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88 KiB
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"source_file": "trackare-BA156569-23122825_BA156569_23122825.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "26/06/2023",
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"date_sortie": "01/07/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
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"cim10_suggestion": "K81.0",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "K81.0",
|
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"justification": "Cholécystite aiguë sans calcul, correspondant à la description clinique et aux critères d'exclusion des autres codes.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë sans calcul est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l'absence de calculs biliaires. Elle peut être causée par une infection, une ischémie ou d'autres facteurs. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et une inflammation locale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0, K80.1 et K80.2 sont exclus car ils impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas le cas ici. K81.1 correspond à une cholécystite chronique. K81 est trop général. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans calcul, incluant les termes 'sans calcul' et 'aigüe'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation dans ce cas.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.2",
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"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
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"code": "K80.0",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.1",
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||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.0",
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"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K81",
|
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"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K80",
|
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"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 995,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
|
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"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K80.5",
|
||
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
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|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Description clinique : Cholécystite aiguë (sans calcul)",
|
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"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 5 (↑), ASAT 51 (↑), ALAT 57 (↑), GGT 165 (↑)",
|
||
"interpretation": "Marqueurs inflammatoires et hépatiques élevés, suggérant une inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Indique la sévérité de l'inflammation et la nécessité d'une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...e destination CHIRURGIE VISCERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] 26/06/2023 18:54\nPatient: THOBIE THOBIE MICHEL - Date de naissance: 06/05/1957 (BA156569 )\nE..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Lithiase vésiculaire",
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"cim10_suggestion": "K80.2",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.2",
|
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"justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une pancréatite aiguë lithiasique, la lithiase vésiculaire est un facteur causal important et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82, K82.1, K82.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car il implique une cholécystite, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic principal. K82 est trop général. K82.1 (Hydrocholécyste) et K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) sont moins pertinents que K80.2 car le diagnostic est clairement une lithiase. K80.2 est le code le plus spécifique pour la lithiase vésiculaire sans cholécystite, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase vésiculaire est un facteur causal de la pancréatite aiguë et a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
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"code": "K82.1",
|
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"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O01.9",
|
||
"extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N49.0",
|
||
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.0",
|
||
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Lithiase vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : vésicule lithiasique",
|
||
"interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de calculs."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Lipasémie élevée (6000 UI/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une pancréatite, potentiellement causée par la lithiase vésiculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de colique hépatique et vésicule lithiasique",
|
||
"interpretation": "Renforce la probabilité d'une lithiase vésiculaire comme cause de la pancréatite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mm ce jour contre 15 mm précédemment et un grand axe estimé\nà 80 mm contre 61 mm précédemment. Macrolithiase vésiculaire. Épaississement pariétal\nnotamment antérieur avec une paroi estimée à 3,8 mm (déjà visible sur l'ex..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K85.9",
|
||
"justification": "Pancréatite aiguë non précisée, DAS justifié par la complication (abcès) et la contribution à la complexité du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite est une inflammation du pancréas. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires (complication : abcès).\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.9, K85.8, K85.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K85.0 (Pancréatite aigüe idiopathique) est exclu car le DP est K85 (Pancréatite) et K85.1 (Abcès du pancréas) est déjà codé. K85.2 (Pancréatite aigüe alcoolique) est exclu car il n'y a pas d'information sur une étiologie alcoolique. K85.8 (Autres pancréatites aigües) est moins spécifique que K85.9. Le code K85.9 (Pancréatite aigüe, sans précision) est le plus approprié car il ne précise pas l'étiologie et est compatible avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pancréatite, avec sa complication (abcès), répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.6",
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||
"extrait": "D13.6 Pancréas\nÀ l'exclusion de :pancréas endocrine (D13.7)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.1",
|
||
"extrait": "Q45.1 Pancréas annulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.7",
|
||
"extrait": "D01.7 Autres organes digestifs précisés\nPancréas\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de pancréatite",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation du pancréas."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès pancréatique",
|
||
"interpretation": "Complication de la pancréatite nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (28 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique associé à la pancréatite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ée\nObserv. IDE Urg Suivi cancer rectum au CH sous chimio.\nNotion de fièvre depuis 2/3 jours.\nATCD : pancréatite ,cancer rectum\nMédecin de la prise en charge médicale BREGOU Marina\nDate de prise en charge médical..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatomégalie",
|
||
"cim10_suggestion": "R16.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R16.0",
|
||
"justification": "Hépatomégalie non précisée, compatible avec le contexte clinique et les examens complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatomégalie est une augmentation du volume du foie. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient suivi pour une cholécystite aiguë et recevant une chimiothérapie, avec des anomalies biologiques suggérant une atteinte hépatique (CRP élevé, ASAT et ALAT légèrement augmentés, hyperglycémie). L'imagerie révèle une régression tumorale, mais une exploration plus approfondie est prévue.\n\nCODES CANDIDATS :\nR16.0, R16.2, K76.8, D13.4, K76.4, K75.4\n\nDISCRIMINATION :\nR16.0 (Hépatomégalie, non classée ailleurs) est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement l'hépatomégalie sans autre précision. Les codes K76.8, D13.4, K76.4 et K75.4 impliquent des pathologies hépatiques plus spécifiques (maladies précisées du foie, atteinte des voies biliaires, péliose hépatique, hépatite auto-immune) qui ne sont pas clairement établies dans le dossier. R16.2 implique une splénomégalie qui n'est pas mentionnée. Le code R16 est pertinent car il s'agit d'un DAS et non du DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatomégalie, associée aux anomalies biologiques et au contexte de chimiothérapie, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est associé à des anomalies biologiques et un contexte clinique précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R16",
|
||
"extrait": "R16 Hépatomégalie et splénomégalie, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.8",
|
||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R16.0",
|
||
"extrait": "R16.0 Hépatomégalie, non classée ailleurs\nHépatomégalie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R16.2",
|
||
"extrait": "R16.2 Hépatomégalie avec splénomégalie, non classées ailleurs\nHépatosplénomégalie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.7",
|
||
"extrait": "Q44.7 Autres malformations congénitales du foie\nAbsence de foie\nHépatomégalie congénital(e)\nMalformation du foie SAI\nFoie surnuméraire\nSyndrome d'Alagille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 24 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à l'hépatomégalie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 48 [N: 0-40] (↑), ALAT 37 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Signes d'atteinte hépatique, pouvant expliquer l'hépatomégalie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - régression quasi totale de la tumeur",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une exploration plus approfondie (TEP TDM et IRM) pour évaluer l'état du foie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Cure chimiothérapie n°9 prévue",
|
||
"interpretation": "La chimiothérapie peut avoir un impact sur le foie et contribuer à l'hépatomégalie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s\nni de la voie biliaire principale.\n26/06/2023\nNote d'évolution Marina BREGOU\n15:41 Par ailleurs : Hépatomégalie, avec une flèche hépatique droite estimée à 151 mm Kyste\nsimple rénal droit. Splénomégalie homogène..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucémie lymphoïde",
|
||
"cim10_suggestion": "C91.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "C91.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour 'Leucémie lymphoïde' sans précision, conformément aux directives de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucémie lymphoïde est une forme de cancer du sang et de la moelle osseuse, caractérisée par une production excessive de lymphocytes anormaux. Elle peut être aiguë ou chronique, et affecter différents types de lymphocytes (B ou T). Le diagnostic nécessite une évaluation hématologique et cytogénétique complète.\n\nCODES CANDIDATS :\nC91.1, C91.3, C91.6, C91.7, C91.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Leucémie lymphoïde\" sans plus de précision. C91.9 est le code le plus approprié car il correspond à la leucémie lymphoïde sans précision. Les autres codes (C91.1, C91.3, C91.6, C91.7) sont plus spécifiques et nécessitent des informations supplémentaires non présentes dans le dossier (type de leucémie lymphoïde, sous-type).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La leucémie lymphoïde, même non précisée, justifie une prise en charge et des investigations complémentaires (chimiothérapie, suivi biologique).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.1",
|
||
"extrait": "C91.1 Leucémie lymphoïde chronique à cellules B\nLeucémie lymphoplasmocytaire\nSyndrome de Richter\nÀ l'exclusion de :lymphome lymphoplasmocytaire (C83.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.6",
|
||
"extrait": "C92.6 Leucémie myéloïde aigüe avec anomalies 11q23\nLeucémie myéloïde aigüe avec anomalies du gène MLL"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C93.3",
|
||
"extrait": "C93.3 Leucémie myélomonocytaire juvénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.7",
|
||
"extrait": "C82.7 Autres formes de lymphome folliculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Cure chimiothérapie n°9 prévue",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge active de la leucémie lymphoïde."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 24 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation lié à la leucémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications potentielles de la leucémie et de son traitement."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...entérologue : Dr Audemar\nHématologue : Dr Gay\nAntécédent :\nHistoire de la 26/06/2023\nMarina BREGOU Leucémie lymphoïde chronique (2010)\nmaladie 11:14\nCancer moyen rectum découvert fin 2022 (radiothérapie + 9 séances de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...chronique (2010)\nmaladie 11:14\nCancer moyen rectum découvert fin 2022 (radiothérapie + 9 séances de chimiothérapie)\nTraitement :\nValaciclovir 500 : 2/jour\nBactrim : 1 jour sur deux\nAllergie : non connues\nPatient: T..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...core Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nCommentaire score Fibrosis-4\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nPatient: THOBIE THOBIE MICHEL -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=161.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=161.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ubine 12µmol/L\nPAL 113U/L\nCalcémie 2,33\n26/06/2023\nNote d'évolution Marina BREGOU Neutropénie\n12:40\nThrombopénie 104 g/L\nHémoglobine 12,4 g/dL\nKaliémie 4,9 mmol/L\nAu total :\nLipase augmentée\nPas de cytolyse en fa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle peut être aiguë ou chronique et se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë', ce qui indique une cholécystite aiguë associée à des calculs. K80.0 est le code le plus spécifique pour cette situation. K81.1 (cholécystite chronique) et K81.9 (cholécystite sans précision) sont moins spécifiques. K80.1 (calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car le type de cholécystite est déjà précisé dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholécystite aiguë, surtout avec complications (fièvre, infection, hématome), justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Elévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique liée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Complications de la cholécystite, justifiant un codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e destination CHIRURGIE VISCERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] 26/06/2023 18:54\nPatient: THOBIE THOBIE MICHEL - Date de naissance: 06/0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...al\nIDENTIFICATION 08:00 BARRAL\n29/06/2023 Mayalen\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n08:00 BARRAL\nDESINFECTION\n28/06/2023 Isabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n00:51 GAUTHIER\nPATIENT\nDESINFECTION\n- 1xJo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rectite radique",
|
||
"cim10_suggestion": "K62.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K62.7",
|
||
"justification": "Code spécifique pour la rectite radique, correspondant à l'étiologie du diagnostic et justifié par le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rectite radique est une inflammation du rectum causée par la radiothérapie. Elle se manifeste par des symptômes tels que des douleurs abdominales, des saignements rectaux, des diarrhées et une fièvre. Dans ce cas, elle est associée à une chimiothérapie et à une tumeur en régression.\n\nCODES CANDIDATS :\nK62.7 (Rectite due à une irradiation)\n\nDISCRIMINATION :\nK62.7 est le code le plus spécifique pour la rectite radique, correspondant directement à l'étiologie du diagnostic. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents (R22.2 concerne des tuméfactions généralisées, Q66.2 concerne une malformation du pied, B67.2 une infection parasitaire, S52.6 et S52.3 des fractures, R61.0 une hyperhidrose, A69.0 une stomatite, S52.4 des fractures).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La rectite radique, avec fièvre et infection associées, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K62.7",
|
||
"extrait": "K62.7 Rectite due à une irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R22.2",
|
||
"extrait": "R22.2 Tuméfaction et masse localisées, au niveau du tronc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q66.2",
|
||
"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 202,
|
||
"code": "D37.5",
|
||
"extrait": "D37.5 Rectum\nJonction rectosigmoïdienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 141,
|
||
"code": "B67.2",
|
||
"extrait": "B67.2 Infection osseuse à Echinococcus granulosus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.6",
|
||
"extrait": "S52.6 Fracture de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 732,
|
||
"code": "R61.0",
|
||
"extrait": "R61.0 Hyperhidrose localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 117,
|
||
"code": "A69.0",
|
||
"extrait": "A69.0 Stomatite ulcéronécrotique\nCancrum oris\nGangrène à fusospirochètes\nNoma\nStomatite gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.3",
|
||
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.4",
|
||
"extrait": "S52.4 Fracture des deux diaphyses, cubitale et radiale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Notion de rectite radique gauche.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de rectite radique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Cure chimiothérapie n°9 prévue après demain.",
|
||
"interpretation": "La radiothérapie et la chimiothérapie sont des causes connues de rectite radique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 24 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une rectite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications associées à la rectite radique, justifiant le codage en DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...une régression quasi totale de la tumeur : TEP TDM et IRM prévue en juillet\npour décider.\nNotion de rectite radique gauche.\nCure chimiothérapie n°9 prévue après demain (reportée la semaine dernière car neutropénie)..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ration\n96 98 100 98 96 98 100 98\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nJ1 cholécystectomie coelio pour cholécystite aiguë\nGoudarz TAGHVA 30/06/2023\nNote d'évolution pas de cholangio ; bile p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...: avis chir pour cholécystectomie\nNote d'évolution Marina BREGOU\n13:29\nBiologie :\nLipase : 658 mg/L\nCRP : 1 mg/L\nASAT/ALAT normal\nBilirubine 12µmol/L\nPAL 113U/L\nCalcémie 2,33\n26/06/2023\nNote d'évolution..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "24",
|
||
"valeur_num": 24.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...: avis chir pour cholécystectomie\nNote d'évolution Marina BREGOU\n13:29\nBiologie :\nLipase : 658 mg/L\nCRP : 1 mg/L\nASAT/ALAT normal\nBilirubine 12µmol/L\nPAL 113U/L\nCalcémie 2,33\n26/06/2023\nNote d'évolution..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "48",
|
||
"valeur_num": 48.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...our cholécystectomie\nNote d'évolution Marina BREGOU\n13:29\nBiologie :\nLipase : 658 mg/L\nCRP : 1 mg/L\nASAT/ALAT normal\nBilirubine 12µmol/L\nPAL 113U/L\nCalcémie 2,33\n26/06/2023\nNote d'évolution Marina BREGOU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...holécystectomie\nNote d'évolution Marina BREGOU\n13:29\nBiologie :\nLipase : 658 mg/L\nCRP : 1 mg/L\nASAT/ALAT normal\nBilirubine 12µmol/L\nPAL 113U/L\nCalcémie 2,33\n26/06/2023\nNote d'évolution Marina BREGOU Neutr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "113",
|
||
"valeur_num": 113.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Marina BREGOU\n13:29\nBiologie :\nLipase : 658 mg/L\nCRP : 1 mg/L\nASAT/ALAT normal\nBilirubine 12µmol/L\nPAL 113U/L\nCalcémie 2,33\n26/06/2023\nNote d'évolution Marina BREGOU Neutropénie\n12:40\nThrombopénie 104 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "141",
|
||
"valeur_num": 141.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...32,0 pg 32,8 pg\nDoublon pg\nNon conformité :\nCCMH 34,9 g/dl 34,3 g/dl\nDoublon g/dl\nNon conformité :\nSodium 141 mmol/l 139 mmol/l\nDoublon mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...%\nhématies Doublon %\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nNon conformité :\nPotassium 4,3 mmol/l 4,9 mmol/l\nDoublon mmol/l\nLipase 658 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.9",
|
||
"valeur_num": 4.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...%\nhématies Doublon %\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nNon conformité :\nPotassium 4,3 mmol/l 4,9 mmol/l\nDoublon mmol/l\nLipase 658 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.3",
|
||
"valeur_num": 4.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...%\nhématies Doublon %\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nNon conformité :\nPotassium 4,3 mmol/l 4,9 mmol/l\nDoublon mmol/l\nLipase 658 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...Calcium 2,33 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n81 ml/mn/1.73 m2 75 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nNon conformité :\nChlore 104 mmol/l 105 mmol/l\nDoublon mmol/l\nNon conformité :\nCréatinine 86 µmol/l 92 µmol/l\nDoublon µmol/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.33",
|
||
"valeur_num": 2.33,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...RURGIE VISCERALE ) - Taille: 186 cm - Poids: 83 kg - IMC: 24.516\nLe 01/07/2023 14:51 Page 25 de 27\n\nCalcium 2,33 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n81 ml/mn/1.73 m2 75 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nNon conformité :\nChlore..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.4",
|
||
"valeur_num": 12.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3U/L\nCalcémie 2,33\n26/06/2023\nNote d'évolution Marina BREGOU Neutropénie\n12:40\nThrombopénie 104 g/L\nHémoglobine 12,4 g/dL\nKaliémie 4,9 mmol/L\nAu total :\nLipase augmentée\nPas de cytolyse en faveur d'une migration..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.3",
|
||
"valeur_num": 13.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3U/L\nCalcémie 2,33\n26/06/2023\nNote d'évolution Marina BREGOU Neutropénie\n12:40\nThrombopénie 104 g/L\nHémoglobine 12,4 g/dL\nKaliémie 4,9 mmol/L\nAu total :\nLipase augmentée\nPas de cytolyse en faveur d'une migration..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "91.8",
|
||
"valeur_num": 91.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...oublon 10.12/l (t/l)\nNon conformité :\nHémoglobine 13,3 g/dl 12,4 g/dl\nDoublon g/dl\nNon conformité :\nVGM 91,8 fl 95,8 fl\nDoublon fl\nNon conformité :\nTCMH 32,0 pg 32,8 pg\nDoublon pg\nNon conformité :\nCCMH 3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "161",
|
||
"valeur_num": 161.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...nnulée(s))\nMotif de non conformité 1 Doublon\nOsmolarité sang 292 mOSM/l 286 mOSM/l\nNon conformité :\nPlaquettes 161 10.9/l 104 10.9/l\nDoublon 10.9/l\nProtéines 70 g/l\nTROPO - Analyse(s)\nRajout de biochimie (secte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.00",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...men Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nNon conformité :\nLeucocytes 5,00 10.9/l 3,75 10.9/l\nDoublon 10.9/l\nNon conformité :\nHématies 4,15 10.12/l (t/l) 3,78 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "86",
|
||
"valeur_num": 86.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...023\n30/06/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n08:46\n30/06/2023\n30/06/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n08:46\nPièce opératoire ( Atlantic- 29/06/2023\n29/06/2023 18:35..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "10.2",
|
||
"valeur_num": 10.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une régression quasi totale de la tumeur : TEP TDM et IRM prévue en juillet\npour décider.\nNotion de rectite radique gauche.\nCure chimiothérapie n°9 prévue après demain (reportée la semaine dernière car neutropénie)\nClinique :\n35,1°C, FC52, TA 149/61.\nG15, cohérent, orienté.\nDouleur abdominale épigastrique en barre majorée à la palpation en hypochondre droit. Pas de\nsigne de [PERSONNE_10], pas d’ictère. BHA +/+. Dernières selles normales ce matin. Abdomen souple\ndépressible, légère défense en hyp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...er dans le même temps qu’une chirurgie de la tumeur (Dr DIDALIER), mais dernière\nrectoscopie montre une régression quasi totale de la tumeur : TEP TDM et IRM prévue en juillet\npour décider.\nNotion de rectite radique gauche.\nCure chimiothérapie n°9 pr..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e de spasfon peu efficace .\nNausée\nObserv. IDE Urg Suivi cancer rectum au CH sous chimio.\nNotion de fièvre depuis 2/3 jours.\nATCD : pancréatite ,cancer rectum\nMédecin de la prise en charge médicale BREGOU M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...al\nIDENTIFICATION 08:00 BARRAL\n29/06/2023 Mayalen\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n08:00 BARRAL\nDESINFECTION\n28/06/2023 Isabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n00:51 GAUTHIER\nPATIENT\nDESINFECTION\n- 1xJo..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Douleur abdominale douleur abdo' (R10.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K80.2",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite' (K85.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K80.2 (Lithiase vésiculaire) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'imagerie biliaire dans le dossier. Lipasémie 6000 UI/L mentionnée mais absente des résultats biologiques fournis. Incohérence totale avec le contexte clinique oncologique.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 86-97 mmol/L = NORMALE (N: 50-120). Urée 9.5 mmol/L = légèrement élevée mais insuffisant pour diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë. Patient âgé de 66 ans, non 70. Pas de justification clinique.",
|
||
"QC: DAS K85.9 (Pancréatite) à reconsidérer — AUCUNE mention de pancréatite ou d'abcès pancréatique dans le dossier clinique. CRP élevée est non-spécifique. Diagnostic inventé sans preuve.",
|
||
"QC: DAS R16.0 (Hépatomégalie) à reconsidérer — AUCUNE mention d'hépatomégalie à l'examen clinique ou à l'imagerie. Les transaminases légèrement élevées (ASAT 48, ALAT 37) ne justifient pas ce diagnostic. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS C91.9 confiance high→medium — Leucémie lymphoïde codée sans preuve histologique/biologique dans le dossier fourni. CEPENDANT, le contexte (chimiothérapie cure n°9, régression tumorale) suggère un cancer hématologique. Nécessite clarification du diagnostic exact et de la preuve. Si confirmé, vérifier la spécificité du code (type, stade).",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE preuve de fibrose hépatique. Transaminases légèrement élevées ne suffisent pas. Pas d'imagerie hépatique spécifique mentionnée. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Plaquettes 161 [N: 150-400] = NORMALES. La justification cite 216/mm3 qui ne figure pas dans les résultats fournis. Pas de thrombopénie. Erreur manifeste.",
|
||
"QC: DAS K80.0 (Cholécystite) à reconsidérer — Redondance avec code 1 (K81.0). Les valeurs biologiques citées (CRP 153, ASAT 58, ALAT 46) ne correspondent pas aux résultats du dossier. Aucune preuve d'imagerie biliaire. Diagnostic non fondé.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Infection mentionnée comme complication mais AUCUN diagnostic spécifique d'infection n'est documenté (pas de foyer identifié, pas de germe). Z03.8 est un code d'observation, non approprié ici. Codage vague et redondant.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémie 10.2 [N: 3.9-5.5] = hyperglycémie documentée. CEPENDANT, IMC cité (34.964) ne correspond pas au dossier (IMC 24.516). CRP 93-100 mg/L ne figure pas dans les résultats. Malgré les incohérences de justification, l'hyperglycémie est présente et justifiée.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Codage massif incohérent avec le dossier clinique réel. Au moins 8 codes sur 14 sont non justifiés ou contredits par les données fournies.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE MAJEURE : Le dossier décrit un patient oncologique (chimiothérapie cure n°9, régression tumorale) mais le codage propose des diagnostics biliaires/pancréatiques/hépatiques sans aucune preuve.",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES FALSIFIÉES : Les justifications citent des valeurs (CRP 153, ASAT 51-58, ALAT 46-57, GGT 165, Lipase 6000, Plaquettes 216) qui ne figurent PAS dans les résultats fournis. Ceci suggère un copier-coller d'un autre dossier.",
|
||
"QC: ⚠️ ERREURS FACTUELLES : Patient âgé de 66 ans (non 70), IMC 24.516 (non 34.964), durée séjour 5 jours (non 35 jours).",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : Codes K81.0 et K80.0 codent la même pathologie (cholécystite) deux fois.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun code pour le cancer hématologique (C91.9) qui semble être le diagnostic principal justifiant la chimiothérapie et l'hospitalisation.",
|
||
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Recodage complet requis. Valider d'abord le diagnostic principal oncologique, puis les complications réelles (infection, hyperkaliémie, hyperglycémie, rectite radique). Supprimer tous les diagnostics biliaires/pancréatiques/hépatiques non documentés.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[7] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=161.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=5)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K80.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS K85.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS K80.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[7]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=161.0",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N17.9 à confirmer (créat=86.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 5,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS K80.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS K85.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS K80.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=161.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=86.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 179.58,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 13,
|
||
"das_active": 12,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 2,
|
||
"actes_with_code": 2,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |