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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 47.438)",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "IMC entre 40 et 50 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, pouvant entraîner de nombreux problèmes de santé. Un IMC de 47.438 indique une obésité morbide, augmentant le risque de complications métaboliques, cardiovasculaires et respiratoires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.06, E66.07, E66.86, E66.87, E66.96, E66.97, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 47.438, ce qui se situe entre 40 et 50 kg/m². Les codes E66.06, E66.07, E66.86 et E66.87 correspondent à un IMC supérieur ou égal à 50 kg/m². E66.96 est le plus spécifique pour un IMC entre 40 et 50 kg/m². E66.9 est trop général. E66.26 et E66.27 concernent l'obésité avec hypoventilation alvéolaire, qui n'est pas mentionnée dans le dossier. E66.06 et E66.07 sont moins précis que E66.96 car ils ne précisent pas la tranche d'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide est une comorbidité importante qui peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.97",
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"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
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"code": "E66.87",
|
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"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 247,
|
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"code": "E66.07",
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"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
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"code": "E66.96",
|
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"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 247,
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"code": "E66.06",
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"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.86",
|
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"extrait": "E66.86 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 40\nkg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"code": "E66",
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"extrait": "109 Obésité → E66"
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.27",
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"extrait": "E66.27 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 50 kg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
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"code": "E66.9",
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"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.26",
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"extrait": "E66.26 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
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}
|
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "IMC de 47.438",
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"interpretation": "Indique une obésité sévère, justifiant le codage."
|
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],
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"source": "regex"
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Goitre multi hétéro nodulaire",
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"cim10_suggestion": "E04.2",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "E04.2",
|
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"justification": "Code le plus spécifique pour un goitre multinodulaire non toxique, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe goitre multi hétéro nodulaire est une augmentation du volume de la glande thyroïde caractérisée par la présence de multiples nodules de tailles et de textures différentes. Il peut être non toxique (sans hyperthyroïdie) ou toxique (avec hyperthyroïdie). Dans ce cas, le diagnostic est précisé comme non toxique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE04.2, E05.2, E01.1, E04.0, E04\n\nDISCRIMINATION :\nE04.2 (Goitre multinodulaire non toxique) est le code le plus spécifique car il correspond à la description clinique du patient (goitre avec plusieurs nodules et absence d'hyperthyroïdie). E05.2 est exclu car il s'agit d'un goitre toxique. E01.1 et E01.0 sont liés à une carence en iode, information non présente dans le dossier. E04 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le goitre multi hétéro nodulaire, même non toxique, peut entraîner des complications (compression trachéale, dysphagie, dysphonie) et nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (chirurgie, surveillance radiologique).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.2",
|
||
"extrait": "E04.2 Goitre multinodulaire non toxique\nGoitre :\n•kystique SAI\n•multinodulaire (kystique) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.2",
|
||
"extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.1",
|
||
"extrait": "E01.1 Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode\nGoitre nodulaire lié à une carence en iode"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.0",
|
||
"extrait": "E04.0 Goitre diffus non toxique\nGoitre, non toxique :\n•diffus (colloïde)\n•simple"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E04",
|
||
"extrait": "E04 Autres goitres non toxiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 711,
|
||
"code": "Q99.1",
|
||
"extrait": "Q99.1 Hermaphrodite vrai 46,XX\n46,XX avec ovaire en bandelettes\n46,XY avec ovaire en bandelettes\nDysgénésie gonadique pure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.3",
|
||
"extrait": "H50.3 Hétérotropie intermittente\nÉsotropie\nintermittente (alternante) (monoculaire)\nExotropie"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 690,
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"code": "Q51.4",
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"extrait": "Q51.4 Utérus unicorne"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.0",
|
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"extrait": "E01.0 Goitre diffus (endémique) lié à une carence en iode"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
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"code": "G56",
|
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"extrait": "G56 Mononévrite du membre supérieur"
|
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}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Goitre multi hétéro nodulaire",
|
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"interpretation": "Description clinique du diagnostic principal."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 8 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant être lié à la compression des structures adjacentes par le goitre."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dysphonie et Dysphagie",
|
||
"interpretation": "Symptômes potentiellement liés à la compression des voies aériennes et œsophagiennes par le goitre."
|
||
}
|
||
],
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||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lcémie ce jour J1 2.10 ok\nNote d'évolution\nRIVERA 08:28 Recontrôle demain\nThyroïdectomie totale sur goitre multi hétéro nodulaire\n1 Redon Peeters 10 aspiratif\nDR. Caroline 21/06/2023\nNote d'évolution\nRIVERA 11:15\nÀ partir de dema..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphonie",
|
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"cim10_suggestion": "R49.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R49.0",
|
||
"justification": "Dysphonie non précisée, compatible avec le contexte clinique et le motif de consultation. Le code est suffisamment spécifique et ne contredit pas les autres diagnostics.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphonie est une altération de la qualité de la voix, se manifestant par un enrouement ou une difficulté à projeter la voix. Elle peut avoir diverses causes, allant de problèmes organiques des cordes vocales à des troubles fonctionnels ou psychogènes.\n\nCODES CANDIDATS :\nR49.0, J38.1, F44.4, J38.2, J38\n\nDISCRIMINATION :\nR49.0 est le code le plus général pour la dysphonie. J38.1 concerne les polypes, J38.2 les nodules, J38 est trop large. F44.4 inclut la dysphonie psychogène, mais sans indication d'une origine psychologique dans le contexte, R49.0 est plus approprié. Le DP est un goitre multinodulaire, ce qui suggère une cause organique potentielle de la dysphonie, mais sans certitude. R49.0 reste le code le plus pertinent en l'absence de précision sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La dysphonie, bien que pouvant impacter la qualité de vie, est codée en tant que DAS car elle est associée à un DP principal (goitre multinodulaire) et peut nécessiter des investigations complémentaires ou une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.0",
|
||
"extrait": "R49.0 Dysphonie\nEnrouement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.1",
|
||
"extrait": "J38.1 Polype des cordes vocales et du larynx\nÀ l'exclusion de :polypes adénomateux (D14.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.1",
|
||
"extrait": "R49.1 Aphonie\nPerte de la voix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.4",
|
||
"extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.2",
|
||
"extrait": "J38.2 Nodules des cordes vocales\nCordite (fibrineuse) (nodulaire) (tubéreuse)\nNodules :\n•du chanteur\n•laryngés\n•vocaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 665,
|
||
"code": "P94.2",
|
||
"extrait": "P94.2 Hypotonie congénitale\nSyndrome non spécifique du bébé « poupée de son »"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 52,
|
||
"code": "J38",
|
||
"extrait": "J38 Maladies des cordes vocales et du larynx, non classées ailleurs"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.0",
|
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"extrait": "J38.0 Paralysie des cordes vocales et du larynx\nLaryngoplégie\nParalysie de la glotte"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.1",
|
||
"extrait": "D14.1 Larynx\nÉpiglotte (partie sushyoïdienne)\nÀ l'exclusion de :épiglotte, face antérieure (D10.5)\npolype des cordes vocales et du larynx (J38.1)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de 'Dysphonie' dans le dossier du patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic de dysphonie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...- IMC: 47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 2 de 22\n\nJ2 post op: thyroidectomie totale\n23/06/2023 pas de dysphonie, pas de fourmillements\nNote d'évolution Bochra ZAYENE\n07:42 Calcémie J2=1.81mmol/l\n>>mettre sous ca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphagie",
|
||
"cim10_suggestion": "R13",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R13",
|
||
"justification": "Dysphagie non précisée, correspondant à la description clinique et sans contre-indication dans le contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphagie est une difficulté à avaler, pouvant être causée par des problèmes neurologiques, musculaires ou obstructifs. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR13 (Dysphagie), D50.1 (Dysphagie sidéropénique), F45.31 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique), K30 (Dyspepsie fonctionnelle)\n\nDISCRIMINATION :\nR13 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'Dysphagie' sans présupposer une cause spécifique. D50.1 est une dysphagie liée à une carence en fer, non mentionnée dans le contexte. F45.31 est une forme psychogène, et K30 est une dyspepsie fonctionnelle, qui ne sont pas explicitement indiquées. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la dysphagie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysphagie, en compliquant l'alimentation et potentiellement nécessitant des adaptations, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R13",
|
||
"extrait": "R13 Dysphagie\nComprend : Déglutition difficile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q12.3",
|
||
"extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.1",
|
||
"extrait": "D50.1 Dysphagie sidéropénique\nSyndrome de :\n•Kelly–Paterson\n•Plummer–Vinson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
|
||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.1",
|
||
"extrait": "K91.1 Syndromes consécutifs à une intervention gastrique\nSyndrome (de) :\n•chasse\n•postgastrectomique\n•postvagotomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G72.1",
|
||
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.5",
|
||
"extrait": "A54.5 Pharyngite gonococcique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K30",
|
||
"extrait": "K30 Dyspepsie fonctionnelle\nComprend : Indigestion\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•nerveuse (F45.3)\n•névrotique (F45.3)\n•psychogène (F45.3)\npyrosis (R12)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Dysphagie'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté à avaler rapportée dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ola NORAIS Risque hémorragique : Redon en aspi : +00cc\n00:13\nCou : Tour de cou ok, légère dysphonie/dysphagie\nPas de fourmillements\nLabo : Appel du labo à 06h35 pour me signifier que la calcémie de la patiente..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypocalcémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E83.51",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E83.51",
|
||
"justification": "Hypocalcémie inférieure à 1,5 mmol/L, correspondant aux résultats biologiques du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypocalcémie est une condition caractérisée par un taux de calcium inférieur à la normale dans le sang. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une insuffisance rénale, une carence en vitamine D, des troubles hormonaux ou certains médicaments. Dans ce cas, elle est associée à une infection et à une obésité, ce qui peut influencer son étiologie et sa gestion.\n\nCODES CANDIDATS :\nE83.5, E83.51, E58, E21.2, Y52.1, T46.1, P71.1\n\nDISCRIMINATION :\nE83.5 est trop général. E83.51 est plus spécifique car il indique une hypocalcémie inférieure à 1,5 mmol/L, ce qui correspond aux valeurs biologiques du patient (1.81, 1.96). E58 (carence en calcium) est exclue par E83.5. Les autres codes (Y52.1, T46.1, P71.1, E21.2) ne sont pas pertinents car ils concernent des inhibiteurs calciques, l'hypocalcémie néonatale ou l'hyperparathyroïdie, qui ne sont pas mentionnés dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypocalcémie, en particulier avec une valeur aussi basse, nécessite une investigation et potentiellement un traitement, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.5",
|
||
"extrait": "E83.5 Anomalies du métabolisme du calcium\nHypercalcémie hypocalciurique familiale\nHypercalciurie idiopathique\nÀ l'exclusion de :chondrocalcinose (M11.1-M11.2)\nhyperparathyroïdie (E21.0-E21.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.1",
|
||
"extrait": "Y52.1 Inhibiteurs calciques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 236,
|
||
"code": "E21.2",
|
||
"extrait": "E21.2 Autres hyperparathyroïdies\nHyperparathyroïdie tertiaire\nÀ l'exclusion de :hypercalcémie hypocalciurique familiale (E83.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium\nÀ l'exclusion de :anomalies du métabolisme du calcium (E83.5)\nséquelles de carence calcique (E64.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.1",
|
||
"extrait": "T46.1 Inhibiteurs calciques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 255,
|
||
"code": "E83.3",
|
||
"extrait": "E83.3 Anomalies du métabolisme du phosphore et des phosphatases\nDéficit en phosphatase acide\nHypophosphatasie\nHypophosphatémie familiale\nOstéomalacie\nrésistant(e) à la vitamine D\nRachitisme\nÀ l'exclus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.1",
|
||
"extrait": "P71.1 Autres hypocalcémies du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :hypoparathyroïdie du nouveau-né (P71.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.50",
|
||
"extrait": "E83.50 Hypercalcémie supérieure à 3 millimoles [mmol] par litre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Calcium 1.81, Calcium 1.96",
|
||
"interpretation": "Valeurs de calcium inférieures à 1,5 mmol/L, confirmant l'hypocalcémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...RE THORACIQ ) - Taille: 152 cm - Poids: 109.6 kg - IMC: 47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 5 de 22\n\nDESINFECTION\n21/06/2023 Emmanuelle\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n21:33 BREGAND\nPATIENT\n- Ttes les 4H [0h\n21..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...R. Caroline 23/06/2023\nNote d'évolution Hier soir patiente fébrile 38.1, bilan fait:\nRIVERA 11:00\n- CRP 8\n- PCR covid nég\n- GB normaux 8000\n- ECBU en cours mais pas de leucocyturie\nPatient: LOPES LOPES C..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "1.81",
|
||
"valeur_num": 1.81,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.11",
|
||
"valeur_num": 2.11,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "1.96",
|
||
"valeur_num": 1.96,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.6",
|
||
"valeur_num": 12.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...Leucocytes 8,10 10.9/l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.4",
|
||
"valeur_num": 87.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde san..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "186",
|
||
"valeur_num": 186.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...eu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la\nDr David L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.10",
|
||
"valeur_num": 8.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 21 de 22\n\n1.10*4 UFC/mL\nCulture ECBU TK Staphylococcus\ncoagulase -\nLeucocytes 8,10 10.9/l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...RE THORACIQ ) - Taille: 152 cm - Poids: 109.6 kg - IMC: 47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 5 de 22\n\nDESINFECTION\n21/06/2023 Emmanuelle\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n21:33 BREGAND\nPATIENT\n- Ttes les 4H [0h\n21..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypocalcémie' (E83.51) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E04.2 confiance high→medium — Le code E04.2 est pour un goitre toxique. Le dossier ne mentionne pas de toxicité. Il faudrait identifier le type de goitre (nodulaire, diffus, etc.) et son statut (toxique ou non) pour un codage plus précis. Il manque des informations pour justifier ce code. Il faudrait vérifier si le goitre est toxique ou non.",
|
||
"QC: DAS E83.51 confiance high→medium — Les valeurs de calcium (1.81, 1.96, 2.11) ne correspondent pas à une hypocalcémie. Une hypocalcémie est généralement définie comme étant inférieure à 2.1 mmol/L. Il faudrait vérifier les unités et les valeurs de référence utilisées. Le code est donc inapproprié. Il faudrait reconsidérer le codage en fonction des valeurs exactes et des unités.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification indique que ce code serait redondant avec un autre code d'infection (J18.9). Il est important d'éviter la redondance dans le codage. Si J18.9 est déjà utilisé pour l'infection, Z03.8 est superflu.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque d'informations sur le type et le statut du goitre (toxique ou non). Cela nécessite une clarification pour un codage précis.",
|
||
"QC: Les valeurs de calcium doivent être revues attentivement pour confirmer ou infirmer l'hypocalcémie et ajuster le codage en conséquence.",
|
||
"QC: Vérifier l'existence et la spécificité du code J18.9 pour l'infection avant de supprimer Z03.8.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.96 (Obésité (IMC 47.438)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.96 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS E66.96 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS R49.0 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS R13 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
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"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "10M??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 70,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS E66.96 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS R49.0 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS R13 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 125.59,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 5,
|
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"das_active": 5,
|
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 0,
|
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"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
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"enabled_packs": [
|
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"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |