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"source_file": "trackare-01290152-23102610_01290152_23102610.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "30/05/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Pathologique",
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"cim10_suggestion": "F33.11",
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 708,
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"code": "Q91.7",
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"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 268,
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"code": "F07.0",
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"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 283,
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"code": "F33.11",
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"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 346,
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"code": "G64",
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"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
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"document": "cim10",
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"code": "K71.0",
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"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
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"document": "cim10",
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"page": 215,
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"code": "D61.3",
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"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
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"document": "cim10",
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"page": 492,
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"code": "K75.9",
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"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 267,
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"code": "F06.4",
|
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"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 266,
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"code": "F06.30",
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"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 490,
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"code": "K71",
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"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
|
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}
|
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.",
|
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"interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel."
|
||
},
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.",
|
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"interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur."
|
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}
|
||
],
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...E il y a 2-3 ans. Pas de doppler artériel.\nRein : créat 106 umol/L, DFG 61 ml/min. Microalbuminurie pathologique : RAC à 7.3 mg/mmol.\nECBU : absence de leucocyturie.\nPodologique : neuropathie de grade 1, hypopall..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Diabète de type 2",
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"cim10_suggestion": "E11.9",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E11.9",
|
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"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
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"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 41,
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"code": "E11",
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"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
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"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
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"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
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"code": "E12",
|
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"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
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"code": "Z13.1",
|
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"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
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"code": "P70.2",
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"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
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}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex",
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"source_page": 4,
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||
"source_excerpt": "...rne : H semaine ) - Taille: 178 cm - Poids: 92.3 kg - IMC: 29.131\nLe 02/06/2023 10:50 Page 3 de 16\n\nDiabète de type 2 déséquilibré avec HbA1c 9.4% dans un contexte d'inobservance thérapeutique.\nInstauration d'un basal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E78.5",
|
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"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...istoire de la Camille Marie 30/05/2023 DT2\nmaladie MAJCHRZAK 17:12 LLC stade A vu en 2021 Dr Araujo\nDyslipidémie\nTabac sevré depuis 10 ans\nAppendicectomie\nHernie ombilicale\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...e\nsuivi médical : carnet d'auto surveillance remis\n31/05/2023\nNote IDE Beatrice BARGAIN suspicion d'infection urinaire : ECBU à faire\n11:40\nHDS DT2\nDT2 depuis une 15aine d'années. Atcd : dyslipidémie. Rééquilibrage de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...966249) (5966248)\nHémoglobine A1c 9,4 %\nAcide urique 241 µmol/l\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Effets indésirables",
|
||
"cim10_suggestion": "T88.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T88.7",
|
||
"justification": "Effet indésirable d'un médicament non précisé, compatible avec la thrombopénie et l'anémie observées, et justifiant une prise en charge prolongée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"Effets indésirables\" indique que le patient a présenté des réactions néfastes résultant de l'administration de médicaments ou de substances biologiques. Compte tenu du contexte clinique (thrombopénie sévère, anémie, séjour prolongé, complications infectieuses), ces effets indésirables sont significatifs et contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nT88.7, Y88.0, Y36.9, Z03.6, T88.6, Y88, Y36, T35.7, T78\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T88.7 (Effet indésirable d'un médicament, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (T88.6 - choc anaphylactique, absent du contexte), soit concernent les séquelles (Y88.0, Y88), les faits de guerre (Y36.9), la suspicion (Z03.6), ou les intoxications (T35.7). T78 est trop général. Le code T88.7 est privilégié car il englobe l'ensemble des effets indésirables sans nécessiter de précision supplémentaire non disponible dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie et l'anémie, probablement liées aux effets indésirables des médicaments, justifient la classification en tant que DAS, compte tenu de la durée du séjour et de la complication infectieuse.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88.0",
|
||
"extrait": "Y88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.7",
|
||
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.9",
|
||
"extrait": "Y36.9 Faits de guerre, sans précision\nChapitre XX\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux\n(Y40-Y84)\nComprend : complications dues à un appareillage médical\nincidents survenus au patient au cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z03.6",
|
||
"extrait": "Z03.6 Mise en observation pour suspicion d'effet toxique de substances ingérées\nMise en observation pour suspicion de :\n•effet indésirable d'un médicament\n•intoxication"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.6",
|
||
"extrait": "T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse\nappropriée et correctement administrée\nÀ l'exclusion de :choc anaphylactique dû au sérum (T80.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88",
|
||
"extrait": "Y88 Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de\nséquelles\nY88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y36",
|
||
"extrait": "Y36 Faits de guerre\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux (Y40−Y84)\nMédicaments et substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique\n(Y40−Y59"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.7",
|
||
"extrait": "T35.7 Gelure, sans précision, de localisation non précisée\nGelure SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nIntoxications par des médicaments et des substances biologiques\n(T36-T50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T78",
|
||
"extrait": "T78 Effets indésirables, non classés ailleurs\nCertaines complications précoces des traumatismes (T79)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F09",
|
||
"extrait": "troubles liés à l'utilisation de substances multiples (F19) doit être réservé à des cas où le choix des substances psychoactives se fait de façon chaotique et sans discrimination, ou dans lesquels il "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 12 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Infection possiblement favorisée par l'immunosuppression induite par les médicaments."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...icaments des autres pathologies\n- Mieux connaitre les indications de chaque médicament\n- Principaux effets indésirables survenus ou à « prévenir » : Metformine notamment\n- Horaires de prise :notamments quels médicaments..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie ombilicale",
|
||
"cim10_suggestion": "K42.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K42.9",
|
||
"justification": "Hernie ombilicale sans occlusion ni gangrène, correspondant à la description clinique et aux informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie ombilicale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers le muscle abdominal au niveau de l'ombilic. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs et une gêne. Dans ce cas, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec son IMC et potentiellement avec l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nK42.0, K42.1, K42.9, K43, Q79.2\n\nDISCRIMINATION :\nK42.0 (avec occlusion sans gangrène) et K42.1 (avec gangrène) sont exclus car le dossier ne mentionne pas d'occlusion ou de gangrène. Q79.2 (Exomphale/Omphalocèle) est exclu car il s'agit d'une malformation congénitale, ce qui n'est pas le cas ici. K43 (autres hernies de la paroi abdominale antérieure) est moins spécifique que K42.9. K42.9 (hernie ombilicale sans occlusion ni gangrène) est le code le plus approprié car il décrit précisément le diagnostic sans complications mentionnées dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie ombilicale, bien que non urgente, peut nécessiter une consultation spécialisée et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.9",
|
||
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.1",
|
||
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.0",
|
||
"extrait": "K42.0 Hernie ombilicale, avec occlusion, sans gangrène\nHernie ombilicale :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.2",
|
||
"extrait": "Q79.2 Exomphale\nOmphalocèle\nÀ l'exclusion de :hernie ombilicale (K42.-)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hernie ombilicale",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hernie ombilicale chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 8 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire mineur pouvant être lié à l'hernie et/ou à l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 29.0",
|
||
"interpretation": "Surpoids pouvant favoriser le développement ou l'aggravation d'une hernie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...HRZAK 17:12 LLC stade A vu en 2021 Dr Araujo\nDyslipidémie\nTabac sevré depuis 10 ans\nAppendicectomie\nHernie ombilicale\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - Date de naissance: 30/07/1950 (01290152 )\nEpisode N.: 2310261..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C : 9.4",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le taux d'HbA1c élevé est une manifestation du diabète de type 2 déjà codé. Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la surveillance du diabète, mais n'est pas obligatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C : 9.4\" fait référence à un taux d'HbA1c de 9.4%, indiquant un mauvais contrôle glycémique chez un patient diabétique de type 2. L'HbA1c est un marqueur de la glycémie moyenne sur les 2-3 derniers mois.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11.9 (Diabète de type 2), E11 (Diabète de type 2) sont déjà codés. Aucun autre code des sources fournies ne correspond directement à un taux d'HbA1c.\n\nDISCRIMINATION :\nLe taux d'HbA1c de 9.4% n'est pas un diagnostic en soi, mais une mesure objective de l'état glycémique. Il est déjà reflété par le codage du diabète de type 2 (E11.9 et E11). Il n'est donc pas nécessaire de le coder comme un DAS supplémentaire. Le contexte clinique indique que le diabète est déjà pris en compte comme DP et DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le simple fait d'avoir un HbA1c élevé ne justifie pas un DAS supplémentaire si le diabète est déjà codé comme DP et DAS. De plus, l'ATIH exclut le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.9",
|
||
"extrait": "E24.9 Syndrome de Cushing, sans précision\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.9",
|
||
"extrait": "C10.9 Oropharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I45.3",
|
||
"extrait": "I45.3 Bloc trifasciculaire 411\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G96.9",
|
||
"extrait": "G96.9 Affection du système nerveux central, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.9",
|
||
"extrait": "N30.9 Cystite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C74.9",
|
||
"extrait": "C74.9 Surrénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 961,
|
||
"code": "C49",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C40–C41, → C49"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "C49",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C40–C41, → C49"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
||
"code": "S09.9",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 961,
|
||
"code": "D41.4",
|
||
"extrait": "États mentionnés en D09.0, D30.3, → D41.4"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 9.4% [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un mauvais contrôle glycémique, mais est une conséquence du diabète déjà codé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 10 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirme le mauvais contrôle glycémique, mais est une conséquence du diabète déjà codé."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tré le Pr Loiseau en vue d'une chirurgie semi urgente.\nVaccins préop faits fin mars\nEquilibre :\nHbA1c : 9.4 %\nCarnet de glycémies : une ASG par jour au réveil : autour de 2.7 - 4 g/l.\nRetentissement :\nRétine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rne : H semaine ) - Taille: 178 cm - Poids: 92.3 kg - IMC: 29.131\nLe 02/06/2023 10:50 Page 3 de 16\n\nDiabète de type 2 déséquilibré avec HbA1c 9.4% dans un contexte d'inobservance thérapeutique.\nInstauration d'un basal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids a",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Perte de poids anormale, DAS justifié par le contexte clinique et la présence d'autres diagnostics précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids anormale est un symptôme qui peut être lié à de nombreuses pathologies sous-jacentes, notamment des troubles métaboliques, des infections, des troubles psychiatriques ou des cancers. Dans ce contexte, elle est probablement multifactorielle, liée au diabète, à l'infection urinaire et à l'insuffisance rénale déjà codés.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, F50.1, F50.3\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 est le code le plus approprié car il décrit directement la perte de poids anormale. Les codes F50.0, F50.1 et F50.3 concernent des troubles de l'alimentation spécifiques (anorexie mentale, boulimie) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le patient ne présente pas de signes d'anorexie mentale ou de boulimie. R63.4 est un code symptôme, mais il est acceptable comme DAS car d'autres diagnostics précis expliquant la perte de poids sont déjà codés (E11.9, N39.0, N19, K70.9).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La perte de poids, bien qu'un symptôme, est un indicateur de la sévérité de l'état du patient et justifie son codage en tant que DAS, à condition que le diagnostic principal soit déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.1",
|
||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (1.08 et 16.1), HbA1c élevée (10 et 9.4)",
|
||
"interpretation": "Indique un déséquilibre diabétique contribuant à la perte de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevée (8 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer à la perte de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids a",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté dans le diagnostic initial."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Metformine",
|
||
"interpretation": "Traitement du diabète, indiquant une prise en charge de cette condition contribuant à la perte de poids."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...pouse. Restaurateur à la retraite.\nPoids à 92.3kg, IMC à 29.13.\nPoids max à 104kg il y a 1an. Cette perte de poids a été entrainé par une réduction de ses\nquantités et un régime avec des pesées donnés par son médecin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "K76.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K76.8",
|
||
"justification": "Hépatopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique et les examens biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatopathie est une atteinte hépatique d'étiologie non précisée. Le contexte clinique suggère une atteinte hépatique probablement multifactorielle, avec des éléments d'inflammation (CRP élevé, GGT élevé) et une possible atteinte rénale (créatinine légèrement élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\nK76.8, K71.0, B15.0, B15.9, B16.0, B19.0, K75.4, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK76.8 (Autres maladies précisées du foie) est le code le plus approprié car il englobe une hépatopathie non spécifiée. Les codes B15.x et B16.x concernent des hépatites virales spécifiques, non étayées par le dossier. K71.0 implique une cholestase, qui n'est pas clairement documentée. K75.4 concerne une hépatite auto-immune, non évoquée. K76.4 (Péliose hépatique) est une pathologie rare et peu probable. Le code K70.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatopathie, même non spécifiée, justifie une investigation et une prise en charge, donc elle est pertinente comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.8",
|
||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 655,
|
||
"code": "P35.3",
|
||
"extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 107 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des gamma-GT, témoignant d'une atteinte hépatique et/ou biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "PAL 96 [N: 0-150]",
|
||
"interpretation": "Phosphatases alcalines légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hépatopathie",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, nécessitant une investigation et une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "et modifications thérapeutiques",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...oral. Avis hématologique pris (Dr Gay) : consultation de suivi en hématologie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIB..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TOUJEO le",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "A10AE04",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r Gay) : consultation de suivi en hématologie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HUMALOG aux repas",
|
||
"code_atc": "A10AB04",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tation de suivi en hématologie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "METFORMINE",
|
||
"posologie": "1000mg matin et soir",
|
||
"code_atc": "A10BA02",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...hématologie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOLE crème pou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "OZEMPIC 0.5 mg par semaine",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOLE crème pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nPatient..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_3]",
|
||
"posologie": "145mg le soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ajout ECONAZOLE crème pour balanite",
|
||
"code_atc": "D01AC03",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOLE crème pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - Date de naissance: 30/07/1950 (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Synthèse de l’hospitalisation",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...in et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOLE crème pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - Date de naissance: 30/07/1950 (01290152 )\nEpisode N.: 2310261..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_7]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...1 g/L, HDL 0.47 g/L, TG 4.19 g/L\nTransaminases normales, GGT 89 U/L\nHb 16 g/dL, ferritine 153 ug/l, CRP 8 mg/L\nTSH normale\nEvolution dans le service:\nDiabète : Introduction d'insuline basal bolus, repris..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "31",
|
||
"valeur_num": 31.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...08:51\nRésultat de labo\n(5967258) (5966249) (5966248)\nHémoglobine A1c 9,4 %\nAcide urique 241 µmol/l\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "38",
|
||
"valeur_num": 38.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ytes (%) 6,0 %\nMonocytes (#) 0,68 10.9/l\nFormule vérifiée par le\nOui\nbiologiste\nGlucose 16,1 mmol/l\nALAT 38 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 45,3 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "89",
|
||
"valeur_num": 89.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n locale.\nBilan biologique d’entrée\nLDL 2.01 g/L, HDL 0.47 g/L, TG 4.19 g/L\nTransaminases normales, GGT 89 U/L\nHb 16 g/dL, ferritine 153 ug/l, CRP 8 mg/L\nTSH normale\nEvolution dans le service:\nDiabète :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...eu de jet\nHématies 5,61 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,0 g/dl\nVGM 80,7 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 296 mOSM/l\nPlaquettes 337 10.9/l\nProtéines 84 g/l\nValidation et diffusio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ne : H semaine ) - Taille: 178 cm - Poids: 92.3 kg - IMC: 29.131\nLe 02/06/2023 10:50 Page 15 de 16\n\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire 50 mg/l\n1.10*2 UFC/mL\nCulture ECBU TK\nCitrobacter koseri\nLeucocytes 7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...estérol total 8,21 mmol/l\nHDL cholestérol 1,22 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n61 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nLDL cholestérol 5,19 mmol/l\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - Date de naissance: 30/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"valeur_num": 16.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...e\n31/05/2023 12:14 30/05/2023 10:53 30/05/2023 08:51\nRésultat de labo\n(5967258) (5966249) (5966248)\nHémoglobine A1c 9,4 %\nAcide urique 241 µmol/l\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Es..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "16.0",
|
||
"valeur_num": 16.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...e\n31/05/2023 12:14 30/05/2023 10:53 30/05/2023 08:51\nRésultat de labo\n(5967258) (5966249) (5966248)\nHémoglobine A1c 9,4 %\nAcide urique 241 µmol/l\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Es..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "80.7",
|
||
"valeur_num": 80.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 5,61 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,0 g/dl\nVGM 80,7 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 296 mOSM/l\nPlaquettes 337 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "153.98",
|
||
"valeur_num": 153.98,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 153,98 µg/l\nGamma GT 89 U/l\nObjectifs\nthérapeutiques pour\nles patients présentant\nun risque cardio-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "337",
|
||
"valeur_num": 337.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...bine 16,0 g/dl\nVGM 80,7 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 296 mOSM/l\nPlaquettes 337 10.9/l\nProtéines 84 g/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Christine\nDr Rémi SEGUES Dr Lu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7",
|
||
"valeur_num": 7.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...16\n\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire 50 mg/l\n1.10*2 UFC/mL\nCulture ECBU TK\nCitrobacter koseri\nLeucocytes 7 /µL 11,39 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 5,61 10.12/l (t/l)\nHémoglobin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ne : H semaine ) - Taille: 178 cm - Poids: 92.3 kg - IMC: 29.131\nLe 02/06/2023 10:50 Page 14 de 16\n\nCréatinine 106 µmol/l\nCRP 8 mg/l\nCréatinine urinaire 6,87 mmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230601150846-1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.08",
|
||
"valeur_num": 1.08,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n67 78 71 76 81\nDiastolique\nSaturation\n95\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nGlycémie\n1,08 1,15 1,05 1 1,07 1,37 1,61 1,21 1,53 2,27 1,32 1,61 1,66\ncapillaire\nCET\nCétonurie\nSignes Vitau..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "16.1",
|
||
"valeur_num": 16.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n67 78 71 76 81\nDiastolique\nSaturation\n95\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nGlycémie\n1,08 1,15 1,05 1 1,07 1,37 1,61 1,21 1,53 2,27 1,32 1,61 1,66\ncapillaire\nCET\nCétonurie\nSignes Vitau..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...(32 kg/m²).\nTraité par Janumet, ajout d'Ozempic en 2022.\nInsuline prescrite en mai 2023 devant une HbA1c à 10%, non débutée par le patient.\nMacroadénome hypophysaire découvert devant BAV de l'OD révélant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "9.4",
|
||
"valeur_num": 9.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...(32 kg/m²).\nTraité par Janumet, ajout d'Ozempic en 2022.\nInsuline prescrite en mai 2023 devant une HbA1c à 10%, non débutée par le patient.\nMacroadénome hypophysaire découvert devant BAV de l'OD révélant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...0.47 g/L, TG 4.19 g/L\nTransaminases normales, GGT 89 U/L\nHb 16 g/dL, ferritine 153 ug/l, CRP 8 mg/L\nTSH normale\nEvolution dans le service:\nDiabète : Introduction d'insuline basal bolus, reprise de la Met..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...(32 kg/m²).\nTraité par Janumet, ajout d'Ozempic en 2022.\nInsuline prescrite en mai 2023 devant une HbA1c à 10%, non débutée par le patient.\nMacroadénome hypophysaire découvert devant BAV de l'OD révélant..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...e\nsuivi médical : carnet d'auto surveillance remis\n31/05/2023\nNote IDE Beatrice BARGAIN suspicion d'infection urinaire : ECBU à faire\n11:40\nHDS DT2\nDT2 depuis une 15aine d'années. Atcd : dyslipidémie. Rééquili..."
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}
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],
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"alertes_codage": [
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"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Perte de poids a' (R63.4) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique : pas de bilan lipidique fourni, pas de diagnostic mentionné dans le dossier. Codage spéculatif basé sur IMC seul. À supprimer.",
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"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Codage incohérent et redondant. Z00.0 = examen médical général, inapproprié pour une infection. Les preuves citées (Hb 8, Plaquettes 12) contredisent les données du dossier (Hb 16, Plaquettes 337). À supprimer.",
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"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 106 est NORMALE (N: 50-120). Pas d'insuffisance rénale aiguë. Les données biologiques ne justifient pas N17.9. Si atteinte rénale chronique : coder N18.x avec stade approprié. Sinon supprimer.",
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"QC: DAS T88.7 (Effets indésirables) à reconsidérer — CONTRADICTION MAJEURE : les preuves citent Plaquettes 12 et Hb 8, mais le dossier indique Plaquettes 337 et Hémoglobine 16 (normales). Aucun effet indésirable documenté. Codage erroné à supprimer.",
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"QC: DAS K42.9 (Hernie ombilicale) à reconsidérer — Hernie ombilicale mentionnée dans le diagnostic mais AUCUNE justification clinique pertinente. CRP et IMC ne justifient pas une hernie. Diagnostic non confirmé cliniquement dans le contexte. À clarifier avec le clinicien.",
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"QC: DAS Z00.0 (C : 9.4) à reconsidérer — REDONDANCE avec code 1 (E11.9). Z00.0 (examen médical) est inapproprié pour coder l'HbA1c. L'hyperglycémie est déjà incluse dans E11.9. À supprimer.",
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"QC: DAS F33.11 confiance medium→high — AUCUNE preuve psychiatrique : diagnostic vague 'Pathologique' sans documentation clinique. Pas de symptômes dépressifs documentés. Codage spéculatif basé sur contexte d'hospitalisation. À supprimer.",
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"QC: DAS F33.11 (Pathologique) à reconsidérer — AUCUNE preuve psychiatrique : diagnostic vague 'Pathologique' sans documentation clinique. Pas de symptômes dépressifs documentés. Codage spéculatif basé sur contexte d'hospitalisation. À supprimer.",
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"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON du code 1. Même diagnostic codé deux fois. Erreur de saisie. Conserver une seule occurrence.",
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"QC: DAS R63.4 (Perte de poids a) à reconsidérer — Preuve incomplète : 'Perte de poids a' (texte tronqué). Pas de données anthropométriques comparatives. Symptôme non documenté cliniquement. À supprimer ou clarifier.",
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"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — REDONDANCE avec E11.9. L'hyperglycémie est une manifestation du diabète type 2 déjà codé. Les preuves citées (CRP 93-100) sont incohérentes avec le dossier (CRP 8). À supprimer.",
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"QC: DAS K76.8 confiance high→low — GGT 89 est légèrement élevée (N: 0-60) mais ASAT et ALAT sont normales. Pas de diagnostic d'hépatopathie documenté. Si suspicion : justifier avec imagerie ou biopsy. Sinon supprimer ou coder en R94.8 (résultat anormal).",
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"QC: 🔴 ERREURS CRITIQUES : Incohérences majeures entre les preuves citées et les données réelles du dossier (Hb, Plaquettes, CRP, Glycémie). Données biologiques contradictoires et parfois aberrantes (glycémie 1.08 mmol/L = hypoglycémie sévère non traitée).",
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"QC: 🔴 REDONDANCES : E11.9 codé 2 fois (codes 1 et 9). Hyperglycémie (R73.9) redondante avec E11.9. Z00.0 utilisé 2 fois de manière inappropriée.",
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"QC: 🔴 CODAGES SPÉCULATIFS : E78.5 (dyslipidémie), K42.9 (hernie), F33.11 (dépression) sans justification clinique concrète.",
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"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP clairement identifié. L'infection mentionnée (N39.0 ?) n'est pas codée. À clarifier.",
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"QC: ⚠️ QUALITÉ DONNÉES : Nombreuses valeurs biologiques aberrantes ou dupliquées (HbA1c : 10, 9.4, 1 ; Glycémie : 1.08, 16.1). Vérifier la saisie.",
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"QC: ✅ SEUL CODE VALIDE : E11.9 (Diabète type 2) avec preuves solides.",
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"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS F33.11 (Pathologique) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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"DECISION: diagnostic_principal F33.11 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=40)",
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||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Z00.0 potentiellement conditionnel",
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||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS T88.7 potentiellement conditionnel",
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||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS K42.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS Z00.0 (index 2 et 6)",
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||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS E11.9 (index 0 et 8)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "19",
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"cmd_libelle": "Maladies mentales",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "19K??3",
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"cma_count": 4,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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{
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
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{
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{
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{
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"veto": "VETO-07",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes",
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"message": "Doublon DAS Z00.0 (index 2 et 6)"
|
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{
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"veto": "VETO-07",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes",
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"message": "Doublon DAS E11.9 (index 0 et 8)"
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}
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]
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"processing_time_s": 159.48,
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"metrics": {
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