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"quality_flags": {
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|
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"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
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|
||
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||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
|
||
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
|
||
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...A\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nCataracte bilatérale\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Dyslipidémie\nde Bordeaux Adénome de la prostate\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 Maladie de Biermer/car..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sans aide.\nAuxiliaire de vie 2x par semaine pour sa femme\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\npas tabac ( tabagisme passif +++ dans l'enfance), pas d'oh\nCENTRE DE COMPETENCES\nDES MALADIES AUTO IMMUNES\nET AUTO-INFLAM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de",
|
||
"cim10_suggestion": "Z22.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z22.9",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises, Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le code le moins mauvais, car le patient a des antécédents de COVID-19 et présente une infection actuelle. Cependant, ce code est très général et pourrait ne pas refléter la complexité clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie de\" est trop vague. Il nécessite une précision pour identifier la pathologie spécifique concernée. Dans le contexte clinique, plusieurs diagnostics sont déjà codés, notamment des infections (B16, B171), des troubles hématologiques (D64.9, D69.1) et une insuffisance rénale (N19, N17, N18.9). La présence d'une infection et d'une anémie suggère une possible maladie systémique ou une complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ22, B33.1, Q22.5, Z22.8, B23, B22.1, M35.2, B96.6, M11.0\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic précis de \"Maladie de\". Le code Z22 (Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse) pourrait être envisagé si le patient était un porteur asymptomatique, mais ce n'est pas clairement indiqué. Les autres codes correspondent à des maladies spécifiques (Ross River, Ebstein, Behçet, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Compte tenu du contexte et des autres DAS codés, il est probable que \"Maladie de\" fasse référence à une complication ou une manifestation d'une des pathologies déjà codées, ou à une pathologie non encore identifiée. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic \"Maladie de\" étant trop vague, il est difficile d'évaluer s'il a mobilisé des ressources supplémentaires. De plus, il ne doit pas être un simple symptôme d'un diagnostic déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
||
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.8",
|
||
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "COVID-19 positif en 2022",
|
||
"interpretation": "Antécédent d'infection pouvant influencer l'état actuel du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection active, justifiant potentiellement le code Z22.9."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Hôpitaux Dyslipidémie\nde Bordeaux Adénome de la prostate\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 Maladie de Biermer/carence en B12\nAtrophie du nerf optique gauche sans cause compressive retrouvée ( IRMc et o..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Atrophie du nerf optique",
|
||
"cim10_suggestion": "H47.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H47.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'atrophie du nerf optique sans indication de traumatisme ou d'inflammation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'atrophie du nerf optique est une dégénérescence progressive des fibres nerveuses du nerf optique, entraînant une perte de vision. Elle peut être causée par diverses affections, notamment le vieillissement, les maladies inflammatoires, les maladies vasculaires ou génétiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nH47.0, C72.3, H46, S04.0\n\nDISCRIMINATION :\nH47.0 (Affections du nerf optique, non classées ailleurs) est le code le plus approprié car il englobe l'atrophie du nerf optique sans spécifier une cause particulière. C72.3 se réfère spécifiquement au nerf optique mais n'est pas aussi complet que H47.0. H46 (Névrite optique) implique une inflammation, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. S04.0 concerne les lésions traumatiques, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'atrophie du nerf optique, bien que non principale, contribue à la complexité clinique du patient et justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S04.0",
|
||
"extrait": "S04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C72.3",
|
||
"extrait": "C72.3 Nerf optique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 752,
|
||
"code": "S04.4",
|
||
"extrait": "S04.4 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire externe\nNerf crânien VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H47.0",
|
||
"extrait": "H47.0 Affections du nerf optique, non classées ailleurs\nCompression du nerf optique\nHémorragie de la gaine du nerf optique\nNeuropathie optique ischémique\nSyndrome de (Foster-)Kennedy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S04.1",
|
||
"extrait": "S04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nNerf crânien III"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 375,
|
||
"code": "H49.0",
|
||
"extrait": "H49.0 Paralysie du nerf moteur oculaire commun [III]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 375,
|
||
"code": "H49.2",
|
||
"extrait": "H49.2 Paralysie du nerf moteur oculaire externe [VI]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S04",
|
||
"extrait": "S04 Lésion traumatique des nerfs crâniens\nS04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II\nS04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nN"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H46",
|
||
"extrait": "H46 Névrite optique\nComprend : Neuropathie optique, non ischémique\nNévrite rétrobulbaire SAI\nPapillite optique\nÀ l'exclusion de :neuromyélite optique [Devic] (G36.0)\nneuropathie optique ischémique (H4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q04.4",
|
||
"extrait": "Q04.4 Dysplasie du septum et des voies optiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Atrophie du nerf optique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents du patient",
|
||
"interpretation": "Les antécédents du patient (DNID, dyslipidémie) peuvent contribuer à la pathologie du nerf optique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Adénome de la prostate\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 Maladie de Biermer/carence en B12\nAtrophie du nerf optique gauche sans cause compressive retrouvée ( IRMc et orbitaire du 03/08/23)\nDr Visal KEO\nAncien Assist..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Trouble du sommeil",
|
||
"cim10_suggestion": "G47",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G47",
|
||
"justification": "Trouble du sommeil non spécifié, codé en tant que DAS car il contribue à la complexité du tableau clinique et à la prise en charge du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe trouble du sommeil est un symptôme fréquent pouvant avoir de multiples causes, allant de facteurs psychologiques à des affections médicales sous-jacentes. Dans ce contexte, il est important de le considérer comme un DAS car il contribue à la complexité de la prise en charge du patient âgé et potentiellement fragilisé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG47.0, G47.1, G47.2, F51, F51.0, F51.3, F51.8, R40.0, G47.8\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes F51 (troubles du sommeil non organiques) et R40.0 (somnolence) sont trop généraux. Les codes G47.0, G47.1 et G47.2 sont plus spécifiques mais ne sont pas suffisamment étayés par les informations du dossier. Le code G47.8 (autres troubles du sommeil) est trop vague. Le code F51.3 (somnambulisme) n'est pas pertinent. Le code F51.0 (insomnie non organique) est un candidat, mais le dossier ne précise pas s'il s'agit d'insomnie. Le code G47 est le plus approprié car il englobe le trouble du sommeil sans spécifier un type particulier, ce qui correspond aux informations limitées du dossier. Il est important de noter que le trouble du sommeil est listé comme un DAS existant.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le trouble du sommeil, en contribuant à la fatigue et à la confusion, peut justifier une surveillance accrue et des investigations complémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.0",
|
||
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.2",
|
||
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.1",
|
||
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F51",
|
||
"extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.0",
|
||
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.8",
|
||
"extrait": "F51.8 Autres troubles du sommeil non organiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F51.0",
|
||
"extrait": "F51.0 Insomnie non organique\nAffection dans laquelle la durée et la qualité du sommeil ne sont pas satisfaisantes et qui persiste pendant une\npériode prolongée. Il peut s'agir d'une difficulté d'endor"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.8",
|
||
"extrait": "G47.8 Autres troubles du sommeil\nSyndrome de Kleine–Levin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F51",
|
||
"extrait": "par une durée inadéquate de sommeil, soit par des périodes de transition prolongées entre sommeil et état d'éveil complet lors du réveil. En l'absence d'un facteur organique expliquant la survenue d'u"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Trouble du sommeil mentionné dans la liste des DAS",
|
||
"interpretation": "Indique que le trouble du sommeil a été jugé significatif par l'équipe médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "Patient âgé de 77 ans",
|
||
"interpretation": "Les troubles du sommeil sont plus fréquents et peuvent avoir un impact plus important chez les personnes âgées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Éruption cutanée, Infection",
|
||
"interpretation": "Le trouble du sommeil peut aggraver l'état général du patient et potentiellement contribuer à l'apparition de complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...crétariat: 05.33.78.81.89\nsecr.medint@ch-cotebasque.fr Asthénie évoluant depuis plusieurs mois avec trouble du sommeil et perte de poids.\nPatient(e) : CONTESENNE HENRI CONTESENNE Né(e) le 13/04/1946\nIPP 23026438 / N° E..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Le code R63.4 correspond à la description clinique de perte de poids anormale et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids est un symptôme non spécifique qui peut indiquer une variété de problèmes de santé sous-jacents, notamment des troubles nutritionnels, des infections, des maladies chroniques ou des troubles psychiatriques. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie, une thrombopénie, une infection et une dénutrition, suggérant une pathologie complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, O26.1, E66.03, F50, E66.07, E66.93, E66.09, E66.06\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme observé. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* et une psychopathologie spécifique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes E66 (surpoids/obésité) sont inappropriés car le patient a un IMC de 26.0, ce qui est dans la fourchette de poids normal. O26.1 concerne la grossesse, ce qui n'est pas pertinent ici. F50 est trop général et R63.4 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en association avec les autres DAS codés (hypertension, dénutrition, infection urinaire, anémie, blastose, thrombopénie), contribue à la complexité du cas et justifie sa codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal nécessitant une attention médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL, Plaquettes 12 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant contribuer à la perte de poids et à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition (DAS déjà codé)",
|
||
"interpretation": "La perte de poids est un indicateur de dénutrition et renforce la nécessité de coder ce symptôme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "....89\nsecr.medint@ch-cotebasque.fr Asthénie évoluant depuis plusieurs mois avec trouble du sommeil et perte de poids.\nPatient(e) : CONTESENNE HENRI CONTESENNE Né(e) le 13/04/1946\nIPP 23026438 / N° Episode 23194838 (M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R52.10",
|
||
"justification": "Douleur musculaire d'origine neuropathique, en lien avec la neuropathie diabétique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur musculaire est un symptôme non spécifique qui peut être lié à de nombreuses causes, notamment des affections musculaires primitives, des troubles neurologiques, des effets secondaires médicamenteux ou des complications d'autres pathologies sous-jacentes. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la neuropathie diabétique et/ou aux effets secondaires médicamenteux (compte tenu des anomalies hépatiques et de l'éruption cutanée).\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.10, G71.8, M79.6, M62.6, R52.1, R52.2\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes M62.6 (claquage musculaire) et T11.5/T13.5 (lésions traumatiques) sont exclus car il n'y a aucune mention de traumatisme. R52.1 (douleur chronique irréductible) et R52.2 (autres douleurs chroniques) sont trop généraux. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est possible mais moins spécifique que R52.10. R52.10 (douleur neuropathique) est le plus approprié car le patient présente une neuropathie diabétique connue, ce qui est une cause fréquente de douleur musculaire neuropathique. Le code M79.6 (douleur au niveau d'un membre) est trop vague.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La douleur neuropathique, en particulier chez un patient diabétique, peut nécessiter une prise en charge spécifique (antalgiques, kinésithérapie, etc.) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T11.5",
|
||
"extrait": "T11.5 Lésion traumatique d'un muscle et d'un tendon non précisés du membre supérieur,\nniveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G71.8",
|
||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.6",
|
||
"extrait": "M62.6 Claquage musculaire\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique – voir lésion traumatique du muscle selon les localisations\nanatomiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.0",
|
||
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T13.5",
|
||
"extrait": "T13.5 Lésion traumatique d'un muscle et d'un tendon non précisés du membre inférieur,\nniveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.8",
|
||
"extrait": "M62.8 Autres atteintes musculaires précisées\nM62.8-0 Rhabdomyolyse\nM62.8-8 Autres atteintes musculaires précisées, non classées ailleurs\nHernie musculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Neuropathie grade 2",
|
||
"interpretation": "Présence d'une neuropathie diabétique, cause fréquente de douleur musculaire neuropathique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "DNID (dernier HBA1c 6.8%)",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diabète, facteur de risque de neuropathie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...œdème des membres inférieurs bilatéral avec phlyctène avec arthralgies chevilles,\ngenoux, hanche et douleur musculaire des mollets et des cuisses à la marche.\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service Dyspnée apparu au même..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e et douleur musculaire des mollets et des cuisses à la marche.\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service Dyspnée apparu au même moment, sans majoration de la toux ou des crachats\nAncien Chef de Clinique des Hôpit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "..., pas de trouble du transit\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nPas d’éruption cutanée\nMEDECINE INTERNE ET Céphalées, pas de majoration de ses trouble visuels, pas de déficit sensitivo moteur\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nDr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs articulaires",
|
||
"cim10_suggestion": "M25.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M25.5",
|
||
"justification": "Douleur articulaire non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée par le contexte inflammatoire et la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont un symptôme non spécifique pouvant indiquer une variété d'affections sous-jacentes, telles que l'arthrose, une inflammation articulaire ou une autre pathologie rhumatismale. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un DAS en raison de leur présence et de la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.5, M24, M19.9, M25.8, M17, M19, M19.1, M70, S83, M25.2\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M17, M19.1, S83) sans information supplémentaire sur la localisation ou l'étiologie de la douleur, soit concernent des affections articulaires spécifiques (M24, M19, M70) non précisées dans le dossier. M25.8 est moins spécifique que M25.5. M25.2 (Hyperlaxité articulaire) n'est pas étayée par les données cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de douleurs articulaires, associée à un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et à une durée de séjour prolongée, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur articulaire est un DAS significatif compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.5",
