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"source_file": "trackare-23008697-23074494_23008697_23074494.pdf",
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"sexe": "F",
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"age": 68,
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"date_entree": "15/04/2023",
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"date_sortie": "19/04/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Fracture fermée d'autres vertèbres cervicales précisées",
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"cim10_suggestion": "S12.2",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "S12.2",
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"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture fermée d'une vertèbre cervicale autre que C1 ou C2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture osseuse au niveau des vertèbres cervicales, sans lésion ouverte de la peau. La précision 'autres vertèbres cervicales précisées' suggère que la fracture ne concerne ni l'atlas (C1) ni l'axis (C2).\n\nCODES CANDIDATS :\nS12, S12.0, S12.1, S12.2, S12.7, S12.9\n\nDISCRIMINATION :\nS12 est trop général. S12.0 concerne l'atlas (C1) et S12.1 l'axis (C2), ce qui est exclu par la description 'autres vertèbres cervicales précisées'. S12.7 concerne les fractures multiples, ce qui n'est pas précisé. S12.9 est trop imprécis. S12.2 est le code le plus spécifique correspondant à la description 'Fracture d'autres vertèbres cervicales précisées'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. Une fracture vertébrale cervicale justifie une hospitalisation et est donc un DP approprié.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
|
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"page": 755,
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"code": "S12.2",
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"extrait": "S12.2 Fracture d'autres vertèbres cervicales précisées\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis cervical (S12.7)"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 755,
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"code": "S12",
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"extrait": "S12 Fracture du cou\nComprend : apophyse :\n•épineuse\n•transverse\narc :\ncervical(e)\n•neural\n•vertébral\nrachis\nvertèbre\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour id"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 756,
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"code": "S12.9",
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"extrait": "S12.9 Fracture du cou, partie non précisée\nFracture de :\n•rachis cervical SAI\n•vertèbre cervicale SAI"
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"document": "cim10",
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"page": 755,
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"code": "S12.0",
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"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 755,
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"extrait": "S12.1 Fracture de la deuxième vertèbre cervicale\nAxis"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 551,
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"code": "M50.8",
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"extrait": "M50.8 Autres atteintes d'un disque cervical"
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"document": "cim10",
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"page": 755,
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"code": "S12.7",
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"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 551,
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"code": "M50.2",
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"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
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"page": 757,
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"code": "S19.8",
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"extrait": "S19.8 Autres lésions traumatiques précisées du cou"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 343,
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"code": "G54.2",
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"extrait": "G54.2 Affections radiculaires cervicales, non classées ailleurs"
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Fracture fermée d'autres vertèbres cervicales précisées",
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"interpretation": "Diagnostic principal motivant l'hospitalisation."
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...e 19/04/2023 14:33 Page 1 de 28\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S12.20 Fracture fermée d'autres vertèbres cervicales précisées [CMA2] 16/04/2023 01:40\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N17.9",
|
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...ydroxyvitamine D\nest préconisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
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"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
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"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ode N.: 23074494 ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE )\nLe 19/04/2023 14:33 Page 2 de 28\n\n- Anémie microcytaire pré-op s'étant un peu aggravé en post op. Connue en ville depuis quelques\nsemaines. At..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture fermée d'",
|
||
"cim10_suggestion": "S72.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S72.8",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Fracture fermée d'' est trop vague. S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur) est le code le plus pertinent car il est le plus spécifique disponible dans les sources fournies et correspond à une fracture non précisée d'une partie du fémur. Bien que le DP soit une fracture vertébrale, la présence d'une fracture du fémur, même non précisée, est un DAS pertinent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Fracture fermée d'' est un constat lésionnel osseux sans rupture de la peau. Il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et à la consommation de ressources (douleur, immobilisation, risque de complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.8, S72.9, T08, T10, T12, T14.2, S62.0, S62.1, S62.2, S62.3, S62.4, S62.5, S62.6, S62.7, S62.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est une fracture d'autres vertèbres cervicales précisées (S122). Le diagnostic 'Fracture fermée d'' est donc trop général. Il faut rechercher le code le plus spécifique possible. Le code T14.2 est trop vague car il indique une partie du corps non précisée. Les codes S72 sont relatifs au fémur, S62 au poignet et à la main, T10 et T12 aux membres, et ne correspondent pas au contexte clinique. Le code T08 est possible mais moins précis que S122 déjà codé en DP. Le code S122 (vertèbres cervicales) est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour (soins, examens complémentaires, durée d'hospitalisation). La fracture, même fermée, nécessite une prise en charge spécifique et justifie donc sa codification en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S62",
|
||
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M84.0",
|
||
"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T12",
|
||
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.8",
|
||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic 'Fracture fermée d''",
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"interpretation": "Constat lésionnel osseux nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.4 g/dL",
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"interpretation": "Anémie modérée pouvant être liée à la fracture et nécessitant une surveillance et potentiellement une correction."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e 19/04/2023 14:33 Page 1 de 28\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S12.20 Fracture fermée d'autres vertèbres cervicales précisées [CMA2] 16/04/2023 01:40\nAntécédents (texte libre)\nType de note..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ostéoporose",
|
||
"cim10_suggestion": "M81.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M81.8",
|
||
"justification": "Ostéoporose non spécifiée, pertinente dans le contexte d'une fracture vertébrale et d'une anémie, et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ostéoporose est une maladie caractérisée par une diminution de la densité osseuse, augmentant le risque de fractures. Dans ce contexte, elle est associée à une fracture vertébrale et à une anémie, ce qui justifie sa prise en compte comme DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\nM80, M81.0, M80.0, M80.5, M81.5, M80.2, M80.9, M81.1, M81.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M81.8 (Autres ostéoporoses) est le plus approprié car il permet de coder une ostéoporose non spécifiée plus précisément. Les codes M80 impliquent une fracture pathologique, qui est déjà codée avec le DP (S2230). Les codes M81.0, M81.1 et M81.5 sont trop spécifiques (postménopausique, après ovariectomie, idiopathique) sans information supplémentaire dans le dossier. M80.2 et M80.5 sont également trop spécifiques et impliquent une fracture pathologique déjà codée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'ostéoporose doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, bilan biologique, traitement spécifique). La présence d'une anémie associée et d'une fracture vertébrale justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M80",
|
||
"extrait": "M80 Ostéoporose avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.0",
|
||
"extrait": "M81.0 Ostéoporose postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.0",
|
||
"extrait": "M80.0 Ostéoporose postménopausique avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.5",
|
||
"extrait": "M80.5 Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.2",
|
||
"extrait": "M80.2 Ostéoporose d'inactivité avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.5",
|
||
"extrait": "M81.5 Ostéoporose idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.9",
|
||
"extrait": "M80.9 Ostéoporose avec fracture pathologique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.4",
|
||
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.1",
|
||
"extrait": "M81.1 Ostéoporose après ovariectomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M81.8",
|
||
"extrait": "M81.8 Autres ostéoporoses\nOstéoporose sénile"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Calcium 2.11",
|
||
"interpretation": "Niveau de calcium pouvant être lié à l'ostéoporose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.4 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée à l'ostéoporose, pouvant influencer la fragilité osseuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture fermée d'autres vertèbres cervicales précisées",
|
||
"interpretation": "Fracture vertébrale, manifestation clinique de l'ostéoporose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prise en charge de la fracture et de l'anémie",
|
||
"interpretation": "Mobilisation de ressources supplémentaires pour la prise en charge de ces complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...de fractures\nDR. Charlotte 17/04/2023\nNote d'évolution osteoporotique\nCOUTRIX 17:32\n--->Bilan + HDJ ostéoporose.\nPatient: ALVES ALVES CLEMENTINE - Date de naissance: 30/03/1955 (23008697 )\nEpisode N.: 23074494 (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Palpation de la hanche",
|
||
"cim10_suggestion": "S70.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S70.9",
|
||
"justification": "Palpation de la hanche réalisée dans le cadre d'une évaluation de la douleur et des lésions associées à la fracture vertébrale et à l'ostéoporose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa palpation de la hanche est un examen clinique réalisé pour évaluer une douleur ou une anomalie au niveau de la hanche. Dans ce contexte, elle est probablement effectuée pour investiguer une cause de douleur ou pour évaluer l'étendue des lésions suite à la fracture vertébrale et l'ostéoporose.\n\nCODES CANDIDATS :\nS70, S70.0, S70.7, S70.8, S70.9, S73.0, D04.7, Q65, Q65.2\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q65 et Q65.2 concernent des anomalies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. S73.0 concerne une luxation, qui n'est pas mentionnée. D04.7 concerne des affections de la peau, ce qui n'est pas le diagnostic. Les codes S70.0 à S70.9 décrivent des lésions traumatiques superficielles. S70 est trop général. S70.7 implique des lésions multiples, non précisées ici. S70.8 est trop vague. S70.9 est une option, mais S70.0 (contusion) est plus spécifique si la palpation révèle une sensibilité à la palpation sans autre lésion visible. Cependant, la palpation elle-même n'est pas une lésion, mais un signe clinique. Compte tenu du contexte de fracture et d'ostéoporose, la palpation est probablement effectuée pour évaluer une douleur potentielle et rechercher d'autres lésions associées. Le code S70.9 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La palpation de la hanche, en tant qu'examen clinique, peut justifier un DAS si elle contribue à l'orientation diagnostique ou thérapeutique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D04.7",
|
||
"extrait": "D04.7 Peau du membre inférieur, y compris la hanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S70",
|
||
"extrait": "S70 Lésion traumatique superficielle de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S73.0",
|
||
"extrait": "S73.0 Luxation de la hanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.9",
|
||
"extrait": "S70.9 Lésion traumatique superficielle de la hanche et de la cuisse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.7",
|
||
"extrait": "S70.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.0",
|
||
"extrait": "S70.0 Contusion de la hanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.8",
|
||
"extrait": "S70.8 Autres lésions traumatiques superficielles de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S71.0",
|
||
"extrait": "S71.0 Plaie ouverte de la hanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q65",
|
||
"extrait": "Q65 Anomalies morphologiques congénitales de la hanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 695,
|
||
"code": "Q65.2",
|
||
"extrait": "Q65.2 Luxation congénitale de la hanche, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Palpation de la hanche mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Examen clinique réalisé pour évaluer une douleur ou une anomalie de la hanche."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture fermée d'autres vertèbres cervicales précisées et ostéoporose",
|
||
"interpretation": "Contexte clinique justifiant la recherche de douleurs et de complications associées au niveau de la hanche."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Examen clinique :\nGSC 15, cohérente et orientée\npas de troubles moteurs ou sensitifs,\ndouleur à la palpation de la hanche droite\npas de douleur à la palpation du genou droit\npouls périphériques perçus\nRADIOGRAPHIES DU BAS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R53",
|
||
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du patient : Malaise",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...court\nMotif de prise en charge Traumatisme membre inférieur\nZENON sandra:\nchute mécanique , pas de malaise, pas de PCI\npas antcd\ndouleur MID, pas de déformation, pas de rotation, pas de raccourcissement\nObs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture du col",
|
||
"cim10_suggestion": "S72.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S72.0",
|
||
"justification": "Fracture du col du fémur, localisation la plus probable compte tenu du contexte clinique et de l'âge du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Fracture du col\" indique une rupture de la partie étroite reliant la tête de l'os à son corps. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'une fracture du col fémoral, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'ostéoporose.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.0 (Fracture du col du fémur), S12.8 (Fracture d'autres parties du cou), S42.2 (Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus - col), S52.1 (Fracture de l'extrémité supérieure du radius - col)\n\nDISCRIMINATION :\nS72.0 est le code le plus spécifique car il correspond à la fracture du col du fémur, une localisation fréquente chez les personnes âgées et en lien avec l'ostéoporose. S12.8 concerne le cou (rachis cervical), déjà couvert par le DP. S42.2 et S52.1 concernent d'autres os et ne sont pas pertinents ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fracture du col du fémur nécessite généralement une intervention chirurgicale et une rééducation, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P13.4",
|
||
"extrait": "P13.4 Fracture de la clavicule due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.0",
|
||
"extrait": "S42.0 Fracture de la clavicule\nDiaphyse claviculaire\nExtrémité acromiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.2",
|
||
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.0",
|
||
"extrait": "S72.0 Fracture du col du fémur\nFracture de la hanche SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.8",
|
||
"extrait": "S12.8 Fracture d'autres parties du cou\nCartilage thyroïde\nLarynx\nOs hyoïde\nTrachée\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.4",
|
||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.1",
|
||
"extrait": "S72.1 Fracture du trochanter\nFracture :\n•intertrochantérienne\n•trochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.3",
|
||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture du col mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de fracture du col."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Ostéoporose (M816 déjà codée)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de fracture du col du fémur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "Patient de 68 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque de fracture du col du fémur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...93% sous 2.5l de O2\n-->a surveiller\nMOTIF HOSPITALISATION\nPatiente âgée de 68 ans hospitalisée pour fracture du col du fémur D .\n16/04/2023\nNote IDE Sophie CASTETS ATCD\n02:30\n-/\nMDV\nPatient: ALVES ALVES CLEMENTINE -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...,2 g/dl\nVGM 77,5 fl 78,5 fl 77,9 fl\nTCMH 24,9 pg 24,2 pg 24,3 pg\nCCMH 32,2 g/dl 30,9 g/dl 31,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPatient: ALVES ALVES CLEMENTINE - Date..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...tion des\n17,8 % 17,4 % 17,5 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,1 mmol/l 3,8 mmol/l 3,6 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 8,3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n93 ml/mn/1.73 m2 69 ml/mn/1.73 m2 97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 105 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l 77 µmol/l 49 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.11",
|
||
"valeur_num": 2.11,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...ienne caucasienne\nFerritine 12,08 µg/l\nTSH 3ème génération 2,90 mUI/L\n25-hydroxyvitamine D 24 ng/ml\nCalcium 2,11 mmol/l 2,26 mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n93 ml/mn/1.73 m2 69 ml/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.4",
|
||
"valeur_num": 9.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 15,22 10.9/l 12,58 10.9/l\nHématies 3,77 10.12/l (t/l) 3,96 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,4 g/dl 9,6 g/dl 10,2 g/dl\nVGM 77,5 fl 78,5 fl 77,9 fl\nTCMH 24,9 pg 24,2 pg 24,3 pg\nCCMH 32,2 g/dl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "77.5",
|
||
"valeur_num": 77.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...es 3,77 10.12/l (t/l) 3,96 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,4 g/dl 9,6 g/dl 10,2 g/dl\nVGM 77,5 fl 78,5 fl 77,9 fl\nTCMH 24,9 pg 24,2 pg 24,3 pg\nCCMH 32,2 g/dl 30,9 g/dl 31,2 g/dl\nSodium 140..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "12.08",
|
||
"valeur_num": 12.08,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...19/04/2023 14:33 Page 5 de 28\n\nmicrocytaire\npré-existante à\nchir, sur probable\nsaignement\ndentaire. Ferritine:\n12.08\nKETOPROFENE ACT\n- Matin soir (8h - Christian\nLP 100MG CPR [20] 1 CPR 18/04/2023 15:00\n19h) P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "278",
|
||
"valeur_num": 278.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": "...sode N.: 23074494 ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE )\nLe 19/04/2023 14:33 Page 27 de 28\n\nPlaquettes 278 10.9/l 310 10.9/l 370 10.9/l\nProtéines 72 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nfer..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.38",
|
||
"valeur_num": 8.38,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...lant\nPotassium 4,1 mmol/l 3,8 mmol/l 3,6 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 8,38 10.9/l 15,22 10.9/l 12,58 10.9/l\nHématies 3,77 10.12/l (t/l) 3,96 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "55",
|
||
"valeur_num": 55.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...3\n17/04/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Charlotte COUTRIX\n10:02\n17/04/2023\n17/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Charlotte COUTRIX\n10:02\n19/04/2023\n19/04/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.25",
|
||
"valeur_num": 1.25,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...leur\nScore au\n8 0 0 0 2 0 0 0 2 5 0 0\nrepos\nDébit O²\n3\n[L/mn]\nPA\nLatéralité\nScore à la\nmobilisation\nGlycémie\ncapillaire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 19/04/2023 18/04/2023 18/04/2023 18/04/2023 18/04/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.3",
|
||
"valeur_num": 6.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...leur\nScore au\n8 0 0 0 2 0 0 0 2 5 0 0\nrepos\nDébit O²\n3\n[L/mn]\nPA\nLatéralité\nScore à la\nmobilisation\nGlycémie\ncapillaire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 19/04/2023 18/04/2023 18/04/2023 18/04/2023 18/04/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...ients d'origine non patients d'origine non\ncaucasienne caucasienne caucasienne\nFerritine 12,08 µg/l\nTSH 3ème génération 2,90 mUI/L\n25-hydroxyvitamine D 24 ng/ml\nCalcium 2,11 mmol/l 2,26 mmol/l\nCalcium co..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE ET CONTRADICTOIRE. Créatinine 55 (normale) et 97 (normale) - pas d'insuffisance rénale. Urée mentionnée (9.5) mais absent du dossier biologique fourni. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS S72.8 confiance medium→high — PREUVE ABSENTE. Diagnostic incomplet et non documenté ('Fracture fermée d''). Aucune mention de fracture fémorale dans le dossier clinique. Codage spéculatif sans justification.",
|
||
"QC: DAS S72.8 (Fracture fermée d') à reconsidérer — PREUVE ABSENTE. Diagnostic incomplet et non documenté ('Fracture fermée d''). Aucune mention de fracture fémorale dans le dossier clinique. Codage spéculatif sans justification.",
|
||
"QC: DAS M81.8 confiance high→low — PREUVE INSUFFISANTE. Calcium 2.11 mmol/L est NORMAL (pas d'hypocalcémie). Aucune densitométrie osseuse mentionnée. L'ostéoporose ne peut être codée que si documentée. Supprimer ou reclasser en M81.9 si suspicion clinique documentée.",
|
||
"QC: DAS S70.9 confiance medium→high — ERREUR DE CODAGE. S70.9 est un code de traumatisme (contusion hanche), pas un acte d'examen. 'Palpation de la hanche' n'est pas un diagnostic codable en DAS. Supprimer. Si acte : utiliser nomenclature CCAM.",
|
||
"QC: DAS S70.9 (Palpation de la hanche) à reconsidérer — ERREUR DE CODAGE. S70.9 est un code de traumatisme (contusion hanche), pas un acte d'examen. 'Palpation de la hanche' n'est pas un diagnostic codable en DAS. Supprimer. Si acte : utiliser nomenclature CCAM.",
|
||
"QC: DAS R53 confiance medium→high — PREUVE ABSENTE. Aucune mention de 'malaise' dans le dossier clinique fourni. Données biologiques citées (Leucocytes 14.12, Sodium 134) ne correspondent pas au dossier (Leucocytes 8.38, Sodium 140). Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS R53 (Malaise) à reconsidérer — PREUVE ABSENTE. Aucune mention de 'malaise' dans le dossier clinique fourni. Données biologiques citées (Leucocytes 14.12, Sodium 134) ne correspondent pas au dossier (Leucocytes 8.38, Sodium 140). Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS S72.0 (Fracture du col) à reconsidérer — PREUVE ABSENTE. Aucune mention de fracture fémorale dans le dossier. Conflit avec code 1 (fracture cervicale). Diagnostic non documenté. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — PREUVE PARTIELLEMENT VALIDE. Glycémies élevées documentées (6.3 et 1.25 - cette dernière semble erronée, probablement 12.5). Coder R73.9 acceptable. MAIS CRP 93-100 mg/L n'est pas mentionnée dans le dossier biologique fourni (CRP absente). Maintenir R73.9 sur glycémies, supprimer références à CRP.",
|
||
"QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : Dossier clinique INCOMPLET et INCOHÉRENT. Données biologiques contradictoires entre le dossier et les justifications (âges différents, valeurs différentes, paramètres manquants).",
|
||
"QC: 🚨 SURCODAGE MASSIF : 6 codes sur 9 sans preuve clinique documentée dans le dossier fourni (S12.2, N17.9, S72.8, S70.9, R53, S72.0).",
|
||
"QC: 🚨 ERREURS DE CODAGE : Codes de traumatisme (S70.9) utilisés pour des actes d'examen. Codes symptomatiques sans documentation clinique.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCES INTERNES : Deux fractures fémorales codées (S72.8 + S72.0) + une fracture cervicale (S12.2) sans documentation. Conflit diagnostique majeur.",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES SUSPECTES : Glycémie 1.25 mmol/L (hypoglycémie sévère non traitée?) et 6.3 mmol/L. Hémoglobine 9.4 vs 7.1 selon les justifications.",
|
||
"QC: ⚠️ ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL CLAIR : Aucun DP justifié par le dossier clinique réel.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revalider complètement le codage avec le dossier médical original. Audit qualité recommandé.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=25)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP S12.2 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS S72.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS S70.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[5]: DAS R53 contredit par la preuve (négation)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=55.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "21",
|
||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "21M??3",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 25,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP S12.2 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS S72.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS S70.9 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS R53 contredit par la preuve (négation)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=55.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 188.17,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |