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78 KiB
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"sexe": "M",
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"date_entree": "11/06/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Dyspnée",
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"cim10_suggestion": "R06.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "R06.0",
|
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"justification": "Dyspnée non précisée, correspondant au diagnostic initial et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire et une fièvre chez un patient âgé, suggérant une possible origine infectieuse ou inflammatoire affectant la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. R06.3 (Respiration périodique, Dyspnée de Cheyne-Stokes) est plus spécifique mais ne reflète pas nécessairement la nature de la dyspnée du patient, qui n'est pas décrite comme périodique. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La dyspnée est le motif de consultation et justifie la prise en charge.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 716,
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"code": "R06.3",
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"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
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"code": "R06.0",
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"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
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"document": "cim10",
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"page": 602,
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"code": "N94.6",
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"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 588,
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"code": "N42.1",
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"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
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"document": "cim10",
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"page": 602,
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"code": "N94.4",
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"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
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"document": "cim10",
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"page": 136,
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"code": "B42.1",
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"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
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"document": "cim10",
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"page": 391,
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"code": "H92.1",
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"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 342,
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"code": "G52.2",
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"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
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"document": "cim10",
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"page": 445,
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"code": "J38.5",
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"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
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"document": "cim10",
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"page": 651,
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"code": "P14.2",
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"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Dyspnée rapportée par le patient",
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"interpretation": "Symptôme principal motivant la consultation."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Fièvre",
|
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"interpretation": "Signe d'infection ou d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le\nATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA III patient. Ponction peut etre un peu\nHemery . Pas de symptome cardio-vasculaire, difficile..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Fibrillation auriculaire",
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"cim10_suggestion": "I48.9",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
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"cim10_final": "I48.9",
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 413,
|
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"code": "I48.0",
|
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"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
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"code": "I48",
|
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"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I49.0",
|
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"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 413,
|
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"code": "I48.1",
|
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"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I48.9",
|
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"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I48.2",
|
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"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
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"code": "R00.2",
|
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"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
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"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
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"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex"
|
||
},
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||
{
|
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"texte": "Examen général",
|
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"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...erniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmh..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Autres problèmes respiratoires",
|
||
"cim10_suggestion": "J98.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J98.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour des troubles respiratoires non précisés, en l'absence d'informations supplémentaires permettant un codage plus précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Autres problèmes respiratoires\" est un terme générique qui indique la présence de difficultés respiratoires non spécifiées plus précisément. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ44, J68.3, J98.8, R06, R07.1\n\nDISCRIMINATION :\nJ44 (BPCO) est déjà codé comme DP. J68.3 concerne des affections aigües dues à des agents chimiques, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. R06 et R07.1 sont des symptômes et sont exclus car un diagnostic précis (dyspnée, BPCO, infection) est déjà codé. J98.8 est le code le plus approprié car il englobe les autres troubles respiratoires précisés, sans être un symptôme et sans redondance avec les autres diagnostics.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il s'agit d'une affection contribuant à la complexité du séjour et nécessitant une prise en charge spécifique. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.3",
|
||
"extrait": "J68.3 Autres affections respiratoires aigües et subaigües dues à des agents chimiques,\ndes émanations, des fumées et des gaz\nSyndrome réactionnel de dysfonction des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 457,
|
||
"code": "J98.8",
|
||
"extrait": "J98.8 Autres troubles respiratoires précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R06",
|
||
"extrait": "R06 Anomalies de la respiration"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.1",
|
||
"extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P28",
|
||
"extrait": "P28 Autres affections respiratoires survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.3",
|
||
"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.8",
|
||
"extrait": "I28.8 Autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires\nRétrécissement\nRupture des vaisseaux pulmonaires\nSténose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Autres problèmes respiratoires\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de troubles respiratoires nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut contribuer aux problèmes respiratoires et justifie le DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Dyspnée",
|
||
"interpretation": "La dyspnée, en tant que DP, est liée aux problèmes respiratoires et justifie la codification d'un DAS pour compléter le tableau clinique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...de 40mg , Matin (1) - TP TCK( N ) [95% et 0.92]\n. GAVISCON cp à mâcher : 20 ( ALD ) Prescrit(s) :\n. goutte ophtalm - Dosage Eliquis\n. imeth (mtx) ( une fois / semaine.\n- TP\nStop la semaine d'avant ) , Matin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Scoliose",
|
||
"cim10_suggestion": "M41.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M41.9",
|
||
"justification": "Scoliose non précisée, en l'absence d'informations complémentaires sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa scoliose est une déformation de la colonne vertébrale caractérisée par une courbure latérale. Elle peut être idiopathique (cause inconnue), congénitale ou due à d'autres affections. Dans ce contexte, elle est mentionnée comme un DAS, suggérant qu'elle contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nM41.0, M41.1, M41.2, M41.3, M41.8, M41.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas le type de scoliose (idiopathique, congénitale, etc.). M41.9 (Scoliose, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à l'absence de spécification dans le dossier. Les autres codes (M41.0, M41.1, M41.2, M41.3) nécessiteraient des informations supplémentaires non disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. La scoliose, bien que préexistante, est mentionnée dans le contexte d'un séjour compliqué d'infection de site opératoire, ce qui justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.9",
|
||
"extrait": "M41.9 Scoliose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.0",
|
||
"extrait": "M41.0 Scoliose idiopathique infantile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.8",
|
||
"extrait": "M41.8 Autres formes de scoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L66.2",
|
||
"extrait": "L66.2 Folliculite décalvante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.1",
|
||
"extrait": "M41.1 Scoliose juvénile idiopathique\nScoliose de l'adolescent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.3",
|
||
"extrait": "M41.3 Scoliose par anomalie dorsale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.2",
|
||
"extrait": "M41.2 Autres scolioses idiopathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.2",
|
||
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B85.2",
|
||
"extrait": "B85.2 Pédiculose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de 'Scoliose' dans les antécédents et le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une scoliose chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Arhtrodèse cheville droite",
|
||
"interpretation": "Peut être liée à la scoliose et à ses conséquences sur la posture et la biomécanique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...n (1)\n- TDM [irm lombaire (lombalgie) en\n. SPECIAFOLDINE cp 5 mg : 20\njuillet 22 : arthrose etagée, scoliose\nlombaire a convexité gauche,\ndiscopathies degenratives etagées]\nRécent(s) :\n- Cs Cardio [cf CR pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) stade 3",
|
||
"cim10_suggestion": "J44.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J44.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour BPCO sans précision de stade, justifié cliniquement par le diagnostic et son impact sur le séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire progressive caractérisée par une limitation du flux d'air dans les poumons. Le stade 3 indique une sévérité modérée à sévère de la maladie, avec une limitation significative de la capacité respiratoire et des symptômes persistants.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ44.9, J44\n\nDISCRIMINATION :\nJ44.9 est le code le plus spécifique disponible pour la BPCO sans précision de stade. Bien que le diagnostic mentionne le stade 3, le CIM-10 ne propose pas de codes plus précis pour les différents stades de la BPCO. J44 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La BPCO, même sans précision de stade, est une pathologie chronique pouvant entraîner des complications et nécessiter une prise en charge importante, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.3",
|
||
"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.3",
|
||
"extrait": "J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q33.4",
|
||
"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.1",
|
||
"extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.9",
|
||
"extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.3",
|
||
"extrait": "P23.3 Pneumonie congénitale à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 446,
|
||
"code": "J41.1",
|
||
"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) stade 3",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de BPCO, même sans code spécifique pour le stade 3."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "DP du séjour : Dyspnée",
|
||
"interpretation": "La dyspnée est une conséquence directe de la BPCO et justifie son codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection du site opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T84.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T84.7",
|
||
"justification": "Infection post-opératoire suite à une arthrodèse de la cheville, impliquant un implant orthopédique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection du site opératoire est une complication post-opératoire caractérisée par une inflammation et une infection au niveau de la plaie chirurgicale. Elle peut être superficielle ou profonde et nécessite souvent un traitement antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T84.6, T83.5, O23, T83.6, Y62, O86.3, T84.7, O86, N13.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T84.7 est le plus spécifique car il concerne les infections et réactions inflammatoires dues à d'autres prothèses, implants et greffes orthopédiques internes. L'arhtrodèse de la cheville implique l'utilisation d'un implant orthopédique. O86.0 concerne les plaies d'origine obstétricale chirurgicale, ce qui n'est pas le cas ici. Les autres codes sont moins pertinents car ils concernent des infections urinaires, génitales ou des dispositifs spécifiques non mentionnés dans le contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection du site opératoire nécessite un traitement antibiotique et une surveillance accrue, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y62",
|
||
"extrait": "Y62 Asepsie insuffisante au cours d'actes médicaux et chirurgicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.7",
|
||
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86",
|
||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.4",
|
||
"extrait": "N13.4 Hydro-uretère\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection du site opératoire",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal de complication post-opératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Arhtrodèse cheville droite",
|
||
"interpretation": "Procédure chirurgicale impliquant un implant orthopédique, susceptible de développer une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde, sous",
|
||
"cim10_suggestion": "M06.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M06.8",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une polyarthrite rhumatoïde 'sous', sans précision sur la sérologie ou la spécificité. M06.8 est le code le plus approprié parmi les options disponibles, bien qu'il soit moins spécifique que souhaitable.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune chronique inflammatoire systémique, touchant principalement les articulations. Le terme 'sous' indique probablement une forme évolutive ou nécessitant un traitement spécifique. La présence d'une infection comme complication suggère une sévérité accrue.\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.8, M05.9, M06.0, M06.8, M06, M00.0, M00.1, M00.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M06.9 (Polyarthrite rhumatoïde, non spécifiée) est à exclure car on précise 'sous'. Les codes M00.x concernent des arthrites infectieuses, ce qui n'est pas le cas ici. M05.8 et M05.9 concernent des formes séropositives, information non précisée dans le dossier. M06.0 concerne une forme séronégative, non précisée non plus. M06.8 est trop général. Le code M06 (Autres polyarthrites rhumatoïdes) est trop large. Le code M069 a déjà été codé en DP, il ne peut pas être codé en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, etc.). La présence d'une infection justifie le codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.0",
|
||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M12.3",
|
||
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.2",
|
||
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.0",
|
||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Polyarthrite rhumatoïde, sous",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal associé à une complication (infection)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 15.19 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et potentiellement d'infection, justifiant le DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "La complication infectieuse justifie le codage en DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ens paracliniques récents, EFR : [2-2023 VEMS 40% en fev 23 soit 1l150 (59% en dec 22)]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : RTUP; Autres Examen clinique : Informations données au patient :\nActes; 1 arhtr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Actes; 1 arhtrodèse cheville droite sous . Pas de virose récente schema . Anesthésie locorégionale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Prescriptions\nATCD chirurgicaux : RTUP; Autres Examen clinique : Informations données au patient :\nActes; 1 arhtrodèse cheville droite sous . Pas de virose récente schema . Anesthésie locorégionale\nra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises\nso..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Actes; 1 arhtrodèse cheville droite sous . Pas de virose récente schema . Anesthésie locorégionale\nra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises\nsous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques\nopératoire; Appendicec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "sous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...le\nra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises\nsous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques\nopératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré Technique d'anesthésie envisagée :\n19/10/20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "opératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mations bien comprises\nsous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques\nopératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré Technique d'anesthésie envisagée :\n19/10/2017 zsous AG . Capacité d'effort/ 4 à 7 amélioré par Protocole : Rachi / Bupi\n. Complication..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Complications non toki eder/Non évaluable/ Marche Antibioprophylaxie : selon protocole",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie envisagée :\n19/10/2017 zsous AG . Capacité d'effort/ 4 à 7 amélioré par Protocole : Rachi / Bupi\n. Complications non toki eder/Non évaluable/ Marche Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le\nATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Resp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...chi / Bupi\n. Complications non toki eder/Non évaluable/ Marche Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le\nATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA III patient. Ponction peut etre un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA III patient. Ponction peut etre un peu",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...che Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le\nATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA III patient. Ponction peut etre un peu\nHemery . Pas de symptome cardio-vasculaire, difficile previsible\nauscultation normale\n. Derniers ex..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "auscultation normale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...patient. Ponction peut etre un peu\nHemery . Pas de symptome cardio-vasculaire, difficile previsible\nauscultation normale\n. Derniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, val..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Derniers examens janvier 23/Echo",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t etre un peu\nHemery . Pas de symptome cardio-vasculaire, difficile previsible\nauscultation normale\n. Derniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémostase clinique : sous eliquis",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ome cardio-vasculaire, difficile previsible\nauscultation normale\n. Derniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...erniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "mitro aortique OK, cavités droites",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s : [, suivi Y Hemery] : Derniers examens : [janvier 23], Echo : [01/23 : bonne fonction VG,\nvalves mitro aortique OK, cavités droites non dilatées, PAP 40mmhg]\nTransfusion : RAI; RAI, à faire à l'admission\nExamen clinique : Pas de vi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Homme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "non dilatées, PAP 40mmhg/Echo",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "B.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...o aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nprob..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dobu 2018 : normale, non",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Abord veineux : A priori sans",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "reprogrammée par le cardio/Holter ECG",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...P 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat denta..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "problème",
|
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|
||
"source_excerpt": "...: 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Den..."
|
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},
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{
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"texte": "RS, pas d'episode de FA",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Dents fragiles,\nparoxystiqu..."
|
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},
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{
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"texte": "Etat dentaire / Prothèse :",
|
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"source_excerpt": "...bord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Dents fragiles,\nparoxystiques Cs Dr Hemery en avril 23..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Trouble du rythme/Troubles",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Dents fragiles,\nparoxystiques Cs Dr Hemery en avril 23\nImplants\n: Holter ECG rassur..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Etat dentaire : Dents fragiles,",
|
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"source_excerpt": "...ur de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles, Implants\nMallampati : Mallampati 3\nEcho de stress\nEcho de stress\nExamens Cardiologiques :\nEcho de s..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "paroxystiques Cs Dr [MEDECIN_4] en avril 23"
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "Implants",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...0 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles, Implants\nMallampati : Mallampati 3\nEcho de stress\nEcho de stress\nExamens Cardiologiques :\nEcho de stress\nCla..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": ": Holter ECG rassurant, pas d'episode de",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Dents fragiles,\nparoxystiques Cs Dr Hemery en avril 23\nImplants\n: Holter ECG rassurant, pas d'episode de\nFA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD..."
|
||
},
|
||
{
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||
"texte": "FA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,",
|
||
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|
||
"source_excerpt": "...fragiles,\nparoxystiques Cs Dr Hemery en avril 23\nImplants\n: Holter ECG rassurant, pas d'episode de\nFA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "l'isoptine amovible",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ssurant, pas d'episode de\nFA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoire chronique amovibl..."
|
||
},
|
||
{
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"texte": "ATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
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|
||
"source_excerpt": "...de de\nFA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoire chronique amovible\n/BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des..."
|
||
},
|
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{
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"texte": ". Pathologie respiratoire chronique amovible",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...ire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoire chronique amovible\n/BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène..."
|
||
},
|
||
{
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"texte": "/BPCO stade 3 Suivi Dr [MEDECIN_3]"
|
||
},
|
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{
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"texte": "Fait regulierement des hospit a Toki",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...aire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoire chronique amovible\n/BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène à\ndomicile depuis 15j\nDossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Eder. Dernier en 2019/ Oxygène à",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...respiratoire chronique amovible\n/BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène à\ndomicile depuis 15j\nDossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "domicile depuis 15j",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène à\ndomicile depuis 15j\nDossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...r Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène à\ndomicile depuis 15j\nDossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr BEGUE Gaëla Date : 01/06/23\n(modifié le 11/06/2023)\nNom..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 01/06/23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "(modifié le 11/06/2023)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr BEGUE Gaëla Date : 01/06/23\n(modifié le 11/06/2023)\nNom : M. GOMMEZ-VAEZ Jean Né(e) le : 12/09/1944 78 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 00272363 N° Csult :2365..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 12/09/1944 78 ans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 00272363 N° Csult :23651408 /",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aëla Date : 01/06/23\n(modifié le 11/06/2023)\nNom : M. GOMMEZ-VAEZ Jean Né(e) le : 12/09/1944 78 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 00272363 N° Csult :23651408 /\n23100745\nProfession : Poids : 92 kg Taille : 178 cm B.M.I. : 29\nAdresse : N° Tél :\nSpécialiste : Da..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adresse : [ADRESSE_1]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "l/min)",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...a Toki Eder. Dernier en 2019], Oxygène à domicile : [depuis 15j sur des desaturation nocturne\n(1.5 l/min)]; Examens paracliniques récents, EFR : [2-2023 VEMS 40% en fev 23 soit 1l150 (59% en dec 22)]\nAntéc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Examens paracliniques récents /EFR 2",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ds : 92 kg Taille : 178 cm B.M.I. : 29\nAdresse : N° Tél :\nsur des desaturation nocturne (1.5\nl/min)\n. Examens paracliniques récents /EFR 2\n2023 VEMS 40% en fev 23 soit\n1l150 (59% en dec 22)\n. Apnées du sommeil recherchées en\nmai23 mais no..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Apnées du sommeil recherchées en",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "....5\nl/min)\n. Examens paracliniques récents /EFR 2\n2023 VEMS 40% en fev 23 soit\n1l150 (59% en dec 22)\n. Apnées du sommeil recherchées en\nmai23 mais non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "mai23 mais non enregistrement non",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...écents /EFR 2\n2023 VEMS 40% en fev 23 soit\n1l150 (59% en dec 22)\n. Apnées du sommeil recherchées en\nmai23 mais non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respir..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nées du sommeil recherchées en\nmai23 mais non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : End..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Autres problèmes respiratoires",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...is non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Attention, mauvaise tolerance respi au",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nt, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : Endocrino",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "métabolique; Obésité; Insuffisance",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...es problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "surrénalienne mais actuellment sevré",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...n, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "des corticoides Polyarthrite rhumatoide",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...O\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTAL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité : NON",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...enne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plus ...",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...é\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "(09/10/2018)",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile probable\n(09/10/2018)\n.AG avec IOT (2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Latéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile probable\n(09/10/2018)\n.AG avec IOT (22/11/2019)\nAllergie : NON Intubation :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ".AG avec IOT difficile probable",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "......\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile probable\n(09/10/2018)\n.AG avec IOT (22/11/2019)\nAllergie : NON Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mall..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ".AG avec IOT (22/11/2019)",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...LE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile probable\n(09/10/2018)\n.AG avec IOT (22/11/2019)\nAllergie : NON Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 3 Programmation opératoire : mai..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.9",
|
||
"valeur_num": 12.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ent sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "83.5",
|
||
"valeur_num": 83.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...nt sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "314",
|
||
"valeur_num": 314.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nDr Laurie MONIER Dr Lucie DECOEUR\nrespo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "15.19",
|
||
"valeur_num": 15.19,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...risque\nde surestimation si de surestimation si\npatient sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises\nsous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques\nopératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"ALERTE DP : le DP 'Dyspnée' (R06.0) est un symptôme alors qu'un diagnostic précis J44.9 est présent — vérifier si le DP devrait être changé",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I48.9 confiance high→low — PROBLÈME MAJEUR : Aucune mention de fibrillation auriculaire dans le dossier clinique. Le potassium élevé (6 mEq/L) n'est pas une preuve de FA. Code à SUPPRIMER sauf preuve ECG explicite manquante.",
|
||
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) ne doit pas être codé comme DAS. C'est un code administratif/préventif inapproprié pour un patient hospitalisé avec pathologies actives. Les antécédents doivent être codés spécifiquement, pas via Z00.8.",
|
||
"QC: DAS J98.8 confiance high→medium — Redondance avec R06.0 (dyspnée) et J44.9 (BPCO). Si BPCO confirmée, J98.8 est redondant. À clarifier : est-ce une complication respiratoire spécifique ou simple dyspnée ?",
|
||
"QC: DAS M06 confiance high→low — PROBLÈME : Aucune preuve clinique de polyarthrite rhumatoïde dans le dossier. Mention vague 'déjà codée' insuffisante. Nécessite documentation explicite (sérologie, imagerie) ou suppression.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→low — Mention isolée de 'cervicale' sans contexte clinique. Pas de symptomatologie documentée. Risque de codage par défaut. À valider cliniquement ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS M10.9 confiance high→low — PROBLÈME : CRP élevée (170) n'est PAS spécifique de goutte. Aucune mention de crise goutteuse, cristaux, ou tophi. Code probablement erroné. À supprimer sauf preuve explicite.",
|
||
"QC: DAS M41.9 confiance high→low — Scoliose mentionnée en antécédent mais non justifiée par l'arthrodèse cheville (acte chirurgical sans lien). Codage par défaut suspect. À clarifier ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS J44.9 confiance high→medium — BPCO stade 3 cohérent avec dyspnée (DP). Cependant, le dossier est peu structuré. Vérifier spirométrie ou classification GOLD. Code acceptable mais justification clinique faible.",
|
||
"QC: DAS I11.0 confiance high→low — PROBLÈME MAJEUR : Justification insuffisante. Âge seul + CRP ne justifient pas I11.0. Aucune mention d'HTA ou d'insuffisance cardiaque documentée. Codes listés en preuve (I501, I270, etc.) ne correspondent pas au dossier. À supprimer ou remplacer par code plus spécifique avec preuve.",
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"QC: 🔴 DOSSIER CLINIQUE TRÈS DÉSORGANISÉ : Le texte source est fragmenté, incohérent et difficile à interpréter. Plusieurs codes semblent codés 'par défaut' sans preuve clinique réelle.",
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"QC: 🔴 CODES SANS PREUVE CLINIQUE : I48.9 (FA), M06 (PR), M10.9 (goutte), M54.2 (cervicale), M41.9 (scoliose) manquent de justification concrète dans le dossier.",
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"QC: 🔴 REDONDANCES DIAGNOSTIQUES : R06.0 + J44.9 + J98.8 = triple codage respiratoire potentiellement redondant. À clarifier.",
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"QC: 🔴 CODES ADMINISTRATIFS INAPPROPRIÉS : Z00.8 ne doit pas être DAS pour un patient hospitalisé avec pathologies actives.",
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"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : La liste de codes en preuve du code I11.0 (I26.9, J18.9, A41.9, etc.) ne correspond pas au dossier clinique présenté. Suspicion de copier-coller erroné.",
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"QC: ⚠️ ACTES CHIRURGICAUX FLOUS : Arthrodèse cheville, HV tendon d'Achille, appendicectomie, PTH mentionnés sans clarté sur l'acte principal du séjour.",
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"QC: ✅ SEUL CODE SOLIDE : T84.7 (infection site opératoire) et R06.0 (dyspnée/DP) sont bien justifiés.",
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"QC: 📋 RECOMMANDATION : Restructurer le dossier clinique, valider chaque diagnostic avec preuve documentée, et supprimer les codes spéculatifs.",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
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"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
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"QC: DAS M06.8 confiance medium→low — Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est très vague. Le dossier ne fournit aucune information permettant de confirmer ce diagnostic. Le terme 'sous' est imprécis. L'élévation des leucocytes et la complication infectieuse peuvent être liées à d'autres conditions. Sans plus d'informations (sérologie, examen clinique articulaire, etc.), ce code est inapproprié. Il faudrait le supprimer ou le remplacer par un code de 'douleur articulaire' ou 'arthralgie' si cela est justifié par le dossier.",
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"QC: Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde semble insuffisamment étayé par le dossier. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic.",
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"QC: L'élévation des leucocytes pourrait indiquer une infection, mais pourrait aussi être liée à d'autres conditions. Il est important de déterminer la cause de cette élévation.",
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"QC: L'IMC du patient (28.721) indique un surpoids. Bien que cela ne nécessite pas de codage direct, cela peut influencer la prise en charge du patient.",
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"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)"
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],
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"source_files": [
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||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23100745.pdf",
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||
"trackare-00272363-23100745_00272363_23100745.pdf"
|
||
],
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||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
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||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "K",
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||
"severite": 2,
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||
"ghm_approx": "23K??2",
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"cma_count": 2,
|
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"cms_count": 0,
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||
"alertes": [
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||
"DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
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||
]
|
||
},
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||
"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "PASS",
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"score_contestabilite": 95,
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"issues": [
|
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{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
|
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"message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
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"metrics": {
|
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"das_total": 10,
|
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"das_active": 10,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"dp_has_code": true
|
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"vetos_core"
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],
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} |