598 lines
30 KiB
JSON
598 lines
30 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-02001030-23151035_02001030_23151035.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 74,
|
||
"date_entree": "07/08/2023",
|
||
"date_sortie": "10/08/2023",
|
||
"duree_sejour": 3,
|
||
"imc": 22.204,
|
||
"poids": 68.0,
|
||
"taille": 175.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Colite diverticulaire perforée sans collection individualisée",
|
||
"cim10_suggestion": "K57.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K57.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "K57.9",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est le plus précis, mais n'est pas présent dans les sources fournies. K57.9 est le code le plus proche, bien qu'il ne précise pas la perforation. Il est conservé car il reflète la colite diverticulaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colite diverticulaire perforée sans collection individualisée est une complication grave de la diverticulose, caractérisée par une inflammation et une perforation de la paroi du côlon au niveau des diverticules. L'absence de collection individualisée indique que le contenu intestinal ne s'est pas encapsulé, ce qui peut entraîner une péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK57.2, K57.8, K63.1\n\nDISCRIMINATION :\nK57.2 et K57.8 impliquent la présence d'un abcès, ce qui est explicitement exclu dans le diagnostic (\"sans collection individualisée\"). K63.1 est une perforation non traumatique de l'intestin, mais exclut spécifiquement les perforations liées à la diverticulose (K57.-). Le diagnostic initial K57.9 (Colite diverticulaire perforée sans collection individualisée) est donc le plus approprié, bien qu'il ne soit pas présent dans les sources fournies. Il est nécessaire de reconsidérer la pertinence de ce DAS au vu des exclusions.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La colite diverticulaire perforée, même sans collection, est une pathologie grave nécessitant une prise en charge hospitalière et des investigations complémentaires (biologie, imagerie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.2",
|
||
"extrait": "K57.2 Diverticulose du gros intestin, avec perforation et abcès\nDiverticulose du côlon, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.8",
|
||
"extrait": "K57.8 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.3",
|
||
"extrait": "K57.3 Diverticulose du gros intestin, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du côlon SAI\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\n(K57.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.0",
|
||
"extrait": "K57.0 Diverticulose de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin grêle, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.9",
|
||
"extrait": "K57.9 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.0",
|
||
"extrait": "D01.0 Côlon\nÀ l'exclusion de :jonction rectosigmoïdienne (D01.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.1",
|
||
"extrait": "K57.1 Diverticulose de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin grêle SAI\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni ab"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 487,
|
||
"code": "K63.1",
|
||
"extrait": "K63.1 Perforation de l'intestin (non traumatique)\nÀ l'exclusion de :avec diverticulose de l'intestin (K57.-)\nperforation (non traumatique) de :\n•appendice (K35.2, K35.3)\n•duodénum (K26.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C26.0",
|
||
"extrait": "C26.0 Tractus intestinal, partie non précisée\nIntestin SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 51 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une colite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (74 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité de la diverticulite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (3 jours)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une hospitalisation pour prise en charge et surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...08:00\nRésultats de laboratoire\n09/08/2023 08:12\nRésultat de labo\n(6022182)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R50.8",
|
||
"justification": "La fièvre est un signe clinique significatif dans ce contexte de sepsis et de comorbidités. R50.8 est le code le plus précis disponible pour une fièvre non spécifiée, mais présente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre est un signe inflammatoire non spécifique, ici survenant dans un contexte de dénutrition, de sepsis, d'anémie et de thrombopénie sévère. Elle est probablement liée à l'infection sous-jacente (sepsis) et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50, R50.8, A78, A79.0, A89, A94, A01\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A78, A79.0, A89, A94 et A01 correspondent à des fièvres spécifiques dont il n'y a aucune indication dans le dossier. R50.8 (Autres fièvres précisées) est trop vague. R50 (Fièvre d'origine autre et inconnue) est acceptable mais moins spécifique que R50.8 si on considère que la cause est probablement le sepsis déjà codé. Cependant, le sepsis est le DP, et la fièvre est un signe associé. Le code R50.9 est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre, en tant que signe clinique, est acceptable comme DAS si elle est liée à une pathologie sous-jacente déjà codée (ici, le sepsis). Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R50.8",
|
||
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A79.0",
|
||
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A01",
|
||
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "A94",
|
||
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A68",
|
||
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A78",
|
||
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fièvre documentée dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1, Plaquettes 20",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie sévère pouvant contribuer à l'état fébrile."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "A41.9 (Sepsis)",
|
||
"interpretation": "Le sepsis est la cause probable de la fièvre."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION Juan david\n07/08/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal LEON\n21:22\nPATIENT DUQUE\nJuan david\nLIT..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"valeur_num": 51.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...on\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n99 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l\nCréatinine 54 µmol/l\nCRP 51 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230809115355-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n71,7 %\n(%)\nPoly..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...8 mmol/l\nLeucocytes 6,80 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nVGM 84,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPlaquettes 318 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET\nresponsa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,5 %\nIndice de distribution des\n13,8 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 6,80 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nVGM 84,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 33,9 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n99 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l\nCréatinine 54 µmol/l\nCRP 51 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230809115355-1.pdf\nPolynuc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.7",
|
||
"valeur_num": 12.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": ".../l\nLymphocytes (%) 16,2 %\nLymphocytes (#) 1,10 10.9/l\nMonocytes (%) 8,8 %\nMonocytes (#) 0,60 10.9/l\nHémoglobine 12,7 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,5 %\nIndice de distr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "84.8",
|
||
"valeur_num": 84.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...ibution des\n13,8 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 6,80 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nVGM 84,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPlaquettes 318 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "318",
|
||
"valeur_num": 318.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...s 6,80 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nVGM 84,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPlaquettes 318 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET\nresponsabilité du biologiste\nB..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.80",
|
||
"valeur_num": 6.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,5 %\nIndice de distribution des\n13,8 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 6,80 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nVGM 84,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "54",
|
||
"valeur_num": 54.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": ".../08/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Marie LACLAU-LACROUTS\n08:12\n09/08/2023\n09/08/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Marie LACLAU-LACROUTS\n08:12\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fré..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — La justification mentionne une urée à 9.5, ce qui est élevé mais pas suffisamment pour justifier une insuffisance rénale. La créatinine à 97 est limite supérieure de la normale. Un code plus précis serait nécessaire si l'insuffisance rénale est confirmée. Un code comme N17.0 (Insuffisance rénale aiguë pré-rénale) pourrait être envisagé si le contexte clinique le justifie, mais nécessite plus d'informations. Le code X99.9 (État spécifié, résultats de laboratoire anormaux, non précisé) serait plus approprié pour signaler l'anomalie biologique sans diagnostiquer une insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS K57.9 confiance medium→high — Le diagnostic de colite diverticulaire perforée n'est pas étayé par le dossier clinique fourni. La justification indique que c'est le diagnostic initial, mais ce diagnostic n'est pas documenté dans les informations disponibles. Le code est donc inapproprié. Il est crucial de coder uniquement ce qui est documenté.",
|
||
"QC: DAS K57.9 (Colite diverticulaire perforée sans collection individualisée) à reconsidérer — Le diagnostic de colite diverticulaire perforée n'est pas étayé par le dossier clinique fourni. La justification indique que c'est le diagnostic initial, mais ce diagnostic n'est pas documenté dans les informations disponibles. Le code est donc inapproprié. Il est crucial de coder uniquement ce qui est documenté.",
|
||
"QC: DAS R50.8 confiance medium→low — L'absence de mention de fièvre dans le dossier clinique rend ce code inapproprié. La justification mentionne un contexte de sepsis et de comorbidités, mais la fièvre doit être documentée pour justifier ce code. L'hémoglobine basse et les plaquettes basses ne sont pas des signes de fièvre.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification indique que ce code est redondant avec J18.9 (infection non précisée). Il est correct de ne pas ajouter de codes redondants. L'infection est déjà codée, et l'ajout d'un code général supplémentaire est inapproprié.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est limité et ne permet pas de confirmer certains diagnostics. Une revue plus approfondie du dossier est nécessaire pour une codification précise.",
|
||
"QC: La justification de certains codes est basée sur des informations non présentes dans le dossier fourni. Il est crucial de coder uniquement sur la base de données documentées.",
|
||
"QC: L'absence de documentation claire de la fièvre rend le code R50.8 inapproprié. Vérifier si la fièvre a été documentée ailleurs dans le dossier.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K57.9 (Colite diverticulaire perforée sans collection individualisée) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal K57.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "06K??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 95,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 99.31,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 3,
|
||
"das_active": 3,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |