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12 KiB
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"source_file": "trackare-14004105-23202435_14004105_23202435.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 77,
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"date_entree": "19/10/2023",
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"date_sortie": "19/10/2023",
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"duree_sejour": 0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Bmr",
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"cim10_suggestion": "D46.2",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "D46.2",
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"justification": "Anémie réfractaire avec excès de blastes, compatible avec l'anémie et la thrombopénie sévère observées, et justifiant la durée du séjour et la complication infectieuse.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est une abréviation médicale non standard. Compte tenu du contexte clinique (anémie, thrombopénie sévère, infection, séjour prolongé chez un patient âgé), il est probable qu'il s'agisse d'une tentative abrégée de noter \"Bone Marrow Regression\" (rémission médullaire) ou un problème hématologique sévère nécessitant une investigation plus approfondie. La présence d'une infection suggère une possible cause ou complication de cette condition.\n\nCODES CANDIDATS :\nD46.2 (Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]), C91.3 (Leucémie prolymphocytaire B), E53.9 (Avitaminose du groupe B, sans précision), B96.80 (Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres).\n\nDISCRIMINATION :\nD46.2 est le code le plus pertinent car il reflète l'anémie et la thrombopénie sévère observées, ainsi que la durée du séjour et la complication infectieuse. C91.3 est moins probable sans indication de leucémie. E53.9 est trop général et ne tient pas compte de la sévérité. B96.80 est un agent infectieux et ne peut être un DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'anémie et la thrombopénie sévère, avec une infection associée, justifient une prise en charge hospitalière prolongée et complexe. Le code choisi doit donc représenter cette condition principale.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 814,
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"code": "T56.7",
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"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 206,
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"code": "D46.2",
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"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 249,
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"code": "E67.2",
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"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 337,
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"code": "G37.5",
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"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 558,
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"code": "M71.9",
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"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 244,
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"code": "E53.9",
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"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 148,
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"code": "B96.80",
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"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 105,
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"code": "A30.3",
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"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 184,
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"code": "C91.3",
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"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 8 g/dL",
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"interpretation": "Anémie modérée"
|
|
},
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Plaquettes 12 G/L et 16 G/L",
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"interpretation": "Thrombopénie sévère"
|
|
},
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Durée du séjour 110 jours",
|
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"interpretation": "Indique une condition complexe nécessitant une prise en charge prolongée"
|
|
},
|
|
{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Infection",
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"interpretation": "Complication possible de l'anémie/thrombopénie ou cause sous-jacente"
|
|
}
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|
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "....27.44\n(Trakcare)\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nKlebsiella\npneumoniae\nBMR 15/10/2023 protection contact\nproductrice de\nBLSE\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date H..."
|
|
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Portage de Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE",
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"cim10_suggestion": "B96.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "B96.1",
|
|
"justification": "Code spécifique pour le portage de Klebsiella pneumoniae, pertinent dans le contexte d'un patient hospitalisé et justifiant un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence de Klebsiella pneumoniae dans l'organisme du patient, avec la particularité qu'elle produit des bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE). Cela confère à la bactérie une résistance à de nombreux antibiotiques, rendant les infections plus difficiles à traiter. Le portage signifie que la bactérie est présente sans nécessairement provoquer d'infection active, mais représente un risque de dissémination et d'infection nosocomiale.\n\nCODES CANDIDATS :\nB96.1, J15.0, B96.0, P23.6, A41.5\n\nDISCRIMINATION :\nB96.1 est le code le plus pertinent car il spécifie le portage de Klebsiella pneumoniae. J15.0 concerne une pneumopathie due à Klebsiella pneumoniae, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. B96.0 concerne Mycoplasma pneumoniae, qui n'est pas le microorganisme en question. P23.6 concerne une pneumopathie congénitale, ce qui n'est pas le cas ici. A41.5 est un sepsis à Gram négatif, qui est trop général. Le diagnostic initial B96.2 est redondant et ne doit pas être recodé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le portage de Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE, en particulier chez un patient âgé, justifie un DAS en raison du risque d'infection nosocomiale et de la nécessité de mesures de contrôle de l'infection.",
|
|
"sources_rag": [
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 148,
|
|
"code": "B96.1",
|
|
"extrait": "B96.1 Klebsiella pneumoniae [subsp. pneumoniae], cause de maladies classées dans\nd'autres chapitres"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 437,
|
|
"code": "J15.0",
|
|
"extrait": "J15.0 Pneumopathie due à Klebsiella pneumoniae"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 148,
|
|
"code": "B96.0",
|
|
"extrait": "B96.0 Mycoplasma pneumoniae, cause de maladies classées dans d'autres chapitres\nPleuro-pneumonia-like-organism [PPLO]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 653,
|
|
"code": "P23.6",
|
|
"extrait": "P23.6 Pneumopathie congénitale due à d'autres agents bactériens\nHaemophilus influenzae\nKlebsiella pneumoniae\nMycoplasma pneumoniae\nStreptocoques, sauf groupe B"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
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"code": "A02.1",
|
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"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
|
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
|
"page": 109,
|
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"code": "A41.5",
|
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"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 525,
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"code": "L98.3",
|
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"extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]"
|
|
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 108,
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"code": "A40.1",
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"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 108,
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"code": "A40.3",
|
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"extrait": "A40.3 Sepsis à Streptococcus pneumoniae\nSepsis à pneumocoques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A03.9",
|
|
"extrait": "A03.9 Shigellose, sans précision\nDysenterie bacillaire SAI"
|
|
}
|
|
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Résultats d'hémocultures ou d'échantillons de surveillance positifs pour Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE.",
|
|
"interpretation": "Confirmation de la présence de la bactérie et de sa résistance aux antibiotiques."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
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"element": "Âge du patient (77 ans)",
|
|
"interpretation": "Facteur de risque de complications infectieuses et de mortalité."
|
|
}
|
|
],
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|
"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "llm_das"
|
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}
|
|
],
|
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"actes_ccam": [],
|
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"antecedents": [],
|
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"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
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"complications": [],
|
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"alertes_codage": [
|
|
"CMA niveau 2 : 'Portage de Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE' (B96.1) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DP D46.2 confiance high→medium — Le code D46.2 (Anémie réfractaire avec excès de blastes) est potentiellement trop spécifique et pourrait ne pas être justifié uniquement sur la base d'une anémie et thrombopénie sévères. Il implique une suspicion ou un diagnostic de syndrome myéloprolifératif avec transformation blastique. Le dossier clinique ne fournit pas suffisamment d'informations pour confirmer ce diagnostic. Un code plus général comme D21.9 (Anémie aplasique, non spécifiée) ou un code plus précis basé sur les résultats de la myéloculture serait plus approprié. La justification mentionne la durée du séjour et la complication, mais cela ne suffit pas à justifier un code aussi spécifique sans confirmation diagnostique.",
|
|
"QC: DAS B96.1 (Portage de Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE) à reconsidérer — Le code B96.1 (Portage de Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE) est inapproprié en tant que code principal ou code DAS. Le portage bactérien n'est pas une maladie en soi et ne justifie pas un DAS. Il est important de noter que le portage bactérien est fréquent chez les patients hospitalisés, en particulier les patients âgés et/ou immunodéprimés. Le fait qu'il soit productrice de BLSE est un facteur de risque, mais ne justifie pas un DAS. Ce code devrait être considéré comme une complication ou un facteur de risque et codé en conjonction avec le diagnostic principal, si pertinent, mais ne doit pas être codé seul.",
|
|
"QC: Le codage semble trop spécifique et manque de justification clinique solide pour certains codes. Une revue approfondie du dossier clinique, notamment les résultats de la myéloculture et les notes des médecins, est nécessaire pour un codage précis.",
|
|
"QC: L'utilisation de codes DAS doit être justifiée par une complication ou une infection qui impacte significativement le séjour du patient. Le portage bactérien seul ne justifie pas un DAS.",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
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"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "16",
|
|
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
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"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "16M??2",
|
|
"cma_count": 1,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
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"controles_cpam": [],
|
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"processing_time_s": 33.54,
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"metrics": {
|
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"das_total": 1,
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"das_active": 1,
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"das_excluded": 0,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
|
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"das_no_code": 0,
|
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"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
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"rules_runtime": {
|
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
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"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |