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2026-03-05 00:37:41 +01:00

2369 lines
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"source_file": "trackare-BA053801-23100690_BA053801_23100690.pdf",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Pancréatite aiguë, sans précision",
"cim10_suggestion": "K85.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K85.9",
"justification": "Diagnostic de pancréatite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique et à l'absence d'étiologie clairement établie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. L'absence de précision dans le diagnostic indique que la cause n'est pas clairement identifiée au moment du diagnostic initial. Le contexte clinique suggère une possible origine lithiasique (calculs biliaires) mais cela n'est pas confirmé.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9, K85\n\nDISCRIMINATION :\nK85.9 (Pancréatite aiguë, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic initial ne précise pas l'étiologie de la pancréatite. Bien que l'imagerie suggère une origine lithiasique, cela n'est pas confirmé et ne permet pas de coder K85.1. Les autres codes (K85.0, K85.2, K85.3) sont exclus car il n'y a pas d'indication d'une pancréatite idiopathique, alcoolique ou médicamenteuse. K85 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif principal de prise en charge du patient.",
"sources_rag": [
{
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"page": 496,
"code": "K85.9",
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.0",
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85",
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
},
{
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"code": "K85.8",
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
},
{
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"page": 496,
"code": "K86.1",
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
},
{
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"page": 491,
"code": "K73.9",
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
},
{
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"page": 496,
"code": "K86.0",
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
},
{
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"code": "C25.9",
"extrait": "C25.9 Pancréas, sans précision\nC25.9+0 Pancréas, tumeur maligne familiale\nC25.9+8 Pancréas, tumeurs malignes autres et non précisées"
},
{
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"page": 498,
"code": "K90.3",
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
},
{
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"page": 689,
"code": "Q45.2",
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Pancréatite aiguë, sans précision",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal : pancréatite aiguë sans signe de gravité avec probable origine lithiasique",
"interpretation": "Suggère une étiologie possible mais non confirmée, justifiant le code 'sans précision'."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 94 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signes inflammatoires et de cytolyse hépatique compatibles avec une pancréatite aiguë."
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],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "trackare",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...: 92.8 kg - IMC: 30.302\nLe 01/06/2023 18:42 Page 1 de 28\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 24/05/2023 21:57\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Lithiase vésiculaire",
"cim10_suggestion": "K80.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.2",
"justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une pancréatite aiguë lithiasique, la lithiase vésiculaire est un facteur causal important et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82, K82.1, K82.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car il implique une cholécystite, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic principal. K82 est trop général. K82.1 (Hydrocholécyste) et K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) sont moins pertinents que K80.2 car le diagnostic est clairement une lithiase. K80.2 est le code le plus spécifique pour la lithiase vésiculaire sans cholécystite, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase vésiculaire est un facteur causal de la pancréatite aiguë et a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 609,
"code": "O01.9",
"extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
},
{
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"page": 589,
"code": "N49.0",
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.1",
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.0",
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K82",
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
},
{
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"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Lithiase vésiculaire",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie : vésicule lithiasique",
"interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de calculs."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Lipasémie élevée (6000 UI/L)",
"interpretation": "Indique une pancréatite, potentiellement causée par la lithiase vésiculaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de colique hépatique et vésicule lithiasique",
"interpretation": "Renforce la probabilité d'une lithiase vésiculaire comme cause de la pancréatite."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Angiocholite",
"cim10_suggestion": "K83.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K83.0",
"justification": "L'angiocholite est explicitement codée en K83.0 dans le CIM-10. Le contexte clinique d'infection et de complications justifie son codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite, également appelée cholangite, est une inflammation des canaux biliaires, généralement causée par une infection bactérienne secondaire à une obstruction biliaire (souvent due à des calculs biliaires). Elle se manifeste par un tableau clinique incluant fièvre, douleurs abdominales, ictère et parfois un choc septique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), B44.2, L28, K55.2, B81.3, B76.0, B83.2, K51.4, L41.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus spécifique pour l'angiocholite. Les autres codes concernent des pathologies différentes (aspergillose, lichen, angiodysplasie, angiostrongyloïdose, ankylostomose, polypes coliques, pityriasis lichénoïde). La description du code K83.0 inclut les termes 'cholangite', 'ascendante', 'primaire', 'récidivante', 'sclérosante', 'secondaire', 'sténosante', 'suppurée', ce qui couvre la plupart des présentations cliniques de l'angiocholite. Il est important de noter les exclusions : abcès angiocholique du foie (K75.0) et angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite, en particulier en présence de complications infectieuses, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B44.2",
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L28",
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.2",
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K83.0",
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 144,
"code": "B81.3",
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B76.0",
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B83.2",
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.4",
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.1",
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'Angiocholite",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 2 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "CRP élevé suggérant une inflammation, compatible avec une infection et une angiocholite."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection associée à l'angiocholite justifie le codage en tant que DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:28 des autres complications des calculs biliaires (cholécystite, angiocholite) ;\n- Les modalités de l'intervention par cœlioscopie avec cholangiographie peropératoire (migration..."
},
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "IMC de 29.761",
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ue sevré depuis 18 mois\nHistoire de la DR. Caroline 25/05/2023\n- Diabète\nmaladie MARGUERITE 17:12\n- Dyslipidémie\n- BYPASS\n- plastie mammaire\n- cystites récidivantes\n- douleurs neuropathiques pied G\nPatient: MARTI..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 25,
"source_excerpt": "...réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..."
},
{
"texte": "Éthylisme",
"cim10_suggestion": "F10.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F10.1",
"justification": "Éthylisme identifié comme DAS contribuant à la complexité du cas et à la mobilisation de ressources.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éthylisme est une dépendance à l'alcool, pouvant entraîner des complications hépatiques, neurologiques et psychiatriques. Il est souvent associé à des comorbidités et peut aggraver l'évolution d'autres pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\nK70.1 (Hépatite alcoolique), F10.1 (Éthylisme)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K70.1 (Hépatite alcoolique) soit pertinent compte tenu des anomalies hépatiques (ASAT, ALAT), le diagnostic principal est l'éthylisme lui-même, qui est un facteur de risque et une comorbidité significative dans ce contexte. F10.1 est le code le plus spécifique pour l'éthylisme. Le code F10.1 est déjà présent dans la liste des DAS codés, il faut donc vérifier si un niveau de spécificité plus élevé est possible. Il n'y en a pas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'éthylisme est un facteur de risque important pour la cholécystite aiguë et l'insuffisance rénale, et peut influencer la prise en charge globale du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 447,
"code": "J43.8",
"extrait": "J43.8 Autres emphysèmes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.4",
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 249,
"code": "E70.1",
"extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E03.9",
"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L72.0",
"extrait": "L72.0 Kyste épidermique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.8",
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.1",
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 519,
"code": "L68.8",
"extrait": "L68.8 Autres formes d'hypertrichose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I89.0",
"extrait": "I89.0 Lymphœdème, non classé ailleurs\nLymphangiectasie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Signes de lésions hépatiques potentiellement liées à l'éthylisme."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Éthylisme",
"interpretation": "Confirmation de l'antécédent d'éthylisme."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prise en charge de complications (cholécystite, insuffisance rénale)",
"interpretation": "L'éthylisme peut aggraver ces complications et influencer leur prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...023 à 15h15.\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nFoie stéatosique mais non cirrhotique (atcd éthylisme)\nCholangiographie per-op : VBP et VBIH dilatées mais pas de calcul cholédocien, opacification\nduodé..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 30.302)",
"cim10_suggestion": "E66.04",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.04",
"justification": "IMC de 30.302, correspondant précisément à la définition du code E66.04.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses comorbidités, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient pendant son séjour, notamment en lien avec la pancréatite aiguë et les complications associées.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.84, E66.29, E66.97, E66.05, E66.94, E66.95, E66.07, E66.06, E66.96\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 30.302 kg/m². Le code le plus spécifique est E66.04 (Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m²). Les autres codes sont soit moins précis (E66.94, E66.95, E66.96, E66.97), soit concernent des IMC différents (supérieurs à 35 ou 40 kg/m²).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque connu pour la pancréatite aiguë et les complications observées (fièvre, infection, hématome, abcès, iléus), justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.84",
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.29",
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.94",
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.96",
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 30.302",
"interpretation": "L'IMC se situe dans la fourchette de 30 à 35 kg/m², correspondant au code E66.04."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé, ASAT et ALAT élevés, GGT élevés",
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'atteinte hépatique, potentiellement exacerbés par l'obésité."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome, abcès, iléus)",
"interpretation": "L'obésité peut augmenter le risque de ces complications, justifiant sa codification en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Cholécystite",
"cim10_suggestion": "K80.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.0",
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle peut être aiguë ou chronique et se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë', ce qui indique une cholécystite aiguë associée à des calculs. K80.0 est le code le plus spécifique pour cette situation. K81.1 (cholécystite chronique) et K81.9 (cholécystite sans précision) sont moins spécifiques. K80.1 (calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car le type de cholécystite est déjà précisé dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholécystite aiguë, surtout avec complications (fièvre, infection, hématome), justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique liée à la cholécystite."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Hématome",
"interpretation": "Complications de la cholécystite, justifiant un codage en tant que DAS."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...tite, ainsi que\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:28 des autres complications des calculs biliaires (cholécystite, angiocholite) ;\n- Les modalités de l'intervention par cœlioscopie avec cholangiographie peropérato..."
},
{
"texte": "Angiocholite",
"cim10_suggestion": "K83.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K83.0",
"justification": "L'angiocholite est explicitement codée en K83.0 dans le CIM-10. Le contexte clinique d'infection et de complications justifie son codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite, également appelée cholangite, est une inflammation des canaux biliaires, généralement causée par une infection bactérienne secondaire à une obstruction biliaire (souvent due à des calculs biliaires). Elle se manifeste par un tableau clinique incluant fièvre, douleurs abdominales, ictère et parfois un choc septique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), B44.2, L28, K55.2, B81.3, B76.0, B83.2, K51.4, L41.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus spécifique pour l'angiocholite. Les autres codes concernent des pathologies différentes (aspergillose, lichen, angiodysplasie, angiostrongyloïdose, ankylostomose, polypes coliques, pityriasis lichénoïde). La description du code K83.0 inclut les termes 'cholangite', 'ascendante', 'primaire', 'récidivante', 'sclérosante', 'secondaire', 'sténosante', 'suppurée', ce qui couvre la plupart des présentations cliniques de l'angiocholite. Il est important de noter les exclusions : abcès angiocholique du foie (K75.0) et angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite, en particulier en présence de complications infectieuses, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B44.2",
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L28",
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.2",
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K83.0",
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 144,
"code": "B81.3",
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B76.0",
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B83.2",
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.4",
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.1",
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'Angiocholite",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 2 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "CRP élevé suggérant une inflammation, compatible avec une infection et une angiocholite."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection associée à l'angiocholite justifie le codage en tant que DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:28 des autres complications des calculs biliaires (cholécystite, angiocholite) ;\n- Les modalités de l'intervention par cœlioscopie avec cholangiographie peropératoire (migration..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...alcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gastrique/\ncœl..."
},
{
"texte": "Douleurs neuropathiques",
"cim10_suggestion": "R52.10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R52.10",
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour 'Douleurs neuropathiques' sans précision d'étiologie, justifié par le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs neuropathiques sont des douleurs chroniques résultant de lésions ou de dysfonctionnements du système nerveux. Elles peuvent être causées par diverses affections, telles que le diabète, les infections, les traumatismes ou les maladies neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.10, G54.6, R52.2, G90.5, F45.4, R52.1, G60, G60.3, G43.2, G44.3\n\nDISCRIMINATION :\nR52.10 est le code le plus spécifique pour 'Douleur neuropathique' dans le CIM-10. Les autres codes concernent des syndromes douloureux spécifiques (membre fantôme, syndrome douloureux régional complexe, somatoforme) ou des neuropathies avec étiologie précise (héréditaire, idiopathique) qui ne sont pas précisées dans le contexte clinique. R52.1 (douleur chronique irréductible) est moins spécifique que R52.10. Les codes G43.2 et G44.3 concernent des céphalées, qui ne sont pas le motif principal de la douleur rapportée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur neuropathique, dans le contexte d'une pancréatite aiguë et des complications associées, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.10",
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 343,
"code": "G54.6",
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.2",
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G90.5",
"extrait": "G90.5 Syndrome douloureux régional complexe de type I\nDystrophie sympathique réflexe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 294,
"code": "F45.4",
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.1",
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G60",
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.3",
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Douleurs neuropathiques'",
"interpretation": "Mention explicite de la douleur neuropathique dans le dossier."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 94 mg/L)",
"interpretation": "Indique un processus inflammatoire pouvant contribuer à la douleur."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Hématome, Abcès, Iléus)",
"interpretation": "La douleur neuropathique peut être exacerbée par les complications et nécessiter une prise en charge spécifique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...abète\nmaladie MARGUERITE 17:12\n- Dyslipidémie\n- BYPASS\n- plastie mammaire\n- cystites récidivantes\n- douleurs neuropathiques pied G\nPatient: MARTIN MARTIN LILIAN - Date de naissance: 24/09/1950 (BA053801 )\nEpisode N.: 231006..."
},
{
"texte": "Transit",
"cim10_suggestion": "R19",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R19",
"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique dans les sources fournies, et considérant le contexte clinique, le code R19.7 (Autres troubles de la fonction intestinale) est le plus approprié, bien qu'il soit un symptôme. Cependant, la pancréatite aiguë est le DP et explique potentiellement le trouble du transit, donc le symptôme est codé en DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Transit' dans un contexte médical fait généralement référence à la motilité intestinale, c'est-à-dire la vitesse à laquelle les aliments se déplacent dans le système digestif. Un transit perturbé peut se manifester par de la constipation, de la diarrhée ou une alternance des deux. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS associé à une pancréatite aiguë et à d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement au diagnostic 'Transit'. Le code F95.0 (Troubles du comportement alimentaires) est le plus proche, mais il est trop général et ne reflète pas la notion de motilité intestinale. Les autres codes sont sans rapport.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le terme 'Transit' est trop vague pour être codé avec précision sans informations supplémentaires sur la nature du trouble (constipation, diarrhée, etc.). Dans ce contexte, et vu la présence d'une pancréatite aiguë, il est probable que le 'Transit' se réfère à une perturbation digestive liée à cette pathologie. Cependant, sans plus de détails, il n'est pas possible de coder ce DAS de manière appropriée avec les sources disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme 'Transit' seul est insuffisant pour justifier un code DAS. Il faut un diagnostic plus précis.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C18.4",
"extrait": "C18.4 Côlon transverse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.82",
"extrait": "F44.82 Troubles dissociatifs [de conversion] transitoires survenant dans l’enfance ou dans\nl’adolescence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.1",
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
},
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q90.2",
"extrait": "Q90.2 Trisomie 21, translocation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 949,
"code": "Z60.3",
"extrait": "Z60.3 Difficultés liées à l'acculturation\nMigration\nTransplantation sociale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 696,
"code": "Q66.2",
"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A71",
"extrait": "026 Trachome → A71"
},
{
"document": "cim10",
"page": 306,
"code": "F64.0",
"extrait": "F64.0 Transsexualisme\nIl s'agit d'un désir de vivre et d'être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé. Ce désir\ns'accompagne habituellement d'un sentiment de malaise ou d'inadaptation "
},
{
"document": "cim10",
"page": 619,
"code": "O32.2",
"extrait": "O32.2 Soins maternels pour position transverse et oblique\nPrésentation :\n•oblique\n•transverse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.1",
"extrait": "Y62.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal de pancréatite aiguë",
"interpretation": "La pancréatite aiguë peut entraîner des troubles de la motilité intestinale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine élevée",
"interpretation": "Peut indiquer une dysfonction rénale pouvant affecter le transit."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Hépato-gastro-entérologue",
"interpretation": "Indique une prédisposition à des troubles digestifs."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...e Air Air\nambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillair..."
},
{
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 53 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
},
{
"type": "DP",
"element": "Méningite à entérovirus",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...ble de\n29/05/2023 valider). Cétonémie négative.\nNote IDE Grégory SERRE\n11:33\nDouleur : se plaint de céphalées à 12h-> ATG 1\nPatient: MARTIN MARTIN LILIAN - Date de naissance: 24/09/1950 (BA053801 )\nEpisode N.:..."
},
{
"texte": "Adhérences péri",
"cim10_suggestion": "K66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K66.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'exclusion.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adhérences péri (péritonéales) sont des bandes de tissu cicatriciel qui se forment à l'intérieur de l'abdomen après une chirurgie ou une inflammation. Elles peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, N99.4, R19.2, I31.0, I31.3, D19.1, A51.1, I49.2, K56.5\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales. N99.2 concerne les adhérences vaginales postopératoires, N99.4 les adhérences pelvipéritonéales après un acte thérapeutique, et les autres codes ne correspondent pas au diagnostic. K56.5 est à exclure car il concerne les adhérences avec occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le diagnostic initial est \"Adhérences péri\" et non vaginales ou pelviennes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les adhérences péri peuvent justifier une prise en charge spécifique (antalgiques, kinésithérapie, surveillance).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.2",
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K66.0",
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
},
{
"document": "cim10",
"page": 483,
"code": "K56.5",
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.2",
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D19.1",
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 111,
"code": "A51.1",
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.4",
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.0",
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.3",
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence du diagnostic \"Adhérences péri\" dans le dossier du patient.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques pour la gestion de la douleur.",
"interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique liée aux adhérences."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...- Le foie est d'aspect stéatosique.\n- Le canal cystique est long et large.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..."
},
{
"texte": "Cholangite sclérosante primitive",
"cim10_suggestion": "K83.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K83.0",
"justification": "Cholangite sclérosante primitive, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie chronique du foie caractérisée par une inflammation et une fibrose des canaux biliaires intra- et extra-hépatiques. Elle conduit à une obstruction progressive des canaux biliaires, entraînant une cholestase et, à terme, une cirrhose biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), K74.3 (Cirrhose biliaire primitive)\n\nDISCRIMINATION :\nK83.0 inclut la cholangite sclérosante. K74.3 correspond à la cirrhose biliaire primitive, qui est une conséquence possible de la CSP mais n'est pas le diagnostic initial. La CSP est une angiocholite spécifique, donc K83.0 est plus approprié. Le code K85.3 (Cholangite sclérosante primitive) est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La CSP, avec ses complications potentielles, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K83.0",
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.0",
"extrait": "K14.0 Glossite\nAbcès\nde la langue\nUlcération (traumatique)\nÀ l'exclusion de :glossite atrophique (K14.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14",
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nÀ l'exclusion de :érythroplasie\nhyperplasie épithéliale en foyer\nde la langue (K13.2)\nleucoœdème [œdème blanc]\nleucoplasie\nfibrose sousmuqueuse de la langue (K13.5)\nmacroglos"
},
{
"document": "cim10",
"page": 389,
"code": "H80.2",
"extrait": "H80.2 Otosclérose cochléaire\nOtosclérose intéressant la :\n•capsule labyrinthique (otique)\n•fenêtre ronde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.3",
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 524,
"code": "L94.0",
"extrait": "L94.0 Sclérodermie localisée [morphée]\nSclérodermie circonscrite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 569,
"code": "M99",
"extrait": "Sclérose .2 Glomérulonéphrite membraneuse diffuse .3 Glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse .4 Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse .5 Glomérulonéphrite mésangiocapillair"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de Cholangite sclérosante primitive",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 94 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signes d'inflammation et de lésions hépatiques, cohérents avec une cholangite."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Pancréatite aiguë d'origine lithiasique",
"interpretation": "La lithiase peut être un facteur de risque ou une complication de la CSP."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.1",
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Troubles électrolytiques multiples",
"cim10_suggestion": "E87.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.8",
"justification": "Troubles électrolytiques multiples documentés par les analyses biologiques (sodium, potassium). Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles électrolytiques multiples' indique un déséquilibre dans les concentrations de différents électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le sang, pouvant entraîner des conséquences physiologiques variées. Dans ce contexte, les anomalies du sodium et du potassium sont particulièrement notables.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.8, E87, P74.4, T50.3, E71.1, E87.4, Y54.6, T75.4, E70.1, E72.3\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 (Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs) est le code le plus spécifique car il englobe les troubles électrolytiques multiples non spécifiés. Les autres codes concernent soit des situations spécifiques (nouveau-né, traitements), soit des anomalies métaboliques distinctes (acides aminés, phénylalanine, lysine). E87 est trop général. Le code P74.4 concerne le nouveau-né et est donc exclu. Les codes T50.3, Y54.6, T75.4, E70.1 et E72.3 ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles électrolytiques multiples, en particulier avec des anomalies du sodium et du potassium, peuvent nécessiter une surveillance étroite et des corrections, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E87.8",
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E87",
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 662,
"code": "P74.4",
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.3",
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E71.1",
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.4",
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.6",
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 820,
"code": "T75.4",
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
},
{
"document": "cim10",
"page": 249,
"code": "E70.1",
"extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 130 [N: 135-145]",
"interpretation": "Hyponatrémie"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Hyperkaliémie"
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 [N: 0-5]",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant contribuer aux troubles électrolytiques"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge et d'une surveillance pour corriger les troubles électrolytiques"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholechojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA006",
"extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA005",
"extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC001",
"extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€"
}
],
"date": "30/05/2023",
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...iquée de nécrose: mammo et écho à jour, selon la patiente.\nRDV avec Dr PUJOS le 29/06/2023 à 15h15.\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nFoie stéatosique mais non cirrhotique (atcd éthylisme)\nCholangiographie per-op : VBP et V..."
},
{
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMQG002",
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH004",
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH008",
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH006",
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMLH001",
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH007",
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HPLA002",
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "JPHJ001",
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...sans incident du kit de cholangiographie par ponction de l'hypochondre droit\npour cholangiographie.\nCholangiographie peropératoire :\n- Passage duodénal à faible pression avec franche opacification\n- Dilatation de la voie biliaire..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "24/05/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "35",
"valeur_num": 35.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "33",
"valeur_num": 33.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "49",
"valeur_num": 49.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "65",
"valeur_num": 65.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "94",
"valeur_num": 94.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "55",
"valeur_num": 55.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...65 avec leuco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retro..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "262",
"valeur_num": 262.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...65 avec leuco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retro..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "132",
"valeur_num": 132.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...uco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retrouvés)\nPas..."
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{
"test": "ALAT",
"valeur": "341",
"valeur_num": 341.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...uco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retrouvés)\nPas..."
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{
"test": "GGT",
"valeur": "600",
"valeur_num": 600.0,
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"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...men souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nBiologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pa..."
},
{
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"valeur_num": 609.0,
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"source_excerpt": "...men souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nBiologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pa..."
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{
"test": "GGT",
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"source_page": 5,
"source_excerpt": "...men souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nBiologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pa..."
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{
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...fl\nTCMH 32,2 pg 31,3 pg 31,9 pg \"\" pg 32,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl 33,8 g/dl \"\" g/dl 33,6 g/dl\nSodium 134 mmol/l 137 mmol/l 141 mmol/l \"\" mmol/l 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
},
{
"test": "Potassium",
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"quality": "suspect",
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
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"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 1,18 1,06 1,05\nPotassium 3,8 mmol/l 3,7 mmol/l 4,5 mmol/l \"\" mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 570 U/l \"\" U/l 1343 U/l\nLeucocytes 6,7..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.8",
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"quality": "ok",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 1,18 1,06 1,05\nPotassium 3,8 mmol/l 3,7 mmol/l 4,5 mmol/l \"\" mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 570 U/l \"\" U/l 1343 U/l\nLeucocytes 6,7..."
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{
"test": "Chlore",
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"source_excerpt": "...8\n\nEstimation du DFG (CKD-\n94 ml/mn/1.73 m2 95 ml/mn/1.73 m2 89 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 100 mmol/l 102 mmol/l \"\" mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l 47 µmol/l 57 µmol/l \"\" µm..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.2",
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"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...maties 3,48 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l) 3,73 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,7 g/dl 11,9 g/dl \"\" g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 94,1 fl 94,4 fl \"\" fl 95,3 fl\nTCMH 32,2..."
},
{
"test": "VGM",
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"source_excerpt": ".../l) \"\" 10.12/l (t/l) 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,7 g/dl 11,9 g/dl \"\" g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 94,1 fl 94,4 fl \"\" fl 95,3 fl\nTCMH 32,2 pg 31,3 pg 31,9 pg \"\" pg 32,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,..."
},
{
"test": "Plaquettes",
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"source_excerpt": "...formité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 277 mOSM/l 284 mOSM/l 290 mOSM/l 287 mOSM/l\nPlaquettes 231 10.9/l 253 10.9/l 280 10.9/l \"\" 10.9/l 228 10.9/l\nProtéines \"\" g/l 69 g/l\nRajout de biochimie (..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "6.72",
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"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nPA\nLatéralité\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 24/05/2023 29/05/2023\nsu..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "49",
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"quality": "ok",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...89 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 100 mmol/l 102 mmol/l \"\" mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l 47 µmol/l 57 µmol/l \"\" µmol/l 51 µmol/l\nCRP 94 mg/l 78 mg/l 5 mg/l \"\" mg/l 33 mg/l\nCompte..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.91",
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"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "3.35",
"valeur_num": 3.35,
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"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.01",
"valeur_num": 2.01,
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"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
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{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.17",
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"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
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{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.72",
"valeur_num": 1.72,
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"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "3.17",
"valeur_num": 3.17,
"anomalie": true,
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"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...ouleur abdominale avec bilan bio perturbé (gamma GT a\n666 et CRP a 35), a eu un TDM abdo qui montre une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\nAnnaelle 25/05/2023 HTA\nNote IDE..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...e QSI du sein droit: connue selon la patiente,\nséquellaire de la plastie mammaire ( mammographie et échographie à jour).\nDevenir:\n- RAD le 01/06/2023\n- poursuite du Lovenox 0.4 ml jusqu'au 14/06/2023\n- reprise d..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Fièvre",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...eure d'orientation 14:21\nIAO ARAMENDY Maya\nPriorité Priorité 3\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nFièvre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP..."
},
{
"texte": "Infection",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...incipale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gast..."
},
{
"texte": "Hématome",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...alcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gastrique/\ncœl..."
},
{
"texte": "Abcès",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ire\nprincipale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by..."
},
{
"texte": "Iléus",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...sement de la glande. Pas de collection péri pancréatique\nCe jour: abdomen indolore, pas de défense, iléus réflexe avec absence de selles\nAu total:\nPancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'..."
}
],
"alertes_codage": [
"11 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Douleurs neuropathiques' (R52.10) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Cholangite sclérosante primitive' (K83.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques multiples' (E87.8) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'angiocholite dans le dossier. La CRP élevée et 'infection' sont non-spécifiques. Codage dupliqué au numéro 10. SUPPRIMER cette première occurrence.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 49 [N: 50-120] est BASSE (pas élevée comme indiqué). Les preuves biologiques sont contradictoires et insuffisantes pour justifier une insuffisance rénale aiguë. Vérifier les valeurs réelles. Si présente, préciser N17.0, N17.1 ou N17.2.",
"QC: DAS F10.1 confiance high→medium — Antécédent : 'OH sevré depuis 18 mois'. F10.1 (trouble lié à l'alcool, usage continu) ne convient pas. Coder plutôt Z87.891 (antécédent d'alcoolisme) ou supprimer si pas de consommation active.",
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Duplication du code 3. Aucune preuve clinique d'angiocholite (K83.0 = cholangite). SUPPRIMER cette occurrence.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — R50.9 = 'Fièvre non précisée', pas 'Hématome'. Mauvais code utilisé. Hématome devrait être codé R58.9 (hémorragie non précisée) ou K66.1 (hématome du péritoine). SUPPRIMER ou RECLASSER.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — R50.9 = 'Fièvre non précisée', pas 'Hématome'. Mauvais code utilisé. Hématome devrait être codé R58.9 (hémorragie non précisée) ou K66.1 (hématome du péritoine). SUPPRIMER ou RECLASSER.",
"QC: DAS R52.10 (Douleurs neuropathiques) à reconsidérer — Aucune mention de 'douleurs neuropathiques' dans le dossier. Codage non justifié. Les complications listées (fièvre, infection, hématome, abcès, iléus) ne correspondent pas à des neuropathies. SUPPRIMER.",
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — Z09.1 = 'Examen après traitement de méningite/encéphalite'. Aucune mention de méningite ou encéphalite dans le dossier. Céphalées non documentées. Codage totalement injustifié. SUPPRIMER.",
"QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Aucune mention d'adhérences péritonéales dans le dossier clinique. Diagnostic non documenté. SUPPRIMER.",
"QC: DAS K83.0 (Cholangite sclérosante primitive) à reconsidérer — K83.0 = 'Cholangite sclérosante primitive'. Aucune preuve clinique. Triplication du même code (3, 10, 16). Diagnostic non documenté. SUPPRIMER.",
"QC: 🔴 REDONDANCES MAJEURES : K83.0 codé 3 fois (numéros 3, 10, 16) sans justification clinique. SUPPRIMER les doublons.",
"QC: 🔴 CONFLITS DIAGNOSTIQUES : K80.0 (cholécystite) vs K80.2 (lithiase sans cholécystite). Le dossier mentionne 'probable origine lithiasique' de pancréatite, pas cholécystite aiguë explicite. Clarifier le diagnostic principal.",
"QC: 🔴 CODES NON JUSTIFIÉS : R52.10 (neuropathies), Z09.1 (méningite), K66.0 (adhérences), R50.9 (fièvre codée comme hématome) - aucune preuve clinique. À SUP",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=20)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K85.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K80.2 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS K80.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS K66.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS E87.8 potentiellement conditionnel",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS K83.0 (index 1 et 8)",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS K83.0 (index 1 et 14)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"severite": 3,
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"message": "DP K85.9 basé sur du conditionnel"
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"message": "DAS K80.2 potentiellement conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
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{
"veto": "VETO-03",
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"veto": "VETO-03",
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