|
||
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M24",
|
||
"extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M19.9",
|
||
"extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.8",
|
||
"extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M17",
|
||
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M19",
|
||
"extrait": "M19 Autres arthroses\nAutres affections articulaires (M20−M25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M19.1",
|
||
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M70",
|
||
"extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S83",
|
||
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.2",
|
||
"extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire pouvant être associé à la douleur articulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs articulaires mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme principal justifiant le codage."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (9 jours)",
|
||
"interpretation": "Justifie la prise en compte de la douleur articulaire comme un DAS mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ticien Hospitalier contractuel\nl le 12/10/23.\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\nRégression également des douleurs articulaires spontanément, concernant les douleurs musculaires à l’effort les CPK sont\nCENTRE DE COMPETENCES\nDES..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome inflammatoire biologique",
|
||
"cim10_suggestion": "R65.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R65.9",
|
||
"justification": "Syndrome inflammatoire systémique non précisé, correspondant à la description clinique et aux anomalies biologiques observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe 'Syndrome inflammatoire biologique' indique la présence d'une réaction inflammatoire systémique, détectée par des anomalies biologiques (élévation des transaminases, de l'urée, etc.). Il ne s'agit pas d'une maladie spécifique, mais d'un signe biologique orientant vers une pathologie sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.0, R65.1, R65.2, R65.3, R65.9, N83, G61.9, I83.1\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes R65.0 à R65.3 nécessitent de préciser l'origine (infectieuse ou non) et la présence ou l'absence de défaillance d'organe, ce qui n'est pas suffisamment documenté ici. R65.9 est trop général. N83 concerne les affections non inflammatoires, ce qui est incorrect. G61.9 et I83.1 sont des diagnostics spécifiques (polynévrite inflammatoire et varices inflammatoires) qui ne correspondent pas au diagnostic posé. Le code R65.9 est le plus approprié car il décrit un syndrome inflammatoire systémique non précisé, ce qui correspond à la description clinique et aux données disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le syndrome inflammatoire biologique, bien que non spécifique, justifie des investigations complémentaires et une prise en charge médicale, ce qui en fait un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.9",
|
||
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 88,
|
||
"code": "U10",
|
||
"extrait": "U10 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19\nRésistance aux médicaments antimicrobiens et antinéoplasiques (U82−U85)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.0",
|
||
"extrait": "R65.0 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse sans\ndéfaillance d'organe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.3",
|
||
"extrait": "R65.3 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse avec\ndéfaillance d'organe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.2",
|
||
"extrait": "R65.2 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse sans\ndéfaillance d'organe 733\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.9",
|
||
"extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 41 [N: 0-40] (↑), ALAT 70 [N: 0-40] (↑), Urée 13.7 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des marqueurs inflammatoires et de la fonction rénale suggérant une réaction inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée, Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de manifestations cliniques associées à l'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "DFG : 36ml/min",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale contribuant au contexte inflammatoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: DR RIGAUD\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Motif d’hospitalisation : AEG et syndrome inflammatoire biologique\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Antécédents :\nPraticien hospitalier contra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "K71.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K71.1",
|
||
"justification": "Hépatite médicamenteuse avec atteinte hépatique toxique, correspondant à la description clinique et aux anomalies biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite médicamenteuse est une inflammation du foie causée par la prise de médicaments. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (GGT, PAL, ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, et jaunisse. Dans ce cas, l'élévation de la GGT et des plaquettes, ainsi que la leucocytose, suggèrent une atteinte hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.1, B17.2\n\nDISCRIMINATION :\nK71.1 (Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique) est plus spécifique car il englobe l'aspect médicamenteux de l'hépatite et la possibilité de nécrose hépatique, ce qui correspond mieux à la description 'hépatite médicamenteuse'. B17.2 (Hépatite aiguë E) est une hépatite virale et ne correspond pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite médicamenteuse, même sans complications majeures, nécessite une surveillance et potentiellement un arrêt du médicament en cause, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.1",
|
||
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.4",
|
||
"extrait": "K71.4 Maladie toxique du foie avec hépatite chronique lobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 107 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation de la gamma-glutamyltransférase, indicateur de cholestase et d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "PAL 96 [N: 0-150] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des phosphatases alcalines, indicateur de cholestase et d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.57 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, pouvant indiquer une inflammation ou une infection associée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hépatite médicamenteuse'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ome inflammatoire biologique\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Antécédents :\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Médicaux :\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 BPCO suivi par le Dr RIGAUD\nDNID ( dern..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DNID ( dernier HBA1c 6.8%, creat juin 2023: 123umol/l, neuropathie grade 2, Doppler MI: correct 2021)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...contractuel\nN° RPPS 10102268702 Médicaux :\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 BPCO suivi par le Dr RIGAUD\nDNID ( dernier HBA1c 6.8%, creat juin 2023: 123umol/l, neuropathie grade 2, Doppler MI: correct 2021)\nMEDECINE INTERNE ET\nHTA\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nCataracte bilatérale\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cataracte bilatérale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...umol/l, neuropathie grade 2, Doppler MI: correct 2021)\nMEDECINE INTERNE ET\nHTA\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nCataracte bilatérale\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Dyslipidémie\nde Bordeaux Adénome de la pros..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Dyslipidémie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...correct 2021)\nMEDECINE INTERNE ET\nHTA\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nCataracte bilatérale\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Dyslipidémie\nde Bordeaux Adénome de la prostate\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 Maladie de Biermer/car..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "de Bordeaux Adénome de la prostate",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...CLINIQUE\nCataracte bilatérale\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Dyslipidémie\nde Bordeaux Adénome de la prostate\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 Maladie de Biermer/carence en B12\nAtrophie du nerf optiqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien Hospitalier",
|
||
"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...S 10100817005\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Mon cher confrère,\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10002815024\nVotre patient CONTESENNE Henri né le 13/04/1946 a été hospitalisé dans le servi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Atrophie du nerf optique gauche sans cause compressive retrouvée ( IRMc et orbitaire du 03/08/23)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Adénome de la prostate\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 Maladie de Biermer/carence en B12\nAtrophie du nerf optique gauche sans cause compressive retrouvée ( IRMc et orbitaire du 03/08/23)\nDr Visal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nBordeaux et Bayonne Chirurgicaux :\nPraticien Hospital..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...S 10102272209 Motif d’hospitalisation : AEG et syndrome inflammatoire biologique\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Antécédents :\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Médicaux :\nSecrétariat : 0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bordeaux et Bayonne Chirurgicaux :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ompressive retrouvée ( IRMc et orbitaire du 03/08/23)\nDr Visal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nBordeaux et Bayonne Chirurgicaux :\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Voile du palais\nMastoïdite\nDr Hilaire CHARLANNE\nCataracte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien Hospitalier",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...S 10100817005\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Mon cher confrère,\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10002815024\nVotre patient CONTESENNE Henri né le 13/04/1946 a été hospitalisé dans le servi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mastoïdite",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aux de\nBordeaux et Bayonne Chirurgicaux :\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Voile du palais\nMastoïdite\nDr Hilaire CHARLANNE\nCataracte bilatérale\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille exérèse bas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cataracte bilatérale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...umol/l, neuropathie grade 2, Doppler MI: correct 2021)\nMEDECINE INTERNE ET\nHTA\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nCataracte bilatérale\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Dyslipidémie\nde Bordeaux Adénome de la pros..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...S RARES\nRHUMATOLOGIE Bayonne, le 13/10/2023\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service DR GUILLAUME AURORE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris 2 AVENUE PIERRE LARRAMENDY\nPraticien hospitalier 64500 ST JEAN DE LUZ\nN° RPPS 10100817005..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "de Lille exérèse basocellulaire nez",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...du palais\nMastoïdite\nDr Hilaire CHARLANNE\nCataracte bilatérale\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille exérèse basocellulaire nez\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10004606595\nTraitement habituel :\nDr Kevin DEVE METFORMINE 850mg 1.0...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien hospitalier",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ervice DR GUILLAUME AURORE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris 2 AVENUE PIERRE LARRAMENDY\nPraticien hospitalier 64500 ST JEAN DE LUZ\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traitement habituel :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Clinique des Hôpitaux\nde Lille exérèse basocellulaire nez\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10004606595\nTraitement habituel :\nDr Kevin DEVE METFORMINE 850mg 1.0.1\nAssistant spécialiste\nN° RPPS 10101639580 GLIMEPIRIDE 2mg 1.0...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Assistant spécialiste",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...raticien hospitalier\nN° RPPS 10004606595\nTraitement habituel :\nDr Kevin DEVE METFORMINE 850mg 1.0.1\nAssistant spécialiste\nN° RPPS 10101639580 GLIMEPIRIDE 2mg 1.0.1\nTRULICITY 3mg 1 inf/sem le lundi\nSecrétariat : 05.33.78.8..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TRULICITY 3mg 1 inf/sem le lundi",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...r Kevin DEVE METFORMINE 850mg 1.0.1\nAssistant spécialiste\nN° RPPS 10101639580 GLIMEPIRIDE 2mg 1.0.1\nTRULICITY 3mg 1 inf/sem le lundi\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nEZETIMIBE + ROSUVASTATINE 10mg /10mg 0.0.1\nDERMATOLOGIE CO APROVEL 300..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "EZETIMIBE + ROSUVASTATINE 10mg /10mg 0.0.1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...PPS 10101639580 GLIMEPIRIDE 2mg 1.0.1\nTRULICITY 3mg 1 inf/sem le lundi\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nEZETIMIBE + ROSUVASTATINE 10mg /10mg 0.0.1\nDERMATOLOGIE CO APROVEL 300/25mg 1.0.0\nKARDEGIC 160mg 1.0.0\nDr Suzanne DEVAUX\nAncien Chef de Cliniq..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "DERMATOLOGIE CO APROVEL 300/25mg 1.0.0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...CITY 3mg 1 inf/sem le lundi\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nEZETIMIBE + ROSUVASTATINE 10mg /10mg 0.0.1\nDERMATOLOGIE CO APROVEL 300/25mg 1.0.0\nKARDEGIC 160mg 1.0.0\nDr Suzanne DEVAUX\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux ESOMEPRAZOLE 20 1.0.0\nd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "KARDEGIC 160mg 1.0.0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: 05.33.78.81.89\nEZETIMIBE + ROSUVASTATINE 10mg /10mg 0.0.1\nDERMATOLOGIE CO APROVEL 300/25mg 1.0.0\nKARDEGIC 160mg 1.0.0\nDr Suzanne DEVAUX\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux ESOMEPRAZOLE 20 1.0.0\nde Toulouse ALLOPURINO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux ESOMEPRAZOLE 20 1.0.0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...TINE 10mg /10mg 0.0.1\nDERMATOLOGIE CO APROVEL 300/25mg 1.0.0\nKARDEGIC 160mg 1.0.0\nDr Suzanne DEVAUX\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux ESOMEPRAZOLE 20 1.0.0\nde Toulouse ALLOPURINOL 200 1.0.0\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 TEMESTA 2.5mg 0.0.1\nSIL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "de Toulouse ALLOPURINOL 200 1.0.0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...0\nKARDEGIC 160mg 1.0.0\nDr Suzanne DEVAUX\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux ESOMEPRAZOLE 20 1.0.0\nde Toulouse ALLOPURINOL 200 1.0.0\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 TEMESTA 2.5mg 0.0.1\nSILODOSINE 8mg\nDr Elisabeth GUINARD\nA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien hospitalier",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ervice DR GUILLAUME AURORE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris 2 AVENUE PIERRE LARRAMENDY\nPraticien hospitalier 64500 ST JEAN DE LUZ\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "SILODOSINE 8mg",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...0.0\nde Toulouse ALLOPURINOL 200 1.0.0\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 TEMESTA 2.5mg 0.0.1\nSILODOSINE 8mg\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de FINASTERIDE 5mg\nToulouse UVEDOSE 100000 tous..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de FINASTERIDE 5mg",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...0\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 TEMESTA 2.5mg 0.0.1\nSILODOSINE 8mg\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de FINASTERIDE 5mg\nToulouse UVEDOSE 100000 tous les mois\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CYANOCO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toulouse UVEDOSE 100000 tous les mois",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...TA 2.5mg 0.0.1\nSILODOSINE 8mg\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de FINASTERIDE 5mg\nToulouse UVEDOSE 100000 tous les mois\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CYANOCOBALAMINE 1mg/2ml 1 injection IM par se..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien Hospitalier contractuel",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...beth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de FINASTERIDE 5mg\nToulouse UVEDOSE 100000 tous les mois\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CYANOCOBALAMINE 1mg/2ml 1 injection IM par semaine au long court\nINNOVAIR 100/6..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "SPIRIVA 2.5/dose 2.0.0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...BALAMINE 1mg/2ml 1 injection IM par semaine au long court\nINNOVAIR 100/6MCG 2.0.2\nDr Alice MARNEFFE\nSPIRIVA 2.5/dose 2.0.0\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10110601324\nMode de vie :\nDr Anne BARTEAU\nPraticien Hospi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien Hospitalier contractuel",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...beth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de FINASTERIDE 5mg\nToulouse UVEDOSE 100000 tous les mois\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CYANOCOBALAMINE 1mg/2ml 1 injection IM par semaine au long court\nINNOVAIR 100/6..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "41",
|
||
"valeur_num": 41.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...13,7 mmol/L, Créat 142 µmol/L\nDr Visal KEO CRP 31 mg/L, CPK 43 U/L\nAncien Assistant des Hôpitaux de ASAT 41, ALAT 70, GGT 51, PAL 95, Bili 9\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier Hg 12,1 g/dl VGM 96,5..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "70",
|
||
"valeur_num": 70.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../L, Créat 142 µmol/L\nDr Visal KEO CRP 31 mg/L, CPK 43 U/L\nAncien Assistant des Hôpitaux de ASAT 41, ALAT 70, GGT 51, PAL 95, Bili 9\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier Hg 12,1 g/dl VGM 96,5 Leuco 11..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"valeur_num": 51.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...142 µmol/L\nDr Visal KEO CRP 31 mg/L, CPK 43 U/L\nAncien Assistant des Hôpitaux de ASAT 41, ALAT 70, GGT 51, PAL 95, Bili 9\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier Hg 12,1 g/dl VGM 96,5 Leuco 11,13 G/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "95",
|
||
"valeur_num": 95.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...l/L\nDr Visal KEO CRP 31 mg/L, CPK 43 U/L\nAncien Assistant des Hôpitaux de ASAT 41, ALAT 70, GGT 51, PAL 95, Bili 9\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier Hg 12,1 g/dl VGM 96,5 Leuco 11,13 G/L PNN 7,5..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "101",
|
||
"valeur_num": 101.0,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "96.5",
|
||
"valeur_num": 96.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...de ASAT 41, ALAT 70, GGT 51, PAL 95, Bili 9\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier Hg 12,1 g/dl VGM 96,5 Leuco 11,13 G/L PNN 7,5 G/L Plaq 394 G/L\nN° RPPS 10101480506\nDr Hilaire CHARLANNE Rapport prot..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "13.7",
|
||
"valeur_num": 13.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ologique :\nPraticien Hospitalier Na+ 139 mmol/L, K+ 4,0 mmol/L, Cl- 101 mmol/L,\nN° RPPS 10100858090\nUrée 13,7 mmol/L, Créat 142 µmol/L\nDr Visal KEO CRP 31 mg/L, CPK 43 U/L\nAncien Assistant des Hôpitaux de..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "Dr [MEDECIN_3] 180mg/l GB : [ADRESSE_1]70% BNP 18 DFG : 36ml/min\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien Hospitalier Le patient est adressé dans ce contexte en médecine interne pour suite de la prise en charge.\nN° RPPS [RPPS_11]\nDr [MEDECIN_4] clinique d’entrée :\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux TA : 119/64 FC : 106 Sat : 96% EN 0 T : 36.4\nPraticien hospitalier\nN° RPPS [RPPS_10]\nDouleur cheville bilat, a la palpation mais pas à la mobilisation\nDr [MEDECIN_16]\nD"
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...uple dépressible indolore, pas de sfu, pas de trouble du transit\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nPas d’éruption cutanée\nMEDECINE INTERNE ET Céphalées, pas de majoration de ses trouble visuels, pas de déficit sensitivo m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...rne si elles venaient à persister.\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES :\nConclusion : Probable infection virale pulmonaire en cours de résolution ayant entrainé une décompensation\nMédecin coordonnateur :..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
||
"8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Douleur musculaire' (R52.10) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Arthralgies réactionnelles' (M02.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Syndrome inflammatoire biologique' (R65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hépatite médicamenteuse' (K71.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP M02.8 confiance medium→high — Aucune preuve clinique. Justification vide ('Preuves: aucune'). Les arthralgies réactionnelles ne sont pas documentées dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — Éruption cutanée mentionnée mais lien médicamenteux non établi. Coder plutôt R21 (Éruption cutanée non précisée) ou L89 si contexte infectieux. CRP élevée suggère processus inflammatoire/infectieux plutôt que toxidermie.",
|
||
"QC: DAS F17.2 confiance high→low — Justification incomplète ('li' coupée). Aucune preuve concrète de tabagisme actuel. F17.2 (dépendance) est trop spécifique. Coder Z87.891 (antécédent de tabagisme) si ancien fumeur, ou supprimer si non pertinent pour ce séjour.",
|
||
"QC: DAS Z22.9 confiance low→high — COVID-19 en 2022 = antécédent résolu, pas porteur actuel. Z22.9 inapproprié. Justification incomplète. Supprimer ou coder Z87.891 si pertinent historiquement.",
|
||
"QC: DAS Z22.9 (Maladie de) à reconsidérer — COVID-19 en 2022 = antécédent résolu, pas porteur actuel. Z22.9 inapproprié. Justification incomplète. Supprimer ou coder Z87.891 si pertinent historiquement.",
|
||
"QC: DAS H47.0 (Atrophie du nerf optique) à reconsidérer — Aucune preuve d'atrophie du nerf optique dans le dossier. Antécédent de cataracte bilatérale mentionné, pas d'atrophie optique. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS G47 confiance medium→high — Aucune preuve clinique de trouble du sommeil. Justification circulaire ('mentionné dans la liste des DAS'). Supprimer.",
|
||
"QC: DAS G47 (Trouble du sommeil) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de trouble du sommeil. Justification circulaire ('mentionné dans la liste des DAS'). Supprimer.",
|
||
"QC: DAS R63.4 (Perte de poids) à reconsidérer — Perte de poids non documentée dans le dossier clinique. Hémoglobine 8 g/dL et plaquettes 12 G/L sont anormales mais ne prouvent pas une perte de poids. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS R52.10 confiance high→medium — Neuropathie grade 2 documentée. Cependant, R52.10 (douleur musculaire) est imprécis. Coder plutôt G63 (Neuropathie diabétique) ou R51 si céphalées neuropathiques. Vérifier si douleur musculaire réelle.",
|
||
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Dyspnée non documentée dans le dossier clinique. Justification spéculative basée sur glycémie et infection. Aucune preuve clinique concrète (pas de SpO2, pas de description respiratoire).",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Z09.1 est un code de surveillance post-traitement, pas un diagnostic de céphalées. Méningite à entérovirus mentionnée mais sans preuve actuelle. Céphalées non documentées. Codage totalement inapproprié.",
|
||
"QC: DAS M25.5 confiance high→medium — Douleurs articulaires mentionnées mais sans localisation précise. CRP élevées justifient un processus inflammatoire. Vérifier si lien avec M02.8 (arthralgies réactionnelles). Durée séjour = 3 jours (pas 9 jours comme indiqué).",
|
||
"QC: DAS R65.9 confiance high→medium — Syndrome inflammatoire justifié par ASAT/ALAT élevées, urée élevée, infection documentée. Cependant, vérifier si R65.9 (SIRS) est le code le plus approprié ou si un diagnostic plus spécifique (infection, hépatite) suffit.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — DFG 36 ml/min = insuffisance rénale chronique (stade 3b), pas aiguë. Créatinine 101 est normale. Urée élevée peut être liée à déshydratation ou IRC chronique. Coder plutôt N18.3 (IRC stade 3b) ou N18.9 si non précisée. N17.9 inapproprié.",
|
||
"QC: DAS K71.1 confiance high→low — ASAT 41 et ALAT 70 = cytolyse légère, non spécifique d'hépatite médicamenteuse. GGT 51 (normal). PAL 95 (normal). Profil hépatique peu perturbé. Codage spéculatif. Supprimer ou coder K76.9 (maladie hépatique non précisée) si vraiment pertinent.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Durée séjour = 3 jours vs mention de '9 jours' dans justifications (code 13). À clarifier.",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES INCOHÉRENTES : Plaquettes 12 G/L, 20 G/L, 10 G/L = valeurs extrêmes et contradictoires. Vérifier les résultats biologiques.",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE SUSPECT : 17 codes DAS pour un séjour de 3 jours = densité anormalement élevée. Nombreux codes sans preuve clinique concrète.",
|
||
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS DÉFAILLANTES : Plusieurs codes ont des justifications incomplètes, circulaires ou spéculatives (codes 1, 5, 6, 8, 9, 11, 12).",
|
||
"QC: ⚠️ ERREUR DE CODAGE : Code Z09.1 utilisé pour céphalées (mauvais code, c'est un code de surveillance). Code M02.8 (arthralgies réactionnelles) sans preuve.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP clairement justifié. M02.8 proposé en DP sans preuve. Motif d'admission en médecine interne non codé (infection? syndrome inflammatoire?).",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M02.8 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS Z22.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS H47.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS G47 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS R63.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS Z09.1 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "08",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "08M??3",
|
||
"cma_count": 7,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 55,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP M02.8 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS Z22.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS H47.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS G47 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS R63.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS Z09.1 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 212.33,
|
||
"metrics": {
|
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"das_total": 16,
|
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"das_active": 16,
|
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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"das_ruled_out": 0,
|
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"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
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"actes_with_code": 0,
|
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"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
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"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |