées dans la partie
|
||
4.4 du volume 2.
|
||
|
||
À propos de ces dernières on souligne toutefois deux réserves.
|
||
|
||
1) Trois de ces directives sont incompatibles avec les règles du recueil d’informations du
|
||
PMSI en MCO :
|
||
• celle selon laquelle « Si, à la fin de l’épisode de soins, l’affection principale est toujours
|
||
qualifiée de suspectée, douteuse, etc., et s’il n’y a pas d’autres informations ou
|
||
explications, le diagnostic suspecté sera codé comme s’il était certain » (volume 2
|
||
page 103 ou 134
|
||
1
|
||
) ; en effet, dans cette situation il faut interroger le médecin qui a
|
||
donné les soins ou consulter le dossier du patient pour obtenir les informations
|
||
nécessaires au respect des règles exposées dans le guide des situations cliniques
|
||
(chapitre VI) ;
|
||
• celle qui concerne le codage des affections multiples : « Lorsque des affections
|
||
multiples sont enregistrées dans une catégorie intitulée " …multiples ", et qu’aucune
|
||
d’elles ne prédomine, le code pour la catégorie " …multiples " doit être utilisé de
|
||
préférence, et des codes supplémentaires facultatifs peuvent être ajoutés pour
|
||
chacune des affections mentionnées » (volume 2 page 103 ou 135). Cette
|
||
recommandation privilégie le code « …multiples » et considère comme facultatifs les
|
||
codes précis correspondant à chacune des lésions ou affections. Ce sont au contraire
|
||
ces derniers qui doivent être enregistrés dans le résumé de sortie, le code
|
||
« …multiples » n’ayant dès lors pas de raison d’être saisi (sinon éventuellement
|
||
|
||
1 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique
|
||
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 »)
|
||
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008.
|
||
|
||
77
|
||
|
||
|
||
comme donnée à visée documentaire
|
||
2
|
||
) ; le choix du diagnostic principal (DP) en cas
|
||
d’affections multiples est traité dans le chapitre VI (point 1.5) ;
|
||
|
||
• celle qui concerne le cancer : « Une tumeur, qu’elle soit primitive ou secondaire, qui
|
||
est l’objet des soins pendant une période de traitement, doit être enregistrée et codée
|
||
comme "affection principale". Quand l’affection principale", telle qu’elle a été
|
||
enregistrée par le praticien, est une tumeur primitive qui n’existe plus (dont l’ablation
|
||
a eu lieu pendant un épisode de soins précédent), classer comme "affection
|
||
principale" la tumeur secondaire, la complication actuelle ou la circonstance
|
||
appropriée codable au chapitre XXI […] qui est l’objet du traitement ou des soins
|
||
en cours. Un code approprié du chapitre XXI pour antécédent personnel de
|
||
tumeur peut être utilisé comme code supplémentaire facultatif. » (volume 2 p. 118
|
||
ou 152). Le codage de la tumeur comme diagnostic principal ou relié doit
|
||
respecter le guide des situations cliniques et les consignes données à propos de la
|
||
notion d’antécédent de cancer.
|
||
|
||
2) Si d’autres directives de la CIM–10 diffèrent de celles données dans le présent guide
|
||
méthodologique, ce sont les consignes de celui-ci qui prévalent.
|
||
|
||
|
||
On rappelle qu’il ne peut être codé dans le RUM comme diagnostics principal, relié ou
|
||
associé, que des affections ou des problèmes de santé présents — « actifs » — au
|
||
moment de l’hospitalisation
|
||
3
|
||
.
|
||
|
||
Une affection constituant un « antécédent personnel » au sens d’une maladie antérieure
|
||
guérie, ne doit pas être enregistrée dans le RUM avec le code qu’on utiliserait si elle était
|
||
présente (« active »), c’est-à-dire qu’elle ne doit pas être codée avec les chapitres I à XIX de
|
||
la CIM–10 (sinon éventuellement comme une donnée à visée documentaire). La même règle
|
||
s’impose dans le cas d’un « antécédent familial », c’est-à-dire d’une affection dont le patient
|
||
n’est personnellement pas atteint. Un antécédent personnel ou familial, au sens d’une
|
||
affection dont le patient n’est plus ou n’est pas atteint au moment du séjour objet du RUM,
|
||
doit être codé avec le chapitre XXI (« codes Z ») de la CIM–10.
|
||
|
||
Ce chapitre donne des explications et des consignes pour des difficultés de codage
|
||
souvent rencontrées. Elles respectent généralement celles qui figurent dans le volume 2 de
|
||
la CIM–10 pour la morbidité, avec pour objectif une interprétation unique des possibilités
|
||
offertes. Elles respectent une règle générale primordiale : le meilleur code est le plus précis
|
||
par rapport à l’information à coder (volume 2 p. 109 ou 147, règle MB4).
|
||
|
||
Le sujet de ce chapitre est le codage. Les conditions de production du RUM sont
|
||
données dans le chapitre I, les définitions des informations médicales et les consignes
|
||
de hiérarchisation des diagnostics du RUM le sont dans le chapitre IV. Elles
|
||
constituent un préalable dont les règles et exemples de codage donnés ci-après ne
|
||
sauraient dispenser.
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
2 Se reporter au point 4 du chapitre IV.
|
||
3 La seule exception est en rapport avec la règle D2 de choix du diagnostic principal (se reporter au point
|
||
1.1.2 du chapitre VI).
|
||
|
||
78
|
||
|
||
|
||
2. DIRECTIVES RELATIVES AU CODAGE DE CERTAINS MOTIFS DE RECOURS
|
||
AUX SOINS ET À DIFFÉRENTS CHAPITRES DE LA CIM–10
|
||
ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
|
||
|
||
La CIM–10 permet le codage des différents types d’accidents ainsi que certaines
|
||
étiologies particulières, les manifestations cliniques, les séquelles et les antécédents.
|
||
|
||
Les types d’accidents vasculaires cérébraux
|
||
|
||
Le codage des AVC constitués fait appel, à la phase aigüe, aux catégories I60 à I63 qui
|
||
excluent les lésions traumatiques.
|
||
|
||
Le codage des AVC hémorragiques utilise les catégories suivantes :
|
||
• I60 Hémorragie sous-arachnoïdienne ; cette catégorie inclut la rupture d’anévrisme
|
||
d’artère cérébrale ;
|
||
• I61 Hémorragie intracérébrale ;
|
||
• I62 Autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques ; cette catégorie inclut
|
||
l’hémorragie sous-durale et extradurale.
|
||
|
||
Les AVC par infarctus cérébral ou AVC ischémiques — embolie, thrombose, bas débit — sont
|
||
codés avec la catégorie I63 Infarctus cérébral.
|
||
|
||
La catégorie I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique par
|
||
infarctus n’est employée qu’en l’absence d’examen d’imagerie diagnostique, par exemple, si le
|
||
patient décède avant toute investigation.
|
||
|
||
Les accidents ischémiques transitoires ( AIT) sont codés avec la catégorie G45 Accidents
|
||
ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés.
|
||
|
||
Manifestations cliniques des accidents vasculaires cérébraux
|
||
|
||
Les manifestations les plus fréquentes sont l’hémiplégie, le plus souvent flasque à la
|
||
phase initiale (G81 Hémiplégie) et l’aphasie (R47 Troubles du langage, non classés
|
||
ailleurs). À l’initiative de la Société française neurovasculaire, ces deux catégories ont
|
||
fait l’objet d’extensions par l’ATIH en 2007 afin de distinguer les symptômes selon leur
|
||
moment d’apparition et leur évolution :
|
||
• G81.0 Hémiplégie flasque est subdivisé en : G81.00 Hémiplégie flasque récente,
|
||
persistante au-delà de 24 heures, G81.01 Hémiplégie flasque récente, régressive
|
||
dans les 24 heures et G81.08 Hémiplégie flasque, autre et sans précision ; on emploie
|
||
les mêmes codes pour les parésies et les paralysies (—plégies) car ce sont des
|
||
syndromes paralytiques que la CIM–10 classe dans les catégories G81 à G83 ;
|
||
• R47.0 Dysphasie et aphasie est subdivisé en : R47.00 Aphasie récente, persistante
|
||
au-delà de 24 heures, R47.01 Aphasie récente, régressive dans les 24 heures, R47.02
|
||
Aphasie autre et sans précision, R47.03 Dysphasie.
|
||
|
||
D’autres manifestations peuvent être observées : troubles de la conscience (catégorie
|
||
R40 Somnolence, stupeur et coma), de la sensibilité (R20 Troubles de la sensibilité
|
||
cutanée), visuels (H51 Autres anomalies des mouvements binoculaires, H53 Troubles de
|
||
la vision), locked-in syndrome (G83.5)
|
||
4
|
||
.
|
||
|
||
|
||
4 Dit aussi syndrome de verrouillage, d’enfermement, de désafférentation.
|
||
|
||
79
|
||
|
||
|
||
Les syndromes des artères cérébrales (G46) : la CIM–10 réserve les codes G46.0 à G46.2
|
||
Syndromes de l’artère cérébrale moyenne, antérieure, postérieure, à l'enregistrement de
|
||
syndromes neurologiques résultant d'une insuffisance circulatoire sans infarctus (voir le titre
|
||
de la catégorie dague correspondante I66). Ainsi, G46.0, G46.1 et G46.2 ne peuvent pas
|
||
être associés à un code d’infarctus cérébral, alors que cette association est possible pour
|
||
les codes G46.3 à G46.8.
|
||
|
||
Étiologies, séquelles, antécédents d’accidents vasculaires cérébraux
|
||
|
||
Les étiologies des AVC sont classées dans des rubriques diverses de la CIM–10 ; par
|
||
exemple la fibrillation auriculaire (I48), les malformations congénitales vasculaires cérébrales
|
||
(Q28.–), l’athérosclérose cérébrale (I67.2), l’encéphalopathie hypertensive (I67.4), etc.
|
||
|
||
La CIM–10 définit les séquelles comme des « états pathologiques, stables,
|
||
conséquences d’affections qui ne sont plus en phase active ». Leur codage donne la priorité
|
||
aux manifestations cliniques observées, auxquelles on associe un code de la catégorie I69
|
||
Séquelles de maladies cérébrovasculaires.
|
||
|
||
Par construction de la CIM–10, la notion d’antécédent d’AVC, codée Z86.70, exclut celle de
|
||
séquelle. Le code Z86.70 Antécédents personnels de maladies cérébrovasculaires doit
|
||
être employé dès que l’AVC est considéré comme ancien et qu’il ne persiste aucune séquelle
|
||
fonctionnelle.
|
||
|
||
Règles de codage des accidents vasculaires cérébraux
|
||
|
||
1°) AIT ou AVC constitué, à la phase aigüe
|
||
|
||
Lors du séjour initial de prise en charge, le codage du diagnostic principal (DP) emploie :
|
||
• pour un AIT, la catégorie G45 ; ses codes précisent la topographie ou la forme de
|
||
l’accident, par exemple G45.3 Amaurose fugace ;
|
||
• pour un AVC constitué, un code I60.–, I61.–, I62.– ou I63.– .
|
||
|
||
Les codes I60.–, I61.–, I62.– et I63.– sont employés pendant l’ensemble de la
|
||
première prise en charge de l’AVC en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO). Si
|
||
plusieurs unités (mutations) ou établissements de santé (transferts) successifs de
|
||
MCO sont fréquentés pen dant cette première prise en charge, ces codes sont
|
||
employés par les unités médicales success ives. En revanche, en cas de
|
||
réhospitalisation en MCO après un retour à domicile ou après un séjour en soins
|
||
médicaux et de réadaptation, l’AVC initial est codé comme une séquelle. Il importe
|
||
que le dossier médical soit en accord avec cette règle. Ainsi, un AVC est considéré
|
||
comme étant dans sa phase initiale aigüe tant que le malade n’a pas quitté le
|
||
champ d ’activité de MCO où l ’a amené la survenue de son AVC. Il est considéré
|
||
comme séquellaire dès lors qu’il a quitté ce champ.
|
||
|
||
Le code I64 ne doit être employé qu’en l’absence d’examen de neuro-imagerie et ne
|
||
doit pas l’être en association avec un code plus précis.
|
||
|
||
Un code d’AIT (G45.–) et un code d’AVC constitué (I60–I64) ne peuvent être associés
|
||
que s’il s’agit de deux épisodes distincts au cours du même séjour.
|
||
|
||
Les manifestations cliniques de l’AVC sont codées comme diagnostics associés
|
||
significatifs (DAS) si elles en respectent la définition. Il importe de les coder
|
||
le plus précisément possible et d’employer les extensions prévues pour certains codes
|
||
(hémiplégie, dysphasie et aphasie : se reporter au point 2 supra).
|
||
|
||
Les codes G46.0 Syndrome de l'artère cérébrale moyenne, G46.1 Syndrome de
|
||
l'artère cérébrale antérieure, G46.2 Syndrome de l'artère cérébrale postérieure, ceux
|
||
|
||
80
|
||
|
||
|
||
des catégories I65 Occlusion et sténose des artères précérébrales, n'entraînant pas
|
||
un infarctus cérébral, I66 Occlusion et sténose des artères cérébrales, n'entraînant pas
|
||
un infarctus cérébral, les codes I67.0 Dissection d'artères cérébrales, non rompue et
|
||
I67.1 Anévrisme cérébral, (non rompu), ne doivent pas être employés en
|
||
association avec un code I60–I64 pour décrire l’artère atteinte ou le mécanisme
|
||
de l’accident. La CIM–10 exclut en effet l’usage de ces rubriques en cas
|
||
d’infarctus cérébral.
|
||
|
||
L’étiologie ne peut être codée comme diagnostic associé que si elle en
|
||
respecte la définition.
|
||
|
||
Les complications sont codées comme DAS si elles en respectent la définition,
|
||
par exemple, inhalation, épilepsie, escarre, démence vasculaire…
|
||
|
||
2°) Séjour pour poursuite des soins dans une autre unité médicale ou dans un autre
|
||
établissement
|
||
|
||
Par exemple, en cas de transfert dans un autre établissement de MCO après sortie
|
||
d’unité neurovasculaire, l’AVC peut être codé comme DP dans l’autre établissement
|
||
dès lors qu’il continue d’être le sujet des soins (situation clinique de traitement unique
|
||
partagé : se reporter au point 1.2.2.3 du chapitre VI).
|
||
|
||
3°) Séjour pour prise en charge d’une aggravation d’un état neurologique consécutif à
|
||
un AVC, ou d’une complication d’un AVC ou de son traitement
|
||
|
||
Il s’agit ici de séjours distincts de celui où a eu lieu la prise en charge initiale.
|
||
La man ifestation ou la complication prise en charge est codée comme DP. Les
|
||
exemples les plus fréquents sont les troubles de la marche ou l’aggravation de la
|
||
spasticité (catégorie R26 Anomalies de la démarche et de la motilité), le syndrome
|
||
dépressif (catégorie F32 Épisodes dépressifs), l’épilepsie (catégories G40 Épilepsie et
|
||
G41 État de mal épileptique), la démence vasculaire (catégorie F01 Démence
|
||
vasculaire). Un code de séquelle d’AVC (I69) est placé en DAS.
|
||
|
||
4°) Séjour pour récidive d’AVC : une récidive d’AVC, à la condition qu’elle soit confirmée par
|
||
l’imagerie, doit être codée comme un AVC à la phase aigüe.
|
||
|
||
5°) Séjour pour surveillance (suivi) au long cours d’un AVC
|
||
|
||
La situation est celle d’un patient atteint d’un AVC déjà diagnostiqué et traité,
|
||
hospitalisé pour la surveillance des suites de celui-ci.
|
||
|
||
S’il n’est pas découvert d’affection nouvelle le code du DP appartient au chapitre XXI
|
||
de la CIM-10 (se reporter aux consignes de codage de la situation clinique de
|
||
surveillance négative dans le point 1.3.1 du chapitre VI). Un code de séquelle d’AVC
|
||
(I69) est placé en DR et les manifestations séquellaires éventuelles sont codées
|
||
comme DAS si elles en respectent la définition.
|
||
|
||
En l’absence de séquelles le DP est Z86.70 Antécédents personnels de
|
||
maladies cérébrovasculaires, on ne code pas de diagnostic relié (DR).
|
||
|
||
Si une affection nouvelle liée à l’AVC, c’est-à-dire une complication de celui-ci ou de
|
||
son traitement, est découverte (surveillance dite positive), cette affection est
|
||
le DP. Les éventuelles manifestations séquellaires respectant la définition d’un
|
||
DAS, complétées par un code de séquelle I69.–, sont enregistrées en position de
|
||
diagnostics associés.
|
||
|
||
6°) Soins palliatifs : le DP est codé Z51.5 Soins palliatifs. Le code de l’AVC est enregistré en
|
||
position de DR : soit un code d’AVC aigu lorsqu’il s’agit de la prise en charge initiale, qu’elle
|
||
|
||
81
|
||
|
||
|
||
se fasse au sein d’un même établissement ou d’établissements différents (voir ci-dessus
|
||
séjour pour poursuite des soins), soit un code de séquelle d’AVC si ce dernier a été pris en
|
||
charge lors d’un précédent séjour.
|
||
|
||
7°) Séjour pour répit de la famille ou des aidants : le DP est codé Z74.2 Besoin d’assistance
|
||
à domicile, aucun autre membre du foyer n’étant capable d’assurer les soins ou Z75.5 Prise
|
||
en charge pendant les vacances. Un code de séquelle de maladie cérébrovasculaire (I69.–)
|
||
est saisi en position de DAS.
|
||
|
||
ACCOUCHEMENT IMPROMPTU OU À DOMICILE
|
||
Un séjour faisant suite à un accouchement impromptu survenu avant l’arrivée de la mère dans un
|
||
établissement de santé, par exemple au domicile ou pendant le trajet vers la maternité , que
|
||
l’accouchement ait eu lieu, ou pas, en présence du SMUR, est codé comme suit :
|
||
|
||
• DP : Z39.00 ;
|
||
• DA : Z37.– ;
|
||
• pas d’acte d’accouchement.
|
||
|
||
L’accouchement à domicile, résultant du choix de la mère, ne donne pas lieu à la production d’un
|
||
RSS puisqu’il n’existe pas de séjour hospitalier, ni pour la mère ni pour le nou veau-né
|
||
5
|
||
. Une
|
||
hospitalisation ne surviendrait qu’en cas de complication :
|
||
• si la complication concerne la mère, son séjour est un séjour du postpartum,
|
||
non d’accouchement ; le DP est déterminé conformément à sa définition et au guide
|
||
des situations cliniques ; en l’absence de problème de santé propre au nouveau-né
|
||
et pris en charge, le séjour de celui-ci est aussi un séjour du postpartum, son DP
|
||
est codé Z76.2 Surveillance médicale et soins médicaux d’autres nourrissons et
|
||
enfants en bonne santé ;
|
||
• si la complication concerne l’enfant, un RSS est produit pour lui ; le DP est
|
||
déterminé conformément à sa définition et au guide des situations cliniques.
|
||
|
||
ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE AIGÜE APRÈS UNE INTERVENTION
|
||
L’emploi du code D62 Anémie posthémorragique aigüe pour mentionner la constatation
|
||
d’une anémie postopératoire se discute devant un résultat d’hémogramme postopératoire
|
||
prouvant la chute de l’hémoglobine en deçà de 13 grammes par décilitre chez l’homme,
|
||
12 grammes par décilitre chez la femme (11 grammes par décilitre chez la femme enceinte),
|
||
chez un adulte jusqu’alors non anémié. Le présent article vise à rappeler et à préciser les
|
||
règles justifiant l’emploi du code D62 dans cette circonstance particulière.
|
||
|
||
Les règles de l’art en matière de transfusion de patients subissant une intervention ont été
|
||
définies par les experts de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) lors de
|
||
l’élaboration de la Classification commune des actes médicaux. Il a été admis que l'anesthésiste
|
||
doit assurer la compensation des pertes sanguines, en particulier au cours des interventions par
|
||
nature hémorragiques : certaines interventions sur le squelette (particulièrement hanche, fémur,
|
||
genou, colonne vertébrale) ou le système cardiovasculaire. Cette restitution du volume sanguin
|
||
peut utiliser des modalités très variables : allotransfusion, autotransfusion, emploi de système de
|
||
récupération sanguine peropératoire. Elle peut être entièrement effectuée au cours de
|
||
l’intervention selon les pertes estimées, et éventuellement poursuivie au décours de l’opération.
|
||
Dans ces conditions le code D62 ne doit pas être mentionné.
|
||
|
||
5 Y compris si celui-ci est né sans vie (voir pages 70 et 92).
|
||
|
||
82
|
||
|
||
|
||
|
||
Inversement, une anémie postopératoire peut se révéler consécutive à un phénomène
|
||
hémorragique inhabituel : le saignement peut résulter de la lésion elle-même (par exemple,
|
||
rupture de la rate, plaie du foie) ou d’un traumatisme peropératoire (plaie d’un gros vaisseau,
|
||
lâchage d’une suture vasculaire, conditions particulières de travail sur le site opératoire). Ces
|
||
cas nécessitent des transfusions massives, ou à tout le moins dont le volume dépasse le
|
||
volume prévisible en fonction de l’intervention. Le code D62 peut alors être mentionné dans
|
||
le résumé d’unité médicale.
|
||
|
||
ANTÉCÉDENTS
|
||
|
||
Une affection constituant un antécédent personnel — une maladie ancienne guérie — ne doit
|
||
pas être enregistrée dans le résumé d’unité médicale (RUM) avec le code qu’on utiliserait si
|
||
elle était présente (« active »), c’est-à-dire qu’elle ne doit pas être codée avec les chapitres
|
||
I à XIX de la CIM–10 (sinon éventuellement comme une donnée à visée documentaire). La
|
||
même règle s’impose dans le cas d’un antécédent familial, c’est-à-dire d’une affection dont le
|
||
patient n’est personnellement pas atteint. Un antécédent personnel ou familial, au sens d’une
|
||
affection dont le patient n’est plus ou n’est pas atteint au moment du séjour objet du RUM,
|
||
doit être codé avec le chapitre XXI (« codes Z »).
|
||
|
||
On trouve dans le chapitre XXI de la CIM–10 des catégories (Z80 à Z99) destinées au
|
||
codage des antécédents.
|
||
|
||
Les affections qui entrainent habituellement des séquelles font partie des exclusions de ces
|
||
catégories.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– Z86.1 Antécédents personnels de maladies infectieuses et parasitaires exclut les
|
||
séquelles de maladies infectieuses et parasitaires ;
|
||
– Z86.7 Antécédents personnels de maladies de l’appareil circulatoire exclut l’infarctus
|
||
ancien, les séquelles de maladies cérébrovasculaires et le syndrome postinfarctus
|
||
6
|
||
.
|
||
|
||
Le problème que pose l’utilisation des catégories d’antécédents en général, et d’antécédents
|
||
personnels en particulier, est celui de la définition du mot « antécédent ». On retient la
|
||
suivante : une affection ancienne qui n’existe plus et qui n’est pas cause de troubles
|
||
résiduels
|
||
7 au moment de l’hospitalisation concernée par le recueil d’informations.
|
||
|
||
Le problème concerne notamment les antécédents personnels de tumeur maligne :
|
||
à partir de quand un cancer peut-il être considéré comme un antécédent ?
|
||
|
||
Le choix entre « cancer » et « antécédent de cancer » est d’abord une question médicale, il
|
||
ne dépend pas du codeur au vu d’une information telle que « cancer datant de 3 ans » ou «
|
||
cancer datant de 10 ans »
|
||
8
|
||
. Si un clinicien estime qu’un cancer « extirpé chirurgicalement
|
||
dans sa totalité » est devenu un antécédent, il faut le coder avec la catégorie Z85 de la CIM–
|
||
10. S’il considère au contraire qu’il est trop tôt pour parler d’antécédent, il faut l’enregistrer au
|
||
moyen du code adapté du chapitre II de la CIM–10.
|
||
|
||
|
||
6 Z86.7 a des extensions, créées pour la version 11 des GHM (2009) : Z86.70 et Z86.71. Leur emploi est obligatoire (voir le Manuel des
|
||
groupes homogènes de malades).
|
||
7 Sinon on parlerait de séquelles, non d’antécédents (voir le point 2 de ce chapitre).
|
||
8 On s’est longtemps fondé sur un délai de cinq ans. Cette référence est de tradition purement orale, elle n’a jamais figuré dans aucun
|
||
document officiel. Elle est médicalement erronée puisque la durée à partir de laquelle une rémission autorise à parler d’antécédent de
|
||
cancer varie, en fonction notamment de l’organe atteint et du type histologique. Il ne faut plus se référer au délai de cinq ans.
|
||
|
||
83
|
||
|
||
|
||
Ainsi, il n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au
|
||
codeur de trancher entre cancer et antécédent de cancer. Ce diagnostic est de la
|
||
compétence du médecin qui dispense les soins au patient.
|
||
|
||
ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE
|
||
Des subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en
|
||
I70 Athérosclérose pour indiquer la présence ou l’absence de gangrène. Le code I70.21
|
||
Athérosclérose des artères distales, avec gangrène comporte intrinsèquement la notion de
|
||
gangrène. De ce fait, lorsqu’il est utilisé comme diagnostic principal, I70.21 ne devrait pas
|
||
permettre de codage supplémentaire pour décrire la gangrène associée. Ainsi, la note
|
||
accompagnant le code R02 Gangrène non classée ailleurs dans le volume 1 de la CIM-10
|
||
précise que ce code est à utiliser « à l’exclusion de gangrène au cours d’athérosclérose
|
||
(I70.2). ». Toutefois, à titre d’exception, l’utilisation en diagnostic associé, du code R02
|
||
lorsque I70.21 est codé en DP, est autorisée. En effet, porter le code R02 en diagnostic
|
||
associé est actuellement le seul moyen de discriminer les prises en charge avec gangrène
|
||
lors du groupage en GHM.
|
||
|
||
CARENCES VITAMINIQUES
|
||
L’enregistrement dans le RUM-RSS d’un code de carence vitaminique ou d’avitaminose —
|
||
catégories E50 à E56 de la CIM–10 — nécessite la mention du diagnostic dans le dossier
|
||
médical, étayé par un dosage biologique témoignant d’une carence, d’un déficit, d’une
|
||
insuffisance vitaminique ou d’une hypovitaminose.
|
||
|
||
La supplémentation systématique du nouveau-né en vitamines A, D, E et K ne doit pas
|
||
donner lieu à l’enregistrement de codes de carence vitaminique ou d’avitaminose.
|
||
CHUTES A REPETITION
|
||
Le codage des chutes à répétition (R29.6) est réservé aux situations correspondant à la
|
||
définition suivante : chutes à répétition en raison du grand âge ou d'autres problèmes de santé
|
||
mal définis. La chute est définie comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou
|
||
dans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ. Le caractère répétitif
|
||
des chutes est considéré à partir du moment où la personne a fait au moins deux chutes dans
|
||
l’année qui précède le recueil d’information.
|
||
Exemples
|
||
|
||
La chute à répétition est le DP d’un séjour motivé par la chute, séjour au cours duquel aucune
|
||
lésion (conséquence de la chute) n’est traitée et aucune cause n’est trouvée. Il peut donc s’agir :
|
||
• d’une chute constatée répétitive (au moins deux chutes dans l’année), le DP est
|
||
la chute R29.6 ;
|
||
• d’un bilan de chutes répétitives à la recherche d’une pathologie causale et sans
|
||
que cette cause soit trouvée, le DP est la chute R29.6 ;
|
||
|
||
La notion de chute à répétition peut être un DAS car elle marque une fragilité du patient dans
|
||
les cas pour lesquels elle ne sera pas le DP :
|
||
• Dans les cas où la chute à répétition est à l’origine de lésion, la lésion étant le
|
||
DP du séjour, et seulement si auc une causalité n’est retrouvée, l e DAS est la
|
||
chute R29.6.
|
||
|
||
84
|
||
|
||
|
||
CODES OMS RÉSERVÉS A UN USAGE URGENT
|
||
|
||
Les codes U00 -U49 sont utilisés par l’OMS pour une attribution provisoire à de nouvelles
|
||
maladies d’étiologie incertaine. Pour les situations où de nouveaux problèmes de santé
|
||
surviendraient et nécessiteraient d’être identifiés et suivis de manière urgente dans les
|
||
systèmes d’information, l’OMS a retenu 10 codes d’attente dans les catégories U07. Ces
|
||
catégories et sous-catégories doivent être disponibles dans tous les systèmes électroniques à
|
||
tout moment et utilisées, sans délai, selon les instructions de l ’OMS adapté es au PMSI et
|
||
publiées sur le site de l’ATIH. Ces codes, dont le libellé d’attente est Usage urgent de U07sont
|
||
intégrés à la liste des codes utilisables dans les recueils PMSI. Cependant, en l’absence de
|
||
consignes spécifiques données par l’OMS, leur utilisation est proscrite et conduit à un groupage
|
||
en erreur. En 2020, les consignes OMS données pour les codes en lien avec la crise sanitaire
|
||
permettent d’utiliser ces codes spécifiques, sans groupage en erreur.
|
||
COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX
|
||
L’importance de leur enregistrement tient notamment au fait que la réduction de la
|
||
iatrogénie fait partie des objectifs nationaux de santé publique
|
||
9
|
||
.
|
||
|
||
Le volume 2 de la CIM–10 présente, pages 107-108 ou 140-141
|
||
10
|
||
, les rubriques destinées au
|
||
codage des complications des actes médicochirurgicaux.
|
||
|
||
Les recommandations qui suivent s’appuient :
|
||
• sur la page 105 ou 136 du volume 2 : « Il est recommandé, pour les traumatismes et
|
||
autres affections dues à des causes externes, de coder tant la nature de l’affection
|
||
que les circonstances de la cause externe. Le code préféré pour " l’affection
|
||
principale " devrait être celui qui désigne la nature de l’affection. » ;
|
||
• et sur la règle MB4 pour le choix de l’affection principale (ib. page 109 ou 147) :
|
||
« Lorsque le diagnostic enregistré comme " affection principale " décrit une affection
|
||
en termes généraux et qu’un terme donnant des informations plus précises sur le
|
||
siège ou la nature de l’affection est enregistré ailleurs, choisir ce dernier comme "
|
||
affection principale ", si cela n’entraine pas une perte d’information. »
|
||
|
||
|
||
|
||
Résumé
|
||
|
||
Une complication d’un acte diagnostique ou thérapeutique doit être codée dans le respect
|
||
de la règle générale, c’est-à-dire de la façon la plus précise au regard de l’information. La
|
||
notion de précision s’entend ici par rapport à la nature de la complication — notion prioritaire
|
||
— et à son caractère secondaire à un acte.
|
||
|
||
La règle générale est : pour le codage des complications des actes médicaux
|
||
et chirurgicaux, on préfère toujours un codage privilégiant la nature de la
|
||
complication.
|
||
|
||
Il en résulte que le codage d’une complication d’un acte diagnostique ou thérapeutique
|
||
peut être décrit comme suit au regard de la CIM–10 :
|
||
|
||
9 Loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, objectifs n° 26 à 29.
|
||
10 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique
|
||
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 »)
|
||
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008..
|
||
|
||
85
|
||
|
||
|
||
– avec un code du groupe T80–T88 lorsque le code le plus précis pour la
|
||
complication appartient à ce groupe ;
|
||
– sinon avec un code d’une catégorie « Atteintes [troubles] [affections] de l’appareil
|
||
[...] après un acte à visée [...] » lorsque la n ature de la compl ication figure d ans
|
||
l’intitulé, ce qui exclut les sous-catégories .8 et .9 ;
|
||
– dans les autres cas avec un code « habituel » de la CIM–10.
|
||
|
||
Lorsque le codage utilise un code « habituel » de la CIM–10 il est complété par le code
|
||
du groupe T80–T88 correspondant à la nature de la complication.
|
||
|
||
Dans tous les cas le codage est complété par le ou les codes ad hoc du chapitre XX
|
||
(Y60– Y84, Y88, Y95).
|
||
|
||
|
||
• Les codes du groupe T80–T88
|
||
|
||
Les codes du groupe T80–T88 doivent être employés lorsqu’ils apportent le plus de
|
||
précision, c’est-à-dire lorsque la CIM–10 n’offre pas par ailleurs une possibilité de codage plus
|
||
précis, notamment selon la nature de la complication
|
||
11
|
||
.
|
||
|
||
Des sous-catégories telles que Embolie gazeuse consécutive à une injection
|
||
thérapeutique... (T80.0) ou Choc anaphylactique dû au sérum (T80.5) contiennent la
|
||
manifestation (embolie gazeuse, choc) et son étiologie (injection, administration de sérum).
|
||
Les sous-catégories des complications mécaniques de prothèse (T82.0 à T82.5, T83.0 à
|
||
T83.4, T84.0 à T84.4, T85.0 à T85.6) sont comparables, ainsi que les catégories T86 et T87.
|
||
Il n’existe pas d’autre code dans la CIM–10 permettant d’enregistrer une information aussi
|
||
complète plus précisément.
|
||
Exemples :
|
||
– déplacement d’une électrode de stimulation cardiaque : T82.1 ;
|
||
– luxation d’une prothèse de hanche : T84.0 ;
|
||
– rejet d’une greffe de rein : T86.1 ;
|
||
– névrome d’un moignon d’amputation de jambe : T87.3.
|
||
|
||
En revanche, plusieurs sous-catégories sont très imprécises. L’emploi de certaines n’est pas
|
||
autorisé po ur le co dage du diagnostic principal ( DP) : T80.2, T81.2, T 81.4, T88.0, T88.1,
|
||
T88.7
|
||
12 et toutes les subdivisions .8 et .9 hors celles de la catégorie T86. Mais les autres
|
||
codes du groupe T80–T88 ne doivent pas pour autant être considérés comme satisfaisant à
|
||
priori à la règle selon laquelle le meilleur code est le plus précis par rapport à l’information à
|
||
coder. Pour le codage des complications des actes médicaux et chirurgicaux, on
|
||
préférera toujours un codage selon la nature de la complication.
|
||
|
||
• Les catégories « atteintes [troubles] [affections] de l’appareil [...] après un
|
||
acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classé[e]s ailleurs »
|
||
|
||
Les sous-catégories contiennent habituellement une manifestation précise et son
|
||
étiologie.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– I97.2 Lymphœdème après mastectomie ;
|
||
– J95.1 Insuffisance pulmonaire aigüe consécutive à une intervention chirurgicale
|
||
thoracique.
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||
11 NB le titre du groupe T80-T88 : « Complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs ».
|
||
12 Auxquels s’ajoutent T81.3, T85.5, T86.0 et T86.8, devenus imprécis du fait de leur subdivision.
|
||
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||
86
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|
||
On en rapproche les complications d’actes classées dans le chapitre XV de la CIM–10
|
||
Grossesse, accouchement et puerpéralité : quatrièmes caractères des catégories O03–O06
|
||
et O08 pour les grossesses terminées par un avortement, catégories O29, O74... Leur emploi
|
||
s’impose pour le dossier de la mère pendant la grossesse, le travail, l’accouchement et la
|
||
puerpéralité. Par exemple, O35.7, O75.4, O86.0 et O90.0 à O90.2.
|
||
|
||
On en rapproche également les codes dont le libellé mentionne explicitement ou
|
||
implicitement le fait que l’affection est toujours consécutive à un acte. Par exemple, K43.1
|
||
Eventration postopératoire, avec gangrène ou K43.5 Hernie péristomiale, sans occlusion ni
|
||
gangrène.
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||
|
||
Les sous-catégories codées .9 ne sont pas autorisées comme DP et une information
|
||
orientant vers l’une d’elles doit faire rechercher davantage de précision.
|
||
|
||
Les sous-catégories codées .8 telles que I97.8 Autres troubles de l’appareil circulatoire
|
||
après un acte à visée diagnostique et thérapeutique [...], J95.8 Autres troubles respiratoires
|
||
après un acte à visée diagnostique et thérapeutique [...] ou K91.8 Autres atteintes de l’appareil
|
||
digestif après un acte à visée diagnostique et thérapeutique [...] sont imprécises. Aux sous-
|
||
catégories .8 il faut préférer les codes « habituels » de la CIM–10
|
||
13
|
||
.
|
||
|
||
• Les codes « habituels » de la CIM–10
|
||
|
||
Le volume 2 désigne ainsi les autres codes des chapitres I à XIX. Les affections qui leurs
|
||
correspondent peuvent compliquer un acte médicochirurgical ou bien apparaitre
|
||
indépendamment de tout contexte iatrogénique. La CIM–10 donne pour exemples :
|
||
pneumopathie, embolie pulmonaire (volume 2 p. 108 ou 140). On pourrait ajouter : anémie,
|
||
infection urinaire, ulcère gastroduodénal « de stress », etc.
|
||
|
||
Un code « habituel » doit être préféré à un code « T » imprécis ou à un code « .8 » d’une
|
||
catégorie « Atteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée [...] ». On
|
||
privilégie en effet le codage le plus précis selon la nature de la complication.
|
||
|
||
Exemples par rapport aux codes T imprécis :
|
||
– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2 ;
|
||
– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2 ;
|
||
– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0 ;
|
||
– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3 ;
|
||
– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– ;
|
||
– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– ;
|
||
– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0 ;
|
||
– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– ;
|
||
– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8 ;
|
||
– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01.
|
||
|
||
Exemples par rapport aux codes « .8 » des catégories « Atteintes [Troubles]
|
||
[Affections] de l’appareil... après un acte à visée... » :
|
||
– pneumonie postopératoire : J18.9 (non J95.8) ;
|
||
– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3 (non K91.8) ;
|
||
– infarctus du myocarde postopératoire : I21.– (non I97.8).
|
||
|
||
|
||
13 NB le titre des catégories : « Atteintes [Troubles]... de l’appareil... après un acte à visée..., non
|
||
classées ailleurs ».
|
||
|
||
87
|
||
|
||
|
||
Lorsqu’un codage précis selon la nature de la complication conduit à l’enregistrer avec un code
|
||
« habituel », il doit être complété par un code du groupe T80–T88, quelle que soit
|
||
l’imprécision de celui-ci, y compris s’il s’agit d’un code non autorisé comme DP :
|
||
|
||
• lorsque le code « habituel » est préférable à un code du groupe T80–T88 : le code
|
||
« T » auquel il a été préféré doit être enregistré comme diagnostic associé ;
|
||
• lorsque le code « habituel » est préférable à un code « .8 » d’une catégorie «
|
||
Atteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée […] »,
|
||
le code « T » correspondant doit être enregistré comme diagnostic associé.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2, T80.2 ;
|
||
– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2, T81.4 ;
|
||
– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0, T81.4 ;
|
||
– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3, T82.8 ;
|
||
– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5 ;
|
||
– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6 ;
|
||
– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6 ;
|
||
– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– , T81.38 ;
|
||
– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8, T80.1 ;
|
||
– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01, T81.2 ;
|
||
– pneumonie postopératoire : J18.9, T81.4 ;
|
||
– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3, T81.8 ;
|
||
– infarctus du myocarde postopératoire : I21.–, T81.8.
|
||
|
||
À la question « quel code "T" choisir ? », la réponse est : lorsque l’index alphabétique
|
||
(volume 3) de la CIM–10 indique pour la complication un code du groupe T80–T88, c’est lui
|
||
qui doit compléter le code « habituel ».
|
||
Exemples :
|
||
– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5 car à
|
||
l’entrée « Complication, prothèse, implant, greffe, articulaire interne, infection,
|
||
inflammation » l’index alphabétique indique T84.5 ;
|
||
– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6 car à l’entrée
|
||
« Complication, ostéosynthèse, infection, inflammation » il est indiqué T84.6 ;
|
||
– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6 car à l’entrée «
|
||
Complication, prothèse, implant, greffe, valvulaire cardiaque, infection, inflammation
|
||
NCA » il est indiqué T82.6.
|
||
|
||
Ce codage complémentaire en tant que diagnostic associé ne s’applique qu’aux codes «
|
||
habituels ». Il ne concerne ni les codes « T » ni les codes des catégories « Atteintes
|
||
[Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée […] »
|
||
|
||
• Les circonstances sont enregistrées avec le chapitre XX de la CIM–10
|
||
|
||
Quel que soit le code de la complication — qu’il soit issu du groupe T80–T88, d’une
|
||
catégorie « Atteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée [...] » ou
|
||
qu’il s’agisse d’un code « habituel » —, les circonstances iatrogéniques doivent être
|
||
enregistrées au moyen d’un code du chapitre XX en position de diagnostic associé.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– déplacement d’une électrode de stimulation cardiaque : T82.1, Y83.1 ;
|
||
– luxation d’une prothèse de hanche : T84.0, Y83.1 ;
|
||
|
||
88
|
||
|
||
|
||
– rejet d’une greffe de rein : T86.1, Y83.0 ;
|
||
– névrome d’un moignon d’amputation de jambe : T87.3, Y83.5 ;
|
||
– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2, T80.2, Y84.8 ;
|
||
– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2, T81.4, Y83.6 ;
|
||
– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0, T81.4, Y83.6 ;
|
||
– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3, T82.8, Y83.1 ;
|
||
– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5, Y83.1 ;
|
||
– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6, Y83.4 ;
|
||
– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6, Y83.1 ;
|
||
– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– , T81.38, Y83.4 ;
|
||
– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8, T80.1,
|
||
Y84.8 ;
|
||
– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01, T81.2, Y83.– ;
|
||
– pneumonie postopératoire : J18.9, T81.4, Y83.– ;
|
||
– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3, T81.8, Y83.– ;
|
||
– infarctus du myocarde postopératoire : I21.– , T81.8, Y83.– .
|
||
|
||
Les codes « Y » donnés ici à titre d’exemple appartiennent au groupe Y83–Y84 Actes
|
||
chirurgicaux et autres actes médicaux à l’origine de réactions anormales du patient ou de
|
||
complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention. Ils permettent
|
||
l’enregistrement de circonstances comparables à la notion d’aléa médical.
|
||
|
||
Lorsque les circonstances de la complication sont différentes, on dispose des codes des
|
||
groupes Y60–Y69 Accidents et complications au cours d’actes médicaux et chirurgicaux et
|
||
Y70–Y82 Appareils médicaux associés à des accidents au cours d’actes diagnostiques et
|
||
thérapeutiques.
|
||
|
||
Exemple : perforation sigmoïdienne au cours d’une coloscopie : S36.50, T81.2, Y60.4.
|
||
|
||
Lorsque la complication est une séquelle d’un acte antérieur, le codage, conforme aux
|
||
consignes données au début de ce chapitre sur les complications des actes médicaux ou
|
||
chirurgicaux, est complété avec la catégorie Y88.
|
||
|
||
Exemple : cicatrice classification hypertrophique séquellaire d’une intervention
|
||
chirurgicale : L91.0, T81.8, Y88.3.
|
||
|
||
|
||
S’agissant de complications dues à des actes effectués dans des établissements
|
||
d’hospitalisation, le codage doit être complété en tant que de besoin par le code Y95 Facteurs
|
||
nosocomiaux.
|
||
CYSTITE AIGÜE
|
||
Le diagnostic de cystite aigüe est posé devant l’association :
|
||
• de signes fonctionnels de type pollakiurie, douleurs mictionnelles... ;
|
||
• et d’une pyurie constatée avec une bandelette urinaire, ou d’une pyurie avec
|
||
bactériurie en cas d’étude cytobactériologique urinaire.
|
||
|
||
La mention de cystite (aigüe), d’infection vésicale (aigüe) ou d’infection urinaire basse dans
|
||
le dossier, appuyée sur ces arguments, permet d’utiliser le code N30.0 Cystite aigüe pour
|
||
mentionner cette affection. Quand ces éléments manquent ou devant la présence isolée de
|
||
germes dans l’uroculture (bactériurie), on code N39.0 Infection des voies urinaires, siège non
|
||
précisé.
|
||
|
||
89
|
||
|
||
|
||
DIABÈTE DE TYPE 2 TRAITÉ PAR INSULINE
|
||
|
||
Des extensions des codes de la catégorie E11 Diabète sucré de type 2 de la CIM–10 ont été
|
||
créées en 2011 pour distinguer le diabète de type 2 traité par voie orale de celui
|
||
nécessitant un traitement par insuline (diabète de type 2 dit insulinonécessitant,
|
||
insulinorequérant ou insulinotraité). Les codes étendus correspondant à ces derniers sont
|
||
ceux possédant le chiffre 0 » en cinquième position du code : E11.00 Diabète sucré de type
|
||
2 insulinotraité, avec coma, E11.10 Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec acidocétose,
|
||
E11.20 Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec complications rénales […] E11.90 Diabète
|
||
sucré de type 2 insulinotraité, sans complication. Ces codes sont réservés au diabète de
|
||
type 2 insulinotraité au long cours. Ils ne doivent pas être employés lorsqu’un évènement
|
||
ponctuel exige, pendant une hospitalisation, un bref remplacement d’un traitement
|
||
antidiabétique oral par l’insuline, par exemple pour une anesthésie. La mention d’un code
|
||
étendu E11.–0 dans un RUM suppose que le patient fût déjà traité par insuline à son domicile
|
||
avant son hospitalisation ou que le traitement insulinique soit poursuivi à domicile après la
|
||
sortie (il est alors mentionné dans l’ordonnance de sortie).
|
||
|
||
DOULEUR CHRONIQUE
|
||
La douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS 14 est un
|
||
syndrome multidimensionnel expr imé par la personne qui en est atteinte ; il y a douleur
|
||
chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente
|
||
plusieurs des caractéristiques suivantes :
|
||
|
||
• Persistance ou récurrence ;
|
||
• Durée au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la
|
||
douleur évolue depuis plus de 3 mois ;
|
||
• Réponse insuffisante au traitement ;
|
||
• Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités
|
||
fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au
|
||
domicile comme à l’école ou au travail.
|
||
|
||
La douleur chronique peut être accompagnée de manifestations psychopathologiques.
|
||
L’utilisation du code R52.2 douleur chronique nécessite que le dossier mentionne l’existence
|
||
d’une douleur chronique dans le cadre de cette définition.
|
||
DOULEUR CHRONIQUE REFRACTAIRE (REBELLE)
|
||
Une douleur chronique réfractaire15 est une douleur :
|
||
• ne répondant pas aux traitements conventionnels recommandés et conduits
|
||
conformément aux règles de bonnes pratiques,
|
||
• et ne permettant pas un soulagement satisfaisant et durable de la douleur, ni une
|
||
qualité de vie acceptable pour le patient, et/ou occasionnant des effets indésirables
|
||
intolérables et incontrôlables.
|
||
|
||
Une douleur chronique réfractaire peut nécessiter une hospitalisation pour avis
|
||
diagnostique pluri professionnel et/ou prise en charge thérapeutique spécifique nécessitant
|
||
des compétences particulières : traitements médicaux invasifs ou traitements médicaux
|
||
nécessitant une surveillance par ticulière, actes de radiologie interventionnelle, actes
|
||
|
||
14 Douleur chronique HAS décembre 2008 : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient
|
||
15 Les termes suivants peuvent être utilisés à la place du terme réfractaire (à privilégier) : rebelle / irréductible
|
||
|
||
90
|
||
|
||
|
||
d’infiltrations ou d’analgésie locorégionale, actes chirurgicaux, traitements non
|
||
médicamenteux associés ...
|
||
EFFETS NOCIFS DES MÉDICAMENTS
|
||
Une « intoxication » médicamenteuse doit être codée de manière différente selon qu’elle est
|
||
accidentelle ou volontaire, ou bien s’il s’agit d’un effet indésirable. La CIM –10 désigne les
|
||
premières circonstances par le mot empoisonnement 16 et les distingue de l’effet indésirable
|
||
en usage thérapeutique17.
|
||
|
||
1. Les intoxications accidentelles et volontaires
|
||
|
||
Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10
|
||
emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et auto-induites) doit
|
||
utiliser les catégories T36 à T50. La distinction entre les circonstances accidentelles et
|
||
volontaires est assurée par des codes du chapitre XX : catégories X40 à X44 pour les
|
||
premières, X60 à X64 pour les secondes, saisis en tant que diagnostic associé (DA)
|
||
18
|
||
.
|
||
|
||
Le codage du symptôme ou du syndrome engendré par une intoxication médicamenteuse au
|
||
lieu d’employer son code « T » a souvent pour origine une confusion entre la définition du
|
||
diagnostic principal (DP) et la notion de problème ayant mobilisé l’essentiel des soins
|
||
19
|
||
. On
|
||
rappelle que le DP doit être déterminé sur la base de sa définition et selon la situation clinique,
|
||
et que la notion de problème ayant mobilisé l’essentiel des soins n’est d’utile que dans les
|
||
rares cas où l’analyse en termes de situation clinique conduit à un choix entre plusieurs DP.
|
||
|
||
Le « coma » (terme sans doute employé de manière générique pour les divers troubles de la
|
||
conscience classés dans la catégorie R40) après prise de psychotrope en est un exemple. Il
|
||
est souvent avancé que « c’est le coma qui a mobilisé l’essentiel des soins » pour le coder
|
||
comme DP, l’intoxication (le code « T ») étant mentionnée comme DA. Le résultat est le
|
||
classement du résumé de sortie dans le groupe homogène de malades (GHM) Troubles de
|
||
la conscience et comas d’origine non traumatique. Cette attitude est erronée : d’une part, le
|
||
symptôme R40.– n’a pas à être choisi pour DP alors que sa cause, l’intoxication, est identifiée
|
||
(règle D1) ; d’autre part, le contenu du GHM Troubles de la conscience et comas d’origine
|
||
non traumatique dans lequel classe le DP « coma » correspond à des affections dont la cause
|
||
est ignorée. Ainsi, pour une intoxication volontaire par prise de psychotrope sédatif ou
|
||
hypnotique à l’origine de troubles de la conscience, le code exact est celui de l’intoxication
|
||
par le produit (catégorie T42). Le coma ou d’autres complications éventuelles doivent être
|
||
enregistrées comme DA.
|
||
|
||
Cette règle n’est pas réservée aux troubles de la conscience et aux médicaments
|
||
psychotropes. Conformément à la définition du DP et au guide des situations cliniques,
|
||
elle doit être appliquée de manière générale aux complications des intoxications
|
||
médicamenteuses accidentelles et volontaires.
|
||
|
||
16 On doit considérer qu’il correspond au mot intoxication du langage médical courant. Le mot
|
||
empoisonnement de la CIM–10 ne doit en effet pas être compris selon l’acception pénale qu’il a en France.
|
||
17 La distinction est lisible en tête de chaque page de l’Index des médicaments et autres substances
|
||
chimiques (Table des effets nocifs) de l’index alphabétique de la CIM–10 (volume 3). On rappelle que l’emploi
|
||
de ce tableau facilite considérablement le codage des effets nocifs des médicaments.
|
||
18 Ces codes ont quatre caractères. C’est le sens du signe « .– » (point tiret) qui les suit dans l’index
|
||
alphabétique de la CIM–10. Une note dans le volume 1 de la CIM–10, sous le titre des deux groupes, indique
|
||
que les quatrièmes caractères sont indiqués au début du chapitre.
|
||
19 Se reporter au point 1.5 du chapitre précédent.
|
||
|
||
91
|
||
|
||
|
||
2. Les effets indésirables
|
||
20
|
||
|
||
Les notes d’inc lusion et d ’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le
|
||
volume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropriée
|
||
administrée correctement » doit être codé selon la nature de l’effet. Le codage des effets
|
||
indésirables des médicaments n’utilise donc pas les codes du groupe T36–T50. Il associe au
|
||
code de la nature de l’effet un code du chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59).
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– bradycardie au cours d’un traitement par la digitaline : R00.1, Y52.0 ;
|
||
– gastrite aigüe au cours d’un traitement par antiinflammatoire non stéroïdien : K29.1,
|
||
Y45.3
|
||
|
||
Pour un effet donné, enregistrer qu’il est secondaire à un traitement médicamenteux n’est
|
||
possible qu’en employant le chapitre XX de la CIM–10.
|
||
|
||
Le mot « surdosage » est parfois à l’origine de difficultés. Par « substance appropriée
|
||
administrée correctement » on entend le respect de la prescription médicamenteuse,
|
||
notamment de la posologie. En présence d’une complication d’un traitement médicamenteux,
|
||
le langage médical courant utilise parfois le mot « surdosage », par exemple, lorsqu’une
|
||
hémorragie au cours d’un traitement anticoagulant coexiste avec une élévation de
|
||
l’international normalized ratio (INR) au-dessus de la valeur thérapeutique souhaitée ou
|
||
lorsqu’une complication d’un traitement s’accompagne d’une concentration sanguine de
|
||
médicament supérieure à la valeur thérapeutique admise (digoxinémie, lithémie…). De tels
|
||
cas, lorsque la prescription a été respectée, doivent être classés comme des effets
|
||
indésirables et leur codage ne doit pas utiliser les codes du groupe T36–T50.
|
||
|
||
EMPLOI DES CODES DU GROUPE B95–B98 CIM–10
|
||
|
||
Ces codes ne doivent être utilisés qu’en position de diagnostic associé. Leur usage doit être
|
||
conforme à leur intitulé. Ils sont donc réservés aux cas dans lesquels une infection est
|
||
présente, infection classée dans un chapitre distinct du chapitre I (CIM–10, vol. 2, § 4.4.4). La
|
||
rubrique de l’infection s’accompagne souvent d’une note signalant la possibilité
|
||
d’association : « Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95–B98) pour identifier l’agent
|
||
infectieux ».
|
||
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– endocardite subaigüe à streptocoques D: I33.0, B95.2 ;
|
||
– sinusite maxillaire chronique à Hæmophilus influenzæ : J32.0, B96.3 ;
|
||
– abcès cutané à Staphylococcus aureus : L02.–, B95.6 ;
|
||
– ostéite à Staphylococcus aureus : M86.–, B95.6 ;
|
||
– pyélonéphrite aigüe à Escherichia coli : N10, B96.2 ;
|
||
– ascite infectée à Escherichia coli : R18, B96.2.
|
||
|
||
En l’absence d’infection, une colonisation (« portage sain ») doit être codée avec la
|
||
catégorie Z22.
|
||
|
||
|
||
20 L’importance de leur enregistrement tient entre autres au fait que la réduction de la iatrogénie fait partie
|
||
des objectifs nationaux de santé publique (loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, objectifs n° 26 à 29).
|
||
|
||
92
|
||
|
||
|
||
EMPLOI DES CATÉGORIES O80 À O84 DE LA CIM–10
|
||
On attire l'attention sur la note inscrite en tête du groupe Accouchement (O80–O84) dans le
|
||
volume 1 de la CIM–10, et sur les explications données pages 124-125 ou 159-160
|
||
2119 du
|
||
volume 2. Il en résulte en particulier que l'emploi des codes O81.0 à O84.9 comme diagnostic
|
||
principal (DP) du résumé d’unité médicale est une erreur. Depuis la version 11 des GHM
|
||
(2009) ils ne sont plus utilisables en position de DP. Pour enregistrer un accouchement
|
||
instrumental le code du DP doit être choisi parmi les autres codes du chapitre XV.
|
||
L’exemple 24 donné p. 125 ou 160 du volume 2 de la CIM–10 est une illustration de la
|
||
consigne de codage.
|
||
EMPLOI DES CATÉGORIES P00 À P04 DE LA CIM–10
|
||
Une note d’inclusion placée sous le titre du groupe P00–P04 Fœtus et nouveau-né affectés
|
||
par des troubles maternels et par des complications de la grossesse, du travail et de
|
||
l’accouchement ( CIM–10, volume 1, chapitre XVI) fixe des conditions très restrictives à
|
||
l’emploi de ces codes : ce groupe « com prend les affections maternelles mentionnées
|
||
seulement si elles sont précisées comme étant la cause de mortalité ou de morbidité du fœtus
|
||
ou du nouveau-né ».
|
||
|
||
Il est apparu que cette contrainte empêchait de recueillir des informations nécessaires pour
|
||
expliquer les consommations de ressources inhabituelles de certains séjours de
|
||
nouveau-nés. Par exemple, dans le cas d’une naissance par césarienne, un nouveau-né en
|
||
parfaite santé voit la charge en soins accrue du fait de la césarienne, et sa durée de séjour
|
||
augmentée du seul fait de la prolongation de l’hospitalisation de sa mère. Si on allègue la
|
||
contrainte ci-dessus pour ne pas employer le code P03.4, aucune information du résumé de
|
||
séjour du nouveau-né n’explique l’allongement du séjour.
|
||
|
||
En conséquence, il faut étendre l’utilisation des codes P00–P04 aux circonstances dans
|
||
lesquelles les états mentionnés ont été cause de soins supplémentaires au nouveau-né, et
|
||
considérer à priori que ces soins ont été dispensés dès lors que la mère a présenté une des
|
||
affections répertoriées dans les rubriques du groupe P00–P04.
|
||
|
||
Exemple : un nouveau-né normal né par césarienne bénéficie habituellement de soins
|
||
supplémentaires par rapport à un nouveau-né normal né par voie basse (présence
|
||
d’un pédiatre, surveillance en rapport avec les risques respiratoires, soins nécessités
|
||
par la moindre autonomie de la mère...). Il est donc licite de mentionner
|
||
systématiquement le code P03.4 dans le dossier de tout nouveau-né extrait par
|
||
césarienne.
|
||
ENFANTS NÉS SANS VIE
|
||
Pour la production des informations concernant les enfants nés sans vie (« mort-nés ») et leur
|
||
mère, la référence est la note technique qui constitue l’annexe 2 de l’instruction N°
|
||
DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021.
|
||
|
||
Les enfants nés sans vie et les produits d’interruption de grossesse pour motif médical
|
||
(IMG) donnent lieu à la production d’un résumé d’unité médicale (RUM)
|
||
22 à partir de vingt-
|
||
deux semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes.
|
||
|
||
|
||
21Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique
|
||
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 »)
|
||
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008.
|
||
22 La réduction de la mortalité périnatale est un objectif national de santé publique : loi n° 2004-806 du 9 aout
|
||
2004, objectif n° 45.
|
||
|
||
93
|
||
|
||
|
||
L’enregistrement du diagnostic principal doit employer le code P95 de la CIM–10, à
|
||
l’exclusion de tout autre, y compris, par convention, si la cause du décès est connue. Le
|
||
RUM-RSS enregistre l’âge gestationnel (se reporter au chapitre I), la cause de la mort. Les
|
||
codes des actes éventuels, en particulier celui d’autopsie, sont saisis dans le RUM.
|
||
|
||
Lorsqu’un acte d’autopsie est réalisé sur un enfant né sans vie ou sur un fœtus, l’acte est codé
|
||
:
|
||
• dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit, c’est-à-dire à partir de vingt-deux
|
||
semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes ;
|
||
• dans le RUM de la mère s’il ne doit pas être produire de RUM, c’est-à-dire pour une
|
||
issue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un poids de
|
||
moins de cinq-cents grammes.
|
||
|
||
En cas de naissance d’un enfant mort -né hors d’un établissement de santé (domicile ou
|
||
maison de naissance) un RSS devra être produit si la mère est hospitalisée. Un RSS est
|
||
produit lorsque la naissance est assurée par un service mob ile d’urgence et de
|
||
réanimation, quel que soit son établissement d’implantation.
|
||
|
||
EMPLOI DES CODES DU CHAPITRE XXI DE LA CIM–10
|
||
|
||
Les codes du chapitre XXI Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux
|
||
services de santé (« codes Z ») peuvent, et souvent doivent, être utilisés dans le résumé
|
||
d’unité médicale (RUM) comme diagnostic principal (DP), relié (DR) ou associé (DA)
|
||
23
|
||
.
|
||
Il est recommandé de lire la note figurant à la première page du chapitre XXI du volume 1,
|
||
spécialement les lignes relatives aux deux circonstances indiquées pour l’emploi des codes Z
|
||
(alinéas a et b).
|
||
|
||
Les explications qui suivent visent à aider à la compréhension du se ns des codes Z, dont
|
||
l’usage est parfois difficile pour les codeurs. Elles donnent des consignes ou indiquent des
|
||
préconisations d’emploi en matière de codage. On ne saurait en déduire des modalités de
|
||
recueil de l’information qui ne seraient pas conformes aux conditions de production du RUM
|
||
exposées dans le chapitre I ni aux règles de hiérarchisation des diagnostics qui font l’objet du
|
||
chapitre IV.
|
||
|
||
|
||
Catégories Z00–Z02
|
||
|
||
Elles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par
|
||
exemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués à titre préventif et
|
||
systématique, notamment dans des centres spécialisés ; Z00.1 est destiné aux examens
|
||
réguliers systématiques du nourrisson et Z01.4 correspond aux examens gynécologiques
|
||
systématiques, Z01.5 Test cutanés de diagnostic et de sensibilisation est le diagnostic
|
||
principal des séjours pour tests allergologiques. Les patients concernés ne se plaignent de
|
||
rien et aucun diagnostic n’est rapporté (sinon c'est la symptomatologie ou le diagnostic qu'on
|
||
coderait).
|
||
|
||
Catégories Z03 et Z04 – Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies,
|
||
non confirmées.
|
||
|
||
La catégorie Z03 est celle des « suspicions non confirmées ». Elle permet le codage de
|
||
situations caractérisées par l'éventualité initiale d'une maladie qui (après observation,
|
||
examens…) n'est finalement pas confirmée
|
||
24
|
||
. C’est ce qu’explique la note d’inclusion située
|
||
sous son titre dans le volume 1 de la CIM–10.
|
||
|
||
23 Les notions de DP, DR et DA ont été traitées dans le chapitre IV.
|
||
24 Z32.0 est un autre code de suspicion non confirmée.
|
||
|
||
94
|
||
|
||
|
||
|
||
Si l'on se reporte aux règles de hiérarchisation de la morbidité dans le RUM, une
|
||
alternative apparait pour la détermination du DP (se reporter au point 1.1.2 du chapitre IV :
|
||
lorsqu’un signe ou un symptôme fait suspecter une affection qui n’est finalement pas
|
||
confirmée, doit-on choisir le signe ou le symptôme à l'origine de la suspicion ou utiliser un
|
||
code de la catégorie Z03.
|
||
|
||
La règle générale est : le meilleur code est le plus précis par rapport à l’information à
|
||
coder. Lorsqu’une symptomatologie est présente, on préfèrera son code (le plus souvent
|
||
présent dans le chapitre XVIII de la CIM–10) à un code Z toutes les fois qu’il est plus précis.
|
||
Les cas dans lesquels l’emploi de la catégorie Z03 s’impose sont rares. La suspicion trouve
|
||
en effet en général son origine dans un symptôme, un résultat d’examen complémentaire ou
|
||
dans un antécédent personnel ou familial, toutes circonstances pour lesquelles la CIM–10
|
||
contient le plus souvent des codes adéquats. En revanche, Z03.6 Mise en observation pour
|
||
suspicion d’effet toxique de substances ingérées peut être le code le plus adapté à une
|
||
suspicion d’absorption de produit toxique, notamment chez les enfants, lorsqu’elle repose
|
||
sur une crainte de l’entourage mais qu’elle est finalement infirmée.
|
||
|
||
La catégorie Z04 a un contenu plus médicolégal ; elle permet le codage de situations
|
||
caractérisées par la suspicion :
|
||
• de la présence dans le sang d'alcool ou de substances pharmacologiques ; le code
|
||
Z04.0 est employé lorsque leur présence n'est pas confirmée, sinon on ferait appel à
|
||
la catégorie R78 ;
|
||
• d'une lésion susceptible de se manifester secondairement par rapport au traumatisme
|
||
responsable : codes Z04.1 à Z04.3 ; leur emploi est réservé aux situations dans
|
||
lesquelles aucune lésion n’est finalement diagnostiquée (sinon c'est elle qu'on
|
||
coderait) ;
|
||
• d’autres problèmes médicolégaux : Z04.4, Z04.5, Z04.6 ; les codes Z04.4 et Z04.5
|
||
peuvent être utilisés autant pour les coupables que pour les victimes : on les emploie
|
||
lorsque aucun état morbide (lésion traumatique, trouble mental…) n'est mis en
|
||
évidence, sinon c'est lui qu'on coderait (ce qu'on enregistre avec ces codes, c'est un
|
||
motif d'utilisation des services de santé).
|
||
|
||
La sous-catégorie Z04.8 permet le codage de situations caractérisées par des
|
||
investigations diverses, spécialement paracliniques, volontiers programmées. Z04.8 a des
|
||
extensions
|
||
25 :
|
||
• Z04.800 est le code imposé pour le DP des séjours motivés par l’enregistrement d’un
|
||
électroencéphalogramme de longue durée ;
|
||
• Z04.801 est le code imposé pour le DP des séjours motivés par un enregistrement
|
||
polygraphique ;
|
||
• Z04.802 est le code des examens et mises en observation pour bilan préopératoire ou
|
||
préinterventionnel ;
|
||
• Z04.880 est le code des examens et mises en observation pour d'autres raisons
|
||
(investigations).
|
||
|
||
L’emploi de Z04.800, Z04.801 ou Z04.802 s’impose comme DP du RUM, qu’une affection ait
|
||
été diagnostiquée ou non au terme du séjour (se reporter au point 1.1.3 du chapitre VI).
|
||
|
||
Z04.9 correspond à une information trop imprécise pour être acceptable.
|
||
|
||
Lorsqu’un code des catégories Z03 ou Z04 est en position de DP, sauf cas particulier, il ne
|
||
justifie pas de diagnostic relié (DR).
|
||
|
||
25 Elles ont été créées pour la version 11 des GHM (2009). Leur emploi est obligatoire. En effet, Z04.8, devenu
|
||
imprécis du fait de leur création, n’est plus utilisable comme DP, DR et DA à compter de la version 11 des
|
||
GHM.
|
||
|
||
95
|
||
|
||
|
||
|
||
Catégories Z08 et Z09 – Examen de contrôle après traitement
|
||
|
||
On comprendra leur intitulé comme « examen de contrôle de traitement », c’est-à-dire
|
||
après traitement, ou en cours de traitement. Leurs codes peuvent donc être employés que le
|
||
traitement soit achevé ou en cours. Les codes de ces catégories sont typiquement des codes
|
||
de surveillance négative au sens du guide des situations cliniques (se reporter au chapitre VI
|
||
situation 1.3.1)
|
||
26
|
||
.
|
||
|
||
Z08.2 et Z09.2 : l’intitulé de ces deux sous-catégories contient le mot « chimiothérapie » alors
|
||
que seule Z08 concerne les tumeurs malignes ; on rappelle en effet que le mot
|
||
chimiothérapie n’a pas dans la CIM–10 le sens implicite de « chimiothérapie antitumorale »
|
||
qui est le sien dans le langage courant ; il a son sens premier de « traitement par des moyens
|
||
chimiques »
|
||
27
|
||
.
|
||
Lorsqu’un code des catégories Z08 ou Z09 est en position de DP, le code de la maladie
|
||
surveillée doit figurer en position de DR chaque fois qu’elle respecte sa définition (se reporter
|
||
au point 2 du chapitre IV).
|
||
|
||
Catégorie Z10 – Examen général de routine d'une sous-population définie
|
||
|
||
Elle n'a pas d'emploi dans le champ d’activité couvert par le PMSI en MCO car elle ne
|
||
comprend que des motifs de consultation externe dont certains ne concernent pas les
|
||
établissements d'hospitalisation.
|
||
|
||
Catégories Z11 à Z13 – Examens spéciaux de dépistage
|
||
|
||
Le mot dépistage a dans la CIM–10 le sens de « recherche de certaines affections
|
||
inapparentes par des examens effectués systématiquement dans des collectivités »
|
||
(dictionnaire Garnier-Delamare). Les codes des catégories Z11 à Z13 ne doivent donc pas
|
||
être employés pour des patients présentant un problème de santé personnel. Il est erroné de
|
||
coder comme un dépistage une situation d’examens diagnostiques motivés par un
|
||
antécédent personnel ou familial (de cancer ou de polyadénome colique, par exemple)
|
||
ou par une symptomatologie quelconque (élévation du PSA
|
||
28
|
||
, par exemple).
|
||
|
||
Dans ce cas c’est le motif des explorations qui doit être codé : selon le cas l’antécédent
|
||
personnel ou familial (voir plus loin ce qui concerne les catégories Z80 à Z92), le facteur
|
||
de risque, le signe clinique ou paraclinique qui les a motivées, dans le respect du principe
|
||
général selon lequel le code le plus juste est le plus précis par rapport à l’information à coder.
|
||
Pour le dépistage précoce de la surdité néonatale permanente (SPN) réalisé lors des
|
||
séjours de nouveau-nés
|
||
29
|
||
, le code Z13.51 Examen spécial de dépistage des affections des
|
||
oreilles doit être systématiquement codé en DAS lorsqu’un dépistage (test et éventuel retest)
|
||
de la surdité néonatale permanente est réalisé, selon les recommandations de la HAS
|
||
30
|
||
, par
|
||
oto-émissions acoustiques automatisées (OEAA) ou par potentiels évoqués auditifs
|
||
automatisés (PEAA).
|
||
|
||
Catégories Z20 à Z29 – Sujets pouvant courir un risque lié à des maladies transmissibles
|
||
|
||
Catégorie Z20 : elle permet de coder l'absence d’une maladie infectieuse initialement
|
||
crainte du fait du contact du patient avec une personne infectée ou de tout autre mode
|
||
|
||
26 Rappel : dans la mesure où l’hospitalisation est ju stifiée con formément à l’arrêté « prestations » et à
|
||
l’instruction « gradation ».
|
||
27 C’est en ce sens qu’on parle parfois de « chimiothérapie antituberculeuse ».
|
||
28 Antigène spécifique de la prostate (prostate specific antigen).
|
||
29 Le dépistage précoce de la SPN s’inscrit dans un programme de santé au sens de l'article L.1411-6 du
|
||
code de la santé publique.
|
||
30 Voir les rapports de la HAS sur l’évaluation du dépistage néonatal systématique de la surdité
|
||
permanente bilatérale.
|
||
|
||
96
|
||
|
||
|
||
d'exposition à un agent infectieux (personnel soignant, de laboratoire...) ; en effet, si la
|
||
maladie infectieuse était confirmée, c’est elle qu’on coderait.
|
||
|
||
Exemple : enfant hospitalisé après la découverte chez son père d'une tuberculose
|
||
pulmonaire, dans la crainte d'une contamination qui n'est finalement pas confirmée :
|
||
– cet enfant n'est pas tuberculeux : on ne code donc pas cette maladie (elle ne doit
|
||
pas être codée avec le chapitre I de la CIM–10) ;
|
||
– il ne présente aucun symptôme, seule la maladie de son père a motivé le recours
|
||
aux soins : il n’y a donc pas lieu d’utiliser un code du chapitre XVIII.
|
||
|
||
Le code est ici Z20.1.
|
||
|
||
Z21 est le code de la séropositivité isolée au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Si
|
||
la séropositivité s'associe à l'un des états classés dans les catégories B20 à B24 du chapitre I
|
||
de la CIM–10, c'est un code de celles-ci qu'on emploie, non Z21.
|
||
|
||
La catégorie Z22, dans la suite logique de Z21, est la catégorie des colonisations («
|
||
portages sains ») : bactéries…
|
||
|
||
La catégorie Z29 comprend certaines mesures de prévention :
|
||
• la sous-catégorie Z29.0 Isolement n’est pas destinée au classement des situations
|
||
d’isolement social qui doivent être codées avec la catégorie Z60 ; le code Z29.0 est
|
||
destiné au codage de l’isolement dans un but thérapeutique, tel qu’il s’en réalise pour
|
||
des sujets atteints d’une maladie infectieuse contagieuse ou bien susceptibles de
|
||
contracter une telle maladie. Bien que la catégorie Z29 soit classée dans un groupe
|
||
(Z20–Z29) qui concerne les maladies infectieuses, l’absence d’un autre code
|
||
d’isolement dans le chapitre XXI conduit à autoriser l’emploi de Z29.0 dans toutes les
|
||
situations où un patient est isolé pour être mis à l’abri de l’entourage ou pour mettre
|
||
celui-ci à l’abri du patient ;
|
||
• Z29.1 ou Z29.2 peuvent être utilisés lors des séjours motivés par l’administration d’une
|
||
immunothérapie ou d’une chimiothérapie prophylactique, quel qu’en soit le motif
|
||
(infectieux, tumoral…), mais à condition que le caractère prophylactique (préventif)
|
||
soit établi.
|
||
|
||
Dans le champ actuel du PMSI en MCO, parmi les catégories Z20 à Z29, seules Z20, Z21,
|
||
Z22 et Z29 sont, en pratique, susceptibles d'être utilisées pour le codage des RUM. Si un
|
||
code de ces rubriques est en position de diagnostic principal (DP) d’un RUM, seuls ceux de
|
||
la catégorie Z29 sont susceptibles de justifier un DR, à condition que l’affection concernée
|
||
respecte sa définition (se reporter au point 2 du chapitre IV).
|
||
|
||
Catégories Z30 à Z39 – Sujets ayant recours aux services de santé pour des motifs liés à la
|
||
reproduction
|
||
La catégorie Z33 permet, dans le cas d’une femme enceinte hospitalisée pour un motif sans
|
||
rapport avec sa grossesse, d’enregistrer celle-ci comme diagnostic associé lorsqu’elle se
|
||
déroule normalement.
|
||
Exemple : traumatisme de la jambe chez une femme enceinte ; DP : la lésion de la
|
||
jambe ; diagnostic associé : Z33.
|
||
|
||
Catégories Z34 et Z35 : Z34 comprend la surveillance systématique de la grossesse
|
||
normale, habituellement réalisée « en externe ». L’intitulé de la catégorie Z35 Surveillance
|
||
d’une grossesse à haut risque ne doit pas être lu de manière rigide. Il doit l’être dans son
|
||
contexte. Deux catégories de la CIM–10 sont destinées au codage des surveillances de
|
||
grossesses : Z34 pour les grossesses normales et Z35 pour les autres, c’est-à-dire pour
|
||
toutes les non normales (à risque, « haut » ou non).
|
||
Dans le cas des hospitalisations de l’antepartum, la mention d'un code Z35.– est
|
||
indispensable à l'orientation correcte du résumé de sortie standardisé (RSS) dans les groupes
|
||
homogènes de malades (GHM) de l'antepartum29.
|
||
|
||
97
|
||
|
||
|
||
|
||
Catégorie Z37 : la mention d'un de ses codes comme diagnostic associé est indispensable
|
||
au classement du RSS dans un GHM d'accouchement
|
||
31
|
||
. Un code de cette catégorie doit être
|
||
enregistré dans les RSS de tous les séjours comportant un accouchement
|
||
32
|
||
.
|
||
|
||
Catégorie Z38 : Z38.0 Enfant unique né à l’hôpital est le code le plus fréquemment utilisé
|
||
comme diagnostic principal (DP) des résumés de séjour des nouveau-nés, puisqu’il l’est pour
|
||
tous ceux en bonne santé, venus au monde au cours d’une naissance unique dans un
|
||
établissement de santé. Z38.0 est le code du DP du RUM du nouveau-né dont le séjour se
|
||
déroule en maternité auprès de sa mère. Dans cette situation il ne justifie aucun diagnostic
|
||
relié. Lorsque le diagnostic principal du séjour d’un nouveau-né est un problème de santé,
|
||
son code doit être d’abord cherché dans le chapitre XVI de la CIM–10 (puis, à défaut, dans
|
||
un autre chapitre).
|
||
|
||
Catégorie Z39 Soins et examens du postpartum :
|
||
Ce code est toujours requis pour les séjours du postpartum.
|
||
• il ne doit pas être enregistré d’acte d’accouchement dans le RUM ;
|
||
• un code de la catégorie Z37 Résultat de l’accouchement doit être saisi en position de
|
||
diagnostic associé.
|
||
|
||
L’extension Z39.00 Soins et examens immédiatement après un accouchement hors d'un
|
||
établissement de santé créée pour la version 11c des GHM permet le codage d’un
|
||
accouchement impromptu avant le départ pour la maternité, ou bien sur le chemin de celle-ci,
|
||
que cet accouchement ait eu lieu en présence du SMUR ou pas.
|
||
|
||
Dans ces cas :
|
||
|
||
Lorsqu’après accouchement dans un établissement de santé E1, une mère est transférée avec
|
||
son enfant dans un établissement de santé E2 pour les soins du postpartum (soins
|
||
standard, pas de complication, nouveau-né normal), dans E2 :
|
||
• le DP du RUM de la mère est codé Z39.08 Soins et examens immédiatement après
|
||
l’accouchement, autres et sans précision ;
|
||
• le DP du RUM du nouveau-né est codé Z76.2 Surveillance médicale et soins
|
||
médicaux d’autres nourrissons et enfants en bonne santé.
|
||
|
||
Catégories Z40 à Z54 – Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes médicaux
|
||
et des soins spécifiques
|
||
Les rubriques de ce groupe correspondent particulièrement au rôle décrit dans l’alinéa a de
|
||
la première page du chapitre XXI de la CIM–10 : « Quand un sujet, malade ou non, entre en
|
||
contact avec les services de santé pour une raison précise, par exemple pour recevoir des
|
||
soins ou des services de niveau limité pour une affection en cours […] ».
|
||
Dans le cadre des actes opératoires prophylactiques pour facteur de risque de tumeur
|
||
maligne, des extensions, permettant de signaler l’organe opéré, ont été ajoutées au code
|
||
«Z40.0 = opération prophylactique pour facteur de risque de tumeur maligne». L’utilisation des
|
||
codes Z40 concerne également les interventions réalisées à but thérapeutique ou
|
||
prophylactique, dans le cadre de la prise en charge de tumeurs malignes portant sur d’autres
|
||
localisations. Ainsi, dans le cadre du traitement d’un cancer du sein hormonosensible, une
|
||
ovariectomie pour castration doit être codée avec le code Z40.01 en DP.
|
||
|
||
|
||
31 Pour davantage d’informations, se reporter à la description de la catégorie majeure de diagnostic n° 14
|
||
dans le Manuel des groupes homogènes de malades.
|
||
32 On rappelle que les codes Z37.– sont, dans le PMSI, le seul « compteur d’accouchements » fiable et
|
||
exhaustif.
|
||
|
||
98
|
||
|
||
|
||
La catégorie Z41 comprend les soins « sans raison médicale », c’est-à-dire non motivés par
|
||
un état morbide. Elle est notamment destinée au codage du DP des séjours pour chirurgie
|
||
esthétique (Z41.0, Z41.1) et pour intervention dite de confort (Z41.80). Dans le cadre du
|
||
PMSI, on désigne par chirurgie esthétique toute intervention de chirurgie plastique non
|
||
prise en charge par l’assurance maladie obligatoire33.On désigne par intervention « de
|
||
confort » un acte médicotechnique autre que la chirurgie esthétique, non pris en charge par
|
||
l’assurance maladie obligatoire.
|
||
|
||
La catégorie Z42 comprend les prises en charge pour des interventions chirurgicales
|
||
plastiques réparatrices, nécessitées par les conséquences d’une intervention antérieure ou
|
||
d’un traumatisme antérieurement traité (c’est le sens de « soins de contrôle »).
|
||
|
||
Il résulte de ce qui vient d’être dit à propos des catégories Z41 et Z42 que la chirurgie
|
||
plastique donne lieu à deux codages distincts
|
||
34 :
|
||
• lorsqu’il s’agit de chirurgie esthétique le DP doit toujours être codé Z41.0 ou Z41.1, à
|
||
l’exclusion de tout autre code ; le défaut corrigé peut être codé en position de
|
||
diagnostic relié (DR) ;
|
||
• lorsqu’il s’agit de chirurgie plastique non esthétique, de réparation d’une lésion
|
||
congénitale ou acquise, prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, le DP doit
|
||
être codé avec un autre code de la CIM–10 ; il peut s’agir d’un code des chapitres I à
|
||
XIX ou d’un code de la catégorie Z42 ; le choix entre les deux possibilités obéit au
|
||
principe général qui veut que le meilleur code soit le plus précis au regard de
|
||
l’information à coder. Avec un DP codé Z42.– le motif de l’intervention peut être
|
||
mentionné en position de DR s’il respecte sa définition.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– mise en place de prothèses internes pour augmentation du volume mammaire à
|
||
visée esthétique : Z41.1 ;
|
||
– mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie : Z42.1 ;
|
||
– rhinoplastie à visée esthétique : Z41.1 ;
|
||
– rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale : J34.2 ;
|
||
– exérèse d’une cicatrice chéloïde : L91.0.
|
||
|
||
Il n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de
|
||
trancher entre chirurgie esthétique et autre chirurgie plastique, ni de décider si une
|
||
intervention est de confort ou non. Il s’agit d’un choix qui est d’abord de la compétence
|
||
du médecin qui dispense les soins, en cohérence avec la prise en charge par
|
||
l’assurance maladie obligatoire.
|
||
|
||
La catégorie Z43 est une rubrique de soins de stomie. Elle comprend des soins médicaux
|
||
ponctuels (voir la note d’inclusion figurant sous le titre de la catégorie) incluant la fermeture
|
||
de la stomie. Ces soins font habituellement l’objet d’un acte ou d’une prescription médicale.
|
||
La catégorie Z43 exclut les soins habituels tels qu’effectués ou effectuables à domicile (soins
|
||
quotidiens d’hygiène, changements de poche ou de canule de trachéostomie) qui se codent
|
||
avec la catégorie Z93 (voir plus loin). Elle exclut aussi les complications comprises dans les
|
||
rubriques J95.0, K91.4 et N99.5.
|
||
|
||
Exemple : sujet ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour
|
||
perforation diverticulaire, réhospitalisé pour fermeture de la colostomie
|
||
(rétablissement de la continuité colique) : le code du DP est Z43.3.
|
||
|
||
|
||
33 sans préjudice de la prise en charge par l’assurance maladie de certains actes de chirurgie esthétique
|
||
lorsqu’ils sont suivis de complication.
|
||
34 Se reporter au point 1.2.2 du chapitre IV.
|
||
|
||
99
|
||
|
||
|
||
Les catégories Z44 à Z46 permettent de coder la mise en place, la surveillance et les
|
||
soins, et l’ablation de certains dispositifs médicaux, en particulier prothétiques.
|
||
|
||
Par convention, le diagnostic principal d’un séjour pour l’implantation d’un stimulateur ou
|
||
d’un défibrillateur cardiaque est la cardiopathie qui la justifie, et non Z45.0.
|
||
|
||
Z45.1 et Z45.2 comprennent les prises en charge pour mise en place et ablation de pompe à
|
||
perfusion et de dispositif d'accès vasculaire ; notamment, Z45.2 est le code de mise en
|
||
place, entretien et ablation d’un système diffuseur implantable (chambre implantable)
|
||
35
|
||
. Le
|
||
DP des séjours pour mise en place d’une fistule de dialyse rénale est codé Z49.0 et non Z45.2
|
||
(voir ci-dessous le commentaire à propos de la catégorie Z49).
|
||
|
||
Le DP des hospitalisations pour la mise en place d'un stimulateur du système nerveux
|
||
central (cérébral ou médullaire) doit être codé Z45.84 Ajustement et entretien d'une prothèse
|
||
interne du système nerveux central. Il s'agit en effet, en général, de séjours programmés
|
||
spécifiquement réservés à l'acte médicotechnique de pose du stimulateur.
|
||
|
||
On comparera les catégories Z43 à Z46 avec les catégories Z93 à Z98 étudiées plus loin.
|
||
|
||
Lorsqu’un code des catégories Z43 ou Z45 de la CIM–10 correspond à une prise en
|
||
charge pour laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM
|
||
du code Z43.– ou Z45.– en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l’acte
|
||
est redondante et n’est pas justifiée. Un tel emploi de « codes Z » serait incorrect au
|
||
regard de la CIM–10
|
||
36
|
||
.
|
||
|
||
Exemples : dans le cas d’un séjour pour colectomie sans rétablissement de la
|
||
continuité, il n’est pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z43.3
|
||
en position de DA ; dans le cas d’un séjour pour pose de stimulateur cardiaque, il n’est
|
||
pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z45.0 en position de
|
||
DA.
|
||
|
||
La catégorie Z47 est celle des soins faisant suite à un acte sur l’appareil locomoteur (on
|
||
retrouve dans son intitulé la notion de « soins de contrôle » soulignée à propos de la catégorie
|
||
Z42) : ablation de matériel d’ostéosynthèse, changement ou ablation d’appareil
|
||
d’immobilisation… Z47.0 doit notamment être utilisé pour coder le DP des séjours pour
|
||
ablation de matériel d’ostéosynthèse ;il ne faut pas, au terme de ces séjours, coder
|
||
à nouveau la lésion osseuse initiale guérie ou consolidée, ni comme DP, ni comme DR,
|
||
ni comme d iagnostic associé ; elle ne peut éventuellement être qu’une donnée à visée
|
||
documentaire. Le DP des séjours pour retrait de prothèse temporaire de type espaceur
|
||
(spacer), mise en place suite à une infection, et repose de prothèse définitive se code Z47.0
|
||
Soins de contrôle impliquant l’enlèvement d’une plaque et autre prothèse interne de fixation.
|
||
|
||
La catégorie Z48 peut être employée pour les soins postinterventionnels immédiats. Par soins
|
||
postinterventionnels on entend notamment la surveillance postopératoire et celle qui fait suite
|
||
à un acte médicotechnique tel qu’une intervention par voie endoscopique ou
|
||
endovasculaire et l’imagerie interventionnelle.
|
||
|
||
La catégorie Z49, malgré la présence du mot « surveillance » dans son intitulé, comprend les
|
||
prises en charge pour des actes de préparation à la dialyse rénale ; Z49.0 comprend ainsi la
|
||
mise en place des fistules et cathéters de dialyse. En effet, en raison de la spécificité de
|
||
cette catégorie et de son rôle dans la classification des GHM, il faut coder Z49.0 (et non
|
||
Z45.2) le DP des séjours pour la confection d’une fistule.
|
||
|
||
|
||
35 Voir l’index alphabétique de la CIM–10 à l’entrée « accès vasculaire ».
|
||
36 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1.
|
||
|
||
100
|
||
|
||
|
||
La catégorie Z51 est destinée au codage des prises en charges motivées par des actes
|
||
thérapeutiques (radiothérapie, transfusion sanguine...). Son utilisation pour le codage du DP
|
||
est une condition d'un enregistrement juste des séances au sens du PMSI en MCO
|
||
37
|
||
, mais
|
||
l’emploi de la catégorie Z51 ne leur est pas réservé.
|
||
|
||
Z51.1 code le DP des séjours pour chimiothérapie pour tumeur
|
||
38
|
||
.
|
||
|
||
Les chimiothérapies intraartérielles sans embolisation sont des traitements in situ liés à
|
||
l'anatomie du foie qui permet cette technique. Comme toute chimiothérapie, le traitement est
|
||
fait en séance. Dans ce cas, le DP est « Z51.1 = Séance de chimiothérapie pour tumeur ».
|
||
Z51.2 est employé pour les autres séjours pour « chimiothérapie », dès lors que l’affection
|
||
traitée n’est pas une tumeur. Le mot chimiothérapie a en effet dans la CIM–10 son sens
|
||
premier de « traitement par des moyens chimiques »
|
||
39
|
||
.
|
||
|
||
Z51.3 : on ne tiendra pas compte de l’indication « sans mention de diagnostic
|
||
», désormais entre parenthèses. Elle est liée à l’esprit général du chapitre XXI de la CIM–10 et
|
||
elle est sans conséquence pour le codage. Z51.3 a des extensions
|
||
40 :
|
||
• Z51.30 est le code du DP des séjours pour transfusion sanguine ;
|
||
• Z51.31 est le code du DP des séjours pour aphérèse sanguine.
|
||
|
||
Exemple : hospitalisation pour transfusion sanguine d'un patient atteint d'anémie
|
||
réfractaire, Z51.30.
|
||
|
||
Tous les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, aphérèse
|
||
sanguine, oxygénothérapie hyperbare, qu’il s’agisse de séances ou d’hospitalisation
|
||
complète, doivent comporter en position de DP le code ad hoc de la catégorie Z51 de la CIM–
|
||
10.
|
||
|
||
Lorsqu’un code Z51.0–, Z51.1, Z51.2, Z51.3–, Z51.5 ou Z51.8– est en position de DP, la
|
||
maladie traitée est enregistrée comme diagnostic relié chaque fois qu’elle respecte sa
|
||
définition, ce qui est le plus souvent le cas (se reporter au point 2 du chapitre IV).
|
||
|
||
Lorsqu’un code de la catégorie Z51 de la CIM–10 correspond à une prise en charge pour
|
||
laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM du code Z51.–
|
||
en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l’acte est redondante et n’est
|
||
pas justifiée
|
||
41
|
||
. Un tel emploi de « codes Z » serait incorrect au regard de la CIM– 10
|
||
42
|
||
.
|
||
Z51.00 Séance de préparation à une irradiation et Z51.01 Séance d’irradiation font
|
||
exception. Lorsqu’un acte d’irradiation est effectué au cours d’une hospitalisation pour un
|
||
autre motif (un autre DP), Z51.01 figure dans le même RUM que l’acte. Pour ce qui concerne
|
||
Z51.00 voir dans le point 4.1 du chapitre VII le cas particulier où la totalité de la préparation
|
||
et de l’irradiation ont lieu au cours d’une même hospitalisation.
|
||
|
||
Exemple : la transfusion de concentrés de globules rouges d’un volume inférieur à
|
||
une demi-masse sanguine se code FELF011 ; la mention, en sus, de Z51.30 en
|
||
position de DA n’est pas justifiée.
|
||
|
||
37 Voir le chapitre VII.
|
||
38 Voir aussi ce qui a été écrit plus haut à propos de la chimioprophylaxie (catégorie Z29).
|
||
39 Se reporter à ce qui est écrit plus haut à propos des catégories Z08 et Z09.
|
||
40 Créées pour la version 10c des GHM (2008).
|
||
41 En l’absence d’acte dans la CCAM, Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur n’est ainsi pas
|
||
concerné. La chimiothérapie antitumorale ne peut être enregistrée qu’avec ce code. De même Z51.2 Autres
|
||
formes de chimiothérapie lorsqu’il n’existe pas d’acte dans la CCAM pour enregistrer l’administration
|
||
du médicament.
|
||
42 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1.
|
||
|
||
101
|
||
|
||
|
||
|
||
Les codes de la catégorie Z52 sont utilisés pour le codage du diagnostic principal du RSS
|
||
produit pour un sujet admis aux fins de prélèvements d’organes ou de tissus
|
||
43
|
||
.
|
||
|
||
Le code étendu national Z52.80 Donneuse d’ovocytes a été créé pour être utilisé depuis
|
||
2012 dans deux circonstances :
|
||
• comme diagnostic principal du séjour pour prélèvement d’ovocytes ;
|
||
• comme diagnostic associé du séjour de prélèvement d’ovocytes en cas de partage
|
||
(egg sharing).
|
||
|
||
La catégorie Z53 permet le codage des circonstances dans lesquelles les soins prévus à
|
||
l’admission ne sont pas prodigués ; le mot acte de l’intitulé doit être lu avec l’acception
|
||
étendue de « prestation de soins », « prise en charge ».
|
||
Exemples :
|
||
– refus d’une transfusion sanguine pour motif de conviction : Z53.1 ;
|
||
– sortie contre avis médical ou par fuite : Z53.2.
|
||
|
||
Catégories Z55 à Z76 – Sujets dont la santé peut être menacée par des conditions socio-
|
||
économiques et psycho-sociales — Sujets ayant recours aux services de santé pour d'autres
|
||
motifs
|
||
|
||
Elles permettent le codage de situations nombreuses et variées qui concernent tant
|
||
l'hospitalisation que les soins externes. Elles répertorient des problèmes familiaux, sociaux,
|
||
économiques, psychologiques, scolaires et professionnels, parmi lesquels des marqueurs de
|
||
précarité socioéconomique qu’il est recommandé d’enregistrer dans le RUM. Il n’est guère
|
||
d’autre moyen que la lecture du contenu de ces rubriques pour prendre connaissance des
|
||
possibilités de codage qu’elles offrent.
|
||
Au regard de la note figurant à la première page du chapitre XXI, les catégories Z55 à Z76
|
||
correspondent à la fois à l’alinéa a : « Quand un sujet, malade ou non, entre en contact avec
|
||
les services de santé […], par exemple, pour […] discuter d’un problème qui ne représente
|
||
pas en soi une maladie ou un traumatisme » et à l’alinéa b : « […] des circonstances ou des
|
||
problèmes qui influencent l’état d’un sujet, sans constituer en eux-mêmes une maladie ou un
|
||
traumatisme. De tels facteurs peuvent […] être enregistrés comme facteur supplémentaire
|
||
[…] ».
|
||
|
||
Z65.1 Emprisonnement ou autre incarcération doit être enregistré en position de
|
||
diagnostic associé lorsque les soins ont été dispensés à une personne détenue.
|
||
|
||
Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable
|
||
d'assurer les soins est employé lorsqu’une personne qui ne peut vivre à son domicile qu’avec
|
||
une aide, doit être hospitalisée ou maintenue en hospitalisation du fait de l’absence ou de la
|
||
défaillance de celle-ci.
|
||
Exemple : personne handicapée à laquelle l’aide du conjoint est indispensable au
|
||
maintien à domicile ; survenue d’une affection chez le conjoint imposant son
|
||
hospitalisation ; l’épouse, incapable de vivre seule au domicile, est hospitalisée dans
|
||
le même temps ; le DP du séjour de l’épouse est codé Z74.2.
|
||
|
||
Z75.1 Sujet attendant d’être admis ailleurs, dans un établissement adéquat ne doit être
|
||
employé que si le séjour ou la prolongation de l’hospitalisation est motivé par la seule attente
|
||
de l’unité ou de l’établissement adéquat, non par un évènement morbide.
|
||
|
||
|
||
43 Se reporter au point 1.3.3 du chapitre I.
|
||
|
||
102
|
||
|
||
|
||
Dans l’intitulé de Z75.80 Sujet adressé dans un autre établissement, pour réalisation d’un acte,
|
||
le sens du mot « acte » ne doit pas être limité à la notion d’acte médicotechnique. Il doit être
|
||
compris avec le sens large de « prestation de soins », « prise en charge ».
|
||
|
||
Z76.8 a connu la création d’extensions en 2011 pour la version 11c des GHM :
|
||
• Z76.800 Sujet ayant recours aux services de santé après une réunion de concertation
|
||
pluridisciplinaire ayant établi la complexité d’une infection ostéoarticulaire ;
|
||
• Z76.850 Enfant recevant du lait provenant d’un lactarium
|
||
44
|
||
.
|
||
|
||
Afin d’identifier les patients atteint d’une infections ostéoarticulaires (IOA) complexe
|
||
45
|
||
,
|
||
Z76.800 Sujet ayant recours aux services de santé après une réunion de concertation
|
||
pluridisciplinaire [RCP] ayant établi la complexité d'une infection ostéoarticulaire doit être
|
||
enregistré comme DA dès lors que le patient a fait l’objet d’une réunion de concertation
|
||
pluridisciplinaire visée par un centre interrégional de référence ayant confirmé le caractère
|
||
complexe de l’IOA. Même si une seule RCP a été réalisée, Z76.800 doit être saisi dans les
|
||
RUM de tous les séjours ultérieurs du patient motivés par la prise en charge de l’IOA.
|
||
|
||
Pour identifier les nouveau-nés recevant du lait d’un lactarium, Z76.850 Enfant recevant du
|
||
lait provenant d’un lactarium doit être enregistré comme DA dans le RUM de leur séjour.
|
||
|
||
|
||
Catégories Z80 à Z92 – Antécédents personnels et familiaux
|
||
|
||
Les codes de ces catégories peuvent notamment être utilisés pour le codage du DP dans des
|
||
situations de diagnostique au sens du guide des situations cliniques (se reporter au point
|
||
1.3.1.3 du chapitre IVI).
|
||
|
||
Exemple : patient ayant un antécédent familial de cancer colique, hospitalisé pour
|
||
coloscopie, où la coloscopie ne retrouve aucune lésion : le DP est Z80.00.
|
||
|
||
Un DP d’antécédent personnel ou familial de maladie ne justifie jamais de diagnostic relié.
|
||
|
||
Z92.1 et Z92.2 : la complexité apparente de leur intitulé est due à l'acception étymologique large
|
||
du mot « antécéd ent » qui est celle de la CIM–10. Ces codes peuvent être employés
|
||
lorsqu'un recours aux soins est motivé par la prise d'un médicament prescrit antérieurement,
|
||
que la prise soit poursuivie (« utilisation actuelle ») ou qu'elle ait cessé au moment du recours.
|
||
|
||
Exemple : patient porteur d'une valve cardiaque prothétique, prenant un
|
||
antivitamine K (AVK) au long cours, hospitalisé pour extractions dentaires : le DP
|
||
est l’affection dentaire, la prise de l'AVK (Z92.1) est un DAS (il a fallu surveiller l’INR,
|
||
réintroduire l’AVK après les soins dentaires).
|
||
|
||
Catégories Z93–Z98
|
||
|
||
La catégorie Z93 est une rubrique relative aux stomies. On l’emploie pour le codage des soins
|
||
habituels tels qu’effectués ou effectuables à domicile (soins quotidiens d’hygiène,
|
||
changements de poche, changements de canule de trachéostomie). Elle s’oppose à la
|
||
catégorie Z43 : se reporter supra à la présentation de celle-ci.
|
||
|
||
Les catégories Z94 et Z95 sont employées pour coder le DP des situations de surveillance
|
||
négative
|
||
46 des porteurs d’organe ou de tissu greffé (Z94), de pontage coronaire et de
|
||
prothèse endoartérielle (stent), de prothèse valvulaire cardiaque et « autres implants et
|
||
greffes et cardiaques et vasculaires ».
|
||
|
||
|
||
|
||
44 Se reporter aux points 2.1.5 du chapitre II et 1 du chapitre IV.
|
||
45 Instruction n° DGOS/PF2/2010/466 du 27 décembre 2010 relative au dispositif de prise en charge des infections
|
||
ostéoarticulaires complexes.
|
||
46 Se reporter au point 1.3.1 du chapitre VI.
|
||
|
||
103
|
||
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– patient porteur d'un cœur transplanté, hospitalisé pour bilan de surveillance
|
||
postgreffe ; aucune anomalie n'est constatée ; le DP du séjour est codé Z94.1
|
||
47 ;
|
||
– patient porteur d’un pontage coronaire hospitalisé pour bilan de surveillance ;
|
||
aucune anomalie n’est constatée : le DP du séjour est codé Z95.1.
|
||
|
||
Les catégories Z96 et Z97 permettent le codage de la présence de divers implants,
|
||
prothèses et appareils. Leur emploi n’est admissible qu’en l’absence de complication. En cas
|
||
de soins nécessités par une complication, se reporter plus haut dans ce chapitre au point
|
||
traitant des complications des actes médicaux et chirurgicaux.
|
||
|
||
Lorsqu’un code des catégories Z93, Z95 ou Z96 de la CIM–10 correspond à une prise
|
||
en charge pour laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même
|
||
RUM du code Z93.–, Z95.– ou Z96.– en position de diagnostic associé (DA) en sus de
|
||
celui de l’acte est redondante et n’est pas justifiée. Un tel emploi de « codes Z » serait
|
||
incorrect au regard de la CIM–10
|
||
48
|
||
.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
- dans le cas d’un séjour comportant une colectomie sans rétablissement de la
|
||
continuité, il n’est pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z93.3
|
||
en position de DA ;
|
||
- dans le cas d’un séjour de pose de stimulateur cardiaque, il n’est pas justifié d’associer
|
||
dans le même RUM le code de l’acte et Z95.0 en position de DA ;
|
||
- dans le cas d’un séjour comportant une implantation de prothèse articulaire, il n’est
|
||
pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z96.6 en position de DA,
|
||
etc.
|
||
|
||
Catégorie Z99 – Dépendance envers des machines et appareils auxiliaires, non classée
|
||
ailleurs
|
||
Est dépendante envers une machine ou un appareil une personne atteinte d’une affection
|
||
chronique dont la survie est subordonnée à l’utilisation régulière et durable de ce matériel.
|
||
C’est en ce sens que doit être comprise l’utilisation des codes de la catégorie Z99. Ils ne
|
||
doivent pas être employés pour mentionner l’utilisation d’un matériel de ce type en phase
|
||
aigüe : par exemple, Z99.0 Dépendance envers un aspirateur ou Z99.1 Dépendance envers
|
||
un respirateur ne doivent pas servir à mentionner l’utilisation de ces matériels chez un patient
|
||
sous ventilation mécanique pour insuffisance respiratoire aigüe, Z99.2 Dépendance envers
|
||
une dialyse rénale ne peut pas être employé pour les séjours des patients dialysés pour
|
||
insuffisance rénale aigüe.
|
||
|
||
ÉTAT GRABATAIRE
|
||
|
||
Son codage (R26.30) est réservé aux situations correspondant à la définition suivante : «
|
||
état d'une personne confinée au lit ou au fauteuil par sa maladie, incapable de subvenir
|
||
seule sans aide et en toute sécurité à ses besoins alimentaires, d'hygiène personnelle,
|
||
d'élimination et d'exonération, de transfert et de déplacement ».
|
||
|
||
NB la conjonction « et » — non « ou » — qui lie les différents besoins. Le mot « maladie »
|
||
est aussi essentiel. Le codage d’un état grabataire suppose la chronicité. Sont en
|
||
conséquence exclus les états qui correspondent transitoirement à la définition (par exemple,
|
||
dans les suites d’une intervention chirurgicale) mais tels que « l’état grabataire » n’existait pas
|
||
|
||
47 Un rejet, en revanche, doit être codé T86.2.
|
||
48 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1.
|
||
|
||
104
|
||
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avant les soins, leur est dû, et est appelé à disparaitre dans un délai bref, de l’ordre de la
|
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durée du séjour en MCO.
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HÉMANGIOME ET LYMPHANGIOME
|
||
Ces lésions, tumorales ou dysplasiques selon les cas, n’obéissent pas au mode de
|
||
classement habituel adopté dans le chapitre II du volume 1 de la CIM–10 : alors que le
|
||
classement des tumeurs y suit une logique topographique, l'OMS fait ici une exception en les
|
||
distinguant d’après leur nature. En France, la consigne est d'employer la catégorie D18 pour
|
||
les seuls hémangiomes et lymphangiomes superficiels (limités aux téguments), mais
|
||
d’enregistrer le code de tumeur bénigne de l'organe lorsque ces tumeurs atteignent un organe
|
||
profond. Par exemple, un hémangiome du côlon droit doit être codé D12.2 et non D18.0.
|
||
|
||
HYPOTENSION ET BAISSE DE LA TENSION ARTÉRIELLE
|
||
La CIM–10 distingue deux modalités de codage des baisses de la pression intraartérielle
|
||
[tension artérielle]. Elles correspondent à deux conditions très différentes de diagnostic.
|
||
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||
Une baisse de la pression intraartérielle peut être un signe d’accompagnement de
|
||
diverses maladies, ou une « découverte fortuite isolée », qui ne permet pas de porter le
|
||
diagnostic de maladie hypotensive chronique. Dans les deux circonstances, cette chute
|
||
tensionnelle est qualifiée par la CIM–10 de « non spécifique » : elle doit alors être
|
||
codée R03.1 Constatation d’une baisse non spécifique de la tension artérielle. Elle répond
|
||
en effet aux critères qui conduisent à utiliser le chapitre XVIII qui contient les signes et
|
||
symptômes « a) […] pour lesquels aucun diagnostic plus précis n’a pu être porté, même après
|
||
examen de tous les faits s'y rapportant ; b) […] existant lors de la première consultation, qui
|
||
se sont avérés être transitoires et dont les causes n'ont pu être déterminées ; c) [se
|
||
rapportant] aux diagnostics provisoires chez un malade qui n'est pas revenu pour d'autres
|
||
investigations ou soins […] ». L’utilisation du code R03.1 suit ainsi la logique exposée dans la
|
||
note placée sous le libellé Constatation d’une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic
|
||
d’hypertension (R03.0) : par analogie, on doit considérer que « cette catégorie [R03.1] doit
|
||
être utilisée pour enregistrer soit un épisode [hypotensif] chez un malade pour lequel aucun
|
||
diagnostic formel d’[hypotension] n'a été porté, soit une découverte fortuite isolée. »
|
||
|
||
A contrario, l’hypotension artérielle qualifiée d’idiopathique ou d’orthostatique est une
|
||
maladie chronique invalidante, nécessitant habituellement un traitement prolongé. Son
|
||
diagnostic repose sur la constatation répétée d’une baisse des pressions diastolique et
|
||
systolique, mesurées dans des conditions rigoureuses. Les codes I95.0, I95.1 et I95.8 ne
|
||
doivent être employés que devant un diagnostic établi de maladie hypotensive chronique
|
||
(sauf si elle s’intègre dans un ensemble de troubles neurovégétatifs et neurologiques,
|
||
constituant alors le syndrome de Shy et Drager, code G23.8).
|
||
La même argumentation conduit à distinguer la maladie hypertensive (I10) et l’élévation «
|
||
non spécifique » de la pression intraartérielle (R03.0).
|
||
|
||
IDENTIFICATION DU POLYHANDICAP LOURD
|
||
|
||
Le polyhandicap se définit par l’association de quatre critères :
|
||
• une déficience mentale profonde ou une démence sévère ;
|
||
• un trouble moteur à type de paralysie partielle ou totale, d’ataxie, de tremblements
|
||
sévères, de dyskinésie ou de dystonie ;
|
||
• une mobilité réduite conséquence du trouble moteur ;
|
||
|
||
105
|
||
|
||
|
||
• une restriction extrême de l’autonomie caractérisée par la dépendance permanente
|
||
envers une tierce personne ou un appareil.
|
||
|
||
Pour permettre l’identification du polyhandicap lourd dans les recueils d’informations du
|
||
PMSI, quatre listes de codes de la CIM–10 ont été élaborées sous le contrôle de la Société
|
||
française de pédiatrie et de la Société française de neuropédiatrie :
|
||
• liste 1 : déficiences mentales ou psychiatriques sévères ;
|
||
• liste 2 : troubles moteurs ;
|
||
• liste 3 : critères de mobilité réduite ;
|
||
• liste 4 : restrictions extrêmes de l’autonomie.
|
||
|
||
Un code au moins de chacune des quatre listes
|
||
49 doit être présent dans le RSS pour
|
||
affirmer le polyhandicap lourd.
|
||
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||
INFARCTUS DU MYOCARDE
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||
Les codes de prise en charge dite « initiale » de l’infarctus du myocarde sont réservés aux
|
||
situations de première prise en charge thérapeutique de l’infarctus selon les règles de l’art
|
||
cardiologiques. En conséquence, l’emploi des extensions correspondant aux prises en
|
||
charge dites « autres » (I21.08, I21.18, I21.28, I21.38, I21.48, I21.98, I22.08, I22.18, I22.88 et
|
||
I22.98) s’impose par exemple dans les cas suivants :
|
||
• séjour après mutation ou transfert depuis une unité de soins intensifs ;
|
||
Exemple : dans le cas d’un patient hospitalisé en soins intensifs cardiologiques pour
|
||
un infarctus du myocarde, cette unité utilise un code de prise en charge initiale ; en
|
||
revanche, l’unité suivante — de cardiologie « courante » en général — du même
|
||
établissement (mutation) ou d’un autre (transfert) doit utiliser un des codes de prise en
|
||
charge « autre » ;
|
||
• erreur d’orientation : hospitalisation initiale dans une unité inadéquate suivie d’une
|
||
mutation ou d’un transfert le jour même ou le lendemain dans une unité cardiologique.
|
||
Exemple : infarctus du myocarde à symptomatologie abdominale ayant initialement
|
||
égaré le diagnostic et justifié une admission en gastroentérologie ; correction rapide
|
||
du diagnostic et mutation en soins intensifs cardiologiques : l’unité de
|
||
gastroentérologie, qui n’a pas assuré la prise en charge cardiologique de l’infarctus
|
||
doit utiliser un des codes de prise en charge « autre ». L’unité de soins intensifs
|
||
cardiologiques qui prend en charge l’infarctus utilise un code de prise en charge initial.
|
||
|
||
INSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE
|
||
|
||
L'insuffisance rénale fonctionnelle est une altération de la fonction rénale, habituellement
|
||
passagère et curable. Conséquence d’une diminution de la perfusion rénale, elle peut être
|
||
secondaire à une hypovolémie, une hypotension ou une cause iatrogène. Elle représente une
|
||
forme particulière d’insuffisance rénale aigüe dont la cause n’est ni une atteinte organique du
|
||
rein ni un obstacle des voies excrétrices. Elle est qualifiée de prérénale ou d’extrarénale.
|
||
|
||
Conformément à la note d’exclusion placée dans le volume 1 de la CIM–10 sous le titre du
|
||
groupe N17–N19 Insuffisance rénale, l’insuffisance rénale fonctionnelle doit donc être
|
||
codée R39.2 Urémie extrarénale. L’absence de lésion du parenchyme rénal invalide la
|
||
consigne jusqu’ici donnée de la coder N17.8 Autres insuffisances rénales aigües. La
|
||
|
||
49 Voir les listes et recommandations pour le codage du polyhandicap lourd sur le site Internet de l’ATIH.
|
||
|
||
106
|
||
|
||
|
||
catégorie N17 doit être réservée au codage des insuffisances rénales aigües avec atteinte
|
||
organique du tissu rénal. En cas d’insuffisance rénale aigüe dont la cause, extrarénale ou
|
||
par atteinte organique, est incertaine, on emploie le code N17.9.
|
||
|
||
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DE L’ADULTE
|
||
|
||
L’utilisation du code J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe nécessite :
|
||
• que le dossier comporte la mention d’une insuffisance ou d’une décompensation
|
||
respiratoire aigüe, ou d’une détresse respiratoire ;
|
||
• et la constatation au cours du séjour d’une saturation artérielle en oxygène (SaO2)
|
||
inférieure à 90 % ou d’une pression partielle dans le sang artériel (PaO2) inférieure à
|
||
60 mm de mercure en air ambiant. Le critère gazométrique ne s’impose pas en cas de
|
||
ventilation artificielle.
|
||
|
||
L’utilisation du code J96.1 Insuffisance respiratoire chronique nécessite que le dossier
|
||
mentionne l’existence d’une insuffisance respiratoire chronique, ou d’une affection
|
||
respiratoire chronique, et d’une PaO2 inférieure à 60 mm de mercure en air ambiant de manière
|
||
prolongé.
|
||
|
||
INTERRUPTION DE LA GROSSESSE
|
||
|
||
Par « interruption de la grossesse » on entend :
|
||
• d’une part l’interruption volontaire (IVG) : articles L.2212-1 et suivants, R.2212-1 et
|
||
suivants du code de la santé publique (CSP) ;
|
||
• d’autre part l’interruption pour motif médical (IMG)
|
||
50 : articles L.2213-1 et suivants,
|
||
R.2213-1 et suivants du CSP.
|
||
|
||
|
||
1. Codage de l’IVG
|
||
|
||
1.1 IVG non compliquée
|
||
|
||
Le codage des IVG non compliquées repose sur la présence en DP de l’un des 3 codes suivants :
|
||
• O04.90, interruption volontaire de grossesse (IVG dans le cadre légal), complet ou
|
||
sans précision, sans complication
|
||
• O07.4 Echec d’une tentative d’avortement médical sans complication
|
||
• O07.9 Echec d’une tentative d’avortement, autres et sans précision, sans
|
||
complication
|
||
Le code Z640 Difficultés liées à une grossesse non désirée ne sera plus recherché pour
|
||
l’orientation dans la racine 14Z08Z.
|
||
|
||
L’acte enregistré est, selon le cas, JNJD002 Évacuation d'un utérus gravide par aspiration
|
||
et/ou curetage, au 1er trimestre de la grossesse ou JNJP001 Évacuation d'un utérus gravide
|
||
par moyen médicamenteux, au 1er trimestre de la grossesse.
|
||
Même si le libellé de l’acte semble en restreindre l’utilisation au premier trimestre de la
|
||
grossesse, l’acte JNJD002 Évacuation d’un utérus gravide par aspiration et/ou curetage, au
|
||
1er trimestre de la grossesse doit continuer à être codé en cas de technique chirurgicale pour
|
||
|
||
50 Dite aussi interruption thérapeutique de grossesse.
|
||
|
||
107
|
||
|
||
|
||
une grossesse de plus de 14SA et de moins de 16SA, car il permet l’orientation des séjours
|
||
dans les forfaits ad-hoc.
|
||
|
||
Par ailleurs, la date des dernières règles est enregistrée.
|
||
|
||
Dans le cas de l’IVG médicamenteuse, on rappelle qu’un résumé d’unité médicale (RUM)
|
||
unique doit être produit. Il doit mentionner par convention des dates d’entrée et de sortie
|
||
égales à la date de la consultation de délivrance du médicament abortif, que la prise
|
||
en charge ait été limitée à la consultation de prise du médicament abortif ou qu’elle
|
||
ait compris l’ensemble des étapes (consultation de délivrance du médicament abortif,
|
||
prise de prostaglandine et surveillance de l’expulsion, consultation de contrôle)
|
||
51
|
||
.
|
||
|
||
|
||
1.2 IVG compliquée
|
||
|
||
1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée
|
||
par le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08
|
||
Complications consécutives à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire en
|
||
position de diagnostic associé peut identifier la nature de la complication (CIM–10, volume 2
|
||
p. 123 ou 158
|
||
52
|
||
). La date des dernières règles est enregistrée.
|
||
|
||
2°) Lorsqu’une complication donne lieu à une réhospitalisation après le séjour d’IVG, deux
|
||
cas doivent être distingués :
|
||
• s’il s’agit d’un avortement incomplet, avec rétention simple — non compliquée — de
|
||
produits de la conception :
|
||
− le DP est codé O04.4 Avortement médical incomplet, sans complication,
|
||
− l’acte enregistré est JNMD001 Révision de la cavité de l'utérus après avortement ;
|
||
− la date des dernières règles est enregistrée ;
|
||
• s’il s’agit d’un avortement incomplet avec rétention compliquée de produits de la
|
||
conception, ou d’une autre complication :
|
||
– le DP est un code de la catégorie O08 Complications consécutives à un
|
||
avortement, une grossesse extra-utérine et molaire ;
|
||
– l’acte ou les actes réalisés pour le traitement de la complication sont enregistrés.
|
||
|
||
|
||
1.3 Échec d’IVG
|
||
|
||
On parle d'échec d’IVG devant le constat d’une poursuite de la grossesse. Ce cas est
|
||
généralement observé après une IVG médicamenteuse. Il conduit à pratiquer une IVG
|
||
instrumentale. Le RUM doit être codé comme suit :
|
||
• le DP est un code de la catégorie O07 Échec d'une tentative d'avortement ;
|
||
• l’acte enregistré est JNJD002 Évacuation d'un utérus gravide par aspiration et/ou
|
||
curetage, au 1er trimestre de la grossesse ;
|
||
• la date des dernières règles est enregistrée.
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
51 Se reporter au point 1.2 du chapitre I.
|
||
52 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique
|
||
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 »)
|
||
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008.
|
||
|
||
108
|
||
|
||
|
||
2. Codage de l’IMG
|
||
|
||
Il diffère selon la durée de la gestation au moment de l’interruption
|
||
5351.
|
||
|
||
2.1 IMG avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée
|
||
|
||
On code un avortement : DP O04.-1 ; ou O04.-2 ou O04.-3
|
||
• DA : on enregistre le motif de l’IMG ; selon qu’il est classé dans le chapitre XV de la
|
||
CIM–10 ou dans un autre chapitre, on choisit le code ad hoc du chapitre XV (en
|
||
particulier dans la catégorie O35 (Soins maternels pour anomalies et lésions fœtales,
|
||
connues ou présumées)
|
||
54 ou un code des catégories O98 ou O99, précisé si besoin
|
||
par un code des chapitres I à XVII et XIX
|
||
55 ;
|
||
• acte d’interruption de grossesse
|
||
• date des dernières règles.
|
||
|
||
|
||
2.2 IMG à partir de vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée
|
||
C’est un accouchement. Le codage diffère selon que le motif de l’interruption est fœtal ou
|
||
maternel.
|
||
|
||
Si la cause est une anomalie fœtale : •
|
||
DP : un code de la catégorie O35 ;
|
||
• DA : on enregistre par convention un code étendu de la catégorie Z37 Résultat de
|
||
l’accouchement (en général Z37.11 Naissance unique, enfant mort-né, à la suite d’une
|
||
interruption de la grossesse pour motif médical
|
||
56
|
||
) ;
|
||
• acte d’accouchement ;
|
||
• âge gestationnel et date des dernières règles.
|
||
Si la cause de l’interruption est maternelle :
|
||
• DP : selon que la cause est classée dans le chapitre XV de la CIM–10 ou dans un
|
||
autre chapitre, on choisit le code ad hoc du chapitre XV ou un code des catégories
|
||
O98 ou O99 ; pas de DR ;
|
||
• DA : on enregistre par convention un code de la catégorie Z37 (en général Z37.11
|
||
Naissance unique, enfant mort-né, à la suite d’une interruption de la grossesse pour
|
||
motif médical) ; si besoin, un code des chapitres I à XVII et XIX précise le DP53 ;
|
||
• acte d’accouchement ;
|
||
• âge gestationnel et date des dernières règles.
|
||
|
||
Les produits d’IMG à partir de vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au
|
||
moins cinq-cents grammes donnent lieu à la production d’un RUM par convention, le DP est
|
||
codé P95. –.
|
||
|
||
53 Voir les informations données dans la note technique constituant l’annexe II l’instruction N°
|
||
DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021.
|
||
54 La note d’inclusion placée sous son titre dans le volume 1 de la CIM–10 ne s’oppose pas à sa mention dans
|
||
le résumé de sortie, conjointement à un code d’avortement.
|
||
55 Voir dans le volume 1 de la CIM–10 les notes figurant en tête des catégories O98 et O99.
|
||
56 Code Z37.1 de la CIM–10 étendu pour la circonstance à compter de la version 11c (2011) de la
|
||
classification des GHM.
|
||
|
||
109
|
||
|
||
|
||
LÉSIONS TRAUMATIQUES
|
||
La précision du caractère fermé ou ouvert des fractures devient obligatoire en 2015 (Chapitre
|
||
XIX de la CIM –10). Les fractures non précisées comme fermées ou ouvertes se codent en
|
||
fractures fermées.
|
||
MALADIES PROFESSIONNELLES
|
||
En plus du codage selon la nature de l’affection (asbestose, silicose, « gale » du ciment, etc.)
|
||
la CIM–10 donne la possibilité de signaler le caractère professionnel d’une affection au moyen
|
||
du code Y96 Facteurs liés aux conditions de travail. Dès lors que la causalité a été
|
||
établie, il faut l’enregistrer en position de diagnostic associé. Cette consigne vaut pour tous les
|
||
problèmes de santé de cause professionnelle, y compris les lésions traumatiques et leurs
|
||
séquelles.
|
||
|
||
MALNUTRITION, DÉNUTRITION
|
||
La CIM–10 classe les états de malnutrition dans le groupe E40 –E46 : E40 Kwashiorkor, E41
|
||
Marasme nutritionnel ; E42 Kwashiorkor avec marasme 57 ; E43 Malnutrition
|
||
protéinoénergétique grave, sans précision ;E44.0 Malnutritionprotéinoénergétique modérée ;
|
||
E44.1 Malnutrition protéinoénergétique légère ; E46 Malnutrition sans précision58. Elle range
|
||
sous le terme générique de malnutrition 59 un groupe d’affections résultant d’une carence
|
||
d’apport ou d’une désassimilation protéinoénergétique : on doit donc l’entendre dans le sens
|
||
restreint de dénutrition.
|
||
|
||
La HAS publie en novembre 2019 et mis à jour en 2021 des recommandations de bonne
|
||
pratique pour le diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte. Ce document a été
|
||
élaboré en collaboration avec la Fédération française de nutrition (FFN) 60. Pour les patients
|
||
de moins de 70 ans, le diagnostic de la dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère
|
||
phénotypique et 1 critère étiologique. Ce diagnostic est un préalable obligatoire avant de juger
|
||
de sa sévérité. Il repose exclusivement sur des critères non biologiques. Ces critères sont
|
||
exposés ci-dessous :
|
||
|
||
1. Le diagnostic de la dénutrition chez les patients âgés de moins de 18 ans
|
||
|
||
Les critères phénotypiques sont les suivants :
|
||
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids
|
||
habituel avant le début de la maladie ;
|
||
- IMC < courbe IOTF 18,5 ;
|
||
|
||
57 Les codes E40, E41 et E42 ne peuvent connaître qu’un emploi exceptionnel en France.
|
||
58 Auxquels s’ajoute O25 Malnutrition au cours de la grossesse.
|
||
59 Cet anglicisme désigne de fait tout trouble lié à un déséquilibre alimentaire, aussi bien en défaut qu’en
|
||
excès.
|
||
60 Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte - novembre 2019.
|
||
|
||
110
|
||
|
||
|
||
- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir
|
||
habituel de l’enfant (courbe de poids) ;
|
||
- réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires (lorsque les normes et/ou les outils
|
||
sont disponibles)
|
||
|
||
Les critères étiologiques sont les suivants :
|
||
- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des
|
||
apports pendant plus de 2 semaines par rapport :
|
||
• à la consommation alimentaire habituelle quantifiée,
|
||
• ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ;
|
||
- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ;
|
||
- situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire):
|
||
• pathologie aiguë ou
|
||
• pathologie chronique évolutive ou
|
||
• pathologie maligne évolutive
|
||
|
||
1.1 Les critères de dénutrition modérée chez les patients âgés de moins de 18 ans
|
||
|
||
- courbe IOTF 17 < IMC < courbe IOTF 18,5 ;
|
||
- perte de poids ≥ 5 % et ≤ 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et ≤ 15 % en 6 mois par rapport au
|
||
poids habituel avant le début de la maladie ;
|
||
- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du
|
||
couloir habituel.
|
||
|
||
L’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit pour poser le diagnostic de
|
||
dénutrition modérée dès lors que la dénutrition est présente ( 1 caractère phénotypique + 1
|
||
caractère étiologique).
|
||
|
||
1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans
|
||
|
||
- IMC ≤ courbe IOTF 17 ;
|
||
- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant
|
||
le début de la maladie ;
|
||
- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs (représentant 3
|
||
écart-types) en dessous du couloir habituel ;
|
||
- infléchissement statural (avec perte d’au moins un couloir par rapport à la taille
|
||
habituelle).
|
||
|
||
L’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès
|
||
lors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique).
|
||
|
||
|
||
|
||
111
|
||
|
||
|
||
1.3 Consigne
|
||
|
||
Une dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision,
|
||
une dénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée.
|
||
|
||
2. Le diagnostic de la dénutrition chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans)
|
||
|
||
Les critères phénotypiques sont les suivants :
|
||
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids
|
||
habituel avant le début de la maladie ;
|
||
- IMC < 18,5 kg/m2 ;
|
||
- réduction quantifiée de la masse et/ou de la fonction musculaires.
|
||
|
||
Les critères étiologiques sont les suivants :
|
||
- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des
|
||
apports pendant plus de 2 semaines par rapport :
|
||
• à la consommation alimentaire habituelle quantifiée,
|
||
• ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ;
|
||
- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ;
|
||
- situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire)
|
||
• pathologie aiguë ou
|
||
• pathologie chronique évolutive ou
|
||
• pathologie maligne évolutive.
|
||
|
||
2.1 Les critères de dénutrition modérée chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans)
|
||
- 17 < IMC < 18,5 kg/m2 ;
|
||
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids
|
||
habituel avant le début de la maladie ;
|
||
- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie >30 g/L et
|
||
< 35 g/L. Les seuils d’albuminémie sont à prendre en compte quel que soit l’état
|
||
inflammatoire.
|
||
|
||
L’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit à qualifier la dénutrition de modérée
|
||
dès lors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique).
|
||
|
||
2.2 Les critères de dénutrition sévère chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans)
|
||
- IMC ≤ 17 kg/m2 ;
|
||
- perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids
|
||
habituel avant le début de la maladie ;
|
||
- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie ≤ 30g/L. Les
|
||
seuils d’albuminémie sont à prendre en compte quel que soit l’état inflammatoire.
|
||
|
||
112
|
||
|
||
|
||
|
||
L’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès
|
||
lors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique).
|
||
Lors de l’observation simultanée d’un seul critère de dénutrition sévère et d’un ou plusieurs
|
||
critères de dénutrition modérée, il est recommandé de poser un diagnostic de dénutrition
|
||
sévère.
|
||
2.3 Consigne
|
||
|
||
Une dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision,
|
||
une dénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée.x
|
||
|
||
3. Le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée de 70 ans et plus
|
||
Le diagnostic repose sur la recommandation de bonnes pratiques de la HAS élaborée en
|
||
collaboration avec la Fédération française de nutrition intitulée "Diagnostic de la dénutrition chez la
|
||
personne de 70 ans et plus".
|
||
Pour les patients de 70 ans et plus, le diagnostic de la dénutrition nécessite la présence d’au moins
|
||
1 critère phénotypique et 1 critère étiologique. Ce diagnostic est un préalable obligatoire avant de
|
||
juger de sa sévérité. Il repose exclusivement sur des critères non biologiques. Ces critères sont
|
||
résumés ci-dessous.
|
||
Les critères phénotypiques sont les suivants (1 seul critère suffit) :
|
||
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids
|
||
habituel avant le début de la maladie ;
|
||
- IMC < 22 kg/m261;
|
||
- sarcopénie confirmée par une réduction quantifiée de la force et de la masse musculaire.
|
||
|
||
Les critères étiologiques sont les suivants (1 seul critère suffit) :
|
||
- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des
|
||
apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle
|
||
ou aux besoins protéino-énergétiques ;
|
||
- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ;
|
||
- situation d’agression (avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou
|
||
pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive.
|
||
|
||
3.1 Les critères de dénutrition modérée chez les patients âgés de 70 ans et plus
|
||
|
||
- 20 ≤ IMC < 22 ;
|
||
- perte de poids ≥ 5 % et < 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et < 15 % en 6 mois ou ≥ 10 % et <
|
||
15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie ;
|
||
- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie > 30 g/L.
|
||
L’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit pour poser le diagnostic de dénutrition
|
||
modérée dès lors que la dénutrition est présente (1 caractère phénotypique + 1 caractère
|
||
étiologique).
|
||
|
||
61 Ce critère ne concerne pas la personne âgée de 70 ans et plus en situation d’obésité .
|
||
|
||
113
|
||
|
||
|
||
|
||
3.2. Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de 70 ans et plus
|
||
|
||
- IMC < 20 kg/m2 ;
|
||
- Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids
|
||
habituel avant le début de la maladie ;
|
||
- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie ≤ 30 g/L.
|
||
|
||
L’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès lors
|
||
que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique).
|
||
3.3. Consigne
|
||
Une dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision , une
|
||
dénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée.
|
||
|
||
4. Consignes générales
|
||
|
||
L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte
|
||
la mention de dénutrition
|
||
62
|
||
. Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien.
|
||
Il est recommandé d’intégrer les valeurs du poids et de la taille et de l’IMC dans le dossier médical
|
||
partagé (DMP).
|
||
Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par
|
||
la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être
|
||
mentionné dans le dossier. Il est toutefois recommandé que ce niveau soit explicitement
|
||
mentionné.
|
||
4.1 Outil d’évaluation de la masse et/ou de la fonction musculaire
|
||
|
||
L’utilisation d’une seule de ces méthodes suffit
|
||
|
||
|
||
4.2 Critère « albuminémie »
|
||
D’après la « Fiche-outil-diagnostic » HAS63 les seuils d’albuminémie sont à prendre en compte
|
||
quel que soit l’état inflammatoire.
|
||
|
||
|
||
62 Pour mémoire l’emploi des catégories E40, E41 et E42 ne peut être qu’exceptionnel en France.
|
||
63 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/fiche_outil_diagnostic_denutrition.pdf
|
||
|
||
|
||
114
|
||
|
||
|
||
4.3 Critère « MNA »
|
||
Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le Mini Nutritional Assessment.
|
||
4.4 Courbes IOTF (IMC) et courbe de poids chez l’enfant
|
||
Les courbes disponibles sur le site de la CRESS64 .
|
||
4.5 Courbe de poids chez l’enfant : définition du couloir habituel
|
||
Le couloir habituel est le couloir habituel de croissance pondérale de l’enfant ou de référence
|
||
pour des pathologies spécifiques (trisomie 21, myopathie, etc.).
|
||
4.6 Critère « stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous
|
||
du couloir habituel » pour la dénutrition modérée chez l’enfant
|
||
Pour le critère de la définition HAS, il faut comprendre 2 couloirs en dessous du couloir habituel,
|
||
et jusqu’à la limite du 3ème couloir
|
||
4.7 Critère « stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs en dessous
|
||
du couloir habituel » pour la dénutrition sévère chez l’enfant
|
||
Pour le critère de la définition HAS « poids situé au moins « 3 couloirs (représentant 3 écart -
|
||
types) » il faut comprendre 3 couloirs en percentiles.
|
||
|
||
ŒDÈME PULMONAIRE
|
||
|
||
Les dénominations « œdème pulmonaire », « œdème aigu pulmonaire », « OAP »,
|
||
correspondent habituellement à une insuffisance ventriculaire [insuffisance cardiaque]
|
||
gauche. Dans ce cas, leur code est I50.1 Insuffisance ventriculaire gauche. Il s’agit d’une
|
||
affection fréquente relevant d’une prise en charge cardiologique. La cause de l’œdème
|
||
pulmonaire est cardiaque, d’où son classement dans le chapitre IX de la CIM–10 avec les
|
||
maladies cardiaques. On doit donc coder I50.1 tout œdème pulmonaire dont l’origine est
|
||
cardiaque.
|
||
Les œdèmes pulmonaires dus à des agents externes sont classés en J60–J70. Les autres
|
||
formes d’œdème pulmonaire se codent en J81 Œdème pulmonaire. C’est le cas par exemple
|
||
de l’œdème pulmonaire de surcharge observé au cours de l’insuffisance rénale.
|
||
PRÉCARITÉ
|
||
|
||
Pour mieux décrire les situations de précarité rencontrées par les patients et susceptibles
|
||
d’avoir un impact sur leur prise en charge, des consignes d’utilisation de codes existants ont
|
||
été apportées et des extensions nationales ont été créées en 2015.
|
||
|
||
|
||
64 https://cress-umr1153.fr/index.php/courbes-carnet-de-sante/
|
||
|
||
|
||
115
|
||
|
||
|
||
Ces codes peuvent être utilisés en position de diagnostic associé dès lors qu’ils en respectent
|
||
la définition notamment en termes d’accroissement de la charge en soins ou lorsque les
|
||
conditions socioéconomiques ont justifié une prise en charge particulière
|
||
65
|
||
.
|
||
|
||
Une définition et des consignes de codage sont précisées ci-dessous.
|
||
|
||
Z55.00 Analphabétisme et illettrisme, concerne les personnes qui présentent une incapacité,
|
||
d’origine non médicale, à lire un texte simple en le comprenant, à utiliser et à communiquer
|
||
une information écrite dans la vie courante. Ce code est réservé aux personnes de plus de 15
|
||
ans et ne concerne que la langue d’usage du patient.
|
||
Z55.1 Scolarité inexistante ou inaccessible, concerne les enfants de moins de 17 ans ne
|
||
suivant, au moment de l’admission, aucun processus d’instruction (filière scolaire en
|
||
établissement ou à distance, enseignement par tiers,…), et ce pour des raisons autres que
|
||
médicales. L’absentéisme chronique (enfant inscrit mais non présent) est également codé
|
||
ainsi.
|
||
Z59.0 Sans abri, s’utilise pour une personne vivant dans la rue au moment de l’admission, ou
|
||
hébergée dans un centre d’hébergement d’urgence, ou dans un centre d’hébergement et de
|
||
réinsertion sociale (CHRS).
|
||
Plusieurs extensions nationales ont été créées pour décrire les conditions de logement.
|
||
Z59.10 Logement insalubre ou impropre à l’habitation, correspond aux logements présentant
|
||
un danger pour la santé de ses occupants, aux hébergements dans des lieux non destinés à
|
||
l’habitation ou aux squats. Z59.11 Logement sans confort, correspond aux logements sans
|
||
confort sanitaire, c’est-à-dire lorsqu’un des éléments suivants est absent : eau courante,
|
||
installation sanitaire, WC intérieurs. Les logements sans chauffage ou avec un moyen de
|
||
chauffage sommaire, ou sans électricité relèvent également de ce code. Z59.12 Logement
|
||
inadéquat du fait de l’état de santé de la personne, concerne un logement devenu inadéquat
|
||
du fait de l’état de santé de la personne à la sortie de l’hôpital. Enfin, Z59.13 Logement en
|
||
habitat temporaire ou de fortune, est à utiliser pour des hébergements tels que hôtel, mobil-
|
||
home, caravane, camping ou cabane.
|
||
Z59.50 Absence totale de revenu, d’aide et de prestations financières, correspond à une
|
||
absence totale de revenu (salaires, activité commerciale, prestations financières dont minima
|
||
sociaux,…) ou à des personnes n’ayant que la mendicité comme source de revenu. La
|
||
mendicité n’est pas à coder ici si elle ne constitue pas l’unique source de revenu.
|
||
Z59.62 Bénéficiaires de minima sociaux, concernent les personnes qui perçoivent des
|
||
allocations soumises à conditions de ressources telles que le revenu de solidarité active
|
||
(RSA), l’allocation de solidarité spécifique (ASS), l’allocation temporaire d’attente (ATA),
|
||
l’allocation équivalent retraite (AER), l’allocation aux adultes handicapés (AAH), l’allocation de
|
||
solidarité aux personnes âgées (ASPA) et l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI).
|
||
Z60.20 Personne vivant seule à son domicile, concerne les personnes vivant seules à leur
|
||
domicile, quel que soit leur sentiment de solitude ou d’isolement. Ce code ne concerne pas
|
||
les personnes vivant en établissement collectif.
|
||
Z60.30 Difficultés liées à la langue, s’emploie lorsque le recours à un interprète (un tiers) est
|
||
nécessaire pour la prise en charge du patient.
|
||
|
||
RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS
|
||
|
||
Lors de la mise à jour de la CIM–10 de 2013, applicable dans le PMSI en 2014, la
|
||
description des résistances aux traitements antibiotiques a été entièrement revue par l’OMS.
|
||
Elle repose sur trois catégories U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines
|
||
[bétalactames], U83 Résistance aux autres antibiotiques et U84 Résistance aux autres
|
||
antimicrobiens. Les codes de résistance aux antibiotiques ont été enrichis en 2015 par l’ATIH
|
||
|
||
65 Ces situations doivent être mentionnées dans le dossier médical notamment suite à l’intervention d’une
|
||
assistante sociale.
|
||
|
||
116
|
||
|
||
|
||
avec notamment l’ajout d’un caractère supplémentaire en 6e position
|
||
66 pour les catégories
|
||
U82 et U83 afin d’indiquer si la situation de résistance concerne un germe responsable d’une
|
||
infection en cours ou une situation de portage sain.
|
||
|
||
|
||
Dans le cadre du recueil PMSI, l’emploi des codes de ces catégories doit respecter deux
|
||
conditions :
|
||
• la résistance doit être mentionnée dans le compte rendu du laboratoire de
|
||
bactériologie ;
|
||
• la résistance doit entrainer une modification du schéma thérapeutique habituel, ou la
|
||
mise en œuvre de mesures d’isolement spécifiques
|
||
6771.
|
||
En conséquence de ces conditions :
|
||
• les situations de résistance naturelle, c'est-à-dire les situations où la résistance est
|
||
liée à la nature du germe en termes de genre ou d’espèce, ne se codent pas ;
|
||
• les situations de portage sain de germe présentant une résistance et faisant l’objet, du
|
||
fait de cette résistance, de mesures telles que l’isolement, l’utilisation de matériels ou
|
||
d’un chariot de soins spécifiques autorisent l’emploi des codes des catégories U82 et
|
||
U83.
|
||
|
||
La mention de la résistance est indispensable : résistance à un antibiotique, ou
|
||
multirésistance.
|
||
|
||
La notion de bactérie multirésistante [BMR] ne concerne que certains germes et certaines
|
||
résistances bien précisées par les laboratoires de bactériologie et les CCLIN. Ce terme doit
|
||
figurer dans le dossier, la seule présence de plusieurs résistances sans mention de bactérie
|
||
ou de germe multirésistant n'autorise pas le code U83.71–.
|
||
Exemples :
|
||
|
||
– pneumonie à pneumocoque résistant à la pénicilline : J13, U82.0+0 ;
|
||
– endocardite à Pseudomonas aeruginosa multirésistant : I33.0, B96.5, U83.710 ;
|
||
– colonisation nasale par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]
|
||
ayant entrainé des mesures d’isolement et de décontamination : Z22.3, Z29.0,
|
||
U82.101.
|
||
|
||
SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE
|
||
1. Sepsis
|
||
|
||
À partir du 1 er mars 2021 et suite à la modification de la définition du sepsis depuis 2016
|
||
(sepsis-368), le codage de celui-ci ne se basera plus sur le codage du syndrome de réponse
|
||
inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe (R65.1). Il sera décrit
|
||
avec les codes qui comportent les termes sepsis dans leur libellé, dans les catégories A40-
|
||
|
||
66 Pour les codes qui ne comportent que 4 caractères, le signe « + » doit être noté en 5e position.
|
||
67 Par mesure d’isolement spécifique on entend les mesures d’hygiène dites d’isolement septique qui sont
|
||
mises en place selon le mode de transmission (air, gouttelettes, contact) de l’agent infectieux : port de
|
||
vêtement spécifique, matériel dédié, port de masque, limitation des contacts ou déplacements,…
|
||
Ces mesures se distinguent des précautions d’hygiène standard.
|
||
68 Fascicule de codage des maladies infectieuses publié sur le site de l’ATIH
|
||
|
||
117
|
||
|
||
|
||
A41, B37.7, P36.-0 et O85 (exemples A40.0 Sepsis à streptocoques, groupe A, A41.5 Sepsis
|
||
à d'autres microorganismes Gram négatif).
|
||
En cas de sepsis et à fortiori de choc septique, le syndrome de réponse inflammatoire
|
||
systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe (R65.1) ne doit plus être codé.
|
||
En cas d’infection hors sepsis, le syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine
|
||
infectieuse sans défaillance d'organe (R65.0) reste accessible au codage lorsque qu’il apporte
|
||
une information supplémentaire sur la sévérité de l’infection. (exemple infection urinaire
|
||
basse).
|
||
Une bactériémie isolée, sans infection d’organe ou porte d’entrée précisée ni critères de sepsis
|
||
et, en dehors d’une complication suivant la pose de prothèses, d’implants et greffes internes
|
||
ou cardiaques et vasculaires, ne permet pas de coder l’infection ou le sepsis. Dans ce cas un
|
||
code de la catégorie A49 sera utilisé en DP. Pour une bactériémie iatrogène, on codera
|
||
d’abord la complication dans T80-T88 lorsqu’elle est précisée.
|
||
De façon générale, les informations propres à étayer le codage d’un diagnostic doivent être
|
||
présentes dans le dossier médical du patient. S’agissant du sepsis, la référence au score
|
||
SOFA est recommandée mais n’est pas nécessaire dans le cadre du codage de l’information
|
||
médicale pour le PMSI. Le diagnostic de sepsis, posé par le clinicien, doit être mentionné
|
||
dans le dossier médical du patient.
|
||
|
||
2. Choc septique
|
||
|
||
Le choc septique est un sous-ensemble du sepsis au cours duquel les anomalies circulatoires
|
||
et cellulaires ou métaboliques sous -jacentes sont suffisamment profondes pour augmenter
|
||
considérablement la mortalité à un mois de 25% à 35% Le choc septique est défini par la
|
||
présence des critères suivants au cours d’un sepsis[1] :
|
||
• Besoin d’un traitement vasopresseur par catécholamines en continu , malgré un
|
||
remplissage vasculaire adéquat, pour maintenir la pression artérielle moyenne à plus
|
||
de 65 mmHg
|
||
• Augmentation des lactates sériques >2mmol/l (ou 18mg/dl)
|
||
|
||
Lorsque l’infection s’accompagne d’un sepsis avec choc septique comme défini ci-dessus, le
|
||
code R57.2 Choc septique devra être associé au code du sepsis.
|
||
|
||
Les actes CCAM de suppléance vitale, de remplissage vasculaire, d’épuration extra -rénale
|
||
doivent aussi être codés à chaque fois qu’ils sont réalisés.
|
||
|
||
SÉQUELLES DE MALADIES ET DE LÉSIONS TRAUMATIQUES
|
||
|
||
La CIM–10 définit les séquelles comme des « états pathologiques stables, conséquences
|
||
d'affections qui ne sont plus en phase active » (volume 2 page 28 ou 33
|
||
69
|
||
).
|
||
|
||
|
||
[1] The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016 ; 315(8) : 801-810. doi :
|
||
10.1001/jama.2016.0287 Abstract
|
||
69 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique
|
||
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 »)
|
||
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008.
|
||
|
||
118
|
||
|
||
|
||
Elle précise (ib. page 101 ou 132) : « Si un épisode de soins se rapporte au traitement ou aux
|
||
examens entrepris pour une affection résiduelle (séquelle) d’une maladie qui n’existe plus, on
|
||
décrira la nature de la séquelle de manière exhaustive et on en donnera l’origine [...] ».
|
||
|
||
Page 106 ou 138 : « La CIM–10 fournit un certain nombre de catégories intitulées "
|
||
Séquelles de... " (B90-B94, E64.–
|
||
70
|
||
, E68, G09, I69.–, O97, T90-T98, Y85-Y89)
|
||
71
|
||
. Celles-ci
|
||
peuvent être utilisées pour coder les conséquences des affections qui ne sont pas elles-
|
||
mêmes présentes lors de l’épisode de soins, comme causes du problème justifiant les soins
|
||
ou les examens. Le code retenu pour " affection principale " doit être celui qui désigne la
|
||
nature des séquelles elles-mêmes, auquel on peut ajouter le code " Séquelles de…" [...]. »
|
||
|
||
Un délai « d’un an ou plus après le début de la maladie » est cité dans les notes propres à
|
||
certaines rubriques (G09, I69, T90-T98, Y85-Y89, O94). Il n’y a pas lieu d’en tenir compte. Il
|
||
concerne les règles de codage de la mortalité et son sens est indiqué à la page 75 ou 101
|
||
du volume 2. Les situations concernées sont celles dans lesquelles il n’est pas identifié
|
||
d’autre cause au décès
|
||
72
|
||
.
|
||
|
||
La notion de séquelle doit être retenue et codée chaque fois qu’elle est
|
||
explicitement mentionnée. Il n’appartient pas au médecin responsable de l’information
|
||
médicale ni au codeur de trancher entre le codage d’une maladie présente ou d’un état
|
||
séquellaire. Ce diagnostic est de la compétence du médecin qui a dispensé les soins
|
||
au patient.
|
||
|
||
Pour le codage d’une séquelle, conformément à la consigne de la CIM–10, on donne la
|
||
priorité au code qui correspond à sa nature. Le code de séquelle est un diagnostic associé
|
||
(se reporter au point 2 du chapitre précédent)
|
||
73
|
||
.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– salpingite tuberculeuse dix ans auparavant, responsable d'une stérilité : on code
|
||
d’abord la stérilité et on lui associe la séquelle de tuberculose : N97.1, B90.1 ;
|
||
– monoplégie d’un membre inférieur séquellaire d’une poliomyélite : on code d’abord
|
||
la monoplégie et on lui associe la séquelle de poliomyélite : G83.1, B91 ;
|
||
– épilepsie séquellaire d’un infarctus cérébral : on code d’abord l’épilepsie et on lui
|
||
associe la séquelle d’infarctus cérébral : G40.–, I69.3 ;
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Les catégories Y85–Y89 (chapitre XX de la CIM–10) permettent de coder des
|
||
circonstances d’origine des séquelles. Il est recommandé de les utiliser, en position de
|
||
diagnostic associé
|
||
74
|
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, chaque fois qu’on dispose de l’information nécessaire.
|
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Exemple : épilepsie séquellaire d’un traumatisme intracrânien dû à un ; le codage
|
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associe G40.–, T90.5 et Y85.0.
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70 On rappelle que le signe « .– » (point tiret) de la CIM–10 indique que le quatrième caractère du code dépend de l’information à coder
|
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et doit être cherché dans la catégorie indiquée.
|
||
71 Auxquelles s’ajoute O94 Séquelles de complications de la grossesse, de l’accouchement et de la puerpéralité, du fait de la mise à
|
||
jour de 2003.
|
||
72 L’exemple 17 donné page 106 ou 138 du volume 2 de la CIM–10 illustre le cadre d’emploi des codes de sé quelles et l’absence de
|
||
signification du délai de un an en matière de morbidité.
|
||
73 À partir du 1er mars 2013, un code de séquelle peut aussi être enregistré comme diagnostic relié lorsqu’il en respecte la définition.
|
||
74 On rappelle que les codes du chapitre XX de la CIM–10 ne doivent jamais être utilisés en position de diagnostic principal ou relié.
|
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119
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SUICIDES ET TENTATIVES DE SUICIDE
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L’importance de leur enregistrement tient au fait que la réduction de leur nombre fait partie des
|
||
objectifs nationaux de santé publique
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75
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.
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||
Les RUM produits pour les séjours dont suicide ou tentative de suicide sont le motif,
|
||
mentionnent un diagnostic principal codé avec le chapitre XIX de la CIM–10 Lésions
|
||
traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de cause externe. On
|
||
enregistre en tant que diagnostics associés (DA) les éventuelles complications,
|
||
conformément à la définition d’un DA significatif (se reporter au point 2 du chapitre IV) ainsi
|
||
qu’un code du groupe X60–X84 du chapitre XX
|
||
76 pour enregistrer le caractère auto-infligé
|
||
des lésions et le ou les moyens utilisés.
|
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||
À propos des suicides et tentatives de suicide médicamenteuses, voir les effets nocifs des
|
||
médicaments plus haut dans ce chapitre.
|
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||
TRAITEMENT DES GRANDS BRULÉS
|
||
L’article R.6123-117 du code de la santé publique dispose que le titulaire de l'autorisation de
|
||
traitement des grands brulés participe aux actions de prévention et recueille à cet effet les
|
||
données sur les causes des brûlures qu'il est amené à prendre en charge. En
|
||
conséquence, une attention particulière sera portée au codage des causes des brulures avec
|
||
le chapitre XX de la CIM–10, en particulier au moyen du logiciel de dépistage des atypies de
|
||
l’information médicale (DAtIM) lors de la transmission des données vers la plateforme e-
|
||
PMSI
|
||
77
|
||
.
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||
|
||
TUMEURS À ÉVOLUTION IMPRÉVISIBLE OU INCONNUE
|
||
Le classement des tumeurs dans la CIM–10 tient notamment compte de leur
|
||
comportement évolutif : tumeurs malignes (C00–C97), tumeurs in situ (D00–D09), tumeurs
|
||
bénignes (D10–D36), tumeurs à évolution imprévisible ou inconnue (D37–D48). Une note en
|
||
tête du groupe D37–D48 explique l’utilisation de ses codes.
|
||
|
||
Une tumeur à évolution imprévisible possède des caractéristiques déterminées et son
|
||
classement comme telle est un diagnostic positif qui repose sur un examen histologique. La
|
||
notion de tumeur à évolution imprévisible sous-entend l’élimination des comportements malin,
|
||
in situ et bénin, et l’identification d’un comportement évolutif différent. Un polyadénome
|
||
colique, par exemple, ne doit pas être considéré comme une tumeur à évolution imprévisible
|
||
au motif que, laissé à une évolution naturelle, il est susceptible de devenir malin. La CIM–10
|
||
classe le polyadénome colique avec les tumeurs bénignes et ce classement (code D12.6) doit
|
||
être respecté. En revanche, la CIM–10 classe le polype de vessie avec les tumeurs à
|
||
évolution imprévisible et ce classement (code D41.4) doit aussi être respecté. Le codage d’une
|
||
tumeur comme étant à évolution imprévisible nécessite que les informations contenues
|
||
dans le doss ier médical, en particulier dans le compte rendu de l’examen
|
||
anatomopathologique, soient conformes à ce diagnostic.
|
||
|
||
|
||
75 Loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, objectif n° 92.
|
||
76 NB : les codes du groupe X60-X84 sont des codes à quatre caractères. Une note dans le volume 1
|
||
de la CIM–10, sous le titre du groupe, indique que les quatrièmes caractères sont indiqués au début du chapitre.
|
||
77 La transmission des données vers la plateforme e-PMSI, est traitée dans le point 1 du chapitre III.
|
||
|
||
120
|
||
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||
|
||
Au contraire, une tumeur d’évolution inconnue est une tumeur pour laquelle on ne dispose pas
|
||
d’information sur son comportement évolutif : on ne possède pas d’information sur son
|
||
caractère malin, in situ, bénin ou d’évolution imprévisible. En pratique, la qualification de
|
||
tumeur d’évolution inconnue concerne donc une tumeur pour laquelle on ne dispose pas
|
||
d’examen histologique, ou dont l’examen histologique n’est pas contributif, et sur le
|
||
comportement de laquelle le médecin ne peut pas se prononcer.
|
||
|
||
VIOLENCE ROUTIÈRE
|
||
Pour tout accident de la circulation routière
|
||
78 on enregistre dans le résumé d’unité
|
||
médicale les informations suivantes.
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||
1. Nature des lésions traumatiques
|
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Elles sont codées en position de diagnostic principal ou de diagnostic associé dans le
|
||
respect de leur définition (se reporter au chapitre IV), avec le chapitre XIX de la CIM–10.
|
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||
2. Circonstances des lésions
|
||
|
||
Elles sont codées au moyen du chapitre XX, spécialement de ses catégories V01 à V89.
|
||
V89.2, comprenant « accident de la circulation sans autre indication », peut coder la notion
|
||
d’« accident de la voie publique » sans précision
|
||
79
|
||
.
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|
||
3. Facteurs favorisants au moment de l’accident
|
||
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||
D’éventuels facteurs favorisants présents au moment de l’accident (effet de l’alcool, de
|
||
drogue ou de médicament…) doivent être enregistrés, notamment avec les codes de la
|
||
catégorie R78 Présence de drogues et d’autres substances non trouvées normalement dans
|
||
le sang ou avec ceux du groupe F10–F19 Troubles mentaux et du comportement liés à
|
||
l’utilisation de substances psychoactives. On rappelle que l’enregistrement des effets
|
||
secondaires des médicaments impose l’emploi des catégories Y40–Y59 de la CIM–10 (se
|
||
reporter plus haut dans ce chapitre). Les catégories Y90–Y91 permettent de préciser
|
||
l’importance d’une intoxication alcoolique.
|
||
|
||
78 Programme interministériel de lutte contre la violence routière : loi n° 2003-495 du 12 juin 2003.
|
||
79 NB : tous les codes V01-V89 ont un quatrième caractère, indiqué dans le volume 1 de la CIM–10 : avec
|
||
les codes eux-mêmes dans les catégories dont le troisième caractère est 9 (V09, V19, V29, etc.), sous le titre
|
||
du groupe (V01-V09, V10-V19, etc.) pour les autres.
|
||
|
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CHAPITRE VI
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||
GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES
|
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||
122
|
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|
||
|
||
VI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES
|
||
Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions
|
||
d’admission en hospitalisation conformément à l’arrêté relatif à la classification et à la
|
||
prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine,
|
||
chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L.162-22 du
|
||
code de la sécurité sociale (arrêté « prestations ») et - L’Instruction N°
|
||
DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 (instruction gradation). Aucun des
|
||
exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un
|
||
préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de
|
||
choix du DP.
|
||
|
||
|
||
1.1. HOSPITALISATION POUR DIAGNOSTIC
|
||
|
||
|
||
La situation est celle d’un patient hospitalisé en raison d’une symptomatologie, pour un
|
||
diagnostic étiologique. Le mot symptomatologie inclut les signes cliniques et les résultats
|
||
anormaux d’examens complémentaires.
|
||
|
||
Que le diagnostic s’accompagne ou non d'un traitement au cours du séjour, la règle est
|
||
la même.
|
||
|
||
1.1.1. Le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale
|
||
Lorsque le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale, elle est le DP. [Règle D1
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– hospitalisation en raison d’une confusion ; découverte d'une tumeur cérébrale ; DP :
|
||
tumeur cérébrale ;
|
||
– hospitalisation en raison de douleurs thoraciques ; diagnostic d’angine de poitrine ;
|
||
DP : angine de poitrine ;
|
||
– hospitalisation en raison d’une anémie ou pour occlusion intestinale ; découverte
|
||
d’un cancer colique ; DP : cancer colique.
|
||
|
||
Dans cette situation, le codage du DP utilise en général les chapitres I à XVII et XIX
|
||
(voire XXII) de la CIM–10. Il ne fait pas appel aux « codes Z », il ne doit donc pas être
|
||
mentionné de DR dans le RUM.
|
||
|
||
|
||
1.1.2. Il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie
|
||
Lorsqu'il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie, elle est le DP. [Règle D2]
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– hospitalisation en raison de céphalées ; conclusion de sortie : « céphalées sans
|
||
cause trouvée » ; DP : céphalées ;
|
||
|
||
|
||
– hospitalisation en raison d’un état de choc ; décès précoce sans diagnostic
|
||
étiologique ; DP : état de choc ;
|
||
|
||
123
|
||
|
||
|
||
– hospitalisation en raison d’un syndrome inflammatoire ; sortie sans diagnostic
|
||
étiologique ; DP : syndrome inflammatoire.
|
||
|
||
La symptomatologie qui a motivé l’hospitalisation et qui a été explorée, est le DP, qu’elle
|
||
persiste ou qu’elle ait disparu lors du séjour. La situation clinique relative à la règle D2 est
|
||
ainsi la seule exception à la consigne selon laquelle il ne peut être codé dans le RUM que des
|
||
problèmes de santé présents — « actifs » — au moment de l’hospitalisation.
|
||
|
||
Dans cette situation le codage du DP utilise souvent le chapitre XVIII de la CIM–10
|
||
1 ; il ne
|
||
fait pas appel aux codes Z, il ne doit donc pas être mentionné de DR dans le RUM.
|
||
|
||
Sont équivalentes les situations rencontrées chez un patient atteint d’une affection
|
||
chronique ou de longue durée connue, antérieurement diagnostiquée, admis pour une
|
||
symptomatologie qui reste sans diagnostic étiologique : le DP est la symptomatologie
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– hospitalisation d’un patient diabétique en raison d’un syndrome inflammatoire ;
|
||
sortie sans diagnostic étiologique ; DP : syndrome inflammatoire ;
|
||
– hospitalisation d’une patiente souffrant de polyarthrite rhumatoïde en raison de
|
||
douleurs abdominales ; disparition des douleurs en 48 heures, pas de cause
|
||
trouvée ; DP : douleurs abdominales.
|
||
|
||
La même règle s’applique aux circonstances dans lesquelles le motif d'admission est une
|
||
suspicion diagnostique qui n'est pas confirmée au terme du séjour. Dans ces situations
|
||
le DP est en général la symptomatologie, voire la suspicion (catégorie Z03) en l’absence de
|
||
symptomatologie.
|
||
|
||
|
||
1.1.3. Cas particuliers
|
||
Pour les situations diagnostiques décrites dans les trois premiers points ci -dessous, il est
|
||
demandé d’utiliser le code du motif de recours indiqué [Règle D3]
|
||
|
||
1) Lors des séjours (en général programmés) dont le motif a été une exploration nocturne
|
||
ou apparentée telle que :
|
||
• l’enregistrement d’un électroencéphalogramme de longue durée : dans ce cas le code
|
||
imposé pour le DP est Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement
|
||
électroencéphalographique de longue durée ;
|
||
• un enregistrement polygraphique : dans ce cas le code imposé pour le DP est Z04.801
|
||
Examen et mise en observation pour polysomnographie.
|
||
|
||
Z04.800 ou Z04.801
|
||
2 s’impose comme DP quelle que soit la conclusion du séjour, qu’une
|
||
maladie ait été diagnostiquée ou non.
|
||
|
||
L’affection diagnostiquée ou la symptomatologie explorée est mentionnée comme DR
|
||
lorsqu’elle respecte sa définition.
|
||
|
||
|
||
Exemple — Hospitalisation pour enregistrement polysomnographique en raison de
|
||
ronflements :
|
||
|
||
1 Quelques symptômes spécifiques d’un appareil sont classés dans d’autres chapitres (par exemple, Autres
|
||
signes et symptômes observés au niveau du sein : N64.5).
|
||
2 Codes étendus créés pour la version 11 des GHM (2009).
|
||
|
||
124
|
||
|
||
|
||
– diagnostic d’apnées du sommeil : DP Z04.801, DR apnées du sommeil ;
|
||
– pas de cause diagnostiquée : DP Z04.801, DR ronflements.
|
||
|
||
2) Lors des séjours pour tests allergologiques
|
||
380. Que le résultat soit positif ou négatif, le
|
||
DP est codé Z01.5. Ce code s’impose conformément à sa note d’inclusion, quelle que
|
||
soit la voie d’administration de l’allergène (cutanée ou autre).
|
||
|
||
3) Lors des séjours pour bilan préopératoire ou préinterventionnel. Z04.802 s’impose
|
||
comme DP, qu’une affection soit ou non découverte au cours du bilan. Une affection
|
||
découverte au cours du bilan est enregistrée comme un diagnostic associé.
|
||
|
||
4) Lors des séjours, en général programmés pour une situation d’examen diagnostique
|
||
motivée par un antécédent personnel ou familial (de cancer ou de polyadénome colique,
|
||
par exemple) ou par une symptomatologie quelconque (élévation du PSA, par exemple),
|
||
le DP est, en l’absence de mise en évidence du diagnostic, est la raison des explorations.
|
||
[Règle D4]
|
||
|
||
Exemples : l’antécédent (catégorie Z80 et suivantes), le facteur de risque ou le signe
|
||
clinique ou paraclinique qui les a motivées, dans le respect du principe général selon
|
||
lequel le code le plus juste est le plus précis par rapport à l’information à coder.
|
||
|
||
N.B. : On prendra garde à l’emploi parfois inapproprié du mot « dépistage » dans le
|
||
langage médical courant. Ce mot a dans la CIM–10 le sens de « recherche de
|
||
certaines affections inapparentes par des examens effectués systématiquement dans
|
||
des collectivités » (dictionnaire Garnier-Delamare).
|
||
Dans le cas d’un patient présentant un problème personnel de santé, les codes des
|
||
catégories Z11 à Z13 de la CIM-10 ne doivent pas être employés.
|
||
|
||
La situation clinique de diagnostic est ainsi caractérisée par une démarche médicale de
|
||
nature diagnostique. Celle-ci vise, à partir de la symptomatologie qui a motivé
|
||
l’hospitalisation, à établir un diagnostic (suivi ou non d’un traitement). Au terme d’un séjour
|
||
correspondant à cette situation, le diagnostic a pu ou non être fait :
|
||
• soit il l’a été, et le traitement réalisé ;
|
||
o Exemple : hospitalisation pour fièvre et toux ; diagnostic de pneumonie,
|
||
traitement ; DP : la pneumonie
|
||
|
||
• soit il a été fait mais le traitement remis à plus tard ;
|
||
o Exemple : hospitalisation d’un enfant pour une suspicion de tumeur osseuse ;
|
||
diagnostic d’ostéome ; sortie du patient avec les rendez-vous de consultation
|
||
préanesthésique et d’admission en chirurgie pour traitement ; DP : ostéome
|
||
|
||
• soit il n’a pas été fait de diagnostic étiologique ; la symptomatologie a été vainement
|
||
explorée ; elle a pu disparaitre (spontanément ou du fait d’un traitement
|
||
symptomatique) ou bien elle peut persister, des investigations complémentaires étant
|
||
prévues ultérieurement.
|
||
On rapproche de cette situation le décès précoce survenu avant qu’un diagnostic
|
||
étiologique n’ait pu être fait.
|
||
o Exemples :
|
||
– hospitalisation pour douleurs abdominales ; disparition des douleurs, pas de
|
||
cause trouvée ; DP : douleurs abdominales ;
|
||
– hospitalisation pour état de choc ; décès précoce sans diagnostic
|
||
étiologique ; DP : état de choc.
|
||
|
||
3 Lorsqu’ils nécessitent une hospitalisation ; se reporter au point 1.5 du chapitre I.
|
||
|
||
125
|
||
|
||
|
||
1.1.4. Situations équivalentes
|
||
|
||
Sont équivalentes à celle décrite au point 1.1.1 les situations rencontrées chez un patient
|
||
atteint d’une affection chronique ou de longue durée connue, antérieurement diagnostiquée,
|
||
admis pour une symptomatologie aboutissant à l’un des diagnostics suivants.
|
||
|
||
1°) Poussée aigüe de la maladie chronique ou de longue durée.
|
||
|
||
Dans cette situation, le langage médical courant emploie volontiers les qualificatifs de
|
||
maladie « déséquilibrée », « décompensée », « déstabilisée » ou « exacerbée ».
|
||
|
||
Lorsque le séjour a été motivé par une poussée aigüe d’une maladie chronique ou de longue
|
||
durée, cette maladie peut être le D P, que le diagnostic ait été ou non suivi d’un traitement.
|
||
[Règle D5]
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– poussée aigüe d'une maladie de Crohn ; DP : maladie de Crohn ;
|
||
– poussées hypertensives chez un hypertendu traité ; DP : HTA.
|
||
|
||
Il importe que le dossier médical contienne les informations étayant le diagnostic de
|
||
poussée aigüe. La survenue de celle-ci cause une rupture dans la prise en charge de la
|
||
maladie chronique ou de longue durée. Son traitement impose des mesures thérapeutiques
|
||
inhabituelles, transitoires, témoignant d’une période critique. Il ne peut pas s’agir seulement,
|
||
au cours du séjour, de modifications posologiques progressives du traitement antérieur, ou
|
||
de la mise en place progressive du traitement avec lequel le patient quittera l’unité.
|
||
|
||
On ne doit pas considérer toute maladie chronique ou de longue durée comme étant
|
||
susceptible de poussée aigüe. Par exemple, on ne doit pas confondre l’aggravation
|
||
progressive d’une maladie chronique avec la situation de poussée aigüe. L’aboutissement
|
||
d’une poussée aigüe d’une maladie chronique est en général soit le décès (par exemple,
|
||
acutisation terminale d’une hémopathie maligne), soit un retour à l’état antérieur
|
||
(éventuellement aggravé ; par exemple, après une poussée de sclérose en plaques, le patient
|
||
peut souffrir d’un déficit accentué). En revanche, des évolutions telles que l’accroissement du
|
||
volume ou l’extension par contiguïté d’une tumeur connue, l’augmentation de la dimension
|
||
d’un anévrysme artériel ou du gradient d’un rétrécissement aortique — et toutes évolutions
|
||
naturelles comparables — ne correspondent pas à la situation clinique de poussée aigüe au
|
||
sens du recueil d’information du PMSI en MCO. La constatation de ces évolutions n’autorise
|
||
pas à coder la maladie comme DP au terme des bilans ; on doit se référer à la situation de
|
||
surveillance (voir le point 1.3 de ce chapitre).
|
||
|
||
|
||
L’affection chronique sous-jacente n’est pas le DP des séjours pour poussée aigüe quand la
|
||
CIM–10 contient des rubriques ad hoc. [Règle D6]
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– thyréotoxicose aigüe : E05.5 ;
|
||
– acidocétose diabétique : E1–.1 ;
|
||
– angor instable : I20.0 ;
|
||
– exacerbation de maladie pulmonaire obstructive chronique : J44.1 ;
|
||
– état de mal asthmatique : J46 ;
|
||
– poussée aigüe de pancréatite chronique : K85.– .
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
126
|
||
|
||
|
||
2°) Complication de la maladie chronique ou de longue durée, ou de son traitement.
|
||
|
||
Lorsque le séjour a été motivé par le diagnostic d’une complication d’une maladie chronique
|
||
ou de longue durée, ou d’une complication du traitement de cette maladie, la complication est
|
||
le DP, que le diagnostic s’accompagne ou non d’un traitement. [Règle D7]
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– hospitalisation pour palpitations d’un patient atteint d’une cardiopathie chronique ;
|
||
diagnostic de fibrillation auriculaire ; DP : fibrillation auriculaire ;
|
||
– hospitalisation du même patient pour lipothymies ; diagnostic de bradycardie par
|
||
effet indésirable d’un digitalique ; DP : bradycardie ;
|
||
– hospitalisation pour douleurs thoraciques dues à un cancer bronchique connu ; DP :
|
||
douleurs thoraciques ;
|
||
– hospitalisation en raison de la survenue d’un trouble neurologique chez un patient
|
||
atteint d’un cancer ; découverte d’une métastase cérébrale ; DP : la métastase.
|
||
|
||
La règle D7 s’applique dans le cas d’une maladie chronique ou de longue durée connue avant
|
||
la survenue de la complication. On ne confondra pas la situation avec celle d’une complication
|
||
révélatrice d’une maladie auparavant méconnue : des cas tels que, par exemple, une détresse
|
||
respiratoire révélatrice d’une infection pulmonaire, une anémie conduisant au diagnostic d’un
|
||
cancer digestif ou un choc septique révélateur d’une prostatite, ressortissent à la situation
|
||
clinique de diagnostic. La complication (la détresse respiratoire, l’anémie, le choc septique...)
|
||
est dans ce cas la symptomatologie motivant l’admission et, conformément à la règle D1, le
|
||
DP est l’infection pulmonaire, le cancer digestif ou la prostatite4,
|
||
|
||
3°) Affection ou lésion intercurrente, indépendante de la maladie chronique ou de longue
|
||
durée.
|
||
|
||
Lorsque le séjour a été motivé par le diagnostic d’une affection ou d’une lésion intercurrente
|
||
indépendante de la maladie chronique ou de longue durée, qu’il ait ou non été suivi d’un
|
||
traitement, l’affection ou la lésion est le DP. [Règle D8]
|
||
Exemple : hospitalisation d’un patient diabétique à la suite d’une chute en raison de
|
||
douleurs et d’une impotence d’un membre inférieur ; une fracture du col du fémur est
|
||
diagnostiquée et traitée ; DP : fracture du col du fémur.
|
||
|
||
Ces trois situations sont conformes à la règle D1. Le patient est hospitalisé pour une
|
||
symptomatologie (celle de la poussée, de la complication ou de l’affection intercurrente)
|
||
appelant un diagnostic étiologique. Le DP est l’affection diagnostiquée, c’est-à-dire la
|
||
maladie en poussée aigüe, la complication ou l’affection intercurrente.
|
||
|
||
4°) Par convention on considère également comme une situation équivalente le bilan initial
|
||
d’extension d’un cancer. En matière de choix du DP on l’assimile à la situation 1.1.1 : au
|
||
terme du séjour concerné le DP est la tumeur maligne. On désigne par « bilan initial
|
||
d’extension d’un cancer » le séjour au cours duquel sont effectuées les investigations suivant
|
||
la découverte — le diagnostic positif — d’une maladie maligne, investigations notamment
|
||
nécessaires pour déterminer son stade (par exemple, selon la classification TNM5) et pour
|
||
décider du protocole thérapeutique qui sera appliqué (bilan parfois dit de « stadification »
|
||
préthérapeutique). [Règle D9]
|
||
|
||
Exemple : hospitalisation d'un patient tabagique en raison d'hémoptysies ; découverte
|
||
d'un cancer bronchique suivie du bilan de stadification préthérapeutique ; le DP est le
|
||
cancer bronchique :
|
||
|
||
4 La complication révélatrice est un diagnostic associé significatif chaque fois qu’elle en respecte la définition
|
||
(voir le point 1 de ce chapitre).
|
||
5 Tumor, node, metastasis (tumeur, nœud [ganglion] lymphatique, métastase).
|
||
|
||
127
|
||
|
||
|
||
– que le bilan d'extension ait été réalisé au cours du même séjour que le diagnostic
|
||
positif ou bien qu’il l’ait été au cours d’un séjour distinct ;
|
||
– quel que soit le résultat du bilan : si une métastase a été découverte, elle est une
|
||
complication du DP et elle est mentionnée comme diagnostic associé significatif
|
||
6
|
||
.
|
||
|
||
1.2. HOSPITALISATION POUR TRAITEMENT
|
||
|
||
La situation est celle d’un patient atteint d’une affection connue, diagnostiquée avant
|
||
l’admission, hospitalisé pour le traitement de celle-ci.
|
||
|
||
Les circonstances du diagnostic préalable n’importent pas : le diagnostic de l’affection a pu
|
||
être fait par un médecin généraliste ou spécialiste « de ville », par un service médical
|
||
d’urgence et de réanimation (SMUR), lors du passage dans une structure d’accueil des
|
||
urgences, lors d’un séjour précédent dans une autre unité médicale, y compris l’unité
|
||
d’hospitalisation de courte durée, du même établissement de santé ou d’un autre, etc. La
|
||
situation de traitement est présente lorsque le diagnostic de l’affection est fait au moment de
|
||
l’entrée du patient dans l’unité médicale et que l’admission a pour but le traitement de
|
||
l’affection.
|
||
La situation clinique de traitement comprend le traitement répétitif et le traitement unique.
|
||
|
||
1.2.1. Traitement répétitif
|
||
• Cas habituels
|
||
La dénomination traitement répétitif rassemble les traitements qui, par nature, imposent une
|
||
administration répétitive. En d’autres termes, dès la prescription d’un traitement répétitif, le fait qu’il
|
||
nécessite plusieurs administrations est connu, un calendrier peut en général être fixé à
|
||
priori.
|
||
|
||
Un traitement est répétitif soit parce que son efficacité dépend d’un cumul posologique
|
||
(chimiothérapie, radiothérapie…), soit parce que, son effet s’épuisant, il doit être renouvelé
|
||
(dialyse rénale, transfusion sanguine…).
|
||
|
||
L’exemple-type d’un traitement répétitif est constitué par les séances au sens de la
|
||
classification des GHM — dialyse rénale, chimiothérapie, radiothérapie, transfusion
|
||
sanguine, aph érèse sanguine, oxygénothérapie hyperbare
|
||
7 — et de la Classification
|
||
commune des actes médicaux (actes « en séances »
|
||
8
|
||
).
|
||
|
||
Dans les situations de traitement répétitif le codage du DP utilise des codes du chapitre XXI
|
||
de la CIM–10 (« codes Z »). [Règle T1]
|
||
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– hospitalisations pour hémodialyse d’un insuffisant rénal chronique ; DP : dialyse
|
||
extracorporelle (Z49.1) ;
|
||
– hospitalisations pour chimiothérapie d'une patiente atteinte d'un cancer du sein ;
|
||
DP : chimiothérapie antitumorale (Z51.1) ;
|
||
|
||
6 Les diagnostics associés sont le sujet du point 1 de ce chapitre.
|
||
7 Les séances sont le sujet du chapitre VII.
|
||
8 Lorsque leur réalisation justifie une hospitalisation : se reporter au point 1.5 du chapitre I.
|
||
|
||
128
|
||
|
||
|
||
– hospitalisations pour transfusion sanguine d'un patient atteint d'anémie réfractaire ;
|
||
DP : transfusion sanguine (Z51.30)
|
||
9 ;
|
||
– hospitalisations pour injection intraveineuse de fer d’un patient atteint d’une carence
|
||
martiale ; DP : autres formes de chimiothérapie (Z51.2)10.
|
||
|
||
Les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, aphérèse
|
||
sanguine, oxygénothérapie hyperbare, injection de fer (pour carence martiale) qu’il
|
||
s’agisse de séances
|
||
11 ou d’hospitalisation complète, doivent avoir en position de DP le
|
||
code adéquat de la catégorie Z51 de la CIM–10.
|
||
|
||
Exemple : hospitalisations pour traitement répétitif par infliximab d’un patient atteint
|
||
d’une polyarthrite rhumatoïde ; DP : autre chimiothérapie (Z51.2)
|
||
12
|
||
.
|
||
|
||
La règle est la même si la prise en charge, incidemment, n’a lieu qu’une fois : c’est la
|
||
nature du traitement qui est prise en considération.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– patient insuffisant rénal chronique en vacances, de passage dans un établissement
|
||
de santé pour hémodialyse ; DP : Z49.1 ;
|
||
– cancéreux décédé après la première cure de chimiothérapie ; le DP de celle-ci reste
|
||
Z51.1.
|
||
|
||
Dans la situation de traitement répétitif, le DP étant un code Z, il faut mentionner l’affection
|
||
traitée comme diagnostic relié (DR) toutes les fois qu’elle respecte sa définition. C’est le cas
|
||
dans les exemples ci-dessus et c’est le cas habituel puisque la situation de traitement répétitif
|
||
concerne en général des maladies chroniques ou de longue durée.
|
||
|
||
• Cas particuliers
|
||
|
||
Il existe des exceptions13 : [Règle T2]
|
||
|
||
o le traitement de la douleur chronique rebelle : dans le cas d’un séjour dont le motif
|
||
principal a été une prise en charge spécifiquement algologique, indépendante du
|
||
traitement de la cause, le DP est codé R52.10 ou R52.18
|
||
14 ; c’est le cas lorsque
|
||
l’hospitalisation s’est déroulée dans une unité de prise en charge de la douleur
|
||
chronique.
|
||
o l’évacuation d’ascite : le code du DP d’un séjour dont le motif principal est l’évacuation
|
||
d’une ascite est R18 ;
|
||
o l’évacuation d’épanchement pleural : le DP d’un séjour dont le motif principal est
|
||
l’évacuation d’un épanchement pleural est codé, selon le cas, J90, J91 ou J94.– ;
|
||
o l’injection de toxine botulique : l’affection neurologique (par exemple vessie neurogène
|
||
réflexe : N31.1, blépharospasme : G24.5, crampe et spasme : R25.2) justifiant
|
||
l’injection de toxine botulique peut être enregistrée comme DP d’une hospitalisation
|
||
|
||
9 Dans ce cas, si le calendrier des séances de transfusion ne peut pas être établi à priori, celui des examens
|
||
sanguins l’est en général (« contrôle de la numération globulaire tous les x mois »). Z51.30 est un c ode
|
||
étendu créé pour la version 10c des GHM (2008).
|
||
10 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits
|
||
modifié du 19 février 2015, version consolidée au 2 mai 2017 (Art.17).
|
||
11 Les séances sont traitées dans le chapitre VII.
|
||
12 « Autre chimiothérapie » a le sens de « chimiothérapie pour autre (maladie) que tumeur » (voir la
|
||
catégorie Z51 dans le volume 1 de la CIM–10).
|
||
13 Rappel : les exemples qui suivent sont des illustrations ; on ne saurait exciper d’eux pour déroger aux
|
||
conditions d’hospitalisation fixées par l’arrêté « prestations » et l’instruction « gradation ».
|
||
14 Dans cette situation, on ne tient pas compte de la note d’exclusion de la catégorie R52.
|
||
|
||
129
|
||
|
||
|
||
pour cet acte, dès lors que l’hospitalisation respecte les conditions exposées dans le
|
||
point 1.5 du chapitre I.
|
||
|
||
Le DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR dans le RUM.
|
||
|
||
|
||
1.2.2. Traitement unique
|
||
Le traitement « unique » est ainsi désigné par opposition au traitement répétitif. Du point de
|
||
vue du recueil d’informations du PMSI en MCO, un traitement non répétitif au sens de la
|
||
situation 1.2.1 est un traitement unique.
|
||
|
||
Dans la situation de traitement unique le DP est en général l’affection traitée.
|
||
|
||
Le traitement unique peut être chirurgical, « interventionnel » ou médical.
|
||
|
||
1.2.2.1. Traitement unique chirurgical [Règle T3]
|
||
|
||
Dans la situation de traitement unique chirurgical, le DP est en général la maladie opérée.
|
||
|
||
• Cas habituels
|
||
|
||
Exemple : hyperplasie prostatique connue ; indication opératoire posée en
|
||
consultation externe ; hospitalisation pour adénomectomie prostatique ; DP :
|
||
adénome prostatique.
|
||
|
||
Le diagnostic résultant de l'intervention peut être différent du diagnostic préopératoire.
|
||
Exemple : même patient mais découverte, lors de l'examen anatomopathologique,
|
||
d’un foyer d’adénocarcinome ; DP : cancer prostatique.
|
||
|
||
Le DP doit en effet être énoncé en connaissance de l'ensemble des informations acquises
|
||
au cours du séjour (se reporter au point 1.1).
|
||
|
||
Dans cette situation, le DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR
|
||
dans le RUM.
|
||
|
||
• Cas particuliers
|
||
|
||
Certaines situations de traitement unique chirurgical font appel pour le codage du DP
|
||
aux codes des catégories Z40 à Z52 de la CIM–10
|
||
15
|
||
. Sont spécialement dans ce cas
|
||
les hospitalisations dont le motif a été l’un des suivants.
|
||
|
||
1°) Un acte de chirurgie esthétique : on désigne ainsi toute intervention de chirurgie
|
||
plastique non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Dans son cas le DP doit
|
||
toujours être codé Z41.0 ou Z41.1, à l’exclusion de tout autre code. [Règle T4]
|
||
|
||
|
||
Exemples : séjour pour…
|
||
– mise en place de prothèses internes pour augmentation du volume mammaire à
|
||
visée esthétique, non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire :
|
||
DP Z41.1 ;
|
||
– rhinoplastie à visée esthétique, non prise en charge par l’assurance maladie :
|
||
DP Z41.1.
|
||
|
||
|
||
15 Leur mode d’emploi est donné dans le chapitre V.
|
||
|
||
130
|
||
|
||
|
||
S’agissant de chirurgie esthétique, par conséquent en l’absence d’affection sous-jacente, la
|
||
question du diagnostic relié ne se pose pas. Toutefois, si le médecin souhaite coder le motif
|
||
de la demande (certains codes de la CIM–10, en l’absence de définition, s’y prêtent : E65
|
||
Adiposité localisée, L98.7 Hypertrophie et affaissement de la peau et du tissu cellulaire sous
|
||
cutané, M95.0 Déformation du nez, N62 Hypertrophie mammaire, N64.2 Atrophie mammaire,
|
||
etc.) il peut l’être comme DR mais pas comme diagnostic associé.
|
||
|
||
2°) Un acte de chirurgie plastique non esthétique, de réparation d’une lésion congénitale
|
||
ou acquise, pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : le DP doit être codé avec un
|
||
code des chapitres I à XIX ou un code de la catégorie Z42. [Règle T5]
|
||
|
||
Exemples : séjour pour
|
||
– mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie, prise en
|
||
charge par l’assurance maladie obligatoire : DP Z42.1 ;
|
||
– rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale, prise en charge par l’assurance
|
||
maladie obligatoire : DP J34.2
|
||
– dermolipectomie, par exemple dans les suites d’une prise en charge chirurgicale ou
|
||
médicale d’une obésité morbide, prise en charge par l’assurance maladie
|
||
obligatoire : DP E65.Adiposité localisée, L98.7 Hypertrophie et affaissement de la
|
||
peau et du tissu cellulaire sous cutané.
|
||
|
||
Au terme des séjours pour chirurgie plastique réparatrice (chirurgie plastique non
|
||
esthétique), la question du DR ne se pose, par définition, que lorsque le DP est un code Z.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– séjour de mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie,
|
||
hors antécédent personnel de tumeur du sein : DP Z42.1 ; DR Z90.1
|
||
16 ;
|
||
– séjour de mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie,
|
||
pour tumeur du sein : DP Z42.1 ; DR Z85.3 ;
|
||
– séjour pour rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale : DP J34.2, pas de DR.
|
||
|
||
3°) Une intervention dite de confort : on désigne par intervention « de confort » un acte
|
||
médicotechnique non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, autre que la
|
||
chirurgie esthétique. Le DP de ces séjours doit être codé Z41.80 Intervention de confort
|
||
17
|
||
, à
|
||
l’exclusion de tout autre code. [Règle T6]
|
||
|
||
S’agissant d’intervention « de confort », la règle est la même que pour la chirurgie
|
||
esthétique. Si le médecin souhaite coder le motif de la demande, il peut l’être comme DR mais
|
||
pas comme diagnostic associé (par exemple, hospitalisation pour traitement chirurgical de la
|
||
myopie : DP Z41.80, DR H52.1 Myopie).
|
||
|
||
Il ne s’impose pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de
|
||
trancher entre chirurgie esthétique et autre chirurgie plastique ou bien de décider
|
||
qu’une intervention est de confort. Il s’agit d’un choix qui est de la responsabilité du
|
||
médecin qui effectue l’intervention, en cohérence avec la prise en charge par
|
||
l’assurance maladie obligatoire.
|
||
|
||
4°) Dans la situation de prise en charge pour soins spécifiques de stomies, prothèses,
|
||
autres appareils, le DP fait appel aux catégories Z43 à Z47 ainsi que Z49.0. [Règle T7]
|
||
|
||
|
||
|
||
16 La plupart des séjours pour intervention plastique réparatrice des séquelles d’une lésion traumatique ou d’une perte de
|
||
substance postopératoire font en effet appel à la catégorie Z42 pour le codage du DP. Le DR peut être un code Z s’il
|
||
correspond, tel Z90.1, à un « état permanent » (se reporter au point 1).
|
||
17 Code étendu créé pour la version 10 (2006) de la classification des groupes homogènes de malades.
|
||
|
||
131
|
||
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– patient ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour
|
||
perforation diverticulaire, réhospitalisé pour fermeture de la colostomie
|
||
(rétablissement de la continuité colique) : DP Z43.3 ; l’affection ayant motivé la prise
|
||
en charge n’existe plus, par définition elle n’a pas sa place dans le RUM (sinon
|
||
éventuellement comme donnée à visée documentaire
|
||
18
|
||
).
|
||
– séjour de mise en place d’un système diffuseur implantable sous-cutané : DP Z45.2 ;
|
||
– séjour pour changement du générateur (épuisement normal) d’un stimulateur
|
||
cardiaque : DP Z45.0 (en revanche, lors du séjour de mise en place initiale du
|
||
stimulateur, le DP est la maladie qui la motive) ;
|
||
– séjour pour la mise en place d'un stimulateur du système nerveux central : Z45.84 ;
|
||
– séjour d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale, pour confection d’une
|
||
fistule artérioveineuse : DP Z49.0.
|
||
|
||
Les sens et modalités d’emploi de ces codes sont exposés dans le point 2 (Emploi des
|
||
codes du chapitre XXI de la CIM–10) du chapitre V.
|
||
|
||
5°) L’opération prophylactique [Règle T15]
|
||
|
||
Dans la situation de prise en charge pour une intervention prophylactique, le DP fait appel à la
|
||
catégorie Z40.
|
||
|
||
Exemple :
|
||
Patiente hospitalisée pour mastectomie (s) prophylactique DP : Z40.00 Ablation
|
||
prophylactique du sein.
|
||
|
||
6°) Traitement unique en deux temps [Règle T14]
|
||
|
||
Lorsque s’impose une « reprise » d’un traitement unique chirurgical ou lorsque celui-ci se
|
||
déroule en deux temps, la situation clinique reste de traitement unique : c’est la nature du
|
||
traitement qui est prise en considération
|
||
19
|
||
.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– femme ayant récemment subi une mastectomie pour cancer ; l’examen
|
||
anatomopathologique de la pièce conclut à des « berges douteuses » ;
|
||
réhospitalisation pour réintervention de complément ; il s’agit d’un traitement unique
|
||
(la mastectomie n’est pas un traitement répétitif) en deux temps, et le DP du second
|
||
séjour est encore le cancer du sein, que la nouvelle pièce opératoire montre ou non
|
||
des cellules tumorales ;
|
||
– patiente ayant récemment subi une salpingoovariectomie pour un cancer de
|
||
l'ovaire ; réhospitalisation pour un curage lymphonodal ; il s’agit d’un traitement
|
||
unique (la salpingoovariectomie n’est pas un traitement répétitif) en deux temps, et
|
||
le DP du second séjour est encore le cancer de l’ovaire, que les nœuds
|
||
lymphatiques montrent ou non des cellules tumorales.
|
||
|
||
La notion de traitement unique en deux temps s’applique ainsi à des actes dont le second
|
||
découle des examens per— ou postinterventionnels immédiats (anatomopathologie,
|
||
imagerie...) visant à contrôler le résultat du premier. Il y a traitement unique en deux temps
|
||
lorsqu’il est déduit de ce ou de ces examens qu’une intervention de complément est
|
||
nécessaire, du fait du caractère incomplet ou supposé incomplet de la première. La notion de
|
||
|
||
18 Voir le point 4 de ce chapitre.
|
||
19 On rappelle la définition d’un traitement répétitif et le fait que, pour le recueil d’information du PMSI en
|
||
MCO, un traitement non répétitif est un traitement unique.
|
||
|
||
132
|
||
|
||
|
||
traitement unique en deux temps exclut un acte ultérieur qui résulterait d’une complication de
|
||
la première intervention ou d’une complication de la maladie absente lors du premier acte.
|
||
1.2.2.2. Traitement Unique « Interventionnel » : Acte Thérapeutique Par Voie
|
||
Endoscopique Ou Endovasculaire, Imagerie Interventionnelle. [REGLE T8]
|
||
|
||
Dans la situation de traitement unique interventionnel, le DP est en général la maladie sur
|
||
laquelle on est intervenu.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– hospitalisation pour embolie artérielle d’un membre supérieur ; désobstruction par
|
||
voie artérielle transcutanée ; le DP est l’embolie artérielle ;
|
||
|
||
– hospitalisation pour lithiase biliaire ; traitement par voie transcutanée avec guidage
|
||
échographique, ou par lithotritie ; le DP est la lithiase.
|
||
|
||
Lorsque s’impose une « reprise » d’un traitement unique « interventionnel » ou lorsque celui-
|
||
ci se déroule en deux temps, la situation clinique reste de traitement unique : c’est la nature
|
||
du traitement qui est prise en considération
|
||
20
|
||
.
|
||
|
||
Exemple : patient atteint d’un hépatocarcinome hospitalisé pour une seconde injection
|
||
intraartérielle hépatique in situ d'agent pharmacologique anticancéreux avec
|
||
embolisation de particules (chimioembolisation) ; il s’agit d’un traitement unique (la
|
||
CCAM ne décrit pas l’acte comme une séance) ; la décision d’une seconde
|
||
chimioembolisation n’était pas initialement prévue, elle a résulté du résultat de la
|
||
première) en deux temps ; le DP de la seconde chimioembolisation est
|
||
l’hépatocarcinome.
|
||
|
||
On rappelle qu’un acte médicotechnique non pris en charge par l’assurance maladie
|
||
obligatoire, autre que la chirurgie esthétique, est considéré comme une intervention « de
|
||
confort ». Le DP du séjour doit être codé Z41.80 Intervention de confort, à l’exclusion de tout
|
||
autre code. [Règle T6]
|
||
|
||
|
||
|
||
1.2.2.3. Traitement Unique Médical
|
||
|
||
• Cas habituels
|
||
|
||
Dans la situation de traitement unique médical, le DP est l’affection traitée. [Règle T9]
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) d’un patient victime
|
||
d’un infarctus du myocarde ; diagnostic et thrombolyse effectués par le SMUR ; le
|
||
DP de l’USIC est l’infarctus (prise en charge initiale) ;
|
||
– hospitalisation d’un patient atteint d’une pneumonie ; diagnostic établi lors du
|
||
passage dans la structure d’accueil des urgences ; DP : la pneumonie.
|
||
|
||
Le DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR dans le RUM.
|
||
|
||
Le traitement médical peut être partagé entre deux unités médicales ou deux
|
||
établissements de santé. Le DP de chacun est alors l’affection traitée.
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– infarctus cérébral ; hospitalisation initiale en soins intensifs
|
||
|
||
20 On rappelle la définition d’un traitement répétitif et le fait que, pour le recueil d’information du PMSI en
|
||
MCO, un traitement non répétitif est un traitement unique.
|
||
|
||
133
|
||
|
||
|
||
neurovasculaires (DP : l’infarctus cérébral) ; mutation ou transfert au troisième
|
||
jour dans une unité de médecine ; celle-ci poursuivant la prise en charge
|
||
thérapeutique de l’infarctus cérébral récent, il reste le DP de son RUM ;
|
||
|
||
– hospitalisation pour suspicion d’endocardite infectieuse ; transfert au CHR ;
|
||
confirmation de l’endocardite et début du traitement (DP : l’endocardite) ; transfert
|
||
au 12e jour dans l’établissement d’origine pour la poursuite de l’antibiothérapie ;
|
||
celui- ci poursuivant le traitement de l’endocardite, elle reste le DP de son RUM.
|
||
|
||
• Cas particuliers
|
||
|
||
Il existe des exceptions :
|
||
o la curiethérapie et les irradiations en dose unique : le DP doit être codé Z51.01,
|
||
comme dans les autres cas d’irradiation externe et interne ; [Règle T10]
|
||
o l’injection de fer (pour carence martiale) en injection unique : le DP doit être
|
||
codé Z51.2
|
||
21
|
||
[Règle T10]
|
||
o les soins palliatifs : dès lors que leur définition est respectée 22 le DP est codé
|
||
Z51.5. [Règle T11]
|
||
|
||
Au terme des séjours pour curiethérapie à bas débit de dose, irradiation en dose unique, pour
|
||
soins palliatifs ou injection de fer (pour carence martiale), le diagnostic relié est l’affection qui
|
||
a motivé la prise en charge.
|
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Exemples :
|
||
– séjour pour curiethérapie à bas débit de dose pour cancer de la prostate
|
||
: DP Z51.01, DR C61 ;
|
||
– séjour de soins palliatifs pour cancer du corps utérin en phase terminale : DP Z51.5,
|
||
DR C54.– ;
|
||
– séjours de soins palliatifs pour SIDA avec cachexie : DP Z51.5, DR B22.2.
|
||
– séjours pour injection de fer pour anémie par carence martiale : DP Z51.2,
|
||
l’anémie D50.– en DAS ou en DR dans le respect de la définition du DR.
|
||
|
||
Tous les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine,
|
||
oxygénothérapie hyperbare et aphérèse sanguine, injection de fer (pour carence
|
||
martiale
|
||
23
|
||
) qu’il s’agisse d’hospitalisation complète ou de séances
|
||
24
|
||
, doivent avoir en
|
||
position de DP le code adéquat de la catégorie Z51 de la CIM–10. Lorsqu’un code Z51.0–
|
||
, Z51.1, Z51.2, Z51.3–, Z51.5 ou Z51.8– est en position de DP, la maladie traitée est
|
||
enregistrée comme DR chaque fois qu’elle respecte sa définition.
|
||
|
||
|
||
1.2.3. Situations équivalentes (au traitement unique)
|
||
On assimile à la situation de traitement unique les circonstances suivantes :
|
||
|
||
1°) La mise en route du traitement d’une maladie chronique ou de longue durée, c’est-à-dire
|
||
l’hospitalisation nécessitée par la première administration d’un traitement
|
||
médicamenteux appelé à être ensuite poursuivi au long cours. Les conditions précisées dans le
|
||
point 1.5 du chapitre I doivent être respectées.
|
||
|
||
21 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits
|
||
modifié du 19 février 2015, version consolidée au 02 mai 2017 (Art.17).
|
||
22Instruction interministérielle N°DGOS/R4/DGS/DGSS/2023/76 du 21 juin 2023 relative à la poursuite de la structuration
|
||
des filières territoriales de soins palliatifs dans la perspective de la stratégie décennale 2024-2034.
|
||
23 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits modifié du
|
||
19 février 2015, version consolidée au 02 mai 2017 (Art.17).
|
||
24 Les séances sont traitées dans le chapitre VII.
|
||
|
||
134
|
||
|
||
|
||
|
||
2°) Chez les patients diabétiques non amélioré par une adaptation ambulatoire du t raitement, la
|
||
nécessité d’une rupture dans la prise en ch arge globa le avec cha ngement de la s tratégie
|
||
thérapeutique répondant au moins à l’un des critères suivants :
|
||
|
||
- nécessité de recourir à un schéma insulinique avec plusieurs injections quotidiennes
|
||
d’insuline ou une insulinothérapie par pompe,
|
||
- nécessité de reconsidérer l’approche thérapeutique en cas d’échec d’un traitement
|
||
insulinique multi injections,
|
||
- nécessité de débuter ou modifier une insulinothérapie chez un patient à haut risque
|
||
c’est-à-dire présentant au moins l'une des caractéristiques suivantes
|
||
o syndrome coronaire aigu ou AVC il y a moins d’un an,
|
||
o rétinopathie pré proliférative sévère ou proliférative non stabilisée,
|
||
o insuffisance rénale avec un taux de filtration glomérulaire < 30 ml/mn (MDRD
|
||
ou CKD-EPI)
|
||
o antécédent d’hypoglycémies sévères ou à répétition (plus de 4 par semaine)
|
||
ou non perçues
|
||
o grossesse chez une patiente diabétique de type 1 ou 2
|
||
o situation de précarité et d’isolement social.
|
||
Toute la prise en charge est réévaluée durant l’hospitalisation (règles hygiéno-
|
||
diététiques, autosurveillance glycémique, traitement oral ou i njectable associé à
|
||
l’insuline, traitement des comorbidités).
|
||
|
||
Il ne peut pas s’agir seulement, au cours du séjour, de modifications posologiques
|
||
progressives du traitement antérieur, ou de la mise en place progressive du traitement avec
|
||
lequel le patient quittera l’unité.
|
||
|
||
3°) L’accouchement normal
|
||
On désigne ainsi un accouchement en présentation du sommet sans complication chez
|
||
une femme indemne de toute morbidité obstétricale. Le DP du séjour est co dé O80.0
|
||
Accouchement spontané par présentation du sommet [Règle T12] .
|
||
|
||
4°) La naissance d’un enfant séjournant en maternité avec sa mère : le DP du séjour du
|
||
nouveau-né est codé avec la catégorie Z38 Enfants nés vivants, selon le lieu de naissance
|
||
[Règle T13] . Si un problème de santé est découvert à la naissance ou pendant le séjour en
|
||
maternité, il est un diagnostic associé significatif du RUM du nouveau-né en maternité
|
||
25
|
||
.
|
||
|
||
5°) L’interruption volontaire de grossesse
|
||
Le DP du séjour d’IVG est codé avec la catégorie O04 de la CIM–10 interruption
|
||
médicale volontaire de grossesse en position de diagnostic principal (DP). Lorsqu’une
|
||
complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée par le quatrième
|
||
caractère du code O04.–.
|
||
|
||
6°) L’interruption médicale de grossesse
|
||
Avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée : le DP du séjour d’IMG est codé avec la
|
||
catégorie O04 O04.-1 ; O04.-2 ou O04.-3 interruption médicale de grossesse ; à partir de vingt-
|
||
deux semaines révolues d’aménorrhée le DP du séjour d’IMG est la cause fœtale ou
|
||
maternelle de l’IMG
|
||
|
||
25 Les diagnostics associés sont traités dans le point 1 de ce chapitre.
|
||
|
||
135
|
||
|
||
|
||
1.3. HOSPITALISATION POUR SURVEILLANCE
|
||
La situation est celle d’un patient atteint d'une affection connue, antérieurement
|
||
diagnostiquée, éventuellement traitée (antérieurement traitée ou en cours de traitement),
|
||
hospitalisé pour la surveillance de celle-ci.
|
||
|
||
Par séjour de surveillance on entend tout séjour
|
||
26 visant au suivi médical d’une affection, à faire
|
||
le point sur son évolution ou sur l’adéquation de son traitement, affection diagnostiquée
|
||
antérieurement au séjour et déjà traitée (précédemment opérée, par exemple) ou en cours de
|
||
traitement. La situation de surveillance est rencontrée pour l’essentiel dans deux types de
|
||
circonstances :
|
||
• surveillance des maladies chroniques ou de longue durée : elle correspond en
|
||
particulier à l’appellation courante de « bilan » ; elle concerne souvent — mais pas
|
||
seulement — des prises en charge « à froid », programmées, de brève durée ; au
|
||
cours ou au terme du séjour, des investigations ultérieures peuvent être programmées
|
||
ou des décisions thérapeutiques prises : institution, poursuite ou modification d’un
|
||
traitement, indication opératoire, etc. ;
|
||
• la surveillance d’un patient transféré d’un autre établissement de santé après un
|
||
traitement (surveillance postopératoire ou postinterventionnelle, ou après traitement
|
||
médical).
|
||
|
||
La situation clinique de surveillance comprend la surveillance négative et la surveillance
|
||
positive.
|
||
|
||
|
||
1.3.1. Surveillance négative
|
||
Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le DP
|
||
est un « code Z ». [Règle S1]
|
||
Exemple : bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH
|
||
27 ; absence d’affection
|
||
nouvelle ; DP : code Z de surveillance.
|
||
|
||
Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les
|
||
rubriques suivantes de la CIM–10 :
|
||
• les catégories Z08 et Z09 ;
|
||
• les catégories Z34, Z35, Z39 pour l'antepartum, le postpartum;
|
||
• les codes Z38.– et Z76.2 pour les nouveau-nés ;
|
||
• la catégorie Z48 pour les patients transférés après un traitement chirurgical — y
|
||
compris une transplantation d’organe — ou « interventionnel » réalisé dans un autre
|
||
établissement de santé ;
|
||
• Z71.3 pour les affections nutritionnelles ou métaboliques, Z71.4 et Z71.5 pour les
|
||
addictions ;
|
||
• la catégorie Z94 pour les organes et tissus greffés ;
|
||
• les codes Z95.1 à Z95.8 pour les porteurs de pontage coronaire et de prothèse
|
||
endoartérielle (stent)), de prothèse valvulaire cardiaque et « autres implants et greffes
|
||
cardiaques et vasculaires ».
|
||
|
||
|
||
26 Rappel : dans la mesure où l’hospitalisation est justifiée conformément à l’arrêté « prestations » et à
|
||
l’instruction gradation.
|
||
27 Circulaire DHOS/M2A/DGS/RI2 no 2007-415 du 19 novembre 2007.
|
||
|
||
136
|
||
|
||
|
||
Les consignes d’emploi des codes de surveillance négative sont indiquées dans le point 2
|
||
(Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) du chapitre V.
|
||
|
||
Les codes de la catégorie Z94 s’imposent en position de DP dans les situations de
|
||
surveillance négative d’un patient transplanté, c'est-à-dire pour les séjours de surveillance
|
||
après greffe d’organe ou de tissu au terme desquels il n’est pas diagnostiqué de complication.
|
||
[Règle S2]
|
||
|
||
De même, les codes de la catégorie Z95 s’imposent en position de DP dans les situations
|
||
de surveillance négative d’un patient porteur d’un implant ou d’une greffe cardio vasculaire
|
||
compris dans la catégorie. [Règle S3]
|
||
|
||
Dans une situation de surveillance négative l’affection surveillée doit être enregistrée
|
||
comme DR lorsqu’elle respecte sa définition.
|
||
Exemple : bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH ; absence d’affection
|
||
nouvelle ; DP : code Z de surveillance, DR : l'infection par le VIH (maladie chronique,
|
||
présente lors du séjour, objet de la surveillance).
|
||
|
||
Si une affection sans rapport avec la maladie surveillée est découverte incidemment au cours
|
||
du séjour, conformément à la définition du DP la situation est néanmoins de surveillance
|
||
négative car l’affection découverte n’est pas « le problème de santé qui a motivé
|
||
l’admission ». L’affection découverte est un diagnostic associé significatif (DAS).
|
||
|
||
Exemple : hospitalisation pour surveillance après colectomie pour cancer ; « bilan »
|
||
négatif ; découverte d’une diverticulose sigmoïdienne au cours de la coloscopie, ou de
|
||
calculs biliaires ou de kystes rénaux lors de l’échographie abdominale. Le code du DP
|
||
est Z08.0, le DR est le cancer colique (la situation est de surveillance négative à son
|
||
égard) ; la diverticulose sigmoïdienne, les calculs biliaires ou les kystes rénaux sont
|
||
un DAS.
|
||
|
||
|
||
1.3.2. Surveillance positive
|
||
|
||
Lorsqu’une affection nouvelle respectant la définition du DP est découverte, la surveillance
|
||
est dite positive. Le DP est l’affection diagnostiquée. [Règle SD1]
|
||
|
||
Exemples :
|
||
– bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH ; découverte d'un sarcome de
|
||
Kaposi ; DP : sarcome de Kaposi ;
|
||
– bilan après vésiculoprostatectomie pour cancer ; découverte d’une métastase
|
||
fémorale ; DP : métastase osseuse.
|
||
|
||
En effet, l’affection diagnostiquée est en général une complication de la maladie surveillée ou
|
||
de son traitement, ou une récidive : la situation de surveillance positive équivaut ainsi à
|
||
celle de diagnostic (se reporter au point 1.1.4).
|
||
|
||
On considère comme une situation de surveillance positive :
|
||
• la découverte d’une nouvelle localisation secondaire tumorale, y compris lorsqu’elle
|
||
siège dans un organe préalablement connu comme métastatique (os, foie, poumon,
|
||
etc.) ;
|
||
Exemple : bilan après vésiculoprostatectomie pour cancer ; métastase
|
||
osseuse fémorale connue ; découverte d’une nouvelle métastase osseuse ;
|
||
DP : la métastase découverte, qu’elle siège aussi sur le fémur ou sur un autre
|
||
os.
|
||
|
||
137
|
||
|
||
|
||
• la découverte d’une sténose coronaire significative chez un patient déjà porteur d’une
|
||
ou plusieurs sténoses coronaires traitées antérieurement ;
|
||
• la découverte d’une localisation viscérale nouvelle d’un lymphome connu.
|
||
|
||
On rappelle qu’en revanche, si une affection sans rapport avec la maladie surveillée est
|
||
découverte au cours du séjour, conformément à la définition du DP la situation n’est pas de
|
||
surveillance positive. Elle est de surveillance négative car l’affection découverte n’est pas « le
|
||
problème de santé qui a motivé l’admission ». Dans ce cas, l’affection découverte est un
|
||
diagnostic associé significatif (DAS).
|
||
|
||
|
||
1.3.3. Situations équivalentes
|
||
On assimile à la situation de surveillance négative les circonstances suivantes. Après
|
||
accouchement dans un établissement de santé A, une mère et son nouveau-né sont
|
||
transférés dans un établissement de santé B pour les soins du postpartum (soins standard,
|
||
pas de complication, nouveau-né normal) ; en B : [Règle S4]
|
||
le DP du RUM de la mère est codé Z39.08 Soins et examens immédiatement après
|
||
l’accouchement, autres et sans précision ;
|
||
le DP du RUM du nouveau-né est codé Z76.2 Surveillance médicale et soins médicaux
|
||
d’autres nourrissons et enfants en bonne santé.
|
||
|
||
|
||
On assimile à la situation de surveillance positive les cas de séjours motivés par un
|
||
antécédent de cancer, au cours desquels est découverte une récidive. La tumeur, récidivant
|
||
est le DP [Règle SD2]. La notion de récidive est réservée aux cas de cancer :
|
||
• non métastatique d’emblée ;
|
||
• dont les séquences thérapeutiques constituant le traitement initial sont terminées ;
|
||
• considéré comme étant en rémission complète avant la découverte de la récidive
|
||
28
|
||
.
|
||
|
||
Il résulte de la définition de la situation de surveillance que la modification,
|
||
l’adaptation, pendant ou au terme du séjour, du traitement d’une affection connue,
|
||
antérieurement diagnostiquée, antérieurement traitée ou en cours de traitement, ne
|
||
transforme pas une situation de surveillance négative en situation de traitement et n’autorise
|
||
pas à coder l’affection comme DP. Les prescriptions (examens paracliniques, modification du
|
||
traitement) conséquences des constatations ou investigations faites au cours d’un
|
||
séjour pour surveillance font partie de la surveillance, à l’exception du cas particulier de la
|
||
nécessité d’une rupture de la prise en charge globale avec changement thérapeutique
|
||
chez les patients diabétiques (point 1.2.3 – 2° chapitre IV).
|
||
|
||
1.3.4. Remarque à propos de la notion de « bilan »
|
||
Le mot « bilan » est un faux ami aux sens multiples. Le langage médical courant
|
||
l’emploie en effet dans des situations diverses. Par exemple :
|
||
• « bilan de céphalées » aboutissant au diagnostic de tumeur cérébrale (ou à toute autre
|
||
étiologie) ou à l'absence de diagnostic : sens de « bilan diagnostique » renvoyant à la
|
||
situation de diagnostic (1.1) ;
|
||
• « bilan de cirrhose » conduisant au diagnostic d'hépatocarcinome ou à l'absence de
|
||
découverte nouvelle ; bilan d'un « alcoolotabagisme » ou d'antécédents familiaux de
|
||
cancer : sens de « bilan de surveillance » renvoyant à la situation de surveillance
|
||
(1.3).
|
||
|
||
|
||
28 Bulletin du cancer, 2001, 88 (2).
|
||
|
||
138
|
||
|
||
|
||
En conséquence, devant le mot bilan, il faut se garder d’en déduire par réflexe un
|
||
codage « en Z » du DP. La mention de ce mot dans la description d'un séjour hospitalier ne
|
||
constitue jamais une aide au choix du DP et l'analyse doit toujours être faite en termes de
|
||
situation clinique. Il faut déterminer quel était le but du « bilan ». Il est parfois diagnostique, et
|
||
son codage alors n’emploie pas un code Z : situation de diagnostic (1.1). Il est souvent de
|
||
surveillance : en cas de surveillance positive (situation 1.3.2) son codage n’emploie pas un
|
||
code Z, il ne le fait qu’en cas de surveillance négative (situation 1.3.1). Un « bilan » peut être
|
||
aussi prétendu « de dépistage » et l’on relira ce qui est dit de cette notion dans le point 1.1.3.
|
||
|
||
Le bilan d’un cancer : le but d'un bilan peut aussi être de déterminer l’extension d'une
|
||
tumeur maligne. Le bilan d’un cancer peut être fait dans deux situations :
|
||
• dans les suites du diagnostic positif : c’est la situation de bilan initial d’extension d’un
|
||
cancer, dite de stadification préthérapeutique, traitée dans le point 1.1.4 (4°) ;
|
||
• à distance du diagnostic positif et du bilan initial d’extension préthérapeutique :
|
||
surveillance (habituellement programmée) au cours du traitement, à son terme ou
|
||
ultérieurement en période de rémission ; il s’agit de la situation de surveillance décrite
|
||
dans le point 1.3 ; les règles de choix du DP sont celles qui ont été énoncées.
|
||
Exemples : surveillance d'un cancer du sein au cours ou au terme d’une
|
||
chimiothérapie…
|
||
– découverte d'une métastase osseuse ; situation de surveillance positive (1.3.2) : le
|
||
DP est la métastase ;
|
||
– pas d’affection nouvelle ; situation de surveillance négative (1.3.1) : DP
|
||
: surveillance (ici code Z08.–) ; le cancer du sein est le DR.
|
||
|
||
En conclusion, un séjour pour « bilan » d’un cancer renvoie à deux types de situation
|
||
clinique qui dictent le choix du DP :
|
||
• bilan initial de stadification préthérapeutique : situation équivalente à celle de
|
||
diagnostic (1.3.1) ; quel que soit son résultat le DP est le cancer primitif (règle D9) ; il
|
||
n’y a pas de DR ;
|
||
• autres bilans : situations de surveillance négative ou positive (1.3) ; le DP est un code
|
||
Z (règle S1), une complication du cancer (telle une métastase) ou une complication de
|
||
son traitement (règle SD1). Il n’est jamais le cancer primitif ; celui-ci est enregistré en
|
||
position de DR lorsque la surveillance est négative puisque dans cette situation le DP
|
||
est un code Z. Le cancer primitif n’est le DP qu’en cas de récidive (règle SD2).
|
||
|
||
Il n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de
|
||
trancher entre cancer et antécédent de cancer. Ce diagnostic est de la compétence du
|
||
médecin qui dispense les soins.
|
||
|
||
1.4. MALADIES CHRONIQUES ET DE LONGUE DURÉE
|
||
Les trois situations cliniques de diagnostic, de traitement et de surveillance s’appliquent
|
||
sans particularité aux maladies « au long cours » :
|
||
• au terme d'un séjour motivé par les premiers symptômes d’une maladie chronique ou
|
||
de longue durée aboutissant à son diagnostic initial (1.1.1) ou lors des situations
|
||
équivalentes (1.1.4) les règles relatives à la situation de diagnostic s'appliquent : le DP
|
||
est la maladie diagnostiquée ;
|
||
• lorsqu’un patient atteint d'une maladie chronique ou de longue durée connue,
|
||
antérieurement diagnostiquée, est hospitalisé pour traitement, les règles relatives à la
|
||
situation 1.2 s'appliquent : le DP est la maladie traitée ou un code Z ;
|
||
• lorsqu'un patient atteint d'une maladie chronique ou de longue durée connue,
|
||
antérieurement diagnostiquée, est hospitalisé pour surveillance, les règles relatives
|
||
|
||
139
|
||
|
||
|
||
aux situations 1.3 s’appliquent : le DP est un code Z de surveillance négative, ou la
|
||
complication ou la récidive découverte.
|
||
|
||
NB : les prises en charge pour mise en route ou pour adaptation du traitement d’une maladie
|
||
chronique ou de longue durée ne font pas exception aux règles. La mise en route du
|
||
traitement renvoie à l’une des deux situations suivantes :
|
||
• situation de diagnostic (1.1.1) lorsque la mise en route accompagne le diagnostic
|
||
initial (voir p. 117 : « Que le diagnostic soit suivi ou non d'un traitement au cours du
|
||
séjour, la règle est la même. ») ; la maladie diagnostiquée et dont le traitement est
|
||
mis en route est le DP (il n’y a pas de DR) ;
|
||
• situation de traitement (1.2) lorsque la mise en route a lieu au cours d’un séjour
|
||
particulier, postérieur à celui du diagnostic : traitement unique (le DP est alors la
|
||
maladie, pas de DR) ou première administration d’un traitement répétitif (dans ce cas
|
||
le DP est un code Z, le DR est la maladie traitée).
|
||
|
||
À propos de l’adaptation du traitement, on rappelle que la modification, l’adaptation,
|
||
pendant ou au terme du séjour, du traitement d’une affection connue, antérieurement
|
||
diagnostiquée, antérieurement traitée ou en cours de traitement, ne transforme pas une
|
||
situation de surveillance négative en situation de traitement et n’autorise pas à coder
|
||
l’affection comme DP. Les prescriptions (examens paracliniques, modification du traitement)
|
||
conséquences des constatations ou investigations faites au cours d’un séjour pour
|
||
surveillance font partie de la surveillance.
|
||
|
||
On rappelle aussi que des évolutions telles que l’accroissement du volume ou l’extension par
|
||
contiguïté d’une tumeur connue, l’augmentation de la dimension d’un anévrysme artériel ou
|
||
du gradient d’un rétrécissement aortique, et toutes les é volutions naturelles comparables,
|
||
n’autorisent pas à coder la maladie comme DP au terme des bilans : on doit se référer à la
|
||
situation de surveillance.
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
Il résulte de ce qui vient d’être exposé qu’une maladie chronique ou de longue
|
||
durée ne peut être le DP d’un séjour que dans les circonstances suivantes :
|
||
|
||
– diagnostic positif de la maladie (règle D1) ;
|
||
– poussée aigüe (règle D5)
|
||
29 ;
|
||
– bilan initial préthérapeutique de stadification (d’extension) du cancer (règle D9) ;
|
||
|
||
– chez les patients diabétiques, la nécessité d’une rupture dans la prise en charge
|
||
globale avec changement de la stratégie thérapeutique et réévaluation de toute la prise
|
||
en charge ;
|
||
– traitement unique (règles T–) ;
|
||
– récidive après rémission (règle SD2) ; – décès éventuellement
|
||
30
|
||
.
|
||
|
||
|
||
29 Si elle correspond à une réalité médicale et s’il n’existe pas de code propre à l’état aigu.
|
||
30 Hors complication terminale ou autre pr oblème de sa nté ayant motivé l’a dmission, conformément à la
|
||
définition du DP, et ayant son code propre — infection, par exemple ; se reporter à la règle D7 —, et hors
|
||
soins palliatifs (règle T11).
|
||
|
||
140
|
||
|
||
|
||
1.5. QUE FAIRE SI L’ANALYSE EN TERMES DE SITUATION CLINIQUE PROPOSE PLUS
|
||
D’UN DIAGNOSTIC PRINCIPAL
|
||
Le DP étant le problème de santé qui a motivé l’admission, une telle circonstance ne peut
|
||
être que rare. Le DP, déterminé à la sortie de l’UM, est alors celui des problèmes qui a
|
||
mobilisé l’essentiel des efforts de soins. [Règle M1]
|
||
|
||
Dans le cas où les deux problèmes auraient mobilisé des efforts d'importance comparable,
|
||
c’est-à-dire dans le cas de prises en charge équivalentes, et dans ce cas seulement
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31
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, le
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choix du DP parmi les ex æquo est laissé à l’établissement de santé. [Règle M2]
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L’affection qui n’est pas retenue comme DP est un DAS.
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EN CONCLUSION : le diagnostic principal du RUM dépend de la situation clinique. Les
|
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situations cliniques sont au nombre de trois :
|
||
• diagnostic ;
|
||
• traitement ;
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• surveillance négative (la surveillance positive équivalant à la situation de diagnostic).
|
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1.6. PRISE EN CHARGE PRÉVUE NON RÉALISÉE
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||
Le DP défini comme le problème de santé qui a motivé l’admission ne connaît
|
||
qu’une exception. Elle concerne les situations dans lesquelles, alors qu’un patient est admis
|
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pour une prise en charge prévue à l’avance, celle-ci s’avère impossible à réaliser, en général
|
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du fait d’une contre-indication.
|
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||
La règle s’applique à des hospitalisations motivées par des prises en charge (médicales,
|
||
chirurgicales ou interventionnelles) prévues à l’avance (si une utilisation du plateau technique
|
||
est nécessaire, ses moyens ont été réservés antérieurement à l’hospitalisation). La
|
||
production d’un RUM doit respecter les conditions exposées dans le point 1.5 du chapitre I.
|
||
Exemples :
|
||
– hospitalisation programmée pour chimiothérapie antitumorale ; le médecin
|
||
prend connaissance de la numération formule sanguine (NFS) qui montre une
|
||
leucopénie et une thrombopénie contre-indiquant la chimiothérapie, et
|
||
explique au patient pourquoi celle-ci ne peut pas être administrée ; le patient
|
||
retourne à son domicile. Aucun RUM n’est produit car la lecture d’une NFS et
|
||
l’explication donnée ne justifient pas une ho spitalisation (une consu ltation
|
||
externe peut-être facturée).
|
||
– Panne de matériel ou non disponibilité plateau technique, aucun RUM n’est produit.
|
||
|
||
Dans le cas où la production d’un RUM est justifiée, il existe deux modalités de codage du
|
||
diagnostic principal :
|
||
• l’affection cause de la contre-indication lorsqu’elle nécessite une prise en charge
|
||
diagnostique ou thérapeutique.
|
||
Exemples :
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– hospitalisation programmée pour chimiothérapie antitumorale ; une fièvre est
|
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constatée à l’entrée et la chimiothérapie annulée ; l’hospitalisation permet le
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diagnostic et le traitement d’une pneumonie ; DP : la pneumonie.
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||
31 Dont la réalité doit être contrôlable dans e dossier du malade : le RUM doit être conforme au contenu du
|
||
dossier médical du patient.
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141
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||
– hospitalisation programmée pour intervention chirurgicale ; une fièvre est
|
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constatée quelques heures après l’admission et l’intervention annulée ; une
|
||
hospitalisation de 48 heures ne permet pas d’identifier la cause de la fièvre ;
|
||
retour à domicile ; DP : la fièvre.
|
||
|
||
Un code de la catégorie Z53 Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes
|
||
médicaux spécifiques, non effectués est enregistré comme diagnostic associé.
|
||
|
||
• Le motif de non-réalisation ne justifie qu’une surveillance, sans qu’une affection ne
|
||
soit mise en évidence ; cette circonstance ne peut être que rare car l’hospitalisation
|
||
doit respecter les conditions exposées dans le point 1.5 du chapitre I ; DP : Z53.–
|
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CHAPITRE VII
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LES SÉANCES
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143
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||
VII. LES SÉANCES
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||
1. DÉFINITION ET RÈGLES GÉNÉRALES DU RECUEIL D’INFORMATIONS
|
||
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|
||
Au sens du PMSI, une séance est une venue dans un établissement de santé — « venue
|
||
pour séance » — limitée à une journée (dates d’entrée et de sortie égales) ou à une nuit en
|
||
cas de séance nocturne (date de sortie supérieure de 1 à la date d’entrée), impliquant
|
||
habituellement sa fréquentation itérative pour l’un des motifs thérapeutiques suivants à
|
||
l’exclusion de tout autre : épuration extrarénale, chimiothérapie (pour tumeur ou pour
|
||
affection non tumorale), radiothérapie (préparation et irradiation), transfusion sanguine,
|
||
oxygénothérapie hyperbare, aphérèse sanguine, injection de fer (pour carence
|
||
martiale). Seules les séances correspondant à ces critères peuvent donner lieu à la mention
|
||
d’un chiffre supérieur à zéro au titre de l’item « nombre de séances » du résumé de sortie
|
||
standardisé (RSS).
|
||
|
||
À une date calendaire donnée, il ne peut être réalisé qu’une séance et une seule. Si
|
||
plusieurs actes sont réalisés au cours d’une séance, y compris au cours de venues
|
||
successives, par exemple une le matin et une l’après-midi, ils sont enregistrés dans le RSS
|
||
de la séance à la date de celle-ci. C’est en particulier le cas des traitements fractionnés dont
|
||
il est question dans ce chapitre.
|
||
|
||
Il est laissé au choix des unités médicales :
|
||
• soit de produire un RSS à chaque séance (RSS-séance) ;
|
||
• soit de produire un RSS réunissant des séances identiques dont le nombre est
|
||
enregistré au moyen de l’item « nombre de séances » (RSS-séances).
|
||
|
||
On ne peut comptabiliser plusieurs séances dans un même RSS (« RSS-séances ») que si
|
||
toutes ont été identiques, notamment en matière d’actes effectués.
|
||
|
||
Toutefois, les recommandations particulières faites pour la chimiothérapie depuis 2007229
|
||
sont désormais valables pour toutes les séances : il est fortement recommandé aux
|
||
établissements de santé de produire dans tous les cas un RSS par séance (RSS-séance) afin
|
||
de se préparer à la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) à
|
||
l’assurance maladie. Les dates d’entrée et de sortie mentionnées dans le RSS sont alors
|
||
celles de la séance et le « nombre de séances » est égal à 1230.
|
||
|
||
Dans les établissements qui continuent transitoirement de produire des « RSS-séances » (RSS
|
||
réunissant chacun plusieurs séances identiques), à l’exclusion de la préparation à la
|
||
radiothérapie dont la particularité est traitée plus loin, la date d’entrée du RSS est celle de la
|
||
première séance, la date de sortie celle de la dernière séance et l’item « nombre de séances »
|
||
indique le nombre de séances identiques réalisées entre ces deux dates. La durée maximum
|
||
couverte par un RSS-séances est dictée par l’obligation de transmission des fichiers de RSA
|
||
à l’agence régionale de santé
|
||
231
|
||
.
|
||
|
||
Lorsqu’un patient hospitalisé dans un établissement de santé pour une raison autre qu’un des
|
||
motifs de séance cités ci-dessus doit subir, au cours de la même hospitalisation et dans le
|
||
même établissement, une ou des séances, on distingue trois situations.
|
||
|
||
229 Instruction de la DHOS du 25 janvier 2007. Rappel et précisions concernant la transmission du fichier
|
||
FICHCOMP par les établissements ex-DG.
|
||
230 Depuis le 1er mars 2012, le renseignement du « nombre de séances » est indispensable au
|
||
classement du RSS dans un groupe homogène de malades (GHM) de séances.
|
||
231 Se reporter au point 1 du chapitre III.
|
||
|
||
144
|
||
|
||
|
||
|
||
1°) Si le patient est hospitalisé en médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie (MCO),
|
||
autrement dit si les unités d’hospitalisation et de réalisation de la séance appartiennent toutes
|
||
deux au champ d’activité de MCO de l’établissement, il ne peut pas être produit de RSS-séance
|
||
(et si un RSS-séances avait été créé préalablement à l’hospitalisation il doit être suspendu).
|
||
Toutes les fois qu’elle est codable avec la Classification commune des actes médicaux (CCAM),
|
||
l’activité liée aux séances doit être enregistrée en tant qu’actes dans le RSS d’hospitalisation,
|
||
la zone « nombre de séances » étant laissée vide ou égale à 0. Seule la préparation à
|
||
l’irradiation fait exception à cette règle générale : voir infra le point 4.1.
|
||
|
||
2°) Si le patient est hospitalisé en soins médicaux et de réadaptation (SMR), en psychiatrie ou
|
||
en soins de longue durée dans le même établissement : l’unité de MCO qui réalise la
|
||
séance produit un RSS-séance (ou, si un RSS-séances avait été préalablement créé, il est
|
||
poursuivi
|
||
232
|
||
).
|
||
|
||
3°) Si le patient est hospitalisé à domicile (HAD), que l’HAD soit une structure indépendante
|
||
ou qu’elle appartienne au même établissement, l’unité de MCO qui réalise la séance produit
|
||
un RSS-séance (ou, si un RSS-séances avait été préalablement créé, il est poursuivi).
|
||
|
||
Pour des séances effectuées au bénéfice de patients hospitalisés dans un autre
|
||
établissement, se reporter aux consignes concernant les prestations interétablissements
|
||
(point 3 du chapitre I).
|
||
|
||
On ne doit pas confondre la séance telle quelle vient d’être définie, avec les actes en
|
||
séances. Un jour donné il ne peut être réalisé qu’une séance au sens du PMSI (comme du
|
||
point de vue de la gestion administrative des patients
|
||
233
|
||
). En revanche, au cours de celle-
|
||
ci, p lusieurs actes médicotechniques en séances peuvent éventuellement être effectués.
|
||
Dans ce cas, le recueil voit l’enregistrement d’une séance au titre de l’item « n ombre de
|
||
séances », et le codage des différents actes réalisés.
|
||
|
||
|
||
2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN
|
||
SÉANCES
|
||
La réalisation d’une séance d’hémodialyse ou d’entraînement à la dialyse péritonéale
|
||
effectuée dans un établissement de santé soumis au recueil d’informations du PMSI en MCO
|
||
donne lieu à la production d’un RSS-séance, qu’une admission ait été prononcée ou non,
|
||
c’est-à-dire y compris en l’absence d’ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation
|
||
dans une unité de MCO
|
||
234
|
||
.
|
||
|
||
Le codage du diagnostic principal des séances d’hémodialyse utilise le code Z49.1 de la
|
||
Classification internationale des maladies (CIM–10). Celui du diagnostic principal des
|
||
séances d’entraînement à la dialyse péritonéale emploie les extensions Z49.20 et Z49.21
|
||
235
|
||
.
|
||
|
||
|
||
|
||
232 Par « poursuite d’un RSS-séances » on désigne l’incrémentation de l’item « nombre de séances » du
|
||
nombre de séances effectuées.
|
||
233 Statistique annuelle des établissements : « Dans la même discipline, pour un même malade, on ne
|
||
compte qu'une seule venue ou séance par jour et par type d’activité, même si le malade vient plusieurs fois
|
||
le même jour ».
|
||
234 Les consignes relatives aux séances ne concernent pas l’alternative à la dialyse en centre (se reporter
|
||
au point 1.2.2 du chapitre I et au chapitre II).
|
||
235 Codes étendus créés pour la version 10 (2006) de la classification des GHM.
|
||
|
||
145
|
||
|
||
|
||
3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES
|
||
La C IM–10 ne réserve pas la chimiothérapie au traitement des tumeurs. Le mot chimiothérapie y
|
||
est présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques »
|
||
236
|
||
.
|
||
|
||
Le schéma élémentaire de production d'informations concernant les séances de
|
||
chimiothérapie est le suivant :
|
||
• un RSS est produit pour chaque séance ;
|
||
• à chaque RSS est attaché un numéro administratif de séjour ;
|
||
• ce même numéro administratif de séjour est reporté dans FICHCOMP
|
||
237 avec la
|
||
consommation médicamenteuse associée.
|
||
|
||
La règle à respecter est dans tous les cas, celle de l'association d'un numéro administratif de
|
||
séjour différent à chaque RSS.
|
||
|
||
3.1. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR
|
||
Une venue pour séance de chimiothérapie pour tumeur ne peut donner lieu à la production d’un
|
||
RSS-séance que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans une
|
||
unité de MCO.
|
||
|
||
Le codage du diagnostic principal des séances de chimiothérapie pour tumeur :
|
||
• utilise le code Z51.1 de la CIM–10 ;
|
||
• la tumeur traitée est enregistrée comme diagnostic relié (DR).
|
||
|
||
3.2. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR AFFECTION NON TUMORALE
|
||
Une venue pour séance de chimiothérapie pour affection non tumorale ne peut donner lieu à
|
||
la production d’un RSS-séance que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif
|
||
d’hospitalisation dans une unité de MCO.
|
||
|
||
Le codage du diagnostic principal des séances de chimiothérapie pour affection non
|
||
tumorale utilise le code Z51.2 de la CIM–10.
|
||
|
||
|
||
4. L’ACTIVITÉ DE RADIOTHÉRAPIE
|
||
Les consignes qui suivent concernent l’activité de radiothérapie dispensée sur un mode
|
||
ambulatoire dans un établissement de santé. Pour toutes les irradiations nécessitant une
|
||
hospitalisation les règles de production du résumé d’unité médicale sont identiques à celles
|
||
des autres séjours hospitaliers.
|
||
|
||
Les consignes développées ici concernent les traitements de radiothérapie au sens large,
|
||
incluant l’irradiation externe (pour la part la plus importante) mais aussi la curiethérapie,
|
||
lorsque celle-ci est réalisée en ambulatoire dans un établissement de santé.
|
||
|
||
236 Voir dans le point 2 du chapitre V (Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) ce qui concerne
|
||
les codes Z08.2 et Z09.2, Z51.1 et Z51.2.
|
||
237 À propos de FICHCOMP, se reporter au chapitre II.
|
||
|
||
146
|
||
|
||
|
||
4.1. LE RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE PRÉPARATION
|
||
|
||
Le résumé standardisé de préparation (RSP) à l’irradiation est d’une nature différente
|
||
de celle des autres résumés du PMSI. Il doit être conçu non comme un résumé de séjour
|
||
mais comme un support de description de la préparation à l’irradiation dans son intégralité.
|
||
Il présente les propriétés suivantes :
|
||
• par convention il doit être élaboré à la fin du traitement de radiothérapie, c’est-à-dire
|
||
après que la dernière séance d’irradiation a eu lieu ;
|
||
• il est unique pour chaque patient subissant un traitement de radiothérapie ; à ce titre,
|
||
il doit résumer au mieux la totalité de la prise en charge pour préparation d'irradiation.
|
||
Pour son élaboration, outre le dossier médical du patient, il s’appuie donc
|
||
particulièrement sur le document de suivi propre au service de radiothérapie ;
|
||
• pour un même patient, son numéro (numéro de RSP) est différent de celui du résumé
|
||
d’irradiation.
|
||
|
||
Cas particuliers :
|
||
• les reprises de préparation sont à traiter de façon identique : le RSP doit résumer
|
||
l’ensemble des actes de préparation réalisés pour un patient donné ; dans les cas de
|
||
reprise il comporte donc les actes de première préparation ainsi que ceux de la
|
||
seconde (voire troisième) préparation
|
||
238
|
||
, dans le respect des règles d’emploi de la
|
||
Classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
|
||
• lorsqu’un ou des actes de préparation à l’irradiation sont effectués au cours d’une
|
||
hospitalisation en MCO pour un autre motif :
|
||
− l’hospitalisation donne lieu à la production d’un RSS selon les règles habituelles,
|
||
− auquel s’ajoute un RSP qui enregistre les actes de préparation ; s’ils sont les
|
||
premiers du plan de traitement, le RSP est ouvert à la date d’entrée de
|
||
l’hospitalisation ; si un RSP avait été antérieurement ouvert, ce dernier est poursuivi ;
|
||
− dans le cas très particulier (et relativement rare) où, à la fois, la totalité de la
|
||
préparation et l’irradiation ont lieu au cours de la même hospitalisation, on ne réalise
|
||
pas de résumé standardisé de préparation. En revanche, il importe alors que les
|
||
actes de préparation soient reportés dans le RSS d’hospitalisation
|
||
239
|
||
.
|
||
|
||
Ainsi, lorsque la préparation à l’irradiation se déroule au cours d’une hospitalisation,
|
||
les actes réalisés pendant celle-ci alimentent le RSP — et non le RSS — de la même
|
||
manière que s’ils avaient été réalisés en ambulatoire. Cette consigne est valable
|
||
quel que soit le moment de survenue de l’hospitalisation :
|
||
• hospitalisation initiale au cours de laquelle est ouvert un RSP qui se poursuivra au-
|
||
delà d’elle (parce que une ou des séances d’irradiation, éventuellement d’autres actes
|
||
de préparation, auront lieu après cette hospitalisation) ;
|
||
• hospitalisation survenant alors qu’un RSP a été ouvert antérieurement à elle ;
|
||
|
||
En revanche, lorsque la totalité de la préparation et de l’irradiation ont lieu au cours d ’une
|
||
même hospitalisation, on ne produit pas de RSP mais un RSS dans lequel sont enregistrés
|
||
les actes de préparation et d’irradiation.
|
||
|
||
238 À propos de la prise en compte de ces reprises de préparation il est à noter que, lors du groupage, c’est la
|
||
préparation la plus lourde qui détermine le groupe homogène de malades (GHM) d’affectation. Par ailleurs, par
|
||
construction du modèle de l’étude nationale des couts par activité médicale, la valorisation des GHM de
|
||
préparation tient compte du fait que, dans un pourcentage de cas défini, les préparations à l’irradiation comportent un
|
||
temps de reprise.
|
||
239 La mention de ces actes dans le RSS d’hospitalisation peut permettre d’observer si le GHM d’accueil de
|
||
ces séjours a lieu d’être scindé pour isoler, par exemple, les irradiations en hospitalisation avec ou sans
|
||
préparation.
|
||
|
||
147
|
||
|
||
|
||
|
||
En conclusion, la réalisation d’actes de préparation alimente toujours un RSP. Sauf lorsque
|
||
la totalité de la préparation et de l’irradiation ont lieu au cours d’une même hospitalisation.
|
||
|
||
|
||
Production du résumé standardisé de préparation :
|
||
|
||
1) La date d’entrée est la date de première venue pour préparation.
|
||
2) La date de sortie est la date de la dernière séance d’irradiation.
|
||
On rappelle que le RSP est unique pour le traitement d’un patient donné. En
|
||
conséquence, s’agissant de résumés de préparation, il n’y a pas lieu de s’attacher
|
||
au problème de périodicité ca lendaire. À titre d’exemple, une préparation
|
||
commencée le 30 juin et achevée en juillet, avec une dernière séance d’irradiation
|
||
réalisée le 15 aout ne donne lieu à l’élaboration que d’un seul RSP, dont la date
|
||
d’entrée est le 30 juin et la date de sortie le 15 aout.
|
||
3) Le diagnostic principal (DP) est codé Z51.00 Séance de préparation à une irradiation.
|
||
4) On reporte le code de la tumeur irradiée en position de diagnostic relié.
|
||
5) Par convention on renseigne l’item « nombre de séances » du RSS en y portant un chiffre
|
||
égal (ou supérieur) à 1. L’effet de cette consigne est de rattacher les résumés standardisés
|
||
de préparation à la catégorie majeure n° 28 des séances de la classification des GHM.
|
||
6) Les actes portés dans le RSP sont les actes de préparation à une irradiation, codés au
|
||
moyen de la CCAM.
|
||
|
||
4.2. LE RSS-SÉANCE(S) D’IRRADIATION
|
||
|
||
Pour un même patient, le numéro du RSS-séance(s) d’irradiation est différent de celui du
|
||
RSP.
|
||
|
||
Il est admis :
|
||
• soit d’élaborer un RSS à chaque séance d’irradiation ;
|
||
• soit de produire un RSS réunissant des séances identiques ; il convient de considérer
|
||
comme identiques des séances dont les actes d’irradiation sont identiques ; cette
|
||
consigne implique donc de produire un nouveau RSS-séance(s) chaque fois que l’acte
|
||
d’irradiation change.
|
||
|
||
Mais la première option est fortement recommandée aux établissements de santé afin de
|
||
préparer la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) à l’assurance
|
||
maladie.
|
||
|
||
|
||
Production d’un RSS-séance(s) d’irradiation
|
||
|
||
1) Cas recommandé — Un RSS est produit pour chaque séance :
|
||
• la date d’entrée est égale à la date de sortie et à la date de réalisation de la séance ;
|
||
• l’item « nombre de séances » est renseigné et égal à 1 ;
|
||
• le DP est codé Z51.01 Séance d’irradiation ;
|
||
• la tumeur traitée est enregistrée comme diagnostic relié (DR) ;
|
||
• on enregistre le type de dosimétrie (se reporter au point 1 du chapitre I) ;
|
||
• l’acte codé est l’acte d’irradiation réalisé au cours de la séance.
|
||
|
||
148
|
||
|
||
|
||
2) Cas transitoire éventuel — Un RSS-séances réunit plusieurs séances:
|
||
• la date d’entrée est la date de la première séance ;
|
||
• la date de sortie est la date de la dernière séance comportant le même acte
|
||
d’irradiation ;
|
||
• l’item « nombre de séances » est renseigné et supérieur à 1 ;
|
||
• le DP est codé Z51.01 ;
|
||
• la tumeur irradiée est enregistrée comme DR ;
|
||
• on enregistre le type de dosimétrie, identique lors de chacune des séances
|
||
correspondant à ce RSS-séances ;
|
||
• l’acte codé est l’acte d’irradiation réalisé, identique lors de chacune des séances
|
||
correspondant à ce RSS-séances.
|
||
|
||
|
||
Un cas particulier est rencontré lorsque deux actes d'irradiation, voire davantage, sont
|
||
réalisés dans la même journée
|
||
24012. Deux circonstances doivent être envisagées :
|
||
|
||
1) Les actes ont été réalisés au cours de la même venue dans l’unité de radiothérapie.
|
||
|
||
Cette circonstance se rencontre notamment dans les cas suivants :
|
||
• pour des raisons techniques les différentes irradiations nécessaires à la bonne
|
||
conduite du traitement ont été réalisées sur des machines distinctes, successivement ;
|
||
|
||
• pour des raisons médicales, plusieurs volumes cibles ont été traités lors de la venue
|
||
(par exemple, prise en charge de plusieurs métastases).
|
||
|
||
Dans ces cas on enregistre chacun des actes d'irradiation dans le RSS-séance(s).
|
||
|
||
2) Les actes ont été réalisés dans le cadre d’un traitement fractionné dispensé au cours de la
|
||
même journée.
|
||
|
||
La notion de traitement fractionné (généralement bifractionné) est sans ambiguïté pour
|
||
les spéc ialistes (et sans confusion possible avec une irradiation comportant, par
|
||
exemple, deux passag es-machine). Il n'appartient donc pas au médecin
|
||
responsable de l’information médicale de décider de la qualification d'un traitement
|
||
multiple dans la journée. Dans tous les cas, la déclaration du médecin radiothérapeute,
|
||
prescripteur du traitement, doit être suivie. Quoi qu'il en soit, le cas le plus fréquent
|
||
est alors celui d’un traitement bifractionné partagé entre le matin et l’après-midi du
|
||
même jour.
|
||
|
||
Dans cette circonstance on enregistre deux actes d'irradiation dans le RSS-
|
||
séance(s) pour un traitement bifractionné (trois pour un traitement trifractionné).
|
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||
Il est souhaitable que les établissements de santé enregistrent, d’une part tous les types
|
||
d’irradiation réalisés au cours d’une hospitalisation, d’autre part les préparations à l’irradiation
|
||
entièrement réalisées au cours d’une hospitalisation. Pour être en mesure de faire évoluer la
|
||
classification des GHM il importe de caractériser au mieux les hospitalisations.
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240 Le cas le plus fréquent est toutefois, de loin, celui de l'acte d'irradiation unique dans la journée : un
|
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seul acte d'irradiation est réalisé, au cours d'une venue unique dans l’unité de radiothérapie.
|
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149
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5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES
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||
Une venue pour transfusion sanguine en séance ne peut donner lieu à la production d’un
|
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RSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans
|
||
une unité de MCO.
|
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||
Le codage du diagnostic principal des séances de transfusion sanguine utilise le code
|
||
Z51.30. On rappelle que l’indication « sans mention de diagnostic » contenue dans
|
||
son intitulé, désormais entre parenthèses, est liée à l’esprit général du chapitre XXI de la
|
||
CIM– 10
|
||
241 ; elle est sans conséquence pour le codage des séances de transfusion
|
||
sanguine et n’empêche pas de coder la maladie motivant la transfusion comme diagnostic
|
||
relié lorsque celle-ci en respecte sa définition.
|
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6. L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE EN SÉANCES
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||
Une venue pour séance d’oxygénothérapie hyperbare (« séance de caisson ») ne peut
|
||
donner lieu à la production d’un RSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier
|
||
administratif d’hospitalisation dans une unité de MCO.
|
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||
Le codage du DP d’une séance d’oxygénothérapie hyperbare utilise le code Z51.80
|
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||
Un cas particulier est rencontré lorsque deux actes d’oxygénothérapie hyperbare (voire
|
||
davantage) sont réalisés dans la même journée, au cours de venues successives (par
|
||
exemple une le matin et une l’après-midi). Cette circonstance correspond aux traitements
|
||
délivrés de manière fractionnée. On enregistre autant d’actes dans le RSS-séance(s) qu’il en
|
||
a été réalisé.
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||
7. LES APHÉRÈSES SANGUINES EN SÉANCES
|
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||
Une venue pour séance d’aphérèse sanguine ne peut donner lieu à la production d’un RSS-
|
||
séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans une unité
|
||
de MCO.
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||
Le codage du DP des séances d’aphérèse sanguine utilise le code Z51.31.
|
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241Voir dans le point 2 du chapitre V (Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) ce qui concerne le
|
||
code Z51.3.
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150
|
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|
||
INDEX ALPHABETIQUE
|
||
A
|
||
ABCÈS ............................................................... 86, 87
|
||
ACCIDENT DE VOITURE ..................................... 118
|
||
ACCIDENT DU TRAVAIL ......................................... 40
|
||
ACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT)
|
||
............................................................................ 78
|
||
ACCOUCHEMENT .............................................. 5, 12
|
||
ACTE
|
||
D’accouchement ......................................................... 23
|
||
Transfert pour ou après réalisation d'un acte ............. 14
|
||
ACTE CHIMIOTHÉRAPIE ........................................ 34
|
||
ACTE MÉDICAL
|
||
Autopsie d'un enfant né sans vie ................................ 22
|
||
Classant ....................................................................... 19
|
||
Date de réalisation de l’acte........................................ 21
|
||
De confort ................................................................... 98
|
||
Effectués aux urgences................................................ 22
|
||
En séance .................................................................. 100
|
||
Nombre de réalisation ................................................ 21
|
||
Non effectués .............................................................. 71
|
||
Non pris en charge par l’assurance maladie................ 98
|
||
Prélèvement d’organes ............................................... 37
|
||
Réalisé à titre externe ................................................... 6
|
||
Voie endoscopique ...................................................... 66
|
||
ACTE MÉDICOTECHNIQUE ................................... 32
|
||
ACTE RADIOTHÉRAPIE ......................................... 34
|
||
ACTES ............................... II, 18, 43, 46, 53, 103, 131
|
||
ACTES DE DIALYSE RÉNALE ............................... 34
|
||
ACTES DE RADIOTHÉRAPIE ................................. 26
|
||
ACTES EFFECTUÉS DANS DES
|
||
ÉTABLISSEMENTS ............................................ 88
|
||
ADDICTOLOGIE, UNITÉ MÉDICALE ........................ 3
|
||
ADMINISTRATION DE PRODUITS ......................... 19
|
||
Réserve hospitalière ................................................ 19
|
||
ADMISSION
|
||
Réadmission le jour de sortie .................................. 7, 15
|
||
AGE GESTATIONNEL ....................................... 23, 93
|
||
ALCOOLÉMIE .......................................................... 94
|
||
ALGOLOGIE .......................................................... 128
|
||
ALLERGOLOGIE,TEST ........................................... 93
|
||
ANÉMIE ............................................... 81, 82, 86, 100
|
||
ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE .......................... 81
|
||
ANÉMIE POSTOPÉRATOIRE ................................. 81
|
||
ANÉVRISME CÉRÉBRAL........................................ 80
|
||
ANÉVRYSME ARTÉRIEL .............................. 125, 139
|
||
ANO-HOSP ........................................................ 40, 58
|
||
ANONYMAT ....................................................... 11, 25
|
||
ANTÉCÉDENT DE CANCER ........................... 82, 102
|
||
ANTÉCÉDENTS MALADIES
|
||
CÉRÉBROVASCULAIRES
|
||
personnel ..................................................................... 80
|
||
ANTEPARTUM .................................................. 70, 96
|
||
APHASIE ................................................................. 78
|
||
APHÉRÈSE SANGUINE ................................ 100, 143
|
||
APNÉES DU SOMMEIL ......................................... 124
|
||
ASCITE,ÉVACUATION .......................................... 128
|
||
ASTÉRISQUE (CODE CIM-10) ............................... 65
|
||
ATHÉROSCLÉROSE ............................................... 83
|
||
ATTENTE DE PLACEMENT .................................. 101
|
||
AUTODIALYSE .......................................................... 6
|
||
AUTORISATION D'UNITÉ MÉDICALE .................... 26
|
||
AVORTEMENT .................................. 15, 86, 107, 108
|
||
B
|
||
B HORS NOMENCLATURE (BHN) ........................ 46
|
||
B2, NORMES ........................................................... 17
|
||
BACTÉRIE MULTIRÉSISTANTE [BMR] ................ 116
|
||
BACTÉRIE, PORTEURS SAINS ............................. 96
|
||
BACTÉRIÉMIE ....................................................... 117
|
||
BAISSES DE LA PRESSION INTRAARTÉRIELLE104
|
||
BILAN..................................................................... 124
|
||
Après greffe ............................................................... 103
|
||
Cancer ...................................................................... 126
|
||
Préopératoire............................................................... 94
|
||
Préopératoire, préinterventionnel .............................. 94
|
||
BOTULIQUE,TOXINE ............................................ 128
|
||
BRÛLURES ........................................................... 119
|
||
C
|
||
CAISSON .................................. VOIR TRAITEMENTS
|
||
OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE
|
||
CANCER ................................................................ 138
|
||
Bilan ........................................................................... 138
|
||
Récidive...................................................................... 137
|
||
Stadification ............................................. 126, 138, 139
|
||
CARENCE VITAMINIQUE ....................................... 83
|
||
CCAM
|
||
Codage ......................................................................... 21
|
||
CHAINAGE .............................................................. 45
|
||
CHAINAGE ANONYME
|
||
Principe ....................................................................... 56
|
||
Procédure ................................................................... 57
|
||
CHAMBRE IMPLANTABLE ..................................... 99
|
||
CHIMIOEMBOLISATION ....................................... 132
|
||
CHIMIOTHÉRAPIE
|
||
Orale ............................................................................ 48
|
||
|
||
151
|
||
|
||
|
||
Prophylactique ............................................................ 96
|
||
Séances ....................................................................... 33
|
||
Unité ambulatoire ....................................................... 27
|
||
CHIRURGIE
|
||
De confort ................................................................. 130
|
||
Esthéthique ............................................................... 129
|
||
Plastique non esthétique .......................................... 130
|
||
CHOC SEPTIQUE ................................................. 117
|
||
CHUTES À RÉPÉTITION ........................................ 83
|
||
CICATRICE.............................................................. 88
|
||
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES
|
||
MALADIES ........................................ 21, 31, 63, 76
|
||
CLASSIFICATION TNM ......................................... 126
|
||
COLONISATION BACTÉRIENNE ................... 91, 116
|
||
COLOSTOMIE ......................................................... 98
|
||
COLOSTOMIE (CODAGE) .................................... 131
|
||
COMA .................................................... 71, 78, 89, 90
|
||
COMPLICATION D’UN ACTE DIAGNOSTIQUE OU
|
||
THÉRAPEUTIQUE .............................................. 84
|
||
COMPLICATIONS
|
||
Actes médicaux......................................................... 84
|
||
Codage en T ................................................................. 84
|
||
COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET
|
||
CHIRURGICAUX ................................................. 85
|
||
CONDITION ÉCONOMIQUE, FAMILIALE,
|
||
SOCIAUX, ÉCONOMIQUES,
|
||
PSYCHOLOGIQUES, ........................................ 101
|
||
CONFIDENTIALITÉ DES INFORMATIONS ............ 59
|
||
CONFORT (ACTE, INTERVENTION DE..) .............. 98
|
||
CONSERVATION DES FICHIERS ACTIVITÉS ET DE
|
||
FACTURATION... ................................................ 61
|
||
CONSERVATION DES INFORMATIONS
|
||
durée des fichiers de facturation ................................ 61
|
||
CONSERVATION DES INFORMATIONS ............... 61
|
||
durée des fichiers d'activité ........................................ 61
|
||
CONSULTATIONS EXTERNES . 6, 32, 37, 38, 43, 45,
|
||
50, 51
|
||
CONTINUITÉ INTESTINALE, RÉTABLISSEMENT 98,
|
||
99, 103, 131
|
||
CONTRE-INDICATION .......................................... 140
|
||
CONTRÔLE, SOINS DE .......................................... 98
|
||
CONTRÔLES QUALITÉ INFORMATION .................. 8
|
||
CONVERSION
|
||
Variable de conversion ................................................ 17
|
||
CRITÈRE PHÉNOTYPIQUES ... VOIR DÉNUTRITION
|
||
CYSTITE AIGÜE ...................................................... 88
|
||
D
|
||
DAGUE (CODE CIM-10) .......................................... 65
|
||
DATE DE L’HOSPITALISATION ............................. 39
|
||
DATE DE NAISSANCE ............................................ 11
|
||
DATE DE SORTIE ................................................... 18
|
||
DATE D'ENTRÉE:.................................................... 13
|
||
DATEXP (FICHIER) ................................................. 42
|
||
DÉCÈS
|
||
Date de sortie ............................................................ 18
|
||
Mode de sortie .......................................................... 18
|
||
DÉCOMPENSATION
|
||
Maladie chronique ................................................... 125
|
||
Respiratoire ............................................................... 106
|
||
DÉNUTRITION ...................................................... 109
|
||
DÉPENDANCE
|
||
Envers une machine ................................................... 103
|
||
DÉPISTAGE .......................................................... 124
|
||
Surdité néonatale ...................................................... 95
|
||
DÉPISTAGE (CODE CIM-10) .................................. 95
|
||
DIABÈTE
|
||
Codage ....................................................................... 89
|
||
DIAGNOSTIC ASSOCIÉ .......................................... 66
|
||
Par convention ........................................................... 68
|
||
Significatif .................................................................... 66
|
||
DIAGNOSTIC PRINCIPAL
|
||
Information médicale .................................................. 21
|
||
Maladie chronique ..................................................... 125
|
||
Morbidité principale ................................................... 63
|
||
Multiple ..................................................................... 140
|
||
Symptôme, syndrome .................................................. 64
|
||
DIAGNOSTIC RELIÉ ............................................... 64
|
||
DIALYSE RÉNALE
|
||
A domicile, en autodialyse ............................................. 6
|
||
Code Z49 ...................................................................... 99
|
||
Confection d’une fistule ............................................ 99
|
||
Entrainement à la dialyse péritonéale ... Voir Dialyse
|
||
rénale: hémodialyse en séance
|
||
Hémodialyse en séance ......................................... 144
|
||
Prestation interétablissement ..................................... 33
|
||
Séances .......................................................................... 6
|
||
DISPOSITIF MÉDICAL IMPLANTABLE................... 99
|
||
DON
|
||
Lactarium ..................................................................... 46
|
||
Ovocytes .................................................................... 101
|
||
DOSIMÉTRIE ........................................................... 24
|
||
DOSSIER MÉDICAL ............................................... 60
|
||
DOULEUR CHRONIQUE ......................................... 89
|
||
Unité médicale ............................................................. 27
|
||
DRUIDES ........... 25, 40, 42, 43, 45, 51, 52, 53, 58, 59
|
||
E
|
||
ÉCHEC INTERRUPTION DE GROSSESSE ......... 107
|
||
EEG ............ VOIR ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME
|
||
EFFET NOCIF DE MÉDICAMENT .......................... 90
|
||
ELECTRODE DE STIMULATION CARDIAQUE,
|
||
DÉPLACEMENT .................................................. 85
|
||
ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME ........................ 123
|
||
ELECTROENCÉPHALOGRAMME DE LONGUE
|
||
DURÉE ................................................................ 94
|
||
EMBOLIE CÉRÉBRALE .......................................... 78
|
||
ENDOCARDITE SUR VALVE PROTHÉTIQUE ....... 88
|
||
ENFANT NÉ SANS VIE ............................................. 5
|
||
ENREGISTREMENT POLY(SOMNO)GRAPHIQUE
|
||
Codage ......................................................................... 94
|
||
ENREGISTREMENT POLYSOMNOGRAPHIQUE 123
|
||
ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE 144
|
||
ENTRÉE
|
||
|
||
152
|
||
|
||
|
||
Date, mode .................................................................. 13
|
||
EPANCHEMENT PLEURAL,ÉVACUATION ......... 128
|
||
E-PMSI ............................... III, 10, 27, 40, 56, 59, 119
|
||
EPURATION EXTRARÉNALE ................................... 6
|
||
ESTHÉTIQUE, CHIRURGIE ESTHÉTIQUE....... 3, 98,
|
||
130, 132
|
||
ÉTAT GRABATAIRE .............................................. 103
|
||
Consignes de codage ............................................ 103
|
||
ETAT PERMANENT .................................. 64, 65, 130
|
||
EXTERNES (ACTE,CONSULTATIONS,SOIN) .......... 6
|
||
F
|
||
FICHCOMP . 22, 33, 34, 38, 41, 42, 52, 53, 57, 58, 59,
|
||
73, 143, 145
|
||
FICHCOMP
|
||
fichier .......................................................................... 41
|
||
FICHIER
|
||
d’information des unités médicales ............................ 26
|
||
Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
|
||
................................................................................ 10
|
||
FICHSUP
|
||
Fichier .......................................................................... 46
|
||
FICHSUP. ................................................................ 38
|
||
FIDES ................................................ 40, 44, 143, 147
|
||
FINESS ...................................................................... 2
|
||
FOIN ........................................................................ 57
|
||
FORAIN ................................................................... 17
|
||
FORME D'ACTIVITÉ (SAE) ....................................... 4
|
||
G
|
||
GÉNÉRATEUR DE RSA (GENRSA) ....................... 25
|
||
GRABATAIRE ........................................................ 103
|
||
GRANDS BRULÉS ................................................ 119
|
||
GREFFE .................................................................. 65
|
||
Complication ............................................................... 87
|
||
Rejet ............................................................................ 85
|
||
Surveillance ............................................................... 102
|
||
GROSSESSE .......................................................... 23
|
||
Interruption ................................................................... 4
|
||
Normale, surveillance.................................................. 96
|
||
GROUPAGE .............................................................. 9
|
||
H
|
||
HÉBERGEMENT,(DANS UNE UNITÉ MÉDICALE)... 1
|
||
HÉMANGIOME ...................................................... 104
|
||
HÉMIPLÉGIE FLASQUE ......................................... 78
|
||
HÉMODIALYSE ................... VOIR DIALYSE RÉNALE
|
||
HÉMODIALYSE
|
||
Type unité .................................................................. 26
|
||
HÉMORRAGIE
|
||
(intra) Cérébrale, extradurale, intracrânienne, sous
|
||
durale ..................................................................... 78
|
||
HOSPITALISATION
|
||
A domicile ............................................. 7, 13, 15, 18, 19
|
||
Alternative à ................................................................ 37
|
||
De courte durée ............................................................. 4
|
||
Temps partiel ................................................................ III
|
||
HOSP-PMSI ............................................................. 58
|
||
HYPOTENSION
|
||
Consignes de codage ............................................. 104
|
||
I
|
||
IMG ................ VOIR INTERRUPTION MÉDICALE DE
|
||
GROSSESSE
|
||
INCOMPATIBILITÉS
|
||
Directives PMSI et CIM-10 ........................................... 76
|
||
INFARCTUS DU MYOCARDE
|
||
Consignes de codage ............................................. 105
|
||
INJECTION DE FER
|
||
Codage en DP ............... Voir Traitement unique: médical
|
||
INSTRUCTION GRADATION .................................. 19
|
||
INSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE
|
||
Consignes de codage ............................................. 105
|
||
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
|
||
Consignes de codage ............................................. 106
|
||
INTERRUPTION DE LA GROSSESSE
|
||
Consignes de codage ............................................. 106
|
||
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
|
||
Consignes de codage ................................................. 106
|
||
Échec ......................................................................... 107
|
||
Réhospitalisation ....................................................... 107
|
||
INTOXICATION (CODAGE) ..................................... 71
|
||
IVG ............ VOIR INTERRUPTION VOLONTAIRE DE
|
||
GROSSESSE
|
||
M
|
||
MAGIC ................................................................ VOIR
|
||
MALADIE CHRONIQUE ........................................ 125
|
||
Mise en route, adaptation traitement ....................... 139
|
||
MALADIES CHRONIQUES
|
||
Surveillance ................................................................ 135
|
||
MALADIES PROFESSIONNELLES
|
||
Consignes de codage ............................................. 109
|
||
MALNUTRITION (DÉNUTRITION) ........................ 109
|
||
MATÉRIEL D’OSTÉOSYNTHÈSE
|
||
Ablation ....................................................................... 99
|
||
Infection ................................................................. 86, 87
|
||
MÉDICAMENT
|
||
Complication .............................................................. 91
|
||
Effet indésirable ........................................................... 91
|
||
Effet nocif .................................................................... 90
|
||
Effet secondaire ......................................................... 120
|
||
Intoxication ................................................................. 90
|
||
Intoxication accidentelle et volontaire ........................ 90
|
||
IVG ............................................................................. 107
|
||
Tentative de suicide ................................................... 119
|
||
MÉDICOSOCIAL
|
||
|
||
153
|
||
|
||
|
||
Mode d'entrée ............................................................ 14
|
||
MÉDICOSOCIALE
|
||
Mode de sortie ............................................................ 19
|
||
MODE D’ENTRÉE ................................................... 13
|
||
MODE DE SORTIE .................................................. 18
|
||
MODÉRÉE
|
||
Dénutrition ............................................ Voir Dénutrition
|
||
MONO-UNITÉ
|
||
Séjour ............................................................................ 9
|
||
MORBIDITÉ
|
||
Principale ..................................................................... 63
|
||
MORT-NÉ .................... VOIR ENFANT NÉ SANS VIE
|
||
MULTIRÉSISTANTE
|
||
Bactérie .................................................................... 116
|
||
BMR .......................................................................... 116
|
||
MULTIUNITÉ
|
||
Numéro de RUM ......................................................... 12
|
||
Séjour ............................................................................ 7
|
||
MUTATION
|
||
Mode de sortie (code) ................................................. 18
|
||
Mode d'entrée (Code) ................................................. 13
|
||
MYOPIE ................................................................. 130
|
||
N
|
||
NOMBRE DE SÉANCES ......................................... 19
|
||
NORMES
|
||
B2 52
|
||
NOUVEAU-NÉ
|
||
Code postal ................................................................. 11
|
||
Date d'entrée .............................................................. 13
|
||
Facture ........................................................................ 50
|
||
Lactarium .................................................................. 102
|
||
Mode d'entrée ............................................................ 14
|
||
Numéro de facture du séjour de la mère .................... 51
|
||
Poids ............................................................................ 22
|
||
Production d'un RUM .................................................... 5
|
||
Sans vie ......................................................................... 5
|
||
Supplémentation en vitamine ..................................... 83
|
||
Unité médicale ............................................................ 12
|
||
NOUVEAU-NÉ
|
||
Sans vie ...................................................................... 92
|
||
NUMÉRO
|
||
Administratif de séjour ........................................... 10
|
||
FINESS .................................................................. 2, 10
|
||
GHS ............................................................................. 26
|
||
Innovation ................................................................. 24
|
||
RSS ................................................................................. 7
|
||
RUM ........................................................................... 12
|
||
Unité médicale ......................................................... 12
|
||
NUMÉRO ANONYME
|
||
Creation ....................................................................... 57
|
||
O
|
||
OEDÈME PULMONAIRE
|
||
Codage ..................................................................... 114
|
||
P
|
||
PIA ................. VOIR PRESTATION INTER-ACTIVITÉ
|
||
POUSSÉE AIGÜE .................................................. 125
|
||
PRÉCARITÉ
|
||
Codage ..................................................................... 114
|
||
PRÉLÈVEMENT
|
||
Fichcomp...................................................................... 22
|
||
Organe .......................................................................... 5
|
||
Tissu ............................................................................. 49
|
||
PRESTATION INTER-ACTIVITÉ ............................. 34
|
||
PRODUIT
|
||
Interruption de grossesse .............................................. 5
|
||
Q
|
||
QUALITÉ DES INFORMATIONS ............................. 60
|
||
Chaine de responsabilité ............................................. 60
|
||
R
|
||
RAAC ....................................................................... 17
|
||
RÉADMISSION .................... 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18
|
||
RÈGLE
|
||
D1 ...................................................................... 122, 126
|
||
D2 ...................................................................... 122, 138
|
||
D3 .............................................................................. 123
|
||
D4 .............................................................................. 124
|
||
D5 .............................................................................. 125
|
||
D6 .............................................................................. 125
|
||
D7 .............................................................................. 126
|
||
D8 .............................................................................. 126
|
||
D9 .............................................................................. 126
|
||
M1 .............................................................................. 140
|
||
M2 .............................................................................. 140
|
||
S1 .............................................................................. 135
|
||
S2 .............................................................................. 136
|
||
S3 .............................................................................. 136
|
||
S4 .............................................................................. 137
|
||
SD1 ............................................................................ 136
|
||
SD2 ............................................................................. 137
|
||
T1 …………………………………………………………………………..127
|
||
T10 ............................................................................. 133
|
||
T11 ............................................................................. 133
|
||
T12 ............................................................................. 134
|
||
T13 ............................................................................. 134
|
||
T14 ............................................................................. 131
|
||
T15 ............................................................................. 131
|
||
T2 …………………………………………………………………………. 128
|
||
T3 …………………………………………………………………………. 129
|
||
T4….. .......................................................................... 129
|
||
T5. .............................................................................. 130
|
||
T6 ……………………………………………………………………130, 132
|
||
|
||
154
|
||
|
||
|
||
T7 …………………………………………………………………………..130
|
||
T8 …………………………………………………………………………..132
|
||
T9 …………………………………………………………………………..132
|
||
RÉHOSPITALISATION LE MÊME JOUR
|
||
Sortie ............................................................................. 7
|
||
RELIÉ
|
||
Diagnostic .................................................................. 64
|
||
RÉMISSION ........................................................... 137
|
||
RÉPARATRICE,CHIRURGIE PLASTIQUE ............. 98
|
||
REPRISE RADIOTHÉRAPIE ................................. 146
|
||
RÉSIDENCE
|
||
Code postal ................................................................. 11
|
||
Détenu......................................................................... 11
|
||
Nouveau-né ................................................................. 11
|
||
RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES .................... 115
|
||
RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS ................ 115
|
||
RÉSULTAT ANORMAL D'EXAMEN ...................... 122
|
||
RÉSUMÉ
|
||
Parcours patient ...................................................... 29
|
||
Rsa ............................................................................. 25
|
||
RÉSUMÉ DE SORTIE ANONYME
|
||
Conservation ............................................................... 61
|
||
Transmission ............................................................... 56
|
||
RÉSUMÉ DE SORTIE STANDARDISÉ ..................... 9
|
||
Confirmation du codage .............................................. 12
|
||
Conservation ............................................................... 61
|
||
Groupé .......................................................................... 9
|
||
Mono-unité, monoRUM ................................................ 9
|
||
Multiunité,multiRUM .................................................... 9
|
||
Numéro ....................................................................... 11
|
||
RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE ................................. 1
|
||
Champ de production.................................................... 4
|
||
Groupé .......................................................................... 9
|
||
Version du format ....................................................... 30
|
||
RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE FACTURATION . 43, 51
|
||
Anonyme ..................................................................... 51
|
||
Transmission ............................................................... 51
|
||
RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE PRÉPARATION .... 146
|
||
RÉTABLISSEMENT DE LA CONTINUITÉ
|
||
INTESTINALE ..................................................... 98
|
||
RHINOPLASTIE ..................................................... 129
|
||
RSS-SÉANCES(S) .................................................. 33
|
||
S
|
||
SCOLAIRE (SITUATION, CONDITION) ................ 101
|
||
SÉANCES .... III, 4, 6, 10, 26, 32, 33, 34, 40, 100, 127,
|
||
128, 133, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149
|
||
SECRET PROFESSIONNEL ................................... 59
|
||
SÉDATION............................................................... 69
|
||
SEIN (PROTHÈSE) ................................................. 98
|
||
SÉJOUR
|
||
Mono-unité, monoRUM ................................................ 9
|
||
Multinité, multiRUM ..................................................... 9
|
||
SEPSIS .......................................................... 116, 117
|
||
SÉQUELLES
|
||
D'accident vasculaire cérébral .................................... 78
|
||
SÉROPOSITIVITÉ AU VIH ...................................... 96
|
||
SIDA....................................................................... 133
|
||
SITUATION CLINIQUE .......................................... 135
|
||
Diagnostic .................................................................. 124
|
||
Surveillance ............................................................. 135
|
||
Surveillance négative ................................................. 135
|
||
Surveillance positive .................................................. 136
|
||
Traitement ................................................................. 132
|
||
Traitement répétitif ................................................... 127
|
||
Traitement unique ..................................................... 129
|
||
SITUATION ÉCONOMIQUE, FAMILIALE, SOCIALE
|
||
.......................................................................... 101
|
||
SOINS INTENSIFS ................................................ 105
|
||
SOINS PALLIATIFS ............................................... 133
|
||
Codage en DP ............... Voir Traitement unique: médical
|
||
Lits identifiés dédiés .................................................... 12
|
||
SORTIE
|
||
Avis médical ............................................................... 101
|
||
Date ............................................................................. 40
|
||
Mode ........................................................................... 18
|
||
Réadmission ....................................... 7, 9, 10, 13, 15, 18
|
||
STADIFICATION D'UN CANCER .......................... 126
|
||
STIMULATEUR CARDIAQUE ................. 99, 103, 131
|
||
STOMIES ....................................................... 102, 130
|
||
SUICIDE OU TENTATIVE DE ............................... 71
|
||
SURVEILLANCE .................................................... 135
|
||
Après greffe ............................................................. 136
|
||
Cancer ........................................................................ 138
|
||
Continue ...................................................................... 24
|
||
Des maladies chroniques ........................................... 135
|
||
D'une grossesse ........................................................... 70
|
||
Négative ................................. Voir Surveillance négative
|
||
Postopératoire ou après traitement .......................... 135
|
||
SUSPICION DE MALADIES, NON CONFIRMÉES .. 93
|
||
SYMPTÔMES ............................ 65, 78, 104, 123, 138
|
||
SYNDROME INFLAMMATOIRE ............ 110, 111, 123
|
||
SYNDROMES DES ARTÈRES CÉRÉBRALES ....... 79
|
||
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL.................... 99, 131
|
||
T
|
||
TENSION ARTÉRIELLE ........................................ 104
|
||
TENTATIVE DE SUICIDE
|
||
Codage ......................................................................... 71
|
||
TENTATIVES DE SUICIDE .................................... 119
|
||
TESTS ALLERGOLOGIQUES ............................... 124
|
||
THROMBOSE ........................................ 78, 86, 87, 88
|
||
TISSUS, PRÉLÈVEMENT ............ 5, 18, 41, 101, 135
|
||
TNM ....................................................................... 126
|
||
TOXINE BOTULIQUE ............................................ 128
|
||
TRACHÉOSTOMIE .......................................... 98, 102
|
||
TRAITEMENT
|
||
Adaptation ................................................................. 134
|
||
Situation clinique ....................................................... 132
|
||
TRAITEMENT UNIQUE
|
||
Accouchement normal ............................................... 134
|
||
Chirurgical ................................................................ 129
|
||
Diabète ...................................................................... 134
|
||
En deux temps ........................................................... 131
|
||
|
||
155
|
||
|
||
|
||
IVG ............................................................................. 134
|
||
Maladie chronique .................................................... 133
|
||
Médical ..................................................................... 132
|
||
TRAITEMENTS
|
||
Chimiothérapie .......................................................... 100
|
||
Fractionnés ................................................................ 143
|
||
Mise en route du traitement ..................................... 133
|
||
Oxygénothérapie hyperbare ..................................... 149
|
||
Partagé ...................................................................... 132
|
||
Radiothérapie ............................................................ 145
|
||
Répétitif .............................. 127, 128, 129, 131, 132, 139
|
||
TRANSFERT ........................................................... 13
|
||
Définitif ....................................................................... 14
|
||
Réalisation d'un acte ................................................... 14
|
||
Réalisation d'un acte,provisoire .................................. 14
|
||
TRANSFUSION SANGUINE . 100, 101, 127, 128, 133,
|
||
143, 149
|
||
TRANSMISSION DES INFORMATIONS. ................ 10
|
||
TRAVAIL, ACCIDENT DU ........................................ 40
|
||
TYPE D’AUTORISATION ................................. 12, 25
|
||
TYPE DE DOSIMÉTRIE .......................................... 24
|
||
TYPE DE MACHINE EN RADIOTHÉRAPIE ............ 24
|
||
TYPE UNITÉS MÉDICALES
|
||
Classification UM ......................................................... 26
|
||
U
|
||
UHCD ......................................................................... 4
|
||
UNITÉ MÉDICALE
|
||
Fichier d’information ............................................... 26
|
||
URGENCES
|
||
Actes réalisés aux urgences ......................................... 67
|
||
Diagnostiqués ou diagnostic associé effectué aux - ..... 68
|
||
V
|
||
VALIDATION DE LA PRESCRIPTION ..................... 41
|
||
VERSION DU FORMAT DU RUM ........................... 10
|
||
VIDHOSP ........................................................... 40, 44
|
||
VID-HOSP ................................................................ 32
|
||
VIH ............ VOIR VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE
|
||
VIOLENCES ROUTIÈRE
|
||
Codage ..................................................................... 120
|
||
VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE ...... 96
|
||
VITAMINE CARENCE .............................................. 83
|
||
|
||
|
||
|
||
|