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31 KiB
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31 KiB
JSON
{
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23056022.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche",
|
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"cim10_suggestion": "C65",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "C65",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "C65",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
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"justification": "Le diagnostic décrit une tumeur maligne du bassinet rénal, ce qui correspond directement au code C65.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'un cancer (carcinome) affectant la partie interne de l'uretère, spécifiquement la zone reliant le rein à l'uretère (lombaire-pelvien) du côté gauche. Il s'agit d'une tumeur maligne qui nécessite une prise en charge oncologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC65 (Tumeur maligne du bassinet), C67 (Tumeur maligne de la vessie), Q62 (Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations congénitales de l'uretère).\n\nDISCRIMINATION :\nC65 est le code le plus spécifique car il concerne directement les tumeurs malignes du bassinet rénal et de la jonction pelvi-urétérale, ce qui correspond précisément à la localisation décrite dans le diagnostic. C67 concerne la vessie et n'est donc pas approprié. Q62 concerne des anomalies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le carcinome urothélial répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 586,
|
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"code": "N36.3",
|
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"extrait": "N36.3 Prolapsus de la muqueuse urétrale\nProlapsus de l'urètre\nUrétrocèle chez l'homme\nÀ l'exclusion de :urétrocèle :\n•chez la femme (N81.0)\n•congénitale (Q64.7)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 113,
|
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"code": "A54.1",
|
||
"extrait": "A54.1 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, avec\nabcès périurétral et des glandes annexes\nAbcès gonococcique des glandes de Bartholin"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 174,
|
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"code": "C65",
|
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"extrait": "C65 Tumeur maligne du bassinet\nComprend : Calices\nJonction pelvi-urétérale"
|
||
},
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 694,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.0",
|
||
"extrait": "N48.0 Leucoplasie de la verge\nBalanite scléreuse oblitérante [balanitis xerotica obliterans]\nKraurosis de la verge\nÀ l'exclusion de :carcinome in situ de la verge (D07.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30",
|
||
"extrait": "D30 Tumeur bénigne des organes urinaires\nD30.0 Rein\nÀ l'exclusion de :bassinet rénal (D30.1)\ncalices rénaux (D30.1)\nD30.1 Bassinet rénal\nD30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
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"code": "D30",
|
||
"extrait": "094 Tumeur bénigne des organes urinaires → D30"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C67",
|
||
"extrait": "1-041 Tumeur maligne de la vessie → C67"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.1",
|
||
"extrait": "N11.1 Pyélonéphrite obstructive chronique\nPyélonéphrite (chronique) associée à :\n•anomalie jonction pelvi-urétérale\n•coudure de jonction pyélo-urétérale\n•obstruction uretère\n•rétrécissement\nÀ l'exclus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 585,
|
||
"code": "N34.0",
|
||
"extrait": "N34.0 Abcès urétral\nAbcès (de) :\n•glande de :\n•Cowper\n•Littré\n•périurétral\n•urétral (glande urétrale)\nÀ l'exclusion de :caroncule urétrale (N36.2)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de tumeur maligne de la partie supérieure de l'uretère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "AG avec IOT + Infiltration",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une anesthésie générale et d'une infiltration, indiquant une intervention chirurgicale ou une procédure invasive pour traiter le cancer."
|
||
}
|
||
],
|
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"source": "llm_das"
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Examen général",
|
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"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tion\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nLatéralité : Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 172 cm, Antibioprophyl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ion effectuée et complétée\n. Distance thyromentonière : >65mm avec celle de Saint PALAIS\n. Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue\n<< Pas de traitement >> Risques - classe ASA : Pres..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches",
|
||
"cim10_suggestion": "N13.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N13.9",
|
||
"justification": "Code direct et spécifique pour la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches, justifié par le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités pyélocalicielles gauches indique une obstruction ou une anomalie fonctionnelle au niveau des voies urinaires supérieures gauches, entraînant une accumulation d'urine et une distension des cavités rénales.\n\nCODES CANDIDATS :\nN13.9 (Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches) est le code direct correspondant au diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nN13.9 est le code le plus spécifique disponible pour ce diagnostic. Il n'y a pas d'autres codes plus précis dans les sources fournies. Les autres codes concernent des pathologies cardiaques ou digestives sans lien avec le diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une pathologie associée qui peut influencer la durée de séjour ou la consommation de ressources (investigations complémentaires, surveillance). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une anomalie structurelle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.2",
|
||
"extrait": "Q20.2 Ventricule gauche à double issue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.6",
|
||
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q23.0",
|
||
"extrait": "Q23.0 Sténose congénitale de la valvule aortique\nAtrésie\naortique congénitale\nSténose\nÀ l'exclusion de :au cours d'hypoplasie du cœur gauche (Q23.4)\nsténose sousaortique congénitale (Q24.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q23.4",
|
||
"extrait": "Q23.4 Hypoplasie du cœur gauche\nAtrésie ou hypoplasie marquée de l'orifice ou de la valvule aortique, associée à une hypoplasie de\nl'aorte ascendante et à un défaut de développement du ventricule gauc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q24.1",
|
||
"extrait": "Q24.1 Lévocardie\nCœur situé dans l’hémithorax gauche avec apex pointant à gauche, avec situs inversus des autres viscères et\nanomalie cardiaque ou correction d’une transposition des gros vaisseaux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q40",
|
||
"extrait": "Q40 Autres malformations congénitales des voies digestives supérieures\nQ40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\n"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q40.0",
|
||
"extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches",
|
||
"interpretation": "Description clinique du diagnostic principal."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...< 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIR.UROLOGIE C2\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Tendon rotulien..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : régulier marche active . Intervention brève sur sevrage",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...au patient :\n. Autres/1 Tendon rotulien . Capacité d'effort/> 10/ Sportif . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : régulier marche active . Intervention brève sur sevrage\n. Derniers examens/Epreuve d'effort . Etat général/ Excellent tabagique\n2020: normale . Cardio-vasc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Derniers examens/Epreuve d'effort . Etat général/ Excellent tabagique",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ation Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : régulier marche active . Intervention brève sur sevrage\n. Derniers examens/Epreuve d'effort . Etat général/ Excellent tabagique\n2020: normale . Cardio-vasculaire/ . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : Asymptomatique/Aus..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : Asymptomatique/Auscultation Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t . Etat général/ Excellent tabagique\n2020: normale . Cardio-vasculaire/ . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : Asymptomatique/Auscultation Technique d'anesthésie envisagée :\n. Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ues Anesthésiques\nATCD pulmonaires : Asymptomatique/Auscultation Technique d'anesthésie envisagée :\n. Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Exam..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nLatéralité : Homme,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nLatéralité : Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 172 cm, Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Côté vér..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul Etat dentaire / Prothèse : indiqué (expliqué si besoin)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...té vérifié avec le patient/Gauche B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 28.7 Commentaire : bloc paravertébral T10\n. Vu seul Etat dentaire / Prothèse : indiqué (expliqué si besoin)\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants\nparticipe à la décision\nHisto..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire : bloc paravertébral T10\n. Vu seul Etat dentaire / Prothèse : indiqué (expliqué si besoin)\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nHDM: lésion de l'uretère\nlombaire-pelvien (carcinome..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...indiqué (expliqué si besoin)\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nHDM: lésion de l'uretère\nlombaire-pelvien (carcinome urothélial)\navec dilata..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "144",
|
||
"valeur_num": 144.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.6",
|
||
"valeur_num": 4.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.4",
|
||
"valeur_num": 14.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"raw": "195000",
|
||
"valeur": "195000",
|
||
"valeur_num": 195000.0,
|
||
"reason": "Valeur hors bornes plausibles (>2000)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche' (C65) — sévérité severe, marqueurs : maligne",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS Z00.8 confiance high→low — Bien que l'examen général soit justifié par les antécédents complexes, le code Z00.8 est trop général. Il est préférable de rechercher des codes plus spécifiques liés aux comorbidités mentionnées (cardio-vasculaires, pulmonaires, etc.). Le code Z00.8 est souvent utilisé de manière abusive et peut être supprimé si d'autres codes plus précis sont disponibles. Il est important de ne pas le cumuler avec des codes plus spécifiques.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Le code M54.2 semble approprié si la documentation clinique confirme une cervicalgie. La prescription d'antalgiques ou de myorelaxants renforce cette justification. Il faudrait vérifier la documentation pour confirmer la nature exacte de la douleur cervicale.",
|
||
"QC: DAS N13.9 confiance high→medium — Le code N13.9 est justifié par la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches. Il serait préférable d'avoir plus de détails sur la cause de cette dilatation (ex: obstruction, sténose). Si possible, un code plus spécifique serait préférable, mais N13.9 est un choix raisonnable en l'absence d'informations supplémentaires.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que l'élévation de l'urée et de la créatinine suggère une insuffisance rénale, le code N17.9 (IRA non précisée) est trop général. Il est crucial de déterminer la cause de l'IRA (prérénale, rénale, postrénale) pour un codage plus précis. Si la cause est connue, un code plus spécifique (ex: N17.0, N17.1, N17.2) doit être utilisé. L'insuffisance rénale chronique (N18.3) est déjà mentionnée dans les antécédents, il faut donc bien distinguer l'IRA de l'IRC.",
|
||
"QC: Vérifier la documentation clinique pour confirmer la nature exacte de la douleur cervicale (M54.2).",
|
||
"QC: Déterminer la cause de la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches (N13.9) pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: Identifier la cause de l'insuffisance rénale aiguë (N17.9) pour un codage plus spécifique. Bien distinguer l'IRA de l'IRC.",
|
||
"QC: Éviter le cumul de codes trop généraux comme Z00.8 avec des codes plus spécifiques liés aux comorbidités.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C65 (Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal C65 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "17",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "17M??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 95,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS C65 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 120.54,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 4,
|
||
"das_active": 4,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |