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"source_file": "trackare-07004859-23096269_07004859_23096269.pdf",
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"date_entree": "30/05/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 41.494)",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
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"justification": "Obésité avec IMC entre 40 et 50 kg/m², correspondant à l'IMC du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Un IMC de 41.494 indique une obésité morbide.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.06, E66.07, E66.26, E66.86, E66.87, E66.9, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.26 est le plus spécifique car il correspond à une obésité avec un IMC entre 40 et 50 kg/m², ce qui correspond précisément à l'IMC du patient (41.494). Les autres codes sont soit moins spécifiques (E66.9, E66.99), soit concernent des IMC supérieurs à 50 (E66.07, E66.87, E66.97) ou ne précisent pas l'IMC (E66.86).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide est une comorbidité significative qui peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 248,
|
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"code": "E66.97",
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"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"code": "E66.07",
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"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.9",
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"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
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"code": "E66.99",
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"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
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"code": "E66.89",
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"extrait": "E66.89 Autres obésités de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.87",
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"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"code": "E66",
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"extrait": "109 Obésité → E66"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.26",
|
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"extrait": "E66.26 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
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"code": "E66.86",
|
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"extrait": "E66.86 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 40\nkg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 247,
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"code": "E66.06",
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"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "IMC 41.494",
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"interpretation": "IMC confirmant l'obésité et permettant de choisir le code le plus spécifique."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "HbA1c 13, Glycémie 6.4",
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"interpretation": "Présence de diabète, complication fréquente de l'obésité, justifiant la pertinence du DAS."
|
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}
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],
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"source": "regex"
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
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"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
|
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
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"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
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"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex"
|
||
},
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{
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"texte": "Diabète de type 2",
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"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...: bilan cardio en 2022 avec EE (avant chirurgie genou) à la clinique de St Jean de Luz\nConclusion : Diabète de type 2 avec HbA1c en amélioration à 7.8% mais problématique\nd'hypoglycémies à répétition. Sevrage en insul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 32 U/l\nNon-applicable en cas\nCommentaire CKD-EPI d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nPatient: OLAIZOLA ALZUAGA MARIE-JOSEPHE - Date de naissance: 09/05/1958 (07004..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...: bilan cardio en 2022 avec EE (avant chirurgie genou) à la clinique de St Jean de Luz\nConclusion : Diabète de type 2 avec HbA1c en amélioration à 7.8% mais problématique\nd'hypoglycémies à répétition. Sevrage en insul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémies à",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E16.1",
|
||
"justification": "Hypoglycémie liée au traitement antidiabétique, nécessitant une prise en charge pendant l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée au traitement antidiabétique du patient (metformine, Novorapid, Toujeo) et à la difficulté de contrôler sa glycémie, comme en témoigne l'HbA1c élevée. Il s'agit d'un événement indésirable significatif nécessitant une prise en charge pendant l'hospitalisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est trop général. E16.1 (Autres hypoglycémies) est plus approprié car il englobe les hypoglycémies liées au traitement antidiabétique, qui est le contexte clinique ici. Les autres codes proposés (E89.1, Y42.3, R73.9, P70.4, E72.5, T38.3) ne correspondent pas au diagnostic principal ou sont liés à des situations spécifiques (post-chirurgicale, nouveau-né, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, en particulier chez un patient diabétique sous traitement, nécessite une surveillance et potentiellement une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.4",
|
||
"extrait": "P70.4 Autres hypoglycémies du nouveau-né\nHypoglycémie transitoire du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Metformine 850x2, Novorapid 28-28-36, Toujeo 70U",
|
||
"interpretation": "Traitement antidiabétique pouvant induire des hypoglycémies."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 13 puis 7.8",
|
||
"interpretation": "HbA1c élevée suggérant un contrôle glycémique difficile et un risque d'hypoglycémie lors des ajustements thérapeutiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hypoglycémies à'",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'hypoglycémies dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...t Jean de Luz\nConclusion : Diabète de type 2 avec HbA1c en amélioration à 7.8% mais problématique\nd'hypoglycémies à répétition. Sevrage en insulines rapides, ajout d'un sulfamide hypoglycémiant.\nTentative de réintro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Effets indésirables",
|
||
"cim10_suggestion": "T88.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T88.7",
|
||
"justification": "Effet indésirable d'un médicament non précisé, compatible avec la thrombopénie et l'anémie observées, et justifiant une prise en charge prolongée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"Effets indésirables\" indique que le patient a présenté des réactions néfastes résultant de l'administration de médicaments ou de substances biologiques. Compte tenu du contexte clinique (thrombopénie sévère, anémie, séjour prolongé, complications infectieuses), ces effets indésirables sont significatifs et contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nT88.7, Y88.0, Y36.9, Z03.6, T88.6, Y88, Y36, T35.7, T78\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T88.7 (Effet indésirable d'un médicament, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (T88.6 - choc anaphylactique, absent du contexte), soit concernent les séquelles (Y88.0, Y88), les faits de guerre (Y36.9), la suspicion (Z03.6), ou les intoxications (T35.7). T78 est trop général. Le code T88.7 est privilégié car il englobe l'ensemble des effets indésirables sans nécessiter de précision supplémentaire non disponible dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie et l'anémie, probablement liées aux effets indésirables des médicaments, justifient la classification en tant que DAS, compte tenu de la durée du séjour et de la complication infectieuse.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88.0",
|
||
"extrait": "Y88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.7",
|
||
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.9",
|
||
"extrait": "Y36.9 Faits de guerre, sans précision\nChapitre XX\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux\n(Y40-Y84)\nComprend : complications dues à un appareillage médical\nincidents survenus au patient au cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z03.6",
|
||
"extrait": "Z03.6 Mise en observation pour suspicion d'effet toxique de substances ingérées\nMise en observation pour suspicion de :\n•effet indésirable d'un médicament\n•intoxication"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.6",
|
||
"extrait": "T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse\nappropriée et correctement administrée\nÀ l'exclusion de :choc anaphylactique dû au sérum (T80.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88",
|
||
"extrait": "Y88 Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de\nséquelles\nY88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y36",
|
||
"extrait": "Y36 Faits de guerre\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux (Y40−Y84)\nMédicaments et substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique\n(Y40−Y59"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.7",
|
||
"extrait": "T35.7 Gelure, sans précision, de localisation non précisée\nGelure SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nIntoxications par des médicaments et des substances biologiques\n(T36-T50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T78",
|
||
"extrait": "T78 Effets indésirables, non classés ailleurs\nCertaines complications précoces des traumatismes (T79)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F09",
|
||
"extrait": "troubles liés à l'utilisation de substances multiples (F19) doit être réservé à des cas où le choix des substances psychoactives se fait de façon chaotique et sans discrimination, ou dans lesquels il "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 12 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Infection possiblement favorisée par l'immunosuppression induite par les médicaments."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...icaments des autres pathologies\n- Mieux connaitre les indications de chaque médicament\n- Principaux effets indésirables survenus ou à « prévenir » : Metformine notamment\n- Horaires de prise :notamments quels médicaments..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...e urique 430 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,06\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=392.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=392.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles. Le dossier ne permet pas de préciser le type de nécrose rénale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, des dommages aux reins eux-mêmes ou une obstruction des voies urinaires. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'angiocholite et à la cholestase obstructive due à la tumeur pancréatique, pouvant induire un syndrome hépato-rénal.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N99.0, I12.0, I12.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type de nécrose rénale (tubulaire, corticale, médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N99.0 est lié à un acte médical, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 et I12.9 concernent la néphropathie hypertensive, qui n'est pas la cause principale de l'IRA dans ce contexte. N17.8 est moins spécifique que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une prise en charge spécifique (surveillance, ajustement des traitements, potentiellement dialyse) et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilirubine totale 250 µmol/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une cholestase et un ictère, pouvant contribuer à l'IRA par syndrome hépato-rénal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.",
|
||
"interpretation": "Confirme la cholestase obstructive et le syndrome de masse pancréatique, facteurs pouvant induire une IRA."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal d'angiocholite",
|
||
"interpretation": "L'angiocholite est une infection des voies biliaires pouvant entraîner une IRA."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "et modifications thérapeutiques",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...maladie MAJCHRZAK 16:44 *\nBilan biologique d’entrée\nEvolution dans le service\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nSynthèse de l’hospitalisation\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 02/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Synthèse de l’hospitalisation",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...biologique d’entrée\nEvolution dans le service\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nSynthèse de l’hospitalisation\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 02/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Surveillance Psychiatrie",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...dans le service\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nSynthèse de l’hospitalisation\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 02/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023\nsur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Item de 02/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...lle [cm] 159\nIndice\nde masse 41,49\ncorporelle\nSurface\n2,05\ncorporelle\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 02/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023\nsurveillance 08:11 07:56 22:09 19:07 17:10 08:17 08:15 07:58\nTempérature 36,70 36,60 36,30 36,40\nPa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "surveillance 08:11 07:56 22:09 19:07 17:10 08:17 08:15 07:58",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ion\nItem de 02/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023\nsurveillance 08:11 07:56 22:09 19:07 17:10 08:17 08:15 07:58\nTempérature 36,70 36,60 36,30 36,40\nPatient: OLAIZOLA ALZUAGA MARIE-JOSEPHE - Date de naissance: 09..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Température 36,70 36,60 36,30 36,40",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023\nsurveillance 08:11 07:56 22:09 19:07 17:10 08:17 08:15 07:58\nTempérature 36,70 36,60 36,30 36,40\nPatient: OLAIZOLA ALZUAGA MARIE-JOSEPHE - Date de naissance: 09/05/1958 (07004859 )\nEpisode N.: 230..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pouls 95 92 92 93 98 88 104",
|
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"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ne : H semaine ) - Taille: 159 cm - Poids: 104.3 kg - IMC: 41.494\nLe 02/06/2023 10:40 Page 1 de 16\n\nPouls 95 92 92 93 98 88 104\nPA\n142 136 140 135 130 138\nSystolique\nPA\n68 64 72 127 129 65 61 69\nDiastolique\nSaturation\n98 95 91..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "142 136 140 135 130 138",
|
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"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...cm - Poids: 104.3 kg - IMC: 41.494\nLe 02/06/2023 10:40 Page 1 de 16\n\nPouls 95 92 92 93 98 88 104\nPA\n142 136 140 135 130 138\nSystolique\nPA\n68 64 72 127 129 65 61 69\nDiastolique\nSaturation\n98 95 91 96\nSurv. Contention\nItem de..."
|
||
},
|
||
{
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"medicament": "Systolique",
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...:00 12:36 07:56 07:53 04:05 00:05 22:09 19:07\nTempérature 36,70 36,60\nPouls 95 92 92\nPA\n142 136 140\nSystolique\nPA\n68 64 72 127\nDiastolique\nSaturation\n98\nGlycémie\n0,93 0,94 2,14 2,41 1,37 2,13 2,59 0,86 0,86 0,9..."
|
||
},
|
||
{
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"medicament": "68 64 72 127 129 65 61 69",
|
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"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": "...02/06/2023 10:40 Page 1 de 16\n\nPouls 95 92 92 93 98 88 104\nPA\n142 136 140 135 130 138\nSystolique\nPA\n68 64 72 127 129 65 61 69\nDiastolique\nSaturation\n98 95 91 96\nSurv. Contention\nItem de 02/06/2023 02/06/2023 02/06/2023 01/06/..."
|
||
},
|
||
{
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"medicament": "Diastolique",
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...00:05 22:09 19:07\nTempérature 36,70 36,60\nPouls 95 92 92\nPA\n142 136 140\nSystolique\nPA\n68 64 72 127\nDiastolique\nSaturation\n98\nGlycémie\n0,93 0,94 2,14 2,41 1,37 2,13 2,59 0,86 0,86 0,99 1,91 1,92 1,34\ncapillaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Saturation",
|
||
"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...19:07\nTempérature 36,70 36,60\nPouls 95 92 92\nPA\n142 136 140\nSystolique\nPA\n68 64 72 127\nDiastolique\nSaturation\n98\nGlycémie\n0,93 0,94 2,14 2,41 1,37 2,13 2,59 0,86 0,86 0,99 1,91 1,92 1,34\ncapillaire\nVentilation..."
|
||
},
|
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{
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"medicament": "98 95 91 96",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...98 88 104\nPA\n142 136 140 135 130 138\nSystolique\nPA\n68 64 72 127 129 65 61 69\nDiastolique\nSaturation\n98 95 91 96\nSurv. Contention\nItem de 02/06/2023 02/06/2023 02/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/20..."
|
||
},
|
||
{
|
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"medicament": "Notes paramédicales",
|
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"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...142 136 140 135 130 138\nSystolique\nPA\n68 64 72 127 129 65 61 69\nDiastolique\nSaturation\n98 95 91 96\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n01/06/2023\nNote IDE Marie VIVET -Hyperglycémie le midi: décision d'intro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Type de note Nom Date Note",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...138\nSystolique\nPA\n68 64 72 127 129 65 61 69\nDiastolique\nSaturation\n98 95 91 96\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n01/06/2023\nNote IDE Marie VIVET -Hyperglycémie le midi: décision d'introduire insuline rapide le ma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "01/06/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 02/06/2023 02/06/2023 02/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_1] -Hyperglycémie le",
|
||
"posologie": "midi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "21:35",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...rie VIVET -Hyperglycémie le midi: décision d'introduire insuline rapide le matin, patiente informée\n21:35\nHyperglycémie : 2.59 à midi , ttt ADO donné\nCAROLINE 01/06/2023 Diabète : Proposition de l'insuline..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hyperglycémie : 2.59 à",
|
||
"posologie": "midi",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...VET -Hyperglycémie le midi: décision d'introduire insuline rapide le matin, patiente informée\n21:35\nHyperglycémie : 2.59 à midi , ttt ADO donné\nCAROLINE 01/06/2023 Diabète : Proposition de l'insuline lente à 46 le soir\nNot..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CAROLINE 01/06/2023 Diabète : Proposition de l'insuline lente à 46 le",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...duire insuline rapide le matin, patiente informée\n21:35\nHyperglycémie : 2.59 à midi , ttt ADO donné\nCAROLINE 01/06/2023 Diabète : Proposition de l'insuline lente à 46 le soir\nNote IDE\nENCAUSSE 13:55\n31/05/2023\nNote IDE Marie VIVET insuline: technique injection revue\n21..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...61 69\nDiastolique\nSaturation\n98 95 91 96\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n01/06/2023\nNote IDE Marie VIVET -Hyperglycémie le midi: décision d'introduire insuline rapide le matin, patiente inform..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_9] 13:55"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "31/05/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...02/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023\nsurveillance 08:11 04:04 00:06 22:07 19:17 14:00 12:36 07:56 07:53 04:05 00:05 22:09 19:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_1] insuline: technique injection revue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "21:46",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...le soir\nNote IDE\nENCAUSSE 13:55\n31/05/2023\nNote IDE Marie VIVET insuline: technique injection revue\n21:46\nPatient: OLAIZOLA ALZUAGA MARIE-JOSEPHE - Date de naissance: 09/05/1958 (07004859 )\nEpisode N.: 230..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
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"valeur": "7",
|
||
"valeur_num": 7.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...rche le courrier, travaille à la ferme\nMetformine 850 bien tolérée\nBiologie à l'entrée :\nHbA1c 7.8%\nCRP nég\ntransaminases normales, GGT 58 U/L\nLDL 0.61 g/l, HDL 0.42 g/L, TG 1.45 g/L\nHb 12.6 g/dL, ferrit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
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"valeur": "32",
|
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"valeur_num": 32.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 32 U/l\nNon-applicable en cas\nCommentaire CKD-EPI d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nPatient..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "25",
|
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"valeur_num": 25.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...26,6 %\nLymphocytes (#) 3,70 10.9/l\nMonocytes (%) 6,5 %\nMonocytes (#) 0,90 10.9/l\nGlucose 6,4 mmol/l\nALAT 25 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,8 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
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||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "58",
|
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"valeur_num": 58.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ferme\nMetformine 850 bien tolérée\nBiologie à l'entrée :\nHbA1c 7.8%\nCRP nég\ntransaminases normales, GGT 58 U/L\nLDL 0.61 g/l, HDL 0.42 g/L, TG 1.45 g/L\nHb 12.6 g/dL, ferritine 44 ug/l\nTSH normale\nEvolutio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
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"valeur": "142",
|
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"valeur_num": 142.0,
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...92 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 33,3 g/dl\nSodium 142 mmol/l\nOsmolarité sang 290 mOSM/l\nPlaquettes 392 10.9/l\nProtéines 74 g/l\nValidation et diffusio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.3",
|
||
"valeur_num": 4.3,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 37,8 %\nIndice de distribution des\n13,2 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,3 mmol/l\nAlbumine urinaire 29 mg/l\nPatient: OLAIZOLA ALZUAGA MARIE-JOSEPHE - Date de naissance: 0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...estérol total 3,18 mmol/l\nHDL cholestérol 1,08 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n76 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nLDL cholestérol 1,59 mmol/l\nCréatinine 72 µmol/l\nCRP 7 mg/l\nCréatinine urinaire 14,54 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.6",
|
||
"valeur_num": 12.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...Note\ncollection\n30/05/2023\n30/05/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Camille Marie MAJCHRZAK\n08:49\nHémoglobine glycosylée HbA1C\n02/06/2023 10:05 DR. Elisa MAURY\n( dosage )\nPrescriptions de soins\nPrescription Do..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "88.7",
|
||
"valeur_num": 88.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2023 10:40 Page 15 de 16\n\nLeucocytes 13,92 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 33,3 g/dl\nSodium 142 mmol/l\nOsmolarité sang 290 mOSM/l\nPlaquettes 392 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "44.51",
|
||
"valeur_num": 44.51,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 44,51 µg/l\nGamma GT 58 U/l\nObjectifs\nthérapeutiques pour\nles patients présentant\nun risque cardio-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "392",
|
||
"valeur_num": 392.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...bine 12,6 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 33,3 g/dl\nSodium 142 mmol/l\nOsmolarité sang 290 mOSM/l\nPlaquettes 392 10.9/l\nProtéines 74 g/l\nValidation et diffusion sous la\nDr. Yohan BENARD Dr Rémi SEGUES\nrespons..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "13.92",
|
||
"valeur_num": 13.92,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...e : H semaine ) - Taille: 159 cm - Poids: 104.3 kg - IMC: 41.494\nLe 02/06/2023 10:40 Page 15 de 16\n\nLeucocytes 13,92 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 33,3 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "72",
|
||
"valeur_num": 72.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n76 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nLDL cholestérol 1,59 mmol/l\nCréatinine 72 µmol/l\nCRP 7 mg/l\nCréatinine urinaire 14,54 mmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230530130812-1.p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.93",
|
||
"valeur_num": 0.93,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ture 36,70 36,60\nPouls 95 92 92\nPA\n142 136 140\nSystolique\nPA\n68 64 72 127\nDiastolique\nSaturation\n98\nGlycémie\n0,93 0,94 2,14 2,41 1,37 2,13 2,59 0,86 0,86 0,99 1,91 1,92 1,34\ncapillaire\nVentilation\nPoids/Taill..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "2.59",
|
||
"valeur_num": 2.59,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ture 36,70 36,60\nPouls 95 92 92\nPA\n142 136 140\nSystolique\nPA\n68 64 72 127\nDiastolique\nSaturation\n98\nGlycémie\n0,93 0,94 2,14 2,41 1,37 2,13 2,59 0,86 0,86 0,99 1,91 1,92 1,34\ncapillaire\nVentilation\nPoids/Taill..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.63",
|
||
"valeur_num": 0.63,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...H semaine ) - Taille: 159 cm - Poids: 104.3 kg - IMC: 41.494\nLe 02/06/2023 10:40 Page 5 de 16\n\nHypoglycémie: 0.63 avant le petit déjeuner , a été resucré avec jus d'orange.\nCAROLINE 31/05/2023\nNote IDE Ttt: arrêt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.4",
|
||
"valeur_num": 6.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ture 36,70 36,60\nPouls 95 92 92\nPA\n142 136 140\nSystolique\nPA\n68 64 72 127\nDiastolique\nSaturation\n98\nGlycémie\n0,93 0,94 2,14 2,41 1,37 2,13 2,59 0,86 0,86 0,99 1,91 1,92 1,34\ncapillaire\nVentilation\nPoids/Taill..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...2\nparents\nConnue du service depuis 2007 initialement Dr Ritz puis Dr GSCHWIND puis Dr Maury\nEn 2018 HbA1c = 13% poids 82Kg sous ADO + Xultophy : hospitalisation de semaine pour\nrajout d'insuline rapide le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "7.8",
|
||
"valeur_num": 7.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...2\nparents\nConnue du service depuis 2007 initialement Dr Ritz puis Dr GSCHWIND puis Dr Maury\nEn 2018 HbA1c = 13% poids 82Kg sous ADO + Xultophy : hospitalisation de semaine pour\nrajout d'insuline rapide le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...inases normales, GGT 58 U/L\nLDL 0.61 g/l, HDL 0.42 g/L, TG 1.45 g/L\nHb 12.6 g/dL, ferritine 44 ug/l\nTSH normale\nEvolution dans le service :\nIntroduction de trulicity 0.75 et essai stop rapides remplacées..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...2\nparents\nConnue du service depuis 2007 initialement Dr Ritz puis Dr GSCHWIND puis Dr Maury\nEn 2018 HbA1c = 13% poids 82Kg sous ADO + Xultophy : hospitalisation de semaine pour\nrajout d'insuline rapide le..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémies à' (E16.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aigue' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Créatinine 72 µmol/L est NORMALE [50-120]. Urée 9.5 mmol/L est légèrement élevée mais insuffisant pour diagnostiquer une IRA. Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale aiguë. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — REDONDANCE : Code identique au n°2. Doublon à éliminer. Garder une seule occurrence avec le code correct (E11.21 ou E11.22).",
|
||
"QC: DAS E16.1 confiance high→medium — PROBLÈME : Les glycémies listées (0.93, 2.59, 0.63, 6.4 mmol/L) sont INCOHÉRENTES et semblent mal saisies (unités douteuses). Trois valeurs < 3.9 mmol/L suggèrent hypoglycémies. Cependant, justification insuffisante. Nécessite clarification clinique. Si confirmé, utiliser E16.1 (hypoglycémie médicamenteuse).",
|
||
"QC: DAS T88.7 (Effets indésirables) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Plaquettes 392 [N: 150-400] = NORMAL. Hémoglobine 12.6 [N: 12-17] = NORMAL. Les preuves citées (plaquettes 12, Hb 8) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Code non justifié. Durée séjour 3 jours (non 110 jours).",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : ASAT 32 et ALAT 25 sont NORMAUX. Aucune preuve d'atteinte hépatique. Les complications citées (fièvre, infection, hématome) ne sont pas documentées dans le dossier. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Plaquettes 392 [N: 150-400] = NORMAL. Pas de thrombopénie. La preuve citée (plaquettes 216) est dans la norme. Code non justifié. Hématome et infection non documentés.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale aigue) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Redondance avec n°3. De plus, les preuves citées (bilirubine, angiocholite, pancréas) ne correspondent PAS à une IRA mais à une pathologie biliaire/pancréatique. Diagnostic principal d'angiocholite devrait être codé K83.0 ou similaire, non N17.9.",
|
||
"QC: 🔴 QUALITÉ DOSSIER TRÈS FAIBLE : Incohérences majeures entre justifications et données réelles",
|
||
"QC: 🔴 ERREURS CRITIQUES : 7 codes sur 10 sont non justifiés ou mal codés",
|
||
"QC: 🔴 DONNÉES BIOLOGIQUES SUSPECTES : Glycémies avec unités incohérentes (0.93, 2.59 mmol/L ?), valeurs de plaquettes/Hb contradictoires entre dossier et justifications",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCES : E11.9 codé 2 fois, N17.9 codé 2 fois",
|
||
"QC: 🔴 DIABÈTE : Doit être E11.21 (insulinotraité) ou E11.22 (avec complications), pas E11.9",
|
||
"QC: 🔴 PATHOLOGIE BILIAIRE NON CODÉE : Angiocholite mentionnée en diagnostic principal mais non codée (K83.0 ou K80.x)",
|
||
"QC: ⚠️ DURÉE SÉJOUR : Incohérence (3 jours vs 110 jours mentionnés)",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander clarification clinique complète et correction du dossier avant validation PMSI",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.26 (Obésité (IMC 41.494)) promu en DP",
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||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.26 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[7] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=392.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
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||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E66.26 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS T88.7 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS E11.9 (index 1 et 4)",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS N17.9 (index 2 et 9)",
|
||
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[8]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=392.0",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N17.9 à confirmer (créat=72.0)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[9]: IR N17.9 à confirmer (créat=72.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
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"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
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"ghm_approx": "10M??3",
|
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"cma_count": 5,
|
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"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
|
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"veto_report": {
|
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"verdict": "FAIL",
|
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"score_contestabilite": 0,
|
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"issues": [
|
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{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[0]",
|
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"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[3]",
|
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"message": "DAS E66.26 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
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"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS T88.7 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
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"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS E11.9 (index 1 et 4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS N17.9 (index 2 et 9)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=392.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=72.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=72.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 157.16,
|
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"metrics": {
|
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"das_total": 9,
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"das_active": 8,
|
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"das_excluded": 1,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 0,
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"actes_with_code": 0,
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"dp_has_code": true
|
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},
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"rules_runtime": {
|
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
|
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"vetos_core"
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||
],
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
|
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}
|
||
} |