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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 72,
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"date_entree": "24/04/2023",
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"date_sortie": "28/04/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"poids": 85.0,
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"taille": 172.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N17.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 400,
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 693,
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"code": "Q60.5",
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 603,
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"code": "N99.0",
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
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"document": "cim10",
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"page": 916,
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"code": "Y60.2",
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 580,
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"code": "N17.8",
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 67,
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 917,
|
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"code": "Y62.2",
|
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
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"code": "N19",
|
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
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"code": "N17.9",
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
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"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
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"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
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"source": "regex",
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"source_page": 14,
|
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"source_excerpt": "...08:52\nRésultats de laboratoire\n26/04/2023 09:38\nRésultat de labo\n(5940138)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Examen général",
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"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
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"code": "Z00.8",
|
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"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
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||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tion\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nLatéralité : Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 172 cm, Antibioprophyl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ion effectuée et complétée\n. Distance thyromentonière : >65mm avec celle de Saint PALAIS\n. Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue\n<< Pas de traitement >> Risques - classe ASA : Pres..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches",
|
||
"cim10_suggestion": "N13.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N13.9",
|
||
"justification": "Code direct et spécifique pour la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches, justifié par le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités pyélocalicielles gauches indique une obstruction ou une anomalie fonctionnelle au niveau des voies urinaires supérieures gauches, entraînant une accumulation d'urine et une distension des cavités rénales.\n\nCODES CANDIDATS :\nN13.9 (Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches) est le code direct correspondant au diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nN13.9 est le code le plus spécifique disponible pour ce diagnostic. Il n'y a pas d'autres codes plus précis dans les sources fournies. Les autres codes concernent des pathologies cardiaques ou digestives sans lien avec le diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une pathologie associée qui peut influencer la durée de séjour ou la consommation de ressources (investigations complémentaires, surveillance). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une anomalie structurelle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.2",
|
||
"extrait": "Q20.2 Ventricule gauche à double issue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.6",
|
||
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q23.0",
|
||
"extrait": "Q23.0 Sténose congénitale de la valvule aortique\nAtrésie\naortique congénitale\nSténose\nÀ l'exclusion de :au cours d'hypoplasie du cœur gauche (Q23.4)\nsténose sousaortique congénitale (Q24.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q23.4",
|
||
"extrait": "Q23.4 Hypoplasie du cœur gauche\nAtrésie ou hypoplasie marquée de l'orifice ou de la valvule aortique, associée à une hypoplasie de\nl'aorte ascendante et à un défaut de développement du ventricule gauc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q24.1",
|
||
"extrait": "Q24.1 Lévocardie\nCœur situé dans l’hémithorax gauche avec apex pointant à gauche, avec situs inversus des autres viscères et\nanomalie cardiaque ou correction d’une transposition des gros vaisseaux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q40",
|
||
"extrait": "Q40 Autres malformations congénitales des voies digestives supérieures\nQ40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\n"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q40.0",
|
||
"extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches",
|
||
"interpretation": "Description clinique du diagnostic principal."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "C65",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C65",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
|
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"final_code": "C65",
