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60 KiB
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23130006.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Goitre multihétéronodulaire",
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
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"justification": "Le code E04.2 correspond précisément au diagnostic de goitre multihétéronodulaire non toxique, sans indication de carence en iode ou d'hyperthyroïdie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe goitre multihétéronodulaire est une augmentation du volume de la glande thyroïde caractérisée par la présence de multiples nodules de tailles et de textures différentes. Il peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes compressifs (dyspnée, dysphagie) ou, plus rarement, une hyperthyroïdie.\n\nCODES CANDIDATS :\nE04.0, E04.2, E01.0, E01.1, E01.2, E05.2, E07.1, E04\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Goitre multihétéronodulaire\". Le code E04.2 (Goitre multinodulaire non toxique) est le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique. Les codes E01.x concernent les goitres endémiques liés à une carence en iode, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. E05.2 concerne un goitre toxique, ce qui n'est pas indiqué. E04.0 décrit un goitre diffus, différent d'un goitre multinodulaire. E04 est trop général. E07.1 concerne un trouble de l'hormonosynthèse, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un goitre multihétéronodulaire, même sans complications aiguës, peut nécessiter des examens complémentaires (échographie, scintigraphie) et une surveillance, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 230,
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"extrait": "E04.2 Goitre multinodulaire non toxique\nGoitre :\n•kystique SAI\n•multinodulaire (kystique) SAI"
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"document": "cim10",
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"page": 229,
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"extrait": "E01.1 Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode\nGoitre nodulaire lié à une carence en iode"
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"document": "cim10",
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"page": 230,
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"code": "E05.2",
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"extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI"
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"document": "cim10",
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"page": 230,
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"code": "E04.0",
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"extrait": "E04.0 Goitre diffus non toxique\nGoitre, non toxique :\n•diffus (colloïde)\n•simple"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 41,
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"code": "E04",
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"extrait": "E04 Autres goitres non toxiques"
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"document": "cim10",
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"page": 229,
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"code": "E01.0",
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"extrait": "E01.0 Goitre diffus (endémique) lié à une carence en iode"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 229,
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"code": "E01.2",
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"extrait": "E01.2 Goitre (endémique) lié à une carence en iode, sans précision\nGoitre endémique SAI"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
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"code": "E03.0",
|
||
"extrait": "E03.0 Hypothyroïdie congénitale, avec goitre diffus\nGoitre congénital (non toxique) :\n•SAI\n•parenchymateux\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction normale (P72.0)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P72.0",
|
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"extrait": "P72.0 Goitre du nouveau-né, non classé ailleurs\nGoitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne normale 661\nChapitre XVI"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 231,
|
||
"code": "E07.1",
|
||
"extrait": "E07.1 Goitre dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nGoitre familial dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nSyndrome de Pendred\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne no"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Description du diagnostic : \"Goitre multihétéronodulaire\"",
|
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic par la description clinique."
|
||
},
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{
|
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"type": "traitement",
|
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"element": "AG avec IOT",
|
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"interpretation": "Nécessité d'anesthésie générale pour une éventuelle intervention chirurgicale liée au goitre, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
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"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...participe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nHistoire de la maladie\ngoitre multihétéronodulaire toxique\nscintigraphie a montré une hyperfixation\ndiffuse sur une thyroïde augmentée en\ntaille\nSympt..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Examen général",
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"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
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"code": "Z00.8",
|
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"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
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"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
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"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
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"code": "Z10.2",
|
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"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
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"code": "Z04.802",
|
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"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ique Obstétrique : RAS Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\ncaradoque pour ses addicitions et le Examen général : chirurgicale\nsevrage/Alcool/ Chronique 1 btt alcool Femme, Poids : 60 Kg, Taille : 168 cm, Protoc..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Sevrage/alcool",
|
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"cim10_suggestion": "Z50.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z50.2",
|
||
"justification": "Code spécifique pour le sevrage d'alcool, pertinent dans le contexte clinique et conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Sevrage/alcool\" indique un état physiologique et psychologique résultant de l'arrêt ou de la réduction significative de la consommation d'alcool chez une personne dépendante. Il peut se manifester par divers symptômes, allant de l'anxiété et des tremblements à des complications plus graves comme les convulsions ou le delirium tremens.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ50.2, X45, X65, Z72.1, F10, Y15, T51.0, E24.4, Y57.3, Y90.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ50.2 est le code le plus spécifique pour le sevrage d'alcool. Les codes X45, X65 et Y15 concernent l'intoxication, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.1 concerne la consommation d'alcool, pas le sevrage. F10 est trop général (troubles liés à l'utilisation d'alcool) et est déjà codé. T51.0 concerne l'éthanol lui-même, pas le sevrage. E24.4 est un syndrome spécifique lié à l'alcool, non pertinent ici. Y57.3 concerne les produits de désintoxication, pas le sevrage en lui-même. Y90.0 concerne l'alcoolémie, pas le sevrage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sevrage alcoolique peut nécessiter une surveillance médicale, des traitements pharmacologiques et un soutien psychologique, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z50.2",
|
||
"extrait": "Z50.2 Sevrage d'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X45",
|
||
"extrait": "X45 Intoxication accidentelle par l'alcool et exposition à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 82,
|
||
"code": "X65",
|
||
"extrait": "X65 Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.1",
|
||
"extrait": "Z72.1 Consommation d'alcool\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard de l'alcool (F10.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 83,
|
||
"code": "Y15",
|
||
"extrait": "Y15 Intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool, intention non déterminée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "F10 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T51.0",
|
||
"extrait": "T51.0 Éthanol\nAlcool éthylique\nÀ l'exclusion de :intoxication :\n•alcoolique pathologique (F10.0)\n•éthylique aigüe ou effets de l'ivresse (F10.0)\nivresse (F10.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.4",
|
||
"extrait": "E24.4 Pseudosyndrome de Cushing dû à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y57.3",
|
||
"extrait": "Y57.3 Produits de désintoxication alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y90.0",
|
||
"extrait": "Y90.0 Alcoolémie inférieure à 20 mg/100 ml"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic \"Sevrage/alcool\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un état de sevrage lié à la consommation d'alcool."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 0.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hypoglycémie possiblement liée au sevrage alcoolique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "TSH 0.045 [N: 0.4-4] (↑)",
|
||
"interpretation": "Troubles thyroïdiens pouvant être exacerbés ou révélés par le sevrage."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sie : AG avec IOT + Infiltration\ncaradoque pour ses addicitions et le Examen général : chirurgicale\nsevrage/Alcool/ Chronique 1 btt alcool Femme, Poids : 60 Kg, Taille : 168 cm, Protocole : AG DIP-SUF-TRAC\nfort/j a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colique néphrétique",
|
||
"cim10_suggestion": "N23",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N23",
|
||
"justification": "Diagnostic principal de colique néphrétique sans précision, justifié par le contexte clinique et la biologie inflammatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colique néphrétique est une douleur intense, généralement d'apparition brutale, causée par l'obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul rénal. Elle peut s'accompagner de nausées, vomissements et hématurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nN23 (Colique néphrétique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N23 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique du diagnostic. Les autres codes (N00, N01, N05, N11.8, N14.0, Q44.3, K74.3, K80.2) concernent d'autres pathologies rénales ou hépatiques non pertinentes dans ce contexte. La source 2 précise que N23 exclut la lithiase urinaire, mais le diagnostic initial ne précise pas la présence de calculs, donc le code reste valide.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La colique néphrétique, avec ses complications potentielles (fièvre, infection), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N01",
|
||
"extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N05",
|
||
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N14.0",
|
||
"extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.3",
|
||
"extrait": "Q44.3 Sténose et rétrécissement congénitaux des voies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.3",
|
||
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 573,
|
||
"code": "N00",
|
||
"extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.8",
|
||
"extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Colique néphrétique",
|
||
"interpretation": "Douleur intense évoquant une obstruction des voies urinaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 45 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection ou une inflammation des voies urinaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications potentielles de la colique néphrétique, nécessitant une prise en charge médicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...étabolique/Thyroide/ SaO2 : 97\nHyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Autres/1 colique néphrétique/2 problème\nocclusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :\n. Psychiatrie/Dépression Etat dentaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphagie",
|
||
"cim10_suggestion": "R13",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R13",
|
||
"justification": "Dysphagie non précisée, correspondant à la description clinique et sans contre-indication dans le contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphagie est une difficulté à avaler, pouvant être causée par des problèmes neurologiques, musculaires ou obstructifs. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR13 (Dysphagie), D50.1 (Dysphagie sidéropénique), F45.31 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique), K30 (Dyspepsie fonctionnelle)\n\nDISCRIMINATION :\nR13 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'Dysphagie' sans présupposer une cause spécifique. D50.1 est une dysphagie liée à une carence en fer, non mentionnée dans le contexte. F45.31 est une forme psychogène, et K30 est une dyspepsie fonctionnelle, qui ne sont pas explicitement indiquées. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la dysphagie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysphagie, en compliquant l'alimentation et potentiellement nécessitant des adaptations, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R13",
|
||
"extrait": "R13 Dysphagie\nComprend : Déglutition difficile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q12.3",
|
||
"extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.1",
|
||
"extrait": "D50.1 Dysphagie sidéropénique\nSyndrome de :\n•Kelly–Paterson\n•Plummer–Vinson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
|
||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.1",
|
||
"extrait": "K91.1 Syndromes consécutifs à une intervention gastrique\nSyndrome (de) :\n•chasse\n•postgastrectomique\n•postvagotomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G72.1",
|
||
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.5",
|
||
"extrait": "A54.5 Pharyngite gonococcique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K30",
|
||
"extrait": "K30 Dyspepsie fonctionnelle\nComprend : Indigestion\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•nerveuse (F45.3)\n•névrotique (F45.3)\n•psychogène (F45.3)\npyrosis (R12)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Dysphagie'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté à avaler rapportée dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ue\nscintigraphie a montré une hyperfixation\ndiffuse sur une thyroïde augmentée en\ntaille\nSymptomes: dysphagie + pas de\ndyspnée\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Distance thyromentonière :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ogrammation opératoire : maintenue\n<65mm\n. Mallampati 2\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nDossier de consultation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ifficulté - Ionogramme( N ) [Na 135 K 3.7\nA continuer le matin glucose 0.77 g/l]\n. tercian 20gttes (goutte) // PO, - NFS / Hémoglobine( N ) [12.8 g/dl]\nCoucher (1), A continuer jusqu'à la - Plaquettes( N )..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool",
|
||
"cim10_suggestion": "F10.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F10.2",
|
||
"justification": "Le code F10.2 est le plus spécifique pour les troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool. Il est pertinent compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics associés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool' indique des manifestations psychologiques ou comportementales directement attribuables à la consommation d'alcool. Cela peut inclure des changements d'humeur, des troubles de la pensée, des problèmes de jugement, ou des comportements impulsifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nF10 (Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool), Y91 (Preuves du rôle de l'alcool confirmé par le degré d'intoxication), Y91.0 (Intoxication alcoolique légère), Y91.1 (Intoxication alcoolique modérée), Y91.2 (Intoxication alcoolique sévère), Y91.3 (Intoxication alcoolique très sévère), X45 (Intoxication accidentelle par l'alcool et exposition à l'alcool), Y15 (Intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool, intention non déterminée), G31.2 (Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool), F09 (Abus d'une substance psychoactive), X65 (Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool), E24.4 (Pseudosyndrome de Cushing dû à l'alcool).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F10 est le plus approprié car il englobe directement les troubles mentaux et du comportement liés à l'alcool, ce qui correspond à la description clinique. Les codes Y91.- se concentrent sur l'intoxication aiguë, tandis que F10 couvre un éventail plus large de troubles chroniques ou liés à une consommation régulière. Les autres codes sont soit trop spécifiques (G31.2, E24.4) soit concernent l'intoxication ou l'exposition à l'alcool sans spécifier les troubles du comportement (X45, Y15, X65). F09 est moins précis que F10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (occlusion) et d'autres DAS codés (Z000, Z502, N23, E042, R13, M542, M10, E04.9) justifie son inclusion en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "F10 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y91.0",
|
||
"extrait": "Y91.0 Intoxication alcoolique légère\nOdeur d'alcool dans l'haleine, légers troubles du comportement dans les fonctions et les réactions, ou légers\ntroubles de la coordination."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X45",
|
||
"extrait": "X45 Intoxication accidentelle par l'alcool et exposition à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y91",
|
||
"extrait": "Y91 Preuves du rôle de l'alcool confirmé par le degré d'intoxication\nÀ l'exclusion de :preuve du rôle de l'alcool confirmé par le taux d'alcoolémie (Y90.-)\nY91.0 Intoxication alcoolique légère\nOdeur d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y91.1",
|
||
"extrait": "Y91.1 Intoxication alcoolique modérée\nOdeur d'alcool dans l'haleine, troubles modérés du comportement dans les fonctions et les réactions, ou troubles\nmodérés de la coordination.\nClassification Intern"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 83,
|
||
"code": "Y15",
|
||
"extrait": "Y15 Intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool, intention non déterminée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 336,
|
||
"code": "G31.2",
|
||
"extrait": "G31.2 Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool\nAtaxie cérébelleuse\nDégénérescence cérébelleuse\nDégénérescence cérébrale alcoolique\nDysautonomie\nEncéphalopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F09",
|
||
"extrait": "santé Mode de consommation d'une substance psychoactive qui est préjudiciable à la santé. Les complications peuvent être physiques (par exemple : hépatite consécutive à des injections de substances ps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 82,
|
||
"code": "X65",
|
||
"extrait": "X65 Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.4",
|
||
"extrait": "E24.4 Pseudosyndrome de Cushing dû à l'alcool"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool (diagnostic principal)",
|
||
"interpretation": "Indique une altération du fonctionnement mental et comportemental en lien avec la consommation d'alcool."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 0.77 [N: 3.9-5.5] (↑), TSH 0.045 [N: 0.4-4] (↑)",
|
||
"interpretation": "Les anomalies biologiques peuvent être liées à la consommation d'alcool et à ses effets sur le métabolisme."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "Présence d'autres DAS (Z000, Z502, N23, E042, R13, M542, M10, E04.9)",
|
||
"interpretation": "Justifie la pertinence du code F10.2 en tant que DAS, indiquant une morbidité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysfonctionnement thyroïdien post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "E89.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "E89.0",
|
||
"justification": "Hypothyroïdie post-opératoire suite à une chirurgie, confirmé par une TSH élevée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de dysfonctionnement thyroïdien post-opératoire indique une hypothyroïdie survenue après une intervention chirurgicale. La TSH élevée et la glycémie basse suggèrent un ralentissement du métabolisme dû à un manque d'hormones thyroïdiennes.\n\nCODES CANDIDATS :\nE89.0, E03.3, E03.9, R94.6\n\nDISCRIMINATION :\nE89.0 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement l'hypothyroïdie survenant après un acte chirurgical. E03.3 concerne l'hypothyroïdie post-infectieuse, ce qui n'est pas le cas ici. E03.9 est trop général (hypothyroïdie sans précision). R94.6 ne code qu'un résultat d'examen et non la pathologie elle-même. Le contexte post-opératoire est crucial pour le choix de E89.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un dysfonctionnement thyroïdien post-opératoire nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement hormonal correspond à cette définition.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.0",
|
||
"extrait": "E89.0 Hypothyroïdie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHypothyroïdie après :\n•chirurgie\n•irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E00",
|
||
"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.3",
|
||
"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.6",
|
||
"extrait": "R94.6 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles thyroïdiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.1",
|
||
"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 231,
|
||
"code": "E07.8",
|
||
"extrait": "E07.8 Autres affections précisées de la thyroïde\nAnomalie de la thyroglobuline\nHémorragie\nde la thyroïde\nInfarctus\nSyndrome de dysfonctionnement euthyroïdien\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E05",
|
||
"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.9",
|
||
"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 707,
|
||
"code": "Q89.2",
|
||
"extrait": "Q89.2 Malformations congénitales des autres glandes endocrines\nKyste thyréoglosse\nMalformation congénitale de la glande parathyroïde ou thyroïde\nPersistance du canal thyréoglosse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C73",
|
||
"extrait": "C73 Tumeur maligne de la thyroïde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "TSH 0.045 [N: 0.4-4] (↑)",
|
||
"interpretation": "TSH élevée, indiquant une hypothyroïdie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dysfonctionnement thyroïdien post-opératoire",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, indiquant une hypothyroïdie survenue après une intervention chirurgicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Complications péri- et postopératoires",
|
||
"interpretation": "Contexte post-opératoire favorisant le développement d'une hypothyroïdie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Cholécystectomie . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n. Arthroscopie genou Dt . Capacité d'effort/ 7 à..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vrage!]\nDistance thyromentonnière : (<65mm)\nIntubation : Intubation difficile suspectée\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Cholécystectomie . Etat g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Arthroscopie genou Dt . Capacité d'effort/ 7 à 10 faisait de la proposées",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rmations données au patient :\n. Cholécystectomie . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n. Arthroscopie genou Dt . Capacité d'effort/ 7 à 10 faisait de la proposées\n. Ostéosynthèse bras G pour fracture zumba, arreté depuis 02/2023 . Complications péri- et postopér..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Ostéosynthèse bras G pour fracture zumba, arreté depuis 02/2023 . Complications péri- et postopératoires",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...modalités d'anesthésie\n. Arthroscopie genou Dt . Capacité d'effort/ 7 à 10 faisait de la proposées\n. Ostéosynthèse bras G pour fracture zumba, arreté depuis 02/2023 . Complications péri- et postopératoires\nouverte 2017 . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion\n. Complications notion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ouverte 2017 . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...synthèse bras G pour fracture zumba, arreté depuis 02/2023 . Complications péri- et postopératoires\nouverte 2017 . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion\n. Complications notion de détresse auscultation normale . Informations bien comprises\nrespiratoire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Complications notion de détresse auscultation normale . Informations bien comprises",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...éri- et postopératoires\nouverte 2017 . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion\n. Complications notion de détresse auscultation normale . Informations bien comprises\nrespiratoire en SSPI en 2017 (très . Respiratoire auscultation nle . Intervention brève sur sevrage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "respiratoire en SSPI en 2017 (très . Respiratoire auscultation nle . Intervention brève sur sevrage",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n Transfusion\n. Complications notion de détresse auscultation normale . Informations bien comprises\nrespiratoire en SSPI en 2017 (très . Respiratoire auscultation nle . Intervention brève sur sevrage\nvague, pas de détails) Hémostase clinique : tabagique\nATCD obstétricaux : RAS . Hémostase normale e..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "vague, pas de détails) Hémostase clinique : tabagique",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...respiratoire en SSPI en 2017 (très . Respiratoire auscultation nle . Intervention brève sur sevrage\nvague, pas de détails) Hémostase clinique : tabagique\nATCD obstétricaux : RAS . Hémostase normale en 2022/TP . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD pulm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD obstétricaux : RAS . Hémostase normale en 2022/TP . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ultation nle . Intervention brève sur sevrage\nvague, pas de détails) Hémostase clinique : tabagique\nATCD obstétricaux : RAS . Hémostase normale en 2022/TP . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD pulmonaires : 109%/TCK TCA 1.16 . Risque dentaire expliqué\n. Tabac/Actif 15 PA . Anamnèse norm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : 109%/TCK TCA 1.16 . Risque dentaire expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tabagique\nATCD obstétricaux : RAS . Hémostase normale en 2022/TP . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD pulmonaires : 109%/TCK TCA 1.16 . Risque dentaire expliqué\n. Tabac/Actif 15 PA . Anamnèse normale hemstop=0/ . Techniques Anesthésiques\nATCD médicaux : Epista..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : Epistaxis simple Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sque dentaire expliqué\n. Tabac/Actif 15 PA . Anamnèse normale hemstop=0/ . Techniques Anesthésiques\nATCD médicaux : Epistaxis simple Technique d'anesthésie envisagée :\n. Toxiques suivi à la clinique Obstétrique : RAS Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\ncaradoque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Toxiques suivi à la clinique Obstétrique : RAS Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...p=0/ . Techniques Anesthésiques\nATCD médicaux : Epistaxis simple Technique d'anesthésie envisagée :\n. Toxiques suivi à la clinique Obstétrique : RAS Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\ncaradoque pour ses addicitions et le Examen général : chirurgicale\nsevrage/Alcool/ Chronique 1 btt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "caradoque pour ses addicitions et le Examen général : chirurgicale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nvisagée :\n. Toxiques suivi à la clinique Obstétrique : RAS Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\ncaradoque pour ses addicitions et le Examen général : chirurgicale\nsevrage/Alcool/ Chronique 1 btt alcool Femme, Poids : 60 Kg, Taille : 168 cm, Protocole : AG DIP-SU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "joints/j; arreté depuis 1.5 an Fréquence cardiaque : 91",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...arreté depuis 1.5 an/Cannabis 10 B.S.A. : 1.7 m², B.M.I. : 21.3 Antibioprophylaxie : non nécessaire\njoints/j; arreté depuis 1.5 an Fréquence cardiaque : 91\n. Endocrino-métabolique/Thyroide/ SaO2 : 97\nHyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Endocrino-métabolique/Thyroide/ SaO2 : 97",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: 21.3 Antibioprophylaxie : non nécessaire\njoints/j; arreté depuis 1.5 an Fréquence cardiaque : 91\n. Endocrino-métabolique/Thyroide/ SaO2 : 97\nHyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Autres/1 colique néphrétique/2 problème..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...joints/j; arreté depuis 1.5 an Fréquence cardiaque : 91\n. Endocrino-métabolique/Thyroide/ SaO2 : 97\nHyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Autres/1 colique néphrétique/2 problème\nocclusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :\n. Psychi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Autres/1 colique néphrétique/2 problème",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Endocrino-métabolique/Thyroide/ SaO2 : 97\nHyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Autres/1 colique néphrétique/2 problème\nocclusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :\n. Psychiatrie/Dépression Etat dentaire : Bon; aucu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "occlusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Hyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Autres/1 colique néphrétique/2 problème\nocclusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :\n. Psychiatrie/Dépression Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation / Etat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Psychiatrie/Dépression Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ori sans\n. Autres/1 colique néphrétique/2 problème\nocclusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :\n. Psychiatrie/Dépression Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation / Etat oculaire : aucune prothèse\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient ap..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / Etat oculaire : aucune prothèse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ntestinale Etat dentaire / Prothèse :\n. Psychiatrie/Dépression Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation / Etat oculaire : aucune prothèse\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consenteme..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation / Etat oculaire : aucune prothèse\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation / Etat oculaire : aucune prothèse\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...une prothèse\nInterrogatoire / Autorisation / Etat oculaire : aucune prothèse\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nHistoire de la maladie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on / Etat oculaire : aucune prothèse\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nHistoire de la maladie\ngoitre multihétéronodul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...une prothèse\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nHistoire de la maladie\ngoitre multihétéronodulaire toxique\nscintigraphie a montré u..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "dans le dossier",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nHistoire de la maladie\ngoitre multihétéronodulaire toxique\nscintigraphie a montré une hyperfixation..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "135",
|
||
"valeur_num": 135.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.77",
|
||
"valeur_num": 0.77,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "0.045",
|
||
"valeur_num": 0.045,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ement médical en dehors\nd'antécédents thrombotiques ou\nobstétricaux.]\nRécent(s) :\n- Autre [07/2023: TSH 0.045 mI/ml T4\n8.5 ng/L]\n- Date des examens [11/06/2023]\nTransfusion :\n. Intervention à risque\nhémo..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Occlusion",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Hyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Autres/1 colique néphrétique/2 problème\nocclusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :\n. Psychiatrie/Dépression Etat dentaire : Bon; aucune prothès..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) ne doit pas être codé comme DAS. C'est un code administratif/motif de consultation, non un diagnostic associé. Les antécédents mentionnés ne justifient pas ce code.",
|
||
"QC: DAS N23 (Colique néphrétique) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de colique néphrétique dans le dossier. La mention 'Complications : Occlusion' ne correspond pas. CRP élevée non spécifique. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS E04.2 (Goitre multihétéronodulaire) à reconsidérer — Aucune preuve de goitre dans le dossier clinique. TSH basse (0.045) suggère plutôt une hyperthyroïdie/thyroïdite, non un goitre. Code non justifié cliniquement.",
|
||
"QC: DAS R13 (Dysphagie) à reconsidérer — Aucune mention de dysphagie dans le dossier. Pas de preuve clinique. Code apparemment ajouté sans justification.",
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"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — Mention vague de 'cervicale' sans contexte clinique clair. Pas de symptomatologie cervicale documentée. Prescription d'antalgiques non spécifique à une cervicalgie.",
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||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de goutte. CRP élevée (170) non spécifique. Pas de mention d'arthrite goutteuse, d'acide urique, ou de crise aiguë.",
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||
"QC: DAS F10.2 confiance high→medium — Diagnostic mentionné mais preuves insuffisantes. Glycémie basse (0.77) et TSH basse ne sont pas des marqueurs spécifiques de troubles alcooliques. Nécessite clarification clinique. Conflit avec Z50.2.",
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"QC: DAS E89.0 confiance high→low — TSH BASSE (0.045) contredit une hypothyroïdie post-opératoire (qui élève la TSH). E89.0 est incorrect. Si dysfonctionnement thyroïdien : plutôt E89.1 (hyperthyroïdie post-opératoire) ou autre diagnostic thyroïdien. Preuve biologique contradictoire.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Dossier clinique fragmenté et incohérent. Nombreux codes sans preuve documentée dans le dossier.",
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||
"QC: ⚠️ Conflit F10.2 vs Z50.2 : deux codes alcool incompatibles. Clarifier le diagnostic principal.",
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||
"QC: ⚠️ Erreur biologique E89.0 : TSH basse (0.045) contredit une hypothyroïdie. Réviser le diagnostic thyroïdien.",
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||
"QC: ⚠️ Codes administratifs mal classés : Z00.8 et Z50.2 ne doivent pas être DAS.",
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||
"QC: ⚠️ Surcodage suspect : 9 DAS pour un dossier peu documenté. Vérifier la pertinence clinique globale.",
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"QC: ⚠️ Complication mentionnée 'Occlusion' non codée (N23 inapproprié). Clarifier : occlusion intestinale ? vasculaire ?",
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||
"QC: ⚠️ Antécédents chirurgicaux mentionnés (arthroscopie, ostéosynthèse) non codés en tant que diagnostics.",
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||
"QC: ⚠️ Recommandation : Revoir complètement le codage avec le clinicien. Dossier nécessite clarification majeure.",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E04.2 (Goitre multihétéronodulaire) promu en DP",
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||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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||
"DECISION: diagnostic_principal E04.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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||
],
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||
"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "10",
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"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
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"type_ghm": "C",
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"severite": 2,
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"ghm_approx": "10C??2",
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"cma_count": 1,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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},
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "PASS",
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"score_contestabilite": 70,
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[1]",
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"message": "DAS Z50.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS N23 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
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"message": "DAS E04.2 potentiellement conditionnel"
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||
},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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||
},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[6]",
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"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
}
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]
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"processing_time_s": 163.46,
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"metrics": {
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