1434 lines
71 KiB
JSON
1434 lines
71 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-14002489-23083065_14002489_23083065.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 83,
|
||
"date_entree": "27/04/2023",
|
||
"date_sortie": "03/05/2023",
|
||
"duree_sejour": 6,
|
||
"imc": 20.0,
|
||
"poids": 43.0,
|
||
"taille": 144.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Hypoventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "R09.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R09.2",
|
||
"justification": "L'hypoventilation est un symptôme (R09.2) et non une étiologie précise. Bien qu'il y ait une infection, celle-ci n'est pas directement identifiée comme la cause de l'hypoventilation. Le contexte clinique ne permet pas de coder une cause spécifique de l'hypoventilation. Il est donc approprié de coder le symptôme en l'absence d'une cause claire et précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoventilation se caractérise par une diminution de la ventilation alvéolaire, entraînant une augmentation du CO2 dans le sang et potentiellement une diminution de l'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'état général fragilisé de la patiente âgée.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ99.1 (Dépendance envers un respirateur), J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air), T67.0 (Coup de chaleur et insolation), R61.9 (Hyperhidrose, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 est le code le plus pertinent car l'hypoventilation implique potentiellement une assistance respiratoire. Les autres codes ne correspondent pas directement à l'hypoventilation. J67.7 concerne une pathologie spécifique liée à la ventilation artificielle, T67.0 est un coup de chaleur et R61.9 une transpiration excessive. L'absence de mention de ventilation artificielle dans le contexte clinique ne permet pas de choisir Z99.1 avec un caractère de spécificité (trachéostomie, masque nasal, autre).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypoventilation, dans ce contexte d'infection et de patient âgé, est un problème respiratoire majeur qui justifie l'hospitalisation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H69.0",
|
||
"extrait": "H69.0 Distension de la trompe d'Eustache"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T67.0",
|
||
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.4",
|
||
"extrait": "Y84.4 Aspiration d'un liquide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 732,
|
||
"code": "R61.9",
|
||
"extrait": "R61.9 Hyperhidrose, sans précision\nHypersudation\nSueurs nocturnes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 818,
|
||
"code": "T69.9",
|
||
"extrait": "T69.9 Effet d'une baisse de la température, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'hypoventilation",
|
||
"interpretation": "Présence d'une diminution de la ventilation alvéolaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 13 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la détresse respiratoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Age de la patiente (83 ans)",
|
||
"interpretation": "Fragilité et susceptibilité accrue aux complications respiratoires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...t une amélioration clinique avec amélioration de la dyspnée et de l'abondance des crachats.\nAuscl : hypoventilation globale et frein expiratoire, peu de ronchi\ndécrit des petits œdème des MI par rapport à d'habitude..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I26.9",
|
||
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ctroniquement par Dr LAURENT Charles le 27/04/2023\nANGIOSCANNER THORACIQUE\nIndication :\nSuspicion d'embolie pulmonaire.\nProtocole :\nAcquisition hélicoïdale au temps artériel pulmonaire d'une injection de produit de con..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I80.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée de localisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et se déplacer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 (Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs) est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée d'autre localisation. Les autres codes concernent des localisations spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse (O22.3, O87.1) ou sont plus généraux (I82.9). Le contexte clinique ne précise pas la localisation de la TVP, donc I80.2 est le plus approprié. Le code I82.2 est à exclure car il concerne la veine cave.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "J13",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...te mise en évidence.\nPas de signe scannographique d'HTAP ni de séquelle d'embolie.\nSignes de bronchopneumopathie chronique avec épaississement des parois bronchiques et présence de quelques impactions\nmucoïdes. P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rinfection\n- Tassement vertébrale et nodule irradié stable\nA vu un cardiologue à St Palais après sa convalescence à Cambo fin 2022 qui a reconduit son\ntraitement par Bisoprolol et prochaine consultation dans 1 an..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...DM prévue hier pour le suivi de son nodule non réalisé.\nMi avril, apparition d'une dyspnée avec une toux grasse et des expectoration purulente traité en\nville par 2 cures successives de Ciprofloxacine ins..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bronchopneumopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le diagnostic de bronchopneumopathie est déjà codé comme DP (J180). Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) peut être utilisé pour refléter la recherche et la prise en charge de cette pathologie dans le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchopneumopathie est une inflammation des bronches et des poumons, souvent d'origine infectieuse. Elle se manifeste par une toux productive, une fièvre et une dyspnée. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ18.9 (Pneumopathie), J20.0, J20.2, J20.6, J41.1, J68.0, D02.2, D14.3, Q32.2, Q32.3, Q33.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Pneumopathie) est déjà codé comme DP. Les codes J20.x concernent des bronchites aigües spécifiques, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J41.1 concerne une bronchite chronique, non évoquée ici. J68.0 concerne une bronchite due à des agents chimiques, non pertinent. Les codes Q32.x et Q33.4 concernent des anomalies congénitales, non pertinentes. D02.2 et D14.3 sont trop généraux. Le diagnostic initial de 'Bronchopneumopathie' est le plus approprié et est déjà codé (J180). Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être pertinent pour le séjour et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. La bronchopneumopathie, en tant que complication infectieuse, justifie un codage en tant que DAS. Cependant, le diagnostic est déjà codé comme DP (J180). Le codage en double d'un même diagnostic, même avec un code légèrement différent, est à éviter.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.2",
|
||
"extrait": "Q32.2 Bronchomalacie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q33.4",
|
||
"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.3",
|
||
"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 189,
|
||
"code": "D02.2",
|
||
"extrait": "D02.2 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.3",
|
||
"extrait": "D14.3 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 446,
|
||
"code": "J41.1",
|
||
"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.0",
|
||
"extrait": "J20.0 Bronchite aigüe due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.6",
|
||
"extrait": "J20.6 Bronchite aigüe due à des rhinovirus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.0",
|
||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de 'Bronchopneumopathie'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation des bronches et des poumons."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 13 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "La bronchopneumopathie est une infection respiratoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...e récente mise en évidence.\nPas de signe scannographique d'HTAP ni de séquelle d'embolie.\nSignes de bronchopneumopathie chronique avec épaississement des parois bronchiques et présence de quelques impactions\nmucoïdes. P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance négatif : insuffisance",
|
||
"cim10_suggestion": "E61.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E61.9",
|
||
"justification": "Carence nutritionnelle non précisée, reflétant l'état général affaibli du patient et contribuant à la complexité de sa prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Insuffisance négative\" est inhabituelle et nécessite une interprétation prudente. Dans le contexte clinique fourni, elle semble faire référence à un état de carence nutritionnelle ou à une défaillance organique contribuant à l'état général affaibli du patient, exacerbé par l'infection et les autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nE61.9 (Carence en élément nutritionnel, sans précision), E55.9 (Carence en vitamine D, sans précision), E61.7 (Carence en plusieurs éléments nutritionnels), E63.0 (Carence en acides gras essentiels).\n\nDISCRIMINATION :\nE61.9 est le code le plus approprié car il englobe une carence nutritionnelle non spécifiée, ce qui correspond le mieux à la description vague \"insuffisance\". Les autres codes sont trop spécifiques (vitamine D, acides gras essentiels) sans information supplémentaire dans le dossier. Il est important de noter que le terme \"négatif\" dans ce contexte est inhabituel et pourrait indiquer une carence ou une défaillance plus large.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Une carence nutritionnelle contribue à la fragilité du patient et peut nécessiter une prise en charge nutritionnelle spécifique, justifiant ainsi sa classification comme DAS. L'exclusion du symptôme ne s'applique pas ici car il existe d'autres diagnostics précis (pneumopathie, embolie pulmonaire, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H51.1",
|
||
"extrait": "H51.1 Excès et insuffisance de convergence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.9",
|
||
"extrait": "E61.9 Carence en élément nutritionnel, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.5",
|
||
"extrait": "F20.5 Schizophrénie résiduelle\nStade chronique de l'évolution d'une maladie schizophrénique, avec une progression nette à partir du début\njusqu'à un stade tardif caractérisé par des symptômes « négati"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 948,
|
||
"code": "Z59.7",
|
||
"extrait": "Z59.7 Couverture sociale et secours insuffisants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.7",
|
||
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.21",
|
||
"extrait": "G82.21 Paraplégie incomplète motrice, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 626,
|
||
"code": "O62.9",
|
||
"extrait": "O62.9 Anomalie des forces en jeu au cours du travail, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E63.0",
|
||
"extrait": "E63.0 Carence en acides gras essentiels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R46.8",
|
||
"extrait": "R46.8 Autres symptômes et signes relatifs à l'apparence et au comportement\nNégligence personnelle SAI\nÀ l'exclusion de :ingestion insuffisante d'aliments et de liquides (par négligence personnelle)\n(R"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indique un état nutritionnel potentiellement insuffisant."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie contribuant à l'affaiblissement général."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Age 83 ans",
|
||
"interpretation": "Patient âgé, plus susceptible aux carences nutritionnelles et à la fragilité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...t non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nGamma GT 164 U/l 116 U/l\nNT-proBNP 262 ng/l 203 ng/l\nNégatif : Insuffisance Négatif : Insuffisance\nInterprétation NT-proBNP\ncardiaque peu probable cardiaque peu probable\nPhosphatase alcaline 66 U/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B17.9",
|
||
"justification": "Hépatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention de l'agent étiologique dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë se caractérise par une inflammation du foie, souvent d'origine virale, mais pouvant être causée par d'autres facteurs (alcool, médicaments, auto-immunité). Elle se manifeste par une élévation des transaminases (ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, vomissements, ictère. Dans ce cas, l'élévation significative des ASAT et ALAT confirme une atteinte hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B16 (Hépatite B), B17.1 (Hépatite C), B17.2 (Hépatite E), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K70.1 (Hépatite alcoolique), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaigüe).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Hépatite aiguë\" sans précision étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une hépatite virale aiguë non précisée. Les autres codes (B15, B16, B17.1, B17.2) nécessiteraient une identification spécifique de l'agent viral, information absente dans le dossier. K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, non évoquée dans le contexte clinique. K72.0 implique une insuffisance hépatique aiguë, qui n'est pas explicitement mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite aiguë, avec son impact sur la fonction hépatique et nécessitant une surveillance biologique, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il y a une atteinte organique identifiable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 171 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 175 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hépatite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique de l'atteinte hépatique aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyponatrémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.1",
|
||
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.2",
|
||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.1",
|
||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.10",
|
||
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.1",
|
||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.2",
|
||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.18",
|
||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R03.1",
|
||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
|
||
"interpretation": "Concentration de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "27/04/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Seretide 2-0-2",
|
||
"code_atc": "R03AK06",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...re hypermétabolisme\n- Ostéoporose\n- - Tassement ostéoporotique T7-T9\n- Tachycardie sinusale\nTTT :\n- Seretide 2-0-2\n- Spiriva 2-0-0\n- Zythromax 250mg LMV\n- Bisoprolol 1.25mg 1-0-0\n- Ebastine 10mg 1-0-0\nAllergie : Nc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Spiriva 2-0-0",
|
||
"code_atc": "R03BB04",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...me\n- Ostéoporose\n- - Tassement ostéoporotique T7-T9\n- Tachycardie sinusale\nTTT :\n- Seretide 2-0-2\n- Spiriva 2-0-0\n- Zythromax 250mg LMV\n- Bisoprolol 1.25mg 1-0-0\n- Ebastine 10mg 1-0-0\nAllergie : Nc\nToxiques :\n- Ta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Zythromax",
|
||
"posologie": "250mg lundi mardi et vendredi",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...- - Tassement ostéoporotique T7-T9\n- Tachycardie sinusale\nTTT :\n- Seretide 2-0-2\n- Spiriva 2-0-0\n- Zythromax 250mg LMV\n- Bisoprolol 1.25mg 1-0-0\n- Ebastine 10mg 1-0-0\nAllergie : Nc\nToxiques :\n- Tabac : Sevré..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bisoprolol 1.25mg 1-0-0",
|
||
"code_atc": "C07AB07",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rotique T7-T9\n- Tachycardie sinusale\nTTT :\n- Seretide 2-0-2\n- Spiriva 2-0-0\n- Zythromax 250mg LMV\n- Bisoprolol 1.25mg 1-0-0\n- Ebastine 10mg 1-0-0\nAllergie : Nc\nToxiques :\n- Tabac : Sevré en 2015, 30PA\nVax :\n- Covid 4 doses..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ebastine",
|
||
"posologie": "10mg 1-0-0",
|
||
"code_atc": "R06AX22",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e sinusale\nTTT :\n- Seretide 2-0-2\n- Spiriva 2-0-0\n- Zythromax 250mg LMV\n- Bisoprolol 1.25mg 1-0-0\n- Ebastine 10mg 1-0-0\nAllergie : Nc\nToxiques :\n- Tabac : Sevré en 2015, 30PA\nVax :\n- Covid 4 doses\n- Grippe fa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Aérosol terbutaline",
|
||
"posologie": "5mg + Ipratropium 0.5 mg : à la demande",
|
||
"code_atc": "R03AC03",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...va 2-0-0\n- Zythromax 250mg lundi mardi et vendredi\n- Bisoprolol 1.25mg 1-0-0\n- Ebastine 10mg 1-0-0\n-Aérosol terbutaline 5mg + Ipratropium 0.5 mg : à la demande\nTraitement de sortie :\n- Seretide 2-0-2\n- Spiriva 2-0-0\n- Z..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Notes justificatives sur les modifications du traitement habituel à la sortie :",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...lol 1.25mg 1-0-0\n- Ebastine 10mg 1-0-0\n-Aérosol terbutaline 5mg + Ipratropium 0.5 mg : à la demande\nNotes justificatives sur les modifications du traitement habituel à la sortie :\nPas de modification\nPatient: OXIBAR ETCHEBARNE ANNA-JEANINE - Date de naissance: 26/05/1939 (140024..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de modification",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...rois bronchiques et présence de quelques impactions\nmucoïdes. Pas de foyer de surinfection visible. Pas de modification de la plage de condensation parenchymateuse dans la zone de\nradiothérapie au contact de la petite s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"valeur_num": 2.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...peu de ronchi\ndécrit des petits œdème des MI par rapport à d'habitude : chevilles très fines\nbio :\nCRP=2\npetite cytolyse à 2N\nDR. Elise 02/05/2023\nNote d'évolution Na=136, K=3.3\nABRAHAM 17:45\nHb=11.3, G..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...peu de ronchi\ndécrit des petits œdème des MI par rapport à d'habitude : chevilles très fines\nbio :\nCRP=2\npetite cytolyse à 2N\nDR. Elise 02/05/2023\nNote d'évolution Na=136, K=3.3\nABRAHAM 17:45\nHb=11.3, G..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "77",
|
||
"valeur_num": 77.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Non renseignée (rendu\nTempérature pour une température pour une température\nde 37°C) °C de 37°C) °C\nASAT 77 U/l 45 U/l\nBilirubine totale < Bilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "84",
|
||
"valeur_num": 84.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...SUSP INHAL 2 - Matin soir (8h -\n27/04/2023 16:56 03/05/2023 09:14 Yoan GUILLAUD\n[120] FLACON(S) INHALATION 20h) Normal\nPRESSURISE(S)\nSERETIDE 250/25\nMICROG SUSP INHAL 2 - Matin soir (8h - DR. Marielle\n03..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 87,4 fl 91,1 fl\nTCMH 30,3 pg 30,3 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl\nSodium 136 mmol/l 130 mmol/l\nPlaquettes 304 10.9/l 287 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "130",
|
||
"valeur_num": 130.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 87,4 fl 91,1 fl\nTCMH 30,3 pg 30,3 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl\nSodium 136 mmol/l 130 mmol/l\nPlaquettes 304 10.9/l 287 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.3",
|
||
"valeur_num": 3.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...t\nanticoagulant\nDDIM - Analyse(s)\najoutée(s) par le\nRajout d'hémostase\nmédecin, le 27/04/23 à\n18:19\nPotassium 3,3 mmol/l 4,1 mmol/l\nPCR Grippe A Négative\nPCR Grippe B Négative\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégativ..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...utres cas : avis\ncardiologique\nTroponine hypersensible <1.5 ng/l\nCalcium 2,34 mmol/l 2,34 mmol/l\nChlore 104 mmol/l 95 mmol/l\nCréatinine 63 µmol/l\nCRP 2 mg/l 13 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230502112..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.34",
|
||
"valeur_num": 2.34,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...diologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nTroponine hypersensible <1.5 ng/l\nCalcium 2,34 mmol/l 2,34 mmol/l\nChlore 104 mmol/l 95 mmol/l\nCréatinine 63 µmol/l\nCRP 2 mg/l 13 mg/l\nCompte-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.3",
|
||
"valeur_num": 11.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...gative\nsyncitial\nLeucocytes 9,93 10.9/l 11,76 10.9/l\nHématies 3,73 10.12/l (t/l) 3,80 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 87,4 fl 91,1 fl\nTCMH 30,3 pg 30,3 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl\nSodium 136 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.4",
|
||
"valeur_num": 87.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 11,76 10.9/l\nHématies 3,73 10.12/l (t/l) 3,80 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 87,4 fl 91,1 fl\nTCMH 30,3 pg 30,3 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl\nSodium 136 mmol/l 130 mmol/l\nPlaquett..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "304",
|
||
"valeur_num": 304.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...g/dl\nVGM 87,4 fl 91,1 fl\nTCMH 30,3 pg 30,3 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl\nSodium 136 mmol/l 130 mmol/l\nPlaquettes 304 10.9/l 287 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcaline 23 mmol/l\nVali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.93",
|
||
"valeur_num": 9.93,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...ative\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nPCR Virus respiratoire\nNégative\nsyncitial\nLeucocytes 9,93 10.9/l 11,76 10.9/l\nHématies 3,73 10.12/l (t/l) 3,80 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,5..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "63",
|
||
"valeur_num": 63.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": ".../2023\n27/04/2023 15:56 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pierre RIGAUD\n15:59\n27/04/2023\n27/04/2023 15:56 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pierre RIGAUD\n15:59\n28/04/2023 07:00 Crachats bactério Yoan GUILLAUD\n02/05/2023..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ffle, pas d'OMI\nDiminution des sibilants, dyspnée persistante\nTDM :\n- Pas d'EP\n- Pas de signe de surinfection\n- Tassement vertébrale et nodule irradié stable\nA vu un cardiologue à St Palais après sa convalesce..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I26.9",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R09.2 confiance medium→high — Symptôme non justifié. Aucune mention d'hypoventilation dans le dossier clinique. CRP élevée ne justifie pas ce code. À remplacer par le diagnostic étiologique si identifié.",
|
||
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — Incohérence majeure : CRP 153 mg/L mentionnée en preuve mais absente du dossier (CRP max = 13). Aucune preuve clinique d'EP. Durée séjour contradictoire (4j vs 6j). Diagnostic non documenté.",
|
||
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de TVP dans le dossier. Diagnostic mentionné en justification mais absent du dossier clinique initial. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Incohérence : DP mentionné comme 'Emphysème interstitiel' mais absent du codage. CRP 49 mg/L et Leucocytes 12.56 absents du dossier. Z54.8 ne doit être codé que si convalescence est le motif principal du séjour, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Symptôme non documenté dans le dossier. Justification elle-même reconnaît l'inappropriatesse du codage d'un symptôme seul. Références à cholécystite (K81.0) et N39.0 absentes du dossier.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Confusion de code : Z03.8 = 'Examen pour suspicion d'affection' ≠ diagnostic confirmé. Bronchopneumopathie non mentionnée comme DP. Redondance avec autres codes respiratoires. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Bronchopneumopathie) à reconsidérer — Confusion de code : Z03.8 = 'Examen pour suspicion d'affection' ≠ diagnostic confirmé. Bronchopneumopathie non mentionnée comme DP. Redondance avec autres codes respiratoires. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E61.9 confiance medium→high — IMC 20.0 = normal (pas de malnutrition). Hémoglobine 11.3 = anémie (codée D64.9), non carence nutritionnelle. Âge seul ne justifie pas E61.9. Diagnostic non documenté.",
|
||
"QC: DAS E61.9 (Insuffisance négatif : insuffisance) à reconsidérer — IMC 20.0 = normal (pas de malnutrition). Hémoglobine 11.3 = anémie (codée D64.9), non carence nutritionnelle. Âge seul ne justifie pas E61.9. Diagnostic non documenté.",
|
||
"QC: DAS B17.9 (Hépatite aiguë) à reconsidérer — Incohérence majeure : ASAT/ALAT du dossier = 77/84 UI/L (modérés, <2N pour ASAT). Preuves mentionnent 171/175 (absentes du dossier). Cytolyse modérée ≠ hépatite aiguë. Diagnostic non documenté. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS E87.1 confiance high→medium — Hyponatrémie documentée : Sodium 130 [N: 135-145] (↓). Code approprié. Cependant, noter l'incohérence : preuve mentionne Na 134 (absent du dossier). Maintenir avec correction de la preuve.",
|
||
"QC: DAS E87.6 confiance high→medium — Hypokaliémie documentée : Potassium 3.3 [N: 3.5-5] (↓). Code approprié. Incohérence : justification mentionne K 3.0 et 3.4 (absents du dossier). Maintenir avec correction de la preuve.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Incohérences systématiques entre le dossier clinique et les justifications. Valeurs biologiques mentionnées en preuves (CRP 153, ASAT 171, ALAT 175, Hb 7.1, Plaquettes 20-10) ABSENTES du dossier réel.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Diagnostics codés (EP, TVP, Emphysème interstitiel, Cholécystite, Hépatite aiguë) NON DOCUMENTÉS dans le dossier clinique initial.",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MASSIF : 12 codes pour un séjour de 6 jours avec peu de justifications cliniques solides. Risque de codage abusif.",
|
||
"QC: ⚠️ Confusion DP/DAS : Le DP n'est pas clairement identifié. Hypoventilation (R09.2) ne peut être DP que si c'est le motif principal du séjour.",
|
||
"QC: ⚠️ Symptômes codés à tort : R09.2 (hypoventilation), R05 (toux) sans diagnostic étiologique documenté.",
|
||
"QC: ✓ CODES À MAINTENIR : E87.1 (hyponatrémie), E87.6 (hypokaliémie), D64.9 (anémie) = seuls codes avec preuves biologiques réelles.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Recodage complet requis. Identifier le DP véritable (probablement infection respiratoire ou autre motif d'admission). Supprimer tous les diagnostics non documentés. Vérifier la source des données biologiques contradictoires.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23K??3",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R09.2) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 80,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I26.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I80.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS B17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 175.72,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 11,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |