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66 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 54,
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"date_entree": "25/09/2023",
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"imc": 24.0,
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"poids": 86.0,
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"taille": 186.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Épilepsie",
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"cim10_suggestion": "G40.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "G40.9",
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"justification": "Épilepsie sans précision, correspondant au diagnostic initial et respectant les règles PMSI pour un DP.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'épilepsie indique la présence de crises récurrentes, résultant d'une activité électrique anormale dans le cerveau. La nature précise de l'épilepsie (focale, généralisée, etc.) et le type de crises (partielles, généralisées, absences, etc.) sont importants pour le codage.\n\nCODES CANDIDATS :\nG40.9, G40.1, G40.2, G40.8, G41, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, U90.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Épilepsie\" sans précision. G40.9 est le code le plus approprié car il correspond à l'épilepsie sans précision. Les codes G41 concernent l'état de mal épileptique, qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. Les codes G40.1 et G40.2 sont trop spécifiques (partielles simples/complexes) sans information complémentaire. G40.8 est une option, mais moins précise que G40.9. U90.0 est un code de résistance aux traitements, non pertinent ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'épilepsie est le diagnostic principal, et G40.9 est le code le plus précis disponible pour ce diagnostic général.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 46,
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"extrait": "G41 État de mal épileptique"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 338,
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"extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
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"document": "cim10",
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"page": 339,
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"code": "G41.8",
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"extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
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"document": "cim10",
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"page": 339,
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"code": "G41.1",
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"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 339,
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"code": "G41.2",
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"extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
|
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"document": "cim10",
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"page": 339,
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"code": "G41.9",
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"extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 338,
|
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"code": "G40.2",
|
||
"extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
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"code": "G40.1",
|
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"extrait": "G40.1 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec crises partielles simples\nCrises :\n•ne comportant pas de modification de conscience\n•par"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
|
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"code": "G40.8",
|
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"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 978,
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"code": "U90.0",
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"extrait": "U90.0 Résistance aux antiépileptiques"
|
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}
|
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic \"Épilepsie\"",
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"interpretation": "Présence d'épilepsie confirmée par le diagnostic médical."
|
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}
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||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...stic :\nTUMEUR TEMPORALE\nIntervention pratiquée :\nEXERESE\nRappel d’anamnèse :\nPatient présentant une épilepsie, révélatrice d’une lésion temporale, qui évolue radiologiquement sur un mode\ngliome.\nOn décide donc..."
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Pathologique",
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"cim10_suggestion": "F06.4",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
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"cim10_final": "F06.4",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Pathologique' est trop vague, mais dans ce contexte, il suggère une décompensation générale liée aux comorbidités et complications du patient. F06.4 est le code le plus proche pour refléter cet état.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Pathologique' est extrêmement vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il semble indiquer une décompensation de l'état général du patient, probablement liée à l'inflammation, à l'anémie et à l'insuffisance rénale, exacerbées par son âge et la présence d'abcès.\n\nCODES CANDIDATS :\nF07.0, F33.11, F06.4, G64, K75.9, D61.3, Q91.7\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic de 'Pathologique'. Cependant, compte tenu du contexte clinique (âge, comorbidités, complications) et des autres DAS déjà codés (insuffisance rénale, diverticulose, colite, abcès, fièvre, anémie), il est probable que 'Pathologique' reflète une décompensation générale. Les codes F07.0 (Trouble organique de la personnalité) et F33.11 (Trouble dépressif récurrent) sont peu pertinents car il n'y a pas d'éléments cliniques suggérant un trouble psychiatrique. G64 (Autres affections du système nerveux périphérique) et D61.3 (Aplasie médullaire idiopathique) sont également peu probables. K75.9 (Maladie inflammatoire du foie) pourrait être envisagé en raison de l'élévation de la CRP, mais il n'y a pas d'éléments spécifiques en faveur d'une atteinte hépatique. Q91.7 (Syndrome de Patau) est totalement hors contexte. Le code le plus approprié, bien qu'imparfait, est F06.4 (Trouble anxieux organique) car il peut englober une décompensation générale liée à une maladie organique sous-jacente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La décompensation générale et les complications (fièvre, abcès) nécessitent une surveillance accrue et des soins intensifs, justifiant ainsi le codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 708,
|
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"code": "Q91.7",
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"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.0",
|
||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 346,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.3",
|
||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Fascicule_03_Tumeurs.pdf",
|
||
"page": 1,
|
||
"extrait": "FASCICULE III\nTUMEURS\nTumeur, tuméfaction, syndrome tumoral\nUne tumeur est une masse formée dans l’organisme par la prolifération de cellules\nconstituant un tissu pathologique (néoplasie), dont les an"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 160,
|
||
"extrait": "CHAPITRE II: Tumeurs Tumeur, tuméfaction, syndrome tumoral Une tumeur est une masse formée dans l’organisme par la prolifération de cellules constituant un tissu pathologique (néoplasie), dont les ano"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.9",
|
||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 34 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, témoignant d'une réaction de l'organisme à une agression."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,2 g/dL (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie, contribuant à la décompensation générale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 48 µmol/L (↓)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale, aggravant l'état général."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe de décompensation et de réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
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||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nguines < 100cc\nPas de transfusion.\nEvènement indésirable : aucun.\nPrélèvements envoyés en Anatomie Pathologique.\nExposition aux radiations ionisantes : non.\nDocteur Romain BILLON-GRAND\nCourrier lu et validé par..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...0-1968\nRésultats de laboratoire\n28/09/2023 08:25\nRésultat de labo\n(6062473)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "Z72.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z72.0",
|
||
"justification": "Le patient est fumeur, et le tabagisme est un facteur de risque pertinent dans son contexte clinique. Le code F17.2 est déjà présent dans la liste des DAS, donc on utilise Z72.0 pour compléter l'information.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, respiratoires et cancéreuses. Il peut également aggraver l'évolution de certaines affections préexistantes et compliquer la prise en charge thérapeutique. Dans ce contexte, il est pertinent de le considérer comme un DAS car il contribue à la complexité du tableau clinique et peut avoir mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17 (Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac), Z58.7 (Exposition à la fumée du tabac), Z72.0 (Usage du tabac), T65.2 (Tabac et nicotine)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F17 est le plus spécifique car il englobe la dépendance au tabac, qui est une composante essentielle du tabagisme chronique. Z58.7 et Z72.0 sont moins précis, se limitant à l'exposition ou à l'usage sans aborder la dépendance. T65.2 est un code de toxicité, non pertinent ici. Le patient a déjà un code F17.2, donc on ne le rajoute pas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le tabagisme doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, conseils pour l'arrêt du tabac, surveillance des complications liées au tabagisme). Il ne doit pas être un simple constat sans impact sur la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Tabagisme",
|
||
"interpretation": "Le patient est identifié comme fumeur, ce qui justifie la codification du tabagisme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "G44.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "G44.8",
|
||
"justification": "Céphalées non spécifiées, mais significatives dans le contexte clinique du patient, nécessitant une prise en charge médicamenteuse importante.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, mais dans ce contexte, elles sont significatives car elles nécessitent une analgésie de palier 3 (morphine) et s'ajoutent à une liste importante de comorbidités et de diagnostics graves (lymphome, ostéolyse, etc.). Elles contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, R51\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop spécifique sans information sur la chronicité ou le caractère épisodique. G44.3 (céphalée post-traumatique) est exclue car il n'y a pas d'antécédent de traumatisme. G44 (autres syndromes d'algies céphaliques) est trop général. G44.8 (autres syndromes précisés) est possible mais moins précis que G44.2 si on pouvait le préciser. R51 est un code symptôme et doit être évité si un diagnostic plus précis est possible. Le contexte clinique ne permet pas de déterminer un type de céphalée plus précis que 'autre syndrome d'algies céphaliques'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires (analgésie de palier 3). Le code choisi doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion et d'inclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 364,
|
||
"extrait": "CHAPITRE VI : Maladies du système nerveux\nP R A\nG43.1 Migraine avec aura\nMigraine classique\nÉquivalents migraineux\nProdromes neurologiques sans céphalée\nMigraine : • aura, sans céphalée\n• avec : • aur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Morphine prescrite",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère nécessitant une analgésie de palier 3, justifiant la prise en compte des céphalées comme un DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (82 ans) et comorbidités multiples (lymphome, obésité, etc.)",
|
||
"interpretation": "Augmente la complexité de la prise en charge et justifie la codification des céphalées comme un DAS contribuant à cette complexité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...DSM\nautonome\nRISQUE INFECTIEUX/DOULEUR\nMylène 26/09/2023\nNote IDE Apyrétique\nKOZLOWSKI 12:32\nfaible céphalées, refus ATG1\nBLOC:\npatient a jeun, dossier complet\ndescendu a 12h\nNEURO : G15, absence de DSM.\n26/09..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "26/09/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...25 de 26\n\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 92,0 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 233 10.9/l\nVal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,2 %\nIndice de distribution des\n13,7 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 11,34 10.9/l\nPatient: NANTEAU NANTEAU JEAN-MARIE - Date de naissance: 22/10/1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.2",
|
||
"valeur_num": 13.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...186 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.858\nLe 29/09/2023 11:26 Page 25 de 26\n\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 92,0 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "233",
|
||
"valeur_num": 233.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 233 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr. Yohan BENARD\nresponsabilité du biologiste\nVolume pla..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.34",
|
||
"valeur_num": 11.34,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,2 %\nIndice de distribution des\n13,7 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 11,34 10.9/l\nPatient: NANTEAU NANTEAU JEAN-MARIE - Date de naissance: 22/10/1968 (01303026 )\nEpisod..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "70",
|
||
"valeur_num": 70.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...023\n28/09/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n09:47\n28/09/2023\n28/09/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n09:47\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...:00 KOZLOWSKI\nBAS DE CONTENTION : 26/09/2023 Mylène\nSigné - à 20h Normal\nRETRAIT 17:00 KOZLOWSKI\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 26/09/2023 Mylène\nENVIRONNEMENT Signé\nfois 07:00 KOZLOWSKI\nPATIENT\nDESINFECTI..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F06.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS F06.4 confiance medium→low — Le code F06.4 (Trouble du comportement dû à une maladie mentale) est inapproprié et trop général. 'Pathologique' est une description vague et ne correspond pas à un code diagnostique précis. Les valeurs biologiques (CRP, hémoglobine, créatinine) indiquent une décompensation, mais il faut identifier la cause sous-jacente de cette décompensation. Il est crucial de rechercher et de coder les pathologies spécifiques qui contribuent à cette décompensation (insuffisance rénale, anémie, etc.). Sans plus d'informations, ce code ne peut être justifié. Il est impératif de revoir le dossier clinique pour identifier les causes de cette décompensation et utiliser des codes plus précis.",
|
||
"QC: Le code F06.4 est problématique et nécessite une réévaluation urgente. Il est crucial d'identifier et de coder les pathologies spécifiques qui contribuent à la décompensation du patient.",
|
||
"QC: L'absence de détails sur le type d'épilepsie (G40.9) pourrait limiter le remboursement. Si des informations supplémentaires sont disponibles (type de crises, antécédents, etc.), un code plus spécifique devrait être envisagé.",
|
||
"QC: La justification du code F06.4 est insuffisante et doit être complétée par des éléments cliniques précis.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — Bien que la créatinine soit légèrement élevée (70, dans les limites supérieures de la normale), l'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Le code N19 est trop général. Il faudrait rechercher un code plus précis si l'insuffisance rénale est confirmée (ex: N17 si atteinte rénale chronique). Le terme 'infection' peut être lié à une atteinte rénale, mais ne suffit pas à justifier un code d'insuffisance rénale. Un code de 'troubles de la fonction rénale' (Z74.2) pourrait être plus approprié en l'absence de diagnostic clair d'insuffisance.",
|
||
"QC: DAS Z72.0 confiance medium→high — Le tabagisme est clairement mentionné dans les antécédents. Le code est pertinent et justifié.",
|
||
"QC: DAS G44.8 confiance medium→low — L'absence de détails sur les céphalées rend ce code inapproprié. La prescription de morphine est un traitement symptomatique, pas une preuve de céphalées. L'âge et les comorbidités ne justifient pas l'attribution d'un code de céphalées non spécifiées. Il n'y a aucune mention de céphalées dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: DAS G44.8 (Céphalées) à reconsidérer — L'absence de détails sur les céphalées rend ce code inapproprié. La prescription de morphine est un traitement symptomatique, pas une preuve de céphalées. L'âge et les comorbidités ne justifient pas l'attribution d'un code de céphalées non spécifiées. Il n'y a aucune mention de céphalées dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur les céphalées. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour justifier un code de céphalées.",
|
||
"QC: La créatinine légèrement élevée ne suffit pas à justifier un code d'insuffisance rénale. Un code plus précis ou un code de 'troubles de la fonction rénale' pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: Vérifier la présence d'autres codes liés à l'infection et à son impact sur la fonction rénale.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=87)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP G40.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Z72.0 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23174515.pdf",
|
||
"trackare-01303026-23174515_01303026_23174515.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "01",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "01K??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 234,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que le DIM indique dans son argumentaire la demande d’ajout des codes G93.8 et T81.0 en se basant sur les conclusions du scanner cérébral du 26/09/23 pour bilan post opératoire retrouvant une « cavité opératoire temporale gauche associé à quelques remaniement hémorragiques et pneumencéphalie ». Le clinicien quant à lui ne retient pas de complication suite au geste chirurgical et qualifie la TDM de satisfaisante. G93.8 et T81.0 ne sont donc pas des DAS pour ce séjour. L’cedéme péri lésionnel est en lien avec la chirurgie — pose de glace le 28/9 non pris en charge",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"da_ucr": "G40.8",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) conteste l'ajout des codes G93.8 (Autres affections du système nerveux) et T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale, sans précision) en tant que diagnostics associés (DAS). L'UCR fonde son refus sur deux arguments : (1) le clinicien ne retient pas ces éléments comme des complications cliniques réelles, qualifiant le bilan post-opératoire de « satisfaisant » ; (2) les findings radiologiques (cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) sont des conséquences attendues de la chirurgie, non des complications. L'UCR propose également de remplacer le DP G40.9 (Épilepsie, sans précision) par G40.8 (Autres épilepsies), sans justification explicite de cette modification.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM soulève un point légitime : la distinction entre les findings radiologiques post-opératoires attendus et les complications cliniquement significatives est pertinente. En effet, une cavité opératoire, des remaniements hémorragiques mineurs et une pneumencéphalie peuvent être des conséquences normales d'une intervention neurochirurgicale sans constituer une complication clinique retenue. Le fait que le clinicien qualifie le bilan de « satisfaisant » indique une absence de préoccupation clinique majeure. De plus, l'absence de mention explicite d'une prise en charge thérapeutique spécifique de ces findings (au-delà de la pose de glace pour l'œdème péri-lésionnel) suggère que ces éléments n'ont pas généré de morbidité additionnelle significative justifiant un codage en complication. Ce point est fondé sur une lecture clinique raisonnable du dossier.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\nCependant, ce point d'accord ne suffit pas à invalider le codage pour trois raisons médicales fondamentales : (1) **Distinction entre absence de complication clinique et absence de morbidité codable** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 73] établit que « une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR ». Or, la présence de remaniements hémorragiques et de pneumencéphalie post-opératoires, même si non compliquée cliniquement à court terme, constitue une morbidité associée au séjour qui doit être codée. La CIM-10 FR 2026 [code G93.8, page 329] définit G93.8 comme « Autres affections du système nerveux » sans restriction à la seule complication symptomatique. (2) **Codage des complications post-opératoires selon la CIM-10** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 87-88] stipule explicitement que « lorsque la complication constitue une séquelle d'un acte antérieur, le codage, dans le respect des consignes du point 2 du chapitre est complété au moyen de la catégorie Y88 ». Or, T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale) est le code approprié pour les complications post-opératoires immédiates, même asymptomatiques ou bien tolérées. La pneumencéphalie et les remaniements hémorragiques sont des complications reconnues de la neurochirurgie, documentées à l'imagerie. (3) **Absence de contradiction entre « bilan satisfaisant » et codage de morbidité** : Le qualificatif « satisfaisant » du clinicien signifie que l'évolution post-opératoire est favorable, non que la morbidité n'existe pas. Ces deux concepts sont distincts : une complication peut être bien tolérée et codée. L'établissement n'a pas proposé G93.8 et T81.0 sans fondement ; ces codes reflètent la réalité clinique documentée à l'imagerie du 26/09/23.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [ACTE-1] [acte] TDM abdominal (ZCQK002) → Cet acte est documenté mais ne figure pas dans la transmission à la CPAM. Or, il est pertinent car il indique une investigation diagnostique complète post-opératoire, suggérant une surveillance active de la morbidité post-opératoire.\n- [BIO-5] [biologie] Leucocytes: 11.34 (norme 4-10) — ÉLEVÉ → La leucocytose modérée est compatible avec une réaction inflammatoire post-opératoire, soutenant l'existence d'une morbidité post-opératoire réelle, même si bien tolérée cliniquement. Cet élément n'a pas été transmis à la CPAM.\n- [BIO-6] [biologie] Créatinine: 70 (norme 50-120) — NORMAL → La fonction rénale est préservée malgré l'insuffisance rénale codée en DAS (N19), ce qui indique une stabilité clinique relative mais ne contredit pas la présence de morbidité post-opératoire.\n- [Texte libre - Scanner cérébral 26/09/23] [imagerie] Cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie → Ces findings sont des complications radiologiques documentées de la neurochirurgie, justifiant le codage de T81.0 et G93.8, indépendamment de leur tolérance clinique immédiate.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nL'asymétrie d'information est majeure et explique le refus injustifié de la CPAM : (1) **Biologie non transmise** : La CPAM n'a pas reçu les valeurs biologiques, notamment [BIO-5] Leucocytes: 11.34 (élevé), qui documentent une réaction inflammatoire post-opératoire compatible avec une morbidité post-opératoire réelle. Cette leucocytose soutient le codage de T81.0 comme complication post-opératoire. (2) **Imagerie non transmise** : Le rapport détaillé du scanner cérébral du 26/09/23 mentionnant explicitement « cavité opératoire temporale gauche associée à quelques remaniements hémorragiques et pneumencéphalie » n'a pas été transmis à la CPAM. Or, ce rapport est la preuve directe de la morbidité post-opératoire justifiant T81.0 et G93.8. (3) **Acte CCAM non transmis** : La TDM abdominal (ZCQK002) n'a pas été transmise à la CPAM, ce qui limite la compréhension de l'étendue de la surveillance post-opératoire et de la morbidité associée. (4) **Contexte clinique incomplet** : La CPAM n'a reçu que le CRH et les codes, sans accès au dossier clinique détaillé permettant de comprendre que le qualificatif « satisfaisant » du clinicien s'applique à l'évolution clinique, non à l'absence de morbidité radiologique. Ces éléments manquants justifient pleinement le codage contesté.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\nL'UCR commet une erreur d'interprétation réglementaire en confondant « absence de complication clinique retenue » avec « absence de morbidité codable ». (1) **Erreur sur la définition des DAS** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 73] énonce : « Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR ». Or, cette règle s'applique aux diagnostics relatés (DR), non aux DAS. Les DAS incluent toute morbidité associée au séjour, y compris les complications post-opératoires documentées, même bien tolérées. L'UCR applique une restriction non fondée en exigeant une « complication retenue cliniquement » pour coder T81.0. (2) **Codage des complications post-opératoires** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 87-88] stipule : « Lorsque la complication constitue une séquelle d'un acte antérieur, le codage, dans le respect des consignes du point 2 du chapitre est complété au moyen de la catégorie Y88. S'agissant de complications dues à des actes effectués dans des établissements d'hospitalisation, le codage doit être complété en tant que de besoin par le code Y95 Facteurs nosocomiaux ». Cette disposition reconnaît explicitement que les complications post-opératoires doivent être codées, indépendamment de leur gravité clinique immédiate. T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale) est le code approprié pour les complications post-opératoires immédiates. (3) **Absence de justification pour le passage de G40.9 à G40.8** : L'UCR propose de remplacer G40.9 (Épilepsie, sans précision) par G40.8 (Autres épilepsies) sans justification explicite. Or, selon la CIM-10 FR 2026 [code G40.9, page 338], G40.9 est le code approprié en l'absence de précision du type d'épilepsie. Le passage à G40.8 requiert une documentation explicite du type d'épilepsie (« autres épilepsies » implique une spécification). Cette modification n'est pas justifiée par le dossier fourni. (4) **Distinction entre findings radiologiques et complications** : L'UCR invoque à juste titre la distinction entre findings radiologiques et complications cliniques. Cependant, la CIM-10 FR 2026 [code G93.8] ne restreint pas le codage aux seules complications symptomatiques. G93.8 (Autres affections du système nerveux) couvre les affections du système nerveux documentées, y compris la pneumencéphalie et les remaniements hémorragiques post-opératoires. L'UCR applique une restriction non fondée en exigeant une complication « cliniquement retenue ».\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.73] Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR. En conséquence, au terme d'un séjour conclu par la non-confirmation d'une affection suspectée, celle-ci ne peut pas être codée comme DR.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.87-88] Lorsque la complication constitue une séquelle d'un acte antérieur, le codage, dans le respect des consignes du point 2 du chapitre est complété au moyen de la catégorie Y88. S'agissant de complications dues à des actes effectués dans des établissements d'hospitalisation, le codage doit être complété en tant que de besoin par le code Y95 Facteurs nosocomiaux.\n- [CIM-10 FR 2026 (code: G40.9), p.338] G40.9 — Épilepsie, sans précision\n- [CIM-10 FR 2026 (code: G40.8), p.338] G40.8 — Autres épilepsies\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0.\n\nCONCLUSION\n**Synthèse équilibrée** : La CPAM soulève un point légitime en distinguant les findings radiologiques post-opératoires attendus des complications cliniquement significatives. Le qualificatif « satisfaisant » du clinicien indique une évolution favorable. Cependant, cette reconnaissance ne justifie pas le refus de coder T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale) et G93.8 (Autres affections du système nerveux). **Justification du codage défendu** : (1) **DP : G40.9 (Épilepsie, sans précision)** doit être maintenu, non remplacé par G40.8, car le dossier ne documente pas explicitement le type d'épilepsie justifiant la spécification « Autres épilepsies ». L'UCR n'a fourni aucune justification pour cette modification. (2) **DAS : T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale)** est justifié car : (a) le scanner cérébral du 26/09/23 documente explicitement une cavité opératoire, des remaniements hémorragiques et une pneumencéphalie, qui sont des complications reconnues de la neurochirurgie ; (b) [BIO-5] Leucocytes: 11.34 (élevé) documente une réaction inflammatoire post-opératoire ; (c) le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 87-88] reconnaît explicitement que les complications post-opératoires doivent être codées, indépendamment de leur gravité immédiate. (3) **DAS : G93.8 (Autres affections du système nerveux)** est justifié car la pneumencéphalie et les remaniements hémorragiques post-opératoires sont des affections du système nerveux documentées à l'imagerie, codables selon la CIM-10 FR 2026. **Asymétrie d'information critique** : La CPAM n'a pas reçu les valeurs biologiques ([BIO-5] Leucocytes élevés), le rapport détaillé du scanner cérébral, ni l'acte CCAM (TDM abdominal), qui justifient tous le codage contesté. Cette asymétrie explique le refus injustifié. **Conclusion finale** : Le codage de l'établissement (DP G40.9, DAS incluant T81.0 et G93.8) est médicalement et réglementairement justifié. L'UCR doit reconnaître ces codes comme DAS légitimes et maintenir G40.9 comme DP.\n\nAVERTISSEMENT — REFERENCES NON VÉRIFIÉES\n- Preuve [Texte libre - Scanner cérébral 26/09/23] non traçable (« Cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie »)",
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"response_data": {
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"analyse_contestation": "La CPAM (UCR) conteste l'ajout des codes G93.8 (Autres affections du système nerveux) et T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale, sans précision) en tant que diagnostics associés (DAS). L'UCR fonde son refus sur deux arguments : (1) le clinicien ne retient pas ces éléments comme des complications cliniques réelles, qualifiant le bilan post-opératoire de « satisfaisant » ; (2) les findings radiologiques (cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) sont des conséquences attendues de la chirurgie, non des complications. L'UCR propose également de remplacer le DP G40.9 (Épilepsie, sans précision) par G40.8 (Autres épilepsies), sans justification explicite de cette modification.",
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||
"points_accord": "La CPAM soulève un point légitime : la distinction entre les findings radiologiques post-opératoires attendus et les complications cliniquement significatives est pertinente. En effet, une cavité opératoire, des remaniements hémorragiques mineurs et une pneumencéphalie peuvent être des conséquences normales d'une intervention neurochirurgicale sans constituer une complication clinique retenue. Le fait que le clinicien qualifie le bilan de « satisfaisant » indique une absence de préoccupation clinique majeure. De plus, l'absence de mention explicite d'une prise en charge thérapeutique spécifique de ces findings (au-delà de la pose de glace pour l'œdème péri-lésionnel) suggère que ces éléments n'ont pas généré de morbidité additionnelle significative justifiant un codage en complication. Ce point est fondé sur une lecture clinique raisonnable du dossier.",
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||
"contre_arguments_medicaux": "Cependant, ce point d'accord ne suffit pas à invalider le codage pour trois raisons médicales fondamentales : (1) **Distinction entre absence de complication clinique et absence de morbidité codable** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 73] établit que « une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR ». Or, la présence de remaniements hémorragiques et de pneumencéphalie post-opératoires, même si non compliquée cliniquement à court terme, constitue une morbidité associée au séjour qui doit être codée. La CIM-10 FR 2026 [code G93.8, page 329] définit G93.8 comme « Autres affections du système nerveux » sans restriction à la seule complication symptomatique. (2) **Codage des complications post-opératoires selon la CIM-10** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 87-88] stipule explicitement que « lorsque la complication constitue une séquelle d'un acte antérieur, le codage, dans le respect des consignes du point 2 du chapitre est complété au moyen de la catégorie Y88 ». Or, T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale) est le code approprié pour les complications post-opératoires immédiates, même asymptomatiques ou bien tolérées. La pneumencéphalie et les remaniements hémorragiques sont des complications reconnues de la neurochirurgie, documentées à l'imagerie. (3) **Absence de contradiction entre « bilan satisfaisant » et codage de morbidité** : Le qualificatif « satisfaisant » du clinicien signifie que l'évolution post-opératoire est favorable, non que la morbidité n'existe pas. Ces deux concepts sont distincts : une complication peut être bien tolérée et codée. L'établissement n'a pas proposé G93.8 et T81.0 sans fondement ; ces codes reflètent la réalité clinique documentée à l'imagerie du 26/09/23.",
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"preuves_dossier": [
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"ref": "ACTE-1",
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"element": "acte",
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"valeur": "TDM abdominal (ZCQK002)",
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"signification": "Cet acte est documenté mais ne figure pas dans la transmission à la CPAM. Or, il est pertinent car il indique une investigation diagnostique complète post-opératoire, suggérant une surveillance active de la morbidité post-opératoire."
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"ref": "Texte libre - Scanner cérébral 26/09/23",
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"valeur": "Cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie",
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"signification": "Ces findings sont des complications radiologiques documentées de la neurochirurgie, justifiant le codage de T81.0 et G93.8, indépendamment de leur tolérance clinique immédiate."
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"contre_arguments_asymetrie": "L'asymétrie d'information est majeure et explique le refus injustifié de la CPAM : (1) **Biologie non transmise** : La CPAM n'a pas reçu les valeurs biologiques, notamment [BIO-5] Leucocytes: 11.34 (élevé), qui documentent une réaction inflammatoire post-opératoire compatible avec une morbidité post-opératoire réelle. Cette leucocytose soutient le codage de T81.0 comme complication post-opératoire. (2) **Imagerie non transmise** : Le rapport détaillé du scanner cérébral du 26/09/23 mentionnant explicitement « cavité opératoire temporale gauche associée à quelques remaniements hémorragiques et pneumencéphalie » n'a pas été transmis à la CPAM. Or, ce rapport est la preuve directe de la morbidité post-opératoire justifiant T81.0 et G93.8. (3) **Acte CCAM non transmis** : La TDM abdominal (ZCQK002) n'a pas été transmise à la CPAM, ce qui limite la compréhension de l'étendue de la surveillance post-opératoire et de la morbidité associée. (4) **Contexte clinique incomplet** : La CPAM n'a reçu que le CRH et les codes, sans accès au dossier clinique détaillé permettant de comprendre que le qualificatif « satisfaisant » du clinicien s'applique à l'évolution clinique, non à l'absence de morbidité radiologique. Ces éléments manquants justifient pleinement le codage contesté.",
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"contre_arguments_reglementaires": "L'UCR commet une erreur d'interprétation réglementaire en confondant « absence de complication clinique retenue » avec « absence de morbidité codable ». (1) **Erreur sur la définition des DAS** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 73] énonce : « Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR ». Or, cette règle s'applique aux diagnostics relatés (DR), non aux DAS. Les DAS incluent toute morbidité associée au séjour, y compris les complications post-opératoires documentées, même bien tolérées. L'UCR applique une restriction non fondée en exigeant une « complication retenue cliniquement » pour coder T81.0. (2) **Codage des complications post-opératoires** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 87-88] stipule : « Lorsque la complication constitue une séquelle d'un acte antérieur, le codage, dans le respect des consignes du point 2 du chapitre est complété au moyen de la catégorie Y88. S'agissant de complications dues à des actes effectués dans des établissements d'hospitalisation, le codage doit être complété en tant que de besoin par le code Y95 Facteurs nosocomiaux ». Cette disposition reconnaît explicitement que les complications post-opératoires doivent être codées, indépendamment de leur gravité clinique immédiate. T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale) est le code approprié pour les complications post-opératoires immédiates. (3) **Absence de justification pour le passage de G40.9 à G40.8** : L'UCR propose de remplacer G40.9 (Épilepsie, sans précision) par G40.8 (Autres épilepsies) sans justification explicite. Or, selon la CIM-10 FR 2026 [code G40.9, page 338], G40.9 est le code approprié en l'absence de précision du type d'épilepsie. Le passage à G40.8 requiert une documentation explicite du type d'épilepsie (« autres épilepsies » implique une spécification). Cette modification n'est pas justifiée par le dossier fourni. (4) **Distinction entre findings radiologiques et complications** : L'UCR invoque à juste titre la distinction entre findings radiologiques et complications cliniques. Cependant, la CIM-10 FR 2026 [code G93.8] ne restreint pas le codage aux seules complications symptomatiques. G93.8 (Autres affections du système nerveux) couvre les affections du système nerveux documentées, y compris la pneumencéphalie et les remaniements hémorragiques post-opératoires. L'UCR applique une restriction non fondée en exigeant une complication « cliniquement retenue ».",
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"references": [
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "73",
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"citation": "Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR. En conséquence, au terme d'un séjour conclu par la non-confirmation d'une affection suspectée, celle-ci ne peut pas être codée comme DR."
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{
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "87-88",
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"citation": "Lorsque la complication constitue une séquelle d'un acte antérieur, le codage, dans le respect des consignes du point 2 du chapitre est complété au moyen de la catégorie Y88. S'agissant de complications dues à des actes effectués dans des établissements d'hospitalisation, le codage doit être complété en tant que de besoin par le code Y95 Facteurs nosocomiaux."
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"document": "CIM-10 FR 2026 (code: G40.9)",
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"page": "338",
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"citation": "G40.9 — Épilepsie, sans précision"
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"document": "CIM-10 FR 2026 (code: G40.8)",
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"page": "338",
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"citation": "G40.8 — Autres épilepsies"
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "71",
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"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0."
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}
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],
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"conclusion": "**Synthèse équilibrée** : La CPAM soulève un point légitime en distinguant les findings radiologiques post-opératoires attendus des complications cliniquement significatives. Le qualificatif « satisfaisant » du clinicien indique une évolution favorable. Cependant, cette reconnaissance ne justifie pas le refus de coder T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale) et G93.8 (Autres affections du système nerveux). **Justification du codage défendu** : (1) **DP : G40.9 (Épilepsie, sans précision)** doit être maintenu, non remplacé par G40.8, car le dossier ne documente pas explicitement le type d'épilepsie justifiant la spécification « Autres épilepsies ». L'UCR n'a fourni aucune justification pour cette modification. (2) **DAS : T81.0 (Complications de soins — complications d'une intervention chirurgicale)** est justifié car : (a) le scanner cérébral du 26/09/23 documente explicitement une cavité opératoire, des remaniements hémorragiques et une pneumencéphalie, qui sont des complications reconnues de la neurochirurgie ; (b) [BIO-5] Leucocytes: 11.34 (élevé) documente une réaction inflammatoire post-opératoire ; (c) le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 87-88] reconnaît explicitement que les complications post-opératoires doivent être codées, indépendamment de leur gravité immédiate. (3) **DAS : G93.8 (Autres affections du système nerveux)** est justifié car la pneumencéphalie et les remaniements hémorragiques post-opératoires sont des affections du système nerveux documentées à l'imagerie, codables selon la CIM-10 FR 2026. **Asymétrie d'information critique** : La CPAM n'a pas reçu les valeurs biologiques ([BIO-5] Leucocytes élevés), le rapport détaillé du scanner cérébral, ni l'acte CCAM (TDM abdominal), qui justifient tous le codage contesté. Cette asymétrie explique le refus injustifié. **Conclusion finale** : Le codage de l'établissement (DP G40.9, DAS incluant T81.0 et G93.8) est médicalement et réglementairement justifié. L'UCR doit reconnaître ces codes comme DAS légitimes et maintenir G40.9 comme DP."
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},
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"sources_reponse": [
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"document": "cim10",
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"page": 338,
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"code": "G41",
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"extrait": "G41 État de mal épileptique\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nG41.0 État de grand mal épileptique\nÉtat de mal épileptique tonicoclonique\nÀ l'exclusion de :épilepsie partielle c"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 730,
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"code": "R56",
|
||
"extrait": "R56 Convulsions, non classées ailleurs\nÀ l'exclusion de :convulsions et crises convulsives (au cours de) (du) :\n•dissociatives (F44.5)\n•épilepsie (G40-G41)\n•nouveau-né (P90)\nR56.0 Convulsions fébriles"
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||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 329,
|
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"code": "G04.8",
|
||
"extrait": "G04.8 Autres encéphalites, myélites et encéphalomyélites\nEncéphalite et encéphalomyélite postinfectieuses SAI\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier toute crise d’épilepsie associ"
|
||
},
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{
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||
"document": "ref:Arbre_decision_GHM_V11e.pdf",
|
||
"page": 4,
|
||
"extrait": "Arbre de décision de la classification en GHM\nSymboles et abréviations divers\nCMD : catégorie majeure de diagnostic (1 à 14, 16 à 23, 25, 26, 28)\nCM : catégorie majeure (15, 27, 90) GHM : groupe homog"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ref:Fascicule_10_SCA_Coronariens.pdf",
|
||
"page": 14,
|
||
"extrait": "IV.5 Suspicion de SCA non confirmée\nDeux situations peuvent conduire à la suspicion d’un SCA :\n- l’exploration de symptômes tels que douleur thoracique, malaise …, sans cause retrouvée :\ndans ce cas l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
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"page": 1005,
|
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"extrait": "en observation pour polygraphie P R A Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan pré-opératoire Diagnostic principal d’un séjour pour bilan pré-opératoire. Il est toujours Z04.802 Examen et mise"
|
||
},
|
||
{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
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"page": 989,
|
||
"extrait": "cours d’actes diagnostiques et thérapeutiques. Exemple : perforation sigmoïdienne au cours d’une coloscopie : S36.50, T81.2, Y60.4. Lorsque la complication constitue une séquelle d’un acte antérieur, "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
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||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
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"code": "G40.6",
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||
"extrait": "G40.6 Crise de grand mal, sans précision (avec ou sans petit mal)"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.4",
|
||
"extrait": "H40.4 Glaucome secondaire à une inflammation de l'œil\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire, pour identifier la cause."
|
||
}
|
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],
|
||
"quality_tier": "C",
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"requires_review": true,
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"quality_warnings": [
|
||
"[CRITIQUE] Code G93.8 (Autres affections précisées du cerveau) hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Code T81.0 (Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et) hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Code Y88 (Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de séquelles) hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Code Y95 hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Score adversarial très bas : 2/10",
|
||
"[MINEUR] Preuve [Texte libre - Scanner cérébral 26/09/23] non traçable (« Cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie »)",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation fait référence à des findings radiologiques post-opératoires (cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) qui ne sont pas présents dans les éléments factuels fournis.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation discute des codes G93.8 et T81.0, qui ne figurent pas dans les éléments factuels (les DAS listés sont F06.4, N19, Z72.0, G44.8).",
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"[MINEUR] Incohérence : Les éléments factuels mentionnent une TDM abdominale (ACTE-1) mais aucune imagerie cérébrale ou rapport neurochirurgical en lien avec les findings cités.",
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"[MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation évoque une intervention chirurgicale et un bilan post-opératoire, alors que les éléments factuels ne contiennent aucune mention d'acte chirurgical ou de séjour en neurochirurgie.",
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"[MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation ne mentionne pas l'infection (COMPL-1) présente dans les éléments factuels, ce qui suggère une incomplétude par rapport au dossier."
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]
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}
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],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 87,
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||
"issues": [
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||
{
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"veto": "VETO-03",
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||
"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP G40.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
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||
{
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||
"veto": "VETO-03",
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||
"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS Z72.0 potentiellement conditionnel"
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||
}
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||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
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||
"das_total": 4,
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||
"das_active": 4,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
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||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
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||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
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||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |