1957 lines
100 KiB
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100 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
|
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"age": 63,
|
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"date_entree": "13/07/2023",
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"date_sortie": "17/07/2023",
|
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"duree_sejour": 4
|
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},
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Colostomie",
|
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"cim10_suggestion": "Z43.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z43.3",
|
||
"justification": "Présence d'une colostomie nécessitant une surveillance.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colostomie est une intervention chirurgicale consistant à créer une ouverture artificielle dans le côlon pour permettre l'évacuation des matières fécales. Le diagnostic 'Colostomie' sans précision indique la présence de cette intervention, mais ne précise pas le motif (chirurgie initiale, complications, surveillance).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.3, K91.4, O34.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.3 est le code le plus approprié car il décrit la présence d'une colostomie et la surveillance associée. K91.4 concerne les mauvais résultats fonctionnels, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. O34.4 concerne les soins maternels pour des anomalies du col, ce qui n'est pas pertinent ici. Le diagnostic 'Colostomie' seul implique une surveillance, donc Z43.3 est le plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La présence d'une colostomie est un élément central du séjour, justifiant le code Z43.3.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.3",
|
||
"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
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"code": "K91.4",
|
||
"extrait": "K91.4 Mauvais résultats fonctionnels d'une colostomie et d'une entérostomie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 621,
|
||
"code": "O34.4",
|
||
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Colostomie'",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une colostomie et donc la nécessité d'une surveillance."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...dorsal. Bras le long du corps. Jambes sur le porte jambe. Sonde vésica\n1er temps : Fermeture de la colostomie\nLa colostomie est le siège d’une volumineuse éventration.\nRésection du péritoine.\nRéintégration en..."
|
||
},
|
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"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Colostomie",
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"chosen_code": "Z43.3",
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Score 5.0 — source: edsnlp",
|
||
"Delta +3.0 vs Éventration de la paroi abdominale (S31.1)"
|
||
],
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"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
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"candidates": [
|
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{
|
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|
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"term": "Colostomie",
|
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|
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|
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|
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|
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"score": 5.0,
|
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"section": 2,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
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"term": "Éventration de la paroi abdominale",
|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 2.0,
|
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|
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"section": 1,
|
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"confidence": 1
|
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}
|
||
}
|
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],
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"debug_scores": {
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"top1": 5.0,
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"delta": 3.0
|
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"dp_trackare": {
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"chosen_term": "Colostomie",
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"Score 5.0 — source: edsnlp",
|
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"Delta +3.0 vs Éventration de la paroi abdominale (S31.1)"
|
||
],
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"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
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|
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|
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"term": "Colostomie",
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|
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|
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"score": 5.0,
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"section": 2,
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"confidence": 3
|
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}
|
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},
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|
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"term": "Éventration de la paroi abdominale",
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|
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|
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|
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"confidence": 1
|
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}
|
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}
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"debug_scores": {
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"top1": 5.0,
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"top2": 2.0,
|
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|
||
}
|
||
},
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"dp_final": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Colostomie",
|
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|
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|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 5.0 — source: edsnlp",
|
||
"Delta +3.0 vs Éventration de la paroi abdominale (S31.1)"
|
||
],
|
||
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
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"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Colostomie",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Éventration de la paroi abdominale",
|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
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"score": 2.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 1,
|
||
"confidence": 1
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
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"top2": 2.0,
|
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"delta": 3.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I48.9",
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Péritonite",
|
||
"cim10_suggestion": "K65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K65.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "K65.9",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Péritonite non précisée, associée à un ulcère gastrique perforé (DP). Correspond au diagnostic clinique et aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péritonite est une inflammation du péritoine, la membrane qui tapisse la cavité abdominale. Elle est souvent causée par une infection, une perforation d'un organe ou une fuite de contenu intestinal. Dans ce cas, elle est associée à un ulcère gastrique perforé, ce qui est une cause fréquente de péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK65.9, K35.3, T81.6, K65.8\n\nDISCRIMINATION :\nK65.9 est le code le plus général pour la péritonite sans précision. K35.3 est spécifique à la péritonite associée à une appendicite, ce qui n'est pas le cas ici. T81.6 concerne la péritonite aseptique ou chimique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. K65.8 inclut des types spécifiques de péritonite (bile, proliférative chronique, urine) qui ne sont pas mentionnés. Le DP étant un ulcère perforé, K65.9 est le code le plus approprié pour la péritonite en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La péritonite, en particulier dans le contexte d'une perforation d'ulcère, nécessite une prise en charge médicale importante (antibiotiques, drainage, chirurgie potentielle).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.9",
|
||
"extrait": "K65.9 Péritonite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.3",
|
||
"extrait": "N73.3 Pelvipéritonite aigüe chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.4",
|
||
"extrait": "N73.4 Pelvipéritonite chronique chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P78.1",
|
||
"extrait": "P78.1 Autres péritonites du nouveau-né\nPéritonite du nouveau-né SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D17.7",
|
||
"extrait": "D17.7 Tumeur lipomateuse bénigne d'autres sièges\nPéritoine\nRétropéritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.6",
|
||
"extrait": "T81.6 Réaction aigüe à une substance étrangère laissée accidentellement au cours d'un\nacte à visée diagnostique et thérapeutique\nPéritonite :\n•aseptique\n•chimique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K05.2",
|
||
"extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de péritonite",
|
||
"interpretation": "Inflammation du péritoine confirmée cliniquement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation",
|
||
"interpretation": "La perforation de l'ulcère est une cause probable de la péritonite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytose (10.36)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, compatible avec une péritonite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...23. Pour rappel, le patient avait été opéré d'une intervention de Hartmann en janvier 2023\npour une péritonite sur diverticulite sigmoïdienne perforée avec des suites opératoires compliques qui\navaient nécessit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n protocole\nATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis\n. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori diffic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Et respiratoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R09.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R09.2",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiorespiratoire probable en lien avec le choc septique et le sepsis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et respiratoire\" est un terme très général qui indique une difficulté ou une anomalie respiratoire. Il nécessite une interprétation plus précise en fonction du contexte clinique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06, R06.3, R07.1, R09.2, R84, R94.2, D14.3, D14.4, F45.33, E87.3\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (choc septique, sepsis, peritonite, fibrillation auriculaire, insuffisance rénale aiguë) et de la présence d'autres DAS déjà codés, le code R09.2 (Arrêt respiratoire/Insuffisance cardiorespiratoire) est le plus approprié. Le choc septique et le sepsis peuvent entraîner une insuffisance respiratoire aiguë. Les autres codes sont soit trop spécifiques (nécessitant des informations non présentes), soit représentent des symptômes qui sont déjà couverts par les diagnostics principaux ou les autres DAS. R94.2 est éliminé car il concerne des explorations fonctionnelles, pas l'état respiratoire en lui-même. F45.33 est une dysfonction neurovégétative, peu probable dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il reflète une condition médicale significative contribuant à la complexité du séjour et mobilisant des ressources supplémentaires (surveillance respiratoire, potentiellement ventilation assistée). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à des pathologies sous-jacentes graves.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R94.2",
|
||
"extrait": "R94.2 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles pulmonaires\nDiminution de la capacité :\n•respiratoire\n•vitale\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R06",
|
||
"extrait": "R06 Anomalies de la respiration"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R84",
|
||
"extrait": "R84 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et le thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.4",
|
||
"extrait": "D14.4 Appareil respiratoire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.1",
|
||
"extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.3",
|
||
"extrait": "D14.3 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.3",
|
||
"extrait": "E87.3 Alcalose\nAlcalose :\n•SAI\n•métabolique\n•respiratoire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Choc septique, sepsis, peritonite",
|
||
"interpretation": "Ces pathologies peuvent induire une défaillance respiratoire aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents cardio-vasculaires",
|
||
"interpretation": "Peuvent prédisposer à une insuffisance respiratoire en cas de sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 4.8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Peut être un indicateur de troubles électrolytiques liés à l'insuffisance rénale et à l'état général du patient, pouvant affecter la fonction respiratoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...CHEMIN DE SALAMON N° Tél : 0762244964\n64270 CASTAGNEDE\nplus d'un mois de réa sur défaillance\nrénale et respiratoire\nSéjour marqué par hémofiltration / ACR\nsur BAV3 et ACFA\nBactériémie à SERM sous Daptomycine\nAllergi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du rythme cardiaque, non spécifiés",
|
||
"cim10_suggestion": "I49.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I49.9",
|
||
"justification": "Le diagnostic est déjà codé en I49.9. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Troubles du rythme cardiaque, non spécifiés\" indique une anomalie du rythme cardiaque dont la nature précise n'a pas été déterminée. Cela peut inclure des tachycardies, bradycardies, ou d'autres irrégularités du rythme.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.8 (Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées), I49.9 (Arythmie cardiaque, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R00 et R00.8 soient des options, I49.9 est plus spécifique pour une arythmie cardiaque non précisée. Le diagnostic initial est déjà codé en I49.9 dans la liste des DAS déjà codés. Il est donc inapproprié de le coder à nouveau. R00 et R00.8 sont des codes plus généraux et moins précis que I49.9. De plus, le contexte clinique ne permet pas de préciser davantage le type de trouble du rythme.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le trouble du rythme cardiaque, même non spécifié, peut justifier une surveillance et des investigations complémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, il est déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.8",
|
||
"extrait": "R00.8 Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I49.8",
|
||
"extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I49.9",
|
||
"extrait": "I49.9 Arythmie cardiaque, sans précision\nArythmie (cardiaque) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Troubles du rythme cardiaque, non spécifiés",
|
||
"interpretation": "Indication d'une arythmie cardiaque non précisée, justifiant une surveillance et potentiellement des investigations complémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Séquelles de réanimation",
|
||
"cim10_suggestion": "I46.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I46.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les séquelles d'une réanimation réussie, pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Séquelles de réanimation\" indique des complications ou des problèmes de santé persistants résultant d'une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) antérieure. Ces séquelles peuvent être variées, incluant des atteintes neurologiques, cardiaques, pulmonaires ou autres.\n\nCODES CANDIDATS :\nI46.0 (Arrêt cardiaque réanimé avec succès), Y88.3 (Séquelles d'actes médicaux et chirurgicaux), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale).\n\nDISCRIMINATION :\nI46.0 est le code le plus spécifique car il décrit directement les séquelles d'un arrêt cardiaque *réanimé avec succès*. Y88.3 est trop général et ne précise pas la cause des séquelles. Z54.0 concerne la convalescence, pas les séquelles elles-mêmes. Le contexte clinique (antécédents, choc septique, autres DAS) suggère que la réanimation a été un événement significatif ayant laissé des traces.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les séquelles de réanimation peuvent justifier une prise en charge spécifique et prolongée, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une conséquence d'un acte médical.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 412,
|
||
"code": "I46.0",
|
||
"extrait": "I46.0 Arrêt cardiaque réanimé avec succès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.3",
|
||
"extrait": "I69.3 Séquelles d'infarctus cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 822,
|
||
"code": "T79.2",
|
||
"extrait": "T79.2 Hémorragie traumatique secondaire et récidivante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y88.3",
|
||
"extrait": "Y88.3 Séquelles d'actes médicaux et chirurgicaux à l'origine de réactions anormales du\npatient ou de complication ultérieure, sans mention d'accident au cours de\nl'intervention"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "O94",
|
||
"extrait": "O94 Séquelles de complications de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T87",
|
||
"extrait": "T87 Complications propres à une réimplantation et une amputation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O89",
|
||
"extrait": "O89 Complications de l'anesthésie au cours de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O74",
|
||
"extrait": "O74 Complications de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.3",
|
||
"extrait": "O74.3 Complications intéressant le système nerveux central dues à l'anesthésie au cours\ndu travail et de l'accouchement\nAnoxie cérébrale due à une anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Séquelles de réanimation\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de complications persistantes suite à une réanimation antérieure."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Choc septique (DP)",
|
||
"interpretation": "Le choc septique peut être une conséquence ou une complication des séquelles de réanimation, justifiant la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Multiples DAS (I48.9, A41.9, K65, etc.)",
|
||
"interpretation": "La présence de nombreux DAS témoigne de la complexité du cas et de la nécessité de ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles paroxystiques de la conduction cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I45.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les troubles paroxystiques de la conduction cardiaque, déjà codé comme DAS et pertinent dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles paroxystiques de la conduction cardiaque désignent des anomalies temporaires du système électrique du cœur, entraînant des ralentissements ou des blocages de la transmission des impulsions cardiaques. Cela peut se manifester par des palpitations, des vertiges, voire des syncopes.\n\nCODES CANDIDATS :\nI45.9 (Troubles paroxystiques de la conduction cardiaque), R00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations), I49.8 (Autres arythmies cardiaques précisées), R94.3 (Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires).\n\nDISCRIMINATION :\nI45.9 est le code le plus spécifique pour 'Troubles paroxystiques de la conduction cardiaque'. Les codes R00 et ses sous-catégories sont trop généraux. I49.8 est moins précis car il englobe d'autres arythmies. R94.3 est un signe et non un diagnostic. Le diagnostic est déjà présent dans la liste des DAS, il n'est donc pas nécessaire de le rajouter.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. I45.9 correspond à cette exigence, étant donné la complexité des troubles de la conduction et leur potentiel impact sur l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.30",
|
||
"extrait": "F45.30 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression circulatoire\nAsthénie neurocirculatoire\nNévrose cardiaque\nSyndrome de Da Costa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I49.8",
|
||
"extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.8",
|
||
"extrait": "R00.8 Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Troubles paroxystiques de la conduction cardiaque mentionnés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I45.9 déjà présent dans la liste des DAS",
|
||
"interpretation": "Justifie la pertinence du code dans le contexte du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour l'obésité sans précision de l'IMC, pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, pouvant entraîner de nombreux problèmes de santé. Elle est souvent associée à d'autres pathologies comme le diabète et la pancréatite.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.9, E66.09, E66.07, E66.99, E66.29, E64.9\n\nDISCRIMINATION :\nBien que E66.9 soit un code possible, il est moins spécifique que les autres codes E66.0x. L'IMC n'est pas précisé dans le dossier, donc E66.07 et E66.04 sont exclus. E66.09 est une option, mais E66.0 est plus général et approprié en l'absence d'informations plus précises sur l'origine de l'obésité. E66.29 est exclu car il concerne l'obésité avec hypoventilation alvéolaire. E64.9 est à exclure car il concerne les séquelles de malnutrition, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important pour la pancréatite aiguë et peut influencer la prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.9",
|
||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E64.9",
|
||
"extrait": "E64.9 Séquelles d'une carence nutritionnelle non précisée\nObésité et autres excès d'apport\n(E65-E68)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de l'obésité dans le dossier du patient",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de l'obésité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Pancreatite aiguë",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque connu pour la pancréatite aiguë, justifiant son codage en tant que DAS"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...animation prothèse\nperte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Choc septique",
|
||
"cim10_suggestion": "R57.2",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R57.2",
|
||
"justification": "Le diagnostic est clairement identifié comme 'Choc septique' et le code R57.2 correspond directement à cette description dans le CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe choc septique est une complication grave de l'infection, caractérisée par une dysfonction organique potentiellement mortelle due à une réponse inflammatoire incontrôlée de l'hôte à l'infection. Il se manifeste par une hypotension artérielle sévère, une altération de la perfusion tissulaire et une défaillance multiviscérale.\n\nCODES CANDIDATS :\nR57.2, A20.7, A32.7, A41.9, O08.3, O08.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R57.2 est le plus spécifique pour 'Choc septique'. Les codes A20.7, A32.7 et A41.9 concernent des types spécifiques de sepsis (peste, listériose, sepsis non précisé) et ne sont pas appropriés sans indication de l'agent infectieux. O08.3 et O08.0 concernent des chocs consécutifs à des complications obstétricales ou des infections post-avortement, ce qui n'est pas le cas ici. La source O08.0 indique d'ailleurs d'utiliser R57.2 en complément si choc septique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Le choc septique est une urgence médicale nécessitant une hospitalisation et représente donc le motif principal de prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R57.2",
|
||
"extrait": "R57.2 Choc septique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 103,
|
||
"code": "A20.7",
|
||
"extrait": "A20.7 Peste septicémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 612,
|
||
"code": "O08.3",
|
||
"extrait": "O08.3 Choc consécutif à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nChoc (postopératoire)\nsurvenant après les états classés en O00-O07\nCollapsus vasculaire\nÀ l'exclusion de :choc septique (R"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.7",
|
||
"extrait": "S06.7 Lésion traumatique intracrânienne avec coma prolongé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.3",
|
||
"extrait": "O88.3 Embolie pyohémique et septique, obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O75.1",
|
||
"extrait": "O75.1 Choc pendant ou après le travail et l'accouchement\nChoc obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 611,
|
||
"code": "O08.0",
|
||
"extrait": "O08.0 Infection de l'appareil génital et des organes pelviens consécutive à un avortement,\nune grossesse extra-utérine et molaire\nEndométrite\nOvarite\nParamétrite\nPéritonite pelvienne\nsurvenant après l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S07.1",
|
||
"extrait": "S07.1 Écrasement du crâne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Choc septique",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic principal du dossier est un choc septique, justifiant l'utilisation du code R57.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...clinique, ATCD AVC/AIT; Trouble\ndu rythme, Troubles paroxystiques : [BAV 3 ? mais dans le cadre du choc septique :holter ok à Grancher]\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Neurologique : [Tétraparésie de réanimatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Éventration de la paroi abdominale",
|
||
"cim10_suggestion": "S31.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "S31.1",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une éventration de la paroi abdominale, bien qu'imparfait, en l'absence d'un code plus précis dans le CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éventration de la paroi abdominale est une protrusion des organes internes à travers un affaiblissement de la paroi abdominale, souvent suite à une intervention chirurgicale (ici, une colostomie). Il s'agit d'une complication post-opératoire qui peut nécessiter une intervention corrective.\n\nCODES CANDIDATS :\nS30.1, S30, S30.7, S30.8, S31, S31.1, S31.7, K43\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes S30.x concernent des contusions ou lésions traumatiques *superficielles*, ce qui ne correspond pas à une éventration qui est une protrusion d'organes. K43 concerne les hernies, mais ne spécifie pas la complication post-opératoire. S31 et S31.7 concernent des plaies ouvertes, ce qui peut être présent dans l'éventration mais n'est pas le diagnostic principal. S31.1 (Plaie ouverte de la paroi abdominale) est le plus spécifique, mais le contexte indique que l'éventration est une complication de la colostomie et n'est pas une plaie ouverte à proprement parler. Cependant, en l'absence d'un code plus précis pour une éventration post-opératoire, S31.1 est le plus approprié. Le code R19.8 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'éventration nécessite une surveillance et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S31.1",
|
||
"extrait": "S31.1 Plaie ouverte de la paroi abdominale\nAine\nFlanc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S31",
|
||
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S30.1",
|
||
"extrait": "S30.1 Contusion de la paroi abdominale\nAine\nFlanc\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S30",
|
||
"extrait": "S30 Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S31.7",
|
||
"extrait": "S31.7 Plaies ouvertes multiples de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S36",
|
||
"extrait": "S36 Lésion traumatique d'organes intra-abdominaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.8",
|
||
"extrait": "S30.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S31",
|
||
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique d'une partie de l'abdomen, des lombes et du bassin\n(S38.2-S38.3)\nplaie ouverte de la hanche (S71.0)\nS31"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.7",
|
||
"extrait": "S30.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description de la protrusion abdominale lors de l'examen clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'éventration de la paroi abdominale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'une contention abdominale ou planification d'une réparation chirurgicale.",
|
||
"interpretation": "Nécessité de ressources supplémentaires pour la prise en charge de l'éventration."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique, R50.9 (Hémorragie, non spécifiée) est le code le moins mauvais, mais il est à utiliser avec prudence et seulement si aucune autre information ne permet d'affiner le diagnostic. Il est important de noter que ce code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis est disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie postopératoire est une complication chirurgicale caractérisée par un saignement excessif après une intervention chirurgicale. Elle peut être due à divers facteurs tels que des problèmes de coagulation, des lésions vasculaires non identifiées pendant l'opération, ou une récidive d'un saignement initial.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une 'hémorragie postopératoire' généralisée. Les codes proposés concernent des hémorragies spécifiques (obstétricales, épidurales, sous-durales, du postpartum).\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné l'absence d'un code spécifique pour 'hémorragie postopératoire' dans les sources fournies, et considérant que le contexte clinique indique déjà un codage de N17.9 et T81.9, il est probable qu'il y ait une erreur dans l'énoncé du diagnostic ou que des informations supplémentaires soient nécessaires pour identifier la source exacte de l'hémorragie. Aucun code ne peut être attribué avec certitude à partir des sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'absence d'un code précis rend impossible le respect de cette règle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.5",
|
||
"extrait": "S06.5 Hémorragie sousdurale traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.3",
|
||
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.20",
|
||
"extrait": "O72.20 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.0",
|
||
"extrait": "I62.0 Hémorragie sousdurale non traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.1",
|
||
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.2",
|
||
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O67.9",
|
||
"extrait": "O67.9 Hémorragie pendant l'accouchement, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description de saignement postopératoire dans le compte-rendu opératoire ou les notes de soins.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une hémorragie après l'intervention chirurgicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection postopératoire de la plaie chirurgicale",
|
||
"cim10_suggestion": "T81.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "T81.4",
|
||
"justification": "Infection postopératoire de la plaie chirurgicale, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire de la plaie chirurgicale est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale (rougeur, chaleur, douleur, œdème) et potentiellement par la présence de pus. Elle peut être superficielle ou profonde et peut nécessiter un traitement antibiotique et/ou une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nT81.4, O86.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T81.4 est plus approprié car il couvre spécifiquement les infections de la plaie chirurgicale, y compris les abcès de plaie postopératoire. Le code O86.0 concerne les infections de plaies d'origine obstétricale chirurgicale, ce qui n'est pas le cas ici. Bien que T81.4 soit déjà codé, il est important de le maintenir car il s'agit du diagnostic principal de la complication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement antibiotique, soins de plaie, etc.). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K43.1",
|
||
"extrait": "K43.1 Éventration postopératoire, avec gangrène\nÉventration postopératoire gangrèneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T87.4",
|
||
"extrait": "T87.4 Infection d'un moignon d'amputation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K43.2",
|
||
"extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.4",
|
||
"extrait": "T81.4 Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classée ailleurs\nAbcès (des) :\n•intraabdominal\n•plaie\naprès un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n•sousphrénique\n•sutur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 825,
|
||
"code": "T81",
|
||
"extrait": "cours d'un accouchement (O70-O71) perforation ou déchirure causée par une prothèse ou un implant intentionnellement laissé dans une plaie opératoire (T82-T85) Chapitre XIX T81.3 Désunion d'une plaie o"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.7",
|
||
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 12.27 (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une réponse inflammatoire et une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...it membre sup droit], AVC : [probablement pendant réanimation perte\nvu de l'oeil droit]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : peritonite Examen clinique : Informations données au patient :\ndiverticulaire s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "diverticulaire sur sigmoidite [PERSONNE_1] . Etat général/Bon . Brochure d'information remise au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "coloscopie de controle 06/232 . Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1 patient",
|
||
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|
||
"source_excerpt": "...tient :\ndiverticulaire sur sigmoidite hartman . Etat général/Bon . Brochure d'information remise au\ncoloscopie de controle 06/232 . Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1 patient\n. HAVA dans l'enfance heure . Complications péri- et postopératoires\n. Autres/1 CHR genou G . Respi..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": ". HAVA dans l'enfance heure . Complications péri- et postopératoires",
|
||
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|
||
"source_excerpt": "...e d'information remise au\ncoloscopie de controle 06/232 . Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1 patient\n. HAVA dans l'enfance heure . Complications péri- et postopératoires\n. Autres/1 CHR genou G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ . Rapport bénéfice/risque expliqué..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "ATCD cardio-vasculaires : Normale . Risque dentaire expliqué",
|
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"source_excerpt": ".... Autres/1 CHR genou G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : Normale . Risque dentaire expliqué\n. Trouble du rythme/AFCA clinique / . Pas de virose récente 3 doses vaccin . Techniques Anesthésiqu..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "ATCD AVC/AIT /Troubles recues ; covid ositif 10/2022 Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
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"source_excerpt": "...Trouble du rythme/AFCA clinique / . Pas de virose récente 3 doses vaccin . Techniques Anesthésiques\nATCD AVC/AIT /Troubles recues ; covid ositif 10/2022 Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT\ncadre du choc sept..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "paroxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT",
|
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|
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"source_excerpt": "...esthésiques\nATCD AVC/AIT /Troubles recues ; covid ositif 10/2022 Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT\ncadre du choc septique :holter ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC\nGrancher l'h..."
|
||
},
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{
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"texte": "cadre du choc septique :holter ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC",
|
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"source_excerpt": "...thésie envisagée :\nparoxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT\ncadre du choc septique :holter ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC\nGrancher l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un Antibioprophylaxie : selon protocole\nATCD pulmonaire..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Grancher l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un Antibioprophylaxie : selon protocole",
|
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|
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"source_excerpt": "...AG avec IOT\ncadre du choc septique :holter ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC\nGrancher l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un Antibioprophylaxie : selon protocole\nATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis\n. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen géné..."
|
||
},
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{
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"texte": "ATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis",
|
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|
||
"source_excerpt": "...AG DIP-SUF-TRAC\nGrancher l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un Antibioprophylaxie : selon protocole\nATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis\n. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médi..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": ". Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!",
|
||
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|
||
"source_excerpt": "...ion à un Antibioprophylaxie : selon protocole\nATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis\n. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanim..."
|
||
},
|
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"texte": "ATCD médicaux : Homme",
|
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"source_excerpt": "...t eliquis\n. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance défi..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": ". Abord(s) veineux : A priori difficile",
|
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|
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"source_excerpt": "...f en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre su..."
|
||
},
|
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{
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"texte": ". Neurologique Tétraparésie de",
|
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|
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"source_excerpt": "...OT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre sup droit/AVC Etat dentaire : Den..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "réanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
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|
||
"source_excerpt": "...mblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune\nprobablement pendant réanimation prothè..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "membre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune",
|
||
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|
||
"source_excerpt": "...difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune\nprobablement pendant réanimation prothèse\nperte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "probablement pendant réanimation prothèse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune\nprobablement pendant réanimation prothèse\nperte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat audit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "perte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mbre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune\nprobablement pendant réanimation prothèse\nperte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogato..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...probablement pendant réanimation prothèse\nperte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patien..."
|
||
},
|
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{
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"texte": ". Toxiques/Alcool/ Sevré",
|
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|
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"source_excerpt": "...roit Etat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patient apte à exprimer sa volo..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
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|
||
"source_excerpt": "...ne prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
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|
||
"source_excerpt": "...que/Obésité Etat auditif : aucune prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement..."
|
||
},
|
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{
|
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"texte": ". Vu seul en urgence",
|
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|
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"source_excerpt": "...tat auditif : aucune prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ....."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
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|
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"source_excerpt": "...prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COELIO EXPLO (17/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
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|
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"source_excerpt": "...ogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COELIO EXPLO (17/12/2022)\n.COLOSCOPIE SOU..."
|
||
},
|
||
{
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"texte": ". Consentement éclairé oral",
|
||
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|
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"source_excerpt": ".../\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COELIO EXPLO (17/12/2022)\n.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)\nATCD Anest..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Plus ...",
|
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|
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"source_excerpt": "...urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COELIO EXPLO (17/12/2022)\n.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)\nATCD Anesthésiques..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
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|
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"source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COELIO EXPLO (17/12/2022)\n.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (17/1..."
|
||
},
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{
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"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...lairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COELIO EXPLO (17/12/2022)\n.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (17/12/2022)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(07/06/2023)\nHistoire de la maladie\npérito..."
|
||
},
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{
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"texte": ".AG avec IOT (17/12/2022)",
|
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|
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"source_excerpt": "...TCD Chirurgicaux :\n.COELIO EXPLO (17/12/2022)\n.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (17/12/2022)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(07/06/2023)\nHistoire de la maladie\npéritonite diverticulaire sur si..."
|
||
},
|
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{
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||
"texte": ".AG avec masque laryngé [D036]",
|
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|
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"source_excerpt": "...EXPLO (17/12/2022)\n.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (17/12/2022)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(07/06/2023)\nHistoire de la maladie\npéritonite diverticulaire sur sigmoidite:\nDossier de consultati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "(07/06/2023)",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nsentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COELIO EXPLO (17/12/2022)\n.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (17/12/2022)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(07/06/2023)\nHistoire..."
|
||
}
|
||
],
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"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [
|
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|
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"test": "Sodium",
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"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 221 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi..."
|
||
},
|
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{
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"test": "Potassium",
|
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"valeur": "4.0",
|
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|
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTC..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Chlore",
|
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"valeur": "105",
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"valeur_num": 105.0,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n70 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230714134855-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Hémoglobine",
|
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"valeur": "13.7",
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "89.7",
|
||
"valeur_num": 89.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 221 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "221",
|
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|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...escriptions de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n17/07/2023 09:48 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "12.27",
|
||
"valeur_num": 12.27,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "99",
|
||
"valeur_num": 99.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n70 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230714134855-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n88,0 %\n(%)\nPo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.4",
|
||
"valeur_num": 6.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...reprise d'une alimentation orale bien tolérée et un transit\nsans particularité. Pas de survenue de fièvre en post-opératoire. A la sortie, l'abdomen est souple et\nindolore sous antalgiques simples ; les ci..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...Ttes les 8H [4h 12h 15/07/2023\nPOSITION / PREV Réalisé Helene\n20h] Normal 09:08\nESCARRE DUHALDE\nDESINFECTION Marie\n15/07/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal Helene\n09:08\nPATIENT DUHALDE\nMarie\n- 2X /jour..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Peritonite' (K65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Et respiratoire' (R09.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Séquelles de réanimation' (I46.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R57.2 confiance high→low — CRITIQUE : Aucune preuve clinique du choc septique dans le dossier. Mention vague de 'sigmoidite diverticulaire' sans signes de choc (TA, FC, lactate non documentés). Le DP doit être justifié par des éléments cliniques concrets. À clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire. Le K+ de 4.8 est NORMAL (intervalle 3.5-5). Codage injustifié et non documenté.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→low — Sepsis codé sans preuve clinique explicite. Les valeurs biologiques citées (Hb 7.1, plaquettes 20-10) ne sont PAS dans le dossier fourni. Fièvre non mentionnée. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS K65.9 confiance high→low — Péritonite non documentée explicitement. Seule mention : 'sigmoidite diverticulaire'. Pas de signes péritonéaux décrits. Codage basé sur une inférence non justifiée.",
|
||
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) est un code de contact, inapproprié comme DAS dans un séjour avec pathologie aiguë. Les antécédents cités (thromboendartériectomie, angioplastie, etc.) ne sont PAS dans le dossier fourni. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS R09.2 (Et respiratoire) à reconsidérer — R09.2 = 'Dyspnée' : aucune mention de dyspnée ou insuffisance cardiorespiratoire dans le dossier. K+ normal. Codage sans fondement clinique.",
|
||
"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — Aucune mention de cervicalgie ou pathologie cervicale dans le dossier. Mention vague de 'cervicale' non interprétable. Pas de prescription d'antalgiques documentée. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale aiguë) à reconsidérer — IRA non justifiée. Urée 11.2 et créatinine 101 sont NORMALES (intervalles fournis). Pas de signes d'insuffisance rénale aiguë. Mauvaise interprétation des valeurs biologiques.",
|
||
"QC: DAS I49.9 (Troubles du rythme cardiaque, non spécifiés) à reconsidérer — Troubles du rythme non documentés dans le dossier. Redondance potentielle avec I48.9 (fibrillation auriculaire). Codage sans preuve.",
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||
"QC: DAS I46.0 (Séquelles de réanimation) à reconsidérer — I46.0 = 'Arrêt cardiaque' : aucune mention de réanimation ou arrêt cardiaque. Codage spéculatif basé sur le DP non prouvé (R57.2).",
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||
"QC: DAS I45.9 (Troubles paroxystiques de la conduction cardiaque) à reconsidérer — Troubles paroxystiques de conduction non documentés. Redondance avec I48.9 et I49.9. Aucune preuve ECG ou clinique fournie.",
|
||
"QC: DAS E66.0 (Obésité) à reconsidérer — Obésité non mentionnée dans le dossier. Référence à 'pancréatite aiguë' inexistante dans le dossier fourni. Codage sans fondement.",
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||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Dossier clinique INCOMPLET et INCOHÉRENT. Les justifications citent des éléments biologiques (Hb, plaquettes, fièvre) ABSENTS du dossier fourni.",
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||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Diagnostic Principal (R57.2 - Choc septique) NON JUSTIFIÉ. Aucun signe clinique de choc documenté. À clarifier d'urgence.",
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||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MASSIF : 12 codes pour un dossier clinique minimal. Ratio codes/pathologies anormalement élevé.",
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||
"QC: ⚠️ ERREURS BIOLOGIQUES : Interprétation incorrecte des valeurs normales (K+, urée, créatinine codées comme pathologiques alors qu'elles sont normales).",
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"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE : Antécédents cités (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie, etc.) ABSENTS du dossier fourni. Source de confusion.",
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||
"QC: ⚠️ REDONDANCES CARDIAQUES : I48.9, I49.9, I45.9 codent des troubles du rythme de manière redondante sans spécification claire.",
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||
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Valider le DP avec le clinicien. Recodage complet nécessaire basé sur le dossier réel, pas sur des inférences.",
|
||
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Vérifier si le bon dossier a été fourni pour validation (incohérence majeure entre justifications et contenu).",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
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"QC: Le dossier clinique est non précisé. Une revue du dossier est indispensable pour une validation complète et précise du codage. L'absence d'informations cliniques rend l'évaluation difficile et pourrait nécessiter une demande de clarification au médecin prescripteur.",
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||
"QC: Pour le code S31.1, une recherche plus approfondie dans le CIM-10 est recommandée pour identifier un code plus spécifique si possible. La cause de l'éventration est un facteur important pour le choix du code.",
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"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 3 : 'Péritonite' (K65.9) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire de la plaie chirurgicale' (T81.4) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — L'insuffisance rénale aiguë est évoquée, mais la créatinine à 99 est limite supérieure de la normale. L'urée est à 9.5, ce qui est légèrement élevé mais pas suffisamment pour justifier un code N17.9. Un code plus approprié serait X99.9 (Insuffisance rénale aiguë, non précisée) en attendant des investigations complémentaires ou une aggravation de la fonction rénale. L'âge du patient est un facteur de risque mais ne suffit pas à justifier le code.",
|
||
"QC: DAS K65.9 (Péritonite) à reconsidérer — Le diagnostic de péritonite est mentionné, mais il est lié à un ulcère gastrique perforé. Il faut coder l'ulcère perforé (K26.9) et les complications liées à la perforation (K65.9 est redondant et moins précis). Le code K65.9 n'est pas un DAS pertinent dans ce contexte. La leucocytose est un signe d'infection, mais ne justifie pas à elle seule le code K65.9.",
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||
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code T81.4 est justifié par la fièvre et la leucocytose, indiquant une infection postopératoire. Il est important de documenter la source de l'infection dans le dossier clinique. Le code est pertinent en tant que DAS.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la cause de la péritonite et de l'hémorragie postopératoire. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour un codage précis.",
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||
"QC: La fonction rénale doit être surveillée de près pour déterminer si un code d'insuffisance rénale est justifié.",
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||
"QC: Il est important de coder l'ulcère gastrique perforé (K26.9) comme diagnostic principal, car il est la cause première des complications observées.",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K65.9 (Péritonite) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[2] K65.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=40)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP Z43.3 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS K65.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS Z00.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS R09.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS I49.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS I45.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS E66.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[6]: IR N17.9 à confirmer (créat=99.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23092887.pdf",
|
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"CRO 23092887.pdf",
|
||
"trackare-22032570-23092887_22032570_23092887.pdf"
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||
],
|
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "23",
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"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 4,
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"ghm_approx": "23M??4",
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"cma_count": 7,
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"cms_count": 1,
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"alertes": [
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"DP symptomatique (Z43.3) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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