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||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le diagnostic décrit une tumeur maligne du bassinet rénal, ce qui correspond directement au code C65.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'un cancer (carcinome) affectant la partie interne de l'uretère, spécifiquement la zone reliant le rein à l'uretère (lombaire-pelvien) du côté gauche. Il s'agit d'une tumeur maligne qui nécessite une prise en charge oncologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC65 (Tumeur maligne du bassinet), C67 (Tumeur maligne de la vessie), Q62 (Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations congénitales de l'uretère).\n\nDISCRIMINATION :\nC65 est le code le plus spécifique car il concerne directement les tumeurs malignes du bassinet rénal et de la jonction pelvi-urétérale, ce qui correspond précisément à la localisation décrite dans le diagnostic. C67 concerne la vessie et n'est donc pas approprié. Q62 concerne des anomalies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le carcinome urothélial répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.3",
|
||
"extrait": "N36.3 Prolapsus de la muqueuse urétrale\nProlapsus de l'urètre\nUrétrocèle chez l'homme\nÀ l'exclusion de :urétrocèle :\n•chez la femme (N81.0)\n•congénitale (Q64.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 113,
|
||
"code": "A54.1",
|
||
"extrait": "A54.1 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, avec\nabcès périurétral et des glandes annexes\nAbcès gonococcique des glandes de Bartholin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 174,
|
||
"code": "C65",
|
||
"extrait": "C65 Tumeur maligne du bassinet\nComprend : Calices\nJonction pelvi-urétérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.0",
|
||
"extrait": "N48.0 Leucoplasie de la verge\nBalanite scléreuse oblitérante [balanitis xerotica obliterans]\nKraurosis de la verge\nÀ l'exclusion de :carcinome in situ de la verge (D07.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30",
|
||
"extrait": "D30 Tumeur bénigne des organes urinaires\nD30.0 Rein\nÀ l'exclusion de :bassinet rénal (D30.1)\ncalices rénaux (D30.1)\nD30.1 Bassinet rénal\nD30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D30",
|
||
"extrait": "094 Tumeur bénigne des organes urinaires → D30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C67",
|
||
"extrait": "1-041 Tumeur maligne de la vessie → C67"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.1",
|
||
"extrait": "N11.1 Pyélonéphrite obstructive chronique\nPyélonéphrite (chronique) associée à :\n•anomalie jonction pelvi-urétérale\n•coudure de jonction pyélo-urétérale\n•obstruction uretère\n•rétrécissement\nÀ l'exclus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 585,
|
||
"code": "N34.0",
|
||
"extrait": "N34.0 Abcès urétral\nAbcès (de) :\n•glande de :\n•Cowper\n•Littré\n•périurétral\n•urétral (glande urétrale)\nÀ l'exclusion de :caroncule urétrale (N36.2)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de tumeur maligne de la partie supérieure de l'uretère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "AG avec IOT + Infiltration",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une anesthésie générale et d'une infiltration, indiquant une intervention chirurgicale ou une procédure invasive pour traiter le cancer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dissection de l’",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est incomplet et ne permet pas de codage précis. Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour signaler un examen complémentaire réalisé pour investiguer la dissection de l'uretère déjà codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dissection fait référence à une séparation des couches de la paroi d'un vaisseau sanguin, créant un faux canal. Dans ce contexte, il s'agit d'une dissection de l'uretère, déjà partiellement codée avec N28.1. Le diagnostic initial 'Dissection de l’' est incomplet et nécessite une précision.\n\nCODES CANDIDATS :\nI71.0, I72.9, M93.2\n\nDISCRIMINATION :\nI71.0 concerne la dissection de l'aorte, ce qui est incorrect. M93.2 concerne l'ostéochondrite disséquante, une pathologie osseuse, et n'est donc pas pertinent. I72.9 est un code générique pour anévrisme et dissection de localisation non précisée. Cependant, la localisation est précisée par le DAS déjà codé N28.1 (Dissection de l'uretère). Le diagnostic initial est donc redondant et ne doit pas être codé en tant que DAS supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dissection de l'uretère est déjà codée comme DAS (N28.1). Ajouter un code générique pour 'dissection' ne justifie pas de ressources supplémentaires et serait une duplication. De plus, le diagnostic initial est incomplet et ne permet pas de choisir un code plus spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I71",
|
||
"extrait": "I71 Anévrisme aortique et dissection"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I72",
|
||
"extrait": "I72 Autres anévrismes et dissections"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.0",
|
||
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M93.2",
|
||
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.9",
|
||
"extrait": "I72.9 Anévrisme et dissection de localisation non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial incomplet 'Dissection de l’'",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un examen complémentaire pour préciser le diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ent de la queue du pancréas et libération splénique jusqu’à permettre une bascule complète du blo\n- Dissection de l’uretère et mise en place précoce d’un clip Hémolock.\n- Dissection de la face latérale gauche de l’ao..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carcinome urothélial de haut grade de l'uretère",
|
||
"cim10_suggestion": "C66",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C66",
|
||
"justification": "Carcinome urothélial de haut grade localisé sur l'uretère, nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe carcinome urothélial de haut grade de l'uretère est une tumeur maligne agressive qui se développe dans la paroi de l'uretère. Le haut grade indique une forte probabilité de progression et de métastases. Il s'agit d'une pathologie urologique grave nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nC66 (Tumeur maligne de l'uretère), C67 (Tumeur maligne de la vessie - via index alphabétique, mais à exclure selon la source 2), N28.8 (Autres affections précisées du rein et de l'uretère), Q62 (Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations congénitales de l'uretère).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C66 est le plus spécifique pour un carcinome de l'uretère. Le code C67 est à exclure car il concerne la vessie. Les codes N28.8 et Q62 concernent des affections non cancéreuses. Il n'y a pas de sous-catégorisation plus précise dans le CIM-10 pour le grade de la tumeur, donc C66 est le code approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Un carcinome urothélial de haut grade répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie précise.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C66",
|
||
"extrait": "C66 Tumeur maligne de l'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 174,
|
||
"code": "C66",
|
||
"extrait": "C66 Tumeur maligne de l'uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie (C67.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 583,
|
||
"code": "N28.8",
|
||
"extrait": "N28.8 Autres affections précisées du rein et de l'uretère\nHypertrophie rénale\nMéga-uretère\nNéphroptose\nPyélite\nUrétérite kystique\nUrétéropyélite\nUrétérocèle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.3",
|
||
"extrait": "Q62.3 Autres anomalies obstructives du bassinet et de l'uretère\nUrétérocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.1",
|
||
"extrait": "Q62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusion congénitale de :\n•jonction pyélo-urétérale\n•orifice vésico-urétéral\n•uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C67",
|
||
"extrait": "1-041 Tumeur maligne de la vessie → C67"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C67",
|
||
"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30",
|
||
"extrait": "D30 Tumeur bénigne des organes urinaires\nD30.0 Rein\nÀ l'exclusion de :bassinet rénal (D30.1)\ncalices rénaux (D30.1)\nD30.1 Bassinet rénal\nD30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie ("
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : 'Carcinome urothélial de haut grade de l'uretère'",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la localisation et du type de tumeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Scanner ou IRM objectivant la masse tumorale au niveau de l'uretère",
|
||
"interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de la tumeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Néphrourétèrectomie ou autre intervention chirurgicale",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention chirurgicale lourde pour traiter la tumeur, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperferritinémie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code spécifique pour l'hyperferritinémie et considérant le contexte clinique, le code Z03.8 (Examen médical pour d'autres affections spécifiées) peut être utilisé pour indiquer la recherche et le suivi de l'hyperferritinémie dans le cadre des autres diagnostics déjà codés. Il est important de noter que ce code est une approximation et que l'hyperferritinémie n'est pas directement codée comme un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperferritinémie est une augmentation du taux de ferritine dans le sang. La ferritine est une protéine qui stocke le fer. Une hyperferritinémie peut être due à diverses causes, notamment une inflammation, une infection, une maladie hépatique, un cancer, ou une surcharge en fer (hémochromatose). Dans ce contexte, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a eu un impact sur la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D50.8 (Autres anémies par carence en fer), D50.9 (Anémie par carence en fer, sans précision), E61.1 (Carence en fer), E83.1 (Anomalies du métabolisme du fer)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D50 est à exclure car il s'agit d'une anémie par carence en fer, or le diagnostic est une *hyper*ferritinémie, donc un excès de fer. E61.1 (carence en fer) est également à exclure pour la même raison. E83.1 (Anomalies du métabolisme du fer) est un candidat plus pertinent, mais il est trop général. Aucun des codes proposés ne correspond directement à une hyperferritinémie isolée. Cependant, dans le contexte clinique, l'hyperferritinémie est souvent un signe d'inflammation ou d'une autre pathologie sous-jacente. Compte tenu des DAS déjà codés (carcinome urothélial, dissection de l'uretère, polyglobulie), et en l'absence d'un code CIM-10 spécifique pour l'hyperferritinémie, il est probable que l'hyperferritinémie soit une conséquence de ces pathologies. Il n'est donc pas approprié de la coder comme un DAS distinct.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperferritinémie, en tant que simple anomalie biologique, n'a probablement pas mobilisé de ressources significatives au-delà des examens de routine. De plus, l'ATIH exclut le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.8",
|
||
"extrait": "D50.8 Autres anémies par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y44.0",
|
||
"extrait": "Y44.0 Préparations à base de fer et autres préparations prescrites dans les anémies\nhypochromes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer\nComprend : anémie :\n•ferriprive\n•hypochrome\nD50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.0",
|
||
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E61.1",
|
||
"extrait": "E61.1 Carence en fer\nÀ l'exclusion de :anémie par carence en fer (D50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 255,
|
||
"code": "E83.1",
|
||
"extrait": "E83.1 Anomalies du métabolisme du fer\nHémochromatose\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•par carence en fer (D50.-)\n•sidéroblastique (D64.0-D64.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74.1",
|
||
"extrait": "E74.1 Anomalies du métabolisme du fructose\nDéficit en fructose-1,6-diphosphatase\nFructosurie essentielle\nIntolérance héréditaire au fructose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.2",
|
||
"extrait": "D55.2 Anémie due à des anomalies des enzymes glycolytiques\nAnémie (due à) :\n•déficit en :\n•hexokinase\n•pyruvate kinase [PK]\n•triose-phosphate isomérase\n•hémolytique non sphérocytaire (héréditaire), ty"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Taux de ferritine élevé",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperferritinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de carcinome urothélial, dissection de l'uretère et polyglobulie",
|
||
"interpretation": "Ces pathologies peuvent être associées à une hyperferritinémie réactionnelle"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...E DE L’URE\nIndication :\nPatient chez qui il a été découvert sur un scanner TAP réalisé pour bilan d'hyperferritinémie et polyglobulie, un\nde l'uretère pelvien au niveau de la jonction uretère pelvien uretère lombaire...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dissection de l'uretère",
|
||
"cim10_suggestion": "Z08",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z08",
|
||
"justification": "La dissection de l'uretère est déjà codée en tant que DP (N28.1). Il n'est pas nécessaire de la coder à nouveau en tant que DAS. Le code Z08 (Examen de suivi après traitement pour affections malignes) est pertinent car le patient est suivi pour un carcinome urothélial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dissection de l'uretère implique une séparation ou un déchirement de la paroi de l'uretère, le tube qui transporte l'urine du rein à la vessie. Cela peut être causé par un traumatisme, une obstruction ou, dans ce cas, probablement lié au carcinome urothélial.\n\nCODES CANDIDATS :\nN20.1 (Calcul de l'uretère), S37.1 (Lésion traumatique de l'uretère), N20.2 (Calcul du rein avec calcul de l'uretère), Q62.4 (Agénésie de l'uretère), Q62.1 (Atrésie et sténose de l'uretère), N20 (Calcul du rein et de l'uretère). Aucun de ces codes ne correspond directement à une dissection de l'uretère.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne décrit précisément une dissection de l'uretère. Cependant, le diagnostic N28.1 (Dissection de l'uretère) est déjà codé. Il est donc inutile de le coder à nouveau en tant que DAS. La présence du carcinome urothélial (C67.9) et du décollement de la (DP) suggèrent que la dissection est une conséquence de la pathologie tumorale ou de son traitement. Il n'est donc pas nécessaire d'ajouter un autre code pour la dissection.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La dissection de l'uretère est déjà prise en compte via le code N28.1. Ajouter un autre code pour la dissection serait redondant et ne justifierait pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N20.1",
|
||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S37.1",
|
||
"extrait": "S37.1 Lésion traumatique de l'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N20.2",
|
||
"extrait": "N20.2 Calcul du rein avec calcul de l'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.4",
|
||
"extrait": "Q62.4 Agénésie de l'uretère\nAbsence d'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.1",
|
||
"extrait": "Q62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusion congénitale de :\n•jonction pyélo-urétérale\n•orifice vésico-urétéral\n•uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N20",
|
||
"extrait": "N20 Calcul du rein et de l'uretère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un carcinome urothélial de l'uretère (C67.9)",
|
||
"interpretation": "La dissection de l'uretère est probablement liée à la progression ou au traitement du cancer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal de décollement de la",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge complexe et potentiellement chirurgicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dissection de l'uretère déjà codée (N28.1)",
|
||
"interpretation": "La dissection est déjà prise en compte dans le codage du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Décollement de la",
|
||
"cim10_suggestion": "H33",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "H33",
|
||
"justification": "Code générique pour décollement de la rétine en l'absence de précision sur la localisation exacte du décollement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Décollement de la\" suggère une séparation d'une couche de tissu de sa base, pouvant concerner l'œil (choroïde, rétine) ou d'autres parties du corps. Le contexte clinique est crucial pour préciser la localisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nH31.4 (Décollement de la choroïde), H33 (Décollement et déchirure de la rétine), H33.0 (Décollement de la rétine avec déchirure rétinienne), H35.7 (Décollement des couches de la rétine).\n\nDISCRIMINATION :\nSans précision de la localisation du décollement, il est impossible de choisir le code le plus spécifique. Cependant, en l'absence d'information complémentaire, H33 (Décollement et déchirure de la rétine) est le plus générique et englobe potentiellement un décollement simple. H31.4 est trop spécifique à la choroïde. H33.0 implique une déchirure, qui n'est pas mentionnée. H35.7 concerne le décollement des couches de la rétine, ce qui est moins précis que le décollement de la rétine.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un décollement de la rétine est une urgence ophtalmologique fréquente justifiant une hospitalisation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 369,
|
||
"code": "H31.4",
|
||
"extrait": "H31.4 Décollement de la choroïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H33",
|
||
"extrait": "H33 Décollement et déchirure de la rétine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L63.0",
|
||
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N86",
|
||
"extrait": "N86 Érosion et ectropion du col de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 369,
|
||
"code": "H33.0",
|
||
"extrait": "H33.0 Décollement de la rétine avec déchirure rétinienne\nDécollement de la rétine rhegmatogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 371,
|
||
"code": "H35.7",
|
||
"extrait": "H35.7 Décollement des couches de la rétine\nChoriorétinopathie séreuse centrale\nDécollement de l'épithélium pigmentaire rétinien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "H33",
|
||
"extrait": "134 Décollement et déchirure de la rétine → H33"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.3",
|
||
"extrait": "M50.3 Autre détérioration d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 875,
|
||
"code": "W12",
|
||
"extrait": "W12 Chute sur ou d'un échafaudage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W12",
|
||
"extrait": "W12 Chute sur ou d'un échafaudage"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Décollement de la'",
|
||
"interpretation": "Indique une séparation d'une couche de tissu, probablement la rétine en l'absence d'autres précisions."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ritoine au niveau de la gouttière pariéto-colique et décollement colique dans le plan du fascia d\n- Décollement de la queue du pancréas et libération splénique jusqu’à permettre une bascule complète du blo\n- Dissectio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Constipation",
|
||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K59.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.2",
|
||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.32",
|
||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.1",
|
||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98",
|
||
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.4",
|
||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.3",
|
||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...5 96 98 94 94 97\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nCONSTIPATION : laxatifs donnés ce jour , G++\nSV : système jambier adapté .\n28/04/2023\nNote IDE Fanny AUFFRET\n12:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...u avec Uté stop\nBS ce matin ,creat un peu augmentée , hydrat poursuivie, stop AINS\nDEVENIR place en convalescence vendredi à Mauléon , CK ok, si patient ok --> refus du patient\nà 12h , signalé à cadre , Marie Noel..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies urinaires, non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.4",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N39.4",
|
||
"justification": "Correspondance exacte avec le diagnostic clinique et déjà codé dans le contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation de la vessie et/ou des reins, généralement causée par des bactéries. L'absence de précision indique que la localisation exacte de l'infection (vessie, urètre, reins) n'est pas spécifiée dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0, N39.4, N39.8\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 (Infection urinaire, sans précision) est trop général. N39.8 (Autres affections précisées de l'appareil urinaire) est trop vague. N39.4 (Infection des voies urinaires, non précisée) correspond directement à la description clinique et est le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic. Le code N39.4 a déjà été codé dans le contexte clinique, il est donc pertinent de le maintenir.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'infection urinaire, même non précisée, peut nécessiter des antibiotiques, des examens complémentaires et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N39.8",
|
||
"extrait": "N39.8 Autres affections précisées de l'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A56.2",
|
||
"extrait": "A56.2 Infection à Chlamydia de l'appareil génito-urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.8",
|
||
"extrait": "N36.8 Autres affections précisées de l'urètre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 585,
|
||
"code": "N34",
|
||
"extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :syndrome oculo-urétro-synovial [Fiessinger–Leroy–Reiter] (M"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (10.32 x10^9/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme courant d'infection, notamment urinaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Infection des voies urinaires, non précisée",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles électrolytiques",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un trouble électrolytique non précisé, justifié par les anomalies biologiques observées et en lien avec l'insuffisance rénale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles électrolytiques' indique une perturbation de l'équilibre des électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le corps du patient. Ceci peut avoir diverses causes et se manifester par des symptômes variés. Dans ce contexte, l'élévation de la créatinine et de l'urée suggère une atteinte rénale contribuant aux troubles électrolytiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87, E87.8, P74.4, T50.3, T75.4, E87.4, Y54.6, O08.5, T82.1, E78\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 est le code le plus spécifique pour un 'déséquilibre électrolytique SAI' (sans autre indication). Les autres codes sont soit trop spécifiques (P74.4 pour le nouveau-né, T50.3/Y54.6/T82.1 liés à des traitements ou dispositifs), soit concernent d'autres types de déséquilibres (E87.4 acidobasique, O08.5 lié à la grossesse, E78 lipidémies). Le code E87 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les troubles électrolytiques, en lien avec l'insuffisance rénale (N19) déjà codée en DP, justifient un DAS car ils nécessitent une surveillance biologique et potentiellement une correction par voie intraveineuse.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E87",
|
||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E87.8",
|
||
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.4",
|
||
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 820,
|
||
"code": "T75.4",
|
||
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.4",
|
||
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 612,
|
||
"code": "O08.5",
|
||
"extrait": "O08.5 Troubles du métabolisme consécutifs à un avortement, une grossesse extra-utérine\net molaire\nDéséquilibre électrolytique survenant après les états classés en O00-O07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.1",
|
||
"extrait": "T82.1 Complication mécanique d'un appareil cardiaque électronique\nÉtats mentionnés en T82.0 dus à :\n•électrodes\n•générateur d'impulsions (pile)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 136 [N: 135-145]",
|
||
"interpretation": "Sodium dans les limites de la normale, mais à surveiller dans le contexte d'autres anomalies."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3.8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Potassium dans les limites de la normale, mais à surveiller dans le contexte d'autres anomalies."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 137 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine élevée, témoignant d'une insuffisance rénale pouvant contribuer aux troubles électrolytiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.8 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Urée élevée, témoignant d'une insuffisance rénale pouvant contribuer aux troubles électrolytiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...< 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIR.UROLOGIE C2\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Tendon rotulien..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : régulier marche active . Intervention brève sur sevrage",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...au patient :\n. Autres/1 Tendon rotulien . Capacité d'effort/> 10/ Sportif . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : régulier marche active . Intervention brève sur sevrage\n. Derniers examens/Epreuve d'effort . Etat général/ Excellent tabagique\n2020: normale . Cardio-vasc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Derniers examens/Epreuve d'effort . Etat général/ Excellent tabagique",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ation Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : régulier marche active . Intervention brève sur sevrage\n. Derniers examens/Epreuve d'effort . Etat général/ Excellent tabagique\n2020: normale . Cardio-vasculaire/ . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : Asymptomatique/Aus..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : Asymptomatique/Auscultation Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t . Etat général/ Excellent tabagique\n2020: normale . Cardio-vasculaire/ . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : Asymptomatique/Auscultation Technique d'anesthésie envisagée :\n. Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ues Anesthésiques\nATCD pulmonaires : Asymptomatique/Auscultation Technique d'anesthésie envisagée :\n. Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Exam..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Tabac/Actif 1 paquet/sem cardiaque/ Normale sans souffle Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nLatéralité : Homme,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD médicaux : RAS . Respiratoire asymptomatique chirurgicale\nInterrogatoire / Autorisation / Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nLatéralité : Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 172 cm, Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Côté vér..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul Etat dentaire / Prothèse : indiqué (expliqué si besoin)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...té vérifié avec le patient/Gauche B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 28.7 Commentaire : bloc paravertébral T10\n. Vu seul Etat dentaire / Prothèse : indiqué (expliqué si besoin)\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants\nparticipe à la décision\nHisto..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire : bloc paravertébral T10\n. Vu seul Etat dentaire / Prothèse : indiqué (expliqué si besoin)\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nHDM: lésion de l'uretère\nlombaire-pelvien (carcinome..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...indiqué (expliqué si besoin)\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire : Bon, Implants\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nHDM: lésion de l'uretère\nlombaire-pelvien (carcinome urothélial)\navec dilata..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "144",
|
||
"valeur_num": 144.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.6",
|
||
"valeur_num": 4.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.4",
|
||
"valeur_num": 14.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "45",
|
||
"valeur_num": 45.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...n\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n44 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 137 µmol/l\nCRP 45 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230426113312-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n80,5 %\n(%)\nPoly..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...31 10.9/l\nHématies 4,32 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 86,8 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 165 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien\nresponsabilité du biolo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,5 %\nIndice de distribution des\n12,8 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 11,31 10.9/l\nHématies 4,32 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 86,8 fl\nTC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n44 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 137 µmol/l\nCRP 45 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230426113312-1.pdf\nPolynu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.0",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n12,8 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 11,31 10.9/l\nHématies 4,32 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 86,8 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 165 10.9/l\nValidatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.8",
|
||
"valeur_num": 86.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ties\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 11,31 10.9/l\nHématies 4,32 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 86,8 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 165 10.9/l\nValidation et diffusion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "165",
|
||
"valeur_num": 165.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...4,32 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 86,8 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 165 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien\nresponsabilité du biologiste GUILLEMAUD\nUrée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.31",
|
||
"valeur_num": 11.31,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,5 %\nIndice de distribution des\n12,8 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 11,31 10.9/l\nHématies 4,32 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 86,8 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 34,7 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n44 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 137 µmol/l\nCRP 45 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230426113312-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "9.8",
|
||
"valeur_num": 9.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ettes 165 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien\nresponsabilité du biologiste GUILLEMAUD\nUrée 9,8 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,7 fl\nPatient: URRUTY URRUTY JOSEPH - Date de naissance: 08/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...SV : système jambier adapté .\n28/04/2023\nNote IDE Fanny AUFFRET\n12:46\nPlaie de nephrectomie : léger hématome : signalé sur FDL . propre , agrafes en place .\nApyrétique\nTHERMIE: apyrétique\n28/04/2023\nNote IDE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche' (C65) — sévérité severe, marqueurs : maligne",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS Z00.8 confiance high→low — Bien que l'examen général soit justifié par les antécédents complexes, le code Z00.8 est trop général. Il est préférable de rechercher des codes plus spécifiques liés aux comorbidités mentionnées (cardio-vasculaires, pulmonaires, etc.). Le code Z00.8 est souvent utilisé de manière abusive et peut être supprimé si d'autres codes plus précis sont disponibles. Il est important de ne pas le cumuler avec des codes plus spécifiques.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Le code M54.2 semble approprié si la documentation clinique confirme une cervicalgie. La prescription d'antalgiques ou de myorelaxants renforce cette justification. Il faudrait vérifier la documentation pour confirmer la nature exacte de la douleur cervicale.",
|
||
"QC: DAS N13.9 confiance high→medium — Le code N13.9 est justifié par la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches. Il serait préférable d'avoir plus de détails sur la cause de cette dilatation (ex: obstruction, sténose). Si possible, un code plus spécifique serait préférable, mais N13.9 est un choix raisonnable en l'absence d'informations supplémentaires.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que l'élévation de l'urée et de la créatinine suggère une insuffisance rénale, le code N17.9 (IRA non précisée) est trop général. Il est crucial de déterminer la cause de l'IRA (prérénale, rénale, postrénale) pour un codage plus précis. Si la cause est connue, un code plus spécifique (ex: N17.0, N17.1, N17.2) doit être utilisé. L'insuffisance rénale chronique (N18.3) est déjà mentionnée dans les antécédents, il faut donc bien distinguer l'IRA de l'IRC.",
|
||
"QC: Vérifier la documentation clinique pour confirmer la nature exacte de la douleur cervicale (M54.2).",
|
||
"QC: Déterminer la cause de la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches (N13.9) pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: Identifier la cause de l'insuffisance rénale aiguë (N17.9) pour un codage plus spécifique. Bien distinguer l'IRA de l'IRC.",
|
||
"QC: Éviter le cumul de codes trop généraux comme Z00.8 avec des codes plus spécifiques liés aux comorbidités.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C65 (Carcinome urothélial de l'uretère lombaire-pelvien gauche) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"QC: DP H33 confiance medium→low — Code générique insuffisant. H33 nécessite une 4e caractère pour spécifier : H33.0 (rhegmatogène), H33.1 (tractif), H33.2 (exsudatif), H33.3 (détachement de la macula), H33.4 (détachement total), H33.5 (autre). La justification invoque 'absence de précision' mais c'est inacceptable pour un DP. Demander la localisation exacte au clinicien.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Dissection de l’) à reconsidérer — Codage inapproprié. Z00.0 (examen médical général) ne convient pas pour une 'dissection de l'uretère'. Si diagnostic incomplet, utiliser N28.1 (lésion de l'uretère) ou demander clarification. Z00.0 masque un diagnostic réel et fausse le PMSI.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Codage invalide. L'hyperferritinémie n'est pas un diagnostic autonome codable en ICD-10 (c'est un paramètre biologique). Z03.8 ne convient pas. Si pertinent cliniquement, coder l'affection causale (ici : C66, polyglobulie, etc.). Redondance avec code 4.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Hyperferritinémie) à reconsidérer — Codage invalide. L'hyperferritinémie n'est pas un diagnostic autonome codable en ICD-10 (c'est un paramètre biologique). Z03.8 ne convient pas. Si pertinent cliniquement, coder l'affection causale (ici : C66, polyglobulie, etc.). Redondance avec code 4.",
|
||
"QC: DAS Z08 (Dissection de l'uretère) à reconsidérer — Redondance confirmée par la justification elle-même. Z08 (suivi après traitement du cancer) est prématuré et redondant avec C66. Si dissection de l'uretère est un diagnostic confirmé (non une complication), coder N28.1 en DAS, pas Z08. Clarifier : complication chirurgicale ou diagnostic préexistant ?",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Le DP est 'H33 (décollement rétinien)' mais 3 codes concernent l'urologie (C66, N28.1, Z08). Vérifier le vrai diagnostic principal du séjour.",
|
||
"QC: ⚠️ ABUS DE Z00/Z03 : Codes 2, 4, 5 utilisent Z00.0 et Z03.8 pour masquer des diagnostics réels (dissection, polyglobulie, hyperferritinémie). Cela fausse le PMSI et les statistiques.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC INCOMPLET : 'Décollement de la' et 'Dissection de l'' sont tronqués. Obtenir les libellés complets avant codage.",
|
||
"QC: ⚠️ ABSENCE DE SPÉCIFICITÉ : H33 sans 4e caractère, C66 sans localisation précise (C66.0 vs C66.1 vs C66.2). Demander clarification clinique.",
|
||
"QC: ⚠️ LOGIQUE CLINIQUE DOUTEUSE : Pourquoi un décollement rétinien avec carcinome urothélial, dissection urétérale et polyglobulie ? Vérifier s'il y a plusieurs séjours ou un dossier fusionné.",
|
||
"DAS 'Hématome' (R50.9) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis N39.4",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires, non précisée' (N39.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques' (E87.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS F17.2 confiance high→medium — Le codage de la dépendance au tabac (F17.2) nécessite une documentation plus précise. Le simple diagnostic de 'tabagisme' n'est pas suffisant. Il faudrait une indication de dépendance (quantité, fréquence, tentatives d'arrêt échouées, etc.). Si l'information n'est pas disponible, il est préférable de ne pas coder ce diagnostic.",
|
||
"QC: DAS K59.0 confiance low→high — La justification est incohérente. La durée du séjour ne justifie pas le codage d'une constipation. Si la constipation est un problème clinique documenté et traité, il faudrait une preuve clinique (ex: plaintes du patient, traitement spécifique). Sinon, ce code est redondant et inapproprié.",
|
||
"QC: DAS K59.0 (Constipation) à reconsidérer — La justification est incohérente. La durée du séjour ne justifie pas le codage d'une constipation. Si la constipation est un problème clinique documenté et traité, il faudrait une preuve clinique (ex: plaintes du patient, traitement spécifique). Sinon, ce code est redondant et inapproprié.",
|
||
"QC: DAS Z54.8 confiance high→medium — La justification est confuse. Le code Z54.8 (convalescence) est généralement utilisé pour un état post-hospitalisation nécessitant une surveillance ou une réadaptation. Les diagnostics de pneumopathie et d'emphysème interstitiel ne justifient pas automatiquement ce code. De plus, la durée du séjour mentionnée (6 jours) est incorrecte (4 jours selon le dossier). Si une convalescence est documentée, il faudrait une justification plus précise (ex: réadaptation respiratoire, surveillance de complications).",
|
||
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — La justification est confuse. Le code Z54.8 (convalescence) est généralement utilisé pour un état post-hospitalisation nécessitant une surveillance ou une réadaptation. Les diagnostics de pneumopathie et d'emphysème interstitiel ne justifient pas automatiquement ce code. De plus, la durée du séjour mentionnée (6 jours) est incorrecte (4 jours selon le dossier). Si une convalescence est documentée, il faudrait une justification plus précise (ex: réadaptation respiratoire, surveillance de complications).",
|
||
"QC: DAS N39.4 confiance high→low — Il n'y a aucune mention d'infection des voies urinaires dans le dossier. Le CRP élevé et les leucocytes élevés peuvent être dus à d'autres causes (inflammation générale, infection autre que les voies urinaires). Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen spécifique (ex: analyse d'urine).",
|
||
"QC: DAS N39.4 (Infection des voies urinaires, non précisée) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'infection des voies urinaires dans le dossier. Le CRP élevé et les leucocytes élevés peuvent être dus à d'autres causes (inflammation générale, infection autre que les voies urinaires). Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen spécifique (ex: analyse d'urine).",
|
||
"QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Les anomalies électrolytiques (sodium, potassium, créatinine) justifient le codage des troubles électrolytiques non précisés. Cependant, il serait préférable d'identifier les troubles spécifiques si possible (ex: hyponatrémie, hypokaliémie).",
|
||
"QC: Vérifier la cohérence des informations sur la durée du séjour (4 jours mentionnés dans le dossier, 6 jours dans la justification du code Z54.8).",
|
||
"QC: Le codage de la dépendance au tabac (F17.2) nécessite une documentation plus précise.",
|
||
"QC: Le diagnostic de constipation (K59.0) et d'infection des voies urinaires (N39.4) ne sont pas suffisamment étayés par les informations du dossier.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[3] C65 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=65)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS C65 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS C66 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS Z08 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS K59.0 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23056022.pdf",
|
||
"CRO 23056022.pdf",
|
||
"trackare--23056022__23056022.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "11K??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 65,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS C65 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS C66 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS Z08 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS K59.0 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 14,
|
||
"das_active": 14,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |