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53 KiB
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"source_file": "trackare-BA138051-23202678_BA138051_23202678.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 60,
|
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"date_entree": "19/10/2023",
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"date_sortie": "20/10/2023",
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"duree_sejour": 1,
|
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"imc": 32.031,
|
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"poids": 82.0,
|
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"taille": 160.0
|
||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Obésité (IMC 32.031)",
|
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"cim10_suggestion": "E66.04",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E66.04",
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "E66.04",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. Un IMC de 32.031 indique une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.94, E66.95, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (32.031) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes sont moins précis (IMC non précisé, supérieur à 35, supérieur à 50) ou concernent des formes plus sévères d'obésité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies et peut influencer la prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 32.031",
|
||
"interpretation": "Confirmation d'une obésité de classe I, justifiant le code E66.04."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I80.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et migrer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, qui est la localisation la plus fréquente. Les autres codes concernent des localisations veineuses plus spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse (O22.3, O87.1) ou sont trop généraux (I82.9). Le patient n'est pas enceinte et il n'y a pas d'information sur une localisation veineuse autre que les membres inférieurs.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.8 g/dL (↓)",
|
||
"interpretation": "L'anémie peut être une conséquence de l'inflammation associée à la TVP ou d'une complication."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Anticoagulation (non mentionnée explicitement, mais probable)",
|
||
"interpretation": "Traitement standard de la TVP, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...15:52\nRésultat de labo\n(6080561) (6080556) (6080273)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dissection de l'a",
|
||
"cim10_suggestion": "I71.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I71.0",
|
||
"justification": "Dissection de l'aorte sans précision de localisation, correspondant au diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dissection de l'aorte est une déchirure de la paroi de l'aorte, l'artère principale qui transporte le sang du cœur vers le reste du corps. C'est une urgence médicale potentiellement mortelle qui nécessite une intervention rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nI71.0, I71, I72, I72.6, I72.9\n\nDISCRIMINATION :\nI71.0 est le code le plus spécifique pour une dissection de l'aorte, sans précision de localisation. Les autres codes (I71, I72, I72.6, I72.9) sont soit plus généraux (I71, I72), soit concernent d'autres localisations (I72.6, I72.9). Le diagnostic initial est \"Dissection de l'a\", ce qui correspond à I71.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dissection aortique répond à ce critère. Le code I71.0 est pertinent car il s'agit d'une complication grave et potentiellement mortelle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I71",
|
||
"extrait": "I71 Anévrisme aortique et dissection"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I72",
|
||
"extrait": "I72 Autres anévrismes et dissections"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.0",
|
||
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.6",
|
||
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.9",
|
||
"extrait": "I72.9 Anévrisme et dissection de localisation non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Dissection de l'a",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de dissection aortique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.8 g/dL (↓)",
|
||
"interpretation": "L'anémie peut être une conséquence de la dissection aortique, notamment en cas de saignement ou d'ischémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.61 (↑)",
|
||
"interpretation": "La leucocytose peut indiquer une réaction inflammatoire ou une infection associée à la dissection aortique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...par voie antérieur droit par abord de l'AFS à l'aide\nd'un intro 4F\nConfiramation du diagnostique de dissection de l'A. poplité droite\nL'artère est recanalisé, angioplastie à l'aide d'un ballon de 4x80mm\nQuentin 19/10/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rougeur",
|
||
"cim10_suggestion": "X99",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "X99",
|
||
"justification": "La rougeur est un symptôme lié à d'autres diagnostics codés (infection, ischémie). Le codage d'un symptôme seul est exclu par l'ATIH si un diagnostic précis est présent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rougeur est un signe clinique non spécifique qui peut indiquer une inflammation, une irritation, une infection ou une réaction vasculaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection mentionnée et à l'ischémie aiguë des membres inférieurs.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.2, L81.2, A26.0, X12, L71.9, B05\n\nDISCRIMINATION :\nR23.2 est le code le plus approprié pour 'Rougeur' en général. Cependant, étant donné la présence d'une infection et d'une ischémie aiguë, il est crucial de ne pas coder la rougeur comme un DAS si elle est simplement un symptôme de ces affections déjà codées. L'ATIH exclut le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique. Les autres codes (L81.2, A26.0, X12, L71.9, B05) correspondent à des types spécifiques de rougeur (taches de rousseur, érysipéloïde, brûlures, acné rosacée, rougeole) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Cependant, la rougeur seule est un signe et un symptôme. La présence d'infections et d'ischémie aiguë justifie la rougeur comme manifestation clinique, mais ne la rend pas codable en tant que DAS distinct si elle est uniquement liée à ces diagnostics principaux.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R23.2",
|
||
"extrait": "R23.2 Rougeur\nRougeur excessive\nÀ l'exclusion de :troubles de la ménopause et du climatère féminin (N95.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.2",
|
||
"extrait": "L81.2 Taches de rousseur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.0",
|
||
"extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X12",
|
||
"extrait": "X12 Contact avec d'autres liquides brûlants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R71",
|
||
"extrait": "R71 Anomalies des globules rouges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L71.9",
|
||
"extrait": "L71.9 Acné rosacée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "B05",
|
||
"extrait": "2-017 Rougeole → B05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "B05",
|
||
"extrait": "3-011 Rougeole → B05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.3",
|
||
"extrait": "L81.3 Taches café au lait"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D60",
|
||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'infection et d'ischémie aiguë des membres inférieurs",
|
||
"interpretation": "La rougeur est une manifestation clinique probable de ces affections sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...l'artère\ndouleur: à 05h30 => douleur au genoux\n+ signe d'inflammation locale: avec œdème, chaleur, rougeur\n=> ATG 1 + 3 + glace\nvascu: pouls MI droit percu\ncoloration, sensi, mob, chaleur => ok\ncutané: pans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ischémie aiguë des membres inférieurs",
|
||
"cim10_suggestion": "I74.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I74.3",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'ischémie aiguë des membres inférieurs, reflétant la pathologie sous-jacente et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ischémie aiguë des membres inférieurs se caractérise par une diminution soudaine du flux sanguin vers les jambes ou les pieds, entraînant douleur, pâleur, froideur et potentiellement une perte de pouls. Elle nécessite une prise en charge rapide pour éviter des complications graves comme la perte du membre.\n\nCODES CANDIDATS :\nI74.3 (Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs), I80.3 (Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nI74.3 est plus spécifique car il englobe à la fois l'embolie et la thrombose, qui sont des causes possibles d'ischémie aiguë. I80.3 se concentre uniquement sur la thrombophlébite, qui est une thrombose veineuse et donc moins directement liée à l'ischémie artérielle aiguë. Le diagnostic initial mentionne une ischémie, donc un problème artériel.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ischémie aiguë des membres inférieurs, avec le risque de perte de membre, répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L04.3",
|
||
"extrait": "L04.3 Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur\nHanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.3",
|
||
"extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.9",
|
||
"extrait": "G57.9 Mononévrite du membre inférieur, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.3",
|
||
"extrait": "I80.3 Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision\nEmbolie ou thrombose d'un membre inférieur SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G57",
|
||
"extrait": "G57 Mononévrite du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L04.2",
|
||
"extrait": "L04.2 Lymphadénite aigüe d'un membre supérieur\nAisselle\nÉpaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.2",
|
||
"extrait": "I74.2 Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.9",
|
||
"extrait": "M76.9 Enthésopathie du membre inférieur, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.4",
|
||
"extrait": "I72.4 Anévrisme et dissection des artères du membre inférieur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Ischémie aiguë des membres inférieurs",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 43 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'une possible atteinte rénale secondaire à l'ischémie ou à la complication infectieuse, justifiant la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une complication nécessitant des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T81.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T81.4",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'infection postopératoire est déjà codé en T81.4. Il est donc le code le plus approprié et conforme aux règles de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Elle nécessite une prise en charge spécifique et peut prolonger la durée du séjour hospitalier.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est trop spécifique et concerne les infections post-partum. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent les infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. N99.2 concerne les adhérences postopératoires, pas une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 (Infection postopératoire) est déjà codé. Il n'y a pas d'autres informations permettant de préciser le type d'infection postopératoire. Il faut donc s'en tenir au code déjà présent.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection postopératoire, même si déjà codée, justifie la prise en charge et les ressources supplémentaires (antibiothérapie, surveillance, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86",
|
||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection postopératoire documentée dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.61 (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une réaction inflammatoire/infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.8 (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant être liée à l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D72.8",
|
||
"justification": "Leucocytose non précisée, compatible avec le contexte d'infection et les anomalies biologiques observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est souvent une réponse à une infection, une inflammation, ou d'autres stress physiologiques. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection mentionnée et aux autres comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), C91.6, C91.4, C91.3, C91.7, C91.9, C92.9, C94.3, D47.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il inclut spécifiquement la leucocytose comme une anomalie des leucocytes. Les codes C91.- et C92.9 représentent des types spécifiques de leucémies, qui ne sont pas indiqués dans le contexte clinique. D47.5 concerne une leucémie chronique à éosinophiles, non évoquée ici. Le contexte clinique ne permet pas de suspecter une leucémie, mais une réaction leucocytaire à une infection ou une inflammation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose, en tant que signe d'infection, justifie la prise en charge et la surveillance du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.61 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est un motif probable de la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.8 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être une conséquence de l'infection et contribuant à la complexité du tableau clinique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l) 3,69 10.12/l (t/l)\nVGM 90,2 fl 88,6 fl\nTCMH 30,1 pg 29,5 pg\nCCMH 33,3 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 138 mmol/l 141 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité san..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...aque changement\nposologique si posologique si posologique si\nhéparine IV) héparine IV) héparine IV)\nPotassium 3,8 mmol/l 3,6 mmol/l\nLeucocytes 11,61 10.9/l 14,20 10.9/l\nHématies 3,26 10.12/l (t/l) 3,69 10.12/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...aucasienne caucasienne\nCPK 325 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2 107 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l 104 mmol/l\nCréatinine 43 µmol/l 42 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231020100018-1.pd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.8",
|
||
"valeur_num": 9.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...s (#) 0,80 10.9/l 1,11 10.9/l\nGlucose 5,9 mmol/l\nActivité anti-Xa HNF 0,14 U/ml 0,27 U/ml 0,19 U/ml\nHémoglobine 9,8 g/dl 10,9 g/dl\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sys..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "90.2",
|
||
"valeur_num": 90.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ol/l 3,6 mmol/l\nLeucocytes 11,61 10.9/l 14,20 10.9/l\nHématies 3,26 10.12/l (t/l) 3,69 10.12/l (t/l)\nVGM 90,2 fl 88,6 fl\nTCMH 30,1 pg 29,5 pg\nCCMH 33,3 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 138 mmol/l 141 mmol/l\nPrélèvem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "307",
|
||
"valeur_num": 307.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...41 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 307 10.9/l 318 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Marion BEVIERE Dr. Fanny MENARD Dr. Julien\nre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.61",
|
||
"valeur_num": 11.61,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...osologique si posologique si\nhéparine IV) héparine IV) héparine IV)\nPotassium 3,8 mmol/l 3,6 mmol/l\nLeucocytes 11,61 10.9/l 14,20 10.9/l\nHématies 3,26 10.12/l (t/l) 3,69 10.12/l (t/l)\nVGM 90,2 fl 88,6 fl\nTCMH 3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "43",
|
||
"valeur_num": 43.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...9/10/2023 16:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Alessandro FALCHETTI\n16:03\n19/10/2023\n19/10/2023 16:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Alessandro FALCHETTI\n16:03\n20/10/2023\n20/10/2023 14:00 anti-Xa HNF H DR. Ute DU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.9",
|
||
"valeur_num": 5.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...REPRISE 1 Jour - Matin [8h] 19/10/2023 DR. Nina\nSigné\nALIMENTAIRE / DESSERT Normal 20:22 CUGNIN\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 20/10/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Réalisé\n[8h] Normal 09:32 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Dissection de l'a' (I71.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ischémie aiguë des membres inférieurs' (I74.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Aucune preuve de thrombose veineuse profonde dans le dossier. L'antécédent d'HTA et l'hémoglobine basse peuvent être liés à d'autres conditions. L'anticoagulation n'est pas mentionnée.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — L'âge du patient n'est pas mentionné comme 70 ans, mais 60 ans. La créatinine est légèrement élevée, mais pas suffisamment pour justifier une insuffisance rénale. Un code plus précis serait N17.0 (Insuffisance rénale aiguë due à une cause post-opératoire) si une relation avec la chirurgie est établie, sinon N17.9 reste possible mais moins certain.",
|
||
"QC: DAS I71.0 (Dissection de l'a) à reconsidérer — Aucune mention de dissection aortique dans le dossier. Les données cliniques sont incohérentes avec ce diagnostic. Il est possible qu'il s'agisse d'une erreur de diagnostic initiale.",
|
||
"QC: DAS X99 (Rougeur) à reconsidérer — Justification correcte selon l'ATIH. Un symptôme seul ne doit pas être codé si un diagnostic est déjà codé. L'infection et l'ischémie sont déjà codées.",
|
||
"QC: DAS I74.3 confiance high→medium — Justification correcte. La créatinine élevée et la complication d'infection soutiennent ce codage. Cependant, il faut vérifier si l'ischémie est liée à une cause spécifique (ex: artère poplitée).",
|
||
"QC: DAS T81.4 (Infection postopératoire) à reconsidérer — Le codage d'une infection post-opératoire est déjà implicite dans d'autres codes (ex: I74.3 si l'infection est liée à l'ischémie). Un codage multiple pour la même infection est redondant.",
|
||
"QC: DAS D72.8 confiance high→medium — La leucocytose est un élément de l'infection, qui est déjà codée. Un codage séparé pour la leucocytose est redondant.",
|
||
"QC: DAS D72.8 (Leucocytose) à reconsidérer — La leucocytose est un élément de l'infection, qui est déjà codée. Un codage séparé pour la leucocytose est redondant.",
|
||
"QC: Vérifier l'exactitude des diagnostics initiaux (dissection aortique, thrombose veineuse profonde).",
|
||
"QC: L'âge du patient est mentionné comme 60 ans, pas 70 ans. Corriger si nécessaire.",
|
||
"QC: Revoir la relation entre les différents diagnostics et les anomalies biologiques.",
|
||
"QC: L'absence de mention d'anticoagulation pour la thrombose veineuse profonde est un point important à vérifier.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 32.031)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10K??3",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 96.36,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 9,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |